Oncologie General

Evidena bolnavului oncologic

Centrul Oncologic cel puin un cabinet de oncologie medical n care funcioneaz pe lng personalul cu atribuii medicale i personal cu atribuiuni de introducere a datelor specifice n Registrul de Cancer. Registrul de CANCER-baz de date n care sunt REC toi pacienii cu neoplazii maligne nou diagnosticate, pe baza CN . Fia ONC 1-for ular de ra!ortare a unui ca" de cancer-este documentul care este completat de ctre medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea medicului. !familie, pneumolog, c"irurg, oncolog#. Fia ONC #-fia de eviden a bolnavului de cancer- este documentul desc"is de ctre registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este documentul n care sunt prezentate toate incidentele medicale !consult, internare, e$ternare# ale pacientului respecti%. Aceast fi este co !letat nu ai de $E%&C'( ONCO(OG) CO$&*&E %E %&AGNO*+&C ,& &N%&CA-&E +ERA.E'+&C/ comisie medical compus din minim & membri din care unul este cel puin oncolog medical, restul fiind' oncologi medicali, c"irurgi, ginecologi, urologi, anatomo-patologi. (ceasta este o comisie care stabilete ce in%estigaii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer. %iagnosticul de cancer este confir at nu ai 0n o entul stabilirii re"ultatului 1.)

Cancerul-definiie2 i !ortan2 erori de diagnostic 0n oncologie

Cancerul este o mas tumoral de esut , care prezint o cretere n e$ces, neconcordant , i persist dup ncetarea stimului. )n prezent se consider c , cancerul este o boal genetic a celulelor somatice. ER*R) +E +)(,N*-.)C /N C(NCER 0. bolna%!ascunde diagnosticul#1fric, team, necunoatere 2. medic!supradiagnostic3subdiagnostic# &. boal-e%oluie ascuns fr posibiliti clinice i paraclinice de diagnostic &$.OR+AN-/ cancerul este o afeciune la care n ma4oritatea cazurilor se soldeaz cu deces nu e$ist un tratament astfel nct s %indece complet boala => consum ridicat de resurse umane , medicamente, materiale sanitare afecteaz toate %rstele 3toate se$ele problem ma4or se sntate public

E!ide iologia descri!tiv-caracteristici2

etodologie

Cu!rinde3 definirea i delimitarea e$act a ariei geografice pt comunitatea studiat culegerea complet i e$act a datelor definirea perioadelor de timp a obser%aiilor descrierea clar a 0. datelor despre cancer n ansamblu 2. date pe localizri anatomice &. nr de cazuri de cancer fr alte elemente 0

$etodologie3 compararea datelor pt 2 sau mai multe arii geografice termenii utilizai sa fie clar definii *5-, 6)CC *bser%area datelor corecte 78lipsuri din 9* 5obilizarea pop

.rinci!alii !ara etrii utili"ai 0n deter inarea frecvenei de cancer

1) riscul #) rate i !ro!orii R&*C'( Riscul relativ este definit ca raportul dintre probabilitatea de a face cancer n cazul unei e$puneri la factorii de risc , a unui grup populaional i probabilitatea de a face cancer n cazul unui grup populaional nee$pus la factorii de risc. Riscul atribuabil este definit ca proporia cancerului la persoanele e$puse la factorul de risc. Cu ct riscul relati% crete cu att probabilitatea ca asocierea ntre factorul de risc i boal , s fie primar crete. RA+E 4 .RO.OR-&& sunt msuri ale frec%enei bolii , reprezentnd indicatori pri%ind riscul , de a face cancer. .revalena- reprezint frec%ena cazurilor noi i %ec"i de cancer la un moment dat ntr-o populaie , pe se$e, grupe de %rst, pe cauze de boal. &ncidena- reprezint frec%ena cazurilor noi de cancer ntr-o populaie pe se$e, grupe de %rst, pe cauze de boal. Ea d o estimare a riscului dez%oltrii cancerului pe parcursul unei perioade de timp, spre deosebire de pre%alent care msoar numrul de cazuri e$istente. Fatalitatea- reprezint rata persoanelor decedate prin cancer din nr total al bolna%ilor de cancer dintr-o perioad. $ortalitatea- reprezint : persoanelor care mor datorit cancerului , din nr total de decese.

+eorii !rivind a!ariia cancerului

+eoria utaiei genetice -afirm ; apariia cancerului s-ar datora unor anomalii ale genenelor care regleaz creterea i diferenierea celular. (ceste modificri genetice pot fi ereditare sau pot s apar n timpul %ieii sub aciunea carcinogen a factorilor de risc. /n fa%oarea acestei teorii au fost adugate urmtoarele argumente' 0. influena constituiei genetice datorit constatrii c anomaliile cromozomiale sunt frec%ent asociate cu neoplaziile maligne 2. prezena anomaliilor cromozomiale n celula canceroas a cror intensitate i frec%en sunt proporionale cu stadiul e%oluti% al bolii &. corelaia dintre mutagenitate i carcinogenitate care prezint o relaie direct proporional ntr ele +eoria diferenierii aberante- consider cancerul ca fiind secundar tulburrilor funcionale ale mecanismelor de reglare genetic fr modificri de structur +eoria virotic- a dus la descoperirea oncogenelor %irale i a omoloagelor acestora normale, protooncogenele. Conform acestei teorii , infecia %irotic pentru a putea iniia o cretere tumoral trebuie duc la integrarea propriei inflamaii genetice a genomului celular gazd, determinnd transfomarea protooncogenelor normale.

+eoria seleciei celulare- consider cancerul ca rezultatul seleciei celulare cu autonomie i malignitate crescnd.

