ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ GRIGORE GHICA VODĂ IAȘI

MODULUL 35: ONCOLOGIE ȘI NURSING SPECIFIC

Profesor: Lică Maricica
NURSING ÎN ONCOLOGIE

CAPITOLUL I: PROCESUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI

ONCOLOGIC

Definitie = metoda clinica, planificata, care permite acordarea de ingrijiri individualizate in

functie de reactiile particulare ale fiecarui individ la o modificare actuală sau potentială a starii
de sanatate.
Etapele procesului de ingrijire:
A. Evaluarea pacientului–pentru stabilirea starii de sanatate sau boala existente, identificarea
problemelor actuale, potentiale de sanatate conducand la formularea diagnosticului deingrijire.
B. Elaborarea unui plan logic de ingrijire–specific pacientului evaluat, strict individualizat si
dirijat in functie de diagnosticul/diagnosticele de ingrijire formulate.
C. Realizarea planului de ingrijire elaborat– implementarea lui pentru rezolvarea problemelor de
ingrijire ale pacientului si comunitatii.
D. Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si recorelarea /reformularea permanenta a
planului redactat initial cu evolutia starii de sanatate a pacientului ingrijit.

Procesul de îngrijire prezinta o serie de avantaje pentru pacient si pentru asistenta medical:
- Individualizarea ingrijirilor
- Selectie specifica a interventiilor
- Stabilirea criteriilor de analiza a rezultatelor obtinute
- Comunicare mai eficienta intre asistent și pacient
- Comunicare cu ceilalti membri ai echipei medicale
- Continuitate si planificare a activitatilor avind ca scop asigurarea calitatii muncii echipei

A. Evaluarea pacientului oncologic

Definitie = Evaluarea pacientului reprezinta prima etapa a procesului de ingrijire, care incepe odata cu
intaia intalnire a asistentului medical cu bolanvul si continua pe toata durata procesului de ingrijre,
deoarece starea de sanatate a celor ingrijiti se modifica continuu.
Evaluarea pacientului reprezinta un process continuu, dinamic si strict individualizat.
Scop:-aprecierea starii de sanatate sau boala prezenta/potentiala a persoanei ingrijite
-precizarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului
Finalitatea: formularea diagnosticului deingrijire.
a) Culegerea datelor, inregistrarea si aprecierea lor
Culegerea datelor constituie primul contact al asistentei medicale cu pacientul si presupune
colectarea informatilor subiective si obiective privind starea de sanatate si satisfacerea
necesitatilor personale ale pacientului evaluat,atat in prezent cat si anterior momentului
evaluarii.

1
Culegerea datelor se realizeaza prin:
Anamneza pacientului, apartinatorilor –interviu și observare
Examenul fizic al pacientului:
-inspecție: aprecierea stării de nutriție, modificarea culorii tegumentelor, aspectul feței, poziția.
-palpare: modificări de volum, formă, consistență a diferitelor țesuturi și organe
-percuție: evaluarea naturii conținutului dintr-o cavitate (lichid, gaz, solid) sau aprecierea stării
unui organ necavitar (parenchimatos)
- auscultația: perceperea anumitor zgomote produse de diferite organe.
Examene de laborator
Consultarea documentelor medicale anterioare existente
Pe aparate si sisteme se vor urmari:
- Starea generala- bună, satisfacatoare, influentata, alterata mediocra, grava
- temperatura- hipotermie, febra, afebrilitate, subfebrilitate
- tegumente- aspect, elasticitate, eruptii, leziunui- mucosae (aspect, enanteme , hidratare, leziuni)
- tesut cellular subcutanat- tesut adipos, edeme
- sistem limfo-ganglionar- inspectie, palpare
- sistem osos- integritate, mobilitate, examenul leziunilor
- sistem muscular- troficitate, tonus, forta musculara
- aparat respirator- conformatia cutiei toracice, tuse, miscarile respiratorii ale pacientului, FR,
zgomote respiratorii anormale, semne de insuficienta respiratorie
- aparat cardiovascular- FC, TA, ritmicitatea zgomotelor cardiace, semne de insuficienta cardiacă
dreapta/stanga
- aparat digestiv- aspectul abdomenului, mobilitatea, suplete, durere, varsaturi, constipatie,
diaree, oprirea tranzitului
- aparat genito-urinar – diureza, aspectul urinii, durere, ritmicitatea mictiunilor
- sistem nervos central si organele de simt- starea de constienta, orientarea temporo-saptiala,
diverse acuze si deficiente, proteze.

b) Identificarea problemelor actuale sau potențiale de sănătate

Datele obtinute despre pacient sunt inregistrate in foaia de observatie a pacientului.
Utilizarea datele obtinute si inregistrate are ca scop identificarea circumstantelor de aparitie a
afectiunii precum si a manifestarilor de dependenta (semne,simptome) ce au survenit in starea
de sanatate a pacientului.Odata identificate manifestarile de dependenta vom putea formula si
ierarhiza problemele de ingrijire ale pacientului evaluat, vom analiza gradul de independenta sau
dependenta ale acestuia in satisfacerea necesitatilor sale. Finalitatea analizei si interpretarii datelor
o constituie formularea diagnosticului de ingrijire si elaborarea planului de ingrijire.

Manifestări de dependență (semen și simptome) specifice afecțiunilor oncologice:

Manifestări de dependență generale (nespecifice) ale cancerului:
a. Scădere ponderală, pierdere inexplicabilă în greutate, aproximativ 10 kg, în majoritatea
cancerelor, dar în special în cel de colon, cel gastric și în hepatocarcinom;
b. Febră, mai ales în stadiile avansate din cauza scăderii imunității, în CBP, hepatocarcinom;
subfebrilitate în special în cancerul cerebral;
c. Modificări ale aspectului tegumentelor și mucoaselor: frecvent paloare și cianoză;
d. Anorexie: în hepatocarcinom, cancer gastric;

2
 e. Inapetență: neselectivă (în majoritatea formelor canceroase) sau selectivă (pentru carne în
cancerul gastric);
f. Icter în hepatocarcinom;
g. Oboseală, fatigabilitate
h. Anxietate cauzată în special de boală și de perceperea viitorului.

Manifestări de dependență locale (specifice) ale cancerului:

a. Durerea:
-uneori este absentă la locul tumorii, dar apare la distanță față de sediul tumorii (în CBP, cancerul
de endometru) sau este atipică (în cancerul gastric);
-localizare variată, în funcție de sediul formațiunii tumorale: retrosternală (cancer esofagian), în
fosa iliacă dreaptă și flancul abdominal stâng (cancer de colon), pelvian (CCU, cancerul vaginal),
flanc stâng/ drept (cancer vezical din cauza obstrucției ureterale), abdomen inferior (tumori
genitale), hipocondrul drept (în hepatocarcinom) sau este generalizată în tot abdomenul (în
hepatoblastom);
-apare tardiv în cele mai multe cazuri (în special în hepatocarcinom). Este precoce în cancerul osos
sau testicular, dar cel mai adesea este un simptom al stadiului avansat;
-caracter: vag, difuz sau sub formă de colică (cancerul de colon), jenă sau tensiune (în afecțiuni
tumorale ale aparatului genital feminin), progresiv și intens (în tumori pulmonare), sporadic (la
micțiune în cancerul de prostată sau de vezică; la defecație în cancerul rectal) sau permanent (în
cancerul renal);
-intensitate variată în funcție de mărimea tumorii și de fenomene de compresiune a organelor
învecinate.

b. Dispneea:
-intensitatea variază în funcție de gradul de afectare pulmonară;
-tulburările respiratorii sunt caracteristice în CBP în stadiile avansate;
-este inclusă în tabloul clinic al cancerului esofagian (însoțită de voce răgușită);
-tipuri: Cheyne-Stokes (când apar fenomene de hipertensiune intracraniană), Kussmaul (în
intoxicație uremică, acidoză metabolică), Biot (stări agonale), paradoxală (în afectarea unui
plămân sau fragment de plămân);

c. Atelectazia (deprimarea și retractarea alveolelor pulmonare) apare în urma stenozei sau

obstrucției bronșice;
d. Tusea:
-uscată, lătrătoare (adenopatii, tumori mediastinale);
-uscată, neproductivă (CBP, metastaze pulmonare);
-răgușeala persistentă poate fi un semn de cancer de laringe sau de tiroidă;
e. Expectorație roșie gelatinoasă în cancerul pulmonar;
f. Hemoragia:
-gingivoragii (cancerul bucal, leucemii), hemoptizie (în CBP, cancerul esofagian, metastaze
pulmonare), hematemeză, melenă (cancer gastric), hemoragie intestinală (cancer de colon drept),
rectoragie (cancer rectal), hemoragii oculte (cancer colorectal), metroragii (cancer vaginal, CCU),
menoragii (cancerul de endometru), hematurie (cancer vezical, CCU, cancer vaginal, renal si de
prostată);
g. Inflamația:

3
-a căilor respiratorii ce durează mai mult de 3 săptămâni în CBP
-locală, dureroasă în cancerul de sân;
h. Edeme:
-locale: cauzate de procesul tumoral (edemul scrotului în cancerul de prostată)
-ale membrelor inferioare cauzate de comprimarea vaselor iliace (cancerul vezical, de prostată);
i. Grețuri, vărsături: în cancerul gastric;
j. Tulburări de deglutiție: disfagie continuă și progresivă în cancerul esofagian;
k. Tulburări urinare: disurie, polakiurie, oligoanurie (în cancerul de prostată)
l. Tulburări de tranzit: senzație de evacuare incompletă, balonare, flatulență (în cancerul
colorectal); constipație cronică, diaree, modificări în dimensiunile materiilor fecale (scaun în
creion în cancerul de intestin gros);
m. Tulburări sfincteriene în cancerul de vezică;
n. Tulburări de vedere: în tumorile de lob occipital;
o. Nevralgii, pareze în tumori cerebrale;
p. Modificări ale pielii: hiperpigmentare, icter, eritem, prurit, pilozitate crescută, leziuni
care nu se vindecă, modificări ale negilor (culoare, formă, pierderea marginilor, creștere în
dimensiune).
r. Noduli la nivelul sânului sau în alte părți ale corpului.

B. Enunțarea problemelor de dependență și formularea diagnosticelor de

nursing

Diagnosticul de nursing (D.N): un enunț concis, actual sau potential al manifestărilor de

dependență ale pacientului legate de o sursă de dificultate.
Componentele DN sunt:
P- probleme de sanatate actuale si potentiale. Este important ca identificarea problemelor
potentiale sa fie specific pentru fiecare individ, de aceea culegerea de date trebuiesa fie
individualizata.
E – cauza ce le-a determinat (etiologia). Reprezinta identificarea factorilor de mediu,
sociologici, de natura spirituala, psihologica.
S – semnele si simptomele existente sunt cele care reflecta existenta unor caracteristici
observabile ale starii de sanatate definite.
Deci D.N. = P--------E S

Probleme de dependență întâlnite la pacienții cu afecțiuni oncologice

Sunt multiple și variate, condiționate în principal de sediul tumorii, prezența metastazelor,
capacitatea persoanei de a accepta și de a lupta cu boala. În continuare vor fi exemplificate cele
mai frecvente probleme de dependență și sursele de dificultate.
1.P: Durere
E:agenți infecțioși (proces inflamator), proces neoplazic (compresiunea terminațiilor nervoase),
suprasolicitări fizice, oboseală, insuficiente cunoștințe despre boală, mediu.
2.P: Circulație sau respirație inadecvate

4
 E: proces inflamator, obstrucții, afectări ale mucoasei căilor respiratorii, afectări cerebrale,
durere, febră, anxietate, emoții, stres, poluare, variații de temperatură, insuficiente cunoștințe
despre boală.
3.P: Perturbarea stării de nutriție
E: durere, febră, alterări ale mucoasei digestive, tulburări de tranzit, grețuri, vărsături, tulburări
de deglutiție, tulburări neurologice, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre boală.
4.P: Hipertermie
E: proces inflamator, tulburări neurologice, anxietate, stres, mediu ambiant inadecvat.
5.P: Eliminare (digestivă, urinară, menstruală) inadecvată
E: alterarea mucoasei intestinale, tulburări de tranzit, tulburări neurologice, durere, tumori,
metastaze, proces inflamator, afectarea parenchimului renal, dezechilibru endocrin, anxietate,
stres, insuficiente cunoștințe despre afecțiune.
6.P: Perturbarea mobilității sau imobilitate
E: modificări structurale sau funcționale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere,
proces inflamator, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală.
7.P: Postură inadecvată
E: durere, metastaze, oboseală, deficit motor, insuficiente cunoștințe despre boală.
8.P: Integritate tegumentară sau a mucoaselor afectată
E: proces inflamator, proces neoplazic, durere, dezechilibre endocrine, tulburări circulatorii,
tulburări neurologice, imobilitate, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre igiena personală.
9.P: Alterarea stării de confort
E: durere, dezechilibre, surmenaj, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală.
10. P: Deficit de autoîngrijire
E: durere, oboseală, imobilitate, anxietate, dezinteres, tulburări neurologice, condiții socio-
economice precare, cunoștințe deficitare.
11.P: Comunicare (senzorială, motorie, afectivă, intelectuală) perturbată
E: durere, metastaze, afecțiuni cerebrale, deficite senzoriale, fatigabilitate, anxietate, stres,
tulburări de gândire, insuficiente cunoștințe despre afecțiune.
12.P: Vulnerabilitate față de pericole
E: durere, tulburări neurologice, fatigabilitate, surmenaj, anxietate, stres, mediu ambiant
necorespunzător.
13.P: Anxietate
E: afecțiune tumorală, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict, spitalizare.
14.P: Pierderea stimei de sine. Devalorizare
E: modificări anatomice (mastectomie), tulburări neurologice, anxietate, stres, teamă,
descurajare, insuficiente cunoștințe despre sine.
15.P: Risc de complicații (infecțioase, cardio-pulmonare, renale, etc.)
E: alterarea funcțiilor vitale, durere, tulburări de echilibru, tulburări de nutriție, tulburări
neurologice, leziuni, anxietate, stres, izolare, sărăcie, lipsă de cunoștințe.
C.Elaborarea planului de îngrijire specific pacientului oncologic; Stabilirea
obiectivelor de îngrijire
Planificarea îngrijirilor înseamnă stabilirea unui plan de intervenție, prevederea etapelor, a
mijloaceor de desfășurare precum și a precauțiilor care trebuie luate. Planul de îngrijire permite
asistentei să judece urgențele și importanța problemelor de dependență, putând astfel să decidă

5
prioritățile. Planul este un instrument de comunicare, de unificare și de continuitate a îngrijirilor.
Cele două componente ale planului de îngrijire sunt: obiectivele de îngrijire și intervențiile.
Obiectiv de îngrijire: descrierea unui comportament pe care-l așteptăm de la pacient, un rezultat
pe care dorim să-l obținem în urma intervențiilor.
Intervențiile sunt acțiunile asistentei ce au ca scop conservarea sau atingerea unui grad optim de
independență a pacientului. Acestea trebuie să fie novatoare, personalizate, observabile și
măsurabile. Pentru ca intervențiile să fie evaluabile trebuie să se indice la ce oră, în care moment
al zilei, la ce interval sau pe ce durată trebuie să se desfășoare acțiunea asistentei.

Obiective de îngrijire (corespunzătoare problemelor de dependență enunțate mai sus)

1. Pacientul să nu mai prezinte durere (diminuarea intensității durere)
2. Pacientul să prezinte o respirație adecvată (menținerea unei respirații adecvate)
3. Pacientul să prezinte o bună circulație (menținerea unei circulații adecvate)
4. Pacientul să prezinte o alimentație echilibrată (menținerea echilibrului nutrțional și hidro-
electrolitic)
5. Pacientul să prezinte o temperatură corporală normală (menținerea echilibrului termic)
6. Pacientul să prezinte o eliminare (digestivă, urinară, menstruală) adecvată (menținerea unei
eliminări.......corespunzătore)
7. Pacientul să prezinte o mobilitate adecvată capacității fizice (refacerea și menținerea
mobilității)
8. Pacientul să prezinte o postură fiziologică
9. Pacientul să prezinte tegumente integre (refacerea integrității tegumentare)
10. Pacientul să prezinte o stare de confort adecvată (menținerea stării de confort)
11. Pacientul să se poată autoîngriji cât mai curând posibil (diminuarea deficitului de
autoîngrijire)
12. Pacientul să poată comunica eficient pe plan senzoro-motor, afectiv, intelectual
(menținerea unei comunicări adecvate capacităților sale)
13. Pacientul să nu mai fie vulnerabil față de pericole (diminuarea gradului de vulnerabilitate)
14. Pacientul să fie echilibrat psihic (diminuarea gradului de anxietate)
15. Pacientul să-și recapete încrederea și stima de sine
16. Pacientul să nu mai prezinte risc de complicații (diminuarea gradului de risc de complicații)

D.Realizarea planului de îngrijire

Pacient cu cancer bronhopulmonar, prezintă următoarele manifestări de dependență:
- Tuse continuă, rebelă la tratament, expectorație muco-purulentă, dispnee, junghi toracic
- Scădere în greutate, inapetență, greață
- Febră, paloare, oboseală
- Cefalee, tulburări vizuale, tulburări de echilibru
- Anxietate
Diagnostice de îngrijire:
- Alterarea funcției respiratorii, cauzată de procesul neoplazic bronho-pulmonar, manifestată
prin tuse, expectorație, junghi toracic, dispnee.
- Alimentație inadecvată prin deficit, cauzată de febră și greață, manifestată prin inapetență
și scădere în greutate.

6
- Alterarea echilibrului termic, cauzată de procesul inflamator, manifestată prin febră
ridicată.
- Dificultate de a dormi și a se odihni, cauzată de durere toracică, dispnee, febră, manifestată
prin somn insuficient, paloare, oboseală.
- Anxietate cauzată de spitalizare, manifestată prin neliniște, îngrijorare.
- Risc de complicații cauzate de procesul neoplazic și imunitate scăzută.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Probleme de Obiectivele Evaluarea
dependență de îngrijire îngrijirilor
Data Intervenții
Respirație Menținerea Autonome:
ineficientă unei respirații
eficiente -asigurarea condițiilor de mediu
-asigurarea repausului la pat
-evaluarea intensității durerii toracice
-observarea tusei și a expectorației (colectare
corespunzătoare)
-măsurarea și notarea respirației
-menținerea poziției semișezânde
-asigurarea pozițiilor de drenaj postural
-educarea pacientului privind renunțarea la
fumat, utilizarea batistitelor de unică
folosință șicolectarea corectă a sputei
Delegate:
-participarea la examenul clinic
-recoltarea sputei pentru examenul de
laborator
-participarea la investigații de specialitate:
radiografie toracică, bronhoscopie,
-administrarea citostaticelor: Cisplatin,
Vincristine
-participarea la radioterapie
-pregătire pentru intervenție chirurgicală

Alimentație Pacientul să Autonome:

deficitară fie echilibrat
nutrițional -măsurarea și cântărirea pacientului
-asigurarea regimului de cruțare, fără
proteine animale (din cauza inapetenței
selective pentru carne)
-lămurirea bolnavului privind necesarul de
legume și fructe precum și aportul
suplimentar de lichide în timpul
chimioterapiei)
-stimularea apetitului prin prezentarea
atrăgătoare a alimentelor

7
 -efectuarea de exerciții respiratorii periodice
pentru îndepărtarea senzației de greață
Delegate:
-participarea la ecografia abdominală
-administrare de antiemetice
-hidratare parenterală
-vitaminoterapie
Hipertermie Pacientul să Autonome: Temperatura
prezinte corporală a scăzut
temperatură -asigurarea mediului adecvat, ferit de curenți cu 2 grade
corporală în de aer, cu temperatură constantă
limite -măsurarea și notarea temperaturii
normale -hidratare corespunzătoare
-ștergerea tegumentelor de transpirații
-asigurarea lenjeriei curate de pat și de corp
Delegate:
-recoltarea sângelui pentru examene de
laborator
-administrarea antibioticelor și
antiinflamatoarelor

Autonome:
-asigurarea condițiilor adecvate pentru
odihnă: liniște, cameră curată, aerisită,
Somn semiobscuritate
perturbat
Pacientul să -supravegherea perioadelor de odihnă și
calitativ și somn
cantitativ beneficieze
de un somn -ingestia unui pahar de lapte cald înainte de
adecvat culcare
-efectuarea de plimbări scurte și exerciții
respiratorii
Delegate:
-administrarea sedativelor prescrise
Comunicare Menținerea Autonome:
senzorio- unei
-realizarea unei comunicări adecvate:
motorie comunicări
inadecvată cât mai bune ascultare atentă, verbalizare, repetare,
pe plan explicare, concluzionare
senzorial și -însoțirea pacientului la cabinetele de
motor investigații, la sala de tratamente, la sala de
mese, la baie
Delegate:
-participarea la examenul neurologic
-participarea la efectuarea CT

8
 Anxietate Pacientul să Autonome:
fie echilibrat
psihic -informarea pacientului privind necesitatea
spitalizării
-lămurirea pacientului privind importanța
tratamentului, a regimului dietetic
-încurajarea pacientului sa-și exprime
temerile
-pregătirea psihică pentru tehnicile efectuate
Delegate:
-administrarea anxioliticelor prescrise
Autonome:
Risc de Diminuarea -asigurarea mediului securizant și de
complicații gradului de protecție
risc de -respectarea măsurilor de asepsie și
complcații antisepsie
-evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice
-aplicarea măsurilor de prevenire a escarelor
-prevenirea constipației prin mobilizare
periodică și hidratare corespunzătoare
Delegate:
-participarea la examene (biopsie)
-administrarea simptomaticelor: morfină,
cortizon
-montarea și supravegherea perfuziei
endovenoase
-administrarea de anticoagulante pentru
prevenirea complicațiilor tromboembolice

Aplicarea planului de îngrijire- intervenții proprii și delegate

1.Consiliere suportivă:
- Evaluarea stadiului în care se află pacientul (conform lui Kubler Ross: negare, furie,
negociere, depresie, acceptare) și înlăturarea ideii sfârșitului apropiat
- Explicații privind afecțiunea (cu păstrarea secretului profesional).
- Facilitarea consilierii psihologice pentru recăpătarea controlului conștient și informat
asupra situației sale.
2.Asigurarea condițiilor de mediu:
-Saloane călduroase, însorite, luminoase, cu umiditate adecvată și ventilație corespunzătoare
-Adaptarea învelitorilor conform anotimpului și temperaturii încăperii, dar și stării generale a
pacientului (episoade febrile, frisoane)
3. Supravegherea pacientului: facies, tegumente, comportament, funcții vitale și vegetative
(măsurarea și notarea în foaia de temperatură).
4. Cântărirea, măsurarea și calcularea suprafeței corporale.

