CURSUL NR.

2
PREVENȚIA ŞI SCREENINGUL CANCERELOR

Cancerul a devenit, treptat, cea mai importantă patologie ce atrage după sine o serie de consecințe ce
implică atât o profundă suferință umană cât și o presiune constantă asupra sistemelor de sănătate.
Tendința actuală este de a se pune accent pe măsurile preventive, pornind de la modelul de dezvoltare
liniară a cancerului, ceea ce presupune că o intervenție într-o etapă inițială poate reduce mortalitatea, morbiditatea
și costurile.
Corespunzător fazelor istoriei naturale a cancerelor, sunt identificare trei nivele de prevenţie: primară,
secundară şi terţiară.
1. Prevenţia primară are ca scop principal reducerea frecvenţei cancerelor prin identificarea şi, eventual,
suprimarea unor factori de risc extrem de diverşi, incluzând stilul de viaţă, obiceiuri alimentare, factori de mediu,
profesionali, hormonali şi genetici, cu pondere diferită de la un individ la altul şi de la o neoplazie la alta.
2. Prevenţia secundară presupune identificarea şi tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere în
stadii precoce, fără expresie clinică, a căror eradicare poate suprima evoluţia spre neoplazie invazivă şi
metastazantă. Prevenţia secundară detectează boala după debutul patogenezei sale şi include, pe de o parte,
screening-ul sau depistarea precoce (căutarea unor leziuni premaligne), şi pe de altă parte diagnosticul precoce
(diagnosticul bolii în faza asimptomatică sau cu simptome minime, inclus parţial şi în prevenţia terţiară).
3. Prevenţia terţiară se poate aplica tumorilor invazive, şi este definită uzual ca prevenţia recidivei loco-
regionale şi/sau a bolii metastatice după terapia iniţială cu intenţie curativă, sau ca şi tratamentul cancerelor deja
avansate (invazive), dar asimptomatice sau fără complicaţii. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-
terapeutice şi scăderea morbidității.
Particular în oncologie, prevenţia terţiară include intervenţia chirurgicală, dar şi terapii adjuvante (chimio,
radio-, hormonoterapia), cu scopul prelungirii intervalului liber de boală şi eventual, a supravieţuirii. Unii
autori includ în termenul de prevenţie terţiară şi măsurile de reabilitare care pot conduce la ameliorarea calităţii
vieţii.
Experţii OMS promovează menţinerea calităţii vieţii pacienţilor ca obiectiv al prevenţiei suferinţei
(combaterea durerii, a manifestărilor şi complicaţiilor bolii, şi a efectelor secundare ale tratamentului), concepute
ca „nivelul 4” al prevenţiei cancerului („prevenţia cuaternară”).

I. Prevenția primară
Clasificarea factorilor de risc
Principali FR care modulează dezvoltarea cancerelor pot fi clasificaţi ca:
• FR modificabili – comportamentali sau ambientali (de mediu) la nivel individual: tabagismul,
alcoolismul, alimentaţia dezechilibrată, expunerea solară, obezitatea, absenţa exerciţiului fizic, expunerea la
hormoni exogeni, elemente de risc din viaţa sexuală şi reproductivă şi/sau unele infecţii virale/bacteriene sau
infestaţii parazitare la nivel colectiv: expunerea la agenţi cancerigeni la locul de muncă sau în mediul general
(substanţe chimice, radiaţii ionizante sau ultraviolete, câmpuri electromagnetice etc.)
• FR nemodificabili (în stadiul actual al cunoştinţelor medicale) genetici (predispoziţia genetică,
mutaţiile dobândite; ereditatea) constituţionali (sexul, rasa, înaintarea în vârstă) biologici (statusul imunitar,
metabolic sau cel hormonal endogen)
Efectele acestor FR asupra carcinogenezei umane, foarte frecvent cumulative şi sinergice, sunt în relaţie
directă cu durata şi extensia cantitativă a expunerii.

Metodologia profilaxiei
Studiile epidemiologice au demonstrat că aşa-numitul „stil de viaţă” al fiecărui individ este implicat în
până la 80% din totalitatea cancerelor. Scopul prevenţiei primare este reducerea incidenţei cancerelor (teoretic,
cu un procent similar) prin controlul sau îndepărtarea FR respectivi, sau prin creşterea rezistenţei individuale la
aceştia (imunizare sau chemoprevenţie).
 Prima etapă în prevenţia primară este identificarea expunerilor relevante şi evaluarea impactului acestora
asupra riscului de boală, atât la nivel individual cât şi populaţional. Odată stabilită legătura sa cauzală cu neoplazia
respectivă, este importantă identificarea unor metode de a reduce/elimina această expunere.
Prevenţia primară se poate concentra pe întreaga populaţie a zonei geografice respective (strategii
populaţionale) ca şi spre subpopulaţiile sau indivizii cu risc crescut (strategii de grup sau individuale).
• Strategiile individuale sau de grup sunt orientate spre protecţia indivizilor mai susceptibili la FR. În
general, campaniile de prevenţie primară ţintesc populaţiile de risc (ex. pacienţii cu transplant de organ sunt
susceptibili la cancere cutanate non-melanice, ceea ce implică necesitatea de a reduce expunerea acestora la
radiaţiile solare). Deşi pot aduce mari beneficii, aceste strategii au deseori un impact minor asupra reducerii
frecvenţei absolute a bolii (în populaţia generală), datorită faptului că indivizii/subgrupurile cu risc crescut
reprezintă adesea doar o fracţiune redusă din întreaga populaţie.
• Strategiile populaţionale nu necesită identificarea indivizilor cu risc crescut, având astfel avantaje mai
mari la nivel global. Deoarece implică evaluarea unor grupuri populaţionale mari, această strategie poate necesita
însă fonduri substanţiale (în mare majoritate din surse publice).
Acţiunile de prevenţieurmăresc reducerea mortalităţii prin neoplazii, via reducerea incidenţei acestora, şi
în acest sens reprezintă o componentă esenţială care trebuie integrată în orice plan regional/naţional de control al
cancerului, făcând necesară implicarea activă a mai multor factori de decizie.