Rolul factorilor genetici 0n a!ariia cancerului

Numeroase anomalii genetice au fost asociate cu un risc crescut de cancer. <estre ereditar a unui indi%id poate influena altor ageni carcinogeni ambientali sau comportamentali. -e menine ipoteza de cancer ca boal genetic , e%idente fiind n cest sens multiplele mutaii pe care le produc di%eri carcinogeni , precum i constatarea ; deficienele genetice ala enzimelor implicate n repararea leziunilor (+N-ului , sunt asociate cu un risc crescut de cancer. 5utaiile sur%in att n celulele germinale ct i in cele somatice , fiind necesare cel puin 2 mutaii pentru transformarea malign. 5utaiile ocazionale care produc cancer sur%in n linia germinal, => astfel o predispoziie motenit la boala malign. $ECAN&*$E .EN+R' .RE%&*.O5&-&A (A CANCER3 0. inacti%area genelor supresoare tumorale n linia germinal-gena retinoblastomului!R=0#. 2. acti%area oncogenelor n line germinal >mutaiile care acioneaz asupra protooncogenelor %or conduce la stimularea anormal a proliferrii celulare n absena unui stimul e$terior &. defectele genetice n repararea (+N-ului-n ?eroderma pigmentosum caracterizat prin transmitere autosomal recesi% e$ist o incapacitate de reparare a leziunilor (+N-ului produse de lumina ultra%iolet. @. trsturile ecogenetice- dezordini ereditare ce predispun la cancer prin sensibilitate neobinuit la carcinogenii comuni.

+eoria

ultistadial a cancerului

+iagnosticul se pune pe o formaiune tumoral cu peste 0 miliard de celule maligne , adic o neoplazie de4a in%adat local , care posibil are i diseminare la distan. +iagnosticul precoce trebuie fcut sub limita de 0 milion de celule maligne!carcinomul in situ#.

&niierea i !ro oia

)N)A)ERE( (lterare genetic prin 0. aciune direct a factorilor mutageni!%irusuri, radiaii# 2. transcriere eronat a (+N este ne%oie de cel puin o di%iziune celular pentru fi$area leziunilor este un proces ire%ersibil, limitat n timp , care induce o modificare permanent i transmisibil R*5*A)( alterare cronic a inform din celula format n iniere una sau mai multe celule neoplazice capabile de cretere anormal , autonom este un proces de lung durat cauza este aciunea unui agent promotor fenomen re%ersibil

Ataarea celulelor neo!la"icilor 4 rolul structurii acestora

Celula malign se ataeaz referenial pe poriunea de laminin a membranei celulare. (re loc un fenomen de degradare la punctul de contact cu laminina. -ub aciunea acti%atorului de plasminogen B uro;inaz are loc & procese' 0. acti%area plasminogenului B uro;inazei =>colagenaza 2. se elibereaz proteazele colagenolitice care acioneaz asupra C*N+R*NE?)NE) i o distruge &

&. acti%eaz proteazele latent

No enclatura +u orilor) Criterii de clasificare a tu orilor

0. 2. &. @. C. de e%oluie "istogenez localizare particulariti!celulare, tisulare, funcionale# forme anatomo-clinice particulare

aligne

E6O('+&6/ +u ori 7enigne +u ori bordeline +u ori aligne cretere e$pansi% important tumori cu cretere e$pansi% i numai prin complicaiile malignitate de in%azi% e%oluti%e locale grani sau cu pot metastaza potenial sczut dez% local lent pot prezenta perturbrii ale de malignitate asemntoare cu celulele de diferenierii celulare origine rap n3c este crescut mitoze puine 1&*+OGEN&C/ ,ENER(D).EA) criteriu fundamental n clasificarea tumorilor maligne se admit 2 mari categorii de neoplazii maligne3 tu ori solide, 8e o!atii aligne gruparea tumorilor n raport cu originea lor tisular C(.E,*R)) +E .65*R) 5(D),NE tumori epiteliale B tumori esut con4 B tumori esut "ematopoieticB tumori ale esuturilor n% 1&*+O(OG&C/ 4 C&+O(OG&C/ E$amenul "istopatologic deine un rol primordial n oncologie , el permind diagnosticul de certitudine. E$amenul "istopatologic stabilete' 0. tipul tumoral B subtipul acestuia 2. gradul de difereiere &. caracterizeaz tumora i ganglionii loco >regionali @. particularitile morfologice ale esutului C. ni%elul de in%azie n esuturile %ecine E9) 3 E!iteliu de *-!a!ilo -carcino E9) 3 E!iteliu din !arenc8i e glandulare-adeno -adenocarcino E9) 3 -esut fibros-fibro -fibrosarco 3 -esut Osos-osteo -osteosarco 3 -esut adi!os-li!o -li!osarco +u ori benigne sau aligne denu ite du! nu e !ro!rii 3 tu ora Gra:it"2 tu ora ;il s2 boala 1odg<in) +er enul de 7lastro =u fltura> este denu irea !entru tu orile *NC-neuroblastro 2 retinoblastro )

Obiectivele clasificrii stadiale +N$

aprecierea prognosticului

stabilirea indicaiei terapeutice e%aluarea unitar a rezultatelor dif metode terapeutice compararea statistic din dif centre de onco

Reguli generale de clasificare +N$ i si boluri su!li entare

toate cazurile trebuie confirmate "istopatologic se utilizeaz clasificrile c.N5, p.N5 o dat stabilite ele trebuie s rmn nesc"imbate dup definirea categoriilor .N5 , acestea pot fi grupate pe stadii clinice

dimensiune, diseminare, profunzime dimensiunea se face prim msurarea a 2 diametre da; e$ist se consider pe cea mai mare se %a preciza sublocalizarea tumorii n organ dimensiune, fermitate, in%azie capsular distribuie' ipsilateral , contralateral, bilateral, la distan

m0 > prezena metastazelor mF- absena lor G-gradul de difereniere=,$-nu poate fi e%aluat, ,0-bine difereniat, ,2-moderat difereniat, ,&slab difereniat> (-inva"ie li fatic=D$-nu poate fi e%aluat, DF-nu e$ist do%ad a in%aziei, D0-do%ada in%aziei limfatice, D2-in%azia limfatice profunde> 6-inva"ie venoas R-tu oare re"idual C-si bolul de Certitudine

