Prof. Univ. Dr, FLORINEL BĂDULESCU Conf. Univ. Dr.

MIHAELA
DĂNCIULESCU
Conf. Univ. Dr. ADRIANA BĂDULESCU Asist. Univ. Dr. ANDA
CRIȘAN

șef Lucrări Dr. MICHAEL

SCHENKER șef Lucrări Dr. ANDREEA
LOREDANA GOLLI

Curs de Oncologie Clinică și

Nursing în Oncologie

Lucrarea a fost aprobatä Tn Consiliul profesora} al FMAM: 2628/09.12.2015 Consiliul de

Administratie al UMF 158/02.02.2015
Referent itiin!ific: Prof. Dr. Gabriel Gäman, (JMF Craiova
Prof. Dr. Augistin Cuppj I-IMF Craiova
 Descrierea CIP a Bibliotecü Nationale a Romaniei
Curs de oncologie clinicä 'i nursing in oncologie / Florinel Bädulescu, Adriana Bädulescu,
Mihaela Dänciulescu Craiova: Editura Medicalä Universitarä, 2015

Bibliog.
Index
ISBN 978-973-106-247-1

I. Bädulescu, Florinel
Il. Bädulescu, Adriana
IIL Dänciulescu, Mihaela
616-006.6(075.8)

EDiTURA MEDICALÄ UNIVERSITARÄ CRAIOVA.

AcredlLatä CNCSIS NC. 54/2001

Slr. Petru Rare* 4, 200654 Craiova Tel/Fax: +40 251 502 179 e-mail:
editura.medicaia.universitara@gmail.com

Copyright@ 2015 Editura Medicalä Universltarä

Toate drepturile asupra acestei edl#l sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integralä sau pariialä prin
orjce procedeu, a unor pagini din aceastä lucrare, effectuate färä autorizatia editorului este ilicitä
constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizärü individuare sau citäri
justificate de interesu! 9tiinlific, cu specificarea respectivei ciläri.

Copyright@ 2015 Editura Medicalä Universitarä

All rights reserved. This book is protected by copyrlght. No part of this book may be reproduced Tn any
form or by any means, including photocoylng, or utilized by any Informaqtion storage and retrival
system without written pernision from the copyright owner.

Tiparul REPROGRAM UNIVERSITÄTII DE MEDICINÄ 91 FARMACIE

CRAiOVA
Comanda 650/2015
Tiraj 150 + 20 ex
Cuvânt înainte

Permanenta džsvo/.łare a cunoștințelor •łuedicałz în general, a celor

dili domeniul oncologic în special, face deosebit de important efortul depus
de personalul medical— medici și cadre medii - pentru o cât mai temeinici ii
profundă cunoaștere a sinvptom.elor 'i semnelor suferințelor Iteoplasice, În
același tillžp, investigarea complexă, corecti și completi a pacientului
oncologic presupune o foarte bună cunoqtere a noilor tehnici biologice și
imagistice [Te diagnostic,
Chi.rurgia oncologică, radioterapia, chiłniote.rcrpia sau terapia
biologică, singure sau în combinație, au condus [a îłnbunđtč}irea
semnificativă a param.etrilor terapeuti.ci ai pacienților cu tumori maligne:
supłaviepui:rea globală, intervalul âber de 60ară p' calitatea vieții, fu
oncologie, cadrele medii, componengte de bazč are echipei care aszgurč
îngli.jirea optimă a pac.ienfilor, trebuie să posedž cutzo;tiłzfe .solide nu
numai în domeniul biologiei, dar și alaspectelor psiho-sociale asociate
problemei cancenđui:. Mai î17.'•i, pe lângă rolul fundamental în nursi7tg-uI
bolnavi.[or, cadrele medii sunt chemate si asigure educația pa.cienpilor și a
familiilor acestora, si efectueze cercetare clinici oncologică, screening
comunitar, depistał'e prerven#ie, si asigure consiliere d.e specialitate.
Cursul prezent reușește si ofere, într-o agi.c.i accesibiTč,
cunoștințe (fe su.6st.a.n.fđ pełzt.n.l-practica. oncologici' a cadrelôr medii, cărora
Ie este adresat prioritar.
„Cursulde oncologie clinică fi nursing înz oncologie", o
n,outate în peisajulpublicistic medicalro•łnânesc.y reprezi'ftt.i un
materialștiințific nłetod.ologic eĄtretn. (Te util atât pentru
personalul direct implicai Îll donuni.ul oncologiei, cât. p' pentru. cel
aparținând altor specialitčfi med.ic.a.rz care Co•rește si ai6č o pregčtire
competenti, interdisciplinari, în acord.cu dezideratele pn.edicilže,i
•žnodenze,

(Prof. Vłziv, (Dr. Augustin

 CUPRINS

PARTEA l: ONCOLOGIE GENERALĂ

Prof, Univ. Dr. Florinel Bădulescu, Conf. Univ. Dr. Adriana Bădulescu,
Conf. Univ. Dr. Mihaela Dănciulescu, Asist. Univ. Dr. Anda Crișan,
Șef Lucr. Dr. Michael Schenker, Șef Lucrări Dr. Andreea Loredana Gollj
Capitolul I: Epidemiologia cancerului 7 șef Lucr.Dr. ANDREEA
LOREDANA GOLLI, Prof. univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU Capitolul
II: Etiologia cancerului 11 Prof. Univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU, șef
Lucrări Dr.ANDREEA LOREDANA GOLL!
Capitolul III: Celula neoplazică 19
Prof. Univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU, Asist. Univ. Dr. ANDA CRIȘAN
Capitolul IV: Oncogeneza 23
Prof. univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU, Asist. Univ. Dr. ANDA CRIȘAN
Capitolul V: Clasificarea tumorilor 27
Prof. Univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU, Conf. Univ. Dr. MIHAELA
DĂNCIULESCU
Capitolul VI: Stadializarea tumorilor 33
Prof. Univ- Dr. FLORINEL BĂDULESCU, Conf. Univ. Dr. MIHAELA
DĂNCIULESCU
Capitolul VI: Diagnosticul cancerului 36
Prof. univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU, Conf. Univ. Dr. MIHAELA
DĂNCIULESCU Capitolul VIII: Tratamentul chirurgical 41 conf. Univ. Dr.
ADRIANA BĂDULESCU
Capitolul IX: Radioterapia în oncologie 44
Asist. Univ. Dr. ANDA CRIȘAN, Prof. univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU
Capitolul X: Chimioterapia.cancerului 55
Prof. univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU, Asist. Univ. Dr. ANDA CRiSAN
Capitolul XI: Hormonoterapia În oncologie conf. 71
Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitoiul XII: Imunoterapia cancerului 78
conf. Univ. Dr. MIHAELA
DĂNCIULESCU
Capitolul XIII: Terapia moleculară țintită 80
conf. Univ. Dr. MIHAELA
DĂNCIULESCU
Capitoiul XIV: Durerea în cancer 84
conf. Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU, șef Lucr. Dr. MICHAEL
SCHENKER Capitolul XV:. Infecțiile în oncologie 94 conf. Univ. Dr.
MIHAELA DĂNCIULESCU, șef Lucr. Dr. MICHAEL SCHENKER Capitolul
XVI: Sindroame paraneoplazice 99
Prof. Univ. Dr. FLORINEL BĂDULESCU; Asist. Univ. Dr. ANDA CRISAN
Capitolul XVil: Complicațiile cancerului 103
conf. Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU, sef Lucr. Dr. MICHAEL
conf. univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
PARTEA II: ELEMENTE GENERALE DE NURS!NG ÎN 123
ONCOLOGIE Conf. Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitolul XX: Elemente generale de nursing 124
SCHENKER
Capitolul XVIII:Astenia și cancerul 111
conț Univ. Dr. MIHAELA
DĂNCIULESCU
Capitolul XIX: Alimentația și cancerul 117
I. Rolul nursing-ului în oncologie-generalități
II. Preventia cancerului
III. Screening-ul cancerului
IV. Rolul nursing-ului în diagnosticul oncologic
V, Rolul nursing-ului în tratamentul chirurgical oncologic
VI. Rolul nursing-ului în radioterapia cancerului
VII,RoIul nursing-u!ui în chimioterapia cancerului
VIII.RoIul nursing-ului În terapia moleculara tintita
IX. Rolul nursing-ului în imunoterapia antineoplazică
X. Rolul nursing-ului în tratamentul durerii in cancer
XI. Rolul nursing-uiui în tratamentul infecțiilor apărute Ia pacienții
neoplazici
Cpitolul XII: Educația pacientului 137
PARTEA III: ONCOLOGIE CLINICĂ Șl NURSING SPECIAL 442
Capitolul XXII: Neoplasmul glandei mamare 143
conf. Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitolul XXIII: Neoplasmul coiului uterin 154
conf. univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU, Asist. univ. dr. ANDA CRIȘAN
Capitolul XXIV: Neoplasmul ovarian 161
conf. Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitolul XXIV: Neoplasmul endometrial 169
conf. Univ. dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitolul XXV: Neoplasmul bronho-pulmonar 173
conf. univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitolul Neoplasm colorectal 187
conf. Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitolul XXVII: Neoplasmul vezicii urinare 197
conf. Univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU
Capitolul XXVIII: Neoplasmele sferei cap-gât 203
conf univ. Dr. MIHAELA DĂNCIULESCU, Asist. Univ. Dr. ANDA
CRIȘAN
BIBLIOGRAFIE 217
CAPITOLUL

EPIDEM\OLOGIA CANCERULUI

1. Definiție ii Tipuri de studii

epidemiologice li. 4. Studii
descriptive
II. 2. Studii prin compararea cazurilor
II. 3. Studiul cohortelor
III. Concepte statistice și epidemiologice
III. a. Riscul
III. a. 1. Riscul relativ
III. a. 2. Riscul atribuabil
HI. b. Mortalitatea
c. Letalitatea
EV. Țeste screening
Cancerul, prin ponderea lui în profilul morbidității și al mortalității și prin
gravefe implicații medicale: sociale și individuale generate constituie una din
prioritățile majore ale medicinii contemporane.
Datele publicate la sfârsitui anului 2013 privind incidența,prevalența și
mortalitatea {a nivel global în 2012, arată că numărul de cazuri noi de cancer a crescut
de la 12,7 milioane la 14,1 milioane, iar mortalitatea a crescut de la 7:6 milioane la
milioane ( date comparative din 2008 și, respectiv, 2012 ).
In privința incidenței și prevalenței cancerului în 2013 datele publicate până la
ora actuală se referă la 854.790 de cazuri noi de cancer Ia bărbați și 805.500 de cazuri
noi la femei în SUA.
 l. Definiție: epidemiologia studiază distribuția bolilor transmisibile și
netransmisibile în masa populației umane, descoperă factorii ce determină aceste
fenomene, evaluează și stabilește relația dintre aceștia și bolile respective.
Principalul scop al studiilor epidemiologice legate de cancer este de a investiga
cauzele acestuia. Investigațiile încep prin asocierea unui factor etiologic suspect-cu un
tip specific de cancer. Orice factor care amplifică sau reduce incidența unei boli este un
factor de risc.
Epidemiologia cancerului cuprinde 3
ramuri: descriptivă analitică experimentală.
În cadrul epidemiologiei descriptive, după identificarea unui fenomen
epidemiologic, prima acțiune este de a măsura, de a descrie acel fenomen. Pentru
aceasta se înregistrează cazurile, se caută reconstituirea evoluției până la depistare și se
stabilesc criteriile de distribuție ale fenomenului epidemiologic și bolii în colectivitatea
implicată.
Pentru a descoperi cauza fenomenuiuiî aceste rezultate sunt supuśe unor analize,
elaborându-se ipoteze ce trebuiesc testate cu metodele specifice epidemiologiei analitice.
Epidemiologia analitică studiază loturi restrânse de indivizi, evaluând pentru
'fiecare caz riscul de cancer prin expunerea sa la un anumit factor de risc.
Epidemiologia experimentală este acea ramură în care fie factorii presupuși
implicați se demonstrează pe animale de laborator, fie se desfășoară experimente
populaționale prin eliminarea factoriior de risc presupuși a fi incriminați, rezultând din
aceasta raportul doză/efectî ex. dacă s-ar renunța la fumat și alcool ar dispare 50% din
cancerele existente.

Tipuri de studii epidemiologice il.l.

Studii descriptive.
Acest tip de studii descrie cauzele bolii în relația cu variabile ca persoana, locul,
timpul. Ele folosesc informații din surse variate precum: recensământul populației,
statistici, examene de sănătate efectuate Ia populațiile active, etc. Aceste studii pun În
evidență variațiile distribuției bolilor în populație și a factorilor de risc în funcție de
timp: spațiu, persoană.
a. Variații temporale
Frecvența cancerului prezintă variații temporale legate de vârsta de apariție.
Cel mai comun model este reprezentat de creșterea bruscă și continuă ce apare duoă 40
ani În cazul unor localizări ale bolii neoplazice (gastrică, pulmonară, colonîcă,
prostatică).
b. Variabile legate de persoană (vârstăr sex, mediu urban/rural)
Ex. : CBP — mai frecvent în mediul urban, cancerul coiului uterin — mai frecvent în
mediul rural.
c, Influente hormonale
Rolul influențelor hormonafe în apariția cancerului mamar, genital — poate fi
demonstrat la orice populație.
d. Variații etnice
 Ex. : în țări din Extremul Orientt Australia — frecvența crescută a cancerului hepatic este
asociată cu frecventa crescută a hepatitei B, cancere esofagiene —frecvente în China,
cancerul gastric — foarte frecvent în Japonia.
e. Studiul populației migrante
La japonezii ce au emigrat în SUA apar cancere specifice iocuitori}or americani.

11,2. Studii prin compararea cazurilor (caz —control).

Compară frecvența unui factor etiologic suspect între 2 ioturi de persoane:
un Iot de bolnavi de cancer,

> un lot de control alcătuit din persoane sănătoase.

Analiza acestor studii se face prin estimarea riscului relativ (RR).

11.3. Studiul cohortelor

Cohorta presupune existența unui element comun, ce aparține tuturor componenților
lotufui(anuf nașterii, anul pensionăriir etc).
Principiul studiului are la bază existența unui factor de risc și ia în calcul un
grup populațional afectat de acest factor. Studiul durează mai mulți ani până când unii
indivizi cuprinși în lot vor dezvolta boala neoplazică.
• Studii prospective — factorul de risc poate fi prezent sau absent în momentul inițierii
studiului, dar boala este absentă.
• Studii retrospective — factorul de risc și boală sunt prezente în momentul inițierii
studiu}ui.
Ambidirecționale asociază proprietățile celor două categorii mai sus menționate

HE. Concepte statistice și epidemiologice

El}.a. Riscul
III. a. -l. Riscul relativ — raportul dintre probabilitatea de a face cancer în cazul
expunerii adecvate la factorii de risc în rândul unui grup populațional și probabilitatea
de a face cancer în cazul unui grup populațional neexpus la factorii de risc.
Ni. a. 2. Riscul atribuabil — proporția cancerului în cadrul persoanelor expuse, ce poate fi
pusă pe seama expunerii {a factorul de risc.

II.b. Mortalitatea — nr. decese prin cancer nr.

total de decese Indici intensivi:
a. pe sexe = nr. decese la unul din sexe x 100.000 nr.
populației de același sex

b. pe grupe de vârstă = nr, decese prin cancer la grupa

de vârstă XI 00000 nr. populație din aceeași grupă de
vârstă
 c. pe cauzë = nr.decese de cauză x 100.000 nr.
total populație

III.c. Letalitatea = nr. decese prin cancer x 100

nr. total decese

Poate și și ea exprimată în funcție de vârstă sau de sex.

Cercetarea epidemiologică modernă stabilește în final starea de sănătate a populației.
Aceasta reprezintă sinteza stărilor de echilibru mental, fizic, social.
Este posibilă reducerea morbidității și implicit a mortalității prin cancer prin acțiuni
de profilaxie primară ce au ca obiective identificarea factorilor de risc,

cuantificarea riscului, elucidarea mecanismelor patogenice și instituirea măsurilor

adecvate de limitare a acțiunii asupra organismului.

IV. Teste screening

Pentru a se justifica, aceste teste trebuie să aibă - anumite caracteristici și un cost
acceptabil.
1. Boala pentru care se face testul să aibă un tratament eficace.
2. Să fie ușor de aplicat.
3. Să aibă un nivel crescut de acuratețe a interpretării.
4. Să fie făcut convențional.
5. Să nu fie dureros.
6. Să nu dăuneze persoanei testate,
Concluzii :
Cancerul este a doua cauză de mortalitate în lume.
Canceru! afectează toate vârstele — copii, adulți, dar cu o frecvență în creștere
continuă — vârstnicii.
Nici un organ al corpufui uman nu face excepție de la posibilitatea dezvoltării unui
cancer.
Supraviețuirea la 5 ani se întâlnește în ultima decadă la un procent mai mare de
pacienți prin îmbunătățirea terapiei aplicate și a depistării precoce.
 IO
CAPITOLUL II
ETIOLOGIA CANCERULUi
l. Factori de risc.
A. Factori ambientali.
d. Factori fizici
2. Factori mecanici
3. Factori chimici
4. Factori bioiogjc;
B. Factori comportamentali
a. Fumatul b, Alcoolul
c. Alimentația
C. Factori constituționali
a. Factori hormonali
b. Factori genetici și
imunologici II. Factori
protectori.
a. Fibrele alimentare și beta carotenui
b. Vitamine
c. Minerale

l. FACTORI DE RISC

I.A. Factori ambientali.

I.A.I. Factori fizici:
Radiațiile ionizante sunt radiațiile care prin energia lor pot capta unul sau mai
mulți electroni orbitari de un atom; importanța [or rezidă în eliberarea unei mari
cantități de energie capabilă să rupă legături chimice puternice, declanșând o serie de
transformări Ia nivelul structurilor biologice iradiate.
Se clasifică în:

radiații electromagnetice — radiații x și gamma;

- radiații corpusculare încărcate electric — electroni, protoni, particule alfa;
- radiațij corpusculare neutre din punct de vedere electric - neutroni.
Efecte biologice — sunt produse prin radicali liberi ce interacționează cu
componenții celulari: în special apa.
Surse de expunere a populației — există o reactivitate naturală generată de reacția
cosmică și de radioactivitatea terestră.
Principala sursă naturală de iradiere a populației este radonul aproximativ 80%
din totalul iradierii se dispersează în aer și se descompune în izotopi cu durată de viață
scurtă. Aceștia se atașează la particulele de praf atmosferic și sunt inhalate. Ele
reprezintă un factor de risc pentru cancerul bronho pulmonar, leucemii, limfoame.
 Surse artificiale — iradierea medicală în cursul procedurilor de radiodiagnostic
și radioterapie.
Radiații ultraviolete (RIJV)
Există o puternică refație de cauzalitate între expunerea Ia RUV, în speciai UV-B
și incidența crescută a cancerelor epiteliale cutanate.
In cazul melanoamelor relația de cauzalitate este mai puțin evidentă. RUV intervin
direct în carcinogeneză probabil prin imunosupresie.
Și componenta UV-A prin iradierea îndelungată în doze mari poate induce
transformarea malignă a celulełor tegumentare.
Ozonul stratosferic — constituie un filtru natural cu eficientă deosebită în
reținerea radiațiilor UV-B și mai puțin UV-A. Reducerea stratului de ozon reprezintă
de asemenea un factor de risc (poluarea atmosferică cu freoni, gazeie de combustibil
ale avioanelor supersonice).

I.A.2. Factori mecanici

Factori traumatici — pentru ca factorii mecanici să fie impticați în etiologia
unei neoplazii trebuie să corespundă unor următoarelor criterii: autenticitatea traumei
severitatea traumei integritatea anatomică anterioară a zonei lezate interval de timp
suficient între acțiunea traumei și apariția tumorii
Traumele mici și repetate sunt mai importante în această relație comparativ cu
traumatismul unic sever. Este important de asemenea ca trauma să aibă o intensitate
suficientă pentru a declanșa fenomene reparatorii și proliferative ale celulelor Ia locul
agresiunii fizice.
Factorii traumatici termici sunt incriminați în etiologia unor cancere ce apar ia
nivelul unor cicatrici tegumentare, consecutive unor arsuri.
Potenția}ul de transformare malignă a unei cicatrici depinde de mărimea
suprafeței implicate, adâncimea ei și natura agentului ce a provocat arsura (substanță
chimică, arsură termică)î durata contactului agentului etiologic cu tegumentul,
capacitatea de absortie de către țesut a căldurii, temperatura ageritului. Cele mai multe
leziuni maligne asociate cu cicatrici apărute după arsura locală sunt carcinoamele
epidermoide spinocelulare.
Noțiunea de „cancer pe cicatricelî definește o entitate morfologică ce include
toate leziunile inflamatorii sau vasculare ce conduc la formarea unui țesut cicatriceal
pe care se poate dezvolta un carcinom,
Ex. - cancerul pulmonar apărut pe leziuni sechetare, cicatriceale vechi:

12
iritația cronică a mucoasei esofagiene prin ingestia de alimente și băuturi
fierbinți, consum cronic de băuturi alcoolice tari, fumat poate fi urmată de aparjția
unui carcinom scuamos,

I.A.3. Factori chimici

 a. Hidrocarburi policiclice aromatice — izolate inițial din gudronul de
cărbune, rezultate din combustia incompletă a carburanților de origine fosilă și a
materialului vegetal; mai rezultă și prin arderea tutunului și prepararea neadecvată a
alimentelor.
dîbenz(a, h) antracen; - It 2, 5, 6, dibenzantracen;
benz(a)piren;
3, 4 benzpiren; b, Amine aromatice compuși chimici folosiți în industria
coloranților, vopselelor; rezultă prin arderea tutunului, rnotorinei în motoarele
Diesel, piroliza compușilor organici — glucoză, aminoacizi;
coloranți: -azo-,0-aminoazotoluen,
-4-dimetžlazo-benzen, implicați în apariția
tumorilor hepatice
-naftjlamînat 4-aminodifenil — carcinogene
pentru vezica urinară.
c. Amine heterociclice — se formează prin piroliza alimentelor (aminoacizi,
glucoză, creatinină). Sunt considerate mutageni alimentari; sunt implicate în etiologia
tumorilor hepatice.
d. Dialchi/nitrozamine
Dimetilnitrozamina — substanță cu înalt potențial carcinogen pentru ficat și
rinichi la lucrătorii cu nitrozamine ca solvenți industriali. Nitrozaminele sunt compuși
foarte răspândiți în alimente, băuturi alcoolice, produse cosmetice, uleiuri râncede, fumul
de țigară, cauciuc.
e. Compușii nitro- ai hidrocarburilor aromatice policiclice ( nitro-HAP) —
agenți puternic genotoxici au fost identificați în gazele de eșapament ate
autovehiculelor, În emisiile sistemelor de încălzit cu produse petroliere, în atmosfera
urbană, în numeroase produse alimentare. Sunt reprezentați de peste 200 substanțe
diferite; multe dispunând de proprietăți mutagene, unul din cei mai carcinogeni agenți
recunoscuți în prezent fiind dinitropirenul. Cei mai cunoscuți compuși nitro-hap sunt 2-
nitroflorenui și 1 nitropirenul,ambii fiind prezenți în factorii demnediu.
f. Compușii aromatici halogenați
- dibenzo-pe-dioxine, dibenzofuranł — factori poluanți în aproape toate
componentelë ecosistemului globului — aer, sediment acvatic, produse alimentare pește,
lapte, sânge, țesut adipos uman sau animal.
- bifenil policlorați — utilizați în industria farmaceutică, agricultură.
- dibenzo-pe-dioxină și dibenzofuraniul — produși industriali intermediari
formați în timpul producerii clorfenolîlor, compușilor organoclorurați, subprodușî ai
combustiei

13

deșeurilor industriale, lemnului, cărbunilor. Produc efecte endocrine și hepatotoxice,

porfirieł efecte carcinogene, promoție tumorală, imunosupresie, etc.
 g. Benzen
Cercetări*e au stabilit corelații cu leucemia mieloidă acută, cronică, mielom
muftiplu, precum și cu cancerul bronho- pulmonar. Sursa principală de poluare cu
benzen a atmosferei este arderea combustibililor, fumatul.
h. Aflatoxinele sunt mutageni fungici ca contaminează grâul, alunele În condiții de
umiditate și căldură. Au implicație certă în etiologia cancerului hepatocelular, în special
tipul Bl produs de Aspergitfus flavus.
Cancerul hepatic este exemplul tipic al interacțiunii unor factori chimici
(aflatoxine, consumul de alcool) și virali (virusul hepatitei B) în etiologia unei
neopiazii.
i. Compuși anorganici
1. Arsenul — se găsește în mediul ambiant prin solubilizare în sursele de apă de
profunzime. Se mai găsește în mediu} reprezentat de metalurgia neferoasă și arderea
cărbunilor care conțin și arsen. Pătrunderea prin inhalare determină creșterea riscului de
cancer pulmonar. Arsenul ca poluant al apei potabile se corelează cu cancerul vezicii
urinare, renal, cutanat.
2. Beritîul — se corelează cu apariția cancerelor respiratorii.
3. Cadmiul — surse: poluarea aerului prin incinerarea maselor plastice, fumatuli
poluarea surselor de apă și alimentelor — cereale, produse vegetale. Ar constitui un factor
de risc pentru cancerul prostatei: genito-urinar și gastric.
4. Cromul — se corelează cu cancerul bronho-pulmonar prin expunerea celor ce
lucrează în industria cromului.
5. Nichelul — favorizează apariția cancerelor pulmonare și ale sinusurilor
nazale la muncitorii din rafinăriile de nichel.
6. Azbestul -- în oncogeneza Lłmană, în cadru! apariției și dezvoltării cancerului
bronho-pulmonar apare cel mai relevant relația de cauzalitate
Expunerea la fibrele de azbest este recunoscută ca fiind cauza majoră idetificabilă a
mezoteliomului pleural, cancerului laringian: cancerelor tractului digestivt cancerului
renal.

j, Substanțe medicamentoase
Studii epidemiologice efectuate în cadrul unor programe de combatere a cancerelor
genitale au evidențiat o creștere a riscului de cancer al endometrului în lotul de femei- ce
au folosit -contraceptive orale Cdieti!stîlbestrol) pe perioade îndelungate. Deasemenea,
utilizarea prelungita de contraceptive orale se poate asocia cu riscul de aparitie a unui
carcinom hepatocelular.
S-a constatat, de asemenea, o creștere a riSCUlUi pentru carcinoamele cervicale
și vaginale Ia descendenți în cazul administrării de estrogeni în de graviditate.
Citostaticele sunt o altă clasă de substanțe medicamentoase impžicate în etiologia
unor cancere, Circa 20 agenți citostatici au efect carcinogenetic cert Ia om.
Cele mai frecvente organe afectate de substanțele medicamentoase sunt măduva
hematoformatoare, sistemul limfatic și vezica urinară. Alte medicamente cu potențial
carcinogen: unele anestezice, antimicrobiene utilizate în infecțiile urinare
antihipertensive și unele diuretice.

I.A.4, Factori biologici

 1. Virusuri
Se cunosc unele neoplazii maligne în care etiologia virală este argumentată cert
epidemiologic, însă există și numeroase cazuri în care virusurile acționează sinergic
neavând capacitate cancerigenă. Virusurile oncogene sunt: virusuri AND și virusuri
ARN.
Virusuri ARN — retrovirusuri oncogene:
> virusul HTLV I — implicat în etiologia leucemiei, firnfomului cu celule T ale
adultului
> virusul HTLV II — implicat În etiologia leucemiei cu celule păroase
Virusuri ADN — adenovirusuri o herpes virusuri, Epstein — Barr (EBV) —
implicat în etiologia limfomului Burkitt și a carcinoamelor nazo-faringjene
virusul hepatitei B — cancer hepatoceluiar papiloma virusuri (HPV) —
implicate În etiologia cancerelor ano-genjtale și a unor cancere ale căilor
respiratorii superioare.
polioma virusuri — implicate în etiologia unor tumori neurale.
Indiferent de tipul virusurilor, capacitatea Iui oncogenă este dată de
posibilitatea integrării lor În genomul materialului genetic al gazdei, Expresia genelor
virale integrate în genomul celulei gazdă se manifestă în sinteza unor polipeptide
implicate în transformarea malignă directă dacă gena virală este oncogenă — În cazul
retrovîrusuri}or sau indirectă prin activarea unei oncogene celulare în cazul virusurilor
ADN.
2. Paraziți
Schistosoma haematobium — este singurul parazit corelat cert cu producerea
cancerului vezicii urinare; schistosomjaza este frecventă pe Valea Nilului.

LB. Factori comportamentali

i.B.a. Fumatul
Majoritatea studiilor efectuate au evidențiat că fumatul de țigarete contribuie
În propoł-ție de 80-95% -la apariția cancerullîl bronho-pulmonar. Substanțele
cancerigene, cele mai importante, din fumul țigaretelor sunt:
- hidrocarburi policiclice aromatice: peste 150 HAP nitrozamine
- hidrazine
- benzene
- clorură de vinil
- substanțe anorganice
 După cancerul bronho-puimonar, cancerul laringian este în cea mai mare
proporție influențat de fumat.
Cancerul cavității bucale, glotic și supraglotic reprezintă localizări corelate cu
fumatul.
Cancetul esofagian, gastric, pancreatic au fost corelate cu fumatul datorită
efectului carcinogen al nitrozaminelor din fumul de țigară.
Cancerul vezicii urinare este asociat semnificativ statistic cu fumatul prin
intermediul aminelor aromatice și compușilor nitroaromaticit dar și pe seama acțiunii
de inducere sau potențare a carcinogenilor derivați din metabolismul endogen al
triptofanului.

l.B.b. Alcoolul
Este implicat În etiologia cancerelor cavității bucafe, faringiane, digestive;
poate fi un factor promotor în carcinomul hepatoce!ular la purtătorii cronici de virus
hepatitic B.
Corelat cu fumatul crește riscul transformării maligne.

l.B.c, Alimentația
Unele obiceiuri alimentare, erori gastrotehnice s-au dovedit a fi implicate în
etiologia bolii canceroase prin producerea unor substanțe cancerigene (HPA,
nitrozamine, substanțe oxidante) în timpul prelucrării culinare.
Aceste aspecte trebuie diferențiate de rolul substanțelor cu potențial cancerigen
din produsele alimentare primare: micotoxice, pesticide, nitrați, nitriți, compuși N-
nitrozo, hidrocarburi policiclice aromatice, radionuclizi, metale, hormoni, aditivi
aiimentari.
Cancerigenii alimentari au fost identificați în diferite produse: ceaiî cacao, cafea,
flavonoizii, alcaloizi, pirolizi pirolizodinici.
Acești cancerigeni se formează în special prin prăjire- Piroliza lipidelor duce ia
formarea de hidrocarburi policiclice și gudroane.
Prin piroliza aminoacizilor (triptofan sau acid glutamic) și a proteinelor se
formează compuși cu activitate carcinogenă foarte puternică.
Alimentele cu conținut scăzut în apă și ridicat în proteine dau prin frigere
cantitatea cea mai mare de substanțe cancerigene. Prăjirea îndelungată, afumarea
reprezintă practici generatoare cie hidrocarburi policiclice aromatice cu potențial
carcinogen.
În timpul tratamentelor termice intense ale produselor alimentare, grăsimile pot
genera substanțe oxidante cu rol În carcinogeneză.
Asocierea consumului crescut de lipide și proteine cu frecvența crescută a
cancerelor de colon, rect, sânt endometru a fost demonstrată

I.C. Factori constituționali

I.C.I. Factori hormonali

16
 Numeroase studii demonstrează rolul hormonilor în etiologia unor cancere
umane: cancerul glandei mamare, al endometru}ui, prostatei, testiculu!ui, ovarian.
Celulele organismului răspund unuia sau mai multor produși celulari reprezentați
de hormoni și factori de creștere.
Hormonii sunt implicați În inducerea de leziuni precanceroase, Pot
fi grupați în două marj categorii:
-hormoni steroidieni — ce au o structură de bază derivată de la colesterol; -
hormoni nesteroidieni — alcătuiți din aminoacizi, peptide, proteine.
Țesuturile capabile.de răspuns la acțiunea acestor produși sunt dotate cu
receptori adecvați, care sunt localizați specific la nivelul membranei plasmatice pentru
hormonii hidrosolubili și Ia nivelul nucleului pentru cei liposolubili. Răspunsul la un
mesaj dat depinde atât de tipul hormonului cât și de natura receptorului.
Estrogenii și progesteronul sunt implicați în etiologia cancerului mamar,
endometrial și ovarian.
Testosteronul convertit în forma activă în celulele prostatei* se leagă la
receptorul androgeniq complexul hormon-receptor fiind translocat în nucleu unde
acționează la nivelul AND-ului.
Un alt tip histologic de neoplasm în care hormonii sunt implicați etiologic este
cancerul tiroidian.

!.C.2. Factori genetici și imunologici

Numeroase anomalii genetice au fost asociate cu un risc crescut de cancer.
Zestrea ereditară a unui individ poate influența efectul altor carcinogeni ambientali sau
comportamentali.
Se conturează tot mai mult ideea de cancer ca boală genetică — fiind evidente
mutațiile multiple pe care le produc diverși carcinogeni precum și constatarea că
deficiențele genetice ale enzimelor implicate în repararea leziunitor ADN sunt asociate
cu un risc crescut de cancer.
Când survin mutații în linia germinală suficiente ca număr și pozitive în genom,
pot apare cancere ce se moștenesc asemenea altor anomalii genetice. Mecanisme;e care
pot conduce la apariția cancerelor sunt:
inactivarea genelor supresoare tumorale în linia germinală;
- activarea oncogenelor în linie germinală;
- defecte genetice în repararea ADN-ului;
- trăsături ecogenetčce — dezordini ereditare ce predispun ia cancer
prin sensibilitate neobișnuită la carcinogenii comuni;
- mutații în genele ce determină rezistența gazdei.
Circa 5% din cancere sunt consecinta ”mostenirii” ca-ncerului corelat cu mutatii genetice.
Cancerele ereditare tind sa apara la varste mai tinere,dar popuratia cu alterari genetice
prezinta un risc mai mare de aparitie si a altor cancere.
Unele oncogene si cancerele induse de acestea: -BRCAI
si BRCA2: cancerul mamar si ovarian epitelial
-RB 1 : retinoblastomul
-APC:polipoza adenomatoasa intestinala —cancerul colonului -MLHI
intestinala non-ereditara- cancerul colonului
-RET-cancerul tiroidian
-WTl , WT2: cancerul tiroidian
-XPA;xeroderma pigmentosum șcancer cutanat
-p53: numeroase tipuri de cancer
Imunosupresia poate accelera dezvoltarea tumorilor induse de carcinogeni chimici
sau virusuri. Deficiențele imune congenitale sau dobândite sunt un cunoscut factor
favorizant al apariției cancerului; asocierea se face mai frecvent cu limfoame mafigne
și leucemii.

ff. FACTOR! PROTECTOR!

Ii.A. Factori alimentari'. a. fibrele alimentare și beta carotenul
b. unele vitamine
c. minerale.
II.A.a. Fibrele alimentare — celuloza, hemiceluloza și lignina. Dieta cu conținut scăzut
în fibre alimentare favorizează apariția cancerului de colon, mai ales în cazul excesului
de produse de origine animală - lipide, glucide rafinate. Acestea acționează prin
modificarea microflorei intestinale. Este certă reducerea riscului pentru cancerul
glandei mamare, colo-rectal, gastric, ai prostatei. esofagului și cavității bucale, ovarian,
endometrial, în cazul creșterii conținutului de fibre din dietă (vegetale, fructe, cereale).
Fibrele își exercită rolul protector prin:
I. antrenarea acizilor biliari și a produselor de degradare în materii fecale;
2. micșorarea concentrației toxinelor datorită marii capacități de hidratare;
3. accelerarea tranzitului intestinal și deci reducerea timpului de contact cu
mucoasa colică a substanțelor cancerigene;
4. reducerea activității florei bacteriene care produce substanțe cancerigene.
N.A.b-c. Vitaminele șl elementele minerale
Sunt recunoscute efectele protectoare ale unor vitamine sau oligoe}emente:
retinoizfi, derivații colecalciferoiuiui și seleniului au acțiune antipromotoare,
tocoferolul are proprietăți antioxidante reduce formarea epoxizifor; acidul ascorbic
blochează reacția de formare a nitrozaminelor;
Substanțe antioxidante de tipul indolului conținut în varză sau al
betacarotenului-din morcovi neutralizează radicalii oxigenați șt biochează astfel unui
din principalele mecanisme ale carcinogenezei.
Vitaminele au un rol protector prin diverse mecanisme specifice:
1 .acțiune antioxidantă — vftamina A, acidul retinoid, beta- carotenul;
2.blocarea transformărilor nitriților în nitrozamine — vitamine C și E:
3.activarea metabolismului celular detoxifiant — vitamine din grupul B;
4.favorizarea diferențierii tisulare normale cu rol antiproliferativ direct— vitamina
D. Introducerea în rațiile alimentare cotidiene a substanțelor nutritive cu proprietăți de

18
inhibare a oncogenezei reduce incidenta morbidității și mortailtațil prin boala
canceroasă.
 CAPITOLUL
CAPITOLUL
CELULA NEOPLAZICĂ
l. Definiție. Generalități
lt. Proprietăți tl, 1.
Morfologice
II, 2. Funcționa!e și biochimice li.3€
Proprietăți ale suprafeței celulare

I. Definiție. Generalități
Unitatea morfofuncțională a unei neoplazii este celula malignă. Ea se formează
prin transformarea malignă a unei celule normale și reprezintă prima etapă în istoria
naturală a cancerului-
Procesul transformării unei celule normale în celulă neoplazică constă într-o
a!terare patologică cornplexă, permanentă, genotipică și fenotipică care se transmite
generațiilor celulare ulterioare, și conduce la dezorganizarea ireversibilă a funcțiilor
celulare. Aterarea afectează îndeosebi mitoza și diferențierea celulară.
Cancerul este un proces multistadial ce are la bază modificări genetice numeroase
care, în timp, au un efect cumulativ asupra controlului diviziunii, creșterii și diferențierii
celulare. Majoritatea modificărilor genetice sunt dobândite prin translocațiile, deletiilet
inversiunile și mutațiile punctiforme ce au loc în timpul vieții individului.
Nu toate celulele transformate au, însă, capacitatea de a forma o tumoră. Sunt
implicate multiple mecanisme de apărare ale organismului care detectează celulele
transformate și le distrug.
Toate procesele prin care este posibilă regenerarea unui țesut se datorează existenței
celulelor stem (sușe)-— celule singulare, cap de serie.
Clona — este o populație celulară care brovine dintr-o singură celulă de origine
și care păstrează aceleași caractere structurale și funcționale ca ale celulei de origine.
Ceiulele stem ale oricărui țesut au două funcții majore:
generează numeroase celule descendente care vor ajunge celule mature ce
alcătuiesc țesuturi specializate; sunt capabile de autoregenerare — numărul lor
nu scade prin procesul de diferențiere.
Faptul că majoritatea tumorilor iau naștere în țesuturi cu proliferare continuă sau
în țesuturi în: care a fost indusă proliferarea datorită unei agresiuni tisulare, sugerează
existența celulelor stem tumorale după modelul țesuturilor normale.

Ciclul ceiu!'ar— Definiție, faze, reglare.

În funcție de activitatea proliferativă, în fiecare populație de celule se categorii
de subpopulații:

20
 I . celule care proliferează în mod continuu} respectiv frec dintr-un ciclu
celular într-altul;
2. celulele diferențiate (terminale) care părăsesc irevocabil ciclul de creștere și Inor
fără să se mai dividă;
3. celule GO (celuie liniștite, dormande) care nu sunt În ciclu, nu se divid, dar care
pot reintra În cicluľ diviziunii celulare dacă primesc un stimul adecvat.
În concluzie sistematizând se descriu trei mari tipuri de populații celulare:
- populații celulare stabile, neproliferante (celule sistemului nervos, celule
renale, celulele musculaturii striate),'
- populatii celulare care aparțin sistemuŕui homeostatic tisular (steady state),
al căror număr rămâne constant prin păstrarea permanentă a echiiibrujui între moartea
și proliferarea celulară; fa nivelul acestor țesuturi cefufele sunt epuizate continuu, în
număr mare, fiind înlocuite permanent (celulele tractufui digestive, vaginului,
tegumentului sau măduvei osoase);
- populații celulare care prezintă crestere controlată și se caracterizează prin
producerea de celUle noi, care depășesc numărul de celule moarte (celulele implicate
în repararea diverselor leziuni -celd\ele perțostafe după fracturi, celulele hepatice
implicate în refacerea parenchimului hepatic după hepatectomii).
Ciclu/ celular reprezintă perioada între două diviziuni succesive ale celulei si
parcurge succesiv fazele: Gl, S, G2 si M, simbolurile reprezentând inițialele
proceselor caracteristice, G pauza (gap) , S - sinteza, respectiv M - mitoza.
Perioada dintre două mitoze se numește interfază.
Faza Gl — postmitotîcă sau presintetică — nucleul și citoplasma își măresc
volumui se maturizează, are foc sinteza ARN-ului și proteinelor necesare
formării fusului nuclear.
- Faza S de sinteză a ADN - ului — se dublează cantitatea de ADN
cromozomial.
Faza G2 — premitotică -sau postsintetică — încetează sinteza de ADN, dar
continuă sinteza de ARN și de enzime necesare mitozei.
Faza M — mitoza — cu următoarele faze — profaza, metafaza, anafaza,
telofaza.
Proliferarea celulară și ciclul celular sunt procese complexe care necesită
exprimarea corectă a numeroase gene și modificări specifice ale produșilor acestora.
Fazele S și- M ale ciclului celular sunt declanșate de schimbări subtile de mediu
intracelufarr cum ar fi variații în concentrația unor factori de creștere.
În faza S activarea replicării ADN se produce sub acțiunea unui factor de
replicare celulară esențial — RF-S; în afara acestuia mai sunt implicate enzimele
necesare sintezei deoxinucleotidelor ADN (dihidrofnlat-reductaz.a, timiditat-sintetaza)
și proteine cromozomiale (histone).
Între compartimsntui de celule aflate în ciclul celular și cel al cefuleloŕ în GO
există o relație de feed-back, astfel În cazul În care numărul de celule care proliferează
scade, un număr de celule aflate în GO vor trece În Gl și vor intra în diviziune. Invers,

21
când numărul de celułe proliferante atinge maximul permis țesutului respectiv, o parte
din ele vor trece în repaus. Prin stimulare adecvată, la un moment dat acestea din urmă
pot reintra în ciclul celular, în diviziune (aspecte practice importante în terapia complexă
a cancerului).
Perturbarea ciclului celular poate fi urmată de o scurtare a duratei acesteia sau
de o creștere a număruiui de celule aflate în proliferare, proces caracteristic fenomenului
malign.
Dintre regiatarii ciclului celular implicați în oncogeneză un rol particular îl are
proteina p53 care controlează proliferarea celulară, blocând pasajul celulelor în faza de
sinteză a ADN; deasemenea p53 mai poate induce apoptoza celulară (moartea celulară
programată).
Gena proteinei p53 este structura! modificată în aproximativ jułnătate din
cancerele umane. constituind leziunea moleculară cea mai frecventă asociată acestei
maladii.

El. Proprietățile celuîei neoplazice

l}. l. Morfologice
Celulele maligne sunt de dimensiunj și forme variate, sunt mai puțin
diferențiate sau chiar nediferențiate față de celulele normale ale țesutului din care se
dezvoltă.
Celulele tumorale se caracterizează prin nuclei mari, citoplasmă redusă
cantitativ în raport cu nucleu': bazofilă datorită unui conținut crescut de ARN.
Deasemenea este inversat și raportul nucleo-nucleolar.
II. 2. Proprietăți funcționaie biochimice
Ca și în cazul anomaliilor morfo}ogice, se poate spune că și cele biochimice
sunt numeroase, inconstante, nespecifice și, deci, insuficiente pentru diagnostic.
a) Acumularea acidului lactic prin glicoliză anaerobă.
b) Scăderea degradării oxidative a glucozei.
c) Anomalii de sinteză constând În sinteza unor molecule proteice cu
structură diferită de a celor elaborate în mod normal sau biosinteză
g
anarhică 't — elaborarea de proteine normale în exces.
d) Producția și secreția aberantă de peptide ca de exemplu substanțele
proteice cu funcții hormon-like ce apar În țesuturi fără funcție endocrină,
una din consecințele clinice fiind sindroamele paraneoplazice. Unele
polipeptide secretate de celulele maligne pot declanșa fenomene
autoimune paraneoplazii cu expresie

22
 neurologică, vasculopatie .microangiopatică, osteoartropatiil anemii
hemolitice autoimune.
e) Dereglarea sintezei enzimatice;
În celulele mafigne s-au evidențiat anomalii în distribuția izoenzimelor
— forme moleculare diferite ale unor proteine cu funcție enzimatică
specifică, având la origine reactivarea unor gene fetale. cu reprimarea
genelor normale adulte. Acest mecanism este demonstrat de evidențierea în
neoplazii a unor gene active numai în perioada fetală.

II. 3, Modificări afe suprafeței celulare

modificări enzimatice — colagenaze
- modificări în distribuția sarcinilor electrice (creșterea sarcinilor
electrice negative ce permite atașarea cationilor de ca}ciu cu rol esential în
legăturile intercelulare) modificări de permeabilitate modificări ale
distribuției și orientării componentelor structurale
- modificări de mobilitate — creșterea mobilității modificări
antigenice
Agresivitatea celulelor maligne este în strânsă corelație cu trăsăturile
morfobiologice.Malignitatea implică pierderea adezivității celulare, producerea de
enzime proteolitice în cantitate crescută și creșterea mobilității celulare.
Celulele tumorale secretă o serinprotează care activează plasminogenu! seric în
plasmînăt care hidrolizează fibrina, fenornen implicat în modificarea capacității de
desprindere, invazie și metastazare a celulelor neoplazice
Glicoproteinele-membranare — au funcții multiple, cefe mai importante fiind
cele de receptori celulari pentru hormoni șt factori de creștere.
- Celula neoplazică își sintetizează proprii ei factori de creștere
(autocrinîe), începe să prolifereze aparent necontrolat (autonomie), pierde
inhibiția de contact.
O Importanță mare în procesul dezvoltării unei metastaze ÎI are învelișul
siafoproteic al celulei maligne cu rol protector în reacțiile destructive ta contactul cu
celuiele sistemului reticulo-endoteliaf.
Antigenele tumorale — sunt foarte variate de (a o tumoră la alta și generează o
puternică reacție imună din partea gazdei.
În unele cancere -au fost identificate macromolecule imunochimic identice cu
anumite antigene embrionare la nivelul suprafețelor cetaiare: antigenul
carcinoembrîonar, alfa-fetoprofeina: sulfoglicoproteina fetală, fosfataza alcalină fetală
(Regan).
Celulele maligne posedă o varietate de sisteme de antigene, de
histocompatibilitate, de organ, de diferențiere, tunłoral specifice.
Boala neoplazică trebuie considerată un ansamblu alcătuit din tumora care
crește local și celulele neoplazice detașate și metastazate la distanță. Această
capacitate a celulei maligne depinde, în esență de modificările de la nivelul suprafeței
celulare.
CAPITOLUL tv
 ONCOGENEZA
l. Cancerul: Definiție
Carcinogeneza
115. Etapele carcinogenezei
EV, Răspunsul imun al organismului
V. Bazele genetice ale carcinogenezei

l. Cancerul: Definiție: masă anormală de țesut a cărui creștere se produce În exces.

este neconcordantă cu aceea a țesuturilor normale și continuă În același mod progresiv
după încetarea stimulului care a produs transformarea neoplazică (Willis R). Ulterior
s-au adăugat și alte caracteristici: lipsa de diferențiere, monoclonalitatea, evoluția
spontanăî ireversibilitatea, evoluția rapid progresivă.
Cancerul este considerat actual ca fiind o boală genetică a celulelor somatice,
dar și o boală a diferențierii celulare,
S-a încercat explicația apariției cancerului prin JTłai nnulte teorii:
teoria mutatieî genetice — apariția celulelor neoplazice s-ar dat0Ta unor
anomalii ale genelor ce reglează creșterea și diferențierea celulară.
teoria diferenfierii aberante — consideră cancerul ca fiind secundar tulburărilor
funcționale ale mecanismelor de reglare genetică.
teoria virotică — a dus la descoperirea oncogenelor virale teoria selecției celulare —
consideră cancerul ca rezultat al selecției celulelor cu autonomie și malignitate crescută.
Fiecare teorie este incompletă sau nu cuprinde în totalitate întreaga gamă de modificări
care au loc în toate cancerele. Astăzi este unanim acceptat ca 85-95% din cancere sunt
datorate unor factori de origine exogenă și nu se poate afirma că un singur agent poate
decłanșa multitudinea de transformări care au loc. Concluzia este ca un_ cancer este
multifactorial în cauzalitate. De asemeneat transformările care au loc sunt multiple și
complexe: ceea ce a dus la enunțarea teoriei evenimentelor multiple asupra celulei
normale,

li. Carcinogeneza — este un proces multistadial ce începe cu expunerea la

un agent carcinogen (fizic, chimic, biologic) și cuprinde totalitatea transformărilor ce
au ioc în organism în absența oricărei atitudini terapeutice, de (a apariția primelor celule
neoplazice până ra moartea gazdei.
Agentul ini(iator este un agent fizic, chimic sau biologic ce poate modifica
ireversibil structura moleculară a AND-ului celular.
Agentul promotor modifică expresia informației genetice a celulefor (hormoni,
substanțe chimice ce interacționează cu receptorii de suprafață). Ili. Etapele
carcinogenezei
Procesul transformării maligne parcurge mai multe etape, fiecare dominată de
factori multipli, unii dependenți de constituția genetică individuală, alții dependenți într-
o măsură mai mare de condițiile și sti}ui de viață.
Studiile epidemioiogice au sugerat că procesul de oncogeneză parcurge cel puțin două
etape principale:_ inițierea și promovarea (promoția).
inițierea — proces limitat în timp în care se produce o modificare permanentă
transmisibilă Sa nivelul moleculei critice celulare.
Promoția — proces de fungă durată ce comportă o serie de efecte determinate de
acțiunea repetată a unui promotor, prin care celu\a inițiată se transformă într-o celuiă
malignă ce a căpătat gradat caracteristici fenotipice noi și o autonomie în capacitatea
de a se divide.
Pentru explicarea procesului de transformare malignă a celulelor sunt acceptate
2 teorii:
teoria mutagenică — consideră mutația somatică ca mod primordial de alterare a
informației genetice.
teoria non-mutagenică consideră transformarea malignă consecința diferențierii
anormale și aberante a celulei datorită modificărilor exprimării genetice.
Năai intervin: mecanismul mutagenezei indirecte — producerea de nivele ridicate de
radicali liberi ce pot distruge ADN-ul, pot induce mutații și proliferarea celulară
reparatorie consecutivă alterarea expresiei genice — presupune dereglarea
exprimării oncogenelor și genelor supresoare tumorale și prin ea perturbarea procesului
de transcripție a codului genetic și implicit desincronizarea diviziunii cełulare.
Progresia — implică numeroase schimbări ce au loc în fiecare tumoră, ce duc la
dobândirea de proprietăți mai agresive ale celulelor, cum ar fi capacitatea de a
metastaza, Acestea au ca substrat numeroase modificări genetice ce se acumulează
progresiv la nivelul celulelor neoplazice.
Invazia și metastazarea — sunt rezultatul capacității celulei maligne de a se desprinde
din tumora primară, de a disemina: de a forma noi situsuri de creștere și dezvoltare Ia
distanță de tumora primară. Diseminarea celulelor se face pe cale limfatică și venoasă și
mai rar de-a lungul spațiilor și planurilor tisulare.
Frecvența apariției metastaželor depinde de tipul tumorii primare - carcinomul bronho-
pulmonar, mamar, melanom malign - în timp ce În cazul altor turnori evoluția este mai
frecvent loca{ă neoplasmul colului uterin.
Metastazele reproduc de obicei caracterele histopatologice ale tumorii primare.
Carcinomul in situ — este o noțiune histologică microscopică — leziune proliferativă
epitelială limitată [a epiteliul de suprafață, fără depășirea membranei bazale.
Carcinoamele în situ devin în majoritate invazive într-o perioadă medie de 10 ani.
Invazia 'ocală — compromite progresiv funcția organului irnplicat, conducând în final
la distrugerea organismului gazdă. Procesul invaziei locale cuprinde o cascadă de

24

etape ce debutează cu scăderea adezivității dintre celulele maligne, atașarea la

membrana bazală și degradarea ei, locomoția celuie\or maligne și interacțiunea celulă
malignă — țesut gazdă.
Producerea invaziei locale este rezultatul mai multor factori:
presiune intratumorală crescută ca urmare a multiplicării celulelor neoplazice;
desprinderea celulelor din tumora primară;
creșterea motilității celulelor neoplazice;
 acțiunea litică a numeroaselor componente produse de celule}e maligne asupra
membranei bazale; constituirea unui edem în țesutul peritumoral ca urmare a
producerii unei cantități crescute de acid lactic.
Atașarea celulelor la membrana bazală este un proces care se desfășoară preferențiai ta
nivelul porțiunilor membranei bazale ce conțin glicoproteine de atașare — de ex. lamînine.
Urmează degradarea membranei bazale. la punctele de contact cu celulele maligne.
Compartimentele tisulare ale organismului sunt separate de matricea extracelulară.
Membrana bazală și stroma interstițială adiacentă sunt elementul major ce
separă compartimentele organelor parenchimatoase.
Membrana bazală joacă un rol major în invazia neoplazică.
Degradarea membranei bazale implică eliberarea de activatori ai
plasminogenuluî (urokinaza) și proteaze colagenolitice. Activatorii de plasminogen
activează plasmina care degradează direct componenta noncolagenolitică a membranei
bazale (laminina și fibronectina) și activează proteaze de tipul colagenazei IV ce
degradează componenta colagenică a membranei.
Invazia locală : matricea extracelulară (alcătuită din colagen, proteoglicani și
glicoprotežne specifice — laminina, fibronectjna, condronectina) este distrusă și
infiltrată de ce}ułele maligne sub influența colagenazei I și a colagenpeptidazelor
catepsina B, etc.
Dezvoltarea locală a tumorii depinde de factorul de creștere epidermal,
fibroblastic, factorul tumoral angiogenetic (TAF). Celula malignă ajunsă În interstițiul
stromei crește, proliferează, formând o colonie malignă inițiai avasculară, apoi
vasculară sub acțiunea TAF. Tumora se dezvoltă ulterior rapid progresiv.
Diseminarea limfatică_— se Întâlnește mai frecvent la carcinoame; se produce
prin locomoția celulelor maligne și prin fenomenul de permeație; metastazarea
ganglionilor limfatici unnează de obicei dispariția lor anatomică,
Djsëh7inatea sangvină — se întâlriește frecvent atât în caztjl carcinoamelor
(bronho-pulmonar, mamar, renal, tiroidian), dar și sarcoamelor.
Calea directă — se referă la diseminarea Ia nivelul seroaselor prin lichidul
cefalorahidian, metastazarea prin implantare.

Metastazarea - Celufele maligne pătrund și în vasele firnfatice și venoase, se opresc în

patul vascular a} organelor la distanță, sunt extravazate șt se infiltrează În noul țesut
unde se vor stabili și vor forma noi colonii maligne.

-25

Localizarea metastazelor Metastazele din diferite neoplazii tind să se dezvolte În

organe țintă specificeą Actual se consideră că distribuția metastazelor tumorilor umane
depinde atât de factori hemodinannici, cât si de intóracțiunile celulă malignă-gazdă, care
duc {a creșterea selectivă a celulelor neoplazice în anumite organe. Datele
experimentale au demonstrat că celulele tumorale au un „homing preferențial în
anumite organet dependent de capacitatea de agregare/aderență ia celulele normale ale-
organului respectiv. Pot aparea și mefastaze cu sedii neobișnuite ca urmare a unor
obstrucții venoase sau anastomoze vasculare aberante (de exemplus plexul venos Batson
care permite dezvoltarea metastazelor vertebrale în carcinomul prostatic).
 Formarea metastazelor este asociată cu proprietăți celulare specifice. Fenotipul
metastatic este instabil, dar probabil că atât elemente întâmplătoare cât și specifice sunt
implicate în procesul metastatic.
Răspunsui imun
În mecanismele invaziei și metastazării intervin mecanisme imune specifice
(anticorpi) și nespecifice (limfokine și interferon).
Limfocitele sensibilizate activează macrofagele care secretă factorul de necroză
tumorală (TNF), cu puternică activitate antitumorală.
Mecanismele imunologice au un rol major În blocarea invaziei și metastazării.
Celulele NK se presupun a fi cele mai eficiente În acest sens.
Tn prezent și în perspectivă se folosesc tot mai mult modificatorii de răspuns biologic,
agenți care au capacitatea de a modifica răspunsul biologic ai gazdei față de celula
tumorală.
Procesul implică:
— creșterea răspunsului antitumoral prin amplificaîea mecanismelor de apărare
aiegazdei;
— creșterea eficienței răspunsului gazdei prin modificări ale limfocitelor T',
— creșterea capacității de diferențiere a celulelor maligne.
Se utilizează: interferonii, horrnoni, agenți imunomodutatori (BCG, Levamisol),
limfokîne, vaccinuri specifice tumorale, antipromotori, etc. V. Bazele genetice
Actualmente se consideră cancerul ca o afecțiune genetică.
Leziunile răspunzătoare de inițiere, promoție, progresie își au sediul ia nivelul
moleculelor ADN. Aceste leziuni sunt reprezentate de alterări mutationale ale unor
gene ce reglează creșterea, proliferarea, apoptozat menținerea stabilității genomice.
Oncogenele — au rol important atât În faza de creștere- tumorală, cât șifin ind0cerea
directă a fenotipului invaziv (H-ras). Expunerea la un nivel înalt a genelor ras a fost
asociată cu un proces metastatic eficient.
Au fost implicate numeroase gene: cele ce codifică colagenaza tip IV, catepsina l-
, componente ale matricei extracelulare.
Și alte oncogene sunt implicate în inducerea potențialului metastatic: V-raf, A„raf,
tirozinkinazele — V-src, fosfoproteinele myc și p53; gena mts este supraexpriłmată în
celule metastatice. Celulele Înalt metastazante au o expresie sporită a genei H-2K.

26

CAPITOLUL V CLASIFICAREA TUMORILOR

i, Criterii de clasificare
II. Clasificarea
macroscopică {II.
Clasificarea evolutivă
IV. Clasificarea histogenetică
V. Clasificarea histologică și citologică
 • l. Criterii de clasificare
1 . macroscopică
2 de evolutivitate
3 histogenetică
4 localizare
5 celulară sau tisulară
6 histofogîcă și funcțională
7 forme cu partîcułarîtățî structurate sau anatorno-clinice.

II. Cfasificarea macroscopică

II.a. - tumori situate Ia nivelul învelișurilor ecto- sau endodermice;
il.b. - tumori ale viscerelor sau organelor compacte.

Forme: - vegetantă, uJcerantă, infiltrativăr mixte.

- nodulară, chistică, cavitară, schiroasă, encefaloidă,
compactă.
'li. Clasificarea evolutivă Tumori: -benigne -
maligne
II!.aa benigne :- creștere expansivă importantă dezvoltare
locală lentă
- celulele tumorale seamănă cu celulele de origine
Histologic: - mitoze puține
- raportul nucleu [citoplasmă normal izomorfismul
celulelor

27

III.b. Tumorile maligne:- creștere expansivă și invazivă

- metastazare
-celulele tumorale prezintă perturbări ale diferențierii celulare
Histologic: mitoze numeroase,unele atipice
- raportut nucleu/citoplasmă crescut p}eîomorfismul
celular sau nuclear,

IV. Clasificarea histogenetîcă

Gruparea tumorilor este stabilită în raport cu originea lor tisulară care le imprimă
și forma histopatologłcă.
Tumorîle• din același grup histogenetic prezintă caractere tisulare
macroscopice, microscopice și de evolutivitate asemănătoare. Din acest punct de
vedere tumorile sunt: a - epiteliale o - ale țesutului conjunctiv o - ale țesutului
hematopoetic, sistemului limfoid și reticulohistiocitar o - tumori aie țesuturilor
nervoase și structurilor asociate o tumołi ale țesutului melanogen o - tumori conținând
mai multe tipuri de țesuturi o tumori ce nu pot fi încadrate În grupele anterioare.
 Se admit în general două mari categorii de neoplazii: tumori solide si hemopatii
maligne.
IV. f. a. Tumori solide derivate din țesutu! mezenchimal:
- țesut conjuncfiv fibros — fibrom - fibrosarcom
- țesut conjunctiv cu exces de substanță fundamentală mixom
- țesut adipos - iipom-tiposarcom
- tesut muscular. leiomiom - leiomiosarcom
- rabdomiom - rabdomiosarcom
- cartilaj — condrom - condrosarcorn
- os —osteom - osteosarcom
- țesut vascular — hemangiom - hemangiosarcom
- limfangiom - limfangiosarcom
- hemangiopericitom benign — hemangiopericito-sarcom
- mezoteliu - mezoteliom benign - mezoteliom malign
{V. b. Tumori derivate din țesutul epitelial
epiteliu de înveliș — papilom carcinom
epidermoid
- epitetiu glandular— adenom -- adenocarcinom epiteliu de trarrzițje —
papilom tranzițional — carcinom tranzițional
IV. 2. Hemopatîț maligne
- celule eritrocitare - - eritrofeucemii
- celule granulacitare- - leucemii mieloide celule limfoide - -
leucemii limfocitare acute și cronice etc.
Clasificare histologică si citologică
Criteriile histologice și citologice stabilesc tipul tumoral și subtipul acestuia, gradul
de diferențiere și particularitățile morfologice ale țesutului.
Tumorile pot fi:- bine diferențiate -
mediu diferențiate
slab diferentîate

-nediferențiate - alterare gravă* morfologică și funcțională a celulelor de origine .

Determinarea gradului de diferențiere si a nivelului de invazie în țesuturile vecine
sunt elemente fundamentale în aprecierea extensiei reale a bolii, cu implicație directă
asupra instituirii tratamentului adecvat.
Examenul histopatologic si examenul innuno-histochimic dețin un rol primordial în
oncologie permițând:
stabi\irea diagnosticului de certitudine, a naturii tumorii și tipului său
histopatologic;
Nu este permisă aplicarea unei terapii oncologice decât după confirmarea
histopatologică a existenței tumorii șŁ: tipului acesteia.

Tabelul 5.1 Clasificarea histogenetică a tumorilor si denumirea celor mai importante dintre ele

țesutul de origine Tumori benigne Tumori maligne

Tumori derivate din
țesutul mezenchimaj
țesut conjunctiv fibros fibrom fibrosarcom

țesut conjunctiv cu exces mixom mixosarcom

de substantă
fundamentafă
țesut adipos iiporn liposarcom
hibernom
tesut muscular leiomiom leiorniosarcom

rabdomiom rabdomiosarcom

mioblastom cu celule miob\astom cu celule

granulare, benign granulare, mafign
cartilaj condrom condrosarcom

os osteom osteosarcom

osteoblastom,osteoclastom osteoclastorn malign

benign
hemangiom (capilar, hemangiosarcom
cavernos) (hemangioendoteliom)
fimfangiom
țesut vascular tumora glomica limfangiosarcom
29
 hemangiopericitom benign hemangiopericttom malign

tesut notocordial cordom benign cordom malign

mezoteliu mezoteliom benign mezoteliom malign
țesut hemato- si
limfopoietic
maduva osoasă
celule eritrocitare eritrofeucemii

celule granulocitare leucemii mieloide

celule monocitare leucemii monocitoide

celula histiocitară. sarcom histiocitar

(reticulosarcom)
celula leucemie megacariocitară
megacariocitară
ce!uîa limfoidă leucemie limfoidă acută si
cronică, boala lanțurilor grele,
mielom multiplu, tumoră Buri<itt
timus timom benign timom malign
țesutul de origine Tumori benigne Tumori maligne
țesut limfoid periferic { limfosarcom difuz
ganglioni limfatici, {imfosarcom noduiar
țesut. limfoid: al iubului limfocitar limfoblastic
digestiv) limfoplasmocitar
imunob}astic
tesut frfoid centrat reticuiosarcom (sarcom
(maduvă, timus) histiocitic) Boala
Hodgkin predominant
limfocitar scleroza
nodulară celularitate
mixta depleție
limfocitară
limfocite T în localizări - mycosis fungoides
dermice
celule mastocitare mastocitorn benign mastocitom maiign

țesutul de origine Tumori benigne Tumori maligne ¯

Tumorj de origine epitelială

epiteliu de înve!iș papilom carcinom epidermoid

stratificat pavimenstos
epiteliu de tranziție papilom tranzițional carcłnom tranzițional
epiteliu cilindro-cubic polip, polipoze, polip adenocarcinom
a} mucoaselor și al adenomatos, adenom (tubular,
glandelor (mucoasa alveolar sau acinos, trabecular, adenocarcinom (tubular, alveolar,
traheobronsică, folicular, folicular, papilar)

30
 gastrointestinală, papilar), chistadenom, carcinom trabecular, schiros,
mucoasa vezicula uterină. adenom pfeiomorfž cu celule mici,
pancreas, salivare, biliară, adenolimfom microce\ufar,
endocrine glande comedocarcinom carcinom
suprarenală, etc.) glande mucosecretant,
tiroidă, mucoepidermoid, epidermoid
(prin metaplazie)
Epitelii speciale
piele papilom cutanat carcinom bazocelular
carcinom bazocelular
scuamos
cheratoacantom epiteliom
calcificant Malherbe

ficat adenom carcinom hepatocelular

carcinom colangiocelular
țesutul de origine Tumori benigne Tumori maligne
rinichi adenom tumora blastomufui
renal (Wilms) carcinom
cu celule clare (Grawitz)

ovar chistadenom carcinom ovarian

tumora Brenner tumra de granulomatoasa
maligna
arenoblastom

testicul tumora cu celule Leydig seminom

(leydigiom) carcinom
embrionar
trofoblast mo\a coriocarcinom

melanocite tumora nevică melanocarcinom (melanom

malign)
Tumori ale țesutului
nervos
celule gangłionare gangliomeurom simbatoblaštom
pragangliom gangfioneuroblastom

retina retinoblastom

ependim ependimom ependîmoblastom

astroclti (celule astrocitom gr. IV (gfiohlasîom)

astrocitare)
oligodendroglie schwannom (neurinom) scwannom malign
neurofibrom

glanda pinealâ pinealom pinealobiastom

craniofaringiom

meninge meningiom meningiom malign

(epitetcid, fibromatos,
psamomatos

plex coroid papilom coroid

 CAPITOLUL vi
STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE

l. Generalități
II. Stadializarea în
sistemul TNM liga.
Obiectivele clasificării TNM
II.b. Reguli generale
II.c. Stadializarea pTNM

l. Generalități
Toate datele obținute în faza de diagnostic sunt codificate sistematic printrun
proces denumit stadializare.
Stadializarea se face pentru stabilirea prognosticului pacientului care își pune
întrebarea firească: u Cât am de trăit ?". Stadiul bolii, odată stabilit, va fi factorul
principal În stabilirea conduitei terapeutice
Stadialjzarea permite compararea rezultatelor diferitelor trialuri clinice,
precum și a eficienței diferitelor metode terapeutice. Ea permite de asemenea
schimbul de informații între specialiști în vederea alegerii tratamentului optim.

