Oncologie

ONCOLOGIE GENERALĂ CAPITOLUL 1
(sursă biografică Miron Lucian)
La începutul secolului XXI, cancerul continuă să rămână o problemă globală de sănătate. În întreaga
lume, cancerul reprezintă principală cauză de deces, după bolile cardio-vasculare.
CAPITOLUL I
INCIDENŢA CANCERULUI
O persoană din trei a fost, este sau va fi diagnosticată cu cancer pe parcursul vieţii.
Odată cu creşterea duratei medii de viaţă se estimează că peste 50% din populaţie ar putea fi diagnosticată
cu o formă de cancer într-un anumit moment al vieţii.
Ce este cancerul?
În termeni descriptivi, cuvântul cancer este un termen-umbrelă utilizat pentru a desemna un mare
grup de boli (între 150- 200) cu caracteristici comune, care pot apare la orice vârstă şi pot interesa orice
ţesut sau organ, determinând o varietate de forme clinice şi histologice, foarte diferite ca modalitate de
debut, posibilităţi de detectare precoce, diagnostic, stadiu de diferenţiere celulară, rată de creştere,
potenţial de invazie şi metastazare, prognostic, opţiuni terapeutice, evoluţie şi complicaţii.
Pentru clinician, cuvântul cancer sugerează evoluţia unei tumori ce invadează local şi poate disemina la
distanţă (metastaza) în orice sediu din corpul uman, determinând o varietate enormă de aspecte clinice.
Pentru anatomopatolog cancerul evocă un ţesut de neoformaţie, cu caracteristici morfologice particulare,

ce infiltrează structurile normale din care ia naştere. Pentru biolog, cancerul reprezintă un grup relativ
redus de boli determinate de defecte moleculare similare în funcţionarea celulară, rezultând defecte
comune prin alterări ale genelor celulare.
Datorită acestor sensuri multiple, o definiţie ideală, comprehensivă, a cancerului este în continuare dificil
de formulat.
Definiție - „O masă anormală de ţesut a cărei creştere se produce în exces faţă de normal, este
necontrolată şi neconcordantă cu cea a ţesuturilor normale, şi care continuă în acelaşi mod progresiv
chiar după încetarea stimulului care a determinat-o” (Willis). Celulele canceroase capătă proprietatea de a
prolifera independent de factorii de creştere datorită alterării factorilor de creştere extracelulari, a
receptorilor factorilor de creştere prin mutaţii somatice care activează constitutiv circuitele de semnalizare
intracelulară.
În ciuda aspectelor clinico-patologice foarte diverse, toate cancerele prezintă mai multe trăsături similare
(„capacităţi”), fapt care sugerează că leziunile moleculare ce conduc la transformarea malignă şi progresie
sunt rezultatul unor alterări genetice comune, dar nu identice; în consecinţă, cancerul
reprezintă o boală a expresiei anormale a genelor.
Dezvoltarea cancerelor necesită mai multe evenimente individuale.
Trăsăturile distinctive şi complementare care permit creşterea şi diseminarea metastatică includ:
proliferarea necontrolată, sustragerea faţă de mecanismele inhibitorii, rezistenţa la apoptoză, imortalitatea
replicativă, inducerea angiogenezei şi activarea invaziei şi metastazării.
CAPITOLUL 2
EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE
Epidemiologia este domeniul care studiază frecvenţa, distribuţia (în funcţie de sex, vârstă, profesie, spaţiu,
timp etc.) şi determinanţii cancerului (cauze, factori de risc individuali şi colectivi, condiţii de răspândire)
în populaţia umană, aceasta definiţie fiind aplicabilă şi altor patologii umane.
Aceasta se axează pe studiul evenimentelor care apar în diverse populaţii, nu la nivel individual.
Un alt rol important este determinarea riscului de îmbolnăvire.
Cercetarea epidemiologică include aspecte precum:
 Demonstrarea variaţiilor incidenţei geografice şi temporale;
 Corelarea incidenţei în diferite comunităţi cu prevalenţa agenţilor de mediu şi factorii sociali;
 Compararea grupurilor de persoane cu şi fără cancer;
 Înlăturarea agenţilor suspecţi (prevenţia primară) şi observarea rezultatelor;
 Testarea aplicabilității la om a modelelor şi mecanismelor prin care este produsă boala.
Epidemiologia cancerelor umane
Epidemiologia poate îmbrăca două forme principale, în funcție de intervenția investigatorului:
1. Observaţională–presupune observarea de către investigator a evenimentelor care urmează sa se

întâmple, în special cu privire la expunerea subiecților la un anumit agent sau rezultatul acestei expuneri
Aceasta este la rândul ei împărțită în:
• Descriptivă (studiul distribuţiei cancerelor în populaţie, generează ipoteze);
• Analitică (studiul relaţiilor cauzale a unor factori de mediu cu cancerele prin studii de tip caz-control,
cohortă sau cros-secțională; testează ipoteze).
2. Experimentală – verificarea ipotezelor identificate prin primele două modalităţi de studiu alocând
subiecților un tip de tratament prin randomizare.
Acest tip de cercetare include:
− experimente pe modele animale

− studii terapeutice
− observaţie clinică
− acţiuni de sănătate publică
I. Elemente de epidemiologie descriptivă
Se axează pe identificarea proceselor epidemiologice, măsurarea şi descrierea acestora. Rolul principal al
acesteia este de a genera ipoteze, urmând ca ulterior sa fie testate utilizând studii analitice.
Indicatorii de sănătate utilizați in epidemiologia descriptivă (incidenţa, prevalenţa şi mortalitatea) permit
aprecierea statusului de sănătate a populaţiei.
Indicatori de morbiditate: Incidenţa
Incidenţa măsoară probabilitatea dezvoltării bolii (riscul de cancer) şi compară o între populaţii, fiind cel
mai bun indicator al frecvenţei cancerului, foarte sensibil în practica diagnostică şi/sau depistare.
Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi ce apar într-o populaţie cu risc de boală într-o anumită perioadă
de timp (de obicei 1 an), şi este exprimată uzual ca număr de cazuri la 100.000 de persoane. La copii
(cancerele fiind foarte rare), incidenţa se exprimă ca număr de cazuri la 1.000.000 de persoane.
Incidenţa = Număr de cazuri noi de cancer într-o perioada de timp specificată /Populaţia totală la
inceputul perioadei de timp
Indicatori de morbiditate: Prevalenţa
Aceasta reflectă răspândirea unei boli într-o populaţie. Prevalența creşte odată cu incidenţa şi cu durata
bolii în comunitate, şi descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de vindecare.
Prevalenţa reprezintă estimarea numărului total de persoane cu cancer (cazuri noi şi preexistente) aflate în
viaţă la un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o perioadă definită de timp (prevalenţa
periodică), şi se exprimă ca număr de cazuri la 100.000 de persoane.
Prevalenţa = Număr total de cazuri de cancer într-o perioada de timp specificată /Populaţia totală în
timpul acelei perioade de timp
Indici de mortalitate
Serviciul de evidență a populației poate oferi date cu privire la mortalitate, pe baza certificatelor de deces
completate de medic.
Ratele de mortalitate sunt exprimate ca număr de decese prin cancer la 100.000 de persoane pe an.
Mortalitatea = Număr total de decese prin cancer într-o populaţie într-o perioada de timp specificată
/Populaţia totală în acel moment
Creşterea mortalității prin cancer este dependentă de factori demografici (creşterea populaţiei vârstnice),
diagnostici (facilităţi adecvate) şi terapeutici (tratamentul oncologic disponibil).
Mortalitatea poate oferi informații cu privire la prognosticul unor localizari oncologice sau eficiența
diverselor strategii de depistare precoce și prevenție. În localizările rapid letale, incidenţa şi mortalitatea
au valori similare.
II. Elemente de epidemiologie analitică -În cadrul acesteia fac parte mai multe tipuri de studii:
1. Studiile cros-secționale
- Informația cu privire la diverși factori de risc este colectată într-un moment anume de la populația
studiată.
2. Studiile de cohortă
- În acest tip de studiu, populația este grupată în funcție de expunere (prezentă sau nu) și urmărită pentru o
perioada de timp; ulterior, cele 2 grupe (expuși/ne- expuși) sunt comparați în ceea ce privește statusul bolii
(incidenţa acesteia în cele două grupe). Este cea mai bună modalitate de a studia istoria unei boli.
3. Studiile caz-control
- Acest tip de studiu prezintă un design alternativ faţă de cel prezentat anterior (cohorta), având rolul de a
studia legatura dintre expunere şi o boală anume, cu scopul de a obţine aceeaşi concluzie ca ȋn cazul
studiilor de cohortă.
Culegerea datelor se poate realiza retrospectiv sau prospectiv. În cazul analizei retrospective, aceasta
presupune posibile limitări (datele nu sunt ȋnregistrate uniform, pot exista erori în interpretarea importanţei
acestora ȋn legătură cu afecţiunea studiată). Studiile prospective doresc să identifice un anume rezultat
(Exemplu: apariția unei afecțiuni), urmărind ȋntr-o perioada de timp o populaţie anume, expusă la un
posibil factor de risc.
Noţiuni specifice
Compararea indicatorilor de morbiditate/mortalitate: nivelele standardizate
Nivelele de incidenţă, prevalenţă şi/sau mortalitate pot fi totale (nivele brute; reprezintă numărul
real de cazuri observat în fiecare an în populaţie) sau apreciate în subgrupele unei populaţii, de exemplu
pe clase de vârstă sau categorii socio- profesionale (nivele specifice).
Nivelele brute nu pot fi utilizate pentru a compara indicatorii epidemiologici între diferite populaţii,
deoarece, acestea nu ţin cont de diferenţele de structură de vârstă ale populaţiilor respective. Pentru a
elimina acest efect legat de vârstă se utilizează cel mai frecvent nivele standardizate prin raportarea la o
anumită populaţie de referinţă (standard) (metoda directă) sau prin calcularea raportului între numărul de
cazuri observat şi cel aşteptat în populaţia studiată (metoda indirectă). Indiferent de metoda utilizată,
standardizarea se face ţinând cont de structura pe grupe de vârstă a populaţiei, şi permite compararea cu
mai multă precizie a indicatorilor de morbiditate şi mortalitate prin cancere între ţări în care speranţa de
viaţă poate varia cu 20-30 ani faţă de populaţia de referinţă.
Dacă se iau în considerare incidenţa şi mortalitatea pe sediul de organ, ignorând alte diferenţe clinice şi
biologice, cancerele se pot împărţi în trei categorii:
1. Cancerele care provin din epitelii (carcinoamele) sunt cele mai frecvente; patru localizări sunt
mai importante în termeni de incidenţă şi mortalitate: cancerele bronho-pulmonare, colo-rectale, mamare
şi de prostată.
2. Al doilea grup, nu la fel de prevalent ca şi „cei patru mari”, include: cancerele cutanate (rareori
letale, cu excepţia melanomului malign), de stomac, ficat, vezică urinară, pancreas, rinichi, esofag, col
uterin şi ovar.
3. Al treilea grup include tumori rare, dar care reprezintă însă probleme de sănătate semnificative
la grupe specifice de vârstă şi în anumite regiuni: cancerele de părţi moi, cerebrale, testiculare şi osoase.
De exemplu, cancerul de testicul reprezintă 2-3% din totalul neoplaziilor, dar este cea mai frecventă
neoplazie a adultului tânăr de sex masculin cu vârste între 15-35 de ani.
Supravieţuirea
Supraviețuirea cu cancer reprezintă o noțiune relativ nou introdusă în epidemiologie; se referă la toți
pacienții oncologici din momentul diagnosticului. Datorită tratamentelor moderne și a îmbunătățirii
diagnosticului precoce, numărul acestor pacienți este în creștere.
Informaţiile referitoare la supravieţuire sunt indispensabile pentru o interpretare corectă a observaţiilor

asupra variaţiilor indicatorilor de morbiditate/mortalitate; de asemenea, permit estimarea prevalenţei unui
anumit cancer.
Supravieţuirea specifică nu înregistrează decât decesele atribuite afecţiunii studiate (cancerului), cele de
alte cauze, ca şi cazurile pierdute din evidenţă, fiind considerate ca cenzurate.
Supravieţuirea la 5 ani (Sv5) a fost utilizată mult timp ca obiectiv-cheie pentru evaluarea eficacităţii
tratamentului, şi rămâne un criteriu global valabil, ce poate fi nuanţat în funcţie de situaţie. Un pacient este
considerat vindecat când riscul său de deces este acelaşi cu al populaţiei fără cancer de aceeaşi vârstă şi
sex, astfel încât Sv5 poate fi utilizată chiar ca obiectiv-surogat al vindecării în cancere. Supravieţuirea
relativă poate fi calculată ca raport între duratele de viaţă ale pacienţilor cu cancer şi populaţiei generale.
Poate fi mai mare decât 1 (>100%), adică probabilitatea de deces va fi mai redusă şi supravieţuirea va fi
mai bună în grupul de pacienţi decât în populaţia de referinţă, sau mai mică de 1 (<100%).
Riscul de cancer -Probabilitatea ca un individ să dezvolte cancer sau să moară de cancer la o
vârstă dată este utilizată pentru a descrie riscul de cancer în populaţia generală. Este exprimată ca
„procente-vârstă” sau „o persoană din X”.
Studiile descriptive realizează o simplă descriere a frecvenţei de apariţie a bolii neoplazice prin
intermediul a trei parametri:
• persoana
• locul
• timpul
A. Caracteristici de persoană (variaţii individuale)
Vârsta
Cancerul poate apare în orice moment al vieţii, existȃnd localizări mai frecvente inclusiv ȋn populaţia
tȃnără, precum neuroblastomul, leucemiile, tumorile osoase sau testiculare.
Sexul
O trăsatură evidentă a cancerului este incidenţa în funcţie de sex, cu rate de incidenţă şi mortalitate
specifice vârstei mai mari la sexul masculin decât la cel feminin. Mai mult, prognosticul cancerelor
pediatrice este mai nefavorabil la băieţi comparativ cu fete.
Rasa şi etnicitatea
În cadrul aceleaşi rase, incidenţa cancerului poate varia de la o regiune geografică la alta, sugerând rolul
factorilor exogeni.
Cea mai mare incidenţă la bărbaţi şi mortalitate cea mai mare prin cancer atȃt la barbaţi, cȃt şi la femei era
ȋntȃlnită la rasa neagră. Incidenţa pentru anumite neoplazii este mai crescută la femeile de rasă caucaziană
comparativ cu alte rase.
B. Caracteristici de loc (variaţii geografice)
Modul ȋn care localizarea geografică influenţează incidenţa cancerului este ȋncă incomplet elucidată şi
poate implica factori modificabili ai stilului sau mediului de viaţă şi factori genetici.
Exemplu: cancerul colorectal şi mamar este redus în Japonia, însă emigranţii japonezi în SUA prezintă
ulterior un risc similar cu cel al populaţiei americane. Mai mult, incidenţa cancerului gastric este mai mare
în Japonia, și scade la persoanele care au emigrat în ţările vestice.
C. Caracteristici de timp (variaţii temporale)
Ratele de incidenţă şi mortalitate printr-o anumită localizare neoplazică variază în timp. Aceasta a scăzut
în SUA şi în Europa de Vest şi a cunoscut o creştere ȋn unele ţări ȋn curs de dezvoltare sau subdezvoltate.
Un element care poate explica această variaţie ȋl reprezintă adoptarea unui mod de viaţă mai nesănătos
(fumat, sedentarism, factori alimentari etc.).
Un exemplu este reprezentat de cancerul de col uterin, a cărui incidenţă şi mortalitate au scăzut ȋn urma
implementării screening-ului şi a programelor de vaccinare ȋmpotriva HPV.
Elemente de epidemiologie moleculară în oncologie
Cuprinde markeri de expunere (ex. prezenţa HPV ȋn cancerul de col uterin), markeri de doză (cantitatea
acestui factor de risc), markeri interni (prezenţa alterărilor ADN secundare activării unui carcinogen),
markeri biologici, markeri ce sugerează alterarea funcţiei/structurii (prezența instabilităţii cromozomiale),
markeri de susceptibilitate (prezența unui polimorfism genetic ce poate influenţa metabolizarea /
eliminarea carcinogenului), markeri legați de subtipul cancerului (recceptori estrogenici / progesteronici
în cancerul mamar) și markeri prognostici (polimorfismul genelor implicate ȋn metabolizarea
chimioterapicului).
Scopurile epidemiologiei moleculare sunt:

- Înţelegerea mecanismelor carcinogenezei ȋn diverse tipuri de cancer
- Definirea heterogenităţii tumorilor

- Identificarea populaţiilor cu risc crescut de cancer
- Prezicerea răspunsului la tratament şi a prognosticului
- Identificarea biomarkerilor pentru diagnostic precoce şi progresie
- Dezvoltarea unor noi ţinte terapeutice
CAPITOLUL 3
ETIOPATOGENIE. FACTORI DE RISC
Factorii de risc reprezintă „evenimente sau caracteristici bine definite, care au fost asociate cu creşterea
subsecventă a ratelor de apariţie ale unei boli”.
În funcţie de natura lor, factorii de risc pentru cancer se pot împărţi în:
• exogeni, din mediul înconjurător
• endogeni, proprii organismului: genetici, imunologici, endocrini, metabolici.
În funcţie de posibilitatea aplicării strategiilor de prevenţie, acestia sunt:
 modificabili: comportamentali, de mediu
 nemodificabili: biologici (vârstă, sex), genetici
1. Factorii exogeni
Factorii de risc exogeni pot fi grupaţi în cinci categorii:
• ai „stilului de viaţă”: fumatul, consumul de alcool, dieta, obezitatea, sedentarismul, factori

reproductivi.
-de mediu ambiental: aflatoxina, erionitul, radiaţiile solare (UV), radonul

-ocupaţionali: 4-aminofenil, benzen, benzidină, clorură de vinil, etilenoxid, coloranţi, acid sulfuric,
arsenic, cadmiu, crom, nichel, beriliu; azbest, siliciu, talc, uleiuri minerale, praf de rumeguş, etc.
-biologici: virusuri (HVB/HVC, HPV-16/-18/-33), bacterii (Helicobacter pylori), paraziţi

(Opistorchis viverinii, Schistosoma haematobium).
ONCOLOGIE GENERALĂ
• iatrogeni:
 − citostatice (melfalan, clorambucil, ciclofosfamidă etc.)
 − imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina)
 − preparate hormonale (estrogenii, contraceptivele orale, tamoxifen)
 − alte medicamente (metoxipsoralen, analgezice mixte)
 − radioterapia şi alte surse de radiaţii ionizante. Acţiunea unui agent exogen respectă cinci paşi ȋn
cursul carcinogenezei:
1. Factorul exogen pătrunde ȋn interiorul unei celule somatice sau acţionează asupra acesteia, ȋn special
atunci cȃnd celula nu prezintă mecanisme defensive suficiente.
2. Ulterior, acesta acţionează asupra unei ţinte structurale sau biochimice importante situată la nivelul
celulei (cel mai frecvent ADN-ul).
3. Se produce perturbarea unei funcţii celulare anume
4. Această perturbare are un efect pro-tumoral la nivelul genomului
5. Efectul/evenimentul apărut la nivel genomic va determina o serie de caracteristici ȋn celulele-fiică

care vor caracteriza tumora malignă. Cel mai frecvent, alterarea unei gene sau a funcţiei unei gene va
determina o anume caracteristică tumorală sau diverse combinaţii ale acestor caracteristici.
Pentru ca un agent exogen sa determine modificări la nivel celular, este importantă şi durata/frecvenţa
expunerii. Pentru a induce un efect carcinogenic, un factor de risc trebuie să acţioneze asupra unei celule
ȋn mod intermitent sau continuu, direct sau indirect, pe o perioadă ȋndelungată de timp.
Noţiunea de latenţă se referă la apariţia unui cancer la o perioadă de timp ȋndelungată după administrarea
carcinogenului (după expunerea la fumul de ţigară, radiaţii etc.).
A. Factori de risc ai „stilului de viaţă”
Fumatul
Fumatul este implicat ȋn aproximativ 21% din toate decesele prin cancer, ȋn special ȋn ţările dezvoltate,
riscul de cancer pulmonar la fumători fiind de 10-20 de ori mai mare comparativ cu populaţia generală.
Cancere puternic asociate cu fumatul: bronho-pulmonar, oro-faringian, laringian, esofagian, de
vezică urinară (relaţie directă), precum şi cele pancreatice, renale şi gastrice.
 Cancere probabil asociate cu fumatul: leucemia mieloidă acută, cancerul de col uterin, colo-rectal,
prostata (mai ales la populaţia afro-americană), hepatic. Relația fumat–cancer mamar rămâne
controversată.
Deşi nicotina este responsabilă pentru dezvoltarea dependenţei, această substanţă nu este considerată
carcinogenă. Fumul de ţigară conţine numeroşi carcinogeni (3-metilcholantren, benzantracen şi
benzopiren sunt elemente cheie ȋn carcinogeneză) care, prin expunere cumulativă, contribuie la apariţia
cancerului. Evaluarea consumului se face prin calcularea numărului de „pachete/an”, acesta fiind direct
proporţional cu riscul de apariţie al cancerului.
Mai mult, există ȋn prezent dovezi care susţin faptul că şi fumatul „pasiv” trebuie evitat pentru a
reduce riscul de cancer.
Sevrajul poate scădea ȋn timp riscul de cancer, acesta fiind echivalent cu cel din populația generală
abia după 10-15 ani de sevraj ȋn cazul unui fumător.
Dieta (alimentaţia)
Există ȋn prezent numeroase controverse cu privire la legătura dintre dietă şi dezvoltarea unor
cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin, prostată.
a) Dietă bogată în grăsimi

- Legătura cu cancerul mamar sau de colon este controversată, reducerea consumului de grăsimi
nefiind corelată cu o scădere a incidenţei cancerului
- Datele actuale arată o corelaţie mai puternică cu apariţia cancerului de prostată, prin creşterea
sintezei de testosteron.
b) Consumul de carne roşie
Deşi mecanismul nu este complet cunoscut, se presupune că eliberarea de factori carcinogeni prin
prepararea cărnii la temperaturi ȋnalte joacă un rol cheie.
c) Consumul de fructe, legume şi fibre
- În cazul cancerului de colon, majoritatea studiilor epidemiologice au observat doar un mic beneficiu
pentru consumul de fructe, legume şi fibre ȋn modificarea incidenţei cancerului de colon.
- Deşi beneficiul consumului de fibre este documentat ȋn prevenţia bolilor cardiovasculare sau a
diabetului, influenţa asupra carcinogenezei este ȋncă incertă datorită rezultatelor contradictorii ȋn studii
epidemiologice.
d) Dulciuri şi alimente cu index glicemic ridicat - Datele actuale nu sugerează clar o astfel de asociaţie.
- Există, ȋnsă, o corelaţie ȋntre diabetul zaharat şi unele localizări maligne (pancreas, endometru, hepatic).
e) Consumul de peşte (acizi graşi omega-3)

- Mai multe review-uri sistematice şi studii prospective au evaluat relaţia dintre consumul sau
suplimentarea de omega-3 (peşte) şi riscul de cancer. Rezultatele au fost contradictorii
f) Vitamine şi minerale
- Vitamina D – studiile cu privire la relaţia dintre consumul de vitamina D şi riscul de cancer au rezultate
contradictorii, deşi unele studii ar sugera un beneficiu ȋn prevenţia cancerului colorectal.
- Calciu – studii observaţionale arată o legatură benefică ȋntre consumul de calciu şi scăderea riscului de
cancer de colon
- Vitamina B, folaţi – rolul lor ȋn prevenţie este ȋncă incert.
Alimentaţia poate interveni în procesul de carcinogeneză prin:

- asigurarea unei surse de carcinogeni sau co-carcinogeni prin prelucrare / conservare a unor alimente.
- favorizarea formării de carcinogeni: transformarea nitraţilor şi nitriţilor (concentraţie ridicată în unele
alimente sau în apa potabilă) în nitrozamine (ex. Helicobacter pylori).
Sedentarismul şi obezitatea
Includerea activităţii fizice ȋn rutina zilnică (minimum 30 minute pe zi) poate contribui la prevenţia
primară şi secundară a cancerelor colorectale şi de sân, avȃnd şi un rol modest ȋn scăderea riscului de
neoplasm uterin şi prostatic.
Asociaţia dintre obezitate şi variate cancere este complexă, mecanismele fiziopatologice – perturbări
endocrine (ex. rezistenţa la insulină), modificări metabolice (ex. sindrom X metabolic) etc. – rămânând
însă puţin înţelese. Câştigul ponderal este asociat cu un risc crescut de a dezvolta mai multe tipuri de
cancer.
 cancerul de endometru – risc x 5 la femeile obeze
 cancerul de colon – incidenţă crescută atât la bărbaţii, cât şi la femeile obeze;
 carcinomul renal – mecanism încă neexplicat, mai ales la femei.
 adenocarcinom esofagian – prin creşterea prevalenţei bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE)
 cancerul pancreatic (risc x 2), carcinomul hepatocelular, cancerul gastric cardial, cancerul
ovarian şi de col uterin (date limitate), limfoamele – risc mai redus; sunt necesare însă studii suplimentare
pentru a defini complet relaţia acestor neoplazii cu obezitatea.
Alcoolul
Consumul de etanol este în relaţie cu vârsta: mai mare la adult şi în descreştere la vârstnici; de
asemenea, bărbaţii consumă băuturi alcoolice mai frecvent şi în cantităţi mai mari. În Europa, limita
recomandată a consumului de etanol este de 14 unităţi de alcool pe săptămȃnă, echivalentul a 6 pahare de
175 ml de vin sau 6 beri de 500 ml cu 4% alcool.
Alcoolul e în relaţie cauzală cu tumorile de sferă ORL, esofag, rect, ficat; unele studii semnalează
asocierea pozitivă între alcool şi riscul de cancer de sân.
La un consum zilnic de 50g de alcool pur, există un risc relativ de 1,5 de cancer mamar, faţă de femeile
neconsumatoare, şi de 1,4 pentru cancerele de colon şi rect.
Alcoolul – chiar pur – nu este carcinogen per se, şi pare să-şi exercite efectele carcinogene secundar
leziunilor tisulare cronice pe care le induce (ca în ciroza hepatică) sau prin acţiune de „solvent”, sinergică
cu fumatul, în cancerele sferei ORL sau esofagiene).
B. Factori de risc ambientali (de mediu)
Poluarea atmosferică, a apelor şi solului
Ipoteza conform căreia aerul atmosferic, apa potabilă sau solul conţin potenţiali carcinogeni se bazează pe
unele date epidemiologice. Totuşi, incidenţa totală a cancerelor în zonele industrializate nu este mai mare,
variaţiile între mediul rural şi cel urban tinzând să dispară în condiţiile în care ceilalţi factori de mediu sunt
asemănători.
Deşi conţine carcinogeni umani de clasa I (benzpiren, benzen, dioxid de azot, hidrocarburi aromatice
policiclice, formaldehidă, 1-3-butadienă etc.), poluarea atmosferică joacă un rol minim, intervenind în
etiologia a mai puţin de 1% dintre cancere.
Contaminarea apei de băut cu arsen şi alţi compuşi anorganici reprezintă un factor de risc al cancerelor de
piele, plămân, vezică urinară, având un mecanism sinergic cu fumul de ţigară.
Clorinarea apei a fost încriminată în creşterea incidenţei cancerului de vezică urinară.
Radiaţiile ultraviolete
Argumentele ce susţin asocierea între RUV şi cancerele cutanate sunt:
 apar predominant în regiunile expuse la lumina solară: cap, gât, braţe, torace
 sunt relativ rare la rasa neagră (pigmentul cutanat protejează pielea de RUV)
 incidenţa cancerelor şi nivelul de expunere la raze solare sunt direct corelate
 pot fi induse prin expunerea repetată la RUV a animalelor de experienţă

