Leziuni precursor

Leziunile precanceroase = precursori

condiii anormale premergtoare cronologic cancerului,

dar care nu sunt urmate obligatoriu de evoluia spre
malignitate
definite ca modificri histologice ce sunt asociate unui
risc crescut de cancer

Progresia leziunilor tisulare

Leziuni precursor
evoluia leziunilor preneoplazice de la nivelul glandei
mamare
tip leziune precursor

AHC

incidena cc. invaziv

(% dup 20 ani)

ADH
(hiperplazie ductal atipic)

LCIS
(carcinom lobular in situ)

DCIS
(carcinom ductal in situ)

10
20

20
40

40
60

Leziuni precursor
Babe-Papanicolau

Displazie - CIN

Bethesda

clasa I

normal

normal

clasa II

inflamaie

modif. reactive/
inflamatorii

clasa II R

atipie

ASCUS/ AGUS

clasa III

atipie HPV

LSIL

displazie uoar - CIN1

clasa IV

displazie moderat - CIN2

HSIL

displazie sever - CIN 3

carcinom in situ

clasa V

carcinom invaziv

carcinom invaziv

Leziuni precursor
Tumora malign

Leziunea precursor

Cancer mamar

ADH/ LCIS/ DCIS

Cancer de col uterin

Leziune intraepitelial de grad nalt (HSIL)

Cancer de corp uterin

Hiperplazia endometrial complex cu atipii

Cancer de ci aero-digestive Hiperplazia mucoas/ Leucoplazia/ Eritroplazia

superioare
Cancer bronho-pulmonar

Metaplazia pavimentoas

Cancer de esofag

Displazia sever/ carcinom in situ

Cancer gastric

Gastrita atrofic

Cancer colo-rectal

Polipoza recto-colic/ Rectocolita ulceroas

B. Crohn

Cancer de vezic urinar

Displazie sever/ carcinom in situ

Cancer de prostat

Hiperplazia atipic adenomatoas

Hiperplazia atipic intraductal

Cancer cutanat

Keratoza actinic/ arsenic

Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ)
Boala Paget (mamelon)

Leziuni precursor
Identificarea leziunilor precanceroase:
riscul de evoluie ctre malignitate
asimptomatice
recunoatere - iniierea aciunilor de profilaxie secundar
- includerea persoanelor clinic sntoase n trialuri de
chimioprofilaxie

tratamentul eficient - modific istoria natural a cancerului

- minim invaziv
- costuri reduse
- rezultate > tt. formelor invazive

PROFILAXIA CANCERULUI

profilaxie = reducerea riscului de boal

cancerul - boal cronic

- combinaie de factori de risc diferii

SUA: mod de via sntos

evitarea a 80% b. cardiace + DZ

70% infarct miocardic
50% cancer

PROFILAXIA CANCERULUI

Premise teoretice :
1. etiologia cancerului + grupe de risc
80-90% din cazuri cancerul este rezultatul modului de
via al individului + ageni etiologici din mediul
nconjurtor

factor etiologici
proporia din totalul de decese(%)
__________________________________________________
tutun
30
alcool
3
alimentaie
10 70
comportament sexual
7
factori profesionali
4
poluare
2
produi industriali
<1
medicamente
1
factori geofizici
3
infecii
10
necunoscui
?
__________________________________________________

Identificarea factorilor etiologici permite definirea unor grupe de

risc crescut de mbolnvire specific pentru anumite localizri:

grupa de risc
factori de risc (FR)
risc relativ(RR)
__________________________________________________
absent
nu exist
1
minim
<50 ani + 1 FR minor*
1,5
moderat
50 ani + 2 FR minori/
2
>50 ani + 1 FR minor
ridicat
cc. mamar n APP/
6
mama cu cc. mamar/
>50 ani + 2 FR minori

______________________________________________
* cc. n APP altul dect snul/ alte rude cu cc.mamar/ menarha<10 ani/ nuliparitate/
prima natere>30ani/ menopauza>55 ani/ leziuni benigne mamare

