Sunteți pe pagina 1din 70

Epidemiologia cancerului

(NOTE DE CURS)
Epidemiologia cancerului

• - Epidemiologie descriptiva;
• - Epidemiologie analitica;
• - Epidemiologie experimentala
Epidemiologia cancerului
DEFINITIE
= Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei
şi determinanţilor bolilor (factori de răspândire,
condiţii, cauze) în populaţia umană şi a factorilor
individuali (mod de viaţă, caractere generale)
sau colective ( risc individual, mediu, etc).
Epidemiologia cancerului

• Epidemiologia reprezintă studiul ştiinţific al


factorilor care influenţează frecvenţa,
distribuţia bolii în populaţia umană.
Epidemiologia cancerului se ocupă cu studiul
răspândirii cancerului în populaţia umană în
funcţie de: sex, vârstă, profesie, spaţiu şi timp,
precum şi a factorilor de risc ce contribuie la
aceste fenomene.
Epidemiologia cancerului

• Epidemiologia este studiul bolii în relaţie cu populaţia şi


scopuşl său este prevenţia sau comtrolul bolilor sau
problemelor de sănătate. Informaţiile obţinute din studiile
epidemiologice pot fi utilizate pentru a explica etiologia
unor boli, a evalua consistenţa datelor epidemiologice cu
ipotezele etiologice dezvoltate fie clinic sau experimental,
să furnizeze pntru dezvoltarea şi evaluarea procedurilor
preventive şi a măsurilor de sănătate publică.
• Înţelegerea tehnicilor şi decoperirilor pot ajuta la stabilirea
riscului pacientului de cancer sau evaluarea programelor
de screening în termenii riscurilor versus beneficii.
Epidemiologia cancerului

• Deşi epidemiologia cancerului nu este o ştiinţă nouă, aceasta s-


a maturizat numai în a doua jumătate a secolului XX când bolile
infecţioase au înregistrat un declin. Dezvoltarea uor noi
mijloace de comunicare, statistice, a totalizării evidenţelor
globale a făcut posibilă studiul mortalităţii prin cancer.
• Istoric, epidemiologia s-a dezvoltat iniţial ca domeniu al bolilor
infecţioase şi în al doilea timp în cel al bolilor cronice. Primele
constatări epidemiologice au aparţinut clinicienilor, precum
observaţia de la începutul secolului al XVIII-lea asupra
frecvenţei crescute a cancerului de sân la călugăriţe, în relaţie
cu celibatul, în 1713, când Ramazzini observa frecvenţa
cancerului mamar la călugăriţe.
Epidemiologia cancerului

• În 1775, medicul englez Sir Percival Pott atrage atenţia asupra


posibilei apariţii a cancerului scrotului la tinerii hornari. Rigoni
Stern publică în 1844 un raport referitor la cancerul uterin şi
mamar în populaţia feminină din Verona. În acest, studiu
autorul compară frecvenţa acestor localizări ale cancerului la
femeile căsătorite şi necăsătorite arătând relaţia dintre starea
maritală şi boală. În 1879, Volkmann şi Bell au observat
cancere de piele la muncitorii a căror tegumente au venit în
contact cu tanin sau ulei de parafină (care conţin hidrocarburi
aromatice policiclice). Odată cu dezvoltarea industriei şi
lărgirea spectrului profesional au fost observate tot mai multe
relaţii de asociere între diverşi factori de mediu şi cancer.
Epidemiologia cancerului
• Epidemiologia cancerelor studiază distribuţia cancerelor în populaţie şi
modificările acestora în timp, privind la caracteristicile diferitelor grupe
de populaţie, nu numai a celor persoanae care prezintă boală ci şi a celor
sănătoase şi caută să identifice care sunt difererenţele între aceste grupe.
• Epidemiologia prezintă mai multe aspecte:
1. Demonstrarea variaţiilor incidenţei geografice şi temporale;
2. Corelarea incidenţei în diferite comunităţi, cu prevalenţa agenţilor de
mediu şi sociali;
3. Compararea grupurilor de persoane cu şi fără cancer;
4. Intervenţia privind înlăturarea (prevenirea primară) agenţilor suspecţi şi
observarea rezultatelor;
5. Observaţii cantitative care testează aplicabilitatea la om a modelelor şi
mecanismelor prin care este produsă boala.
Epidemiologia cancerului
• Schematic, epidemilogia este divizată în trei
categorii în funcţie de scopul său prinicipal:
descriptivă (studiul distribuţiei cancerelor în
populaţie), analitică (studiul relaţiilor cauzale a
unor factori de mediu asupra cancerelor) şi
experimentală sau de evaluare (studiul relaţiilor
cauzale, verifică prin experimente pe animale
ipotezele identificate, prin studii teraputice,
epidemioogie clinică, acţiuni de sănătate publică).
Epidemiologia cancerului
• Elemente de epidemiologie oncologică descriptivă -
indicatorii de sănătate
• În cadrul epidemiologiei descriptive se urmăreşte
identificarea proceselor epidemiologic, urmată de
măsurarea şi descrierea acestora. În acest scop se
înregistrează cazurile, se reconstituie evoluţia fenomenului
epidemiologic până la depistare şi se stabilesc criteriile de
distribuţie ale bolii în colectivitatea implicată.
Epidemiologia descriptivă realizează practic un repertoriu al
diferiţilor indicatori de morbiditate şi mortalitate.
Investigaţiile statistice se bazează pe registrul naţional de
cancer, pe incidenţă (cazuri noi diagnosticate) şi statisticile
mortalităţii.
• Elemente de epidemiologie oncologică descriptivă
- indicatorii de sănătate
Epidemilogia descriptivă face apel la indicatori de
sănătate care permit aprecierea status-ului de
sănătate a populaţiilor. Măsurarea numărului de
cancere ( sau de deces ) sunt bazate trei tipuri de
informaţii diferite: numărul persoanelor afectate de
boală, lungimea perioadei de timp studiate ( în
general, un an) şi populaţia studiată. Aceste informaţii
permit obţinerea unor nivele ( procente cu o
dimensiune dinamică ( unitatea de timp).
Epidemiologia cancerului
• Elemente de epidemiologie oncologică descriptivă -
indicatorii de sănătate
• Clasic, obiectivele epidemiologiei descriptive au constat
iniţial din studiul numărului de persoane afectate de
cancerincidenţă), mortalitatea şi morbiditatea prin
cancer. Mai recent, obiectivele de studiu ale
epidemiologiei au inclus date de supravieţuire a
pacienţilor cu cancer şi modelele de evidenţă şi e
urmărire a acestor pacienţi.
• Monitorizarea tendinţelor în frecvenţa bolii este esenţială
în studiile descriptive. Sunt diferite măsuri a frecvenţei
bolii în principal: incidenţa, prevalenţa şi mortalitatea.
Epidemiologia cancerului
• Indicatori de morbiditate (de boală)
• A. Incidenţa este cea mai bună măsură a frecvenţei cancerului
reprezintă numărul cazurilor noi (incidenţa) ce survin într-o
populaţie, exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de
persoane anual.
Incidenţa reprezintă– numărul de cazuri noi ce apar într-o
populaţie cu risc de boală într-o anumită perioadă de timp (de
obicei 1 an), şi este exprimată uzual la 100.000 locuitori. La copii,
cancerele fiind foarte rare, incidenţa se exprimă ca număr de
cazuri la 1.000.000 locuitori. Incidenţa măsoară probabilitatea
dezvoltării bolii şi compară ratele dezvoltării bolii între populaţii.
Ratele de incidenţă pot fi calculate în funcţie de: sex, vârstă
specifică, profesie, distribuţie geografică şi temporală sau rasă.
Epidemiologia cancerului
• Incidenţa =Număr de cazuri noi de cancer într-o populaţie /Populaţia
totală în acel moment × 100.000
• Nivelul de incidenţă poate fi total (nivel brut) sau apreciat în
subgrupele unei populaţi (nivele specifice), exemplu pe clase de
vârstă sau pe categorii socio-profesionale. „Nivel brut de incidenţă”
reprezintă numărul real de cazuri observat în fiecare an în populaţie.
Cel mai frecvent se utilizează nivelele standardizate prin raportarea
la o populaţie de referinţă (populaţie standard), ce permit cele mai
bune comparaţii de la o ţară la alta. Standardizarea se face ţinând
cont de structura pe grupe de vârstă a populaţiei. Această metodă
permite compararea cu mai multă precizie a incidenţei cancerelor
între ţări în care speranţa de viaţă poate varia cu 20-30 de ani faţă de
cea a populaţiei de referinţă. Frecvent, incidenţa este calculată
împărţind numărul de cazuri care survin într-un an la numărul de
persoane din populaţie calculată la mijlocul anului.
Epidemiologia cancerului
DECI:
Incidenţa măsoară riscul de cancer, indicator foarte
sensibil în practica diagnostică şi/sau depistare.
• Cele mai importante neoplazii umane în termenii
incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii sunt: cancerul
bronho-pulmonar, mamar, colo-rectal, cancerele
genitale feminine (col, corp uterin şi ovar) şi de
prostată.
Epidemiologia cancerului
• B. Prevalenţa
Prevalenţa reprezintă estimarea numărului total de persoane
(cazuri noi şi preexistente) cu cancere care sunt în viaţă la
un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o
perioadă definită de timp (prevalenţa periodică). În mod
curent, prevalenţa reflectă răspândirea unei boli într-o populaţie
şi este utilizată pentru a planifica distribuţia seviciilor de sănătate.
Cancerele cu mortalitate redusă prezintă o prevalenţă crescută.
De asemenea, cancerele în care mijloacele terapeutice actuale
permit o prelungire importantă a supravieţuirii prezintă o
prevalenţă crescută coresunzător unor costuri de îngrijire
crescute.
Epidemiologia cancerului
• Prevalenţa poate fi exprimată ca număr de cazuri
la 100.000 de indivizi. Prevalenţa creşte odată cu
incidenţa (numărul de cazuri) ce survin într-o
comunitate şi cu durata bolii, descreşte cu
mortalitatea şi cu ratele de vindecare. În mod
simplist, prevalenţa poate fi obţinută înmulţind
incidenţa cu durata medie a bolii.