Cel mai frecvent, RUV determină carcinoame bazocelulare (invazive local, dar aproape niciodată
metastatice) şi mai rar carcinoame spinocelulare (agresive, cu metastazare mai frecventă) şi melanoame
malign (rapid metastazante).
Azbestul
Azbestul este asociat cu dezvoltarea mezoteliomului pleural (risc x 8,1) şi a cancerului bronho-pulmonar
(risc x 1,1); acţionează sinergic cu fumul de ţigară. Expunerea la azbest poate apare în vecinătatea minelor
sau din alte surse – instalaţii, reparaţii, demolări.
Câmpurile electromagnetice
Expunerea la câmpurile electromagnetice poate fi rezultatul vecinătăţii cu reţele electrice de înaltă

tensiune, aparatura electro-casnică, medicală şi industrială, antenele de radio şi televiziune, telefoanele
mobile.
Câmpurile electromagnetice sunt considerate un potenţial carcinogen uman datorită asocierii cu leucemia
acută infantilă.
C. Factori de risc asociaţi locului de muncă(ocupaţionali)
- factorul ocupaţional ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer .
Cancerele în relaţie cu locul de muncă (ocupaţionale) pot fi prevenite prin adoptarea de măsuri adecvate
de prevenţie primară şi educaţie a celor implicaţi.
D. Factorii biologici
Cancerul nu este o boală infecţioasă în adevăratul sens al cuvântului, însă unele cancere sunt asociate cu
infecţii (predominant virale), prin mecanisme precum transformare celulară, alterarea controlului ciclului
celular, creşterea ratelor de diviziune celulară sau imunosupresie.
Sunt cunoscute asocierile existente între infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV) şi limfomul Burkitt sau
cancerul de rinofaringe, între virusurile hepatitice B/C şi cancerele de ficat, între HTLV-1 şi leucemie sau
între virusurile Papilloma (HPV) şi cancerul cervical. Mai multe neoplazii (sarcomul Kaposi, LMNH
cerebrale, boala Hodgkin) sunt asociate cu infecţia cu HIV, survenind frecvent în SIDA.
Dintre infecţiile bacteriene, trebuie amintită asocierea între Helicobacter pylori şi riscul crescut de cancer
gastric.
Paraziţi - cancerul de vezică urinară şi Schistosoma haematobium, cancerul de colecist şi Clonorchis
sinensis, Opistorchis felineus sau O. viverinii (frecvente în China).
Virusurile oncogenice
Virusurile implicate în carcinogeneză se împart în două mari grupe:
• virusuri ADN (oncodnavirusuri): HVB, HPV, unele virusuri herpetice (al căror prototip este EBV)
• virusuri ARN (retrovirusuri oncogene): HVC,altele.
Din prima categorie, cel mai important este virusul hepatitei B (HBV), membru al familiei
Hepadnaviridae, principal factor cancerigen pentru ficat . De asemenea, papilloma virusurile umane
(HPV) prezintă un rol în producerea de tumori benigne şi maligne localizate în regiunile ano-genitale.
Două subtipuri ale HPV (16 şi 18) au fost asociate puternic cu cancerul cervical (70% din cazuri).
Infecția HIV (virusul imunodeficienței umane)-sarcomul Kaposi, limfomul non-Hodgkin, cancerul

cervical.
E. Cancere induse iatrogen
Radiaţiile ionizante
Radiaţiile ionizante intervin în producerea a circa 3% din cancerele umane.
Bombardamentele atomice de la Hiroshima şi Nagasaki au demonstrat că radiaţiile ionizante sunt
„carcinogeni universali” (induc cancere în majoritatea ţesuturilor). În urma accidentului nuclear de la
Cernobîl (1986) s-a observat o creştere (minoră) a incidenţei leucemiei şi cancerului tiroidian.
Efectul cancerigen şi tipul de neoplasm apărut la indivizii expuşi radiaţiilor ionizante depinde de tipul de
radiaţie, doza absorbită (cumulativă), fracţionare şi câmpul de iradiere; de asemenea, sunt corelate cu
caracteristicile intrinseci ale organismului iradiat (vârstă, sex, factori genetici etc.).
Experienţa actuală privind cancerele produse de radiaţii este ilustrată prin cazuri datorate expunerii
profesionale sau accidentale, dar mai ales prin cele survenite după expuneri medicale, în contextul:
• radiologiei diagnostice/intervenţionale – explorările repetate pot induce (rar) leucemii, cancere de piele
sau alte tumori solide; unele substanţe de contrast asociază un risc crescut de cancer hepatic.
• radioterapiei (radiaţii X, γ, electroni etc.) pentru afecţiuni oncologice (mai ales la vârste tinere:
limfoame, sarcoame etc.) şi non-oncologice (spondilită anchilopoietică, mastită algică postpartum,
hipertrofie timică sau micoze ale scalpului la copil) – induce, tardiv, neoplazii secundare în teritoriul
iradiat: leucemii şi limfoame, cancere de tract digestiv (stomac, rect), vezică urinară, vagin, sân, plămân,
glande salivare, cavitate bucală, nazofaringe, tiroidă, creier, os, piele etc.
Terapii medicamentoase
Un număr de substanţe chimice medicamentoase au un rol bine stabilit, deşi redus, în etiopatogenia
cancerelor.
Chiar dacă beneficiul terapeutic depăşeşte riscurile, pacienţii trebuie informaţi întotdeauna asupra acestora
înainte de a lua o decizie (consimţământ informat). Medicaţiile potenţial carcinogene includ, în principal:
 citostatice citotoxice
− agenţii alchilanţi
− derivaţii de platină
-antraciclinele
 preparate hormonale sau modulatori ai activităţii hormonale

− steroizii sexuali (estrogeni, progesteron, androgeni); tamoxifen
 substanţe imunosupresive
− ciclosporina, azatioprina (transplant de organe, afecţiuni autoimune)
Un efect carcinogen a fost demonstrat şi pentru terapia PUVA (metoxipsoralen în asociaţie cu
lumină ultravioletă – utilizată pentru eczeme, psoriazis, vitiligo şi mycosis fungoides), care poate induce
carcinoame scuamoase cutanate.
Mai mulţi autori indică faptul că abuzul de analgezice conţinând fenacetină determină necroză papilară
renală; cu posibilă legătură cu dezvoltarea ulterioară a carcinomului renal într-un număr de cazuri.
Studiile epidemiologice au urmărit stabilirea unei relaţii între chemoprevenţia prin vitamine şi
antioxidanţi şi incidenţa neoplaziilor . În unele studii, incidenţa neoplaziilor a fost chiar mai mare în
grupul ce utiliza vitamine sau suplimente nutritive (β-caroten, acid retinoic, isotretinoin etc.), astfel încât
se recomandă ca suplimentele vitaminice să utilizate cu prudenţă în chemoprevenţie.
Cu toate acestea, există în prezent posibilitatea utilizării unor medicamente pentru prevenirea
apariției diverselor forme de cancer, la pacienții care prezintă leziuni pre-maligne sau cu potențial malign
(chemoprevenție):
- Tamoxifen – previne apariția neoplasmului mamar invaziv (carcinom lobular in situ)
- Aspirina/AINS – previne apariția neoplasmului colorectal la pacienții cu risc crescut
2. Factorii endogeni
Factorii endogeni sunt reprezentaţi de terenul genetic, statusul imunologic şi factorii endocrini.
Factorii genetici şi epigenetici
Cancerul este o boală cu mecanism genetic la nivel celular. Un anumit tip de cancer provine dintr-o
singură celulă, care suferă mutaţii ce conduc în final la fenotipul malign, acesta conferind un avantaj de
creştere şi supravieţuire faţă de celulele normale. Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv
are loc în decurs de 5-20 de ani şi este influenţată de factori genetici, ereditari sau nu.
1. Mutaţiile somatice – non-familiale (datorate factorilor de mediu).
2. Mutaţiile germinale – moştenite (ereditare), manifestă tendinţă pregnantă de agregare familială.

Sunt necesare mutaţii multiple (uneori moştenite, sau mai frecvent survenind după expunerea la variaţi
agenţi cancerigeni) ale unor tipuri specifice de gene celulare (dar nu într-o anumită ordine) pentru a da
naştere unui cancer; riscul de a dezvolta o neoplazie creşte pe măsură ce persoana înaintează în vârstă.
Terenul genetic (ereditatea) intervine în etiologia cancerelor umane în circa 5- 10% din cazuri, în
aproximativ 50 de tipuri tumorale putând fi distinse forme ereditare sau cu predispoziţie genetică.
Informaţiile genetice ajută la identificarea persoanelor cu risc crescut de cancere ereditare şi oferă
posibilitatea strategiilor de screening/prevenţie (sfat genetic).
Cancerul de sân a fost mult timp considerat un cancer familial, mai ales la purtătorii de mutaţii ale
genelor BRCA1 şi 2. Studiile genetice au relevat asocierea cancerului mamar cu alte neoplazii (ovar,
endometru, colon, sarcoame de părţi moi, tumori cerebrale, leucemii).
Factorii imunologici
Răspunsul imun poate inhiba sau, dimpotrivă, promova dezvoltarea cancerului. Frecvenţa anumitor tumori
este mai mare în cursul diferitelor situaţii clinice asociate unui deficit imunitar de tip celular, care poate fi:
 primar, cu origine genetică –sindromul Down (trisomia 21) reprezintă o situaţie particulară,
deoarece asociază o incidenţă redusă a tuturor neoplaziilor, cu excepţia leucemiei şi cancerului
testicular.
 dobândit (SIDA, tratamentele imunosupresoare) – este mai frecvent, şi asociază incidenţa crescută
a unor neoplazii; frecvenţa ridicată a tumorilor şi/sau prezenţa localizărilor multiple, de ex SIDA
sau la persoanele în vârstă.
Factorii endocrini şi reproductivi
Hormonii pot juca un rol în stimularea şi creşterea tumorilor hormono-sensibile (care exprimă receptori
hormonali – sân, prostată, endometru).
Estrogenii
Sunt recunoscuţi ca factor etiopatogenic al cancerului mamar şi endometrial.
Rolul terapiei de substituţie hormonală (TSH), utilizată extensiv pentru tratarea simptomelor
postmenopauzale şi profilaxia osteoporozei, este controversat în prezent. Astfel, riscul asociat utilizării
estrogenilor pe termen scurt (mai puţin de 9 ani) ar fi minim, crescând însă de 1,5-2 ori după tratamente
continui timp de 15-20 ani.
Mai multe studii epidemiologice au indicat că utilizarea contraceptivelor orale nu influenţează
semnificativ riscul de cancer mamar. Totuşi, se menţionează o uşoară creştere a acestui risc la unele
subgrupe de femei: cele care au utilizat contraceptive timp îndelungat înaintea vârstei de 25 de ani / primei
sarcini, sau continuă să le utilizeze la vârste de peste 45 ani, precum şi femeile cu menarhă precoce şi cele
cu istoric familial de cancer mamar.
Medicaţia antiestrogenică (tamoxifen, raloxifen) a demonstrat capacitatea de a scădea riscul de dezvoltare
a cancerului mamar, însă reprezintă un risc crescut pentru carcinoamele endometriale.
Testosteronii
Sunt implicaţi în dezvoltarea cancerului de prostată.
Criptorhidia (necoborârea testiculului în scrot în cursul dezvoltării intrauterine, sau în primele 3 luni după
naştere) este asociată cu un risc foarte crescut pentru cancere testiculare. Corecţia chirurgicală a
criptorhidiei (orhiopexie în primii 2 ani după naştere, sau orhiectomie ulterior) determină scăderea acestui
risc într-o mică măsură.
Factorul metabolic
O explicaţie a creşterii incidenţei cancerului în paralel cu înaintarea în vârstă este acumularea mutaţiilor şi
scăderea capacităţi de reparare a ADN; Metabolismul normal al xenobioticelor generează radicali liberi
de oxigen (RLO), a căror concentraţie variază cu dieta, activitatea fizică, activitatea metabolică.
O dietă cu restricţii calorice şi/sau proteice poate încetini leziunile oxidative ale ADN şi reduce rata
formării neoplasmelor la rozătoare, rezultate similare fiind obţinute prin suplimentarea dietei acestora cu
antioxidanţi (vitamina E, vitamina C) şi carotenoizi (ß-caroten), de unde şi ipoteza conform căreia un
anumit tip de dietă ar putea scădea şi riscul de cancere umane.
CAPITOLUL 4
PREVENŢIA ŞI SCREENING-UL NEOPLAZIILOR
Corespunzător fazelor istoriei naturale a cancerelor, sunt identificare trei nivele de prevenţie: primară,
secundară şi terţiară.
1. Prevenţia primară are ca scop principal reducerea frecvenţei cancerelor prin identificarea şi, eventual,
suprimarea unor factori de risc extrem de diverşi, incluzând stilul de viaţă, obiceiuri alimentare, factori de
mediu, profesionali, hormonali şi genetici, cu pondere diferită de la un individ la altul şi de la o neoplazie
la alta.
2. Prevenţia secundară presupune identificarea şi tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere în
stadii precoce, fără expresie clinică, a căror eradicare poate suprima evoluţia spre neoplazie invazivă şi
metastazantă. Prevenţia secundară detectează boala după debutul patogenezei sale şi include, pe de o parte,
screening-ul sau depistarea precoce (căutarea unor leziuni premaligne), şi pe de altă parte diagnosticul
precoce (diagnosticul bolii în faza asimptomatică sau cu simptome minime).
3. Prevenţiaterţiarăsepoateaplicatumorilorinvazive,şiestedefinităuzual ca prevenţia recidivei loco-

regionale şi/sau a bolii metastatice după terapia iniţială cu intenţie curativă, sau ca şi tratamentul
cancerelor deja avansate (invazive), dar asimptomatice sau fără complicaţii.
Particular în oncologie, prevenţia terţiară include intervenţia chirurgicală, dar şi terapii adjuvante (chimio-,
radio-, hormonoterapia), cu scopul prelungirii intervalului liber de boală şi eventual, a supravieţuirii.
I. Prevenția primară
Clasificarea factorilor de risc
Principali FR care modulează dezvoltarea cancerelor pot fi clasificaţi ca:
FR modificabili – comportamentali sau ambientali (de mediu)
  la nivel individual: tabagismul, alcoolismul, alimentaţia dezechilibrată, expunerea

solară, obezitatea, absenţa exerciţiului fizic, expunerea la hormoni exogeni, elemente de risc din viaţa
sexuală şi reproductivă şi/sau unele infecţii virale/bacteriene sau infestaţii parazitare
  la nivel colectiv: expunerea la agenţi cancerigeni la locul de muncă sau în mediul
general (substanţe chimice, radiaţii ionizante sau ultraviolete, câmpuri electromagnetice etc.)
FR nemodificabili (în stadiul actual al cunoştinţelor medicale)
  genetici (predispoziţia genetică, mutaţiile dobândite; ereditatea)
  constituţionali (sexul, rasa, înaintarea în vârstă)
  biologici (statusul imunitar, metabolic sau cel hormonal endogen)
Susceptibilitatea individuală
Susceptibilitatea la FR poate fi definită ca:
  Riscul relativ de a dezvolta cancer la persoanele expuse la un anumit FR, comparativ cu cele
neexpuse.
  Factorul de hazard care induce acelaşi nivel de răspuns carcinogen la grupuri populaţionale sau
experimentale diferite, expuse la acelaşi FR.
  Perioada de timp în care se dezvoltă efectul (neoplazia) în diferite grupuri expuse în mod egal la
aceiaşi FR. În acest caz, un subgrup populaţional este mai susceptibil decât altul, dacă debutul este
semnificativ mai precoce în primul subgrup faţă de al doilea.
Metodologia profilaxiei
Studiile epidemiologice au demonstrat că aşa-numitul „stil de viaţă” al fiecărui individ este
implicat în până la 80% din totalitatea cancerelor. Scopul prevenţiei primare este reducerea incidenţei
cancerelor (teoretic, cu un procent similar) prin controlul sau îndepărtarea FR respectivi, sau prin creşterea
rezistenţei individuale la aceştia (imunizare sau chemoprevenţie).
Prima etapă în prevenţia primară este identificarea expunerilor relevante şi evaluarea impactului
acestora asupra riscului de boală, atât la nivel individual cât şi populaţional. Odată stabilită legătura sa
cauzală cu neoplazia respectivă, este importantă identificarea unor metode de a reduce/elimina această
expunere. Prevenţia primară se poate concentra pe întreaga populaţie a zonei geografice respective
(strategii populaţionale) ca şi spre subpopulaţiile sau indivizii cu risc crescut (strategii de grup sau
individuale).
  Strategiile individuale sau de grup sunt orientate spre protecţia indivizilor mai susceptibili la
FR. În general, campaniile de prevenţie primară ţintesc populaţiile de risc (ex. pacienţii cu
transplant de organ sunt susceptibili la cancere cutanate non-melanice, ceea ce implică necesitatea
de a reduce expunerea acestora la radiaţiile solare).
  Strategiile populaţionale nu necesită identificarea indivizilor cu risc crescut, având astfel

avantaje mai mari la nivel global. Deoarece implică evaluarea unor grupuri populaţionale mari,
această strategie poate necesita însă fonduri substanţiale.
Fiecare individ trebuie să acţioneze responsabil pentru prevenirea cancerelor.
4.1. „CODUL ANTICANCER” AL ORGANIZAŢIEI EUROPE AGAINST CANCER
1. Nu fumaţi. Dacă sunteţi fumător (fumătoare), întrerupeţi fumatul cât mai repede. Dacă nu puteţi opri
fumatul, nu fumaţi în prezenţa nefumătorilor.
2. Evitaţi obezitatea.
3. Întreprindeţi activitate fizică în fiecare zi.
4. Creşteţi consumul zilnic de legume, fructe proaspete; mâncaţi frecvent cereale; limitaţi consumul de
alimente conţinând grăsimi din sursă animală. Dacă consumaţi alcool (bere, vin, băuturi tari) limitaţi
consumul la două băuturi pe zi dacă sunt sunteţi bărbat şi una pe zi dacă sunteţi femeie; mâncaţi de cel
puţin cinci ori pe zi.
5. Evitaţi expunerea excesivă la radiaţiile solare (important în special la copii şi adolescenţi. Indivizii
care au tendinţa de a se arde la soare mai curând decât a se bronza vor întreprinde măsuri active de
protecţie pe tot parcursul vieţii.
6. Aplicaţi cu stricteţe măsurile de protecţie şi reglementările de evitare a expunerii la substanţele

carcinogene cunoscute. Urmaţi toate măsurile de igienă şi securitate privind substanţele care ar putea
cauza cancere.
7. Consultaţi un medic dacă remarcaţi prezenţa unui nodul, unei plăgi care nu se vindecă (inclusiv la
nivelul cavităţii orale), unui nev pigmentar care îşi schimbă forma/dimensiunile/culoarea, oricărei
hemoragii anormale.
8. Consultaţi un medic în prezenţa unor simptome precum: persistenţa unei tuse, unei modificări a vocii
(disfonie), unei tulburări de tranzit intestinal sau urinar, a unei pierderi ponderale susţinute inexplicabile.
9. După vârsta de 50 ani trebuie să participaţi la screening-ul cancerului colo-rectal, în cadrul unor
programe cu asigurarea procedurilor de calitate.
10. Participaţi la programele de vaccinare împotriva hepatitei B.
În particular pentru femei:
11. După începerea vieţii sexuale, efectuaţi regulat (cel puţin anual) un control ginecologic, cu efectuarea
de frotiuri cito-vaginale Babeş-Papanicolau. După vârsta de 25 ani trebuie să participaţi obligatoriu la
screening-ul cancerului cervical.
12. După vârsta de 50 ani trebuie să participaţi la screening-ul cancerului mamar.
Ideal, bărbaţii nu trebuie să bea şi să fumeze, trebuie să aibă o dietă hipolipidică dar bogată în fibre
vegetale, să evite consumul neraţional de medicamente şi examenele radiologice prea dese, precum şi
expunerea excesivă la soare. Femeile ar trebui să urmeze aceleaşi recomandări, dar şi sugestiile de a avea
măcar o sarcină la vârstă tânără (sub 30 ani) şi de a nu întreţine relaţii sexuale cu parteneri multipli.
Cauzele de cancer evitabile prin profilaxie
Factorii majori de risc care pot fi evitaţi aparţin de patru mari categorii: fumatul, infecţiile, substanţele
chimice (inclusiv hormonii) şi alimentaţia.
Fumatul
Mortalitatea şi morbiditatea indusă de fumat (nu numai prin cancer) este uriaşă. Se apreciază că peste 500
milioane de fumători trăiesc actual cu boli datorate fumatului, printr-o varietate largă de leziuni
moleculare şi la nivelul unui număr mare de organe-ţintă.
Au fost dezvoltate intervenţii care să reducă amploarea fenomenului fumatului, incluzând:
  creşterea accesului la terapiile de sistare a fumatului – preparate ce conţin nicotină (gumă,
patch, inhalatoare, spray nazal) şi terapii comportamentale
  diseminarea informaţiilor privind riscurile fumatului pentru sănătate
  restricţiile privind fumatul în locurile publice şi la locul de muncă
  anunţuri şi avertismente, mesaje penetrante imprimate pe pachetele de ţigări
  legislaţie şi regulamente care limitează accesul tinerilor la produsele din tutun şi expunerea
acestora la fumul de ţigară.
  campanii anti-fumat (inclusiv conferinţe ştiinţifice, grupuri de suport, sfaturi din partea
personalului medical, promovarea mijloacelor farmacologice de combatere a adicţiei la nicotină)
Alimentaţia
Se estimează că nutriţia, lipsa activităţii fizice şi obezitatea sunt responsabile pentru 35% din
cancerele umane.
Un număr de studii susţin ipoteza că dietele hipercalorice, cu conţinut crescut de grăsimi şi
conţinut scăzut de fructe şi legume cresc riscul de cancer de colon, dar şi de alte neoplazii. Pe de altă
parte, restricţia calorică şi efortul fizic au demonstrat scăderea riscului de apariţie a cancerelor pielii,
pancreasului şi colonului.
Aceste informaţii, precum şi alte date suplimentare, privind de exemplu rolul constituenţilor
naturali alimentari şi vitaminelor, au condus la ideea conform căreia modificarea dietei ar putea fi o
modalitate de a preveni cancerul.
RECOMANDĂRI PENTRU PREVENŢIA CANCERULUI
1. Menţinerea unei activităţi fizice constante (75-150 minute de activitate fizică viguroasă- moderată);
poate fi definită şi în termeni de echivalente metabolice, concept fiziologic care exprimă raportul între
consumul energetic în timpul unei activităţi fizice şi rata metabolismului bazal.
2. Menţinerea indexului de masă corporală (IMC) la valori între 18,5-25; fluctuaţiile greutăţii corporale
nu trebuie să depăşească 5 kg.
3. Consumul a 400-800g/zi de vegetale crude sau uşor preparate şi două fructe; consumul a 600- 800g/zi
de cereale integrale, rădăcinoase, seminţe.
4. Evitarea cărnii roşii şi zahărului rafinat; înlocuirea sării cu alte condimente.
5. Limitarea consumului de grăsimi la 15% din aportul energetic, şi preferarea grăsimilor polinesaturate
Elemente de dietă şi „stil de viaţă” care ar reduce riscul de cancer sunt:
  conţinutul bogat în fibre vegetale din legume, fructe proaspete şi cereale integrale (cancer de
colon), sau în soia (mai ales seminţele) (cancer mamar)
  conţinut crescut în calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostată), vitaminele A, C şi E
(cancer oral, bronho-pulmonar, colo-rectal, mamar, de faringe, esofag, pancreas şi vezică urinară)
Suplimentarea cu o doză zilnică modestă de vitamina A (25.000UI/zi) poate scădea apariţia cancerelor
cutanate epidermoide pe leziuni de keratoză actinică.
O doză zilnică redusă de calciu poate scădea prevalenţa polipilor colonici maligni cu 20%; de asemenea,
administrarea zilnică de doze reduse (325 mg/zi) de aspirină reduce riscul de cancer de colon.
  legumele bogate în indol, numite şi crucifere (ex. varză, conopidă, broccoli), scad riscul de
cancer de colon, dar ar putea creşte riscul de cancer gastric
  exerciţiul fizic regulat - obezitatea este asociată cu un risc crescut de cancer mamar la femeile
cu vârste de peste 40 de ani.
Infecţiile
Numeroase ţări – între care şi România – desfăşoară campanii de vaccinare anti-HPV la fetele şi
femeile tinere.
Medicamentele
Acest rol este foarte redus şi riscul este în general depăşit de beneficiile tratamentului. Pacienţii trebuie
totuşi informaţi despre aceste riscuri, decizia lor (consimţământul informat) în privinţa tratamentului (ex.
citostatice citotoxice) fiind foarte importantă.
Aceste medicaţii includ:
  Majoritatea citostaticelor (mai ales din clasa agenţilor alchilanţi) – o a doua malignitate
hematologică (ex. leucemie), dar şi tumori solide.
  Hormonii – cancer mamar (anticoncepţionale orale, terapii de substituţie hormonală) şi cancer
endometrial (estrogeni, tamoxifen).
Reducerea utilizării terapiei de substituţie hormonală şi a contraceptivelor orale implică scăderea
ratei de incidenţă a cancerului mamar.
  Substanţele imunosupresive – limfoame, cancere cutanate (ciclosporina), hepatocarcinoame şi
tumori mezenchimale (azatioprina).
  Dietilstilbestrol (cancer vaginal), săruri de arsenic (cancere de piele, ficat, tub digestiv, plămân,
vezică urinară, rinichi, sistem limfo-hematopoietic), metoxipsoralen în asociaţie cu lumina
ultravioletă (carcinoamele scuamoase cutanate), fenacetina (tumori uroteliale) etc.
Au fost dezvoltate mai multe strategii pentru a limita expunerea la carcinogenii din medicamente:
  Precauţii în procesul de producţie pentru a limita expunerea muncitorilor la

componentele active.
  Reglementări de manipulare a substanţelor citotoxice de către personalul medical şi

sanitar mediu.
  Informarea şi educarea pacienţilor şi medicilor despre riscurile medicaţiilor (potenţial)
carcinogene.
  Respectarea cu stricteţe a indicaţiilor terapeutice şi prescrierea riguroasă a

medicamentelor; evaluarea, urmărirea şi tratarea efectelor secundare; prescrierea de medicaţii alternative.
Riscul carcinogenic al medicamentelor depinde de doză, calea de administrare şi durata de expunere;
pacienţii pot răspunde diferenţiat la expuneri similare, în funcţie de vârstă, sex, particularităţi genetice,
status nutriţional, starea generală de sănătate etc.
Factorii de risc ocupaţionali
Expunerea la carcinogenii ocupaţionali este o cauză bine stabilită pentru unele cancere, care ar putea
fi prevenite dacă se aplică regulile de protecţia muncii.
Cei mai cunoscuţi dintre aceşti carcinogeni sunt anilina (colorant implicat în geneza cancerelor de
vezică urinară, piele, laringe, cavitate nazală, ficat, precum în sarcoame de părţi moi, leucemii, limfoame)
şi azbestul (utilizat în trecut ca material de construcţie, determină mezotelioame maligne pleurale,
peritoneale, şi cancere bronho-pulmonare). Alţi carcinogeni ocupaţionali dovediţi sunt dioxina, radonul,
fumatul, formaldehida, siliciul, aditivii alimentari, coloranţii, erbicidele şi pesticidele, sângele infectat,
câmpurile electro-magnetice etc. i
Chemoprevenţia
Observaţia că anumite substanţe (unele dintre ele constituenţi naturali ai dietei) ar scădea sau bloca
carcinogeneza la animale au condus la ideea conform căreia administrarea anumitor substanţe chimice ar
putea fie preveni, fie încetini progresia cancerului; acestea sunt testate in vitro şi pe animalele de
experienţă, iar studii clinice la om sunt în curs.
Aceşti agenţi pot include: suplimente de dietă, vitamine, hormoni/antihormoni, şi alţi agenţi sintetici
utilizaţi în scop terapeutic (aspirină, oltipraz etc). Chemoprevenţia cancerului poate fi definită ca orice
intervenţie farmacologică cu nutrienţi specifici sau diferite categorii de substanţe chimice în scopul de a
inhiba/reversa carcinogeneza, a reduce incidenţa anumitor cancere sau preveni dezvoltarea unei tumori
invazive sau a metastazelor.
Cele mai importante rezultate publicate în studiile de chemoprevenţie implică:
  Cancerele sferei ORL
Cercetarea chemoprevenţiei cancerelor epidermoide de sferă ORL a folosit în primul rând
micronutrimentele. Retinoizii şi ß-carotenul par să prezinte efecte preventive asupra leziunilor premaligne
de cavitate orală sau căi aero-digestive, dar studiile randomizate fie nu au demonstrat o eficacitate
semnificativă, fie au ridicat probleme semnificative cu privire la efectele secundare; din aceste motive, nu
sunt utilizaţi în practica clinică curentă.
  Cancerele bronho-pulmonare
Unii cercetători au demonstrat o reducere a metaplaziei epiteliului bronşic la marii fumători şi
diminuarea recidivelor în cancerul bronho-pulmonar după administrarea de carotenoizi. În alte studii,
administrarea de beta-caroten (30 mg/zi) plus retinol (25.000 UI/zi) la muncitorii expuşi la azbest şi
fumători nu a demonstrat avantaje, unele date sugerând chiar un risc crescut de carcinogeneză pulmonară
pentru această combinaţie. Chemoprevenţia cu retinoizi şi carotenoizi la fumători rămâne un subiect
controversat.
  Cancerul mamar
Chemoprevenţia cu tamoxifen 20 mg/zi, timp de 5 ani, a fost asociată cu reducerea riscului de cancer
mamar primar (controlateral) cu 47% la pacientele cu cancer mamar în antecedente, şi cu 49% la femeile
sănătoase de peste 35 ani din grupa de risc crescut.
  Cancerele cutanate
Datele actuale sugerează rolul acizilor trans-retinoici (ATRA) administraţi topic în reversarea
leziunile cutanate premaligne (ex. keratoza actinică, care prezintă o rată de transformare de 5%). Seleniul
şi beta-carotenul sunt evaluate în prevenţia cancerelor cutanate secundare.
  Cancerele de col uterin