9
 5. Realizarea unei comunicări (verbale și non-verbale) eficiente: transmitere corectă de
informații, stabilirea unor relații de încredere între pacient și echipa medicală, obținerea feed-back-
ului.
6. Asigurarea repausului la pat și a unei poziții adecvate, fiziologice. Mobilizare periodică
prin efectuarea de exerciții pasive sau pasivo-active și incurajarea pentru efectuarea lor.
7.Asigurarea dietei adecvate de cruțare, frecvent semisolidă, respectând contraindicațiile și
prezentată apetisant.
8. Hidratare adecvată în cantități mici și dese (ceai, supe strecurate, apă plată)
9. Asigurarea igienei prin efectuarea toaletei parțiale (sau ajutor la efectuarea acesteia) și
schimbarea lenjeriei de pat și de corp de câte ori este necesar.
10. Acordarea ajutorului la îmbrăcare- dezbrăcare.
11. Pregătire psihică pentru tehnicile și manoperele medicale: informare, explicații, asigurarea
confortului psihic, obținerea consimțământului
12. Îngrijirea cateterelor venoase periferice și centrale
Presupune: -verificare permeabilităţii cateterului prin aspirare înaintea oricărei administrări
intravenoase
-permeabilizarea cateterului;
-schimbarea pansamentelor şi a fixatoarelor atunci când se udă sau se murdăresc sau
odată cu inserția unui nou cateter

Pregătirea materialelor:
-paduri alcoolizate sau cu betadină
-seringi sterile de 5 ml cu ace sterile;
-fiole cu ser fiziologic, heparină;
-mănuşi de unică folosinţă și sterile
-tăviţă renală.
-bandaj adeziv/leucoplast;
-comprese sterile sau fixator transparent şi semipermeabil.
Se pregătesc materialele necesare pe căruciorul de lucru respectând regula de bază în ce priveşte
separarea materialelor sterile şi curate de cele murdare şi de recipientele de colectare.

Reguli generale:
-se verifică prescripţia medicală;
-se identifică pacientul;
-se explică pacientului, în termeni accesibili, procedura pentru a obţine colaborarea sa şi pentru a-
i diminua anxietatea;
-se spală mâinile;
-se îmbracă, obligatoriu, mănuşi sterile când se lucrează în zona de inserţie a cateterului.

Permeabilizarea branulei cu ser fiziologic:

-se ataşează seringa cu ser fiziologic la branulă respectând tehnica aseptică;
-se aspiră şi se observă dacă a apărut sânge în seringă;

10
-dacă nu apare sânge în seringă, aplică un garou deasupra locului de inserţie al cateterului, timp de
1 minut, după care se aspiră din nou;
-dacă nici de data aceasta nu apare sânge în seringă, se injectează lent serul fiziologic simplu după
ce se desface garoul;
-dacă se întâmpină rezistenţă la injectare, se întrerupe operaţia considerând branula înfundată.

Permeabilizarea branulei cu heparină (dacă heparina este compatibilă cu serul administrat):

-se ataşează seringa cu heparină şi ser fiziologic la branulă respectând tehnica aseptică;
-se injectează lent soluţia până când rezistenţa la injectare este diminuată şi fluxul se reia.

Schimbarea pansamentului sau fixatorului

-se îndepărtează vechiul fixator;
-se dezinfectează mâinile cu un gel antiseptic
-se îmbracă mănuşile sterile;
-se pregăteşte noul fixator;
-se fixează cateterul cu mâna nedominantă pentru a preveni mişcările accidentale urmate de ieşirea
din venă sau perforarea venei;
-se curăţă cu atenţie zona cu paduri alcoolizate sau cu betadină, prin mişcări circulare;
-se lasă pielea să se usuce şi apoi se aplică fixatorul nou sau pansamentul;
-dacă la locul puncţionării se observă semne de inflamaţie (congestie, tumefacţie, durere) sau de
tromboflebită (roşeaţă, flebalgie, edem) se procedează astfel:
-se acoperă zona de puncţionare cu un pansament steril şi se extrage cateterul din venă;
-se comprimă locul până se opreşte sângerarea;
-se aplică apoi un bandaj adeziv, compresiv;
-se puncţionează o altă venă şi se montează alt cateter.

12. Îngrijirea stomelor

Pentru curăţire se poate folosi săpun slab şi apă simplă. Trebuie evitată utilizarea
dezinfectantelor şi a antisepticelor, a cremelor cu rol de barieră (excepţie făcând cremele
preparate special pentru îngrijirea tegumentelor din jurul unei stome). Dimensiunea
deschiderii dispozitivului utilizat trebuie să se potrivească de jur împrejurul orificiului stomei
la o distanţă de 0,5 cm de marginea lui, pentru a putea preveni în acest fel excoriaţiile pielii.
Probleme potenţiale:
a. Inflamaţia pielii apare ca urmare a scurgerii produselor biologice şi datorită schimbării
frecvente a dispozitivelor montate. Se manifestă prin excoriaţii sau alergii locale. În acest
caz se pot folosi antibiotice, antimicotice şi corticosteroizi în aplicaţielocală.
b. Scurgerile apar când dispozitivul nu este bine fixat. Se vor folosi paste sau tampoane
în mai multe straturi care să protejeze pielea din jurul stomei şi să crească aderenţa
dispozitivuluiutilizat.
c. Diareea necesită administrarea de Codeină fosfat 30-60 mg/zi, Loperamid 2-4 mg/zi
sau agenţi de creştere a volumului materiilorfecale.
d. Constipaţia se combate prin creşterea aportului de fluide, reducerea consumului de
alune, nuci, ouă, orez, administrarea de laxative oral. Se pot efectua clisme cu microlax prin
colostomă. Utilizarea supozitoarelor cu glicerină nu este eficientă. Se verifică medicaţia
bolnavului pentru a elimina, pe cât posibil, medicamentele ce predispun la constipaţie

11
(sedative, opioide).
e. Probleme chirurgicale posibile: prolapsul, hernia parastomală, stenoza, obstrucţia,
sângerarea, perforaţia.
f. Probleme legate de regimul alimentar şi combaterealor:
• Flatulenţa (se evită ceapa, leguminoasele, legumeleverzi)
• Mirosul neplăcut (se evită ouăle, brânzeturile, peştele)
• Diareea (se evită salatele, fructele, condimentele)
• Constipaţia (se previne prin alimente cu conţinut crescut înfibre)
g. Mirosul neplăcut. Dacă dispozitivele de colectare a produselor biologice sunt aplicate
şi fixate corect, ele împiedică apariţia mirosurilor neplăcute. Astăzi există dispozitive dotate
cu filtre şi cudezodorizante.
h. Probleme sexuale. Practicarea unei stome determină o modificare a aspectului
corpului pacientului, fapt care poate avea consecinţe psihologice grave şi care necesită un
efort important de adaptare la noua situaţie. Persoanele afectate pot să prezinte diferite reacţii
psihologice determinate de pierderea integrităţii corpului, cum ar fi: depresia, anxietatea sau
jena. Riscul de apariţie a impotenţei sexuale depinde de natura intervenţiei chirurgicale şi de
eventualele leziuni nervoase şitisulare.

13. Efectuarea de pansamente în tumori infectate, ulcerate, sângerânde

Tumorile exulcerate au o evoluţie locală, invadează tegumentul, se suprainfectează,
sângerează, modifică aspectul corpului, produc durere şi un miros neplăcut, ce deranjează
atât pacientul, cât şi familia.Se dezvoltă oriunde pe tegument, dar mai frecvent sunt întâlnite
la nivelul sânului, gâtului, regiunii faciale, axilare, inghinale. Necesită o îngrijire şi pansare
regulată pentru a menţine regiunea curată şi a preveni suprainfecţia.
Tratament
a. Se spală regiunea cu serfiziologic.
b. Se îndepărtează ţesutul necrotic cu apă oxigenată sau cu pansamente ce conţin
debridante. Nu se vor folosi antiseptice (hipocloriţi) şi apa oxigenată în exces deoarece
întârzie procesul degranulaţie.
c. Sângerarea de la nivelul ulceraţiei poate fi ameliorată prin utilizarea adrenalinei 1/1000
aplicată pe pansament, a fibrinei sau agelasponului.
d. Pentru a combate infecţiile anaerobe se poate utiliza Metronidazol gel – aplicaţii locale
– sau se poate administra P.O. sau I.V., 2 g/zi, sau se poate administra Clindamicina P.O., 1
g/zi, în 4prize.
e. Pansarea se va realiza cu grijă, administrându-se eventual un antialgic. Pentru
realizarea unui pansament corespunzător trebuiesc respectate anumite reguli:
o Pansamentul trebuie să permită absorbţia exsudatului produs în exces şi a compuşilor
toxici, ceea ce ajută la reducerea durerii şi a tumefacţiei
o Pansamentul nu trebuie să fie aderent, pentru a nu distruge ţesutul de granulaţie în
momentul îndepărtării.
o Trebuie să permit schimburile gazoase pentru formarea de noi capilare şi pentru formarea
ţesutului de granulaţie.
o Trebuie să menţină umiditatea pentru a se realiza migrarea celulelor epiteliale dintr-o
parte în alta a suprafeţei afectate. Dacă nu se respectă această condiţie vindecarea este
întârziată.
o Trebuie să fie impermeabil pentru bacterii.

12
o Trebuie să fie un bun izolator termic (aprox. 37ºC) pentru a susţine procesele biologice
de vindecare.
o Trebuie să protejeze regiunea afectată de traumatisme.
o Trebuie să fie comod, să nu deranjeze pacientul.
o În cazul apariţiei escarelor, pansamentul se va menţine neschimbat:
• 4 ore dacă eritemul este reductibil;
• 48 ore dacă eritemul este permanent;
un timp mai îndelungat în cazul în care este prezentă ulceraţia.
f. Controlul mirosului neplăcut este deosebit de important pentru a asigura calitatea
vieţii şi, în acest scop, se pot folosi pansamente cu acid boric 3%, permanganat de potasiu,
clorhexidină, soluţie Burow diluată, iodoform, sulfat de magneziu.

14. Prevenirea complicațiilor:

-imobilizării: mobilizare periodică, asigurarea lenjeriei de pat și de corp curate; asigurarea
dietei adecvate pentru prevenirea constipației; aplicarea măsurilor de prevenire a escarelor
-tromboembolice: efectuarea de exarciții active și passive în pat
-pulmonare: asigurarea de condiții optime în încăpere, efectuarea de exerciții respiratorii, a
tapotajului thoracic și a pozițiilor de drenaj postural.

15. Educația pentru sănătate:

- lămurire asupra necesității respectăriiconduitei terapeutice și a controlului medical
periodic.
- explicarea importanței menținerii unui regim de viață echilibrat pentru prevenirea
complicațiilor.

16. Participarea la examenul clinic:

-asigurarea condițiilor de mediu necesare examinări
-pregătirea documentelor medicale
-pregătirea materialelor și instrumentelor necesare
-pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru examinare
-servirea medicului cu instrumentele solicitate
-transportul pacientului în salon
-reorganizarea locului de muncă

17. Recoltarea probelor biologice și patologice pentru examenele de laborator:

a. recoltări sangvine:
- hemoleucograma
- teste funcționale hepatice (hipoproteinemie în cancerul gastric)
-testele de inflamație (VSH crescut în CBP, gastric)
-antigenul carcinoembrionar poate fi folosit la supravegherea apariției metastazelor
-determinarea antigenului prostatic specific în cancerul de prostate
-în caz de metastaze hepatice crește FA, 5-nucleotidaza și GGT
b. recoltări de urină: sumar de urină, proba Addis-Hamburger (hematuria în cancerul de
vezică), urocultură (excluderea infecției)
c. recoltări de materii fecale: testul hemoragii oculte (poizitiv în cancerul colorectal)
d. recoltarea secrețiilor vaginale: citologia cervico-vaginală pentru cancerul de endometru

13
18. Participarea la investgații paraclinice:
-radiografia toracică: oferă informații despre modificările pulmonare, inclusive eventualele
metastaze
-examenul radiologic este essential în depistarea cancerului gastric (se evidențiază nișa, lacuna și
infiltrația)
-examenul radiologic baritat poate arăta imagine lacunară, de nișă sau stenoză malign în cancerul
esofagian
-mamografia permite depistarea unei tumori a sânului
-ecografia (sonografia): aduce informații complementare legate de natura tumorii și evidențiază
apariția metastazelor
-irigoscopia, clisma baritată: performanțe reduse la nivelul rectului și sigmoidului, utilă în
investigarea colonului supraiacent unei stenoze (porțiune neabordabilă cu colonoscopul)
-computertomografia: localizează tumora și estimează gradul ei de extindere
-biopsii:se prelevează probe de țesut, analizate la microscop din punct de vedere histologic: prin
citopuncție în cancerul de sân, bronhoscopie în CBP, colonoscopie în cancerul de colon,
rectosigmoidoscopie în cel rectal, esofagoscopia în cancerul esofagian, gastrofibroscopia în
cancerul gastric, cistoscopia în cancerul vesical
-scintigrama (explorarea cu izotopi radioactivi) indicate în afecțiuni ale tiroidei, ficatului,
stomacului și permite depistarea unor formațiuni patologice (chist, nodul, abces, tumoră,
metastaze)
19. Participarea asistentului medical la efectuarea aspiraţiei traheo-bronşice
Aspiraţia traheobronşică constă în îndepărtarea secreţiilor din trahee şi bronşii prin introducerea
unei sonde cuplate la aspirator fie prin cavitatea bucală, fie prin fosele nazale, prin traheostomă,
prin canula traheală sau prin sonda endotraheală.

Scop
Prevenirea pneumoniei determinată de stagnarea secreţiilor în căile aeriene la pacienţii
imobilizaţi, la care reflexul de tuse este diminuat sau abolit sau care nu pot să tuşească.

Pregătirea materialelor
sursă de oxigen portabilă sau pe perete;
aspirator de perete sau portabil;
sonde de aspirare de diferite mărimi;
mănuşi sterile şi nesterile, mască facială;
seringă pentru umflarea balonaşului;
soluţie cu ser fiziologic, flacon cu apă sterilă;
comprese sterile;
seringă de 10 ml;
recipient de colectare.
Participarea asistentului medical la procedură
se spală mâinile şi se îmbracă echipamentul de protecţie;
se pune masca facială;
se explică procedura pacientului chiar dacă nu este total conştient;
se avertizează pacientul că aspirarea îi poate provoca tuse tranzitorie şi reflex de vomă
(uneori);
se poziţionează pacientul în poziţie proclivă sau semişezândă pentru a uşura expansiunea
plămânilor şi tusea productivă;
14
 se pregătesc două recipiente: unul cu ser fiziologic, altul cu apă sterilă;
folosind tehnica aseptică, se deschide folia protectoare a sondei de aspiraţie;
se îmbracă mănuşi sterile considerând mâna dominantă sterilă şi cea nedominantă nesterilă;
cu mâna dominantă se scoate sonda de aspiraţie din ambalaj şi se înfăşoară în jurul mâinii
pentru a nu atinge obiecte sau suprafeţe nesterile cu ea;
cu cealaltă mână, nesterilă se conectează se conectează capătul sondei la tubul de la aspirator
şi se setează acesta la valori cuprinse între 80-120 mmHg;
cu mâna sterilă se introduce vârful cateterului în recipientul steril cu ser fiziologic pentru
a-l umecta;
se oxigenează pacientul înainte de aspirare;
se introduce sonda de aspiraţie pe una din fosele nazale (dacă pacientul este neintubat) pe sonda
de intubaţie (dacă este intubat) sau pe canula traheală prin mişcări blânde, de rotaţie pentru a-i
facilita înaintarea, până când pacientul începe să tuşească (15-20 cm);
se aspiră blând, intermitent câte 10-15 sec., nu mai mult; pentru a nu creşte timpul de aspirare
se recomandă ca cel care face aspiraţia să rămână în apnee;
între retrageri, sonda se va înfăşura în jurul mâinii dominante pentru a preveni infectarea;
dacă secreţiile sunt abundente şi vâscoase, se va spăla sonda introducând-o în recipientul cu
apă sterilă şi se va aspira din nou;
se aspiră pe rând fiecare bronhie (dreaptă şi stângă), bronhia stângă fiind mai greu de aspirat
întrucât este mai lungă şi mai subţire decât cea dreaptă;
se repetă procedura de aspiraţie a pacientului până când nu mai sunt secreţii şi dispar
zgomotele hidroaerice şi semnele de tiraj;
se evaluează aspectul secreţiilor bronşice.
după aspirare se aruncă materialele şi echipamentele folosite în recipientele de colectare
specifice;
se notează procedura în fişa pacientului.

20. Administrare tratamentului: chimioterapie, radioterapie, hormonoterapie, imunoterapie

21. Pregătirea preoperatorie și îngrijiri postoperatorii

CAPITOLUL II: ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI ONCOLOGIC TRATAT CHIRURGICAL

În timpul internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentei medicale,
precum:
1. Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii
şi altor probleme gastro-intestinale, şi a altor factori care predispun la apariţia
complicaţiilor postoperatorii (sângerări, fumat, consum de alcool, droguri).
2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată,
complicaţiile potenţiale, speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o altă
ureche” şi va pune întrebări care nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta
pacientului consimţământul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va pregăti
pacientul pentruintervenţie.