• Prevalenţa = Numărul de persoane cu cancer într-un


anumit moment / Populaţia totală în acel moment ×
100.000
Epidemiologia cancerului
• Indici de mortalitate
• Mortalitatea
• Informaţiile cu privire la mortalitate sunt
obţinute în general având ca sursă certificatele de
deces completate de medici. Datele de
mortalitate sunt mai exahaustive ca cele furnizate
ca datele de incidenţă. Nivelul de mortalitate este
definit obişnuit pe o perioadă de un an. Acesta
este un criteriu important pentru terapeut, iar
stabilirea ratei de mortalitate prin cancer
depinde de exactitatea cu care sunt înregistrate
decesele.
Epidemiologia cancerului
Ratele de mortalitate sunt exprimate ca număr de
decese la 100.000 de locuitori pe an. Incidenţa
este un parametru mai fidel decât mortalitatea
privind evoluţia numărului de cazuri în funcţie de
timp, într-un anumit teritoriu sau ţară urmărite.

Mortalitatea = Număr decese prin cancer într-un


anumit moment / Populaţia totală în acel
moment × 100.000
Epidemiologia cancerului
• Compararea nivelelor de mortalitate sau morbiditate:
nivelele standardizate.
• Odată cu scăderea mortalităţii prin bolile infecţioase (ex.
tuberculoza) în ţările Europei de Vest, bolile
cardiovasculare şi cancerul reprezintă principalele cauze de
deces. Creşterea constantă a numărului de decese prin
cancere în numeroase ţări este dependentă de o serie de
factori demografici (creşterea populaţiei vârstnice),
diagnostici (existenţa facilităţilor diagnostice) şi terapeutici
(procedurile de tratament a cancerului înainte de deces).
Nivelele de mortalitate sunt foarte convingătoare pentru
cancerele de prognostic nefavorabil cât şi pentru evaluarea
impactului real al strategiilor de prevenţie şi depistare.
Epidemiologia cancerului
• Se disting rate de mortalitate brută şi specifică:
- nivelele brute de mortalitate anuală sunt raportate pentru un
anumit an, decesele prin cancer raportate la numărul mediu al
populaţiei din anul considerat.
- nivelele de mortalitate specifică permit studiul variaţiilor de
mortalitate în funcţie de caracteisticile populaţiei sau pentru o
localizare dată (de exemplu, nivelele de mortalitate pentru
cancerul pulmonar la bărbaţii cu vârste între 45-60 de ani); datele
de mortalitate sunt prezentate pe grupe de vârstă de 5 ani.