II. Stadializarea în sistemul TNM — este una din metodele folosite pentru a
stadializa corect extensia tumorală Într-un moment dat al evoluției bolfî — respectiv
momentul stabilirii diagnosticului de malignitate.
o Simbolurile Tl până la T4 — descriu mărimea tumorii primare și extensia
ei la țesuturile din jur. De exemplu: Tl pentru cancerul mamar reprezintă o tumoră
egală sau mai mică de 2 cm, în timp ce T4 semnifică semnifică extensia procesului la
peretele toracic sau piele.
Simbolurile NI până la -N3 descriu extensia procesului la ganglionii
limfatici. Tot în cancerul mamar NO înseamnă că nu există ganglioni axilari palpabili,
N3 semnifică invazia ganglionilor mamari interni.
o Simbolul M descrie extensia Ia distanță a bolii; MO — nu există metastaze
decelabile; Ml — indică metastazele la distantă (osoase, pulmonare, hepatice,
cerebrale).
Toate trei componentele sistemului TNM sunt utilizate pentru stadializarea
afecțiunii maligne.
il.a. Obiectivele clasificării TNM
Clasificarea stadială TNM a tumorilor maligne este' impusă de câteva obiective
importante:
- să ajute clinicianul să instituie un plan terapeutic cat mai adecvat pacientului.
Dacă prognosticul este bun, tratamentul radical poate constitui un element major;
o constftuie suport în exprimarea prognosticului;

35
 o contribuie evaluarea mai precisă, unitară a rezultatelor diferitelor metode
terapeutice;
o permite compararea mai precisă a statisticii din diferite centre oncologice;
o permite compararea rezultatelor, impunând selectarea loturilor omogene
de pacienți în trialuri clinice în vederea aplicării unor noi modalități terapeutice;
o contribuie la continuarea cercetărilor privind evaluarea măsurilor de
control a cancerului.

II.b. Reguli generale de stadializare:

fl ) Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic;
2) Categoriile de M — respectiv stadiul inițial - odată stabilite nu se
mai modifică, indiferent de evoluția ulterioară a afecțiunii.
3) În evaluarea clinică a pacientuluî se folosesc informații diferite
pentru determinarea corectă a fiecărui stadiu al clasificării, pentru fiecare localizare
primară.
4) Pentru toate localizările — examenele minime necesare pentru
evaluarea categoriilor T, NI M sunt bine stabilite și sunt obligatorii,
5) După definirea categoriilor T, N și M acestea pot fi grupate pe
stadii clinice cu aceiași prognostic și aceeași indicație terapeutică
6) Clasificarea T NM prezintă o importanță deosebită pentru
scopurile raportării și evaluării afecțiunii maligne.
7) Dacă există o îndoială asupra categoriei corecte de TNM — trebuie
aleasă categoria și implicit stadiul cel mai puțin avansat pentru a nu falsifica
rezultatele terapiei.
8) Folosirea unui factor de certitudine este opțională.
9) Statusul de performanță al gazdei se codifică cu litera i*H” („hosťt)
10) Categoriile de T:
Tx — T nu poate fi evaluată adecvat
TO — nu se evidențiază T primară
Țis carcinomul în situ
Td, T2, T3, T4 — creșterea progresivă a tumorii în volum, extensia în
suprafață, invazia În profunzime.
II ) Categoriile de N:
Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluați clinic
NO — nu se constată invazie ganglionară
NI, N2, N3, N4 — modificări ganglionare — reflectate În număr:
dimensiune, consistență, invazie capsulară, fixare la țesuturile sau elementele
anatomice din jurul ganglionilor multipli îpsilateraiî, controlaterali, bilaterali.
12) Categoriile' de M:
Mx — nu au fost evaluate
MO - nu sunt metastaze la distanță
Ml — metastaze la distanță cu specificarea localizării

36
 {l.c. Clasificarea postoperatorie și histologică PTNM — completează clasificarea
clinică TNM și se referă la cazurile la care a fost posibilă intervenția chirurgicală cu
intenție de radicalitate.

Deși, criteriile exacte variază cu fiecare localizare de organt categoriile stadiale sunt
împărțite în patru stadii:
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0.
Stadiul I ( ToNoMo): tumora primară este limitată la organul de origine ( cancer
precoce); nu sunt dovezi de extensie ganglionară sau vasculară. Tumora poate fi
uzual extirpată prin rezecția chirurgicală. Supraviețuirea pe termen {ung este de la
70% la 90%.
Stadiul II ( T2NIMo): tumora primară a invadat țesuturile din jur și ganglionii
regionali din aria de drenaj a tumorii ( ganglionii de stația Tumora este operabilă,
dar datorită extensej locale nu poate fi complet rezecată, păstrează un risc crescut
de metastazare la distantă. Supraviețuirea este de 45% fa 55%.
Stadiul III ( T3 N2 Mo) Tumora primară este mare, cu fi\tare la structurile
profunde. Ganglionii regionali sunt invadații adenopatiile sunt mai mari de 3cm.
în diametru și fixate Ia structurile înconjurătoare. Tumora nu estee rezecabilă,
uzual și rezecția nu poate fi completă. Supraviețuirea este de 15% la 25%.
Stadiu/ IV ( T4 N3 Ml): tumora primară este extinsă ( mai mult de 10cm în
diametru); invazia în țesuturile din jur și subjacente este prezentă. Ganglionii
limfatici sunt invadați extensiv și există o evidența metastazelor la distanță de
tumora prîmară. Supraviețuirea este de mai puțin de 5%.
CAPITOLUL VII
DIAGNOSTICUL CANCERULUĐ
l. Generalități li. Etapele
diagnosticului
II. a. Anamneza și examenul clinic
II. b. Explorări paraclinice utilizate În diagnosticul cancerului
II. băl. Metode imagistice
II. b.2. Metode endoscopice
II. b.3. Explorări de laborator
115. Diagnosticul de certitudine
III. a. Examenul citologic
III. b. Examenul histopatologic
l. Generalități
Diagnosticul este reprezentat de totalitatea metodelor care urmăresc
stabilirea certitudinii prezenței bolii. În oncologie însă nu este suficientă stabi!irea

37
 cefljtudinij prezenței bolii, ci se impune stabilirea cât mai corectă a extensiei reale a
acesteia — diagnosticul stadial fiind obligatoriu.
În plus, trebuie precizate elementele morfopatofogîce și biologice cu valoare
prognostică și de orientare terapeutică caracteristice fiecărui tip de cancer.
Singurele metode care stabilesc diagnosticul de cancer sunt examenul citologic
și examenul histologic.
Diagnosticul de malignitate efectuat numai pe baza argumentelor clinice,
radiologice, endoscopice, tomografice, etc. este diagnostic de probabilitate; el se
admite numai în situații speciale — de obicei în cazul în care prelevarea materialului
pentru examen microscopic ar pune în pericol viața pacientului.
Diagnosticul bazat numai pe argumente de probabilitate poate fi eronat, cu
implicații grave, sociale mat aies pentru bolnav.
Pacientuiui i se poate aplica un tratament agresiv, mutilant chiar — cu
implicații de ordin funcțional, psihologic; acesta poate avea consecințe grave atât
asupra bolnavului, cât și medicului în cauză. În plus, pot fi declarați vindecați bolnavi
care nu au avut cancer, În lipsa unui diagnostic cert, microscopic.
Nu este permisă, deci, începerea nici unui tratament specific bolii canceroase
fără un diagnostic de certitudine.

îl. Etapele diagnosticului sunt:

II. a. etapa clinică
II. b. etapa investigațiilor paraclinice
II. c. diagnosticul de certitudine
II.a. Anamneza și examenul fizic
Sunt punctele de pornire pentru toate celelalte procedee diagnostice, Din
anamneză trebuie să rezulte factorii de risc, simptomatologia care sugerează
diagnosticul. Se au în vedere: vârsta, sexul, antecedentele familiale, antecedentele
personale fiziologiceł patologice, factorii de mediu înconjurător (alimentație,
fumatul, consumul de alcool, agenți fizici, chimici, biologici), factori ocupaționali.
De exemplu tusea la o persoană tânără sănătoasă, nefumătoare sugerează o
afecțiune virală acută respiratoriet în tusea persistentă la un bărbat în vârstă de
aproximativ 60 de ani cu istoric de fumător de circa 40 de ani poate sugera un cancer
pulmonar avansat.
Multe din simptomele cancerului sunt nespecifice cum ar îi — anorexia,
astenia, inapetența, scăderea ponderală.
Examenul fizic include inspecția tegumentelor, palparea regiunilor
ganglionare, inspecția cavitații orale, examinarea sânilor, testiculelor, tușeul rectal.
examenul genital.
De corectitudinea executării examenului fizic pentru fiecare aparat și sistem
în parte, depinde obținerea unui maxim de informații. Examenul fizic este util atât În
susținerea diagnosticului cât și în aprecierea extensiei bolii.

38
 Examenul local - concură Ia susținerea diagnosticului pozitiv și stadial. El
trebuie să precizeze sediul leziunii, numărul acestora, dimensiunile, consistența,
limitele, raporturile cu structurile vecine.
Examenul clinic orientează investigațiile paraclinice și poate susține
diagnosticul corect Ia peste jumătate din cazuri — st I — exactitatea crescând pe
măsură ce leziunea este mai avansată.
Limitele examenului fizic se referă la diagnosticul în fazele infraclinice ale
¯canceruluî.

II.b. Explorările paraclinice utilizate în diagnosticul cancerului

Evidențiază o serie de elemente care contribuie și ele ia susținerea diagnosticului.
Hemoleucograma completă, analiza electroliților serici, examenul de urină —
sunt explorările de rutină.
Scăderea hemoglobinei sugerează anemia, creșterea numărului de leucocite
sugerează o infecție sau o leucemie.
Examinările serice sunt indicatori ai funcțiilor renale și hepatice și indică
posibilitatea pacientîlor de a metaboliza sau tolera tratamentele propuse — cum ar fi
tratamentul citostatic.

II. b. 1. Metodele imagistice

Tumorile ocupă spațiul, împing sau infiltrează și distrug țesuturile normale
înconjurătoare. Aceste modificări pot fi evidențiate prin tehnicile imagistice:
1) radioloqia — de exemplu o tumoră pulmonară poate fi evidențiată
radiologic ca o opacitate ce ocupă o parte din spațiul ce conține în mod normal aer. O
tumoră osoasă poate distruge structura osoasă normală determinând modificări de
densitate osoasă vizualizabile radiologic. Pe radiografiile cu substanță de contrast se
pot evidenția modificări de umplere sau evacuare a anumitor structuri în cazul
prezențe) unei tumori la nivelul tractului digestiv. Urografia poate evidenția o serie
de modificări care să sugereze o afecțiune malignă.
Modificările mamografiei pot fi de asemenea sugestive pentru patologia
neoplazică mamară.
2) ultrasonoarafia — utilă prin capacitatea de a diferenția tumora sau
adenopatia, pe baza diferențelor de densitate dintre acestea și țesuturile normale.
3) tomoqrafia computerizată (CT) este o tehnică care construiește o
imagine tridimensională a unei tumori. Un fascicul îngust de raze 'cx" -tŕece prin corp,
datele fiind prelucrate de un computer. Tomografiife se obțin prin baleiajul sistemului
tub-detector în jurul corpului; imadinea se obține secundar, prin reconstituire, pe
calculator. Aceasta este posibilă prin utilizarea unui sistem de detecție ce trarisformă
intensitatea fasciculului de raze gx" în impulsuri electrice. După mai multe baleiaje
computerul este capabil să reconstruiască imaginea tridimensională a țesutului sau
organuiui în discuție. Adesea este utilizată pentru detectarea tumorilor în zone
inaccesibile ale corpului cum ar fi: creierul, măduva spinării, regiunea
retroperitonea%ă.

39
 4) rezonanța magnetică nucleară (RMN) — imaginea este a unei secțiuni
anatomice care se poate efectua în orice plan al corpului prin orientarea câmpului
magnetic, corpul fiind plasat într-un mare și puternic câmp magnetic. Atomii de
hidrogen sunt cei vizați* fiind larg întâlniți în organism, semnalele lor sunt cele mai
puternice: deci ușor de captat. Modificările de frecvență ale undelor radio ce străbat
corpul, în urma perturbărilor atomilor de hidrogen pot fi detectatel iar altele introduse
pe computer, care reconstruiește imaginea tridimensională a țesutului. Tumora este
vizualizątă- deoarece ea diferă de țesUtuE normal înconjurător. RMN nu utilizează
radiații, pacientul nu este deci expus Fa fasciculul de radiații . RMN poate vizualiza
tumori inaccesibile altor metode.
5) explorările radioizot0Dice - sunt: în generai, utilizate în oncologie pentru
detectarea metastazelor (osoase în special)y dar și a unor tumori primare (tiroidă,
pancreas, rinichi), Țesutul tumoral fixează radionuclizi în proporție mai mare decât
în țesuturile norma!er apărând o hiperfixare sau din contră radioizotopul se fixează
întro proporție redusă cu aspect scintigrafic de ”zonă rece" sau ”lacunară”.
Scintigrafia osoasă este mai sensibilă decât explorarea radiologică în cazul
diagnosticului

40
 metastazelor osoase, dar specificitatea este mai redusă, fiind pozitivă și în infecții
osoase benigne.
6) imagistica ce utilizează anticorni monoclonali — se utilizează în trialurile
de cercetare. Un anticorp monoclonaj marcat cu izotop radioactiv se leagă mai mult de
celulele tumorale decât de țesutul normal, anticorpul monoclonal fiind în prealabil
obținut ca reacție Ja un antigen de pe suprafața celulară a celulelor tumorale. În acest
mod localizarea tumorală va fi vizualizată cu mai multă precizie.

II.b. 2 Endoscopia
Tehnicile endoscooice sunt foarte utile în diagnosticul multor localizări ale
cancerului. Cu ajutorul mijloacelor endoscopice pot fi explorate căile aeriene în
ansamblul lor (nas, gât* trahee, bronhii), tubul digestiv, vezica urinară, Colposcopia
este utilă În diagnosticul precoce al cancerului colului uterin, iar laparoscopia în
explorarea peritoneului dar și a cavității abdominale.
Valoarea endoscopiei rezidă în aceea că? pe lângă descrierea macroscopică a
leziunilor, permite prelevarea de material citologic sau tisular pentru diagnosticul
microscopic - de certitudine.

II. b. 3. Exp\orări de laborator

Unele tumori sunt asociate cu nivele plasmatice crescute de hormoni, enzime,
antigene asociate, molecule asociate. Anumite teste de laborator sunt utile în
diagnostic, altele în monitorizarea tratamentului și detectarea recidivelor tumorale.
Cancerul de colon, rect, dar și alte cancere cum ar fi cel mamar sunt asociate
cu prezența la valori crescute a antigenului carcinoembrionar(CEA). Valoarea mult
crescută a CEA, preoperatorr în cancerul colonului reprezintă un factor de prognostic
negativ, recidiva fiind posibilă la un jnterval mai mic de timp la acești pacienți. După
înterventîa chirurgicală nivelele CEA scad. O creștere a valorii CEA în cursul
monitorizării poate reprezenta și un prim semn al metastazării, anterior pozitivării
altor teste sau metode paraclinice.
Alfa-fetoproteina și antigenul oncofetal pancreatic sunt alte antigene (molecule)
asociate tumoral care cresc în hepatom și carcinomul pancreatic.
Gonadotropina corionicž umană (HCG) produsă în mod normal de placentă
este hormonul detectat în testele de sarcină. Tumorile testiculare și placentare
(coriocarcinoamele) produc de asemenea HCG. Acest hormon poate fi utilizat pentru
monitorizarea eficienței chimioterapiei în cazul acestor tumori.
Sindroamele paraneolazice — asociate frecvent cu cancerul pulmonar — se
caracterizează, printre altele și de secreția de hormoni ectopici. Cancerul
bronhopulrnonar microcelular este asociat cu producerea de hormon
de ACTH, hormon paratjroidian(PTH).
Creșterea valorilor antigenului specific prostatic PSA este un element foarte
util În diagnosticarea cancerului de prostată. Valoarea crescută a fosfatazei acide serice
se întâlnește în cancerul prostatei avansat. Fosfataza alcalină serică, lactic
dehidrogeneza, transaminaza glutamic-oxalacetică (GTO), gama-glutami!
transpeptidaza sunt utilizate în detectarea metastazelor hepatice.

30
li}. Diagnosticul de certitudine
Ill.a. Examenul citologic
- Citologia exfoliativă se bazează pe studiul celulelor descoamate
fiziologic din stratul superficial al epiteliilor și acumularea lor în sucul gastric, urină,
secrețlj bronșice, fundul de sac vaginal posterior ; este utilizată ca metodă screening
de depistare precoce a cancerului, dar și ca metodă de diagnostic.
- Examenul citologic al lichidului pleural, de ascită — valoare
diagnostică.
- Examenul citologic al secreției mamelonare — util în diagnosticul de
cancer.
- Cîtoiogîa prin puncție aspirativă din tumorile solide sau
ganglioni, metodă foarte utilă în diagnosticul de certitudine al unei tumori maligne
sau metastaze ganglionare.
Ifl.b. Examenul histologic — presupune:
1) biopsia incizională obținerea de fragmente tumorale
2) biopsia excizională — ablația tumorii în țesut sănătos (cancerul mamarł
melanomul malign, sarcoame de țesuturi moi)
Pentru cancert diagnosticul în fazele incipiente ale evoluției are o importanță
majoră, de precocitatea diagnosticu10i depinzând durata de viață a pacientului.
Diagnosticul precoce implică trei factori importanți:
bolnavul — care trebuie să se adreseze medicului Ia apariția unor simptome și
semne directe (formațiuni tumorale percepute direct de bolnav) sau indirecte
(scurgeri anormale, semne de compresiune, stenoze și obstrucții intrinseci —
cu tulburări de tranzit digestiv, urinar).
medicul — trebuie să aibă în vedere și posibilitatea existenței unui cancer,
activitatea sa 'fitnd orientată în prezent spre depistarea cât mai precoce a
acestei afecțiuni.
localizarea tumorii și evoluția naturală a bolii — care pot influența diagnosticul mai
ales în sensul descoperirii tardive a neoplaziei.
Concluzie — diagnosticul În cancer este guvernat de două mari
principii: s certitudinea diagnosticului;
precocitatea diagnosticului de certitudine.
CAPITOLUL VIII
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

l. Generalități
II. Scopurile tratamentului chirurgical
II. a, Profilactic
II. b. Diagnostic
II: c. În stadializare
II. d. Curativ

42
 II. e. Tratarea recidivelor
II. f. Tratarea
metastazelor
II. g. Citoreductiv
II. h. Control
II. i. Paleativ
II. j. Reconstructiv
I. Generalități
Chirurgia este una din cele mai vechi metode utilizate în controlul terapeutic
al celor mai multe cancere.
Progrese;e făcute în tehnica chirurgicală și tehnologie, precum și în terapia
suportivă au dus la creșterea ratei de vindecare în uneie cancere care în anterior erau
considerate netratabile.
În prezent indicațiile și tehnica actului chirurgical sunt influențate de
cunoașterea istoriei naturale a diferitelor localizări neoplaziceț devenind o verigă în
cadrul traiarfientului complex, multidisciplinar al cancerului.

II. Scopurile tratamentului chirurgical În oncologie sunt:

Ilea. Profilactic: Tratează leziuni precursoare ale malignității eliminând riscul apariției
și dezvoltării bolii neoplazice.
De exemplu:
- Polipoza familială a colonului reprezintă un risc pentru cancerul colonului;
Femeile cu displazje mamară care au În familie o incidență crescută a
cancerului mamar pot alege mastectomîe profilactică bilaterală, mai degrabă, decât
biopsiile mamare frecvente și teama permanentă de cancer;

41

- Depistarea precoce a displaziei și carcinomului în situ al cotului uterin

poate permite un act chirurgical ce poate preveni dezvoltarea cancerului invaziv;
- Displazia sau metaplazia epiteliului mucoasei bucale pot fi tratate
chirurgical pentru a fi eliminat riscul de cancer. l/.b. Diagnostic
Biopsia este procedeul diagnostic cel mai important, oferind fragmente
tisulare adecvate pentru stabilirea tipului histologic al procesului malign, a gradului
de diferențiere. Ea poate facilita și obținerea unor informații referitoare la prezența
receptorilor, putând influența conduita terapeutică.
Prelevarea de material tisular se poate face
prin: e puncția biopsie cu ac fin puncția
biopsie cu ac gros o biopsia încizională e
biopsia excizională

II.cx Stadializarea bolii neoplazice.

Definirea precisă a extensiei reale a tumorilor maligne este esențială pentru
stabilirea tratamentufuj primar. De exemplu:
 o biopsierea ganglionilor limfatici axilari în cancerul mamar; o laparotomia
exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci; o laparotomia exploratorie
lărgită pentru stadializarea cancerului ovarian epitelial;
II.d, Curativ — tratamentul tumorii primare
Înainte de intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare biologia și istoria
naturală a fiecărei neoplazii.
> Rezecția locală — largă — iormațiunea tumorală este extirpată în țesut normal
până ța o margine de siguranță oncologică;
> Rezecția radicală cu limfadenectomie în bloc — asigură un control local
semnificativ;
> Intervenții chirurgicale extinse (lărgite);
Ex: exenterația pelvină - în cancerul COEUIUÎ uterin recidivat
sau - cancerul rectal bine diferențiat, dar extins local.
II.e. Tratarea recidivei tumorale
Intervenția chirurgicală poate oferi rezultate bune în:
controlul recidivei sarcoamelor de-părți moi
cancerul colonufui la nivelu} anastomozelor
carcinoame tegumentare cancerul mamar după
mamectomie,
}l.f. Tratarea metastazelor tumorale
Indicația rezecției chirurgicale în boala metastatică poate fi pusă de timpul de
dublare al tumorii, respectiv rata de creștere a unei tumori (timpul necesar pentru ca
aceasta să-și dubleze volumul).
Există un procent de pacienți, destul de redus, care, prezentând metastaze
izolate, pot fi tratați printr-o excizie chirurgicală completă.
De exemplu:
- Metastaza cerebrală, hepatică, pulmonară, - fie unică, fie metastaze multiple,
dar cu timp de dublare lung.
- Intervenția chirurgicală în boala metastatică se referă și Ia plasarea
cateterelor pentru perfuzia continuă a citostaticelor (ex: 5-Fluorouracil Ia nivelul
arterei hepatice).
II. g.Citoreductiv
Are ca scop reducerea cât de mult posibil a masei tumorale pentru a crește
eficiența altor metode terapeutice administrate postoperator (chimioterapie,
radioterapie).Exemptu: chirurgia citoreductivă în cancerul ovarian. II.h. De control
— C'second- look"
În cazurile în care după prima intervenție chirurgicală nu s-a reușit eliminarea
în totalitate a formațiunii tumorale, iar pacientul a urmat alte tratamente
complementare, reintervenția poartă denumirea de doilea efort chirurgical". El se
impune ori de câte orî răspunsul la chimioterapie sau radioterapie este favorabil.
II.i. Paleativ
Intervențiile chirurgicale sunt uneori indicate pentru a rezolva simptomele
care pun în pericol viața bolnavului, pentru a crește calitatea vieții bolnavului
neoplazic. O intervenție chirurgicală paleativă este justificată pentru a elimina
durerea, hemoragia, infecția, ocluzia intestinală — cu complicațiile lor.

44
 II.j. Reconstructiv și de recuperare a defectelor anatomice
rezultate în urma intervențiilor chirurgicale radicale la bolnavii
neoplazici, ex: reconstrucția glandei mamare, osoase, reconstrucția
regiunilor anatomice.

Un loc din ce în ce mai important îl ocupă chirurgia minim invazivă —

laparoscopică, care poate fi practicată în scop:
Diagnostic (evaluarea ascitei de cauza necunoscută, suferințe abdominale
neelucidate, adenopatii intraabdominafe, etc)
Terapeutic leziuni ale esofagului, stomacului, colonului, ficatului,
veziculei biliare, suprarenalelor, pancreasului.
Chirurgia toracoscopică videoasistată.
Chirurgia minim invazivă — în oncologia ginecologică,
în neoplaziile trac_tului urinar.
CAPITOLUL IX
RADIOTERAPIA
I. Definiție
IL Bazele fizice ale radioterapiei
II. a. Tipuri de radiații
II. b. Surse de radiații
El. c. Unități de măsură
III.Bazele biologice ale radioterapiei
III. 1. Efecte fizico-chimice
III. 2. Efecte biochimice
III. 3. Efecte
biologice III. 3. a.
Efecte celulare
III, 3, b. Efecte tisulare
III. 4. Mecanisme de apărare ale organismului
III: 5, Clasificarea țesuturilor în funcție de radiosensibilitate
IV. Radioterapia și tumorile maligne
IV. a. Efectele radiațiilor asupra tumorilor
IV. b. Factori care influențează răspunsul tumorii ta iradiere
IV. c. Radiosensibilitatea și radiorezistența
IV. d. Modificatori ai răspunsului la radioterapie
V.Tipuri de radioterapie
VI. Efecte secundare ale radioterapiei VII. Rolul

I. Definiție
 Radioterapia este o specialitate medicală care se ocupă cu tratamentul
tumorilor maligne cu ajutorul radiatiilor ionizante cu energie înaltă* emise de surse
radioactive și reprezintă o „secvențâ" a tratamentuuil complex al cancerului care
studiază radi; iile ionizante administrate în volulmul tumoral (T) și doza (D) necesară
controlului loco-regional (doza tumorîcidă).
Radioterapia poate fi utilizată cu scop curativ sau paliativ.
Radioterapia curativă urmărește sterilizarea tumorii primare și a diseminărilor
ganglionare regionale, putând fi administrată ca primă modalitate terapeutică (ex:
tumori cerebrale, cancerele capului și gâtului, cancerul COIUlL1i uterin, carcinomul
prostatic, cancerul rectal, cancerul vezicii urinare) sau adjuvant postinterveție chiș-
urgicală (ex: cancerul glandei mamare)
Radioterapia paleativă urmărește ameliorarea simptomatologiei (efect antia:gic,
hemostatic sau decompresiv) și îmbunătățirea confortului de viață, precum și
prelungirea duratei supravjetuirii, fiind administrată în situații clinice încadrate în
categoria urgențelor oncologice ( sindrom algic oșos, sindrom hemoragipar, sindrom
de compresiune mediastinală)

II. Bazele fizice ale radioterapiei

II. a. Tipuri de radiații:
1. Radiații electromagnetice care au origine diferită (modalitatea de generare):
a) Radiația X ( Fotoni) generată În urma ciocnirii unui fascicul de electroni
cu energie mare de o țintă metalică (tungsten sau aur cu densitate mare), în urma
ciocnirii o parte din energie fiind convertită în radiație X;
b) Radiațaj gamma generată în urma dezintegrării elementelor radioactive în
reactoare nucleare.
2. Radiatji corpusculare
a. Particule ușoare care pot fi:
-particule încărcate electric (electroni, protoni, particule
- particule neutre electric ( neutroni)
b.Pa1żicule grele: ionii de carbon, neon, argon
Radiațiile cu relevanță practică, utile în tratamentul cancerului sunt fotonii și electronii.

il. b. Surse de radiații:

i. Radiații X— generatoare de radiații X
a. Radioterapia superficială (Radioterapia de contact)
Generatoarele de radiații X de energie joasă sunt instalații care funționează ia tensiuni
mici 60-160 kV, cea mai mare parte a energie lor fiind depozitată la nivelul suprafeței.
tegumentare sau la câtiva milimetrii profunzime, facând aceste dispozitive adecvate
tratării cancerelor cutanate sau a tumorilor superficiale subcutanate.
b. Radioterapia convențională (Radioterapia de ortovoltaj)
Aceste instalații funcționează Ia tensiuni mici 160-300 kV, livrând radiații slab
penetrante utilizate în tratamentul tumorilor semiprofunde sau în tratamentul paliativ
al determinărilor secundare osoase sau cerebrale.

46
 c. Radioterapia de megavoltaj
Aceste instalații produc radițtii X de energie mare, 6-25 MV și funcționează
pe principiul instalațiilor „convenționale", însă fascicul de electroni accelerat de o
undă electromagnetică hiperfrecventăr este deviat prin lentile magnetice spre
fereastra capului de iradiere, unde se produce ciocnirea de o țintă -metalică, o parte
din energie fiind convertită în radiație X.
Procesul ” treatment planning n necesită inițial o simulare virtuală a planului
terapeutic, cu furnizarea computerizată a secțiunilor tomografice obținute în volumul
tumoral, pe care vor fi conturate tumora și extensiile Jocoregionale, precum și
organele critice cu obținerea unei imagini tridimensionale a tumorii propriu-zise , care
reprezintă geometria reală a volumului țintă de iradiat.
Tratamentul proprîuzis va fi posibil după stabilirea geometriei fasciculului (număr
câmpuri, formă, orientare, poziție), a dozimetriei fasciculului și a timpului de

45

expunere de către fizicienii medicali, dezideratul urmărit fiind administrarea unei

doze maximale În vo}umur tumoral țintă și a unei doze minimale la nivelul țesuturilor
sănătoase și a organele de risc (iradiere conformațională).
2. Radiațiile gamma produse în urma dezintegrării radioizotopilor:
a. radioizotopi naturali: Radium 220 cu energie de MeV, timp de înjumatățire
=1600 ani folosit mult timp în curieterapia endocavitară;
b. radioizotopi artificiali
Cobalt 60 radioactiv cu radioactivitate prelungită (timp de Înjumătățire=5,2 ani) care
în urma dezintegrării emite radiție gamma cu energie medie de 112 MV livrat sub
formă de ace radioactive în curieterapia interstițială sau de tuburi și perle în
curieterapia intracavitară sau de discuri suprapuse și montate într-o capsulă cilindrică
în telecobaltoterapie în care procesul ”treatment plannigť presupune o simulare
convențională pe baza reperelor anatomice, cu verificarea corectitudinii planului
terapeutic pe radiografiile de centraj. Dezavantajul major în funcționarea aparatelor
de telecobaltoterapie este prețul crescut impus de întreținerea acestor instalații a căror
sursă radioactivă datorită timpului de înjumătățire redus al cobaltului este necesar a
fi schimbată Ia un interval de 5 ani.
Cesium 137 radioactiv cu radioactivitate prelungită (timp de Înjumătățire=30 ani)
prin dezintegrare emite radiație gamma cu energie de 0,66 MV, fiind livrat sub formă
de perle în curieterapia intracavitară indicată În terapia cancerului colului uterin sau
a corpului uterin și cancerului vaginal. Avantajul major este prețul redus impus de
întreținerea acestor instalații, având în vedere radioactivitatea prelungită a
radioizotopului.
Iridiu 192 radioactiv prin dezintegrare emite radiație gamma cu energie de 0:34 MV
care presupune o protectie minimala pentru personal, este livrat sub formă de ace
radioactive având aplicabi}itate în curieterapia interstițială indicată în tratamentul
cancerelor sferei ORL ( buză și limbă) și cancerul glandei mamare. Însă
radioactivitatea extrem de scurtă (timp de Înjumătățire= 74 zile), implică costuri
crescute În vederea întreținerii acestor instalații
Strontiu 90 radioactiv este emițător de raze beta, fiind folosit în iradierea supeficiată sub
forma de aplicații de contact.
 Iod 125 radioactiv cu timp de înjumătățire de 60 de zile prin dezintegrare emite
radiație gamma cu energie extrem de joasă (0,028 MV) fiind util numai în tratamentul
tumorilor cu dimensiuni reduse situate Ja nivelul unor structuri vitale (creierul).
Aur 198 prin dezintegrare emite radiație gamma de 0,41 MV și are timp de înjumătățire
de 2,7 zile, fiind idea! pentru implantarea permanentă În zone dificile de tratat, cum ar
fi bronhia pulmonară.
Fosfor 32 radioactiv livrate sub formă de perle radioactive utile în curieterapia
intracavitară,
3. Radiatii corpusculare a. Acceleratoarele liniare de electroni
Deoarece doza de iradiere eliberată de fasciculul de electroni scade rapid odată cu
profunzimea tisulară, tratamentul cu electroni este de dorit pentru tumori situate la câtiva
centimetri de suprafața tegumentară (carcinoame cutanate, noduli de permeație, recidive
locale)
b. Neutroni, protoni, particule a
Avantajele potențiale ale radioterapiei cu neutroni constă în tratamentul
tumorilor hipoxice radiorezistente, cum ar fi neoplasmele nerezecabile ale glandei
salivare. Practic, se utilizează numai neutronii rapizi produși în acceleratoarele de
particule de tipul ciclotroanelor și în reactoare nucleare.
Protonii si particulele ct sunt particule nucleare încarcate pozitiv care
eliberează doza de radiații la o profunzime tisulară bine definită astfel fiind utili în
tratamentul tumorilor mici neinfiltrante situate în tesuturi înalt radiosensibile, CUITI ar
fi melanoamele uveei, choroidiene, cordom de cfivus.
c. Particulele grele-carbon, neon, argon
Sunt obținute în acceleratoare speciale, avantajul constând în posibilitatea iradierii
cu un singur fascicul, dar cu energii diferite și modularea intensității fascicului prin
deflexiune magnetică în funcție de dimensiunea și profunzimea volumului țintă,
asemănător iradierii conformaționale, sistemele de planning sofisticate asigurând
optimizarea fizică și biologică ideală, fiind utilizate În tratamentul sarcoamelor de
bază de craniu inoperabile, carcinoamelor capului și gâtuEui, hepatol
colangiocarcinoame.

II. c. Unități de măsură:

Unități de măsură a dozei absorbite
Rad = unitatea de masură a dozei absorbite în țesuturi care se exprimă în ergi/gram de
țesut. I rad=l OOergi/gram.
Rad este doza absorbită de un gram de țesut căruia i se transferă de către radiția incidentă
o energie de 100 ergi.
Gray (Gy) este unitatea dozei absorbite În tesuturi. 1 Gy=100 rad
Debitul dozei absorbite se exprimă în unități de doză absorbită raportat la unitatea de
timp: Gy (secunde, minute, oră). Unități de măsură a dozei biologice
Rem (Roentgen Equivalent Man), echivalent al dozei, exprimă relația între doza
absorbită în țesuturile umane și efectul biologic al radiației.
Sievert este unitatea de măsură pentru doza echivalentă: 1Joul/kg = 1 Sievert = 100 remi.
Doza biologică admisă În iradierea profesională:este de 50 mSv / an pe întreg corpul,
doză redusă -în cazul expunerilor profesionale a persoanelor sub 18' ani (1 mSv / an)

48
 sau Ia gravide (5 mSv/ pe toată durata sarcinii) Unități de măsură a activității unei
surse radioactive
-unitatea veche pentru măsurarea activității radioizotopilor - Curie (Ci)
Ci = 3,7 x 10 10 dezintegrări pe secundă
„ unitatea nouă admisă pentru măsurarea activitățjî radioizotopilor - Bequerel (Bq)
Bq = 1 dezintegrare/secundă = 0,37 x 10 10 Ci

Exprimarea dozei în radioterapie include: doza totală administrată volumului tumoral,

etalarea (număr total de zile de iradiere), fracționarea (numărul total de ședințe de
iradiere), volumul iradiat (ex. 60 Gy/39 zile/30 fr/pelvis) ill. Bazele biologice ale RT
Se știe că 1 cm 3 de tumoră conține 10 milioane celule viabile. Pentru a eradica
o astfel de tumoră fiecare celulă trebuie adusă în imposibilitatea de a se reproduce
(sterilizare). Iradierea generează molecule de radicali liberi înalt reactivi ce alterează
ireparabil structura ADN-ului celular. 111,1. Efectele fizico-chimice
Principalele efecte fizicochimice produse de radiațiile ionizante sunt excitarea și
ionizarea ce produc moartea celulară prin efect direct (prin acțiunea directă asupra
bazelor azotate din ADN responsabile de 20% din leziuni) sau printr-un efect indirect
prin acțiunea asupra solventului.
În urma ionizărilor se produce radiofiza apei cu apariția radicalilor liberi (HO, 02)
care sunt responsabili de apariția leziunilor biologice (leziuni oxidative ale
membranelor celulare/nuc}eare responsabile de 80% din leziuni)
Cum celulele sunt alcătuite 70% din apă, majoritatea energiei absorbite depozitate în
celule este absorbită initțal de către apă, iar studiile radiochimice au demonstrat că în
urma ionizărilor se produc o serie de radicali implicați și responsabili de aceste efecte.
Radicalii OHI agenții oxidanți, sunt considerați a fi cei mai agresivi în subsecvența
proceselor fizice și radiochimice. Rezultatul cert ramâne alterarea funcțiilor celulare și
tisulare care poate deveni palpabilă în ore, ziler săptamâni sau ani. îil.2. Efecte
biochimice
La nivelul ADN-ului — leziuni ale bazelor; rupturi mono sau bicatenare
incompatibile cu viața (dacă sunt afectate structurai proteinele ce înconjoară capetele
rupte sau există defecțiuni ale sistemelor enzimatice reparatorii).
- Asupra proteinelor enzimatice — inhibiția fosforilării oxidative, privând
celula de aportul energetic. 111.3. Efecte biologice
111.3.a. Efecte celulare
a) modificări morfologice ale permeabilității membranare rupturi ale
învelișului mitocondrial și ale membranei nucleare apariția de depozite de lipide
în citoplasmă dilatații ale reticulului endoplasmatic depleția rezervelor de
glicogen
b) modificări cromozomiale îngroșarea cromozomilor rupturi cromozomiale
ce duc la aberații cromozomiale
c) inhibiția și întârzierea mitozei.
d) diferențierea celulară celulele iradiate își pierd capacitatea de reproducere și
iau calea diferențierii.
e) moartea celulei — determinată de leziunile letale, subletale dar multiple sau
potențial letale care în anumite conditii pot deveni letale, cum ar fi iradierea
 hiperfracțioriată (administrarea celei de a 2-a fracție de iradiere inhibă reparea
leziunilor produse de prima fracție de iradiere), administrarea agenților
radiosensibilizatori (Cîsplatin care are rolul de a sensibiliza celulele hipoxice și de
a inhiba repararea leziunilor subletale) și prezența oxigenului în cazul tumorilor
exofitice bine vascularizate (radicali OH intensifică moartea celulară prin leziuni
ale membranelor celulare/nucleare) 111.3.b. Efecte tisulare
Radiațiile produc lezarea rețelei conjunctivo-vasculare fenomen care conduce
Ia apariția unui exudat inflamator urmat de fibroză perivasculară și interstițială. Toate
aceste evenimente reduc microcîrculația, scad aportul nutritiv și implicit capacitatea
funcțională tisulară, conducând la hipoplazia țesutului.

111.4. Mecanisme de apărare ale organismului

În fața agresiunii provocate de acțiunea radiațiilor ionizante, organismul reacționeaza
prin mecanisme de apărare
1. resincronizare
2 repopulare
3. reparare
4. reoxigenare

Resincronozarea - țesuturile fiind formate din celule asincrone (diferite faze ale
ciclului celular) prima doză de iradiere distruge celulele din fazele M, G2t Gl
(sfârsitul ei) ale ciclului celular, iar celulele din fazele S și Începutul lui Gl,
radiorezistente, vor progresa în bloc (sincron) cu scopul repopulării celulare inițiale.
Repopularea cu scopul regenerării populației celulare inițiale, se realizează prin
recrutarea celulelor din GO, proliferarea celulelor sănătoase de la periferia zonei
sănătoase sau migrarea celulelor normale de Ia distanță.
Repararea leziunilor subletale și repopularea determină regenerarea parenchimului
tisular cu celuie identice cu cele de origine, iar în condițiile înlocuirii celulelor
parenchimatoase cu celule conjunctive apare fibroza.
Reoxigenarea este prezentă în tumorile exofitice: bine vascularizate determinând o
intensificare a morții celulare. Neoxigenarea, este un fenomen specific tumorilor în
care sunt prezente celule hipoxice radiorezistente (20 %). OER- reprezintă
concentrația de oxigen necesară dițtrucției -tumorale. Hipoxia celulelor apare ta
distanță de 100 microni față de capilare, iar necroza Ip distanță de 150 microni.
Teoretic doza de iradiere necesară distrucției tumorilor hipoxice este de 4 ori maimare
decât în cazul celor oxigenate doză fatală însă pentru țesuturile sănătoase
înconjurătoare; această doză nu este justificată întrucât inițial sunt distruse celulele
oxigenate de Ia periferia tumorii, cu scăderea în consecință a volumului tumoral și
creșterea aportului de oxigen intratumoral. Deasemenea în tumori există mai multe
celule în diviziune (radiosensibile) decât În țesuturile norma}e, deci distrucția
tumorală este mai mare decât a tesuturilor sănătoase.

49

Teoretic 30 Gy ar fi suficienți pentru sterilizarea unei tumori, dar mai intervin și alte
elemente, care necesită suplimentarea dozei:
-proporția de celule hipoxice;

50
-hipofracționarea [divizarea dozei totale în fractiuni administrate la 24-48 h (în
intervalul dintre fracțiuni intervin fenomenele de reparare și repopulare, deci doza
trebuie crecută)];
-aparitia de leziuni ireversibile ale celulelor sănătoase și nu reacții acute postiradiere;
-timpul total de iradiere (etălarea)-prelungirea inutilă și nejustificată a tratamentului
reduce rata controlului local, considerându-se că prelungirea tratamentului cu 1 zi, va
scădea rata controlului local cu 1% necesitând o suplimentare cu 0,5 Gy pentru fiecare
zi de prelungire a tratamentului.

111,5.Clasificarea țesuturilor în funcție de radiosensibilitate:

foarte radiosensibile: măduva osoasă, sângele periferic, tubul digestiv, gonadele,
țesutul embrionar mediu radiosensibile: organele de simt, cristalinul, corneea,
endoteliul vascular, țesutul conjunctiv, pielea, mucoasele, rinichi, ficat, plămâni
relativ radiosensibile: SNC, inima, glandele endocrine
- radiorezistente: oasele, mușchii, cartilajele
În ordinea descrecândă a radiosensibilitatii, tumorile maligne se pot clasifica în mai
multe categorii, doza tumoricidă diferind în functie de tipul histologic, precum în:
seminoame 30 Gy organe hematopietice — 40 Gy epiteliu malpighian — 50 Gy
epiteliu glandular — 60-70 Gy tesut conjunctiv - 70-80Gy os, muschi — 80Gy

IV. Radioterapia și tumorile maligne

IV.a. Efectele radiațiilor asupra tumorii
La nivelul celulelor tumorale se produc aceleași leziuni ca În cazul țesuturilor
normale,
Este foarte importantă oxigenarea celulelor, celulele oxigenate fiind distruse
de tratamentul radiant,
Volumul tumoral este de asemenea important. Tumorile voluminoase au
vascularizație slabă ceea ce determină un număr crescut de celule hipoxice,
radiorezistente.

!V.b. Factori ce influențează răspunsul tumorii la iradiere

a) factori ce țin de gazdă rezistența nespecifică a gazdei dată
de vârstă, stare de nutriție, status imun, hormonal, afecțiuni cornice;
rezistența locală dată de integritatea stromei conjunctivo-vascufare
b) factori ce țin de tumoră
gradul de diferențiere — celulele nediferențiate sunt mai radiosensibile;
țesutul de origine- cele malpighiene, de origine ectodermică sunt mai sensibile
decât cele cilindrice, de origine endodermică; tumorile exofitice — mai
sensibile decât cele infiltrante; infecția — crește rezistența la radioterapie;
vascularizația scăzută va reduce radiosensibiltatea; volumul tumorii;
oxigenarea
c) factori ce fin de tehnică debitul/minut; fracționarea dozei
— permite ca o doză efectivă de radiații externe să fie eliberată la
tumoră, menținându-se în același timp o agresiune fizică acceptabilă a
țesutului normal; astfel iradierea hiperfracționată cu administrarea
celei de a 2-a fracții de iradiere la interval de 6 ore, timp necesar
 reparării leziunilor produse în țesuturile sănătoase, inhibă repararea
leziunilor subletale produse de prima fracție de iradiere cu
intensificarea morții celulare; câmpurile de tratament radic.
Pentru tratamentul potențial curativ, toate ariile tumorale macro- și
microscopice, precum și ganglionii limfatici regionali trebuie incluși în
câmpurile de iradiere. Pentru tratamentul radic paleativ, volumul iradiat
poate fi limitat fa nivelul tumorii care se manifestă simptomatic, pentru a
putea minimaliza efectele adverse ale terapiei,

IV.d Radiosensibilitatea și radiorezistenta

O doză de radiații ionizante determină un grad similar de leziune ale ADN-ului
Ia cele mai multe tipuri celulare. Pentru cele mai multe tumori o doză de 200 cGy va
reduce numărul celulelor viabile reproductibile cu 50%.
Scopul este eliberarea de radiații în doze suficiente pentru a steriliza fiecare
celulă malignă. Radiosensibilitatea variază și În funcție de: concentrația de oxigena
prezența factorilor radiosensibilizatori, fracționarea dozei, timpul total cie iradiere.
IV.e Modificatori ai răspunsului la radioterapie
1 .Creșterea oxigenării tumoraie;
2.Radiosensibilizatorji
Misonidazol, Metronjdazol — stabilizează radicalii liberi, sincronizează celulele în faza
Gl încorporează anafogijtirnidinei în ADN
Cisplatin, 5-Fluorouracil-sensibîlizarea celulelor hipoxice și inhibarea reparării leziunilor
subfetale
Radioprotectorii — măresc nivelul tiolului intracelular — utilizați în minimalizarea leziunii
țesutului normal;
3.Iradierea hiperfracționată- administrarea celei de a 2-a fracții de iradiere determină
inhibarea reparării leziunilor subletale produse de prima fracție de iradiere

.5 ł
V. Tipuri de radioterapie f, Teleradioterapia — folosește sursă de iradiere externă,
razele fiind orientate direct spre aria tumorală.
Teleradioterapia sau radioterapia cu raze externe folosește raze gamma, raze X,
electroni, neutroni, protoni, particule Fiecare variantă prezintă trăsături fizice și
biologice unice ce pot fi avantajoase în anumite contexte asa cum au fost descrise la
capitolele anterioare.
2. Brahiterapia — sursă de iradiere internă, plasată adiacent de tumoră sau chiar în
tumoră, constând în iradierea tumorală prin administrare directă de izotobi radioactivi
care se combină frecvent cu teleterapia pentru a oferi o doză maximă de răspuns
tumorii accesibile. Deasemenea administrarea radioizotopilor poate fi orală,
intravenoasă sau intraperitoneală. De exemplu, iodul 131, în tratamentul cancerului
tiroidian, se administrează oral și are un timp de înjumătățire relativ scurt — 8 zile.
Pacientul trebuie spitalizat în cazul administrării unei doze mai mari de 30 mCi.
Aproximativ 2/3 din iodul radioactiv va excretat în primele 24 până la 48 de ore după
administrare.

52
În general, brahiterapia este recomandată în cazul unor formațiuni tumorale <5 cm, precis
delimitată și localizată în zone accesibile plasării surselor.
Tipurile de brahiterapie în funcție de poziția radioelementului în raport cu tumora sunt:
a. brahiterapia endocavitară/endoluminałă-implică plasarea surselor într-o
cavitate a corpului, adiacent tumorii (inserție intracavitară) ex: cancerul
colului uterin, corpului uterin, rinofaringelui, bronhopulmonar, esofagian;
b. brahiterapia interstițială-implică plasarea surselor radioactive direct în
leziunea malignă (terapie interstițială) ex: cancerul glandei mamare, cancerul de
vezică urinară, cancere ale sferei ORL (tumoră de limbă), tumori de porți moi,
carcinom prostatic, cancer rectal, cancer al canalului anal; c, brahiterapie de
contact sau de suprafață Flesocurieterapie-sursele sunt montate într-un mulaj ce
se aptîcă direct pe leziune ex : cancere cutanater sarcoame de părți moi.
Tipurile de brahiterapie în funcție de debitul dozei
Q. brahiterapie cu debit mare HDR: > 12 Gy/oră, așa numitele sisteme de
încarcare "afterloading ” automată a surselor radioactive, livrate sub formă de
bile/perle introduse -În interiorul ap]icatorilor (catëtere/gutiere de orientare metalice)
conectați direct Ia aparatul ce livrează sursele. Astfel se minimalizează riscurile
contaminării personalului medical prin manipularea manuală a surselor. Sursele
radioactive în interiorul cateterelor se deplasează pas cu pas, timpuf diferit de
staționare, în diferite puncte determinând distribuția dozei. În trecut erau utilizate
surse mici de 60-co, care au fost înlocuite cu surse de 192-lr, cu timp de înjumătățire
redus (74 ore), permițând aplicații temporare, în brahiterapia interstițială (în special
cancer de buză: limbă, glandă mamară).Reprezintă
 cel mai moderm tratament utilizat în brahiterapie, instalațiile putând fi mutate
întrę diferite facilități sau în sala de operații;
b. brahiterapie cu debit mediu: 2-12 Gy/oră;
c. brahiterapie cu debit redus LDR (Selectron): 0,4-2 Gy/oră.
Se utilizează bile de 137-Cs împinse în aplicatori prin intermediul aerului
comprimat. Exista 6 canale pentru cel puțin două tratamente paralele și deasemenea
doua timere independente. Nu necesită sistem computerizat Înregistrările făcându-se
la imprimantă, iar indicația locației surselor este optică.
În general În urma implantării aplicatorțlor/gutierelor de orientare (în sala operatorie
sub anestezie locală)l este necesară o verificare a poziției acestora prin două
radiografii ortogonale care oferă o imagine tridimensională a poziției aplicatorilor, cu
scopul verificării menținerii poziției aplicatorilor.
Brahiterapia are avantajul scăderii exponențiate a dozei de iradiere cu creșterea
distanței de la sursa radioactivă cu eliberarea unei doze mari în situsul tumoral în care
se aplică[łntroduc sursele radioactive, cu minimalizarea expunerii la radiații a
țesuturilor normale adiacente.
Obisnujt materialele radioactive folosite sunt alese pe baza caracteristicilor
specifice - cum ar fi timpul de înjumătățire și energia fotonică (Cesium 137 t Iridium
192, Iod 125, Aur 198).
În ultima perioadă tot mai mult este utilizat Iridium datorită timpului de
Înjumătățire scurt, care permite practicarea aplicațiilor temporare, dezavantajul major
al acetor instalații fiind costul crescut necesar pentru întreținere, sursele radioactive
fiind necesar a fi înlocuite la un interval de 74 zilea VI. Efectele secundare ale
radioterapiei
Progresele tehnologice și medicale au redus efectele secundare care sunt mai puțin
frecvente și mai puțin pronunțate față de trecut.
Unele măsuri preventive pot preveni sau pot atenua aceste efecte.
Efectele nedorite ale radioterapiei depind de de doza totală, de sursele radioactive si
de segmentul de corp iradiatl unele organe fiind mai radiosensibile decât altele.
Durata și severitatea reacțiilor tesutului normal sunt dependente de: doza totafă,
fracționarea dozei, volumul de tratament, energia radiației.
Deoarece iradierea, spre deosebire de chimioterapie, este un tratament local, efectele
adverse sunt limitate Ia țesuturile cuprinse în câmpurile de iradiere.
1.Toxicitate la nivel tegumentar: efecte imediate- eritem, descuamare, prurit,
căderea părului iar la distanță -— fibroză cutanată.- la doze ce depășesc 65 Gy. O reacție
tegumentară acută devine obișnuit evidentă în timpîll celei de a 3-a săptămâni de
tratament, crescând până la finalizarea tratamentului. Asocierea eritemului, descuamării
și a pruritului se remit complet în 3 săptămâni după terminarea tratamentului. În timpul
tratamentului corticoterapia topică aplicată de mai multe ori pe zi permite palețtia
simptomatologiei și faciltarea vindecării.
2.Toxicitate la nivelul cavității bucale și la nivel mandibular: erete
imediatescăderea salivației, xerostomie* afectarea gustului,dificultate la deglutiție,
stomatită iar la distanță-:dezvoltarea cariilor, paradontoză, osteonecroză mandibulară.

54
Doze de iradiere mai mari de 20 Gy la nivelul glandelor salivare principale produc
reducerea salivației și xerostomie care poate fi parțial ameliorată prin hidratarea
frecventă și administrarea de salivă artificială. Este esențială menținerea unei bune
igiene a cavității bucale de-a lungul întregii vieți a pacientului pentru a preveni
descompunerea dinților și osteonecroza mandibulară. Chirurgia stomatologică ar trebui
evitată dupa iradierea cavității bucale.
3.Toxicitate hematologică: efecte imediate-mielosupresie iar tardive-secțiune
medulară Volumul medular irad.:łt și doza de iradiere determină severitatea toxicității
hematologice. La adulți, 40% din măduva activă este localizată la nivelul pelvisului,
25% la nivelul coloanei vertebrale, 20% Ia nivelul coastelor și craniului. Iradierea
extensivă Ia aceste nivele, în special la pacienții cu afecțiuni ale măduvei osoase poate
determina mielosupresie marcată.
4.Toxicitate gastro-intestinală: efecte imediate- grețuri, vărsături, diaree apar
obișnuit după 2-6 ore după iradierea pelvină sau abdomianlă și pot începe din prima zi
de tratament. Incidența și severitatea acestor efecte adverse cresc cu doza/fracțiune și cu
volumul de tratament. Greața poate fi prevenită prin administrarea orală a
proclorperazinei (10 mg) sau prometazinei (25 mg) cu o ora înaintea tratamentului O
dietă cu reziduu scăzut și administrarea unui agent anticholinergîc, cum ar fi
foperamidul, sunt utile pentru controlul diareei. Administrarea orală de
antiinflamatoare nesteroidiene sau analgetice-narcotice, precum și un lavaj al cavității
bucale cu xilocaină, scad simptomele mucozitei, Infecțiile opoitunîste cu Candidaț care
pot exacerba mucozita, ar trebui tratate cu ketoconazol, fluconazol sau nystatin.
Complicații cronice:
diarea cronică, ocluzia cauzată de aderențe intestinale, fistulele intestinale sunt
complicatii neobisnuite (< 1%), dar serioase ale iradierii pe zone ce includ volum
mare de anse intestinale
Toxicitatea radică acută sau cronică însă, poate fi accentuată de administrarea
simultană a iradierii și chimioterapiei.
Din cauza acestei toxicități crescute, dozele de iradiere, de chimioterapice
antineoplazîce, sau ambele, pot impune modularea lor. De asemenea, anumiți agenți
chimioterapici (doxorubicina) nu ar trebui adminstrați în timpul radioterapiei.
Leziunile grave, însă, apar după anumite doze totale:
- plamân 1 8-2 0 Gy
- ficat - 25-30 Gy
- măd! va spinării — 40Gy
- - rinichi 30 Gy
Radiosensibilizatori care pot creste leziunea celulei maligne indusa de radiații sunt:
- stabilizatori ai radicalilor liberi (compusii 2-nitroimidazol);
- sincronizatori ai celulele în faza Gl (hidroxiureea);
- compuși ce încorporează analogii timidinei în ADN (bromodeoxiuridina);
- depletivî ai aportului compușilor tiol liberi intracelulari (L - BSO).
Din contră, radioprotectoriiî care măresc nivelul tiolului intracelularł pot fi utilizați în
minimalizarea leziunii țesutului normal.

55
 CAPITOLUL X
CHIMIOTERAPIA

l. Definiție și noțiuni generale

II. Clasificarea chimioterapicelor în funcție de mecanismul de acțiune
II.a. Agenți alchilanți
II. b. Antimetaboliți II.c. Antimitotice li.d. Antibiotice antitumorale
III. Scopurile chimioterapiei
IV. Principii generale de administrare a chimioterapiei
V. Principii ale polichimioterapiei
VI. Aprecierea răspunsului Ia chimioterapie
Vil. Factori care influențează negative răspunsul la chimioterapie
VIII. Contraindicațiile chimioterapiei
IX. Căi de administrare a
chimioterapiei
X. Rezistența fa chimioterapie XI. Efecte adverse, incidente
și complicații ale chimioterapiei
l. Definiție și noțiuni generale
Chimioterapia se realizează prin administrarea de medicamente
antineoplazice pe cale sistemică sau regională. având ca scop vindecarea sau
controlul asupra afecțiunii maligne .
Chimioterapia are potențialul de a vindeca anumite cancere: (cancerul
testicular, limfomul Hodgkint leucemia limfoblastică acută ia copil, coriocarcinomul )
În alte cancere cum ar fi cancerul bronhopulmonar avansat, chimioterapia are
scop paleativ, de control al simptomatologiei sau de prelungire a duratei de viață
Frecvent chimioterapia se combină cu alte metode terapeutice cum ar fi
chirurgia, radioterapia .
De obicei se administrează sistemic si are avantajul, față de celelalte metode,
de a acționa Ia nivelul micrometastazelor Ia distanță nedecelabile.
Chimioterapia are și toxicități semnificative: depresia medulară, afectarea
renală, hepatîcă,-grețuri, vărsături, sterilitate, etc.

II.Clasificarea chimioterapicelor în funcție de mecanismele de acțiune

Citostaticele pot fi clasificate în funcție de acțiunea în diferitele faze ale ciclului
celular în citostatice - nespecifice de ciclul celular
- specifice de ciclul celular
II. a. Agenții alchilanți: sunt nespecifici de fază. Ei formează punți intracatenare sau
intercatenare la nivelul ADN-ului cu blocarea funcțiilor acestuia. ex. Ciclofosfamida,
Thiotepa; Melphalan , Busulfan, Clorambucîl.

56
 Nitrozouree!e - Lomustin (Nipalkin), Carmustin: pot traversa bariera
hematoencefalică datorită unei liposolubiiități crescute
Dacarbazina —face parte din clasa alchilanților dar acționează și ca antimetabolit.
Sărurile de platină se leagă de moleculele de ADN ca și alchilanții dar au un mecanism
de acțiune mai complex ex. Cisplatint Carboplatin, Oxaliplatin.
b) Antimetaboliții sunt specifici de fază, acționează numai în faza S - analogi
ai bazelor purińice și ai bazelor și nucleotidelor pirimidinice - interferă calea de sinteză
a nucleotizilor și acizi nucleici.
ex.. Mercaptopurina, Azatioprina, 5-Florouraciiul, Citarabina, Metotrexatul
c) Antimitotice
1,Alcaloizii de vinca:
ex. Vłncristin, Vînblastinî Vindesină} Vinorelbină
2.Derîvații de epipodofilotoxine:
ex. Etoposid, Teniposid
3.Taxanii ex. Docetaxel,
Paclitaxel, d) Antibiotice
antitumorale
.antraciclinele și analogi ai lor ex. Doxorubicinat Daunorubicina,
Epirubicina, Idarubicina, Mitoxantrona
2.antibiotice cu acțiune parțial alchilantă
ex. Mîtomicina
3. antibiotice radiomimetice
ex. Bleomîcina
Idealul chimioterapiei este eradicarea tuturor celulelor tumorale din organism,
lucru care, practic, nu se poate abține.
Pentru a fi clinic decelabilă, o tumoră trebuie să aibă între 0,5-lcm diametru.
O tumoră de asemenea dimensiune este estimată a conține 10 6 (1 milion ) până la 109
(1 miliard) celule.
Citostaticele distrug un procent specific, mai degrabă, decât un număr absolut
de celule. Dacă înainte de începerea tratamentului T prezintă 109 celule tumorale - o
singura expunere la chimioterapie va distruge 99,99 % din celulele prezente, dar
105(100.000) celulele rămân încă. O singură secvență de citostatice poate distruge de
la 102 la 105celu\e, dar nu va distruge niciodată toate celulele maligne .Prin urmare
vor rămâne celulele care nu vor fi decelabile clinic, ele vor continua să Se dividă și
chiar să formeze o masă tumorală care, dacă nu va fi controlată, va duce la moartea
pacientului.
Acesta este motivul pentru care chimioterapia se administrează în manieră
ciclică, secvențială, pentru a reduce pe cât de mult posibil numărul de celule tumorale.
Chimioterapia este foarte eficientă în distrugerea celulelor cu diviziune
rapidă, comparativ cu cea a celulelor cu o durată mare a CiC(UlUi celular.

57
 Tumorile care au cicluri celulare scurte sau perioade intermitotice scurte
(leucemia acuta, cancerele testiculare) au o fracție de creștere înaltă și deci un procent
mare de celure tumorale ce se afla in ciclul celular .
Tumorile mici, vascularizate si cu celule în proliferare sunt cele vulnerabile la
chimioterapie, acest tratament putând duce Ia vindecare în aceste cazuri .
III. Scopurile chimioterapiei antineoplazice
1) Curativ - chimioterapia urmărește vindecarea anumitor cancere .
Se• pot obține remisiuni complete până la 100% fără alte modalitati
terapeutice asociate (ex.coriocarcinom, limfon Burkitt, cancere testiculare, Boala
Hodgkin, L L A la copii, leucemii mielocitare) în alte afecțiuni se pot obține remisiuni
complete, dar prin asocierea și a aftor modalități terapeutice (tumora Wilms, carcinom
anal, carcinom mamar, ovarian, LMC, sarcom Ewjng, carcinom bronhoputmonar
microcelular).
2) Neoadiuvant chimioterapia utilizată în scopul micșorării dimensiunilor tumorii
înainte de intervenția chirurgicală în condițiile în care chirurgia are intenție de
radicalitate.
În al doilea rând, chimioterapia inhibă creșterea celulelor neoplazice de la
periferia tumorii, diminuând posibilitatea desprinderii acestora și apariției
micrometastazelor nedecelabile clinic .
3) De inductie - chimioterapia are ca .obiectiv distrugerea cât mai rapidă și, pe cât
posibil, a unui număr cât mai mare de celule maligne.
Pentru menținerea rezultatelor se recomandă folosirea în continuare a
chimioterapiei de întreținere.
Este utilizată, de asemenea, în scopul micșorării dimensiunilor tumorii când
stadiul clinic, preterapeutic, depășește posibilitățile unui act terapeutic cu intenție de
radicalitate ex.- cancerul mamar local avansat.
4) De întreținere — urmărește reducerea dozei fiecărui citostatic; renunțarea utilizării
unor citostatice după obținerea remisiunii complete.
5) Adjuvant — chimioterapia se utilizează în scopul distrugerii metastazelor
microscopice după înlăturarea chirurgicală radicală a tumorii și ganglionilor regionali.
6) Paleativ - chimioterapia urmărește încetinirea procesului de dezvoltare tumorală si
implicit a creșterii duratei supraviețuirii, cât si înlăturarea unor simptome datorate
complicațiilor neoplasmelor.

IV. Principii generale de- administrare a chimioterapiei

A) Citostaticele vor fi administrate în dožele maximi tolerate.

B) Secvențele de chimioterapie se vor administra pe duŕ.ata mai multor zile pentru a,
realiza un contact prelungit cu celulele tumorale;
Utilizarea în aceeași zi a mai multor citostatice va urmări ordinea
administrării lor in funcție de mecanismul de acțiune al fiecăruia pentru a se obține
efect tumoricid maxim.