II. Prevenția secundară – Screeningul în cancer

Screening-ul (engl. to screen = a căuta) cancerului reprezintă acţiunea de depistare cancerului sau
precursorii săi la indivizii asimptomatici, cu scopul de a scădea morbiditatea şi mortalitatea.
Screening-ul cancerului presupune o intervenţie de sănătate publică, coordonată, la un nivel general,
precum efectuarea unui test sau a unei examinări, la un grup de indivizi asimptomatici (aparent sănătoși), cu
scopul de a identifica leziuni preneoplazice sau neoplazice în stadii incipiente. Prin urmare, srenning-ul nu este
o acțiune de diagnostic și își propune reducerea mortalității prin cancer (deoarece majoritatea neoplaziilor sunt
curabile în stadii incipiente), reducerea suferinței induse de neoplaziile avansate și tratamentul acestora și
reducerea costurilor generale de tratament (întrucât tratamentul neoplaziilor în stadii avansate genrează costuri
mari). Screning-ul face parte din cadrul prevenției secundare.

Condiţiile de depistare
În acţiunile ce vizează anumite cancere pentru depistare trebuie avute în vedere 3 categorii de condiţii,
care privesc caracteristicile cancerului, testele de screening disponibile, şi evaluarea programelor de screening.

Caracteristicile unui cancer propus pentru screening

Deşi majoritatea cancerelor prezintă un prognostic mai bun atunci când sunt diagnosticate precoce în
istoria lor naturală, această observaţie nu este suficientă pentru a justifica screening-ul pentru orice cancer la o
populaţie asimptomatică.
Mai mult, din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului datorită, în principal, absenţei
unor teste eficiente.
Cum se poate decide dacă un anumit cancer trebuie, sau poate fi, depistat printr-o activitate de screening?
În 1968, J. Wilson şi G. Jungner au publicat 10 criterii pentru un program de screening eficace, adoptate ulterior
de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi revizuite în anul 2003:
1. Neoplazia căutată trebuie să reprezinte o problemă importantă de sănătate publică (prin incidenţă şi
consecinţe) la populaţia vizată.
2. Etapele istoriei naturale a cancerului respectiv trebuie să fie bine studiate şi clar identificate.
3. Neoplazia trebuie să aibă o perioadă de latenţă asimptomatică (preclinică) recognoscibilă, sau un stadiu
simptomatic de boală precoce detectabil.
4. Trebuie să existe un tratament acceptabil şi eficace pentru pacienţii cu boală precoce, iar rezultatele
acestui tratament trebuie să le depăşească pe cele obţinute în boala avansată.
5. Trebuie să fie disponibile teste sau metode de examinare corespunzătoare inclusiv pentru leziunile
premaligne sau borderline
 6. Testul sau examinarea utilizată trebuie să fie acceptabile atât pentru populaţie (sigure, non-invazive)
cât şi pentru profesioniştii din domeniul sanitar implicaţi în activitatea de screening (simple, reproductibile).
7. Trebuie să existe o strategie unitară de screening (metodologie, vârstă de debut, intervale de testare)
al populaţiei vizate.
8. Trebuie să fie alocate resurse umane/financiare adecvate la nivel naţional.
9. Riscurile şi incovenientele derivate din activitatea de screening, atât cele fizice cât şi cele psihologice,
trebuie să fie depăşite de beneficiile testării.
10. Costurile screening-ului, atât cele sociale cât şi cele financiare (incluzând însă şi costurile
diagnosticuluicert de boală şi tratamentului pacienţilor diagnosticaţi) trebuie să fie cât mai reduse.

Recomandările şi programele de screening trebuie să fie bazate pe dovezi ştiinţifice solide (rezultate ale
unor studii clinice randomizate) şi să fie fezabile atât din punct de vedere practic, cât şi economic:
• să permită o rată crescută de participare din partea populaţiei eligibile.
• trebuie să fie cost-eficiente, regiunea geografică implicată trebuind să poată asigura resursesuficiente
pentrua aplica recomandările optime de screening (şi inclusiv pentru urmărirea, diagnosticul şi tratamentul
cazurilor depistate). • trebuie să fie monitorizate extern şi evaluate regulat.
• modul de organizare al programelor de screening trebuie să fie sensibil la necesităţilor pacienţilor, dar
şi la cele ale profesioniştilor din domeniul sanitar implicaţi în activitatea de depistare

Validitatea testelor de screening

Posibilitatea de depistare precoce presupune existenţa unor teste evaluate prin intermediul următoarelor
proprietăţi:
• acceptabilitate de către pacient.
• sensibilitate – reprezintă procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numiţi „adevăraţi pozitivi”) dintr-
o populaţie de adevăraţi bolnavi.
• specificitate− semnifică probabilitatea ca un test să fie negativ într-o populaţie fără boal.
• valoare predictivă (pozitivă sau negativă) – reprezintă estimarea procentului de indivizi bolnavi dintre
cei cu teste pozitive (respectiv fără boală şi cu teste negative).
• randament − depistarea trebuie să atingă un raport satisfăcător între numărul leziunilor descoperite şi cel
al pacienţilor examinaţi.
• fezabilitate –posibilitatea de a implementa un program planificat