• Pentru a compara incidenţa sau mortalitatea în diferite populaţii


nu se pot utilize nivlele brute deoarece, acestea nu ţin cont de
diferenţele de structură de vârstă a populaţiei. Pentru a elimina
acest efect legat de vârstă se utilizează “ nivelele
standardaizate”.
Epidemiologia cancerului
• Există două metode de standardizare: metoda directă
sau metoda populaţiei-tip (calculul nivelelor
comparative) şi medode indirectă ( calculul raportului
între numărul observat şi numărul aşteptat în populaţia
studiată). În metoda de standardizare directă, nivelele
pot fi ajustate la o populaţie-tip ( ex. populaţia România)
sau “ standardul Europei” sau standardul mondial). Se
utilizează deci nivele care s-ar putea observa în
populaţia de studio dacă aceasta ar prezenta structura
de vârstă a populaţiei standard utilizate.
• Mortalitatea măsoară uneori riscul de cancer şi
supravieţuirea după diagnostic
Epidemiologia cancerului
• În localizările rapid letale, incidenţa şi
mortalitatea determină indicaţii similare. Sunt
utilizaţi şi alţi indicatori precum mortalitatea şi
costurile pe care aceasta o preziintă pentru
societate precum mortalitatea prematură ca
decesele survenite înaintea vârstei de 65 de ani)
ce reprezintă un indicator pertinent pentru
evaluarea acţiunilor de prevenţie şi a anilor de
viaţă potenţiali-pierduţi (AVPP) care reprezintă
numărul de ani pierduţi de un pacient care a
decedat înaintea vârstei de 65 de ani.
Epidemiologia cancerului
• În ţările dezvoltate, mortalitatea prin toate cancerele este
mai crescută la sexul masculin decât la cel feminin. Ratele
de mortalitate mai crescute la sexul masculin sunt
datorate diferenţelor în localizarea anatomică a cancerelor
la cele două sexe. La bărbaţi există o incidenţă mai
crescută a cancerelor cu vindecabilitate scăzută (plămân,
prostată, esofag, stomac) în timp ce la femei cancerele
cele mai frecvente au un prognostic mai bun (sân, uter)..
• Indicii de morbiditate şi mortalitate pot fi apreciaţi în
funcţie de structura populaţiei luate în studiu: categoriile
de vârstă, repartiţia pe sexe, profesia, distribuţia
geografică şi temporală.
Epidemiologia cancerului
• Dacă seconsideră incidenţa şi mortalitatea pe sediul de organ al fiecărui cancer,
ignorând alte diferenţe clinice şi biologice, cancerele se pot împărţi în trei
categorii:
• A. Cancerele care provin din epitelii numite carcinoame sunt cele mai prevalente
cancere pretutindeni. Patru cancere sunt cele mai mai importante în termenii de
incidenţă şi mortalitate. Cancerele bronho-pulmonare, colorectale la anbele
sexe şi cancerul mamar, la femei şi prostată la bărbaţi reprezuntă „ cei patru
mari”
• B. Al doilea grup nu atât de prevalent ca „ grupul celor patru mari” includ:
cancerele de stomac, ficat, vezică urinară, pancreas, rinichi, esofag, col uteri şi
ovar la femei, numără câteva procente fiecare don mortalitate şi prevalenţă.
Cele mai prevalente cancere sunt cele cutanate, care sunt rareori letale ( cu
excepţia melanomului malign!).
• C. Grupul al treilea include: cancerele de părţi moi,cerebral, testicul şi os sunt
rare dar care reprezintă probleme semnificative de sănătate la grupe specifice
de vârstă şi în anumite regiuni. De exemplu, cancerul de testicul reprezintă 2-3%
din totalul neoplaziilor dar este cea mai frecventă neoplazie a adultului tânăr de
sex mascullin cu vârste între 15-35 de ani.
Epidemiologia cancerului
• Supravieţuirea cancerelor
• Informaţiile de supravieţuire sunt indispensabile pentru o interpretare
bună a observaţiilor efectuat asupra variaţiilor indiatorilor de mortalitate
care depind de nivelul de incidenţă şi evoluţie a supravieţuirii.
Cunoaşterea supravieţuirii în cancer permite de asemenea estimarea
prevalenţei sau, cel puţin numărul de persoane cu un cancer anumit în
viaţă. Măsurarea supravieţuirii este esenţială pentru a judeca eficacitaea
luării în evidenţă a pacienţilor cu cancer. Se poate evalua supravieţuirea
după diagnosticul de cancer la pacienţii luaţi în evidenţă după registrele de
spital sau incluşi în studii clinice dar rezultatele nu sunt generalizabile
deoarece sunt efectuate pe populţii selecţionate în funcţie de stadiul bolii
sau de sistemul de luare în evidenţă.
• Supravieţuirea specifică constă în a evidenţia cauza fiecărui de deces şi a
nu contabiliza decât decesele atribuite afecţiunii studiate ( cancerului).
Decesele de alte cauze ca şi cazurile pierdute din evideţă sunt considerate
ca cenzurate. Calculul supravieţuirii speifice poate fi efectauatcu ajutorul
metodelor actuariale sau medoda Kaplan- Meier.
Epidemiologia cancerului
• Supravieţuirea la 5 ani a fost utilizată mult timp ca
etapă-cheie a vindecării în cancere şi poate rămâne
un criteriu global-valabil, ce poate fi nuanţat în
funcţie de fiecare situaţie.
• Astfel un pacient este considerat vindecat când
riscul său de deces este acelaşi cu al populaţiei fără
cancer de aceiaşi vârstă şi sex pe ansamblu. Acesată
definiţie conduce natural la calculul supravieţuirii
relative:
• Supravieţuirea relativă = supravieţuirea pacienţilor
cu cancer / supravieţuirea populaţiei generale.
Epidemiologia cancerului
• Supravieţuirea relativă poate fi exprimată corect prin
registre care ţin cont de de supravieţuirea atinsă în
populaţia generală pentru aceiaşi perioadă şi în aceiaşi
regiune, în populaţia de aceiaşi vârstă şi acelaşi sex
( supravieţuirea relativă care exprimă riscul de deces legat
de cancer) dar în acest caz, frecvent nu se poate ţine cont
de stadiul bolii la momentul diagnosticului. Supravieţuirea
relativă poate fi superioară la 1 ( sau 100%), adică
supravieţuirea va fi mai bună în grupul de pacienţi decât
în poplaţia de referinţă. Invers, o supravieţuire relativă
inferioară la 1 ( <100%) semnifică la o probabilitate de
deces mai crescută şi, deci la o supravieţuire mai redusă a
grupului de pacienţi faţă de populaţia de referinţă.
Epidemiologia cancerului
• Sisteme de supraveghere a cancerului
• Sursa datelor asupra cancerelor
• Necesitatea unor date precise despre pacienţii cu cancer
şi certificarea diagnosticului de cancer prin examenul
histopatologic a condus la dezvolarea sistemelor de
evidenţă bazate pe registrele spitaliceşti şi populaţionale
de cancer.
• Registrul teritorial de cancer
• Registrele de cancer reărezintă un sistem complex de