15
 3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament şi a
deficitelor existente.
4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja
pacientul să-şi exprime teama şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului
“cancer” şi “chirurgie” determină uitarea tuturor instrucţiunilorpreoperatorii.
Fiecare din aceste intervenţii este particularizată în funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale:

A.INGRIJIREA PREOPERATORIE

Îngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentrează asupra reducerii anxietăţii

şi a creşterii calităţii vieţii.
Anxietatea este un simptom frecvent şi mai sever la pacienţii care nu sunt informaţi corect
asupra intervenţiei chirurgicale. Asistenţii medicali pot contribui la reducerea anxietăţii prin
explicarea rolului intervenţiei chirurgicale, încercând să clarifice anumite detalii despre sediul,
tipul de intervenţie şi extensia actului chirurgical, avertizând despre modificările de imagine
corporală. Răspunsurile clare, sincere fac parte din buna comunicare cu pacientul cu cancer,
contribuind la reducereaanxietăţii.
Asistentul medical va formula un plan de îngrijire individualizat, ţinând cont de nivelul de
cunoştinţele şi nivelul de pregătire a pacientului. Acest plan va include informaţii specifice
despre procedurile chirurgicale şi comportamentul postoperator aşteptat de la pacient. Învăţarea
tehnicilor de tuse controlată, respiraţie profundă şi exerciţii motorii permise, ca şi utilizarea
unor echipamente ajutătoare fac parte din acest planterapeutic.
Calitatea vieţii pacientului cu cancer şi comportamentul său în cursul şederii în spital este
determinat în parte de calitatea îngrijirilor şi relaţiilor stabilite.
Ziua preintervenţiei
În ziua preintervenţiei, pacientul va fi examinat de medicul anestezist, care consultă foaia de
observaţie şi practică un examen clinic după care va da instrucţiunile de premedicaţie şi va stabili
ora intervenţiei. Se va prescrie un somnifer pentru ca pacientul să doarmă liniştit în ciuda anxietăţii
preoperatorii. Infirmiera va acorda îngrijirile de igienă (îmbăiere), se va verifica câmpul operator
(raderea suprafeţelor piloase, dezinfecţie) sub supravegherea asistentei medicale. Se va lua o cină
uşoară (supă şi desert).
Ziua intervenţiei
Pacientul cunoaşte ora intervenţiei şi va fi pregătit: va primi premedicaţia indicată, îşi va înlătura protezele
dentare. În timp ce pacientul este în sala de operaţie camera/salonul va fi pregătită – poziţia patului,
curăţenia camerei şi prepararea materialului necesar reîntoarcerii pacientului operat:
- dacă este necesar se va monta oxigenoterapia (manometru, umidificator, tubulatură, sondă
nazală)
- aspiraţia digestivă
- stativ deperfuzie
- alte echipamente specifice în funcţie de tipul intervenţiei
- un vas de colectare aurinelor.
Întoarcerea din sala de operaţie
Din sala de operaţie, pacientul va trece în camera „de trezire” unde sunt supravegheate:
tensiunea arterială, respiraţia, diureza şi perfuzia. După ce revine treptat la starea de conştienţă,
şi chiar în starea de somnolenţă pacientul poate să pună asistentei întrebări cu privire la reuşita
intervenţiei şi dacă totul s-a petrecut bine.
Asistenta va răspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti
pacientului ca şi familiei că medicul va veni să-l vadă şi va da explicaţiiledorite.Chiar dacă
aspectele de boală după intervenţia operatorie se dovedesc mai grave decât se prevăzuse

16
anterior, asistenta va rămâne calmă şi cu o atitudine optimistă pentru a nu amplifica starea de
nelinişte a pacientului.

B.ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
Asistenta medicală va supraveghea:
- toate constantele vitale, în particularrespiraţia
- perfuziile recomandate demedic
- pansamentul, drenajul plăgii şi sondele purtate de pacient (respiratorie, urinară).
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistentă în faza postoperatorie imediată
şi tardivă sunt:

a. Îngrijirea plăgii operatorii

Îngrijirea plăgii operatorii este obiectivul major al nursing-ului postoperator. Identificarea
factorilor care cresc riscul de complicaţii la nivelul plăgii la un pacient oncologic reprezintă
primul abord. Astfel deficitul de vascularizaţie al teritoriului cutanat unde s-a practicat incizia
(ex. regiune anatomică iradiată în prealabil), reducerea oxigenării şi nutriţiei tisulare amână şi
face dificil procesul de vindecare a plăgii. Mielosupresia indusă de tratamentele chimioterapice
sau radioterapice creşte riscurile de sângerare, infecţii şi hipoxie tisulară la locul sediului cu
intervenţia chirurgicală. Alţi factori asociaţi care cresc riscul de complicaţii pot fi diabetul
zaharat şi obezitatea (creşte riscul de dehiscenţă a plăgii şi evisceraţie, mai ales la nivelul
plăgilor peretelui abdominal).
Formarea hematomului la locul inciziei este o complicaţie postoperatorieărei semne clinice
includ tumefacţia tegumentelor, creşterea temperaturii locale şi durerea la nivelul plăgii.
Asistenţii medicali vor urmări apariţia edemului, decolorarea pielii, vor asigura funcţionarea
sistemelor de drenaj.
Infecţia plăgii poate surveni la 3-4 zile după chirurgie. La apariţia simptomelor şi semnelor
de infecţie (tahicardia, febra, inflamaţia plăgii, durerea locală şi leucocitoza) se vor monitoriza
semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore şi de asemenea culoarea, mirosul, consistenţa
plăgii operatorii şi funcţionarea drenajului. Se va observa leucocitoza şi starea inflamaţiei
locale. Se va păstra locul de incizie curat şi uscat, se vor administra antibiotice conform
recomandărilor şi se va efectua îngrijirea specifică a plăgii.
Dehiscenţa plăgii operatorii abdominale şi evisceraţia determină semne şi simptome ce includ
apariţia unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj. Se vor monitoriza modificările la
nivelul inciziei. În caz de dehiscenţă se va semnala faptul chirurgului şi se va pregăti pacientul
pentru reintervenţie. Repausul la pat este strict necesar, iar peste plagă şi viscerele
extraabdominale trebuie plasate pansamente şi câmpuri sterile.
b. Prevenirea complicaţiilor pulmonare
Monitorizarea pulmonară este un obiectiv postoperator major. Intervenţiile la nivel toracic sau
abdominal superior predispun pacientul la complicaţii pulmonare, mai ales dacă pacientul
prezintă antecedente de mare fumător sau bronhopneumopatie cronică obstructivă sau în cazul
imobilizării prelungite, prezenţei durerii abdominale sau distensiei. Mielosupresia secundară
tratamentelor chimio- şi radioterapice creşte riscul de infecţii pulmonare/hemoragii şi
hipoxiatisulară.
Atelectazia (colapsul unui lob/segment pulmonar) poate fi anunţată de tahipnee, tahicardie
moderată şi diminuarea murmurului vezicular în aria afectată. Asistentul va urmări respiraţia şi
celelalte semne vitale ale pacientului în primele 48 de ore după intervenţie. Se va asista

17
pacientul în exerciţii de tuse voluntară şi de respiraţie, eventual cu administrarea unui analgezic
în prealabil.
Pneumonia de aspiraţie şi pneumonia bacteriană sunt complicaţii postoperatorii grave.
Semnele şi simptomele includ febra, tahicardia, dispneea, hipotensiunea, apariţia de spute
hemoptoice şi auscultaţie pulmonară sugestivă. Asistentul medical va supraveghea modificarea
semnelor vitale la fiecare oră, va semnala medicului dacă sputa devine purulentă/hemoptoică.
Se vor administra antibiotice conform prescripţiei.
Embolismul şi infarctul pulmonar pot surveni între zilele 7-10 după chirurgie şi reprezintă o
urgenţă medicală. Semnele şi simptomele patognomonice includ: tahicardia, tahipneea cu febră
variabilă, adesea dispneea şi anxietatea, hemoptizia şi durerea pleuritică. Se vor urmări semnele
vitale la fiecare 4 ore pentru semnalarea cât mai precoce a apariţiei dispneei şi anxietăţii, caz în
care se va anunţa imediat medicul. Se va menţine repausul strict la pat, în poziţie Fowler, se va
administra oxigen şi terapia anticoagulantă prescrisă de medic.
c.Supravegherea excreţiei urinare
Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicaţii urinare
reprezintă un obiectiv major. Mielosupresia secundară chimio-/radioterapiei creşte riscul de
infecţii urinare, hemoragii şi hipoxie tisulară. Astfel, în cancerele de col uterin, invazia
parametrelor (stadiul II) expune porţiunea distală a ureterelor la obstrucţie şi determină
instalarea hidronefrozei uni-/bilaterale, cu risc de insuficienţă renală. Reducerea capacităţii
vezicii urinare (post cistectomie sau prin cistita postradică) favorizează complicaţiile urinare.
Retenţia urinară trebuie suspectată dacă pacientul prezintă o diureză redusă cantitativ
semne de distensie urinară. Se va urmări diureza şi se va înregistra cantitatea de lichide
consumate. Se va semnaliza oliguria (cantitate de urină < 500ml/24h). Se va urmări distensia
vezicii urinare asociată cu durerea abdominală inferioară. Se va insera o sondă urinară la
indicaţiile medicului; sonda tip Foley va fi suprimată cât mai curând posibil.
Infecţia tractului urinar se prezintă cu febră, disurie şi dureri lombare. Se va înregistra
diureza şi aportul de lichide, observând modificările şi caracteristicile urinare. Se vor monitoriza
semnele vitale la fiecare 4 ore în caz de febră. Se va observa prezenţa şi caracterul durerii. Se
va menţine o diureză crescută de minim 3l/24h (dacă nu sunt alte indicaţii !). Se vor administra
antibiotice în funcţie de indicaţiilemedicului.
Insuficienţa renală reprezintă o complicaţie serioasă şi probabilă. Semnele şi simptomele
includ oliguria, hipertensiunea şi semne de supraîncărcare lichidiană. Se va înregistra consumul
de lichide şi diureza, se va observa apariţia oliguriei. Se va monitoriza tensiunea arterială orar
(risc de hipertensiune). Se vor administra diuretice (Furosemid), se va supraveghea restricţia de
lichide conform prescripţiilormedicale.
d.Supravegherea simptomelor digestive
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaţii gastro-intestinale la pacientul
oncologic care a fost supus intervenţiei chirurgicale reprezintă un alt obiectiv important de
urmărire postoperatorie. Procedurile chirurgicale gastrointestinale predispun la dezvoltarea
complicaţiilor, mielosupresia secundară chimioterapiei postoperatorii sau radioterapiei creşte
riscul de infecţii gastro-intestinale, sângerări şi hipoxie tisulară. Întârzierea reparării tisulare
datorată malnutriţiei prin evoluţia bolii canceroase împiedică vindecarea normală a
plăgiioperatorii.
Ileusul paralitic prezintă ca semne şi simptome de alarmă absenţa sunetelor intestinale şi
distensia abdominală. Se va menţine sonda de aspiraţie nazo-gastrică până la apariţia sonorităţii
la auscultaţia abdomenului (monitorizare la fiecare 8 ore, împreună cu distensia şi sensibilitatea
abdomenului). Se va asista pacientul prin schimbarea poziţiei la fiecare 2 ore pentru a creşte
18
mobilitatea şi a scădea durata riscului şi/sau durata ileusului paralitic
Ocluzia intestinală postoperatorie se manifestă prin vărsături, distensie şi durere
abdominală, absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze. Se va monitoriza prezenţa
vărsăturilor (numărul, caracterul), durerea şi/sau distensia abdominală. Se vor înregistra
frecvenţa şi caracterul scaunelor, se vor ausculta sunetele intestinale.
Peritonita poate surveni secundar datorită bridelor de sutură internă după chirurgia
abdominală. Semnele şi simptomele includ: durerea abdominală, anorexia, vărsăturile, febra,
frisoanele, oliguria, semnele de ileus paralitic, hipotensiunea, tahicardia şi tahipneea. Se vor
monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore, se va urmări diureza şi cantitatea de
lichide consumate, de asemenea nivelul şi caracterul drenajului, observând semnele de infecţie.
Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare, antibiotice şi
oxigenoterapie conform prescripţiilormedicale.
e.Prevenirea riscului de tromboză venoasă/pulmonară
Coagulopatiile şi tendinţa la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea şi tromboza sunt asociate cu sinteza anormală de factori de coagulare
care determină ca unii pacienţi să prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasă şi
pulmonară. Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale şi pelvine (cancerul de
prostată) predispun pacientul la tomboză venoasă profundă.
Intervenţiileasistentei:
- încurajarea pacientului pentru mobilizare precoce şi reducerea timpului de stat la pat
pentru a preveni tromboza venoasă profundă şi embolismulpulmonar.
- administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparină pentru a reduce
complicaţiile venoase la anumiţipacienţi.
- utilizare unor mijloace de compresiune secvenţială la nivelul picioarelor pentru a
stimula reîntoarcerea venoasă şi a preveni stagnareasângelui
f.Combaterea durerii
Unele plăgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptată în
funcţie de natura tumorii, de anestezie şi de intervenţia chirurgicală practicată. De aceea,
prescripţiile postoperatorii vor conţine şi medicaţia destinată calmării durerii (analgezice).
Asistenta medicală va cunoaşte această medicaţie, tipul de administrare (orar sau la cererea
pacientului) individualizată în funcţie de prescripţiile medicale.
Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezenţa durerii
postoperatorii. Alţi factori precum anxietatea, factorii de mediu şi condiţia generală fizică
influenţează percepţia durerii. Semnele şi simptomele de durere acută postoperatorie includ:
paloarea tegumentară, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, , midriaza, creşterea tonusului
muscular, vărsăturile şi poziţia antalgică. Se va proceda la evaluarea nivelului de durere înaintea
administrării analgezicelor şi se va urmări eficacitatea (răspunsul durerii) la medicaţia
administrată. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (nu se va lăsa
pacientul să sufere!), în doze adecvate şi la intervale orare fixe.
g. Complicaţiile datorate imobilizării prelungite
Intervenţia chirurgicală necesită o perioadă de imobilitate la pat; după unele proceduri
chirurgicale serecomandă anumite activităţi specifice post-operatorii. De exemplu, pacientele
care au suferit o mastectomie trebuie instruite cu privire la exerciţiile braţului pentru recuperarea
completă a motilităţii normale.
Restricţii de mobilitate pot fi recomandate în unele proceduri reconstructive. De asemenea,
procedurile de terapie ocupaţională, kinetoterapie necesită consultul unui specialist pentru a iniţia
recuperarea pacientului.

19
 Particularităţile îngrijirilor chirurgicale în principalele cancere - rolul asistentei
medicale

I. Nursing-ul pacientelor cu cancer mamar tratat chirurgical

Cancerul mamar reprezintă una din neoplaziile umane majore alături de cele bronho-pulmonare, colon,
rect, uter şi prostată. Este neoplazia cea mai frecventă la sexul feminin, reprezentând circa 32% din toate
cancerele feminine, responsabilă de 18% din decesele prin neoplazii (locul I între cauzele de moarte prin
cancer la femei). Cancerele mamare sunt în mare majoritate adenocarcinoame cu originea în canalele
galactofore. Decizia terapeutică este în funcţie de clasificarea TNM şi tipul de intervenţie chirurgicală poate
fi:
- mastectomia simplă
- mastectomia radicală cu disecţie axilară
- tumorectomia cu disecţia axilară
Îngrijirea după mastectomie şi disecţia axilară
La întoarcerea din sala de operaţie pacienta este instalată în decubit dorsal, cu braţul de partea
operate sprijinit de o pernă specială.
Îngrijirile postoperatorii – în sarcina imediată de supraveghere a asistentei medicale vor fi:
- menţinerea pansamentului curat şi uşor compresiv,
- asigurarea eficacităţii drenajului aspirativ prin 1 sau 2 tuburi (supravegheat şi contabilizat regulat) prin
golirea recipientului de colectare (pungii) la fiecare 2 ore sau când se acumulează circa 100 ml de lichid,
-menţinerea perfuziei la braţul controlateral,
- supravegherea durerilor (calmate conform prescripţiilor) şi a apariţiei complicaţiilor precoce
(hematoame, scurgeri hemoragice prin tubul de dren) care vor fi semnalate chirurgului.
-Dacă pacienta nu prezintă vărsături, va primi o alimentaţie uşoară chiar în seara intervenţiei
- Mobilizarea precoce permite pacientei operate să-şi facă singură toaleta, ajutată de infirmieră.
-Pansamentul se va reface între 2 şi 5 zile dacă nu survin complicaţii; acesta va fi un pansament uşor
compresiv pentru a evita hematoamele de perete şi limfocelele (colecţiile limfatice). Asistenta medicală
va ţine cont de reacţiile pacientei în cursul efectuării pansamentului (descoperirea mutilării, refuzul de
a-şi privi cicatricea), explicând scopurile îngrijirii, încercând să găsească cuvinte liniştitoare și
reconfortante. Tuburile de dren sunt suprimate între zilele 5-7 iar firele de sutură în ziua 10.
Indiferent de tipul intervenţiei chirurgicale, pacienta va manifesta o tensiune psihologică
în aşteptarea examenului histopatologic, în funcţie de care se va hotărî tratamentul adjuvant.
Pacienta va fi informată asupra datei precise a rezultatului histopatologic şi conduitei
ulterioare. Odată ce buletinul histopatologic este formulat, pacienta va fi trimisă pentru luarea
în evidenţă la cabinetul oncologic cu fişa ONC.1 completată. Se vor lua măsuri pentru trimiterea
piesei histologice pentru dozarea receptorilor estrogenici şi progesteronici (RE, RP) şi a altor
markeri imunohistochimici.
După consultarea Comisiei Oncologice se va decide strategia terapeutică postoperatorie şi
de urmărire în ambulator. Radioterapia complementară este adesea mai uşor acceptată decât
chimioterapia, care între altele determină alopecie (cu impact psihologic puternic).

Supravegherea complicaţiilor

20
 Limfedemul sau “braţul gros” este astăzi mai rar, kinetoterapia precoce şi continuă
putând preveni în mare măsură apariţia acestuia. Limfocelul axilar este o colecţie de limfă în
groapa axilară, care dacă nu cedează spontan devine jenantă şi dureroasă şi trebuie
puncţionatăaseptic.
Educaţia cu privire la măsurile de prevenire a limfedemului include următoarele recomandări:
- se va informa personalul medical că injecţiile, probele de sânge sau tensiunea arterială
să nu fie prelevate de la braţul de parteaintervenţiei
- nu se vor monta perfuzii la braţulafectat
- nu se vor purta brăţări sau bandaje articulare care să stânjeneascăcirculaţia
-se va asigura ca inelele şi alte bijuterii nu sunt prea strânse; atenţie la
microtraumatismele ungveale (risc de panariţii şierizipel!)
- se va păstra curată pielea braţului afectat şi se va unge cu cremăhidratantă
-se vor purta mănuşi de cauciuc la muncile casnice (spălat cu detergenţi), se va proteja
pielea braţului de injurii, arsuri, nu se va expune braţul la lumina solarăexcesivă
- se va comunica imediat medicului dacă pielea braţului devine inflamată, destinsă,
lucioasă, roşie, caldă şidureroasă

Pregătirea externării pacientei

În principiu, externarea va avea loc în ziua a 10-a după operaţie. Fiecare membru al echipei de îngrijire
are un rol în momentul externării. Asistenta poate ajuta sfătuind pacienta în privinţa reintegrării sociale,
explicând interesul urmăririi unui program de reeducare funcţională a umărului şi furnizând sfaturi practice
pentru a diminua riscul de limfedem al braţului. Asistenta va informa cu privire la îngrijirile cicatricii
operatorii, cu conservarea unei bune supleţe a acesteia, şi despre posibilităţile de reparare estetică (utilizarea
unei proteze sau o eventuală reconstrucţie mamară). În cazul unui tratament postoperator este necesară
administrare acestuia în clinică sau ambulatorul oncologic sub subravegherea şi îndrumarea medicului
oncolog. Se va insista asupra importanţei supravegherii, care va trebui să fie regulată şi consecventă pentru
asigurarea depistării la timp a unei recidive.
II. Nursing-ul pacientelor cu cancere ginecologice tratate chirurgical
Particular, în România, cancerul de col uterin (CC) reprezintă una din neoplaziie majore ale
sexului feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14.71% din decesele prin neoplaziile
feminine, ocupând locul al II- lea după cancerul mamar. Etiologia CC este multifactorială şi a
fost studiată timp de decenii. Infecţia virală cu Human Papilloma Virus (HPV), deşi este
necesară, nu este suficientă ca agent cauzal. Datorită depistării precoce bazate pe frotiul cito-
vaginal Babeş-Papanicolau, diagnosticul în stadii tardive este rar în ţările dezvoltate.
Tratamentul chirurgical reprezintă principala modalitate terapeutică în formele localizate de
boală.
Îngrijirea după intervenţii minime la nivelul colului uterin (conizaţia uterină)
O conizaţie (exereza limitată a colului uterin) poate fi propusă după obţinerea unui frotiu
vaginal suspect de cancer. Conizaţia constă din exereza pe cale vaginală a unui con de ţesut
cervical urmat de examenul anatomo-patologic. Acest gest chirurgical cu scop diagnostic
reprezintă şi un tratament al cancerului de col în stadiu precoce (stadiu 0: carcinom in situ) şi a
displaziilor severe, când anatomopatologul precizează că rezecţia a avut loc în ţesut sănătos.
De îndată ce pacienta se trezeşte după anestezie, aceasta se poate alimenta. Infirmiera va efectua
toaleta vulvară sterilă. Este posibilă o hemoragie postoperatorie, necesitând un meşaj de 24 ore.
Pacienta va părăsi spitalul după 2-4 zile de spitalizare şi va fi prevenită asupra faptului că va
avea sângerări vaginale persistente până la cicatrizarea completă, iar o hemoragie ceva mai
importantă este posibilă în momentul căderii escarei (către zilele 8-10 postoperator), obligând

21
uneori la reinternare în spital pentru tratament.