Rezultatele studiilor randomizate privind reducerea gradului de displazie cervicală după
administrarea de retinoizi (10-30 mg/zi) nu sunt concludente.
  Cancerul colo-rectal
Numărul de polipi la pacienţii cu PAF s-a redus după administrarea de celecoxib, fără o reducere
consecutivă a mortalităţii; beta-carotenul nu a redus incidenţa adenoamelor colonice. A fost evidenţiat şi
rolul protector al calciului şi vitaminei D asupra mucoasei digestive, cu reducerea riscului de cancer colo-
rectal. Folaţii, vitamina B6 (piridoxina) şi vitamina B12 par a reprezenta un important factor de reducere a
riscului cancerului de colon şi, posibil, al altor cancere (ex. sân, pancreas). O meta-analiză recentă a arătat
că folaţii din alimente (dar nu şi cei din suplimentele nutritive) asociază scăderea riscului de cancer colo-
rectal.
  Cancerul de prostată
Dovezi recente sugerează că stresul oxidativ ar putea juca un rol în etiologia cancerului de prostată.
Mai mulţi antioxidanţi alimentari (lycopen, vitamina E, seleniu) sunt în curs de cercetare în
chemoprevenţia cancerului de prostată. Utilizarea sosului de roşii este susţinută de rezultatele studiilor pe
animale indicând inhibarea carcinogenezei prostatice.
Studiile clinice privind efectele de chemoprevenţie ale unor substanţe chimice au obţinut rezultate
contradictorii.
II. Prevenția secundară- Screeningul în cancer
Screening-ul (engl. to screen = a căuta) cancerului reprezintă acţiunea de depistare cancerului sau
precursorii săi la indivizii asimptomatici, cu scopul de a scădea morbiditatea şi mortalitatea.
Screening-ul cancerului presupune o intervenţie de sănătate publică, coordonată, la un nivel general,
precum efectuarea unui test sau a unei examinări, la un grup de indivizi asimptomatici (aparent
sănătoși), cu scopul de a identifica leziuni preneoplazice sau neoplazice în stadii incipiente. Prin urmare,
srenning-ul nu este o acțiune de diagnostic și își propune reducerea mortalității prin cancer (deoarece
majoritatea neoplaziilor sunt curabile în stadii incipiente), reducerea suferinței induse de neoplaziile
avansate și tratamentul acestora și reducerea costurilor generale de tratament (întrucât tratamentul
neoplaziilor în stadii avansate genrează costuri mari). Screning-ul face parte din cadrul prevenției
secundare.
Condiţiile de depistare
În acţiunile ce vizează anumite cancere pentru depistare trebuie avute în vedere 3 categorii de condiţii,
care privesc caracteristicile cancerului, testele de screening disponibile, şi evaluarea programelor de
screening.
Caracteristicile unui cancer propus pentru screening
Deşi majoritatea cancerelor prezintă un prognostic mai bun atunci când sunt diagnosticate precoce în
istoria lor naturală, această observaţie nu este suficientă pentru a justifica screening-ul pentru orice cancer
la o populaţie asimptomatică. Mai mult, din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului
datorită, în principal, absenţei unor teste eficiente.
CONDIŢIILE DE SCREENING ALE UNUI CANCER
-Prevalenţă mare, morbiditate şi mortalitate crescută;
Frecvenţă crescută a formelor cu istorie naturală lungă (în special etapa preclinică); Etapă premalignă/
asimptomatică/ non-metastatică detectabilă;
Existenţa unor teste de screening fezabile, sensibile, specifice şi cost-eficiente; Posibilităţi de ameliorare a
rezultatelor terapeutice (cel puţin pentru stadiile iniţiale).
Recomandările şi programele de screening trebuie să fie bazate pe dovezi ştiinţifice solide (rezultate ale
unor studii clinice randomizate) şi să fie fezabile atât din punct de vedere practic, cât şi economic:
  să permită o rată crescută de participare din partea populaţiei eligibile.
  trebuie să fie cost-eficiență, regiunea geografică implicată trebuind să poată asigura resurse
suficiente pentru a aplica recomandările optime de screening (şi inclusiv pentru urmărirea,
diagnosticul şi tratamentul cazurilor depistate).
  trebuie să fie monitorizate extern şi evaluate regulat.
 modul de organizare al programelor de screening trebuie să fie sensibil la necesităţilor pacienţilor, dar şi
la cele ale profesioniştilor din domeniul sanitar implicaţi în activitatea de depistare .
Validitatea testelor de screening
Posibilitatea de depistare precoce presupune existenţa unor teste evaluate prin intermediul următoarelor
proprietăţi:
  acceptabilitate de către pacient -Gradul de invazivitate a unui test, şi în general orice disconfort
este un obstacol major în repetarea examinării.
  sensibilitate – reprezintă procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numiţi „adevăraţi

pozitivi”) dintr-o populaţie de adevăraţi bolnavi.
Se consideră că un test are sensibilitate bună când numărul de „adevăraţi pozitivi” este mare, şi
respectiv „falşii negativi” sunt puţini, într-o populaţie care are boala ce ar trebui depistată.
  specificitate  semnifică probabilitatea ca un test să fie negativ într-o populaţie fără boală.
Într-o populaţie, indivizii sănătoşi al căror test este negativ reprezintă „adevăraţii negativi”, iar cei
cu teste pozitive reprezintă „falşi pozitivi”. Un examen este caracterizat printr-o bună specificitate când
nivelul de „adevăraţi negativi” este crescut, şi acela de „falşi pozitivi” este scăzut, într-o populaţie fără
boală. În practică, ameliorarea sensibilităţii unui anumit test este de obicei obţinută în detrimentul
specificităţii testului respectiv, şi invers.
  valoare predictivă (pozitivă sau negativă) – reprezintă estimarea procentului de indivizi bolnavi
dintre cei cu teste pozitive (respectiv fără boală şi cu teste negative).
În timp ce sensibilitatea şi specificitatea sunt fixe, deoarece evaluează o populaţie de bolnavi sau
sănătoşi, valorile predictive depind de prevalenţa bolii în populaţia supusă investigaţiei.
  randament  depistarea trebuie să atingă un raport satisfăcător între numărul leziunilor
descoperite şi cel al pacienţilor examinaţi.
  fezabilitate – posibilitatea de a implementa un program planificat.
Evaluarea eficacităţii programelor de screening
Rezultatele pozitive ale depistării precoce se translează în:
  reducerea nivelelor de mortalitate
  ameliorarea calităţii vieţii supravieţuirilor
Cancerele diagnosticate în stadii localizate necesită tratamente mai puţin agresive, mutilante şi
costisitoare faţă de tumorile avansate, diagnosticate tardiv.
  identificarea leziunilor premaligne (tratabile profilactic) sau tumorilor in situ (operabile

conservator), cu scăderea incidenţei cancerelor invazive.
Depistarea precoce poate fi efectuată ca:
  depistare de masă (screening polivalent populaţional), care poate fi inclusă într-o evaluare
generală a stării de sănătate; comportă obligatoriu un examen clinic general, ca acţiune ţintită pe
localizări (sân, col uterin, prostată).
  depistare individuală de către medicul de familie, în cadrul unei consultaţii motivate; prezintă
dezavantajul imposibilităţii desfăşurării de metode şi teste caracteristice unei acţiuni sistematizate,
şi rezultatele nu trebuie generalizate.
Metode de optimizare a testelor de screening
Unele metode de maximalizare a beneficiului programelor de screening sunt:
 aplicarea optimă a testelor de depistare; sensibilitatea unui test clinic depinde de

priceperea cu care acesta este efectuat (manualitate, experienţă).
 focalizarea programelor de screening pe grupele de mare risc (ex.: bărbaţi în vârstă de
50-60 ani, fumători, pentru cancerele bronho-pulmonare; femei cu antecedente familiale,
pentru cancerele mamare).
 stabilirea unui interval optim între testări, în funcţie de istoria naturală a neoplaziei
respective.
 identificarea dificultăţilor şi pregătirea acţiunii de screening, ce presupune o bună

informare a publicului (prin mass-media sau prin campanii naţionale);
Participarea slabă a populaţiei-ţintă este datorată:

 fricii de boală sau de o eventuală intervenţie chirurgicală consecutivă diagnosticării acesteia
 blocajelor psihologice şi comportamentale faţă de anumite examinări (palparea sânilor, examen
ginecologic, tuşeu rectal, radiografii etc.)
 obstacolelor socio-economice (populaţia din medii defavorizate este mai puţin accesibilă, în condiţiile
în care reprezintă adesea grupul cu riscul cel mai crescut).
Tehnicile şi rezultatele depistării precoce în unele cancere
În prezent, se consideră că screening-ul este cu adevărat eficient pentru cancerul de col uterin, cancerul
mamar, cancerele colo-rectale.
Cancerul de sân
Cancerul mamar este principala cauză oncologică de deces la sexul feminin. Procedurile actuale de
screening în cancerul mamar includ:
1. Autoexaminarea sânilor
Este cea mai simplă, dar şi cea mai controversată metodă. Mai multe studii sugerează că femeile care îşi
autoexaminează atent sânii pot descoperi tumori de mici dimensiuni. Problema majoră este aceea că
autoexaminarea este practicată corect de numai 2-3% dintre femei, chiar după un instructaj
corespunzător. Factorii cu impact negativ asupra autoexaminării sânilor includ: teama de boală,
subiectivismul, natura intimă a gestului, disconfortul produs, frica de amputaţia sânului.
Se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârşitul fiecărui ciclu menstrual, şi medicul de familie /
specialist trebuie consultaţi în privinţa oricărei anomalii. Se vor identifica modificările de ansamblu ale
sânului (simetrie, formă, dimensiuni etc., în relaţie cu reperele anatomice normale – marginile coastelor,
aria glandulară, şanţul submamar şi vârful axilei), şi de asemenea modificările tegumentelor şi/sau regiunii
mamelonare (culoare, infiltraţie, retracţie, secreţii anormale). Se va insista asupra principiilor şi tehnicii
execuţiei (bilateralitatea, examinarea tuturor celor 5 cadrane ale glandei, presiuni adecvate, evidenţierea
anomaliilor ţesuturilor subjacente şi regiunilor ganglionare) şi a necesităţii de a se aloca un timp adecvat
acestui examen.
Din păcate, studiile arată că autoexaminarea sânilor duce la identificarea a numeroase leziuni benigne cu o
creștere a ratelor de biopsiere dar fără a induce un diagnostic precoce și o reducere a mortalității.
2. Examenul clinic al sânilor
Examinarea clinică a sânilor va fi însoţită de obţinerea unei anamneze detaliate şi va consta din inspecţia şi
palparea sânilor şi ariilor ganglionare regionale (axilară, supraclaviculară).
Examinarea clinică corectă şi atentă poate depista între 14 şi 21% dintre tumori, datele actuale pledând
pentru impactul său pozitiv asupra mortalităţii prin cancer mamar.
3. Examenul mamografic
Examinarea sânului cu raze X este o metodă de screening bine stabilită, cu o fiabilitate şi eficacitate
excelentă, capabilă să depisteze cancere mamare oculte, cu circa 2 ani înainte de a deveni simptomatice
sau detectabile la palpare.
Mamografia poate diagnostica un cancer în 85-90% din cazurile când acesta este prezent, şi are o
specificitate de 91-95% la femeile sănătoase. Aceasta înseamnă că examinarea va rata 10- 15% dintre
tumorile mamare, în timp ce 5-9% dintre femeile ce efectuează o mamografie vor avea un rezultat pozitiv
fără a avea în realitate un cancer mamar.
La acestea, ecografia mamară poate de multe ori oferi date mai complete decât mamografia, deşi
sensibilitatea şi specificitatea sa sunt net inferioare. Mai mult, majoritatea neoplaziilor apărute înainte de
50 de ani pot avea o evoluție rapidă, agresivă, astfel încât pot apărea neoplazii clinic manifeste în
intervalele dintre examinări.
În concluzie, screening-ul cancerului mamar prin mamografie sau prin asocierea mamografiei la examenul
clinic a dus la o reducere a mortalității cu până la 20%- 30% și în ciuda disensiunilor cu privire la vârsta
inițierii mamografiei ca test de screening, ghidurile americane recomandă efectuarea unei mamografii de
la vârsta de 40 de ani, în fiecare an.
4. Examinarea sânilor prin imagistică în rezonanţă magnetică (IRM)
Examenul IRM al sânilor este o metodă sensibilă în depistarea cancerelor mamare oculte, în curs de
evaluare (ca metodă de screening) la femeile cu risc crescut de a dezvolta cancer mamar.
Datorită limitelor de accesibilitate şi costului crescut, examenul IRM al sânilor nu este un instrument de
screening uzual la femeile cu risc mediu de cancer mamar.
Cancerul de col uterin

Rolul depistării precoce este bine stabilit în cancerul de col uterin, mortalitatea prin acest tip de
cancer scăzând cu circa 70% în ultimii 30 de ani în ţările cu programe de screening eficiente.
Screening-ul cancerului de col uterin constă din examinarea de rutină a frotiului citologic cervico-vaginal
Babeş-Papanicolau (Pap-test). Aceasta trebuie iniţiată la vârsta de 21 ani, şi se va efectua la fiecare 2 ani
(prin citologie cervicală convenţională sau pe lichid) până la vârsta de 30 de ani. Ulterior, femeile care au
avut trei frotiuri negative consecutive pot fi retestate la fiecare 3 ani prin oricare dintre aceste două
metode, opţional asociată cu testarea ADN pentru HPV.
Persoanele cu anumiţi factori de risc (infecţie cu HIV, imunosupresie, expunerea in utero la

dietilstilbestrol, tratament prealabil pentru o displazie – neoplazie intraepitelială cervicală [CIN] – de grad
2/3, sau pentru cancer cervical) trebuie screenate la intervale mai reduse. Nu există date actuale care să
demonstreze utilitatea unor controale mai frecvente. Vârsta maximă pentru screening-ul cancerului de col
uterin nu este clar definită.
Aspectele citologice (normal, displazie/CIN, malign) sunt clasificate actual după sistemul Bethesda. Dacă
rezultatele unui test Papanicolau sunt pozitive, se va recomanda colposcopia, eventual cu utilizare de acid
acetic glacial. Leziunile epiteliului cervical (displaziile) cu grad redus de risc vor fi urmărite periodic, până
la remisiune/progresie, iar cele cu risc crescut trebuie tratate prin proceduri loco-regionale
ablative/excizionale.
Cea mai importantă problemă în depistarea precoce a cancerelor de col uterin rămâne aceea legată de
atragerea unui număr cât mai mare de femei în acţiunea de screening, mai cu seamă din categoria celor cu
factori de risc crescut .
Recomandări de screening pentru femeile cu risc mediu de cancer de col uterin:
 ‐ screening-ul pentru cancerul de col uterin se va începe de la vârsta de 21 de ani. Femeile cu

vârste cuprinse între 21 şi 29 de ani for începe screening-ul prin frotiu cito-vaginal ( convenţional
sau prin citologie-lichidă) la fiecare 3 ani. Testarea HPV nu trebuie efectuată la acest grup de vârstă
( deşi poate fi utilizată ca test diagnostic). Femeile cu vârste mai mici de 21 de ani nu trebuie să
participe la screening în ciuda debutului precoce a vieţii sexuale.
 ‐ la femeile cu vârste cuprinse între 30 şi 65 de ani, se preferă screening-ul la fiecare 5 ani atât prin
testare HPV cât şi prin citologie (cotestare). De asemenea, este preferabil a se continuă screening-
ul la fiecare 3 ani prin citologie singură.
 ‐ femeile pot să întrerupă screening-ul după vârsta de 65 de ani dacă au prezentat trei teste
citologice negative consecutive sau două testări HPV negative într-o perioadă de 10 ani înaintea
opririi screening-ului, cel mai recent test fiind efectuat în ultimii 5 ani.
 ‐ femeile care au suferit o histerectomie pentru condiţii necanceroase nu trebuie să mai participe la
activitatea de screening pentru cancerul de col uterin.
 ‐ femeile de orice vârstă NU trebuie screenate anual prin nici o metodă!
 ‐ femeile care au fost vaccinate HPV trebuie să fie supuse screening-ului conform
recomandărilor de mai sus.
Cancerele colo-rectale
Reprezintă cea de-a doua cauză de deces prin neoplazii la ambele sexe, absenţa unor semne
clinice specifice conducând frecvent la diagnosticarea în faze avansate/metastatice. Cunoaşterea
distribuţiei topografice tumorală este utilă în alegerea opţiunii de screening, 75% din CCR fiind situate
deasupra unghiului splenic, 60% deasupra joncţiunii recto-sigmoidiene şi doar 10% dintre tumori fiind
accesibile la tuşeul rectal.
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:
  persoanele cu istoric personal şi/sau familial de CCR;
  persoanele cu sindroame genetice (polipoza adenomatoasă familială [PAF], cancerul colo-rectal

ereditar non-polipozic, care în absenţa tratamentului chirurgical profilactic prezintă un risc foarte
crescut de cancer;
  persoanele cu boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boală Crohn), mai ales dacă au fost
diagnosticate la vârste tinere;
  persoanele cu polipi adenomatoşi şi viloşi sporadici; polipii viloşi se pot transforma malign în
1/3 din cazuri.
 Opţiunile potenţiale de screening pentru CCR includ:
  evidenţierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood testing, FOBT)
  [recto-/sigmoido-/]colonoscopia
  colonografia tomografică computerizată (colonoscopia virtuală)
  examinarea digitală rectală (tuşeul rectal)
  irigoscopia cu bariu în dublu contrast
  testarea ADN în celulele descuamate în materiile fecale

Alegerea unei strategii specifice de screening va fi bazată pe preferinţa pacientului, categoria de risc,
contraindicaţiile medicale, cooperarea pacientului şi resursele disponibile. Cele mai larg acceptate sunt
FOBT şi/sau colonoscopia, însă fiecare opţiune prezintă avantaje şi dezavantaje care pot varia în funcţie de
localizarea leziunii, factori individuali ce ţin de pacient, şi experienţa practică.
 Alte metode de screening (teste imunologice, recto- şi/sau sigmoidoscopia flexibilă) nu

sunt recomandate în prezent pentru screening-ul populaţional (9).
La persoane fără factori de risc, screening-ul CCR va debuta de la vârsta de 50 ani, prin examen rectal
anual, FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 10 ani.
La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de CCR sau adenoame colo- rectale, diagnosticate
înainte de 60 ani), screening-ul CCR va fi iniţiat mai precoce, constând în tuşeu rectal şi FOBT anual şi
colonoscopie la fiecare 5 ani. La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC, sau boală
inflamatorie intestinală) screening-ul se va începe foarte precoce, de la 30-35 de ani sau la o vârstă cu
circa 5-10 ani mai mică decât cea la care a fost diagnosticată cel mai recent o rudă de gradul I, prin FOBT
anual şi colonoscopie la fiecare 1-2 ani; consultaţia poate include şi consiliere genetică (la cei cu
sindroame genetice)(10,12).
Cancerul de prostată
Screening-ul CP se efectuează prin dozarea antigenului prostatic specific (PSA), tuşeu rectal (TR) şi
ecografie endorectală (TRUS).
PSA este o serinprotează sintetizată de epiteliul prostatic şi secretată în lichidul seminal. Nivelul PSA seric
poate fi crescut şi în inflamaţii/infecţii ale prostatei, retenţie urinară, hiperplazia benignă de prostată
(adenom periuretral, HBP) şi după tuşeu prostatic. Pragul optim de la care se recomandă efectuarea
biopsiei este controversat: utilizând valoarea-limită „standard” – de 4,1 ng/ml – a PSA total, pot fi
diagnosticate prin biopsie 30% dintre tumori; dacă se utilizează fracţiunea liberă (free PSA) sau se adaugă
şi TR, se pot diagnostica 50-60% dintre CP. Actual se consideră că, la o valoare serică a PSA total de 0-2
g/l, probabilitatea de a avea CP este de 1%; dacǎ PSA >10μg/l, această probabilitate creşte până la 50%.
La bărbaţii de rasă albă, cu istoric familial de CP negativ şi o speranţă de viaţă >10 ani, depistarea precoce
va începe de la vârsta de 50 ani, prin dozarea anuală a PSA, TR şi/sau TRUS. Pentru cei ce prezintă un risc
crescut, precum negrii americani sau cei cu o rudă de gradul I cu CP, vârsta de iniţiere a supravegherii este
de 40-45 ani, prin examinări anuale ale PSA, TR şi TRUS.
Puncţia-biopsie prostatică după creşterea PSA sau identificarea de modificări la TR (noduli sau induraţia
prostatei) a condus la diagnostic în 15-25% din cazuri, comparativ cu 5% la bărbaţii cu vârste similare fără
modificări la TR. Totuşi, eficacitatea şi metodologia screening-ului este departe de a fi clar definită: circa
20% dintre bărbaţii cu CP pot fi diagnosticaţi prin TR singur, 45% vor avea TR normal, dar valori ale PSA
crescute, şi restul vor prezenta anomalii ale ambelor teste.
Triplul screening (PSA+TR+TRUS) are însă o sensibilitate şi specificitate de peste 90%.
Cancerele cutanate şi melanomul malign
Biologia particulară a melanomului malign (MM), ca şi prognosticul bun după excizia chirurgicală (în
stadii localizate), sunt argumente puternice în favoarea acţiunii de depistare precoce în MM, care prezintă
un impact favorabil asupra mortalităţii prin această boală.
Recomandările actuale de screening în MM stipulează o examinare completă a tegumentelor şi mucoaselor
la fiecare 3 ani; la persoanele cu risc (antecedente familiale, leziuni precanceroase sau cancere cutanate în
antecedente, expuneri intense şi prelungite la soare) examinarea va fi efectuată mai frecvent (anual). Până
în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat valoarea autoexaminării ca metodă de depistare precoce.
Pentru alte cancere cutanate (spino-/bazocelulare), experţii nu au căzut până în prezent de acord asupra
unui ghid de screening.
4.5. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL MM: REGULA „ABCDE”
A – asymmetry – formă asimetrică, suprafaţă neregulată, cruste, ulceraţii, sângerări
B – border – margini neregulate

C – color – culoare neomogenă, brun-maronie închisă, cu zone depigmentate
D – dimension – diametru > 1 cm, creştere recentă > 5 mm

E – elevation – supradenivelare > 1 mm
Cancerul testicular
Recomandările de screening al cancerului testicular prevăd ca toţi bărbaţii cu vârste > 15 ani (şi în special
între 25-35 de ani) să practice autoexaminarea testiculară în fiecare lună, în timpul sau imediat după un
duş cald, urmărindu-se eventualele modificări sau noduli la nivelul scrotului, testiculului, epididimului şi
cordonului spermatic;
Cancerul bronho-pulmonar
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) este actual una din cele mai frecvente neoplazii la nivel mondial.
Teoretic, prevenţia primară (neiniţierea/abandonarea fumatului) poate conduce la eliminarea CBP; deşi
eficiente, aceste măsuri prezintă însă probleme semnificative de implementare.
Prevenţia şi screening-ul neoplaziilor
La marii fumători, de la vârste peste 45 de ani, este raţională efectuarea unei radiografii toracice anual, în
absenţa altor investigaţii/markeri specifici. Cu toate acestea nu există date care să susţină că o asemenea
conduită ar putea determina o reducere a mortalităţii prin CBP.
Deşi screening-ul nu este recomandat la indivizii asimptomatici, chiar cu risc crescut (fumat, antecedente
patologice sau expunere ocupaţională), aceştia pot solicita să fie supuşi unor investigaţii în scop de
diagnosticare precoce a CBP, de către o echipă multidisciplinară, inclusiv prin utilizarea computer
tomografiei (CT) spirale de mare rezoluţie.
Cancerul ovarian
Cancerul ovarian (CO) este o neoplazie frecventă, ale cărei rate de supravieţuire sunt determinate de
stadiul bolii la momentul diagnosticului (circa 80% din CO fiind diagnosticate în stadii avansate, cu
prognostic nefavorabil), până în prezent nu sunt disponibile metode de screening populaţional pentru
această neoplazie.
Tehnicile imagistice, incluzând ecografia abdominală/endovaginală, au fost studiate extensiv, ca şi

markerul seric CA125 (inclusiv rata sa de modificare în timp).
Cancerul gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizată în Europa, deoarece nu mai este o afecţiune
frecventă în aceste zone.
Screening-ul prin studii radiologice şi endoscopice este utilizat însă în Japonia la persoanele cu risc
crescut, dovedind un beneficiu în depistarea neoplaziei gastrice în stadii curabile.
Cancerul hepatic
La persoanele cu risc crescut de hepatocarcinom (ciroză hepatică, purtători de virus hepatitic tip B/C) se
recomandă o supraveghere periodică a valorilor AFP, însă această abordare nu este larg acceptată ca test de
screening şi nu modifică supravieţuirea.
Cancerul de tiroidă
La persoanele cu istoric de iradiere a regiunii cervicale în copilărie/tinereţe (ex. pentru boală Hodgkin)
trebuie întreprinse controale clinice periodice ale glandei tiroide. Nu se recomandă scintigrafia tiroidiană
sistematică în scop de screening.
CAPITOLUL 5
DIAGNOSTICUL ONCOLOGIC
Diagnosticul de cancer este condiţionat atât de comportamentul bolnavului cât şi de gradul de instrucţie al
medicului. Pe de o parte, pacientul trebuie să fie conştient că prezenţa unor simptome „de alarmă” (ex.
tulburări funcţionale, sângerări, adenopatii), nu trebuie ignorate, şi investigaţiile utile unui diagnostic
precoce amânate, iar medicul trebuie să aibă cunoştinţe suficiente pentru a suspiciona existenţa unui
proces malign şi a declanşa procedurile diagnostice .
I. Diagnosticul de malignitate
Diagnosticul este procesul prin care se stabileşte certitudinea prezenţei bolii, element de bază ce permite
tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor. Istoricul bolii, examinarea fizică, formularea ipotezelor,
examenele de laborator, studiile imagistice pe localizări, diagnosticul anatomo-patologic, stadializarea şi
evaluarea factorilor prognostici reprezintă etapele (teoretic consecutive) ale procesului diagnostic în
oncologie.
Principiile diagnosticului în oncologie
Diagnosticul de cancer trebuie să îndeplinească următoarele condiţii esenţiale: • precocitate;