colectare, înregistrare şi prelucrare a datelor legate de
incidenţa cazurile de cancer dintr-un teritoriu sau spital.
• Registrele de cancer pot fi populaţionale sau spitaliceşti.
Epidemiologia cancerului
• Registrele spitaliceşti au fost baza de date în care s-au
colectat toate informaţiile despre pacienţii cu cancer inclusiv
datele privind rezultatele tratamentelor la pacienţii cu cancer
dintr-n anumit spital. Deoarece registrele spitaliceşti nu pot
măsura dimensiunea cancerului pentu întreaga populaţie s-a
trecut la colectarea datelor în registrele populaţionale.
• Registrele populaţionale conţin datele unui judeţ sau de pe
ansamblul unei ţări. Aceste registre furnizează informaţii
despre o anumită populaţie prin înregistrarea riguroasă a unui
set de date standard despre fiecare caz nou de cancer apărut
în teritoriul acoperit de registru.
• Registrele populaţionale colectează datele despre toate
cazurile noi survenite într-o perioadă bine definită într-o
anumită perioadă de timp.
Epidemiologia cancerului
• Primul registru populaţional a luat naştere în 1940 în Statele Unite în statul
Conecticut ce a înregistrat datele retrospectiv din 1935. În Europa, primul
registru de cancer a început să opereze în danemarca în 1942 pentru ca în 1955
să existe circa 20 de registe în variate regiuni şi ţări ( Anglia, Slovenia, Finlanda
etc.). În unele ţări, registrele de cancer sunt naţionale; în altee registrele de
cancer acoperă numai anumite proporţii de populaţie. Rolul principal al
registrelor este evidenţa datelor de incidenţă şi prevalenţă, pentru unele şi
datele de supravieţuire şi mortalitate. Această activitate a fost atribuită
registrelor populaţionale de cancer în cente de monitorizare a pogramelor de
cancer alături de alte programe care monitorizează şi alte boli crnice ( diabet,
bolile psihice, tuberculoza etc). Din 1964, datele tuturor registrelor de cancer au
fost unificate şi publicate împreună în publicaţia „ Cancer Incidence in Five
Continents”. Din 2002 acest volum a fost publicat de International Agency for
Reserch on cancer Registres care înregistrează peste 50 de tipuri decancer în
215 populaţii din 55 de ţări. Numeroase registre de cancer disponibile actual
sunt capabile să urmărească pacienţii cu cancer şi să furnizeze informaţii despre
supravieţuirea pacienţilor cu cancer. Cercetările actuale au condus la studii
comparative de supravieţuire între populaţii de exemplu studiile EUROCARE.
Epidemiologia cancerului
• Obiectivele registrului populaţional al
cancerului sunt:
• cunoaşterea incidenţei cancerului şi a
localizărilor anatomice pe sexe, grupe de
vârstă şi mediu socio-economic;
• evidenţierea unor schimbări de incidenţă a
cancerului şi stabilirea tendinţelor evolutive;
• determinarea supravieţuirii prin confruntarea
deceselor cu cazurile noi înregistrate.
Epidemiologia cancerului
În România datele privind înregistrarea pe baze populaţinonale
a datelor bolnavilor de cancer şi înfinţarea Registrelor Regionale
de Cancer sunt legiferate prin Ordinul MS nr 2027/2007 in
26/11/2007, publicat în Monitorul Oficial Partea I, nr. 822 din
03/12/2007 privind “ activitatea de înregistrare pe baze
populaţionale a datelor bolnavilor de cancer şi înfiinţarea
registrelor regionale de cancer”. Acesta a aprobat
restructurarea şi reorganizarea activităţii de înregistrare pe baze
populaţionale a datelor bolnavilor cu cancer în vederea alinierii
acestei activităţi la standardele Reţelei Europeene a Registrelor
de cancer ( ENCR) şi Agenţiei Internaţionale pentru Cercetarea
Cancerelor de la Lyon ( IARC) a Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii (OMS).
Epidemiologia cancerului
• Pe baza acestui ordin se prevede înfiinţarea bazelor de
date regionale care cuprind evideţele bolnnavilor de
cancer, numite Registre Regionale de Cancer grupate în 8
regiuni ( Registrul Regional de Cancer Bucureştu- Ilfov,
Nord Est, Sud Est, Sud Muntenia, Sud Vest Oltenia,
cancer de Vest, Cancer Nord Vest, Cancer Centru). La
aceste nivele funcţionează Centre de implementarea a
Registrelor Regionale de Cancer ce asigură
implementarea, coordonarea activităţii de înregistrare pe
baze populaţinale a datelor bolnavilor cu cancer la
nivelul regiunilor de dezvoltare menţionate.
• Comitetul Naţional de Coordonar pentru Registrele de
Cancer din România coordonează Registrele Regionale.
Epidemiologia cancerului
• Un caz raportabil îl constituie orice tumoră primară
nou-diagnosticată pentru care prin metode clinice şi/
sau de laborator s-a stabilit un diagnostic raportabil
definit în prezentul ordin; este obligaorie raportarea
nominală a tuturor tumorilor primare care fac parte din
lista diagnosticelor raportabile: toate cancere in situ sau
maligne/ invazive conform Clasificării Internaţionalle a
Maladiilor pentru Oncologie , Ediţia a treia ( CIM-0-3) a
Organizaţiei Modiale a Sănătăţii, toate tumorile
intracraniene şi intraspinale indiferent de
comportament ( benign/ incert/ malign), afecţiunile
border-line, iniferent de topografie.
Epidemiologia cancerului
• Se observă o creştere a incidenţei pentru plămân,
stomac, sân, cancer colorectal, cu diferenţe între
ţările dezvoltate şi cele în curs de dezvoltare,
unde sunt mai frecvente cancerele de ficat,
esofag, cap-gât, col uterin.
• Riscul de cancer creşte cu vârsta, vârsta medie a
deceselor prin cancer fiind de aproximativ 62 de
ani. La copil, predomină tumorile embrionare
care au o repartiţie tricincinală: 0-5 ani (50% din
cazuri), 5-9 ani (25%) şi 10-14 ani (25%).
Epidemiologia cancerului
• C. Probabilitatea de a dezvolta cancer
Probabilitatea ca un individ să dezvolte cancer sau să moară de
cancer la o vârstă dată este de asemenea utilizată pentru a
descrie riscul de cancer în populaţia generală. Aceasta
reprezintă probabilitatea ca o persoană să facă cancer în cursul
vieţii sale. Această probabilitate este exprimată ca procente-
vârstă sau ca o persoană din X persoane. De exemplu, riscul de a
dezvolta cancer bronho-pumonar în SUA la bărbaţi este de
7,7%, ceea ce este echivaent cu 1 din 13 bărbaţi de a dezvolta
cancer bronho-pulmonar în perioada de viaţă estimată. Rata de
risc este cumulativă, ceea ce permite calcularea sa în funcţie de
vârstă. Aceasta reprezintă suma ratelor specifice pentru fiecare
