21.

Decizia terapeutica
- Obiectivele tratamentului in cancer si alegerea modalitatilor terapeutice - Indicaia terapeutica in recidive si metastaze. Decizia terapeutic Deciziile n terapia cancerului sunt luate dup evaluarea pacientului i tumorii, utiliznd numeroase metode care includ frecvent proceduri tehnice sofisticate. Pentru majoritatea cancerelor, extensia anatomic a bolii reprezint probabil cel mai important factor n determinarea prognosticului i trebuie luat printe primii n considerare pentru evaluarea i compararea diferitelor regimurilor terapeutice Evaluarea cu acuratee a tumorii reprezint un element esenial n decizia terapeutic. Pentru anumite tipuri de cancer, determinrile biochimice, moleculare, genetice sau imunologice au devenit elemente importante n evaluarea tumoral precis. Se poate anticipa c tehnici speciale precum cele imunohistochimice, citogenetice i moleculare vor trebui s fie utilizate de rutin pentru caracterizarea tumorilor i comportamentului acestora. Alegerea tratamentului oncologic trebuie s in cont de factori multipli. n prezena neoplaziei netratate n prealabil, nalt chimio-/radiosensibil chiar dac nu ntotdeauna potenial curabil, tratamentul primar trebuie ales cu maxim atenie. n cazurile pretratate, la pacienii vrstnici, cu comorbiditi asociate, cu speran de via limitat, alegerea terapiei trebuie s fie particular justificat n tentativa de a oferi o paliaie consistent, cu un bun control al simptomelor datorate tumorii, dar fr efecte colaterale debilitante. Decizia terapeutic reprezint evenimentul cel mai important n toat terapia medical, necesitnd competen, experien i informare permanent. Factorii de care depinde alegerea tratamentului oncologic sunt multipli (tabel 5). ngrijirea optim a pacientului cu cancer necesit o colaborare interdisciplinar strns, att n procesul diagnosticului ct i al stabilirii strategiilor terapeutice. Tabel 5. Factori de decizie n alegerea tratamentului
Neoplazie Gradul de certitudine diagnostic Varietatea histologic Stadiul clinic i patologic Viteza de cretere tumoral Rezultatul testelor de laborator cu semnificaie prognostic Prezena complicaiilor (ex. fractura patologic, obstrucia visceral, metastaze SNC) Rspunsul efectiv preconizat la chimio- i/sau radioterapie Pacient Vrsta (< 15 ani, > 65-70 ani) Statusul funcional Statusul psihologic, gradul de cunoatere a diagnosticului i prognosticului Patologia concomitent (examen diabetologic, cardiologic, boli infecioase) Funcia medular i a altor organe vitale (ex. rinichi, ficat) Prezena toxicitii la tratamentele citostatice prealabile Tratament Sensibilitatea general a neoplaziei la citostaticele citotoxice Sensibilitatea specific a tipului de neoplazie la un anumit citostatic / asociaie de citostatice Indicele terapeutic: raportul ntre posibilitile de ameliorare clinic i toxicitatea secundar sever Stadiul neoplaziei la care se administreaz tratamentul:

- CHT primar n prezena neoplaziei n faz local-avansat sau clinic diseminat - CHT n asociaie cu RT sau cu chirurgia n stadiile intermediare - CHT i/sau RT adjuvant la pacienii din grupele cu risc crescut