Potențialul nociv al testelor screening

Testele de screening pot avea efecte negative asupra indivizilor testați și asupra sistemului de sănătate.
Există riscul ca testele de screening să pună în evidență o neoplazie în stadiul incipient fără a se reduce
mortalitatea. În acest caz, durata aparentă a supraviețuirii (timpul de la diagnostic până la deces) pare să fie mai
lungă, fără a se modifica rata supraviețuirii cu adevărat. Această prelungire aparentă (nu reală) a supraviețuirii se
numește „lead-time bias” și crește durata de timp în care pacientul este conștient de patologia sa, crește costurile
de tratament și expune pacientul la terapii cu efecte adverse, multiple testări invazive, fără a exista un beneficiu
real de supraviețuire față de situația în care neoplazia ar fi fost diagnosticată în etapele simptomatice.
În concluzie, testele de screening pot atrage un efect negativ asupra participanților prin:
- Rezultate fals pozitive,
- Efectul potențial dăunător al testelor (expunerea la radiații ionizante, necesitatea efectuării unor teste
invazive precum biopsiile),
- Aplicarea unor tratamente care nu are fi fost necesare,
- Creșterea costurilor prin aplicarea de teste suplimentare și tratamente inutile.

Evaluarea eficacităţii programelor de screening

Rezultatele pozitive ale depistării precoce se translează în:
• reducerea nivelelor de mortalitate
• ameliorarea calităţii vieţii supravieţuirilor
 • identificarea leziunilor premaligne (tratabile profilactic) sau tumorilor în situ (operabile conservator),
cu scăderea incidenţei cancerelor invazive.
Depistarea precoce poate fi efectuată ca:
• depistare de masă (screening polivalent populaţional), care poate fi inclusă într-o evaluare generală a
stării de sănătate; comportă obligatoriu un examen clinic general, ca acţiune ţintită pe localizări (sân, col uterin,
prostată).
• depistare individuală de către medicul de familie, în cadrul unei consultaţii motivate; prezintă
dezavantajul imposibilităţii desfăşurării de metode şi teste caracteristice unei acţiuni sistematizate, şi rezultatele
nu trebuie generalizate.

Tehnicile şi rezultatele depistării precoce în unele cancere

În prezent, se consideră că screening-ul este cu adevărat eficient pentru cancerul de col uterin, cancerul
mamar, cancerele colo-rectale. Un beneficiu relativ poate fi atribuit și în cazul cancerelor bronho-pulmonare,
cancerului de prostată sau melanomului malign dar în aceste situații există un dezacord între autori.
Cancerul de sân
- autoexamninarea sânului:
- este o metodă simplă dar controversată, deoarece este practicată corect doar de numai 2-3% dintre femei
- se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârşitul fiecărui ciclu menstrual, şi medicul de familie / specialist
trebuie consultaţi în privinţa oricărei anomalii
- se vor identifica modificările de ansamblu ale sânului (simetrie, formă, dimensiuni etc., în relaţie cu reperele
anatomice normale – marginile coastelor, aria glandulară, şanţul submamar şi vârful axilei), şi de asemenea
modificările tegumentelor şi/sau regiunii mamelonare (culoare, infiltraţie, retracţie, secreţii anormale)
- Examenul clinic al sânilor
Examinarea de către personalul medical antrenat are un rol important în cancerul mamar datorită
eficacităţii şi simplităţii sale, fiind fiabilă şi fezabilă cu condiţia ca regulile inspecţiei şi palpării să fie
binecunoscute şi corect aplicate.
- Examenul mamografic
Examinarea sânului cu raze X este o metodă de screening bine stabilită, cu o fiabilitate şi eficacitate
excelentă, capabilă să depisteze cancere mamare oculte, cu circa 2 ani înainte de a deveni simptomatice sau
detectabile la palpare.
- Examinarea sânilor prin imagistică în rezonanţă magnetică (IRM)
Examenul IRM al sânilor esteo metodă sensibilă (75%) în depistarea cancerelor mamare oculte, în curs
de evaluare (ca metodă de screening) la femeile cu risc crescut de a dezvolta cancer mamar. Pare să prezinte o
specificitate de 95%, în special la femeile purtătoare de mutaţii BRCA, la care poate depista de două ori mai
multe cancere decât mamografia (deşi unele cancere care sunt depistate prin mamografie nu sunt identificabile
pe IRM).
Ghidurile American Cancer Society (ACS) recomandă efectuarea anuală a IRM la femeile din categoria
de risc crescut de apariție a cancerului mamar, care:
• au mutaţii la nivelul genelor BRCA-1, sau BRCA-2 (în special subgrupul cu aspect de „sân
dens”mamografic)
• au rude de gradul I cu mutaţii BRCA-1 sau -2, dar care nu au fost testate
• au un risc cu 20-25%mai mare de a dezvolta un cancer de sân, folosind modelele standard de stabilire a
riscului
• au efectuat radioterapie la nivelul toracelui, între vârstele de 10-30 ani (ex. pentru boala Hodgkin)
• sunt purtătoare sau au o rudă purtătoare a unei mutaţii a genelor TP53 sau PTEN (sindroamele Li-
Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba).