& !ortana clasificrii !osto!eratorii 4 8istologice 0n cancer

Completeaz clasificarea clinic .N5 -e refer la cazurile la care a fost posibil inter%enia c"irurgical cu intenie de radicalitate *fer informaiilor intraoperatorii pri%ind e$tensia real a bolii 9aciliteaz un e$amen G complet al piesei de e$erez , identificarea ganglionilor pe staii, numrarea lor

*co!urile trata entului c8irurgical 0n cancer

0. tratarea unor leziuni precursorii de malignitate, i elimin riscul apariiei i dez%oltrii tumorilor maligne 2. stabilete diagnosticul de certitudine B tipul "istopatologic &. stadializeaz tumora malign prin determinarea corect a e$tensiei reale a bolii @. tratamentul tumorii maligne intenie de radicalitate oncologic scop citoreducional

scop paliati% rol de control

(ocul Radiotera!iei 0n trata entul cancerului 4 ti!ul de RA%&A-&& folosite

Radiaiile ionizante s-au folosit n terapia cancerului nc din 0HIJ, fiind o %erig foarte important n tratamentul multidisciplinar al cancerului. Radioterapia este o specialitate medical care se ocup cu tratamentul tumorilor maligne cu a4utorul radiaiilor ionizante. Reprezint o secven din tratamentul comple$ al cancerului. entru controlul loco-regional se administreaz %olumul tumoral . n doz +. (re scop curati% B paliati%. .) 6R) +E R(+)(A)) 0. 9*.*N) Radiaii ? -rezultate din energia cinetic dat de ciocnirea fascicolului de electroni de o int Radiaii -aprute n urma dezintegrrii elementelor radioacti%e 2. (R.)C6DE /NCERC(.E!electroni, protoni, particule # &. NE6.R*N) R( )<)

Efectele biologice 4 tisulare ale radiotera!iei 0n cancer

EFEC+E(E 7&O(OG&CE E9EC.E CED6D(RE Acestea !ot fi 0n funcie de do"a de radiaii 4 de radiosensibilitatea celulelor3 1) odificri orfologice ale permeabilitii membranare rupturi de membran nuclear dilataii ale RER #) odificri CR ngroarea CR!fenomen posibil re%ersibil# rupturi CR totale 3 pariale, unice3multiple => aberaii CR ?) in8ibiia 4 0nt@r"ierea $ito"ei @. diferenierea celular- reprezint fenomenul prin care celulele iradiate i pierde capacitatea de reproducere i iau calea diferenierei E9EC.E .)-6D(RE 1) ecanis ul de aciune al radiaiilor aciune direct >asupra celulelor parenc"imatose aciune indirect prin lezarea reelei con4uncti%o-%asculare #) ecanis e de a!rare ale organis ului reo$igenare resincronizare repopulare reparare

Efectele bioc8i ice ale Radiotera!iei

la nivelul A%N 0. leziuni ale bazelor 2. rupturi mono sau bicatenare

asu!ra !roteinelor en"i atice > in"ibiia fosforilrii o$idati%e

Efectele adverse ale c8i iotera!iei-incidene 4 co !licaii

Efectele edica entelor citotoAice se anifest 0n s!ecial asu!ra esuturilor cu rit are de ulti!licare 2 cele ai i !ortante fiind duva 8e atofor atoare2 e!iteliul gastr-intestinal2 e!ider ul) +O9&C&+A+EA 1E$A+O(OG&C/ E$primarea to$icitii "ematologice este %ariabil i depinde de agenii folosii , dozele administrate, modul de administrare, antecedentele terapeutice!iradiere#, strategia terapeutic utilizat, statusul biologic al pacientului. Clinic se poate e$prima n & feluri' 0. a!la"ia edular- se instaleaz un sindrom infecios septicemic, sindrom "emoragic , leziuni la ni%elul mucoaselor asociate cu "emoragie, necroz 2. !ancito!enia cronic- apare n cazul folosirii continue de medicamente citoto$ice administrate cu scopul distrugerii bolii neoplazice microscopice. -e e$prim prin scderea moderat a nr de leucocite i trombocite. &. toAicitatea cu ulativ asu!ra unei linii 8e atologice- apare la pacienii tratai timp ndelungat cu =CN6, CCN6, i se manifest printr-o scdere a trombocitelor. +O9&C&+A+EA %&GE*+&6/ -imptomele aprute sunt diferite n funcie de segmentul digesti% afectat , de rata proliferrii celulare la acest ni%el, de segmentul digesti% afectat, de rata proliferrii celulare de la acest ni%el, de c"imioterapicul utilizat, doza administrat. 5ucoasa ca%itii bucale poate prezenta ulceraii e$tinse , iar la ni%elul mucoasei ), apar ulceraii care determin diaree i rectoragii. 6n segment al .+ afectat , de importan special este )- ale crui celule epiteliale prezint un turn-o%er foarte rapid , iar la care administrarea medicamentelor citoto$ice > produce ncetarea mitozelor =>modificri de structur a pereilor. 5ucoasa nu mai poate ndeplinii funcia de barier i permite trecerea n torentul sanguin a bacteriilor din flora saprofit intestinal , producnd septicemii se%ere. Cele mai frec%ente manifestri digesti%e secundare administrrii de c"imioterapice sunt greurile i %rsturile, ele aprnd dup administrarea de nitrogen mutar, ciclofosfamid, CCN6. +O9&C&+A+EA %ER$A+O(OG&C/ necroza la locul de administrare-durere i tumefacie alopecia pigmentare cutanat B foliculite fotosensibilizare!eritem, %ezicule, edem, "iperpigmentare, descuamare# +O9&C&+A+EA CAR%&AC/ e$trasistole tulburri de ritm alungirea inter%alului K. instalarea sau agra%area unei )CC +O9&C&+A+EA .'($ONAR/ este dat de metotre$an, citarabina, mitomicina C prezena de leziuni interstiiale cu e$udate fibrinoase