• certitudine;
• formulare completă.
Etapele diagnosticului de cancer
În faţa suspiciunii clinice de cancer, etapele ulterioare ale diagnosticului sunt:
 susţinerea şi confirmarea diagnosticului de neoplazie (examene imagistice, şi respectiv anatomo-
patologice);
 aprecierea extensiei reale (stadializarea) şi a agresivităţii bolii;
 evaluarea statusului şi reactivităţii pacientului (funcţionalitatea diferitelor aparate şi sisteme);
 încadrarea cazului într-o grupă prognostică;
 formularea unei strategii terapeutice;
 stabilirea principiilor de monitorizare, a frecvenţei controalelor periodice, diagnosticarea unor

posibile recidive şi revenirea la tratament
Diagnosticul clinic
Un simptom este, în mare, o senzaţie sau un eveniment patologic raportat de către pacient. Un semn
este un element clinic ce poate fi observat, măsurat sau demonstrat de o altă persoană.
Nu există semne sau simptome patognomonice, sau cel puţin particulare unei anumite neoplazii.
Semnele şi simptomele „oncologice” pot rezulta ca urmare a două categorii de efecte ale
cancerului:
 locale, ale formaţiunii în sine (tumoră, adenopatie, metastază)
 generale, ale bolii neoplazice – afectează întregul organism (sistemice). Simptomele şi
semnele (de suspiciune) prin care o tumoră malignă se poate manifesta iniţial pot fi
clasificate şi ca directe sau indirecte.
Diagnosticul oncologic
Semnele directe sunt expresia unei creşteri tumorale anormale care poate fi tumora primară, o
adenopatie regională sau o metastază. Sunt frecvent primele care apar, dar şi cele mai sugestive; pot fi
depistate întâmplător sau în contextul altor afecţiuni (traumatisme minore, durere nespecifică).
Principalele semne directe sunt: un nodul (tumoră, induraţie, tumefacţie); o ulceraţie/plagă fără
tendinţă de vindecare; o leziune cutanată ce creşte rapid în dimensiuni, îşi schimbă culoarea sau ulcerează.
Palparea tumorii primare este o circumstanţă de diagnostic relativ rară, cu excepţia tumorilor în
stadiile avansate sau a organelor accesibile examenului clinic: sân, testicul, sistem osos, tegumente şi
mucoase.
Adenopatia regională tumorală reprezintă cel mai frecvent semn direct.
Un element important – care trebuie bine cunoscut de către medici şi pacienţi – este caracterul
indolor, în stadiile iniţiale, al leziunii maligne (tumora primară şi adenopatii, indiferent de sediu), aceasta
fiind una din cauzele principale de întârziere a diagnosticului, alături de frica pacienţilor de a fi
diagnosticaţi cu cancer şi de speranţa de (auto)vindecare.
Semnele indirecte ale unui cancer sunt mai frecvente decât cele directe şi au caracter funcţional. De
obicei se pot identifica:
 - Secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent, la nivelul mamelonului, vaginului,

rectului, foselor nazale, cavităţii bucale.
 - Scurgeri hemoragice: pot fi patognomonice (ex. metroragii postmenopauză).
 - Semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de venă cavă superioară: edem „în
pelerină”, turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase), hipertensiune intracraniană (HIC)
 - Obstructive : tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,

polakiurie, nicturie.
 - Perforative: abdomen acut
 - Infecţioase: febră, suprainfecția tumorală
 - Neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate uneori cu
edem de membru inferior şi tulburări urinare
Semnele şi simptomele de suspiciune sistemice
Efectele generale principale notate cel mai frecvent de pacientul cu cancer sunt: senzaţia generală
de rău, astenia, oboseala, stările febrile/subfebrile prelungite, transpiraţiile profuze, anorexia şi scăderea în
greutate.
Pierderea ponderală importantă şi/sau rapidă este prezentă la circa 2/3 din pacienţii oncologici în
diferite stadii ale evoluţiei bolii, şi, deşi în general survine tardiv, în multe cazuri este primul simptom ce
determină prezentarea la medic. O pierdere involuntară mai mare de 5% din greutatea iniţială în decurs de
6 luni este şi un indicator prognostic pentru evoluţia cancerului.
CELE 7 SEMNE ŞI SIMPTOME „DE ALARMĂ” ALE CANCERULUI
1. noduli sau induraţii palpabile la nivelul părţilor moi;
2. plăgi care nu se vindecă, tumefacţii care nu dispar;

3. modificări ale aspectului unei leziuni cutanate preexistente (nev pigmentar etc.);
4. modificări ale tranzitului intestinal sau urinar;

5. pierderi de sânge (hemoragii) non-fiziologice;
6. tulburări progresive/permanente de deglutiţie/alimemtaţie (disfagie);
7. persistenţa disfoniei sau tusei, modificarea caracterului tusei la un fumător
Examenul fizic trebuie executat complet, sistematic şi metodic.
Examenul fizic va evalua:
1. a) Tegumentele şi mucoasele – se examinează în totalitate şi se consemnează: culoarea, forma,
marginile, aspectul leziunilor cutanate (melanom, sindroame paraneoplazice dermatologice, leziuni
infiltrative), cicatricile postoperatorii, marcajele radiologice. Modificările fanerelor (alopecia,
coilonichia) pot fi datorate tratamentelor oncologice (după chimio- radioterapie) şi sunt o dovadă a
intensităţii tratamentelor urmate.
2. b) Ganglionii limfatici - examinarea sistematică a tuturor grupelor ganglionare periferice:

suboccipitali, laterocervicali, submaxilari, axilari, supraclaviculari, trohleari, inghinali. Se
precizează sediul eventualelor adenopatii, numărul, dimensiunile, consistenţa, mobilitatea,
sensibilitatea.
3. c) Ţesutul celular adipos - evaluarea globală (starea de nutriţie), aprecierea pliului abdominal,
distribuţia (caşexia neoplazică).
4. d) Sistemul osteoarticular - inspecţie, palpare (punctele dureroase), percuţia apofizelor spinoase

vertebrale, proba la mers (metastaze osoase), mobilitatea.
5. e) Sistemul muscular - aprecierea tonicităţii.
6. f) Aparatul respirator - torace inspecţie, aspectul tegumentelor toracice, circulaţia superficială,

fosele supraclaviculare, mişcările respiratorii, percuţia (matitatea în pleurezii), ascultaţia
pulmonară bilaterală.
7. g) Aparatul cardiovascular - inspecţia regiunii precordiale, ascultaţia: zgomotele cardiace
(pericardita), pulsul periferic, aprecierea tensiunii arteriale, examinarea pulsului pedioasei.
8. h) Aparatul digestiv - examenul cavităţii bucale (dentiţie, aspectul mucoaselor jugale, limba,
faringe, examenul amigdalelor); inspecţia abdomenului (circulaţia colaterală abdominală);
aprecierea tranzitului intestinal (încetinit în tratamentul cu analgetice morfinice); palparea ficatului
(limite, formă, margini, consistenţă, sensibilitate); palparea splinei (percuţie şi palpare); tuşeu
anorectal (aspectul mucoasei, hemoroizi, ulceraţii).
9. i) Aparatul urinar - se apreciază: micţiunea, diureza, aspectul macroscopic al urinei, lojele renale
se palpează (dificil), manevra Giordano, punctele durereroase renoureterale.
10. j) Aparatul genital - tuşeu genital.
11.k) Examenul neurologic - important prin eventualele leziuni neurologice (sindroame de

compresiune, metastaze cerebrale, tulburări senzitive după medicaţia citostatică neurotropă). Nu se
uită examinarea reflexelor osteotendinoase, manevrele de elongaţie.
12. l) Starea psihică - se urmăresc orientarea, comportamentul, stări de anxietate. Afecţiunile

maligne determină un profund impact psihic şi o modalitate diferită de a aborda boala.
m) Examenul endocrinologic are în vedere depistarea unui sindrom paraneoplazic endocrino-metabolic,
leziunile, modificările, la persoanele care consumă cronic corticoizi.
Examenul local - va urmări realizarea condiţiei unei „ţinte” terapeutice, măsurabile (aprecierea celor două
diametre maxime), ce va fi urmărită în vederea evaluării răspunsului la tratament .
După examenul clinic se formulează un diagnostic clinic (unul sau mai multe) de supoziţie care va orienta
explorările ulterioare.
Examenele paraclinice uzuale sunt comune tuturor localizărilor; se solicită:

- curba termică, curba diurezei, curba ponderală, tensiunea arterială, tranzitul intestinal.
Examenul clinic este finalizat prin formularea unui (sau mai multor) diagnostice clinice de supoziţie
(diagnostic diferenţial) care au rolul de a orienta explorările ulterioare.
CAPITOLUL 6
MARKERII TUMORALI
A. Biomarkerii tumorali
Markerii tumorali, numiţi în anumite circumstanţe antigene asociate cancerului, sunt substanţe, molecule,
receptori, etc. – prezente în mod normal în organism, sintetizate de tumora însăşi sau produse de gazdă ca
răspuns la agresiunea tumorală – care pot fi măsurate în sânge, secreţii, țesuturi şi utilizate în principal
pentru monitorizarea evoluţiei bolii (rolul prognostic) şi a răspunsului la tratament (rolul predictiv), dar şi
pentru a asista în determinarea prezenţei tumorii .
Termenul de marker tumoral a fost utilizat pentru prima dată în de Heberman, care a definit caracterele
ideale ale unei astfel de substanţe:
• aplicare facilă: dozaj simplu, reproductibilitate a rezultatelor, cost redus
• detectabilitate (existenţa unei metode de dozaj): permite evidenţierea unei diferenţe cantitative
semnificative între subiecţii normali şi cei cu neoplazii
• sensibilitate: permite recunoaşterea tuturor pacienţilor cu neoplazii (există un număr redus de „fals
negativi”)
• specificitate: permite excluderea cazurilor negative şi indică localizarea primară (specificitate de organ)
DEFINIŢIA MARKERILOR TUMORALI Un biomarker reprezintă o caracteristică care poate fi măsurată

obiectiv şi evaluată ca indicator a unui proces biologic normal, proces patologic sau ca răspuns
farmacologic la o intervenţie terapeutică.
• corelare cu masa de celule tumorale: permite „cuantificarea” eficienţei terapiei, monitorizarea bolii
reziduale (dozări repetate) şi detecţia precoce a recidivei sau metastazării.
B. Caracteristicile markerului tumoral ideal
Caracteristicile principale ale unui marker ideal sunt:
 să prezintă o acurateţe de 100% în diferenţierea dintre celulele normale ale organismului şi cele
maligne;
 din punct de vedere biologic, testul de depistare a markerului nu trebuie să dea nici un rezultat fals
pozitiv şi/sau fals negativ, cu alte cuvinte să posede o valoare predictivă pozitivă şi o valoare
predictivă negativă egale cu 100%;
 să posede capacitatea de a depista toate tumorile în stadiile microscopice;
 să aibă valoare prognostică (să permită anticiparea evoluţiei naturale a bolii) şi predictivă (să indice
capacitatea de răspuns a pacientului la tratament);
 să prezinte specificitate de organ;
 să fie eliberat de către celulele maligne într-un mediu uşor accesibil precum serul sau urina (fără să
necesite o prelucrare laborioasă);
 să aibă un preţ de cost accesibil.
Validitatea markerului tumoral depinde de o serie de parametri pe care acesta trebuie să-i
prezinte, precum:
1. Sensibilitatea – desemnează raportul dintre numărul de pacienţi cu rezultat pozitiv şi numărul de
pacienţi la care a fost efectuat testul (acest număr cuprinde pe cei cu rezultate adevărat pozitive şi cele fals
negative);
2. Specificitatea - reprezintă raportul dintre numărul de subiecţi sănătoşi, cu rezultat negativ, şi numărul
de subiecţi sănătoşi la care s-a efectuat testul pentru markeri (rezultatele cu adevărat negative plus
rezultatele fals pozitive).
Valoarea predictivă pozitivă reprezintă probabilitatea prezenţei bolii maligne la cei cu teste pozitive.
Valoarea predictivă negativă reprezintă probabilitatea ca valori negative ale testului să corespundă
absenţei tumorii.
număr de rezultate adevărat pozitive

Sensibilitate =  × 100
număr de rezultate pozitive (adevărat pozitive + fals negative)
număr rezultate adevărat negative

Specificitate =  × 100
număr de rezultate (adevărat negative + fals pozitive)
C. Clasificarea markerilor tumorali
Produşii celulari „specifici” (proteine tisulare):
1. Proteine oncofetale:
- alfa-fetoproteina (AFP): carcinoame hepatocelulare, teratoame, adenocarcinoame;

- antigenul carcinoembrionar (CEA) – tumori germinale (testiculare, ovariene), embrionare,
adenocarcinoame mamare, digestive, plămân;
- gonadotropina corionică (HCG) – tumori trofoblastice, testicul.
2. Hormoni cu secreţie normală non-ectopică:
- tiroglobulina – cancer tiroidă, mielom;

- antigenul specific prostatic (PSA) − cancer de prostată;
- beta2-microglobuline – mielom, limfoame;
3. Imunoglobulinele – limfoame, mielom.
4. Enzime specifice de ţesut: - fosfataza acidă prostatică;

- neuron-specific-enolaza (NSE) – neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici, melanom,; - gamma-
glutamil-transpeptidaza (γGTP) – metastaze hepatice, obstrucţii biliare.
Alte antigene asociate tumorii (glicoproteine, markeri de grup sau ai unor tumori individualizate):
- CA.15-3 – sân, plămân;

- CA.19-9 – adenocarcinoame digestive, în special cancer pancreatic și de căi biliare;
- CA.72-4 – stomac, colon, plămân, sân, ovar, prostată;

- CA 125 – ovar, sân, plămân, pancreas;
LIMITELE MARKERILOR TUMORALI
În practică se atrage atenţia asupra prezenţei anumitor limite în impactul clinic şi utilizarea markerilor
tumorali:
– absenţa specificităţii absolute (asociaţi frecvent şi cu patologii non-neoplazice)
– absenţa unui paralelism real între valoarea serică şi volumul masei tumorale
Nici o moleculă cunoscută actual nu are toate caracteristicile unui marker tumoral ideal.
D. Rolul markerilor tumorali
Succesul terapiei antitumorale depinde cel mai mult de precocitatea diagnosticului. Prin urmare, este
necesară dezvoltarea unor metode fiabile şi simple pentru a identifica tumorile în stadiile incipiente, ceea
ce reprezintă fundamentul cercetării markerilor tumorali biologici.
Utilizarea markerilor în clinică are câteva aplicaţii foarte importante:
 depistarea precoce (screening) (ex. PSA în cancerul de prostată, calcitonina în carcinomul medular
tiroidian forma familială),
 diagnostic – foarte rar în diagnosticul pozitiv (ex. AFP în hepatocarcinom, HCG în coriocarcinom),
utilizați mai mult în diagnosticul diferențial,
 stadializare (ex. AFP, HCG şi LDH în tumorile germinale testiculare) − selectarea proceselor
patologice “cu risc înalt” care produc markeri tumorali tisulari, în stadiile precoce
 prognostic şi predicţia răspunsului la tratament, supravegherea eficacităţii terapeutice,

monitorizarea clinică a evoluţiei bolii
 măsurarea ţintelor terapeutice intratumorale (nouă abordare a farmacologiei clinice)
Rolul în screening
Deși rezultatele screeningului prin markeri tumorali este departe de a fi perfect, existând o lipsă de
sensibilitate în cazul neoplaziilor incipiente sau a leziunilor premaligne, aceștia sunt utilizați în
câteva situații clinice:
 - utilizarea controversată a PSA în cancerul de prostată,

 - CA 125 în cancerul ovarian singur sau în combinație cu ecografia transvaginală pare să
nu aducă beneficii semnificative de supraviețuire,
 - AFP la pacienții cirotici în combinație cu ecografia abdominală pentru screeningul

carcinomului hepatocelular.
Rolul diagnostic
Markerii tumorali pot fiutilizați în diagnosticul diferențial. Spre exemplu, în cazul diagnosticului
imagistic a unei carcinomatoze peritoneale, putem folosi o baterie de markeri tumorali pentru a ne orienta
în identificarea punctului de plecare, ceea ce ar permite efectuarea de noi teste diagnostice țintite sau
inițierea unui tratament. O creștere a CA 19-9 ar orienta diagnosticul către o tumoare pancreatică, o
creștere a ACE ridică suspiciunea unei tumori colo-rectale, CA 125 poate sugera existența unui cancer
ovarian, etc. Mai mult, markerii tumorali pot face diagnosticul diferențial între tumori benigne și tumori
maligne.
Rolul prognostic
Markerii prognostici au o mare utilitate în prezent, în condițiile în care este importantă evitarea
supratratamentului la pacienții care nu prezintă neoplazii agresive. O situație elocventă o oferă cancerul
mamar, în stadiile incipiente, unde utilitatea chimioterapiei adjuvante este discutabilă.
Rolul predictiv
Markerii cu rol predictiv au capacitatea de a estima răspunsului sau absența acestuia la o anumită terapie.
Rolul în supraveghere
Probabil domeniul în care markerii tumorali excelează, este rolul lor în monitorizarea eficienței terapiilor,
prin capacitatea de a indica recidiva sau prezența metastazelor la pacienții care au beneficiat de terapii cu
viza curativă sau de a indica evoluția favorabilă la unii pacienți la care volumul tumoral total se corelează
cu valoarea markerului respectiv. Exemple de utilitate clinică sunt: ACE în cancerele colo-rectale, AFP și
βHCG în tumorile germinale, CA 125 în cancerul ovarian, PSA în cancerul de prostată, CA 15-3 în
cancerul mamar.
SINDROAMELE PARANEOPLAZICE
Cancerele sunt frecvent asociate cu simptome sistemice care nu sunt datorate efectelor locale ale tumorii.
Aceste simptome sunt foarte diverse, fără o relaţie aparentă cu cancerul respectiv realizând sindroame
numite paraneoplazice.
Sindroamele paraneoplazice (gr. syn, acelaşi; dromos, cale, para, alături) sunt un grup heterogen de
semne şi simptome asociate cu evoluţia bolii maligne care nu sunt datorate efectelor fizice (mecanice)
directe ale formaţiunii (lor) tumorale (tumoră primară, adenopatii sau metastaze).
În ciuda frecvenţei lor relativ reduse, recunoaşterea sindroamelor paraneoplazice (SP) este importantă
deoarece :
  pot reprezenta manifestările precoce a unui neoplasm ocult, identificarea lor permiţând
diagnosticul neoplaziei într-un stadiu iniţial (SP nu sunt dependente de stadiul evolutiv al bolii)
  pot evolua în paralel cu boala neoplazică, tratamentul eficace al malignităţii putând conduce la
dispariţia simptomatologiei paraneoplazice; totuşi, multe SP (în special cele cu etiologie imună sau
neurologică) nu se rezolvă predictibil după tratamentul neoplaziei;
  pot fi utilizate ca markeri tumorali, pentru a urmări evoluţia cancerului sub tratament sau pentru
a detecta mai precoce o recidivă a acestuia;
  pot mima boala metastatică, descurajând astfel aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer
în realitate localizat;
  pot fi confundate cu complicaţiile unui cancer (metastaze, infecţii) contribuind la întârzierea

tratamentului;
  pot reprezenta uneori o problemă clinică semnificativă, chiar potenţial letală
Etiologie şi patogeneză
Sindroamele paraneoplazice pot avea următoarele mecanisme:
  Producerea şi eliberarea de către tumoră (sau de către gazdă, ca reacţie la prezenţa
tumorii) a unor substanţe biologic active: precursori hormonali, factori de creştere, citokine,
proteine fetale, imunoglobuline, enzime;
  Producţia de receptori ectopici sau sinteza de hormoni biologic inactivi;
  Inducerea unor fenomene autoimune sau producerea de complexe imune şi
supresie imunologică;
  Realizarea unor contacte „interzise” prin ruperea unor structuri sau bariere anatomice,
permiţând reacţii antigenice neadecvate;
  Cauze necunoscute.
Diagnosticul de SP este unul de excludere. Pentru a obţine certitudinea, este necesară demonstrarea a cel
puţin trei dintre următoarele condiţii:
  existenţa concomitentă a unei neoplazii active, indiferent de stadiu;
  scăderea nivelului mediatorului biologic secretat după îndepărtarea sau tratamentul activ al
tumorii respective;
  existenţa unui gradient arterio-venos al concentraţiei serice de mediator de-a lungul patului
tumoral şi concentraţia sa crescută în tumoră;
  sinteza şi secreţia mediatorului sau precursorului său de către ţesutul tumoral in vitro;
  existenţa unei corelaţii temporale între variaţia dimensiunilor tumorii şi cea a nivelelor serice
ale mediatorului.
În general, SP trebuie diferenţiate de:
  o afecţiune propriu-zisă (simultană, dar independentă) a glandei sau organului aparent implicat;
  invazia/compresiunea directă a unor structuri anatomice de către tumora primară, adenopatii sau
metastazele sale;
  distrucţii determinate de tumoră sau produşii săi de secreţie;
  anomalii vasculare sau hemodinamice;
  infecţii sau tulburări intercurente ale echilibrului hidro-electrolitic;
  toxicitatea terapiei antineoplazice (radio-, chimioterapia etc.)
Manifestările sindroamelor paraneoplazice
A. Sindroame paraneoplazice endocrine şi metabolice
Cancerele pot determina sindroame endocrine sau asociate eliberării de hormoni „ectopici” (producţia
unui hormon de către o tumoră non-endocrină) prin sinteza şi eliberarea de citokine, proteine, hormoni sau
precursori de către tumoră sau, rareori, prin metabolizarea steroizilor la forme biologic active care
determină SP. În general, tratamentul neoplaziei poate determină rezoluţia SP
Studiile pe culturi celulare au evidenţiat secreţia in vitro a mai multor hormoni de către celulele
tumorale, susţinând ipoteza unei diferenţieri glandulare a clonei celulare maligne.
Manifestările determinate de hipersecreţia hormonală a anumitor cancere ale glandelor endocrine

(cum ar fi hipoglicemia, în cursul evoluţiei unui insulinom) trebuie excluse, conform definiţiei SP.
Sindromul Cushing (secreţia ectopică de hormon adrenocorticotrop [ACTH])

Frecvenţa sa este, de asemenea, subestimată, deoarece sindromul este frust în 95% din cazuri. Apare cu
frecvenţă egală la bărbaţi şi la femei, la vârste de 40- 60 ani (mai tardiv decât boala Cushing propriu-zisă)
şi prezenţa sa este un factor de prognostic negativ independent ȋn tumorile pulmonare microcelulare.
În forma sa tipică, sindromul Cushing prezintă -HTA, anomalii SNC cu psihoză, intoleranţă la glucoză,
distribuţie anormală a ţesutului adipos, catabolism proteic, striuri cutanate, atrofie musculară proximală,
echimoze. Mai rar, sindromul poate apărea şi în cancerele epidermoide, adenocarcinoamele pulmonare,
intestinale, renale şi carcinoamele medulare tiroidiene.
Metirapon, un blocant de 11-hidroxilază, determină scăderea nivelelor de cortizol şi poate fi administrat
la pacienţii cu prezenţa severă a sindromului; cu toate acestea, nici un tratament nu produce efecte de
durată în absenţa tratamentului bolii de bază (neoplazia).
Hipercalcemia
Hipercalcemia datorată metastazelor osoase nu este un sindrom paraneoplazic!
Dacă se respectă definiţia acestor sindroame, hipercalcemia poate fi considerată paraneoplazică doar dacă
survine într-un cancer, prin secreţia unui analog al parathormonului (PTH), numit parathormon-related
protein (PTH-rP), cu semne biologice de hiperparatiroidism care regresează după tratamentul tumorii şi
reapare în cazul recidivei. Hipercalcemia tumorală se diferenţiază de cea datorată hiperparatiroidiei
(adenom) prin patru elemente principale:
  alcaloza metabolică;
  diminuarea nivelului seric de 1,25-(OH)2-vitamina D (vitamina D3);
  diminuarea osteocalcinei serice;
  nivele normale/scăzute de PTH (măsurate prin RIA)

Hipercalcemia paraneoplazică este întâlnită în hemopatii maligne, carcinoame epidermoide de plămân şi
sfera ORL, cancere ovariene, mamare, tiroidiene şi de prostată.
În urgenţă, prima măsură terapeutică presupune iniţierea hidratării parenterale cu minim 2 litri soluţie
izotonă .
Hipocalcemia
Deşi tumorile asociate cu metastaze osoase blastice (mamare, prostatice, renale, bronho-pulmonare) pot
determina hipocalcemie prin depunerea calciului în oase, aceasta nu este paraneoplazică în acest caz.
Hipocalcemia paraneoplazică poate apărea secundar malnutriţiei cu deficit subsecvent de vitamina D,
hipomagneziemiei, tratamentelelor citostatice, sepsis-ului sau dezechilibrelor hormonului paratiroidian.
În neoplazii, hipocalcemia apare ca o manifestare clinică rară.

Simptomatologie: iritabilitate, tetanos, aritmii, insuficienţă cardiacă, hipotensiune arterială şi manifestări
EKG. Tratamentul simptomatic presupune administrarea exogenă de calciu.
Osteomalacia
Osteomalacia este asociată foarte rar cu tumorile benigne sau maligne: la tineri, poate apărea ȋn tumorile
capului şi gâtului şi tumorile osului; la adulţi se întâlneşte în: mielom, neurofibromatoză şi cancer al
prostatei. Se datorează factorilor osteolitici tumorali circulanţi şi se caracterizează prin hipofosfatemie,
creşterea excreţiei fosfaţilor urinari şi nivele scăzute de vitamina D3. Simptomele cele mai frecvente
includ distrofie musculară progresivă şi fracturi spontane determinate de mineralizarea inadecvată.
Terapia constă în administrarea orală repetată a unor doze crescute de vitamina D şi fosfaţi.
Hipoglicemia
Insulinoamele (tumori neuroendocrine ale celulelor insulare pancreatice) determină hipoglicemie, însă
aceasta nu este considerată un SP adevărat. Hipoglicemia paraneoplazică survine de obicei ȋn sarcoame,
hepatocarcinoame şi cancere ale tranctului gastro-intestinal (tumori de origine mezenchimală). Alte cauze
ale hipoglicemiei paraneoplazice sunt hipermetabolismul glucozei, producţia unor hormoni ectopici
insulinici, producţia de inhibitori ai sintezei hepatice de glucoză şi, rareori, producţia de insulină ectopică.
Simptomatologia clinică este aceea a unei hipoglicemii clasice (hipotensiune, transpiraţii, tremor), dar fără
modificările neurologice şi psihice.
Tratamentul este paliativ (perfuzie de glucoză în urgenţă) .
Ginecomastia
Ginecomastia este creşterea proliferării ţesutului glandular şi stromal al sânului la bărbat ca rezultat a
producţiei inadecvate de estrogen indus de hormonul gonadotrofinic corionic uman (HCG). La femei,
producţia de HCG induce oligomenoree iar la copii, pubertate precoce asociată hepatoblastoamelor sau
hepatocarcinoamelor. Tumorile germinale testiculare seminomatoase (foarte rar) şi teratoamele sunt
asociate cu producţia HCG dar şi carcinoamele bronho-pulmonare de toate tipurile histologice. Alte tumori
care produc HCG sunt cele pancreatice (atât exocrine cât şi insulare), hepatice, suprarenale şi de sân.
Creşterea producţiei de HCG ectopic de către testicul sau alte tumori determină creşterea producţiei de
estrogen care determină ginecomastia. În unele tumori, producţia de HCG se face sub forma subunităţilor
libere care nu sunt asociate cu efecte biologice.
Tratamentul constă din exereza tumorii. Ginecomastia dureroasă poate fi tratată prin iradiere locală sau
mamoplastie.
Alţi hormoni ectopici
Tumorile carcinoide sau cele insulare pancreatice sintetizează substanţe de tip gonadotrofinic (GH-
releasing), determinând (rar) acromegalie.
Galactoreea poate apare ca urmare a producţei de prolactină. Hipertiroidismul poate apare în tumorile
trofoblastice care sintetizează HCG cu activitate TSH-like.
B. Sindroame paraneoplazice neurologice
SP neurologice se întâlnesc în 4-14% din cancere. Pot afecta orice structură nervoasă (periferică sau
centrală). . Însuşi caracterul paraneoplazic al manifestărilor neurologice în sensul strict al definiţiei este
adesea discutabil, ȋn special ȋn contextul criteriilor definiţiei SP:
  frecvenţa asociaţiei sindrom-neoplazie (dificil de apreciat);
  excluderea altor cauze: localizările metastatice (responsabile de >75% din semnele neurologice
la neoplazici), complicaţii iatrogene (ex. după chimio- şi/sau radioterapie), infecţioase
(leucoencefalopatia multifocală progresivă, considerată înainte de 1965 un SP, este astăzi definită
ca encefalită virală), metabolice şi carenţiale, boli non-oncologice (diabet, HTA, etilism cronic,
ateroscleroză);
  paralelismul evolutiv relativ; SP neurologice nu regresează decât rar după terapia neoplaziei
datorită caracterului definitiv al leziunilor;
  evidenţierea de autoanticorpi antinucleari neuronali (anticorpi anti-HU) în ser şi LCR al
pacienţilor cu encefalomielită (foarte specifici).
Sindr paraneoplazic
Pseudomiastenia (Eaton-Lambert)
Neuropatia senzitivă subacută (Denny-Brown)
Encefalomielita subacută Degenerescenţa cerebeloasă subacută
Retinopatie paraneoplazică
-cecitatea, rapid instalată, precede apariţia cancerului
Manifestările neurologice se pot clasifica în:
  Neuropatii senzitive subacute, encefalomieloneurite – mai frecvent asociate cu CBP

microcelulare, pot afecta sedii multiple ale SNC şi SNP.
  Encefalita limbică – majoritatea cazurilor în CBP microcelulare; tulburări de memorie, agitaţie,
convulsii (diagnostic diferenţial: encefalita herpetică).
  Neuropatia autonomă – tulburări urinare/intestinale, hipotensiune posturală.
  Degenerarea cerebeloasă progresivă – dificultate progresivă la mers, diplopie, vertij.

