DISCILPINA: NURSING IN ONCOLOGIE Notiuni teoretice de baza

CURSUL NR I

Oncologia, stiinta cancerului, este o ramura clinica ce se distinge mai cu seama prin operarea ca o activitate interdisciplinara. Cancerul ramane acum, la inceput de mileniu, o provocare pentru medicina moderna, determinand circa 20% din decesele umane pe intreaga planeta. Cancerul reprezinta o familie complexa de boli, iar carciogeneza este definita ca un proces stadial de transformare a unei celule normale intr-o celula maligna. Pretutindeni in lume, o persoana din trei va dezvolta cancer. Din punct de vedere clinic, cancerul reuneste un grup mare de boli (posibil, intre !0200", care variaza prin varsta de debut, rata de crestere a celulelor tumorale, stadiul lor de diferentiere, diagnostic, depistare, potential metastatic, raspuns la tratament si prognostic. #u exista o definitie simpla si perfecta care sa asocieze caracteristicile diferitelor entitati reunite sub numele de cancer. $uvantul cancer sugereaza evolutia unei tumori ce invadeaza local si disemineaza la distanta (metastazare" in organele sanatoase ale pacientului. Prin tumora se intelege o crestere locala de volum a unui tesut. %n sens restrans inseamna neoformarea de tesuturi sub forma unor cresteri necontrolate a tesuturilor proprii organismului. %n cazul neoplaziilor ganglionilor limfatici si sangelui (proliferari celulare maligne" este vorba despre afectiuni sistemice. $resterea in exces nu este reversibila. &fectiunile tumorale sunt procese patologice care, daca nu sunt diagnosticate la timp, mai devreme sau mai tarziu duc, datorita tendintei de diseminare, la deces. $el mai terbil, in cazul unui neoplasm, este durata mare a incertitudinii succesului tratamentului. 'oala neoplazica inseamna pentru pacient, dar si pentru familia acestuia, un moment important de criza din punct de vedere psi(ic, fizic si social. &sistentii medicali se pot intalni cu pacientii oncologici, atat in clinicile de specialitate,in ambulatoriul de specialitate cat si in caminele de ingri)ire sau la domiciliul acestuia. Datorita
1

cerintelor ridicate pe plan personal si profesional necesare in sectiile de oncologie, devine obligatorie o calificare suplimentara. %ngri)irile pacientului oncologic necesita atentie, rigoare si competenta* %n +omania apar anual cazuri noi de cancer (aproximativ !,000" la acestea adaugandu-se numarul persoanelor bolnave de cancer aflate in viata, adica aproximativ 200 000 de cazuri. -recventa tumorilor maligne a crescut rapid, acestea ocupand locul doi intre cauzele de mortalitate dupa bolile cardiovasculare. $u aceasta realitate se confrunta personalul sanitar mediu in munca de zi cu zi. De aceea sunt necesare, in relatia cu pacientii, apartinatorii si colegii din alte specialitati, cunostinte teroretice de baza despre cauzele, diseminarea, simptomele generale si diagnosticul tumorilor. Personalul medical se afla in timpul exercitarii activitatii sale zilnice, in ma)oritate, in apropierea pacientului si a familiei acestuia. &ceste circumstante fac posibil ca activitatea sa sa contribuie la procesul de educatie sanitara (educand pacientul despre posibilitatile de prevenire a tumorilor". $uv.ntul tumor/ deriv/ din latinescul 0tumor1 2i desemneaz/ neoforma3iile tisulare. 4ermenul esteutilizat at.t pentru formele benigne c.t 2i pentru cele maligne. Pentru tumorile maligne se folose2te 2i termenul de neoplazie sau neoplasm (din grecescul 0neos1 5 nou 2i 0plaseo15 forma3iune", )ustificat dedezvoltarea unui 3esut cu caractere noi. %n oncologie tumorile se clasifica in6 Tumori beni ne! cu mali nitate medie Tumori mali ne "au cancerele