Nursing-ul după histerectomia totală simplă

Histerectomia totală simplă conservând ovarele este practicată în stadiile I de cancere uterine.
Îngrijirea pacientelor este identică cu aceea după tratamentul chirurgical după fibrom. Înaintea ieşirii din
spital, femeia histerectomizată va trebui să primească indicaţii clare şi precise.
Dacă ovarele sunt conservate, pacienta – chiar dacă nu prezintă menstre – poate suferi un
sindrom premenstrual: senzaţie de tensiune la nivelul sânilor, mastodinie (dureri mamare),
balonări abdominale etc. Dacă hormonii feminini sunt secretaţi normal nu se vor înregistra
bufeuri, creştere ponderală sau alte complicaţii datorate menopauzei. Relaţiile sexuale rămân
posibile şi normale, la interval de o lună după intervenţie.
Îngrijirile după intervenţii uterine lărgite (histerectomie totală cu limfadenectomie sau
exereză ganglionară pelvină)
Intervenţiile chirurgicale mai largi, cuprinzând 1/3 superioară a vaginului (colpectomie),
parametrele laterale (spaţiul celulo-grăsos cuprins între peretele pelvin şi uter) şi exereza
ganglionilor pelvini (limfadenectomie) în aşa-numita intervenţie tip Wertheim, impune măsuri
de asistenţă speciale.
La întoarcerea din blocul operator pacienta va menţine timp de 5 zile o sondă vezicală care
colectează într-o pungă sterilă.
Postoperator, după suprimarea sondei urinare, asistenta medicală va trebui să recunoască retenţia urinară
funcţională instalată insidios. Va întreba pacienta asupra existenţei unei eventuale disurii, despre
existenţa unei dureri surde (jenă) pelvină, despre caracterul şi cantitatea urinelor. Se va recomanda
pacientei să urineze în poziţie mai curând şezândă decât alungită deoarece golirea vezicii poate să fie
incompletă în cursul unei micţiuni în decubit dorsal.
Când se constată prezenţa unui glob vezical prin palparea abdominală, asistenta alertează
medicul care va instala o sondă urinară iar ulterior va încerca să obţină o reeducarea
musculaturii vezicale (detrusorului) prin clamparea sondei. O altă metodă de reeducare a vezicii
urinare o reprezintă practicarea de sondaje repetate până ce vezica îşi redobândeşte o
contractilitate şi sensibilitatea normală.
Complicaţiile colopohisterectomiei lărgite cu limfadenectomie sunt dominate de posibilitatea
apariţiei limfocelului şi a fistulelor urinare.
Limfocelul este un revărsa tlimfatic închistat în cavitatea peritoneală, putând antrena în caz de
volum important o compresie vezicală sau ureterală .Drenajul aspirativ prin două tuburi
bilaterale lăsate pe loc la momentul intervenţiei până la reducerea scurgerilor în flacon<15cm3
nu poate preveni întotdeauna instalarea limfocelului. Se va practica urografia intravenoasă de
control sau examenul ecografic pelvin sistematic până în ziua10, pentru a depista un limfocel
asimptomatic cu compresiune pe ureter, vezică şi rinichi. Uneori, pacienta sesizează
dificultatea de a urina, prezenţa durerilor lombare sau frecvent iliace, o constipaţie care
impune un tuşeu vaginal sau o ecografie care relevă colecţia pelvină. Această colecţie pelvină
va trebui drenată chirurgical! Fistulele urinare, vezico-vaginale sau uretero-vaginale survin
de obicei precoce şi semanifestă prin pierdere de urină prin vagin. Acestea prezintă o expresie
radiologică pe urografia intravenoasă. Tratamentul postoperator va fi radioterapia (RT) dacă
ganglionii pelvini au fost invadaţi.
Educația la externare

22
 După tratamentul cancerelor de col uterin este necesară o supraveghere regulată pentru a depista
precoce recidiva sau o complicaţie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea pacientei să ducă o
viaţă cotidiană acceptabilă inclusivîn plan sexual.
Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent în consecinţa terapiei, este în relaţie cu o schelă
obiectivă (vagin îngust, mucoasă atrofică) sau un traumatism psihologic. Prin atitudinea sa
prietenoasă, asistenta poate ajuta pacienta să-şi exprime neliniştea şi neplăcerile legate de
activitatea sexuală. Asistenta poate relua sfaturile medicului asigurând că raporturile sexuale pot
fi reluate după cicatrizarea completă (circa după o lună), iar un tratament local simplu poate
diminua suferinţa datorată tulburărilor de troficitate a mucoasei vaginale.

CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN CURSUL

RADIOTERAPIEI EXTERNE

1. ASPECTE GENERALE
Radioterapia (RT) este o specialitatea clinică al cărei scop este distrugerea totală sau
parţială a unei tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor. Principiul de bază al radioterapiei este
acela de a administra o doză tumoricidă de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat,
protejând ţesuturile normale adiacente tumorii. Prin radiaţie se înţelege producerea şi
propagarea prin spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu anumite caracteristici.
Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni la trecerea printr-un
mediu.
Radioterapia externă reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o
sursă aflată la o distanţă oarecare de acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia externă
poate fi:
-Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze
corespunzătoare de radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cuchimioterapia.
-Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală radicala în
scopul de a îmbunătăţi rezultateleacesteia.
-Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii pacientului ci
doar îmbunătăţirea calităţii vieţii prin combaterea principalelor simptome date de evoluţia
cancerului.
Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete pentru
consultaţii clinice şi spaţii special amenajate în care sunt amplasate aparatele de radioterapie.
Aceste instalaţii sunt montate în încăperi special construite în funcţie de caracteristicile surselor
radioactive astfel încât radiaţiile emise să nu se poată răspândii în afara lor. Sunt considerate
zone controlate, aflate sub incidenţa unor legi speciale şi sub supravegherea autorităţilor de
control în domeniul radiaţiilornucleare.
Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapie îşi desfăşoară activitatea în
saloane şi trebuie să cunoască, pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile
de combatere a efectelor secundare ce apar în urma radioterapiei. Asistenta medicală trebuie să
fie pregătită să ofere pacienţilor informaţii legate de tratamentul iradiant, încercând să crească
complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul şi efectele radioterapiei. Principalele
informaţii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de iradiere sunt:
-cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai mare de

23
a dezvolta tumori
-tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros
-este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei deradioterapie
-pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere
pentru anturaj
-pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie să coabiteze
cu alte persoane (în special copii) timp de 7-14 zile după administrareara dionuclidului.
-explicarea importanţei menţinerii tatuajelor cutanate marcate de către medicul radioterapeut în
momentul planificăriiradioterapiei.
-efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, după un anumit număr de şedinţe detratament.
-să explice care efecte adverse sunt definitive şi care se remit după terminareatratamentului.
-necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10zile.

2.ÎNGRIJIREA PACIENTULUI ÎN CURS DE IRADIERE A SISTEMULUI NERVOS

CENTRAL
La nivelul sistemului nervos central (SNC) se pot dezvolta tumori din celulele proprii de
susţineresau din celule migrate. Indiferent de originea lor, aceste proliferări maligne se manifestă
clinic prin câteva sindroame:
-semne neurologice de focar - variază în funcţie de localizarea şi mărimea leziunilor şi se
manifestă prin deficite motorii sau senzitive periferice însoţite de crizeepileptice.
-sindrom de hipertensiune intracraniană - se manifestă prin cefalee intensă, vărsături în jet,
somnolenţă, confuzie.
-diverse tulburări psihice şi depersonalitate.

A. Complicaţiile acute ale iradierii SNC

Hipertensiunea intracraniană
Hipertensiunea intracraniană (HIC) este un sindrom clinic datorat creşterii de volum a
creierului (prin dezvoltarea unei tumori sau prin edem cerebral) în condiţiile în care acesta se
găseşte în interiorul cutiei craniene care esteinextensibilă.
Iradierea creierului determina apariţia edemului cerebral. Dacă tumora a fost extirpată sau este
de mici dimensiuni acest edem poate fi asimptomatic. Dacă tumora pentru care se face
radioterapie este de dimensiuni mari, edemul cerebral provocat de iradiere accentuează
simptomatologia dată de aceasta.
Hipertensiunea intracraniană se manifestă prin următoarele semne clinice:
• Cefalee frontală;
• greaţă şi vărsături incoercibile;
• diplopie;
• tulburări deechilibru;
• stare de obnubilare sau comă.
Tratament:
a.Tratament medical al edemului cerebral:
-administrarea I.M. de dexametazonă 16 mg, apoi 4 mg la 6 ore sau metilprednisolon 120 mg,
apoi 20 mg la 6ore;
-depleţie osmotică cu manitol l g/kg sol. 10-20 %; dacă diureza nu creşte (N=150 ml/m2/h)

24
serenunţă;
-diuretice – furosemid 0,5 mg/kg în bolus I.V., apoi se repetă;
b.Tratamentul convulsiilor:
-diazepam 10-20mg;
-lorazepam 2-4 mg I.V. repetat până cedeazăconvulsiile;
-fenitoin 25-50 mg/min până la doza totală de 15-18 mg /kg; dacă persistă, se administrează
fenobarbital 10 mg /kg (are efect mai bun în epilepsiafocală);
c.Ameliorarea drenajului venos intracranian, prin poziţia corpului şi favorizarearespiraţiei;
d.Asigurarea oxigenării
e. Corectarea coagulării
f.Decompresie chirurgicală
B.Efectele intermediare ale radioterapieiSNC
a. Sindromul somnolenţei. Apare la 2-6 luni de la terminarea tratamentului şi se manifestă
prin somnolenţă, anorexie iritabilitate fără semne neurologice de focar. Sindromul este întâlnit
după iradierea integrală a SNC la copii în cadrul tratamentului leucemiilor acute limfoblastice,
se datorează fenomenelor de demielinizare tranzitorie şi, în cele mai multe cazuri, dispare
spontan după 2-5 săptămâni deevoluţie.
b. Semnele neurologice de focar. Apar după tratamentul tumorilor primitive ale SNC
datorită fenomenelor edematoase şi de demielinizareperitumorale.
C.Efectele tardive
a. Encefalopatia de iradiere. Apare după iradierea întregului encefal, după un interval de
6 luni până la 2 ani de la terminarea radioterapiei. Sindromul se caracterizează prin diminuarea
progresivă a capacităţilor intelectuale (tulburări ale atenţiei, memoriei) care evoluează până la
demenţă severă, la care se adăugă tulburări de echilibru, tulburări sfincteriene, sindroame
extrapiramidale, hemiplegie sau comă. Dexametazona 4 mg x 4/zi administrată profilactic poate
preveni apariţiasimptomelor.
b. Necroza postradică. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent în primii
5 ani după tratament. Factorii predispozanţi sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata
tratamentului, doza mare pe fracţiune, vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, asocierea RT
cu CHT. Se manifestă prin sindroame nespecifice de focar (deficit senzitivo-motor, deficite
neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind administrarea
corticosteroizilor, exereza chirurgicală a ariilor de necroză sau crearea unui drenajventricular.
c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaţii rare, riscul
cumulativ de dezvoltare pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar0,8%.

2. IRADIEREA MĂDUVEI SPINALE ȘI A PLEXURILOR NERVOASE

PERIFERICE

a. Mielopatia tranzitorie. Este o complicaţie rar întâlnită ce poate apare după o perioadă
de latenţă de 1-29 luni după radioterapie şi se caracterizează prin senzaţie de descărcare electrică
de la măduvă spre extremităţi ce apare la mişcările de flexie a gâtului. Tratamentul acestei
complicaţii constă în administrarea unor doze mari de corticosteroizi, dar frecvent se remite
spontan în câteva săptămâni.
b. Mielopatia tardivă. Se manifestă prin parestezii, dureri şi senzaţii de căldură în
teritoriul corespunzător segmentului medular iradiat. Tratamentul constă în administrarea de
25
 corticosteroizi, obţinându-se remisiuni în 50% dincazuri.
c. Plexopatia de iradiere. Este un efect secundar rar întâlnit, care apare în urma iradierii
plexurilor mari nervoase periferice. Se manifesta similar mielopatieitranzitorie.

Rolul asistentei medicale

Pacienţii cu tumori cerebrale au nevoie de îngrijiri speciale în timpul iradierii, ţinându-se cont
de următoarele aspecte:
- pacienţii trebuie să fie supravegheaţi continuu deoarece pot fi confuzi, agitaţi sau pot prezenta
tulburări psihice şi crizeepileptice.
- iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales în cazul iradierii întreguluiencefal.
- în cazul RT postoperatorii este necesară supravegherea voletului cranian pentru semne deHIC
- menţinerea unui climat calm în jurulpacientului

4. ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR IRADIAȚI PENTRU CANCERE ALE

CAPULUI ȘI GÂTULUI

În grupul tumorilor capului şi gâtului sunt incluse un număr mare de neoplazii cu

incidenţă crescută mai ales în rândul bărbaţilor. Radioterapia are un rol deosebit de important
fiind aplicată în scop curativ, adjuvant sau paliativ.Deoarece în tratamentul curativ al acestor
tumori se folosesc doze mari, efectele secundare acute şi tardive sunt frecvent întâlnite şi pot fi
uneori severe ceea ce necesită o atenţie deosebită.
Evaluarea pacientului înainte de iradiere:
• se va aprecia starea generală şi nutriţională a pacientului prin determinarea indicelui de
masăcorporală.
• efectuarea unui bilanţ stomatologic atent urmat de asanarea cavităţii bucale cu minim
două săptămâni înainte de începereairadierii.
• interzicerea fumatului care este un factor iritant suplimentar.
• evitarea alimentelor fierbinţi şi picante.
• Efectuarea unei gastrostome de alimentare pentru pacienţii cu indice de nutriţie mic care
necesită doze mari de iradiere.

Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal
al mucoasei aero-digestive începând cu săptămâna II de iradiere. Se manifestă clinic prin eritem,
edem al mucoasei, ulceraţii acoperite de membrane care determină durere, odinofagie
interferând astfel cu nutriţia pacientului. Efectele mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecţia
fungică sau bacteriană. Tratamentul acestei complicaţii este dificil şi trebuie asociat unei igiene
corespunzătoare a pielii şi mucoaselor iradiate (Tabel6.4).

Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor.

Soluţie bicarbonat de sodiu 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Soluţie salină 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Gelclair gel Badijonare 4-6 ori/zi

26
Benadril soluţie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/zi
Xilocaină 2% Badijonare la 2-3 ore
Hidrocortizon cremă 1% Aplicaţii pe pielea
iradiată

b. Inflamaţia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare în timpul

tratamentului şi dispar în câteva zile. Se pot administra aspirină sau antiinflamatoare
nesteroidiene.
Efectele tardive
a. Disgeuzia. Pierderea completă sau parţială a percepţiei gustului alimentelor apare ca
urmare a distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan după o lună de la încetarea
tratamentului, prin regenerarea celulelorgustative.
b. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, în special a glandei parotide, şi
se manifestă prin secreţia unei salive vâscoase, aderente. Tratamentul constă în prevenirea
suprainfecţiilor fungice sau bacteriene, administrarea preparatelor de „salivă artificială”
(Salivart, Xero-LubeMoi-stir) şi substanţelor stimulante ale glandelor salivare (bromhexin,
pilocarpină).
c. Osteoradionecroza. Este o complicaţie severă care apare după 3 luni de la terminarea
tratamentului, prin tulburările de vascularizaţie ale osului iradiat. Se manifestă prin durere,
eritem şi edem local iar diagnosticul se precizeazăimagistic.
d. Fibroza articulaţiei temporo-mandibulare. Fibroza muşchilor masticatori se
manifestă prin trismus de diferite grade. Exerciţiile de întindere a masticatorilor pot prevenii
aceastăcomplicaţie.
Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului cu radiodermite şi
radiomucozite:
➢ Se evită spălarea tegumentelor iradiate cu substanţe iritante alcoolice şi
ştergereaacestora.
➢ Se evită aplicarea parfumurilor pe bază dealcool.
➢ Aplicarea unor pomezi de tipul Biafină sau vitaminăA.
➢ Se evită expunerea regiunii iradiate lasoare.
➢ Se evită contactul pielii iradiate cu îmbrăcăminte aspră sauiritantă.
➢ Se recomandă folosirea aparatelor de raselectrice.
➢ Se interzice fumatul şi consumul dealcool.
➢ Se recomandă consumul alimentelor semisolide şihipercalorice.
➢ Se evită extracţiile dentare timp de 6 săptămâni de la terminarea tratamentului.
➢ Aplicarea pe dinţi a unor geluri bogate în fluor.
➢ Efectuarea exerciţiilor de alungire a muşchilor masticatori de 2-3 ori pe zi în timpul
iradierii şi în primele 4 săptămâni după terminarea tratamentului.

5.ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR IRADIAȚI PENTRU TUMORI TORACICE

Radioterapia are un rol bine stabilit în tratamentul tumorilor bronho-pulmonare şi a celor

mediastinale (timoame maligne, limfoame, neoplasme esofagiene). Efectele secundare
pulmonare depind de doza aplicată, modul de fracţionare şi de volumul pulmonar iradiat.
a. Pneumonita acută de iradiere. Se manifestă ca un proces pneumonic (febră, tuse cu

27
expectoraţie, dispnee şi hemoptizie). Apare la 1-3 luni după RT cu doze mai mari de 20 Gy
aplicate unui întreg plămân sau doze de 40 Gy aplicate în volume mai mici. Aceste efecte sunt
accentuate în cazul asocierii CHT concomitente. Tratamentul constă în administrarea de
corticosteroizi şi antibiotic pentru prevenirea suprainfecţiei bacteriene.
b. Esofagita acută. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy.
Se manifestă prin disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debutează la 2 săptămâni de la
debutul iradierii, mai ales în cazul asocierii chimioterapiei. Opţiunile terapeutice sunt limitate
şi constă în administrare de Sucralfate, blocante H2, omeprazol, antiacide şi metoclopramid.
c. Fibroza pulmonară. Se dezvoltă insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat
devenind manifestă după 1-2 ani de evoluţie. Simptomatologia este proporţională cu extinderea
fibrozei, fiind minimă dacă aceasta afectează mai puţin de 50% din parenchimul unui pulmon.
Nu există un tratament specific, deosebit de importantă fiind evitarea suprainfecţiilor.
d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagită acută care
apar la peste 6 luni de la tratament. Tratamentul se adresează cazurilor severe şi constă în
dilataţii endoscopice.

Îngrijirea pacientului cu iradiere a toracelui:

Esofagita acută • Evitarea fumatului, consumului de alcool, alimentelor fierbinţi.
• Administrarea alimentelor în formă semisolidă.
• Administrarea profilactică de Sucralfate.
• Administrarea inhibitorilor H2 şi ai pompei de protoni.
• Administrarea prokineticelor gastro-intestinale (metoclopramid).
Pneumonita acută • Interzicerea fumatului.
• Tratamentul corect al afecţiunilor bronho-pulmonare (BPOC, astm
bronşic).
• Tratamentul corect al suprainfecţiilor.
• Administrarea preparatelor bronhodilatatoare.
• Administrarea corticosteroizilor (Prednison30mg/zi)
Stricturile esofagiene• Dilataţii endoscopice
• Administrare de prokinetice (Metoclopramid30mg/zi).
Fibroza pulmonară • Interzicerea fumatului.
• Oxigenoterapie.
• Drenaj postural.
• Administrare de bronhodilatatoare (inhalaţii cu albuterol).
• Administrare de Vitamină E şi pentoxifilină.

6.ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU IRADIERE LA NIVELUL PELVISULUI

Radioterapia are indicaţii largi în tratamentul tumorilor pelvine, indiferent de aparatul/sistemul

căruia îi aparţine organul afectat (vezică urinară, prostată, testicul; col/corp uterin, ovar; rect,
canalanal).
a. Cistita acută. Este o complicaţie frecvent întâlnită în practică. Se manifestă prin
disurie, polakiurie, hematurie. Apare la 2-4 săptămâni de iradiere. Tratamentul este dificil
(antispastice, Oxibutin sauUrispas).

28
b. Cistita radică. Este un efect tardiv care debutează după 2-3 ani de la iradiere prin
micşorarea de volum a vezicii urinare manifestată prin disurie şipolakiurie.
c. Stricturile ureterale. Radioterapia poate agrava evoluţia unor stricturi apărute după
manevre urologice în special în cancerul de prostată. Tratamentul constă în rezecţie
endoscopică.
d. Rectita acută. Este frecvent întâlnită în special la nivelul peretelui anterior al rectului,
mai ales în cazul tratamentelor asociate (radioterapia în doze > 45 Gy asociată cu chimioterapia
cu 5-FU). Se manifestă prin episoade de diaree acută care poate alterna cu episoade subocluzive
la care se adaugă, în unele cazuri, iritaţii ale orificiului anal şi a tegumentelor din jur.
Tratamentul este dificil şi constă în corticoterapie şi clisme cu antiinflamatoare nesteroidiene şi
vitaminăA.
e. Sterilitatea definitivă. Apare la 3 luni după iradierea ovarelor cu doze mai mari de 12-
15 Gy pentru femeile cu menstră prezentă şi 4-5 Gy la femeile în premenopauză.
f. Fistulele recto-vaginale. Sunt complicaţii grave ale RT, mai frecvente după
brahiterapie, foarte dificil de tratat.
g. Vaginita acută. Se manifestă prin eritem al mucoasei vaginale, mucozită confluentă,
dispareunie care se remit în 2-3 luni după tratament. Unele cazuri se pot complica cu ischemie,
ulceraţii şi necroză care pot necesita 4-8 luni pentru o vindecare completă.

Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru tumori pelvine:

Aparat uro-genital • Hidratare orală pe toată perioada iradierii - ingestia a mai mult
de 2l lichide pezi.
• Administrare de antispastice ale tractului urinar (Oxibutin 1 tb
x3/zi).
• Administrare de antiseptice urinare.
• Administrare de α-blocante (Cardura,Proscar)
Aparat genital • Igienă locală.
• Schimbarea zilnică a lenjeriei.
• Meşaj intravaginal în cazurile complicate hemoragic.
• Montarea unei sonde vezicale à demeure în cazurile cu
incontinenţă urinară.
• Tratament topic vaginal cu gel sau soluţie Daktarin.
Aparat digestiv • Igienă locală.
• Evitarea alimentelor bogate în fibre (fructe).
• Evitarea alimentelor iritante.
• Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi după toaletă locală.
• Tratarea diareii cu Imodium 4mg, până la 6tb/zi.

7. ÎNGRIJIREA COPIILOR IRADIAȚI

Copii reprezintă un grup aparte de pacienţi neoplazici care beneficiază de tratament

iradiant. Dozele terapeutice necesare la copii sunt mai mici decât cele aplicate adulţilor.
Sechelele după RT se manifestă clinic tardiv, severitatea lor fiind mai mare dacă aceasta este
aplicată în perioadele de creştere accelerată.

29
a. Sechelele osteo-cartilaginoase. Distrugerea cartilagiilor de creştere apare la doze mai
mari de 20 Gy şi determină dezvoltarea asimetrică a oaselor. Aceste sechele nu pot fi în general
remediate, de aceea este necesară o planificare atentă a RT în scopul de a evita pe cât posibil
iradierea acestor cartilaje fertile. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară
informarea corectă şi completă a aparţinătorilor şi obţinerea unui consimţământ scris înainte de
începereatratamentului.
b. Tulburările endocrine. Apar datorită iradierii diferitelor glande endocrine. O atenţie
deosebită trebuie acordată glandei hipofize (secretantă a hormonului somatic de creştere) care
este iradiată în cazul tumorilor cerebrale (ependimom, gliom). De asemenea, iradierea tiroidei
cu doze mai mari de 25 Gy determină scăderea secreţiei de TSH. Diagnosticarea acestor
deficienţe şi suplinirea lor promptă este importantă pentru a evita diferitele sechele neuropsihice
şi somatice care apar consecutiv iradierii glandelor endocrine încopilărie.

CAPITOLUL IV: ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN INGRIJIREA

PACIENȚILOR CU CHIMIOTERAPIE CITOTOXICĂ
1. GENERALITĂȚI
Chimioterapia reprezintă una din modalităţile majore de tratament sistemic a cancerului,
a cărei scop principal este distrugerea tuturor celulelor maligne fără a afecta excesiv celulele
normale sau a perturba procesele celulare normale. De aici şi termenul uzual de „chimioterapie
citotoxică”.
Chimioterapicele au drept tinta cu predilectie ADN-ul celulelor tumorale. Medicamentele
citostatice pot fi dependente de:
♦ fazele ciclului celular - citostatice fazodependente:
- vincristina, vinblastina, vinorelbina, vindesmina dependente de faza M;
- bleomicina, dependenta de faza G2;

- tioguanina, citozina, hidroxiureea, dependente de faza S;

♦ citostatice dependente de ciclu: actinomicina D, antraciclinele, mitoxantrone, 5 fluoro-uracil,
metotrexat, ciclofosfamida, mitomicina D.
♦ citostatice independente de ciclu celular: bu-sulfan, clorambucil, melfalan, tiotepa.

Este o medicatie intens agresiva, cu numeroase efecte secundare motiv pentru care inaintea
inceperii tratamentului se face o evaluare a factorilor de risc care sa permita individualizarea
acestuia in functie de stadiul bolii.
Scopul chimioterapiei:
• curativ: unele tumori pot fi vindecateprin utilizarea CHT, singură sau în asociație cu alte
modalități terapeutice
• de control: controlul extinderii bolii, cresterea calitatii vietii, vindecarea nemaifiind un scop
realist
• paliativ: cand nici vindecarea nici controlul nu sunt posibile urmarim cresterea calitatii vietii)
Mecanism de actiune

30
 Modul de actiune al citostaticelor poate fi foarte diferit, iar pentru unele dintre ele este inca
neprecizat. Un element esential in chimioterapie il constituie rezistenta la citostatice ce poate fi
explicata prin:
• celulele canceroase pot fi situate in asa numitele „sanctuare\", neaccesibile citostaticelor
(exemplu: meningele);
• celulele canceroase pot fi in faza G0 sau G1 prelungita, in care citostaticele sunt putin eficiente;
• la nivelul celulelor canceroase pot apare defecte de transport transmembranar, cresterea
nivelului enzimelor ce pot inactiva drogurile, amplificarea genelor raspunzatoare de sinteza
enzimelor tinta.
Indicatiile chimioterapiei

Chimioterapia curative: Vindecarea bolii-principalul obiectiv

Sunt putine cancerele ce pot fi vindecate numai cu citostatice (exemplu: boala trofoblastica
placentara, unele leucemii, rar unele limfoame).
• Chimioterapia neoadjuvantă
Are drept scop obtinerea unor remisiuni si stabilizarea bolii pentru tumorile avansate, initial
inoperabile. Este urmata de alte modalitati terapeutice: chirurgie si/sau radioterapie. Poate fi
folosita si in anumite tumori de dimensiuni mici dar foarte agresive pentru obtinerea remisiunii
tumorii primare, stabilizarea bolii si eventual distrugerea micrometastazelor.
• Chimioterapia de consolidare sau adjuvantă
Este folosita dupa tratamentul chirurgical in tumorile cu factori de prognostic defavorabili (risc
inalt de metastazare) si pentru tratamentul bolii minime reziduale.
• Chimioterapia paliativă
Isi propune cresterea confortului bolnavilor cu forme avansate de cancer (metastaze prezente).
Asocierea chimioterapiei la chirurgie si radioterapie se dovedeste benefica pentru ca in cele mai
multe cazuri se obtine o prelungire semnificativa a intervalului liber de boala.
Contraindicatii absolute ale chimioterapiei:
-bolile neoplazice in stadiu terminal;
-administrarea la gravide;
-bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica deprimata;
-insuficienta medulara recenta
-pacientii cu neoplazii vindecabile chirurgical sau radioterapie;
Administrarea citostaticelor se face intr-un anumit ritm si doza care trebuie sa fie optime
pentru fiecare agent citotoxic. Se pot administra sub forma de
- monochimioterapie, modalitate rar folosita in prezent (exemplu: metotrexatul in boala
trofoblastica, 5 fluoro-uracil in tumorile digestive, tiotepa in instilatii endocale in tumorile
tranzitionale superficiale) sau
- polichimioterapie (asociere de mai multe droguri). Polichimioterapia presupune asocierea de
mai multi produsi activi pe un anumit tip de tumora din aceeasi clasa sau din clase diferite. Se
asociaza droguri ce-si potenteaza reciproc efectul, aceasta asociere permitand administrarea unor
medicamente cu toxicitati diferite fara reducerea dozei eficiente pentru fiecare in parte. Astfel
toxicitatea generala nu depaseste limitele tolerantei organismului.

31
 2. PRINCIPII GENERALE ALE ASOCIERII CHIMIOTERAPICELOR

Utilizandu-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate o serie de principii in ceea ce

priveste asocierea moderna a chimioterapicelor, polichimioterapia trebuie sa indeplineasca trei
importante obiective ce nu pot fi obtinute prin monochimioterapie:
a) Sa determine un efect tumoricid maxim, cu o toxicitate minima pt gazda, pentru fiecare
citostatic din asociatie
b) Sa ofere un spectru de actiune care sa includă si subpopulatiile chimiorezistente din
tumora
c) Sa previna sau sa intarzie aparitia unor noi clone celulare citostatic-rezistente.
Alegerea unei scheme de CHT este condusă de următoarele principii:
a) fiecare citostatic utilizat în combinaţie trebuie să aibă singur eficienţă maximă demonstrată
asupra tipului respectiv de tumoră; între doi agenţi este preferat cel care produce remisiune
completă, faţă de cel care produce remisiune parţială;
b) daca pot fi utilizate mai multe citostatice ale aceleaşi clase, care prezintă aceeaşi eficienţă,
selectarea unui singur agent trebuie făcută pe baza toxicităţii, astfel încât aceasta să nu se
suprapună pe toxicitatea celorlalte citostatice utilizate în combinaţie; deşi acest criteriu de selectare
largeşte sfera reacţiilor adverse, minimalizează riscul reacţiilor severe/letale, determinat de
cumularea efectelor adverse la nivelul aceluiaşi organ/sistem şi permite ca intensitatea dozei
utilizate să fie maximă;
c) citostaticele trebuie utilizate în doza maximă tolerată şi în combinaţia optimă;
d) trebuie utilizate citostatice cu mecanisme diferite de acţiune pentru a obţine efecte aditive asupra
tumorii şi pentru a preveni instalarea chimiorezistenţei;
e) intervalele de administrare trebuie respectate; intervalul dintre cicluri trebuie să fie cât mai scurt
posibil, pentru a putea permite refacerea celulelor normale (d.e. măduva hematogenă), dar nu şi a
celor tumorale;
• în cazul administrării la intervale prea scurte va apare o scădere a numărului de celule
tumorale, dar şi a numărului de celule normale, care nu mai au posibilitatea să se refacă în
timp util după efectul citotoxic indus cu apariţia de anemie, hemoragii, tulburări funcţionale
• administrarea la intervale mai mari decât cel optim, permite celulelor tumorale să recupereze
pierderea celulară produsă de chimioterapie, terapia fiind în această situaţie ineficientă
• reducerea dozei şi a intervalului dintre ciclurile de chimioterapie reprezintă unele din
principalele motive ale ineficienţei tratamentului la bolnavii oncologici

3. CAI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR

Citostaticele se pot administra:

32
 ➢ Sistemic
-Oral – o varietate de agenţi anti-canceroşi sunt administraţi pe cale orală (mai uşor de
utilizat, convenabilă economic, neinvazivă şi uneori, mai puţin toxică). Scopul acestei
modalităţi terapeutice este de a obţine o durată de expunere mai lungă la medicament şi
reprezintă o modalitate comodă de administrare în condiţii de ambulator la cei cu status
biologic depreciat. CHT orală poate juca un rol în tratamentul limfoamelor non-
hodgkiniene, cancerelor de sân, cancerelor de ovar şi a celor bronho-pulmonare cu celule
mici. Toleranţa digestivă este strict legată de produsul utilizat. Cel mai frecvent utilizate
citostatice sunt: VP-16, Metotrexat, Ciclofosfamida, lomustin (CCNU, Nipalkin),
Idarubicina, Capecitabina (Xeloda).
Calea orală nu poate fi utilizată în următoarele cazuri:
- pacienţii nu sunt capabili să continue terapia (rar)
- dozele pot fi accidental omise
- tabletele pot provoca greaţă intolerabilă
- pacienţii prezintă dificultate de înghiţire a tabletelor / capsulelor
- Intramuscular (Metotrexat)
- Intravenos – cea mai utilizată cale; majoritatea citostaticelor; se pot folosi camere
permanente pe vene centrale, pompe, etc.
➢ Local
• Intra-arterial – direct în artera nutritivă a tumorii, pe cateter; răspuns local mai bun faţă de
administrarea sistemică. Această metodă de tratament poate fi utilizată în localizări precum: ficat,
colon, rect, cap și gât, sarcoamele și melanoamele extremităților. (Farmorubicina, 5Fluorouracil)
• Intracavitar – intravezical, intraperitoneal, intrapleural, intrapericardic
• Topic cutanat – pentru noduli de permeaţie sau cancere cutanate Cel mai frecvent utilizat este
5-FU, preparat pentru cremă în concentraţii cu 5%. Aplicările pot continua timp de cel puţin 4
săptămâni (până la apariţia eritemului, veziculelor sau ulceraţiilor).

Inainte de administrarea acestora se vor efectua analize pentru verificarea starii organismului,
deoarece schemele sunt particularizate pentru fiecare bolnav in parte, iar curele de chimioterapie
sunt insotite de efecte secundare neplacute, care difera de la o persoana la alta.
Asistenta medicala care administreaza – conform indicatiilor- schema de CHT trebuie sa fie
familiarizata cu tehnica de administrare a fiecarui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare,
precautiile si tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. In administrarea CHT se
vor avea in vedere asa numitele “cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic”:
1. Existenta unei echipe specializate – tratamentul chimioterapic corect necesita prezenta unei
echipe specializate, multidisciplinare, pacientii urmand a fi tratati numai dupa investigarea
complete si doar daca exista accesul total la serviciile clinice si de laborator
2. Existenta unei responsabilitati definite – CHT citotoxica trebuie prescrisa, preparata si
administrate de medici, personal mediu si farmacisti specializati.
3. Existenta unor protocoale scrise – prescrierea taratentelor standart trebuie bazata pe
protocoale vizate de medici seniori. Copiile protocoalelor trebuie sa fie accesibile intregului
corp medical.

33
4. Prescriptii clare- detaliate si trebuie sa specific
- Data inceperii tratamentului
- Identitatea pacientului
- Numele si dozele medicamentelor prescrise
- Schemele de administrare
- Tipul, frecventa si/sau durata administrarii
5. Existenta unui personal de laborator specializat: dozele de CHT trebuie preaprate de un
personal specializat, preferabil in farmacia spitalului. Toate dozele trebuie sa epecifice:
- Data prepararii si momentul expirarii
- Identitatea pacientului
- Numele medicamentului, numele si volumul dilutiei
- Daza si modul de administrare
6. Existenta unui personal antrenat in administrarea medicatiei – medicii si asistentele trebuie sa
fie familiarizati cu agentii chimioterapici, dozele si schemele de administrare
7. Evaluarea pacientilor la debutul tratamentului- valorile hematologice si biochimice trebuie
evaluate la inceputul CHT. Acestea impreuna cu evaluarea tolerantei pacientului la terapia
prescrisa, trebuie sa reprezinte baza eventualelor modificari ale tratamentului
8. Informarea pacientilor asupra tratamentului - pacientii trebuie sa fie informati verbal si in
scris pentru a aprecia in mod real beneficiile dar si riscurile tratamentului
9. Instructiuni clare pentru apartinatori – pacientii si rudele trebuie instruiti asupra administrarii
orale a CHT si a altor medicamente (antiemetice) dupa externare. Pacientii trebuie atentionati
asupra aparitiei efectelor secundare neasteptate sau a infectiilor
10. Comunicarea cu medicul de familie - acesta va fi informat de inceperea CHT, obiectivele
tratamentului, efectele secundare posibile.

4. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR CITOTOXICE

1. Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste înregistrate, care au

beneficiat de un antrenament special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi
procedurile specifice instituţiei.
2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost semnat
consimţământul informat şi clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra
medicaţiei şi efectelor sale secundare. Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu
substanţele antineoplazice, nivelul său de înţelegere şi dorinţa de a urma CHT. Trebuie
comparată prescripţia scrisă cu protocolul standard de administrare a medicamentului şi cu
literatura de referinţă. Se recalculează doza şi se compară cu prescripţia şi cu etichetaprodusului.
3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în limite normale (ex.
HLG, funcţia renală, funcţiahepatică).
4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea

34
administrării acestuia (ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea
confortuluipacientului).
5. Se asigură calea corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform
prescripţieimedicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecţie care să includă mănuşi chirurgicale, un halat
de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau
cu elastic, închis în faţă. Mănuşile trebuie schimbate după fiecare utilizare, în caz de înţepare,
ruptură, vărsarea medicamentului sau după 30 minute de folosire. Mâinile trebuie spălate înainte
şi după manipularea citostaticelor. Nu se atingesubstanţa.
7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unicăfolosinţă.
8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
Se verifică eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripţia
medicului, pentru numele pacientului, numărul de identificare, cale de administrare, agent
chimioterapic, doză, volum, timp de perfuzare şi dată de expirare. Multe instituţii solicită o
dublă verificare a produsului. Medicamentul se administrează într-un mediu sigur, fărăgrabă.
9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reacţiile adverse, în
foaia de observaţie a pacientului.
10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit CHT pentru
primele 48h care urmează îndepărtăriicitostaticului.
11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sânge, vomă, excremente) ale pacienţilor care
au primit CHT în ultimele 48h, se utilizează mănuşi chirurgicale fără talc şi halat de
unicăfolosinţă.
12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi
sunt distruse conform reglementăriloroficiale.
13. Pielea contaminată se spală cu apă şisăpun.
14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă / ser fiziologic timp de cel puţin
5minute.
Cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată
documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilorinstituţiei

5.DISPOZITIVE DE ACCES VENOS

Îngrijirea şi întreţinerea dispozitivelor de acces venos (DAV) reprezintă una dintre cele
mai importante responsabilităţi ale unei asistente medicale. Numărul DAV inserate va continua
să crească în viitor, ca rezultat al modalităţilor terapeutice tot mai complexe şi al îmbătrânirii
demografice la nivel mondial.
În anii ’40, terapia intravenoasă (I.V.) era limitată la administrarea soluţiilor saline şi de
dextroză prin ace de oţel plasate în periferie. Pe măsură ce terapiile I.V. au avansat din ce în ce
mai mult, a apărut necesitatea perfuzării unor vene mai mari şi mai rezistente, pentru a putea
suporta concentraţii crescute de substanţe active.
În 1949 au fost utilizate pentru prima dată catetere venoase centrale pe termen scurt, cu cale de
abord subclaviculară sau jugulară. Materialul din care erau fabricate aceste catetere (polietilenă
sau clorură de polivinil) era foarte rigid şi asocia un risc crescut detromboză.
În anii ’70 au apărut cateterele Broviac, Hickman şi Groshong şi a fost inventată tehnica de
tunelizare.
Aceste catetere erau fabricate din Silastic, un material mult mai elastic şi cu biocompatibilitate
crescută.

35
 Port-urile de acces venos implantabile au fost folosite începând din anii ’80, iniţial pentru
pacienţii oncologici, urmate de cateterul venos central cu inserţie periferică (CVCIP). Adaptarea
DAV şi descoperirea de noi strategii pentru diminuarea complicaţiilor rămâne în continuare un
obiectiv important. Pacientul oncologic prezintă risc crescut pentru multe dintre complicaţiile
asociate utilizării DAV, necesitând o atenţie sporită sub acest aspect.