Recomandările actuale de screening în cancerul mamar prevăd ca periodicitatea examenelor să fie

următoarea:
• în absenţa factorilor de risc, şi între vârstele de 35-40 de ani: autoexaminare lunară, examen clinic anual,
mamografieşi/sau ecografie mamară la 2-3 ani.
 • în prezenţa factorilor de risc, sau după vârsta de 50 de ani: examen clinic şi mamografie anual. Nu există
o limită superioară de vârstă pentru practicarea mamografiei.
Beneficiile scontate prin aplicarea măsurilor de depistare precoce în cancerul mamar sunt cel puţin trei:
• creşterea probabilităţii de vindecare; Screening-ul determină creşterea probabilităţii de vindecare în
special la femeile cu vârste de peste 50 ani, 40% din cancerele mamare putând fi identificate mamografic în acest
subgrup.
• liniştirea pacientelor (confort psihic);
• un posibil beneficiu în termeni economici, prin depistarea bolii în stadiile ce necesită proceduri
terapeutice şi îngrijiri post operatorii limitate, cu costuri minime pentru sistemul sanita.

Cancerul de col uterin

Rolul depistării precoce este bine stabilit în cancerul de col uterin, mortalitatea prin acest tip de cancer
scăzând cu circa 70% în ultimii 30 de ani în ţările cu programe de screening eficiente.
Screening-ul cancerului de col uterin constă din examinarea de rutină a frotiului citologic cervico-vaginal
Babeş-Papanicolau (Pap-test). Aceasta trebuie iniţiat la vârsta de 21 ani, şi se va efectua la fiecare 2 ani (prin
citologie cervicală convenţională sau pe lichid) până la vârsta de 30 de ani. Ulterior, femeile care au avut trei
frotiuri negative consecutive pot fi retestate la fiecare 3 ani prin oricare dintre aceste două metode, opţional
asociată cu testarea ADN pentru HPV.
În anul 2012, The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ACCP) şi The American
Society for Clinical Pathology (ASCP) au elaborat urmăoarele recomandări de screening pentru femeile cu risc
mediu de cancer de col uterin:
- screening-ul pentru cancerul de col uterin se va începe de la vârsta de 21 de ani. Femeile cu vârste
cuprinse între 21 şi 29 de ani vor începe screening-ul prin frotiu cito-vaginal (convenţional sau prin citologie-
lichidă) la fiecare 3 ani. Testarea HPV nu trebuie efectuată la acest grup de vârstă (deşi poate fi utilizată ca test
diagnostic). Femeile cu vârste mai mici de 21 de ani nu trebuie să participe la screening în ciuda debutului precoce
a vieţii sexuale.
- la femeile cu vârste cuprinse între 30 şi 65 de ani, se prefer screening-ul la fiecare 5 ani atât prin testare
HPV cât şi prin citologie (cotestare). De asemenea, este preferabil a se continuă screening-ul la fiecare 3 ani prin
citologie singură.
- femeile pot să întrerupă screening-ul după vârsta de 65 de ani dacă au prezentat trei teste citologice
negative consecutive sau două testări HPV negative într-o perioadă de 10 ani înaintea opririi screening-ului, cel
mai recent test fiind efectuat în ultimii 5 ani.
- femeile care au suferit o histerectomie pentru condiţii necanceroase nu trebuie să mai participe la
activitatea de screening pentru cancerul de col uterin.
- femeile de orice vârstă NU trebuie screenate anual prin nici o metodă!
- femeile care au fost vaccinate HPV trebuie să fie supuse screening-ului conform recomandărilor de mai
sus.

Cancerele colo-rectale
În cea mai mare parte a lumii, cancerele colo-rectale (CCR) reprezintă cea de-a doua cauză de deces prin
neoplazii la ambele sexe, absenţa unor semne clinice specifice conducând frecvent la diagnosticarea în faze
avansate/metastatice.
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:
• persoanele cu istoric personal şi/sau familial de CCR;
• persoanele cu sindroame genetice (polipoza adenomatoasă familială [PAF], cancerul colo-rectal ereditar
non-polipozic [HNPCC]), care în absenţa tratamentului chirurgical profilactic prezintă un risc foarte crescut de
cancer;
• persoanele cu boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boală Crohn), mai ales dacă au fost
diagnosticate la vârste tinere;
• persoanele cu polipi adenomatoşi şi viloşi sporadici; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din
cazuri.
Opţiunile potenţiale de screening pentru CCR includ:
• evidenţierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood testing, FOBT)
 • recto-/sigmoido-/colonoscopia
• colonografia tomografică computerizată (colonoscopia virtuală)
• examinarea digitală rectală (tuşeul rectal)
• irigoscopia cu bariu în dublu contrast
• testarea ADN în celulele descuamate în materiile fecale

Cancerul de prostată
Screening-ul CP se efectuează prin dozarea antigenului prostatic specific (PSA), tuşeu rectal (TR) şi
ecografie endorectală (TRUS).

Cancerele cutanate şi melanomul malign

Biologia particulară a melanomului malign (MM), ca şi prognosticul bun după excizia chirurgicală (în
stadii localizate), sunt argumente puternice în favoarea acţiunii de depistare precoce în MM, care prezintă un
impact favorabil asupra mortalităţii prin această boală. Recomandările actuale de screening în MM stipulează o
examinare completă a tegumentelor şi mucoaselor la fiecare 3 ani; la persoanele cu risc (antecedente familiale,
leziuni precanceroase sau cancere cutanate în antecedente, expuneri intense şi prelungite la soare) examinarea va
fi efectuată mai frecvent (anual). Până în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat valoarea autoexaminării ca
metodă de depistare precoce. Pentru alte cancere cutanate (spino-/bazocelulare), experţii nu au căzut până în
prezent de acord asupra unui ghid de screening.