Tumorile beni ne sunt diferentiate (istopatologic, au o crestere lenta prin expansiune, sunt circumscrise si incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor vecine, neinvazive si compresive si nemetastazante. Tumorile mali ne au proprietati de crestere autonoma, rapida, sunt infiltrative si necapsulate, distructive si invazive si metastazante. Denumirea de cancer data tumorilor maligne

provine de la aspectul unor cancere de san, care invadeaza tesuturile invecinate prin ramificatii de aspectul unor tentacule (cuvantul cancer deriva dingrecescul 7arcinos- rac, crab". Tumorile mali ne produc simptome generale grave cum ar fi anemia si casexia si se clasifica6 - carcinoame, care provin din tesutul epitalial, fiind cele mai frecvente tipuri de cancer, dintre acestea, cancerele cu originea in tesutul glandular (mamar, colorectal, prostata etc" sunt denumite si adenocarcinoame. - sarcoame, care sunt tumori ale tesutului con)unctiv si de sustinere, musc(i, oase - limfoamele si leucemiile derivate din tesuturile (ematopoetice si din celulele tesuturilor nervoase. %n +omania apar anual !, 000 de cazuri noi de cancer, iar tumorile maligne se situeaza pe locul doi ca si cauze de deces dupa afectiunile cardiovasculare. 8a sexul masculin predomina cancerul pulmonar, gastrointestinal si de prostata, iar la sexul feminin cancerul de san, de col uterin si gastrointestinal. Cancerul are o etiologie multifactoriala. %ntelegerea cauzelor unui anumit cancer este o parte integrala a strategiei pentru succesul tratamentului, screeningului si preventiei. &paritia si incidenta cancerului este dependenta de6 dispozitie - cauze sau factori patologici endogeni, proprii organismului de expunere - cauze sau factori patologici exogeni, din mediul incon)urator responsabili de 90% din cancerele umane. Principalii factori asociati cu o incidenta si mortalitate crescuta prin cancer sunt6

#ACTORII CARE TIN DE DISPO$ITIE %#ACTORI ENDOGENI&

#otiunea de dispozitie, inseamna referitor la cancer, ca anumite persoane sunt receptive la aceasta boala datorita prezentei anumitor factori si anume6 Ereditatea (pentru cancerul mamar, gastric, colonic sau bronsic" Iritatiile : in regiunile corpului supuse unor iritatii cronice, cum ar fi inflamatii, ulceratii, cicatrici, neoplasmele au o frecventa mai mare. ;ste evidenta incidenta carcinomului de buze la fumatorii de pipa. Protezele dentare defectuoase pot provoca prin presiune si frecare in decurs de ani carcinoame ale cavitatii bucale (limba sau arcade dentare". Hormonii : sunt cocarcino eni (factori care stimuleaza tumora" cu o importanta (otaratoare in dezvoltarea cancerului de san, uter, ovar si prostata. 4impul critic pentru aparitia lui este menopauza la femei si andropauza la barbati.. Deficientele imune : pacientii cu deficiente imune congenitale sau dobandite au o incidenta peste medie a neoplasmelor. Comportamentul sexual si reproductiv. #ACTORII CARE TIN DE E'PUNERE %#ACTORI E'OGENI& ;xpunerea corelata cu cancerul inseamna ca anumiti indivizi sunt expusi la factori carcinogeni ca urmare a modului de viata, comportamentului sau activitatii profesionale. %nfluentele factorilor de mediu, cum ar fi carcinogenii si cocarcinogenii c(imici si naturali, radiatiile, ca si obiceiurile necorespunzatoare, apartin si ele nenumaratilor factori care stimuleaza si produc aparitia afectiunilor tumorale. Modul de viata: . alimentatia neechilibrata si grestita este responsabila de aparitia cancerului la <0% dintre barbati si =0% dintre femeii. &limentatia excedentara in lipide, proteine animale si (idrocarburi creste confirmat riscul de cancer de san, colon, endometru, uter sau prostata.

2. Fumatul si in special in(alarea fumului de tigara sunt cele mai periculoase carcinogene. &buzul de nicotina creste riscul aparitiei cancerului bronsic, laringian, al cavitatii bucale si a vezicii urinare. Daca se asociaza si un consum exagerat de alcool, creste riscul dezvoltarii unor tumori esofagiene, rectale (mai ales la consum crescut de bere", pancreatice si de san. >. Alcoolul )oaca in anumite circumstante un rol (otarator in carciogeneza, deoarece alcoolul : mai ales sub forma bauturilor concentrate : prezinta evident risc de aparitie a proceselor neoplazice la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului. Radiatiile ionizante si UV. ;fectul cancerigen al radiatiilor ionizante este dovedit. ?ensibilitate crescuta la expunerea la radiatii au maduva (ematopoetica, tiorida si glanda mamara, iar expunerea prelungita la aceste radiatii creste riscul de aparitie a leucemiei, cancerului tiroidian si a cancerulu de san". +adiatiile @A stimuleaza la expunere indelungata aparitia tumorilor maligne pigmentare, cum ar fi mielomul malign. Erbicidele substantele folosite in a!ricultura" silvicultura sau !radinarit#" poluarea atmosferica si a apelor. Infectiile virale sau bacteriene: : Virusul Epstein-Barr este asociat cu carcinomul nazofaringian sau cu unele subtipuri de limfom non(odg7inian. : Papiloma virusurile sun incriminate in aparitia cancerelor de col uterin, vulvar sau penian. : : : Virusul hepatitei B si C in legatura cu aparitia cancerului (epatic primar Helicobacter pylori reprezinta un factor de risc pentru carcinomul gastric" Parazitoze ale calilor biliare pot favoriza aparitia colangiocarcinomului. (cancerul de cai biliare".
5

H. .V. cauzeaza sarcomul Baposi in cadrul ?.%.D.&.

Cauze iatro!ene (c(imioterapia, radioterapia, alte tratamente".