Tipuri de dispozitive de administrare venoasă a chimioterapiei

Tipul de cateter Avantaje Dezavantaje

Catetere venoase periferice • Inserate lapat • Necesită înlocuire frecventă
– ≤3cm, inserate într-o venă • Ieftine • Pot apare flebite, extravazare,dureri
periferică, pe termen scurt • Incidenţă redusă a infecţiilor
Catetere de linie mediană • Inserate lapat • Nu sunt linii venoase centrale (nu
– 10-13cm (adulţi), inserate într- o • Permit prelevarea de sânge trebuie utilizate pentru perfuzarea
venă din fosa antecubitală, • Lumen simplu /dublu continuă de agenţi vezicanţi / soluţii
menţinute 2-4 săptămâni • Nu necesită studii Rx de hiperosmotice)
verificare • Flebită
• Risc crescut de tromboză dacă
sunt plasate pe subclavie
CVCIP • Inserate la pat, de către o • Dacă nu este posibil ghidajul
– plasate într-o venă din fosa asistentă special pregătită echografic, rata de eşec al inserării
antecubitală, cum ar fi vena • Reducerea riscului de este de 20-60%; pacientul trebuie să
bazilică, cefalică sau mediană (vena pneumotorax şi hemoragie, prezinte vene palpabile şi vizibile în
bazilică este preferată de obicei posibil şi a celui deinfecţie fosa antecubitală
datorită dimensiunilor şi traiectului • Utile când terapia I.V. depăşeşte • Fluxul prin cateter poate fi
său mai rectiliniu) 6zile prea redus pentru anumite
protocoale terapeutice
• Flebită mecanică
• Nu este posibilă întreţinerea de
către pacient
Catetere centrale fără tunelizare, • Inserate şi uşor de extras la pat • Durata depinde de tolerarea
pe termen scurt (ex. Arrow) • Prezintă până la 5 lumene DAV de către pacient şi de apariţia
– fabricate dintr-un material mai separate complicaţiilor
rigid, care facilitează inserţia (de • Pot fi înlocuite pe unfir-ghid • Risc crescut de infecţie datorită
obicei în vena subclaviculară, lumenelor multiple (mai ales în
jugulara internă sau femurală) cazul abordului pe jugulara internă /
femurală la adulţi)
• Suturile trebuie menţinute pe
toată durata folosirii cateterului
Catetere fără tunelizare Hohn • Inserate lapat • Necesită de obicei inserare de către
• Pot fi menţinute 6 săptămâni chirurg
• Lumen larg, simplu /dublu • Fără tunelizare
• Creşterea incidenţei complicaţiilor
dacă sunt menţinute > 6 săptămâni

36
Catetere tunelizate (Broviac,
Cook, Hickman)
– cateterele au un traiect
subcutan înainte de a intra în
vena-ţintă
Catetere tunelizate (Groshong)
– prezintă un capăt distal cu valvă,
care rămâne închisă dacă nu se
aplică o presiune; valva se deschide
spre înăuntru la aspirare şi spre în
afară la infuzarea prin cateter,
prevenind refluxul
sângelui în vârful acestuia
Port-uri implantabile
– rezervoare auto-sigilabile
plasate într-un buzunar
subcutanat, la care este ataşat un
cateter inserat într-o venă centrală
• Tunelizarea asigură distanţa • Necesită, în cele mai multe
între locul de inserţie şi cel de instituţii, inserarea de către un
pătrundere în venă, ceea ce scade chirurg, într-o sală de operaţie
riscul de infecţie dedicată şi sub sedare
• Manşonul din Dacron fixează • Cateterul poate fi stricat la
cateterul şi scade migrarea extragere
microbiană în tunel • Pot apare modificări de imagine
• Manşonul antimicrobian corporală
eliberează ioni de argint la locul de
inserţie al cateterului, după plasarea
acestuia
• Poate fi utilizat perioade
indefinite de timp dacă nu survin
complicaţii
• Lumen simplu / dublu /triplu
• Există kit-uri de reparare a
stricăciunilor exterioare
• Valva specială permite spălarea • Necesită inserarea de către un
cu cantităţi de lichid mai mici, şi chirurg
utilizarea în acest scop de ser
fiziologic în locul heparinei
• Valva previne refluarea sângelui
în cateter
• Nu necesită clampaj
• Există kit-uri de reparare
• Pot fi plasate la nivel toracic • Necesită inserarea într-o sală de
sau în fosa antecubitală operaţie, sub sedare
• Poziţie în întregime subcutanată • Costuri crescute de plasare şi
• Complianţă crescută a extragere
pacientului dacă acul poate fi • În cazul spălării neadecvate se
extras în intervalele dintre pot produce frecvent ocluzii
administrări • Disconfort datorită acelor multiple
• Necesită spălare minimă după în timpul accesării port-ului
utilizare • În prezenţa infecţiei, malnutriţiei
sau
extravazării substanţei pot surveni
necroză cutanată şi erodarea pielii
de către cateter

Tehnici de inserare
Plasarea unui DAV central se realizează printr-o venă mare (jugulara internă /
externă, subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizează de obicei vena
bazilică, cefalică sau mediană. Ideal, vârful unui cateter central ar trebui să fie plasat la intrarea
venei cave superioare în atriul drept; acesta nu trebuie plasat şi nici nu trebuie să i se permită
migrarea în inimă. Cateterele poziţionate incorect pot determina pneumotorax, perforare
cardiacă şi alte complicaţii. Plasarea unui DAV central se va face conform recomandărilor
37
instituţiei în ceea ce priveşte sterilitatea (bonetă, mască, halat, mănuşi sterile şi un câmp steril
mare) pentru a diminua rata de infecţiihematogene.

6.COMPLICAȚII LEGATE DE CATETER

A. Ocluzia – permeabilitatea cateterului trebuie menţinută în permanenţă!
– poate fi parţială (infuzie posibilă, dar aspirare de sânge imposibilă sau – mult mai rar – invers)
sau completă (imposibilitatea aspirării de sânge, infuzare foarte lentă / imposibilă)

Ocluzia trombotică (59%) poate fi cauzată de: spălare inadecvată / forţată a cateterului, presiune
intratoracică crescută (vărsături, strănut, tuse); stază venoasă (deshidratare, hipotensiune,
imobilizare, boli pulmonare, insuficienţă cardiacă), coagulopatii, traumatism al venei pe care a fost
plasat DAV

Ocluzia mecanică / non-trombotică (41%) cauzată de poziţionare incorectă sau migrarea

cateterului; sindromul de pensare a cateterului (între coasta I şi claviculă)

Precipitate chimice pentru curăţirea dispozitivelor

Precipitat Agent de îndepărtare
Reziduu lipidic Etanol 70% sau Hidroxid de sodiu
Medicament cu pH scăzut (pH 1-5) Acid clorhidric 0,1%N
Medicament cu pH crescut (pH 9-12) Bicarbonat de sodiu (NaHCO3)
Fosfat de calciu Acid clorhidric 0,1%N sau Cisteină clorhidrică

B. Infecţii
1. locale – manifestate prin eritem, sensibilitate şi/saupurulenţă
a. la locul de inserţie – la ≤ 2cm de locul de inserţie a cateterului, în absenţa bacteriemiei
b. în tunel – la > 2cm de locul de inserţie a cateterului central cutunelizare
c. la nivelul „buzunarului” subcutanat – în cazul port-urilor implantabile (poate determina
erodarea port-ului prinpiele)
2. diseminate – cele mai severe complicaţii ale DAV la pacienţiioncologici
= bacteriemie la un pacient cateterizat, cu cel puţin o hemocultură pozitivă şi simptome
sugestive (febră, frisoane şi/sau hipotensiune), fără altă sursă aparentă de infecţie hematogenă
cu excepţia cateterului.
– agenţi etiologici frecvenţi: stafilococi, S. aureus, bacili Gram-negativi aerobi şi Candida
albicans
– factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungită, întreţinerea deficitară, manipularea
frecventă şi/sau cu tehnici de asepsie incorecte a cateterului, lumene multiple, tipul cateterului
şi locul de inserare, diagnosticul pacientului, malnutriţia, medicamenteimunosupresive
– cauze posibile: contaminarea capătului cateterului, nerespectarea tehnicilor de asepsie,
tromboză, lipsa cunoştinţelor necesare întreţinerii cateterului, lichid de infuzie contaminat,
însămânţare hematogenă de la un alt situs deinfecţie
– evaluare: trebuie să fie atentă şi frecventă, eventual utilizând şi o scală de flebită; în cazul
suspiciunii de infecţie, se vor realiza culturi din cateter şi din periferie

38
– tratament: la pacienţii neutropenici (neutrofile ≤ 500/mm3) se vor administra antibiotice
I.V. şi îngrijiri localeatente.
prevenţie: diverse forme de manşoane şi bandaje, impregnate sau nu cu substanţe cu acţiune
microbiană.
Scala de evaluare a flebitei
Grad Criteriu clinic
0 Fără simptome
1 Eritem ± durere la locul de inserţie
2 Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem Apariţia
3 de dungi pe piele
Cordon venos palpabil
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem Apariţia
4 de dungi pe piele
Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm Secreţii
purulente

C. Alte complicaţii
1. Embolie gazoasă – prevenţie: manipularea atentă a cateterului, pentru a nu permite
pătrunderea aerului în sistemulvascular
– îngrijire: poziţionarea pacientului pe partea stângă în poziţie Trendelenburg, administrarea de
oxigen şi anunţarea imediată a medicului
2. Flebită – îngrijire: odihnă, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde,
eventual extragerea cateterului
3. Pneumotorax – îngrijire: anunţarea medicului pentru a solicita o radiografie toracică,
eventual administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracenteză deevacuare
4. Sângerarelaloculdeinserţie(hematom)–datorităuneiinserăriforţateacateteruluisaulapacienţi
cu trombocitopenie / coagulopatii
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
5. Extravazare – datorată de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de
infuzarea de agenţi vezicanţi (citostatice), dar şi de electroliţi (clorură de potasiu, calciu),
antibiotice (vancomicina, nafcilina) şi substanţe vasopresoare(dopamina)
6. Fracturarea cateterului – internă/externă, consecutiv tragerii sau întinderii cateterului
dincolo de limita de rezistenţă aacestuia
7. Deplasarea cateterului – apare mai frecvent în cazul unui DAVnou
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
8. Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală acateterului
– se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin
seringi < 10ml
– pentru unele tipuri de catetere există kit-uri speciale dereparare

7.ÎNTREȚINEREA CATETERULUI

39
1.Spălare:
– alegerea între heparină şi serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter inserat;
heparina poate determina producerea uneitrombopenii
– frecvenţa şi cantitatea de lichid sunt în conformitate cu reglementările instituţiei; frisonul
sau hipotensiunea în timpul/după spălarea cateterului pot semnifica o bacteriemie şi trebuie
raportate imediatmedicului
– tehnica pulsatilă permite un flux turbulent, important pentru menţinerea
permeabilităţiicateterului
– tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV în timp ce se menţine presiunea în
seringă, minimalizează refluxul sanguin şi în consecinţă riscul de ocluzie
– utilizarea de valve cu presiune pozitivă împiedică refluxulsanguin
– presiunea de infuzie nu trebuie să depăşească 25psi
2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infecţiilor, stabilizareacateterului)
– respectarea tehnicilor deasepsie
– există bandaje transparente (permit verificarea locului de inserţie; multe sunt
antiacvatice), permeabile la umezeală (necesită schimbări mai puţin frecvente) saudimpotrivă
– nu se vor utiliza unguente topice (favorizează colonizarea cateterului cuCandida
spp.)
3. Curăţarea cateterului
– spălarea mâinilor înainte de schimbarea bandajului; tehnici deasepsie
– precedată de o preparare a pielii regiunii respective cu alcooletc.
– trebuie să includă un agent antiseptic (clorhexidină, iodură depovodone)
4. Extragerea cateterului (doar pentru cele fărătunelizare)
– de către o asistentă competentă, după prescripţia medicului
– factori de risc: emboliagazoasă–pacientul va trage aer în piept pentru a crea presiune pozitivă
în cavitatea toracică
sângerarea – se va apăsa un tampon steril pe locul de unde a fost extras cateterul
– material necesar: kit de îndepărtare a firelor de sutură, mănuşi sterile, tampoane sterile
4x4, pensă hemostatică sterilă, agent de curăţare
– se va inspecta vârful cateterului şi se va măsura lungimea acestuia, pentru asigurarea că a
fost extras intact
– dacă vârful cateterului are un aspect suspect, se vor realiza culture de la aces tnivel

8.EXTRAVAZAREA CHIMIOTERAPICELOR
Extravazarea este definită ca revărsarea paravenoasă sau infiltrarea în ţesutul subcutanat
a citostaticului. Citostaticele vezicante sunt capabile să determine necroză sau induraţii
subcutane. Citostaticele iritante determină inflamaţie sau durere la locul extravazării.
Morbiditatea extravazării depinde de particularitatea citostaticului, cantitatea de extravazat,
concentraţia sa şi timpul până la diagnostic şi tratament.
Debutul simptomelor poate apare imediat sau după câteva zile de la administrarea
medicamentului. Simptomele imediate frecvent observate sunt: senzaţia de disconfort, arsură
şi eritem. Durerea, edemul, induraţia, ulceraţia şi necroza survin mai târziu.
Factorii de risc pentru extravazare includ: venele mici, fragile, tehnica de venopunctură,
locul puncţiei venoase, tehnica administrării citostaticului, prezenţa sindromului de cavă
superioară, neuropatia periferică, utilizarea concomitentă a unei medicaţii care determină

40
somnolenţă, alterarea statusului mental, agitaţia pacientului, vomismentele, tusea care
determină schimbarea bruscă a poziţiei membrului perfuzat.
Ca regulă generală, în caz de accident de extravazare, poziţia cateterului trebuie controlată
prin aspiraţie în cursul administrării. La pacienţii cu durere, cu eritem şi tumefacţie
paravenoasă în cursul perfuziei/injecţiei, administrarea va fi oprită imediat, chiar dacă canula
pare poziţionată corect. În caz de dubiu, se montează o nouă linie de perfuzie!
Perfuziile cu citostatice de risc în vecinătatea unei articulaţii (ex. vena cubitală) trebuie evitate,
deoarece un accident de extravazare poate conduce la distrucţia articulaţiei. Sunt preferabile
venele de calibru mare de la mijlocul antebraţului. Nu se recomandă puncţia venelor uşor
perforate anterior. Sunt necesare condiţii de calm, linişte şi luciditate. Dacă se suspectează
extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri:
1. Măsuri generale
- se întrerupe imediat injecţia/perfuzia agentulu icitostatic
- se lasă acul/cateterul pe loc şi se imobilizează extremitatea
- se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc
- se suprimă acul intravenos (dacă este periferic)
- se alertează medicul
- se aplică în general local rece (gheaţă sau comprese reci) pentru majoritatea
citostaticelor, cu excepţia alcaloizilor de Vinca şi Etoposid, în cazul cărora se aplică căldură
locală şi hialuronidază
- se prepară şi se administrează antidotul subcutanat, în jurul extravazatului utilizând un
ac de calibru25G.
- la pacienţi cu flictene/paravazate mari se recomandă aspirarea (ac hypodermic calibru16)
din sedii multiple
- se ridică imediat membrul perfuzat, se menţine astfel până la 48 ore şi se continuă
administrarea antidotului, se documentează incidentul şi dacă este necesar se fotografiază
regiunea afectată
- se discută necesitatea altor intervenţii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de alte
specialităţi
- se monitorizează atent regiunea extravazată cel puţin 2 săptămâni de la incident şi se face
apel la ghidul de măsuri specifice fiecărui medicament; fotografierea zonei lezate poate fi utilă
în monitorizarea la interval de 24 ore, 1 săptămână şi 2săptămâni.
Se instruieşte pacientul cu privire la regiunea afectată, se asigură analgezia locală şi sistemică şi
se planifică supravegherea periodică.
Antidotul specific medicaţiei citostatice extravazate

Doxorubicin, Actinomicin D, Epirubicin, Mitomicin C

a. numai ca tratament imediat: 1-3 ml Carbonat hidrogenat de sodiu 8,4% chiar prin
cateterul lăsat pe loc (atenţie: numai cantităţi mici !)
b. aplicare locală de Dimetiltiosulfat (DMSO) în piele în toată aria paravazată la fiecare 3-4
ore, cel puţin3/zi
c. se aplică local cuburi de gheaţă intermitent (1h x3/zi).
d. injectare de Dexrazoxane 1000 g/m² la 3-6 ore de la extravazatul cuantracicline
Vincristină, Vinblastină, Vindesină, Vinorelbină:

41
a. infiltrarea ariei paravazate cu Hialuronidază (Hyalase) 150-300 UI în 3,5-7mlNaCl.
b. aplicarea de căldură uscată, blândă, local
c. nu se aplică corticosteroizi!
Etoposid, Teniposid
a. o singură aplicare de căldură uscată local, blândă
b. posibil, infiltrare cu Hialuronidază 150-1500 UI S.C. în ţesuturile înconjurătoare, cu 3 ml
NaCl9%o.
Paclitaxel, Docetaxel:
a. aplicaţii reci, cu bucăţi de gheaţă, fărăHialuronidază
b. aplicare topică de DMSO (3 ori la fiecare 45minute)
Irinotecan, Topotecan:
a. aplicaţii reci timp de 15-20’ la fiecare 4-6h timp de 3 zile, imobilizare.
b. documentarea exactă a întregului incident (fotografie!)
c. excizia chirurgicală a leziunii la pacienții cu necroză
2.Măsuri profilactice
Următoarele măsuri generale privind venopunctura şi perfuzia sunt menite să scadă riscul de
extravazare:
- se recurge la ace cât mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oţel sau catetere depolietilen
- se începe o nouă perfuzie pentru administrarea citostaticelor
- dacă venopunctura nu este reuşită se va repeta la braţul opus, iar dacă trebuie utilizat
acelaşi braţ, atunci se va alege o zonă proximală de locul primei puncţii (asigurarea că nu este
aceeaşivenă!)
- se începe prin montarea unei perfuzii cu ser fiziologic pentru a testa permeabilitatea venoasă
- se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzaţie particulară: durere, arsură, prurit.
- se va supraveghea pacientul, ca să nu mişte braţul cuperfuzia
- la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea « în Y » a liniei de
perfuzie I.V.; se va administra citostaticul lent, verificând continuu permeabilitatea venei spre
a permite curgerea I.V. a lichidului neobstruat de cheaguri de sânge. Se vor supraveghea
continuu, preventiv, semnele de infiltraţie; nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece
presiunea poate creşte, mai ales în venele mici, şi poate favorizaextravazarea.
- la pacienţii cu sindrom de compresiune de cavă superioară (SCCS) se vor evita perfuziile
la braţul drept (presiunea venoasăcrescută)
- după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puţin 20 ml de ser fiziologic(spălare)

9. EFECTE ADVERSE
Efectele adverse aparute in urma tratamentului chimioterapic sunt consecinta mecanismului prin
care citostaticele functioneaza. Cele mai frecvente reactii adverse ale chimioterapiei:
• caderea parului,
• senzatia de greata si varsaturile,
• astenia (datorata anemiei),
• sangerari,
• producerea de infectii si uneori

42
 • scaderea apetitului.
In afara acestora mai sunt si alte organe care sufera in urma chimioterapiei: inima, rinichii,
vezica urinara, plamanii si sistemul nervos.
In timpul tratamentului cu citostatice se mai recomanda:
1. Se va evita consumul unor cantitati prea mari de alimente si alimentarea cu cantitati mici de
mancare de mai multe ori pe zi, decat doua trei mese bogate; se vor bea lichide inainte sau dupa
masa in loc sa fie consumate in timpul mesei.
2. Se vor evita mancarurile grase, prajite, prea dulci sau prea condimentate; se preferă sucuri
naturale, neacidulate, preferabil fara zahar.
3. Se vor consuma alimente si bauturi usor digerabile sau alimente care au putut fi consumate in
alte afectiuni care au produs greata (precum gripa).
4. Pacientii se vor odihni doua trei ore dupa masa pe un scaun si vor evita sa se intinda in pat
imediat.
5. Se vor evita mirosurile care deranjeaza precum fum de tigara, parfumuri.
✓ Caderea parului (sau alopecia) este un efect advers destul de frecvent al chimioterapiei,
care desi nu este la fel de grav ca alte reactii adverse, are un impact psihologic puternic
asupra persoanei respective, mai ales daca este o femeie. Alopecia survine dupa a 10-a zi de
terapie. In urma chimioterapiei parul poate deveni mai rar sau poate cadea in totalitate, insa
va creste la loc dupa incheierea tratamentului. Caderea parului se poate manifesta pe toata
suprafata corpului, nu numai pe cap. Parul poate creste mai des, poate avea o alta culoare si
isi schimba textura.
✓ Un alt efect advers este oboseala, care se datoreaza anemiei, adica scaderii numarului de
globule rosii din sange. Aceasta este cauzata de afectarea maduvei osoase de catre
chimioterapie. Se va putea ameliora starea de slabiciune datorata anemiei prin perioade mai
lungi de odihna si printr-o dieta echilibrata. De multe ori organismul necesita o transfuzie
de sange pentru cresterea numarului de hematii.
✓ Riscul de a face infectii este mai mare pentru persoanele care fac chimioterapie pentru ca
in afectarea medulara, alaturi de globulele rosii, scade si numarul de globule albe,
responsabile de lupta impotriva infectiilor. Este importanta preventia infectiilor in aceasta
perioada prin: spalarea mainilor cat mai des pe parcursul zilei; pastrarea distantei fata de
persoanele cu boli contagioase, evitarea oricaror zgarieturi sau taieturi; vor fi spalate
imediat taieturile si zgarieturile cu apa calduta, sapun si antiseptic; nu se vor face vaccinuri
decat dupa ce se va verifica ca sunt permise in timpul chimioterapiei.
Administrarea de citostatice da: leucopenia, trombocitopenie, anemie si se instaleaza din a
8-a zi a tratamentului. Daca in cursul tratamentului initial numarul total de leucocite scade sub
3.000 leucocite/mm3 sau cel al trombocitelor scad sub 80000 trombocite/mm3, tratamentul
trebuie suspendat temporar pana la refacerea leucocitelor si trombocitelor.
✓ In urma chimioterapiei mai scade si numarul de plachete sau celule responsabile de
coagularea sangelui si de aceea, sangerarile sunt mai frecvente, de aceea este bine ase evita
contuziile, lovirile de orice natura, chiar si cele usoare; nu se vor consumati bauturi alcoolice;

43
 se foloseste o periuta de dinti moale; nu se vor lua medicamente inainte de a intreba medicul
(inclusiv aspirina, ibuprofen); si se va avea grija la intepaturi cand se foloseste foarfeca, ace,
cutite. Administrarea chimioterapicelor se face sub stricta monitorizare a H.L.G., V.S.H. si a
altor analize stabilite de medicul curant.
✓ Diareea apare ca urmare a afectarii celulelor intestinale. Pentru a controla diareea, se vor
consuma cantitati mici de alimente de mai multe ori pe zi, de evitat macarurile cu fibre si se
vor consuma mai multe alimente cu continut scazut in fibre; se evita cafeaua, ceaiul,
dulciurile, laptele si produsele lactate. Intrucat diareea produce pierderi de potasiu sunt
recomandate produse bogate in acest element: banane, portocale, caise, cartofi. Este important
consumarea mai multor lichide in caz de diaree pentru a compensa pierderile- sucul de mere,
apa, ceai slab, supa strecurata, insa nu bauturi carbogazoase
Pentru pastrarea capitalului venos periferic s-au inventat modalitati de folosire a unor pompe
ce pot fi pastrate in anumite conditii timp indelungat.
Toxicitatea citostaticelor poate fi imediata manifestandu-se imediat dupa administrare si se
mentine 10-l2 zile si tardiva care se manifesta dupa incetarea terapie. Se stie ca toate
chimioterapicele anti-neoplazice actioneaza atat asupra celulelor tumorale cat si asupra celulelor
normale, in special asupra tesuturilor cu reinnoire rapida (tesutul nematopoietic, mucoasa
digesti).