Cancerul testicular
Recomandările de screening al cancerului testicular prevăd ca toţi bărbaţii cu vârste >15 ani (şi în special
între 25-35 de ani) să practice autoexaminarea testiculară în fiecare lună, în timpul sau imediat după un duş cald,
urmărindu-se eventualele modificări sau noduli la nivelul scrotului, testiculului, epididimului şi cordonului
spermatic; în aceste cazuri, trebuie consultat un medic specialist. Raritatea bolii pune în discuţie valoarea altor
proceduri mai agresive (precum biopsia testiculară)în practica clinică.

Cancerul bronho-pulmonar
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) este actual una din cele mai frecventeneoplaziila nivel mondial.
La marii fumători (>10 pachete-an), de la vârste peste 45 de ani, este raţională efectuarea unei radiografii
toracice anual, în absenţa altor investigaţii/markeri specifici. Cu toate acestea nu există date care să susţină că o
asemenea conduită ar putea determina o reducere a mortalităţii prin CBP.

Cancerul ovarian
Cancerul ovarian (CO) este o neoplazie frecventă, ale cărei rate de supravieţuire sunt determinate de
stadiul bolii la momentul diagnosticului(circa 80% din CO fiind diagnosticate în stadii avansate,cu prognostic
nefavorabil), până în prezent nu sunt disponibile metode de screening populaţional pentru această neoplazie.

Cancerul gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizată în Europa, deoarece nu mai este o afecţiune
frecventă în aceste zone.

Cancerul de tiroidă
La persoanele cu istoric de iradiere a regiunii cervicale în copilărie/tinereţe (ex. pentru boală Hodgkin)
trebuie întreprinse controale clinice periodice ale glandei tiroide. Nu se recomandă scintigrafia tiroidiană
sistematică în scop de screening.

DIAGNOSTICUL ONCOLOGIC

Cancerul este rezultatul unui proces biologic complex prin care o clonă celulară dobândeşte proprietăţile
de creştere continuă, scapă de sub controlul mecanismelor de reglare homeostatică, devine invazivă local şi
metastazează. Plecând de la o singură celulă, transformarea malignă parcurge mai multe etape, dintre care cele
mai multe nu prezintă o expresie clinică (perioada de latenţă). Deşi cea mai mare parte a creşterii tumorale este
clinic-inaparentă, la un moment dat, aceasta determină semne şi simptome clinice care sugerează diagnosticul.
În clinica oncologică, importanţa diagnosticului are o dimensiune particulară deoarece orice eroare sau
întârziere în diagnosticului prezintă repercusiuni nefavorabile pentru pacienţi. Viaţa acestora depinde de
precocitatea diagnosticului şi de corectitudinea sa. Diagnosticul de cancer este condiţionat atât de
comportamentul bolnavului cât şi de gradul de instrucţie al medicului. Pe de o parte, pacientul trebuie să fie
conştient că prezenţa unor simptome „de alarmă” (ex. tulburări funcţionale, sângerări, adenopatii), nu trebuie
ignorate, şi investigaţiile utile unui diagnostic precoce amânate, iar medicul trebuie să aibă cunoştinţe suficiente
pentru a suspiciona existenţa unui proces malign şi a declanşa procedurile diagnostice. Din acest motiv,
diagnosticul prompt de cancer este în relaţie directă cu nivelul de educaţie al pacienţilor şi cu cel de instrucţie
profesională al medicilor. Medicul care consultă un pacient potenţial cu cancer poartă responsabilitatea de a
facilita un diagnostic prompt, astfel încât pacientul să prezinte şansele cele mai mari de vindecare.

Diagnosticul de malignitate
Diagnosticul este procesul prin care se stabileşte certitudinea prezenţei bolii, element de bază ce permite
tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor.
Istoricul bolii, examinarea fizică, formularea ipotezelor, examenele de laborator, studiile imagistice pe
localizări, diagnosticul anatomo-patologic, stadializarea şi evaluarea factorilor prognostici reprezintă etapele
(teoretic consecutive) ale procesului diagnostic în oncologie.
Principiile diagnosticului în oncologie
Diagnosticul de cancer trebuie să îndeplinească următoarele condiţii esenţiale:
➢ precocitate;
➢ certitudine;
➢ formulare completă.

Etapele diagnosticului de cancer

În faţa suspiciunii clinice de cancer, etapele ulterioare ale diagnosticului sunt:
➢ susţinerea şi confirmarea diagnosticului de neoplazie (examene imagistice, şi respectiv anatomo
patologice);
➢ aprecierea extensiei reale (stadializarea) şi a agresivităţii bolii;
➢ evaluarea statusului şi reactivităţii pacientului (funcţionalitatea diferitelor aparate şi sisteme);
➢ încadrarea cazului într-o grupă prognostică;
➢ formularea unei strategii terapeutice;
➢ stabilirea principiilor de monitorizare, a frecvenţei controalelor periodice, diagnosticarea unor posibile
recidive şi revenirea la tratament.

Diagnosticul clinic
Nu există semne sau simptome patognomonice, sau cel puţin particulare unei anumite neoplazii.
Semnele şi simptomele „oncologice” pot rezulta ca urmare a două categorii de efecte ale cancerului:
✓ locale, ale formaţiunii în sine (tumoră, adenopatie, metastază)
✓ generale, ale bolii neoplazice – afectează întregul organism (sistemice).
Simptomele şi semnele (de suspiciune) prin care o tumoră malignă se poate manifesta iniţial pot fi
clasificate şi ca directe sau indirecte.

