EPIDEMIOLOGIA & ETIOLOGIA

CANCERULUI

Conf Dr Cainap Calin

1
1.Obiectivele cursului

2. Structură

3.Take home messages

2
ONCOLOGIA: studiul tumorilor in general

Domenii:
- epidemiologie, etiologie, biologie, clinică (diagnostic &
tratament), profilaxie, cercetare etc

ONCOLOGIA- disciplină CLINICĂ: diagnosticul si

tratamentul cancerelor in scopul ameliorarii duratei si
calitatii supravietuiri

EXISTĂ LOCALIZĂRI VINDECABILE!!!-CANCER

TESTICULAR 3
CE ESTE CANCERUL?

Termen generic la peste 100 de boli

Sinonime:

- tumoră malignă
- proces cariokinetic
- neoplasm

4
BOALA CANCEROASĂ: CARACTERISTICI COMUNE

1. Etiologie: cauze identificabile in 90% din cazuri. Consecinta

modului de viata: posibilitatea profilaxiei

2. Substratul fiziopatologic: etapele cancerogenezei identice

pentru toate localizarile (initiere, promotie, progresie)

3. Caracterele evolutive: proliferarea, invazia locala,

metastazarea,

instabilitatea genetica si progresia tumorala

4. Principiile generale de tratament: CARACTER

MULTIDISCIPLINAR

5
 ONCOLOGIA CLINICĂ PENTRU MEDIC / ASISTENT
GENERALIST

Diagnostic: suspiciune initiala in contextul factorilor de risc

individuali confirmată prin biopsie

Tratament: explicarea tratamentelor bolnavului si familiei

cunoasterea efectelor secundare + tratamentul lor

Urmarirea postterapeutica: supravegherea bolnavului: reactii

secundare, complicatii, resute

Faza terminala: tratamentul paliativ, calitatea vietii, suport moral

pentru bolnav si familie 6
 Ce reprezinta epidemiologia unei boli?

Studiul : determinantilor si a distributiei unei boli in populatie

Scopul : aplicarea datelor obtinute in stapanirea problemei de

sanatate identificate

Ipoteza privind cancerul: nu apare la intamplare, cauzele

posibile fiind identificate prin cercetare

Se porneste de la observatii personale individuale – legate de

experienta profesionala a profesionistilor din sanatate

(MEDICINA BAZATA PE DOVEZI – 30 – 40 ANI) 7

EPIDEMIOLOGIE:

Cancerul – problema majora de sanatate publica in lume

Anual: peste 14 (19) milioane de cazuri noi in 2012

Stomac – 900.000

Plaman – 600.000

San – 550.000

Digestive - 520.000

Col uterin – 470.000

ORL – 350.000 8
9
CUM SE IDENTIFICA FACTORII DE RISC IMPLICATI IN
CANCER ?

STUDII :

• OBSERVATIONALE

• EXPERIMENTALE

10
 STUDII EXPERIMENTALE

• Investigarea efectelor unui regim de tratament

• Necesita randomizare
• Pot fi individuale sau comunitare

STUDII OBSERVATIONALE

• Non interventionale
 Descriptive – ce, cum, cat, cui
 Analitice – analiza determinantilor unei boli 11
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI: studiul distributiei localizarilor
tumorale si a identificarii factorilor implicati in producerea si aparitia
bolii

Studiile epidemiologice se bazeaza pe date statistice asupra indicilor:

1. Incidenta
Politicile sanitare au la bază : mortalitate,
2. Mortalitate incidență, prevalență și supraviețuire

3. Prevalenta

4. Ani de viata potential pierduti

12
 Epidemiologia descriptiva

1.Incidenta

2.Mortalitate

3.Prevalenta

4.Ani de viata potential pierduti

13
 1. INCIDENTA

Numarul de cazuri noi cu o anumita localizare la 100.000 de locuitori

dintr-o zona geografica declarate anual = registrele de cancer

Suma registrelor teritoriale = registrul national de cancer

Presupune declararea tuturor cazurilor noi

Cea mai buna masura a frecventei reale a cancerelor

14
 1. INCIDENTA

(utila pentru evaluarea factorilor etiologici)