  Pierderea de vedere paraneoplazică – hiperpigmentare retiniană asociată cu melanoame sau
adenocarcinoame de intestin subţire.
  Opistotonus-mioclonus – perturbare de motilitate oculară şi mioclonus focal, descrisă iniţial la

copii cu neuroblastom.
  Tulburări de neuron motor periferic – în boala Hodgkin (BH) şi limfoamele maligne non-
hodgkiniene (LMNH).
  Neuropatii senzitivo-motorii periferice – pierderea progresivă a sensibilităţii distale la nivelul

membrelor inferioare (CBP microcelulare, carcinom renal, de prostată, endometru, şi limfoame).
  Dezordini ale joncţiunii neuro-musculare – sindromul pseudomiastenic Eaton-Lambert, frecvent

în CBP microcelulare.
  Sindroame asociate cu rigiditate musculară – neuromiotonia paraneoplazică (contracturi

spontane şi continue cu origine periferică).
  Sindroame dermatomiozitice- cancere mamare la femei, şi cu CBP şi cancere gastro-intestinale
la bărbaţi.
  Tulburări de mişcare – sindroame predominant hiperkinetice, coree (CBP microcelulare,

carcinom renal, LLC, BH).
Neuropatia senzitivă Denny-Brown
Este o formă rară de encefalomielită paraneoplazică (cauzată de atingerea ganglionilor şi cordoanelor
posterioare medulare), cu prezenţa de autoanticorpi antineuronali (anti-HU) în serul pacienţilor, şi
reprezintă un SP autentic. Tabloul clinic este marcat de tulburări senzitive progresive la nivelul membrelor
inferioare cu caracter pseudotabetic (sensibilitate superficială perturbată, cu topografie metamerică,
reflexe osteotendinoase abolite), care tind să se stabilizeze în decurs de câteva luni.
Corticoterapia este ineficace, tratamentul fiind exclusiv simptomatic (antalgice majore, sedative, terapie de
suport).
Degenerescenţa cerebeloasă subacută
Degenerescenţa cerebeloasă subacută apare datorită pierderii celulelor Purkinje din cortexul cerebelos şi
se manifestă prin pierderea acuităţii vizuale, vertij, ataxie tronculară. Este asociată cu adenocarcinomul
glandei mamare, mai rar cu cancerele endometriale sau de ovar, şi excepţional cu CBP microcelular (dar în
acest caz există frecvent semne de encefalită sau neuropatii periferice).
C. Sindroamele paraneoplazice dermatologice
apariţia lor precoce permite descoperirea neoplaziei într-un stadiu precoce, limitat de boală.
Acanthosis nigricans
Acanthosis nigricans (AN) apare aproape numai la adulţi şi aspectul său clinic este foarte caracteristic:
hiperpigmentare cutanată (culoare gri murdară) sub forma unor pete confluente în placarde, rugoase, ce
apar progresiv şi simetric în axile, pliurile mari, gât, ombilic, şanţul submamar. Uneori se asociază şi
leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale şi mucoaselor, sau o keratodermită palmo-plantară cu
pahidermatoglifie.
Deşi nespecifică (hiperplazia epidermului), biopsia este utilă pentru a exclude o infiltraţie tumorală.
Frecvent poate asocia dermatoglifia exofitică (îngroşare a dermului, „sindromul palmelor mozaicate”);
izolată, aceasta este frecventă în carcinoamele scuamoase ale limbii şi mai rar, în carcinomul gastric şi
pulmonar.
Hipertricosis (langinosa acuista)
Hipertricoza constă din creşterea de păr fin de culoare închisă distribuit pe faţă, trunchi sau extremităţi
asociat cu lanugo. Poate fi asociat cu adenocarcinoame de plămân, intestin sau vezică urinară. Sindromul
este asociat cu achantosis nigricans sau ihtioză.
Acrokeratoza paraneoplazică Bazex (AB) - la bărbaţi de rasă albă, la vârste > 50 de ani. Caracterul său
obligatoriu paraneoplazic permite diagnosticul cancerului (în 90% din cazuri un CBP epidermoid) într-un
stadiu precoce (precede descoperirea tumorii la 60% din pacienţi), iar evoluţia AB este constant paralelă
cu cea a bolii neoplazice.
Tabloul clinic este dominat de leziuni eritemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase ce

apar pe extremităţile membrelor bilateral, rădăcina nasului, a pavilionului urechilor, coate, unghii,
genunchi; localizarea ungveală (onicoliza şi koilonikia) este frecventă. Histologia nu este specifică dar
permite eliminarea altor afecţiuni dermatologice (psoriazis, lupus eritematos, eczeme, onicomicoză).
Evoluţia spontană este cronică, cu progresia lentă a leziunilor.
Pyoderma gangrenosum
Este o complicaţie foarte rară a neoplaziilor şi poate apare şi în alte boli precum colita ulcerativă.
Leziunile apar iniţial ca noduli roşii şi apoi se extind rapid, formând depresiuni necrotice, dureroase,
ulcere infectate cu margini rotunde eritematoase. Apare asociat cu limfoamele maligne şi sindroamele
mieloproliferative şi regresează odată cu răspunsul la tratament.
Sindroamele pemfigus-like
Sunt afecţiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizează prin eroziuni ale mucoaselor, erupţii
cutanate polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele trunchiului şi ale extremităţilor (frecvent la nivelul
palmelor) conferind aspectul de lichen plan sau eritem multiform.
Pemfigusul paraneoplazic se asociază cu: BH, LMNH, timoame, sarcoame, leucemie limfatică cronică
(LLC) şi, rar, tumori benigne.
Sindroamele paraneoplazice
D. Sindroamele paraneoplazice cardio-vasculare
Sunt reprezentate în special de tromboflebitele paraneoplazice şi sindroamele carcinoide (în general foarte
rare, dar întotdeauna paraneoplazice).
Sindromul carcinoid asociat neoplaziilor este datorat hipersecreţiei de serotonină şi/sau a metaboliţilor săi.
Survine în 95% din cazuri în tumori carcinoide digestive (în special de intestin subţire, şi mai ales în
prezenţa metastazelor hepatice), rareori în alte tumori carcinoide (plămân – în special CBP microcelular;
stomac), carcinomul medular tiroidian şi anumite teratoame ovariene.
Tabloul clinic asociază fenomene diverse, dintre care rash-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale
feţei şi gâtului) şi diareea sunt cele mai frecvente; diareea este cronică şi de tip motor, imperioasă şi
independentă de bufeuri.
Prognosticul depinde de evoluţia tumorii primare şi de atingerea cardiacă (mortalitate 50% la 3 ani); în
absenţa acesteia, evoluţia este lentă, cu supravieţuiri de 80% la 5 ani şi de 36% la 15 ani.
Tromboflebitele paraneoplazice (TP)
În anumite circumstanţe, reprezintă una dintre manifestările foarte sugestive pentru cancer, a cărui
descoperire o preced în 50% din cazuri. Survin după vârsta de 50 de ani, fără cauze favorizante cunoscute;
Pot fi superficiale şi profunde, şi/sau cu caracter migrator (semnul Trousseau).
Patogenia rămâne incertă.
Terapia face apel la anticoagulante .
E. Sindroamele paraneoplazice osteo-articulare
Interesul pentru evidenţierea SP osteo-articulare (reumatologice) derivă din faptul că, survenind precoce,
pot releva o tumoră ocultă. Cele mai importante sunt osteoartropatia hipertrofică pneumică Pierre-Marie
Bamberger şi hipercalcemia paraneoplazică.
Exemple-
Osteoartropatia hipertrofică pneumică (Pierre-Marie Bamberger)
Hipercalcemia Algodistrofia Fasceita palmară
Sindromul Weber-Christian Artropatia amiloidă
Osteomalacia hipofosforemică
Osteoartropatia hipertrofică pneumică (OHP) este frecventă şi caracteristică, afectând sexul masculin
(85%), după vârstele de 40 de ani (75%); caracterul paraneoplazic este unanim recunoscut. Se asociază în
80% din cazuri cu un CBP primitiv, cel mai frecvent epidermoid.
În forma sa clinic completă, OHP asociază:
  manifestări articulare polimorfe: artralgii simple, artrite subacute şi cronice
  un sindrom morfologic disacromelic: hipocratism digital (uneori absent la debut, este constant
după o perioadă de evoluţie), hipertrofie pseudo- acromegaloidă a extremităţilor
 tulburări vasomotorii, hiperplazie cutanată (frecvent)

 periostoză (evidenţierea sa radiologică, deşi nu este întotdeauna evidentă, este considerată
indispensabilă pentru diagnostic): aspect radiografic de manşon osos fin la nivelul corticalei, de care îl
separă un lizereu clar.
După eradicarea neoplaziei, simptomele articulare dispar rapid, în timp ce hipocratismul digital persistă
mai mult timp. Diagnosticul diferenţial se face cu hipocratismul digital simplu (fără artralgii şi periostoză)
secundar unor afecţiuni benigne bronho-pulmonare cronice, cardiopatiilor cianogene sau reumatismului
inflamator cronic.
F. Sindroamele paraneoplazice hematologice
Manifestările hematologice survenite în cursul patologiei neoplazice sunt mai curând datorate efectului
direct al tumorii şi al metastazelor, infecţiei, sau toxicităţii medicamentoase, decât unui adevărat sindrom
paraneoplazic.
SP hematologice se întâlnesc cel mai frecvent în cursul limfoproliferărilor maligne ale limfocitelor B şi
mult mai rar în unele tumori solide.
Cele mai caracteristice SP hematologice „adevărate” sunt: anemia hemolitică autoimună (AHAI),
hipereozinofilia, coagularea intravasculară diseminată (CID), poliglobulia paraneoplazică şi
trombocitozele .
Anemia
Anemia este aproape universal asociată cu cancerele avansate! Cea mai frecventă formă la pacienţii cu
cancer este anemia normocitară, normocromă din bolile cronice (secundară invaziei medulare, chimio-
şi/sau radioterapiei), caracterizată prin nivele scăzute de fier, feritină normală sau crescută şi nivele serice
reduse de eritropoietină.
Anemia paraneoplazică (inflamatorie) este determinată de producţia de citokine care creşte producţia de
hepcidină hepatică, al cărui efect este de a scădea absorbţia duodenală a fierului şi de a degrada proteina
transportoare a fierului.
Eritrocitoza este caracterizată de creşterea masei eritrocitare secundară celei a nivelului eritropoietinei
serice. Uneori se identifică prezenţa de nivele crescute de eritropoietină fără poliglobulie. Tabloul clinico-
biologic este reprezentat de creşterea masei eritrocitare, în absenţa splenomegaliei, trombocitozei sau
reacţiei leucocitare (spre deosebire de policitemia vera).
Cea mai frecventă tumoră solidă care conduce la eritrocitoză este carcinomul renal.
Eritrocitoza paraneoplazică necesită rareori alt tratament specific decât controlul neoplasmului asociat
(duce la regresia policitemiei în peste 95% din cazuri), şi ocazional flebotomia, atunci când este necesar.
Granulocitoza
Granulocitoza (creşterea valorilor globulelor albe >15*109/L, fără infecţie sau leucemie) este frecventă în
neoplazii. Granulocitoza paraneoplazică constă din neutrofile mature, în contrast cu leucemia mieloidă
cronică în care se observă forme imature cu bazofile, eozinofilie şi creşterea nivelelor de fosfatază
alcalină. Mecanismul frecvent al granulocitozei paraneoplazice este producţia tumorală de factori de
creştere.
Granulocitopenia
Granulocitopenia este tipic secundară chimioterapiei, radioterapiei sau infiltrării tumorale a măduvei
osoase.
Eozinofilia şi bazofilia
Hipereozinofilia paraneoplazică se poate observa rareori în adenocarcinoame în stadiul metastatic (mai
ales pulmonare, intestinale, de pancreas, corp uterin) şi în hemopatii maligne (unele leucemii) . Incidenţa
reală a eozinofiliei nu este cunoscută.
Tratarea neoplaziei de bază poate normaliza valorile eozinofilelor; pe de altă parte, eozinofilia poate
apărea sau se poate accentua după radioterapie (datorită fenomenului de liză tumorală).
Bazofilia este asociată cu leucemia mieloidă cronică (LMC) şi o varietate de boli mieloproliferative; nu
determină simptome.
Trombocitoza
Trombocitoza poate surveni în cursul evoluţiei limfoamelor maligne (mai ales Hodgkin), a CBP,
cancerelor gastrice, de colon, ovar, sân, retinoblastoame şi uneori poate preceda diagnosticarea tumorii
primare (ex.: cancerul esofagian); prezenţa sa se asociază cu un prognostic negativ .
Orice trombocitoză inexplicabilă trebuie să conducă la căutarea unui cancer!
Trombocitozele paraneoplazice sunt moderate; apariţia lor se datorează unui factor de creştere
megacariocitar secretat de către tumoră, care poate fi sau nu asociat proliferării altor elemente din măduva
osoasă. Tromboza şi/sau hemoragia sunt rareori asociate cu sindromul paraneoplazic, şi tratamentul nu
este în general indicat.
Trombocitopenia
Trombocitopenia la pacienţii cu cancer este tipic secundară terapiei oncologice, infiltrării măduvei osoase
sau sindromului de coagulare diseminată (CID). Un sindrom similar cu purpura trombocitopenică
idiopatică (PTI) este frecvent observat în neoplaziile limfoide (LLC, BH, LMNH), şi mult mai rar în
tumori solide precum cancerele mamare, gastro-intestinale şi CBP. Trebuie excluse alte cauze de
trombocitopenie (tratamentul cu heparine, diuretice tiazidice etc.).
Clinic, prezintă sângerări, peteşii, echimoze şi purpură, care răspund bine la tratamentul cu doze crescute
de prednison şi/sau splenectomie .
Coagulopatiile
Coagularea intravasculară diseminată (CID) este mai frecvent întâlnită în leucemia acută, cancerul de
prostată, pancreas sau CBP, alte cauze neoplazice de CID fiind mai rare. Trebuie căutaţi alţi factori asociaţi
(infecţii, accidente transfuzionale); CID este în mod particular asociată intervenţiilor chirurgicale asupra
prostatei, indiferent de indicaţia acestora.
Tabloul clinico-biologic este variabil:
a) manifestări hemoragice acute (în cursul leucemiei acute, chirurgiei prostatei)
b) forme cronice, simptomatice (trombocitopenie) sau relevate de testele biologice (activarea coagulării).
Terapia se bazează pe tratamentele de substituţie (plasmă proaspătă, concentrate leuco-plachetare) şi
heparinoterapie (1000 UI/h) cu controlul timpilor de coagulare la fiecare 8 ore.
G. Sindroamele paraneoplazice digestive
Sunt cele mai frecvente SP întâlnite în practica curentă:
Tulburările de gust, anorexia şi caşexia
Anomaliile de gust, anorexia, scăderea ponderală, caşexia sunt frecvent prezente la pacienţii cu cancer.
Caracterul paraneoplazic al acestor simptome/sindroame este evident, deoarece apar înaintea descoperirii
neoplaziei şi dispar odată cu exereza tumorii, însă acestea pot rezulta şi ca urmare a acţiunii tumorale
directe. Tulburările de gust sunt în general reprezentate de aversiunea faţă de carne sau alte alimente
proteice.
Malnutriţia singură (a cărei consecinţă fiziologică constă în reducerea metabolismului bazal şi a
consumului caloric) nu poate explica caşexia (în realitate un complex de manifestări clinico- biologice
denumit sindromul anorexie-caşexie) la pacienţii oncologici, reglarea senzaţiei de foame/saţietate,
gustului şi metabolismelor prin substanţe biologic active eliberate de tumoră şi intestin implicând
mecanisme complexe, ce sunt perturbate la aceşti pacienţi.
Tratamentul cel mai eficace rămâne cel etiologic, reprezentat de cura neoplaziei primare.
Sindroamele de malabsorbţie
Survin frecvent în cancer, dar sunt rar paraneoplazice, având în general cauze: a) iatrogene: chirurgie
digestivă, radio-/chimioterapie, sau b) tumorale (directe): insuficienţă biliară (cancer hepatic, biliar,
compresiuni tumorale ale căilor biliare), hiposecreţie gastrică (cancer gastric, de pancreas exocrin),
infiltraţie intestinală (limfoame) sau obstacol limfatic (cancer de pancreas, adenopatii tumorale
abdominale, carcinomatoză peritoneală).
Adevăratele SP de malabsorbţie pot surveni în cancerele renale pielo-caliceale, CBP, cancere prostatice,
pancreatice şi limfoame.
Afectarea renală paraneoplazică este rară la pacienţii cu cancer. Mai frecvent, se datorează acţiunii
tumorale directe (obstrucţie de căi urinare, invazie renală), dezechilibrelor electrolitice (calciu, potasiu),
metabolice (acid uric) şi volemice legate de tumoră sau de tratamentele oncologice.
Afecţiuni glomerulare
SP sunt reprezentate cel mai frecvent printr-un sindrom nefrotic (proteinurie >3g/24h) care precede de
obicei descoperirea neoplaziei (trebuie obligatoriu suspectată şi căutată în prezenţa unui sindrom nefrotic
ce survine la vârste de 50-60 ani, mai avansate decât cele de apariţie a sindroamelor nefrotice idiopatice).
Sindromul nefrotic se poate rezolva după tratamentul cu succes a malignităţii de bază; proteinuria tinde să
reapară când boala recidivează şi se remite odată cu reluarea tratamentului.
Alte manifestări paraneoplazice nefrologice sunt amiloidoza renală (mielom multiplu), nefropatiile cu
pierdere de potasiu şi calciu (leucemiile monocitare şi mielo-monocitare), obstrucţiile intrarenale prin
mucoproteine (în cancerele pancreatice), sau diabetul insipid nefrogen (leiomiosarcom).
I. Manifestări paraneoplazice generale
SP sistemice, asociate cancerului sunt reprezentate de: scădere ponderală şi caşexie, febră, amiloidoză,
prurit, transpiraţii.
Sindromul anorexie-caşexie (SAC)
Frecvenţa SAC este inegală; sindromul sistemic paraneoplazic nu trebuie confundat cu cel determinat de
acţiunea directă a tumorii sau de toxicitatea tratamentelor. Acest sindrom pare datorat modificărilor
metabolice/răspunsului inflamator al tumorii, este accentuat de procedurile chirurgicale sau de
radioterapie.
SAC este dificil de tratat – şi chiar de ameliorat – deoarece nu survine (doar) ca rezultat al privării
nutritive, ci şi al:
  creşterii consumului energetic, sintezei de proteine de fază acută (datorită consumului

proteinelor musculare), proteolizei, lipolizei şi turn-over-ului glucozei (glicogenoliză şi creşterea
corpilor cetonici)
  disfuncţiei autonome (gastropareză, sindrom pseudo-obstructiv, diaree sau constipaţie).
Neoplaziile care asociază frecvent SAC, în stadii avansate, includ cancerul pancreatic (80%), cel esofagian
sau cele ale sferei ORL.
Febra
Febra este un simptom frecvent la pacienţii cu cancer, însă cauza este adesea infecţioasă sau
medicamentoasă.
Febra paraneoplazică este definită ca o creştere a temperaturii corporale (~38- 39oC) fără o cauză
aparentă, în cursul unei neoplazii evolutive; apare uneori cu orar „fix” (în special după-amiaza).
Fiziopatologia presupune posibilitatea intervenţiei unor substanţe pirogene eliberate de celulele tumorale,
leucocite şi alte celule (în special celulele Küpffer în hepatoame sau metastaze hepatice). Cancerele cel
mai frecvent responsabile pentru inducerea febrei sunt: BH, leucemiile acute, sarcoamele osoase, tumorile
renale, în unele cazuri şi cancerele viscerale (gastrice şi hepatice); în mod particular, febra cu aceste
caracteristici poate apărea în mixoamele atriale.
Tratamentul este etiologic, febra paraneoplazică fiind rebelă la tratamentele antitermice şi antiinfecţioase;
dispare rapid după tratarea neoplaziei, reapărând în cazul recidivelor (remisiunile cele mai spectaculoase
sunt observate după tratamentul BH şi al tumorilor renale).
Amiloidoza
Amiloidoza reprezintă acumularea în ţesuturi a amiloidului (proteine de compoziţie variabilă în funcţie de
etiologie).
Amiloidoza recunoaşte numeroase cauze non-neoplazice (TBC, sifilis, infecţii cronice, colagenoze), în
doar 15% din cazuri putând surveni în cursul evoluţiei unor neoplazii.
Tabloul clinic este marcat de atingerea poliviscerală: purpură cutanată, noduli subcutanaţi, macroglosie,
alopecie, neuropatie periferică şi diverse tulburări neuro-vegetative.
Diagnosticul este bazat pe punerea în evidenţă a depozitelor de amiloid (coloraţie în roşu de Congo) pe
biopsiile de mucoasă rectală şi/sau mucoasă gingivală.
Apariţia unei amiloidoze în cursul unei neoplazii influenţează prognosticul acesteia. Tratamentul
ameliorează în mod inconstant tabloul clinic, încetinind (probabil) evoluţia leziunilor.
Concluzii practice
Sindroamele paraneoplazice sunt numeroase şi variate.
O modalitate practică de stabilire a diagnosticului de SP este următoarea:
 se reiau criteriile de definiţie ale SP:
 - prezenţa unui cancer;
 - simptome fără legătură cu acţiunea directă (invazie, obstrucţie, anomalii vasculare) a tumorii sau a
metastazelor;
Este singurul criteriu indispensabil pentru diagnosticul SP!
 - absenţa unei alte cauze non-neoplazice;
 - paralelism evolutiv.
Sindroamele paraneoplazice
se atribuie fiecăruia câte un punct, stabilindu-se, astfel un scor diagnostic:

- dacă sunt prezente toate cele patru criterii de mai sus (scor maxim), diagnosticul de SP este cert;
- dacă sunt prezente trei criterii (scor 3), diagnosticul este probabil (în absenţa criteriului de acţiune
directă a tumorii);
Un sindrom asociat unui cancer poate fi considerat ca fiind paraneoplazic chiar şi în absenţa paralelismului
evolutiv sindrom-tumoră (ex. sindroamele neurologice, amiloidoza), dacă se exclud ca şi etiologie efectul
direct al tumorii sau alte cauze non-maligne concomitente.
- dacă sunt prezente unul sau două criterii (scor 1-2) ipoteza unui SP va fi considerată ca posibilă;
- dacă toate criteriile sunt absente (scor 0) etiologia paraneoplazică este improbabilă .
-detectarea eventualelor recidive.
În cazul tumorilor maligne incurabile, tratamentul simptomatic al acestor sindroame paraneoplazice
reprezintă cea mai bună alternativă.
DECIZIA TERAPEUTICĂ
Lupta împotriva cancerului se face la trei nivele:
1. Prevenţia (trebuie să fie prioritară!):
  întreruperea fumatului (responsabil de circa 30% din decesele prin cancer)
  evitarea excesului alimentar de grăsimi, aport crescut de fibre
  reducerea consumului de alcool

  evitarea expunerii excesive la ultraviolete şi alte radiaţii
  evitarea expunerii la toxice (azbest, coloranţi de anilină, benzen, etc.)

2. Diagnosticarea precoce
Asociată cu o strategie terapeutică corectă, permite vindecarea în majoritatea localizărilor. Aceasta
impune, însă, educarea populaţiei pentru cunoaşterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologică
corespunzătoare a medicului de familie şi a specialistului de organ, precum şi acţiuni de screening pentru
anumite localizări neoplazice şi categorii de pacienţi.
3. Terapia oncologică – urmăreşte în principal unul sau mai multe dintre următoarele obiective:
  vindecarea
  prelungirea supravieţuirii
  asigurarea calităţii vieţii- se face prin reţeaua oncologică, structurată pe 3 nivele:
1. Primară – medicul de familie are obligaţia de a efectua o consultaţie cu scop profilactic gratuită,
anual; suspiciunea diagnostică va fi confirmată în reţeaua de asistenţă oncologică prin examen
histopatologic.
2. De specialitate – specialistul de organ, chirurgul, oncologul medical şi/sau radioterapeutul vor

acţiona în conformitate cu recomandările Comisiei de diagnostic şi tratament oncologic.
3. De înaltă specializare – institut/centru oncologic comprehensiv. Managementul general

al pacientului oncologic presupune următoarele etape:
  stabilirea şi confirmarea diagnosticului de neoplazie
  stabilirea extensiei bolii (stadializarea)
  bilanţul preterapeutic şi încadrarea prognostică
  decizia şi strategia terapeutică.