Sunt trei nivele de decizie utilizate atunci cnd este formulat strategia terapeutic: decizia a trata sau nu precizarea intenei terapeutice, dac tratamentul este radical sau paliativ aspectele specifice ale strategei terapeutice privind tratamentul local sau sistemic i introducerea tratamentului suportiv. A trata sau a nu trata? Nu fiecare pacient diagnosticat cu cancer va beneficia de un tratament activ ( chirurgia, radioterapia, chimioterapia) cu intenie curativ. De exemplu, tratamentul activ locoregional n unele cancere local-avansate ( ex. radioterapia ntr-un cancer bronho-pulmonar local-aavansat) nu va avea un impact asupra supravieuirii pacientului. Decizia actual de a trata pacientul se va baza nu numai pe statusul clinic ct i disponibilitatea facilitilor terapeutice i rspunsului emoional al pacienilor i familiilor acestora. Pentru a propune obiective terapeutice corecte n boala neoplazic, terapeutul trebuie: s cunoasc istoria natural i responsivitatea cancerului la terapia propus; s aib cunotine despre principiile i utilizarea practic a fiecrei modaliti terapeutice posibil eficace n cancerul respectiv; s fie familiarizat cu teoria i practica utilizrii chimio- i/sau a radioterapiei; s fie informat cu privire la strategia terapeutic i particularitile de rspuns al cancerului tratat; s obin datele eseniale cu privire la histologia, stadiul bolii, statusul de performan, comorbiditile asociate i chiar situaia socio-economic a pacientului; s in cont de opiunile pacientului, s aplice tratamentul unui pacient informat i responsabilizat de efectele secundare ale terapiei. Componentele unui plan terapeutic vor include urmtoarele ntrebri: Trebuie tratat cancerul respectiv i dac da, care este scopul tratamentului: vindecarea, prelungirea supravieuirii sau paliaia simptomelor? Ct de agresiv trebuie s fie terapia pentru atingerea obiectivului propus? Care vor fi modalitile terapeutice utilizate i n ce secven? Cum i cnd va fi evaluat eficacitatea tratamentului? Care vor fi criteriile de decizie asupra duratei i ntreruperii terapiei? Abordul raional al pacientului cu cancer este unul pluridisciplinar. Beneficiile poteniale vor fi apreciate n funcie de creterea tumoral i vor fi fixate obiective realiste de ngrijire care s urmreasc n primul rnd calitate vieii. Dei pacientul reprezint arbitrul final, familia i medicul terapeut trebuie s participe i s comunice n cursul procesului decizional terapeutic. Precizarea scopurilor terapeutice Managementul pacientului cu cancer este un proces complex care implic numeroi profesioniti i o varitater de funciuni interconectate. Tratamentul trebuie s aib totdeauna un impact pozitiv asupra pacientului dar rezultatele tratamentului nu sunt totdeauna previzibile. Este important pentru terapeut s tie ce tip de tratament administrat pacientului respectiv ar avea ca rezultat o supravieuire mai lung i o calitate a vieii mai bun. Asemenea informaii

ajut terapeutul s aleag programul terapeutic, i pacientul s l accepte. Se recomand ca pacientul s fie informat cu privire la scopul tratamentului, la faptul c se ine cont de dorinele sale n legtur cu acesta i dac obiectivele acestuia sunt realiste, ceea ce ar contribui la evitarea neplcerilor i anxietii, ce survin uneori cnd pacientul nu cunoate posibilitile i efectele secundare ale terapiei. Scopul terapiei, definit la momentul bilaului preterapeuticpoate fi I. Curativ- cnd pacientul prezint o probabilitate crescut de supravieuire pe termen lung comparabil cu supravieuirea unui subiect normal dup terapia adecvat. Oncologii trebuie s fie capabili s cntreasc riscurile complicaiilor acute i cronice cu scopul de eradica boala malign. n terapia curativ, unele efecte secundare, dei indesirabile sunt acceptabile. II. Paliativ- combaterea simptomelor i prelungirea unei bune caliti a vieii determin alegerea tratamentului la acele persoane pentru care vindecarea nu poate fi dobndit. n situaia absenei speranei de vindecare, de supravieuire pe termern lung; tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor care provoac disconfort sau a unor condiii independente care pot afecta confortul sau posibilitatea de autongrijire a pacientului. n tratamentul paliativ nu sunt acceptabile efecte secundare majore. Uneori, n paliaia tumorilor solide este necesar utilizarea unor mijloace terapeutice mai agresive pentru a obine controlul tumorii i o supravieuire mai lung. Rareori, sunt necesare doze crescute de radioterapie n paliaie (ex. pacienii cu hemoragii la nivelul colului uterin, limfoamele sau mielomul multiplu). Cnd intenia este paliaia, obiectivul principal este calitatea vieii i prelungirea supravieuirii, iar toxicitatea tratamentului va reprezenta factor esenial n alegerea terapiei; cnd vindecarea nu mai este posibil, scopul rezonabil este cel de a permite pacientului s supravieuiasc ct mai mult cu o calitate a vieii convenabil. Odat cu progresele recente n tratamentul multidiscioplinar, distincia terapeutic dintre curativ vindecare) i paliativ a devenit tot mai dificil. Aceasta deoarece, odat cu liniile multiple de tratament oferite unui numr semnificativ de cancere, pacienii chiar n stadii avansate supravieuiesc timp de ani. Totui, n majoritatea cazurilor, dup bilanul iniial, este posibil definirea clar a obiuni terapeutice. Implementarea planului terapeutic n cazul majoritii cancerelor n stadii precoce, amnarea tratamentului poate compromite ansele de vindecare ( ex. tumorile germinale) iar n tumorile cu proliferare rapid (ex. limfomul Burkitt, cu un timp de dedublare<24 de ore), amnarea chiar cu cteva zile a nceperii tratamentului este detrimental. Este deci important nceperea a tratamentului curativ ct mai devereme posibil. Gradul de acceptare a toxicitii secundare
De exemplu, n cazul CHT adjuvante, majoritatea pacienilor vor accepta toxicitatea secundar ca pre al unei posibile vindecri a cancerului, ns aceast atitudine depinde totui de severitatea i durata simptomelor, afectarea funcional i percepia bolii n faza acut. Cnd CHT este administrat cu intenie paliativ, att pacienii, ct i terapeuii sunt mai puin dispui s tolereze efectele secundare asociate anumitor protocoale. Practic, chiar dup CHT paliativ se pot obine ameliorri obiective, adesea asociate cu ameliorri subiective.