2. istoria natural a cancerului

caracteristicile fenotipului malign proliferarea, invazia local
sau metastazarea apar relativ trziu n cursul istoriei
naturale a cancerului
n fazele iniiale leziunile tisulare evolueaz lent, sunt
precedate de modificri benigne i pot fi vindecate prin
tratamente minime
evoluia leziunilor nu este ntotdeauna progresiv spre
malignitate i pot chiar regresa spontan

faza de iniiere efectele genotoxice ale diverilor factori

pot fi prevenite prin :
evitarea contactului
blocarea mecanismelor de aciune
stimularea proceselor de reparare a ADN-ului

faza de promoie caracteristica leziunilor tisulare ce pot fi

deja recunoscute este posibilitatea de difereniere i regresie
cu revenire la normal

faza de progresie majoritatea leziunilor produse evolueaz

lent, sub forma presursorilor (leziuni precanceroase)

 intervalul lung de timp ntre momentul iniierii i apariia

leziunilor invazive permite organizarea unor aciuni inhibitorii
care s ntrerup procesul de cancerogenez
agenii capabili de a inhiba promoia i progresia tumoral
aparin unor diverse clase de substane chimice
naturale/sintetice
chimioprofilaxie

n funcie de scopul urmrit i momentul interveniei aciunile

de prevenire a cancerului pot fi sistematizate n 3 grupe
principale:
profilaxia primar
= identificarea i controlul factorilor de mediu sau ai
organismului ce influeneaz apariia cancerului
- reducerea expunerii la factorii de risc
- creterea rezistenei organismului la factorii de risc
evitarea apariiei punctului A

profilaxia secundar
= identificarea i modificarea semnelor i simptomelor care cu
mare probabilitate sugereaz apariia unui cancer invaziv
- desfurat pe perioada fazei preclinice a bolii
- localizarea punctului B difer de la o localizare la alta
de la un individ la altul

profilaxia teriar
= identificarea i modificarea consecinelor i sechelelor
psihologice, sociale, economice i fizice asociate cu
diagnosticul, tratamentul i recuperarea bolnavului oncologic

Profilaxia primar
scop = reducerea incidenei cancerului prin controlul FR
- identificarea expunerilor relevante la FR
- evaluarea impactului FR asupra incidenei cc.
studii intervenionale ce pornesc de la factorii etiologici / risc
(modificarea macronutrienilor + aport de micronutrieni)

Profilaxia primar
UICC a formulat 12 recomandri pentru prevenirea
cancerului:
- respectarea unui regim alimentar echilibrat i variat
- evitarea regimurilor alimentare uniforme cu respectarea
acelorai mncruri; luarea cu pruden a acelorai
medicamente pentru perioade lungi de timp
- evitarea exceselor alimentare i n special a grsimilor
- evitarea excesului de alcool
- renunarea la fumat
- asigurarea zilnic a unui aport optim de vitamine A, C, E
i includerea n alimentaie a unor produse cu reziduuri
fibroase

Profilaxia primar

- evitarea excesului de alimente srate sau afumate i

renunarea la obiceiul de a ingera lichide foarte fierbini
- evitarea mncrurilor arse i excesul de alimente fripte
- evitarea mncrurilor fermentate care nu sunt n mod
intenionat astfel preparate
- evitarea expunerilor excesive la soare
- evitarea surmenajului fizic i psihic i practicarea cu
regularitate a exerciiilor fizice i a sportului
- folosirea frecvent a duurilor i bilor

Profilaxia primar

reducerea/ eliminarea expunerii la un FR:

strategia populaional vs. strategia indivizi cu risc crescut
+ beneficii superioare
+ nu necesit identificarea indivizilor la risc
- necesit participare numeroas vs. beneficiu limitat numeric

Profilaxia primar

exemple:

- educaie sanitar (promovare n media a loiunilor de

protecie solar)
- norme de reglementare a carcinogenilor profesionali i
naturali (radioprotecie)
- msuri fiscale (taxe consum alcool + tutun)
- restricii publicitare (interdicia reclamei la igarete)
- restricii temporo-spaiale a consumului de toxice
(interzicerea fumatului n locuri publice)

Profilaxia primar

cc. BP renunarea la fumat

cc. CADS renunare la fumat + reducere consum alcool
cc. mamar reducerea excesului alimentar caloric + grsimi
grupe de risc

mastectomia subcutanat bilateral (CLIS)

Profilaxia primar

cc. colo-rectal reducere exces alimentar grsimi +

cretere consum fibre vegetale
colectomia total (polipoza colonic familial)
cc. hepatic vaccinare anti HBV (Gambia, 1987)

Profilaxia primar

cc. col uterin consiliere sexual

dieta protectiv (studiu SUA 2003: consum
alimentar de thiamin, riboflavin, folai, B12
corelat invers proporional cu incidena HSIL)
vaccinare anti HPV (SUA: de la 14 ani!)