Efectele adverse ale Radiotera!iei-incidente i co !licaii

+urata i se%eritatea reaciilor esutului normal sunt dependente de doza total, fracionarea dozei, %olumul de tratament, energia radiaiei. +O9&C&+A+EA +EG'$EN+'('& fibroza reacie tegumentar acut!eritem, descuamare, prurit# +O9&C&+A+EA CA6&+/-&& 7'CA(E 4 (A N&6E( $AN%&7'(AR scderea sali%aiei $erostomie +O9&C&+A+EA 1E$A+O(OG&C/ mielosupresie +O9&C&+A+E G-& grea, %rsturi, diaree

.rinci!alii factori de care de!inde rs!unsul tu oral la radiotera!ie

0. factori care in de ga"d=%rst, stare de nutriie, afeciuni cronice, statusul imun3"ormonal> #) factorii care in de tu oare gradul de difereniere esutul de origine tumorile e$ofitice ?) factorii care in de te8nic debitul 3minut fracionarea dozei

Fa"ele ciclului celular 4 rolul !roteinei .B? 0n reglarea acestuia) +i!uri de le"iuni A%N 0n cancer
Ciclul celular reprezint perioada ntre 2 di%iziuni succesi%e ale celulei i parcurge succesi% fazele' G1!pauz#2 *!sintez#2 G#!pauz#2 $!mitoz#. 1) G1-!resintetic2 !ost itotic- se caracterizeaz prin absena sintezei de (+N i a proteinelor. /n cadrul acestei faze e$ist un moment denumit !unct de restricie care poate direciona trecerea celulei fie n faza de sintez fie n faza de repaus. /n aceast faz nucleul i citoplasma i mresc %olumul i se matureaz. #) *-se dubleaz cantitatea de (+N cromozomial. ?) G#-!ostsintetic2 !re itotic-nceteaz sinteza de (+N , dar continu sinteza de (RN , i de enzime necesare mitozei. C) $-!rofa"=0CR se di%ide n 2 CR fii >2 etafa"a=fusul nuclear>2 anafa"=cromatidele se separ i se deplaseaz opus>2 telofa"=CR se alungesc B dispar> B) !erioada dintre # ito"e &N+ERFA5/ %intre reglatorii ciclului celular i !licai 0n oncogene" un rol !articular are !roteina genei .B?2 care controlea" !roliferarea celular bloc@nd !asaDul celulelor 0n fa"a de sinte" a A%N) .B? !oate induce i a!o!to"a celular) Gena .B? este structural odificat 0n cca E din cancerele u ane2 constituind le"iunea olecular cea ai frecvent asociat acestor aladii)

.rinci!alele ele ente de cinetic celular 0n de"voltarea cancerului

/n ceea ce pri%ete cinetica celular tumoral s-a constat c durata fazei ,0 este factorul care %ariaz cel mai mult , n unele cazuri poate lipsi, iar n unele cazuri poate dura c"iar &F de ". H

5a4oritatea celulelor au o durat a fazei ,0 cuprins ntre C-0F ". 9aza - are o durat mult mai constant !J-H "# la fel i faza ,2!2-@ "#. 5itoza este finalizat de obicei ntr-o ". /n cazul celulelor maligne tratate cu ageni citoto$ici are loc oprirea ciclului celular n faza ,0 i mai ales n ,2. (ceast oprire este interpretat ca fiind o posibilitate a celulei tratate de a ctiga timp pentru repararea leziunilor , nainte de parcurgerea etapelor urmtoare ale ciclului celular. +intre citoto$icele cu aceste efecte menionm' C fluorouracil, metotre$at, ciflofosfamid. * alt modalitate a oprii ciclului celular este apoptoza n interfaz.

.rinci!iile c8i iotera!iei 4 !olic8i iotera!iei

CG)5)*.ER( )( citostaticele %or fi administrate n dozele ma$ime tolerate asocierile a mai multor citostatice se %or administra pe o durat a mai multor zile pentru a realiza un contact ct mai prelungit cu celule neoplazice tratamentul citostatic trebuie s fie ndelungat pentru a fi siguri de obinerea %indecrii sunt de preferat medicamente care folosesc mecanisme de aciune diferite pentru a prentmpina apariia rezistenei *D)CG)5)*.ER( )( polic"imioterapia este superioar monoc"imioterapiei fiecare medicament utilizat n combinaie trebuie s aib singur eficacitate ma$im medicamentele administrate combinat trebuie s aib mecanisme diferite de aciune to$icitatea medicamentelor administrate combinat , trebuie sa fie diferite trebuie administrate care nu determin rezistena ncruciat a celulelor tumorale

&ndicaiile i contraindicaiile c8i iotera!iei 0n cancer

C"imioterapia antineoplazic ca modalitate terapeutic %a fi utili"at numai n situaiile n care confirmarea malignitii a fost realizat "istologic, sau cel mult n cazurile n care diagnosticul este susinut cu elemente clinice, paraclinice i de citologie malign , obinut prin di%erse modaliti. Contraindicaii3 0. (=-*D6.E =oli neoplazice n stadiul terminal (dministrarea la gra%ide =olna%i denutrii, caectici, comatoi, sau cu funcie "ematologic deprimat =olna%ii cu neoplazii demonstrate curabile pe cale c"irurgical 2. RED(.)ME =oala este asociat cu diferite grade de insuficien "epatic, renal, cardiac =oala este asociat cu coagulopatii, infecii se%ere, tulburri psi"ice Rezistena tumorii la c"imioterapie Copii cu %rsta mai mic de & luni

