PRACTIC MEDICAL

REFERATE GENERALE

Posibile erori n diagnosticul

reumatismului articular acut
Possible Errors in Rheumatic Fever Diagnosis
Prof. Dr. SILVIA MTSARU
Disciplina Medicina de Familie-copii, Universitataea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

REZUMAT
Se discut erorile posibile n diagnosticul de RAA, prin utilizarea criteriilor Jones (att aspectele
clinice ct i cele de laborator).
Cuvinte cheie: RAA, criteriile Jones

A T A T
There are discussed possible errors in the diagnosis of rheumatic fever using Jones criteria (
clinical features and laboratory investigations).
Key words: rheumatic fever, Jones criteria

eumatismul articular acut (RAA) constituie i n prezent principala cauz a

cardiopatiilor ctigate la adolescent
i adultul tnr, att n rile evoluate
ct i n cele n curs de dezvoltare. Nu
poi s nu fii puternic impresionat la gndul c o
mare parte din copiii cazuri noi de RAA vor
rmne handicapai fizic pentru toat viaa datorit potenialului invalidant al lezrii cardiace
ce nsoete aproape jumtate din mbolnviri.
De la izolarea sa ca entitate separat de alte boli
reumatice acum peste 100 de ani de ctre
Bouillaud, cea mai important descoperire n privina RAA a fost precizarea legturii sale etiologice cu infecia faringian determinat de
streptococul beta hemolitic de grup A.

Definiie: o boal ce reprezint o sechel a

infeciei cu streptococi din grupul A i care poate
avea una sau mai multe din urmtoarele manifestri majore: poliartrit acut migratoare, cardit, coree, noduli subcutanai i eritem marginat; bolnavul este expus la recderi, datorate
infeciei streptococice i aceste recderi pot
agrava leziunea cardiac (Raportul Comitetului
de experi OMS 1966).
n ansamblu, se constat un declin n frecvena i gravitatea RAA; Totui, n rile n curs
de dezvoltare se menine o inciden crescut,
fiind prima cauz de boli cardiace dobndite la
copil. Chiar i n SUA se constata reapariia sa n
ultimele 2 decade, mai frecvent la emigranii receni. i n Romnia morbiditatea prin reumatism

Adres de coresponden:
Prof. Dr. Silvia Mtsaru, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Str. Vasile Lupu, Nr. 62, Iai

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

179

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

a sczut (n 1994: 8,4 cazuri /100.000 locuitori).
Scderea incidenei RAA se datoreaz:
scderii incidenei infeciilor streptococice;
creterii accesului la asisten medical;
folosirii pe scar larg a antibioterapiei;
ameliorrii statusului socioeconomic.
Deoarece nu exist nici un simptom clinic
sau test de laborator patognomonic, diagnosticul de RAA trebuie s se bazeze pe o combinaie
de semne clinice i de laborator, aa cum a fost
sugerat de Jones n 1944, medicul fiind obligat
s foloseasc discernmntul su clinic. Aceste
criterii au fost modificate de AHA (American
Heart Association) n 1956 i revizuite n 1965,
1984, 1992.
Diagnosticul de RAA este foarte probabil n
prezena a: 2 criterii majore sau 1 criteriu major
+ 2 criterii minore, dac se asociaz una dintre
dovezile pentru o infecie streptococic recent:
creterea ASLO sau a altor anticorpi antistreptoccocici (AH, ADN-aza B)
cultura faringian pozitiv pentru streptococul betahemolitic gr. A sau test rapid
pentru antigen streptococic.
scarlatina tipic n antecedentele recente
Criteriile Jones se aplic doar la primul puseu
de reumatism. n 1984 s-a inclus echocardiografia pentru diagnosticul pericarditei. Revizuirea
din 1992 a acceptat examenul echo Doppler
pentru diagnosticul valvulitelor subclinice sau al
carditei precoce. Se atrage atenia asupra valorii
limitate a culturilor faringiene pozitive pentru
streptococ deoarece nu permit distincia de
starea de purttor cronic.
Aceste criterii sunt:
insuficient de sensibile (cazurile uoare
pot fi omise);
insuficient de specifice (alte situaii pot fi
catalogate drept RAA).
Deoarece multe din aceste criterii sunt destul
de nespecifice (n special cele minore) i pacienii
(n special copiii) pot avea frecvent o infecie
streptococic evident i recent, adesea este
destul de uor de a intruni criteriile Jones revizuite, la pacieni care pot avea alt boal, ca de
exemplu artrita reumatoid juvenil. Precizarea
TABELUL 1. Criteriile Jones revizuite n 1992
Criterii majore
Clinice
1. Cardita
febr
artralgia
2. Poliartrita
RAA sau
3. Coreea
4. Eritemul marginat cardiopatie
reumatismal
5. Nodulii
n AP
subcutanai