58
C) asociază citostatice cu mecanisme de acțiune diferite pentru a Împiedica apariția
rezistenței
D) Administrarea chimioterapiei se face secvențial.
E) Polichimioterapia este superioară monochimioterapiei«
Terapia policitostatică crește fracția de proliferare tumorală prin recrutarea de
celule dormande în ciclul celular, astfel că numărul de celule vulnerabile crește .
V. Principiile pofichimioterapiei 1) Eficiența maximă a fiecărui
medicament utilizat în combinație
2) Mecanisme diferite de acțiune
3) Administrarea îTf doze optime și cu o anumită secvențialitate
4)Toxicitatea citostaticelor administrate trebuie să fie diferită pentru a evita cumularea
acesteia
5) Citostaticele să nu determine rezistență încrucișată

VI. Aprecierea răspunsului la chimioterapie

A) Remisiunea completă (RC) - tumora poate sa dispară complet; unele remisiuni pot
fi permanente, attełe temporare.
B) Remisiunea pavțială (RP) - tumora se reduce la mai puțin de jumătate, dar nu
dispare .
C) Boala stabilizată (BS) - tumora poate să-și înceteze creșterea, dar nu își reduce
dimensiunife.
D) Boala evolutivă(BE) - tumora continuă să crească sub tratament; în acest caz trebuie
aleasă o alta variantă terapeutică,

VII. Factori care influențează negativ răspunsul Ia chimioterapie

a) Localizările speciale ąłe tumorii (ex. tumorile cerebrale )
b) Dțmensiunile masei tumorale (masele tumora!e mari au o irigare insuficientă și
deci concentrația citostaticelor nu este cea optimă)
c) Tipul histofogic de tumoră
d) Sensibilitatea scăzută a tumorii la citostatice
e) Apariția rezistenței la citostatice
f) Ritmul lent de proliferare tumorală

Stabilirea statusului de 'ă al pacienților

Administrarea chimioterapiei trebuie să țină seama și de caracteristicile
organismului care urmează să fie tratat. Statusul de performanta ECOG
-0 normal- capabiE să desfășoare o activitate normală
-1 restrictie la activitati ce presupun efort fizic; capabil să desfășoare o munca usoara
sau o activitate sedentara( munca usoara in casa sau la serviciu)
-2 se poate singur, dar incapabil să desfășoare o activitate normală sau să
muncească; activ mai mult de 50% din perioada de veghe din cursul unei zile

59
 -3 capabil autoîngrijire limitata ; limitat la pat sau fotoliu mai mult de 5()% din
perioada de veghe din cursul unei zile
-4 total neaju•toat, incapabil să se îngrijească singur, total limitat la pat sau fotoliu
-5 decedat 60-70 =
Statusul de performanta WHO; gradul 2
Karnofsky —100 = gradul O 40-50 = gradul 3
80-90 = gradul 1 20-30 = gradul 4
VIII. Contraindicațiile chimioterapiei
VIII. ă. Absolute
1. boli neoplazice in stadiul terminal
2. gravide
3. bolnavi cașectici, denutriți, comatoșî sau cu funcție hematologică deprimată
(este necesară corectarea stării biologice și hematologice )
4. bolnavi cu neoplazii curabile prin intervenție chirurgicală radicală sau
radioterapie curativă

VIII. b. Relative
l . În situații în care boala neoplazică este asociată cu grade severe de insuficientă
renală, hepatică. cardiacă (administrarea cu precauție a chimioterapiei, în
funcție de constantele biologice )
Asocierea neoplaziei cu coagulopatii, infecții severe, tulburări psihice
3. Chimiorezistența tumorii
4. Asocierea unor afecțiuni ce pot fi agravate de administrarea citostaticelor
(ex:fibroza pulmonară)
5. Copiii < 3 luni
6. Persoane vârstnice debilitate
7. Pacienți necooperanți
IX. Căi de administrare a chimioterapicelor
a) Orală — comprimate, capsule, drajeuri, cașete.
b) Injectabilă — subcutanat (sc); intramuscutar(im); intavenos (iv); -în bolus; în
perfuzie; intravenos; intraarterial (ia);
c) Intracavitară (intrapleural; intraperjtoneal; intravezical)
d) Folosind o pompă plasată extern sau intern ce asigură un debit constant și un
contact prelungit al citostaticului cu celulele maligne
e) Locală - aplicații pe piele și mucoase externe
Administrarea injectabilă necesită- internarea bolnavului sau supravegherea
strictă a acestuia în
Tratamentul oral se poate administra ambulator, dar trebuie menținut
contactul permanent cu oncologul pentru monitorizarea tratamentului prin examen
clinic si controale biologice periodice pentru a observa răspunsul la terapie al tumorii
maligne.

60
 Administrarea intravenoasă
Are avantajul introducerii substanței direct în mediul intern al organismului.
Uneori pacienții prezintă vene scleroase sau de calibru foarte mic, situație când se
apelează Ia catetere venoase ce ajung în vene de calibru mai mare si constituie căi de
acces, fie pentru injecții, pentru perfuzie continuă în flux redus (ore zile). Prin catetere
pot pătrunde intravenos toate tipurile de fluide, medicamente, substanțe nutritive,
antibiotice, sânge sau derivați, antiemetice, moifłnă sau alte analgezice majore.
Pompele ambulatorii sunt mici pompe portabile ce permit introducerea
citostaticelor în timp ce pacientul își desfășoară activitatea.
Administrarea intrarahidiană
Se poate reafiza prin puncții lombare repetate sau prin folosirea unui dispozitiv
constituit dintr-un rezervor implantat sub scalp: conectat printr-un tub cu fluidul
rahidian. Indicația majoră — leucemia limfatică acută, tratamentul tumorilor primare
SNC - glioblastomul multiform. Pot apare efecte adverse locale: cefalee, neuropatie,
epilepsîet mielopatie etc. Pentru prevenirea lor se vor reduce dozele sau se vor
administra intermitent.
Administrarea intraperitoneală
În cancerele metastatice ovariene sau abdominale - pe cateter conectat la un
rezervor exterior; cateterul pătrunde în cavitatea peri toneală.
Calea transabdominală urmărește:
- controlul ascitei - (extragerea lichidului și introducerea de
citostatice).
- terapia adjuvantă — se utilizează în timpul intervențiilor
chirurgicale efectuate pentru cancerele gastrice, rectale, ovariene, urmărind
împiedicarea diseminării și însămânțarea celulelor tumorale desprinse de la nivelul
tumorii. Exudatele pleurale — secundare neoplaziilor beneficiază de aspirație
urmate de administrarea de citostatice intracavitar.

61
 Administrarea loco-regională intra-arterială
Constă în introducerea citostaticelor într-o regiune a organismului ce conține
tumora pe calea artćrei care o vascularizează. Se efectuează în zone specifice — ficat,
cap, gât. Administrarea se face sub stricta supraveghere medicală datorită riscului de
extravazare a medicamentului, de embolie gazoasă, tromboze sau hemoragii cerebrale.
Prin terapia întraarterială concentrația citostaticului în zona tumorală crește
considerabil comparativ cu administrarea sistemică.
Administrarea de citostatice prin artera hepatica permite o concentrație a
acestora în tumora de 5-20 ori mai mare față de țesutul hepatic normal înconjurător se
utilizează în carcinoame hepatice prin catetere plasate în artera hepatică,
Chimioterapia loco-regională are toxicitate minimă comparativ cu administrarea
sistemică.
CR) Rezistența la chimioterapice
În cursul utilizării clinice a unui citostatic poate apare la un moment dat o limitare
severă a efectului acestuia prin apariția unei linii celulare maligne rezistente
ț

la medicament.
Principalele mecanisme implicate în apariția rezistentei:
A) Farmacocinetic
II) Scăderea progresivă a permeabilității membranei celulare pentru medicament sau
eliminarea crescută a lui din mediul intracelular.
2) Modificări metabolice ce duc la o activare scăzută a medicamentului sau la
creșterea inactivării lui.
B) Farmacodinamic
1) Modificarea specificității unei enzime țintă inhibată inițial de citostatic care devine
insensibilă la agentul respectiv
2) Creșterea producției de enzima țintă astfel încât dozele de citostatic devin ineficiente.
3) Repararea rapidă a leziunilor citotoxice.
4) Evitarea unei reacții biochimice inhibată de citostatic și dezvoltarea unei căi metabolice
alternative.
5) Creșterea concentrației intracelulare a unui metabo[it necesar procesului de sinteză al
celulei neoplazice care compensează leziunea biochimică produsă de citostatic.
6) Scăderea necesarului pentru procesul de sinteză al unui metabolit care este inhibat de
citostatic.

XI. Efecte adverse, incidente și complicații ale chimioterapiei

În general, citostaticele au o toxicitate oarecum selectivă — mai mare pentru
celulele maligne decât pentru cele normate, dar niciodată strict selectivă. Efectul
medicamentelor citostatice se manifestă și asupra țesuturilor normaleg În special
asupra.țesuturilor cu ritm mare de multiplicare:
- măduva hematoformatoare
- epiteliul gastro-intestinal
- epidermui
 XI.I. Toxicitatea hematologică
Depinde de agenții folosiți, dozele administrate, mod de administrare, tratamente
anterioare (radio-, chimioterapie), status biologic.
> Aplazia medulară — este efectul secundar cel mai grav, ce poate apare după
chimioterapie. Se manifestă prin sindrom infecțios, hemoragic, sau leziuni la nivelul
mucoaselor asociate cu hemoragie, necroză, suprainfecție. Acestea impun izolarea
pacientului, supravegherea atentă, transfuzii de masă leucocitară, trombocitară,
administrarea de antibiotice. Prognosticul pe termen lung depinde de capacitatea
măduvei hematoformatoare de a-șî relua funcția.
> Pancitopenîa cronică — apare în cazul folosirii continue de citostatice la în
cazurile cu risc de recidivă si metastaze. Se manifestă prin anemie, leucotrombopenfe.
Toxicitatea digestivă
Mucoasa cavității bucale poate prezenta ulcerații extinse iar Ia nivelul mucoasei
intestinale ulcerațiile pot determina diaree, rectoragii.
Grețurile și vărsăturile — citostaticele induc emeză prin interacțiunea cu
receptorii din anumite zone anatomice: zona trigger din aria ventriculului IV) receptorii
faringelui și tractułui gastro-intestinal, receptorii din cortex. Impulsurile aferente sunt
integrate În centruf medular al vomei. Antiemeticele se leagă Ia acești receptori dar și
Ia receptorii histaminici, colinergici, muscarinici, dopaminergici, serotoninici .(5HT-
3). XI.3ă Toxicitatea cardiacă
Accesele de tahicardie, extrasistolele polimorfe, tulburările de ritm, alungirea
intervalului QT pe EKG, instalarea sau agravarea unei insuficiente cardiace
congestive, sunt numai o parte din complicațiile cardiace care pot să apară pe parcursul
chimioterapiei. Antecedentele anginoase, valvulopatiile contraindică sau limitează
utilizaFea antracic{inelor.
Monitorizarea funcției cardiace este obligatorie, tratamentul tulburărilor cardiace
este cel ctasic.
Xi.4. Toxicitatea renală
Majoritatea metaboliților diverselor citostatice se elimină pe cale renală,
existând posibilitatea apariției efectelor toxice la acest nivel. Apariția semnelor de
suferință renală impune determinarea diurezei, ureei, creatininei, ionogramei sangvine si
urinare. Toxicitatea renală cea mai importantă o prezintă cisplatinul, metotrexatul,
lomustinulr si mai redusă etoposidu!t bleomicina: mitomicina C. Prevenirea
nefratoxicității impune realizarea unui regim de hidratare care să permită o diureza de
100-180 ml urină pe oră. La o doză de 50 mg/m 2 se folosesc doi litri de soluție salină și
soluție de glucoză 5% asociate cu furosemid 40 mg si 12,5 ml manitol. La doze mai mari
se crește cantitatea de soluții perfuzabile corespunzător.
Toxicitatea pulmonară
Metotrexatul, agenții alkilanți, mitomicina C - pot afecta funcția pulmonară; cea
mai frecventă formă de toxicitate pulmonară apare după tratamentul cu bleomicină —
fibroza pulmonară interstițială extensivă.
Toxicitatea dermatologică

63
 Necroza la locul de administrare — determinată de extravazarea citostaticelor
este mai frecventă după administrarea de vincristin, taxol, vînblastjn si antracicline.
Severitatea necrozei depinde de cantitatea de citostatic extravazat. Când apare
durerea sau tumefacția la locul administrării se oprește imediat administrarea și se
aplică pungi de gheată 24 de ore, corticoterapie locală. Dacă totuși se produce necroza
— zona trebuie excizată cu plasarea unei grefe cutanate în cazul defectelor mari.
Alopecia — se datorează toxicității citostaticului la njvelul foliculilor piloși și
apare la 3-6 săptămâni de la inițierea tratamentului; este totdeauna reversibilă. Apare
mai frecvent după doxorubicină, farmorubjcină, ciclofosfamidă* taxani.
Ate efecte secundare:
Reacții de hipersensibilizare, alergice, modificări în pigmentarea cutanată,
rush, fenomene de insuficiență respiratorie: tahicardie, transpirații, senzația de
constricție toracică. Se administrează de urgență corticoterapie intravenoasă,
antihistaminice.
Fotosensibilizarea — eritem, edem, vezicule, hiperpigmentare, descuamare.
Apare după administrarea de dacarbazinăî bleomicină, mai rar după 5-fluorouracil,
vjnb{astîn, metotrexat.
Ate efecte secundare sunt toxicitatea hepatică, neurologică, ototoxicitateat toxicitate la
nivelul vezicii urinare.
XII. Efectele tardive ale chimioterapiei
Agenții pot determina sterilitate sau alte tulburări ale sistemului de reproducere
ceea ce poate avea un impact emoțional considerabil asupra pacienților de vârstă
tânără.

Vor fi prezentate cateva din medicamentele citostatice si efectele lor adverse, precum si
unele interactiuni medicamentoase .
5 Fluorouracilul
Efectele hematologice sunt cele mai frecvente reacții adverse ale 5-FUși se manifestă
prin aplazie medulară care apare fa 14 zile și este reversibilă după 20-30 de zile.
Tulburările digestive se manifestă: prin anorexie, grețuri, vărsături, diaree, ulcerații ale
mucoasei bucale și hemoragii digestive. Necesită relative rar antiemetice de tip
ondasetron, granisetron.
De asemenea, pot apărea: alopecie, dermatită, hiperpigmentarŕ, fotosensibilitate,
tulburări de sensibilitate palmo-plantare, blefarite, stenoza canalului lacrimal,
conjunctivite, ataxie cerebeloasă, semne motorîî piramidale, precordialgiiî modificări
electrocardiografice de tip ischemic, amenoree, azoospermie.
Fiind un medicament alergizant și iritant pentru tegument: în caz de contact accidental
cu acest medicament în timpul pregătirii sau administrării lui, se instituie spălare cu
apă din abundență.
5 Fluorouracilul accentuează efectele secundare ale radioterapiei. Ciclofosfamida
Cictofosfamida afectează în special țesuturile cu ritm rapid de proliferare
celulară, determinând mielosupresie, manifestată prin leucopenie, imunosupresie
severă, cât și tulburări digestive, reprezentate de grețuri, vărsături, diaree, colită
hemoragică și ulcerații ale mucoaselor.

64
 De asemenea, ea poate determina cistită hemoragică (datorită acroleinei), iar în
situația în care organismul este deshidratat aceste leziuni se agravează, devenind, chiar,
letale.
Ciclofosfamida este contraindicată la bolnavii cu mielosupresie severă, infecții
grave • celor cărora fi se administrează sau ra femeile care alăptează sau după
administrarea de vaccinuri vii,
Alte efecte secundare sunt reprezentate de ulcerații ale mucoaselor, leziuni
hepatice, fibroză pulmonară sau hiperpigmentarea pielii, Având în vedere mecanismul
de acțiune, se preferă administrarea ciclofosfamidei dimineața, însoțită de un aport
hidric crescut față de cel normal. La administrarea rapidă intravenoasă poate apărea
rinoree sau congestie nazală. Ea nu se administrează la pacienți cu sensibilitate ia acest
medicament.
Efectele secundare iritante se Înlătură prin spălarea cu apă din abundentă.
Ciclofosfamida prezintă efect teratogen și leucemogen.
Barbituricele sau alte medicamente care stimulează enzimele hepatice pot crește
rata conversiei hepatice a ciclofosfamidei în metaboliții săi toxici, iar cimetidina îi
crește toxicitatea hematologică prin inhibiția metabolizării.
Ciclofosfamida blochează metabolismul succinilcolinei (prelungind activitatea de
blocare neuromusculară) și inhibă colinesteraza (crescând toxicitatea cocainei),
Diureticele tiazidice cresc durata leucopeniei determinată de ciclofosfamidă, iar aceastat
la rândul ei, crește efectul anticoagulantelor, scade nivelurile digoxinei și potențează
cardiotoxicitatea indusă de doxorubicină.
Ifosfamida
Sunt asemănătoare cu cefe întâlnite la ciclofosfamidă. Dozele standard pot
cauza toxicitate subclinică, accentuată de administrarea concomitentă de cisplatin sau
alte medicamente nefrotoxice. La doze mari se pot produce o afectare renală și cistită
hemoragică (în pofida asocierii cu uromitexan). Pentru a preveni astfel de fenomene
este indicată administrare de Uromitexan intravenous. Acesta se va adminstra În
proporție de 20% din doza de Ifosfamidă în timpul perfuzării acesteia, apoi la 4 și'8 ore
de fa administrare. Tratamentul cu Uromitexan se va prelungi cu 812 ore după
încheierea celui cu Ifosfamîdăt pentru a asigura o protecție eficientă și împotriva
metaboliților urinari ai oxazofoțforinei.
!fosfamida determină și fenomene neurotoxice manifestate prin: somnolență,
confuzie, halucinatîir tulburări de memorie, disfuncție cerebeloasă, care apar la 2 ore
de la administrare și sunt reversibile spontan Ia 3 zile de Ia întreruperea tratamentului.
Rar, complicațiile neurologice pot evolua până la comă chiar,
deces.
Alte efecte secundare: grețuri, , vărsături, alopecie, creșteri tranzitorii ale
enzimelor hepaticef acidoză metabolică, urticarie și neuropatie periferică. Nu prezintă
toxicitate cardiacă.
Ifosfamida este contraindicată la bolnavii cu mielosupresie marcată și
hipersensibilitate cunoscută,
Efectele secundare iritante se înlătură prin spălarea cu apă din abundență.
Urmitexan-ul scade toxicitatea ifosfamidei, iar cisplatinul crește neuro- și
nefrotoxicitatea acesteia.

65
 Allopurinolul, cimetidina, fenitoinul, cloral hidratul, fenotiazjdeie, iodura de
potasiu, cloramfenicolul: imipraminul, vitamina A, corticosteroizii și succinilcolina
pot influența activitatea și toxicitatea ifosfamidei.
Pacienții care au utilizat timp îndelungat fenobarbitalul pot prezenta semne de
encefalopatie.
Metotrexatut
Metotrexatul determină mielosupresie (manifestată prin leucopenie), tulburări
digestive (grețuri, vărsături și ulcerații ale mucoaselor), cât și afectarea progresivă a
funcțiilor hepatice.
Pneumonia, osteoporoza cu fracturi spontane în os patologic, imunosupresia,
anemia hemolitică autoimună, erupțiile cutanate sunt, de asemenea, efecte secundare
ce pot apărea după administrarea acestuia,
În cazul utilizării pe cale intratecalăt pot apărea sindroame neurotoxice:
arahnoidită chimică, mielopatii, encefalopatii, demență, spasticitate a membrelor și, în
stadii avansate, comă.
Administrarea metotrexatului în doze mari prezintă risc letal.
El este un medicament iritant pentru tegumente și mucoase, motiv pentru care,
În cazul contactului accidental cu acest medicament În timpul pregătirii sau
administrării Iui, se instituie spălarea acestora cu apă.
Metotrexatul are efect teratogen și mutagen.
Administrarea concomitentă cu salicilați sau alte antiinflamatorii nesteroidiene scade
nivelul plasmatic al metotrexatului.
Se contraindică asocierea biseptofului cu metotrexatul, datorită posibilității
apariției unei aplazii medulare.
Consumul de afcool în timpul tratamentului cu metotrexat crește toxicitatea
hepatică, iar asocierea acestuia cu vaccinuri vii poate determina reacții severe.
Cisplatinuf
Nefrotóxicitatea reprezintă factorul limitativ al administrării cisplatinului se
manifestată prin disfuncție tubulară severă manifestată cfinic și biologic prin
hipocafcemie, hipomagnezemie, pierderi masive de sare cu hiponatremie și
hipovolemie consecutivă
Toxicitatea renală este accentuată de antibioticele aminoglicozidice sau
antihipertensivele administrate concomitent. Tratamentul se întrerupe la creșteri ale
creatininei serice mai mari de 1,5 mg % sau Ia creșteri cu mai mult de 50% fată de
nivelul inițial,
Cisplatinul determină efecte gastro-intestinale marcate (grețuri și vărsături),
care impun administrarea de antiemetice eficiente (antagoniști serotoninergjci).
Dezechilibrele hidro-etectrolitice care pot surveni impun monitorizarea obligatorie a
rezervei aicalîne, ionogramei serice și urinare,
De asemenea, mai pot apărea: mielosupresie, anemie hemolitică, ototoxicitate,
tinitus, necroză cutanată, celulită sau fibroză la locul injectării, parestezii, pierderea
sensibilității gustative, sindrom Mallory-Weiss sau chiar șoc anafilactic, tradus crłnic
prin edem facial, dispnee, hipotensiune arterială, tahicardie.

66
 Acele intravenoase care conțin părti din aluminiu care pot veni în contact cu
ctsplatinul trebuie evitate, deoarece aluminiul reacționează cu citostaticul) inactivându-
l pin precipitare.
El este un medicament alergizant și iritant pentru tegumente, motiv pentru caret În caz
de contact accidental cu acest medicament în timpul pregătirii sau administrării lui se
înstîtuie spălare locală cu apă.
Cisplatînuf prezintă efect mutagen, teratogen și carcinogen,
.Rezîstența la cispțatin poate fi modificată de blocanți ai canalelor de calciu,
dipirîdamol, ciclospcrină, metilxantine, antifungîce și tamoxifen. Nefrotoxicitatea
cisptatinului este crescută de aminoglîcozide, iar ototoxicitatea lui de citarabină.
Paclitaxelu! crește toxicitatea cisplatinului.
Carboplatinuf
Toxicitatea limitativă de doză este dată de mielosupresie, manifestată prin
leucopenie și trombocitopenie. De asemenea, poate determina efecte secundare
digestive (grețuri, vărsături sau diaree) și reacții alergice caracterizate prin febră, prurit
și eritem.
Neurotoxicftatea și ototoxicitatea apărute în CUrsUÎ tratamentului cu acest
chimioterapic sunt mai reduse ca ale cisplatinului.
Se va monitoriza, obligatoriu, creatinina, clearence-ul la creatinină, rezerva alcalină
și ionograma serică și urinară.
Acele intravenoase care conțin părți din aluminiu care pot veni în contact cu
carbop}atinul trebuie evitate, deoarece aluminiul reacționează cu citostaticul,
inactivându-l prin precipitare.
Carboplatinul are efect mutagen, teratogen și carcinogen.
Aminoglîcozîdele cresc ototoxicîtatea și nefrotoxicitatea carboplatinului.
Atât Cisplatinul cât și Carboplatinul vor fi administrate în regim hidric specific.
Oxaliplatînuț
Compus de platîrła cu nefrotoxicitate redusa si mielosupresie moderata, dar
toxicitatea limitativa de doza este reprezentata de neurotoxicitate manifestata printro
neuropatie senzitiva caracterizata prin parestezi, disestezii,crampe musculare
accentuate mai ales ta frig, uneori tremor al extremitatilor
Mierosupresia se manifesta prin anemie, neutropenie si trombocitopenie.
Tólburari!e digestive indLłse de oxaliplatin nu sunt frecvente si, in generali au o
intensitate redusa greturi, rar varsaturi, mucozite.
Reactiile alergice sunt rar intalnite: rash cutanat,rar soc anafilactic.
Este un agent mutagen,fiind contraindicat in sarcina si in perioada de alaptare. Etoposidul
Etoposidut, determină frecvent mielosupresiet exprimată prin leucopenie și
trombocitopenie care apare după 14 zile, fiind reversibilă după 18-21 zile de la
administrarea IŁIÎ'.
De asemenea, mai pot apărea: grețuri, vărsături, anorexie, stomatite, reacții
anafilactice, alopecie, neuropatie periferică, hipotensiune arterială.
Acest chimioterapic antineoplazic conține polisorbat 80, care poate determina
insuficiență renală și hepatică* precum și disfuncție pulmonară, trombocitopenie și
ascită la copii.

67
 Fiind un medicament vezicant pentru tegumente, în caz de contact accidentat cu
acest medicament în timpul pregătirii sau administrării lui, se instituie spălare locală
din abundență cu apă.
VP-16 este contraindicat la femeile gravide sau la cele care alăptează.
Etoposidul prezintă efect mutagen și carcinogen.
Doxorubicina
Cea mai importantă reacție adversă este toxicitatea cardiacă, manifestată fie ca
sindrom acut prin apariția tulburărilor de ritm și conducere (alungirea intervalului QT),
fie ca insuficiență cardiacă cronică (pacienții cărora li s-a administrat o doză cumulată
de peste 450-500 mg).
De asemenea, poate determina: alopecie completă reversibilă, mielosupresie,
stomatită, vărsături, afectare renală, hiperpigmentare, febră, conjunctivită, sterilitate.
La locul administrării, prin extravazare, cauzează eritem și durere, ulcerații și, chiar,
necroză tisulară.
Monitorizarea toxicității cardiace se va face obligatoriu prin electrocardiogramă
(măsurarea intervalulcri QRS)r dozări ale enzimelor serice miocardice,
ecocardiografie.
Doxorubicina este un medicament alergizant, iritant, vezicant și caustic pentru
tegumente, motiv pentru care, în caz de atingere accidentală în timpul pregătirii sau,
administrării lui, acestea se spală local cu apă sau soluție NaCl 0,9%.
Doxorubicina are efect teratogen, mutagen și carcinogen.
Epirubicina (Epidoxorubicina)
Antibiotic antîtumoral cu cardiotoxjcitate mai redusa fata de Doxorubicina, ceea
ce pemite utilzarea unor doze cumulative mai mari. Desi mai redusa, cardiotoxicitatea
se manifesta prin insuficienta cardiaca, cardiomiopatie, modificari
electrocardiografice( aptatîzarea undei T:micsorarea segmentului ST). Alte efecte
secundare: alopecie, stomatita, greturi si varsaturi.

Doxorubicina lipozomală
Datorită legării doxorubicinei la lipozomi crește capacitatea de trecere a acestui
compus prin endoteliul vascular. In acerașLtîmp, toxicitatea cardiacă este-mult mai
redusă, ceea ce permite o doza cumulativă mult mai mare.
Și alte efecte secundare cum ar fi: alopecia, grețurile și vărsăturile, sunt mult mai puțin
exprimate, în timp ce mucozitele și eritrodisestezia cutanată palmo-plantară sunt efecte
limitative de dozăGemcitabina
În cursul tratamentului cu gemcîtabînă pot apărea o mielosupresie moderată pe
toate cele trei linii hematologice (mai ales neutropenie), motiv pentru care pacienții
trebuie monitorizați săptămânal prin determinarea hemoleucogramei cu formulă
completă, trombocite și reticulocite, Dacă valorile leucocitelor scad foarte mult este
necesară administrarea de antibioterapie profilactică.
unii pacienți prezintă grețuri și vărsături, independent de doză, putând fi ușor cupate
cu antiemetice.

68
 De asemenea, poate apărea proteinurie și hematurie, fără să fle asociate cu
creșteri ale creatininei serice. În acest context, la pacienții cu insuficientă hepatică sau
renală, medicamentul se utilizează cu precauție.
Foarte rar s-a semnalat apariția sindromului uremic hemolitic, după tratamentul cu
gemcîtabînă.
Ea poate determina o serie de reacții alergice cutanate manifestate prin rush
cutanat, urticarie, descuamări sau ulcerații. În același context alergenic s-a constatat
apariția rinoreei, sindroamelor pseudogripale și a bronhospasmului.
Neurotoxicitatea indusă de acest medicament se poate manifesta ca somnolență,
astenie: parestezii,
Alte efecte adverse, rareori semnalate, includ: alopecia, edemele periferice, edemul
pulmonar, hipotensiunea și constipația.
Utilizarea gemcitabinei se evită în timpul sarcinii sau alăptării datorită posibilelor
efecte asupra fătului sau copilului.
Gemcitabina este contraindicată pacienților care prezintă hipersensibilitate Ia acest
medicament.
Vinorelbina
Cele mai frecvente sunt cele hematologice reprezentate de granulocitopenia sub
2 000 elemente/mmc, necesită întreruperea tratamentului. Ea poate determina, de
asemenea* o anemie moderată.
S-au mai descris tulburări digestive, precum: grețuri și vărsături, constipație, chiar
ileus paralitic, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, dispnee,
bronhospasm, alopecie moderată sau progresivă. Nu trebuie neglijate nici efectele
locale determinând, chiar; necroză tegumentară.
Reducerea dozelor de vinorelbină este impusă de apariția insuficientei renale sau
hepatice.
Substanța este iritantă pentru mucoasa oculară, motiv pentru care, în cazul
contactului accidental cu aceasta în timpul pregătirii sau administrării, ea se spală
imediat cu apă din abundență.
Incidența granulocitopeniei determinată de vinoreibină folosită în combinație cu
cisplatinul este semnificativ mai mare față de folosirea în monochimioterapie. Această
asociere crește, de asemenea, incidența febŕei și a stărilorseptice,

Taxanii ( Docetaxel, Paclitaxel)

Efectele hematologice constituie condiții limitative ale administrării acestuia, și
se manifestă pe toate cele trei iinii sanguine. Cea mai severă este granulocitopenia
(chiar sub 500 elemente/mmc). În cazul în care sunt accentuate este necesară
administrarea de factori de cresștere și aport de plasmă, masă eritrocitară și
trombocitară. Nu se administrează, de asemenea, Ia pacienții care prezintă un număr
de neutrofile sub 1 500/mmc și trombocite sub 100 000/mmc.
Reacțiile de hipersensibilitate se manifestă prin hipotensiune arterială,
bronhospasm, dispnee, urticarie, dureri abdominale, sunt determinate de eliberarea de
histamină. Prevenirea lor se face prin administrarea de antihistaminice cu 3-5 zile
înaintea administrării tratamentului. În cazul apariției severe de hipersensibilitate, se

69
întrerupe administrarea și se administrează tratament simptomatic. Pacijtaxelul este
contraindicat la bolnavii care au istoric de hipersensibilitate la paclitaxel și la alte
medicamente care au în compoziție cremophor EL (vehicul).
Medicamentele mai pot determina: bradicardie, bloc atrioventricular, tahicardie
paroxistică ventriculară și ischemie miocardică, neuropatie periferică, mialgii, artralgii,
grețuri, vărsături, alopecie corporală totală, flebite Ia locul injectării.
Apariția tulburărilor de conducere severe contraindică folosirea lui ulterioară.
Prezența simptomelor neuropatiei periferice indică reducerea dozei cu 20%, iar la
bolnavii cu afecțiuni hepatice este indicată utilizarea cu precauție.
PaclitaxeluJ este un medicament alergizant pentru tegumente și mucoase, motiv
pentru caret la contactul accidental cu acesta în timpul . pregătirii sau administrării Iuit
se spală tegumentele cu apă și săpun și mucoasele numai cu apă.
Metabolizarea hepatică a paclitaxelului este influențată de barbiturice și
benzodiazepine.
Paclitaxelul crește toxicitatea cisplatinului, în situația în care se administrează după
acesta.
E! crește toxicitatea vinorelbinej și scade eficacitatea etoposidului și
doxorubicinei,
Ketoconazolul poate inhiba metabolismul paclitaxe(ului.
Topotecanul
Principala toxicitate a topotecanului este mielosupresia, în principal
neutropenia, cu o durată medie de 7 zile. Acest efect este cel mai sever ia primul ciclu
de tratament. Trombocitopenia și anemia sunt mai rar semnalate. Datorită efectului
toxic hematologic, la pacienții care umează să fie tratați cu topotecan trebuie să li se
determine numărul de elemente sanguine, atât înainte, cât și în cursul tratamentului.
Scăderea neutrofilelor sub 1 500/mmc impune oprirea tratamentului cu acest
chimioterapic.
Grețurile și vărsăturile se semnalează frecvent, mai rar putându-se întâlni diaree
sau constipație, dureri abdominale, stomatite sau anorexie.
Alte efecte nedorite constatate, -mai rar, sunt: asteniet Febră tranzitąrie,
alopecie, cefalee, parestezii, dispnee.
Extravazarea la locul administrării determină reacții locafe ușoare, precum
eritem sau senzație de arsură. {n cazul extravazării accidentale de topotecan se aplică
gheață la locul administrării.
Topotecanul nu se administrează Ia pacienții cu hipersensibilitate la acest
medicament. De asemenea, este contraindicat Ia femei gravide sau care alăptează.
Interacțiuni medicamentoase:
Topotecanul este compatibil în soluție cu următoarele medicamente: carboplatjn,
cisplatin, etoposid, granisetrorłf ifosfamidă, metociopramid și vincristină.
Administrarea concomitentă de G-CSF poate duce Ea pretungirea duratei
neutropeniei. De aceea, atunci când este necesară administrarea de G-CSFI aceasta se
face Ia 24 de ore de la ultima doză de topotecan.
Cisplatinul accentuează mielosupresia topotecanului.
Irinotecanul

70
 Dintre efectele adverse ale irinotecanului, diareea, grețurile și vărsăturile sunt
foarte frecvente, uneori severe, putând surveni imediat sau mai târziu după
administrare.
Diareea reprezintă efectul toxic secundar {imitativ al dozei și poate apărea
imediat sau în timp de maxim 11 zile de la administrare, cu o durată medie de 3 zile.
Diareea precoce are un mecanism colinergic și poate fi tratată cu atropină, iar cea
tardivă trebuie tratată prompt cu loperamid, fiind mai severă, conducând frecvent la
deshidratare și tulburări electrolitice. Tratamentul cu loperamid se începe cu o doză de
4 mg, urmat de 2 mg după fiecare scaun diareicr fără a depăși 16 mg/zi și 4 zile de
tratament.
În ambele situații este obligatorie reechilibrarea hidro-electrolitică pe cale
parenterală, fiind necesară și monitorizarea diurezei, ionogramei serice și urinare, cât
și a rezervei alcaline. Manifestările digestive sunt mai frecvente și mai severe la
pacienții vârstnici.
Mielosupresia este un alt efect advers, neutropenia putând prezenta forme severe.
Diareea și neutropenia sunt efectele adverse limitante de doză.
Alte efecte adverse: astenie, febră, dureri abdominale, alopecie, rush, dispnee,
insomnii, vasodilatație.
Irînotecanul este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate la acest
chimioterapic și la cei care prezintă afecțiuni inflamatorii cronice ale intestinului.
Medicamentul este contraindicat la femei în timpul sarcinii sau la' cele care alăptează.
Se evită extravazarea chimioterapicufui deoareg ,e produce efecte locale
inflamatorii severe. În cazul apariției acestora, este indicată spălarea venei cu apă
distilată și aplicarea locală de comprese cu gheată. o Interacțiuni medicamentoase:
În timpul tratamentului cu irinotecan nu se asociază medicamente cu proprietăți
laxative.
Capecitabina
Efecte secundare digestive: stomatită, grețuri, vărsături, dureri abdominale și
diaree.
După utilizarea capecitabinei s-a constatat apariția unui sindrom particular,
eritrodistezia pafmo-ptantară, caracterizat prin parestezii, disestezii, tumefiere dureroasă,
eritem, descuamare sau vezicule Ia nivelul extremităților membrelor superioare și
inferioare.
Capecitabina poate determina sterilitate,
Ea este contraindicată Ia pacienții cu afecțiuni renale severe sau !a cei cunoscuți
cu hipersensibilitate la fluoropirimîdine.
Uracil-Ftorafur Efectele adverse sunt reprezentate de: mie\osupresie, grețuri,
vărsături, diaree și mucozit
CAPITOLUL XI
HORMONOTERAPIA

l. Tipuri de hormonoterapie
a. Ablativă

71
 l. b. Aditivă
l. c. Competitivă
l. d. inhibitivă
II. Principalele tipuri de neoplazii hormonodependente
III. Clasificarea agenților terapeutici utilizați în hormonoterapia
cancerului
III. A. Estrogeni
{II. B.
Antiestrogeni
III. C. Progestative
III. D. Androgeni
III. E. Antiandrogeni
III. F. Inhibitori de aromatază
III. G. Analogi de GH RH
III. H. Corticosteroizii
III. l. Alte terapii hormonale
Este una din metodele terapeutice indicate în cancerele hołmonodependente.
Hormonoterapia antineoplazică reprezintă tratamentul tumorilor hormonodependente
prin suprimarea surselor de homoni sau prin blocarea acțiunii acestora la nivel celular.
Terapia hormonală a cancerelor reprezintă un mijloc important și eficace pentru acele
tumori ce provin din țesuturi a căror creștere este controlată de către hormoni
(hormono-dependente), precum cancerele marnare, prostatice, endometriale,
neuroendocrine și tiroidiene.
Hormonodependența constă În prezența de receptori pe suprafața celulelor tumorale
pentru hormoni, prin intermediul cărora hormonul poate pătrunde în celula neoplazică și
poate favoriza multiplicarea acestora prin acțiunea sa asupra ADfN-uluj. I. Tipuri de
hormonoterapie
l. a. Terapia hormonală ablativă.
Constă în suprimarea sursei de hormoni prin tratament chirurgical,
medicamentos sau radiant.
În prezent tratamentul chirurgical se practică în cancerul glandei mamare și
constă în ooforectomie În scop hormonosupresiv, iar în cancerul prostatei
orhidectomie.
I. b. Terapia hormonală aditivă
Utilizează hormonii sexuali și derivațiî lor de sinteză.
Progestativefe de tipul medroxiprogesteronu\ui acetat, megestrol acetate au efecte
antitumorale semnificative ta pacientele cu cancer endometriał și mamar avansat.
Estogenii utifizați mai puțin în prezent; în doze farmacologice suprimă creșterea
tumorală și sunt indicați în special în tratamentul cancerului prostatei. I. c- Terapia
hormonală competitivă

72
 Antiestrogenii — compuși nesteroidici care antagonizează proprietățile estrogenilor
prin mecanism competitiv ia nivelul receptorilor.
Tamoxifenul este cel mai utilizat antiestrogenic în hormonoterapia cancerului
mamar; el Își exercită efectul prin inhibarea competitivă a fixării estrogenifor la
receptorii specifici.
Tamoxifenul afectează cinetica ciclului celular prin inhibarea progresiei din
faza G, în faza S. El poate avea și efect citotoxic direct.
Generația a doua de antiestrogeni este reprezentată de: Toremifen, Raloxifen,
Fulvestrant (Faslodex).
Toremifenui (Fareston) prezintă o afinitate crescută pentru recepto s • estrogeni. Pe
lângă mecanismul de blocant estrogenic, Toremifenui prezintă și efecte citostatice pe
celulele RE—.Efectele secundare sunt asemănătoare cu ale Tamoxifenului, minus
riscul de cancerogeneză uterină.
Fulvestrant (Faslodex), antagonist de receptor estrogen ( 250mg/5 ml) se !eagăt
b'.ochează și accelerează degradarea receŔtorilor estrogenici determinând degradarea
și pierderea acestora din celulă.
l. d. Terapia hormonală inhibitivă.
l- d. 1. Inhibitori ai suprarenalei și inhibitja aromatazei
Androgenii circulanți secretați de suprarenală sunt convertiți în estrogeni sub acțiunea
enzimei aromatazał ce se găsește nu numai în suprarenale, ci și în alte țesuturi, precum
ovare, glandă mamară, mușchi, țesut adipos. Inhibitorii de aromatază determină o
suprarenalectomie chimică și, în aceiași timp, blocarea aromatazei periferice a
estrogenilor. Dintre anti-aromataze sunt citate:
a) Inhibitorii- nesteroidieni de generația I (Aminogłutetimid) blochează conversia
colesterolului în delta-5-preg-nenolon prin inhibiția competitivă a citocromului P450.
Aminoglutetimida acționează ca o etapă precoce în inhibiția steroîdogenezei adrenale
afectând producerea de aldosteron, cortizol și androgeni; blochează aromatizarea
androgenilor la estrogeni. Treuuie administrată În asociere cu cortizon și este necesară
monitorizavea electroliților.
Inhibitorii de aromatază utilizați în prezent (Anastrazol, Arimidex, Letrozol) operează o
inhibiție mai selectivă asupra aromatazeî și nu necesită administrarea asociată de
cortizon.
Abiraterone acetat este un inhibitor puternic al citocromului steroidal P450
17alphahydroxylase care a demonstrat capacitatea de a inhiba selectiv enzima țintă
care determină sinteza de testosteron atât în glandele suprarenale cât și în testicul.
l. d. 2. Analogii LH-RH - (Leuprolid, Goserelinr Buserelin). Determină inhibarea
receptorilor LH-RH hipofizari,desensibilizând celulele hipofizare ia expunerile
ulterioare de LH —RH. Aceasta duce la scăderea concentrației plasmatice de estrogeni
si testosteron; ca atare aceștia se utilizează în tratamentul cancerului mamar si al
prostatei.

II. Principalele tipuri de neoplazii hormonodependente

l}. a. Neoplasmul glandei mamare

73
 Terapia hormonală este una din cele mai importante metode de tratament în
acest cancer. Ea se utilizează atât în scop adjuvant, cât și în cancerul mamar avansat și
metastazat.

De asemenea, tratamentul hormonal se poate utiliza profilactic la grupurile

populaționale cu risc crescu: de a dezvolta un cancer mamar:
Terapia endocrină în cancerul mamar are ca .scop principal privarea tumorii
maligne de estrogeni prin scăderea nivelului acestui hormon sau prin blocarea
competitivă a receptorilor pentru estrogeni.
În tratamentul cancerului mamar este luat în considerație statusut receptorilor
estrogenici, progesteronicil care are și valoare predictivă.
Prima linie de tratament aparține antiestrogenilor (Ia femeile în premenopauză
se administrează initial si analogi LH-RH determină inhibarea axului . hipotalamo-
hipofizo-ovarian),sau, ia pacientele in postmenopauza cu cancer mamar cu receptori
pozitivi, dar cu risc crescut de metastazare- inhibitori de aromatază.
Progestativele - reprezintă linia a-lll-a de tratament hormonal, putin utilizate in
prezent .
II. b. Neoplasmul prostatic
Prostata este, de asemenea, un organ hormonodependent. La
nivelul său există celule :
- hormonodependente — la care lipsa androgenilor induce apoptoza
- hormonosensibile — care se divid în absența androgenilor
- celule hormonoindependenteă
Hormonoterapia cuprinde metode ablative — orhidectomja sau/și aditive
administčre exogenă de estrogeni care determină scăderea procentului de hormoni
gonadotropi hipofizari - FSH și CH, aceștia determinând reducerea sintezei de
androgeni.
Agoniștii LH-RH ( Leuprofid și Goserelin) determină blocaj ia nivelul axului
hipotalamo - hipofizar cu scăderea consecutiva a procentului de gonadotropi
hipofizari; aceasta reprezintă o opțiune terapeutică tot mai des preferată de pacienți
orhiectpmiei clasice.
Antiandrogenii steroidieni (Megestrol acetat si Ciproteron acetat) inhibă
formarea complexului testosteron-receptor iar antiandrogenii nesteroidieni (flutamida,
bicalutamida) blochează receptorii pentru androgeni de fa nivel periferic.

II. c. Neoplasmul endometrial

Tratamentul cu progesteron este indicat ca primă linie:
- Medroxiprogesteron acetat sau Megestrol acetat.
În formele avansate o alternativă este Tamoxifenul, dar cu răspuns net inferior
progestativelor.

III. Clasificarea agenților terapeutici utilizați în hormonoterapia

cancerului

74
 A. Estrogenii: - Dietilsilbestrol, Ciorotrianisen, Estradurin, Fosfestrol III.
A. 1. Mecanism de acțiune
a. stimulează creșterea unor țesuturi normale — endometru, miomefru, glandă
mamară — sau neoplazice — cancer mamar: endometriai.
b. blochează dezvoltarea și funcționarea unor țesuturi normale la sexul
masculin sau a unor țesuturi neoplazice -a prostatic.
c. efect antiandrogenjc
IEI. A. 2. Indicații:
A - cancerul prostatei androgeno-dependent
B - mai rar în cancerul mamar avansat, la menopauză vârste Înaintate
III. A. 3. Efecte adverse: - grețuri, vărsături, creștere ponderală, accidente
tromboembolice, edeme, hiperlipemie, HTA - rar - inducerea
cancerului mc mar estrogeno-dependent
III. A. 4. Contraindicație absolută în neoplasmul endometria!.

III. B. Antiestrogenii: - Tamoxifen, Toremifen, Clomifen, Raloxifen

III. B. '1. Mecanism de acțiune: inhibă efectele estroger%lor asupra țesuturilor
țintă ale acestora.
III. B. 2.}ndicațîi:- cancerele hormonodependente — estrogenodependente, în
special cancerul mamar.
Tamoxifenul: compus nesteroidic, cu acțiune antiestrogenică de tip
competitiv. Reduce efectele prolactinei asupra celulelor neoplazice mamare și
blochează sinteza de prostaglandine la nivelul celulelor tumorale.
Indicație: - cancerul glandei mamare
III. B. 3. Efecte adverse: _- ușor tolerabile -- grețuri, prurit vulvar, retenție hidrosalină
redusă etc.

III. C. Progestatîvele: Medroxiprogesteron acetat, Megestrol acetat, Hidroxiprogesteron

caproat
III. C. I.Mecanism de acțiune: - blochează sinteza receptorilor estrogenici, scad
secreția de LH-RH hipotalamic
III, C. 2. Indicații: cancerul endometrului, cancerul mamar avansat, rar în
cancerul prostatei - acțiunea progestativelor datorată blocării axei hipotalamohipofizo-
testiculare scăderea secreției de androgenj gonadici.
III. C. 3. Efecte adverse: - accidente tromboembolicet retenție hidrosalină,
HTA, toxicitate hepatică.

lîl. D. Androgenii: Fluoximesterol si Testosteron propionat

III. D. 1. Mecanism de acțiune:
a. inhibă, prin mecanism de feed-back, axa hipotalamo-hipofizo-ovaŕiană, cu scăderea
secreției de E2.
b. reduc secreția de prolactină în cancerul mamar
c. blochează cuplarea estrogenilor cu receptorii estrogenici de către cełulele
endometriale transformate malign

75
 III. D. 2. Indicații: Indicațiile terapiei cu androgeni sunt reduse, reprezentând
r;umai o medicație de rezervă — cancerul glandei mamare și endometrial.
!ll. D. 3, Efecte adverse: - fenomene de virilizare, hirsutism, amenoree, acnee,
îngroșarea vocii
III. D, 4, Contraindicații În neoplasmul prostatei

III, E, Antiandrogenii
III. E. 1. Mecanism de acțiune: se leagă de receptorii pentru androgeni, blocând
acțiunea acestora
III. E. 2. Indicații:- neoplasmul prostatei
Împiedică efectele proliferative ale testosteronului — androgenii se leagă și de
receptorii androgenici hipotalamici, blocând astfel acțiunea frenatoare a testosteronului
asupra axului hipota!amo-hipofizo-gonadic.
Ciproteron acetat - reafizează blocada androgenica maximă prin asocierea cu
orhidectomîa
• Flutamida:- împiedică acțiunea testosteronului prin legarea de receptorii pentru
androgeni
Efecte secundare — ginecomastia, mastodinie, rar vărsături, diaree, astenie fizică,
toxicitate hepatică tranzitorie
Bicalutamida

III. F. Inhibitorii de aromatază: Aminoglutetimida, Formestan, Letrozol, 4

hidroxiandrostendiona, Exemestan, Anastrozoh, Fadrozol
IEI. F. 'i. Mecanism de acțiune: Conversia androstendionei în estronă este
catalizată de complexul enzimatic al aromatazei.
III. F. 2. Indicații - neoplasm mamar avansat în postmenopauză -
cancerul prostatei, rar suprarenalian
III. F. 3. Efecte secundare: - ataxie, amețeli, rush cutanat, edeme, greață,
anorexie, vărsături, diaree, afectare hepatică.
Formestanul, Anastrozolul, Letrozolul sunt inhibitori de aromatază cu
selectivitate mare pentru celulele din corticosuprarenală, indicați si utilizați în cancerul
mamar avansat.
III. G. Analogii de LH RH: Goserelin, Leuprolid, Triptorelin,
Leuprore\în, Buserelin
III. G. I.Mecanism de acțiune: LH-RH stimulează secreția de gonadotrofine — în
special LH — la nivel hipofizar. Scopul tratamentului — suprin-łarea sursei gonadice
de hormoni sexuali prin blocarea secreției hipofizare de gonadotropine
2.Indicatii: - cancerul mamar avansat sau în scopul inhibiției ovariene
- cancerul prostatei androgeno-dependent
Se urmărește scoaterea tumorii de sub influența hormonilor sexuali, fată de care
procesul neoplazic este sensibil.

III, H. Corticoizii: Hidrocortizon, Prednison, Prednisolon, Metilprednison,

Betametazonă, Dexametazonă

76
 III. H. 1. Roluri: l.- în sinteza unor proteine enziłnatice ce intervin În diferite
procese metabolice. De asemenea sunt sintetizate proteine cu rol antiinflamator —
lipocortine — care împiedică acțiunea fosfolipazej A2, inhibând formarea de acid
arahidonic, respectiv prostaglandine si leucotriene.
2.-efecte antiinflamatorii intense
3,-cresc catabolismul proteic
III. H. 2. Indicații: În oncologie se administrează în tratamentul metastazelor
osoase, al leucemiilor, limfoamelor, cancer mamar inflamator, ca depletiv în sindromul
de HTIC determinat de metastaze sau tumori cerebrale, în sindromul de compresiune
de venă cavă superioară — insuficiență respiratorie, ca stimulant al măduvei
hematofomatoare pentru tratamentul efectelor secundare hematologice ale
chimioradioterapiei, în tratamentul emezei induse de citostatice etc.
3. Efecte adverse:
1. hipercorticism
2. imunodepresie
3. ulcere gastroduodenale
4. osteoporoza
5. fenomene cutanate
6. diabet de novo
7. retenție hidrosalină — creșterea TA
8. creștereatensiunii intraoculare
9. insomnie
10. tulburări nevrotice, psihotîce
Cu toate multiplele efectele secundare prezentate, corticoterapia rămâne unul
din tratamentele frecvent utilizate în terapia cancerului. III. I. Alte terapii hormonale
Hormonii tiroidieni după tiroidectomie pentru carcinom tiroidian se administrează
hormoni tiroidieni cu scopul de a inhiba secretîa hipofizară de TSH (care reprezintă un
factor de creștere pentru carcinoamele tiroidiene) și totodată în scop substitutiv.
Analogii de somatostatjn_( octreotid, lanreotid, pasîtreotid) sunt utilizați în
tratamentul tumorilor neuroendocrine, mai ales cele care se manifestă prin sindromul
carcinoid; reprezintă tratamentul de efectie pentru pacienții cu tumori carcinoide.
Ameliorarea simptomatică poate surveni în peste 80% din cazuri Ia pacienții
întodeauna este asociată cu reducerea concentrațiilor plasmatice de indicând o acțiune
directă a analogilor de statină asupra intestinului subțire,
Analogii de somatostatin sunt utilizați pe baza identificării receptorilor pentru
somatostatin în 80-90% dintre tumorile neuroendocrine.

77
 CAPITOLUL XII
IMUNOTERAPIA ÎN CANCER

t. Generalități
II. Clasificare
III. Efecte secundare

l. Generalități
Conceptul de utiiizare a sistemului imun al pacientului pentru recunoașterea și
distrugerea celulelor canceroase a stat la baza cercetării oncologice mulți ani. Acești
agenți au fost combinati cu terapia convențională ca terapie adjuvantă.
Datorită progreselor recente în ingineria genetică, sunt utilizate actual cantități
mari de agenți biologici activi precum: interferonul alfa recombinat, interleukina 2.
Aceste substanțe proteice sau citokine sunt capabile să modifice răspunsul gazdei la
celulele tumorale, fiind încadrate în categoria modificatori ai răspunsului biologic
(BRM).
Scopul acestor terapii este de a induce un efect anti-tumoral fie prin activarea
sistemului imun al pacientului,fie prin administrarea de substante naturale prezente in
sistemul imun ca tratamente, inducând un răspuns imun care întârzie sau blochează
creșterea tumorală.Terapia imunologică țintește mai degrabă celulele gazdei care dezvoltă
un răspuns imun, decât celulele tumorale.

II. Clasificare
Citokinele sunt proteine solubile ce au activitate biologică în numeroase tesuturi, în
principal în cele cu originea în sistemul imun.
Principalele citokine cu acțiune terapeutică sunt: interferonii, factorii de creștere
hemotopoetică (eritropaetine* factori de stimulare a coloniilor de macrofage, sau a
coloniilor de granulocite„macrofage); interleukina2 și factorul de necroză tumorală au
fost utilizați experimental în unele cancere avansate,
BRM pot fi clasificați în mai multe categorii în funcție de acțiunea lor asupra răspunsului
tumoră — gazdă.
Ei pot modula sau pot induce răspunsul gazdei Ia prezența tumorii.—Acest efect
imunomodufator poate apărea prin activarea macrofagelor prin interacțiunea cu
limfocitele T sau B sau prin producerea unei varietăți de citokine.
!la. Agenți imunomodulatori: BCG (imunostimulator nespecific), alfa interferonul care
amplifică exprimarea antigenului de suprafață al celulelor tumorale și inter!eukina 2
care stimulează producerea de limfocite T și activitatea celulelor natural killer
(ucigașe).
Interferonii produși de către sistemul imun au activitate antitumorală prin:
-interferarea cu creșterea tumorală sau stoparea directă a acesteia

78
 -afectarea expresiei oncogenelor
-creșterea vulnerabilitțăii celulelor tumorale fata de sistemul imun
-reducerea numărului vaselor sanguine din jurul tumorii
-inducerea schimbării celulelor tumorale în celule mai puțin agresive
Interleukinele sunt citokine produse de numeroase celule ale sistemului imun.
Au un important rol în medierea celor mai multe răspunsuri imune.
Interleukina 2 este limitată în practica clinică datorită efectelor secundare
Factorii de creștere hematopoetică sunt citokine cu rol În controlul formării și
dezvoltării celulelor sanguine.Sunt utilizate în reducerea impactului terapiei
antineoplazjce asupra măduvei hematogene.
-Eritropoetina-are rol în stimularea producerii de eritrocite, fiind utilizata în anemia
indusă de chimioterapie.
-Factorii de stimulare a coloniilor de granulocite și a coloniilor de
granulocitemacrofage sunt citokine care reglează proliferarea și diferențierea
celulelor hematopoetice respective.Ei pot reduce riscul neutropenîei, neutropeniei
febrile, și infecției la pacienții la care se administrează medicație mielosupresivă.

II. b. Agenți cu acțiune tumoricidă directă:

- anticorpi monoclonali capabili să recunoască un anumit tip de celule
tumorale,
- factorul de necroză tumorală (TNF)t o citokină produsă de macrofage
care poate determina necroze hemoragice la animalele de experiment ; este un mediator
al răspunsului inflamator.
- limfocitele activate cunoscute ca limfokine ucigașe activate (LAK), capabile să
recunoască și să distrugă celulele țintă tumorale.
II. c. Agenți cu activitate tumoricidă indirectă: Facilitează activitatea antitumorală a
sistemului imun. Sunt factorii de stimulare a coloniilor de macrofage, granulocite ce
acționează în măduva hematoformatoare și alți factori cum ar fi acidul retinojc.

II!.Efecte secundare
Cele mai multe terapii imunologice determină efecte secundare similare, cum ar fi
febră/subfebrilftate, frisoane, mialgii, astenie, depresie, confuzie, cefalee, anorexie,
efecte secundare neurologice, trombocitopenie, tulburări gastro-intestinale.
În plus, interleukina 2 poate determină hipotensiune severă, angină, aritmii, insuficiență
respiratorie7 anemie, somnolență, insuficiențe organice multiple.
Factorul de necroză tumorală (TNF) poate induce și el efecte secundare severe: febră,
anemie, trombocitopenie, toxicitate renală, hepatică și la nivelul sistemului nervos
central.
Datorită acestor efecte secundare severe Interleukina 2 și TNF sunt foarte limitate în
practica clinică.
 79

CAPITOLUL XIII
TERAPIA MOLECULARĂ ȚINTITĂ
I.Generalități
II. Mecanisme de acțiune
III.Clasificare
IV.Efecte secundare

l,Generalîtăți
Apariția unei noi gen=ații de medicamente antineoplazice este unu; dintre progresele
majore în medicina din ultimele decade,consecința descoperirilor făcute în
mecanismele de biologie moleculară implicate în etiologia cancerului.
Terapiile bazate pe mecanisme care țintesc căi moleculare critice au reprezentat un
progres semnificativ atât în ceea ce privește creșterea duratei de supraviețuire, cât
și a calității vieții pacientului.
Terapiile biologice iși exercită efectul antitumoral fie prin activarea sistemului imun al
pacientului fie prin blocarea creșterii tumorale.
Bioterapia cancerului cuprinde: citokine, anticorpi monoclonafi: vaccinuri, produse
celulare/umorale, terapia genică,
Agenții care fac parte din aceasta categorie de terapii moleculare ișt exercită
mecanismul de acțiune în funcție de caracteristicile moleculare speciale ale
celulelor canceroase.
Anticorpii monoclonali sunt folosiți în tratamentul anumitor cancere. Au
numeroase mecanisme de acțiune prin care distrug sau previn replicarea
celulelor maligne
Aceste terapii pot fi clasificate în funcție de ținta moleculară vizată de acești anticorpi.
II. Mecanisme de acțiune
Mecanismele functionale si moleculare ale terapiilor moleculare țintite:
- transducția semnalului este un important concept pentru terapia moleculară; În
celulele neoplazice căile de transmitere a semnalelor sunt alterate prin mutații ale
unora din componentele lor,ceea ce determină disfuncționalități,conducând Ia
proliferare necontrolată și inhibiția apoptozei.
Strategiile care țintesc căile de transducție a semnalului includ:
-blocarea legării figand-receptor, ceea ce duce Ia inhibiția inițierii semnalului de
transducție;
—inhibiția receptorilor tirozinkinazici;aceasta previne fosforilarea ce are loc la
nivelul domeniului intracelular al receptorului;blocând cascada de transmitere a
semnalului de proliferare celulară.
1 .Blocarea legării tigand-receptor
Biocarea receptorilor și interacțiunii ligand-receptor este obținută în mod curent prin
utilizarea anticorpilor monoclonali.
EGFR-ReceptoruI pentru factorul de crestere epidermal„este o familie de proteine
care include cel puțin patru receptori:EGFR1, Her2-neu,Her3șHer4.

80
 Terapia țintită EGERI
EGFRI este primul membru al familiei EGFR. El este activat prin legarea de fatorul
de creștere epidermal(EGF) și transformarea în factor de creștere alfa.EGFR1 este
supraexprimat în numeroase cancere-cca.50-70% din cancerele colonului,pulmonar si
mamar.
III.Clasificare
Terapiile utilizate pentru blocarea acestui receptor sunt:
Cetuximab:anticorp monoclonal ce acționează la nivel de domeniu extracelular de
legare cu ligandul al EGFRI.
A demonstrat, în numeroase trialuri clinice de faza III,un avantaj semnificativ în ceea
ce privește supraviețuirea, conferit de această terapie moleculară în cancere
colorectale avansate,cancere din sfera cap-gât.
Panitumumab —prezintă o afinitate de legare de EGFR mai mare decât Cetuximab*
dovedindu-se eficient în cancerele cofo-rectaie.
Alte localizări unde și-a demonstrat eficiența:cancerul pulmonar non-microcefular,
cancerul renal.
Terapia tintită anti HER2-neu: Her2 este al doilea membłu al familiei EGFR În
cancerele umane nu s-au găsit mutații ale genei Her2,ci supraexprimarea ei În
multe cancere:colon, pancreas, gastric, genito-urinar și În 30% din cancerele
mamare. Supraexpresia Her2 determină inhibiția apoptozei și creșterea proliferării
celulare.
Trastuzumab a fost una din primele terapii moleculare țintite introduse în practica
clinică.Este un anticorp monoclonal ce se leagă de receptorul Her2 și a fost inițial
utilizat în cancerul mamar metastatic cu supraexprimarea proteinei Her2.Ulterjor
acest tratament s-a dovedit eficient în adjuvanță în tumorile care supraexprimă
proteina Her2.
Factorul de crestere al endoteliului vascular ( VEGF).
Familia VEGF de proteine este una de reglatori pozitivi specifici ai angiogenezei, fiind
compusă din cel puțin șase factori de creștere diferiți.VEGF-A este cel care exercită
cea mai mare influență În procesul de angiogeneză.
VEGF este principalul mediator în tumorile asociate cu angiogeneza și procesul de
metastazare, fiind supraexprimat în multe tumori localizate la nivel pulmonar,mamar,
ovarian, tumori stromale gastro-intestinale și unele cancere renale.
Bevacizumab- anticorp monoclonal murin umanizat anti VEGF- acționează prin
legarea de VEGF și blocarea legării la receptorii VEGFsinhibând procesul de
angiogeneză indus de tumoră.
2.Inhibiția receptorilor tirozin kinazici .
Receptorii tirozin kinazici sunt o combinație a familiilor de receptori care se
caracterizează prin multiple trăsături structurale și funcționale.
Autofosforifarea receptorilor kinazîci inițiază o cascada de semnale de transducție
care conduce la proliferarea celularăt supraviețuirea sau apoptoza,
migrarea,adezivitatea și inițierea angiogenezej.
Prin urmare, capacitatea de a ținti activitatea acestor receptori este o strategie clară în
terapia cancerului.

81
Erlotinib —este o moleculă mică orala-inhibitor al receptorului tirozin kinazic
care blocheaza semnalul de transducție al EGFR,ceea ce are ca efect inhibarea
proliferării, angiogenezei și implicit a supraviețuirii celulare,
Erlotinib este un inhibitor înalt selectiv al receptorului EGFR și s-a dovedit eficient
în mai multe tumori: atât în cancerul bronho-pulmonar non-microcelular local
avansat sau metastatic,cât și în cancerul pancreatic în asociere cu Gemcitabina, a
crescut supraviețuirea medie, dar și calitatea vieții pacienților.
Gefitinib este o altă moleculă mică care inhibă, deasemenea, domeniul tirozin kinazic
al EGFR., dovedind eficiența n cancerul bronho-pulmonar non-microcelular
avansat,simptomatic.
Sunitinib este un inhibitor potent al receptorului tirozin kinazic cu țintă multiplă
(VEGFR-I și 2, PDGFR, receptor tirozin kinazic).
Efectul antitumoral at Sunitinib este multifactorial, inhibnd proliferarea celulară și
având efect antiangiogenetic.
Datorită inhibării ambilor receptorit Sunitinib are un efect inhibitor mai puternic decât
terapia care țintește numai VEGFR.
Prin mecanismul său de acțiune Sunitinib a demonstrat eficiență Ia pacienții cu tumori
CIST care au prezentat evolutivitate după Imatinib.
Pornind de la angiogeneza care caracterizează carcinoamele renale cu celule clare
datorită supraexprimării VEGF și PDGF, Sunitinib are un rol terapeutic În aceste
tumori, demonstrat în trialurile clinice.
Sorafenib —inhibitor kinazic cu moleculă mică multi-target care inhibă kinaze
multiple. Este indicat în carcinomul hepatoceiular ca agent unic; în carcinomul renal
metasłatic,prin inhibarea căii B-raft activată în 50% din cancerele renale, Sorafenib
si-a dovedit eficiența prin prelungirea semnificativă a supraviețuirii fără semne de
boală.
tmatinib în tratamentul tumorilor stromale gastro-intestinale GIST.
Peste 80% din tumorile GIST prezintă o mutație a proto-oncogenei KIT ceea ce duce
ta activarea receptorului tirozin kinazic c-kit.Testarea mutației permite setecționarea
paciențifor care pot beneficia de trata;rłentul cu Imatinib sau un inhibitor tirozin
kînazic alternativ.
Inhibitia m-TOR- Ternsiro!imus este un inhibitor selectiv al unei m-TOR kinaze care
joacă un rol critic în numeroase căi de transducție necesare progresiei ciclului ceiular
și proliferarii celulare. Ternsirolimus se leagă den proteină intracelulară (FKBP42), iar
complexul proteină-temsirolimus se leagă de mTOR, care controlează diviziunea
celulară, inhibând activitatea acestuia. Inhibarea activității mTOR conduce la oprirea
creșterii Gl în celulele tumorilor tratate. Temsirolimus și-a dovedit eficiența în
cancerul renal metastatic prin creșterea supraviețuirii medii generale ,dar poate avea
un rol și în alte afecțiuni maligne cum ar fi sarcomul Kapoși sau limfomul cu celule în
manta recidivant.
Ate terapii moleculare indicate în hemopatii maligne nu fac obiectul tratamentului
tumorilor solide.
în arsenalul terapeutic al tumorilor maligne au apărut deja terapii moleculare țintite
de generația a doua, ca Dasatînîb Nilotinjb și chiar de a treia generație, cu răspuns
terapeutic mai rapid și•maj energic sau cu răspuns în cazurile de rezistență la agenți
de prima linie.