CUMULATIVA

% de cazuri noi intr-o anumita perioada de timp

DENSITATEA INCIDENTEI

rata reala de producere a unei boli

15
16
 2. MORTALITATEA

Studiul mortalitatii – bazat pe certificatele de deces

Numarul anual de decese prin cancer la 100.000 de locuitori

Predomina sexul masculin (cancere mai putin curabile)

17
 2. MORTALITATEA

Mai exacta – usor de obtinut datele din registrele de stare civila

Mortalitatea specifica indusa de cancer >>>>> incidenta

Mortalitatea specifica indusa de cancer = incidenta

(boala mortala cu prognostic extrem de sever )

18
19
 3. PREVALENTA

Evalueaza ponderea unei anumite boli intr-o comunitate

Exprimata in numar de cazuri la 100.000 daca se refera la populatie

in totalitate sau procentual (cazuistica de spital)

Prevalenta creste cu incidenta si durata bolii si scade cu mortalitatea

si curabilitatea (pacienti + cei in supraveghere) $$$$$$

Calculul prevalentei: incidenta x durata medie de supravietuire

20
21
 4. ANII POTENTIALI DE VIATA PIERDUTI

Masura exacta de de stabilire a impactului diverselor boli

Acorda importanta sporita deceselor la grupe tinere de

varsta

APVP = diferenta in ani din momentul decesului si

implinirea varstei de 65 ani (limita superioara a vietii
active, social utila)

1. Accidente
2. Cancer
3. Boli cardiovasculare
22
 EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVA

Utila – dependenta de calitatea datelor stranse

- Depinde de standardul informatiei tarii respective

(screening national din Romania ??????)

- Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)

Program of the National Cancer Institute (NCI)
- Acopera 26% din populatia SUA
- Reprezentativa

23
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVA

http://www.nci.nih.gov/atlas

http://www. cancer.org/statistics

Incidence in Five Continents

GLOBOCAN

24
 EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVA

• Varsta
• Perioada de inregistrare
• Efectul de cohorta (anul nasterii)
• Efect de perioada

25
 EPIDEMIOLOGIE ANALITICA

• Studii ecologice

• Studii Cross sectionale

 Cross sectionale
 De cohorta
 Case control

26
 EPIDEMIOLOGIE ANALITICA

• Studii ecologice

Unitatea de studiu – individ / grup

Se masoara gradul de expunere si rezultatul expunerii

27
 EPIDEMIOLOGIE ANALITICA

• Studii cross sectionale

Unitatea de studiu –grup

Se colecteaza informatii variate la un moment bine stabilit

28
 EPIDEMIOLOGIE ANALITICA

• Studii de cohorta

Unitatea de studiu –grup

Libera de boala

Expusa la factor de risc

urmarita o perioada de timp

29
RISCUL RELATIV (RR) – calculat pe baza sudiilor epidemiologice

RR = raportul dintre

A = numarul de cancere/numar persoane expuse

si

B = numar cancere/numar persoane fara expunere

Importanta RR: controlabil individual sau colectiv prin masurile luate

de comunitate

80-90% din cancere sunt prevenibile prin modificarea stilului de

30
viata
 EPIDEMIOLOGIE ANALITICA

• Studii de cohorta

Avantaje

incidenta si istoria naturala a cancerului

legatura temporala clara intre expunere si

efect

costisitoare in resurse – timp si bani

31
 EPIDEMIOLOGIE ANALITICA

• Studii caz control

Alternativa la cohorta (control – populatia tinta indiferent

de expunere / nu)

expunere & boala

leaga expunerea (rata de expunere) intre caz

bolnav si sanatos

estimeaza RR
32
 VARIATII GEOGRAFICE SI TEMPORALE

•Localizari relativ constante (san, colon)

•Variatii geografice importante (cutanat, penis, prostata)

•Varsta: cel mai puternic impact asupra morbiditatii

•Perioada cronologica de inregistrare: registre de cancer de

mai putin de un secol.