$odaliti i ci de ad inistrare a c8i iotera!icelor antineo!la"ice

CE) +E (+5)N)-.R(RE (DE C).*-.(.)CED*R 5edicamentele antineoplazice sunt substane to$ice cu indice terapeutic mic. +eoarece administrarea unor doze neadec%ate poate fi urmat de consecine foarte se%ere sau c"iar de deces, de aceea aceste medicamente nu sunt administrate dect de edicii oncologi sau 8e atologi) 5ai pot fi administrate i de c"irurgi sau ginecologi, dat in mic msur si numai de cei care sunt specializai s fac asta. (ceste medicamente pot a4unge n mediul intern prin urmtoarele ci'

0. oral-comprimate, capsule, dra4euri, caete, lic"ide 2. inDectabil- sc, im, i%, intraarterial, intraperitoneal, intrapleural, intra%ezical &. local- aplicarea pe piele i pe mucoase e$terne %eci"ia 0n !rivina cilor de ad inistrare folosite este luat 0n funcie de localizarea bolii, tipul chimioterapic folosit, efectul urmrit. 5*+(D).EA) +E (+5)N)-.R(RE ( C).*-.(.)CED*R Ad inistrarea intravenoas (re a%anta4ul introducerii substanei direct n mediul intern al organismului. Ea trebuie s permit administrarea uoar a acesteia fr prea mult disconfort. E$ist situaia cnd unii pacieni prezint %ene de calibru mic, i pentru aceasta se utilizeaz catetere %enoase , care a4ung n %ene de calibru mai mare. rin catetere se pot ptrunde i% toate tipurile de fluide' medicamente, substane nutriti%e, antibiotice, snge. Cateterele au a%anta4ul e%itrii oricrui disconfort , reducnd riscul ca substana s se disperseze n esuturi. 5ai e$ist i nite pompe ambulatorii mici , pe care bolna%ul le utilizeaz cnd acesta i desfoar acti%itate. Ad inistrarea intrara8idian Este foarte important pentru pacienii cu leucemie, deoarece, ma4oritatea citostaticelor nu strbat bariera "ematomeningee. (ceasta se face prin puncii lombare repetate, sau prin folosirea unui dispoziti% cosntituit dintrun rezer%or de cauciuc implantat sub scalp. )ndicaia ma4or a acestei modalitate de administrare este leuce ia li fatic acut2 trata entul tu orilor !ri are al *NC) Ad inistrarea intra!eritoneal -e utilizeaz mai des n cancerele metastatice o%ariene, sau abdominale. (re & obiecti%e' 1) controlul ascitei #) controlul cancerelor avansate &. tera!ie adDuvant prin controlul i mpiedicarea nsmnrii celulelor tumorale desprinse de la ni%elul tumorii la ni%elul peritoneului. Ad inistrarea loco-regional=&N+RAAR+ER&A(/> rincipiul de baz al terapiei in4ectabile arteriale este administrarea c"imioterapicelor antineoplazice ntr-o regiune a organismului care conine tumora , pe calea arterei care o %ascularizeaz. Este indicat pentru neoplasmele "epatice, ale capului, gt, pel%is. +era!ia to!ic Este reprezentat de administrarea de citoto$ice sub form de unguente pentru "iper;eratoze, boala =oNen, carcinom in situ al glandului penian. Cel mai frec%ent se utilizeaz creme care conin C-fluorouracil C:!E96+)?#.

C(A*&F&CAREA C&+O*+A+&CE(OR AN+&NEO.(A5&CE

1) AGEN-&& A(C1&(AN-& %erivai de a"ot de utar- 5ECD*RE.(5)NE, 5ED9(D(N OAa"ofosforine- )9*-9(5)+( A"iridine +etra"ine %erivai de la nitro"ouree #) AGEN-& AN+& $&CRO+'7'(& Alcaloi"i de 6&NCA +aAani ?) AN+&$E+A7O(&-& Antagoniti ai acidului folic-trimite$an Analogi ai !urinelor- pentostatin 0F

 C) B) F) G)

Analogi !iri idinici CO$.E(9E %E .(A+&N/ AGEN-& CARE &N+ERAC-&ONEA5/ C' +O.O-&5O$ERA5A %erivai de la e!i!odo- filotoAine Analogi ai ca !totecinului Antibiotice antineo!la"ice AGEN-& AN+&+'$ORA(& %&6ER,& AGEN-& AN+&+'$ORA(& NO&

.rinci!alele

ecanis e de aciune ale citostaticelor

/n ceea ce pri%ete mecanismele de aciune ale agenilor antitumorali, orientarea actual se ndrept spre determinarea i influenarea direct a unor inte moleculare unice. +epistarea unor gene mutante , sau a unor modificri genice anormale la ni%elul celulelor neoplazice , a i !us necesitatea de!istrii unor in8ibitori s!ecifici ai acestor gene anor ale) /n leucemia granulocitar cronic , apare o translocaie reciproc caracteristic cromozomilor I i 22, sintetizndu-se o protein de fuziune =CR-(=D. Specificitatea de ciclu i de faz a citostaticelor antineoplazice. Citoto$icele antitumorale sunt substane c"imice acti%e, utilizate n scopul de a ntrerupe ciclul celular tumoral, o!rind astfel creterea celulelor aligne) C"imioterapia folosete cte%a clase de citoto$ice antitumorale. 9iecare dintre acestea distrug celulele tumorale ntr-un anumit stadiu al dez%oltrii lor, acionnd asupra ciclului celular sau a uneia dintre faze. Ele se ncadreaz n 2 grupe' 1. citostatice specifice de faza ciclului celular 2. citostatice nespecifice de faz (specifice de ciclu) /n ambele situaii s-a stabilit c ele acioneaz numai asupra celulelor aflate n ciclul celular i nu au a%ut nici o aciune asupra celor aflate n interfaz. Combinaiile de citostatice folosite n prezent, pentru tratamentul cancerului asociaz medicamente aparinnd mai multor clase , astfel nct ele sunt proiectate s distrug ct mai multe celule maligne.