CARCIOGENE$A %ETIOPATOGENIA CANCERULUI& Carcio eneza este definita ca procesul sta!ial prin care o celula normala !oban!este proprietati care permit !ezvoltarea fenotipului malign "proliferare necontrolata# invazie locala si metastazare$ sau cascada de evenimente ce conduc la transformarea unei celule normale intro celula maligna. Carcio enul este agentul care produce cancerul (de exemplu toxinele ciupercilor de mucegai, (idrocarburile", iar cocarcino enul este agentul care stimuleaza tumora (de exemplu uleiurile din coa)a citricelor, alcoolul combinat cu tutunul, aportul lipidic crescut, aportul crescut de proteine animale sau aportul crescut de sare de bucatarie". Carcio eneza poate fi 6 Carcio eneza (izica:

;ste implicata in etiologia a !% din cancerele umane ;ste indusa de radiatiile ultraviolete si ionizante care provoaca leziuni ale &D#-ului. Carcio eneza c)imica6

;ste indusa de substantele c(imice introduse in organism sub diverse forme (fumatul, alcoolul, aditivii alimentari, medicamentele, poluarea etc" timp indelungat. Carcio eneza *irala6
6

$ancerele datorate factorilor infectiosi reprezinta 2,% dintre cazurile inregistrate in tarile dezvoltate si mai putin de ,% in tarile dezvoltate.

Di"eminarea %ra"+andirea& tumorilor 4umorile maligne se dezvolta in organul in care au aparut si invadeaza organele, respectiv tesuturile vecine. 4esuturile normale sunt astfel distruse. $resterea tumorala aduce riscul unei migrari (metastazari" pe calea vaselor limfatice sau sangvine. $ancerul !isemineaza "metastazeaza$ limfatic# hematogen si prin implantare. %etastazarea reprezinta procesul !e raspan!ire "!iseminare$ a celulelor maligne !in tumora primara in alte compartimente "tesuturi# organe# umori$ ale organismului sau transferul tumorii maligne "sau !e la o parte a acestuia$ la un organ sau tesut cuc are acesta nu este in contact anatomic. &iseminarea limfatica6 celulele tumorale patrund prin caile limfatice in fluxul limfatic. &iseminarea heamtogena' grupele de celule tumorale desprinse migreaza pe cale sangvina dand nastere asa numitelor metastaze la distanta. &iseminarea prin implantare6 metastazarea prin implantarea are loc prin desprindere si grefare, adica prin migrarea si inaintarea celulelor neoplazice de-a lungul seroaselor. SE,NELE SI SI,PTO,E GENERALE ALE TU,ORILOR ,ALIGNE &fectiunea tumorala produce manifestari locale si generale, de unde rezulta si problemele ridicate de o ingri)ire corespunzatoare. $ea mai buna ocazie pentru a vindeca un cancer este depistarea precoce urmata de tratament adecvat. ;ste foarte bine cunoscut caracterul indolor al celulelor canceroase. $ele sapte semne 0de alarmaC sunt6 %o!ificari ale tranzitului intestinal obisnuit# tulburari functionale !igestive sau urinare.

%o!ificarea aparenta a unei leziuni cutanate congenitale "neg pigmentar sau (alunita)$

* plaga care nu se vin!eca# o tumefactie care nu !ispare. Hemoragii !igestive# urinare# hemoptizii sau metroragii "orice pier!iere !e sange neobisnuita$

+n no!ul palpabil sau o in!uratie in san sau oriun!e altun!eva. ,ulburari permanente !e !eglutitie Persistenta !isfoniei sau tusei iritative.

Odata cu progresia bolii pot aparea in organism urmatoarele semne si simptome.