82
 IV.Efecte secundare
Trastuzumab:-este responsabil, în special de tulburări cardiace. Pacienții trebuie
supravegheați cu regularitate; examenul cardiologic și urmărirea funcției cardiace
trebuie repetate la 3 luni, atât în cursul tratamentului, cât și după terminarea lui.
Contraindicațiile tratamentului cu Trastuzumab:
-o hipersensibilitate cunoscută la Trastuzumab- la anumite proteine (murine) sau la
unul din componentele Trastuzumab; -insuficiența respiratorie severă în repaus;
-dacă pacientul este deja în curs de tratament cu antracicline;
-insuficiența cardiacă, tulburări de ritm grave preexistente;
-în cursul radioterapiei ( în cazul cancerului mamar)
Cele mai obișnuite efecte secundare ale anticorpilor monoclonali sunt reacțiile de
hipersensibilitate,incluzând simptomele asemănatoare gripei ( mialgii, subfebrilitate,
frisoane, astenie fizică cefalee),dar de scurtă durată,ce apar la 1-2 ore de la
administrarea tratamentului.
Reacțiile severe pot ajunge până la șoc anafilactic , chiar fatal.
De aceea administrarea se va face numai in condițiile în care este disponibil echipament
de resuscitare.
Rash-ul cutanat apare în cursul administrării de inhibitori de tirozinkinază:
Cetuximab, și care poate avea aspect
acneiform, necesîtând tratament local, iar în formele severe chiar antibioterapie
sistemică.

În concluzie, aceste terapîî molecu{arețîntîte reprezintă un progres semnificativ

în terapia cancerului atât în ceea ce privește creșterea duratei de supraviețuire, cât
și a calității vieții pacienților.

83
 CAPITOLUL

DUREREA ÎN CANCER
l. Definiție
II. Neurofiziologie — arcul reflex al durerii
III. Cauzele durerii în oncologie
III. a. Directe
III. b. indirecte
c. Secundară unor complicații
III, d. Secundară tratamentului
IV. Sindroame dureroase în cancer
IV. a. Metastaze osoase
IV. b. Piexopatii și neuropatii periferice
IV. c, Neuropatii periferice
IV. d. Alte sindroame dureroase
V. Tipuri de durere și caracteristicile ei
V. a. Durerea acută
V. b. Durerea cronică
VI. Tratamentul durerii VI. a. Principii de
tratament
VI. b. Mijloace terapeutice
VI. c. Căi de administrare
VI. d. Efecte secundare ale tratamentului antialgic

l. Definiția OMS — experiență senzorială neplăcută și emoțională asociată cu distrucție

actuală și potențială,
Durerea este însoțită de o componentă psihofiziologică reprezentată prin
anxietate, depresie, stare dezagreabilă, dificultate de concentrare, preocupare
somatică.
Alte efecte:

- sub aspect fizic scăderea capacității funcționale, astenie fizică,

fatigabilitate, anorexie, tulburarea somnului;
- sub aspect psihosocial — diminuarea -relațiilor sociale, scădeiea
afectivității;
- sub aspect spiritual — modificarea stării de spirit a credințelor religioase,
etc.

II. Neurofiziologie - Arcul reflex al durerii

 1 . Suprafața nociceptiva — stimulul dureros determină apariția influxului
nervos.
2 Căile și releele sinaptice
3 Structuri nervoase centrale — unde are loc elaborarea senzației dureroase.
Stimuliî dureroși sunt de mai multe tipuri: mecanici, fizici, biologicit chimici,
Exteroceptivi — dureroși numai dacă produc leziuni cutanate.
> Interoceptjvj — dureroși dacă produc modificări mecanice — tracțiune,
compresiune, spasm sau biochimice — inflamație.
Tesutul lezat eliberează substanțe chimice ce produc durere:
- amine biogene (histaminaĐ serotonina, acetilcolina);
- peptide (bradichinina, substanța NP", encefaline, endorfine,
peptidul intestinal vasoactîv)
- prostag!andine;
Substanța P, prostaglandinele și prostaciclinele precum și hipoxia au un rol
excitator asupra algoreceptorilorș fiind mediatori ai senzației dureroase. Eliberarea
substanței P este inhibată de administrarea de morfină intratecal, precum și de
encefaline.
Căile aferente fibre A mielinizate — responsabile de durere acută imediată
- fibre B vegetative fibre C — nemielinizate, transmit durerea
surdă, profundă, persistentă.
Transmisia supraspinală a durerii se face de la ganglionul spinal prin fasciculele
spinotalamice spre neocortexul senzorial.
Talamusul — este centrul inferior de integrare a tuturor formelor de sensibilitate
și un important centru de integrare pentru durere.
Neocortexul senzitiv situat în porțiunea anterioară a lobului parietal este zona unde
se proiectează impulsurile senzoriale venite de la talamus.
Calea descendentă — modulatorie reprezentată de tractul reticulo-spinal și cortico-
spînal.

Tipuri de durere
-Durerea somatica —durere surdă sau de tip nevralgic, dar bine localizată
-Durere viscerala - difuz localizata, ca o presiune profundă; se asociază cu grețuri varsături,
transpirații
-Durere neuropatică — severă,cu caracter de arsură sau dises[ezie

Boala neoplazică -durerea este de tip:

-nociceptîv- somatică—bine localizată,surdă,sfredelitoare( metastaze osoase )
peritoneale)
-neuropatic- bruscă: fulgurantă, ca o descărcare electrică, asociată cu parestezie disestezie
Durerea neuropatică apare prin
a).alterarea nervului produsă de unele chimioterapice, radioterapie, anumite intervenții
chirurgicale
b).compresjunea nervului de către tumoră

85
c). invazia directă a procesului neoplazic Sindroamele
dureroase nociceptive pot fi
a). Somatice - prin invazia tumorii primare sau metastazelor în oase,
tesuturi moi, articufatii, baza craniului
-prin:distensia capsulei hepatice, invazia peritoneuluil invazia
retroperitoneala, obstructie intestinala prin tumora,obstructie ureterala, invazie
pelvina, perineala
Sindroame dureroase nociceptive :
- sindroame dureroase cronice post tratament andneoplazic:
- -osteonecroza aseptica-necroza capului femural sau humeral post- chimio- sau
radioterapie
-limfedemui membrelor-post interventii chirurgicale
-sindromul dureros cronic abdominal secundar chimioterapiei întraperitoneale sau
radioterapiei
-sindromul dureros cronic pelvin post-radioterapie pelvină Sindroame
dureroase neurooatice:
1 .Sindroame dureroase post -chirurgicale(ca urmare a lezării nenłitor) •
-post-mastectomie
-post-toracotomie
-post-nefrectomie
-durerea în membrul fantomă
2.Sindroame dureroase post-radioterapîe-radiofibroza plexurilor nervoase:
-cervical, brahial,lombosacratș mielopatia post-radica
3.Sindroame dureroase post-chimioterapie
-polineuropatii periferice produse de: saruri de platină (oxalipatin)
Taxaniq alcaloizii de Vincar
-neuropatia de tip central produsă de administrarea intratecală
de Methotrexat ill. Cauzele durerii în oncologie:
IEI. a. Durerea poate fi determinată direct de tumoră prin următoarele mecanisme:
1. compresiune asupra nervilor
2. lezarea unor organe
3. extensia osoasă

Hl. b. În afara căii directe de declanșare a durerii, aceasta mai poate fi determinată
și indirect prin:
'i. procesul -inflamator perineoplaziG
2. apariția de fracturi
3. afectarea organelor cavitare

III. c, Durerea poate fil de asemenea, rezultatul unor complicații:

1. infecții secundare virale și/sau bacteriene
2. tulburări de coagulare
3. tulburări metabolice

86
 III. d. Diferitele tratamente pot să fie și ele cauză de declanșare a aurerii:
1. consecutivă unor intervenții chirurgicale
2. reactivă la radioterapie
3. asociată chimioterapiei

În consecință atunci când apare, durerea nu trebuie atribuită automat afecțiunii

neoplazice.
Nu trebuie neglijată și posibilitatea ca pacienții să prezinte simultan și o suferință
de ordin psihic, cum ar fi teamă, disperare, revoltă, tristețe.
Durerea care este neglijată și rămâne netratată poate declanșa și alte suferințe,
atât de ordin fizic dar și de ordin psihic. Prin urmare este foarte important să fie tratată
de fa debut.

IV. Sindroame dureroase în cancer

a) Metastaze osoase — durere vagă, surdă, intermitentă,
permanentă, lancinantă, accentuată de mobilizare, diminuă în repaos.
Diagnosticul este imagistic - radiologie
- scintigrafie osoasă
- RMN
Complicația cea mai severă este metastaza epidurală.
Cauzele cele mai frecvente: cancerul mamar, al prostatei, bronho-pulmonar, renal.
b) Plexopatii și neuropatii periferice prin afectarea: - plexului
cervical — cancerele sferei cap-gât
- plexului brahial — cancerul mamar, bronho-pulmonar
- plexului lombo-sacrat tumori abdominalet cancere colo-rectale,
cancerul colului uterin
Afectarea plexurilor nervoase se face prin:
- infiltrare tumorală directă
- prin compresie de vecinătate - prin fibroză postradică
c) Neuropatii periferice — durere vie, lancinantă, cu caracter de arsură și se
asociază cu tulburări de sensibilitate.
d) Alte sindroame dureroase
Durerea abdominală — colicativă, vie, lancinantă, poate să apară în ocluzia
intestinală, volvulus, prin distensia capsulei hepatice, -metastaze peritoneale.
Mucozite — post

V. Tipuri de durere
În cazul administrării tratamentului antialgic, trebuie 'făcută distincția Între durerea
acută și cronică.
V. a. Durerea acută este În general intensă și de scurtă durată. Acțiunea
analgezicelor este limitată, în cazul acestui tip de durere la 2-4 ore. Medicația
analgezică nu trebuie să determine somnolență -- să nu aibă efect sedativ.

87
 V. b. Durerea cronică este ce a mai frecventă în boala neoplazică. Profilaxia ei este
esențială în tratament. Pentru a Împiedica reapariția durerilor și pentru a împiedica
apariția efectelor secundare, medicația antialgică trebuie administrată conform unui
orar precis, doza fiind adaptată fiecărui caz în parte. Durata de acțiune trebuie să fie
cât mąi lungă iar medicația folosită nu trebuie să provoace somnolență.
V. c. Pentru a fi corect tratată, trebuie ca medicul să se convingă asupra tipului
durerii. Pentru aceasta este necesar ca *pacientul să perceapă și să descrie foarte precis
ceea ce simte, pentru a putea informa personalul medical cât mai corect, în ideea
adaptării cât mai bune a tratamentului Ia situația particulară a fiecărui bolnav, Este
foarte important să se urmărească obținerea de date cât mai exacte.

VI. Tratamentul durerii în cancer

VI. a. Principii:
> tratamentul este strict individualizat
> se începe cu analgezicul cel mai ușor
> se utilizează calea cea mai puțin invazivă, de preferat calea orală
'P este necesară menținerea analgeziei
> administrarea medicației se face la ore fixe
> se vor trata efectele secundare ale medicației antialgice se utilizează
medicație adjuvantă: anxiolitice, antiepileptice, antidepresive, miorełaxante
Alegerea tratamentului durerii depinde de mai muți factori;
- localizarea tumorii stadiul bolii
- localizarea metastazelor -
ultimul tratament efectuat
- vârsta
- starea generală
Paralel cu tratamentul afecțiunii neoplazice durerea poate fi atenuată sau
suprimată cu ajutorul medicației analgezice.
Obiectivul analgeziei este, în cel mai bun cazt suprimarea completă a durerii,
lucru posibł[ în 80-90% din cazuri. Totuși: teama, prejudecățile, lipsa de pot
influența eficiența tratamentului.
VI, b. Mijloace terapeutice
-terapia antineopiazică
- radioterapia antineoplazică
- medicația antîalgică
- tehnici anestezice
- modaîități psiho-sociale, fizice metode chirurgicale

A.Tratamentul medicamentos — se administrează în trepte:

- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
opiaceu ușor + ANS doze mari de opiaceu putemic +AINS 1.
Antiinflamatoarele nesteroidiene — AINS o Aspirina — 250-1000 mg/24 ore o

88
 Paracetamolul — 500-1000 mg/24 ore la 4-6 ore inhibă ciclooxigenaza care catalizează
transformarea acidului arahidonic în prostaglandine o Indometacin — 25- 50 mg 16
ore o Ibuprofen — 400mg / 6 ore o Fenilbutazonă — 200mg P.O. / 6 ore
Se mai utilizează antispastice, sedative, somnifere, tipizate/magistrale.
Foarte eficiente în durerea din metastazele osoase sunt cașetele antialgice.
2.0piaceele —slabe-se utilizeaza în durerea moderata persistenta
-DHC Continus(dihidrocodeina) cp - 60,90,120mg -max. 360mg/zi -
p.o.la 8-120re
-Tramadol -max.400-600mg/zi-actiune retard-administrare la 12 ore
-Propoxifen -65-100mg/zi- este de ori mai puternic decat codeina
-Nu se combina intre e!e si nu se administreaza alternand cu morfina !
3. Opiacee puternice-opiopeptide — utilizate în durerea severă - acționează la
nivel central în durerea somatică și viscerală, cresc pragul percepției durerii.
Din punct de vedere farmacologic:
a.Agoniști puri:
b.Agoniști parțiali: codeinametadona
c.Antagoniști partiali:nalorfina
d.Antagonișt puri:nałoxon o Efectele secundare ale opiaceelor: greață,
uneori severă dependență fizică (Întreruperea bruscă determină anxietate, frisoane,
rinoree, greață, vomăt crampe abdominale, diaree) constipație reacții alergice prurit
facial
efecte ia nivelul SNC — halucinații, euforie, comă o Supradozarea se manifestă
prin:
mioză
deprimarea respirației - cianoză hipotensiune arterială
șoc
edem pulmonar acut
comă
Se administrează urgent naloxon.
Morfina — se poate
Se metabolizează hepatic și se elimină renal complet în 2-3 zile.
Prezentare: - morfină f morfină + atropină => 20 mg morfină -
oramorph — tb 30,60ă00 mg
morfină retard — tb — Venda! — administrare la 12 ore
Doza inițială: 30 mg P.O., 5 mg crescându-se progresiv-
C. Medicația adjuvantă
Corticosterołzil " — inhibă fosfotipaza A care transformă fosfolipidele din
membrana cețufară în acid arahidonic. Acesta se transformă în prostaglandine.
Indicație: -compresiuni medulare, nervoase
- hipertensiune intracfaniană,
- durerea neuropatică
- metastaze osoase
- limfedem

89
Corticoterapia reduce edemul si scade presiunea pe structurile
comprimate.Acțiunea analgezică este în relație cu efectul antiedematos,
antiinflamator .Are un efect benefic asupra stării generale.
- Prednison 40-100 mg/zi
Dexametazonă 16-24 mg/zi
- Prednisolon
- Hemîsuccinat de hidrocortizon
> Anticonvulsîvante Utilizate in tratamentul durerilor neuropatice lancinante,paroxistice
-Carbamazepină- 400-1600mg/zi-efecte mielotoxice —contraindicata
in leuco-trombopenii
-Fenitoin -300 mg/zi —eficient in durerea neuropatica
-Gabapentin -3x 300mg/zi
> Antidepresive - utilizate în sindroamele dureroase neuropatice
Amitriptilina/ Imipramina 75-150 mg/zi
Cresc concentratia plasmatica a morfinei administrata concomitent
Tratamentul se începe cu doze mici (10 mg Ia varstnici *25 mg la tineri )
Efecte secundare: cardiotoxicitate ,hipotensiune arterială
•p- Miorelaxante - Clorzoxazonă —acțiune analgezica cu indicație în durerea acută
-Diazepam-cu efect apreciabil la nivelul musculaturii scheletice
Neuroleptice și tranchilizante -Levomepromazin 100-300mg/zi, -Haioperidol-10-30m
g/zi
Sedativo-hipnotice

-Diazepam 5-1 Omg/zi ;

-Hidroxizin 2x25mg/zi - anxiolitic, sedativ, analgezic
-Alprazotam ( Xanax ) -0,75-8mg/zi
Antihistaminice „pot prezenta efecte antialgice prin sedarea ușoară benefică pentru
anumiți pacienți.
Anestezice sistemice și locale-determina blocarea conducerii nervoase prin blocarea
canalelor de sodiu
-Mexiletin 150-200 mgł ulterior 150-300 mg la 8 ore
Psihostimulante-potențează efectul antafgic at opioidelor,
Cafeina, Dextroamfetamina
> Spasmolitice musculotrope:No-spa
> Spasmolitice parasimpaticolitîce: Scobutjl
> Antagonisti de calciu:-Nîfedipin , Verapamil
Membranstabîlizante- in durerea neuropatica: Mexiletina Lidocaina
> Bifosfonații și calcitonina — 50-100 mg/zi x 10 zile — în metastazele osoase Căi
de administrare:
Analgezicele se pot administra pe mai multe căi:
orală
2 rectală
3. perfuzie
4. transdermic

90
 5. cateter plasat subcutanat și care ajunge intravenos sau peridural.
* Această ultimă metodă de administrare permite administrarea de doze foarte mici
de medicament.
Efecte secundare
Reguli generale:
1. Intensitatea efectelor secundare variază de la un individ la altul.
2. Efectele secundare depind de tipul de tratament antialgic folosit
3. Efectele secundare trebuie recunoscute atât de pacient cât și de cadru! medical
4. Trebuie să se aplice măsuri profilactice, care să reducă la minim aceste efecte
secundare

Cele mai frecvente efecte secundare:

a. Dureri epiqastrice cu caracter de arsură datorită medicamentelor care
conțin acid acetilsalicilic sau alte antiinflamatorii nonsteroidiene (Ibuprofen,
Indometacîn, Voltaren). Contracararea acestui efect secundar se poate face prin
administrarea medicamentelor în timpul mesei sau imediat după.
b. Constipația este un efect secundar aproape inevitabil al codeinei sau
morfinei, dar și ai antidepresivelor. În cazul tratamentelor cu morfină este obiigatorie
asocierea cu un laxativ corespunzător.
c. Greața si vărsăturile sunt simptome care pot să apară la debutul
tratamentelor cu opiacee în mod special. Prin urmare în astfel de. situații. se recomandă
asocierea de antiemetice.
Dacă-în ciuda tratamentului adjuvant efectele secundare persistă medicul va
prescrie un produs similar sau îl va înlocui pe acesta cu un altul,
d. Uscăciunea mucoasei bucale si stomatita sunt două efecte care au ca
rezultat dificultatea la deglutitîe. Aceste efecte survin de cele mai multe ori ca rezultat
al tratamentului citostatic și radioterapiei antineoplazice.
e. Insomnia si astenia determinate de dureri cresc sensibilitatea individului la
durere și o fac mai greu de tolerat.
În cazul tratamentului cu opiacee astenia poate dura 3-4 zile. În perioada
tratamentului se recomandă repaus prelungitț folosirea de tehnici de relaxare, exerciții
în aer liber.
Folosirea adjUvantă a somniferelor se va face numai În cazuri excepționale.
f. Anemia si scau•nele cu sânqe pot fi consecința antiinflamatoarelor sau
medicației ce conține acid acetilsalicilic. În acest context este necesară efectuarea
bilanțului sangvin periodic.
Avantajele unui medicament pot fi apreciate numai de către medic!
g. Amețelile, confuzia, dificultătile respiratorii, transpiratiile excesive.
edemele pot fi consecința tratamentului maladiei dar și a tratamentului durerii.
Concluzie
Tratamentul este strict individualizat!
Durerea cauzată de boala canceroasă poate fi suprimată sau atenuată. Este însă de
preferat prevenirea ei.

91
 Tratamentul trebuie să aibă un orar precis. Este foarte important să se cunoască și
să fie prevenite efectele secundare.

B. TRATAMENTUL NON-MEDICAMENTOS
-combate anxietatea
-reduce perceptia durerii
-determină relaxare profundă
-reduce dependența de opioizi Bl.
Metode fizice
a. Masaj diferențiat — efectuat de către specialiști, în scopul facilitării drenajului
limfatic. În acest mod se pot elimina unefe toxine.
b. Împachetările reci — pot reduce procesele inflamatorii. Aplicațiile cu gheață
pot diminua durerile la nivelul mușchilor articulațiilor.
c. Împachetări calde — determină vasodilatație, favorizând circulația sângelui.
Sunt contraindicate în inflamațiile acute sau edeme. Sunt de asemenea contraindicate în
prezența unor afecțiuni cardiace.
B2. Ate terapii corporale — acupunctura
- presopunctura
Pot influența favorabil migrena și durerile cicatriceale dar nu pot influența durerile
induse de boala neoplazică.
- B3. Psihoterapia
B4. Antidepresive — au un efecf relaxantt spasmolitic, sedativ și anxiolitic
B5. Relaxare, distracție — necesare pentru a contracara tensiunea psihică
provocată de durerile neoplazice; călătoriile imaginare, terapia prin muzică,arta sunt
metode antialgice foarte apreciate și eficiente, dacă sunt utilizate corect.
B6. Yoga, meditație — concentrarea asupra altor lucruri decât durerea, care nu mai
are un caracter dominant
BT Hipnoza — modifică percepția durerii din punct de vedere al intensitațll.
Necesită intervenția unui profesionist în acest domeniu și o mare capacitate de
concentrare.
ANALGEZIA REGIONALA
-Procedee neuroablative - ablatia traiectelor nervoase prin sectionarea nervilor
-Crioanalgezia
-Anestezia locala
-Neuroliza chimica cu alcool 90-100% sau fenol 8% are ca scop—distrugerea nervilor
simpatici si somatici
-Procedeele anestezice- cu xilina 1% ce vizeaza_blocajul
-ganglionului stelat -in durerile viscerale determinate de tumorile intratoracice ; în
durerile post -amputatie de membru superior
- plexului celiac -durerea severă determinate de tumorile etajului abdominal superior-
tumori ale pancreasului, gastrice
-plexului simpatic lombar-în durerea viscerală pefvină

92
 -Administrarea spinală a opjoizilor
5.PROCEDEE NEURO-CHIRUGICALE
-utilizate în durerea severă localizată
-Neurotomie periferică
-Cordotomie antero-laterală
-Secționarea căilor spino-talamice conducatoare ale impulsurilor dureroase
„Mjelotomje comisurală, rizotomia ,radiculotomia

CONCLUZIE:
Cunoașterea și aplicarea strategiei adecvate de analgezie la pacientul oncologic permit
:
-creșterea confortului bolnavului prin diminuarea suferintei
-scăderea duratei spitalizării
-îmbunătățirea calității vietii
CAPITOLUL
INFECȚIILE ÎN ONCOLOGIE

l. Generalități îl. Factori

predispozanți
Hl. Tipuri de agenți infecțioși implicați în infecțiile oncologice
III. a. Bacterii
III, b. Virusuri
III. c. Fungi
d. Protozoare

I. Generalități
Infecțiile continuă să fie o problemă importantă pentru pacienții cu cancer, în
pofida progreselor făcute în terapia antineoplazicăt antimicrobiană și în îngrijirea
generală a bolnavilor.
Dezvoltarea agenților antimicrobieni face posibilă tratarea cu succes a
majorității infecțiilor bacteriene, dar infecțiile virale, cele fungice și cele cu protozoare
rămân o problemă. Ele devin tot mai obișnuite la pacienții imunosupresați, mai ales
neoplazici. La această categorie de pacienți sunt mai greu de recunoscut și adesea
refractare la tratament.
Frecvența infecțiilor este legată de tipul neoplasmulqi, Cele mai multe apărând la
pacienții care nu mai răspund la tratamentul specific antineoplazic.
Circa 80% din bolnavii cu leucemie acută, 75% din cei cu limfoame și 50%
din cei cu mielom multiplu dezvoltă infecții care reprezintă de multe ori cauza
decesului.

93
 La pacienții cu imunosupresie importantă semnele și simptomele obișnuite ale
infecțiilor pot fi alterate sau chiar absente, ceea ce împiedică un tratament specific.

II. Factori predispozanți

II. a. Neutrôpenia
Neutropenia rămâne factorul predispozant cel mai des întâlnit la bolnavii de
cancer. Atât gradul cât și durata neutropeniei pot influenta evoluția infecției.
Riscul infecției crește odată cu scăderea numărului de neutrofile sub 1000 pe
3
mm .
Neutropenia poate fi determinată de limfo- și mieloproliferare malignă, dar
poate fi de multe ori consecința terapiei antineoplazîce, mai ales după dozele
tumoricide maxim tolerabile. Pacienții cu transplant de măduvă au un deficit de
neutrofile circulante aproximativ 3 săptămâni de la transplant și prezintă un risc crescut
de infecție până la creșterea numărului de neutrofile.
Pentru majoritatea tumorilor solide tratamentul are ca efect o perioadă scurtă
de neutropenie mai puțin severă. Pot apare infecții și datorită alterării funcțiilor
neutrofilelor ca urmare a bolii de bază (de exemplu leucemie cronică, boală Hodgkin)
sau tratamentului instituit.
S-a descris incapacitatea neutrofilelor de a migra spre zonele infectate, alterarea
fagocitozei,

îl. b. Alterarea imunității celulare

Prezența unor disfuncții ale limfocitelor Ț sau ale sistemului imunonucfear
fagocitar determină o predispoziție crescută la infecție. Alterarea limfocitelor T4 cu rol
important în imunitate scade capacitatea lor de a induce răspunsul imun specific al altor
celule. Tratamentele imunosupresoare produc disfuncții ale imunjtății celulare. II. c.
Alterarea imunității umorale
Scăderea numărului de imunoglobuline normale și proliferarea malignă a
celulelor plasmocitare (mielom multiplu) sau a unor imunoglobuline (Waldenstrom)
determină predispoziție la infecții.
De exemplu: în hîpogamaglobulinemia din leucemia limfatică cronică infecția apare la
aproximativ 90% din pacienți.
Ea este cauza decesului fa aproape 60% din pacienții cu mielom multiplu.
{î. d. Factori locali
Metastazele determină fenomene obstructive.
Tehnicile chirurgicale ce duc la ruperea unor bariere anatomice normale au rol
în apariția infecțiilor la bolnavii cu cancer.
Pneumoniile, abcesele pulmonare înšoțesc tumori obstructive ale bronhiilor mari
și răspund greu la antibioterapie.
Obstrucția căilor biliare datorită neoplaziilor de la acest nivel poate deten-nina
colangîte.

94
 Hidronefrozat pionefroza, pielonefrita cronică, cistita sunt complicații
obișnuite la bolnavii cu cancere ale tractului genito-urinar. i}. e. Dispozitivele
intravasculare
Cateterele venoase implantate chirurgical folosite la pacienții neoplazici pot
determina infecții de ieșire sau de tunel. de etiologie bacteriană sau fungică.
II. f. Splenectomia
Splenectomiapracticată de exemplu în boala Hodgkin determină un risc mai mare de
infecții, având în vedere rolul splinei în imunitate. Infecțiile obișnuite se datorează unor
germeni precum: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae și altor germeni.
IB. g, Chimioterapia
Mulți agenți citostatici produc mucozite severe, în special ale tractului
gastrointestinal, favorizând pătrunderea microorganismelor în sânge, țesuturi.
Citostaticele determinăî de asemenea, neutropenie și interferă cu imunitatea celulară
și umorală.
III. Tipuri de agenți infecțioși implicați în infecțiile oncologice
III. a. Bacterii
> Pseudomonas aeruginosa se întâlnește frecvent la bolnavii cu leucemie acută,
cu neutropenie severă. Pneumonia și bacteriemia apar frecvent dar sunt afectate și alte
zone: tegumentul, tractul gastro-intestinal și urinar. Simptomatologia este reprezentată de
febră: confuzie, anxietate și dispnee.
Imaginea radiologică este cea de bronhopneumonie difuză bilaterală.
Leziunile cutanate se pot localiza în axilă, zona palpebrală, perianală.
Tratamentul constă în cefalosporine cu spectru larg, aminoglicozide, betalactamine.
> Salmonelozele — se întâlnesc la bolnavii cu limfoame, leucemii, cancere
gastro-intestinale și genito-urinare. În afară de infecții digestive mai pot apărea
pneumonii, infecțiî urinare, osteomielite, meningite.
Tratamentul constă în ciprofloxacin, norfloxacin, cefalosporine cu spectru larg.
> Infectii{e streptococice
Streptococus pneumoniae produce infecții la pacienții splenectomizați, cu
mielom multiplu sau leucemie limfatică acută. Penicilina G rămâne medicamentul de
elecție.
Streptococul alfa hemolitic (viridans) este un agent patogen important la
bolnavii oncologici, mai ales cei cu leucemie acută sau în caz de transplant medular.
Tratamentul constă în vancomicinăț gentamicină, rifampicină.
Streptococul beta hemolitic produce infecții Ia bolnavii neoplazici ceva mai rar,
Penicilina G este de elecție.
> Infecțiile stafilococice — folosirea cateterelor și a altor procedee chirurgica!e a
determinat creșterea frecventei infecțiilor stafltococice.
Pe lângă infecțiile cutanate pot apărea și complicații severe precum tromboflebite
septice, abcese pulmonare sau splenice.
Meticîtina, vancomicina reprezintă tratamentul de elecție.
> Infecțiile mycobacteriene — sunt frecvente la bolnavii cu imunitate celulară
scăzută. A crescut frecvența asocierii bolii neoplazice cu tuberculoza. infecția este

95
frecventă la pacienții cu neoplasme localizate în sfera cap-gât, bronhopulmonar, la cei
cu ljmfoame,
Tratamentul standard cuprinde izoniazidăr rifampicină, pirazinamidă timp de 2
luni apoi bisăptămânal 4 luni.

!ll.b. Virusuri
Frecvente în urma transplantului medular dar și la pacienții cu neutropenie de
cauză neoplazică (leucemîî, limfoame).
- virusul herpex simplex — infecția cu acest virus este exacerbată de
chimioterapia antineoplazică. Pot apărea mucozite cu ulcerații întinse ale mucoasei
bucale. Tratamentul se face cu Acyclovir.
virusul varicella zoster — apare la copii ce fac tratamente
antineoplazice. Complicațiile constau în pneumonie extinsă, focare necrotice în ficat,
pancreas, suprarenale și chiar encefalită fulminantă.
Infecția obișnuită — Herpes zoster - se caracterizează prin erupție
veziculară unilaterală cu o distribuție dermatomerică, foarte dureroasă. Tratamentul se
face cu Acyclovir.
virusul citomegalic — infecțiile cu acest virus se întâlnesc mai frecvent
după transplant medular și au ca manifestări infecțiile gastro-intestinale, pneumoniile.
virusurile gripale și paragripale — viroze frecvente ta bolnavii cu
leucemie acută, cei cu transplant medular. Pneumonia gripală severă la acești bolnavi
poate duce la o mortalitate de 20%. Tratamentele antivirale nu s-au dovedit eficiente.
- virusurile hepatitice — hepatita virală posttransfuzională este întâlnită mai
ales Ea pacienții cu leucemie acută.
Infecția cronică cu virus hepatitic B a fost implicată în patogenia carcinomului
hepatocelular. Tratamentul cu interferon și famivudină este eficient în anumite forme
de hepatită B și C.

III. c. Fungi
Infecțiile fungice sunt maî frecvente la bolnavii neoplazici și fa cei tratați mai
mult timp cu antibiotice. Bacteriile care suprimă candiaa sunt distruse de antibiotice,
fapt ce permite apariția candidozelor.
Se. întâlnesc i • ai frecvent la nivelul oro-faringelui, tractului intestinal
(Candida albicans) și mai ales' la bolnavii leucemici și la cei care fac tratament
citostatic sau radiant prin afectarea mucoaselor,
Aspectul este de plăci albe, friabile, cu bază ușor sângerândă.
Tratamentul constă în Ketoconazof, Fluconazol.
Aspergilozele — sunt frecvente la pacienții neutropenici sau la cei care primesc
corticosteroizi. Au ca reprezentanți Aspergillus flavus, fumigatus, nigert etc.
Infecțiile se întâlnesc mai frecvent [a cei CLI hemopatii maligne sau în urma
transplantului medulare Au localizare pulmonară în 80% din infecții dar și diseminări
hematogene sau în alte organe precum creierul, rinichii, ficatul, tiroida sau tractul
gastro-intestinal.
Este posibilă reactivarea infecției datorită tratamentului citostatic.

96
 Amfotericina B se- administrează de obicei în cursul perioadelor de neutropenie
consecutivă chimioterapiei.

III. d. Protozoare
Pneumocystis carinii și Toxoplasma gondii sunt microorganisme capabile de
inducerea unor infecții specifice Ia bolnavii oncologici.
Patologia aceasta este favorizată de chimioterapia antineoplazică și

corticoterapie.

97
 Pneumonia cu Pneumocystis carinii este frecventă la copiii cu leucemii acute,
se manifestă prin febră, tuse, tahipnee, cianoză, tahicardie iar tratamentul se face cu
biseptot.
Toxoplasmoza acută sau cronică determină pneumonie, corioretinită,
limfadenopatii cervicale, encefalită.
Se întâlnește frecvent la paciențîî cu boală Hodgkin cu afectare neurologică
(encefalopatiet meningoencefalită difuză).
Testele serologice sunt foarte importante pentru diagnostic.
Tratamentul constă în pirimetamina asociata cu su[fodiazina. Pentru reducerea
mielosupresiei se recomanda acidul folic.
Șocul septic — este afecțiunea sistemică asociată cu prezența și persistența
microorganismeior patogene și a toxinelor lor la nivel sangvin.
Diagnostic — evaluare
Pentru depistarea sursei și determinarea tipului de infecție sunt necesare: o
hemoculturi examenul urinar, scaunului ex. sputei a ex. plăgilor
externe radiografie pulmonară e evaluarea gazelor din sângele arterial
electroliți.
Tratament
1 . Antibioterapia se începe imediat cu antibiotice cu spectru larg.
2. Administrarea de fluide intravenos pentru restabilirea volumului sanguin
circulant.
3. Administrarea de oxigen.
4. Monitorizarea funcțiilor vitale până la stabilizare.
5. Monitorizarea numărului de leucocite, neutroflle, a electroliților.
CAPITOLUL XVI
SINDROAMELE PARANEOPLAZICE

l. Definiție
II. Mecanisme de apariție iil. Clasificare
[îl. ac Endocrine
III. a. 1. Sindromul secreției inadecvate de
ACTH (SIADH)
III. a. 2. Sindromul Cushing paraneoplazic
III. a. 3. Hipercalcemia
III. a. 4. Hipocalcemia
III. b. Neurologice
III. c. Dermatologice
Ill.c.l. Sindrom pemfigus-!ike
 III.c.2. Acantozîs nigricans
l. Definiție: Reprezintă un grup de semne si simptome asociate unor neoplasme
specifice și care nu se datorează invaziei tumorale locale,
Acestea sunt rezultatul unei mari varietăți de mediatori biologici produși de
către cerutele neoplazice, sindromul paraneoplazic putând reprezenta forma de debut a
cancerului.
II. Mecanismele de apariție: sunt variate și încă incomplet
elucidate.
depresia embrionară a celulelor tumorale ce determină producerea de niveluri
atipice de hormoni activi biologic.
interacțiunile antigen — anticorp tumoral - apar în sindroame paraneoplazice
neurologice sau neurovasculare.
producerea de hormonj proteici sau precursori ai acestora de către tumoră.
stimularea de către tumoră a unui anticorp ce prezintă reactivitatea încrucișată cu
antigene tumorale și celule normale s-ar datora unor sindroame caracterizate prin
producerea de substanțe paracrine sau autocrine.
Recunoașterea sindroamelor paraneoplazice are mare importantă în diagnosticul și
cancerului:
- recunoașterea lor poate duce la un diagnostic precoce.
- evoluția clinică a sindromului poate fi folosită și ca element prognostic.
calitatea vieții pacientului poate fi îmbunătățită prin terapia paleativă eficientă a
acestor sindroame.
III. Principalele sindroame paraneoplazice l!l.a.
Endocrine
Ill.a:l. Sindromul secreției inadecvate de ADH (SIADH)
Hormonul ADH sau arginin — vasopresina (AVP) este secretat de
hipotalamus, avänd rol Tn mentinerea constantä a osmolaritätii plasmatice, Receptorii
pentru AVP se gäsesc tn rinichi, vasele de sänge;
AVP regleazä clearence—ul apei circulante actionånd la nivelul tubilor renali .
Hiponatriemia - este indicatorul primar al secretiei inadecvate de ADH;
Cauza cea mai frecventä a SIADH este cancerui pulmonar microcelular, Se
mai observä Tn limfoame, sarcomul Ewing, cancerul pancreatic, neoplasme din sfera
cap - gät.
Diagnosticul se face cu:
hiponatremia asociatä cu depletia volemicä sodiul urinar sub 20mEq/l tntälnitä Tn
värsäturi, sechestrare de lichide, diaree, transpiratii excesive. sodiul urinar peste
20 mEq/l cu depietie volemicä ce apare ca o consecintä a utilizärii diureticeior,
pierderii de sarer deficien!e de mineralocorticoizi, etc.
hiponatremia asociatä cu expansiuni volemice cu Na urinar sub 20 mEq Il din
insuficienta cardiacä, cirozät sindrom nefrotjc.
 Na urinar peste 20 mEq/l tn insuficienia renalä acutä sau cronicä a stäri
euvolemice — cu hiponatrernie - pot apare in hipotiroidism, polidipsia psihogenä,
stress emotional, fizic.
Cisplatinul poate fi cauza unei nefrite cu pierdere de sare consecutivä
hipovolemiei eliberärii de AVP intracelutar datoritä necrozei tumorate indusä de
citostatic.
SIADH in cancer se caracterizeazä prin:
Na seric <135mEq/I;
- Na urinar normal;
- Osmolaritatea plasmatica <286 mom/kg;
- Osmolaritatea urinara >ICO mom/kg;
Tratamentul hiponatremiei din SiADH: - Restrictie iichidianä subl l/zi'*
- Perfuzie de sotu!ie salinä;
!ll.a.2. Sindromul Cushing - determinat de tumorile ce produc ACTH:
Sindromul este caracterizat prin HTA, hiperpigmentare cutanatä, edem,
intolerantä la glucozä, distributie anormata a gräsimii, alcalozä hipokalemicä ,
Sindromul Cushing asociat tumorilor ce produc ACTH non-pituitar
dependent a fost descris tn toate neoplaziiie, mai putin sarcoame. Cauzele cele mai
frecvente: cancerul pulmonar microcelular, tumorile timice, tumorile
carcinoide,
feocromocitomul, etc.
Cele mai multe sindroame ectopice Tn CBP microcelular sunt caracterizate
prin secretie de ACTH insensibilä la nivelul glucocorticoizilor circulan!i. ACTH ul
atinge niveluri serice foarte inalte tn contrast cu boala Cushing de cauzä suprarenalä.
Secretia de mineralocorticoizi Tn exces este reflectatä in valorile mari ale
raportului cortizol [corticosteron seric (>80).
Tratamentul constä Tn tratamentul afeciiunii maligne al anomaliilor
metabolice.
 - ketoconazol 400-800mg/zi
- aminoglutetimidă 1000-1500mg, controlează excesul de corticoizi
- octreotid
III.a.3. Hipercalcemia: se întâlnește în CBP epidermoid, cancerul mamar cancerele
regiunii cap — gât, cancerul esofagian, carcinomul renal.
Inițial s-a considerat că ar fi secundară bolii metastatice osoase ce determină
resorbția osoasă și eliberarea de calciu în ser. Totuși, s-a constatat că 85% din bolnavii
cu cancer mamar au dezvoltat metastaze osoase și numai 15% au avut hipercalcemie.
De asemenea, 25% din bolnavii cu cancerul mamar cu hipercalcemie nu prezentau
metastaze osoase.
Cancerul pulmonar epidermoid este responsabil de aproape toate
hipercalcemiile asociate cu neoplasm bronho-pulmonar, rareori cauza fiind
metastazele osoase.
Hipercalcemia În cancer este datorată cel mai frecvent factorilor umorali
eliberați direct sau indirect de către tumoră. S-a evidențiat o proteină înrudită cu
hormonul paratiroidian la bolnavii cu hipercalcemie. Factorii circulanți induși sau
secretați de tumoră, care influențează funcția osteoclastică includ: vitamina D3, PTH,
proteina înrudită cu hormonul PTH, IL-1, IL-6.
Hipercalcemia se întâlnește frecvent și în cancerul ovarian. Tratamentul
constă în:
perfuzii cu soluții saline, hidratare adecvată , a se poate asocia un diuretic
furosemid (nu se folosesc diuretice tiazidice deoarece induc absorția renală a calciului
la schimb cu sodiul).
când sunt prezente niveluri serice mult crescute ale Ca se pot folosi bisfosfonați.
Illva.4. Hipocalcemia: apare în boala metastatică osoasă în cancerul prostatei, mamar și
pulmonar .
Cauzele pot fi malnutriția, infecția. hipomagnezemia, chimioterapia.
Manifestări cinice: aritmii cardiace, HTA, insuficiența cardiacă, edem papilar,
cataracta, iritabilitate, interval ST prelungit pe EKG.
Liza tumorală masivă determina reducerile cele mai mari ale calcemiei. Terapia
— soiuții perfuzabile (ser fiziologic 4-6/1).
Ili.b- Neurologice
Ill.b.l. Nevrite senzitive și motorii
III.b.2. Encefalomielite
III.b.37 Degenerarea cerebeloasă — cancer mamar, endometrial;
III.b.4. NeuroencefaIopatjjł9enzitive și motorii;
III.b.5.Sindromul Eaton - Larnbert - deficite neurologice, degenerări cerebetoase (60%
din bolnavi au un cancer pulmonar microce[ular).
IEI.c. Dermatologice
Sunt rezultatul depozitării anticorpilor policlonali autoimuni în epiderm, și
vasele sangvine cutanate,
Ill.c.l.• Sindrom pemfigus-iike manifestat prin eroziuni ale mucoaselor, erupții cutanate;
apare în limfom, leucemie limfocîtară ,
Tratamentul constă din administrarea de corticosteroizi.
til.c,2. Acantozis nigricans - hiperpîgmentare cutanată în zonele de flexie. Se asociază
cu cancerul intestinal, pulmonar.

101
 CAPITOLUL XVII

COMPLICATILE CANCERULUI
A. Generalitâ!i
B.Ciasificare
1. Sindromul de compresiune a venei cave superioare(SCVCS)
2. Sindromul de compresiune meduIara(SCM)
3. Boalà tromboemboiicà (BTE)
4.HipercaIcemia
5.Edemu! cerebral
A.GeneraIitàti
Sindroame manifestâri ce pot fi o cauzâ majorà de morbiditate, dar în unele
cazuri,•pot avea potential letal (a pacientii oncologici.
Recunoaçterea semnelor 9i simptomelor acestor manifestàri trebuie sâ fle rapidi în
vederea instituirii rapide a tratamentului.
B.Clasificare
I.SINDROMUL DE COMPRESPJNE AVENE! CAVE SUPERIOARE
(SCVCS)
Etiologie:
- Compresia, invazia sau tromboza venei cave superioare -
Fibroza>80% din cazurile de SCVCS De SCVC sunt
responsabile :
-cancerele bronho-pulmonare-80% ; tumori mediastinale -limfoame-
15%(maj. limfoameNH cu grad crescut de malignitate)
Alte etiologii-5% : metastaze( sarcoame
Etioiogie benignaà—fibrozâ mediastinalà,tromboza VCS, tumori mediastinaie benigne
Simptomatotogie:
-dispneea asociatà cu obstructie bronçicà sau trahealâ
-edem progresiv cervicalifacial al bratelor accentuat matinal,exacerbat de apiecarea în
fatâ sau decubitui dorsal-nedem în pelerinâ"
-tuse
-cefalee,tulburàri de vedere
-durere toracicâ,disfagie
-halucinalii
Clinic
-Jugulare turgescente,fixetnepulsatile
-Circulatie venoasà superficialâ accentuata fa nivelul pereteluj toracic anterior lateral
-Facies pletorict cianoză
-Edem al extrełnităților superioare
-Sd.CIaude Bernard palpebrală superioară)
 -Disfonie
Explorari paracfinice
-Radiografia toracică standard —prezența tumorii sau adenopatiilor paratraheale
drepte>80% din cazuri-anormală
-Tomografia computerizată torace(CT)-evidențiază nivelul și gradul de obstrucție
-RMN
-Bronhoscopia-esențială dacă radiografia sugerează un cancer bronho-pulmonar
-Mediastinoscopia cu biopsie
-Toracotomia minimă sau toracoscopia -
Citologia sputei: citologia lichidului pleural
TRATAMENT
-Oxigenoterapie —pentru dispnee,hipoxie
*urosemid 20-40mg i.v.- pentru reducerea edemului
-Corticoterapia-reduce edemul cerebral,ameliorează obstrucția
(Dexametazona 16mg/zi i.v./H.Hidrocortizon 100-500mg/zi)
Tratament oncologic
-Radioterapie-urgentă-3x4Gy; Chimioterapie
-Plasarea unui stent- ameliorare rapidă-în 90% din cazuri , fiind tratamentul de elecție
Decompresiunea chirurgicală —în obstrucția acută
2.SlNDROMUL DE COMPRES\UNE MEDULARĂ (SCM)
Este o urgență oncologică!
Întarzierea dg.și tratamentului poate duce la paralizie ireversibilă !
Survine la 1-5% din cancerele sîstemîce când tumora primară sau metastazeie
determină compresiune spinală cu deficit neurologic
Se datorează în special metastazelor extradurale (95%) care invadează coloana
vertebrală
Cauze
Frecvente:
-Cancerul mamar
-Cancerul prostatei
-Cancerul pulmonar
-Mielomul multiplu -
Limfoame
Mai puțin frecvente:
-Cancerul tiroidian
-Cancerul renal
-Cancerul vezicii urinare
-Cancerul cotonului

1 04

-Melanomul malign
-Tumori primare osoase

103
 Simptomatologie
Durere în spate sau radiculară în >90% din cazuri, modificări senzoriale, preced
cu săptămâni /luni simptomele neurologice ; este accentuată de mișcare,decubit
încordarea musculaturii
Deficit neurologîc-parapareză sau chiar paraplegie (compres.dorsală sau lombară)
Manifestări la nivelul coloanei-dorsale-70%; -lombo-sacrate-20% ;-cervicale-10%; -
muttifocale- 10-40%
Tulburări de mers, modificări de reflexe
Retenție de urină, constipație, tulburări sfincteriene
Examen clinic și neurologic
Evaluarea deficitului senzorial și motor
Flexia pasivă a gâtului
Ridicarea membrelor inferioare întinse
Tușeu rectal- pentru evaluarea tonusului sfincterian
Percuție ușoară a coloanei vertebrale
Complicații
Dacăapar aceste simptome,în lipsa tratamentuluj,compresiunea medulară progresează
rapid,determinând paralizie ireversibilă
Sindromul cozii de cal-compresiune la nivelul LI-L2: -durere sciatică,disfuncție
vezicală cu retenție/incontinență urinară, impotență, anestezie sacrală, pierderea
tonusului sfincterului anal, astenie În câteva ore;zile !
Clinic
-Durere ta nivelul vertebrei implicate
-Astenie musculară
-Spasticitate
-Tulburări senzoriale
-Reflexe osteo-tendînoase anormale
-Glob vezical palpabil
-Tonus rectal redus
Paraclinic
-Radiografia vertebrală-anomalii osoase-distrucțîa sau colapsul complet/parțial al
corpilor vertebrali, prezența de mase paraspinaie de țesut moale
Tomografia computerizat-informații despre spațiuł epidural și țesuturile moi din jur
RMN-investigațîa standard-pentru diagnosticul și focalizarea compresiunii medulare
Mielo rafia
TRATAMENTUL-viteza este esențiala În managementul SCM!
Obiective:
-Recuperarea și menținerea funcțiilor neurologice normale
-Controlul local af tumorii
-Stabilizarea coloanei vertebrale
-Controlul durerii
-Evitarea comp!icaților
Mai puțin de 10% dintre cei cu paralizie vor putea merge din nou!
Corticoterapia -Dexametazonă i,v.16-20mg imediat; poate reduce edemul peritumoral
Radioterapia decompresivă 20-30Gy —în 1-2 săpt--în tumoriie radiosensibile
câmpurile reduse, mai ales la cei cu arii multiple de compresiune; -40Gy în 4 săpt
câmpurile mai mari
-Chirurgia-intervenție de decompresiune în primele 24 ore de (a debutul simptomelor
—laminectomietexcizža formațiunii tumorale compresive:
-rezecția corpului vertebral urmată de consolidare-în metastazele vertebrale
compresive
Chimioterapia-de prima linie numai la pacienții cu tumori foarte
chimiosensibilelimfoame, tumori germțnałe -Paraplegie instalată acut
-Pacienții cu status de performanță bun
-Compresie spinală prin fragmente osoase
-Tumoră neresponsivă la radioterapie
Cele mai bune rezultate au fost raportate cu chirurgie decompresivă urmată de
radioterapie
Chimioterapia este rar indicată în tratamentul compresiunii medulare
-ex, :Tumoră primară chimiosensibîlă ca sarcomul Ewing
Deobicei se asociază cu radioterapia sau poate fi folosită ca o alternativă în cazul
contraindicațiilor la alte metode de tratament.
3.BOALA TROMBOEMBOLÎCĂ (BTE)
Tromboză asociată cancerului-cauză frecventă de moftalitate!
Tromboză venoasă acută
Tromboză venoasă profundă-20%
Embolia pulmonară
Etiologie
Eliberarea de către tumoră a unui factor tisular cu efect procoagulantrresponsabil de
declanșarea cascadei de coagulare extrinsecă Riscul de BTE apare În:
Tumori renale.ovariene
Riscul a crescuîîn ultimii 20 ani și datorită tratamentelor oncoloăice:
-Homonoterapie ( Estrogenii,Tamoxifenul)
-Chimioterapie (5Fluorouracit,AntracicIine, șitmai ales,
-Terapia moleculară antiangiogenetică (Avastin)
Diagnostic
Tromboză venoasă profundă
-edem al întregului membru inferior
-edemul gambei, cianoză
-vene superficiale colaterale
-indurație pe traiectul de distribuție a sistemului venos profund
Embolia pulmonară

105
 Simptomatologie
-Dispnee
-Durere toracică
-Tuse seacă recentă -Hemoptizie
Examen clinic
Semnele vitale-alterate: număr respirații/min

Explorări paraclinice
-Radiografie pulmonară:efuziune pleurală, ateiectazie în bandă, ascensiunea
diafragmului
-Tomografia computerizată
TRATAMENTUL
Heparină cu greutate moleculară micăt derivați de cumarină:
-doză mică de warfarină care să mențină un INRI ,3-1 ,9-reduce evenimentele
tromboembofice în cancerul mamar, cancerul bronho-pulmonar microcelu!ar
Contraindicații
-sângerare internă activă
-suspiciune de disecție aortică
-hipertensiune arterială >180/11 OmmHg
Tromboliză-urokjnază
Embolectomîe pulmonară (chirurgicală)-în tromboembolism pulmonar
masiv Heparina cu greutate moleculară mică și tratamentul trombolitic
(urokinaza) indicate în:
-embolie pulmonară cu disfuncție severă ventriculară dreaptă
-tromboză masivă ilio-femurală dreaptă
-Inserția de filtru în vena cavă superioară
4.HlPERCALCEMiA
Neoplaziile reprezintă cea mai comună cauza de hipercalcemie
Rezultă din resorbția osoasă În exces comparativ cu osteogeneza
În CBP non-microcelulare(epidermoide)-frecventă
Hipercalcemia acută este o urgență medicală datorită:riscufui de deces prin aritmii
cardiace, instalarea stării comatoase Mecanisme

106
Metastazele osoase osteolitice-substanțele produse local stimulează activitatea
osteoclastelor cu eliberarea calciului în circulatie
, Hipercalcemia paraneoplazică —producerea unei substanțe PTH-Iike
( CBP,hipernefrom, tumori parotidiene) cu activitate osteoclastică
Prostagfandinele și IL2-determină hipercalcemie prin accentuarea resorbției osoase
Diagnostic
Simptomele depind de nivelul calcemiei: ușoară-între valoarea superioară a normafului-
12*5mg/dl; moderată-12-13,5 mg/df: severă > 13,5 mg/dl
Simptome inițiale: -nicturia -
po$akiuria -
polidipsia -
anorexia -
fatigabilitatea
Ulterior:-iritabilitate
-depresie
-incapacitate de concentrare
-obnubilare până ta comă
În paralel - astenie fizică
-fatigabilitate marcată
-tulburări de vedere
-simptomatologie digestivă abdominale
vagi,constipație, hipersecreție gastrică,pancreatită)
Biologic și ECG

-Fosfatază alcalină crescută în metastazele osoase sau hepatice

-Ureea și creatinina crescute-ca urmare a răsunetului renal al hipercalcemiei
ECG - scurtarea relativă a intervalului Q-T,
-prelungirea intervalului P-R

107
 -undaT lărgită la valori ale Ca >16mg/dl
TRATAMENTUL
Hiperhidratare și diureză salină-pentru a favoriza excretia calciului-
2-3 litri de ser fiziologic/24 ore i.v.+ KCI 10mEq/ după corectarea deficitului de
fluide-se va administra diuretic-Furosemid 40-80 mg i.v. pentru creșterea calciuriei
Bjfosfonații-cel mai eficient tratament al hipercalcemiei maligne- induc apoptoza
în
[iniile celulare tumorale.
-împiedică invazia tumorală și
-adeziunea la matricea osoasă —Ac.zofedronic
Scăderea calcemieî apare la 24 de ore

5.EDEMUL CEREBRAL
Apare datorită metastazelor cerebrale sau tumorilor cerebrale prirrłare Simptomato!ogie

-tulburări de vedere
-dificultăți de coordonare
-tulburări motorii -
hemipareze
-vărsăturj
Explorări paraclinice -imagistice
RMN
-sensibilitate mai mare decât CT în detectarea metastazelor; determină extensia edemului;
Tomografia computerizată-suficientă pentru detectarea edemului cerebral Ia cei mai mulți
pacienți.
Atenție! La un pacient oncologic care are semne neurologice focale, cefalee sau
alterarea stării de conștiență,puncțja lombară pentru evaluarea unei posibile extensii
meningeale se va face numai după ce RMN sau CT evidențiază masa tumorală,

i 09

schimbarea liniei mediene sau creșterea presiunii intracraniene

TRATAMENT
Simptomatic-Dexametazonă 10-20mg i.v., apoi
6 mg i.v. / i.m. la 6 ore
Invazia celulelor maligne determină eliberarea de leucotfiene și alți
mediatori solubili responsabili de vasodilatație, creșterea permeabilității
capilare și aparitia edemului.
Corticoterapia reduce edemul inhibând conversia ac.arahidonic în leucotriene, scăzând
permeabilitatea vasculară.
Dexametazona -dozete mari-32mg/zî nu mai mult de 48-72 ore; risc cle sângerare gastro-
intestina{ă.
Edem cerebral sever- Manitol 20-25%-250ml în cca.30min., repetat fa 6 ore la
nevoieș
-Intubare-pentru a permite hiperventi!ația mecanică,ceea ce reduce presiunea bioxidului
de carbon Ia 25-30% scăzând astfel presiunea intracraniană.
-Radioterapia- cea mai frecventă
-Chirurgia-pentru leziunile accesibile
-Combinația chirurgie -radioterapia poate crește supraviețuirea globală -
Radiochirugia stereotactică combinată cu iradierea globală la nivel cerebral
În concluzie
Urgențele în oncologie reprezintă complicații grave ce pot să apara în evoluția bolii
neoplazice, având potențial letal.
Este necesară recunoașterea cât mai rapidă a semnelor și simptomelor acestor
Complicații, în vedere instituirii cât mai rapide a tratamentului adecvat !

110

CAPITOLUL XVIII

ASTENIA Șl CANCERUL
I.Generalități
II.Cauzefe asteniei
 Ilaa Astenia legată de boală
'lb. Astenia legată de intervenția chirurgicală
{Ic, Astenia legată de tratamentul medicamentos
[Ici, Astenia legată de radioterapie lle, Anemia
Ill.fngrijirea pacientului cu astenie
Illa.Rolul kinetoterapeutului
111b.Ro[ui psihoterapeutului
Illc.Rolul dieteticianului
Illd.Adaptarea la viața cotidiană
I.GeneraIități :Ce este astenia?
Astenia este o stare care se traduce printr-o dificultate de a efectua eforturi fizice
și de a desfășura o activitate intelectuală de durată.Estet În general. provocată
de numeroși factori fizici, psihologici,sociali.
La îndividul sănătos este un fenomen normai ce apare după o activitate fizică
sau intelectuală, în timp ce astenia în boala neoplazică este mult mai importantă,
ea variind de la un simplu sentiment de oboseală pemanentă până la o astenie
marcată fără un efort special și nu este anłeliorată de odihnă din timpul nopții.
II.Cauzeie asteniei în cancer-sunt complexe:
-boala neoplazică în sine
-tipuł de cancer și evolutia acestuia
-spitalizarea
-tratamentele
-efectele secundare certe ale tratamentelor:anemia, inapetența, greața,
vărsăturile, infecțiile,febra
-teama de investigații și tratamente
-durerea și tratamentul acesteia
-deplasarea ( ocazională sau zilnică)
-tulburarea somnului
-depresia
-stressuf generat de boală, de intervenția chirurgicală, de viitor
-problemele sociale ( dezechilibrul familial: probleme legate de
activitatea profesională
Ila. Astenia tegată de boală-afectează pacienții în modalități dierite, putând surveni
în momente diferite ale evoluției afectiunii.
Nu este întotdeauna prezentă ia debutul afecțiunii oncologice, dar an8etatea și
stress-ul legate de momentul comunicării diagnosticului pot amplifica o astenie
fizică preexistentă.
În cursui tratamentului astenia este foarte prezentă, variind în funcție de tipul
tratamentului. Examinările și perioadele de spitalizare sunt adesea obositoare.
Recoltarea de probe de sânge, biopsiile, montarea unui cateter,pansamentele sunt
gesturi agresive fiind repetitive, generează stress,accentuând astenia.
Oricare ar fi etapa evofutivă,atunci când astenia este prezentă,pacientuE o
semnatează adesea ca fîînd prezentă dimineața [a trezire, n timp ce la alții se
manifestă mai ales la sfârșitul zilei, astenia permanetă generând depresie. Ilb.
Astenia legată de intervenția chirurgicală
Chiurgia-unul din tratamentele posibile în cancer, fie tratamentul principal de
îndepartare a tumorii, fie de completare a unui alt tratament, poate fi mai amplă
sau mai limitată,în funcție de localizarea tumorii. Operația în sine este
generatoare de astenie, la aceasta contribuind anestezia, pierderile sanguine,
plăgile chirurgicale care pot fi dureroase,cicatrizarea,anxietatea înainte și după
actu' chirurgical,rezultatele actului operator.
Astenia legată de intervenție și anxietatea sunt prezente cu câteva zile înainte de
operație, astenia devenind adesea foarte importantă o săptămâna după; ea
diminuă treptat în una/două luni,pentru a dispărea scel mai adesea,după trei luni
după intervenție.
Frecvent* chimioterapia sau radioterapia completează chirurgia, ceea ce duce la
cumularea asteniei.
Ilc. Astenia fegată de tratamentul medicamentos
Diferitele tipuri de tratament medicamentos pot fi utilizate în tratamentul
cancerului :chimioterapia, hormonoterapia, imunoterapia, terapii moleculare.
Efectele secundare variază în funcție de tipul tratamentului, vârsta,sex, fiind ce!
mai adesea moderate și tranzitorii și afectând mai mult sau mai puțin calitatea
vieții,
Chimioterapia generează frecvent astenie care se intensifică în cete patru până
Ia zece zile ce urmează secvenței de tratament,apoi diminuă progresiv până la
secvența urmatoare.Astenia diferă în funcție de tipul chimioterapiei și de 'felul
care o tolereaza pacientul: Flecare reactiofiand diferit Ia acest tratament-
Pacienții acuză adesea o astenie care se cumulează pe parcursul
chimioterapiei,ea devenind cronică și persistând câteva luni după terminarea
tratamentului.
Cauzele asteniei în acest caz pot fi:
-scăderea numărului de celule sanguine În timpul si,mai ales dupa chimioterapie.
-grețurile, sau constipațja;alopecia
Anemia este una din cauzele principale ale asteniei prin reducerea aportului
sanguin in celule si muschj care intretine o astenie importanta care risca sa se
agraveze daca nu este tratata.
Neutropenia poate intretîne riscul infectiilor, de aceea ea trebuie prevenita
prin administrarea de factor de stimulare a coloniilor de granulocite, pentru a
evita o astenie suplimentara . Daca apare neutropenia asociata cu febra se
instituie de urgenta antibioterapie, febra fiind deasemenea generatoare de
astenie.
Hormonoterapia —are efecte secundare mai putin importante decat
chimioterapia:mai ales in cee ce priveste efectele hematologice.
Cu toate acestea,unele tratamente hormonaiepot provoca greata, bufeuri,
tutburari ale functlei sexuate( diminuarea libidoului, impotenta) ce sunt
frecvent o sursa e astenie fizica si psihica.
In cazul cancerului mamar la femeile in premenopauza pot aparea tulburari
ale ciclului astenie, menopauza indusa precoce fiind adesea
dificil tolerata,
 Daca tratamentul hormonal afecteaza calitatea vietii ,acesta trebuie intrerupt sau
schimbat.
Imunoterapia —indicată În anumite cancere, generează adesea după administrare
simptomatologie asemanatoare unei gripe: febră, curbatură.
Aceste simptome întrețin adesea o astenie care se accentuează în paralel cu
durata tratamentului. Dacă această astenie este marcată poate fi necesară
diminuarea dozelor sau intreruperea tratamentului. Ild, Astenia legata de
radioterapie
In general, în cea mai mare masura, radioterapia nu are un impact major
direct asupra elementelor sanguine dartdaca afecteaza o parte importanta a
maduvei hematogene (de ex. iradierea pelvină,îradierea extinsă a toracelui: a
abdomenului sau coloanei vertebrale) sunt necesare măsuri de precauție și o
supraveghere valabile și în cazul asocierii {a radioterapie a chimioterapiei,
Dacă numărul elementelor sanguine prezintă o scădere importantă poate
intra În discuție aplazia,responsabilž adesea de astenie.
hematologic repetat pe toată perioada acestor tratamente poate preveni
aplazia care, în corelație cu radioterapia, este rară.
Astenia este însă foarte frecventă în cursul radioterapiei.
Anxietatea corelată cu o depresie cauzate de comunicarea diagnosticului,
Aspectul foarte tehnic al radioterapiei poate fi și el o cauză; deplasările, de multe
ori zilnice între domiciliu și spital pot accentua în plus astenia.
Astenia este cea mai accentuata la terminarea radioterapiei si poate dura doua-trei
luni dupa.
Efectele secundare ale iradierii variază În funcție de zona iradiată: tub
digestiv,vezica și pot consta în grețurit vărsături,
diareetcistită,somnolențăt dispnee.
Studiile știițtifice au arătat că astenia este mai mult sau mai puțin intensă
 în funcție de zona unde este situată tumora și regiunea iradiată.
ile.Anemia este o cauză importantă a asteniei ca poate fi tratată și ameliorată.
Se manifestă prin: dispnee la efort, amețeli,cefalee: frisoane,tahicardie,
tulburări digestive (diaree sau constipație, tulburări de echilibru, insomnie,
dificultate de concentrare, de memorie,de citire, dificultatea de a mentine
activitățile obișnuite, rełațiile sociale sau familiale,epuizare psihicătemoțională.
Tratamentul anemiei diferă în funcție de valoarea hemoglobinei : la un nivel
sub 8g/dl anemia trebuie tratată rapiditransfuziile de sânge/masă eritrocitară
fiind cel mai adesea recomandate.
La nivele mai mari ale hemoglobinei anemia poate fi tratată cu aport de fier și acid
folic, eritropoetîna.

Ill.îngrijirea pacientului cu astenie

În primul rând este esențial ca pacientul să descrie echipei de îngrijire astenia.
Echipa pluridisciplinară este formată din numeroși speciaîjști ale căror intewenți
trebuie adaptate fiecărui pacient pentru a optimiza capacitățile sale individuale,
pentru a ameliora calitatea vieții și pentru a conserv'a speranța pe toată perioada
evoluției bolii.
Membrii echipei de îngrijire pot completa sau reformula informațiile transmise
de medic, pot discuta despre boală, pot discuta pianul de tratament propus,
medicația prescrisă și eventualele efecte secundare, pot prezenta impactul bolii
asupra vieții cotidiene a pacientului, pot discuta nevoile și îngrijirile
complementare (tratamentul durerii, consilierea dietetică, kinetoterapia). Ei
trebuie să se asigure că sunt bine înțeleși de către.pacientŕi să răspundă la toate
întrebăriie acestuia
Rolul kînetoterapeutului este important în îngrijirea unor consecințe ale bolii și
unor efecte ale tratamentului. Reeducarea mișcărilor diferitelor segmente ale
corpului este rezultatul intervenției acestuia: ajutând astfel pacientul să mențină sau
să recupereze anumite miscări.
Îngrijirea trebuie adaptată fa vârsta pacientului, la boala sa, antecedentele
medicale, starea psihică, o activitate permanentă permițând limitarea asteniei.
O activitate regulată permite pacientului limitarea asteniei.
Practicarea cu regularitate a unei activități fizice permite adaptarea progresivă a
organismului la efort. Ritmul cardiac, capacitatea respiratorie și forța musculară pot fi
ameliorate, o bună forță muscUIară limitând durerile osoase și musculare provocate
de tratamentele oncologice.Activitatea fizică permite,deasemenea, limitarea pierderilor
musculare provocate de anumite tratamente cum ar fi corticoizii.
Oboseala fizică plăcută după activitatea fizică permite în plus un somn de calitate.
Kinetoterapeutul poate învăța pacientul să profite cât mai bine de perioadele de
repaus pentru o bună recuperare, tehnicile de relaxare permițând destinderea.
Exercițiile de gimnastică asociate la masaje și tehnici particulare cum ar fi
drenajul limfatic manual ameliorează circulația sanguină și limfatică.
Dacă, din motive medicale, pacientul trebuie să rămână la pat, pot fi efectuate exerciții
din poziția alungit ( exerciții respiratorii, miscări ale gambelor și brațelor).
Pacienții cu cancer bronho-pulmonar prezintă adesea insuficiență respiratorie.
Exercițiile de respirație perrmit pacientului ameliorarea funcției sale respiratorii.