Factorii far acocinetici 4 far acodina ici care influenea" eficiena citostaticele antineo!la"ice
ti!ul agentului citostatic calea de ad inistrare absoria do"a- doza cea mai eficient a unui citostatic, este cea ma$im tolerat , iar reducerea acesteia pn la o treime poate compromite rezultatul terapeutic !olic8i iotera!ia- citostaticele administrate mpreun sunt mai eficiente dect doza ma$im a fiecruia , administrat separat

RE5&*+EN-A (A C1&$&O+ERA.&E- !rinci!alele ti!uri de re"isten2 clasificare

/n multe situaii, utilizarea terapeutic cu intenie curati% sau paleati% a medicamentelor antineoplazice, poate prezenta n timp un deza%anta4 dat de apariia rezistenei tumorii la acest tip de tratament sau recidi%a acesteia. (stfel c n cursul utilizrii clinice a unui agent c"imioterapic, poate apare la un moment dat o limitare se%er a efectului acestuia prin apariia unei linii celulare maligne rezistente la medicament.

00

+&.'R&3 0. re"istena edica entoas ulti!l clasic- gena 5+R0, care determin rezisten medicamentoas multipl clasic , este implicat n sinteza , unei glicoproteine ! #, care n prezena (. intracelular , pompeaz citoti$ice antineoplazice din interiorul celulei n spaiul e$tracelular. 9enomenul 5+R este asociat cu o scdere a acumulrii e$tracelulare de medicament 2. re"istena edica entoas ulti!l ati!ic- se realizeaz prin & mecanisme odificarea efluAului edica entelor 2 nelegat de glioco!roteina . odificri 0n !reluarea edica entului du! ad inistrare odificri 0n etabolis ul edica entelor citotoAice (cest grup de mecanisme apare prin modificri calitative sau cantitative ale +o!oi"o era"ei &&) &. re"istena legat de re!ararea A%N ului i de detoAifierea A%N - are 2 mecanisme' intervenia OF-alc8ilguanin A%N-transfer"ei i a Glutation *-transfera"ei

.rinci!alele odificri 0n a!ariia re"istenei la citostatice =far acocinetice 4 far acodina ice>
9(R5(C*C)EN.)C' scderea progresi% a permeabilitii membranei celulare pentru medicament , pn la blocarea total total a influ$ului acestuia modificri metabolice care conduc fie la acti%area sczut a medicamentului , fie la creterea inacti%itii acestuia 9(R5(C*+)N(5)C' modificarea specificitii unei enzime int , in"ibat iniial de un agent citoto$ic , care de%ine insensibil n respecti%ul agent creterea produciei unei enzime int , astfel nct dozele de medicament folosite la un moment dat de%in ineficiente e%itarea unei reacii bioc"imice in"ibat de medicament i dez%oltarea unei ci metabolice alternati%e

+RA+A$EN+'( 1OR$ONA( HN ONCO(OG&E- clasificare2 !rinci!alele efecte

1or onoter!ia re!re"int un trata ent siste ic care fie su!ri sursele de 1 2 fie bloc8ea" rece!torii 8or onali de la nivelul celulelor tu orale in8ib@nd creterea 4 de"voltarea acestora) +&.'R&3 0. ablativ- const n suprimarea sursei de secreie G prin tratament c"irurgical, medicamentos, sau iradiant. 2. aditiv- utilizeaz "ormonii se$uali B deri%aii lor de sintez sau compui nesteroidici. E$. progestati%ele!cancerul mamar-a%ansat#, estrogenii!cancerul mamar metastazat# androgenii!cancerul mamar a%ansat# &. co !etitiv- este reprezentat de (ntiestrogenii care sunt compui nesteroidici care antagonizeaz proprietile estrogenilor prin mecanism competiti% la ni%elul receptorilor i stimuleaz eliberarea gonadotropinei "ipofizare. Cel mai folosit este .amo$ifenul , care este un antiestrogenic folosit n tratamentul neoplasmului mamar. @. in8ibititiv- in"ib cli%a4ul lanurilor de colesterol, etapa iniial a produciei de steroizi la ni%elul suprarenalei i bloc"eaz aromatizarea periferic a estrogenilor prin in"ibarea aromatazei. (romataza catalizeaz con%ersia testosteronului n estradiol i a androstendionului n estron. E$ analogii de DG-RG!leu!rolid2 goserelin2 buserelin# utilizai n cancerul mamar.

02

Eta!ele testrii

edica entelor

entru a putea fi introdui n practic agenii noi trebuie s fie supui unui program comple$ de testare. (cest program a fost di%izat n 2 faze' 0. fa" !reclinic- n care proprietile substanei sunt studiate e$tensi% la animal i n sisteme e$perimentale 2. fa"a clinic >n care citostaticele testate preliminar i considerate a fi de %aloare cert terapeutic sunt in%estigate apoi la om Fiecare edica ent trebuie s !arcurg C eta!e eseniale de la desco!erirea lui !@n la introducerea 0n !ractica edical3 0. etapa 0-de cercetare e$perimental la animale cu tumori transplantate 2. etapa 2-studierea din pd% farmacodinamic B farmacocinetic a substanei respecti%e la animale i la om &. etapa &- stabilete n ce msur substana studiat determin progresie tumortal @. etapa @- urmrete inter%alele de remisiune, de ncetinire a e%oluiei sau n ce msur substana respecti% prelungete cel puin supra%ieuirea FA5A .REC(&N&C/ 5E.*+E +E -CREEN)N, /N -)-.E5EDE E? ER)5EN.(DE rincipala caracteristic demonstrat este determinarea proprietilor citoto$ice ale substanei respecti%e. entru e%aluarea acestora se apeleaz n general la un numr mare i %ariat de teste de screening. 5odelele de testare in %itro reprezint prima faz n determinrile eficienei medicamentului. Cele mai simple sunt culturile de bacterii, apoi culturi de celule tumorale umane. 5ult mai semnificati% este informaia furnizat de testele in %i%o, agentul tumoral fiind administrat animalelor purttoare de tumori. -.6+)) .*?)C*D*,)CE B 9(R5(C*D*,)CE Reprezint studiul efectelor farmacologice precum i a efectelor sale to$ice. entru aceasta se fac testri la animale normale , cu scopul de a descoperi calea optim de administrare , stabilirea metabolismului i modalitile de eliminare ale medicamentului. /n continuare se fac studii asupra dozei optime, doz ma$im tolerat, doza letal, efecte ad%erse ale supradozrii. -tudiile iniiale au fost studii calitati%e n care s-au urmrit efectele ad%erse, frec%ena de apariie a acestora. -tudiile cantitati%e se %or face pe diferite modele de animale. FA5A C(&N&C/ R)5( E.( E determinarea dozei ma$ime tolerate de om confirmarea efectelor to$ice stabilirea parametrilor farmacologici ai citoto$icelor E.( ( ( 2-( se %a urmrii aciunea antitumoral pe diferite tumori maligne!mamar, colon, bronic# E.( ( ( &-( +E.ER5)N(RE( D*C6D6) (,EN.6D6) (N.).65*R(D RE- EC.)M n cadrul bolii respecti%e.