În terapia cancerului, deciziile sunt luate după evaluarea pacientului şi tumorii utilizând
numeroase metode, care includ frecvent proceduri tehnice sofisticate. Pentru majoritatea cancerelor,
extensia anatomică a bolii reprezintă probabil cel mai important factor în determinarea prognosticului şi
pentru evaluarea şi compararea diferitelor regimuri terapeutice.
Pentru anumite tipuri de cancer, determinările biochimice, moleculare, genetice,
imunohistochimice sau imunologice au devenit elemente importante (şi chiar de rutină, în ultimii ani) în
caracterizarea tumorilor şi comportamentului acestora.
Decizia terapeutică necesită competenţă, experienţă şi informare permanentă. Factorii de care
depinde alegerea terapiei oncologice sunt multipli. Îngrijirea optimă a pacientului cu cancer necesită o
colaborare interdisciplinară strânsă, atât în procesul diagnosticului cât şi al stabilirii strategiilor
terapeutice.
Factori de decizie în alegerea tratamentului
Neoplazie
Gradul de certitudine diagnostică

Varietatea histologică
Stadiul clinic şi patologic
Viteza de creştere tumorală
Rezultatul testelor de laborator cu semnificaţie prognostică
Prezenţa complicaţiilor (ex. fractura patologică, obstrucţia viscerală, metastaze SNC)
Răspunsul tumoral efectiv preconizat la chimio-, hormono- şi/sau radioterapie
Pacient
Vârsta (<15 ani, >65-70 ani)

Statusul funcţional
Statusul psihologic, gradul de cunoaştere şi acceptare a diagnosticului şi prognosticului
Patologia concomitentă (examen diabetologic, cardiologic, boli infecţioase)
Funcţia medulară şi a altor organe vitale (ex. rinichi, ficat)
Prezenţa toxicităţii la tratamentele citostatice prealabile
Tratament
Sensibilitatea generală a neoplaziei la chimio-, hormono- şi/sau radioterapie
Sensibilitatea specifică a tipului de neoplazie la un anumit citostatic / asociaţie de citostatice Indicele
terapeutic: raportul între posibilităţile de ameliorare clinică şi toxicitatea secundară severă Stadiul
neoplaziei la care se administrează tratamentul:
- CHT primară/paliativă în prezenţa neoplaziei în fază local-avansată sau clinic diseminată
- CHT în asociaţie cu RT sau cu chirurgia în stadiile intermediare
- CHT şi/sau RT adjuvantă la pacienţii din grupele cu risc crescut etc.
În formularea strategiei terapeutică sunt utilizate trei nivele de decizie:
  decizia a trata sau nu
  precizarea intenţiei terapeutice, dacă tratamentul este radical sau paliativ

 aspectele specifice ale strategiei terapeutice privind tratamentul local sau sistemic şi
introducerea tratamentului suportiv.
I. A trata sau a nu trata

Nu fiecare pacient diagnosticat cu cancer va beneficia de un tratament „activ” (chirurgie, radioterapie,
chimioterapie) cu intenţie curativă.
De exemplu, tratamentul activ loco-regional în unele cancere local-avansate (ex. radioterapia într-un
cancer bronho-pulmonar local-avansat) nu va avea un impact asupra supravieţuirii pacientului.
Decizia propriu-zisă de a trata pacientul se va baza nu numai pe statusul clinic, cât şi pe disponibilitatea
facilităţilor terapeutice şi răspunsul emoţional al pacienţilor şi familiilor acestora.
Pentru a propune obiective corecte în boala neoplazică, terapeutul trebuie să:
  cunoască istoria naturală şi responsivitatea cancerului la terapia propusă;
  aibă cunoştinţe despre principiile şi utilizarea practică a fiecărei modalităţi terapeutice posibil
eficace în cancerul respectiv;
  fie familiarizat cu teoria şi practica utilizării chimio- şi/sau a radioterapiei;
  fie informat cu privire la strategia terapeutică şi particularităţile de răspuns al cancerului tratat;
  obţină datele esenţiale cu privire la histologia, stadiul bolii, statusul de performanţă,

comorbidităţile asociate şi chiar situaţia socio-economică a pacientului;
  ţină cont de opţiunile pacientului, să aplice tratamentul unui pacient informat
şi responsabilizat referitor la efectele secundare ale terapiei.
II. Precizarea scopurilor terapeutice
Managementul pacientului cu cancer este un proces complex care implică numeroşi profesionişti şi o
varietate de funcţiuni interconectate.
Tratamentul trebuie să aibă totdeauna un impact pozitiv asupra pacientului dar rezultatele tratamentului nu
sunt totdeauna previzibile.
Este important pentru terapeut să ştie ce tip de tratament administrat pacientului respectiv ar avea ca
rezultat o supravieţuire mai lungă şi o calitate a vieţii mai bună. Aceste informaţii ajută în alegerea
programului terapeutic şi acceptarea acestuia de către un pacient informat cu privire la scopul (realist!) al
terapiei, la posibilităţile şi efectele sale secundare, la faptul că se ţine cont de dorinţele sale, ceea ce ar
contribui la evitarea neplăcerilor şi anxietăţii.
Scopul terapiei, definit la momentul bilanţului preterapeutic, poate fi:
1. Curativ – când pacientul prezintă o probabilitate crescută de supravieţuire pe termen lung comparabilă
cu supravieţuirea unui subiect normal după terapia adecvată, oncologii trebuie să fie capabili să
cântărească riscurile complicaţiilor acute şi cronice cu scopul de eradica boala malignă. În acest context,
unele efecte secundare, deşi indezirabile, sunt acceptabile.
2. Paliativ – în absenţa speranţei de vindecare, de supravieţuire pe termen lung; tratamentul se va
concentra pe combaterea simptomelor bolii sau a unor condiţii independente care provoacă disconfort,
scopul rezonabil al terapiei fiind de a permite pacientului să supravieţuiască cât mai mult, cu o calitate a
vieţii convenabilă. În tratamentul paliativ nu sunt acceptabile efecte secundare majore.
3. Suportiv – pacienţii cu o stare generală afectată (status de performanţă depreciat, alterări ale funcţiei
unor organe vitale) datorită bolii de bază sau comorbidităţilor trebuie să beneficieze de un tratament
simptomatic eficient, însă nu sunt în general eligibili pentru terapia oncologică activă.
III. Aspectele specifice ale strategiei terapeutice
Componentele unui plan terapeutic se bazează pe următoarele întrebări:
  Trebuie tratat cancerul respectiv? Dacă da, scopul terapiei este vindecarea, prelungirea
supravieţuirii sau paliaţia simptomelor?
  Cât de agresivă trebuie să fie terapia pentru atingerea obiectivului propus?
  Care vor fi modalităţile terapeutice utilizate şi în ce secvenţă?
  Cum şi când va fi evaluată eficacitatea tratamentului?
  Care vor fi criteriile de decizie asupra duratei şi întreruperii terapiei? Abordul raţional al
pacientului cu cancer este unul pluridisciplinar. Deşi pacientul reprezintă arbitrul final, familia şi medicii
trebuie să participe la, şi să comunice permanent în cursul procesului decizionalterapeutic.
În prezenţa neoplaziei netratate în prealabil, înalt chimio-/radiosensibilă (chiar dacă nu întotdeauna
potenţial curabilă), tratamentul iniţial ales trebuie să aibă intenţie curativă.
 Deşi vindecarea este posibilă pentru câteva neoplazii, intenţia chimioterapiei şi noilor terapii
moleculare rămâne paliativă în marea majoritate a cazurilor.
 CAPITOLUL 7
PRINCIPIILE CHIRURGIEI ONCOLOGICE
Chirurgia prezintă patru roluri în managementul pacienţilor cu cancer:
  profilactic: tratarea unor leziuni cu înalt potenţial de transformare malignă;
  diagnostic: stabilirea diagnosticului de certitudine a bolii şi tipului histologic;
  de stadializare: determinarea extensiei reale a bolii;
  terapeutic:
 - cu intenţie de radicalitate oncologică (curativă), în boala localizată sau cu extensie loco-
regională, recidive tumorale sau oligometastaze;
 - în scop citoreductiv, în formele avansate;
 - în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce periclitează viaţa pacienţilor,
vizând ameliorarea calităţii vieţii;
 - cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic;
 - în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice după terapia curativă.
Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindicaţie absolută: neoplasmele în puseu

evolutiv, în care trebuie aplicate metode terapeutice capabile să diminueze faza acută a bolii maligne,
intervenţia chirurgicală urmând să fie realizată ulterior .
CAPITOLUL 8
PRINCIPIILE ŞI INDICAŢIILE RADIOTERAPIEI
Radioterapia (RT) este o metodă terapeutică majoră în oncologie, care are ca obiectiv asigurarea
controlului tumoral loco-regional, în timp ce chimio-, hormonoterapia sau alte tratamente sistemice se
adresează bolii diseminate (celule maligne circulante şi/sau metastaze propriu-zise).
Radioterapia cu viză curativă poate fi neoadjuvantă (fie anterior unei intervenţii chirurgicale radicale,
fie în cazul unor tumori iniţial nerezecabile, pentru a permite rezecţia lor radicală, fie în cazul unor tumori
rezecabile per primam, pentru a permite o intervenţie conservatoare), adjuvantă (după intervenţia
chirurgicală radicală, în cazul unui risc crescut de recidivă loco-regională) sau exclusivă, „definitivă”
(utilizată pentru tumori de volum mic, radiosensibile sau inoperabile).
Radioterapia cu viză paliativă poate fi utilizată eficient în scop antalgic (ex. în metastazele osoase),
decompresiv (ex. metastaze cerebrale sau medulare), pentru restaurarea funcţiei unor organe cavitare
(dezobstrucţie), în scop hemostatic etc.
CAPITOLUL 9
PRINCIPIILE ŞI INDICAŢIILE CHIMIOTERAPIEI ANTINEOPLAZICE
Tratamentele sistemice ce pot afecta supravieţuirea celulelor canceroase din întregul organism, includ
actual citostaticele citotoxice (chimioterapia), agenţii hormonali (hormonoterapia), agenţii moleculari
ţintiţi (terapiile biologice) şi imunoterapia.
Chimioterapia reprezintă tratamentul sistemic medicamentos al cancerului care se bazează pe utilizarea

unor substanţe care interferă cu metabolismul şi ciclul celular, determinând moartea celulei.
O caracteristică esenţială a chimioterapiei clasice este de fapt absenţa specificităţii absolute asupra celulei
maligne.
I. Clasificarea citostaticelor
Agenţii chimioterapici pot fi clasificaţi după următoarele criterii:
  proprietăţile chimice sau mecanismul de acţiune;
  sursa (ex. produse naturale sau de sinteză);
  mecanismul diviziunii celulare.
A. Clasificarea citostaticelor după sursă şi mecanismul de acţiune
1. Agenţi alchilanţi
2. Antimetaboliţi
3. Produşi naturali
Efectele secundare ale chimioterapiei pot fi divizate în trei categorii, în funcţie de momentul de debut:
 efecte toxice imediate, care pot surveni în decurs de 30 de minute de la iniţierea chimioterapiei;
 efecte toxice pe termen scurt, care survin între 3 şi 7 zile după debutul terapiei citotoxice;
 efecte toxice pe termen lung, care survin după mai mult de 7 zile de la administrarei şi sunt adesea
cumulative.
Efecte secundare imediate
Durerea la locul perfuziei

Senzaţia de rece de-a lungul venei
Eritem cutanat de-a lungul şi adiacent venei
Eritem facial
Eritem generalizat
Hipotensiune
Reacţii de hipersensibilizare
Anafilaxia
Gust şi miros anormal
Efecte secundare pe termen scurt
Anorexia
Greaţa şi vărsăturile
Stomatita, mucozita
Durere la nivelul tumorii sau a articulaţiilor vecine Senzaţie de rău
Sindrom gripal incluzând febra
Cistita chimică
Hematuria
Urina roşi/ urina verde
Constipaţia
Diareea
Efecte secundare pe termen lung (cumulative)
Supresia măduvei osoase hematogene

Alopecia
Reacţiile cutanate: rash, inflamaţie, pigmentare, fotosensibilitate
Modificări ale unghiilor
Fibroza pulmonară
Tromboflebita
Insuficienţa cardiacă congestivă
Disfuncţia hepatică
Disfuncţia renală
Tulburările sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni cromozomiale
Probleme neurologice: neuropatia periferică, astenia musculară, diminuarea auzului, ileus paralitic, atonia
vezicii urinare
Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea.
B. Toxicitatea tardivă
Toxicitatea specifică de agent
Pentru diferiţi agenţi, calea de detoxifiere şi eliminare (hepatică, renală) sau o afinitate particulară pentru
un anumit ţesut determină o toxicitate (în general cronică) dependentă de doza-cumulativă (totală) de
citostatic:
 - hepatică (metotrexat în doze mari);
 - renală (cisplatin, metotrexat în doze mari);
 - cardiacă (antracicline: cardiomiopatie; 5-fluorouracil: spasm coronarian);
 - pulmonară (bleomicin);
 - neurologică (vincristină, cisplatin, oxaliplatin, taxani);
 - otică (cisplatin) etc.

Carcinogeneza secundară (apariţia celui de-al doilea cancer)
Acest eveniment advers este mai evident, după intervale de timp variabile (5-30 ani) la
supravieţuitorii unui cancer diagnosticat la vârste tinere (ex. limfoame, tumori germinale).
Toxicitatea cardiacă
Este frecvent cronică (alterări cronice ale fibrei miocardice, asociate cu insuficienţă cardiacă
congestivă) şi, mai rar, acută (injurii directe, cu disritmii). Cele mai cardiotoxice citostatice sunt
antraciclinele (doxorubicin, epirubicin, daunorubicin), a căror patogeneză este parţial mediată de radicalii
liberi, cu perturbarea funcţiilor mitocondriale.
Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncţie cardiacă acută, particular

supraventriculară, sau tahiaritmii (administrarea în bolus), inclusiv la pacienţi fără comorbidităţi cardio-
vasculare preexistente. Aritmiile pot fi asociate cu alte modificări ECG, inclusiv modificări ale
segmentului ST, microvoltaj, flutter, ectopie ventriculară şi atrială.
Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este în relaţie cu doza totală cumulativă de antracicline. Alţi
factori de risc includ iradierea mediastinală (reduce dozele-prag totale acceptabile şi poate, de asemenea,
accelera procesul de aterogeneză, conducând prematur la cardiopatie ischemică cronică dureroasă) şi
vârsta avansată.
Dozele foarte mari de ciclofosfamidă şi ifosfamid utilizate în protocoalele de transplant pot contribui
la cardiomiopatia dilatativă; 5-fluorouracil este asociat cu apariţia durerilor precordiale prin mecanism
coronarotoxic (spasm)
Disfuncţia gonadică
Unele citostatice (în special alchilanţii) determină alterarea funcţiei reproductive prin:
  azoospermie (frecvenţă până la 100% din cazuri, uneori reversibilă după terminarea terapiei;
impune prelevarea şi conservarea prealabilă a spermei la pacienţii tineri);
  amenoree secundară (survine la 3-4 luni după chimioterapie; recuperarea este variabilă şi
depinde de vârsta la care a fost început tratamentul citostatic – la femeia tânără, poate ajunge la
peste 50% din cazuri).Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii născuţi din părinţii
cu neoplasme vindecate cu chimioterapie.
Toxicitatea pulmonară
Toxicitatea la nivelul aparatului respirator este datorată leziunilor (directe sau indirecte) atât
endoteliale, cât şi epiteliale (pneumocitare), datorate agenţilor citotoxici de tip bleomicină, mitomicină C,
busulfan, derivaţi de nitrozuree. Prezentarea clinică se poate încadra în 3 categorii majore:
pneumonita/fibroza pulmonară (cea mai frecventă), pneumonita de hipersensibilizare şi edemul pulmonar
non-cardiogen, însă acestea nu sunt reciproc exclusive.
Toxicitatea neurologică
Se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau neuropatie
periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecventă de
neurotoxicitate la pacienţii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, derivaţi de platină, taxani,
procarbazină, doze mari de metotrexat, ifosfamidă, citarabină sau agenţi biologici (bortezomib,
interleukină-2, talidomidă).
Toxicitatea neurologică periferică poate surveni după administrarea alcaloizilor de Vinca, ce pot
determina manifestări de tipul polinevritei. Derivaţii de platină determină o neurotoxicitate periferică
importantă, de tip cumulativ.
Manifestările neurologice de tip central (manifestări convulsive) observate după vincristină sunt rare.
Administrarea intratecală repetată de metotrexat poate fi responsabilă de arahnoidită, iar administrarea i.v.
de metotrexat simultan cu radioterapia determină uneori atrofie corticală cu dilataţie ventriculară şi
apariţie tardivă de calcificări în substanţa albă.
 Toxicitatea endocrinologică
După tratamentul cancerului pot surveni disfuncţii endocrine. De exemplu, menopauza precoce poate
apare la pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar şi poate fi considerată un semn de eficacitate a
chimioterapiei. Riscul este în relaţie cu vârsta, mai mare la femeile cu vârste peste 30 ani la momentul
tratamentului
CAPITOLUL 11
HORMONOTERAPIA CANCERELOR
Reprezintă tratamentul cancerelor hormono-dependente (hormono-sensibile) prin suprimarea surselor de

hormoni sau prin blocarea acţiunii acestora la nivel celular.
Hormonoterapia este un mijloc important şi eficace pentru a opri evoluţia tumorilor ce provin din ţesuturi
a căror creştere este controlată de către hormoni sexuali (cancerul mamar, prostatic, endometrial) sau
peptidici (tumorile neuroendocrine, carcinoide, tiroidiene).
Hormonii pot fi clasificaţi în general în două grupe mari:
a) Nesteroidieni (aminoacizi, peptide şi polipeptide)
b) Steroidieni care se leagă direct de receptori intracelulari pentru a media acţiunea lor.
Cancerul mamar şi de prostată sunt dependente de hormonii steroidieni estrogeni şi androgeni, pentru
creşterea şi viabilitatea lor. Alte exemple de hormoni steroizi includ glucocorticoizii, mineralocorticoizii şi
progestinele precum progesteronul.
FORME DE HORMONOTERAPIE SUPRESIVĂ UTILIZATE CURENT ÎN PRACTICĂ
În cancerele mamare avansate, rezultatele ovarectomiei bilaterale sunt echivalente cu castrarea
radiologică.
Indicaţiile principale ale hormonoterapiei supresive în cancerele mamare sunt formele metastatice
(cutanate, osoase şi pleuro-pulmonare) şi cele local-avansate la femeile în premenopauză.
În cancerul de prostată, orhiectomia bilaterală se recomandă la pacienţii cu metastaze osoase sau cu
evoluţie loco-regională, manifestată prin tulburări de micţiune. Durata remisiunii este în medie de 9-12
luni (cu extreme care durează ani). Castrarea chirurgicală tinde să fie actual înlocuită de terapia cu analogi
de LH-RH care obţine castrări temporare pe cale medicală .
B. Hormonoterapia aditivă
Hormonoterapia aditivă constă din utilizarea hormonilor sexuali exogeni şi a derivaţilor lor de sinteză sau
a compuşilor nesteroidieni cu efect de antagonizare competitivă sau privativă.
Hormonoterapia competitivă
Hormonoterapia competitivă se realizează cu compuşi care au o afinitate crescută pentru receptorii

hormonali şi se substituie hormonilor respectivi, determinând inhibiţia hormonilor tropi hipofizari
corespunzători.
Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (antiestrogenii)
Antiestrogenii (tamoxifen, toremifen, raloxifen, fulvestrant) sunt substanţe ce pot inhiba proliferarea
celulară prin blocarea creşterii tumorale mediată prin RE sau blocarea creşterii mediată prin factorii de
creştere tumorali (antiangiogenici şi apoptotici).
Tamoxifen este un antiestrogen foarte eficace în cancerul mamar care exprimă RE dar prezintă
dezavantajul creşterii proliferării endometrului şi riscului de cancer de corp uterin.
Tamoxifen continuă să fie un tratament hormonal important pentru prevenţia şi tratamentul
cancerului mamar.
Administrarea sa (în special pe durate mai mari de 5 ani) a fost asociată cu apariţia adenocarcinoamelor
endometriale secundare. Doza standard este de 20mg/zi, iar durata optimă depinde de studiile clinice: ca
tratament preventiv, durata de administrare este de 5 ani iar ca tratament adjuvant în cancerele mamare
invazive durata de 10 ani determină rezultate mai bune (comparativ cu 5 ani).
Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greţuri, vărsături (fenomen „flare up”, care apare în primele 2
săptămâni de la administrare), metroragii, trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale şi scăderea densităţii
osoase.
Antiandrogenii
Antiandrogenii sunt utilizaţi în terapia carcinomului de prostată metastazat, cu efecte secundare minime:
ginecomastie, diaree, toxicitate hepatică reversibilă. Sunt împărţiţi în două mari categorii: steroidieni şi
nesteroidieni („puri”).
 Antiandrogenii steroidieni (ciproteron acetat) - scad nivelele de testosteron fiind şi puternici inhibitori
ai ataşării nucleare a androgenilor.
 Antiandrogenii nesteroidieni (flutamid, bicalutamid) sunt compuşi progestaţionali ce exercită efecte
duale: de blocare a receptorului citosolic de androgen.
Bicalutamid este activ la pacienţii cu cancere prostatice avansate, dar fără efectele secundare digestive ale
flutamid; are T1/2 de 6 zile, fapt ce face posibilă administrarea intermitentă.
Estrogenii
Estrogenii au fost folosiţi mult în trecut în tratamentul cancerelor mamare metastazate la femeile în
postmenopauză, şi în cancerele de prostată metastazate. Utilizarea acestora este restrânsă în prezent, în
primul rând datorită efectelor secundare cardiovasculare.
Progestinele
- determină creşterea apetitului şi câştig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate şi ca terapie
simptomatică. Efectele secundare sunt feminizarea , obezitatea, unele efecte cardiovasculare. Preparatele
uzuale sunt medroxiprogesteron acetat şi megestrol acetat.
Androgenii
- sunt utilizaţi astăzi în tratamentul cancerelor mamare doar în mod excepţional, datorită rezultatelor
modeste şi efectelor secundare importante (virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemie, tromboembolii). Un
efect favorabil este cel anabolizant.
Hormonoterapia privativă
Hormonoterapia privativă determină blocarea surselor de hormoni prin suprimarea stimulilor hipofizari
(analogii Gn-RH), fie prin blocarea sintezei hormonilor la nivel suprarenal (inhibitorii aromatazici).
Inhibitorii funcţiei hipofizare şi gonadice (analogi Gn-RH/ antagoniştii Gn-RH)
Analogii Gn-RH (practic ai LH-RH) determină o formă de castrare chimică, ce poate fi reversibilă dacă se
aplică o perioadă limitată de timp (de obicei mai puţin de un an). Aceştia determină în 10-30% din cazuri o
fază iniţială de stimulare (fenomenul de “flare up”: bufeuri, exacerbarea durerii la pacienţii cu boală
diseminată osos etc.) ce durează 1-2 săptămâni, ulterior producându-se inhibiţia şi supresia sensibilităţii
hipofizei. Scăderea nivelului testosteronului şi estrogenilor este la nivelul celui post castrare.
C. Hormonoterapia frenatorie
Hormonii tiroidieni
Se administrează după tiroidectomia pentru carcinom tiroidian, cu scopul de a inhiba secreţia hipofizară de
TSH şi totodată în scop substitutiv .
Analogii somatostatinici -sunt utilizaţi în tratamentul tumorilor neuroendocrine , mai ales al celor care se
manifestă prin sindromul carcinoid; reprezintă tratamentul de elecţie pentru pacienţii cu tumori carcinoide.
Doar un număr limitat de pacienţi au prezentat regresie tumorală parţială după tratament, şi numai câteva
cazuri remisiune completă. Totuşi, mulţi pacienţi prezintă boală stabilă, cu ameliorare simptomatică a
sindromului carcinoid (diaree, flush etc.).
Corticoterapia
Corticosteroizii prezintă indicaţii multiple în oncologie, cum ar fi:
  includerea în protocoalele de tratament citostatic în leucemii şi limfoame (efect limfolitic)
  paliaţia sindroamelor febrile paraneoplazice (efect antiinflamator)
  paleaţia metastazelor cerebrale şi sindrom de compresiune de venă cavă superioară
  ameliorarea hipercalcemiei neoplazice (metastaze osoase) şi paraneoplazice
  prevenţia şi tratamentul greţurilor şi vărsăturilor (efect antiemetic sau de potenţare a medicaţiei
antiemetice)
  tratament de susţinere (efect anabolic)
Rolul hormonoterapiei în paliaţia simptomelor determinate de cancer/de tratamentele antineoplazice

Progestivele şi corticoizii în doze mici pot influenţa favorabil anorexia şi caşexia la pacienţii neoplazici în
fazele terminale.
Practica clinica Cancerul mamar
  Castrarea + tamoxifen este superioară fiecărei modalităţi terapeutice independente
  Substituţia secvenţială a unui tratament hormonal cu altul poate determina răspunsuri secundare
şi terţiare la pacienţii cu boală avansată în eşec la terapiile anterioare.
Cancerul de prostată
  Castrarea plus blocada anti-androgenică nu a demonstrat beneficii clare faţă de castrarea singură
  Când boala progresează post-castrare, asocierea secvenţială a unui anti- androgen la castrare
poate determina răspunsuri secundare.
CAPITOLUL 12
TRATAMENTELE PALIATIVE ÎN ONCOLOGIE
Îngrijirea paliativă este tratamentul administrat pentru a ameliora calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor
acestora care se confruntă cu problemele asociate tratamentelor bolii, pentru prevenţia şi alinarea
suferinţei prin identificarea precoce, evaluarea impecabilă, tratamentul durerii şi altor probleme, fizice,
psiho-sociale şi spirituale.
Scopul îngrijirilor paliative este:
- alinarea (palierea) simptomelor maximizarea calităţii vieţii prelungirea potenţială a supravieţuirii
Calitatea vieţii este definită ca „percepţiile indivizilor asupra situaţiilor lor sociale, în contextul sistemelor
de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile necesităţi, standarde şi aspiraţii”.
A. Durerea în cancer
Durerea este unul din simptomele cele mai severe şi mai frecvente în cancer. Este un simptom complex, cu
impact asupra calităţii vieţii şi psihologiei pacientului cu cancer.
Definiție- experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială sau
descrisă în termenii unei asemenea leziuni. Durerea este întotdeauna subiectivă.
O definiţie mai practică: durerea este ceea ce pacientul spune că îl doare, fiind ceea ce pacientul descrie
şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi.
Durerea reprezintă cel mai proeminent simptom în cancer prezent la 30-40% din pacienţi la momentul
diagnosticului, 40-70% în momentul tratamentului şi la 70- 90% în fazele avansate de boală. La pacienţii
cu cancer, durerea poate fi o consecinţă a bolii însăşi sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor
antineoplazice precum chirurgia, radioterapia sau chimioterapia.
Cauzele durerii în boala canceroasă
Principalele cauze ale durerii în cancer sunt:
 - invazia tumorală directă, 77-80% din cazuri: invazie osoasă, compresie medulară, etc.
 - durerea asociată tratamentelor oncologice sau persistentă post- tratament în 15-25% din cazuri:
durerea secundară chirurgiei, amputaţiei, toracotomiei, mastectomiei, radioterapiei.
 - durerea cauzată de debilitate (durerea complexă, cronică) - < 10%
 - durere neasociată cancerului sau tratamentului oncologic (de etiologie necunoscută) – 3-5%.
Clasificarea clinică a durerii
 - Durerea nocioceptivă: bine localizată, sfredelitoare
 - Durerea viscerală: profundǎ, difuză, severă, posibil transmisă
 - Implicarea organelor profunde: spastică, colicativă
 - Durerea neuropată: bruscă, fulgurantă, ca o descărcare electrică, asociată cu parestezie

sau disestezie (ca o arsură)
 - Durerea psihosomatică: durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără informaţii

asupra localizării exacte, torturantă, distructivă
 - Durerea simpatetică: nesegmentară, asociată cu senzaţii termice, disestezie, ca o arsură,

independentă de mişcare, asociată cu perturbări trofice
Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de factori multipli (culturali, sociali, comportamentali, etc.).
Din acest motiv, tratamentul durerii necesită o abordare complexă a pacientului ca persoană
Tipurile de durere
Durerea poate fi acută (caracterizată printr-un pattern temporal bine definit la debut, asociată cu semne
subiective şi obiective) şi cronică (care persistă mai mult de luni, fără un debut temporal precis, fără
semne obiective).
Există numeroase modalităţi de a clasifica durerea şi acestea reflectă aspectul multidimensional al
senzaţiei de durere. Din acest motiv, s-au elaborat mai multe clasificări în funcţie de:
 - mecanismele neuropsihologice
 - localizarea surselor majore de durere
 - aspectele temporale ale durerii
 - natura durerii
 - modalitatea de asociere a durerii şi răspunsul la tratament
 - sindroamele specifice ale durerii în cancer

Nu există un sistem universal pentru a descrie durerea. Clasificarea cea mai răspândită este bazată
pe mecanismele neurofiziologice. Acestea împart durerea în:
 - durerea nociceptivă
 - durerea neuropatică
Evaluarea iniţială a pacientului
Primul pas în tratarea durerii este o anamneză minuţioasă, care evaluează: sediul de apariţie,
iradierea, severitatea şi durata durerii. Evaluarea intensităţii durerii se realizează utilizând fie scalele
numerice (de la 0 la 10, unde 0 reprezintă absenţa durerii iar 10 cea mai severă durere posibilă) fie scala
analog-vizuală.
Evaluarea iniţială a oricărui pacient cu cancer care prezintă durere va include, pe lângă o
anamneză detailată, şi următoarele repere:
 Diagnosticul iniţial de cancer şi extensia reală a bolii. Aceasta ajută la definirea etiologiei şi
mecanismelor responsabile de durere (ex. cancer de prostată cu durere osoasă).
 Dacă există un tratament analgezic de fond (tipul analgezicului, doza, schema, eficacitatea).
 Localizarea durerii: identificarea zonei sau sediului de origine.
 Date despre debutul durerii: este o problemă acută sau cronică?
 Modul în care este percepută durerea: ca o arsură, ca o crampă, profundă, etc (poate ajuta la
clarificarea etiologiei durerii)
 Date despre evoluţia durerii: Este durerea este în creştere sau scădere? Care sunt factorii agravanţi
şi favorizanţi? Durerea este constantă sau intermintentă?
 Intensitatea şi severitatea durerii: se pot utiliza scalele analog-vizuale (VAS) şi scalele numerice
pentru a cuantifica şi documenta intensitatea durerii.
 Evaluarea psiho-socială: se va identifica dependenţa de analgezice, consumul de medicaţii ilicite,

consum de alcool, prezenţa altor factori stresanţi.
 examinarea fizică ce va caracteriza manifestările durerii precum atrofia musculară sau punctele
trigger. Examinarea neurologică este esenţială, mai ales dacă durerea neuropată este suspectată.
Modificările obiective se vor consemna în foaia de observaţie pentru a facilita evaluările ulterioare
 evaluare paraclinică: se vor solicita probe biologice şi imagistice complementare.
ABCDE-ul evaluării durerii în practica clinică [adaptat după (10)];