113
 Dezobstruția bronșică îndemânarea în utilizarea spray-urilor bronșice, creșterea
capacității respiratorii pot ameliora oxigenarea sanguină, pacientul fiind mai puțin
astenic.
Rolul psihoterapeutului vizează problemele cu implicație psihologică ale pacientului
oncologic: afectarea capacitații de mișcare, afectarea corporală în urma unor intervenții
chirurgicale mutilantet afectarea comunicării, a percepției sezoriale.Aceste probleme
psihomotorii se pot asocia cu pierderea reperelor și a încrederii de sine, slăbiciune,
depresie. Păstrarea reperelor psihomotorii este modalitatea prin care pacientul continuă
să trăiască adaptându-se fa noua situație impusă de schimbările corporale ce au avut
loc,
Metodele Ia care se poate apela pot fi:
-retaxarea
-balneoterapia
-destinderea corporală prin masaje
-stimulările senzoriale prin muzică, mirosuri, artă vizuală
-activităti manuale si creative
-ascultarea
-comunicarea verbală
Rolul dieteticianului este de a rezolva toate problemele de nutriție în raport cu afecțjuna
oncologică i ștratamenteie acesteia.
Efectele secundare ale tratamentelor pot fi grețurile, vărsăturile, constipația,diareea,
afectarea gustului și mirosului și pot antrena dificultăți de alimentație.
Diminuarea apetitului duce la dezechilibre alimentare ce au drept consecință accentuarea
asteniei.
O alimentație adaptată ajută ta diminuarea asteniei, la menținerea greutății, la o toleranță
maî bună a tratamentelor și la regăsirea plăcerii de a mânca.
Mâncarea trebuie să rămână un moment de plăcere, recornandându-se:
-consumul de alimente bogate în proteine ( carne , pește, ouă, brânză ,lactate) -
consumul de alimente bogate n glucide ( cereale, paste, fructe și legume, rniere, băuturi
fiind furnizoare de energie.
- suplimente alimentare bogate în proteine și calorii
-ierburi aromate ce îmbunătățesc gustul alimentelor, stimulând în același timp apetitul

-consumul a cel puțin 2 litri de apă zilnic, suc de fructe, supe; lichidele ?jută la
eliminarea toxinelor ce pot genera astenie Adaptarea la viata cotidiană
Repausul permite ca pacientul să facă față asteniei, dar nu se recomandă ca în cursul zilei
să aibă o durată prea lungă pentru că poate afecta somnul de noapte, putând accentua
astenia. Durata trebuie să fie diferită în funcție de fiecare pacient.
Siestele trebuie să fie scurte într-un fotoliu sau o canapea confortabilă la o tennperatură
optimă (20gradeC). Dacă somnul este perturbat se va apela la tratamente specifice
numai la indicația medicului.
Activitatea fizică—are un efect pozitiv asupra moralului pacientului. Alternată cu repausul
are adesa efecte benefice asupra asteniei.

114
Prea mult repaus sau lipsa activității fizice modifică capacitatea de oxigenare a
țesuturilor musculare, provocând topirea maselor musculare, ceea ce antrenează o
astenie suplimentară. Exercițiile fizice moderate, dar regulate, cotidiene (o jumătate de
oră/zi-mers ,bicicletă, gimnastică) diminuă stress-ul și astenia.
Sunt însă situații când pacienții sunt atât de astenici, încât orice efort este imposibil,
încât singura recomandare este repausul. Relatiile cu anturajul
Starea psîhică și psihologia pacientului se modifică în funcție de diferitele etape ale
bolii, de tratamentele oncologice și efectele lor secundare. Astenia poate fi atât de
marcată încât poate să modifice caracterul și comportamentul bolnavului.
Pacienții dau impresia celor din jur că sunt iritabili, se gândesc prea mult nurnai la situația
lor sau reacționează nepotrivit în anumite situații.
Susținerea psihologică este absolut necesară, de aceea,din echipa de îngrijire trebuie să
facă parte și un psiholog care să relaționeze cu pacientul pentru ca acesta să suporte
mai ușor dificultățile afecțiunii sale.

115
 CAPITOLUL XIX

ALIMENTAȚIA 91 CANCERUL

l. Generalități
II. Cauzele carențelor alimentare lt. a. Deficiențe
ale aportului alimentar II. b. Pierderi nutriționale-
Denutritia
III. Alimentația artificială
III. a. Alimentația enterală
III b. Alimentația parenterală

l. Generalități
Diagnosticul de cancer nu înseamnă automat schimbarea obiceiurilor
alimentare. Este foarte importantă evîtarea apariției carențelor alimentare și remedierea
acelora care există deja. Un aport zilnic suficient de calorii și elemente nutritive este
indispensabil.
Alimentația adaptată la starea de sănătate poate contribui la calitatea vieții
bolnavului.
Sunt necesare: - lichide pentru hidratare -
proteine
- grăsimi și hidrați de carbon pentru aportul energetic
- săruri minerale
- vitamine
- vegetale și fibre alimentare
II. Cauzele carențelor alimentare
Carențele alimentare afectează sistemul imunitar, împiedicând cicatrizarea țesuturilor șî
crescând riscul de infecții.
Cauzele se împart în două mari categorii:

l}. a. Deficiențe ale aportului alimentar prin:

1. pierderea apetitului
2. alimentația insuficientă determinată de dureri sau intervenții chirurgicale
3. modificarea și mirosului (după terapia medicamentoasă și radiotera@e)
4. dificultate la masticație și deglutiție
5. necesar crescut de calorii și substanțe nutritive determinată de boală
6. stare depresivă
Pierderea apetitului
Diagnosticul de cancer determină la cei mai mulii pacienți un sentiment de
disperare ȘIȘ teamă. Susținerea psihologică este absolut necesară pentru echilibrul
moral. Acceptarea diagnosticului și a tratamentului propus face ca efectele nedorite să
fie mai ușor suportate și implicit apetitul se va îmbunătăți.
116
 Complicatii la nivelul cavitătii bucale
Mucoasa bucală și faringo-esofagiană sunt deosebit de sensibile ta tratamentul
antineopiazic. Hipersensibilitatea ia acizi, aftele (stomatitele), mucozitele (candidoza
bucală), inflamațiile, problemele dentare sunt expresia acestei sensibilități.
Radioterapia Ia nivelul cavității bucale poate afecta glandele salivare, funcția
acestora, având ca și consecință reducerea cantității de salivă; uscăciunea bucală, limba
saburală, gustul dezagreabil, dificultățile de deglutiție, sunt efecte secundare în special
ale tratamentului radiant.
O igienă locală riguroasă va permite atenuarea sau chiar prevenirea infecțiilor
locale (bacteriene sau micotice). Se recomandă spălarea dinților după fiecare masă. În
cazul purtătorilor de proteze dentare este indicată păstrarea acestora peste noapte în
soluții corespunzătoare Înainte, pe perioada și după radioterapie și chimioterapie.
Clătirea cavității bucale se va face de mai multe ori pe zi cu următoarea soluție:
Bicarbonat de sodiu 2,5 g
Borat pudră
Glicerină 85%
Pulbere de mentă
Apă distilată ad 100 g Se va face
gargară cu 1 linguriță la un pahar de apă.
Uscăciunea bucală este un efect secundar al tratamentului antineoplazic. Se vor
folosi alimente cu conținut ridicat În apă — fructe, compoturi: produse lactate și supe.
Se cfătește cavitatea bucală de 2 ori cu soluție antiseptică și ulei de mentă, infuzie de
mușețel călduță sau rece, gumă de mestecat, bomboane cu lămâie sau mentă, pe cât
posibil toate fără zahăr. Alte recomandări:
ingestia a 1,5— 2 litri de lichide /zi (apă sau ceai) a se evita laptele și
ciocolata care pot să producă o secreție excesivă de mucus se vor evita
alimentele care necesită o masticație prelungită, cum este pâinea
Tulburările de masticație și deglutiție pot fi prevenite și ameliorate prin evitarea
alimentelor uscate și foarte consistente. Se vor consuma creme de legume, supe, brânză
moaie, iaurtî piureuri, legume fierte (cartofi, morcovi, țelină).
Deglutitia care presupune punerea în mișcare a numeroase grupe de mușchi,
poate peŔurbată de un proces neoplazic buco-faringian. În acest caz nu se vor
recomanda alimentele calde. Se vor evita de asemenea-cele sărate, afumate, prăjite,
sucurile acide, băuturile alcoolice, carbogazoase, sucul de roșiit iaurtur cu fructe,
condimentele.
Mucozitele sunt determinate cel mai frecvent de lapte și derivatele sale.
Prezența unei astfel de afecțiuni face deglutiția dificilă. Vor fi evitate în alimentație pe
cât posibil ciocolata și laptele.
Inflamarea mucoasei bucale (afte, muguet) implică obligativitatea controlului
periodic al cavității bucale. Vor fi evitate băuturile și alimentele acide (oțet, suc de roșii,
pere, ananas) dar și cele gazoase. Brânza se va consuma de preferință sub formă de cremă
iar zahărul va fi consumat cu prudență.
Cancerele aparatului diqestiv

117
 Tumorile dezvoltate la acest nivel obligă aproape Întotdeauna pacientul să își
modifice obiceiurile alimentare.
Probleme frecvent întâlnite:
> cancerul cavității bucale și cel esofagian induc tulburări de masticație și
deglutiție neoplasmul intestinal se însoțește de diaree, constipație, balonări
sau sindrom de malabsortie
> ablația parțială sau totală a stomacului conduce la apariția senzației de
sațietate precoce, vărsături, diaree, disconfort
> cancerul pancreatjc produce de multe ori reducerea secreției pancreatică cu
instalarea progresivă a diareei.
Recomandarea va fi în toate aceste cazuri: Dacă mâncați puțin, mâncați bine!
În cazul în care pacientul nu poate mânca decât cantități foarte mici de alimente,
acestea trebuie să fie bogate în calorii. Vor fi evitate activitățile psihice obositoare,
deoarece stress-uf și terapia oncologică pot să augmenteze nevoile energetice.
Pentru a preveni sau stopa pierderea ponderală sau diminuarea forței fizice,
frecvent întâlnite la pacientul oncologic, care nu se poate alimenta decât lichidiant este
necesar un supliment nutrițional și chiar medicamentos.
Acestea constau din alimente lichide, bogate în calorii, proteine, săruri minerale
și vitaminer care pot compensa carențele. Se vor recomanda întotdeaóna din alimente
dulci (cu excepția supelor). Se vor evita sucurile de fructe și fructele acide.
Alterarea austului și mirosului
Boala neoplazică dar și tratamentul ei pot modifica percepția gustului șj
mirosului. Se recornandă a se consuma mai multe alimente neutre ca: pâinea, cartofii,
orezul, mămăliga. Se poate apela la îndulcirea moderată, foiosirea de sare în cantități
mici, aromatizarea cu ierburi aromate, condimente, suc de lămâie.
Se vor folosi băuturi acide, care atenuează senzația uscăciune a mucoasei bucale și
ameliorează senzația gustativă.
Senzatia de satietate si balonările
Se recomandă ingestia repetată de lichide (ceaiuri de mentă, mușețel) pe parcursul
zilei, dar nu concomitent cu alimentele. Pacientul va fi învățat să doarmă cu capul mai
sus.
II. ba Pierderi nutriționale cauzate de:
1. diaree
2. dificultăți de digestie
3, grețuri, vărsături (post chimioterapie, radioterapie)
4. perturbări ale metabolismelor determinate de
5. înterventîa chirurgicală
6. complicații (febră)
7. proces inflamator la nivel gastro-intesfinal
Greața si vărsăturile
Senzația de greață poate să apară înainte, în timpul sau după mese, fiind adesea
consecința tratamentului oncologic. Se recomandă mese repetate, În cantități reduse în
această perioadă. De preferat mâncarea va fi rece, răcoritoare, fără mirosuri puternice,

118
 Sunt tolerate mai bine orezul, pastele făinoase, cartofii, produsele lactate.
După mese se va consuma ceai de mentă și se va face repaus.
Constipatîa
Atunci când apare se recomandă consumul de alimente bogate în fibre.
Folosirea de analgezice zilnic (codeină și morfină) este o cauză frecventă a constipației
cronice.
Este indicat consumul de lichide în cantitate suficientă 1.5 — 2 litri/zi (apă sau
ceai), sucuri de fructe proaspete (mere, struguri) cu acțiune purgativă ușoară; fructele
de tip smochine sau prune sau sucuri din aceste fructe.
Diareea
Pentru combaterea ei se vor indica alimente ușor de digerat și sărate. Bananele,
morcovii, merele rase pot să amelioreze simptomatologia. Se vor evita în aceste
perioade lactatele, băuturile alcoolice sau alte alimente care sunt greu de digerat.
În vederea compensării pierderilor lichidiene și de săruri minerale se recomandă
consumarea de ceaiuri în cantitate mare, suc de tomate sărat, suc de legume sărat,
sucuri de fructeî apă minerală necarbogazoasă! zeamă de orez și în general un regim
alimentar bogat În potasiu — banane, caise. Pe această perioadă se va suprima
consumul de grăsiłni și alimente bogate În fibre — fructe și legume crude. De
asemenea înghețata, cafeaua, băuturile carbogazoase. Iaurtui cu bifidus ajută la
reconstituirea florei intestinale.
Un posibil regim alimentar poate cuprinde un măr ras foarte fin, morcovi pasați,
legume fierte în vapori de apă, biscuiți.
Diareea persistentă cauzată de chimioterapie sau radioterapie necesită
supraveghere medicală. Deshidratarea rapidă și pierderea de săruri minerale impun
compensarea lor prin perfuzii și suplimente alirnentare permise.
Denutriția
Pierderea involuntară anormală și importantă a greutății, pierdere ce depășește
5% din greutatea obisnuîtă într-o lună sau cu peste 10% față de greutatea obișnuită în 6
tuni.Denutriția este cu atât mai gravă cu cât pierderea ponderală este mai rapidă și mai
importantă.
Este o complicație frecventă a cancerelor tractujui digestiv: cavitate bucală,
faringe, esofag, stomac. Pe lângă prezența proceselor tumorale la aceste nivele caret
prin localizarea și extensia lor pot afecta masticația, deglutiția! tranzitul
cunoscut și mecanismul paraneoplazic de secreție de către celulele
maligne a unor substanțe ce acționează Ia nivelul centrilor satietății din hipotalamus,
consecința fiind dispariția senzației de foame și,implicit, pierderea ponderală.

119
 Radioterapia ia nivelul cavității bucale sau faringelui Întreține o inflamație care
provoacă o jenă sau dureri la masticație și deglutiție (disfagie sau odinofagie). În
același timp,diminuarea secreției salivare limitează sau împiedică progresia
alimentelor la acest nivel.
Intervențiile chirurgicale la nivelul tubului digestiv superior generează dureri și
tulburări digestive care induc lipsa apetitului, aportul nutrițional fiind insuficient.
Efectele secundare ale chimioterapiei se asociază frecvent cu tulburări
nutriționale,putând accentua pierderea ponderală.
Consecintele denutrîtiei: -
diminuarea forței musculare
-astenie fizică importantă
-dificultăți în exercitarea activităților obișuite
-dispnee de efort
-scăderea imunității cu risc de infecții și de complicații legate mai ales de intervențiile
chirurgicale (întârzierea cicatrizării) și de chimioterapie.
-tulburări de concentrare, memorie, depresie
-modificarea propriei imagini corporale ce poate conduce deasemenea la depresie
-spitalizare preiungită -
degradarea calității vieții
Prevenirea denutriției
Denutriția trebuie să fie depistată, prevenită și tratată Pacientul trebuie
supravegheat de echipa de Îngrijire din care să facă parte și dietetician și nutriționist,
care să-i urmarească greutatea și să-i adapteze alimentația. Prevenirea denutriției
trebuie făcută printr-o alimentație variată și bogată în calorii în perioada În care
pacientul poate să se alimenteze,acesta fiind sfătuit să mănânce tot ce-i face
plăcere,chiar să-sî facă”rezerve" dacă a început să piardă în greutate.Prevenirea
denutriției permite adesea evitarea nutriției artificiale.

III. Alimentația artificială

Este utilizată atuncă când nevoile alimentare nu pot fi acoperite de organism printr-o
alimentație naturală. Poate fi provizorie sau definitivă.
Există două căi de alimentatje artificială: enterală și parenterală. Ambele sunt posibile
la domiciliul pacientului.
-III. A. Alimentația enterală: dacă tubul digestiv subiacent procesului tumoral funcționează
binetalimentele se administrează direct în stomac sau în intestin sub formă lichidă prin
intermediul unei sonde . Este o metodă care se folosește atunci când există dificultăți de
alimentare pe cale firească, ex. stenoza esofagiană. În astfel de situații alimentarea pe sondă
este vitală și permite administrarea de alimente care pot fi ingerate și în mod natural per os,
făcând posibilă păstrarea sau restabilirea unui status nutrițional corect,evitând deshidratarea
și denutriția
Echipa medicală și un dietetician trebuie să stabilească produsele și componentele
alimentare, cantitățile, orele și modul de administrare.
Există trei tipuri de sonde care permit introducerea directă a alimentelor în tubul
digestiv:
-sonda nazo-gastrică care poate fi plasată în esofag, stomac și chiar în jejun —utifă în
cazul stomacului operat sau când exista risc de vărsături;
-sonda de gastrostomă-se introduce direct în stomac prin intermediul unui mic tub -
sonda de jejunostomă-se plasează în jejun prin intermediul unei stome montate
deobicei în cursul unei intervenții chirurgicale abdominale. orificiu realizat în peretele
abdominal de către chirurg sau gastro-enterolog,•
Alegerea sondei depinde de localizarea tumorii, de intervențiile chirurgicale, de
tratamentele urmate și efectele lor secundaret de funcționarea tubului digestiv,de starea
generală a pacientului.
Înaintea amplasării unei sonde este important ca pacientul să fie informat despre
necesitatea acestei manevre și cum va decurge ea,PacientuI mai bine informat va
menține si va accepta mai bine sonda.
Aimentația parenterală trebuie să corespundă normelor unei alimentații
echilibrate: 55% glucide extrase din amidon de porumbtsfeclă de zahăr,fără
lactoză;30% lipide-ulei de soia, floarea soarelui, măsline, peste; 15% proteine-din
carne, ouă, pește; se vor adăuga vitamine, săruri minerale, oligoelemente, dar și fibre
în cantități foarte mici( extrase de ovăz, para,mazăre, soia).
Complicațiile nutriției enterale pot fi:diareea, constipația, grețuri, vărsături,
senzația de balonare, regurgitații, slăbirea,probleme la nivelul sondei.
Nutriția enterală poate permite pacientului,după câteva săptămâni, să urmeze
tratamentele oncologice îndicate( radioterapie asociată cu chimioterapie, chirurgie) III.
B. Alimentația parenterală: (prin perfuzie) -se utilizează numai când nutritia enterala
este imposibilă-de exemplu daca tubul digestiv nu functioneaza(ocluzie intestinala),

Se administrează substanțele nutritive printr-un cateter venos central sau la nivelul unei
vene periferice, tubul digestiv fiind astfel in repaus.
Aiimentatia enterala este preferata celei parenterale pentru ca alimentele introduse sunt
norma} digerate rexîstand si mai putine riscuri de infectii.
A mânca este o plăcere dar și un lucru indispensabil vieții.
Ca atare, tulburările și dificultățile apărute ca o consecință a bolii neoplazice
trebuie rezolvate de către medic, dietetician, nursă, care formează o echipă și care vor
decide împreună ceea ce este cel mai bine pentru bolnav.
Partea II
Elemente generale de nursing în oncologie
 CAPITOLUL XX
NURSING GENERAL

I.Rolul nursing-ului în oncologie-generalități

II.Prevenția cancerului
III.Sćreening-ul cancerului
IV.Ro\ul nursing-ului în diagnostic
V. Rolul nursing-ului în tratamentul chirurgical oncologic
VI. Rolul nursing-ului în radioterapia cancerului
Vli.Rolul nursing-u!ui în chimioterapia cancerului
VIII.F .}lul nursing„ului în terapia moleculară țintită
IX. Rolul nursing-uîui în imunoterapia antineopEazică
X. Rolul nursing-ului în tratamentul durerii in cancer
XI. Rolul nursing-uluî în tratamentul infecțiilor apărute la pacienții
neop(azici

I.RoIul nursing-ului în oncologie-generalitățî

Progresul tehnico-ștîințific ă permis În ultimii 15 ani succese fără precedent în
confruntarea cu boala canceroasă.
Spre deosebire de trecut, cancerul este astăzi mult mai tratabil;
Pentru fiecare tip de tumoră, pentru fiecare stadiu de boală, sunt disponibile strategii
particulare de tratament.
Nursei Îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui pacient cu
cancer. Echipa de îngrijire poate fi alcătuită de specialiști diferiți În funcție de
particularitățile fiecărei localizări a bolii neoplazice, de tratamentele administrate și
efectele lor secundare,de evoluția bolii, starea pacientului, complicațiile apărute în
evoluția acestuia:oncoiog, medic chirurg,
masseur-kinetoterapeutžanestezist —reanimatorspneumolog, psihanalist,
psiholog/psiho-oncologllogoped,speciafist în tratamentul durerii,s,a.
În același timp, nursa care lucreazș în domeniul oncologiei este obligată să-și
actualizeze permanent bagajul de cunoștințe pentru a face fată asaltului de informații.

Managementul și administrarea îngrijirii pacientului individual tind să fie în acord cu

standardele naționale și internaționale.
Nursing-ul actual al pacientului oncologic necesită atenție, rigoare și competență.
Acești factori au crescut complexitatea cunoștințelor necesare pentru îngrijirea
optimă a pacienților cu cancer .

1 24
El.Prevenția cancerului

Deși cauza actuală a unui cancer cu specific individual este adesea necunoscută Ela
multe din formele comune de cancer factorii cauzali sunt în relație cu stilul de viață,
respectiv fumatul, consumul de alcool,dieta, expunerea excesivă [a soare. Acești
factori pot fi Înlăturați, prevenind apariția cancerelor legate de factorii extrinseci.
Politicile guvernamentale din fiecare țară ar trebui să aibă ca scop prevenția primară
prin strategii care să vizeze reducerea expunerii individuale ta carcinogeni, dar și
mșsuri medicale cum ar fi imunizarea prin vaccinare anti-papiloma virus și hepatita
B pentru reducerea riscului de cancer al colului uterin și hepatic. Totuși, cele maj
multe măsuri trebuie să vizeze factorii comportamentalir acordându-se o atenție
specială educației populației pentru un stil de viață sănătos și pentru un mediu
ambiental sănătos.
Prevenția secundară se referă fa screening-ul pentru depistarea cât mai precoce a
cancerului la populația aparent sănătoasă, vizând educația populației referitoare la
semnele de a}armă ale diferitelor localizări ale acestei afecțiuni.
Prevenția terțiară se referă Ia evitarea complicațiilor tratamentelor oncologice, evitarea
recurențelor, reinserarea socială a pacienților.
Codul european împotriva cancerului se referă la adoptarea unui stil de viață sănătos:
-să nu fumezi;dacă fumezi să renunți; dacă nu reușeștit să nu fumezi în prezența
nefumătorilor -evitarea obemtaț}l
-activitate fizică zilnic
-consum zilnic de legume și fructe
-consum moderat de alcool
-evitarea expunerii excesive la soare
-aplicarea tuturor regulilor de protecție pentru restricționarea expunerii la substanțe cu
potențial carcinogen

iil.Screenirłg-u\ cancerului
Cuprinde testarea unei populații de indivizi asimptomatici pentru a descoperi care
din membrii grupului respectiv are un cancer sau o leziune precanceroasă ce ar putea
beneficia de tratament precoce,screening-ul bazându-se pe principiul că afecțiunea
neoplazică în stadiul incipient va răspunde mai bine la tratament decât boala
avansată.
Beneficiile screening-ului:
-supraviețuirea îndelungată pentru acei indivizi diagnosticați cu cancere curabile;
-evitarea morbidității legate de tratamentul radical
-evitarea tratamentelor costisitoare
Screeninq-uf cancerului mamar este realizat prin mamografie care poate detecta mici
modificări în țesutul mamar:nedectabile Ia autopalpare de către pacientă sau la
palpare de către medic,datorîtă dimensiunilor reduse.Datele statistice arată ca fa 500
de femei Ia care se face screening-ul, o viață va fi salvată.
 Reducerea deceselor prin cancer mamar este atribuită diagnosticului și tratamentului
bolii preinvazive asimptomatice(carcinomul ductal in situ),dar și al cancerului mamar
invaziv precoce care nu s-a extins sistemic.
Screening-u\ prin mamografie este cel mai eficient la femeile între 50-70 ani.
Mamografia nu este însă atât de utilă la femeile în premenopauză,prezentând o rată
mai inaltă de rezultate fals pozitive,datorită densității țesutului mamar.
La femeile cu vârste între 40-50 de ani cu risc famiłiaf se recomandă mamografia
anual, dar și completarea cu rezonanța magnetică nucleară (RMN) care poate fi
benefică pentu acest grup.
Screeninq-ul cancerului colului uterin
Screening-ul cervical poate preveni cancerul prin defectarea unor modificări precoce
care dacă ar rămâne netratate ar putea duce ia cancer.
Citologia exfoliativă Babeș-PapanicoIaou este testul utilizat ca screening pentru această
localizare.
Se recomandă testarea la interval de 3 ani pentru femeile între 25-49 ani și la interval
de 5 ani pentru ceie cu vârste între 50-64 ani, Peste 65 ani se recomandă testarea
numai în cazul unor modificări ale testărilor anterioare.
Utilizarea vaccinării HPV are un rol preventiv important în această afecțiune, Screeninq-
ul cancerului colonului
Colonoscopia este metoda cea mai eficientă pentru diagnosticul precoce al acestei
neoplazii, putând reduce mortalitatea cu 15% prin această afecțiune.
Este vizată în special populația în decadele a 5-a și a 6-a de vârstă,dar și cei cu risc
familial sau cu afecțiuni ale colonului cu risc pentru această patologie (polipoză,
rectocofită ulcero-hemoragică, boala Crohn,etc.) Screenina-ul cancerului prostatei
Examinarea digitală rectală si testarea antigenului specific prostatic (PSA) sunt cele
două metode de screening pentru cancerul prostatei.
Se recomandă la barbațîi cu vârsta peste 50 de ani.
Creșterea valorii PSA imoune ecografia transrectală și biopsia prostatei ca test diagnostic.

IV,Rolul nursing-ului în diagnostic și stadializarea bolii:

Fazele diagnosticului supun pacientul ta mai multe proceduri care îl afectează fizic ș
emoțional.
Evaluarea pacientului presupune o serie de investigații clinice și paraclinice pentru
care pacientul trebuie pregătit corespunzător din punct de vedere fizic și psihologic.
Educarea pacientului poate avea și momente critice, dar ea este necesară pentru a ajuta
pacientul în ideea diminuării anxietății pe care acesta o manifestă.

126

II.Prevenția cancerului

Deși cauza actuală a unui cancer cu specific individual este adesea necunoscută,la
multe din formele comune de cancer factorii cauzali sunt în relație cu stilul de viață,
 respectiv fumatul, consumul de alcool,dieta, expunerea excesivă Ia soare. Acești
factori pot fi înlăturați, prevenind apariția cancerelor legate de factorii extrinseci.
Politicile guvernamentale din fiecare țară ar trebui să aibă ca scop prevenția primară
prin strategii care să vizeze reducerea expunerii individuale fa carcinogeni, dar și
mșsuri medicale cum ar fi imunizarea prin vaccinare anti-papiloma virus și hepatita
B pentru reducerea riscului de cancer al colului uterin și hepatic. Totuși, cele mai
multe măsuri trebuie să vizeze factorii comportamentalit acordându-se o atenție
specială educației populației pentru un stif de viață sănătos și pentru un mediu
ambiental sănătos.
Prevenția secundară se referă ia screening-ul pentru depistarea cât mai precoce a
cancerului la populația aparent sănătoasă, vizând educația populației referitoare la
semnele de a\armă ale diferitelor localizări ale acestei afecțiuni.
Prevenția terțiară se referă la evitarea complicațiilor tratamentelor oncologice, evitarea
recurențelor, reinserarea socială a pacienților.
Codul european împotriva cancerului se referă la adoptarea unui stil de viață sănătos:
-să nu fumezi;dacă fumezi să renunți; dacă nu reușești, să nu fumezi în prezența
nefumătorilor -evitarea obezitătji
-activitate fizică zilnic
-consum zilnic de legume și fructe
-consum moderat de alcool
-evitarea expunerii excesive ta soare
-aplicarea tuturor regulilor de protecție pentru restricționarea expunerii fa substanțe cu
potențial carcinogen

ill.Screenirłg-ut cancerului
Cuprinde testarea unei popula#i de indivizi asimptomatici pentru a descoperi care
din membrii grupului respectiv are un cancer sau o leziune precanceroasă ce ar putea
beneficia de tratament precoce,screening-ul bazându-se pe principiul că afecțiunea
neoplazică în stadiul incipient va răspunde mai bine la tratament decât boala
avansată.
Beneficiile screening-ului:
-supraviețuirea îndelungată pentru acei indivizi diagnosticați cu cancere curabile;
-evitarea morbidității legate de tratamentul radical
-evitarea tratamentelor costisitoare
Screeninq-u5 cancerului mamar este realizat prin mamografie care poate detecta mici
modificări în țesutul mamarrnedectabile la autopalpare de către pacientă sau la
palpare de către medic,datorită dimensiunilor reduse.Datele statistice arată ca Ia 500
de femei la care se face screening-ul, o viață va fi salvată.
Reducerea deceselor prin cancer mamar este atribuită diagnosticului și tratamentului
bolii preinvazive asimptomatice(carcinomul ductal in și al cancerului mamar invaziv
precoce care nu s-a extins sistemic.
Screening-ul prin mamografie este cel mai eficient la femeile între 50-70 ani.
Mamografia nu este însă atât de utilă la femeile în premenopauză,prezentând o rată
mai inaltž de rezultate fals pozitive,datorită densității țesutului mamar.
 La femeile cu vârste între 40-50 de ani cu risc familial se recomandă mamografia
anual, dar și completarea cu rezonanța magnetică nucleară (RMN) care poate fi
benefică pentu acest grup.
Screening-ul cancerului COIUIUÎ uterin
Screening-ul cervical poate preveni cancerul prin detectarea unor modificări precoce
care dacă ar rămâne netratate ar putea duce ta cancer.
Citologia exfoliativă Babeș-Papanicolaou este testul utilizat ca screening pentru această
localizare.
Se recomandă testarea la interval de 3 ani pentru femeile Între 25-49 ani și la interval
de 5 ani pentru ceie cu vârste între 50-64 ani, Peste 65 ani se recomandă testarea
numai în cazul unor modificări ale testărilor anterioare.
Utilizarea vaccinării HPV are un rol preventiv important în această afecțiune. Screeninq-
ul cancerului colonului
Colonoscopia este metoda cea mai eficientă pentru diagnosticul precoce al acestei
neoplazii, putând reduce mortalitatea cu 15% prin această afecțiune.
Este vizată în specia! populația în decadele a 5-a Șl a 6-a de vârstă,dar și cei cu risc
familial sau cu afecțiuni ale colonului cu risc pentru această patologie (polipoză,
rectocolîtă ulcero-hemoragică, boala Crohn,etc.) Screeninq-ul cancerului prostatei
Examinarea digitală rectală și testarea antigenului specific prostatic (PSA) sunt cele
două metode de screening pentru cancerul prostatei.
Se recomandă la barbațîi cu vârsta peste 50 de ani.
Creșterea valorii PSA imoune ecografia transrectală și biopsia prostatei ca test diagnostic.

IV,RoluI nursing-u!ui în diagnostic și stadializarea bolii:

Fazele diagnosticului SLIPUn pacientul la mai multe proceduri care îl afectează fizic ș
emoțional.
Evaluarea pacientului presupune o serie de investigații clinice și paraclinice pentru
care pacientul trebuie pregătit corespunzător din punct de vedere fizic și psihologic.
Educarea pacientului poate avea și momente critice, dar ea este necesară pentru a ajuta
pacientul în ideea diminuării anxietății pe care acesta o manifestă.

126

De ex. -examenele de laborator care presupun abținerea de la alimentație prepararea

intestinului pt. investigația endoscopică, radiologică ce presupune mai multe clisme
și un anume tip de dietă.
Odată terminate explorările, este responsabilitatea nursei să se asigure că pacientul
primește hrana și lichidele corespunzătoare: că se poate odihni.
Teama de intervenția chirurgicală și de anestezie obligă asistenta să dea pacientului
toate explicațiile și să-l pregătească corespunzător. Procedurile chirurgicale
influențează statusul metabolic af pacientului. Trauma chirurgicală poate duce la un
răspuns de stressă
 Factorii — atât cei fizic, cât și cel emoțional activează hipotalamusul și axul
hipofizăsuprarenală, rezultând corticosteroizi, catecolamine și hormon antidiuretic ce
conduc la creșterea frecvenței cardiace, presiunii arteriale, glicemiei, retenție hidrică.
Odată stabilit diagnosticul de cancer — explorările ulterioare necesare diagnosticului
stadial și și stabilirea planului terapeutic vor afecta de asemenea pacientul. În cursul
acestei perioade pacienții trebuie ajutați să învingă anxietatea și să facă față situației și
incertitudinii în care se găsesc.
Scopul principal al diagnosticului și stadializării bolii canceroase îl reprezintă
vindecarea bolii, sau, dacă nu este posibilă, controlul afecțiunii în ideea obținerii unei
durate de supraviețuire cât mai mari și a unui confort de viață pentru bolnav.
Alegerea terapiei depinde de stadiul bolii, statusul pacientului și acceptarea de către
acesta a pianului terapeutic. Tratamentul citostatic, radiant, chirurgical poate fi aplicat
singur sau în asociere, în funcție de regimurile terapeutice folosite curent.
Cazul pacientului respectiv este prezentat unei comisii oncoloqice de indicatîe
terapeutică pentru discuții În vederea selectării planului terapeutic celui mai adecvat
acelui caz Comisia este alcătuită din specialiști în tratamentul cancerului: ohcolog
medical, chirurg, radioterapeut. Specialiștii fac recomandări medicului care se ocupă
de cazul respectiv, referitoare la tratamentul optim al afecțiunii maligne la pacientul
prezentat.
Medicul respectiv discută opțiunea terapeutică cu pacientul și familia sa, în
timp ce nursa pregătește sau oferă suportul și explicațiile despre planul de tratament.
În cursul tratamentului asistenta joacă un rol vital în ajutorul pacientului în sensul
rezolvării efectelor secundare ale terapiei oncologice.

V.Rolul nursing-ului în tratamentul chirurgical oncologic

Intervențiile chirurgicale oncologice sunt de cele mai multe-ori de mare amploare

și frecvent ele sunt urmate de menținerea unor stomii, fie că este vorba despre colostomii,
gastrostomii sau traheostomii. În acest context, pacienții supuși unor astfel de proceduri
necesită o îngrijire preoperatorie complexă. Nursa este cea care va realiza pregătirea
psihică și fizică a pacientului pentru intervenția chirurgicală. Ea va informa medicul
chirurg asupra problemelor fiziologice și patologice ale pacientului, va comunica
acestuia starea biologică a pacientului și va administra medicația recomandată de medic
pentru reechilibrarea bolnavului.
Nursa este cea care va da toate informațiile solicitate de pacient privitor la tipul
intervenției chirurgicale decisă de medicul chirurg: la consecințele acesteia și la modul
cum vor fi combătute toate reacțiile nedorite postchirurgicale. Aceleași informații vor fi
date și familiei la solicitarea mełmbrilor el.
În preoperator nursa este cea care va recolta probe de sânge de la pacient pentru
a i se determina grupa de sânge. Tot ea este cea care se va asigura că există rezerve de
sânge de acest tip în banca de sânge, pentru a putea fi solicitate dacă este cazul.
În perioada postoperatorie nursa va supraveghea atent pacientul, îi va urmări
semnele vitale și va informa medicul chirurg și pe cel de terapie intensivă dacă apar
modificări ale acestora. Este de asemenea obligată să ia măsurile de urgentă
recomandate de aceștia.
 O situație aparte este cea a pacienților care în urma intervențiilor chirurgicale
efectuate vor rămâne purtători ai unor stomii. În această situație nursa va acorda o
atenție deosebită pregătirii psihice a bolnavului, deoarece impactul unui asemenea
eveniment este foarte greu de suportat de pacient. Ea va explica pacientului care este
necesitatea unei asffel de intervenții, care sunt beneficiile ei și va încerca să ilustreze
cât mai clar importanța ei în tratamentul bolii.
În postoperator nursa îi va explica pacientului cum funcționează și cum se
întreține aparatul de colostomă. În cazul în care este vorba clespre o colostomie Î se va
explica pacientului cum se poate menține o igienă cât mai riguroasă a zonei
respective, cum se demontează și respectiv se montează sacii de colostomie. Tot nursa
Îi va explica pacientului cum își poate procura saci de schimb astfel încât să aibă
suficienți la dispoziție.
În cazul paciențiior purtători de gastrostomă de alimentație se va explica cum
se poate utiliza sonda de gastrostomă și cum se întreține igiena locală. Dietele
recomandate acestor pacienți trebuie să fie alcătuite din alimente fluide și care își
păstrează aceste caracteristici un interval mai lung de timp pentru a nu conduce la
obstruarea sondei. Ritmul de alimentație în aceste situații se va face la intervale de
3-4 ore, în bolus.
Pacienții purtători de traheostomă vor fi familiarizați cu măsurile de igienă
locală, cu mobilizarea și întreținerea canulei, Astfel nursa se va asigura că pacientul
are În permanență la dispoziție o canulă de rezervăt un introducător, un depărtător și
un aspžrator. Dezobstruarea căilor respiratorii prin aspirație este necesară și se va face
regulat. Umidifierea aerului din încăpere se va face în mod obligatoriu pentru a
menține fluiditatea secrețiilor.
Dacă este necesar acești pacienți vor fi Îndrumați către un logoped pentru a
fi învățați să vorbească în noile condiții de fonație. Deoarece un astfel de- dispozitiv
creează probleme de inserție socială mai importante, pacienții vor necesita o susținere
psihică mai atentă atât din partea familiei dar și din partea persoanelor din anturajul social.

VI. Rolul nursing-ului în radioterapia cancerului

Și pentru tratamentul radioterapic este necesară informarea pacientului în ceea
ce privește efectele secundare ce pot apare în cursul radioterapiei sau după, precum și
educarea lui pentru combaterea sau diminuarea acestora.

128
 De ex. -examenele de laborator care presupun abținerea de Ia alimentație prepararea
intestinului pt. investigația endoscopică, radiologică ce presupune mai multe clisme
și un anume tip de dietă.
Odată terminate explorările, este responsabilitatea nursei să se asigure că pacientul
primește hrana și lichidele corespunzătoare, că se poate odihni.
Teama de intervenția chirurgicală și de anestezie obligă asistenta să dea pacientului
toate explicațiile și să-l pregătească corespunzător. Procedurile chirurgicale
influențează statusul metabolic ai pacientului. Trauma chirurgicală poate duce la un
răspuns de stress.
Factorii — atât cei fizic, cât și cel emoțional activează hipotalamusul și axul
hipofizăsuprarenală, rezultând corticosteroizi, catecolamine și hormon antidiuretic ce
conduc Ia creșterea frecvenței cardiace, presiunii arteriale, glicemiei, retenție hidrică.
Odată stabilit diagnosticul de cancer — explorările ulterioare necesare diagnosticului
stadial și și stabilirea planului terapeutic vor afecta de asemenea pacientul. În cursul
acestei perioade pacienții trebuie ajutați să învingă anxietatea și să facă față situației și
incertitudinii în care se găsesc.
Scopul principal al diagnosticului și stadializării bolii canceroase îl reprezintă
vindecarea bolii, sau, dacă nu este posibilă: controlul afecțiunii în ideea obținerii unei
durate de supraviețuire cât mai mari și a unui confort de viață pentru bolnav.
Alegerea terapiei depinde de stadiul bolii, statusul pacientului și acceptarea de către
acesta a planului terapeutic. Tratamentul citostatic, radiantr chirurgical poate fi aplicat
singur sau în asociere, în funcție de regimurile terapeutice folosite curent.
Cazul pacientului respectiv este prezentat unei comisii oncoloaice de indicație
terapeutică pentru discuții în vederea selectării planului terapeutic celui mai adecvat
acelui caz. Comisia este alcătuită din specialiști în tratamentul cancerului: oncolog
medicali chirurg, radioterapeut. Specialiștii fac recomandări medicului care se ocupă
de cazul respectiv, referitoare la tratamentul optim al afecțiunii maligne la pacientul
prezentat.
Medicul respectiv discută opțiunea terapeutică cu pacientul și familia sa, în
timp ce nursa pregătește sau oferă suportul și explicațiile despre planul de tratament.
În cursul tratamentului asistenta joacă un rol vital în ajutorul pacientului în sensul
rezolvării efectelor secundare ale terapiei oncologice.

V.RoIul nursing-ului în tratamentul chirurgical oncologic

Intervențiile chirurgicale oncologice sunt de cele mai multe-ori de mare amploare
și frecvent ele sunt urmate de menținerea unor stomji, fie că este vorba despre
colostomii, gastrostomij sau traheostomii. În acest context, pacienții supuși unor astfel
de proceduri necesită o îngrijire preoperatorie complexă. Nursa este cea care va realiza
pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru intervenția chirurgicală. Ea va informa
medicul chirurg asupra problemelor fiziologice și patologice ale pacientufuit va
comunica acestuia starea biologică a pacientului și va administra medicația
recomandată de medic pentru reechilibrarea bolnavului.
Nursa este cea care va da toate informațiile solicitate de pacient privitor la tipul
jntewenției chirurgicale decisă de medicul chirurg: la consecințele acesteia și la modul

127
 cum vor fi combătute toate reacțiile nedorite postchirurgicale. Aceleași informații vor fi
date și familiei la solicitarea membrilor ei.
În preoperator nursa este cea care va recolta probe de sânge de la pacient pentru
a i se determina grupa de sânge. Tot ea este cea care se va asigura că există rezerve de
sânge de acest tip În banca de sânge, pentru a putea fi solicitate dacă este cazul.
În perioada postoperatorie nursa va supraveghea atent pacientul, îi va urmări
semnele vitale și va informa medicul chirurg și pe cel de terapie intensivă dacă apar
modificări aie acestora. Este de asemenea obligată să ia măsurile de urgentă
recomandate de aceștia.
O situație aparte este cea a pacienților care în urma intervențiilor chirurgicale
efectuate vor rămâne purtători ai unor stomii. În această situație nursa va acorda o
atenție deosebită pregătiili psihice a bolnavului, deoarece impactul unui asemenea
eveniment este foarte greu de suportat de pacient. Ea va explica pacientului care este
necesitatea unei astfel de intervenții, care sunt beneficiile ei și va încerca să ilustreze
cât mai clar importanța ei în tratamentuf bolii.
În postoperator nursa îi va explica pacientului cum funcționează și cum se
întreține aparatul de colostomă. În cazul în care este vorba clespre o colostomie i se va
explica pacientului cum se poate menține o igienă cât mai riguroasă a zonei respective,
cum se demontează și respectiv se montează sacii de colostomiet Tot nursa îi va explica
pacientului cum își poate procura saci de schimb astfel încât să aibă suficienți la
dispoziție.
În cazul pacientîior purtători de gastrostomă de alimentație se va explica cum
se poate utiliza sonda de gastrostomă și cum se întreține igiena locală. Dietele
recomandate acestor pacienți trebuie să fie alcătuite din alimente fluide și care își
păstrează aceste caracteristici un interval mai lung de timp pentru a nu conduce la
obstruarea sondei. Ritmul de alimentație în aceste situații se va face la intervale de 3-
4 ore, în bolus.
Pacienții purtători de traheostomă vor fi familiarizați cu măsurile de igienă
locală, cu mobilizarea și întreținerea canulei. Astfel nursa se va asigura că pacientul
are în permanență la dispoziție o canulă de rezervă, un introducător, un depărtător și
un aspirator. Dezobstruarea căilor respiratorii prin aspirație este necesară și se va face
regulat. Umidifierea aerului din încăpere se va face în mod obligatoriu pentru a
menține fluiditatea secrețiilor.
Dacă este necesar acești pacienți vor fi Îndrumați către un logoped pentru a
fi învățați să vorbească în noile condiții de fonație. Deoarece un astfel de. dispozitiv
creează probleme de inserție socială mai importantel pacienții vor necesita o susținere
psihică mai atentă atât din partea familiei dar și din partea persoanelor din anturajul social.

VI. Rolul nursing-ului în radioterapia cancerului

Și pentru tratamentul radioterapic este necesară informarea pacientului În ceea
ce privește efectele secundare ce pot apare în cursul radioterapiei sau precunn și
educarea lui pentru combaterea sau diminuarea acestora,

128
Tegumente
1 . menținerea pielii uscate, utilizarea de săpunuri blândet evitarea frecării și a
extremelor în temperatura apei
2. purtarea de îmbrăcăminte de bumbac, evitarea frecării în zona iradiată, a
materialelor sintetice, centurilor elastice
3. rasul electric — și numai dacă este necesar
4. protejarea pielii la expunerea la lumină solară directă sau evitarea temperaturii
extreme — pungă cu gheață sau sticle cu apă caldă
5. evitarea pudrelor și loțiunilor comerciale
6. cremele protectoare (conținând elemente protectoare) constituie un ecran
protector în cazul expunerii la soare
7. părul în regiunea iradiată va cădea, dar va fi îniocuit de păr nou între 3 și 6 luni,
în funcție de doza totală de iradiere
Cavitatea bucată
1. stomatitele consecutive iradierii pot duce la alterări nutriționale
2. dacă este posibil, preterapeutic se vor trata cariile dentare, anomaliile de mucus
membranarł afecțiunile gingivale
3. igienă orală uzuală preterapeutic
4. evaluarea statusului nutrițional preterapeutic eventuale pierderi ponderale,
dieta
5. explicarea refațîei Între terapia radiantă și îngrijirea preventivă
6. clătirea gurii după mese și Ia culcare cu soluție salină normală sau bicarbonat
de sodiu
7. perierea dințîfor cu periuțe moi, aplicarea de creme la nivelul buzelor
8. examinarea zilnică a cavității orale pentru decelarea semnelor obiective de
stomatită și infecții; detecția precoce și intervenția terapeutică pot prevenii
reacții adverse severe ce pot duce la malnutriție
9. substituent salivar pentru gura uscată
-10. tratamentul durerii locale (xilocaină)
Dieta
1 . explicarea importantei nutriției adecvate în cursul terapiei
2. schimbarea dietei la apariția stomatitei sau uscăciunii gurii: alimente ușor de
mestecat șî înghițit, lapte, cremă de ouă, supe reci
3. suplimentarea dietei cu alimente bogate în proteine și calorii; se recomandă
mese mici și frecvente-
4. evitarea condimentelort a alimentelor uscate, lichidelor fierbinți, alcoolului și
fumatului
5. monitorizarea greutății corporale a pacientului de cel puțin două ori pe
săptămână
6. consultarea cu medicul asupra folosirii alimentației pe tub sau nutriției
parenterale totale dacă pacientul este incapabil să mănânce datorită stomatitei
severe
Precauții necesare ce implică nursing-ut pacienților cărora li s-au administrat radionuc!izi

129
 1. cameră privată cu baie
2. contactul cu personalul spitalului și vizitatorii restricționat;
3. toate secrețiile organismului sunt considerate contaminate: personalul va
utiliza mânuși de protecție; dacă pacientul varsă în primele 4 ore după
administrarea izotopului toate suprafețele ce au fost atinse de particulele
dispersate în timpul vărsăturii sunt considerate înalt contaminate;
4. tacâmurile, vesela, lenjeria trebuie să rămână în camera respectivă până
când personalui de control declară încăperea ca fiifid lipsită de radiatli
5. persoanelor sub 18 ani și femeilor gravide le este interzisă vizitarea sau
îngrijirea unui pacient cu implant radioactiv.
6. contactul pacientului cu membrii familiei va fi limitat; sentimentul de
izolare și depresia se pot intensifica.
7. Contactul telefonic între pacient, personal, membrii familiei poate ajuta
pacientul să suporte mai ușor sentimentul de izolare.

VII.RoIul nursing-ului în chimioterapia cancerului

Agenții citostatici s-au dovedit a avea potențial carcinogen pentru persoaneie expuse
cronic la cantități mici. Asistente\e, farmaciștii și alte cadre medicale care
manipulează frecvent substanțe citostaticë pot avea un risc crescut prin expunerea
tegumentului și inhalare. Sunt necesare măsuri de protecție pentru a preveni
expunerea inutilă și a preveni contaminarea mediului.
Pregătirea pentru administrarea chimioterapiei să se facă în spațiu bine ventilat,
personalul să poarte mânușit ochelari de protecție, halat cu permeabilitate scăzută,
închis în față, cu mâneci lungi și manșete. Se protejează gâtLll fiolei sau flaconului
cu un tampon cu alcool în momentul deschiderii pentru a diminua contaminarea. Se
recomandă spălarea mâiniłor după îndepărtarea mânușilor, se schimbă frecvent
mânușile la circa 30 minute] dacă citostaticul a venit accidental în contact cu pielea
se spală abundent zona cu apă și săpun; dacă vine în contact cu ochii se spală
imediat cu apă și se face un consult_de specialitate.
Nu se beat nu se mănâncăț nu se mestecă gumă, nu se fumează în timpul
preparării sau manipulării citostaticului.
Mâncarea și băutura șe păstrează Ia distanță de spațiul în care se manipulează
citostaticul. Înainte de manipularea chimioterapiei se vor spăla mâinile; se vor evita
mișcările de ducere a mâinii la gură sau ochi în timpul manipulării citostaticului.
Mănușile utilizate, halatele se vor depozita în containere speciale, la fel acele,
perfuzoarele si seringile.

Nursa are un rol foarte important în informarea pacientului și familiei sale despre
chimioterapie și efectele secundare ale acesteia, atât cele imediate cât si cele pe
termen lung.
Nursa trebuie să demonstreze îndemânare în administrarea chimioterapiei,
dar și pricepere în informarea pacienților anxioși, pentru a preveni problemele legate

130
 de acest tip de tratament. Pentru aceasta asistenta trebuie să cunoască efectele
secundare ale citostaticelor și tratamentul acestora.
În caz de depresie medulară — este important ca pacientul să fie informat
de asistentă asupra modalităților de autoîngrijire prin prevenirea complicațiilor.
Spălarea repetată a mâinilor, igiena personală riguroasă, evitarea utilizării aspirinei
și derivatelor, semnalarea promptă a febrei, frisoanelor, sângerărilor nazale, a
scaunelor modificate,
Grețurile si vărsăturile: Sunt unele din cele mai obișnuite efecte secundare
ale terapiei citostatice ce pot apare în cursul administrării tratałnentului sau (a câteva
ore de la aceasta. Se Impune administrarea de antiemetice, fenotiazine, • butirofenone,
antihistaminice, corticosteroizi, metoclopramidș Se impune de asemenea
minimalizarea unor stimuli ca: zgomot, lumină, mirosuril anumite mâncăruri. Este
necesară instruirea pacientului asupra unor tehnici de relaxare înainte de începerea
chimioterapiei. Se va administra o dietă ușoară, plăcută ce permite pacienților un
somn liniștit.
Asistentele trebuie să cunoască eficiența fiecărui antiemetic, să știe că este
necesară prevenirea emezei, datorită faptului că aceasta poate determina leziuni
esofagiene, tulburări hidroeelectrolitjce și refuzul pacientului de a continua
chimioterapia.
Se manifestă prin eritem, uscăciune, alterarea gustului, ulcerații
dureroase, infecții cu candida. Pacientul este incapabil să înghită, să vorbească, are durere
persistentă, este vulnerabil ia infecții, mai ales dacă stomatita se asociază cu
neutropenia. Acestea pot apare la 5-7 zile —de la administrarea unor citostatice precum
metotrexatul, 5-fluorouracilul, bleomicina.
Rolul asistentei este să învețe pacientul să Își mențină o bună igienă orală,
utilizând o perie de dinți moales apă de gură fără alcool. Dacă stomatita se
accentuează se folosesc anestezice locale, se clătește repetat gura cu soluții de
peroxid de hidrogen. O suspensie orală de nistatin este folosită de obicei pentru
controlul infecțiilor fungice.
Alopecia: Chimioterapia induce alopecia, aceasta fiind unul dintre efectele
secundare cele mai nedorite de pacient. Poate apare după administrarea de
ciclofosfamidăî antracicline, taxani. Acest efect apare Ia 2-4 săptămâni de la
administrarea citostaticului și se corelează cu doza de citostatic. Asistenta trebuie să
învețe pacientu! cum să Își protejeze părul pe cât posibil de distrugere.
Pacientul trebuie să evite tratamentele chimice (coloranți, șampoane dure,
ondulare), temperaturi extreme (soare, frigr uscătoare de păr, fier de ondulat), să-și
perie părul cu blândețe. Atât femeile cât și bărbații sunt vulnerabili la căderea
parului. Studiile arată că o pregătire a pacientului în această problemă reduce
impactul alopeciei asupra psihicului acestuia. Pacientul trebuie să știe că păru!
indiferent de culoare, grosime, va crește din nou. Hipotermia scalpului și purtarea
unei căști de cauciuc în cursul administrării citostaticului au avut unele rezultate
pozitive în prevenirea căderii părului, dar nu toți pacienții pot suporta disconfortul
răcelii și senzației de constricție a capului .

131
 Pacienții cu leucemie și limfoame nu beneficiază de aceste metode
profilacticeî deoarece acestea pot crea un sanctuar pentru celulele canceroase
metastatice,

VIIL Rolul nursing-ului în tratamentul efectelor secundare ale terapiei

moleculare țintite
Trastuzumab:-este responsabil, n special de tulburări cardiace.PaciențÎi trebuie
supravegheați cu regularitate; examenul cardiologic și urmărirea funcției cardiace
trebuie repetate ia 3 Iunitatât în cursul tratamentului, cât și după terminarea lui.
Bevacizumab (Avastin) poate crește valoarea tensiunii arteriale, poate induce
proteinurie. Monitorizarea TA, tratament hipotensorł diuretic, dietă hipos•odată, se
impun Ia pacienții hipertensivi.
Cele mai obișnuite efecte secundare ale anticorpilor monoclonali sunt reacțiile de
hipersensibilitate, incluzând simptonnele asemănătoare gripei ( miatgii,
sub'febrilitate, frisoanetastenie fizică, cefalee)$dar de scurtă durată, ce apar la 1-2
ore de la administrare.
Premedicația cu paracetamol, antihistaminic iar în caz de frisoane -sticle cu apă
caldă,paturi iîncăłzite:recomandarea de consum crescut de lichide reprezintă
modalitațile de intervenție a nursei.
Reacțiile severe pot ajunge până la șoc anafilactic, chiar fatal. De aceea
administrarea se va face numai în condițiile în care este disponibil echipament de
resuscitare.
Rash-ul cutanat apare în cursul administrării de inhibitori de tirozinkinază:
Cetuximab, Erlotinib,PanitumumabtfmatiniblSunitinib și- care poate avea aspect
acneiform, necesitând tratament locat, iar în formele severe chiar antibioterapie
sistemică.

îX.Rolul nursing-ului în tratamentul efectelor secundare ale terapiei

imunologice antineoplazice
Efectele secundare ale imunoterapicelor antineoplazice depind de doză, de
calea de administrare și de combinarea lor cu alți agenți BRM sau cu terapia
convențională.

132
 Nu se bea, nu se mănâncă, nu se mestecă gumă, nu se fumează în timpul
preparării sau manipulării citostaticului.
Mâncarea și băutura șe păstrează la distanță de spațiul În care se manipulează
citostaticul. Înainte de manipularea chimioterapiei se vor spăla mâinile; se vor evita
mișcările de ducere a mâinii la gură sau ochi în timpul manipulării citostaticului.
Mănușile utilizate, halatele se vor depozita în containere speciale, la fel acele,
perfuzoarele si seringile.

Nursa are un rol foarte important în informarea pacientului și familiei sale despre
chimioterapie și efectele secundare ale acesteia, atât cele imediate cât si cele pe
termen lung,
Nursa trebuie să demonstreze îndemânare în administrarea chimioterapiei,
dar și pricepere în informarea pacienților anxioși, pentru a preveni problemele legate
de acest tip de tratament. Pentru aceasta asistenta trebuie să cunoască efectele
secundare ale citostaticelor și tratamentul acestora.
În caz de depresie medulară — este important ca pacientul să fie informat
de asistentă asupra modalităților de autoîngrijire prin prevenirea complicațiilor.
Spălarea repetată a mâinîlorł igiena personală riguroasă, evitarea utilizării aspirinei
și derivatelor, semnalarea promptă a febrei, frisoanelor, sângerărilor nazale, a
scaunelor modificate,
Grețurile si vărsăturile: Sunt unele din cele mai obișnuite efecte secundare
ale terapiei citostatice ce pot apare în cursul administrării tratałnentului sau la câteva
ore de la aceasta. Se Impune administrarea de antiemetice, fenotiazine, . butirofenone,
antihistaminice, corticosteroizi, metoclopramid. Se impune de asemenea
minimalizarea unor stimuli ca: zgomot: lumină, nnirosurit anumite mâncăruri. Este
necesară instruirea pacientului asupra unor tehnici de relaxare înainte de începerea
chimioterapiei. Se va administra o dietă ușoară, plăcută ce permite pacienților un
somn liniștit.
Asistentele trebuie să cunoască eficienta fiecărui antiemetic, să știe că este
necesară prevenirea emezei, datorită faptului că aceasta poate determina leziuni
esofagiene, tulburări hidro-electrolitice și refuzul pacientului de a continua
chimioterapia.
Se manifestă prin eritem, uscăciune, alterarea gustului, ulcerații
dureroase, infecții cu candida. Pacientul este incapabil să înghită, să vorbească, are
durere persistentă, este vulnerabil ia infecții, mai ales dacă stomatita se asociază cu
neutropenia. Acestea pot apaŕe la 5-7 zile -de la administrarea unor citostatice precum
metotrexatul, 5-fluorouracilul, bleomicina.
Rolul asistentei este să învețe pacientul să Își mențină o bună igienă orală,
utilizând o perie de dinți moale, apă de gură fără alcool. Dacă stomatita se
accentuează se folosesc anestezice tocale, se clătește repetat gura cu soluții de
peroxid de hidrogen, O suspensie orală de nistatin este folosită de obicei pentru
controlul infecțiilor fungice.
Alopecia: Chimioterapia induce alopecia, aceasta fiind unul dintre efectele
secundare cele mai nedorite de pacient. Poate apare după administrarea de
cic!ofosfamidă$ antracicline, taxani. Acest efect apare la 2-4 săptămâni de la

131
administrarea citostaticului și se corelează cu doza de citostatic. Asistenta trebuie să
învețe pacîentu! cum să își protejeze părul pe cât posibil de distrugere.
Pacientul trebuie să evite tratamentele chimice (coloranți, șampoane dure,
ondulare), temperaturi extreme (soare, frig, uscătoare de păr, fier de ondulat), să-și
perie părul cu blândețe. Atât femeile cât și bărbații sunt vulnerabili la căderea parului.
Studiile arată că o pregătire a pacientului în această problemă reduce impactul
alopeciei asupra psihicului acestuia. Pacientul trebuie să știe că părul indiferent de
culoare, grosime, va crește din nou. Hipotermia scalpului și purtarea unei căști de
cauciuc în cursul administrării citostaticului au avut unele rezultate pozitive în
prevenirea căderii părului, dar nu toți pacienții pot suporta disconfortul răcelii și
senzației de constricție a capului .
Pacienții cu feucemie și limfoame nu beneficiază de aceste metode
profilacticet deoarece acestea pot crea un sanctuar pentru celulele canceroase
metastatice,

VIII, Rolul nursing-ului în tratamentul efectelor secundare ale terapiei

moleculare tintite
Trastuzumab:-este responsabil, n special de tulburări cardiace.Pacienții trebuie
supravegheați cu regularitate; examenul cardiologic și urmărirea funcției cardiace
trebuie repetate ia 3 Iunitatât în cursul tratamentului: cât și după terminarea lui.
Bevacizumab (Avastin) poate crește valoarea tensiunii arterlale, poate induce
proteinurie. Monitorizarea TA, tratament hipotensor, diuretic, dietă hiposodată, se
impun la pacienții hipertensivi.
Cele mai obișnuite efecte secundare ale anticorpilor monoclonali sunt reacțiile de
hipersensibilitate, incluzând simptomele asemănătoare gripei ( mialgii,
subfebrilitate, frisoanetastenie fîzîcă, cefalee)șdar de scurtă durată, ce apar la 1-2 ore
de la administrare.
Premedicația cu paracetamolî antihistaminic iar în caz de frisoane -sticle cu apă
caldă,paturi iîncălzite,recomandarea de consum crescut de lichide reprezintă
modalitațile de intervenție a nursei.
Reacțiile severe pot ajunge până la șoc anafilactic, chiar fatal. De aceea
administrarea se va face numai în condițiile în care este disponibil echipament de
resuscitare.
Rash-ul cutanat apare în cursul administrării de inhibitori de tirozinkinază: Cetuximab,
Erlotinib,PanitumumabtfrnatiniblSunitinib și- care poate avea aspectacneiform,
necesitând tratament locat, iar în formele severe chiar antibioterapie sistemică.

iX.Rolul nursing-ului în tratamentul efectelor secundare ale terapiei imunologice

antineoplazice
Efectele secundare ale îmunoterapicelor antineoplazice depind de doză, de
calea de administrare și de combinarea lor cu alți agenți BRM sau cu terapia
convențională.

t 32
 Pacienții care primesc doze mari de interleukină 2, interferon prezintă simptome
asemănătoare celor din gripă: febră, frisoane, mialgii, astenie fizică, etc. Aceste
simptome răspund de.obicei Ia antitermice, antiinflamatoare.
Simptomatologia asemanatoare gripei se poate preveni prin administrarea
profilactică de paracetamol.
Efectele secundare sunt reversibile la încetarea tratamentului
Administrarea de interleukînž 2 poate fi asociată cu oligurie, hipotensiune, edeme
periferice, scădere ponderală. Ocazional apare dispnee rezultată în urma edemului
pulmonar.
Rolul nursing-ulLli în connbaterea efectelor secundare Tratamentul
acestora se poate face astfel:
- Administrarea de fluide intravenos și albumină 5% pentru a
menține votumul circulator
- - Administrarea de dopamină în doze mici pentru a menține
perfuzia renală
-Administrarea de diuretice pentru a reduce edemul la sfârșitul tratamentului
cu interleukină 2 și când tensiunea arterială este adecvată.
Modificările cutanate precum eritemul, descuamarea uscată, sunt prezente
frecvent, asociate cu prurit. În aceste cazuri se recomandă folosirea unguentelor și
medicației antipruriginoase.