Gradul de tolerabilitate a efectelor secundare variaz, fiind necesar o evaluare continu a oportunitii continurii programului terapeutic. n asemenea situaii, se va ine cont de dorina pacientului i de condiiile economice, psihologice i sociale ale familiei i pacientului, decizia fiind bazat i pe experiena medicului oncolog. Decizia asupra momentului opririi tratamentului este de asemenea de importan vital. Oncologul medical poate fi adesea criticat pentru c, dorind foarte mult s salveze pacientul,

nu a tiut s aprecieze corect momentul ntreruperii tratamentului citotoxic. Calitatea vieii este adesea ameliorat la pacienii responsivi la CHT i alte tratamente oncologice, dar se poate deteriora mai rapid cnd tumora nu rspunde la terapie i pacientul prezint toxicitate secundar. n circa 50% din cazurile nevindecabile, decizia de oprire a terapiei este la fel de important ca i selectarea tratamentului iniial. n concluzie, alegerea tratamentului oncologic trebuie s in cont de factori multipli. n prezena neoplaziei netratate n prealabil, nalt chimio-/radiosensibil chiar dac nu ntotdeauna potenial curabil, tratamentul primar trebuie ales cu maxim atenie. n cazurile pretratate, la pacienii vrstnici, cu comorbiditi asociate, cu speran de via limitat, alegerea terapiei trebuie s fie particular justificat n tentativa de a oferi o paliaie consistent, cu un bun control al simptomelor datorate tumorii, dar fr efecte colaterale debilitante. Componentele unui plan terapeutic vor include urmtoarele ntrebri: Trebuie tratat cancerul respectiv i dac da, care este scopul tratamentului: vindecarea, prelungirea supravieuirii sau paliaia simptomelor? Ct de agresiv trebuie s fie terapia pentru atingerea obiectivului propus? Care vor fi modalitile terapeutice utilizate i n ce secven? Cum i cnd va fi evaluat eficacitatea tratamentului? Care vor fi criteriile de decizie asupra duratei i ntreruperii terapiei? Abordul raional al pacientului cu cancer este uul pluridisciplinar. Beneficiile poteniale vor fi apreciate n funcie de creterea tumoral i vor fi fixate obiective realiste de ngrijire care s urmreasc n primul rnd calitate vieii. Dei pacientul reprezint arbitrul final, familia i medicul terapeut trebuie s participe i s comunice n cursul procesului decizional terapeutic. Chimioterapia i noile terapii moleculare alimenteaz o speran fervent pentru pacieni i familiile lor dar, dei vindecarea este posibil pentru cteva neoplazii, intenia tratamentului rmne paliativ n marea majoritate a cazurilor. A supraevalua rolul chimioterapiei, a persista cu cure nenumrate reprezint de multe ori un alt pericol. Administrarea chimioterapiei la cerere reflect cedarea oncologului medical n faa presiunii pacientului i a anturajului, care caut speran n situaii disperate. Cnd vindecarea sau diminuarea progresiei bolii nu poate fi obinut, un tratament paliativ competent trebuie s devin scopul medicului oncolog. Lupta mpotriva cancerului se face la trei nivele: 1. Prevenia (trebuie s fie prioritar !): fumatul este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer alimentaia cu evitarea excesului de grsimi i aport crescut de fibre evitarea expunerii la: azbest, colorani de anilin, benzen, etc. reducerea consumului de alcool evitarea expunerii excesive la ultraviolete i alte radiaii 2. Diagnosticarea precoce a cancerului Permite vindecarea n majoritatea localizrilor printr-o strategie terapeutic corect. Aceasta impune, ns, educarea populaiei pentru cunoaterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologic corespunztoare a medicului de familie i o pregtire oncologic optim a specialistului de organ, precum i aciuni de screening pentru anumite localizri neoplazice i categorii de pacieni. 3. Tratamentul are ca principale obiective:

vindecarea; prelungirea vieii; asigurarea calitii vieii. Asigurarea asistenei oncologice se face prin reeaua oncologic, structurat pe 3 nivele (Tabel 1): 1.Asistena primar prin medicul de familie, care are obligaia de a efectua o consultaie gratuit cu scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate n reeaua de asisten oncologic prin examene histopatologice. 2.Asistena de specialitate realizat de specialistul de organ, chirurgul general i oncologul din spitalul judeean, n conformitate cu recomandarea Comisiei de diagnostic i tratament. 3. Asistena oncologic n centre nalt specializate (institute, centre interjudeene). Tabel 8. Structura reelei oncologice (2). Unitatea sanitar Spital general (universitar, judeean) Oncologie Radioterapie Oncologie medical Chirurgie general Specialitatea Specialitate de organ Anatomie patologic Imagistic medical Radiologie Diagnostic (confirmarea malignitii) Etapa de aciune Bilan preterapeutic Tratament multimodal Oncolog judeean Urmrire postterapeutic Medic de familie Rezumat Importana factorilor prognostici este n cretere n relaie cu decizia de tratament, unii au intrat n practica clinic curent, iar alii sunt utilizai numai n studiile clinice. Factorii prognostici sunt n relaie cu tumora, pacientul i tratamentul bolii. n oncologie, studiul factorilor prognostici i asum un rol important prin ncadrarea pacienilor n diverse subgrupe terapeutice unde tratamentul agresiv, greu tolerat de pacient, nu este necesar iar diminuarea intensitii tratamentelor determin rezultate similare, cu evitarea efectelor secundare cu impact asupra calitii vieii. Factorii de care depinde alegerea tratamentului oncologic sunt multipli. ngrijirea optim a pacientului cu cancer necesit o colaborare interdisciplinar strns, att n procesul diagnosticului ct i al stabilirii strategiilor terapeutice i urmririi rezultatelor.

Bibliografie Chu E. Drug delivery. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer - principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:307-317. 2. Ajihkumar T, Barett Ann, Hather Helen, Cook Natalie (eds) . Oxford desk reference Oncology. Oxford University Press, 2011: 32-36. 3. Johnston SRD, Chua S, Swanton CH. Principles of targeted and biological therapies. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006: 73-90. 4. Miron L. Factorii prognostici in oncologie. In: Miron L (ed). Oncologia general, Editura Egal Bacu 2000: 205-215. 5. Bentzen SM. A user guide to evidence-based oncology. Eur J Cancer 2003;1(6):77-91. 6. Miron L. Evaluarea pacientului cu cancer i alegerea unui tratament chimioterapic. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului: principii i practic. Iai: Kolos 2005:75-88. 7. Ubel PA. Patient decision making. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006:177-183. 8. Tannok IF. From evidence-based medicine to clinical practice: not always straightforward. Eur J Cancer 2003;1(6):93-101. 9. Therasse P. From clinical trials to evidence based medicine: how to build the evidence. Eur J Cancer 2003;1(6):55-65. 10. American Society of Clinical Oncology. Outcomes of cancer treatment for technology assessment and cancer treatment guidelines. J Clin Oncol 1996;14:671-679. 11. Hortobagyi GN. Foreword. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006:VII-IX. 1.