Profilaxia primar

cc. cutanat limitarea expunerii la UV solare

utilizare loiuni/ creme protectoare (Australia)

cc. testicular corectarea chirurgical a criptorhidiei

Profilaxia secundar

= identificarea i modificarea prin aciuni adecvate a semnelor

i a simptomelor care cu mare probabilitate sugereaz
iminena apariiei unui cancer invaziv
detectarea unui cancer incipient

Profilaxia secundar

aciuni de depistare i urmrire a grupelor de risc crescut

pentru anumite localizri

tratamentul precursorilor tumorali

chimioprofilaxia

modificarea modului de via la persoanele cu factori de risc

Aciuni de depistare = screening

= procesul de cutare activ a bolii la persoane asimptomatice
criterii eseniale:
- o clar definiie a populaiei int
- persoanele ce urmeaz s fie testate s fie identificabile
- msuri ce s asigure o larg acoperire i participare
- faciliti adecvate de recoltare + examinare a testelor
- program organizat de control al calitii
- faciliti adecvate de diagnostic i tratament corect pt. cazurile
confirmate + urmrirea pacienilor
- evaluare i monitorizare a.. s poat fi calculata incidena +
mortalitatea difereniat ntre participanii i non-participanii la
program
(Hakama, 1986)

Screening

cancerul de col uterin = prototip pentru screening

ex. ginecologic + ex. citologic vaginal (frotiul BabePapanicolau/ Pap test)

leziunile precanceroase cu tratamente minime sunt curabile

100%
rile vest-europene scderea mortalitii cu 50%
Romnia a mortalitii cu > 50% (ultimii 40 ani)

Screening

debut: - 3 ani dup primul contact sexual

- nu mai trziu de 21 ani !

sfrit: - 70 ani cu col intact

- pe toat durata vieii (istoric cc. col; expunere in
utero la DES; imunodeficien; HPV ADN +)

Screening

interval screening: - anual dup debut

- femeile > 30 ani cu 3 examinri
consecutive negative
examinri la 2-3 ani interval
- testarea pt. ADN HPV

Screening

cancerul mamar
autopalparea
examen clinic
mamografia
SUA: scdere a mortalitii cu 23%
diagnostic precoce: 80% cazuri cu axila negativ vs. 48%
rezultate pozitive iniial pentru > 50 ani
actual scderea mortalitii i pentru >40 ani

Screening

risc normal: 20 40 ani examen clinic la 1 3 ani

autopalpare
40 ani examen clinic anual
mamografie anual
autopalpare

Screening

risc crescut: < 25 ani ex. clinic anual

autopalpare
25 ani ex. clinic 6-12 luni
mamografie anual
autopalpare
reducerea FR

Screening

reducerea riscului:
chirurgical mastectomie subcutanat bilateral +
reconstrucie mamar
anexectomie bilateral (limitat pt. mutaii
BRCA1 i BRCA2)
nechirugical Tamoxifen/ Raloxifen

Screening

cancerele digestive:
rezultate neconcludente

excepie Japonia: cc.gastric prin ex. baritat 6 incidene

testul hemocult pt. cc. colorectale

Screening

risc normal:
50 ani
asimptomatic
AFP -

test hemocult anual

sigmoidoscopie la 5 ani
sau
tranzit baritat dublu contrast la 5 ani
sau
colonoscopie la 10 ani

Screening

boli inflamatorii intestinale: 8 ani dup debut pt. pancolit/

colita ulcerativ
15 ani pt. colita localizat

colonoscopie la 1-2 ani:

- biopsii la 10 cm
- > 30 probe
- rezecie endoscopic polipi

Screening

polipoza colonica familial:

colectomie

sigmoidoscopie anual
ex. clinic anual

chimioprofilaxie (trial)
endoscopie digestiv superioar
(25-30 ani)

Screening

cancer de prostat

risc normal:
50 ani
> 10 ani expectana de via

TR
PSA

risc crescut:
AHC +
> 10 ani expectan via

TR
PSA

Screening

alte localizri:
cc. pulmonar MRF + ex. sput

cc. cutanate: Australia

cc. cavitate bucal: India

examinare

populaia

_______________________________________________________________
sex
vrst
frecven
_______________________________________________________________
rectoscopie
M,F
>50 ani
dup 2 examinri la 1 an
se repet la 3-5 ani
test hemocult
M,F
>50 ani
anual
tueu rectal
M,F
>40 ani
anual
ex. ginecologic
F
>18 ani
dup 3 se repet la 2-3 ani
ex. citologic vaginal
biopsie de endometru
F
la menopauz
pentru femei cu risc crescut*
autopalpare sn
F
>20 ani
lunar
examen clinic
F
20-40 ani
se repet la 3 ani
mamografie
F
35-39 ani
mamografie de referin
40-49 ani
1-2 ani
> 50 ani
anual
consultaii periodice M,F
>20 ani
la 3 ani
si educaie sanitar**
>40 ani
anual
_______________________________________________________________
* nulipare/ obezitate/ cicluri anovulatorii/ metroragii/ tratamente cu estrogeni
** examenul tiroidei, testicol, prostat, ggl. limfatici, cavitate bucal, piele

Chimioprofilaxia

= posibilitatea de prevenire a cancerului cu ajutorul unor

ageni chimici cu aciune inhibitorie sau chiar de reversie
a procesului de cancerogenez

Evoluia n timp a procesului de cancerogenez ofer

posibilitatea practic de a interveni n diferitele etape:

Chimioprofilaxia

(1) precarcinogen

(2) activare metabolic

fenoli, indoli, C, E, A, NAC, seleniu

(3) aduci ADN (4) reparare ADN NAC, A, E

NAC, seleniu
antioxidani
(5) promoie A, seleniu

(6) progresie A, retinoizi

celula tumoral

acidul ascorbic (vit. C) i alfa-tocoferol (vit. E) antioxidani ce

inhib formarea carcinogenilor din grupul nitroso (cc. gastric)
fenolii antioxidani inhibitori ai cancerogenezei pulmonare,
cutanate, hepatice, sn, colon
indolii blocheaz aciunea cancerigen a hidrocarburilor
aromate policiclice

retinoizii analogi naturali + sintetici vitamina A implicai n

inducerea diferenierii celulare; cei mai utilizai ageni
chimioprotectori cu efecte asupra snului, esofag, aparat
respirator, pancreas, vezic urinar

sruri de seleniu i calciu efecte protectoare n cancerul

tubului digestiv

inhibitori ai proteazei leupeptin/ orez, porumb, cereale cu

aciune anticancerigen n cancerul de sn, colon, prostat,
cavitate bucal i faringe
antiinflamatoare non-steroidiene indometacinul inhibiia PG
hormoni cancere hormono-dependente

Studiile de chimioprofilaxie urmresc eficacitatea diferiilor

compui de a preveni apariia cancerului sau a recidivelor n
populaia general sau n anumite grupe selecionate
asupra unor grupe de risc :
- predispoziii genetice
- modului de via
- activitate profesional
- leziuni precanceroase
- pacieni vindecai de un cancer dar ce au un risc pentru o
a doua localizare

Chimioprofilaxia

Cele mai importante rezultate:

reducerea metaplaziei epiteliului bronic la fumtori i
diminuarea recidivelor n cancerul bronho-pulmonar cu
retinoizi
diminuarea polipilor colonici dup vitamina C, betacaroten, vitamina E, piroxicam, calciu
ameliorarea displaziilor cervicale dup retinoizi

Chimioprofilaxia

chimioprofilaxia cancerului mamar cu Tamoxifen,

singur sau asociat cu retinoizi, la femeile cu leziuni
benigne sau cu cc. mamar n antecedente
profilaxia celui de-al doilea cancer la bolnavii ORL cu
retinoizi + NAC