X.RoluJ nursing-ului în tratamentul durerii în cancer

Evaluarea durerii —indispensabilă pentru obținerea unei bune analgezii
Principii:
1 .Durerea- este subiectivă, având intensitatea și caracterul descrise de bolnav
2.Durerea trebuie investigată cu atenție (istoric,examen clinic, explorări paraclinice)
3.Este necesară învestîgarea fiecărei localizări a durerii relatată de bolnav
4. Trebuie cunoscută extensia reală a bolii neoplazice
5.Trebuie investigați toți factorii care influențează percepția durerii: factori psihici,
sociali, culturali, spirituali
6.Durerea trebuie reevaluată periodic
-Anamneza: -localizarea intensitatea durerii
-factori declanșatori, agravanți,amelioranti ai durerii
-debutul durerij
-evoluția în timp,modificări
-Evaluarea psiho-sociaiă — efectul durerii asupra pacientului, familiei
-Examenul fizic- general+ examenul neurologic
-Explorari paraclinice :investjgatii imagistice, biologice
-Caracterizarea manifestărilor durerii

Pentru a fi corect tratată, trebuie ca echipa medic-nursă să se convingă asupra

tipului durerii. Pentru aceasta este necesar ca pacientul să perceapă și să descrie
foarte precis ceea ce simte, pentru a putea informa personalul medical cât mai

133
corect, în ideea adaptării cât mai bune a tratamentului la situația particulară a fiecărui
bolnav.
Este foarte important să se urmărească obținerea de date cât mai exacte.
Chestionar
De când simte pacientul durerea?
- ore
- zile
- săptămâni
- juni
- Care este intervalul de apariție a durerii?
- minute
- ore
- zile
- permanentă
- Puteți stabiii o periodicitate?
În ce moment durerea este cea mai puternică, ziua sau noaptea?
- Indicați zona dureroasă și zonele de iradiere.
Care este intensitatea durerii?
Scala dureri cuprinde următoarele nivefe: - fără durere
- ușoară
- jenantă - puternică
- atroce
- insuportabilă
- Cum percepeți durerea?
- vie
- surdă
- arsură - penetrantă
- lanciantă
- Poziția influențează durerea? culcat - ridicat
- la mobilizare
- Care sunt metod_ele care atenuează durerea?
- poziții antalgice
- căldura locală
— rece
mișcare
- repa masaje
yoga exerciții de
relaxare
- meditație

134
 - rugăciune
- muzică
- pictură

Rolul nursing-u}ui în controlul efectelor secundare ale terapiei antialgice

medicamentoase
Cele mai frecvente efecte secundare:

c. Dureri eoiqastrice cu caracter de arsură datorită medicamentelor care

contin acid acetilsalicilic sau alte antiinflamatorii nonsteroidiene (Ibuprofen,
Indometacinł Voltaren). Contracararea acestui efect secundar se poate face prin
administrarea medicamentelor în timpul mesei sau imediat după. Pacientul va fi
învățat să mestece corect și să mănânce încet. De asemenea se va prefera
administrarea medicamentelor sub formă solubilă, care atenuează mai mult acest tip
de efect secundar. Remedii de felul infuziilor de mentăt mușețel dau adesea rezultate
bune.
d. Constipația este un efect secundar aproape inevitabil al codeinei sau
morfinei, dar și al antidepresive}or. Se recomandă alimente bogate în fibre, de tipul
fructelor, legumelor, cerealelor. Se va recomanda consumarea a minim 2 litri de apă
pe zi, de preferință apă plată. Exercițiul fizic este o aliă posibilă metodă de combatere
a constipației.
În cazul tratamentelor cu morfină este obligatorie asocierea cu un laxativ
corespunzător.
c. Greața si vărsăturile sunt simptome care pot să apară la debutul
tratamentelor cu opiacee în mod special. Prin urmare în astfel de situații se
recomandă asocierea de antiemetice.
Dacă în ciuda tratamentului adjuvant efectele secundare persistă medicul va
prescrie un produs similar sau îl va înlocui pe acesta cu un altul.
d. Uscăciunea mucoasei bucale și stomatita sunt două efecte care au ca
rezultat dificultatea la deglutiție. Aceste efecte survin de cele mai multe ori ca rezultat
al tratamentului citostatic și radioterapiei antineoplazice.
Se recomandă ingestia repetată de mici cantități de lichide, topirea în gură a
unor cuburi de gheață: precum și umectarea mucoasei bucale și buzelor cu putin
lichid. Este de asemenea oblîgatorie menținerea unei igiene bucale ireproșabile.
Gargarele repetate cu infuzie de salvie sau mușețel pot fi utile.
e. Insomnia si astenia determinate de dureri cresc sensibîfitatea individului la
durere și o fac mai greu de tolerat.
În cazul tratamentului cu opiacee astenia poate dura 34 zile. În perioada
tratamentului se recomandă repaus prelungit, folosirea de tehnici de relaxare,
exerciții în aer liber.
Folosirea adjuvantă a somniferelor se va face numai în cazuri excepționale.

135
 f. Anemia și scaunele cu sânae pot fi consecința antiinflamatoarelor sau
medicației ce conține acid acetilsalicilic. În acest context este necesară efectuarea
bilanțului sangvin periodic,
Avantajele unui medicament pot fi apreciate numai de către medic!
g.Amețelileș confuzia. dificultățile respiratorii, transpirațiile excesive, edemele pot fi
consecința tratamentului maladiei dar și a tratamentului durerii.
Cand managementul durerii este adecvat -bolnavul se bucura de posibilitatea de
a fi active, doarme rnai bine, are un apetit imbunatatit, se bucura de familie si de
prłetenî, poate preveni depresia
Când durerea nu este corect tratată - bolnavul va fi obosit, deprimat anxios,
stresat, va avea tendința la izolare.

XI.Roiul nursing-ului în tratamentul infecțiilor apărute la pacienții neoplazici

Este cunoscut faptul că pacienții purtători ai unor neoplazii maligne
indiferent de sediul anatomic al acestora sunt predispuși să dezvolte depresii
hematologice de diferite grade — anemie, leucopenie, trombocitopenie sau
pancitopenie. Aceste depresii hematologice se pot datora atât evoluției bolii dar și
tratamentului antineoplazjc administrat, Oricare ar fi etiologia apariției lor, este
foarte important ca aceste deficite să fie cât mai rapid corectate.
Leucopenia este cel mai frecvent întâlnită ta bolnavul neoplazic. Ea este
rezultatul evoluției bolii neoplazice dar este destul de frecvent întâlnită și datorită
chimioterapiei, radioterapiei dar mai ales în cazuf administrării concomitente a
radiochimioterapiei.
Cea mai frecventă consecință a acestui deficit hematotogic este apariția
infecțiilor fa acești pacienți. De cefe mai multe ori astfel de infecții au tendința la
sistematizare, sunt date de o floră mixtă și necesită administrarea de antibiotice cu
soectru larg de tip cefalosporină, până la aflarea antibiogramei. Ceea ce este mai grav
la acești pacienți este starea sistemului lor imunr care de cele mai multe ori împiedică
apariția febrei în momentul dezvoltării infecției. De aceea, este necesar ca la scădere
importantă a vatorilor leucocîtelorș administrarea antibioterapiei să se facă de
manieră profilactică — minim 7 zile, de preferat pe cale injectabilă.
În astfel de cazuri nursa este obligată să monitorizeze, la indicația medicului
oncolog, valorile hemoleucogramei pacienților, să avizeze medicul curant când
acestea scad sub nivelul normat și să administreze medicația necesară în conformitate
cu indicația doctorului.

136
 CAPITOLUL XXI
EDUCAȚIA PACIENTULUI
l. Pregătirea pacientului pentru diagnostic
Pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală
III. Pregătirea m
acientull{i pentru chimioterapie, imunoterapie
hormonoterapie
IV.Pregătirea pacientului pentru radioterapie
V. Pregătirea pacientului pentru externare

l. Pregătirea pacientului pentru diagnostic

Impactul diagnosticului de cancer este foarte mare asupra psihicului
pacientului. Nursa are un rol foarte important și anume de a Încuraja și a face mai
facilă comunicarea dintre pacient și medicul curant. Este foarte important ca
pacjentul să nu fie "forțată să vorbească ci să i se câștige încrederea, astfel încât
comunicarea să fie completă iar participarea afectivă și efectivă a pacientului la
tratament să fie optimă. El trebuie antrenat să se implice activ în tratamentul bolii
sale. Pacientului trebuie să i se dea posibilitatea de decizie pentru a obține rezultate
mai bune și a-i crește moralul.
De cele mai multe ori informațiile pe care Ie poate obține pacientul sunt din
mass media. O altă sarcină care îi revine nursei, este aceea de a evalua gradul de
cultură și nivelul de înțelegere al pacientului și de a prelucra și a expune informația
medicală în conformitate cu acestea.
Sunt foarte importante următoarele elemente:
1. Informarea va fi făcută în ședințe scurte și va fi susținută pe baza documentelor
scrise, pe cât posibil
2. Se vor determina informațiile pe care le deține deja pacientul
3. Este important să se depisteze care sunt lacunele acestuia
4. Încurajarea pacientului de a pune întrebări referitoare Ia boala lui
5. Se vor aduce Ia cunoștința pacientului acele informații pe care acesta le solicită
și nu cele pe care le crede necesare nursa
6. Se vor evita termenii de specialitate și se va folosi un limbaj adecvat.
cunoștințelor și nivelului de înțelegere al pacientului
7, Nursa se va asigura că pacientul a înțeles corect informațiile primite

8. I se va da pacientului timp pentru înțelegerea și sedimentarea acestor informații

9. -Nursa va fi pregătită pe întreaga perioadă a tratamentului să răspundă la orice
Întrebare

! 37

O parte esențială din educația pacientului constă În obținerea suportului

familial. Familia trebuiet pe cât posibill să fie direct implicată în această activitate,
deoarece membrii ei beneficiază de o mai mare încredere din partea pacientului.
Aceștia, în plus, sunt mai buni cunoscători ai temperamentului acestuia și îi pot
explica mult mai bine modul de desfășurare al tratamentului și beneficiile pe care Ie
poate obține de pe urma *ui.
Cunoașterea în amănunțime a schemei terapeutice, a succesiunii în timp a
mijloacelor de tratament precum și a efectelor indezirabile pe care acestea le pot
produce, crește încrederea pacientului în personalul medical și în propria decizie. în
plus el va putea să facă o autoevaluare a stării sale de sănătate. În acest fel va putea
aprecia eficiența tratamentului, evoluția bolii sub acest tratament și se va prezenta la
medic în tîmp util pentru următoarea ședință de terapie.
Un alt obiectiv este acela de a convinge pacientul să se implice în decizia
terapeutică. Aceasta este necesară deoarece aflarea diagnosticul de cancer este de
cele mai mufte ori urmată de un sentiment de pierdere a independenței individului.
Psihic individul percepe boala ca pe un fenomen organic, care îi scapă de sub control.
Implicarea pacientului în decizia terapeutică poate conduce Ia redobândirea
sentimentului de independență. Cea mai bună modalitate de realizare a acestui
obiectiv este stabilirea unui parteneriat între nursă și pacient. Aceasta va încerca să
îi creeze bolnavului un climat de încredere, astfel încât toate problemele apărute
datorită bolii să fie înfruntate împreună. Parteneriatul dintre cei doi se va forma doar
cu acordul pacientului, fără a i se impune.
Nursa este cea care trebuie să îi prezinte acestuia perspectiva implicării lui în
decizia terapeutică și să evalueze atitudinea lui fată de această idee. Dacă ea
sesizează cea mai mică r icențâl propunerea va fi amânată. Mai mult, aprobarea
parteneriatului va fi luată în considerare doar în cazul în care ea nu afectează
încrederea pacientului în echipa medicală.
un parametru în limitele căruia se poate lua această hotărâre este timpul, în
sensul că odată cu trecerea acestujał evoluția bolii Într-un sens sau altul poate
schimba atitudinea pacientului. Astfel, în contextul unei evoluții favorabile a bolii
încrederea lui în echipa medicală crește și susținut psihic adecvat pacientul poate
adera la ideea parteneriatului.
În contrast, o evoluție nefavorabilă poate atrage după sine dezamăgire,
deșcurajare, pierderea încrederii în cadrele medicale și consecutiv abandonarea
atitudinii de colaborare.
Aspecte benefice ale implicării pacientului în decizia terapeutică:

i . Reinstaurează și consolidează sentimentul de autonomie.

2. Ameliorează confortul psihic.
3. Încurajează complianța la tratament.
4. Crește încrederea în eficacitatea tratamentului.
5. Facilitează decizia clinică.
6. Respectă principiile autonomiei individului.

1 38

Inconveniente ale implicării pacientului în decizia terapeutică:

 1. Amplifică sentimentul de angoasă.
2. Diminuă încrederea în echipa medicală.
3. Declanșează un sentiment de regret, conducând la percepția tratamentului
ca pe o „alegere greșita
4. Este o atitudine solicitantă pentru pacient.
5, Ridică suspiciuni asupra profesionalismului personalului medical.
Dincolo de toate aceste avantaje și dezavantaje, studiile clinice efectuate relevă cu
claritate faptul că o mare parte din pacienți doresc să se implice efectiv în tratamentul
bolii lor. Această categorie este compusă în cea mai mare parte din persoane tinere,
femei în special, cu un nivel educațional peste medie și cu un status de performanță
bun.
În cealaltă extremă se situează pacienții vârstnici, bărbați în special cu un grad
variabil de labilitate psihică, care au tendința să lase decizia terapeutică exclusiv la
latitudinea personalului medical.
Un obiectiv important de atins este motivarea pacientului și pregătirea acestuia
pentru efectuarea tratamentului. Fiecare dintre modalitățile terapeutice necesită o
pregătire specifică.

II. Pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală.

Pentru început nursa se va asigura că pacientul a înțeles natura intervenției
chirurgicale și importanța ei pentru tratamentul și evoluția bolii. Pacientul va fi întrebat
despre antecedentele lui chirurgicale și dacă acestea există pot fi folosite pentru
acceptarea acestei terapiî. Nursa îi va descrie toate manifestările obiective și subiective
care pot să apară înaintea și după intervenția chirurgicală. La acest moment ea va
realiza și pregătirea psihică pentru acceptarea unui viitor cateter, tub de dren sau sac de
stomie. De asemenea, i se vor expune pacientului toate posibilete efecte secundare care
pot să apară în perioada postoperatorie (ex. disfagie, frison, durere, greață). Este indicat
ca pacientul să fie prevenit asupra eventualelor dureri și localizării acestora. În măsura
în care este posibil se vor explica și toate cauzele sau mecanismele simptomatologiei
pentru a nu le confunda cu un eșec terapeutic, Pe lângă pregătirea psihică a pacientului,
nursa va verifica dacă medicația necesară în postoperator (antialgice, antiemetice) se
găsește în farrnacie în cantitate suficientă. Dacă medicul curant consideră necesară
administrarea de medicamente cu regim special (morfinice), nursa se va asigura că -
administrarea acestora nu va fi întârziată datorită formalităților de eliberare.
În cazul în care, în urma intervenției chirurgicale, pacientul va rămâne purtătorul unei
stomii cu orice localizare: al unui cateter sau al unor tuburi de dren, i se va explica acestuia
amănunțit modul de întreținere în condiții optime.
Toate aceste informații și indicații îi vor fi aduse la cunoștință de către
personalul specializat în acest sens, care îi va expurłe în detaliu modul de funcționare
al diferitelor dispozitive, îl va demonstra practic și îl va învăța să trăiască cu el.
1!1, Pregătirea pacientului pentru chimioterapie, imunoterapie și
hormonoterapie.
Tratamentul chimioterapic al bolii neoplazice conduce Ia apariția unor efecte
secundare, imediate și tardive. Deoarece ele sunt de cele mai multe ori neplăcute și
induce pacientului un mare disconfort fizic și psihic este imperios necesar ca

139
 nursa să informeze bolnavul asupra lor. O situație frecventă este cea a grețurilor și
vărsăturilor, care sunt foarte des asociate chimioterapiei și care pot fi prevenite prin
administrarea din timp 'a antiemeticelor.
Nursa trebuie să se asigure că a informat pacientul asupra:
> orarului de administrare a medicamentelor
> tîouluî și denumirii chimioterapicelor ce urmează a fi administrate >
efectelor nedorite imediate și tardive ale medicației Toate aceste aspecte Ie
va verifica personal !
Nursa va verifica dacă au fost efectuate următoarele manopere:
> recoltarea de sânge pentru o hemoleucogramă completă, necesară
monitorizării efectelor rnedulo-toxice ale medicației
> • determinarea creatininemiei pentru evaluarea funcției renale.
Modificarea nivelelor acesteia poate impune ajustarea dozelor
medicamentoase.
s-au administrat antiemeticele prescrise de medicul curant în dozele
corespunzătoare
> s-a creat un mediu calm și de înțelegere în jurul pacientului
> s-au folosit căi de administrare a medicației agreate de pacient (se va
evita: pe cât posibil, calea injectabilă dacă pacientul nu agreează
înțepăturile) în cazul existenței durerilor s-a administrat medicația
antialgică prescrisă de medicul curant în dozele și la orele recomandate de
acesta
În ceea ce privește dieta de tip special impusă de tratamentul chimioterapic,
nursa va învăța pacientul să consume biscuiți uscați și băuturi carbogazoase care
scad senzația de greață. Îi va recomanda alimente puțin condimentata, bogate în
hidrați de carbon și cu un conținut minłm de grăsimi. Este foarte important să
prevină, în primele ore de la administrarea chimioterapiei, contactul pacientului cu
mirosuri alimentare, de parfumuri sau deodorante care accentuează senzația de
greață și vărsăturile.
Pacientul va fi avizat asupra poțibilftățîi ca acestea să persiste și acasă de-a
lungul unui interval de câteva zile.
Un efect secundar mult mai grav al chimioterapicelor este reacția de tip alergic,
care apare cel mai frecvent după administrarea celui 'de-al doilea ciclu de
chimioterapie. Simptomatologia îmbracă forme variate de la febră, frison, urticarie,
până la hipertensiune arterială și șoc anafilactic. Primele manifestări enumerate sunt
tratate prin administrare de antihistaminice. Șocul anafilactic se constituie într-o mare
urgență și necesită administrare de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos și,
eventual, adrenalină.
IV. Pregătirea pacientului pentru radioterapie.
Tn primul rând nursa se va asigura că pacientul a înțeles natura acestei modalități
terapeutice•și importanța ei pentru evoluția bolii,
În al doilea rând va informa pacientul asupra eventualelor efecte secundare ale
radioterapiei.
un aspect foarte important este impactul aparaturii de iradiere (ca volum și
tehnică) asupra pacientului.
 Nursa îl va pregăti psihic pentru acest contact.
Este obligatoriu ca pacientul să fie informat că va rămâne singur în sala de
radioterapie pe durata administrării dozei de radiații dar va fi supravegheat
permanent de către medicul radioterapeut printr-un circuit închis de televiziune.
Pacienții vor fi de asemenea avizați că administrarea radiațiilor nu se însoțeste
de durere, iar eventualele senzații de arsură nu își au cauza în acest tratament.

V. Pregătirea pacientului pentru externare

Cea mai mare parte a pacienților așteaptă momentul externării cu bucurie, dar
și cu preocupare pentru modul cum vor face față bolii la domiciliu, De cele mai multe
ori familia și anturajul pacientului simte aceeași preocupare.
Pentru a scade îngrijorarea lor este necesară organizarea unui serviciu oncologic
deschis, la care pacientul și familia să aibă acces permanent.
Educația sanitară a pacientului în ambulator trebuie să o completeze pe cea din
spital.
Nursa îi va învăța să recunoască semnele și simptołmele induse de toxicitățile
terapeutice și în funcție de severitatea lor să le semnaleze echipei medicale.
Recomandări la externare:
verificați dacă toate medicamentele prescrise pacientului au fost reținute
și dacă modalitatea de administrare a acestora a fost înțeleasă verifîcațî dacă
a fost reținută data următoarei ședințe terapeutice p- notați toate efecte
secundare importante care necesită prezentarea în servîciLl[ oncologic
înmânați pacientului toate documentele necesare cereți pacientului să noteze
frecvența episoadelor de vărsături sau diaree pentru a permite echipei medicale
o evaluare mai precisă a toxicității trata mentului dacă familia sau
pacientul o soliciWl indicațiile cum pot să intre în legătură cu un grup de
susținere puneți Ia dispoziția pacientului numărul de telefon al servicjului
oncologic
> asigurați-vă că pacientul a înțeles că poate contacta serviciul oncologic
oricând, în absența unui anturaj capabil să dea asistență bolnavului luați
legătura și informați serviciile sociale competente.
Partea

Oncologie clinică și nursing special

141
 CAPITOLUL XXII
NEOPLASMUL GLANDEI MAMARE

A. Neoplasmul mamar În stadii precoce

A. 1. Incidență
A. 2. Diagnostic:
A. 3. Stadializare
A. 4. Evaluarea riscului
A. 5. Tratament
A. 6. Urmărire
B. Neoplasmul mamar local avansat
B. 1. Incidență
B. 2. Diagnostic
B. 3. Tratament
B. 4. Monitorizarea răspunsului la tratament
B. 5. Urmărire
C. Cancerul mamar metastatic
C.I. Diagnostic
C. 2Tratament
D. Rolut nursing-ului în diagnosticul neoplasmului mamar E. Rolul nursing-
ului în tratamentul neoplasmului mamar
A Neoplasmul mamar în stadii precoce
A. 1. Incidență:
Uniunea Europeana 105/100.000;
Rata mortalității 40 cazuri /100.000 femei lan;
Tendința este de continuă creștere, fără modificarea mortalității care se
menține constantă în ultimii 20 ani (cca.60-70%din incidență). A. 2. Diagnostic:
a. — anamneza - simptomatologie
tumoră mamară secreție
mamelonară
> modificarea de volum a sânilor modificări la
nivelul tegumentului sânului jetc.
b. factori de risc vârsta antecedente heredo colaterale patologia
benignă a sânului durata de expunere la estrogeni (menarha,
menopauza) nuliparitatea
 vârsta nașterifor, perioada de lactație
> excesul ponderali dieta bogată în grăsimi
fumatul
> stress-ul, expunerea ta radiații
c. — examenul clinic - local ex. sânilor și ganglionilor sateliți -
generai

d. - explorări paraclinice
- mamografie bilaterală 2 incidențe
- ecografie mamară
-RMN
e. - diagnostic de certitudine
-ex. histopatologic al piesei operatorii obținută prin punctie-biopsie
chirurgia mamară conservatoare sau mastectomia radicală
modificată, incluzând disecția ganglionilor limfatici axilari;
-din materialul tisular prelevat se vor face determinari
imunohistochimice- receptorii pentru estrogeni si progesteron, Her2, indice de
proliferare Kî67! A 3. Stadializare:
Pentru stadializare sunt necesare:
hemoleucograma completă; teste biochimice —
incluzând enzimele hepatice; fosfataza alcalină:
calcemie
Atg.CA15.3 radiografie pulmonară; mamografie
controlaterală: ultrasonografie abdominală
tomografie computerizată torace, abdomen, pelvis;
scintigrafie osoasă;
Stadializarea se face conform sistemului TNM cu determinarea statusului
receptorilor estrogenîci si progesteronici.
Categoriile de T
TO - nu se evidențiază tumora primară
Tis - carcinomul in situ
Tl -T cu diametrul maxim 2cm
-Tla -T maxim 015 cm
-Tl b -T intre 0,5-1 cm
-TIC -T intre 1-2 cm
T2 -T între 2-5 cm
T3 -T peste 5 cm
T4 -T indiferent de dimensiuni
—T4a - cu extensie la peretele toracic
-T4b -T invadează tegumentul supraiacent
(edem, ulcerație, noduli de permeație)
-T4c=T4a+T4b
143
 -T4d-cancerul inflamator/mastîta carcinomatoasă
Categoriile de N -NO-nu există invazie ganglionară
-NI-metastază în ggl. axilari ipsilateralit mobilă
-N2-metastază în ggl. axilari ipsilateralî, fixați
-N3-metastază în ggl.subclaviculari si
axilar(N3a) ggl. mamari
interni(N3b) si
supraclavjculari (N3c)
Categoriile de M -MO - nu exista metastaze la distanta
-Ml - metastaze la distanta

Stadiul
St.O
Tis NO MO
Tl NO MO
St. A TO NI MO
Tl NI MO
T2 NO MO
St.il B T2 NI MO
T3 NO MO
St. IIIA TO N2 MO
Tl N2 MO
T2 N2 MO
T3 NI MO
T3 N2 MO
St. T4,oriceNÎ MO
oriceT,N3, MO
St.lV oriceT,orice N,
Ml
A. 4. Evaluarea riscului: Ta bolnavele cu ganglioni axilari negativi
- risc minimal - T< Icm; ER(+); grading 1; vârsta 35
ani;
- risc intermediar - T=1-2cm; ER(+);grading 1-2;orice
vârsta; - risc înalt - T>2cm; ER(-);grading2-3:vârsta < 35 ani; Invazia
limfatică și vasculară se încadrează în categoria cu risc înalt. A. 5.
Tratament:
- Cancerul mamar incipient —este definit ca forma de boala
ce poate fi indepartata chirurgical complet ;tumorileT1-3 si NO-1
144
 Tratamentul acestor cancere cuprinde: chirurgia, radioterapia,chimioterapia,
terapia endocrină ,terapia moleculară țintită.
Tratamentul chirurgical al sânului și axilei
- în funcție de rezultatul ex.histopatologîc și stadiul
bolii:
- tratament adjuvant: chimioterapie, radioterapie și
terapie endocrină Tratamentul chirurgical:
-excizie locală lărgită urmată de iradierea sânului
-mastectomie
Tratamentul preferat pentru majoritatea cancerelor mamare Tl -T2
este excizia locală lărgită urmată de iradierea sânului.
Nu se poate practica intervenția conservatoare în următoarele condiții:
-boala mu[tifocală
-tumoră mare într-un sân mic
-contraindicație pentru radioterapie
-preferința pacientei pentru mastectomie
Reconstrucția sânului se poate face în CUrSUI aceleiași intervenții
chirurgicale sau la un interval după aceasta.
Chirurgia axilei: oferă un bun control regional, dar există un risc
crescut de limfedem și durere la nivelul brațului procedura nefiind
necesară la pacientele fără invazie ganglionară.
Prin urmare, biopsia ganglionului sentinela poate identifica pacientele cu
ganglioni negativi, evitând astfel limfadenectomia lărgită cu consecințele
negative amintite ale acesteia.
Radioterapia iradierea sânului și a axilei.
Radioterapia întregului sân reduce riscul recurenței locale după
chirurgia conservatoare.
Radioterapia după mastectarnie radicală se recomandă în cazul pacientelor
cu tumori peste 4 crn., grad de diferențiere 3, ganglioni pozitivi invazie
vasculară.
Radioterapia axilei se recomandă dupa chirurgia limitată a axilei *dar
cu ganglioni pozitivi; în cazul în care s-a efectuat o limfadectomie
axilară lărgită trebuie evitată iradierea axilei datorită riscului crescut de
limfedem șî plexopatiei brahiale.
În general, radioterapia se recomandă după încheierea chimioterapiei
adjuvante.
Tratamentul adjuvant sistemic se adresează micro-metastazelor oculte,
tratamentul având un beneficiu considerabil asupra supraviețuirii.
Chimioterapia adjuvantă reduce recurența și mortalitatea la cele mai multe
categorii de în pre-menopauză cu prognostic bun, aproape Ia
toate pacientele sub 35 ani , la pacientele în post-menopauză cu prognostic
intermediar sau sever .
Regimurile terapeutice standard:

145
 FAC FEC x 4-6 cicluri; o AC/EC x 4 cicluri
/Docetaxel sau Paclitaxel x 4 cicluri

146
 CMF oral "clasic",•
TACx 4 cicluri
La pacientele cu receptori Her2 pozitivi, tratamentul adjuvant cu
Trastuzumab timp de 52 săptămâni este tratamentul standard în prezent.
Terapia endocrină adjuvantă-este indicată la pacientele cu receptori
hormonali pozitivi, conferind un beneficiu în ceea ce privește
supraviețuirea. Tamoxifenul -20mg/zi îmbunătățeste supraviețuirea fa 5 ani
atât la femeile în pre- ,cât și Ia cele în post-menopauză. Reduce riscul de
cancer la sanul controlateral și osteoporoză, dar crește riscul de boală
tromboembolică și de cancer endometrial.
Tamoxifenul se administrează numai după chimîoterapie, în caz contrar
scăzând eficiența chimioterapiei.
Pacientele cu ganglioni negativi:
risc minimal — nu necesită chimioterapie sistemică ; hormonoterapie
risc intermediar - Tamoxifen 2-3 ani apoi inhibitor de aromatază risc
înalt - premenopauză ER(+) — chimioterapie apoi analog LH-
RH+Tamoxifen;
- postmenopauză ER(+) — chimioterapie apoi Inhjbjtor de
aromatază
- pre și postmenopauză ER(-): chimioterapie
- paciente > 70 ani ER(+) - Inhibitor de aromatază /Tamoxifen
Pacientele cu ganglioni limfatici pozitivi;
3 gg} invadați: În premenopauză și ER(+) — chimioterapie ±
Tamoxifen; N.B. chimioterapia poate fi asociată cu ablația ovariană; în
postmenopauză și ER(+) Țamoxifen ± chimioterapie; în pre- și
postmenopauză și ER(-) -chimioterapie 4 ggl. invadați - regimuri
FAC/FEC - paciente > 70 ani ER(+) sau ER(-) Tamoxifen;
Pacientele cu receptori Her 2 +:
Trastuzumab- tratament adjuvant -52
săptămâni Trastuzumab- tratament neoadjuvant A. 6.
Urmărire:
normalizarea parametrilor afectați de tratamentul citostatic; examenul
fizic la 3-6 luni în primii 3 ani la 6-12 luni următorii 2 ani, apoi anual;
atenție la efectele secundare tardive — ex. osteoporoza; mamografie —
bilaterală (pentru cazurile cu chirurgie conservatoare controiaterală — la
fiecare 1-2 ani) radiografie pulmonară; scintigrafie osoasă;
biochimie;
0 hemoleucogramž; ultrasonografie hepatică;
tomografie computerizată toracică și abdominală;

• 47

markeri tumorali: CA 15-3; CEA.

B. Neoplasmul mamar local avansat
B. f. Incidență: 10-20 % din pacientele diâgnosticate cu neoplasm mamar se găsesc în
acest stadiu.
Este definit prin prezența infiltrării tegumentului sau fixarea la peretele toracic sau.
ganglioni axilari fixați: T4 sau N2-3. Riscul de boală metastatică este mai mare de

B. 2. Diagnostic: Această categorie cuprinde tumorile mai mari de 5 cm, cu sau

fără invazia limfatică, dar fără dovada metastazării la distanță, ceea ce este echivalent
cu III A, III B ,
Pentru diagnostic sunt necesare:
- mamografia care atinge nivele de concordanță cu examenul
histopatologic de până la 94% pentru stadiul TII -punctia-
biopsie si ex histopatologic.
-radiografia pulmonară
-ecografie abdominală/ tomografia computerizată pentru evaluarea ficatului -
scintigrafie osoasă
-markeri tumoralii CA 15,3 > 35Ul/ml la 20-25 % din pacientele cu forme
localizate și la 60-80 % din pacientele cu boală metastatică
-CA 125
B.3. Tratament: Schema terapeutică pentru acest stadiu cuprinde tratament sistemic
polichimioterapie/hormonoterapie neoadjuvantă urmată fie de tratament chirurgical
sau radioterapie și tratament chirurgical .
Postoperator -chimioterapie adjuvantă în funcție de rezultatul examenului
histopatologic, radioterapie dacă nu s-a făcut anterior chirurgiei, hormonoterapie în
funcție de statusul receptorilor hormonali.; terapie moleculară în funcție de statusul
receptorilor Her2
La pacientele vărstnice cu receptori estrogenici pozitivi-tratamentui inițial poate fi
unul din inhibitoriț de aromatază; urmat de intervenție chirurgicală.
La pacientele tinere cu receptori estrogenici pozitivi-chimioterapie de linia
l,deobicei o combinație cu antraciclină. Dacă răspunsul este bun se va pactica
intervenția chirurgicală urmată de radioterapie.
Hormonoterapia se -indicădupa terminarea±imioterapiei
B.4. Monitorizarea răspunsului {a tratament: se va face prin examen clinic,
mamografie sau ecografie mamară și mai nou prin RMN.
B.5, Urmărire: Examenul clinic atent și anamneza vor fi repetate fa trei luni în primii
3 ani de la stabilirea diagnosticului și în următorii 2 ani o dată la 6 luni. După 5 ani
de la diagnostic acestea vor fi efectuate anual.
Este de preferat să se educe femeile pentru a se pentru a efectua ia timp
mamografiile de control și examenele ginecologice.
Teste clinice adiționale nu vor fi efectuate decât în prezența unei simptomatologii care
să sugereze metastazarea!
C.CanceruI mamar metastatic•, 20%din pacienții cu cancer mamar metastatic sunt
în viață Ia 5 ani .Metastazele osoase și prezența receptorilor estrogenici au cel mai
 bun prognostic, în tinip ce boala metastazată visceral are un prognostic sever. C.I
Diagnostic Pentru depistarea precoce a unor eventuale metastaze este necesar să se
efectueze o serie de investigații: teste funcționale hepatice
* ecografie pelvj-abdominală
* radiografie / tomografie computerizată toracică
* tomografie computerizata abdominală scintigrafie osoasă
* rnarkeri tumorali CEA și CA 15.3
C.2.Tratamentul acestor paciente este, în mare măsură sistemic și diferă în funcție de
localizarea metastazelor (chimioterapie, hormonoterapie, terapie moleculară în
asociere cu chimioterapia), dar în anumite situații, chirurgia metastazelor poate
prelungi supraviețuirea în condițiile unei calități a vieții optime( metastaze
pulmonare, cerebrale, hepatice).
Hormonoterapia: la pacientele la care s-a identificat
de vârstă mai înaintată și cu boală fără metastaze viscerale, se preferă
hormonoterapia: inhibitor de aromatază.
La pacientele în premenopauză: agonist LHRH și Tamoxifen.
Chimioterapia_este tratamentul preferat pentru pacientele cu boală viscerală și
tumori ER negative. În ciuda toxicității chimioterapiei,calitatea vieții pacientelor se
poate îmbunătăți în caz de răspuns Ia tratament. În cazul progresiei se poate trece Ia
linia 2-a sau a 3-a de chimioterapie,dar răspunsul tumoral va fi mai slab.
Radioterapia: în doze mici, paleative, poate fi indicată n metastazele osoase
dureroase, sau în afectarea țesuturifor moi. Deasemenea se indică În metastazele
cerebrale.
Terapia moleculară:Trastuzumab-ul este îndjcat În cazul tumori}or Her2 pozitive
(atenție!-nu se asociază cu antracicline datorită toxicjtațll cardiace)
În metastazele osoase se indică inhibitorii de osteoclaste (Pamidronat, Clodronat,
Zoledronat) care au un rol important în reducerea durerii osoaset În prevenjrea
hipercalcemiei, în vindecarea metastazelor osteolitice,dar și în încetinirea progresiei
afectării osoase.
Poate intra n discuție și chirurgia recon_structivă osoasă care poate-crește calitatea
viețiț-pacîentei.

149
 D. ROLUL NURSING-ULUI ÎN DIAGNOSTICUL NEOPLASMULUI
MAMAR
Descoperirea Ia autopalparea sanului a unei formatiuni tumorale sau a unei alte
modificari ( retactia mamelonului,secretie si la nivelul
axilei, impune un consult medical pentru efectuarea investigatiilor necesare.
Mamografia este metoda imagistică care face parte din screening-ul
neoplasmului mamar, Ea are o mare valoare în depistarea bolii.Aproximativ 75% din
cancerele sanului sunt diagnosticate intre 50si 69 de ani, motiv pentru care metoda
este indicata la aceasta categorie de femei ca metoda screening,permitand un
diagnostic mai precis decat examenul clinic sau autopalarea, dar sa poata detecta toate
tumorile.yaceasta depinzand de dimensiunile tumorii si de aspectul mamografic al
sanului. Eventual ea va fi completata de o ecografie mamara, jn functie de densitatea
tîsu}ara a sanului.
Nursa trebuie să cunoască importanța metodei și să aducă la cunoștința pacientei
acest fapt.
De asemenea îi va explica acesteia că nu este o investigație dureroasă, că
nivelul de iradiere se Înscrie în limitele domeniului medical și că nu are efete nocive
asupra organismului ei, În aceiași timp este foarte important ca nursa să
interogheze pacienta asupra altor mamografii efectuate, motivul pentru care au fost
efectuate și intervalul de timp scurs între cele două investigații. Dacă prima
mamografie a fost efectuată Ia un interval mai scurt de 6 luni va fi anunțat medicul
ćurant pentru a lua măsuri adecvate cu regulile de radioprotecție.
Puncția-biopsie este metoda de diagnosticare anatomo-patologică . cea mai
rapidă. Deoarece ea presupune o manevră maj agresivă, pacienta/pacientul va fi
anunțat cu zi înainte despre această manoperă. Nursa este cea care trebuie să explice
pacientei importanța acesteia pentru diagnostic și tratamenti modul cum va fi
efectuată, care sunt posibilele efecte nedorite. Astfel pacienta/pacientul vor avizați
că poate să fie însoțită de durere, că această durere nu este de intensitate mare și că
va fi obligatoriu prevenită prin administrarea unui anestezic local — xilină. De
asemenea pot să apară echimoze la locul puncției, care sunt consecința directă a
acesteia și nu reprezintă un semn de evoluție a bolii.
În dimineața zilei în care a fost stabilit că se va efectua puncția, nursa se va
asîgura că medicul are la dispoziție materialele necesare. Folosirea xilinei pentru
anestezia locală impune testarea pacientei/pacîentului, în vederea descoperirii
eventualei alergii la xilină.
În -acest scop estș întrebată/întrebat dacă a mai folosit vreodată această substanță.
Dacă pacientul /pacienta se știe alergic la xilinăl nursa va aviza medicul curant. Dacă
nu, se va face testare și în cazul în care nu apar reacții alergice, se poate face anestezie
cu această substanță.
La momentul puncției-bîopsîe nursa va dezinfecta regiunea formațiunii
tumorale cu alcooi iodat. După terminarea recoltării, nursa va curăța cu alcool locul
pe care s-a aplicat anterior iod/alcool iodat și aplică un pansament steril peste locul
puncției Tot ea este cea care conduce pacienta la pat și apoi siva trimite fragmentele
150
 de tesut tumoral prelevate la servjciul de anatomie patofogica însoțite de
documentele necesare.
In funtie de rezultatul examenului microscopic medicul va prescrie și alte
examene paraclinice pentru evaluarea extensiei bolii ( radiografie toracica, ecografie
abdominală ,scintigrafie osoasa, tomografie computerizata sau RMN).
Tomografia computerizată este o investigație ce urmărește evaluarea extensiei reale
a bolii. Acest lucru se explică și pacientei ; i se explică de asemenea că această
investigație este nedureroasă. Pentru tomografie computerizata trebuie cunoscuta
toleranta la substanta de contrast ce contine iod si poate declansa o reactie de
intoleranta.
Restul investigațiilor necesare stadializării: radiografia pulmonară, ecografia
pelviabdominală, scintigrafia osoasa ,se vor efectua în confomitate cu regulile
expuse în capitolele anterioare.
Examenul ginecologic face parte din investigațiile necesare evaluării extensiei
reale. Nursa va explica pacientei care este importanța acestei examinări: va încerca
să îi creeze un climat de încredere pacientei și o va asigura că i se va respecta
intimitatea pe perioada examinării. Pacienta trebuie să fie informată că nu este o
examinare dureroasă. Cu o seară Înainte i se va recomanda toaletă focală.
Comunicarea diagnosticului de cancer
Toate pacientele se tem de diagnosticul de cancer, motiv pentru care mołnentul
comunicării diagnosticului este extrem de dificil pentru acestea. Medicul oncolog
sau alt specialist care a diagnosticat afecțiunea transmite pacientei informațiile
referitoare Ia aceasta afectiune si la tratamentul corespunzator.
Dialogul cu pacienta, respectarea emoțiilor acesteiatinformatiile clare si adaptate
nivelului de intelegere al pacientei, asigurarea echipei medic-nursa ca pacienta a
înteles bine informațiile transmise, acordarea de timp pacientei pentru a pune intrebări
vor conduce la o relație de încredere între aceasta și echipa medic-nursă. Suportul
psihologic este absotut necesar pentru că acest moment critic legat de comunicarea
diagnosticului să fie depăsit mai usor.

E. ROLUL NURSING„ULUI ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI

MAMAR
Mamectomîa radicală are ce! mai mare impact psihic și fizic asupra femeilor.
Îngrijirea pacientei cu mamectornie are ca obiectiv principal integrarea ei în
familie și în comunitate. Sanul este simbolul principal al feminitatji.
Pierderea sanului sau deformarea altereaza adesea imaginea corporala a
femeii si propria perceptie. Aceasta are un rasunet important la nivel psihologic,
familial, profesionaf si social. Partea cea mai dificilă, pentru pacientă este aceea de a
se Împăca cu noua ei imagine corporală, de a o accepta.
În acest sens, nursa are rolul de a direcționa psihic pacienta către atitudini
pozitive, de a încuraja aceste atitudini. O poziție importantă din acest punct de vedere
o ocupă familia, care are o mare influență asupra femeii. De aceea, nursa trebuie să
asigure o gândire pozitivă în rândul membrilor familiei, să explice acestora
importanța atitudinii lor și rolul pe care îl joacă. O atitudine negativă din partea
151
 familiei poate avea rezultate nefaste asupra psihicului pacientei și ulterior și asupra
evoluției bolii ei,
Recomandări pentru pacientele cu mamectomie:
pacienta va face gimnastică timp de 4-6 luni postoperator pentru prevenirea
limfedemului
> va fi învățată să își autopalpeze sânul restant și să depisteze precoce
eventuale formațiuni tumorale
> va fi edăcată să își refacă pansamentul, să își curețe plaga, să recunoască
eventuale infecții sau inflamații să anunțe medicul curant despre apariția lor
va încerca o revenire lentă la stilul de viață pe care îl avea anterior operației
va fi învățată să facă profilaxia edemului brațului prin gimnastică adecvată,
poziție ridicată a mâinii, să nu poarte brățăril îmbrăcăminte cu mâneci strâmte;
va evita frigul sau căldura excesivă.

Proteza mamara externa sau reconstructia sanului sunt doua mijloace care pot ajuta
pacienta sa-si regaseasca identitatea prin reconstruirea volumului sanului.
In ceea ce priveste reconstructia, fiecare cancer este particular si necesita o
interventie reconstructiva potrivita. Alegerea tehnicii depinde de dorința pacientei,
de tipul de cancer, dar și de tratamentele efectuate dupa chirurgie. Chirurgul va
explica pacientei tehnica ce se adaptează cel mai bine Ia situația ei, propunându-i
Întotdeauna un timp de refleție ce permite pacientei familiarizarea cu opțiunile
propuse și să se pregătească eventual pentru o nouă intervenție ćhirurgicală în cazul
reconstrucției secundare.Pacienta poate opta pentru reconstrucția imediatpă (în
aceiași timp cu intervenția chirurgicală) sau pentru reconstrucția secundară ( făcută
ia un interval de timp după intervenția chirurgicală).
Radioterapia efectuată pentru neoplasmul mamar are ca scop diminuarea
rÎSCUlUi de recidiva, fiind un tratament foco-regional. Se poate însoți de efecte
secundare,unele ce apar in timpul tratamentului precum:astenia, edemul sanului,
limfedemultdermita radică, disfagia determinata de edemu\ si inflamatia mucoasei
esofagiene, altele tardive- fibroza pulmonară și cardită radică În cazurile În care
sânul stâng este cel afectat. Radioterapia axilara poate contribui la aparitia
limfedemului si a plexopatiei brahiale.
Chimioterapia-în ceea -ce privește chimioterapicele folosite în tratamentul
cancerului mamar, efectele lor secundare (astenia, alopecia, greata, vărsăturile, riscul
de infecții,mucozłtele) au fost expuse în capitolele anterioare.
Hormonoterapia poate avea efecte secundare, motiv pentru care este
necesară monitorizarea.

Țamoxtfenul poate determina bufeuri, amenoree în premenopauză, dar, menopauza

precoce indusă poate fi reversibilă la pacientele foarte tinere; în postmenopauză
poate fi responsabil de dezvoltarea unui fibrom uterin sau endometriozei prexistente,
sangerări genitale nesemnificative:mai rar pot apare dureri articulare,căderea părului
(niciodată importantă), complicații de tip tromboembolic.

152
 Administrat prelungit generează un risc crescut de cancer endometrial.
Inhibitorii de aromatază generează deasemenea bufeuri,dar și uscaciunea mucoasei
vaginale, artralgii, osteoporoză( necesită osteodensitometrie)tastenie, mai rar greață,
cefalee, tromboembolism.
Atât chimioterapia cât și hormonoterapia pot afecta fertilitatea.
Problemele psiho-sociale sunt legate de intervențiile chirurgicale radicale, căderea
părului *imaginea corpului, sexualitatea,
Depresia și anxietatea nu sunt chiar rare și nu trebuiesc subestimate: intervenția
psihologului fiind absolut necesară.
Urmărirea post terapeutică este absolut necesară și trebuie să fie făcută cu
regularitate și prelungit pentru:
-decelarea cât mai precoce a semnelor de recidivă a bolii pentru instituirea unuj
tratament adecvat
-evaluarea rezultatelor terapeutice
-prevenirea și tratarea eventualelor efecte secundare; acestea depind de tipul de
tratament aplicat, dozele administrate și de modul în care pacienta a reacționat la
tratament
-evaluarea calității vieții pacientei în funcție de tratamentul aplicat. Fiecare pacientă
reacționează diferit în funcțje de personalitatea sa,de condițiile de viață, de boală, de
tratamente si efectele lor secundare.
Reinserțja familială și socială a pacientei vizează ajutorul dat pacientei pentru
regăsirea echilibrului psihologic, afectiv, profesional pe care îl avea anterior
îmbolnăvirii. Aceasta susținere necesîtă o muncă de echipă din care trebuie să facă
parte, pe lângă specialiștii în tratamentul cancerului și nurse, asistenți sociali,
psihologi sau psihiatri, kinetoterapeuți și asociațiile de pacienți care pot ajuta
pacientele să-și reia viața cotidiană cât mai normal posibil.

15.3
 CAPITOLUL XXIII

NEOPLASMUL COLULUI UTERIN

A. Neoplasmul coțului uterin . 1, Incidență

z. ractori de risc
A. 3. Evoluție naturală
4. Diagnostic A. 5.
Forme histologice
A. 6. Diagnostic
7. Stadializare
A. 8. Tratament
9. Urmărire
B. Roiul nursing-ukui în diagnosticul neoplasmului colului uterin
C. Rolul nurslng-ului în tratamentul neoplasrnului cofu!ui uterin
A. NEOPLASMŁŁ L COLULUI UTERIN
A. 1. Incidență: Este una din cele mai frecvente neoplazii. Actual se consideră că
din 4 femei sunt predispuse să dezvolte o astfel de formă de cancer. În ultima
perioadă s-a Înregžstrat o creștere a incidenței acestuia în rândul populației tinere.
A. 2. Factori de risc:
1 . status socio-econołmic scăzut
2 debut precoce al vieții sexuale
3 promiscuitate sexuală sarcini și nașteri multiple
5. fumatul
6. papilloma -virusul uman
A: 3. Evoluție natura!ă:
Evoluție loco-ragională extensie la vagin, uter, parametre, vezica urinară,
rect, rar„peritoneu
Evoluție lirnfatică - ggl.regionali — pelvini
- gg[.juxta-regionali — lombo-aortici
Evoluție pe cale hematogenă — rar metastazare pulmonară, hepatică,
gangiionară.

54
A. 4, Diagnostic:
Se face pe baza coroborării datelor obținute din:
1 . anamneză
2 examen clinic
 3 examen genital cu valve, eventual test Lahm - Schiller sub colposcop pe cât
posibil
4 tușeu vaginal care are o valoare mai restrânsă pentru depistarea precoce
5 tușeu rectal care este în formele invazive mai important decât cel vaginal
6 citologia exfoliativă este testul cu valoare de semnal și care are o precizie de
95%
7. colposcopia
8. biopsia cervicală cu examen histopatologic este unica metodă ce poate preciza
etiologia malignă dar nu se practică decât în cazurile cu indicație strictă
9. chiuretajul uterin fracționat

Cancerul coiului uterin trebuie diagnosticat În faza infraclinică de carcinom

in situ (cancer intaepitelial)!
A. 5. Forme histologice: - carcinom epidermoid spinocelular
adenocarcinom
- carcinom nediferențiat
A. 6. Diagnostic:
- urografie
- cistoscopie

- rectoscopie/irigografie
- ecografie abdominală
- tomografie computerizată /
RMN
- radiografie pulmonară
- teste biologice sanguine A.
7. Stadializare:
Tis- tumora in situ
Tl- tumora limitata la col
Tl a-carcinom microinvazîv
Tlal-invazie stromala<3mm in adancime si <7mm extensie pe orizontala
Tla2-invazie stromaIa-3-5mm in adancime sl max.7mm extensie pe
orizontala
Tl b-leziune vizibila clinic limitata la col sau leziune microscopica >Tl
a2 Ti bl -leziune vizibila clinic de max.4 cm
Tl b2- leziune vizibila clînic> 4cm
T2-procesuI se exfinde in afara colului uterin
T2a-invadeaza max.2/3 superioare ale vaginului
T2b- invadeaza max.2/3 interne aie parametrului
T3- procesul isi continua extensia
T3a- invadeaza si 1/3 inferioara a vaginuîui

155
 T3b- Învadeaza parametrul in totalitate sau determina hidronefroza
T4-tumora învadeaza mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se
extinde in afara pelvisului
Nx-ganglioniî timfatici regionali nu pot fi evaluați
NO- ganglionii limfatici regionali fără metastaze
NI- ganglionii limfatici regionali cu metastaze
Mx-metastazele Ia ditanță nu pot fi evaluate
MO- fara metastaze la distantă
Ml- metastaze la distanță

Std IA IAI Tla1NoMo

IA2
Std IB IBI
Std IA 2bN
Std
Std
Std 111B Tl- T3a NIMO
T3b orice N Mo
Std IVA T4 orice N Mo
Std WB oriceT orice N Ml
A 8. Tratament:
Pe • tru CIN se recomandă excizie prin electrocoagulare, conizație sau
histerectomie. Pentru CIN 2-3 se pcate efectua criochirurgîe, laserterapie cu C02.
Pentru stadiul IAI este recomandată conizația cervica\ă sau histerectomia
extrafascială tip 1. Pentru IA2 se efectuează histerectomie radicală cu
limfadenectomie sau radioterapie la pacientele inoperabile.
Pentru stadiu! [Bl se va recomanda histerectomia cu iimfadenectomie sau
radioterapie 4000-5000 cGy în 4-5 săptămâni pentru pararnetre și pereții laterali
pelvini, urmată de brahiterapie fie în doze scăzute — 50-60 cGy/oră — sau în doze
mari — 200-300 cGy Imin fa intervale de o săptămână.
În stadiul IB2 atât recidivele locoregionate cât și la distantă sunt mai frecvente ceea
ce impune radioterapie externă, brahiterapie și chimioterapie (Cisplatin 40mg/mp)
administrate preoperator, urmate de histerectomie cu limfadenectomie și biopsierea
ganglionilor paraaortici, pentru ca postoperator să se continue radioterapia pelvină externă
plus PCT (cisplatin—i00mg/mp/zi În ziua și 5-FU 1000mg/mp/zi zilele 1-5, repetate ta 3
săptămâni cu RR = 69%).
Pentru stadiul TIA se recomandă radioterapie externă preoperatorie, urmată
de histerectomie lărgită cu limfadenectomie tocoregiona}ă. Stadiile IIB, III și IVA
Există trej modalități terapeutice: radioterapie externă asociată cu brahiterapie
radioterapie externă asociată cu chimioterapie asociate cu brahiterapie exenterație
pelvină la pacientele cu parametre neinvadate, dar cu invazie vezicală și/sau rectală
plus chimioterapie (cisplatin)

156
 Tratamentul pentru stadiul IVB și pentru boala recidivată loco-regional
depind de tratamentele anterioare- Astfel pentru tumorile neiradiate inițial și cu
tumoră recidivată mai mică de 2-3 cm se recomandă radioterapie externă. Dacă
recidiva apare după radioterapie se recomandă exentereza pelvînă. .A. 9. Urmărire;
Se va face prin:
o examen clinic+ examen ginecologic, o
citologie exfoliativa Babeș-Papanicolaou o
imagistică ultrasonografie radiografie
pulmonară a examene de laborator

B. ROLUL NURSING-ULUI ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI

COLULUI UTERIN
Primul pas în depistarea cancerului colului uterin este examinarea citologică
a secreției vaginale. Această examinare presupune prelevarea de secreție vaginală.
Nursa este cea care va trebui să îi exp}ice pacientei care este importanta acestei
prelevări pentru depistarea bolii, pentru stabilirea diagnosticufui.
Pacienta va fi anunțată despre această investigație cu 24 de ore înainte de
efectuarea ei. Este foarte important să i se precizeze pacientei că această operațiune
nu este dureroasă. I se va explica de către nursă că va trebui să evite efectuarea unei
igiene locale interne și se va rezuma la toaletă locală externă. Prelevarea se va face
cu pacienta așezată pe masa ginecologică. Intimitatea pacientei va fi respectată. Pe
perioada prelevării nursa și pacienta vor fi izofate și nici o altă persoană nu va fi
prezentă în încăperea în care se desfășoară manopera.
Nursa se va îngriji să aibă la dispoziție pentru această manoperă următoarele
materiale: tampoane, minim 3 lame, valve pentru dilatarea vaginului, mănuși sterile,
După dilatarea vaginului cu ajutorul valvelor se va preleva secreție de la nivelul
exocolului, zonei de tranziție și endocolu:ui. Fiecare tip de secreție va fi întinsă pe o
lamă, numerotându-se lamele. Ulterior aceste lame vor fi transportate de către nursă
împreună cu un bilet pe care sunt înscrise datele pacientei {a citologie pentru a fi
interpretate.
O dată ce s-a ridicat suspiciunea de neoplasm al COIUiUi uterin examenul
ginecoiogic este obligatoriu și cum stabilirea extensiei reale presupune examinarea
pacientei de către Mai mulți medici este foarte important ca intimitatea pacientei să fie
respectată. În acest scop examinarea ginecologică se va face sub anestezie generală.
Nursa este cea care îi va explica pacientei aceste deta!ii și de asemenea îi va menționa
acesteia că anestezia generală este efectuată pentru confortul psihic și , nu din alte
motive. Îi va explica și faptul că este necesară prelevarea de biopsii de Ia nivelul
eventualelor leziuni cervicale: ceea ce impunet o dată în plus, anestezia generală.
Pentru aceasta pacienta va fi pregătită cu o zi înainte. Se va recomanda regim alimentar,
alimente predominant lichide și ușor de digerat. Este foarte importantă efectuarea unui
consult cardiologic anterior acestei operațiuni. în dimineața examinării, nursa va
conduce pacienta în sală și după trezire o va supraveghea. Este foarte important să
observe orice complicații care pot succeda o asemenea intervenție: sângerări —

157
necesitând administrare de hemostatice, dureri — care necesită administrarea de
antialgîce.
În afară de examinarea ginecologicăt tușeul rectal este o examinare
importantă pentru evaluarea extensiei reale a bolii. Nursa îi va arăta preciza pacientei
care este rolul acestei manevre în stadializarea bolii și faptul că nu este dureroasă. În
cazul în care este necesară și o irigografie sau colonoscopie pentru evaluarea
extensiei tumorii la colon, pregătirea pentru colonoscopîe sau irigografie presupune
aceleași etape ca cele menționate la cancerul de colon.
Urografia este o investigație care urmărește diagnosticarea unei extensii a
bolii maligne la uretere. Examinarea urografică presupune o pregătire prealabilă a
pacientei. În acest scop nursa va anunța pacienta despre această investigația cu 24
de ore înainte de desfășurarea ei. se vor prezenta beneficiile efectuării acestei
investigații pentru stadializare și deci pentru stabilirea conduitei terapeutice. Este
important ca pacienta să fie avizată că nu este o investigație dureroasă, iar
compficațiîle care pot să apară în cursul ei sunt rare și pot fi ușor combătute. Un prim
pas în combaterea unei complicații este acefa de a afla dacă pacienta este alergică.
În acest sens nursa este obligată să afle dacă pacienta este alergică Ia orice altă
substanță medicamentoasă sau nemedicamentoasă. Apoi va investiga dacă
aceasta a mai efectuat investigații medicale care să presupună administrarea de
substanță iodată. În cazul în care nu a mai efectuat astfel de investigații, nursa este
obligată să facă o testare a sensibilității la iod. În acest scop se vor administta (-2 ml.
soluție substanță de contrast sub cutanat și se așteaptă 1-5 minute. Dacă nu apare
nici un fel de reacție locală se poate efectua investigația. În cazul în care pacienta se
știe alergică Ia iod sau prezintă reacție locală Ia testarea sensibilității, va fi anunțat
medicul curant sau radiolog pentru a se lua o decizie în conformitate cu statusul
pacientei. O altă etapă importantă pentru o bună vizualizare urografică este
reprezentată de pregătirea colonului. Aceasta presupune dietă laxativă cu 24 de ore
înaintea explorării și efectuarea unei clisme evacuatorii în dimineața din ziua
investigației. Pacienta va fi condusă de către nursă în sala unde se va desfășura
explorarea și o va așeza pe masa cardiologică în conformitate cu indicațiile
medicului radiolog. După încheierea explorării nursa va conduce pacienta până la
pat.
Celelalte teste menite să compfeteze evaluarea extensiei reale a bolii:
radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonarăt tomografia computerizată,
ecografia și cistoscopia, presupun aceleași pregătiri ca și în cazul altor localizări ale
bolii neoplazice (vezi neoplasmul bronho-pulmonart neoplasmul vezicii -„urinare și
neoplasmul colorectal).

C. ROLUL NURSING-ULUI ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI

COLULUI UTERIN
Pe toată perioada desfășurării investigațiilor și tratamentuluir nursa trebuie
să fie conștientă și să cunoască toate posibilele complicații date de evoluția bolii. Ea

158
este cea care trebuie să le recunoască, să avizeze medicul curant imediat ce acestea
au apărut și să ia primele măsuri terapeutice. Astfel în cazul unei sângerării va
efectua meșajl va administra hemostatice. Dacă apar dureri va administra antialgice.
Apariția materiilor fecale În vagin, a urinii Ia nivel vaginal sau orice alt semn
indirect de apariție a unei fistule impune avizarea medicului curant. Nursa va fi cea
care va monitoriza diureza pacientei în cazul în care există semne ale invaziei
ureterelor.
Una din modalitățile terapeutice folosite În cancerul de col uterin este
intervenția chirurgicală, Rolul nursei la acest moment este de a Î explica pacientei
importanța acesteia pentru evoluția ulterioară a bolii sale. Cum neoplasmul cervical
apare relativ frecvent la vârste tineret impactul unei intervenții chirurgicale: chiar și
una de tip conservator este foarte mare asupra vieții intime a pacientei. Astfel, dacă
este vorba de paciente care mai doresc să mai aibă copii și care urmează să efectueze
o intervenție chirurgicală de tip conizație, este foarte important ca nursa să îi explice
acesteia că nu va mai putea naște pe cale naturală și va fi nevoită să nască prin
cezariană. Un caz și mai dramatic este cel al femeilor tinere care, datorită stadiului
avansat al bolii, vor fi nevoite să efectueze o intervenție de tip radical. Acestea vor fi
informate de fa început cu nu vor mai putea avea copii. Cum astfel de consecințe sunt
greu de acceptat de către pacientă și cum au influență și asupra vieții ei de familie,
nursa este cea care va pregăti psihic atât pacienta cât și familia pentru o astfel de
veste. Ea va discuta cu familia pacientei despre situația și perspectivele acesteia în
ideea importanței sprijinului ce trebuie acordat bolnavei atât moral cât și fizic de către
membrii familiei.
un alt caz particular care se poate întâlni în cazul intervenției chirurgicale este
acefa în care extensia bolii presupune excizia totală sau parțială a vaginului. Aceasta
are consecințe foarte importante asupra vieții sexuale a pacientei și pot conduce la
consecințe grave asupra vieții de familie. Este foarte important ca nursa ' să explice
familiei și pacientei cât de grave pot fi consecințele refuzării unei astfel de intervenții.
Se va insista asupra faptului că se va face la final un neovagin, care va suplini funcțiile
celui care a fost excizat. Ținând cont de faptul că o astfel de intervenție este foarte
greu de acceptat, mai aies de către pacientă, nursa va Încerca să obțină mai întâi
sprijinul familiei, dacă acest lucru este posibil.
În cazul unei evoluții nefavorabile a bolii, În sensul invaziei ambelor
parametreł este necesară instalarea unei stome: ureterostomia cutanată (aducerea
ureterelor la piele). Roiul asistentei este de a pregăti psihologic bolnava de a o
convinge că această modificare a imaginii corporale trebuie privită ca una necesară
și nu poate și nu trebuie să modifice imaginea socială a persoanei purtătoare a
urostomîei. Tot nursa o va informa despre măsuffle de igienă locală ce se impun
pentru profilaxia infecțiilor urinare. Pacienta va fi educată cum să își schimbe sacii
de urostomăr cum să își monitorizeze diureza și cum să Își supravegheze aspectul
urinii. Va fi eciucată ca atunci când sesizează că urina capătă un aspect roșietic sau
când devine tulbure, să se prezinte la medic, pentru a putea fi investigată etiologia
acestor modificări.

159
 O altă modalitate terapeutică foarte importantă în tratarea cancerului cervical
este radioterapia. Această modalitate poate fi utilizată atât prin aplîcare externă —
radioterapia externă, dar și prin aplicare intracavitară. Radioterapia externă este
grevată de mai multe complicații specificel unele imediate și altele la distanță sau
tardive. Aceste complicații. sunt mai frecvente în cazul utilizării dispozitivelor de tip
cobaltron și mult mai rare în cazul utilizării aparaturii de energii înalte tip accelerator
de particule. Cele mai importante sunt depresia medulară, cistita radică și proctita
radică. Acestea pot fi evitate prin limitarea maximă a câmpului de iradiere. Spre
deosebire de radioterapia externă, radioterapia endocavitară este mai facilă și este
însoțită de mai puțipe complicații, permițând o iradiere minimă a țesuturilor
Învecinate, sănătoase.
Înainte de începerea terapiei radice nursa va explica pacientei care este
scopul și care este beneficiul acestui tratament. Îi va explicat de asernenea, că nivelul
de radiații este unul terapeutic, iar efectele secundare care pot să apară pot fi
combătute cu succes. I se va mai explica că aceste efecte nedorite încetează la o
scurtă perioadă de timp de Ia încheîerea radioterapiei. Nu i se vor ascunde pacientei
aceste efecte secundare, deoarece la apariția lor aceasta se poate descuraja și poate
pierde încrederea în această terapie.
Ținând cont de toate aceste date, nursa va trebui pe parcursul radioterapiei
să monitorizeze valorile constantelor hematologice (hemoglobina, numărul de
leucocite și de trombocite), să recunoască cât mai precoce semnele eventualelor
complicații ale radioterapîeit să anunțe medicul curant și să intervină terapeutic.
Nursa va sfătui pacienta să consume multe lichide, o va încuraja să pună
întrebări în legătură cu orice efecte neplăcute secundare radioterapiei, imediat ce
acestea apar.
Chimioterapia folosită în tratamentul cancerului de col uterin constă din
administrarea de Cisplatin sau asocierea Cisplatin cu 5 Fluorouracil; Paditaxel si
Cisplatin; Topotecan cu Cisplatin sau ifosfamida cu Cisplatin in linia Ila.
Cum efectele secundare ale acestor chimioterapice au fost deja amintite în
mai mc capitole, insistăm doar asupra precauției speciale impuse de chimio-
radioterapia simultană, folosită pentru tratamentul anumitor stadii de boală. În aceste
cazuri nursa va da o atenție sporită monitorizării funcției renale și a celei
hematoformatoare.

160
 CAPITOLUL XXIV

CANCERUL OVARIAN
A. l. incidență li. Diagnostic
Factori de risc
IJ.b. Simptomatologie
H.C. Examen clinic
II.d. Examene paraclinice
II.e. Diagnostic de certitudine
III. Stadializare
IV. Factori prognost;ci
V. Tratament
VI. Evaluarea răspunsului ia tratamem
VII. Monitorizarea pacientelor
B. Rolul nursing-ului în diagnosticul neoplasmuiui ovarian
C. Rolul nursing-u\ui în ::ratamentui neoplasmului ovarian

l. Incidență: Rata incidențeî cancerului ovarian în Uniunea Europeană este

17/100000
Rata mortalității este de 12 cazuri/100000 femei/an .
- vârsta medie în momentul diagnosticului — 63 ani
- incidența crește cu vârsta și atinge punctul maximal între 65-75 ani
- mai putin de 5%dłn cazuri sunt clar ereditare II. Diagnostic:
II. a. Factori de risc:
antecedente heredo-colaterale de:
- cancer ovarian
- cancer mamar
- cancer al colonului
- cancer endometrial
- absenta sarcinilor
- perioada genitală activă prelungită
- anexite/metroanehite cronice
- hipotiroidia
- hiperestrogenismul
- obezitatea
- consumul crescut de grăsimi animale
II. b. Simptomatologie:
- simptomatologie digestivă nespecifică
(tulburări dispeptice, greață, balonări, constipație, etc)
- mărire de volum a abdomenului
 - dureri abdominale difuze
- scădere ponderală
- tulburări ale ciclului menstrual
- simptomatologie urinară — disurie, polakiurie, etc.

II. c. Examenul clinic:

- tumoră anexială /utero-anexială abdomen destins, matitate
declivă
- tumori abdominale (carcinomatoza peritoneală) - pleurezie
II. d. Explorări paraclinice:
- ecografie abdominală
- tomografie computerizată abdominală
- irjgografie
+1- urografie
- CA - 125
- radiografie pulmonară
Există o categorie de paciente care prezintă ascită în cantitate mare concomitent cu
prezența uneia sau mai multor tumori pelvine și la care diagnosticul de malignitate
se stabilește prin ex. citologic al lichidului de ascită, existând suspiciunea de
neoplasm ovarian,
IL e. Diaqnosticul de certitudine al cancerului ovarian epitelial necesită intervenție
chirurgicală.
Diagnosticul patologic trebuie făcut în concordanță cu clasificarea OMS.
Subtipurile histologice ale cancerului ovarian epitelial sunt:
seros mucinos
endometroid cu
celule clare mixt tumora
Brenner carcinoame
nediferențiate
III. Stadializare: Se impune laparotomia exploratorie cu examinarea cât mai
completă a cavității abdominale
Dacă boala este aparent limitată la ovare, se impune biopsierea peritoneului
diafragmatic, de Ia nivelul spatiilor parietocolice,a peritoneu}ui pelvin, gangłionilor
para-aorticî și a celor pelvini, omentuluî infracolic, alături de lavajul peritoneal.