Tendinta generala de crestere a fenomenului oncologic

(exceptie: cc gastric)
33
34
35
36
Frecventa de aparitie a cancerului:

 Incidenta
 mortalitate

37
38
 Frecventa de aparitie a cancerului:

Probability of Developing Invasive Cancers over Selected Age

Intervals, by Sex, 1998 to 2000a
Cancer Sex Birth to 40–59 Y 60–79 Y Birth to
Type 39 Y (%) (%) Death
(%) (%)
All Male 1.36 8.03 33.92 44.77
sites (1 in 73) (1 in 12) (1 in 3) (1 in 2)
b

Female 1.92 9.01 22.61 38.03

(1 in 52) (1 in 11) (1 in 4) (1 in 3)

39
CORELATII CU FACTORI DE MEDIU SI MOD DE VIATA

Sex: incidenta crescuta la barbati (exceptie tiroida si

vezicula biliara)

Mediu: urban/rural (CBP/gastric, san/col uterin)

Viata sexuala: promiscuitatea sexuala/col uterin,

menarha precoce/menopauza tardiva: san

Grupari etnice si religioase:

comunitatea parsa din Bombay:endogamie cu 70%
cc mamar
evreii: raritatea cc penis
japonezii: cc esofag si gastric
Populatii migrante: prezinta cancerele tarii in care
traiesc
40
41
 FENOMENUL ONCOLOGIC IN ROMANIA

55.000 CAZURI NOI ANUAL 142,30/0000

42.000 DECESE ANUAL

Mortalitate oncologica medie

3 zone geografice distincte:

•Mortalitate ridicata: Bucuresti, Bihor, Timis, Arad, Cluj

•Mortalitate medie: centrul tarii, BR, TL, BT, PH, IS

•Mortalitate scazuta: cele mai scazute cifre – GJ, BC, VS

42
43
 FENOMENUL ONCOLOGIC IN ROMANIA

Mortalitate/localizari:

•Plaman (8800)
•Stomac (4200)
•Colon+rect (3600)
•San (2800)
•ORL (2100)
•Col uterin (1900)
44
FENOMENUL ONCOLOGIC IN ROMANIA

Mortalitate/sexe:

Barbati:

1. Plaman
2. Cc. digestive = colon, rect
3. Stomac
4. Genitourinar
5. ORL
6. Boli sistem
45
FENOMENUL ONCOLOGIC IN ROMANIA

Mortalitate/sexe:

Femei:

1. San
2. Col uterin
3. Stomac
4. Digestive = colon, rect
5. Plaman
6. Corp uterin

46
FENOMENUL ONCOLOGIC IN ROMANIA

Mortalitate/ varsta:

2 perioade:

• <35 ani: limfoame, leucemii, tumori SNC

• > 35 ani: specifice sexului

 F: san, col, uter, plaman, stomac

 B: plaman, digestiv, ORL,

47
 TENDINTELE FENOMENULUI ONCOLOGIC

La nivel global, morbiditatea si mortalitatea prin tumori

maligne creste

CAUZE:

1. Scaderea mortalitatii generale si a celei infantile

2. Cresterea duratei medii de viata (1932 – 42 ani !!!)
3. Ameliorarea calitatii diagnosticului si a raportarii
4. Cresterea reala a incidentei si mortalitatii datorate
schimbarii continue a conditiilor de viata, cu aparitia
de noi noxe cancerigene

48
II. ETIOLOGIA CANCERELOR

49
RISCUL RELATIV (RR) – calculat pe baza sudiilor epidemiologice

RR = raportul dintre

A = numarul de cancere/numar persoane expuse

si

B = numar cancere/numar persoane fara expunere

Importanta RR: controlabil individual sau colectiv prin masurile luate

de comunitate

80-90% din cancere sunt prevenibile prin modificarea stilului de

50
viata
 FACTORI EXOGENI

1. AGENTI FIZICI

2. AGENTI CHIMICI

3. AGENTI BIOLOGICI

51
 FACTORI EXOGENI
1. Agenti fizici

a. Radiatii ionizante 3%

Efectul cancerigen conditionat de:

-modul de iradiere
totala (LA) vs locala (cutanat, tiroidian)
-tipul radiatiei

-doza de iradiere

TIMP DE LATENTA : 2 ani pt LA, 5-10 ani pt tu solida 52

Sursa de expunere Circumstante Tipuri de cancer
Explozii nucleare Hiroshima, Leucemii, san,
Nevada, Cernobil, plaman,
Siberia tiroida,vezica
urinara, colon,
melanom
Proceduri medicale Diagnostic, Leucemii, san,
tratament tiroida, piele, os
Expunere Radiologi, Plaman, piele,
profesionala fizicieni, mineri leucemii, tiroida
etc
Expunere naturala Locuinte, vacante Piele, plaman,
(raze cosmice, la soare tiroida, leucemii
materiale de etc
constructie, sol 53
 B, C)
b. Radiatii ultraviolete (A,

Dublarea incidentei melanomului malign la fiecare 10 ani

54
c. Microtraumatismele

mecanic

chimic

55
2. Agenti chimici

a. Tutunul. 1,2 mild fumatori (15 mild tig / zi)

25-35% din mortalitatea masculina 1 mil decese /an

5-10% din mortalitatea feminina

Relatie directa cauza-efect: 10 tigari/zi, RR=4, 40 tigari/zi=18

Important: durata si intensitatea fumatului

Oprirea fumatului; diminua riscul de cancer, dar lent, RR=0

doar la 10-15 ani

Peste 4000 compusi cancerigeni

56
57
58
 Relatii cauzale tutun – cancere:

Certe Puternic sugestive

bronhopulmonar Renal

Cavitate bucala Stomac

Oro si hipofaringe Col uterin

Esofag Maduva hematopoetica

Laringe Ficat

Vezica urinara Fose nazale

Pancreas

59
b. Alcoolul.

10% din cancere in Franta

Relatii certe Relatii sugestive

Cavitate bucala San

Orofaringe Rect

Hipofaringe Laringe

Ficat

60
61
c. Alimentatia.

Factori alimentari cu efect cancerigen confirmat:

Obezitatea Corp uterin, vezicula

biliara, cc de san
Aflatoxina Ficat
Peste sarat rinofaringe

62
c. Alimentatia.

Factori alimentari cu efect cancerigen confirmat:

Obezitatea

Circum abdomin Predictor cc colon

> 10 kg Cc de san

Exercitiu fizic Scade cu 50% risc de

recidiva in cc de san ,
colon

63
64
c. Alimentatia.

Localizari legate de obiceiuri alimentare:

Mamar, corp uterin, vezica urinara, prostata

65
Mecanismele prin care alimentatia este implicata in cancerogeneza:

1. Sursa de cancerigeni si procancerigeni.

- compusi naturali din plante
- produsi microbieni/fungici aparuti in timpul conservarii
- aditivi alimentari
- contaminanti (produsi de combustie, pesticide)
2. Favorizarea formarii cancerigenilor.
- surse pentru formarea nitrozaminelor
- formarea estrogenilor extragonadali
- modificari ale florei si epiteliului intestinal
3. Efect protector.
- transport (fibre vegetale)
- diminuarea concentratiei locale de carcinogeni
- efect antioxidant: seleniu, calciu, vitamine, lignina 66
d. Produsi industriali.

Industria colorantilor Vezica urinara

Praful de rumegus Rinofaringe

Uraniu, azbest CBP, mezoteliom

Uleiuri minerale Cc cutanat
Benzen, clorura vinil Leucemii, sarcoame

Cancerele profesionale: 6% 67
e. Substante chimice diverse.