Semnele de suspiciune locale

1. Semnele directe sunt expresia unei creşteri tumorale anormale care poate fi tumora primară, o
adenopatie regională sau o metastază. Sunt frecvent primele care apar, dar şi cele mai sugestive; pot fi depistate
întâmplător sau în contextul altor afecţiuni (traumatisme minore, durere nespecifică). Principalele semne directe
sunt: un nodul (tumoră, induraţie, tumefacţie); o ulceraţie/plagă fără tendinţă de vindecare; o leziune cutanată ce
creşte rapid în dimensiuni, îşi schimbă culoarea sau ulcerează.
2. Semnele indirecte ale unui cancer sunt mai frecvente decât cele directe şi au caracter funcţional.
Semnele indirecte mai frecvente sunt:
- Secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulente, la nivelul mamelonului, vaginului, rectului,
foselor nazale, cavităţii bucale.
- Scurgeri hemoragice sunt uneori patognomonice (metroragii după menopauză în cancerul de corp
uterin).
- Semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cavă superioară: edem
„în pelerină”, turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase), hipertensiune intracraniană (HIC)
- Obstructive: tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie,
nicturie.
 - Perforativ: abdomen acut
- Infecţioase si semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate
cu edemul unui membru inferior şi tulburări urinare

Cele 7 semne şi simptome „de alarmă” ale cancerului:

1. noduli sau induraţii palpabile la nivelul părţilor moi;
2. plăgi care nu se vindecă, tumefacţii care nu dispar;
3. modificări aleaspectului unei leziuni cutanate preexistente (nev pigmentar etc.);
4. modificări ale tranzitului intestinal sau urinar;
5. pierderi de sânge (hemoragii) non-fiziologice;
6. tulburări progresive/permanente de deglutiţie/alimemtaţie (disfagie);
7. persistenţa disfoniei sau tusei, modificarea caracterului tusei la un fumător

STADIALIZAREA CANCERILOR

Stadializarea este procesul de stabilire a extensiei anatomice a unei tumori maligne cu includerea
pacientului într-un grup relativ omogen pentru care tratamentul şi prognosticul sunt similare.
Practic, stadializarea reprezintă procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne la momentul
prezentării pacientului, unul din aspectele identificării factorilor care vor influenţa prognosticul individual
pentru fiecare pacient.
Stadializarea permite impunerea unei discipline în documentarea tumorii iniţiale, ajută la înţelegerea
biologei tumorale, la elaborarea unui plan terapeutic pentru pacient, oferă cea mai bună evaluare prognostică,
compararea rezultatele tratamentelor cazurilor similare şi elaborarea design-ului studiilor clinice.

Stadializarea (aprecierea extensiei anatomice loco-regionale şi la distanţă a unui cancer) urmăreşte:

➢ precizarea localizării şi dimensiunilor tumorii (proliferarea)
➢ relaţia tumorii cu ţesuturile şi organele învecinate (invazia locală)
➢ interesarea ganglionară loco-regională (adenopatii)
➢ interesarea altor organe la distanţă (metastazare pe cale limfatică, hematogenă sau prin contiguitate).

Metode de stadializare
Stadializarea defineşte extensia unei tumori, creşterea şi progresia acesteia la un moment dat în timp; în
acest scop sunt utilizate trei metode diferite:
Stadializarea clinico-imagistică Reprezintă aprecierea extensiei şi progresiei bolii bazată pe examinarea
fizică şi datele de laborator, explorări imagistice şi/sau evaluare endoscopică.
Stadializarea chirurgicală Reprezintă explorarea directă a extensiei bolii prin diverse
proceduri/intervenţii chirurgicale.
Stadializarea patologică Se realizează prin intermediul procedurilor de biopsie/rezecţie chirurgicală şi
subsecvent a examenului histologic, imunohistochimic etc.
Buletinele histopatologice trebuie să includă informaţii despre aspectul şi dimensiunile tumorii, limitele
de siguranţă oncologică (marginile de rezecţie ale piesei operatorii libere, distanţa de la tumoră la marginile cele
mai apropiate), tipul histologic, gradul de diferenţiere, agresivitatea neoplaziei (profunzimea invaziei, afectarea
ganglionilor limfatici, diseminarea la distanţă), precum şi alte caracteristici cu rol prognostic/predictiv specifice
fiecărui tip tumoral.

Clasificarea stadializării în cancer

Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3
componente:
✓ T – extensia tumorii primare, (Tumor, T0-T4);
✓ N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali, (Node, N0-3);
✓ M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă, (Metastasis, M0-1).

Pentru clasificarea TNM sunt folosite următoarele notaţii:

T – tumora primară
- Tx– tumora primară nu poate fi evaluată;
- T0 – nu există dovada existenţei tumorii primare;
- Tis – carcinom în situ;
- T1, T2, T3, T4 – stadii consecutive de creştere şi invazie a tumorii primare.
N – ganglionii regionali
- Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi;
- N0 – nu există metastaze ganglionare regionale;
- N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade.
M – metastazele la distanţă
- Mx – metastazele nu pot fi evaluate;
- M0 – nu există metastaze;
- M1 – metastaze la distanţă prezente.

Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi

histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.

Obiective
• Obiectivele propuse de clasificarea TNM sunt:
• Să ajute clinicianul în stabilirea planului de tratament,
• Să ofere informaţii prognostice,
• Să ajute la evaluarea rezultatelor tratamentului,
• Să faciliteze schimbul de informaţii între specialişti pe baza unui limbaj comun, unanim acceptat.
• Să contribuie la investigarea continuă a bolii neoplazice.