162

Astfel de intervenții chirurgicale trebuie efectuate de un chirurg sau ginecolog

specializati în ginecologie oncologică
Stadializarea — utilizează clasificarea Comitetului Asociat American pentru
cancer (AJCC) si FIGO:
Stadiul I — limitat ia ovare I a— la un singur ovar f b — la ambele ovare I
c — capsula nu mai este intacta, tumora vizibilă pe suprafața ovarului sau lavajul
peritoneal este pozitiv.
 Stadiui II — extensie în pelvis il a
— extensie ia uter, trompe II b —
extensie Ia alte țesuturi pelvine
II c— lavaj pozitiv sau prezența lichidului de ascită.
Stadiul III —extensie abdominală și/sau la nivelul ganglionilor regionali
III a — metastaze peritoneale microscopice
Ili b— metastaze peritoneale < 2 cm și I sau ganglioni regionali invadați
III c - metastaze peritoneale cm
Stadiul IV — Metastaze la distanță în afara cavității peritoneale.
IV. Factori de prognostic: VOIUm tumoral mic vârsta tânără status de
performanță bun tip celular altul decât tipul mucinos sau cu celule clare
tumoră bine diferențiată absența ascitei grad scăzut de diferențiere 1-2
ascita minimală subgrupe a/b versus c tipul celular altul decât cel cu
celule clare sunt considerate factori de pronostic bun pentru pacientele cu
stadiul I de boaiă.
Anterior actului chiruraical sifsau chimioterapiei sunt indicate: tomografia
computerizată abdominoupelvină radiografia
pulmonară antigenul CA 125 henłoleucograma
completă biochimie pentru aprecierea funcției
hepatice și renale

Chirurgia este tratamentul principal in cancerul ovarian.

Stabilirea tipului de intervenție chirurgicală și terapiei postoperatorii
(chimioterapie și/sau radioterapie) depinde de stadiul bolii și alți factori de pronostic
clinico-patologicj.

163

Pentru stadiile precoce dupà FIGO I si Il interventia chirurgicaià trebuie sa

includà: histerectomia cu salpingo-ooforectomie bilateralâl ornentectomie, biopsij
din zonele mentionate anterior.
La pacientele tinere cu tumori unilaterale (stadiile I a) histologie favorabilàt
pentru conservarea fertilitâtii se indicâ sa(pingo-ooforectomie unilateraiâ fàrà risc de
recuren!à. Biopsia în pana" a ovarului controlaterai este obligatorie.
Stadiul I alb
Pentru tumori bine diferentiate, histotogic altele decât cele cu celu!e Clare, chirurgia
singurâ este tratamentul adecvat.
Stadiut alb, Ic
Pentru tumori stab diferentiate, tip histologic cu celuie Clare, precum si Ic
tratamentul adecvat este reprezentat de chirurgia optimalà poiichimioterapie
adjuvantà.
Stadiul FEGO interventia chiruraicatà trebuie sa îndepârteze procesul
tumoral în totalitate si trebuie sé fie urrnatâ de polichimioterapie adjuvantà.
Chimioterapia — op!iuni:
 Pactitaxei 175 mg/m2 , în 3 ore Carboptatin AUC* (sau Cisplatin
75 mg/m 2)+ repetate la intervaie de 3 sàptàmânj x 6 secvenie
Paclitaxel 135 mg/m% Cisplatin 50 mg/m2
Carboplatin AUC5 ,Doxorubicina lipozomala peg.30mg/m2 la
intervale de 3 sâptâmâni x 6 secvente. Topotecan-l-l mg/m2
zile!e 1-5/3sapt .
Gemcitabina1000mg/m2 z1 18, Carboplatih AUC 4 sau 5 la
3sapt
Ifosfamida

Stadiui III FIGO

Boala avansatâ - chirurgia trebuie sa includà histerectomia totalâ si
salpingoooforectornia bilateralà cu omentectomie. Citoreductia maximalà (sé nu
existe noduli tumorali > 1 cm restanti) este de dorit atunci când este posjbil.
Postoperator este indicatâ polichimÎoterapia.
Optiuni pentru chimioterapie:
Pactitaxel 175 mg/m2 - în 3-ore +Carboplatin-AUC 7 t5 x 6 secvente;
Carbopiatin AUC — 6 (sau Cispfatin 75 mg/m2) + Paclitaxe! 185mg/m 2
- în 3 ore x 6 secvente;
Cisplatin 75 mg/m2 + Pactitaxel 175 mg/m2 — în 3 ore x 6 secven!e;
Cisplatin 75 mg/m2 + Paclitaxel 135 mg/m2 în 3 ore/24 ore x 6 secven!e;
Paclitaxel 175 mg/m2 - în 3 ore +Carbop!atin AUC 7:5 + Bevacizumab x
6 secven!e urmate de Bevacizumab pana la 18 luni ;

1 64

Dacă citoreducția inițială nu a putut fi maximală, intervalul până la o nouă intervenție

citoreductivă, Ia pacientele responsive Ia chimioterapie poate fi considerat boala
stabilizată.
O noua citoreducție este ideal a fi realizată după 3 secvențe de chimioterapie, după
intervenție se vor administra încă 3 secvențe de chimioterapie.
Nu s-a constatat un beneficiu: in ceea ce privește supraviețuirea, in cazul intervenției
„second - look” efectuata ca o completare a chimioterapiei la pacientele Ia care boala
pare a ff in remisiune completa.
De asemenea,evaluarea reducției tumorale secundare in momentul laparatomieî
second - look este necesara,
Stadiul FIGO
Pacientele in stadiul IV obțin un avantaj in ceea ce privește supraviețuirea În
cazul unei intervenții citoreductîve maximale efectuate în cadrul laparatomiei inițiale.
La bolnavele tinere cu status de performanță bun, cu pleurezie ca singură
localizare secundară sau cu metastaze de dimensiuni mici și fără disfuncții organice
majore se indică intervenția chirurgicală.
 Daca intervenția chirurgicală nu este oportună (pacientele nu se încadrează
în criteriile menționate ) diagnosticul poa'e fi confirmat prin biopsie și se va indica
administrarea chimioterapiei. Aceasta constă din regimuri sinłilare celor indicate
pentru stadiului III de boală.

VI. Evaluarea răspunsului la tratament

Nivelele de antigen CA 125 se corelează clar cu răspunsul tumorii la
chimioterapie și cu supraviețuirea. Înaintea fiecărei secvențe de chimioterapie CA 125
ar trebui determînat în cazul pacientelor cu modificări inițiale evidențiate la
tomografia computerizată; acesta se va repeta după secvența 6 de tratament.
Pacientele cu aspect tomografic normal inițial necesită repetarea tomografiei
la 6 luni ,dacă nu există indicii clinice și biochimice de progresie a bolii.
Trialurile randomizate nu au demonstrat un beneficiu în ceea ce privește
răspunsul terapeutic la mai mult de 6 secvențe de chimioterapie în cazul utilizării
altor regimuri decât cele care includ taxaniî.
La pacientele cu răspuns parțial după 6 secvențe de chimioterapie dar cu
răspuns și în continuare evidențiabil prin CA 125 se consideră oportună
administrarea în continuare a încă 3 secvențe de chimioterapie — aceeași combinație
citostatică.
Boala recurentă:
Pacientele cu cancer ovarian care prezintă reluare de evoluție după un interval
liber de boală de mai mult de 6 luni sunt considerate chimio-sensibile.
De obicei aceste paciente sunt retratate cu un singur agent: Carbop\atin sau
Paclîtaxel.
Probabilitatea obținerii de răspuns secundar la fiecare din acești agenți este
corelată cu lungimea intervalului liber de boală.

165
 Ca unic agent — Carboplatinul - care are un profil de toxicitate favorabil,
superior Cisplatinului - rămâne compusul de platină preferat în tratamentul bolilor
recurente.
Unele studii sugerează ca administrarea săptămânală de Paclitaxel poate fi
superioară administrării clasice la 3 săptămâni în cazul pacientelor cu boală recurentă
.
Majoritatea pacientelor dezvoltă recurență după un interval mediu de 9 luni.
Polîchimioterapia pare să determine o rată de răspuns superioară față de
monochjmioterapje.
Pentru pacientele care dezvoltă rezistență Ja reluarea tratamentului cu
Cispiatin sau Paclitaxei, ratele de răspuns la tratamentul cu agenți chimioterapeutici
de linia a 2 a sunt semnificativ mai scăzute.
Chimioterapicele antineoplazice care s-au dovedit a fi active în cancerele
ovariene rezistente la sărurile de platină și Paclitaxel sunt:
Topotecan
Etoposid oral
Gemcitabina
Doxorubicina lipozomală
Vinorelbina
Terapia hormonală a fost mult timp utilizată Ia pacientele cu cancer ovarian
refractar.
Majoritatea pacientelor cu răspuns terapeutic aveau nivele crescute de
receptori estrogenici.
Terapia hormonală rămâne o opțiune terapeutică discutabilă la pacientele
care nu pot tolera sau au făcut tratamënt citostatic • îndelungat cu regimuri
chimioterapice multiple, care au devenit ineficiente Tamoxifen — 20 mg/zi.

VII. Urmărirea bolii:

Examenul fizic — incluzând exałninarea
pelvină: la 3 luni în primii 2
ani
Ia 4 luni în cursul celui de at 3-lea an
la 6 luni în al 4-lea si al 5-lea an
Dacă nu se evidențiază semne de progresie după tratamentul citostatic
efectuat timp de 2 ani, urmărirea se face prin controale la 3 luni în cel de-al 3-1ea an
și la 4 luni în cel de-al 4-lea an, după care pacientele vor fi controlate fa fiecare 6
luni. Antigenul CA 125 este necesar a fi determinat la fiecare control.
Tomografia computerizată este indicată numai dacă nivelul CA 125 indică
boala progresivă.

B. ROLUL NURSING-ULUI ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI

OVARIAN
Prîma etapă în diagnosticul cancerufuî ovarian este etapa clinică, pacienta
fiind examinată general, dar și genital. În cazul În care se constată prezența unei

166
formațiuni tumorale anexîale sunt necesare o serie de investigații paraclinice pentru
care pacienta necesita pregătire corespunzătoare. Astfel, pentru ecografia
abdominală pacientei i se va recomanda o dietă adecvată, pentru a evita aerocolia,
care împiedecă vizualizarea corectă a organelor abdominale.Daca pacienta necesită
o recto-colonoscopiet in cazul unei eventuale implicari a tractului intestinal în
evoluția cancerului ovarian, pregătirea se va face conform acelorași etape menționate
la capitolul privind cancerul colonului.

Urografia poate fi și ea indicată, în anumite cazuri, pentru aprecierea cât mai

reală a extensiei procesului tumoral, pregătirea pentru aceasta fiind menționată la
capitolul privind cancerul coiului uterin.
Tomografia computerizată presupune aceeași pregătire ca cea menționată la
alte localizări ale bofii neoplazice (vezi-neoplasmu! bronho-pulmonar).
La o anumită categorie de paciente, pentru stabilirea diagnosticului de
malignitate este necesară paracenteza, pentru prelevarea de lichid de ascită pentru
examinare citologică. Pentru aceasta este necesară pregătirea psihologică a pacientei
și asigcłrarea instrumentarului și a materialului necesar efectuării puncției
abdominale în condiții optime.
C. ROLUL NURSÎNG-ULUI IN TRATAMENTUL CANCERULUI
OVARIAN Se referă la evaluareatsupravegherea și ingrijirile impuse de efectele
secundare ale tratamentelor;evaluarea și tratamentul durerii legate fie de evoluțtia
bolii,fie de efectele decundare ale tratamentului; intervent=țîa psihologului Ia nevoie;
colaborarea cu dieteticianul în caz de tulburari de nutriție.
Pregatirea pentru interventia chirurgicala presupune pregatirea corespunzătoare a
tractului digestiv prin folosirea de soluții laxative care să golească conținutul
intestinal si să curețe intestinul, scăzând astfel riscul infectii\or in cursul interventiei
dar si post operator.Se va face evaluarea riscului anestezic care ia in considerare
antecedentele medicale și chirurgicale ale pacientei .
In cazul pacientelor care au fost supuse unei intervenții chirurgicale, îngrijirea
postoperatorie necesită o mobilizare cât mai precoce a pacientei, urmărirea reluării
tranzitului intestinal/ a diurezei, monitorizarea zilnică a statusului pansamentului,
reluarea treptată a alimentației orale și urmărirea tolerantei acesteia.
Chimioterapia pentru această neoplazie presupune administrarea sistemică
de citostatice de tipul sărurilor de platină,taxanilor. Modul de administrare și efectele
secundare ale acestor clase de medicamente antineoplazice au fost menționate în
cadrul capitolelor anterioare.
Sfaturi practice pentru {imitarea greturilor si varsaturilor-:
- se recomanda cu prioritate alimentele reci sau ușor călduțe care sunt mai
puțin mirositoare față de cele calde;
- mese reduse cantitativ, repetate care permit o digestie mai ușoară
-masticație Înceată, prelungită
-mâncare ușoară înainte de tratament; se vor evita grăsimiletalimente prăjite,
condimentate; se va evita ingestia de lichide în timpul mesei, ci numai inainte sau
după;bauturile gazoase proaspete pe bază de cola ajută ia diminuarea senzației de
greață;
-suprimarea fumatului
Sfaturi practice pentru limitarea apariției diareii:
-alimentația saracă în fibre, bazată pe orez,paste, cartofi fierti în abur, morcovi,
banane bine coaptei jeleu de gutuitbrânză proaspată, biscuiți.
Sfaturi practice pentru limitarea apariției stomatitei:
-clătirea cavității bucale după mese
-perierea dinților cu perie moale
- sugerea de gheață din apa sau sorbet,bomboane mentolate
- ingerarea de multe lichide(apă minerală, ceai, băuturi pe bază de cola); se va
evita aicooluf care deshidratează mucoasa bucală, provocând senzație de arsură; -
afirnente mixate sau moi; se vor evita alimentele care favorjzeaza aftele: nucj,ananas;
deasemenea alimentele prea condimentate sau acide( suc de lămâie, oțet, muștar),
prea uscate, crocante .
- hidratarea buzelor prin aplicarea unui lubrifiant gras( lanolină, vaselină, unt de
cacao)
Tratamentul citostatic se poate administra și jntraperitoneal, necesitând utilizarea
unor catetere speciale prin care se introduce în cavitatea peritoneala substanța
citostatîcă,în principiu, săruri de platină. Se administrează: în general: pacientelor în
stadiul III de boală.
Chimioterapia intraperitoneala în regim de hipertermie este un tratament care
combina chimioterapia si chirurgia. La sfarsitul interventiei chirurgicale
citoreductive, dupa indepartarea tuturor focarelor neoptazice vizibile
macroscopic,chimioterapicul (Cisplatin) este diluat si incalzit Ia 42 de grade intr-o
ora si apoi introdus in cavitatea' peritoneala. Incalzirea creste eftul distructiv al
chimiterapîei asupra eventualelor focare neoplazice restante. Este un tratament recent
care poate fi indicat dupa o citoreductie maximala macroscopic sau daca tumorile
restante au diametrul sub 1 cm.
Se va urmări toleranța chimioterapiei și se va interveni în cazul apariției efectelor
secundare care, în caZUI administrării intraperitoneale, sunt mai reduse decât cele
apărute după administrarea sistemică.Pot sa apara dureri abdominale,distensia
abdominala, tulburari gastricerrar peritonita care necesita o inteventie chirurgicala de
urgenta.
Radioterapia este o metodă terapeutică cu indicație mai restrânsă în această
localizare a bolii neoplazice. Radioterapia externă la nivel pelvin are aceleași efecte
secundare care au fost menționate la capitolul care tratează cancerul colului uterin,
atitudinea -nursei față degstfeł de efecte secundare fiind _silTilară.
În cazul iradierii abdomino—pe}vine, efecteie secundare sunt mai frecvente și mai
severe: senzație de greață accentuată, persistentă, vărsături, dureri abdominale. Este
necesar un regim dietetic adecvat, combaterea sindromului algic, a emezei, hidratarea
parenterală, administrarea de roborante, etc.
CAPITOLUL XXV

168
 CANCERUL ENDOMETRIAL

A Neoplasmul endometrial
A.l.lncidență
A.2. Factori de risc
A,3. Diagnostic
A.4. Stadializare
A.5. Tratament
A. 6. Prognostic
A. 7. Urmărire
B. Rolul nursingăului în diagnosticul neoplasmului endometriai
C. Rolul nursing-ului în tratamentul neoplasmu!ui endometrial

Esłe una din cete mai frecvente neoplazii ale tractului genital feminin în lume și a șaptea
cauză de mortalitate prin cancer la femeiîn Europa de Vest și este posibil să devină cel
mai frecvent cancer genital în toate țările dezvoltate.

A.I Incidență:
Peste 90% din cazuri apar în post-menopauzăl femeile afectate având o vârstă medie
de 63 de an(.
În 2009 în S.U.A. s-au înregistrat 42.160 cazuri noi și 7780 decese au fost atribuite
acestei afecțiuni.

A.2. Factori de risc

Etiologia nu a fost pe deplin determinată, dar factorii de risc includ hiperplazia
endometrială,vârsta avansată diabetul, boli cronice hepatice, obezitatea, cicluri
menstrale neregulate, amovulatorîi, infertilitatea/ nuliparitatea, perioada -genital activă
prelungită, tratamentul cu Tamoxifen pentru cancerul mamar.

A.3. Diagnostic
-Simptomatologie:
80% dintre paciente prezintă sângerîri vagînaler mai ales în postmenopauză;
'10% prezintă leucoree sau secreție vaginală sero-sanguinolentă;
Pacientele cu uterul mărit de volum și blocarea tumorala a tractului vaginal pot prezenta
secreții purulente( piometrie)
5% sunt asimptomatice după o histerectomie sau prezintă un examen Papanicoiaou
anormal la control;
Durerea și presiunea pelvină sunt manifestări obișnuite ale bolii În stadiu avansat.
Durerea lombară se poate datora invaziei ganglionilor lombo-aortici.
-Examenul clinic: examenul genital poate evidenția modificări ce se corelează cu
stadiul bolii: uter mărit de volum, cu consistență crescută, mobilitate scăzută, proces
tumoral extins pefvin sau la tractul genital inferior.
-Investigațiile paraclinice:
Histeroscopia-stabilește mărimea uteruluî,localizarea și extensia neoplaziei
intrauterine.
Ecografia transvaginală , ecografia abdomtno-pelvină;
Chiuretajul uterin fracționat ;
Tomografia computerizată pelvi-abdominală;
Rezonanța magnetică nucleară este utilă pentru evaluarea profunzimii invaziei
endometriale ( utilă în stadializare ).
Cistoscopia sau urografia sunt indicate la pacientele ce prezintă simptomatologie ce
sugerează extensia procesului la organele de vecinătate;
Radiografie pulmonară / tomografie computerizată la nivel toracic pentru evaluarea
extensiei bolii;

A.4. Stadializare tumora primară nu poate

fi evidențiată
Tis- carcinomul în situ-preinvaziv
Tl- tumoră limitată la corpul uterin
Tl a-tumoră limitată la endometru
Tlb„tumora invadează din grosimea miometrului
Tl c- tumora invadează >1/2 din grosimea miometrufui
T2-tumora invadează colul uterin: dar nu se extinde În afara uterului
T2a-afectare endocervicalăl dar nLłmai glandulară
T2b- invazia stromei cervicale
T3-tumora prezintă invazie locală și/sau regională
T3a- tumora invadează seroasa sau anexa sau celule maligne în
lichid de ascită sau in lichidul de lavaj peritoneal
T3b-invazia vaginului
T4-tumora invadează mucoasa vezicii urinare și/sau intestinală
NI- metastaze în ganglionii pelvini și/sau para-aortici

stadiul 0 TisNOMO
stadiul IA TlaNOMO
stadiul IB TibNOMO
stadiul IC Tl cNOMO
stadiul IIA T2aNOMO
stadiul 11B T2bNOMO

170
 stadiul IIIA T3aNOMO
stadiul 111B T3b NOMO
stadiul {IIC oriceT NI MO
stadiul IVA T4 NO/NI MO
stadiul IVB orice ToriceNM
1
A.5.
Tratament
Chirurgia-indicată ca prim gest terapeutic În stadiul [ de boală histerectomia
totală cu salpingo-ooforectomie bilaterală.
Limfadenectomia pelvină și para-aortică poate crește supraviețuirea; se
recomadă în varianta cu celule clare nediferențiate, ganglioni retroperitoneati
vizibili sau palpabili. Nu este necesară în stadiul l, Gl-G2. Radioterapia poate
fi utilizată ca tratament de primă linie la pacientele care nu pot beneficia de
intervenție chirurgicală ca prima intenție terapeutică, sau ca tratament
adjuvant post-histerectomie dacă există un risc crescut.
Se administrează radiații cu energie înaltă în DT: 44-50Cy în 5*7 săptămâni.
-Brahiterapia endocavitară se indică la pacientele cu boală avansată sau cu tip
histologic mai agresiv 40-50 Gy în punctul A.
Este indicată,deasemeneat în tratamentul recidivelor sau în boala avansată.
Chimioterapia -poate fi utilizată în boala avansată,fiind, în general, paleativă;

sunt considerate active în cancerul endometrial. Efectele secundare au fost

prezentate în capitolele anterioare.
Chimioterapia se poate administra în combinație cu hormonoterapia.
Hormonoterapia—Progesteronul și derivatele progestinjce reprezintă
medicația de elecție în fazele avansate sau în recidive.
Progestativele au un efect benefic asupra statusului de perforrnanță la
pacientele cu recidive sau metastazei îmbunătățind calitatea vieții.
A,6. Prognostic
Depinde de tipul și gradul de diferențiere histologic, stadiul bolii,
prezența demetastaze ganglionare pelvine și para-aortice.
Ratele de supraviețuire la 5 ant sunt, în general de 75%-90% în stadiul l, 50-60%
în stadiul II, 20-40% în stadiul III și în stadiul IV.
A.7. Urmărirea bolii:
Examenul fizic — incluzând examinarea pelvină. ia 3 luni în
primii 2 ani la 4 luni în cursul celui de
ai 3-lea an la 6 luni în al 4-lea și al 5-
lea an
Ecografie pefvi-abdominală fa 3 luni În primii 2 ani,teste biologice,
antigenul CA 125, citologia vaginală trebuie determinate la 3-6 luni în
primii 2-3 ani, apoi anual.

171
 Se recomandă, deasemenea,tomografia computerizată pelvi„abdominaiă și la
nîvef toracic la 6 luni în primii 2-3 ani de la încheierea tratamentului,ultertor
la 9-12 luni
B. ROLUL NURSING-ULUI ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI
ENDOMETRIAL
Este similar cu cel prezentat la cancerul colului uterin, cu deosebirea că
pentru diagnosticul cancerului endometrial sunt necesare histeroscopia
și chiuretajul bioptic, pacienta fiind pregatită în acest sens de către
nursa, atât fizic cât și psihologic.
De cele mai multe ori se practică această manevră cu o anestezie locală, fiind
necesară o testare prealabilă a toleranței la substanța anestezicăi de obicei
xilina.
Restul investigațiilor necesare pentru diagnosticul complet al acestei
Neoplazii (tomografia computerizată sau RMN pregătirea și măsurile ce se impun fiind
similare cu cele prezentate în capitolele anterioare.

C. ROLUL NURSING-ULUI ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI

ENDOMETRIAL
Este similar cu cel prezentat la cancerul colului uterin
Complicațiile ce pot apare ca urmare a tratamentelor aplicate trebuie bine cunoscute și
gestionate de nursă în colaborare cu medicii specialiști implicați În tratamentul acestei
afectiuni.
 CAPITOLUL XXVI
NEOPLASMUL BRONHO- PULMONAR

A. Neoplasmul bronho-pulmonar nonmicrocelular

A.l.lncidentă A2.
Factori de risc
A.3. Diagnostic
A,4. Stadializare
A.5. Tratament
A. 6. Evaluarea răspunsului la terapie
A, 7. Urmărire
B. Neoplasmul bronho-pu\monar microcelular
B.I .lncidență
B.2. Diagnostic
B.3. Stadializare
B.4. Sindroame paraneoplazice
B.5. Tratament
B.6. Strategie stafidard
B.7. Urmărire
C. Roiul nursing-ului în diagnosticul neoplasmului bronho-pulmonar
D. Rolul nursing-ului în tratamentul neoplasmului bronho-pulmonar

Este una din cele mai frecvente mai letale neoplazii.

Eforturile făcute în ultimii ani în terapia acestui cancer au dus la o creștere cu
numai 5% a supraviețuirii Ia 5 ani în ultimii 30 de ani.
Din punct de vedere al tratamentului, este importanta distincția a două grupe:
- cancerele non-microcelulare
- cancerele microcefulare
A. NEOPLASMUL, BRONHOPULMONAR NON-MICROCEL.ULAR
(NSCLC)

A.Llncidență:
Reprezintă 80-85% din cancerele bronșîce.
În România în 1998 mortalitatea era de 42,5% Ia bărbați.
Rata mortalității este de 48,7 cazuri la 100.000 locuitori/ an. La bărbați ratele
sunt de 79,3 și respectiv de 78,3. La femei sunt de 21 ,6 și respectiv de 20,5.
90% din mortalitatea prin cancer pulmonar Ia bărbați și 80% la femei este
atribuită fumatului.
A.2, Factori de risc:
1) fumatul
 2) dîsplazia și metaplazia mucoasei bronșice
3) cicatrici post TBC pulmonar, abcese pulmonare
4) imunosupresia
5) noxe chimice, poluare atmosferică
6) consumul de alcool, carențe alimentare în vitamine și oligoelemente cu rol protector

A.3. Diagnostic:
A.3.a. CLINIC: - Tumoră endobronsică sau centrală:
tuse, hemoptizii, cornaj, tiraj, dispnee, febră
Tumoră periferică:
durere (interesare parietală, pleurală)
tuse iritativă, dispnee, excavare (abces pulmonar)
Extensie în torace: (prin contiguitate sau invazia ganglionilor regionalj):
obstrucție traheală a disfagie (compresiune esofagiană) disfonie
(afectarea nervului recurent) dispnee, sughiț (afectarea nervului
frenic) sindrom Claude-Bemard-Horner (• ș:rinderea simpaticului
cervical) durere umăr (Sd.Pancoast-Tobîas) sindrom de
compresiune pe venă cavă superioară aritmii insuficiență
cardiacă (pericard, cord) colecție pleurală ( invazie sau obstrucție
limfatică) dispnee, cianoză

Semne qenerale - anorexia febra

cașexia
Metastaze la distantă

cerebrale - cefalee, vărsături

hipertensiune intracraniană
convulsii: hemipareze, parestezii
2 hepatice — icter, hepatomegalie, insuficiență hepatică
3 osoase — dureri osoase, fracturi pe os patologic
4 măduva hematogenă — anemie, infecții ( leucopenie, neutropenie),
sindrom hemoragipar (trombopenie).
5 gt. suprarenale — mărire de volum a unei lambelor gl. suprarenale
6 părți moi - formațiuni tumorale subcutanate multiple care cresc
progresiv în dimensiuni, fiind de cele mai multe ori dureroase
7 plămân controlateral

- Sindroame paraneoplazice

i. endocrine
- hipercalcemie (secreție ectopică de P TH)
- secreție inadecvată de ADH ( hiponatremie)
 - sindrom Cushing (secreție ectopică de ACTH) ii. aparat
locomotor:osteoartropatie hipertrofica iii.- neurologice:
- miopatice-miastenice (sd.Eaton-Lambert)
- neuropatie periferică
- degenerescență cerebeloasă subacută
- degenerescență corticală polimiozită coagulare:
-CID ,tromboflebită migratorie
- endocardită trombozantă subacută
v.cutanate :
- dermatomîozită
- acantosjs nigricans vi.hematologîce:- anemie, granulocitoză,
leucoeritroblastoză vii.renale :- sindrom nefrotic,
glomerulonefrită
Diagnosticul patologic trebuie corelat cu clasificarea OMS* ce implică'
- bronhoscopie
- biopsie aspirație cu ac fin (ex. citologic).

Etapele diagnosticului:
fa-anamneză (factori de risc, simptome) 2-
ex. clinic general:
- ex. ganglionilor (supraclaviculati, axilari, cervicali)
- ex. toracelui: pleurezie, atelectazie, pneumonită
- segmente osoase dureroase
- tumefieri ale parților moi
- abdomen:hepatornegalie
- sd. de compresiune de venă cavă superioara (edem al
jumătății superioare a corpului — ż, edem în pelerină") ex.
neurologic
- ex. ORL
3.-explorari paraclinice

i 75
 radiografie pulmonară; tomografie computerizată la nivelul toracelui și
abdomenului superior; ex. neurologic și în cazul existenței unor modificări
tomografie computerizată / rezonanță magnetică nucleară la nivel cerebral;
biopsia ganglionilor limfatici mediastinali în cazul cancerului pulmonar operabil —
dacă tomografia computerizată evidențiază adenopatii mai mari de 1 cm. diametrul
minim; scintigrafia osoasă în cazul durerilor osoase, nivelului crescut al
calciului seric sau al fosfatazei alcaline; biopsie (sau rezonanță magnetică) pentru
a exclude boala metastatică la pacienții ce prezintă o formațiune tumorală izolată la
nivel hepatic sau suprarenal; aceasta este necesară în cazul pacienților la care
tumora pulmonară este nerezecabilă.

A.4. Stadializare:
Pacienții cu NSCLC trebuie clasificați în acord cu sistemul de clasificare
TNM
T- Tx-tumora primară nu poate fi evaluată/este demonstrată prin prezența cle
celule mafigne în sputa sau În lichidul de lavaj șic, fără a fi
vizualizată imagistic sau bonhoscopic
Tis-carcinomul in situ
Tl- tumoră de max.3cm n dimensiunea maximă, nconjurată de plămân sau
pleură viscerală, fără invazia bronhieî principale
T2- tumoră>3cm/ invazia bronhiei pnncipale la peste 2 cm de carina/ invazia
Dleurei viscerale!asociată cu atefectazie/pneumonîtă obstructivă ce nu
afecteaza întregul plămân
T3-tumoră de orice dimensiune care invadează oricare din următoarele:
perete toracic,diafragm, pleura mediastinală pericard parietal; sau
adaază bronhia principală la <2cm de carina ;sau
atelectazie/pneumonîtă obstructivă ce afectează întregul plămân
T4- tumoră de orice dimensiune care invadează oricare din urmatoarele:
mediastin,cordf vase mari, trahee,esofag,corp vertebral,carîna, nodul/i
tumoral/i separat/i în același lob pulmonar, pleurezie neoplazică
N- Nx- ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
NO- fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
NI- metastaze în ganglionii peribronșici și Isau hilari ipsi(aterali
N2- metastaze în gangiionii mediastinali ipsilaterali și / sau subcarinalî
N3- metastaze în ganglionii mediastinali controlaterali, hilari controlaterali,
scafenic ipsilateral/ controlateral sau supraclavicular
M — Mx-metastazele la distanță nu pot fi evaluate
MO- fără metastaze la distanță
Ml-metastaze la distanță, inclusiv nodul tumoral/i separați Într-un alt lob
(ipsilateral/controlateral)

1 76

Stadializarea:
 carcinom TxNoM0
ocult stadiul 0
stadiul tA
stadiul IB T2NOM0
stadiul IIA TINIM0
stadiul 11B T2NIM0

stadiul IIIA
TIN2M0
T2N2M0
T3NlMo
TaN2M0
stadiul 111B orice T N3Mo
T4 orice N Mo
stadiul IV orice T orice N
MI
A.5. Tratament: stadiile I și II:
> Chirurgia rămâne tratamentul standard în stadiile precoce ale cancerul pulmonar
non-microcelular (lobectomie, segmentectomie sau pneumectomie).

Chimioterapia adjuvantă sau neoadjuvantă este încă discutabilă ține mai

mult de studiile clinice.

Radioterapia curativă ca singură modalitate de tratament poate duce Ia o rată de

supraviețuire Ia 5 ani de peste 40% la pacienții selectați ca fiind în stadiul I de boală și
este indicată în cazurile de cancer pufnłonar stadiile I și II incoerabile din
motive medicale.
Rolul precis al radioterapiei postoperatorii este și el discutabil.
- stadiul III:
Chimioterapia preoperatorie este tratamentul standard pentru tumorife în stadiu; IIIA
rezecabile. În trialurile randomizate supraviețuirea pacienților în stadiul ltlA a fost
semnificativ mai bună în cazul administrării chimioterapiei de inducție Pius rezecție
chirurgicală decât în cazul rezecției ca unic tratament.
> Chimioterapia bazată pe săruri de p!atină si radioterapia fa nivel toracic este
tratamentul standard pentru cancerul pulmonar local avansat inoperabil, stadiul IltB
sau stadiul IIIA inoperabil din motive medicale.
Regimurile chimioterapice mai frecvent utilizate sunt:
Docetaxel 60 sau 75 mg/mp —
ziua 1
Cisplatin 80— 100 mg/mp — 1 zi

Pemetrexed 500mg/mp —s ziua 1

177
 Gemcitabina - -1250 mg/mp- ziua 118

Pac\itaxel 80mg/mp —saptamanal sau 1,8, 15/4sapt.

30mg/mp 118:15
Vinorelbine
60mg/mp 1,8/3
Vinorelbine sapt
sau 60mg/mp 1 $8,15
14 sapt
Paclitaxel +Cisp!atin
Paclitaxel 135mg/mp(24 ore-inf.) —ziua 1
Cisplatin 75 mg/mp- ziua 2

Paciitaxel +CarbopIatin
Paclitaxel 200-225mg/mp —ziua 1
Carboplatin AUC=6 -ziua 1
Docetaxel +Carboplatin
Docetaxel 75mg/mp —ziua I
Carboplatin AUC=6 -ziua 1
Gemcitabîna +CispIatin
Gemcjtabina 1000mg/mp 1 ,8, ă 5
Cisplatin '100 mg/mp- ziua 1
Vinorelbine +CisplaLin
Vinorefbine 25-30mg/mp i.v.—zilele
Cisplatin 100 mg/mp- ziua 1

Erlotinib. 150 mg/zi P.O. -zilnic

Gefitinib 250 mg/zi P.O. —zilnic

Crizotinib 250 mg/zi P.O. -zilnic

+Carbop!atin
Paclitaxeł 200-mg/rnp —ziua 1
Carbopăatîn AUC=6 -ziua

Bevacizumab 15mg/kg i.v. —ziua

Bevacizumab+Gemcitabina +Cisplatin
Gemcitabina 1250mg/mp i.v.—zilele 1 28 Cispfatjn 80 mg/mp-
ziua 1

178
 Bevacizumab 7,5 sau 15mg/kg i.v. —ziua

- stadiul IV:
Combinațiile citostatice bazate pe platină prelungesc supraviețuireat
îmbunătățesc calitatea vieții și controlează simptomatologia specifică stadiului IV de
boală.
Terapia moleculara tintita fie ca monoterapie, fie in combinatie cu chimioterapia poate
prelungi durata de supraviețuire, crescând semnificativ calitatea vieții pacientului.
Chimioterapia de linia a Ifa sau a Ilf-a poate ameliora simptomatologia
caracteristică acestei afecțiuni și poate îmbunătăți supraviețuirea Ia pacienții ce
beneficiază de acest tratament. Ea cuprinde toate combinațiile enumerate anterior.

A. 6. Evaluarea răspunsului la terapie:

Se va face după 2-3 cicluri de chimioterapie: prin metodele imagistice
prezentate inițial.

A. 7, Urmărire:
În cazul paciențiior tratați cu intenție curativă, anamneza și examenul fizic
trebuie repetate la fiecare 3 luni în cursul primilor 2 ani și la 6 luni după 2 ani.
Abordarea optimă a îngrijirii și urmăririi postterapeutice ia pacienții cu
afecțiuni maligne toracice, incluzând și rolul evaluării radiologice rămâne
controversată.

Calitatea vieții
În cazul cancerelor bronho-pulmonare avansate obiectivul principal este
ameliorarea simptomatologiei si a calității vieții.
Chiar daca impactul chimioterapiei asupra prelungirii duratei de viață este
modest, ea devine justificată atunci când poate îndepărta durerea, dispneea, tusea și alte
simptome legate de boală, fără a antrena efecte toxice neplăcute sau periculoase pentru
pacient.
75% din pacienți consideră că există D ameliorare a calității vieții în urma
diminuării simptomatologiei. Calitatea vieții cuprinde domeniul fizic, spiritual și social.

B. CANCERUL BRONHO- PULMONAR

MICROCELULAR (SCLC)
BA. Incidență:
În Uniunea Europeană este 52:5; rata mortalității: 48,7 cazuri la 100.000
locuitori / an.
La bărbați ratele sunt: 79,3 și respectiv 7813. La femëi: 21 ,6 și respectiv 20,5.
Cancerul pulmonar microcelular reprezintă 20% din totaiitatea cazurilor de
neoplasm bronho-pulmonar.

179
 Peste 90% din mortalitatea cancerului pulmonar !a bărbați și 80% Ia femei
este atribuită fumatu\ui.

180
B.2. Diagnostic:
Patologic - trebuie făcut în acord cu clasificarea OMS, neceSitând
bronhoscopie, biopsie sau aspirație bronșică ( citologie).
a) Anamneza și examenul fizic;
b) Radiografia pulmonară;
c) Hemo[eucogramă completă;
d) Teste funcționale hepatice și renale;
e) I-DH,•
f) Sodiul seric;
g) Torhografie computerizată toracică și la nivelul abdomenul superior;
h) Teste adiționale pentru definirea bolii limitate la pacienții cu simptomatologie
sau modificări clinice ce sugerează metastaze: - scintigrafie osoasă
- tomografie computerizată cerebrală
- biopsie măduvă osoasă
Dacă unul din aceste teste este pozitiv este confirmată boala extinsă.

8.3. Stadializare:
TNM - rămâne același ca și În cazul cancerelor bronho-pulmonare
nonmicrocelulare o Boala limitată: definiția ei se bazează pe posibilitatea măsurării
diametrului tuturor tumorilor decelabile. Pacienții prezintă tumora limitată la un singur
hemitorace, cu ganglioni limfatici regionali metastazați, incluzând ganglionul hilar
ipsilateral, supraclavicular ipsilateral, ganglionii mediastinali și hilari contralaterali.

c Boala extinsă: definită de tumora care depășește limitele menționate, inclusiv

metastaza în plămânul controlateral și pleurezia malignă.

B.4. Tratament:
Regimurile standard chiar pentru pacienții diagnosticați cu ocazia intervenției
chirurgicale, se bazează pe combinația Etoposîd — Platină sau Ciclofosfamîdă —
Doxorubicină; se vor administra 4-6 cicluri. Menținerea chitnioterapiei nu are ca
rezultat prelungirea supraviețuirii.

Etoposid 80 — 100 mg/mp — 3

zile
Cisplatin 80 — 100 mg/mp — 1
zi
CAV Ciclofosfamidă 500mg/mp — ziua
Doxorubicin 50 mg/mp — ziua 1

Vincristine 1 mg/mp — ziua 1

 CE Carboplatin 300 - 375 - ziua 1
Etoposid 100 — 120 mg/mp — 3
zile

VIP Etoposid 75mg/mp —zileie 1-4

ffosfamida 1200 mg/mp- zilele 1-4
Cisplatin 20 mg/mp- zilele 1-4

Topotecan 1 ,5mg/mp/zi- zilele 1-5

250 mg/mp/zi(24 ore inf.)-
Paclitaxel zilele 1 ,8,1 5
Paciitaxel +CispIatin+Etoposid
Paclitaxel 135mg/mp —ziua 1
Cispfatin 75 mg/mp- ziua 1
Etoposid 120mg/mp —ziua 1

Irinotecan +Cisplatin
Irinotecan 40-60 mg/mp/zi- zilele 1 98,15
Cisplatin 60 mg/mp- ziua 1

Topotecan +Cisplatin
Topotecan lmg/mp/zi- zilele 1-5
Cisplatin 75 mg/mp- ziua 5
Radioterapia ia nivel toracic crește controlul local și supraviețuirea și este
indicată la toți pacienții cu boală limitată. Numeroase studii sugerează începerea
radioterapiei cât mai precoce după și chiar în cursul chimioterapiei.
Radioterapia profilactică cerebrală este indicată la pacienții cu remisiune
completă după boală inițial limitată, deoarece ea reduce riscul de metastazare cerebrală,
îmbunătățind supraviețuirea.
Pentru boala extinsă, chimioterapia are aceleași regimuri ca pentru boala
limitată 4-6 cicluri, Aceasta poate îmbunătăți supraviețuirea și ea reprezintă
modalitatea cea maj eficientă de a ameliora simptomatologia.

B. 6. Strategia standard:
B.6.a) Boala limitată : - 6 secvențe tip PE sau CAV
- Radioterapie - 45 Gy / secvențial sau simultan
În asociere cu RT se prefera protocolul EP si RT

182
 B.6.b) Boala extinsă: 6 secvențe tip PE , CAV sau ICE;
Chimioterapia prelungită mai mult de 6 secvențe nu ameliorează supraviețuirea.
Evaluarea răspunsului se va face prin repetarea examenelor imagistice și a
testelor rnenționate anterior.

B.7. Urmărirea se va face prin examinare clinică și prin examene paraclinice specifice.

C. ROLUL NURSING-ULUI ÎN DIAGNOSTICUL

CANCERULUI BRONHOPULMONAR
Nursa este cea care trebuie să aducă la cunoștința pacientului investigațiile
paraclinice pe care 'medicul te-a decis pentru stabilirea diagnosticului corect și
complet. Ea va trebui să cunoască în amănunțime planul de investigații, pentru a putea
decide în ce ordine se vor efectua acestea astfei încât executarea uneia din ele să nu
împiedice sau întârzie efectuarea următoarelor.
Astfel, pentru radiografia pulmonară i se va expfica pacientului că aceasta nu
este o investigație invazivă, că doza de radiații la care se expune nu este una periculoasă
și de asemenea, i se va explica importanța efectuării ei pentru orientarea diagnosticului.
Pacientul nu va fi lăsat să mănânce cu o oră înaintea executării radiografiei pulmonare.
El va fi Însoțit până în cabinetul radiologic, va fi dezbrăcat și va fi așezat și poziționat
pe masa radiologică sau în fata aparatului: în conformitate cu indicațiile medicului
radiolog. Ulterior va fi condus la pat.
În cazul tomografiei computerizate toracice se va explica de asemenea
pacientului care este importanța acesteia pentru diagnosticul bolii neoplazice și pentru
stabilirea extensiei reale a acesteia. În plus i se va descrie modul în care se desfășoară
această investigație. Este foarte important să fie avizat încă de ta început asupra
aspectului aparaturii, pentru a evita eventuala teannă a pacientului de a se urca pe masa
de investigație — mai ales în caZUI pacienților cu tendință la claustrofobie. Și în cazul
computer tomografului i se va explica pacientului că nivelul de iradiere este unul
terapeutic, fără efecte nocive asupra organismului. un aspect foarte important este acela
de a afla dacă pacientul a mai efectuat în ultimele 6 juni, o astfel de investigație și în
această eventualitate se va anunța medicu( curant pentru a se lua o decizie în
conformitate cu normele de radioprotecție. De asemenea pacientul nu va mânca cu o
oră înaintea efectuării investigației. Cum explorarea diagnostică presupune în mod
obligatoriu administrare de substanță de contrast pe bază de iod, iar iodul este un
element alergogen este important de testat toleranța pacientului la această substanță.
Pacientul va fi în primul rând întrebat dacă a mâi efectuat investigații care să presupună
administrare de compuși iodați sau dacă este alergic la alte produse medicamentoase
sau nemedicamentoase. Dacă pacientul știe că este alergic la jod va fi anunțat medicul
curant pentru a se lua o decizie în conformitate cu această situație. Dącă pacientul nu
cunoaște să fie aleFgic atunci este foarte important să se realizeze cu 12-24 de ore
înaintea investigației o testare a sensibilității la iod. Se va injecta subcutanat sau
intravenos 1-2 ml substanță iodată și se așteaptă să apară eventuale reacții alergice. Este
de menționat că testarea toleranței se va face întotdeauna având fa dispoziție o trusă de
prim ajutor. Dacă nu a apărut nici un fel de reacție se va administra întreaga cantitate.
 Cea mai mică reacție de tip intoleranță contraindică administrarea substanței și impune
avertizarea medicului curant sau specialistului radiolog. Pacientul va fi însoțit până Ia
cabinetul de explorare și după investigație va fi preluat și condus din nou•la pat.
Bronhoscopia este una din investigațiile de bază în stabilirea diagnosticului și
extensiei reale a bolii. Ea este o investigație care necesită o pregătire ceva mai
laborioasă a pacientului. La fel ca și în cazul celorlalte explorări imagistice i se va
explica pacientului importanța bronhoscopiei pentru diagnosticul bolii sale. I se va
explica, că deși aceasta este o investigație invazivă ea este nedureroasă iar complicațiile
de care este grevată sunt foarte rare. I se va expune pacientului în ce constă investigația
și modul În care aceasta se va desfășura. Cu 24-48 de ore Înainte se va face o investigare
amănunțită a funcției cardiace a pacientului pentru depistarea unor eventuale disfuncții
cardiace care să contraindice investigația, În ziua premergătoare bronhoscopiei se va
face o testare la xilină 2% - pentru a verifica dacă nu cumva pacientul prezintă alergie
fa această substanță. Dacă nu apar reacții alergice se va seda pacientul atât în seara
dinainte cât și în dimineața premergătoare bronhoscopiei. De asernenea va fi anunțat să
nu mănânce În dimineața explorării. EI va fi condus până în cabinetul în care are loc
explorarea.
După încheierea acesteia pacientul va rămâne sub supraveghere atentă timp de
1 oră, pe parcursul căreia nu va mânca. Orice alterare a stării generale sau de conștiență
a acestuia va fi adusă la cunoștința medicului imediat de către nursă. Aceasta trebuie
să cunoască toate tipurile de accidente care pot să apară în cursul sau după o
bronhoscopie și trebuie de asemenea să știe să le recunoască și să le trateze cu
promptitudine.
Incidente și accidente secundare bronhoscopiei și măsuri intervenționale:
hemoragii — administrare de hemostatice dacă sunt puțin importante
- aspirație și intervenții speciale dacă sunt de volum mare -
diseminări infecțioase/maligne
- durere ] disfagie I odinofagie — administrare de
antiinflamatorii și antialgice
- cefalee — administrare de antialgice eventuaf sedative ușoare
- insomnie — administrare de sedative ușoare
- febrilități/subfebriljtăți - administrare de antipiretice
- tuse cu expectorație — se vor administra antitusive și sedative
ușoare
Mediastinoscopia- investigatie necesara evaluarii starii ganglionilor
rnediastinali, absolut necesara pentru stadializarea corecta a cancerului
bronhopulmonar, necesita o pregatire similara cu cea prezentata.
Scintigrafia osoasă presupune, de asemenea, administrarea de substanță de contrast
pe bază de iod radioactiv, motiv pentru care va fi obligatorie testarea prealabilă a
sensibilității pacientului Ia iod. Testarea se va face în aceleași condiții ca și în cazul
tomografieT computerizate. Și în acest caz este foarte importantă avizarea pacientului
despre importanța investigației în diagnosticului și tratałment. Se va explica în ce constă,

184
de fapt, explorarea în sine. Pacientul va fi învățat să consume o cantitate mai mare de lichide
cu 12 ore înaintea investigației' și În dimineața în care se va face explorarea va fi condus la
cabinetul de medicină nucleară, însoțit de o sticlă de 1 litru cu ceai.
Biopsia ganglionilor mediastinali este o investigație care presupune o
intervenție chirurgicală care se efectuează sub anestezie generală. Pacientul va fi
informat despre importanța acestei intervenții pentru diagnostic și mai ales pentru
atitudinea terapeutică. Posibileie accidente care pot să apară în cursul acestei
intervenții vor fi și ele menționate dar explicându-i-se pacientului că sunt foarte rare și
că sunt tratabile. Ea presupune toate acele pregătiri preoperatorii specifice unei
toracotomii.
După cum se poate cu ușurință remarca. nursa are un rol important în
desfășurarea investigațiilor și de capacitatea ei de înțelegere a probłemelor legate de
investigații depinde desfășurarea în bune condiții a acestora.

C. 2. ROLUL NURS!NG-ULUI ÎN TRATAMENTUL ONCOLOGIC

Ca și în cazul diagnosticului și evaluării extensiei reale a bolii și În cazul
tratamentului nursa are un rol foarte important. Ea este cea care va pregăti psihic
pacientul pentru efectuarea tratamentului.
Așa cum se știe tratamentul bolii neoplazice este unul mu!timodal. Fiecare
dintre modalitățîle terapeutice folosite este asociată cu diferite efecte secundare
nedorite: pe care pacientul trebuie să le cunoască, să Ie accepte și să încerce să Ie
tolereze pentru a putea să — și continue tratamentul, În conformitate cu recomandările
medicale. În acest scop nursa este cea care va trebui să-i explice pacientului cât de
importante sunt fiecare din etapele tratamentului pentru pacient.
Pentru a putea obține din partea pacientului o colaborare maximă este foarte
important să i se câștige acestuia încrederea, să fie motivat suficient pentru a participa
activ la tratament. În acest scop nursa trebuie să cunoască fiecare dintre etapele
tratamentuluil să știe care sunt posibilele efecte indezirabile, să le explice din timp
pacientului și să îl învețe pe acesta să Ie contracareze.
În ceea ce privește tratamentul chirurgical în neoplasmul bronho-pufmonar
rolul nŁtrsei este acela de a explica pacientului importanța intervenției și în ce constă
aceasta. Cum intervențiile chirurgicale pot fi în unele cazuri radicale — pneumectornie
— este foarte important momentul și modul În care i se aduce ta cunoștință pacientului
faptul că va rămâne cu un singur plămân. I se va explica de asemenea că acest
eveniment nu îi va limita activitățile curente ci doar pe acelea care impun un efort
respirator și fizic mare. Pregătirea preoperatorie se va face în secțiile de chirurgie
toracică și constă în repaus alimentar cu 24 de ore înaintea intervenției chirurgicale,
clismă și sedare ușoară cu o seară înainte de intervenție.
Chimioterapia În tratamentut neoplasmului bronho-pulmonar este însoțită de o
serie de efecte secundare. Acestea sunt specifice fiecărei crase medicamentoase în
parte, beneficiază de măsuri s@eciale, care trebuie să fie cunoscute foarte bine de către
nursă.
 Principalele efecte adverse ale chimioterapicelor folosite în cazul neoplasmului
bronho-pulmonar si managementul acestora au fost prezentate în capitolele anterțoare.

În ceea ce privește radioterapia este și ea grevată de o serie de efecte secundare. Dintre

acestea menționăm:

186
 1 . Pneumonita radică: este cel mai frecvent dintre efectele secundare tardive
și se poate manifesta Ia 1-3 luni de la încheierea radioterapiei. Semnele și simptomele
sunt dispnee: tahipnee: tahicardie, febră și tuse seacă, iritativă. Tratamentul este bazat
pe administrarea de corticosteroizi — Prednison lmg/kgc/zil doza scăzându-se ulterior
progresiv. În cazul administrării corticoterapiei de lungă durată, nursa trebuie să
cunoască efectele imunosupresoare ale acesteia, să recunoască precoce orice semn de
suprainfecție și să avizeze medicul curant asupra lui.
Tardiv se poate instala fibroza pulmonarăî asociată cu un grad variabii de
insuficiență respiratorie de tip restrictiv.
2. Toxicitatea esofagiană: este o manifestare acută care apare în săptămânile
2-4 de radioterapie. Se manifestă prin grade diferite de disfagie, care necesită o
modificare a consistenței dietei șî administrarea de sedative ușoare și antiinflamatorii
nesterojdiene, Simptomatologia se remite la scurt timp după terminarea radioterapiei.
Esofagita radică acută se complică rareori cu esofagita radică cronică,
manifestată prin stricturi esofagiene. Acestea, dacă apar, vor necesita dilatații
esofagiene.
3. Toxicitatea cutanată: Se manifestă ca eritem și descuamare de diferite
grade și ulterior hiperpigmentare, ia nivelul tegumentului prins în câmpul de iradiere.
Este o manifestare acută. Apare în primele IO zile de Ia începerea radioterapiei și
dispare fa 1-2 luni după încheierea acesteia. Tratarnentul constă din aplicații locale cu
corticosteroizi și trofice tegumentare: pe bază de vitaminaA.
4. Neurotoxicitatea: Se poate manifesta ca un sindrom mielopatjc sd.
Lhermitte — în primeie 6 luni după radioterapie, prin disestezie și parestezii la nivelul
membrelor superioare și umerilor, precum și la nivelul gâtului. Acest sindrom este
autolimitant. O altă posibilă manifestare a toxicității medulare a radioterapiei este
mielita radică, o complicație tardivă, ireversibilă și cu consecințe neurologice mult mai
importante.
5. Cardiotoxicitatea: Se poate manifesta ca pericardită sau ischemie
miocardică. Ea va dispărea Ia terminarea radioterapiei. În rare cazuri pericardita se
poate complica cu o pericardită cronică, care de cefe mai mufte ori rămâne
asimptołnatică.
Radioterapia cerebrală profilactică dau terapeutică aplicată în cazul
metastazelor cerebcale se poate însoți de-un grad de edem cerebrat și semne de
hipeftensiune intracraniana — cefalee, vărsătură, fotofobie. Din acest motiv toți
pacienții care efectuează radioterapie cerebraiă vor primi cu 24-48 de ore înainte și pe
toată durata tratamentului Dexametazonă zilnic 4mg x 4 ori/zi. Medicația
anticonvulsivantă va fi utilizată numai dacă pacientul prezintă convulsii.
Radioterapia osoasa —paleativa în scop antiafgic poate accentua pentru scurt
timp durerea osoasa. Se recomanda asocierea corticoterapiei de tip Dexametazona la
tratamentul antialgîc corespunzator.
Cancerul bronho-pulmonar rămâne o problemă de sănătate majoră, pe plan
mondial,datorită diagnosticării, în mare măsură, în stadii avansate ceea ce duce la o
supraviețure mult scazută.
Rezolvarea, în cea mai mare măsurăt a acestei afecțiuni rămâne profilaxia, care se referă
în primul rând la reducerea fumatului.

187
Poluarea atmosfericăî reducerea noxelor chimice, alimentația sănătoasă ar putea scădea
semnificativ incidența acestei afecțiuni.

188
 CAPITOLUL XXVII
NEOPLASMUL COLO.RECTAL
A. Neoplasmul colo-recta! în stadii precoce
A. 1. Incidență
A. 2. Factori de risc
A. 3.EvoIuție naturală
A. 4. Diagnostic
A. 5. Stadiaiizare
A. 6. Tratament
A, 7a Urmărire
B. Neoplasmul colo-rectaf în stadii avansate
B. 1. Incidentă
B. 2. Diagnostic
B. 3. Stadializare
B. 4. Tratament
B. 5. Evaluarea răspunsului
B. 6. Urmărire
C. Rolul nursing-ului În diagnosticul neoplasmului colo•rectai
D. Rolul nursing-u!ui în tratamentului neoplasm ului colo-rectal

A. NEOPLASMUL COLO-RECTAL ÎN STADII PRECOCE

A. l. Incidență - În Uniunea Europeană 53 / 100.000 locuitori, rata mortalitătii
30/100,000/an. Reprezintă 15% din cancere. Frecvența crescută în țările cu nivel ae
viață ridicat. Raportul bărbați [femei este 1,3.

A. 2. Factori de risc:
2.a. Factori genetici: 1. Polipii adenomatoși
2. Scia Gardner, Oldfie[d, Tt.łrcot
3. Sindroamele de cancer colonic farniljaf
4. Rectoco[ita ulcerohemoragică, boala Crohn
2.b. Dieta hiperiipîdică și hipercalorică - săracă Tn
fibre cetosteroizii, benzpirenul, acžzii biliari.

A. 3.Evoluție naturală:
a) invazie directă - extindere circulară, longitudinală, în profunzime,
invazia capilarelor limfatice si venoase, invazie perineurală. interesarea
peretelui intestinal până Ia seroasă invazia prin contiguitate a organelor
vecine
b) diseminare limfatică
c) diseminare hematogenă — ficatul este secliul de eleciie al
metastazelor
î 87

190
 d) diseminare peritoneaiă — carcinomatoza peritoneală

A, 4. Diagnostic
A. 41. Localizare: - 2/3 apar în colonul stâng și 1/3 în colonul drept; există și
cancere sincrone (4%)

A.4.2. Simptomatologie:
- colon drept - dureri abdominale
- astenie
- sângerare ocultă CLI anemie consecutivă
- masa tumc eaiă palpabilă colon stâng: - dureri
abdominale
- sângerare constipație
- obstrucție A. 4.3. Explorări paraclinice: -
irigografie colonoscopie cu biopsie
- CEA (antigen carcinoembrionar)
- CA 19-9

A. 4. 4. Diagnostic de certitudine: - Ex. histopatologic - adenocarcinomul este forma

cea frecventă

A. 5. Stadializare: Pentru stadializarea preoperatorie sunt necesare:

examenul clinic hemoleucograma teste funcționale hepatice și renale
radiografie puimonară tomografie computerizată abdominala și/sau
ultrasonografie hepatică colonoscopia întregului intestin gros
Postoperator se repetă colonoscopia în caz că segmentele proximale ale
colonului nu au fost accesibile preoperator.
Stadializarea patologică trebuie făcută în acord cu sistemul TNM si opțional cu
stadializarea Dukes:

EXTENSIE LA STADIUL
STADIUL TNM
PERETE DUKES
Stadiu 0 TisNoM0 Carcinom in situ
Stadiu IA
TINoMo Mucoasă sau
subrnucoasă
CAPiTOLUL XXVII
NEOPLASMUL COLO.RECTAL
A. Neoplasmul colo-recta! în stadii precoce
A. 1. Incidență
A. 2. Factori de risc
 A. 3.Evoluție naturală
A. 4. Diagnostic
A. 5. Stadiaijzare
A. 6. Tratament
A. Urmărire
B. Neoplasmul colo-rectal în stadii avansate
B. 1. Incidență
B. 2. Diagnostic
B. 3. Stadializare
B. 4. Tratament
B. 5. Evaluarea răspunsului
B. 6. Urmărire
C. Rolul nursing-ului În diagnosticul neoplasmului coloerectal
D. Rolul nursing-u!ui în tratamentului neoplasmului colo-rectal

A. NEOPLASMUL COLO-RECTAL ÎN STADII PRECOCE

A i. Incidență - În Uniunea Europeană 53 / 100.000 locuitori, rata mortalitătii
30/100,000/an. Reprezintă 15% din cancere. Frecvența crescută în țările cu nivel de
viață ridicat. Raportul bărbați [femei este 1,3.

A. 2. Factori de risc:
2.a. Factori genetici: 1. Polipii adenomatoși
2. Sd. Gardner, Oldfield, Turcot
3. Sindroamele de cancer colonic familial
4. Rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn
2.b. Dieta - hiperitpidică și hipercalorică - săracă
Tn fibre cetosteroizii, benzpirenul, acizii
biliari.

A 3.Evoluțîe naturală:
a) invazie directă - extindere circulară, longitudinală, în profunzime,
invazia capilarelor limfatice si venoase, invazie perineura}ă. - interesarea
peretelui intestinal până la seroasă
- invazia prin contiguitate a organelor vecine
b) diseminare limfatică
c) diseminare hematogenă — ficatul este secliul de elecție al metastazelor
u37

d) diseminare peritoneală — carcinomatoza peritoneală

A 4. Diagnostic
A. 4-1. Localizare: - 2/3 apar în colonul stâng și 1/3 în colonul drept; -
există și cancere sincrone (4%)

A.4.2. Simptomatologie:
- colon drept - dureri abdominale
- astenie
- sângerare ocultă CLI anemie consecutivă
- masa tumc eaiă palpabilă
- colon stâng: - dureri abdominale
- sângerare
- constipație - obstrucție
A. 4.3. Explorări paraclinice:irigografie
- colonoscopie cu biopsie - CEA
(antigen carcinoembrionar)
- CA 19-9
A. 4. 4. Diagnostic de certitudine: - Ex. histopatologic - adenocarcinomul este forma
cea frecventă

A. 5. Stadializare: Pentru stadializarea preoperatorie sunt necesare: examenul

clinic
0 hemoleucograma teste funcționale hepatice și renale radiografie
puimonară tomografie computerizată abdominala și/sau ultrasonografie
hepatică colonoscopîa întregului intestin gros
Postoperator se repetă colonoscopia în caz că segmentele proximale ale
colonului nu au fost accesibile preoperator.
Stadializarea patologică trebuie făcută în acord cu sistemul TNM si opțional cu
stadializąrea Dukes:

EXTENSIE LA STADIUL
STADIUL TNM
PERETE DUKES
Stadiu 0 TisN0M0 Carcinom in situ
Stadiu TINOM0 Mucoasă sau
subnłucoasă
Stadiu Muscularis mucosae Bl
IB
Stadiu II Subseroasă / țesut pericolîc I B2
Perforație în peritoneul I visceral
Stadiu II T4NOM0 sau invazia altor B3 organe
 T2tNł:1-3
Stadiu [fl T2NlMQ / T2N2MO
N24ggI
Stadiu III 1-3/N2ž
Stadii] ÎiÎ i4Ń7M0 4ggl
1-
3/N2ž4ggl
[Stadiu - orice Tt orice N, Metastaze la distanta D
IV Ml
A. 6. Tratament:
Intervenția chirurgicală hemicolectomie dreaptă sau stângă.
- transversectomie
- sigmoidectomje
Chimioterapia adjuvantă este recomandată pentru stadiile T2-4, NI-2 Mo (stadiu II)
Dukes modificat Cł-C3)
Chimioterapia standard

5 Fluorouracil 425 mg/m2 zilele 1-5

Leucovorin 20 mg/m 2 -zilele 1-5
Repetat la 4 saptarnâni; Combinații de
CT adjuvantă în perspectivă:
oral Leucovorin e oral
IJFT stadiile fl si III.
e 5 FIJI Leucovorin, Oxalip}atin (de perspectivă)
În boala metastazată se va administra chimioterapie paleativă.

A. 7, Urmărire:
Examen clinic general
Rectosigmoidoscopie la 6 luni timp de 2 ani ia pacientii cu cancer al sigmoidului
distal;
Ultraśonogrăfie hepatică anuăl În primii 3 ani;
Colonoscopie cu rezecție de polipi ai colonului la fiecare 5 ani CEA și
CA 19-9
Examenele radiologice și de laborator nu și-au dovedit beneficiul; ele
trebuiesc restricționate numai pentru pacienții care prezintă o simptomatologie ce
ridică suspîciuni.

IS9

B. NEOPLASMUL COLO-RECTAL ÎN STADII AVANSATE

B. 1. Incidentă: În Uniunea Europeană 53/ 100.000 locuitori/ an, Rata
mortalității este de 30 cazuri/ 100.000 lan.
B. 2. Diagnostic: necesită confirmare prin biopsie

B. 3. Stadializare: Pentru a identifica pacienții ce beneficiază de intervenție chirurgicală

potențial curativăl stadializarea va include: examen clinic hemoteucogramă o teste
funcționale hepatice și renale radiografie pulmonară ultrasonografie hepatică
și/sau tomografie computerizată abdominală*
*Tomografia computerizată la nivelul abdomenului este o explorare adițională,
prioritară fiind chirurgia abdominală cu intenție potențial curativă.

B. 4. Tratament:
> Chirurgia este indicată în cazłll metastazelor hepatice sau pulmonare sofitare
sau bine delimitate-
Chimioterapia paleativă este linia întâi și trebuie începută cât mai precoce: ea
constă în combinații variate ce includ 5-FîuorouraciIuf - cum ar fi de exemplu
regimurile infuzionale. Se utilizează frecvent schema care include
5-Fluorouracilul 425 mg/mp
Leucovorin 20 mg!rnp timp de 5 zile repetat la 4
săptămâni, sau

5-FIuorouracil 700 mg/mp cronomoduiat

Leucovorłn 300 mg/zi în zilele 1-5 repetat
fa 21 zile.