S-au stabilit patru grade de toxicitate, cea mai grava fiind toxicitatea de gradul IV. Pentru
fiecare organ in parte s-au stabilit criterii precise pentru aprecierea gradului de toxicitate. De cele
mai multe ori toxicitatea de gradul I si II este reversibila, fara a necesita obligatoriu interventie
medicala, in schimb toxicitatea de gradul III si IV trebuie combatuta cu metode specifice pe care
trebuie sa le aiba la indemana cel ce aplica tratamentul.
Toxicitatea tardiva la barbat consta in oligospermie sau azoospermie, iar la femeie in inhibitia
functiei ovariene. Citostaticele pot avea o actiune teratogena, de aceea se indica o contraceptie
stricta in timpul tratamentului. Copiii conceputi dupa incetarea tratamentului nu au o rata mai
mare a malformatiilor congenitale si nici a morbiditatilor asociate. Uzual se recomanda o pauza
de 18 luni de la terminarea tratamentului citostatic pana la conceperea unui copil.
Unele chimioterapice pot produce leucemii si limfoame, insa riscul relativ este mic.
Pentru marirea dozei de citostatice se folosesc 2 tehnologii moderne: transplantul de maduva si
transplantul de celule stern, in asociere cu factorii de stimulare a coloniilor granulocitare si
macrofagelor. Ultima metoda s-a extins foarte mult in USA si Europa si tinde sa inlocuiasca
transplantul de maduva (mult mai scump si cu riscuri mai mari) pentru tumorile solide avansate.

CAPITOLULV: MANIPULAREA ÎN SIGURANȚĂ A

CITOSTATICELOR CITOTOXICE

1.RISCUL DE EXPUNERE AL PERSONALULUI MEDICAL

44
Creşterea incidenţei cancerelor, succesul tratamentelor medicale prin descoperirea de noi agenţi
antineoplazici au determinat o creştere progresivă a utilizării acestora, dar fără a depăşi cadrul
reglementat al unei medicaţii cu regim special, dificil de administrat. Acest lucru implică pe
plan operativ ca activitatea de manipulare (preparare, transport, administrare, îndepărtarea
deşeurilor) să fie executată de către un personal sanitar (tehnic, asistente, infirmiere
profesionale, farmacişti) cu destinaţie şi formaţie specială. Observaţii clinice şi studii
experimentale au evidenţiat potenţialul toxic al agenţilor chimioterapici pentru personalul
implicat în manipularea acestora.
Contaminarea mediului şi persoanelor care mânuiesc substanţele citostatice expune la riscuri de
toxicitate personală, risc mutagen şi cancerigen în absenţa mijloacelor de protecţie adecvate,
după cum a apărut evident în primele studii efectuate. Legislaţia tuturor ţărilor europene a
elaborat un ansamblu de măsuri-ghid pentru prevenirea riscurilor la locul de muncă prin
utilizarea chimioterapicelor citotoxice. Acest ansamblu de măsuri reglementează producţia,
prepararea şi utilizarea citostaticelor şi depozitarea reziduurilor.
Riscurile necancerigene
Unicul scop al utilizării terapeutice a medicaţiei citostatice citotoxice este acela de a distruge
celulele maligne cât mai selectiv posibil. Din păcate, selectivitate acestei medicaţii este redusă,
chimioterapia (numită citotoxică) fiind responsabilă, pe lângă capacitatea de a induce regresia
tumorii şi de leziuni asupra ţesuturilor normale.
De asemenea, expunerea profesională la citostatice prin manipularea acestora conduce la
eliberarea în aerul ambiental, sau pe suprafeţele de lucru (în absenţa unor măsuri protective
adecvate) de cantităţi reduse (de ordinul nanogramelor) care pot provoca efecte toxice asupra
personalului manipulant.
Efectele locale
Uniiagenţicitostaticidetermină efecte toxice asupra tegumentelor, mucoaselor (respiratorie,
conjunctivă) observate la personalul sanitar care lucrează în condiţiile de protecţie insuficientă a
mediului (absenţa costumului de protecţie, a camerelor speciale de preparare).În aceste condiţii,
mai multe citostatice sunt responsabile de producerea unor reacţii cutanate: eritem, edem sau a
mucoasei, efecteiritative. În cazuri de incidente în momentul dizolvării citostaticelor (ruperea
gâtului fiolei cu răspândirea conţinutului) s-au semnalat reacţii alergice cu: prurit, eritem, erupţii
urticariene pe suprafeţele de tegumente neprotejate (mâini, antebraţe, faţă). Numai în situaţiile de
lipsa completă a protecţiei adecvate s-au semnalat episoade de edem palpebral, greţuri, vărsături
şi dispnee (la prepararea Cisplatin sau Bleomicin).
Efectele sistemice
Efectele generale toxice sunt potenţial posibile asupra sistemului hematopoietic (anemie,
leucopenie, trombocitopenie), asupra aparatelor şi organelor (fibroză pulmonară,
cardiotoxicitate, hepatotoxicitate, toxicitate renală, neurologică, ototoxicitate, amenoree etc.)
personalului care manipulează medicaţia antineoplazică. Aceste efecte toxice sunt
asemănătoare cu cele observate asupra organismului pacientului tratat cu citostaticele
citotoxicerespective.
În aceste circumstanţe trebuie subliniat potenţialul de risc în funcţie de parametrii expunerii
(durata în timp, cantitatea), precum şi absenţa aplicării normelor de securitate.

45
Riscul cancerigen
În urma rezultatelor experimentale şi a observaţiilor clinice retrospective în 1994, International
Agency for Research on Cancer – IARC a stabilit posibilitatea efectului cancerigen a unor
citostatice citotoxice la persoanele supuse tratamentului antineoplazic,dar lipsesc dovezile
convingătoare asupra riscului real de cancerogeneză a substanţelor citostatice asupra personalul
manipulant. O analiză retrospectivă a literaturii nu este în măsură să confirme efectul carcinogen
în mediul profesional al personalului manipulant de citostatice. Datele de mortalitate privind
expunerea personalului sanitar în cursul manipulării citostaticelor nu susţin ipoteza că
expunerea profesională ar reprezenta un risc real de dezvoltare a cancerelor profesionale.
Totuşi, un faţa prezumţiei de risc, a dovezilor acumulate, este obligatorie asigurarea
personalului sanitar care manipulează substanţele citotoxice cu maximul de protecţie posibil!

2 . REGULI PENTRU O MANIPULARE CORECTĂ A CITOSTATICELOR

Primirea medicamentelor
Asistenta care manipulează citostaticele va fi atentă la distribuţia medicamentelor din
farmacie, la ambalajele medicaţiei care vor avea menţionat clar tipul de medicament utilizat.
Producătorul de medicamente va lua măsuri pentru condiţionarea acestora într-un ambalaj
corespunzător, astfel încât să protejeze conţinutul în condiţii de siguranţă adecvată. Personalul
mandatat să primească medicaţia citostatică trebuie instruit asupra procedurilor de depozitare
corectă, în timp suficient, la temperaturaadecvată.
Depozitarea medicaţiei
Înmagazinarea medicaţiei antitumorale trebuie efectuată în spaţii separate, accesibile, bine
identificate, cu semnalizarea pericolului. Camera de depozitare trebuie să prezinte aerisire şi
iluminare adecvată şi podea din materiale uşor de spălat, să fie dotată cu dulapuri cu sisteme de
închidere cu cheie. Este necesară protecţia de lumină, frigider cu temperatura controlată.
Camera de preparare
Pentru unitatea de preparare este necesar un spaţiu compus din: anticameră cu accesul în
exterior, zonă- filtru din care se accede în zona de preparare. Din dotare trebuie să facă parte o
masă de lucru, cu o suprafaţă din inox lavabilă, un dulap cu închidere, un frigider, un container
pentru deşeuri cu dispozitiv cu pedală. În această cameră se recomandă dotarea cu o incintă
specială de preparare a substanţelor citostatice numită cameră (hotă) cu flux de aerlaminar.
Hota cu flux de aer laminar
Este recomandabil ca serviciile de oncologie medicală să fie dotate cu hota biologică cu flux de
aer laminar vertical, capabilă să garanteze protecţia operatorului, a mediului şi sterilitatea
medicamentelor. Hotele sunt dotate cu un acces protejat al spaţiului de muncă, prin care circulă
un curent continuu perpendicular pe planul de lucru, fără a afecta operatorul, care traversează
un filtru tip HEPA (High Efficiency Particulate Airfilter) fie la intrare fie la ieşire. Un astfel de
filtru posedă o eficienţă de filtrare de 99,999%
Fluxul de aer este dirijat printr-un un al doilea filtru HEPA aflat sub masa de lucru – care
prezintă orificii de aerisire – şi este preluat de ventilator. Aerul este în parte reciclat, în parte
expulzat. Accesul la masa de lucru este protejat un perete transparent care oferă un câmp larg
de vedere asupra mesei de lucru şi posibilitatea de a curăţi frecvent; operatorul lucrează cu
mâinile în interiorul incintei (prin fante speciale). Camera de flux laminar posedă un sistem de
bună iluminare şi un nivel de zgomot (al ventilatoarelor) sub limitele legale.
Filtrele trebuie schimbate periodic iar data înlocuirii va fi afișată pe o etichetă la vedere.

46
Regulile de comportament pentru prepararea aseptică a citostaticelor citotoxice în hota cu
flux laminar vertical:
- se vor spăla mâinile şi antebraţele după modelchirurgical
- se vor pune mănuşile chirurgicale (fără pulbere de talc îninterior)
- se vor pretrata (cu alcool etilic 70%) materialele nesterile care trebuie introduse în hotă
şi vor fi aşezate pe masa de lucru, astfel încât să nu întrerupă fluxul de aer laminarvertical
- se vor urma procedurile de asepsie în interiorulhotei

Dispozitive de securitate
Pentru o corectă manipulare în siguranţă a citostaticelor citotoxice este necesară dotarea
cu dispositive adecvate şi materiale de consum suficiente. Printre dispozitivele de siguranţă utile
se numără dispozitivele de record Luer-lock, filtrul hidrofob şi egalizatoarele de presiune. Un
dispozitiv util este baia termostatată cu ultrasunete care accelerează reconstituirea
medicamentelor liofilizate dificilsolubile (ex. Ciclofosfamida), mai ales când cantităţile
prescrise sunt crescute. Materialele de consum cuprind cantităţi suficiente de: seringi, comprese,
mănuşi, câmpuri de tifon, măşti de unică folosinţă, alte mijloace de protecţie individuală.
Seringile utilizate trebuie să fie de dimensiuni suficiente pentru a evita o umplere mai mult de
2/3 din volumul acestora şi trebuie să fie fabricate din propilen, care este un material chimic
inert.
Mijloacele de protecţie individuală
Pe lângă camera de flux laminar, măsurile de securitate pentru personal şi pentru mediu sunt
necesare dispozitive de protecţie individuală. Aceste dispozitive de protecţie individuală sunt:
1.mănuşile – sunt utilizate o varietate de mănuşi testate pentru permeabilitate
- schimbarea mănuşilor se va face la fiecare 30 de minute (cu spălare prealabilă a
mâinilor cu apă şi săpun) sau ori de câte ori în caz de contaminare sau ruptură, prin tehnica
adecvată; mănuşile utilizate vor fi îndepărtate întotdeauna într-un sac de polietilenă.
- încaz de ruptură accidentală este oportună îmbrăcarea altei perechi de mănuşi,
mai groase şi dintr-un alt material, deasupra celor compromise.
2.masca de protecţie (din hârtie sau din pânză de tip chirurgical) – acoperă nasul şi gura.
3.ochelari/ vizieră– nu sunt obligatorii dacă se utilizează incinta de flux laminar cu ecran
frontal, iar tehnica de manipulare este adecvată. În cazul ochelarilor trebuie oferită şi protecţie
laterală.
4.boneta – protecţia părului în totalitate este indispensabilă pentru a Evita contaminarea.
5.pantaloni – prevăzuţi şi pentru persoanele de sex feminin; confecţionaţi din material
impermeabile.
6.şoşoni – întotdeauna impermeabili, prezintă funcţia dublă de a menţine podeaua curată şi de
a limita eventualele substanţe contaminante
Procedurile de manipulare în siguranţă
- nu se vor accepta indicaţii de administrare verbale, ci numai scrise.
- se va Evita utilizarea acronimelor, prescurtărilor şi denumirilor comerciale.

47
- indicaţiile se vor formula după model standardizat şi clar.
- toate dozelevor fi calculate separat, de către medical terapeut.
- fiecare protocol stabilitva fi în acord cu planul terapeutic multimodal al cancerului respectiv.
- eventualele erori trebuie înregistrate, examinate şi discutate de echipa interdisciplinară pentru
a elimina cauzele care au provocat-o.
- comunicarea multidisciplinară între operatori, fie spontană, fie programată, reprezintă unul din
instrumentele cele mai eficace pentru a evita eventualele erori.
3. TEHNICA MANIPULĂRII SUBSTANŢELOR CITOSTATICE

1. Medicamentele antineoplazice trebuie preparate de un personal special pregătit, într-o

încăpere cu această unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul
decontaminare.
2. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi
de aer laminari verticali) cu guri de aerisire exterioare, dacă este posibil. Aparatul de ventilare
este lăsat pornit 24h pe zi, 7 zile pe săptămână. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat,
conform indicaţiilor fabricantului. Ideal, hota ar trebui ventilată spre exterior de către un aparat
care să funcţioneze fără întrerupere. Hota trebuie aşezată într-o încăpere cu acces limitat, pentru
a reduce interferenţele în curenţii de aer. În încăpere trebuie să existe un material absorbant
steril cu partea dorsală dinplastic.
3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în care se
preparămedicamentele.
4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza
contaminarea. Acest material trebuie înlocuit imediat dacă survine contaminarea şi la încheierea
preparării medicamentelor după fiecare tură sau la sfârşitul zilei delucru.
5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a
farmacistului sau a ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind
compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la lumină şi stabilitateasubstanţei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă,
de cel puţin 0,2 mm grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat
dacă au fost găurite sau rupte. Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de
polivinil sau de latexhipoalergenic.
7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi
manşete împletite, închis în faţă, dintr-un material care nu lasăscame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau
ochelari de protecţie din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare
activă aaerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de
perfuzie, în timpul injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă
sau din linia de perfuzie, sau când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri, umplerea
întregii tubulaturi pentru perfuzie se realizează subhotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului
includ aerarea fiolei şi utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de
tifon sau burete în jurul gâtului fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de
asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui dispozitiv special înainte de adăugarea diluantului.

48
Deschiderea fiolelor se face după îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în
direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon cu/fără alcool şi ruperea în direcţie
opusămanipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei; eticheta
trebuie să includă menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei şi avertizarea ei ca
medicaţieantineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică.
Seringile care conţin chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fărăace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul
vărsării medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal
antrenat, iar locul respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie
raportate imediat supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să existe
la îndemână truse speciale pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat impermeabil cu
manşete şi închidere la spate, 1 pereche de şoşoni, 2 perechi de mănuşi protective, 1 pereche de
mănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1 mască de protecţie, 1 făraş de unică
folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă din plastic, 2 pernuţe absorbante
(de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru obiecte ascuţite, 2
pungi mari pentru colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 70 0 pentru curăţarea
suprafeţei pătate (tabel 8.3. „Reguli de îndepărtare acitostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale sau
containere impermeabile, în aşa fel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate
temperaturile extreme. Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului trebuie să existe la vedere
etichete care să identifice conţinutul ca fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie
trebuie să fie disponibile trusele speciale.
4.REGULI DE PREGĂTIRE A CITOSTATICELOR ÎN SPAȚIUL (CAMERA)
SPECIAL DESTINAT

Manevrele de preparare depind de tipul de ambalaj al citostaticului.

Pentru citostaticele conţinute ca liofilizat în flacoane cu capac de gumă se recomandă

următoarele manevre:
• se pregăteşte seringa în funcţie de cantitatea de solvent recomandată în instrucţiunile
producătorului; seringa va fi prevăzută cu un racord tipLuer-lock.
• se va deschide fiola cu solvent, protejând mâinile operatorului cu o compresă sterilă în jurul
gâtului fiolei.
• se va aspira solventul evitând formarea de bule de aer în interiorulseringii.
• se va perfora în centrul capacului de gumă, introducând apoi cantitatea de solvent minimă
necesară cu o seringă dotată cu dispozitiv de egalizare de presiune. Solventul va spăla în lungul
pereţilor flaconului cu citostaticul liofilizat pentru a se asigura spălarea în totalitate a
substanţeiactive.
• se aspiră complet soluţia şi se măsoară volumul; soluţia va fi reintrodusă în flacon cucitostatic.
• se aruncă seringa utilizată pentrusolvent.
• se aspiră cu ajutorul unei noi siringi, doza exactă de medicament (evitând umplerea a mai
mult de ¾ din volumul său), întrebuinţând tipul potrivit (ex. seringa tip amber pentru
medicaţiafotosensibilă).