A - alege terapia antalgică potrivită pacientului, posibilităților sale materiale şi intelectuale; ține cont de
complianță şi de aşteptările sale
B - balansează terapia astfel încât orice intervenție antalgică să fie coordonată cu restul tratamentului
C - crede pacientul şi aparținătorii săi referitor la intensitatea durerii şi factorii care o ameliorează
D - discută cu pacientul la fiecare adresare referitor la prezența durerii
E - NU ezita să implici pacientul şi aparținătorii săi în decizia terapeutică
Tratamentul durerii
Tratamentul durerii este un aspect esenţial în managementului cancerului. Alegerea medicaţiei
antalgice implică:
 - selectarea unui tip de medicament în funcţie de tipul şi severitatea durerii
 - alegerea unei rute de administrare în funcţie de patologia de bază şi de severitatea durerii
 - utilizarea combinaţiilor medicamentoase şi nu combinarea preparatelor
 - administrarea antalgicelor în trepte
 - utilizarea medicaţiei co-adjuvante antalgice
 - nu se va recurge niciodată la medicaţie de tip placebo (11).
1. Terapia farmacologică
Principii de management farmacologic al durerii recomandate de raportul OMS:
1. tratamentul oral (by mouth: ruta orală trebuie să fie totdeauna de preferat ori de câte ori este posibil
- evitarea injecţiilor IM dureroase)
2. tratamentul va fi administrat la ore fixe (by the clock): bazat pe scheme fixe, şi nu după necesităţi.
3. abordarea în trepte a durerii (three-step ladder) conform recomandărilor OMS.
Tratamentul “în trepte” al durerii conform recomandărilor OMS.
Treapta 1: în durerea de intensitate uşoară (< 4 pe scala VAS) se utilizează analgezicele non-opiode
(acetaminofen sau AINS), cu sau fără terapie adjuvantă.
Trapta 2: în durerea moderată (4-7 pe scala VAS), se vor asocia analgezice opiode slabe la analgezicele
non-opioide sau, alternativ asociaţii cu analgezice narcotice cu sau fără terapia adjuvantă.
Treapta 3: pentru durerea severă, se substituie opioidul slab cu un opioid puternic în asociaţie cu un
analgezic neopioid, cu sau fără terapie adjuvantă.
Observaţii:
 Dacă doza maximă de analgezic acoperă durerea, se va trece la treapta următoare şi nu lateral spre
un analgezic diferit cu eficacitate de grup similară.
 Abordul iniţial al durerii după scala OMS trebuie să corespundă nivelului de durere a pacientului.
De exemplu, pacientul cu durere minoră va fi tratat cu medicaţia din treapta 1, iar pacientul cu
durere severă va începe prompt cu treapta 3 pentru a atinge rapid nivelul optim de analgezie.
• Individualizarea tratamentului: regimul de analgezice va fi individualizat în funcţie de

necesităţile pacientului, inclusiv stabilirea atentă a dozelor, reevaluare periodică şi combaterii efectelor
secundare ale medicaţiei analgezice.
În urgenţă, se utilizează opioide cu durată scurtă de acţiune (morfină i.v. sau morfină sulfat per os
(Sevredol) faţă de morfinele cu acţiune lungă sulfat până la controlul adecvat al durerii.
Pe termen lung, este necesară identificarea fomulei analgezice optime, cu administrare preferabil
orală sau s.c. (la fel de eficace, dar mai bine tolerate decât analgezicele i.m. sau i.v.). În general, în spital,
se iniţiază terapia opioidă în administrare intravenoasă, pentru a obţine un control rapid al durerii. La
domiciliu, însă, se preferă terapia orală, motiv pentru care este necesară conversia terapiei i.v. în terapie
orală. Cel mai frecvent, pentru acest obiectiv se utilizează nomograme speciale – de exemplu, morfina se
converteşte cu un factor de 3 (10 mg morfină i.v. sunt echivalentul a 30 mg morfină p.o.).
Efecte secundare ale opiaceelor:
 - constipaţie
 - greaţă şi vărsături
 - prurit
 - delir
 - sedare
 - depresie respiratorie- la 0-2% după administrarea s.c. a opioizilor şi la 18% morfină i.v.
 - mai puţin frecvent: retenţie urinară, edem pulmonar non-cardiogenic, mioclonii, crize grand mal,
hiperalgezie paradoxală, efecte imunitare, hipopituitarism, hipogonadism
Abordarea episoadelor acute de neurotoxicitate indusă de opioide:
 - rotaţia opioidelor
 - reducerea dozei sau întreruperea administrării;
 - întreruperea altor medicamente care pot contribui la neurotoxicitate (hipnotice, AINS)
 - modularea circadiană a administrării

 - hidratare
 - tratament simptomatic cu Haloperidol sau alte medicamente.
Medicaţia antalgică adjuvantă
Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaţie asociată terapiei cu opioizi sau
altor medicamente antalgice, care nu are acţiune primară analgezică, dar are rol de potenţare a efectului
antalgic. Alegerea tipului de medicaţie adjuvantă depinde de tipul de durere prezentă la pacient şi de
eventualul simptom asociat durerii care trebuie combătut.
Medicaţia adjuvantă poate fi clasificată în funcţie de categoria farmacologică de care aparţine sau
după tipul de durere ce trebuie controlată.
Principalele clase de co-analgezice:
1. Antidepresive: amitriptilină, imipramină, clonazepam, desimipramină, nortriptilină, duloxetina,

fluoxetină
Utilizate în: durerea neuropată – sindrom algic post-mastectomie sau post-chimioterapie.
Efecte secundare: sedare, constipaţie, uscăciunea mucoaselor, hipotensiune ortostatică, retenţie
urinară acută
2. Anticonvulsivante: carbamazepină, fenitoină, clonazepam

Utilizate în: durerea neuropată
Efecte secundare: somnolenţă, vertij, astenie, edem, creştere ponderală
3. Steroizii: dexametazonă, metilprednisolon, prednison

Utile la pacienţii cu durere osoasă, compresiune medulară, creşterea presiunii intracraniene, durere
viscerală. Activitatea analgezică este asociată cu o creştere a apetitului şi un efect benefic asupra
stării generale, reducând greaţa şi crescând pofta de mâncare.
4. Antagonişti de receptori NMDA: ketamină, destometorfan, oxid nitros Utilizate în: durerea
neuropată
Efecte secundare: halucinaţii, vertij, somnolenţă
5. Antagonişti α-adrenergici: clonidină

Utilizate în: durerea neuropată, terapia formelor „sindromului regional de durere complexă”
Mecanism de acţiune: legare de receptorii adrenergici medulari şi cerebrali şi de receptorii
imidazolici cerebrali
Efecte secundare: transpiraţie, hipotensiune ortostatică sau xerostomie
6. Neuroleptice: haloperidol
Utilizate în: durere refractară la tratament, în asociere cu opioide.
Efecte secundare: greţuri, vărsături, diaree, cefalee, vertij, efecte cardiovasculare, diskinezie
7. Benzodiazepinele: diazepam, midazolam
Utilizate în: pacienţii cu nivele crescute de anxietate sau insomnie. Benzodiazepinele pot reduce spasmul
muscular .
Diazepamul este singurul miorelaxant care prezintă un efect apreciabil la nivelul muşchilor scheletici şi
este utilizat în practica clinică ca şi conalagezic al opioidelor tari.
Efecte secundare: tulburări de memorie, astenie, vertij, iritabilitate, constipaţie, greaţă, scăderea libidoului
8. Alte co-analgezice:
a. relaxanţi musculari: carisoprodol, clorzoxazonă, ciclobenzadrină.
b. antihistaminice: hidroxizin. Pot prezenta efecte analgezice, deşi indicaţia principală o constituie
pacienţii cu nivele crescute de prurit sau greaţă. Acestea determină o sedare uşoară, care ar putea fi
benefică la anumiţi pacienţi.
c. psihostimulante: Cofeină, Dextroamfetamină, Metilfenidol
d. medicaţie simpaticolitică: prazosin, fentolamină
e. blocanţi ai canalelor de Na: flecainidă, mexiletin. Sunt eficace în cazul infiltrării tumorale a
nervilor.
f. diverse: capsaicină, L-triptofan, nifedipin.
g. medicaţie pentru durerea osoasă: bisfosfonaţi (Pamidronat), calcitonină, nitrat de calciu, Stronţiu89
Analgezicele reprezintă baza tratamentului durerii dar nu reprezintă singura modalitate de tratament.
Tratamentul optim poate necesita folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament de tip
sistemic/local (intervenţi chirurgicale cu viză analgezică, radioterapie antalgică, etc).
2. Terapia non-farmacologică
Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-laterală şi spinio-talamicǎ,

cordotomie percutană, comisurotomie etc.
Terapia intervenţionalǎ: blocajul nervilor simpatici/neurolizǎ, blocajul nervilor celiaci/neurolizǎ, blocajul
individual al nervilor/neuroliză.
Terapia psiho-socialǎ: organizarea îngrijirii la domiciliu, asistarea psiho-socială şi religioasă a pacienţilor
şi familiei.
Rolul radioterapiei în tratamentul durerii
Radioterapia este un tratament local care utilizează energia fotonilor pentru a induce leziuni leziuni ale
ADN. Indicaţiile RT în controlul durerii pot fi la nivelul tumorii primare, cînd poate fi utilizată cu intenţie
curativă (în asociere cu chimioterapia) sau palitivă, situaţie în care se administrează pe termen scurt
asociată cu efecte secundare minime. RT poate fi utilizată pentru controlul bolii metastatice.
3. Algoritm de tratament al durerii canceroase
 - Tratamentul durerii canceroase începe cu o evaluare diagnostică adresată componentelor

medicale, psihologice şi sociale ale durerii; se va începe prin alcătuirea unui plan de tratament al
neoplaziei şi durerii.
 - Dacă tratamentul antineoplazic este eficace, durerea poate să scadă în intensitate sau să dispară şi
medicaţia utilizată pentru tratamentul durerii poate fi recomandată discontinuu.
 - Tratamentul durerii de intensitate uşoară/moderată va începe cu medicaţia non-opioidă singură

sau în asociaţii. Dacă acest tratament este eficace, nu este necesară o altă terapie.
 - Dacă durerea nu răspunde la medicaţia analgezică sau dacă efectele secundare ale medicaţiei nu
sunt tolerate, terapeutul va lua în considerare schimbarea analgezicelor (ex.Morfină orală cu
Metadona), va schimba calea de administrare (ex. de la forma orală la cea subcutană), sau se va
utiliza un mijloc alternativ non-farmacologic (radioterapie) pentru durerea localizată.
 - La pacienţii cu stare de sedare excesivă sau confuzie mentală, utilizarea unui neurostimulant sau
de Haloperidol se poate dovedi un tratament eficace contra efectelor secundare ale opioizilor în
menţinerea analgeziei pacientului cu reducerea efectelor secundare concomitente. Excepţional,
introducerea opioizilor intradural sau intratecal pot fi considerate dacă analgezia sistemică
determină efecte secundare excesive.
Problemele practice ale tratamentului durerii din cancer:
1. durerea de origine neuropatică
2. durere episodică sau incidentală (breakthrough pain)
3. afectarea funcţiilor cognitive sau deficitul de comunicare cu pacientul (poate minimaliza

intensitatea durerii datorită dorinței de a beneficia de tratament sau poate exagera
intensitatea durerii deoarece prezintă o dependență de tratamentul opioid)
4. istoric de abuz de medicaţii antalgice anterioare
Erori frecvente în tratamentul durerii cronice din cancer:
5. dozaj insuficient
6. evaluarea insuficientă a durerii
7. doze prea mari de opiacee grad 2
8. combinaţie de 2 opiacee foarte puternice (ex. Morfina cu componenţi care sunt antagonişti
parţiali ai morfinei)
De reţinut!
• tratamentul durerii este un proces dinamic care necesită reevaluări periodice pentru a verifica
eficacitatea terapiei şi a facilita ajustarea dozelor. Progresia bolii canceroase reclamă adesea creşterea
dozelor de analgezice, iar creşterea toleranţei la opioide poate determina frecvent o scădere a duratei
analgeziei
• tratamentul adecvat al efectelor secundare opioidelor este de o importanţă capitală deoarece

tratamentul neadecvat al acestora se constituie într-o barieră în calea administrării analgeziei adecvate.
B. Greaţa şi vărsăturile
Greaţa este senzaţia neplăcută ce poate precede vărsătura şi asociază frecvent paloare, transpiraţii reci,
salivaţie, tahicardie şi diaree. Vărsătura este definită ca acţiunea de a elimina conţinutul gastric pe gura,
indusă pe cale nervoasă somatică ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a
diafragmului şi a muschilor abdominali. Vărsătura este un act reflex şi un mecanism natural protectiv al
organismului contra substanţelor toxice. În practica oncologică, majoritatea regimuirilor chimioterapice
determină greţuri şi vărsături în până la 75% din pacienţi.
Sindromul emetic indus de chimioterapie poate fi împărţit în funcţie de momentul apariţiei în:
- sindrom emetic acut – apare în primele 24 de ore post-CHT, cu debut la 1-2 ore după încheierea
tratamentului şi intensitate maximă la 4-6 ore
- sindrom emetic tardiv – apare după 24 de ore de la administrarea tratamentului şi poate dura până la o
săptămână după acesta.
-sindrom emetic anticipativ – reflex condiţionat de tip pavlovian întâlnit la pacienţii care au antecedente de
greţuri şi vărsături severe post-CHT cu control suboptimal al acestora
Intensitatea şi severitatea greţurilor şi vărsăturilor depind de:

- sexul pacientului – sexul feminin este asociat cu un risc crescut
- vârsta pacientului – pacienţii tineri au un risc crescut
- statusul pacientului: pacienţii cu status depreciat au un risc crescut
- antecedentele personale patologice: pacienţii cu rău de mişcare, cei cu antecedente de boli digestive
inflamatorii sau anomalii metabolice
- consumul de alcool – consumatorii cronici de alcool au risc scăzut

- medicamentul antineoplazic administrat (unele chimioterapice sunt mai emetogene decât altele)
- doza de chimioterapic administrată (dozele mai mari au un risc emetogen crescut)
Intervenţii nefarmacologice: acupunctura, hipnoza, tehnici de relaxare progresivă, metode cognitive
C. Constipaţia
Constipaţia constă în dificultatea de a defeca sau eliminarea de materii fecale de consistenţă crescută cu
scăderea frecvenţei de defecare. Constipaţia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi
apariţia de episoade diareice, retenţie urinară sau ocluzie intestinală.
Cauze-clasificare: 1. determinate de tratament
2. determinate de cancer
3. în asociere cu boala neoplazică, dar nu o consecinţă directă a acesteia
Tratamentul constipaţiei constă în:
 Masuri generale
 modificări în dietă: creşterea aportului alimentar, creşterea conţinutului de fibre, creşterea
consumului de lichide/sucuri de fructe
 mobilizarea pacientului. Uşurarea accesului la toaleta şi amenajarea sa (scaun de sprijinit

picioarele pentru a permite contracţia mai uşoară a musculaturii abdominale)
 se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante (ex. opioizii)
 Tratament medicamentos: administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori,

ulei mineral sau de parafina, săruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenţi osmotici
(lactuloza, sorbitol, manitol)
D. Tulburările la nivelul cavităţii orale secundare tratamentului antineoplazic
1. Mucozita
Reprezintă orice leziune inflamatorie şi/sau ulcerativă a tractului oral şi/sau gastro-intestinal.
 Caracteristici :
 - severitatea este dependentă de doză şi specifică tratamentului.
 - debuteză în zilele 5-7 după iniţierea chimioterapiei, prin eritem, mucoasa bucală, suprafaţa limbii
şi a vălului palatin. Simptomele progresează până la descuamaţia generalizată atingând un maxim în zilele
11 şi 14
 - mai mult de 90% din ulceraţii se localizează pe mucoasa necheratinizată

 - după chimioterapie, mucozita durează câteva zile până 2-3 săptămâni
La pacienţii oncologici, mucozita este determinată cel mai frecvent de citostatice (antimetaboliţii:
metotrexat şi 5-fluorouracil) şi de terapiile moleculare ţintite (erlotinib, cetuximab, panitumumab).
Prevenţia mucozitei orale:
- măsuri generale: igiena orală riguroasă, modificări în dietă
- apă de gură pe bază de benzidamină
- crioterapia orală: sugerea de cuburi de gheaţă în timpul administrării chimioterapiei. Acest tratament
produce o vasoconstricţie temporară care scade doza de 5-fluorouracil la nivelul mucoasei orale
- terapie laser de intensitate mică
Terapia mucozitei orale: Tratamentul specific constă în:
 - tratamentul gurii uscate
 - modificarea medicaţiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice
 - tratamentul candidozei
 - tratamentul ulcerelor aftoase
Tratamentul simptomatic constă în :
 - terapie antalgică cu morfină/fentanyl transdermic/apă de gură cu morfină/doxepină
 - gel cu lidocaină 2% aplicat pe mucoasa bucală înainte de mese şi la nevoie.
 - gargară cu benzidamină, un antiimflamator nesteroidian cu acţiune anestezică uşoară

locală, care este absorbit prin piele şi mucoasa bucală.
3. Candidoza orală
Definiție-infecţie oportunistă determinată de Candida albicans care se manifestă în general prin apariţia
unor plăci albicioase - fine şi discrete la nivelul mucoasei bucale şi groase şi confluente la nivelul limbii.
– unii pacienţi pot fi asimptomatici, în timp ce la alţii limba poate fi roşie, uscată, netedă şi dureroasă sau
pot apărea plăcile albicioase descrise anterior.
Există o serie de factori predispozanţi, cel mai frecvent legaţi de pierderea integrităţii la nivelul mucosei
bucale sau de scăderea imunităţii locale şi generale. Astfel, principalii factori de risc sunt:
 - factori locali:
 hiposalivaţie
 fumat
 utilizarea de antibiotice cu spectru larg

 corticoterapia
 radioterapia la nivelul cavităţii orale sau glandelor salivare
 - factori sistemici:
 vârste extreme (foarte tineri sau foarte vârstnici)
 malnutriţie
 chimioterapie în curs
 anomalii la nivelul limfocitelor T (HIV, leucemii, cancer, limfoame)
 anomalii ale leucocitelor (diabet zaharat, tratament imunosupresor)
 anemia
Tratamentul este specific şi constă în administrarea de antifungice, alături de păstrarea unei igiene orale.
4. Modificările gustului
Principalele cauze includ:
 - scăderea sensibilităţii papilelor gustative
 - scăderea numarului de papile gustative
 - afectarea de natură toxică a papilelor gustative
 - deficit nutriţional
 - administrarea unor medicamente ce determină alterări de gust:
 Fenitoina: scade sensibilitatea gustativă
 Insulina administrată în cantităţi mari scade sensibilitatea la dulce şi sărat
 Lidocaina scade sensibilitatea gustativă pentru dulce şi sărat
 Benzocaina creşte sensibilitatea pentru gustul acid
 5-Fluorouracilul alterează sensibilitatea gustativă pentru amar şi acid
 Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determină apariţia gustului metalic
 Litiul dă senzatia că produsele lactate au gust rânced, impiedică consumul ţelinei
Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general:
 - îmbunătăţirea igienei bucale şi dentare
 - tratamentul candidozei orale atunci când este prezentă

 - administrarea de antifungice şi antibiotice (controversată)
 - apă de gură cu clorhexidină (în special pentru disgeuzii pentru sărat sau amar)
 - reducerea dozei/întreruperea agentului chimioterapic în cazuri severe
 - asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de salivă în cavitatea orală
- modificări ale dietei:
 consumul unor alimente cu gust puternic
 modificarea după gust a conţinutului de zahăr al alimentelor
 reducerea cantităţii de uree din dietă prin consumul de carne albă, ouă, produse lactate
 mascarea gustului amar al alimentelor care conţin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau
sosuri, consum de carne sărată, utilizarea unor condimente, consumul mâncării la temperatura
camerei sau mai scăzută, consum crecut de lichide
E. Dispneea
Dispneea este senzaţia subiectivă şi neplacută de lipsă de aer; în oncologie, reprezintă unul din
simptomele cele mai frecvente, cu incidenţă crescută, de până la 70%, în stările terminale. Funcţia
respiratorie este modulată de mai mulţi parametri printre care se numară starea de trezire, anxietatea, frica,
mania, febra, modificările de volum şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia.
Dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei respiratorii) care conduce la o
creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a ventilaţiei alveolare.
Principii de tratament:
1. Calmarea anxietăţii pacientului

2. Identificarea şi abordarea terapeutică a cauzelor organice de dispnee, spre exemplu:
 - antibiotice pentru infecţiile respiratorii
 - bronhodilatatoare pentru BPOC, astm bronşic
 - corticoterapie pentru obstrucţii ale arborelui bronşic sau prezenţa limfangitei carcinomatoase
 - toracocenteză, pleurodeză pentru pleurezie
 - administrarea de concentrat eritrocitar pentru anemie
 - tratarea insuficienţei cardiace decompensate
3. Tratament non-farmacologic:
 - asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote
 - prezenţa altor oameni in preajma bolnavului
 - aerisirea camerei
 - exerciţii de respiratie
 - administrare de oxigen dacă este necesar
 - modificarea stilului de viaţă: majoritatea activităţilor se vor face în poziţie şezând, pacientul va fi
ajutat în efectuarea ativităţilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.
4. Tratamentul farmacologic
 - bronhodilatatoarele pot fi eficiente - salbutamolul creşte contracţia voluntară a muşchilor;
 - morfina ameliorează senzaţia de dispnee; doza de morfină administrată pentru durere se va mări
cu 50%; se va începe cu o administrare orală de 5-6 mg la 4 ore;
 - la pacientul cu anxietate crescută se va administra diazepam 5-10 mg seara la culcare
 - canabinoizii sunt utilizaţi la pacienţii cu dispnee severă, în pericol de a dezvolta insuficienţă
respiratorie hipercapnică în cazul administrării de opioizi sau benzodiazepine.
 - în caz de dispnee de repaos se va recurge la administrare de O2- 4l/min.
F. Ascita malignă
Ascita reprezintă acumularea de lichid la nivelul cavităţii abdominale şi este o cauză frecventă de
disconfort la pacienţii cu cancere avansate. Examenul fizic: distensia abdominală, durerea sau disconfortul
abdominal, imposibilitatea de a sta ridicat, saţietate precoce, dispepsie, reflux gastro-esofagian greaţa si
vărsături, edeme la nivelul membrelor inferioare, dispnee.
Când diagnosticul de ascită a fost confirmat, este necesară analiza lichidului de ascită obţinut prin
paracenteză care poate ajuta în precizarea cauzei. Lichidul va fi examinat pentru: culoare, citologie,
concentraţia totală proteică . Deşi datele de laborator sunt variabile, următoarele date sugerează natura
malignă a lichidului: aspect hemoragic, citologie malignă, absenţa neutrofilelor, concentraţia totală a
proteinelor <2,5g/dl.
Ascita este asociată în general cu prezenţa metastazelor peritoneale.
Tratament :
 - paracentezele terapeutice pot determina ameliorări simptomatice cu morbiditate şi mortalitate

minimă. Paracenteza poate reprezenta unica modalitate eficace la pacienţii cu ascită malignă şi alină
suferinţa mai rapid decât diuretricele! Până la 5 litri de lichid de ascită poate fi evacuat prin paracenteză la
o singură şedinţă. Dacă diureticele nu reuşesc să controleze ascita, paracenteza poate fi repetată!
 - diureticele pot fi o modalitate terapeutică utilă. Spironolactona este diureticul de considerat

iniţial (doza de 25-50mg, dimineaţa), asociată cu furosemid după debutul tratamentului cu
spironolactonă.În momentul obţinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansă va fi redusă.
 - la pacienţii cu stare generală bună, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate încerca
realizarea unui şunt peritoneovenos. Aceasta intervenţie nu este indicată în ascitele maligne. Aceasta
determină o îmbunătățire a stării pacientului, dar de scurtă durată (de numai câteva săptămâni sau luni).
G. Starea terminală
În ciuda progreselor înregistrate în ultimii ani, cancerul rămâne una din principalele cauze de deces
la nivel mondial. Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie
vindecarea sau prelungirea supravieţuirii.
Diagnosticul este sugerat de deteriorarea continuă a stării generale, letargie, scăderea stării de
conştienţă, somnolenţă, confuzie, mişcări spontane reduse şi modificări respiratorii. Principalul obiectiv
este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului, cât şi a
familiei sale.
Aceasta presupune acţiuni în 6 direcţii: fizic, emoţional, interpersonal, cognitiv, comportamental şi
spiritual.
În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un număr mare de pacienţi prezintă una sau mai multe din
următoarele simptome:
- oboseală sau durere (70%)

- nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%)
- incontinenţă sau retenţie urinară (50%)

- dispnee (20%)
- greţuri şi vărsături (10%)
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al simptomelor
fizice şi constă în:
 Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii
 Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
 Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine
pozitivă pentru îngrijirea paliativă
 Respectul pentru dorinţele pacientului
 Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic– pacient–familie, ce permite
depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces.
Particularităţile îngrijirii pacienţilor în stare terminală
Pacienţi în stadiul terminal prezintă simptome şi semne similare celor discutate în subcapitolele
anterioare. În această situaţie, însă, accentul nu se mai pune pe realizarea unui tratament agresiv sau pe
controlul simptomelor în timpul tratamentului (vezi greţurile şi vărsăturile de la pacienţii în curs de
chimioterapie), ci pe asigurarea confortului şi limitarea intervenţiilor agresive şi/sau neplăcute pentru
pacient.
Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui număr
limitat de medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe
cale parenterală. Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută se recomandă utilizarea
acesteia.
Când înghiţitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va
căuta o cale alternativă (transdermală, sublinguală, subcutană sau rectală/vaginală). Administrarea
sedativelor şi altor medicaţii esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această cale de acces este
imediat accesibilă. Pentru a scădea numărul de medicamente administrate, se recomandă întreruperea
medicaţiei pentru boli asociate: antihipertensive, diuretice, hipoglicemiante, antibiotice, laxative,
antiaritmice, preparate de fier, vitamine, hormoni, cardiotonice. Scopul principal este utilizarea a cât mai
puţine mijloace invazive posibil, pentru a obţine beneficiul maxim.
Durerea continuă să rămână simptomul dominant, care determină anxietate, agitaţie şi este
deseori tratat suboptimal la pacienţii cu cancer în stadii terminale. Durerea prezintă numeroase dimensiuni
şi este adesea descrisă ca „durere totală” în această situaţie.
Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
 - reevaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea
analgeziei (nu există doză maximă pentru tratamentul cu morfină)
 - morfina este opioidul de elecţie şi dozele administrate vor fi crescute până la calmarea totală a
durerii; doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse efecte
secundare.
Agitaţia fizică poate apare la pacientul în stare terminală. Terapeutul trebuie să se asigure că agitaţia
nu este rezultatul durerii, retenţei de urină sau constipaţiei. Tratamentul agitaţiei presupune administrarea
unei doze constante de benzodiazepine cu durată lungă de acţiune.
Alte simptome - vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont permanent că principalul scop este
promovarea confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii (vindecarea).
- intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact minim asupra
calităţii vieţii.
- se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile,
ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt neapărat necesare şi scad confortul
pacientului.
Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii stărilor
terminale la pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este refuzul pacientului de a mânca şi
a bea. Deşi pierderea poftei de mâncare este un proces anterior, cu durată de zile şi săptămâni la pacientul
cu cancer, în momentul instalării stării terminale refuzul alimentelor şi lichidelor este total. În acest
moment terapeutul, la cererea familiei, tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă
de nutriţie enterală.
Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace. Nutriţia
parenterală totală este contraindicată şi, dacă familia o cere insistent, se va prefera o perfuzie lentă
(hipodermocliza) cu avantajul de a combate deshidratarea care apare la pacienţii muribunzi. Aceste măsuri
nu prelungesc supravieţuirea, nu ameliorează starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul
să se simtă mai puternic. Sonda de alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale
între pacient şi familie, cresc senzaţia de greaţa şi uneori riscul de aspiraţie. Foamea este rareori o sursă de
disconfort. Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se
plânge de sete şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi
creşte dispneea, scade debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi minimalizarea posibilităţii de
vomisment.
Modificarea statusului mental la pacientul terminal
În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea stării de
conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de conştienţă finală. Această stare se
poate manifesta prin agitaţie fizică, mâhnire, suferinţă profundă, până la punctul când pacientul doreşte să
coboare din pat; dacă agitaţia se prelungeşte pacientul manifestă dispnee şi trebuie administrată o sedare
adecvată. În acest moment familia trebuie avertizată prin discuţii cu tact, pentru a înţelege că această stare
este un eveniment final, componentă a bolii ce necesită sedare, şi nu un semn de suferinţă emoţională sau
un semn de refuz al morţii.
Asistenţa familială înaintea morţii