an de viaţă (în practică, aprecierea ratelor se face pe intervale
de 5 ani), de la naştere până la vârsta de 74 de ani.
Epidemiologia cancerului
• De exemplu, rata cumulativă pentru cancerul mamar
la peste 74 de ani este pentru femeile americane este
în jur de 9 la 100.000 locuitori; aceasta înseamnă că o
femeie născută în SUA are o şansă de 1/11 de a
dezvolta un cancer mamar înainte de 75 de ani. Ratele
cumulative 0-74 de ani pentru toate formele de
cancer privite împreună sunt cuprinse între 10 şi 12%
în India, 35 şi 40% în Canada, la bărbaţi şi respectiv la
femei. În general, una din trei persoane prezintă riscul
de a dezvolta un cancer (excluzând pe cele cutanate)
înaintea vârstei de 75 de ani în ţările dezvoltate.
Epidemiologia cancerului
• Epidemiologia descriptivă
• Cancerul, o problemă globală
Cancerul continuă să rămână o problemă de sănătate la începutul secolulu
XXI. În anul 2000 au fost înregistrate `10,4 milioane de cancere anual în
întreaga lume şi 6,5 milioane de decese prin cancer şi peste 25 milioane de
persoane sunt în viaţă cu cancer. Luând în considerare o creştere anuală a
incidenţei şi mortalităţii de 1%, se apreciază că în anul 2030 vor fi 25,4
milioane ca incidenţă, 16,4 milioane de decese anual şi 75 milioane persoane
cu cancer în viaţă. În prezent, cancerul este a doua cauză de deces după
bolile cardio-vasculare ( circa 25%) dar o dată cu creşterea duratei medii de
viaţă se estimează că peste jumătte din populaţie ar putea fi diagnosticată cu
o formă de cancer într-un anumit moment al vieţii. Decesele prin cancere
sunt previzionate să continuie să crească cu circa 9 milioane de oameni în
2015 şi cu 11,4 milioane decese în 2030, când cancerul va deveni prima cauză
de decese. Mortalitatea crescută este asociată cu morbiditate importantă şi
canceul prezintă un impact economic enorm. Se apreciază că circa 40% din
cancere ar putea fi prevenite prin modificarea factorilor de risc.
Epidemiologia cancerului
• Studiile descriptive
Monitorizarea tendinţelor frecvenţei bolii este
esenţială în studiile descriptive.
Studiile descriptive realizează o simplă decriere a
frecvenţei de apariţie a bolii neoplazice prin
intermediul a trei parametri: persoana, locul şi timpul.
Studiile descriptive au demonstrat variaţiile
importante ale populaţiilor diverse şi zone geografice,
diferenţe ce au conturat ipoteze cauzale, cu
verificarea şi identificarea factorilor etiologici, cu
ajutorul studiilor analitice.
Epidemiologia cancerului
Caracteristici de persoană
• Vârsta
Vârsta reprezintă cel mai important factor pentru
riscul de cancer. Deşi cancerele pot apare la orice
vârstă, cancerul este considerat o boală a
vârstnicului. Pentru majoritatea cancerelor
epiteliale, ratele de incidenţă cresc constant de-a
lungul vieţii. Această relaţie între vârstă şi incidenţă
a fost interpretată ca o cumulare a efectului
carcinogenic al expunerii la diferite substanţe
exogene în cursul vieţii.
Epidemiologia cancerului
Nu toate cancerele exemplifică această caracteristică:
astfel, cancerele testiculare cunosc un vârf de
incidenţă între 20-34 de ani iar leucemiile acute
limfoblastice sunt mai frecvente între 3-4
ani.Cancerele pediatrice prezintă un alt profil de
incidenţă specific: leucemiile, limfoamele pe primul
loc urmate de tumorile cerebrale, locul al doilea, după
care urmează cancerele specifice vârstei pediatrice
precum: neuroblastomul, nefroblastomul ( tumora
Wilms), retinoblastomul, hepatoblastomul,
rabdomiosarcomul.
Epidemiologia cancerului
• Incidenţa cancerelor la persoanele vârstnice creşte
adesea mai puţin rapid decât la cele tinere, aspect
care poate fi diferit între diversele ţări precum în
cazul cancerului mamar pentru care incidenţa
postmenopauză diferă de la aspecte de creştere
continuă (Europa) la cele de descreştere (USA,
Canada, Japonia). Speranţa de viaţă crescută a
oamenilor creşte şansa „lovituri” care să lezeze
structura genetică ca urmare a acţiunii factorilor de
mediu care să iniţieze celula spre procesul de
carcinogeneză.
Epidemiologia cancerului
Una dintre trăsăturile cele mai evidente ale cancerului
este profilul incidenţei în funcţie de sex: ratele de
incidenţă specifice vârstei sunt mai crescute la sexul
masculin decât la sexul feminin. Cu excepţia unor
diferenţe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la
carcinogeni, diferenţele de incidenţă la cele două sexe
nu pot fi explicate decât prin participarea unor factori
biologici încă obscuri.
Astfel, în afară de cancerul ovarian şi mamar, cancerele
colonului, vezicii urinare, tiroidei şi melanomul malign
sunt mai frecvente la femei. Incidenţa cancerului de sân
a crescut cu 33%, în perioada 1975-1985.
Epidemiologia cancerului
Sexul pacientului
Dar creşterea cea mai semnificativă este prezentată de
cancerul bronhopulmonar, a cărui incidenţă a crescut cu 73%,
în aceeaşi perioadă, probabil din cauza adoptării obiceiului
fumatului de către femei în multe regiuni ale lumii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare şi ale colonului
drept prezintă o frecvenţă aproximativ egală la ambele sexe.
Cancerele de sân, colon şi rect, plămân şi prostată sunt
printre cele mai frecvente localizări la ambele sexe în Europa
în 2006. În termenii de mortalitate, cancerul brnho-pulmonar
rămâne cel mai cel mai frecvent cancer la ambele sexe urmat
de cancerele : colo-rectal, mamar şi stomac.
Epidemiologia cancerului
• Rasa şi etnicitatea
Sunt observate diferenţe mari în incidenţa cancerelor şi ratele de
deces în funcţie de rasă şi etnicitate acestea reflectând influenţa
factorilor sociali, economici şi culturali decât diferenţe în
susceptibilitaea participării factorilor genetici. Factorii genetici
moşteniţi sunt implicaţi în mai puţin de 5% din toate cancerele în
timp ce factorii de mediu în asociaţie cu factorii genetici sunt
implicaţi în etiologia majorităţii cancerelor. În cadrul aceleaşi rase,
incidenţa cancerului variază considerabil de la o regiune geografică
la alta, sugerând rolul preponderent a factorilor de mediu eexogen
în etiologia cancerelor. În S.U.A populaţia de culoare prezintă cele
mai ridicate rate de mortalitate prin cancer decât oricare altă
grupare rasială. Incidenţa unor cancere ( ex. cancerul de prostată)
apare mai crescut la rasa neagră faţă alte rase.
Epidemiologia cancerului