Criterii de a!reciere a rs!unsului la trata ent 0n oncologie

re isiunea co !let=RC>- tumora poate s dispar complet, ceea ce nseamn un rspuns complet la citostatice. .ratamentul trebuie continuat pentru celulele tumorale ascunse care trebuie distruse. Remisiunea complet nu ec"i%aleaz cu %indecarea. Mindecarea nseamn absena oricrui semn de malignitate timp de C ani re isiunea !arial=R.>- tumora se poate reduce la mai puin de O dar s nu dispar boala stabili"at=7*>- tumora poate s i nceteze creterea dar nu-i reduce dimensiunile. Efectul medicamentului este de scurt durat 0&

boala evolutiv sau !rogresia bolii=7*>-n ciuda terapiei , boala continu s creasc. /n acest caz se recurge la alt terapie medicamentoas.

.rinci!alele sindroa e neo!la"ice endocrine

sindro ul secreiei inactivate de 1 antidiuretic=*&A%1> sindro ul Cus8ing dat de tu orile care !roduc AC+1 ecto!ic 8i!ercalce ieI8i!ocalce ie

-)(+G "iponatremie, "ipoosmolaritate plasmatic, "ipoosmolaritate urinar datorit unei eliminri continue de Na clinic se produce o into$icaie cu ap, tulburri neuropsi"ice di%erse ce pot simula metastaze CR=D' cefalee, con%ulsie, com cauza cea mai obinuit este cancerul pulmonar microcelular criterii de diagnostic 0. Na seric sub 0&C mos3;g 2. osmolaritatea plasmatic sub 2H mos3;g &. osmolaritatea urinar peste 0FF mos3;g tratament 0. refacerea EED prin restricia lic"idian la cca CFF ml 32@" 2. administrarea de soluii saline "ipertone cu furosemid -)N+R*56D C6-G)N, este determinat de tumorile ce produc (C.G cu alt origine dect "ipofiza bolna%ul prezint' 1+A2 8i!er!ig entare cutanat2 ede 2 8i!erglie ie2 obe"itate2 scdere !onderal2 astenie trata ent 0. 5etPrapom 2. Qeto;onazol &. (minoglutetimida @. *ctreocidul C. =romocriptina G) ERC(DCE5)( (pare n cancere pulmonare, mamare, esofagian, renal Este datorat factorilor umorali eliberai direct sau indirect de ctre tumora 5anifestri ,-)!anore$ie, greuri, %rsturi# Neurologiece!oboseal, astenie, depresie# Renale!poliurie, polidipsie, )R# Cardiace!tulb de ritm, -.* # .ratament 0. perfuzii cu soluii saline 2. "idratare adec%at &. furosemid @. nu se folosesc diuretice tiazidice pt c induc absoria renal a Ca n sc"imbul Na G) *C(DCE5)( apare n cancere mamare, prostat, pulmonare

0@

cauze' malnutriia, infecii, "ipomagnezemia, tratamentul c"imioterapic G.(, aritmii, )nsCard, edem papilar -oluii perfuzabile!de$tron, soluie salin# allopurinol

*indroa e !araneo!la"ice cutanate

-)N+R*56D E59),6--D)QE eroziune ale mucoaselor , erupii cutanate, prezena pustuleor pe trunc"i, palme, plante tratament-steroizi (NC(N.*<)- N),R)C(N ngroarea, "iperpigmentarea cutanat, care adesea implic a$ilele , gtul, sau pielea submamar cancer pulmonar, ,-) -)N+R*5 =(<E? cancere cu celule scuamoase ale tractului aero-digesti% ras" psoriaziform cu distribuie periferic, ce afecteaz ung"ii, urec"i, nas, degete

Rolul

ar<erilor tu orali 0n oncologie

rol 0n diagnostic!gonadotropina corionic uman, alfa fetoproteina, calcitonina# rol 0n a!recierea stadiului evolutiv- se ntinde pe o perioad mare a e%oluiei neoplazice fiind important ; factor modelator al deciziei terapeutice rol 0n a!recierea !rognosticului- este ad4u%ant alturi de ceilali mar;eri prognostici !%rst, se$, dimensiuni tumor# rol 0n onitori"area trata entului- apare cnd %alorile iniiale ale acestora au fost modificare fa de cele normale

Rolul !ara etrilor biologici 0n oncologie

(u rol important n diagnostic. .E-.E +E D(=*R(.*R GD,-G,---anemie, D---infecie 9G, 9R---tolerana pacientului de a metaboliza sau c"imioterapia 5(RQER)) .65*RD(D) 0. C(0C&-c. 5amar 2. (CE-c. Colorectal &. C(02C- c. *%arian @. 9-9(.(<( (C)+E R*-.(.)CE- c. rostat