49
• se aplică seringii cu doza de citostatic pregătită pentru utilizare un nou ac prevăzut cu capacul
protector.
• se va depozita flaconul, acul cu filtrul egalizator de presiune şi seringa utilizată pentru
solvent într-un containerspecial.
Pentru citostaticele care sunt deja în soluţie se recomandă următoarele manevre:
• se va verifica să nu rămână lichid în partea superioară aflaconului.
• se va acoperi extremitatea superioară a flaconului (fiolei) cu o compresă sterilă, îmbibată în
alcool 70%.
• nu se va exercita o presiune prea mare care ar putea determina ruperea gâtuluifiolei.
• se va deschide fiola în direcţia opusă manipulatorului, printr-o mişcare către interiorul
incintei de preparare.
• în cursul manevrei de prelevare din flaconul cu citostatic, după înlăturarea capacului de
protecţie, se va dezinfecta dopul de gumă după care se va puncţiona capacul de gumă în centru,
protejându-l cu o compresă îmbibată în alcool70%.
• se vor schimba continuu între flacon şi seringă, volume egale de lichid pentru a
egalizapresiunile.
• manevra de expulzare de lichid din seringă pentru o cantitate corectă a volumului de
citostatic se va face protejând acul cu învelişul de protecţie şi o compresă sterilă pentru a evita
contaminarea accidentă a operatorului în caz de expulzare accidentală acitostaticului.
Modalităţi posibile de contaminare

Căile posibile de contaminare a operatorului sunt datorate absenţei mijloacelor de protecţie

adecvată în spaţiul de preparare (hota cu curent de aer laminar) şi a mijloacelor de protecţie
individuală (mască, mănuşi, halat) sau executarea incorectă a manevrelor de manipulare (Figura
8.4).
După tipul de eroare comisă de operator, căile de contaminare mai frecvente pot fi:
a. prin contact cutanat - prin traversarea materialului de protecţie sau prin perforaţia
accidentală a mănuşilor;
b. prin inhalarea pulberilor, aerosoli, vapori - prin spargerea accidentală a flacoanelor şi
fiolelor, prin aerosolizarea în faza de expulsie din seringă, prin picăturile rezultate din golirea
seringii în caz de aspirareparţială;
c. mai puţin frecvent şi absolut accidental este contactul cu mucoasa orofaringiană şi
conjunctivală (prin stropii din soluţia de citostatice cu ocazia preparării sau administrării), care
poate realiza o contaminare pe cale digestivă (ingestia de hrană sau băutură contaminată
cucitostatice).
5.REGULILE DE ÎNDEPĂRTARE A SUBSTANȚELOR CITOSTATICE CITOTOXICE

1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele

rămase nefolosite sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi
regulilorinstituţiei.
2. Toate materialele contaminate – inclusiv acele – se îndepărtează intacte pentru a preveni
aerosolizarea, scurgerile sau vărsarea.
3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării medicamentului sunt
îndepărtate într-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă

50
sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemeneacorespunzător.
4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie
în ultimele 48 ore trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă
impermeabilă cu o etichetă de avertizaredistinctă.
5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi
chirurgicale duble, fără talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu
permeabilitate redusă, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi
ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii consultaţi „Reguli de preparare acitostaticelor”).
6. Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampoane de tifon, cele mai mari (> 5ml) fiind
îndepărtate cu materiale absorbante.
7. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane
de tifon absorbante.
8. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apăcurată.
9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un
container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml
(polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemeneacorespunzător.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând
mănuşi chirurgicale duble, fărătalc.
11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei
şi a reglementărilor autorităţilor decontrol.
6.REGULI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR LA PACIENT

1. Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste, titrate înregistrate, care au

beneficiat de un antrenament special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi
procedurile specifice instituţiei.
2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost semnat
consimţământul informat şi clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra
medicaţiei şi efectelor sale secundare. Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu
substanţele antineoplazice, nivelul său de înţelegere şi dorinţa de a urma chimioterapia. Trebuie
comparată prescripţia scrisă cu protocolul standard de administrare a medicamentului şi cu
literatura de referinţă. Se recalculează doza şi se compară cu prescripţia şi cu etichetaprodusului.
3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în limite normale (ex.
HLG, funcţia renală, funcţiahepatică).
4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea
administrării acestuia (ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea
confortuluipacientului).
5. Se asigură o cale corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform
prescripţieimedicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protecţie care să includă mănuşi chirurgicale, un halat
de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau
cu elastic, închis în faţă. Mănuşile trebuie schimbate după fiecare utilizare, în caz de înţepare,
ruptură, vărsarea medicamentului sau după 30 minute de folosire. Mâinile trebuie spălate înainte
şi după manipularea citostaticelor. Nu se atinge substanţa.
7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unicăfolosinţă.
8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
Se verifică eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripţia

51
medicului, pentru a conţine: numele pacientului, numărul de identificare, cale de administrare,
agent chimioterapic, doză, volum, timp de perfuzare şi dată de expirare. Multe instituţii solicită
o dublă verificare a produsului. Medicamentul se administrează într-un mediu sigur, fără grabă.
9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reacţiile adverse, în
foaia de observaţie a pacientului.
10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit chimioterapie
pentru primele 48 ore care urmează îndepărtării citostaticului.
11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sângele, voma sau excrementele) ale
pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore, se utilizează mănuşi chirurgicale
fără talc şi un halat de unică folosinţă.
12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi
sunt distruse conform reglementărilo roficiale.
13. Pielea contaminată se spală cu apă şisăpun.
14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă sau ser fiziologic timp de cel puţin
5minute.
15. Cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată
documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilorinstituţiei.

CAPITOLUL VI: ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU

HORMONOTERAPIE ANTICANCEROASĂ ȘI CU TERAPII
BIOLOGICE ANTINEOPLAZICE

1. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU

HORMONOTERAPIE ANTICANCEROASĂ

Terapiile endocrine în cancer reprezintă tratamentul tumorilor hormono-dependente prin

suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea acţiunii lor la nivel celular. Terapia hormonală
a cancerelor reprezintă un mijloc important şi eficace pentru acele tumori ce provin din ţesuturi
a căror creştere este controlată de către hormoni (hormono-dependente): cancerele mamare,
prostatice, endometriale, neuroendocrine şi tiroidiene.
Asistenta medicală va trebui să cunoască şi să identifice problemele legate de hormonoterapie
particularizate la pacientele cu tratament endocrin şi la bărbaţii trataţi.
Problemele pacientei care urmează tratament endocrine
Numeroase femei sunt familiarizate cu modificările hormonale în organism datorită
modificărilor determinate de ciclul menstrual.
Pentru numeroase paciente cu cancer, ameliorarea simptomelor face hormonoterapia foarte bine
acceptată. Pentru altele, în special cele cu hormonoterapie adjuvantă în cancerul mamar, efectele
secundare sunt mai frecvent dificil de aceptat şi acceste probleme pot fi uşor subestimate de
personalul desupraveghere.
Menopauza – studiile actuale demonstrează că circa 70% din pacientele cu cancer mamar cu
vârste < 65 de ani, tratate chimioterapic adjuvant vor prezenta simptome de menopauză.
Chimioterapia va suprima funcţia ovariană şi pentru marea majoritate a pacientelor se instalează
menopauza definitivă. Menopauza indusă de chimioterapie va prezenta aceleaşi efecte: bufeuri,
transpiraţii nocturne, hiposecreţie vaginală şi alte probleme associate menopauzei normale. La
52
unele paciente aceste simptome pot deveni mai intense. Hormonoterapia adjuvantă cu inhibitori
de LH-RH (ex. Leuprolid) şi Tamoxifen utilizaţi frecvent ca tratament adjuvant determină
frecvent aceste simtome. Experienţa menopauzei este foarte diferită pentru fiecarefemeie.
Alte probleme în faţa pacientelor cu tratament hormonal sunt: bufeuri, transpiraţii nocturne,
infertilitate, modificări de comportament (stări depresive), creştere ponderală, sângerări
vaginale, modificări de sexualitate.
Probleme bărbatului cu tratament hormonal sunt similare cu cele ale femeii cu
preponderenţa: alterărilor de sexualitate, bufeurilor, infertlitate.
Strategiile de abord a problemelor pacienţilor cu tratament hormonal oncologic sunt redate în
tabelul următor:

Strategiile de intervenţie la problemele induse de trtamentele hormonale.

Problemă Intervenţie

Bufeuri(hotflushes) - reducerea factorilor declanşatori (ex. alcool, mâncarea condimentate,

băuturi fierbinţi)
- Reducerea fumatului
- exerciţii fizice moderate
- practicarea unor exerciţii de relaxare
- suplimente nutritive precum: vitamina B şi E
- metode de medicină complementară (ex. homeopatie,acupunctură)
- hormonoterapie de substituţie numai la indicaţia medicului
- Clonidină
Creştere în greutate - schimbarea modului de viaţă după diagnosticul d ecancer
- încurajarea exerciţiilor fizice adecvate
- regim alimentar ( în funcţie de recomandările dieteticianului)
Dificultăţile sexuale feminine
Vaginuscat/dispareunie - utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginală
- recomandări de a nu se renunţa la viaţa sexuală pentru a preveni
îngustarea vaginului
- utilizare lubrefiantelor externe
- utilizare unor creme cu estrogeni poate să nu fie recomandată datorită
absorbţiei estrogenilor)
- sugestia ca femeia să adopte o poziţie superioară pentru creşterea
confortului
Vagin ihtiozic - tratarea infecţiilor, precum cea cu Candida albicans
- utilizare lubrefianţilor externi, precum: Senselle, Replens,K-Y-jelly
Dificultăţi sexuale masculine
Incapacitatea de a avea erecţie - administrarea unor injecţii la baza penisului cu Fentolamină /
Papaverină
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi
53
- administrate şi prin aplicaţie intra-uretrală
- utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimează
procesul natural al creării şi menţinerii unei erecţii
- consultarea medicului urolog pentru implantarea eventuală a unei
proteze peniene.
Erecţiaparţială - utilizarea Viagra (Sildenafil)
- recurgerea la noi poziţii coitale (ex. plasarea unei perne sub
lombele partenerei pentru ca prin ridicarea pelvisului să se faciliteze penetrarea)
- masajul penisului – crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore
creşte presiunea în penis

Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrată în majoritatea cazurilor în ambulatoriul oncologic. Pentru a
convinge pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medicală va furniza elemente
despre:
• toxicitatea medicamentelor utilizate şi recunoaşterea efectelor toxice aleacestora.
• supravegherea complicaţiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboză,
hipercalcemie, alterarea funcţiei hepatice, virilizare, creştereponderală).
• consecinţele asupra personalităţii, asupra comportamentului în mediul familial, socialşi
profesional. Se pot observa modificări a caracterului pacientului de la apatie depresie,
modificări de imagine corporală, impotenţă cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui
informate că sarcina şi alăptarea nu sunt recomandate în timpul tratamentului.

2. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU TERAPII

BIOLOGICE
Terapiile biologice cuprind acele tratamente antitumorale ce utilizează acţiunea
mecanismelor naturale de apărare ale organismului împotriva tumorii şi/sau substanţe implicate
în diferenţierea, proliferarea şi activitatea celulelor imune.
Termenul de terapie biologică desemnează acel grup heterogen de agenţi ce sunt mediatorii
normali în organismul mamiferelor sau determină proprietăţi antitumorale ca mecanisme
endogene de apărare ale gazdei. Agenţii biologici utilizaţi în clinică sunt variantele obţinute
genetic ale proteinelor naturale sunt produse în organism, sau molecule terapeutice
asemănătoareacestora. Îngrijirea pacienţilor care primesc terapii biologice se concentrează atât
asupra educării pacientului, a aparţinătorilor şi a personalului medical, cât şi asupra evaluării
specifice a rezultatelor şi posibilelor efecte secundare ale tratamentului.
Plan de tratament
- informarea pacientului asupra scopului terapiei şi asupra medicamentelor care vor
fiadministrate.
- utilizarea terapiilor biologice în asociere cu chimio- şi/sau radioterapiapentru a
amplifica reacţiagazdă-contra-tumoră.
- agentul biologic selectat, doza, orarul de administrare şi terapiile concomitente sunt
determinantele componentelor planului denursing.

54
- cele mai multe regimuri de bioterapie nu permit administrarea concomitentă de
corticosteroizi, deoarece ar putea interfera cu efectele proinflamatorii ale agentului
biologicrespectiv.
- frecvent, aceste terapii biologice nu au rezultate evidente decât la câteva luni
dupăadministrare.
- pacientul poate de asemenea suferi alterări neurologice care să îi afecteze înţelegerea
asupra terapiei şi abilitatea de a-i depăşi efectelesecundare.
Administrare
1. Trebuie urmate precauţiile generale în timpul administrării agenţilor bioterapeutici,
deoarece aceştia nu sunt clasificaţi ca pericol biologic. Unele instituţii au decis însă aplicarea
aceloraşi măsuri de siguranţă ca şi în cazul administrăriicitostaticelor.
2. Agenţii biologici se administrează prin scarificare, pe cale intradermică, intravenoasă,
intravezicală, intraabdominală, intrapleurală sau intralezională (de obicei, asistenta nu
administrează singură medicaţia pe aceste ultime douăcăi)
3. Prepararea soluţiei şi pregătirea locului de injectare conform standardelorcorespunzătoare
a. unii agenţi terapeutici conţin microorganisme vii sau substanţe biologic active care
trebuie ferite de extreme termice şi nu trebuieagitate.
b. pentru prepararea soluţiei injectabile se va utiliza doar diluantul din cutia respectivă,
alţi diluanţi putând fi incompatibili cu substanţa respectivă sau determinând pierderea
viabilităţii acesteia (ex. apa sterilă şi serul fiziologic obişnuit conţin conservanţi în a căror
compoziţie intră şi cantităţi mici de alcool, care pot omorî microorganismele dintr-un vaccin
BCG sau pot inactivacitokinele.
c. pentru pregătirea pielii la locul de injectare nu este permisă folosirea de alcool, din
acelaşi motiv;
4. Testare cutanată pentru reacţii de hipersensibilitateîntârziată
a. se prepară şi se administrează agenţii, ulterior urmărindu-se posibila apariţie a unor
reacţiicutanate
b. se descriu cu exactitate reacţiile locale, incluzând măsurarea acestora, desenarea sau
fotografierealor.
Efecte secundare
1. Asiguraţi pacientul că efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de scurtă durată şi
reversibile în totalitate după întreruperea tratamentului. Acestea sunt puţin probabil
ameninţătoare de viaţă şi pot fi remise prin modificarea terapiei.
2. Fiţi pregătiţi pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni prompt
şi eficient în cazul apariţiei acestora. Variabilitatea efectelor propriu-zise / a severităţii lor se
datorează mai degrabă individualităţii pacienţilor (ex. imunocompetenţă, localizarea bolii)
decât medicamentului respectiv sau dozăriiacestuia.
3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apare după administrarea unui agent biologic
sunt astenia şi simptomelepseudo-gripale.
a. astenia: aproape toţi pacienţii aflaţi sub terapii biologice vor prezenta grade variate de
astenie, care pot influenţa semnificativ calitatea vieţii.
b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febră, frison, cefalee, rinită, artralgii şi
mialgii. Febra şi simptomele asociate trebuie evaluate cu atenţie, pentru a face diagnosticul
diferenţial între toxicitatea legată de terapia biologică şi o complicaţie infecţioasă abolii.
c. Alteefecte adverse: reacţii cutanate, edeme, stress emoţional, anorexie, diaree.
d. reacţia severă de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezintă cel mai frecvent motiv de

55
întrerupere a terapiei, dar este rară.

Management-ul efectelor adverse ale terapiilor biologice

Semn / Îngrijire
Simptom

▪Echipament de urgenţă la îndemână în timpul administrării

Reacţii de agenţilorbiologici
hipersensibilita ▪ În cazul administrării I.V., titrare prudentă a infuziei sau administrarea unei
te doze-test conform indicaţiilorproducătorului.
▪ Administrare de premedicaţie cu acetaminofen, antihistaminice sau
corticosteroizi, conformprospectului

▪Administrare de analgezice uşoare (ex.acetaminofen)

▪Comprese reci pefrunte
▪ Camerăîntunecată
▪ Evitarea sunetelor puternice şi/sau înalte şi a zgomotuluiconstant
Cefalee
▪ Încurajarea odihnei, somnului şi activităţilorliniştite
▪ Nu se va solicita pacientului să se concentreze (ex. să înveţe) sau să ia decizii
cât timp persistăsimptomele
▪ Aplicarea de măsuri non-farmacologice (ex. masaj, acupunctură,
aromaterapie)
▪ Asigurarea unui mediusigur
▪ Asistarea pacientului când acesta coboară dinpat
Ameţeli / vertij ▪ Se vor folosi mobile stabile mijloace de asistare amersului
▪ Verificări ale ortostatismului cel puţin zilnic în timpul terapieisau când apar
simptomesuspecte

56
 ▪ Petic pe ochi (dacă afectarea estemono-oculară)
Tulburări ▪ Asigurarea unui mediusigur
vizuale ▪ Asistarea în activităţile zilnice după necesităţi (ex. tăierea alimentelor,
capace pe recipientele debăutură)
▪ Încurajarea odihnei

57
Semn / Simptom Îngrijire
Artralgii ▪ Administrarea de analgezice conformprescripţiilor
(disconfort ▪ Aplicaţii calde la nivelul articulaţieidureroase
articular) ▪ Documentarea răspunsului pacientului la măsurile de tratament antalgic

▪ Aplicaţii calde la nivelul zonelor de tensiunemusculară

Mialgii ▪ Recomandări de utilizare corespunzătoare a masajului, tehnicilorde
relaxareetc.
▪ Încurajarea odihnei în perioadele de exacerbare maximă a
simptomelor

Modificări ▪ Administrare de difenhidramină pentru prurit (dupănecesităţi)

cutanate: ▪ Utilizarea de creme grase, neparfumate pentru a menţine pielea umedă
eritem, ▪ Unghii tăiate scurt sau acoperite pentru a evita leziunile degrataj
rash, căldură
locală
▪ Măsurarea şi notarea temperaturii de cel puţin 2 ori pe zi, zilnic în timpul
tratamentului ambulatoriu, în fiecare oră dacă a apărutfebra
▪ Monitorizarea şi notarea stării de hidratare: aport şipierderi; evaluarea pielii
şi mucoaselor; urmărirea tahicardiei, tahipneei, hipotensiunii; verificarea
densităţii specifice a urinei în funcţie de aport şi pierderi, dacă se
suspecteazădeshidratarea.
▪ Administrarea de antipiretice dupăprescripţie
Febră ▪ Efectuarea de băi cu buretele etc., dacă medicaţia antipireticăeste
ineficientă
▪ Asigurarea unui mediu răcoros,confortabil
▪ Îndepărtarea surselor de căldură (pături, echipamente electriceetc.)
▪ Ventilaţieindirectă
▪ Încurajarea creşterii aportului de fluide în perioadafebrilă
▪ efectuarea de culturi dacă se suspectează oinfecţie.

▪ Încălzireapacientului
Frisoane /
▪ Suport emoţional pe parcursul perioadelor cufrisoane
tremurături
▪ Administrare de meperidină sau benzodiazepine pentru a remiteun
frisonsever
▪ Mese mici şirepetate
Anorexie ▪ Alimente preferate de cătrepacient
▪ Evitarea alimentelor puternic mirositoare saucondimentate

▪ Mese mici şirepetate

▪ Administrarea de agenţi antiemetici dupănecesităţi
Greţuri / ▪ Încurajarea tratamentelor simptomatice non-farmacologice (terapie prin
vărsături imagini,relaxare)
▪ Îndepărtarea capacelor de plastic de pe tăvile cu mâncare înaintede a intra
încameră

58
 ▪ Evitarea mirosurilor (parfumurilorputernice)
▪ Mese cu alimente reci, care pot avea un efect emetizant mai slab şi miros
mai puţin

▪ Monitorizarea frecventă a TA, în special dacă sunt prezente simptome

de hipotensiuneortostatică
▪ Investigarea originii, momentului şi orarului apariţiei, factorilor precipitanţi
asociaţi cu greaţa pentru a evalua posibilitatea relaţiei cu o depleţie
Hipotensiune lichidianăvasculară
▪ Monitorizarea perfuziei tisulare în cursul hipotensiunii (ex. status mintal,
diureză, zgomote intestinale) pentru a determina necesitatea
intervenţieiterapeutice
▪ Administrarea de coloizi / cristaloizi dupăprescripţie
▪ Administrarea de agenţi vasopresori sau inotropi pozitivi după prescripţie;
atenţie la posibilitatea de precipitare a uneitahicardii
severe de către aceştia, dacă hipotensiunea se datorează unei depleţii
lichidiene
Retenţia de fluide ▪ Cântărire zilnică, raportarea câştigurilor ponderale>2kg
▪ Evaluarea prezenţei edemelor în zoneledependente
▪ Evaluarea aportului / pierderilor în fiecare tură în perioada de spitalizare,
sau pe un jurnal în timpul terapiei înambulatoriu
▪ Monitorizarea diurezei (poate fi scăzută în cazul retenţiei defluide)
▪ Monitorizarea sunetelor respiratorii, frecvenţei respiraţiilor şi a efortului
respirator (pentru simptome determinate de prezenţade lichidinterstiţial)
▪ Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) la pacienţii spitalizaţi;
aceasta poate fi ridicată dacă volumul de lichid este mare, dar de multe ori
fluidul extravazează în spaţiile interstiţialeşi în aceste caz PVC estescăzută
▪ Evaluarea periodică a valorilor electroliţilor pentru depistarea hemodiluţiei
şi a valorilor scăzute caracteristice retenţiei defluide
▪ Identificarea intervalelor de timp în care oboseala este cea mai pronunţată
(de obicei 4-8h după doza de agentbiologic)
▪ Administrarea agentului biologic în aşa fel încât perioada de oboseală
maximă să coincidă cu perioadele de somnnormale
▪ Identificarea unor variabile specifice care agravează senzaţia de oboseală
(ex. căldura, certurile, cefaleea) şi evitarealor
▪ Identificarea de strategii individuale care să determinereducerea incidenţei
sau severităţiiasteniei
Oboseală / ▪ Monitorizarea valorilor constantelor biologice care ar putea contribui la
astenie instalarea/agravarea asteniei (ex. anemie,hipokaliemie)
▪ Încurajarea alternării perioadelor lungi de odihnă cu perioade de exerciţiu
fizic uşor, care poate creşte nivelulenergetic
▪ Evaluarea strategiilor individuale de autoameliorare, a tendinţei la depresie
sau a sentimentelor de deznădejde care pot fi exacerbate deoboseală
▪ Discutarea opririi terapiei dacă oboseala este severă şirefractară

59
60