SE,NE ALE TU,ORILOR ,ALIGNE6 O tumora maligna determina anumite semne ce pot fi directe sau indirecte. ?emnele directe sunt si cele mai sugestive fiind expresia prezentei tumorii. DIRECTE6

?emnele directe sunt expresia unei cresteri tumorale anormale care poate corespunde tumorii primare, adenopatiilor regionale sau metastazelor si poate fi depistata intamplator sau in contextul altor afectiuni (traumatisme minore, durere nespecifica". Adeno+atiile tumorale sunt cele mai frecvente semne directe la =0-D0% din pacientii cu cancer, reprezentand principalul motiv de prezentare la medic. Pal+area tumorii +rimare este o circumstanta realtiv rara, cu exceptia tumorilor in stadiile avansate sau a organelor accesibile6 san, testicul, sarcoame de parti moi ale trunc(iului sau extremitatilor, sistem osos, tegumente si mucoase.

Leziunile tumorale cutanate de mici dimen"iuni, ce cresc rapid in dimensiuni, isi sc(imba culoarea sau ulcereaza, fara tendinta de vindecare sunt accesibile inspectiei si se pot identifica relativ usor. INDIRECTE

?emnele indirecte sunt mai frecvente decat cele directe si au un caracter functional fiind cele care nelinistesc pacientul si il determina sa se prezinte la medic. Semnele indirecte mai frecvente sunt6 ?curgeri anormale cu aspect seros, (emoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului, foselor nazale, cavitatii bucale. ?emne de compresiune diverse (mediastinale, neurologice" 8a nivel abdominal tulburari de tranzit, icter mecanic, disafagie, dispnee, sindroame (emoroidale, pola7iurie, nicturie. 8a nivel cranian : sindroame de (ipertensiune intracraniana ?emne neurologice : nevralgii, pareze, tulburari sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu edemul unui membru inferior si tulburari urinare sunt expresia unei tumori de glanda parotida, trunc(i cerebral sau rinofaringe. SI,PTO,ELE TU,ORILOR ,ALIGNE: LOCALE:
tumora ulceratie Tuse persistenta posibil cu striuri sangvinolente durere locala persistenta sangerare anormala de la nivel gastric, intestinal, vagin sau de oriunde Perturbarea functiei unui organ sau tesut (sdr suboclu!iv, dispnee, disfagie sau disfonie persistenta"

GENERALE %SISTE,ICE&:
#

$stenia %en!atia generala de rau &boseala $nore'ia %caderea ponderala (pre!enta la apro'imativ 2(3 din pacientii cu cancer, frecvent asociata cu anore'ia si in multe ca!uri primul simptom care determina pre!entarea la medic" )ebra prelungita Transpiratii profu!e Prurit %indroame paraneopla!ice, endocrine, *ematologice, osteoarticulare, dermatologice si altele sunt frecvente in cancerul bron*o pulmonar, tumori pelvine ginecologice (sunt un grup eterogen de semne si simptome asociate cu evolutia bolii maligne care nu sunt datorate efectelor fi!ice directe ale tumorii primare, adenopatiilor sau metasta!elor"

Pentru depistarea unei tumori stau la dispozitie numeroase posibilitati de diagnostic constand in investigatii clinice si paraclinice.

Cur"ul DIAGNOSTICUL: Dia no"ticul in oncolo ie +re"u+une +arcur erea a trei eta+e: eta+a dia no"ticului clinic: este sugerata de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre debut si evolutie" eta+a in*e"ti atiilor ima i"tice:
1+

 este sustinuta de mi)loacele de explorare imagistica (radiografii, radioscopii,ecografii,colonoscopii, $4, +E#, scintigrafii". eta+a e.+lorarilor biolo ice: este confirmata prin examenul anatomo-patologic ((istopatologic" al unui specimen de tesut (tumora, adenopatie, metastaza" si analizele de laborator (sange, urina, lic(id de ascita, lic(id pleural, mar7eri tumorali specifici". Obtinerea certitudinii prezentei malignitatii pe baza examenului (istopatologic adica confirmarea prezentei cancerului este un principiu de baza al ingri)irii pacientului cu cancer. 4esutul tumoral poate fi recoltat prin punctie# biopsie sau e-cizie. Odata diagnosticul de malignitate certificat (numai (istopatologic", stabilirea stadiului bolii, care defineste marimea si extensia unei tumori reprezinta al doilea timp obligatoriuF stadiul bolii este cel mai important factor prognostic si de decizie terapeutica . (.ta!iul unui cancer este !escrip/ia acestuia " uzual 0n sta!ii !e la la V$ a c1t !e mult s-a e-tins acest cancer. .ta!iul ia a!esea 0n consi!era/ie m2rimea tumorii# c1t !e profun! a penetrat# !ac2 a afectat organe a!iacente. .ta!ializarea cancerului este important2 !eoarece sta!iul bolii la momentul !iagnosticului este cel mai important factor pre!ictor pentru supravie/uire 3i tratament# care se schimb2 frecvent 0n func/ie !e sta!iu ...) " !ef. enciclope!ia 4i5ipe!ia$.