180

Criterii minore
Biologice
VSH accelerat
Proteina C reactiv
(singurul test + n
insuficiena cardiac)
Leucocitoza
Prelungirea P-R pe EKG

diagnosticului e important pentru fiecare

pacient i e de datoria medicului s-l stabileasc
cu grij n faza acut a bolii. Dac e dificil de
stabilit un diagnostic n timpul fazei acute,
trebuie luate n considerare dificultile ce-l confrunta pe medic, luni sau ani mai trziu. Implicaiile erorilor de diagnostic privind: profilaxia
secundar continu cu antibiotice, scutirea de
sport, orientarea profesional, acordarea unui
anumit grad de invaliditate, sunt evidente.
Sunt autori care afirm c din cauza scderii
marcate a severitii bolii, nu se mai poate avea
ncredere deplin n criteriile Jones, existnd
numeroase alte modele clinice cu care se poate
face confuzie de diagnostic, de exemplu:poliartrita din unele infecii virale (rubeola, hepatita
seric, care chiar dac este n form anicteric
poate prezenta artrit manifest), boala serului,
artralgiile din poliartrita reumatoid, colagenoze,
lupus eritematos diseminat, sarcoidoza, infeciile cu Yersinia enterocolitica, strongiloidoza,
siklemia.
TABELUL 2. Erori frecvente n utilizarea clinic a criteriilor Jones revizuite (E. L. Kaplan).
Criterii majore:
Artrita: monoarticular, poliartrita nemigratorie apar adesea n alte boli ca artrita reumatoid juvenil
Cardita: suflu inocent ascultat n alte boli
febrile
Eritem marginat: rasuri nespecifice n multe
boli febrile; rsul nu se suprapune pe descrierea clasica a eritemului marginat
Noduli subcutanai: adesea vzui n alte
boli ca artrita reumatoid, eritemul nodos
Coreea Sydenham: adesea nerecunoscut,
dar alte cauze pot fi excluse
Criterii minore:
Istoric de RAA: nespecific, adesea o eroare
Artralgia: nu poate fi folosit la pacienii cu
artrit; mialgia din boli virale adesea confundat n istoric
Reacii inflamatorii n faz acut: indicator
nespecific al inflamaiei
Prelungirea P-R pe EKG: nespecific i adesea vzut i n alte boli
Febra: nespecific i vzut n multe boli, ca
infecii virale i boli de colagen
Evidenierea infeciei streptococice:
Cultura pozitiv: izolarea nu este egal
cu infecia, muli copii sunt purttori
Rasul scarlatiniform: specific dac este
corect observat
Creterea anticorpilor antistreptococici:
se vor folosi titruri n cretere sau n
scdere; un singur titru crescut nu e de
ajutor. Normalul variaz cu vrsta i
populaia.

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

Criteriile lui Jones modificate furnizeaz circa
75 de combinaii de criterii minime; numrul
calculat de combinaii posibile ale tuturor criteriilor se ridic la 1939. n timp ce a doua cifr
reprezint numai o curiozitate medical, numrul de 75 de combinaii posibile de criterii minime de diagnostic trebuie s ofere suficient
sensibilitate. Specificitatea ar putea fi crescut
prin simpla adugare a unor puncte pe lista condiiilor ce trebuie excluse cnd se efectueaz
diagnosticul diferenial. (Bul.OMS, nr.6/1978).
De asemenea se sugereaz c ar putea fi util s
se introduc diferite nuane pentru diagnosticul
primelor atacuri i pentru recurene.
I. Manifestrile articulare nu comport atingere cardiac. Poliartrita (cel puin 2 articulaii)
este nesupurat, migratoare, cuprinde articulaiile mari: tibio-tarsian, genunchi, cot, pumn,
coxo-femural, scapulo-humeral. Articulaia
sensibil, apoi dureroas, se tumefiaz, reliefurile se terg, tegumentele sunt roz i calde.
Mai dureroase sunt micrile active; impotena
funcional este total (refuz s mearg) sau
parial (chioapt). Caracteristic pentru RAA
este dispariia rapid a artritei (24-48 h) sub tratamentul cu aspirin sau steroizi, VSH-ul normalizndu-se n aproximativ 15 zile. n absena
tratamentului, artrita se vindec n maximum 3
sptmni, stabilizarea biologic survenind n
12-15 sptmni (evoluie medie = 2 luni). Trebuie fcut diferenierea de artralgie (durere
articular subiectiv, fr modificri obiective
inflamatorii), care este o manifestare reumatismal minor.
Diagnosticul diferenial al manifestrilor
articulare:
artrite piogene: intereseaz o singur
articulaie, tegumente roii, tumefacie
important, durerea foarte intens, febr
nalt cu aspect de supuraie, rsunetul la
cortizon minim; puncia articular extrage
un lichid purulent, n care se poate evidenia germenul (ex. direct sau cultur);
osteomielita: zon dueroas e la nivelul
metafizei, n vecinatatea articulaiei, circular, hemocultura e pozitiv, ASLO normal, modificrile radiologice sunt tardive;
entorsa (traumatism recent);
piciorul plat (dureri articulare ce apar la
sfritul zilei);
purpura reumatoida Henoch-Schnlein
poate prezenta artralgii i chiar tumefacii
articulare; leziunile cutanate caracteristice
asigur diagnosticul;
leucemia i reticulozele acute pot prezenta la nceput dureri n membre i febr;