Este de }uat în considerare și combinația ce include:

trinotecan 125 mg/mp Leucovorin 20 mg/mp
5- Fluorouraci{ 500 mg/mp săptăłmânal x 4 săptămâni repetat Ia
6 săptămâni

Ca terapie de linia a doua la 5-Fluorouracil și Leucovorin s-a asociat Oxalipfatins

Fluoropirimidine/e orale prelungesc expunerea celulei maligne la 5-Fluorouracilt
reducând și efectele toxice unei concentrații crescute ale acestuia.
Stadiu T2N0M0 Muscularis mucosae
IB
I Stadiu II Subseroasă / țesut pericolic I B2

Perforație în peritoneul I
Stadiu II T4NoM0 visceral sau invazia altor
organe
T2NlM0 /
Stadiu
T2N2MO N24ggI
Stadiu - / T3N2M0 T3N1: 1-3/N2ž
III i4Ń7łvî0 4ggl
I 1-3/N2ž4ggl
Stadii]
ÎiÎ
Stadiu tv - orice T, orice N, I Metastaze la distanta D
Ml
A. 6. Tratament:
Intervenția chirurgicală - hemicolectomie dreaptă sau stângă.
- transversectomie
- sigmoidectomie
Chimioterapia adjuvantă este recomandată pentru stadiile T2-4, NI-2.Mo (stadiu III
Dukes modificat Cł-C3)
Chimioterapia standard

5 Fluorouracil 425 mg/m2 zilele 1-5

Leucovorin 20 mg/m 2 -zilele 1-5
Repetat la 4 saptamâni; Combinațîî de
CT adjuvantă în perspectivă:
o oral Leucovorin o oraj
LIFT stadiile II si III.
5 FIJf Leucovorin, Oxalîpjatin (de perspectivă)
În boala metastazată se va administra chimioterapie paleativă.

A. 7, Urmărire:
Examen cijnîc general
Rectosigmoidoscopie la 6 luni timp de 2 ani la pacientii cu cancer al sigmoidului
distal;
Ultras-onogrăfie hepatică anuăl Tn primiî 3 ani;-
Colonoscopie cu rezecție de polipi ai colonului la fiecare 5 ani CEA și
CA 19-9
Examenele radiologice și de laborator nu și-au dovedit beneficiul; eletrebuiesc
restricționate numai pentru pacienții care prezintă o simptomatologie ce ridică
suspiciuni.

IS9

Bă NEOPLASMUL COLO-RECTAL ÎN STADfl AVANSATE

B. 1. incidentă: În Uniunea Europeană 53/ '100.000 locuitori/ an. Rata

mortalității este de 30 cazuri/ 100.000 lan.

B. 2. Diagnostic: necesită confirmare prin biopsie .

B. 3. Stadializare: Pentru a identifica pacienții ce beneficiază de intervenție
chirurgicală potențial curativăl stadializarea va include, examen clinic o
hemoleucogramă o teste funcționale hepatice și renale radiografie pulmonară
ultrasonografie hepatică și/sau tomografie computerizată abdominală*
*Tomografia computerizată la nivelul abdomenului este o explorare adiționalăl
prioritară fiind chirurgia abdominală cu intenție potențial curativă.
B. 4. Tratament:
> Chirurgia este indicată În cazłll metastazelor hepatice sau pulmonare sofitare
sau bine delimitate-
Chimioterapia paleativă este linia întâi și trebuie începută cât mai precoce; ea
constă în combinații variate ce includ 5-FEuorouraciluf - cum ar fi de exemplu
regimurile infuzionale. Se utilizează frecvent schema care include
5-FluorouraciIul 425 mg/mp
Leucovorin 20 mg!rnp timp de 5 zile repetat la 4
săptămânît sau

5-FIuorouracil 700 mg/mp cronomodu\at

Leucovoržn 300 mg/zi în zilele 1-5 repetat
la 21 zile.

Este de luat în considerare și combinația ce include:

{rinotecan 125 mg/mp
Leucovorin 20 mg/mp
5- Fluorouracil 500 mg/mp săptălTânal x 4 săptămâni repetat Ia 6
săptămâni

Ca terapie de linia a doua la 5-FluorouraciI și Leucovorin s-a asociat Oxaliplatin.

Fluoropirimidine/e orale prelungesc expunerea celulei maligne la 5-FluorouraciI,
reducând și efectele toxice ale unei concentrații crescute ale acestuia.

190

300 mg/mp/zi
75-90 mg/zi zilele 1-28
repetat la 35 zile
Capecitabina a fost concepută ca o alternativă orală ta 5-FIuorouracîl i.v.
Capecitabina 2500 mg/mp/zi x 14 zile repetat la 3 săptămâni

Chimioterapia loco-regională pentru metastazele hepatice este de luat în considerare în

prezent. Se utilizează Fluoropirimidine administrate intraarterial hepatic
FURD (Floxouridine) conform schemei:
FURD 0,3 mg/kgc/zi x 14 zile repetat Ia 28 de zile

B. 5. Evaluarea răspunsului: se va face prin: examinare fizică ultrasonografia sau

tomografia computerizată recomandate după 2-3 luni de chimioterapie paleativă

B. 6. Urmărire: Nu s-a dovedit că urmărirea regulată după tratamentul paleativ eficient

ar îmbunătăți supraviețuirea la pacienții cu cancer colo-rectal metastatic.
Se recomandă examene de laborator și radiologice cu ocazia controalelor periodice
și limitarea acestora ia pacienții ce prezintă simptomatologie, care să ridice suspiciunea de
evolutivitate. Aceștia vor beneficia doar de îngrijire paleativă.
 C. ROLUL NURSlNG-ULUf ÎN DIAGNOSTICUL NEOPLASMULU\
COLO„RECTAL
Colonoscopia este cea mai importantă investigație în descoperirea și diagnosticarea
neoplasmului colo-rectal. Nursa are rolul de a expune pacientului importanța acestei explorări
pentru diagnostic și tratament. Ea va trebui să - i explice în ce constă investigația și cum se
efectuează practic. Pacientul este informat despre investigație cu cel puțin 24 de ore înainte și va
începe pregătire specifică pentru a optimiza examinarea. În acest scop se va reconnanda dietă
laxativă iar din seara premergătore repaus alimentar. Cu 12-18 ore înaintea examinării se
administrează un laxativ puternic și pentru o mai bună curățire a colonului se vor efectua 2 'clisme
evacuatorîil una în seara dinaintea examinării și una în aceeași dimineață cu colonoscopîa, cu 3
ore înaintea acesteîaa Pacientul va fi însoțit până la cabinetul unde se efectuează explorarea.
Înainte cu 'IO minute de a se introduce colonoscopul se administrează un sedativ pacientului
pentru a preveni eventuale reacțij de tip dureros acut Ia dilatarea colonului. După examinare
pacientul este condus Ja pat.
Dacă pe parcursul colonoscopjei s-a prelevat țesut tumoral pentru examinarea
histopatologică, nursa are obligația să completeze documentele Însoțitoare și să transporte
piesa la anatomopatologie.
irigografia este o investigație complementară colonoscopiei. Pacientul va fi anunțat
de către nursă despre efectuarea acestei investigații cu 2-3 zile înainte. Nursa îi va explica
pacientului care este rolul investigației în diagnosticarea și stadializarea boljî. se va descrie
în amănunțime în ce constă tehnica. Pregătirea fizică a pacientului pentru această
investigație este foarte importantă, de corectitudinea acesteia depinzând acuratețea
interpretării. Pentru aceasta pacientului i se va administra cu 1-2 zile înaintea investigației
un regim alimentar neflatulent, ușor de digerat, format din supe. ouă, pâine prăjită, unt,
făinoase , lactate. În dimineața explorării este avizat să nu mănânce. Pentru o mai temeinică
curățire a colonului se recomandă administrarea unui laxativ și se poate asocia și o clismă
evacuatorie în seara dinaintea investigației. În afara pregătirii pacientului, nursa trebuie să
aibă pregătit și sulfatul de bariu necesar (400 — 500 g). Acesta se va amesteca mai întâi cu
250 ml apă călduță, se omogenizează și apoi se mai adaugă 300- 350 ml apă.
In dimineața investigației se conduce pacientul la cabinetul radiologic, se așează
sub ecran. Pacientul este învățat să înceapă să bea bariul fa comanda medicului radiolog.
După încheierea examinării pacientul este îmbrăcat și condus Ia pat. El va fi readus în
cabinetul radiologic la 2 8 și 24 de ore de la examinare pentru a se putea aprecia modul de
golire a colonului. Este foarte important ca pacientul să nu mănânce în primele 2 ore de la
prima examinare.
După ce examinarea a luat sfârșit, i se va administra pacientului un laxativ și va fi
avizat asupra faptului că scaunele sale pot să fie colorate în alb un interval variabil de timp,
funcție de viteza tranzitului săli intestinal.
Ecografia abdominală este o investigație ce urmărește evaluarea extensiei reale a
boiți. Acest lucru se explică și pacientului și i se explică de asemenea că această investigație
este nedureroasă. Ea va fi efectuată după un interval liber de la irigografie, pentru a evita
artefactele induse de aceasta. Pentru ecografie pacientului i se va impune repaos alimentar
în dimineața investigației.
 Radiografia pulmonară: Este important să i se explice pacientului că aceasta nu este
o investigație invazivă, că doza de radiații Ia care se expune nu este una periculoasă și de
asemenea i se va explica importanța efectuării ei pentru orientarea diagnosticului. Pacientul
nu va fi lăsat să mănânce cu o oră înaintea executării radiografiei pulmonare. El va fi însoțit
până în cabFłetul radiologic, va fi dezbrăcat și va fi așezat și poziționat pe masa radiologică
sau în fața aparatului, în conformitate cu indicațiile nnedicului radiolog.
În ceea ce privește tomografia computerizată se va explica de asemenea pacientului
care este importanța acesteia pentru stabilirea extensiei reale a bolii. În plus i se va descrie
modul în care se desfășoară această investigație. Este foarte important să i se descrie încă
de Ia început aspectul aparatului: pentru a evita eventuala teamă a pacientului de a se urca
pe masa de investigație mai ales în cazul pacienților cu tendință la claustrofobie. Și în cazul
tomografiei computerizate i
192

se va explica pacientului că nivelul de iradiere este unul terapeutic, fără efecte nocive
asupra organismului său. O etapă foarte importantă este aceea de a afla dacă pacientul a
mai efectuat în ultimele 6 luni o astfel de investigație și în această eventualitate se va
anunța medicul curant pentru a se lua o decizie În conformitate cu normele de
radioprotecție. De asemenea pacientul nu va mânca cu o oră înaintea efectuării
investigației. Cum explorarea diagnostică presupune în mod obligatoriu administrare de
substanță de contrast pe bază de iod iar iodul este un element alergogen este important de
testat toleranța pacientului la această substanță. Pacientul va fi în primul rând întrebat dacă
a mai efectuat investigații care să presupună administrare de compuși iodați sau dacă este
alergic ia alte produse medicamentoase sau nemedicamentoase. Dacă pacientul știe că este
alergic la iod va fi anunțat medicul curant pentru a se lua o decizie în conformitate cu
această situație. Dacă pacientul nu cunoaște să fie alergic atunci este foarte important să
se realizeze cu 12-24 de ore înaintea investigației o testare a sensibilității la iod. Se va
injecta subcutanat sau intravenos -1-2 ml substanță iodată și se așteaptă să apară eventuale
reacții alergice. Este de menționat că testarea tolerantei se va face întotdeauna având la
dispoziție o trusă de prim ajutor. Dacă nu a apărut nici un fel de reacție se va administra
întreaga cantitate. Cea mai mică reacție de tip intoferanță contraindică admjnîstrarea
substanței și impune avertizarea medicului curant sau specialist radiolog. Pacientul va fi
însoțit până la cabinetul de explorare și după investigație va fi preluat și condus din nou
la pat.

D. ROLUL NURSING-ULUI ÎN TRATAMENTUL NEOPLASMULUI COLO

M
RECTAL Intervenția chirurgicală presupune în cazul colonului o pregătire atentă
preoperatorie, de.)arece colonul este purtătorul celei mai agresive flore bacteriene din
organism. De aceea el trebuie pregătit preoperator atât din punct de vedere mecanic, dar
și din punct de vedere infecțios. Astfel în ziua premergătoare intervenției pacientul va
primi o djetă alcătuită exclusiv din lichide clare(ceaiuri, supe strecurate). Se va face și
antibioterapie oraiă cu antibiotice neresorbabile, de tipul neomicinei sau
metronidazolului. Începând din ziua premergătoare la prânz se va începe administrarea de
lichide 4 litri de soluție ce conține electroliți cu polietilenglicol — în 3-4 ore, care au rolul
 să stimuleze tranzitul și să realizeze o golire rapidă a colonului. În dimineața dinaintea
operației se va face o clismă evacuatorie.
-Pentru a preveni eventualele complicații infecțioase postoperatorii, se va face profilaxie
antibiotică intravenoasă de preferință cu antibiotice cu spectru larg. Pacientul va fi condus
până în preoperator.
Pe lângă pregătirea mecanică și antiinfecțioasă a coionului, este foarte important ca
nursa să susțihă și psihic pacientul . Este esențial ca acesta să înțeleagă foarte precis În ce
va consta intervenția chirurgicală, care sunt consecințele ei și este bine să fie informat și
despre eventualele complicații ale tratamentului chirurgical. Nursa trebuie să poată furniza
toate aceste informații pacientului, pe Înțelesul acestuia, pentru a se crea un climat de
încredere.
Rolul nursei se continuă și în faza postoperatorie. Ea trebuie să cunoască toate
posibilele complicații postoperatorii și modalitățile de remediere.

Comp!icații Semne și simptome Tratament

Dehiscența plăgii Depărtarea marginilor plăgii, Repaus toatal la pat !
hemoragie abundentă, Pansament steril local
exteriorizarea viscerelor Reintervenție
Suprainfecția Înlocuirea
plăgii exudat purulent, stare generală pansamentelor se va
face mai frecvent, vor
preleva probe pentru
hiperleucocttoză
examen bacteriologic
și se vor administra
antibiotice conform
prescripției medicale.
Ileus paralitic Meteorisłnt anorexie, greață, Mobilizare precoce
vărsături, distensje abdominală, postoperatorie, dietă
absența zgomotelor peristaltice, adecvată. eventual
oprirea tranzitului pentru gaze și montarea unei sonde
materii fecale gastrice la indicația
expresă a amedicului.
O
posibilă consecință a tratamentului chirurgical în cancerul colo-rectat este colostoma.
Această modificare a anatomiei poate ridica probleme Importante pentru pacient:
preocuparea pentru propria imagine (este sacul de colostomă vizibil) apariția de mirosuri
și zgomote nedorite acomodarea mai dificilă la lipsa controlului defecației
- probleme legate de activitatea sexuală
- senzație de rușine, de mutilare
În acest context studiile efectuate au relevat mai multe aspecte:
Pacienții de sex feminin, cei tineri, purtători de colostomă au avut cel mai frecvent
tulburări psihice dintre toți pacienții cu neoplasm colo-rectal. Tot Ia aceste două categorii
depresia psihică a fost mai frecvent diagnosticată și cel mai precoce. De aceea pacientele
tinere vor sta în atenția nursei în mod special.
 Trebuie, de asemenea, să se aibă în vedere că o astfel de intervenție are efecte de lungă
durată inclusiv asupra vieții conjugale a paciengîlor. Astfel o parte din aceștia este posibil
să suporte o răcire a relației cu partenerul de viață și să de asemenea o scădere a intensității
vieții sociale. Toate acestea au ca rezultat instalarea progresivă a unui zantiment de
frustrare, care, netratat adecvat poate să aibă consecințe nefaste. Mulți dintre purtătorii
unei colostomii au tendințe suicidare consecutive,
Populația de vârstă mai avansată prezintă și ea dificultăți particulare impuse de
cołostomîe. Astfel, coordonarea mai dificilă specifică vârstelor avansate poate

{94

antrena dificultăți În manipularea sacului de colostomă. De asemenea acești pacienți au

tendința să se recupereze mai greu postoperator.
Reguli de îngrijire a colostomei
Îngrijirea stomei ca atare nu este o practică sterilă, dar trebuie menținute standarde
ridicate de igienă. Este posibilă apariția unor infecții bacteriene sau fungice (cel mai
frecvent Candida albîcans) cutanate în jurul stomei. Pacientul trebuie Învățat să păstreze
o igienă locală riguroasă. Pentru a ajuta pacientul să depășească mai ușor noua situațiej
nursa trebuie să-i pună la dispoziție literatura adecvată conținând date despre
cofostomie.
Ingrijirea pacientului cu iîeo/colostoma
La alegerea unui dispozitiv rnedical cât și a unei metode de Îngrijire corespunzătoare a
stomei,trebuie avut în vedere stilul de viață și activjtăți\e zilnice ale pacientului.
LocalizaEa ileostomei și cobstomei-
Ileostoma se află situată în partea dreapta a abdomenului, mai jos de ombilic, iar
colostoma este situată în partea stângă a abdomenului. Colectarea conținutului
intestinal (după intetvenția chirurgicală)
Conținutul intestinal este evacuat prin ifeo/coiostomă, direct în sacul atașat la abdomen
. Dacă pielea va fi expusă conținutului intestinal pentru o perioadă mai lungă de timp
ea se va irita datorită acidității enzimelor conținute. De aceea, pielea din jurul stomei
trebuie păstrată curată și uscată. Viața de cu zi
După operația de ileo/colostomie, pacienții tind să creadă că nu mai pot avea o viață
normală.Poate fi dificil de acceptat faptul că va trebui să poarte un dispozitiv special de
ileo/colostomie.
Treptat vor realiza că vor putea duce o viață cât mai apropiată de cea normală.
Majoritatea pacienților cu ifeo/colostomă pot confirma acest lucru.
Sacul colector este confecționat dintr-un material special care nu produce zgomote,
impiedicând răspândirea mirosului, toate aceste caracteristici făcând ca ileo/co!ostoma
să rămână neobservată de cei din jur. Pentru recuperarea postoperatorie se recomandă
plimbări scurte pentru început, și intensificarea activității și efortului fizic în mod
gradat.Chiar dacă apetitul pacientului este diminuat,trebuie să încerce să consume pe cât
posibil alimente conform indicațiilor. Acest lucru e necesar deoarece organismul are
nevoie de mai multe calorii pentru a se reface postoperator.
Sofatul, nu este recomandat pentru cel puțin 8-10 săptâmîni postoperator, fiind indicat a se
consulta medicul specialist. Revenirea la activitatea anterioară ar trebui să fie posibilă
după un intervai de 6-8 săptămâni,dar cei care prestează muncă manuală au nevoie de o
perioadă mai lungă de recuperare. Orice pacient care a suferit o intervenție chirurgicală
majoră soldată cu ileo/colostomă, va fi sfatuit să nu desfășoare o activitate ce implică
ridicarea greutăților până la o refacere completă a mușchilor abdomînalî implicați;aceasta
poate dura câteva luni-
Practic, pacientul va fi învățat, odată ce a trecut de primele zile postoperatorii, cum să golească și
să schimbe sacul și cum să protejeze tegumentul din jurul stomei. La

105
inceputłpoate avea cateva dificultati, dar pe masura ce trece timpul, va invata mici
detalii care i! vor ajuta.
Schimbarea dispozitivului medical se va face dimineata (pe nemancate) sau la cateva
ore dupa ce a mancat si baut (in functie de tranzitul intestinaE).Se va desface vechea
punga (sistemul unitar), se va arunca sacul intr-o punga de plastic care ulterior se va
duce {a pubela, se va curata pielea din jurul stomei cu apa calduta (la temperature
corpului) si sapun fin, dupa care se va aplica un nou sac colector.
Nursa va trebui sa înformeze bolnavul și asupra regimului alimentar adecvat, având în
vedere tranzitul intestinal mai rapid. Regimul alimentar va fi bogat în proteine și hidrați
'de carbon, sărac în grăsimi,
Nursa va pune, de asemenea, la dispoziția pacientului toate informațiile necesare
despre eliminarea materiilor fecale, curățenia personală, îmbrăcare, desfășurarea
actîvțtăților normale, exprimarea sexualității.
Discuțiile cu familia despre importanța sprijinului ce trebuie acordat bolnavului
vor fi benefice pentru pacient, pentru ca acesta să nu se izo{eze social să-șî mențină
încrederea în familie și prieteni, să se reintegreze cât mat rapid în viața socială.
În ceea ce privește rolul nursei în administrarea chimioterapiei, acesta este foarte
important. Aceasta nu numai că trebuie să cunoască modul de administrare și
succesiunea medicamentelor de administrat dar trebuie să cunoască foarte bine efectele
secundare pe care le poate avea fiecare medicament folosit, să înștiințeze pacientul
asupra lor și să la prevină sau să Ie trateze.

Radioterapia în cancerul colonului prezintă câteva particularități care conduc la

apariția unor efecte secundare specifice și care la rândui lor impun măsuri terapeutice
speciale.
Iradierea regiunii abdominale pe câmpuri extinse conduce la prinderea în
câmpul de iradiere a unei mari părți din intestint ceea ce conduce la apariția diareei.
Diareea antrenează o serie de pierderi hidrice și electrotitice: cu consecințe clinice
importante, mai ales Ia pacienții În vârstă. Stabilirea unei diete bogată în alimente care
conțin potasiu, reducerea alimentelor cu reziduu bogat și hidratarea corectă a
pacientului, sunt măsuri care se adaugă Ia tratamentul antidiareic.
Dermatita postradîcă se poate manifesta sub mai multe forme de la eritem până
la descuamare însoțită de dureri locale. Se recomandă pacientului să nu folosească
geluri sau săpunuri sicative și se educă acesta să nu folosească decât acele unguente
care sunt strict recomąndate de medic.

196
 Enterita radică: Se manifestă prin colici, diaree și rareori sângerări ușoare.
Această simptomatologie dispare la scurt timp după încheierea radioterapiei. Se va trata
numai dacă simptomatologia persistă mai mult timp.
CAPITOLUL XXVill
NEOPLASMUL VEZfCll URINARE

A. Neoplasmul vezicij urinare. Noîiuni generale.

A. 1. Diagnostic
A. 2. Stadializare
A. 3. Tratament
A. 4, Urmârire
B. Rolul nursing-ului în diagnosticul neoplasmului vezicii urinare C.
Rolul nursing-ului în tratamentul vezicii urinare

A NEOPLASMUL VEZICit URINARE. NOTIUNI

GENERALE A. 1. Diagnostic
Cancerele veziciÌ urinare pot fi grupate in 3 categorii:
superficiale invazive metastatice.
în momentul diagnosticului 75% sunt tumori superficiale, 20% tumori jnvazive,
5% tumori metastazate.
A. l.a. Simptomatologie: - hematuria ïn 80-90% din cazuri.
- durere în flancuri, disurie. disconfort; simptomatologia data de
metastaze - de ex. dureri osoase;

A. l.b. Exploràri necesare:

a) citologie Ltrinarà
b) cistoscopie
c) pafpare bimanualà sub anestezje generalà
d) tomografie computerizat5
e) explorârj la distantâ: radiografie pulmonarâ, scintigrafie osoasâ etc.
f) teste de laborator antigene de grup sanguine (Lewis X) teste Pt.
proteina matricei nucleare a citokeratine produsut de degradare al fibrinei
flow-citometrie

N.B. Nici unu} din aceste teste nu poate întocui cistoscopia citologia urinarâ
 A. 2. Stadializare
T TX- tumora primarâ nu poate fi evaluatà
TO- nu existà dovezi de tumora primarà
Tis- carcinomul in situ
Tl -tumora invadeazà tesutul conjunctiv subepitelial
T2-tumora invadeazâ musculatura
T2a-tumora invadeazâ musculatura superficialâ ( jumàtatea interioarà)
T2b- tumora invadeazà muscttlatura profundë ( jumatatea exterioarâ)
T3-tumora invadeazâ testul perivezical
T3a-microscopic
T3b-macroscopic(nnasâ extravezicalâ)
T4-tumora invadeazà oricare din urmàtoarele:prostatà, uteri vagin, perete
pelvin, perete abdominal
T4a- tumora uterul sau vaginui
T4b- tumora invadeazâ peretele pelvin sau peretele abdominal
N Nx- ganglionii limfatici nu pot fi invadati
NO-fârâ metastaze în ganglionii fimfatici regionali
NI- metastazâ într-un singur ganglion de max, 2cm
N2-metastazâ într-un singur ganglion >2cm dar nu mai mare de 5crn sau
ganglioni limfatici multipli, nici unul >5cm in dimensiunea maximâ
N3- metastazâ într-un singur ganglion >5cm în dimensiunea maximà
M Mx- metastazele la distan!à nu pot fi evaluate MO-fàrà
metastaze la distantà
Ml- metastaze la distantà
Stadializarea
Std. I Tl NO MO
Std. Il T2a NO MO
T2b NO MO
Std. III T3a NO MO
T3b NO MO
T4a NO MO
Std. IV T4b NO MO orice T NI MO orice T
orice N Ml

A. 3. Tratament

198
 A 3.a. Stadii precoce
> Tratamentul topic - cancere vezicale superficiale cu grad de diferențiere scăzut:
chimioterapie intravezica!ă / imunoterapie după rezecția transuretrală a masei tumorale.
Incidența recidivei scade prin tratamentul local;
Citostatice active intravezical; o
Thîotepa
Mitomycin
Doxorubicină
* La pacienții cu risc cardiologic sau modificări cardiologice
Doxorubicina se va Înlocui cu 4-epidoxorubicină.
Cancerul În situ - BCG sau Mitomicină C
BCG 40-150 mg suspensie diluată în 50-100 ml sol. salină instilat pe
cateter - în vezica golită - reținut 2 ore - 1 instilație / săpt. x 6 săpt.
Efecte secundare: - iritație vezicală prostatite
* febră
* rar - infecții sistemice severe
A. 3.b. Terapia adjuvantă cu agenți citotoxici sistemici pentru pacienții Ia care s-a
practicat cistectomie ;
M-VAC Metotrexat 30 mg /m2 i.v.- zilele 1, 15, 22.
Vinb}astină 3 mg /m2 j.v.- zilele 5, 22

Doxorubicin 30 mg /m2 i.v,- ziua 2

Cisplatin 70 mg /m2 i.v.- ziua 2

Repetat la 28 de zile

CISCA Cisplatin 100 mg/m2 i.v.- ziua 2

Ciclofosfamidă 650 mg /lT12 - ziua 1

Doxorubicin 50 mg /m 2 - ziua 1
Repetat la 28 de zile
A 3.c. Terapia neoadjuvantă - facilitează tratamentul local radical și se adresează
micrometastazelor ;
M-VAC - eficiența terapeutică - apreciată prin rezecția chirurgicală.
'1 99

A, 3,de Terapia în boala avansată constă în chimioterapie, combinații bazate pe săruri de

platină cum ar fi M-VAC,
Chimioterapia poate determina RC Ia 40% din bolnavi și reprezintă cea mai bună
terapie pentru cancerul vezical avansat.
Infuzia arterială cu acești agenți este experimentală .
Paclitaxel sau Docetaxel 135-175 mg/m2 în 3 ore
Cisplatîn 70-75 mg/serie
 Taxotere 75 mg/m2 + Cisplatin — 70-75 mg/serie
Q • Gemcitabina —1000 mg/m2 zilele 1, 8,15 singură
+ Cispžatin 100 mg/m2 — ziua - toxicitate crescută sau cu 75 mg/m 2
— ziua 1 - cu toleranță mai bună.
Gemcitabina - Carboplatin
Ifosfamida + Taxol Cisp!attn ziua 1 zilele 1, 8
1500mg/m2 200mg/m2 70mg/m2 zilele 1, 8
zilele-1-3 ziual ziuai

Cisplatin + Taxol + Cemcitabina

2 2
70 mg/m 80 mg/m 1000 mg/m2
A. 4. Urmărire: cistoscopie ecografie abdominală

0 citologie urinară teste

de laborator

B. ROLUL NURSING-ULUI ÎN DIAGNOSTICUL

NEOPI.ASMULUI VEZICII
URINARE
La pacientul Ia care se suspicionează un neoplasm al vezicii urinare este foarte
importantă realizarea cu strictețe a tuturor investigatii!or necesare diagnosticării și
evaluării extensiei reale a_ boiii fa momentul diagnosticului. În ačest sens nursa este cea
care trebuie să informeze pacientul despre gravitatea diagnosticului, importanța
depistării bolii cât mai precoce, Ea va trebui să explice pacientului importanța
investigațiilor recomandate de medic pentru desfășurarea tratamentului.
Citologia urinară este așa cum s-a arătat mai sus obligatorie pentru

depistarea unui neoplasm al vezicii urinare. Prelevarea urinei pentru această investigație
se va face dimineața, trei zile Ia rând. Urina se va colecta în vase speciale în funcție de
recomandările citologu\ui. Odată ce urina a fost recoltată ea va

200
 fi transportată în laboratorul de citologie, însoțită de documentele care atestă apartenența
probei și tipul ei,
Cistoscopia este o investigație mai laborioasă, de asemenea obligatorie pentru
diagnosticul acestei boli. Pe lângă evaluarea directă a extensiei reale ea permite și
prelevarea de material bioptic pentru examinare histopatologică.
Nursa are rolul de a explica pacientului importanța acestei investigații. Se va expune
în detaliu modalitatea de desfășurare, precum și faptul că în p.r,încipiu ea este nedureroasă
și se va desfășura sub anestezie generală. Se suprimă micul dejun în dimineața investigației,
se administrează 500 ml lichid cu 1-2 ore înainte de examinare și imediat înainte va fi pus
să urineze. Va fi condus în sală și după încheierea explorării va fi condus la pat.
Incidente și accidente care pot să apară în cursul cistoscopiei și măsuri terapeutice:
1. febră, frisoane - antipiretice
2. dureri colicative — antispastice
3. mici hemoragii — eventual hemostatice
4. ruptură de uretră — intervenție chirurgicală
5. ruptură de perete vezical — intervenție chirurgicală
Radiografia pulmonară: scintigrafia osoasă și tomografia computerizată se vor
efectua în conformitate cu regulile expuse la alte localizări ale bolii neoplazice.

D. ROLUL NURSING-ULUI ÎN TRATAMENTUL NEOPLASMULUI VEZICII

URINARE
Intervenția chirurgicală practicată în cazul pacienților poate fi de mai multe feluri
— conservatoare sau radicală. Mai mult în funcție de tipul ei se poate practica și pe cale
endoscopică. În toate situațiile nursa va trebui să explice pacientului beneficiile
intervenției chirurgicale pentru evoluția bolii sale, în ce constă această manoperă, care sunt
consecințele ei posibile, De asemenea ea va preveni pacientul asupra tuturor efectelor
neplăcute apărute secundar intervenției precum și asupra eventualelor complicații.
Dacă se va practica o rezecție pe cale endoscopică-i se va explica pacientului în ce
constă această tehnică șj care sunt avantajele ei.
În cazul recomandării unei cistectomii totale, pacientul va fi avizat asupra faptului
că această intervenție chirurgicală va avea ca efect pierderea rezervorului urinar
reprezentat de vezică și se va practica o implantare a ureterelor la nivelul colonului. Nursa
îi va prezenta aceste date cu delicatețe, ajutând pacientul să accepte această modificare
anatomică.
Radioterapia este și ea parte integrantă a tratamentului complex al cancerului vezicii-
urinare. Radioterapia În acest caz presupune apariția unor efecte secundare caracteristice
iradîerii pe regiunea pelvină. Cele mai frecvente complicații ale tratamentului radioterapic
sunt:

201
 Cistita radică: - acută: apare chiar pe parcursul iradierii și care se asociază cu usturimi,
dureri, disurie. Se poate ameliora simptomatologia prin administrare de antialgice și
antiinflamatoril.
- cronică: apare la administrarea de doze mari de radiații. Clinic se
manifestă prin scăderea capacității acesteia datorită fibrozei, pielonefrite repetate sau
cistite. Dacă tratamentul simptomatic nu dă rezultate se va recurge la cistectomie.
2. Proctita radică: - acută: Se manifestă prin tenesme, diaree și rareori sângerări ușoare.
Această simptomatologie dispare fa scurt timp după încheierea radioterapiei. Se va trata
numai dacă simptomatologia persistă mai mult timp. Se vor administra supozitoare
laxative.
- cronică: Simptomatologia se compune din tenesme, diaree,
hematochezie. Se manifestă la 6-24 de luni de Ia încheierea iradierii. Examinarea
endoscopică arată edemul mucoaseit uneori prezența de ulcerații - ocazional. Cele mai
frecvente complicații sunt constituite de fenomenul inflamator. Pentru aceasta se vor
administra antiinflamatorii. Dacă ulcerațiile nu sunt curabile prin tratament simptomatic,
pacientul va fi trimis la chirurg pentru sancțiune chirurgicală. Cea mai redutabilă este însă
stenoza segmentului respectiv, care apare tardiv, este ireversibilă și care necesită dilatație.
Administrarea intravezicală a chimioterapicelor
Pentru a obține o complianță mai bună a pacientului Ja tratament: nursa îi va explica faptul
că această modalitate de administrare a chimioterapicelor antineoptazlce permite contactul
direct al medicamentului cu mucoasa vezicii urinare, în concentrații eficiente, concomitent
cu evitarea toxicității sistemice.
În o a doua etapă i se vor expune pacientului etapele procedurii: restricție de lichide cu 6
ore înaintea instilației, pregătirea soluției care va fi instilată și plasarea cateterului în vezica
urinară. Deoarece uneori pacientul poate acuza dureri pe parcursul sau după instîlațieł aceasta
va fi precedată de administrarea intravezicală, pe sondă, a unei fiole de xilină 1% sau 2%, În
plus cunoscându-se riscul de suprainfecție indus de o astfel de procedură. În acest scop se
recomandă administrarea unui antibiotic profilactic — streptomicină. După această pregătire se
administrează și citostaticuil încălzit Ia 37 C. După ce întreaga cantitate a fost introdusă în
vezica urinară, pacientul este învățat să nu mai urineze timp de 1 h și se va răsuci timp de câte
un sfert de pe față, pe spate și apoi pe cele două părți laterale pentru a realiza o mai bună
distribuție a citostaticului pe suprafața mucoasei vezicale.
Este foarte important ca în cazul instilațiilor cu Doxorubicină să se realizeze un control al
funcției cardiace a pacientului, deoarece chiar și în cazul instilațiilor pot să apară efecte
secundare cardiotoxice.
CAPITOLUL XXV
DIN SFERA CAP.GÂT
A Hipofaringe
A. Encidenta
A. 2. Factori de risc
A. 3. Diagnostic

202
 A. 4. Stadializare
A. 5. Tratament
B. Orofaringe
B. 1. Generafități
B, 2. Simptomatologie
B, 3. Diagnostic stadial
B. 4. Tratament
C. Nasofaringe
C. 1. Epidemiologie
C. 2. Diagnostic
C. 3. Stadializare
C. 4. Tratament
C. 5. Urmărire
D. Laringe
D. 1. Epidemiologie
D. 2. Diagnostic
D. 3. Stadializare
D. 4. Tratament
E. Rolul nursingăuiui în diagnosticul neoplasmelor sferei cap„găt
F. Rolul nursing-ului în tratamentul neoplasmelor sferei cap-gât
A. HIPOFARINGE
A. 1. Incidența: În 70% din cazuri tumora este localizată la nivelul sinusului piriform și în
20-30% din cazuri tumora este localizată Ia nivelul peretelui faringian posterior.

A. 2. Factori de risc: - fumatul

- consumul de alcooi
3, Diagnostic : examen clinic local tranzit baritat esofagian — nu poate aprecia
profunzimea invaziei endoscopie hipofaringelui biopsie tumorală tomografie
computerizată / RMN — pentru extensia laterală a procesului tumoral esofagoscopie și
bronhoscopie teste biologice

4. Stadializare:

203
0 T 1 —T < 2 cm , limitată Ia o singură subregiune anatomică a hipofaringelui 0 T = 2
- 4 cm, cu invazia țesutului adiacent, fără fixare ia hemilaringe o T 3 —T > 4 cm sau cu
fixare Ia hemilaringe
T 4 — T invadează tiroida / cartilajul cricoid I artera carotida / țesuturile moi ale gâtului /
fascia prevertebrală / mușchi I tiroida și/sau esofagul
0 NO — nu există metastaze ganglionare
0 NI — metastaze într-un singur ganglion ipsilateral, cu diametrul maxim s3 cm
0 N2 — metastază într-un singur ganglion ipsilaterai >3cm dar < 6 cm sau ganglioni
limfatici îpsifaterali multipli, dar nu mai mari de 6 cm, sau ganglioni limfatici bilaterali
sau controlaterali-, nici unul mal mare de 6 cm. o N3 — metastaze într-un ganglion
limfatic mai mare de 6 cm.

M 0 — nu există metastaze la distanță

M l — metastaze fa distanță

Stadiul Categoriile de T, N, M
Std. O Tis NO MO
Std. I Tl NO MO
Std. El T2NO MO
Std. III Tl NI MO
T2 NI MO

Std. IV A T4 NO,NI MO
oriceT, N2 MO
Std. B orice T N3 MO
Std. IV C orice T orice N
Ml
A 5. Tratament:
A. 5.1. Radioterapia: DT = 70 Gy administrați în 6,5 — 7,5 săptămâni În
tumorile exofitice RT este mai eficientă postchirurgical.
RT se va administra preoperator: DT = 50-55 Gy în tumori mici
exofitice; in leziuni situate pe
traheostoma
A. 5.2. Chirurgie: - laringofaringectomie / laringofaringoesofagectomie asociată cu
reconstrucție cu ansă jejunafž.

B. OROFAR{NGE
B. i. Generalități: Cancerul orofaringelui poate să apară la nivelul mai muftor elemente
anatomice: buze, regiune jugală, limbă, planșeu bucal* palat ”durî' amigdale, glande

204
salivare. Extensia procesului malign se face mai ales pe cale limfatică la nivelul
ganglionilor din regiunea cervicală.

B.2. Simptomatologie:
jenă la nivelul mucoasei bucale; ulcerație ușor sângerândă și care nu se vindecă;
tumefactje sau îngroșare a peretelui în regiunea jugală ce pot fi simțite cu limba; pată
albă sau roșie la nivelul limbii sau gingiei; jena sau senzație de corp străin în gât;
dificultate de masticație sau deglutiție; dificultatea de a mișca limba sau mandibula;
amorțeala limbii; disfagie;
În caz de persistență maj mult de 2 săptămâni a acestor simptome este necesar
consultul medical !
Modalitatea de stabilire și confirmare a diagnosticului este biopsia.
mai frecvente tumori de la acest nivel sunt carcinoamele scuamocelulare cu
cheratinizare.

B. 3. Diagnostic stadial:
anamneza și examenul obiectiv local și examinarea ganglionilor limfatici o
laringoscopie
o esofagoscopia radiografie pulmonară
bronhoscopie
ô citologie din spută
Pentru stadializare se vor utiliza aceleași categorii de T, N, și M, precum și aceleași
stadii ca și la cancerul hipofaringeluiș

B.4. Tratament:
> Chirurgie (se va evalua intraoperator invazia ganglionară) >
Radioterapie DT = 57,6 Gy în doze de Gy.
Factori de risc ce impun asocierea RT la tratamentul chirurgical:
> extensie tumorală extracapsulară
> localizarea primitivă în cavitatea bucală
> margini pozitive ale piesei de rezecție
> invazia perineuronală
> mai mult de o stație ganglionară invadată
o leziunile primare mici dar cu invazie
limfatică regională impun radioterapie pe ambele volumet
respectiv tumora primară si regiunile laterocervicale de
drenaj limfatic asociate cu disecția gâtului (limfadenectomia
relicvatelor ganglionare).
Schema de iradiere cu răspunsul cel mai bun:
DT = 72 Gy în 42 de fracții administrați în 30 de zile, cu un bost suplimentar pe
volumul tumora) restant prin administrarea 2x 1 fracții / zi în ultimele 12 fracții.

205
 Standardul terapeutic în stadiile avansate este radioterapia asociată cu
chimioterapia.

Monochimioterapie
Cisplatin 100 mg / m 2 / săpt. — cu creștere progresivă cu 10 mg până la
60 mg I m2 / săpt.
Polichimioterapie
Cisplatin 100 mg/ m2
5.FU 1000 mg / repetat Ia 3 săptămâni

Paclitaxet 175 mg I m sau Docetaxel (00 mg / rn2

2
Carboplatin AUC-5 sau Cisplatin 60 mg / m repetat la 3-4
săptămâni
C. RINOFARINGE
C.I. Epidemiologie: Cancerul cu aceastâ localizare este mai frecvent în a 4- a si a 5- a
decadà de viatà. Raportul fernei/bàrbali este de 2,2/1.

C.2. Diagnostic :
o examen locat - rinoscopie o computer tomografie sau RMN pentru
delimitarea tumorii, extensie, a adenopatiei si pentru delimitarea câmpuriior de
iradiere o teste biologice

C.3. Stadiaiizare:
o TI tumora este limitata la nasofaringe o T2 tumora se extinde la tesuturjle moi
ale orofaringelui si / sau fosa nazalà
T2a — fàrâ extensie parafaringianà T2b — cu extensie
parafaringianâ tumora invadeazâ structurjle osoase si / sau sinusurile
paranazale
T4— tumora cu extensie intracranianâ / sau invazia nervilor cranieni, iosa
infratemporatà, hipofaringe sau orbità

NO — nu existà metastaze în ganglionii limfatici regionali

NI —metastazâ unilateralâ în ganglionii limfatici, mai mica sau egalà cu 6 cm
— metastazâ bilatera[â în ganglionii linfatici, mai mica sau egala cu
6 cm
N3 — metastazâ ganglionarâ - a) peste 6 cm
b) în fosa supraclavicularà

206
 nu existà metastaze la distantà
Ml — metastaze prezente

Std. O Tis NOMO

Std.l Tl NO MO
Std.ll A T2a NO
MO
Std.lf B Tl NI
MO
T2a NI MO
T2b NOtN1
MO
Std. III Tl N2 MO
T2a,T2b
N2 MO

T3
MO
Std. IV A T4 NO,NI
MO
Std. IV B orice T N3
MO
Std. IV C orice T orica
N IM'!
C. 4. Tratament:
> Radioterapia: tratamentul standard pentru aproape toate carcinoamele
nasofaringiene
- Boala limitată - 50 Gy (1 ,8-2 Gy/ zi)
- Boala extinsă 60 Gy pe VOfUm țintă, incluzînd
tumora primară și ariile de drenaj limfatic laterocen/icale, cu doze mai
mari de 70 Gy pe tumora primară.
Brahiterapîa este indicată fa paciențiî cu recidivă locală
Radioterapie externă asociata cu iradiere intracavitară este combinația cea mai
utilizată în boala recidivată.
> Chirurgia: în mod obișnuit nu este fezabilă; nu se pot stabili marginile de rezecție
adecvate.
> Chimioterapia: este indicată în boala avansată.
Cisplatin 100 mg/rnp/zi — ziua
1

207
 5 Ffuorouracil 1000 mg/mp/zi — 3 zile
repetată Ia 3-4 săptămâni

Cisplatin 60 mg/mp — ziua 1 Epirubicin 10

mg/mp — ziual

C.5. Urmărire:
Examen ORL, radiografie pulmonară: teste biologice.

D. I-ARiNGE

D.I. Epidemiologie: Este a doua localizare ca frecvență la nivelul sferei cap-gât. Cel mai
frecvent interesat segment anatomic este etajul glotjc (55% din cazuri) apoi etajul
supraglotic (30% din cazuri) și etajul subglotic (15% din cazuri).

208
 D.2. Diagnostic:
1. Examinarea tumorii primare si ganglionare laringoscopia
indirectâ endoscopia ganglioni: localizare dimensiuni
- mobifitate
2. Tomografia computerizatâ sau RMN - pentru aprecierea mai
corectâ a extensiei bolij
3. Radiografia pulmonarâ — pentru eventuale metastaze pulmonare
4. Examene de laborator: hemoleucogramâ examene biochimice
5. Bronhoscopia si esofagoscopia
D.3. Staciializare:

Etaj supraglotic:
Tl —È T limitata ia o singurâ structurâ supragloticâ cu mobilitate normalâ a corzilor
vocale;
T2 -+ T invadeazâ mai mult decât o structurâ anatomica supragloticà sau se extinde
la nivelui glotei, dar cu mobilitate normatâ a corzilor vocale;
T3 —+ T limitata la laringe dar corzile vocale sunt fixate sau sunt invadate sinusul
piriform sau spatiuf preepiglotic;
T4 -+ T invadeazâ carti}ajul tiroid 9i/sau se extinde in afara laringelui (orofaringe,
tesuturi moi cervicale).

Etaj glotic:
Tl —> T limitatà la corzile vocale care sunt mobile;
Tla o singurâ coardà vocalâ;
Tlb ambele corzi vocale;
T2 T extinsâ supra si subglotic ;i/sau cu mobilitatea corzilor vocale diminuatâ;
T3 T limitatà la laringe cu fixarea corzitor vocale;
T4 T invadeazâ cartilajÜf tiroid sau se extinde în afara laringelui (orofaringe, tesuturi moi
cervicale).

Etaj subglotic:
Tl -+ T limitata la regiunea subgloticà;
T2 —Y T extinsà la corzi!e vocale cu mobilitate diminuatà;
T3 -+ T limitatà ia laringe cu fixarea corzilor vocale;
T4 T invadeazâ cartilajul tiroid sau cricoid si/sau se extinde Ìn afara laringelui
(orofaringel tesuturÌ moi cervicale).
No — fără metastaze ganglionare
NI — metastază într-un ganglion limfatic regional monolateral = 3 cm
N2 — metastaze în ganglionii limfatici regionali > 3 cm = 6 cm
N2a — metastază într-un ganglion regional monolateral
N2b — metastaze multiple în ganglionii regionali mono!aterali
N2c — metastaze multiple în ganglionii regionali bilaterali sau controlaterali
 STADII CLINICE
T
Stadiul O is NO Mo
Stadiul r
Stadiul II
Stadiul Ilf

T2 NI Mo

Stadiul IV
orice T N2 Mo orice T
N3 Mo orice T orice N
Mi

D.4. Tratament
> Leucopfazia cu displazie moderată/severă - RT curativă
> În cancerele superficiale fără diminuarea mobilității laringelui și fără invazie
ganglionară se poate opta pentru RT exclusivă sau chirurgie — inclusiv
rezecție laser. Dacă prima opțiune este RT se poate obține și conseNarea
vocii, iar în această situație chirurgia este rezervată în cazul recidivelor.

> Stadiul I a) supraglotic :

1. RTexternă DT 50 - 55 Gy 2
Laringectomie supraglotică
b) glGtic :
i . RTexternă DT 50 - 55 Gy
2.Cordectomie supraglotică — în cazul Tl superficiale
3.Larigectomie parțială, hernilaringectomie sau laringectomie
totală 4. Excizie laser
c) subglotic :
1. RT externă exclusivă DT 50 -55 Gy
2. Chirurgie — în caz de eșec al tratamentului radiant
> Stadiul II a) supraglotic :
1. RT exclusivă pentru leziuni mici cu mobilitatea
laringiană păstrată
2. Laringectomie supraglotică sau totală în caz de
recidive
3. RT postoperatorie
b) glotic :
1. RT externă
2. Larigectomie parțială, hemilaringectomie sau
laringectomie totală
c) subglotic :
1. RT externă
2. Chirurgie —în caz de recidivă post RT

210
 Stadiul III a) supraglotic :
1. Chirurgie cu/fără RT postoperatorie
3. Chimioterapie neoadjuvantă —2 secvențe: PF -
Cisplatin 100 mg /m2/zi
5 Fluorouracil = 1000 mg /m 2 zilele 1-5
Dacă se obține RC sau RP urmează RT definitivă.
Unde este posibil RT se va administra în regim de hiperfracționare pentru diminuarea
efectelor secundare tisulare tardive.
b) glotic .
Chirurgie cu/fără RT postoperatorie
3. Chimioterapie neoadjuvantă — 2 secvențe: PF -
Cisplatin 100 mg /m2/zi
5 Fluorouracil = 1000 mg /m2 zilele •!-5

Dacă se obține RC sau RP urmează RT definitivă.

Unde este posibil RT se va administra în regim de hiperfracționare pentru diminuarea
efectelor secundare tisulare tardive.
c) subglotic
I. Laringectomie cu tiroidectomie și explorarea ganglionară

Recidive -+ chirurgie
> Stadiul IV a) supraglotic •
1. Laringectomie totală + RT postoperatorie 2.
Chimioterapie neoadjuvantă
b) glotic :

'I. Chirurgie cu/fără RT

postope aterie
3. Chimioterapie neoadjuvantă — 2 secvențe: PF
Cisplatin 100 mg /m2/zi
5 Fluorouracit = 1000 mg /m 2 zilele 1-5
Dacă se obține RC sau RP urmează RT definitivă.
Unde este posibil RT se va administra în regim de hiperfracționare pentru diminuarea
efectelor secundare tisutare tardive.
c) subglotic :
1. Laringectomie cu tiroidectomie și explorarea ganglionară

Recidive -ș chirurgie
E- ROLUL NURSING-ULUI ÎN DIAGNOSTICUL NEOPLAZ2!LOR DIN
SFERA CAPGÂT
Diagnosticul acestor neoplazii presupune așa cum am arătat o succesiune de
investigații clinice și paraclinice. Nursa trebuie să cunoască foarte bine manoperele pe care
le presupun aceste investigații, astfel încât să decidă efectuarea lor într-o ordine care să
permită executarea lor fără Întârzieri. Primul pas pentru buna desfășurare a planului de
investigații este acela de a aviza pacientul asupra examinărilor pe care urmează să le
efectueze, asupra importanței acestora pentru diagnostic, asupra modului cum acestea pot
să influențeze atitudinea terapeutică și deci, implicit, viața Iui în continuare. Tn plus, nursa,
trebuie să cunoască toate efectele neplăcute, toate accidentele care pot să apară la fiecare
investigație în parte și trebuie de asemenea să știe să Ie prevină și să le trateze,
Examinarea clinică O.R.L, presupune o pregătire prealabilă a pacientului. I se va explica
acestuia în ce constă examinarea, i se explică faptul că ea este în principiu nedureroasă. Dacă se
are în vedere prelevarea de biopsii de la nivelul formațiunii tumorale, se va aviza pacientul, i se
va reiata că prelevarea se face sub anestezie locală. În plus, pentru pacienții la care nursa constată
o sensibilitate mai accentuată, se va administra, cu avizul medicului, un sedativ ușor în dimineața
prelevării, Nursa va avea la dispoziție hemostatice pentru a putea limita o eventuaiă sângerare
postbioptică. În dimineața examenului pacientul este atenționat să își facă igiena cavitățiî bucaie,
se recomandă repaus alimentar, care se va menține și 1-2 ore după prelevarea biopsiei.
Pentru localizări mai profunde ale tumorii, care presupun manopere speciale,
medicul O.R.L. poate opta pentru o intervenție sub anestezie generală, caz în care
pregătirea pacientului se va face în secția specializată.
Fragmentul bioptic va fi însoțit de buletinul specific, pe care sunt înscrise datele
pacientului și date privind zona din care s-a prelevat biopsia, iar nursa va transporta cât se
poate de repede acest fragment ta anatomopatologie.
Endoscopia la orice nivel al sferei cap-gât presupune, de asemenea o pregătire
prealabilă a pacientului. Acesta va fi avizat din timp asupra importanței

212
 metodei pentru diagnostic. Este foarte important să i se explice exact În ce constă
investigația, aparatura cu care se efectuează și faptul că manopera se desfășoară sub
anestezie locală. Este avizat și asupra posibilelor accidente care pot să apară, se explică
faptul că sunt rare și că sunt tratabile. Ca și în cazul examinării clinice și în cazul
endoscopiei se va face în dimineața respectivă o igienă riguroasă a cavității bucale, se
recomandă repaus alimentar prelungit dacă este cazul la 1-2 ore după investigație.
Pacientul va fi condus până în cabinetul de specialitate și după efectuarea investigației va
însoțit din nou la pat.
Tranzitul baritat esofagian: Nursa va anunța pacientul cu 2-3 zile înainte că
urmează să efectueze această investigație. i se va relata pacientului tehnica exactă de
efectuare, se recomandă un regim alimentar adecvat, repaus alimentar în ultimele 12 ore
dinaintea explorării, iar cu 24 de ore înainte se va alimenta numai cu alimente lichide
(ceaiuri, supe limpezi, zeamă de compot). Nursa va avea în vedere să aibă pregătit pentru
pacient cantitatea necesară de sulfat de bariu (200g). Se amestecă pulberea de sulfat de
bariu cu o cantitate mică de apă călduță până se obține o pastă omogenă, după care aceasta
se amestecă cu 200-250 ml apă, soluție care i se va administra pacientului. Acesta va fi
condus !a cabinetul de radiologie și după încheierea examinării va fi însoțit ia pat.
Pacientul nu va mânca 1-2 ore după încheierea examinării. Trebuie reținut că tranzitul
baritat se va face după examinarea clinică și endoscopică, precum și după efectuarea
radiografiei pulmonare. De asemenea se va administra după exarninare un purgativ și
pacientul va fi anunțat că scaunul său va avea o culoare albă 1-2 zile după examinare, în
funcție de viteza tranzitului intestinal-
Bronhoscopia este una din investigațiile de bază în stabilirea extensiei reale a bolii.
Mai mult ca în alte situații este necesar să se explice pacientului importanta bronhoscopiei
pentru stadializarea bolii sale. I se va explica căt deși aceasta este o investigație invazivă, ea
este nedureroasă iar complicațiile de care este grevată sunt foarte rare. I se va descrie
pacientului în ce constă investigația și modul în care aceasta se va desfășura. Cu 24-48 de ore
înainte se va face o evaluare amănunțită a funcției cardiace a pacientului pentru depistarea
unor eventuale disfuncții cardiace care să contraindice investigația. În ziua premergătoare
bronhoscopiei se va face o testare fa xilină 2% - pentru a verifica dacă nu cumva pacientul
prezintă alergie la această substanță. Dacă nu apar reacții alergice se va seda pacientul atât în
seara dinainte cât și în dimineața respectivă.. Va fi anunțat să nu mănânce În dimineața
explorării. El va fi condus până în Cabinetul în care are- Ioc aceasta. pupă terminarea ei
pacientul va rămâne sub supraveghere atentă timp de 1 oră, pe parcursuf căreia nu va mânca.
Orice alterare a stăriî generale sau de conștientă a acestuia va fi adusă Ia cunoștința medicului
imediat de către nursă, Aceasta trebuie să cunoască toate tipurile de accidente care pot să
apară în cursul, sau după o bronhoscopie și trebuie de asemenea să știe să le recunoască rapid
și să Ie trateze cu promptitudine.
Incidente și accidente secundare bronhoscopiei și măsuri intervenționale:
- hemoragii — administrare de hemostatice dacă sunt puțin importante
aspirație și intervenții speciale dacă sunt de volum mare
- diseminări infecțioase/maligne

213
 - durere I disfagie / odinofagie — administrare de antiinflamatorii și
antiafgice cefalee— administrare de antialgice eventual sedative ușoare
insomnie — administrare de sedative ușoare
- febritități/subfebrilități - administrare de antipiretice
- tuse cu expectorație se vor administra antitusive și sedative ușoare
Computer tomografia regiunii cervicale este foarte importantă pentru evaluarea
extensiei loco-regîonale a tumorii precum și a invaziei ganglionare. Asupra acestor
beneficii va fi informat pacientul. Este foarte importantă descrierea procedurii și a
aparaturii cu care aceasta se efectuează, deoarece impactul complexității aparatului asupra
psihicului pacientului poate fi negativ. Se va avea în vedere informarea pacientului asupra
faptului că i se va administra substanță de contrast iodată. În acest context, este important
de aflat dacă acesta a nnai efectuat investigații care să presupună administrare de substanțe
iodate. Rolul nursei este de a afla toate aceste date precum și de a descoperi eventuale
alergii ia diferiți compuși pe care pacientul Ie cunoaște deja. În cazul în care pacientul se
știe alergic la iod, nursa va aviza medicul curant. Dacă pacientul se cunoaște alergic la alte
produse medicamentoase sau nemedicamentoase dar nu Ia iod se impune testarea
tolerantei la substanța de contrast, Testarea se face prin administrare subcutanată sau
intravenoasă a 1-2 ml substanță de contrast. Se așteaptă câteva minute având Ia îndemână
o trusă de prim ajutor. Dacă apar manifestări alergice se contraindică administrarea și este
avizat medicul radioimagist. Dacă nu apar modificări de tip alergic atunci se continuă cu
administrarea substanței. Obligația nursei este să conducă pacientul până Ia cabinetul de
specialitate și după investigație să îl însoțească Ia pat.
Citologia sputei presupune recoltarea de spută de la pacient în 3 dimineți
succesive. Pacientului i se va explica să expectoreze în vasul de recoltare prima spută de
dimineață, înaintea efectuării toaletei locale și fără să mănânce nimic înainte de recoltare.
În funcție de posibilitățile laboratorului prelevarea se va face cu fixator sau fără. În cazul
în care este necesară prelevare pe fixator nursa trebuie să cunoască procedura și să procure
vase speciale de la cabinetul de citologie.

F. ROLUL NURSING-ULUI ÎN TRATAMENTUL NEOPLAZIILOR DIN

SFERA CAP-GÂT

Tratamentele chirurgicale aplicate pot duce Ia îndepărtarea unor parți din faringe,
palatal moale sau dur, mandibulă, putând modifica capacitatea pacientului de masticațiet
deglutiție sau vorbire precum și aspectul fizic.
Dacă sistemul limfatic a fost afectat prin intervenția chirurgicală, limfa se
acumulează în țesuturi și degluțiția poate fi îngreunată pentru mult timp. Mâncarea rămâne
în contact cu dantura un interval mai lung de timp, determinând distrucția acesteia.
Îngrijirea cavității bucale este, în acest foarte importantă!
1)se vor folosi periuțe de dinți moi sau de tip spongios care permit îngrijirea
mai facilă a cavității bucale.

214
 2)apa de gură sărată și acidulată poate proteja dantura împotriva cariilor cea
mai bună protecție fiind asigurată de soluția fluorurată. În cazul În care
dantura este afectată în cursul iradierii, la sfârșitul tratamentului este
necesară repararea sau înlocuirea danturii afectate.
Un caz particular este cel al pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală
paliativă care a presupus realizarea unei traheostomii. Un astfel de pacient necesită o
supraveghere și îngrijire mult mai atentă. Astfel este necesar să i se realizeze o toaletă
locală riguroasă într-o primă perioadă. Dacă secrețiile au consistență crescută, va necesita
aspirație și asocierea de regim de hidratare abundentă pentru fluidificarea lor. În plus, se
va supraveghea permanent, din punct de vedere bacteriologic traheostoma- Este foarte
important să se supravegheze periodic aspectul secrețiilor de către nursă. Cel mai mic
semn de suprainfecție impune prelevarea de material pentru examinare bacteriologică cu
antibiogramă. De asemenea, nursa va avea permanent în vedere și o posibilă infiltrare a
traheostomei de către tumoră, cu obstruarea consecutivă a căilor respiratorii. Imediat ce
va observa apariția unor astfel de fenomene, nursa va aviza medicul curant, deoarece se
impune o degajare chirurgicală a căilor respiratorii. În afara considerentelor strict
medicale, un alt aspect particular, Îl constituie adaptarea psihică a pacientului la noua
condiție respiratorie. De asemenea. acest pacient va necesita un efort suplimentar, care
constă în reeducarea vorbirii, în noile condiții de fonație, cu ajutorul specialistului
logoped. Pacientul trebuie ajutat pe orice cale să se reintegreze în mediul său social și să
nu perceapă traheostorna ca pe un handicap.

Chimioterapia este parte importantă a tratamentului.

Principalii agenți chimioterapici(CispIatinuI, Carboplatinuf, 5
Fluorouracilul, Paclitaxelul, Docetaxeful) și principalele lor efecte secundare au fost
prezentate anterior.

Radioterapia poate determina:

1. Hinosalivațîe: Mai mult: saliva devine mai consistentă și conține mai mult
acid decât normal. Pacientul va resimți aceste modificări sub aspectul de uscăciune a
mucoasei bucale. Pentru acest motiv se va recomanda pe perioada radioterapiei a
hidratare corespunzătoare a acestuia.
2. Dermită radică: În cursul iradierii tegumentul poate deveni poate apare eritemul
și ulterior descuamarea și hiperpigmentarea. Acestea se pot trata prin aplicații locale cu ungvente
cu corticosteroizi și vitamina A.
Bărbații pot pierde barba parțial sau total, dar părul facial crește după terminarea
tratamentului. Se recomandă rasul electric pentru a preveni tăieturile care pot constitui
poartă de intrare pentru infecții.
3, Mucozitele postradice: provoacă usturimi, eritem și rareori sângerare de ta
nivelul mucoaselor prinse În câmpul de iradiere. Sunt o complicație frecventă și cu efecte
sistemice, pentru că pe lângă simptomatologia locală împiedică alimentația corectă.
Pierderea ponderală este o problemă serioasă pentru pacienții care fac tratament
chimioradioterapic. Odinofagia este o complicație care se accentuează progresiv pe

215
parcursul iradierii și dispare la 1-2 săptămâni de la oprirea radioterapiei. Tratamentul este
doar paleativ și constă din administrarea sistemică per os de antiinflamatoare
nesteroidiene, analgetice. O modalitate locală de terapie este lavajul cu xilocaină.
Bolnavii care se pot alimenta bine tolerează mai bine efectele secundare ale
tratamentului.
Nutriția este, deci, o parte importantă a pianului de tratament!
Este necesară o cantitate suficientă de calorii și proteine; de preferat:afimentația și
ingerarea de lichide în cantități mici, de mai multe ort pe zi, Se vor prefera alimentele moi,
amestecate cu sosuri; budincile, produsele lactate bogate în proteine, preparatele din ouă,
hrănitoare și ușor de înghițit. Dieta cu supliment lichidian este indicată Ia pacienții care nu
pot mesteca alimente solide( vezi cap.Aimentatie).
Uneori un pacient necesită chirurgie plastică pentru reconstrucția țesuturilor,
cavității bucale, fiind în acest caz necesară intervenția unui specialist În protetică (dentară,
facială).
Controlul periodic regulat este foarte important. Medicii trebuie să indice oprirea
fumatului și consumului de alcool.

216
 BIBLIOGRAFIE
1 . DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA
(eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer-principles and practice of
oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2008
2. Goetz MP, Ertichman Ch, Kholi M, Loprizi CL. Endocrine maniplulation.
In DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer principles and practice of
oncology. 9th edition, Wolters Kluwer/ Lipincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2011:508- 521.
3. Hladnik LH, Wills AR, Augustin KM. Systemic chemotherapy: special
considerations. In Govondan R(ed): The Washington Manual of Oncology.
Second edition, Wolter Kluwer/Lippincot Williams& Wilkins, Philadelphia
2008: 15 -30.
4. Skeel R.T, Samir N.K. (ed) Handbook of cancer chemotherapy. Eighth
edition, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 2011 : 53-169.
5. Freter CE, Perry MC. Systemic therapy. In Abelofff MD, Armitage
JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs
Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier,
Phildelphia PA
2008: 449- 483.
6. Weinberg R. A. , The biology of Cancer,Garland Science,
Taylor& Francis Group, 2007
7. Baum M.,Schipper H., Breast Cancer, Third edition,HeaIth Press Limited
Oxford 2005
8. Kosmidis P.A.,Schrijvers D.,Fabrice A.,Rottey S.,Handbook of
Oncological
Emergencies, Group,2005
9. Schmoll H.J.,Van,t Veer L.,VermokenJ., Schrjjvers D., Handbook of
Cancer
Diagnosis and Treatment Evaluation,ESMO,lnfoma Healthcare USA
2009
10. Catane R.,Cherny M.,Tannenberger S., Schrijvers D.,
Handbook of Advanced Cancer Care, ESMO,Taylor&Francis
Group,2006
11. Van Hateren H.,Jatoi A., Nutrition and Cancer,ESMO Press 2013
12. Tadman M, Roberts D. ,Oxford Handbook of Cancer Nursing- 2007
13. Cassidy J.,Bisset D.,Spence R.A.J.,Payne M,Oxford Handbook of
Oncology, Third edition,Oxford University Press,2010
14. Priestman T., Cancer Chemotherapy in Clinical
Practice,SpringerVerlag London 2012
 15. Herdrich K, , Weinberger H., Selected Schedules in the Therapy of
Malignant Tumors, ,2013
16. Berceanu S., Bädulescu A., Georgescu-Bräila M., Bädutescu F.,
Patologie tumoralä genito-mamaräl Editura Didacticä Pedagogicä
2000
17. Bädulescu F.,Ghid de referjntä tn Oncologia Medicalä, Editura
Medicalä,Bucure9ti 2002.
18. Bädulescu F t, Gorunescu F , Informaticä oncologicä, Editura Didacticä
și Pedagogică, București 2003.
19. Bădulescu F.,Voicu V., Pop L.,Bădulescu A.,Vademecum de
chimioterapie, Editura medicală, 1999.
20. Bădulescu A., Bădulescu Fe, Curs de Clinică și Chirurgie Oncologică
Editura Medicală Universitară Craiova 2003
21. Bădulescu F., Dănciulescu M.,Mustață R.,Schenker M.,
Curs de Oncologie Clinică și Nursing în Oncologie, Editura Medicală
Universitară, Craiova 2003
22, Dănciulescu M., Bădulescu F., Bădulescu A,Pop L.M.,
Aspecte ale diagnosticului și tratamentului în cancen..ll ovarian, Oncologia
și radioterapia 1997, vol.34,nr.2-3,p 75-80
23. Dănciulescu M., Cancerul ovarian epitelial, Editura Medicală
universitară Craiova, 2007
24. Miron L. tTerapia Oncologică-opțiuni bazate pe dovezi,
Institutul European 2008
25.UlCC-Clasificarea tumorilor maligne-ediția a șaptea- 2009
Editata de L.H.Robin și Ch.Wittenkind- Publicație a John Wiley&Sons,
Inc.

218