• Studiul emigranţilor a ajutat la diferenţierea variaţiilor
cancerelor între ţări şi rase. Astfel, mortalitatea prin
cancere de stomac şi hepatic este mult mai rescută la
locuitorii din Japonia, în timp ce cancerul mamar este cel
mai rar ca frecvenţă la populaţia feminină. Emigranţii
japonezi în California prezintă după a doua generaţie un
profil de incidenţă asemănător cu a locuitorilor nativi.
Astfel, riscul de cancer de colon şi de cancer mamar se
dublează după prima generaţie de japonezi emigranţi;
ratele de deces prin cancere colo-rectale la japonezii
emigranţi sunt mai crescute ca la populaţia albă, reflectând
participarea unor factori din dietă şi activitatea fizică.
Epidemiologia cancerului
• Mortalitatea prin toate cancerele este cu 30% mai
mare la rasa albă şi mai mult decât dublă decât
cea a populaţiilor hispanice şi asiatico-pacifice.
Afro-americanii prezintă incidenţe şi mortalitate
mai crescută pentru cancerele de prostată, esofag,
laringe, pancreas şi mielomul multiplu: în Statele
Unite, incidenţa prin cancerul de prostată la rasa
afro-americană este cea mai crescută din lume!
Epidemiologia cancerului
• Caracteistici de loc-variaţiile geografice
Fiecare tumoră malignă are distribuţia sa particulară.
Unele cancere sunt distribuite în întreaga lume, în timp
ce altele prezintă incidenţe crescute în unele regiuni şi
scăzute în altele. De exemplu, cancerele pulmonare sunt
frecvente la bărbaţii albi din America de Nord (109%ooo
pe an) şi foarte rare în Bombay (15,7%ooo). Cancerul de
stomac este frecvent în Japonia (79,6%ooo) şi rar în
Bombay (8,9%ooo). Cancerul de sân are o incidenţă
crescută la femeile albe din Europa şi SUA (82,7 la 100000
de locuitori), o incidenţă medie în Danemarca (63,1 la
100000 de locuitori) şi scăzută în Japonia (22%ooo).
Epidemiologia cancerului
• Mai mult ca oricare alt cancer, cel esofagian este
caracterizat printr-o enormă variaţie a incidenţei în întreaga
lume (de ex. 200 la 100.000 femei şi 165%ooo la bărbaţi în
regiunile caspice ale Iranului;1,2 la 100.000 bărbaţi şi
0,2%ooo la femei în judeţul Cluj, România.
• În general, numărul de persoane care mor prin cancer
pretudindeni în lume este apreciat să crească de la 7,6
milioane în 2007 la mai mult de 16 milioane în 2050
datorită creşterii speranţei globale de viaţă şi adoptării de
către ţările mai puţin dezvoltate a “ stilului de viaţă vestic”
inclusiv fumatul de ţigarete, consumul crescut de grăsimi
saturate, a alimentelor caloric-dense şi reducerii activităţii
fizice la locul de muncă şi în perioadele de relaxare.
Epidemiologia cancerului
• Incidenţa şi frecvenţa unei localizări canceroase
evoluează în timp. Astfel, cancerul bronho-pulmonar este
tumora a cărei mortalitate a crescut cel mai mult în
ultimele decenii (+185% la bărbat şi o creştere
remarcabilă şi la femei de +239% plecând însă de la cifre
mult mai joase). Cancerele colorectale au rămas stabile la
sexul masculin şi sunt în scădere uşoară în unele ţări.
Mortalitatea prin cancere mamare a rămas stabilă în timp
reprezentând 10% din cazurile de deces la femei, deşi o
discretă scădere (5%) a fost semnalată din anii 1990;
decesele prin cancerele de col uterin au diminuat
considerabil (cu peste 50% în ţările în care depistarea
precoce este bine aplicată).
Epidemiologia cancerului
• Cancerul bronhopulmonar reprezintă cel mai frecvent
cancer la sexul masculin cu o creştere de 44% în
perioada 1975-1985, fiind considerat “ ucigaşul numărul
unu” la sexul masculin. Mortalitatea prin cancere
bronho-pulmonare a început să scadă în unele ţări din
anii 1990. Ceea ce este surprinzător este că mortalitatea
prin cancer bronho-pulmonar a depăşit mortalitatea
prin cancer mamar în unele ţări dezvoltate, odată cu
adoptarea obiceiului fumatului de către sexul feminin.
Mortalitatea prin cancere colo-rectale a scăzut la sexul
feminin din motive neclare. Precum la bărbaţi,
mortalitatea prin cancer gastric la sexul feminin a
continuat să scadă.
Epidemiologia cancerului
• Alte forme de cancer care au crescut semnificativ în aceeaşi
perioadă sunt: cancerele colo-rectale, prostată, vezică
urinară, ORL, melanom şi limfoame (mai ales cele non-
hodgkiniene). Deşi unele dintre aceste ccreşteri pot fi
datorate unei precizii mai crescute a metodologiei de
estimare, totuşi există şi o reală componentă etiologică ce a
contribuit la această creştere. Mortalitatea prin cancere de
stomac a început să scadă semnificativ din anii 1900,
prezumtiv datorită metodelor mai bune de conservare a
alimentelor.( refrigerare mai bună, mai puţini aditivi
aimentari ca nitraţii şi nitraţii). Cancerele joncţiunii gastro-
esofagiene au continuat, totuşi să crească constant în
ultimii ani, probabil datorită obezităţii şi creşterii incidenţei
refluxului gastric în esofag.
Epidemiologia cancerului
• Epidemiologia analitică
Observaţia că incidenţa cancerelor este diferită pretudindeni în
lume, că suferă modificări în timp şi că emigranţii din ţările cu risc
redus de cancer ating riscul de cancer a ţării de imigrare au
contribuit la ideea conform căreia cancerele sunt o consecinţă
afactorilor de mediu în sens mai larg incluzând factorii fizci, chimici,
biologici, ocupaţionali şi comportamentali şi socio-culturali ( ex.
alimentaţia, fumatul, consumul de alcool, fertilitatea).
Epidemiologia analitică se bazează pe studii de caz ( caz-control) şi
studii pe cohorte contribuind la la cunoaşterea factorilor implicaţi
la etiologia cancerelor.
Epidemiologia analitică a cancerului se bazează pe studiul cazurilor-
control şi studiile de cohortă ce contribuie la cunoaşterea
concomientă a mai mulşţi factori implicaţi în etiologia cancerelor.
Epidemiologia cancerului
Deşi primele studii epidemiologice au fost iniţiate
înainte de secolul XX abia după al Doilea Război
Mondial, epidemiologia analitică a cunoscut o
dezvoltare rapidă. Astfel, debutul este efectuat în 1950
când trei studii caz-control au demonsrtrat indubitabil
asociaţia dintre fumatul de ţigarete şi incidenţa
cancerelor bronho-pulmonare.
Actual numeroase studii publicate în diferite părţi ale
lumii evaluează factorii de risc potenţiali pentru
diferite cancere, studiaţi de grupuri de lucru
interdisciplinare, grupuri de experţi, coordonaţi de
International Agency for Reserch on Cancer.
Epidemiologia cancerului