Orice localizare neoplazică poate, teoretic, beneficia de două tipuri (sau etape) de stadializare TNM:
a. Stadializarea clinică (cTNM)
Clasificarea clinică (preterapeutică, cTNM) se bazează pe evidenţe rezultate în urma examenului clinic şi
explorărilor imagistice, endoscopice sau chirurgicale asupra localizării, dimensiunilor şi extensiei tumorii
primare, adenopatiilor şi/sau metastazelor decelabile prin aceste metode („vizibile”, macroscopice).

b. Stadializarea patologică
Clasificarea patologică (postintervenţională, histo-/anatomo-patologică, pTNM) este bazată pe datele
achiziţionate înaintea tratamentului (cTNM), suplimentate sau modificate în funcţie de datele obţinute prin
biopsierea/rezecţia chirurgicală a formaţiunii(lor) tumorale şi examinarea microscopică

Scopurile stadializării
Furnizarea unei descrieri precise a extensiei macro- şi microscopice a bolii maligne poate servi
următoarelor obiective:
a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică
b. furnizează informaţii prognostice importante
c. ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi
similari dar trataţi cu metode diverse
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane
 Gruparea pe stadii
Stadiul I (ex. T0N0M0): tumora primară este limitată la organul de origine (cancer precoce); nu sunt
dovezi de extensie ganglionară sau vasculară. Tumora poate fi uzual extirpată chirurgical; supravieţuirea pe
termen lung este 70-90%.
Stadiul II (ex. T1-2N1M0): tumora primară a invadat ţesuturile din jur şi ganglionii regionali din aria de
drenaj a tumorii („staţia I” ganglionară). Tumora este operabilă, dar datorită extensiei locale nu poate fi
întotdeauna complet rezecată, păstrează un risc crescut de metastazare la distanţă, iar supravieţuirea este de 45-
55%.
Stadiul III (ex. T3N2M0): tumora primară este de mari dimensiuni, invadează structurile profunde.
Adenopatiile regionale sunt mai mari de 3 cm în diametru şi/sau fixate la structurile înconjurătoare. Tumora nu
este de obicei rezecabilă în totalitate, iar supravieţuirea pe termen lung este de 15-25%.
Stadiul IV (ex. T4N3M1): tumora primară este extinsă (>5-10 cm în diametru); invazia în
ţesuturilesubjacente, ganglionii limfatici şi uneori organele din jur este prezentă, şi există o evidenţă a
metastazelor la distanţă de tumora primară. Supravieţuirea este de mai puţin de 5%.

Rolul şi semnificaţia stadializării TNM

În practică, stadializarea implică 3 momente separate:
✓ Evaluarea - implică colectarea datelor despre extensia bolii din datele anamnestice, examenul fizic,
investigaţiile endoscopice şi/sau imagistice şi a datelor de evaluare histologică
✓ Clasificarea - impune analiza informaţiei şi reconcilierea datelor conflictuale.
✓ Înregistrarea datelor asupra extensiei anatomice a neoplaziei - trebuie să ţină cont de regulile TNM, ceea
ce încurajează un abord multimodal şi disciplinat al evaluării pacienţilor.
Stadializarea este un instrument principal (deşi nu unicul) în decizia terapeutică, în primul rând referitor
la intenţia curativă sau paliativă a tratamentului; astfel, se exclude expunerea inutilă a pacienţilor la morbiditatea
secundară unor acte terapeutice ce nu oferă şanse reale de vindecare.

Alte clasificări corespondente

În paralel cu clasificarea TNM circulă şi alte sisteme de clasificare.
Astfel, mai vechile clasificări Dukes (în cancerele colo-rectale) şi Clark (în melanoamele maligne) sunt
utilizate şi în prezent în clinică.
Clasificarea Dukes modificată Astler Coller în cancerele de colon:
- stadiu A limitat la mucoasă;
- stadiu B1 invazia muscularis mucosae, submucoasă şi musculara propria dar fără subseroasă;
- stadiul B2 invazia subseroasei, seroasei şi a organelor învecinate;
- stadiul C1 invazia din stadiul B1, plus ganglionii limfatici invadaţi;
- stadiul C2 cuprinde stadiul B2 plus ganglionii limfatici invadaţi;
- stadiul D reprezintă boala diseminată la distanţă.

Pentru melanoamele maligne se foloseşte şi clasificarea Clark, pe 5 nivele:

- nivelul I – invazia cuprinde epidermul dar fără penetrarea membranei bazale (insitu);
- nivelul II – invazia este dincolo de membranabazală, îndermulpapilar;
- nivelul III – invazia este la joncţiuneadintredermulpapilar şi dermulreticular;
- nivelul IV – invaziadepăşeştedermul reticular;
- nivelul V – leziuneainvadeazăgrăsimeasubcutanată.

Clasificarea Ann-Arbor din 1971 a fost modificată în 1989 la Conferinţa de la Cotswold şi este cea care
se foloseşte în prezent.
- Stadiul I – afectarea unei singure regiuni ganglionare limfatic esau a unei singure structure limfoide
(splină, timus, inelul Waldeyer) sau a unei singure regiuni extralimfatice (I E).
 - Stadiul II – afectarea a două sau mai multe regiuni limfatice ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului
(invazia ganglionilor hilari bilateral constituie stadiul II); localizarea într-un organ extraganglionar şi afectarea
unei regiuni ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului (II E).
- Stadiul III – afectarea ganglionilor limfatici de ambele părţi ale diafragmului, cu implicarea splinei sau
localizarea prin contiguitate a unui organ extranodal (III E sauambele III SE).
- Stadiul III 1 cu sau fără afectarea ganglionilor splenici, celiaci sau portali;
- Stadiul III 2 cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci sau mezenterici.
- Stadiul IV – leziuni diseminate în unul sau mai multe organe extralimfatice sau ţesuturi cu sau fără
implicare ganglionară.
La fiecare din categoriile stadiale de mai sus se pot adăuga:
- A – fără alte simptome;
- B – cu febră peste 38˚C, transpiraţii nocturne, scădere ponderală cu > 10% în ultimele 6 luni.