Evaluarea durerii 0n Cancer

/n cancer, durerea poate fi determinat de' progresia tumoral direct metodele diagnostice i terapeutice to$icitilor datorate c"imioterapiei B radioterpiei infeciilor sau durerilor musculare date de imobilitate prelungit E%aluarea iniial a durerii necesit un istoric detaliat al ei la care principala surs este c"iar bolna%ul , apoi e$amen fizic ce include i un e$amen neurologic B e$aminare psi"osocial. (poi se formuleaz sindroamele dureroase i se apreciaz strategia terapuetic

0C

E%aluarea durerii se face n dinamic. Ea trebuie urmrit pe parcursul derulrii strategiei terapeutice , semnalndu-se orice sc"imbare n caracterul su, intensitate, apariia de noi dureri. Clinicianul trebuie s obin informaii despre localizarea durerii, iradierea acesteia, intensitatea, factorii declanatori, agra%ani, ameliorani, e%oluia n timp. E%aluarea psi"osocial trebuie s aprecieze efectul tumorii asupra pacientului i familiei. E$aminarea fizic trebuie s includ eAa enul general obiectiv 4 eAa enul locului dureros) * atenie mare trebuie acordat e$amenului neurologic. Etapa stabilirii diagnosticului presupune' do"ri biologice din s@nge2 do"ri de ar<eri2 studii radiologice2 de i agistic2 teste neurologice)

*indroa e dureroase 0n cancer

+urerea poate fi acut3cronic. $E+A*+A5E(E O*OA*E (cestea sunt ntlnite frec%ent n patologia neoplazic mai ales n localizrile primiti%e de la ni%elul gl mamare, plmnului, prostatei, mielonului multiplu. *asele cele mai frec%ent implicate sunt %ertebrele, oasele bazinului, femurul, craniul. Caracterul durerii este foarte %ariabil , de la durerea %ag , surd, intermitent, sau c%asipermanent , pn la durerea lancinant. +iagnosticul de metastaz osoas se pune pe R$. Complicaia cea mai se%er este metastaza epidural. .ratamentul standard este dat de radioterapie, e$cizie c"irurgical, radioterapie, farmacoterapie cu antialgice. .(E9O.A+&& 4 NE'RO.A+&& .ER&FER&CE )mplicarea ple$urilor precum' cervical, brahial, lombo-sacrat prin infiltrarea tumoral direct, comprimare prin cretere tumoral de %ecintate, mane%re c"irurgicale, to$icitate c"imioterapeutic. +urerea ce mai se%er apare n situaia in%aziei directe , de ctre tumoare a ple$ului. +urerea neurogenic!durerea n% # nu rspunde total la opiacee le$opatia cer%ical >senzaie de disconfort, cu iradiere n gt B occiput le$opatia bra"ial-pentru ple$ul superior a%em' durere n umr, cu iradiere spre bra, antebra, inde$, ca o arsur, iar pentru ple$ul inferior durerea iradiaz spre antebra i degetele @ i C. le$ul lombo-sacrat-poate fi implicat n tumori abdominale B pel%ine, cu durere n ple$ lombar, abdomen, cu iradiere n regiunea fesier i 5) A(+E *&N%ROA$E %'REROA*E %urerea abdo inal-durere colicati%, disconfort abdominal, apare n tumori abdominale $uco"itele inflamaia mucoaselorB durere ca o arsur c%asipermanent

.rinci!iile tera!eutice ale durerii 0n cancer

Regimul medicamentos se indi%idualizeaz fiecrui pacient -e ncepe cu antialgicul cel mai uor, sc"ema cea mai simpl de doza4 -e folosete pentru administrare calea cea mai puin in%azi%!calea oral-durere cronic# +oza de antialgic se indi%idualizeaz >+mic-----+5( (nalgezie permanent (dministrarea se face ciclic , la ore fi$e-nu cnd are ne%oie bolna%ul +urerea moderat B se%er se ncepe cu opiacee

Factori !redis!on"ani la infecii 0n oncologie

1.NEU !"#EN$%

0J

2.%& E!%!E% $'UN$ % $$ (E&U&%!E )defecte limfocite , sistemul fa*ocitar, alterarea linfocitelor + ,.%& E!%!E% $'UN$ % $$ U'"!%&E-scderea numrului de imuno*lobuline normale . proliferarea mali*n a celulelor plasmocitare +./%( "!$ &"(%&$-metastaze . tehnici chirur*icale 0.1$S#"2$ $3E $N !%3%S(U&%!E )catetere 4enoase 5.S#&ENE( "'$% 6. !% %'EN U& ($ "S % $(

Eta!ele diagnosticului 0n cancer

eta!a clinic-suspiciune3orientare de diagnostic eta!a investigaiilor !araclinice eta!a diagnosticului de certitudine evaluarea eAtensiei reale a bolii a!recierea diagnosticului

E.( ( CD)N)CE contact cu pacient semne 0. directe!formaiune tumoral, adenoptii# 2. indirecte!scurgeri cu aspect "emoragic, semne de compresiune# &. anamnez!factori de risc, stare precanceroas, grup de risc# @. e$amenul clinic!concur la stabilirea diag B i stadial# E.( ( )NME-.),(A))D*R (R(CD)N)CE-elemente de susinere a diagnosticului teste de lab!GD,, specifice-mar;eri tumorali# imagistice-R$, ultrasonografia, C., R5N E.( ( +)(,N*-.)C6D6) +E CER.).6+)NE 0. citologia e$foliati% 2. e$amenul citologic &. e$amenul "istologic E.( ( EM(D6ER)) E?.EN-)E) RE(DE ( =*D)) local!stab %ol tumoare B e$tensia la organ %ecin# ganglionar "ematogen E.( ( +E ( REC)ERE ( +)(,N*-.)C6D6)-agresi%itatea %aloarea prognostic stadializarea

0L