-Citostaticele (agenti alchilanti)

-Amfetamine (rezerpina)
-Analgezice (fenacetina)
-Preparate hormonale estrogenice

f. Poluarea. ???

68
69
70
• Chronic exposures: cohort studies
– Six Cities Study (e.g. Dockery, et al , 1993)
– American Cancer Study (e.g. Pope, et al, 2002)

• Acute exposures: multi-city time series studies

– NMMAPS (90 U.S.cities; e.g. Samet, et al, 2000)
– APHEA (29 Eur cities; e.g.Katsouyanni, et al,
2003)
– CANADIAN (8 Cities; e.g. Burnett, Goldberg,
2003)

71
 Six Cities ACS
People 8,111 500,000+
Person years 111,076 7.5M
Deaths 1,430 60,000+
Cities 6 50
Exposure Yearly average Yearly average
Covariates Age,smoking, Age, smoking,
exercise,+ exercise, +
Total mortality RR 1.26* 1.10*

Cardio-pulmonary RR 1.37* 1.17*

Lung cancer RR 1.37* 1.29*

72
3. Agenti biologici .

Paraziti: -schistostoma hematobius (vezica urinara)

-ganglyoma neoplasticum (stomac, limba)

73
Virusuri:

a) oncodnavirusuri
-hepadna (HBV)
-papiloma
-herpes (EB)
b) retrovirusuri
-tip B
-HTLV I-III/HIV
limfoame, sarcoame

74
75
•VIRUSURI HEPATICE : VHB, VHC – PROTEINA X

- integrarea in genom nu e necesara pt replicare

• VIRUSURILE PAPILOMA - 140 serotipuri

•EBV – carcinom nazofaringe, limfom, cancer gastric

•HERPESVIRUSURUI – sarcom Kaposi

76
77
78
 FACTORI ENDOGENI.

1. Factori genetici.

2000 de boli genetice – 10% cu tumori

forme ereditare: retinoblastom, nefroblastom Wilms

(localizare cromozomiala a genelor implicate)

forme cu predispozitie familiala: polipoza rectocolica,

sindromul de nev displazic, cc. medular tiroidian,
neurofibromatoza

79
80
81
82
 Sindroame de cancere ereditare:

Lynch I: cc colorectal nonpolipos

Lynch II: cc colon + alte adenocc (ovar, endometru)

Sindromul de cancer familial:

tip I: adenocc cu diverse localizari
tip II: cc mamar asociat cu alte localizari

Neoplazia endocrina multipla:

tip I: parotida, pancreas, hipofiza, suprarenala, tiroida
tip 2a: cc medular tiroidian, feocromocitom, adenom
paratiroida
tip 2b: cc medular tiroidian, feocromocitom,neurinoame
tub digestiv 83
2. Factori imunologici.

Deficiente imune congenitale: ataxia-teleangiectazia, trisomia

21, boala Wiskitt-Aldrich (limfoame)

Insuficiente imune castigate: SIDA + sarcom Kaposi

Starile temporare de depresie imuna (traume psihice, stari

postinfectioase, tratament imunodepresiv)

84
ataxia-teleangiectazia

boala Wiskitt-Aldrich

85
86
3.Factori endocrini.
Factori de risc/protectie in cancerele hormonodependente.
Tip cancer Factori risc Factori
protectie

Cc. mamar Expunere î la Expunere

estrogen redusa la
ACO estrogen

87
Cc. Endometru Expunere Expunere
Cc vagin prelungita la E redusa la E
ACO
Cc. ovar Nr. mare de Nr. redus de
ovulatii ovulatii
Menopauza
tardiva

88
 TAKE HOME MESSAGES

1. CANCERUL ESTE O PROBLEMĂ MAJORĂ A SOCIETĂȚII

2. ETIOLOGIA ESTE MULTIFACTORIALĂ

3. TRATAMENTUL ESTE MULTIDISCIPLINAR

4. EXISTĂ CANCERE CURABILE

89