MARKERII TUMORALI

Markerii tumorali, numiţi în anumite circumstanţe antigene asociate cancerului, sunt substanţe, molecule,
receptori, etc. – prezente în mod normal în organism, sintetizate de tumora însăşi sau produse de gazdă ca răspuns
la agresiunea tumorală – care pot fi măsurate în sânge, secreţii, țesuturi şi utilizate în principal pentru
monitorizarea evoluţiei bolii (rolul prognostic) şi a răspunsului la tratament (rolul predictiv), dar şi pentru a asista
în determinarea prezenţei tumorii.
Termenul de marker tumoral a fost utilizat pentru prima dată în 1975 de Heberman, care a definit
caracterele ideale ale unei astfel de substanţe:
➢ aplicare facilă: dozaj simplu, reproductibilitate a rezultatelor, cost redus
➢ detectabilitate (existenţa unei metode de dozaj): permite evidenţierea unei diferenţe cantitative
semnificative între subiecţii normali şi cei cu neoplazii
➢ sensibilitate: permite recunoaşterea tuturor pacienţilor cu neoplazii (există un număr redus de „fals
negativi”)
➢ specificitate: permite excluderea cazurilor negative şi indică localizarea primară (specificitate de organ)
➢ corelare cu masa de celule tumorale: permite „cuantificarea” eficienţei terapiei, monitorizarea bolii
reziduale (dozări repetate) şi detecţia precoce a recidivei sau metastazării.
Astfel, deşi se poate vorbi de o adevărată revoluţie a markerilor tumorali în ultimele decade, şi în ciuda
progreselor impresionante în biologia tumorală, utilitatea clinică a markerilor este variabilă, nu toți markerii fiind
utili, iar lumea medicală este într-o continuă căutare de markeri mai utili.

Caracteristicile principale ale unui marker ideal sunt:

✓ să prezintă o acurateţe de 100% în diferenţierea dintre celulele normale ale organismului şi cele maligne;
✓ din punct de vedere biologic, testul de depistare a markerului nu trebuie să dea nici un rezultat fals pozitiv
şi/sau fals negativ, cu alte cuvinte să posede o valoare predictivă pozitivă şi o valoare predictivă negativă egale
cu 100%;
✓ să posede capacitatea de a depista toate tumorile în stadiile microscopice;
✓ să aibă valoare prognostică (să permită anticiparea evoluţiei naturale a bolii) şi predictivă (să indice
capacitatea de răspuns a pacientului la tratament);
✓ să prezinte specificitate de organ;
✓ să fie eliberat de către celulele maligne într-un mediu uşor accesibil precum serul sau urina (fără să
necesite o prelucrare laborioasă);
✓ să aibă un preţ de cost accesibil.

Parametrii pentru validarea markerilor tumorali:

1. Sensibilitatea – desemnează raportul dintre numărul de pacienţi cu rezultat pozitiv şi numărul de
pacienţi la care a fost efectuat testul (acest număr cuprinde pe cei cu rezultate adevărat pozitive şi cele fals
negative);
 2. Specificitatea - reprezintă raportul dintre numărul de subiecţi sănătoşi, cu rezultat negativ, şi numărul
de subiecţi sănătoşi la care s-a efectuat testul pentru markeri (rezultatele cu adevărat negative plus rezultatele fals
pozitive).

Valoarea predictivă pozitivă reprezintă probabilitatea prezenţei bolii maligne la cei cu teste pozitive.
Valoarea predictivă negativă reprezintă probabilitatea ca valori negative ale testului să corespundă
absenţei tumorii.

Utilizarea markerilor în clinică are câteva aplicaţii foarte importante:

➢ depistarea precoce (screening) (ex. PSA în cancerul de prostată, calcitonina în carcinomul medular
tiroidian forma familială),
➢ diagnostic – foarte rar în diagnosticul pozitiv (ex. AFP în hepatocarcinom, HCG în coriocarcinom),
utilizați mai mult în diagnosticul diferențial,
➢ stadializare (ex. AFP, HCG şi LDH în tumorile germinale testiculare)
➢ selectarea proceselor patologice “cu risc înalt” care produc markeri tumorali tisulari, în stadiile precoce
prognostic şi predicţia răspunsului la tratament, supravegherea eficacităţii terapeutice, monitorizarea clinică a
evoluţiei bolii
➢ măsurarea ţintelor terapeutice intratumorale (nouă abordare a farmacologiei clinice).

Rolul asistentului medical în recoltarea markerilor tumorali:

Asistentul medical are un rol cheie în testările diagnosticului deoarece acesta răspunde de investigațiile
diagnostic, colectarea inițială a probelor biologice și își asumă responsabilitatea pentru transportul la timp și în
siguranță a probelor la lalorator.
Asistentul medical este chemat să recolteze markerii tumorali în circumstanțe de diagnostic, supraveghere
perioadică.
Indicația unui marker tumoral este un moment important în diagnostic, screening-ul, supravegherea
terapeutică a unui pacient cu cancer.
Asistentul medical trebuie să cunoască utilitatea markerilor tumorali în managementul cancerului.
Colectarea markerilor tumorali va avea următoarele principii:
➢ explicarea pacientului procedura înainte de a începe recoltarea markerilor tumorali;
➢ recoltarea în timp optim;
➢ colectarea utilizând o tehnică corectă care minimalizează riscul de contaminare;
➢ recoltarea utilizând o tehnică corectă, cu echipament corect și container adecvat;
➢ completarea documentației, etichetarea eprubetelor;
transportul și stocarea adecvată a probelor.