Scopul principal al studiilor epidemiologice în


cancere este descoperirea cauzelor, depistarea şi
cuantificarea factorilor de risc, creşterea
înţelegeriii mecanismelor cancerogenezei şi
evaluarea măsurilor preventive şi a modalităţilor
de tratament.
Epidemiologia cancerului

Anchetele epidemiologice
Culegerea datelor epidemiologice se poate face
retrospectiv sau prospectiv.
• Anchetele retrospective au demonstrat o creştere
reală a cancerului aparatului respirator şi a celui
mamar, respectiv scăderea incidenţei cancerului
gastric.
• Anchetele prospective au rolul de a identifica
grupele cu risc crescut de apariţie a cancerului, pe
diferite localizări, în funcţie de diverşi factori; de
fapt, depistarea în masă şi diagnosticul precoce se
rezumă la identificarea şi precizarea grupelor de
Epidemiologia cancerului
Metode de investigare a factorilor de risc
1. Cohorta
Studiile de cohortă sunt în general prospective şi
necesită observarea unei populaţii fără boală pentru
o lungă perioadă de timp pentru a observa
dezvoltarea boii.
Grupurile de persoane care vor fi studiate sunt
definite prin caracteristici (sau expuneri), care survin
înainte de apariţia neoplaziei de cercetat; grupurile
sunt observate pe timpul necesar determinării
apariţiei bolii ce s-ar putea dezvolta în acea cohortă.
Epidemiologia cancerului
Bolnavi Sănătoşi
Expuşi A B
Neexpuşi C D
Riscul de boală cu expunere = A/(A+B)
Riscul de boală fără expunere = C/(C+D)
Riscul relativ datorat expunerii= A/(A+B) / C/(C+D)
• Riscul relativ este raportul dintre frecvenţa bolii în
populaţia neexpusă şi frecvenţa în populaţia expusă;
este mai mare ca 1, când riscul creşte cu expunerea.
• Riscul atribuabil este diferenţa dintre frecvenţa bolii
în populaţia expusă şi frecvenţa în cea neexpusă.
Epidemiologia cancerului
2. Studii caz-control
• Studiile caz-control examinează datele colectate de
la persoanele diagnosticate deja cu cancer( caz)
precum şi datele colectate de la persoanele similare
fără boală ( control). Datele colectate includ
chestionare, istoric medical şi specimene bioogice.
• Grupurile se selectează după cum au sau nu boala,
fiind comparate caracteristici care ar putea fi
relevante pentru cauză; este necesar controlul atent
al partenerilor pentru ca cercetarea să fie validată.
Epidemiologia cancerului
Expuşi Neexpuşi
Cazuri a b
Control c d
Raportul expunerii (odds ratio) aproximează riscul relativ (RR).
Rezultatele pot fi falsificate însă prin erori metodologice, părtiniri (bias) sau
caracteristici neuniforme ale lotului studiat. Criteriile pozitive prin care asocierile
epidemiologice au o cauză posibilă sunt (Hill, cit. Holland):
• evidenţe privind experimente pe om nu pot exista; există însă posibilitatea de
trialuri cu factori potenţiali protectori faţă de efectul unui agent cancerigen.
• puterea asocierii prin cuantificarea riscului relativ.
• asocierea temporală: expunerea a precedat boala.
• gradientul de risc: relaţia dintre creşterea nivelului expunerii şi creşterea riscului.
• sensul biologic bazat pe cunoştinţele experimentale actuale.
• sensul epidemiologic.
• specificitatea asocierii.
Epidemiologia cancerului