Familia necesită un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical de îngrijire, atunci
când sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume membrii familiei prin momentul
dificil pe care aceştia îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea experienţei. Fiecare experienţă de moarte este
unică, individualizată în funcţie de ataşamentul faţă de persoana care moare, şi poate afecta
comportamentul personalului medical de îngrijire.
O întrebare care frecventă pe care o pune familia este: ”Cât timp mai are de trăit pacientul ?”. Răspunsul
cel mai bun la această cerere este explicarea în termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care apare:
modificările respiratorii, modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc. Aceste
explicaţii pot ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a
dorinţei de a-şi lua rămas-bun.
H. Terapiile alternative în cancer
Utilizarea remediilor complementare şi medicinei alternative reprezintă o decizie frecventă la pacienţii
oncologici – până la 75% din aceştia vor folosi cel puţin un remediu naturist pe parcursul evoluţiei bolii.
Uneori, o parte din pacienţii cu cancer decid chiar să abandoneze tratamentul medical optând pentru
remedii „naturiste” fără rezultate probate științific precum: diete naturiste, remedii pe bază de plante,
medicații homeopatice, suplimente multi-vitaminice, etc.
Sunt mai multe argumente împotriva acestui tip de tratamente:
 - nu există dovezi că aceste remedii sunt eficace. Sunt prezentate cazuri anecdotice cu vindecări
miraculoase!
 - unele dintre aceste cure au efect negativ, pot determina deteriorarea calităţii vieţii (daune fizice).
De exemplu, cura cu Laertril (amigdalină) a fost identificată fără beneficii şi chiar ca determinând
efecte secundare semnificative, iar dozele mari de vitamina A au fost demonstrate ca fiind
cancerigene. Mai mult, o serie de plante din care se prepară ceaiuri, spre exemplu extractul de vâsc
alb şi ierburile chinezeşti utilizate ca anticanceroas, au potenţial nefro- şi hepatotoxic, în special în
administrare concomitentă cu chimioterapia.
 - pacientul poate amâna tratamentul convenţional, cu consecinţe negative mai ales în cazul
tumorilor potenţial curabile („întârzâieri fatale”).
 - tratamentele alternative sunt adesea foarte scumpe şi pacienţii cheltuiesc mulţi bani pentru
tratamente ineficace (daune fiscale)
 - pot interfera cu tratamentele eficace - suprapunerea între terapia convenţională şi terapia
alternativă poate diminua eficacitatea celei dintâi
 - daune economice pentru societate - cheltuirea de rersurse publice pentru a verifica eficacitatea
unor cure alternative, resurse altfel utilizatbile pentru nevoi de sănătate mai adecvate
 - pot crea conflicte în familie
Recent, s-a impus de uz curent termenul de medicina integrativa care se definește ca acea practică a
medicinii care reafirmă importanța relației dintre medicul terapeut și pacient şi care se concentrează pe
pacient în totalitate – acesta este informat prin dovezi și face uz de toate modalitățile terapeutice adecvate,
furnizori și discipline pentru a obține o stare de sănătate optimă și vindecarea .
Medicina integrativă se clasifică în cinci categorii sau domenii:
 - sisteme medicale alternative (ex. medicina chineză tradiţională, medicina Ayunvedică, etc)
 - intervenţii pentru minte şi corp (meditaţii, rugăciuni, yoga)
 - terapii bazate pe biologie (ierburi, suplimente, diete speciale)
 - manipulări corporale (chiropractici, masaje)
 - terapii energetice (Qi gong, Reiki, magnetice)
Tratamente precum: aromaterapia, masajul, reflexoterapia şi acopunctura sunt exemple de terapie
integrativă suportivă cu valoare pentru unii pacienţi.
CAPITOLUL 13
TIPURI DE CANCER
CANCERUL MAMAR
Cauze
1.Inaintarea în vârstă. Studiile relevă faptul că cele mai multe cazuri apar după 50 de ani .
2.Femeile care au avut primul ciclu menstrual la o vârstă fragedă, înainte de 12 ani, respectiv cele la
care menopauza s-a instalat târziu, după vârsta de 55 de ani.
3.Femeile care au avut primul lor copil după vârsta de 30 de ani, sau cele care nu au avut copii.
4.Lipsa alaptării. Alaptarea este un factor de risc protector.
5.Obezitatea apărută după menopauză,
6.Femeile care au avut în antecedente afecţiuni benigne ale sânului şi stări precanceroase (hiperplazii,
displazii, metaplazii, distrofii şi cancerul lobular în situ) ce pot duce la cancere invazive.
7.Cicatricile radiale (leziune de graniţă).
8.Iradierea regiunii toracice (mai ales înainte de 30 de ani).
9.Dieta bogată în grăsimi, proteine şi dulciuri rafinate.
10.Consumul de alcool. Obiceiul de a consuma unul sau mai multe pahare de alcool pe zi duce la o
creştere uşoară a riscului de apariţie a cancerului de sân.
11.Contraceptivele orale-considerate ca factor de risc când sunt administrate înainte de prima sarcină
sau pe o perioadă mai mare de 10 ani. Cât despre femeile la menopauză, se pare că tratamentul
hormonal substitutiv bazat pe asocierea de estrogeni şi progestative, ar duce la o uşoară creştere a
riscului pentru cancerul de sân.
12.Transmiterea ereditară - moştenire directă a defectelor genetice specifice
Simptome
Tumefierea (umflarea) totală sau parțială a unui sân, în special în cazul în care aceasta apare pe o
singură parte (chiar dacă nu se simte niciun nodul distinct);
Rash (iritație), încrețirea pielii sau apariția unei cruste la nivelul sânului;
Retracția pielii la nivelul unei zone a sânului;
Apariția unei senzații de durere în oricare dintre sâni, la nivelul mamelonului sau în zona axilei, fără a
fi legate de menstruație;
Rash (Iritație) în jurul mamelonului sau apariția unei cruste la nivelul mamelonului (unele femei
descriu această crustă ca fiind similară cu textura cojii de portocală);
Retragerea mamelonului spre interior;
Secrețiile mamelonare (altele decât laptele matern) apărute spontan, hemoragice sau incolore, în
special cele unilaterale.
Cancerul de sân nu este dureros!
Diagnostic
1.Autoexaminarea sanilor-face parte din îngrijirea sănătăţii fiecărei femei, aceasta devenind astfel
familiară cu felul în care aceştia arată în mod normal, în diferite momente ale lunii.
Autoexaminarea lunară a sânilor îşi propune să depisteze apariţia sau accentuarea unei anomalii (prin
raportarea la examinarea anterioară ), la nivelul: - conturului sânilor - căutarea unei modificări de volum
sau formă. - suprafeţei sânilor - căutarea unei scobituri, unei modificări de culoare sau a unei induraţii
(îngroşări) a pielii. - masei sânilor - depistarea unui nodul. - mameloanelor - observarea crustelor, a unei
adâncituri, unei induraţii, unui nodul, secreţii de lichid clar sau sangvinolent sau a unei asimetrii de
poziţie. - ganglionilor - căutarea nodulilor duri deasupra şi subclavicular, dar şi la nivelul axilei.
Mamografia este cea mai bună metodă de depistare a cancerului in stadii incipiente. Mamografia este
recomandată femeilor peste 40 de ani, însă sunt cazuri în care doctorul poate indica această examinare mai
devreme, pe baza unor factori de risc ai femeii.
Ecografia este o metodă de diagnosticare ce utilizează ultrasunetele şi este complementară mamografiei.
Permite atât diferenţierea dintre o masă solidă şi un chist, cât şi vizualizarea leziunilor atunci când sânii
sunt denşi. Este o metodă nedureroasă şi este recomandată femeilor sub 35 de ani, ai căror sâni sunt prea
denşi pentru a furniza o imagine clară în urma mamografiei.
Galactografia consta în vizualizarea canalelor galactofore,dupa injectarea unei substante de contrast și

furnizeaza informații legate de localizarea eventualilor chisturi minuscule.Pot aparea imagini lacunare
intraductale și distensii,amputatii sau dezorganizarii ale canalelor galactofore.
Biopsia este o intervenţie necesară pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului de cancer. Presupune
prelevarea unei probe de ţesut şi examinarea acesteia la microscop. Ţesutul recoltat în timpul biopsiei este
examinat în laborator.
Tomografia computerizată această metodă foloseşte razele X pentru a crea imagini detaliate a
structurilor din interiorul organismului. Cu ajutorul unei substanţe de contrast injectate se poate vizualiza
reţeaua vaselor sangvine şi prezenţa tumorilor. Principalul beneficiu al acestei metode este precizia
detaliilor, întrucât oferă posibilitatea de a obţine imagini ale unor secţiuni foarte subţiri (cel mult 1-2 mm
grosime).
Imagistica prin rezonanta magnetica este tehnica cu cea mai mare sensibilitate.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PES) permite evidentierea unor modificari functionale,o

caracterizare metabolica,nu numai la localizarea spatiala a leziunii.
Stadializarea cancerului mamar- Această etapă este foarte importantă, deoarece tratamentul propus şi
recomandările pentru recuperare depind de stadiul neoplasmului. Stadializarea are loc după anumite norme
şi foloseşte trei noţiuni cheie, care servesc drept criterii decisive.
Tratament
Există 4 mari componente ale tratamentului cancerului de san:
chirurgia,
radioterapia,
chimioterapia
hormonoterapia.
Acestea pot fi aplicate în diferite combinaţii. De obicei tratamentul iniţial include excizia chirurgicală a
tumorii cu sau fără radioterapie, urmat de chimioterapie adjuvantă sau hormonoterapie. Uneori,
chimioterapia poate fi aplicată înainte de chirurgie.
Excizia chirurgicala in cancerul de san
Se cunosc două tipuri de intervenţii chirurgicale la sân:
tehnica de conservare a sânului - aceasta presupune îndepărtarea tumorii şi a unui mic ţesut din
preajma acesteia şi are ca obiectiv păstrarea formei şi mărimii sânului. Se practică frecvent în cazul
cancerelor de sân depistate precoce.
mastectomia - presupune îndepărtarea întregului ţesut mamar, împreună cu ganglionii limfatici axilari.
Această metodă se practică în cazul tumorilor mai mari, care implică afectarea mamelonului şi a areolei
mamare sau când cancerul este răspândit. În urma analizei ganglionilor limfatici excizaţi se stabileşte
tratamentul astfel.
Reconstrucţia sânului este o alegere personală a fiecărei paciente şi constituie o alternativă la proteza
externă. Înaintea luării unei decizii, este bine să cunoaşteţi şi să discutaţi avantajele şi dezavantajele unei
astfel de intervenţii.
Radioterapia - faţă de tratamentul medicamentos, radioterapia se aplică doar local, adică exclusiv în zona
de iradiere propriu-zisă. Radioterapia are şi efecte secundare.
Chimioterapia-folosirea medicamentelor, numite citostatice (citotoxice), cu scopul de a distruge celulele

canceroase. Ea poate fi folosită ca adjuvant în radioterapie atunci când se izolează celule tumorale în
ganglionii limfatici, dar poate constitui şi un tratament independent. Citostaticele intervin în procesul de
diviziune celulară fie prin oprirea dezvoltării celulelor, fie prin întreruperea înmulţirii acestora.
Hormonoterapia - se administreaza în funcţie de statusul hormonal al pacientei şi în funcţie de prezenţa

receptorilor pentru estrogen şi progesteron. 17 Se ştie că cele mai multe tumori ale sânului se dezvoltă din
cauza estrogenului, ceea ce înseamnă că dezvoltarea acestor tumori poate fi reglată prin hormoni.
CANCERUL DE PROSTATĂ
Factorii care pot creste riscul de apariție a cancerului de prostată includ:
 Vârsta – riscul de aparitie a cancerului de prostata creste odata cu varsta;

 Rasa – barbatii de culoare au un risc mai mare de cancer de prostata decat barbatii din alte rase
 Istoricul familial de cancer de prostata
 Obezitatea – un indice de masa corpora (IMC) ≥ 30 kg/m2 creste riscul de cancer de prostata cu 10%.
Fiecare crestere a IMC cu inca 5 kg/m2 creste riscul de deces prin cancer de prostata cu inca 20%;
 Activitatea fizica – barbatii care fac activitati fizice intense mai putin de 1 ora pe saptamana au un risc
cu 61% mai mare de a dezvolta cancer de prostata decat cei care fac sport 3 sau mai multe ore pe
saptamana;
 Fumatul – cei care fumeaza au un risc de a dezvolta cancer de prostata cu 61% mai mare. Studiile au
aratat ca cei care au renuntat la fumat cu mai mult de 10 ani in urma au acelasi risc ca cei care nu fumat
niciodata;
 Calciul – consumul zilnic a mai mult de 1000 mg;
Factori protectivi impotriva cancerului de prostata:
Cafeaua – poate reduce riscul de cancer cu pana la 60%;

Legumele – broccoli, conopida, varza, varza de brussels.
Consumul de ceai;
Consumul de tomate – scade riscul cu aproximativ 28%
Simptome
De obicei nu exista simptome in stadiile incipiente. Sau,
 Nevoie imperioasă de a urina;

 Dificultate la initierea si mentinerea urinarii;
 Prezenta sangelui in urina;
 Urinare frecventa, mai ales pe timpul noptii;
 Dificultati in golirea completa a vezicii urinare;
 Durere sau usturime la urinare;
 Senzatie de oboseala, ameteli sau paloare ce pot fi cauzate de anemie;
 Dificultatea realizarii sau mentinerii unei erectii;
Atunci cand cancerul prostatic este in stadii avansate pot aparea:
 Dureri osoase, adesea de coloana vertebrala, femur, pelvis sau coaste;

 Fracturi osoase;
 Slabiciune musculara;
 Incontinenta urinara;
Diagnostic
Cancerul de prostata poate fi depistat in stadii incipiente prin efectuarea unor teste de screening
precum dozarea antigenului specific prostatic (PSA) din sange sau prin efectuarea unui tușeu rectal.
 PSA – barbatii au de regula un nivel scazut al acestui antigen in sange, astfel ca o valoare ridicata poate
ridica suspiciuni in ceea ce priveste prostata, dar nu semnaleaza neaparat prezenta cancerului de
prostata.
 Examinarea rectala digitala (DRE) – urologul examineaza prostata introducand un deget lubrifiat si
imbracat in manusa in interiorul rectului, palpand prostata prin peretele rectal. Aceasta metoda este
foarte utila dar doar daca tumora are o dimensiune si o pozitie adecvata. Se recomanda efectuarea
acestei proceduri impreuna cu dozarea PSA.
 Ecografia transrectala (TRUS) – cu ajutorul unei sonde cu ultrasunete medicul obtine o imagine clara
a glandei ce poate fi supusa examinarii.
 Biopsia – se preleveaza mici mostre de tesut prostatic cu ajutorul unui ac special. Tesutul este examinat
la microscop, iar rezultatul este clasificat in conformitate cu sistemul Gleason. Biopsia reprezinta
singura metoda de confirmare a cancerului de prostata.
Pentru urmarirea metastazelor se mai pot folosi: tomografia computerizata (CT) sau imagistica prin
rezonanta magnetica (IRM).
Tratament
-chirurgical: prostatectomia radicala, limfadenectomia pelvina (eliminarea ganglionilor din pelvis si
examinarea anatomopatologica a acestora) si rezectia transuretrala a prostatei (se elimina o portiune de
tesut din prostata folosind un rezoscop introdus prin uretra).
Prostatectomia radicala – glanda prostatica, veziculele seminale si ganglionii limfatici sunt eliminati pe cale
chirurgicala. Aceasta metoda poate fi aplicata in cazul cancerului de prostata cu risc scazut, mediu si
ridicat. Incizia se realizeaza fie la nivelul abdomenului, fie la nivelul perineului ( zona dintre scrot si anus).
- hormonal;
- radioterapia percutana;
-chimioterapia;
CANCERUL PULMONAR
Fumatul, principala cauza a cancerului pulmonar
Fumatul este principala cauza a acestui tip de cancer, peste 90% dintre cazurile de cancer la plamani fiind
cauzate de acest viciu. Fumul de tigara contine peste 7.000 de compusi chimici, multi dintre acestia avand
potential cancerigen.
La fostii fumatori, riscul de cancer la plamani este egal cu cel al unui nefumator dupa 15 ani din
momentul renuntarii la fumat.
Și fumatul pasiv reprezintă un factor de risc in dezvoltarea cancerului pulmonar.
Alți factori:
- expunerea la azbest
- poluarea
Simptome
In faza incipienta, cancerul pulmonar nu prezinta simptome. Cand simptomele încep sa apară, aceasta
afecțiune se manifestă cu:
Tuse cu sputa sau chiar sange, persistentă
Raguseala
Durere in piept care se agraveaza, de multe ori, in timpul rasului, tusei sau chiar inspirului adanc
Scadere in greutate
Oboseala accentuata
Bronsita/ pneumonie recurenta
Respiratie suieratoare
Durere la nivelul umerilor, bratelor sau mainilor
Febra, durere de cap
Dificultati la inghitire
Dureri osoase
Diagnostic
Cu cat este diagnosticat mai timpuriu, cu atat mai mari sunt sansele ca organismul sa raspunda bine la
tratament. Asadar, este recomandat ca pacientii cu risc crescut de cancer la plamani sa se testeze anual
pentru depistarea cancerului la plamani. Fumatorii de peste 55 de ani intra in categoria cu risc crescut.
Examinarea pacientului
Pentru stabilirea diagnosticului, medicul pneumolog va examina pacientul si va discuta cu acesta despre
simptome, dar si despre istoricul familiei in ceea ce priveste cancerul pulmonar. Acesta va folosi apoi o
serie de analize pentru confirmarea diagnosticului.
Raze X, CT, RMI, tomografie pozitronica-sunt adesea folosite pentru depistarea cancerului pulmonar,
dar si pentru obtinerea mai multor informatii cu privire la tumori si amplasarea acestora.
Examenul citologic al sputei-se realizeaza la microscop si poate trada prezenta celulelor canceroase la
nivelul plamanilor.
Brahoscopia- permite medicului sa vada caile respiratorii in detaliu si este adesea folosita in
diagnosticarea cancerului la nivelul aparatului respirator.
Biopsia-se poate face fie in timpul bronhoscopiei, fie prin intermediul unei mediastinoscopii sau unei
biopsii cu ac. In timpul acestor proceduri, medicul recolteaza tesut care este apoi trimis la laborator pentru
analize amanuntite.
Toracocenteza-procedura prin care se recolteaza lichid pleural pentru analiza.
Teste de sange-sunt importante in diagnosticarea cancerului pulmonar intrucat acestea scot la iveala
deficitul de nutrienti pe care cancerul il poate cauza. Totodata, un nivel prea ridicat de calciu din sange
poate indica prezenta cancerului pulmonar.
Tratament
Tratamentul chirurgical pentru cancerul pulmonar este folosit pentru indepartarea tumorilor. Acest
tratament este stabilit in functie de dimensiunile si amplasarea tumorilor, precum si de starea generala de
sanatate a pacientului si de afcetiunile asociate. Daca tumoarea este amplasata foarte aproape de inima, de
esofag sau de vase de sange principale, atunci interventia chirurgicala nu este o optiune pentru medici, iar
acestia vor alege alte metode de tratament, mai sigure pentru pacient.
Chimioterapia foloseste substante care au menirea de a distruge celulele canceroase, dar si de a impiedica
reaparitia acestora. Chimioterapia reprezinta pincipala metoda de tratament folosita in cazul cancerului cu
celule mici intrucat acest tip de cancer raspunde foarte bine la tratament.
Radioterapia foloseste razele X pentru distrugerea celulelor canceroase. Medicul va planifica sedintele de
radioterapie in functie de stadiul cancerului pulmonar, dar si de tratamentele pe care le administreaza in
paralel.
Imunoterapia foloseste medicamente care stimuleaza sistemul imunitar al organismului, astfel incat acesta
sa poata lupta mai eficient impotriva celulelor canceroase.
Ablatia prin radiofrecventa foloseste unde radio pentru tratarea cancerului. Radiofrecventa este o forma de
energie electrica, care incalzeste tumoarea si omoara celulele canceroase. Ablatia prin radiofrecventa este
recomandata, in general, atunci cand este vorba despre una sau mai multe tumori de dimensiuni reduse la
nivelul plamanilor, care nu pot fi indepartate pe cale chirurgicala din varii motive.
CANCERUL DE COLON
Factori de risc:
 alimentari: dieta bogată în grăsimi, carnea roşie şi carnea procesată; obezitatea, sedentarismul; diabetul
zaharat de tip 2, fumatul.
 Alţi factori: boli inflamatorii ale intestinului, polipii colorectali, un alt cancer.
Simptome
În faza incipientă, majoritatea cancerelor de colon nu provoacă dureri sau simptome.
Semne: prezenţa sângelui, care poate fi roşu sau negru, în materiile fecale. Sângerarile pot fi, uneori,
neobservabile cu ochiul liber, acestea pot duce la deficit de fier (anemie) şi la simptome precum oboseală,
dispnee şi paloarea pielii.
 schimbări în obiceiurile de tranzit intestinal, disconfort abdominal general

 scădere inexplicabilă în greutate
 oboseală prelungită.
Diagnostic
Examen clinic: examinarea abdomenului şi rectului, eventuala mărire a ficatului sau acumularea de lichid
în abdomen. Examinarea rectală permite palparea tumorii rectale sau observarea unor urme de sânge.
Investigaţii de laborator: hemoleucograma si testarea funcţiilor ficatului şi rinichilor. Testare marker

tumorali ACE – antigen carcinoembrionar.
Colonoscopia: procedura de examinare a colonului. Se foloseşte un tub lung, flexibil, cu ajutorul căruia
medicul poate vizualiza rectul şi colonul în întregime. Colonoscopul e prevăzut cu o cameră video care
permite înregistrarea imaginilor. Colonoscopia este se recomandă tuturor persoanelor de peste 50 de ani
(screening). Acesta necesită o pregătire adecvată a colonului , dieta exclusiv lichidiană în ziua pre-
examinării, laxative şi, uneori, clisme.
Colografia CT= colonoscopia virtuală. Această examinare implică o scanare computer tomografică a
abdomenului. În urma acesteia sunt generate imagini tridimensionale cu peretele din interior al intestinului
gros.
RMN abdomen şi pelvis -permite vizualizarea ficatului, rectului şi eventualilor ganglioni metastazici.
Examinarea histopatologică a ţesutului tumoral, recoltat prin colonoscopie, permite precizarea cu

certitudine a diagnosticului de malignitate.
Tratament
Stadiul I – rezecţia chirurgicală a intestinului.
Stadiul II – rezectia chirurgicală +/- chimioterapie adjuvantă.
Stadiul III – rezecţie chirurgicală - chimioterapie adjuvantă
Stadiul IV – chimioterapie cu scop paliativ, asociată cu terapie biologică ţintită.

Oncologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Oncologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ONCOLOGIE GENERALĂ CAPITOLUL 1

(sursă biografică Miron Lucian)

Pentru anatomopatolog cancerul evocă un ţesut de neoformaţie, cu caracteristici morfologice particulare,

EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE

Un alt rol important este determinarea riscului de îmbolnăvire.

Cercetarea epidemiologică include aspecte precum:

 Demonstrarea variaţiilor incidenţei geografice şi temporale;

 Compararea grupurilor de persoane cu şi fără cancer;

 Înlăturarea agenţilor suspecţi (prevenţia primară) şi observarea rezultatelor;

Epidemiologia cancerelor umane

1. Observaţională–presupune observarea de către investigator a evenimentelor care urmează sa se

• Descriptivă (studiul distribuţiei cancerelor în populaţie, generează ipoteze);

Acest tip de cercetare include:

− experimente pe modele animale

I. Elemente de epidemiologie descriptivă

Indicatori de morbiditate: Incidenţa

Indicatori de morbiditate: Prevalenţa

Compararea indicatorilor de morbiditate/mortalitate: nivelele standardizate

Informaţiile referitoare la supravieţuire sunt indispensabile pentru o interpretare corectă a observaţiilor

Rasa şi etnicitatea

B. Caracteristici de loc (variaţii geografice)

C. Caracteristici de timp (variaţii temporale)

Scopurile epidemiologiei moleculare sunt:

- Definirea heterogenităţii tumorilor

ETIOPATOGENIE. FACTORI DE RISC

 modificabili: comportamentali, de mediu

 nemodificabili: biologici (vârstă, sex), genetici

Factorii de risc exogeni pot fi grupaţi în cinci categorii:

• ai „stilului de viaţă”: fumatul, consumul de alcool, dieta, obezitatea, sedentarismul, factori

-de mediu ambiental: aflatoxina, erionitul, radiaţiile solare (UV), radonul

-biologici: virusuri (HVB/HVC, HPV-16/-18/-33), bacterii (Helicobacter pylori), paraziţi

 − citostatice (melfalan, clorambucil, ciclofosfamidă etc.)

 − imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina)

 − preparate hormonale (estrogenii, contraceptivele orale, tamoxifen)

 − alte medicamente (metoxipsoralen, analgezice mixte)

3. Se produce perturbarea unei funcţii celulare anume

4. Această perturbare are un efect pro-tumoral la nivelul genomului

5. Efectul/evenimentul apărut la nivel genomic va determina o serie de caracteristici ȋn celulele-fiică

A. Factori de risc ai „stilului de viaţă”

a) Dietă bogată în grăsimi

b) Consumul de carne roşie

c) Consumul de fructe, legume şi fibre

e) Consumul de peşte (acizi graşi omega-3)

f) Vitamine şi minerale

Alimentaţia poate interveni în procesul de carcinogeneză prin:

Sedentarismul şi obezitatea

 cancerul de endometru – risc x 5 la femeile obeze

 carcinomul renal – mecanism încă neexplicat, mai ales la femei.

 adenocarcinom esofagian – prin creşterea prevalenţei bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE)

B. Factori de risc ambientali (de mediu)

Poluarea atmosferică, a apelor şi solului

Argumentele ce susţin asocierea între RUV şi cancerele cutanate sunt:

 pot fi induse prin expunerea repetată la RUV a animalelor de experienţă

Expunerea la câmpurile electromagnetice poate fi rezultatul vecinătăţii cu reţele electrice de înaltă

C. Factori de risc asociaţi locului de muncă(ocupaţionali)

Infecția HIV (virusul imunodeficienței umane)-sarcomul Kaposi, limfomul non-Hodgkin, cancerul

E. Cancere induse iatrogen

Radiaţiile ionizante intervin în producerea a circa 3% din cancerele umane.

 preparate hormonale sau modulatori ai activităţii hormonale

- Aspirina/AINS – previne apariția neoplasmului colorectal la pacienții cu risc crescut

Factorii genetici şi epigenetici

1. Mutaţiile somatice – non-familiale (datorate factorilor de mediu).

2. Mutaţiile germinale – moştenite (ereditare), manifestă tendinţă pregnantă de agregare familială.

Factorii endocrini şi reproductivi