Cla"i(icarea tumorilor "e bazeaza +e "i"temul TN, ?istemul 4#E este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei parametri6 G 4 (tumora" - extensia tumorii primare G # (engl. node 5 ganglion" - absen3a H prezen3a extensiei la ganglionii limfatici regionali G E (metastaza" - absen3a H prezen3a metastazelor la distan3/ de tumora primar/ 2i

11

ganglionii regionali Si"temul TN, bazat pe extensia anatomica foloseste reperele furnizate de 4, # ?% E, iar in functie de aceste date tumorile prezinta uramatoarele stadii6 .,A& +6 6 boala precoce .,A& +6 ' boala localizata .,A& +6 ' boala local-avansata

.,A& +6 V' boala !iseminata "metastazanta$. .ta!iile si sunt sta!ii curabile# iar sta!iile si V sunt incurabile.

PRINCIPII DE TRATA,ENT6 C/IRURGICAL6 ;ste cel mai vec(i tratament si, pana recent, singurul cu sanse de vindecare a pacientilor cu cancer ;ste indicat in cazul tumorilor limitate si accesibile Poate oferi o paleatie optima la pacientii cu boala maligna avansata. +amane tratamentul de electie in cancerele pentru care nu exista alternative eficace sau mai sigure. Poate fi profilactic, in scop de diagnostic si stadializare si in scop terapeutic.

4ratamentul c(irurgical este contraindicat in neoplasmele cu puseu evolutiv. %n aceste cancere trebuie aplicate metodele terapeutice capabile sa diminueze faza acuta a bolii maligne pentru realizarea unei interventii c(irurgicale ulterioare. RADIOTERAPIC:

12

;ste una din principalele metode de tratament loco-regional a pacientilor cu neoplazii maligne.

@tilizeaza radiatii ionizante in scopuri terapeutice ?copul este administrarea unei doze precise de radiatie intr-un volum tumoral foarte bine definit cu un minim de efeccte toxice pe tesuturile sanatoase din vecinatate avand ca rezultat eradicarea tumorii, cresterea calitatii vietii si prelungirea spupravietuirii cu efecte secundare rezonabile.

Pe langa rolul curativ (in tumorile localizate" )oaca si un rol paleativ in combatarea unor simptome precum6 durerea, obstructia, (emoragia etc." C/I,IOTERAPIC6

+eprezinta tratamentul sistematic medicamentos al cancerelor care se bazeaza pe utilizarea unor substante (agenti citostatici sau citotoxici" care interfera in metabolismul celular determinand moartea celuleiF se bazeaza pe principiul toxicitati selective in care o substanta antitumorala ucide selectiv celulele tumorale fara a aafecta celulele normale.

%nclude actual terapii cu citostatice, citotoxice, agenti (ormonali, terapii biologice cu agenti moleculari tintiti, imunoterapia.

?copul principal ala c(imioterapiei este de a preveni ca celulele canceroase sa nu se multiplice, sa invadeze, sa metastazeze si, in final, sa ucida gazda.

APLICATIILE CLINICE ALE C/I,IOTERAPIEI: $(imioterapia primara sau de inductie : in cancerele avansate sau in cele pentru care nu exista un tratament eficace $a tratament initial sau neoad)uvant pentru pacientii cu bola localizata pentru care formele locale de tratament (c(irurgia, radioterapia" sunt ineficace prin ele insele $a tratament ad)uvant, fie concomitent sau dupa metodele locale de tratament
13

%nstilare directa (terapie loco-regionala".

E(ecte "ecundare ale c)imiotera+iei6 , imediate: durere la locul perfuziei, senzatie de rece si eritem cutanat de-alungul venei, eritem facial sau generalizat, (4&, reactii de (ipersensibilizare, anafilaxie, gust si miros anormal , +e termen "curt: anorexie, greata si varsaturi, stomatita, durere la nivelul tumorii sau a articulatiilor vecine, senzatie de rau, sdr. gripal incluzand febra, cistita c(imica, (ematurie, constipatie, diaree , +e termen lun : supresia maduvei osoase (ematogene, alopecie, reactii cutanate, modificari ale ung(iilor, fibroza pulmonara, tromboflebita, %$$, disfunctie (epatica, toxicitate renala, tulburari sexuale, probleme neurologice. /OR,ONOTERAPIC %ndicatiile (ormonoterapiei se limiteaza la tumorile (ormonodependete (cancerele mamare si prostatice".

14