3. Studiile moleculare şi genetice.


Includ elemente atât de caz-control cât şi de
cohortă pentru a devolta înţelegerea rolului
variaţiilor genetice şi mutaţiilor în dezvoltarea
cancerelor.
Epidemiologia cancerului
• Epidemiologia cancerului în România
• Numărul de pacienţi înregistraţi cu cancer în
România la sfârşitul anului 2005 a fost de 354.572
( prevalenţă 1,6%ooo) din care 4.467 erau copii cu
vârste mai mici de 14 ani. În fiecare an sunt depistate
aproximativ 55.000 de cazuri noi de cancer din care
aproximativ 165 apar la vârste sub 14 ani. Incidenţa şi
prevalenţa cancerului în general în România se află
sub media europeană cu excepţia cancerului de col
uterin, la care România se ală pe primele locuri
( incidenţa 30 de cazuri la 100.000 de femei).
Epidemiologia cancerului
• În ultimele decenii, România a înregistrat modificări profunde în
structura morbidităţii şi mortalităţii prin cancer. Astfel, frecvenţa
tumorilor maligne a crescut rapid, acestea ocupând locul doi între
cauzele de mortalitate după bolile cardiovasculare.
• Impactul puternic al bolii canceroase în România este indicat nu
numai de numărul mare de decese prin cancer (38.000 anual, adică
13-14% din totalul deceselor) dar şi de numărul cazurilor noi (aproape
60.000/an în 2007). La aceasta se adaugă numărul persoanelor
bolnave de cancer aflate în viaţă, adică aproximativ 200.000 cazuri.
• Din distribuţia pe grupe de vârstă a primilor cinci cauze deces în
România în anul 2003 se contată la toate grupele de vârstă ( cu
excepţia grupelor de vârste extreme 0-4 ani şi peste 85 de ani),
cancerul a reprezentat a doua cauză de mortalitate la grupele de
vârstă 5-39 de ani, după accidente, iar la grupele de 40-84 de ani după
bolie cardiace.
Epidemiologia cancerului
• La copii ( 0-14 ani) s-au înregistrat, la băieţi: leucemii (34%),
tumori cerebrale (18,44%) şi limfomul Hodgkin (10,61%) iar la
fetiţe: leucemii (35,44%), tumorile cerebrale ( 10,76%) şi
tumorile rinchiului ( 7,6%).
• În 2003, în România au fost înregistrate 58.251 de cazuri noi
(268,02%ooo) faţă de 40.317 (177,37%ooo) în 1994 şi 43.330
decese prin cancer (199,37%ooo) faţă de 36.519 (60,66%ooo)
în 1994.
• Primele localizări ale bolii noplazice la toate grupele de vârstă,
la sexul masculin în 2003 au fost: plămânul, colonul şi rectul,
stomacul şi prostata (49,8% din totalul cazurilor noi
diagnosticate); la femei, principalele localizări: cancerul de
sân, col uterin, colo-rectal şi bronho-pulmonar ( 51,67% din
toate cazurile noi diagnosticate).
Epidemiologia cancerului
• În ultimii ani mortalitatea prin neoplazii în ţara noastră
este într-o continuă creştere datorită:
- scăderii mortalităţii generale;
- creşterii duratei medii de viaţă a populaţiei;
- ameliorării calităţii diagnosticului, precizării cauzelor de
deces şi acurateţei raportărilor statistice
- creşterii reale a incidenţei şi mortalităţii prin cancer
datorită schimbării continue a condiţiilor de viaţă şi
muncă.
• Se remarcă o creştere mai rapidă a mortalităţii prin
cancer în mediul urban comparativ cu cel rural la
majoritatea localizărilor.
Epidemiologia cancerului
• Concluzii
• Epidemilogia cancerului a contribuit la cunoaşterea
diferenţelor regionale ale evoluţiei cancerelor şi
tendinţelor acestora în lumea întreagă. Aceasta a
ajutat la identificarea factorilor de risc în relaţie cu
mediul, stilul de viaţă inclusive fumatul, alcoolul,
obiceiuri alimentare şi factorii asociaţi locului de
muncă, poluării care sunt importanţi pentru
poluarea care pot explica parţial diferenţele de
incidenţă a cancerelor.
Epidemiologia cancerului
• Epidemiologia a adus argumente puternice pentru
identificarea unor factori etiologici furnizând dovezi
esenţiale că factorii de mediu sunt reponsabili de
diferenţele internaţionale observate, referitor la ratele
de apariţie a cancerului.
• Epidemiologia cancerelor a furnizat informaţii
remarcabile cu privire la cauzele cancerelor în diferite
populaţii ale lumii, contribuind la progresele terapiei
cancerului din ultimii 30 de ani.
Epidemiologia cancerului
Bibliografie
1. Primic-Zakelj M. Cancer epidemiology. In Scrijvers D, Senn HJ, Mellstedt H, Zakotnk B ( eds)
European Society of Medical Oncology Handbook of Cancer Prevention. Informa Healthcare 2008:
1- 28.
2. Şuteu O. Epidemiologia cancerului. In Nagy Viorica ( ed) Principii de cancerologie generală.Curs
pentru studenţi. Editura Medicală Universitară “ Iuliu Haţeganu”Cluj-Napoca 2007: 1-24.
3. Johnson BE, Rudin CM, Salgia R. Novel and targeted gents for small cell lung cancer.In
American Society of Clincal Oncology Educational Book, 44th Annual Meeting, Alexandia; VA 2008:
363-367.
4. Miron L. Epidemiologia cancerelor umane. In Miron L (ed) Oncologia generală. Ed. Egal, Bacău
2000: 16-26.
5. Xiaomei MA, Herbert YU, Ahmedin MJ, Garcia M, Byers T. Epidemiology of cancer. In DeVita,Jr
VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and
Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 245- 282.
6. Subramaniton J, Govindan R.- Lung cancer. In Govondan R (ed): The Washington Manual of
Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008:134-
148.
7. Edelman MJ, Gandara RM. Lung cancer. In Casciato DA (ed): Manual of clinical oncology. Sixth
edition. Wolters Kluver/ LippincottWilliams & Wilkins, Philadepphia 2009:169-187.
Epidemiologia cancerului
8. Sutcliffe S, Visvanathan K, Platy EA. Use of epidemiology. In Abelofff MD, Armitage
JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology.
Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 343-360.
9. Roman V., Georgescu M.- Aspecte din dinamica mortalităţii cancerului în România
(1958-1998) în volumul de rezumate: „Programul manifestărilor şi rezumatul
lucrărilor Congresului Naţional de Oncologie”, Bucureşti,14-16 octombrie 1999, R34.
10. Simone Mathoulin-Pelissier in Lacave R, Larsen Ch-Jaques, Robert J.( eds) -
Cancerologie fondamentale. John Libbey Eurotext. Paris 2005 : 293- 303.
11. Ruddon RW. Causes of cancer. In Ruddon RW.(ed) Cancer biology. Fourth edition,
Oxford University Press, New York 2007: 17-55.
12. Stepans FO, Aigner KR. Epidemilogy. In Stephens FO, Aigner KR (eds) Basics of
oncology. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009: 17-48.
13. Bondy ML, Chang S. Cancer epidemiology. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an
evidence-based approach: Springe, New York 2006: 287- 300.