celelalte semne de malignitate: anemie

marcat, adenopatii, hepatosplenomegalie, sindrom hemoragic orienteaz diagnosticul, iar examenul medular l asigur;
poliomielita: durerile sunt musculare; se
asociaz semne meningeale, puncia lombar asigur diagnosticul.
artropatia din boala serului: bolnavul a
primit recent un ser heterolog, erupia
cutanat ncepe la locul de injecie;
artrita reumatoid la debut (absena interesrii cardiace, adenopatiile, splenomegalia, erupia cutanat i mai ales evoluia
cronic, nsoit de deformri cu prinderea
mai multor articulaii mari (genunchi,
coate, tibio-tarsiana), dar n special mici,
interfalangiene;
artrita nespecific din infecii virale;
lupusul eritematos diseminat: absena
anticorpilor serici antistreptococici, prezena rasului facial, afectarea renal, trombopenia, leucopenia, fenomenul LE, Ac.
AN, anti ADN asigur diagnosticul;
siklemia (hemoglobinoza S): fenomenul
de siklizare, electroforeza Hb asigur diagnosticul;
bruceloza (consum de lapte nefiert, izolarea germenului din snge, urin, bil,
lichid articular, i.d.r. la brucelina, test de
aglutinare +);
artrita reactiv poststreptococic (ARPS)
nu se supune criteriilor Jones (nu are
niciodat cardit). Artrita are debut acut,
poate fi mono-, oligo- sau poliarticular,
este migratorie, autolimitat ntr-un interval mai lung de timp, fr sechele; nu
rspunde prompt la aciunea agenilor
antiinflamatori, poate fi recurent, totdeauna nsoit de dovada unei infecii
streptococice recente. Echocardiografia i
EKG sunt nemodificate. Valoarea profilaxiei cu penicilin nu a fost dovedit.
II. Cardita. n faa unui sindrom poststreptococic, cordul rmne n centrul preocuprilor.
Riscul cardiac este predeterminat i se exprim
de la nceput. (Fidelle, Mozziconacci). Atingerea
cardiac n faza acut este greu de afirmat (suspiciune: tahicardie persistent dup scderea
febrei i n somn). Precizarea extensiei sale e
dificil, cele 3 tunici putnd fi atinse simultan i
avnd semne comune de suferin (examene
clinice repetate, comparative). Nu exist corelaie ntre manifestrile cardiace i cele articulare. Lipsa simptomului semnal articular
ntrzie diagnosticul i tratamentul carditei, apariia sa fiind uneori dificil de datat.
181

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

Carditele foarte grave se manifest prin:
insuficien cardiac cu cardiomegalie, semne
de atingere valvular, lipsa manifestrilor articulare, alterarea strii generale, semne digestive, VSH normal, (numai CRP este crescut);
tendin la recidive, care agraveaz condiia cardiac anterioar. Evoluia subacut e de 5-8 luni,
cea cronic peste 8 luni (n absena reinfeciei
streptococice), reboundul biologic i/sau clinic
fiind prima manifestare. Rriscul de recdere e cu
att mai mare cu ct criza precedent este mai
apropiat, anticorpii antistreptococici au titru
mai mare, iar recderile anterioare mai numeroase
Endocardita i valvulita reumatismal. Valvele cel mai frecvent implicate:
mitral 70% (insuficien mitral: suflu
holosistolic apexian)
aorta 10% (insuficien aortic: suflu
diastolic n focarul aortei)
ambele 20% (IM + IA)
Existena endocarditei se afirm n prezena:
alterrii zgomotelor cardiace (asurzire cel mai
frecvent), apariiei unor sufluri inexistente anterior, schimbarea caracterelor unui suflu deja
existent. Suflurile apar precoce, din prima sptmn a bolii.
Stenoza mitral nu face parte din manifestrile iniiale ale carditei reumatismale, ea constituindu-se tardiv la un purttor al unei insuficiene
mitrale sau constatndu-se pur i simplu, n absena oricrui antecedent de reumatism.
Ecocardiografia Doppler identific leziunile
valvulare, evalueaz gravitatea lor i rsunetul
asupra cavitilor cardiace. Se vorbete de valvulite subclinice decelate prin echo Doppler,
care ar mari pn la 90% incidena atingerii cardiace. Valvulopatia reumatismal e o leziune
evolutiv chiar n absena reinfeciei streptococice i a semnelor biologice inflamatorii, deoarece o scleroz dens, uneori proliferant i retractil poate prinde progresiv aparatul valvular,
uneori calcificndu-se.
Suflurile trebuie diferentiae de cele din:
cardiopatii congenitale: suflul e prezent
de la natere; diagnosticul diferenial e
dificil cnd suflul maladiei congenitale e
descoperit tardiv, dup 3-5 ani;
endocardita bacterian (poate apare i
pe o leziune valvular reumatic preexistent (tablou clinic de infecie general
sever, sufluri intense, muzicale, care se
modific de la o zi la alta, hemoculturi +);
b. Kawasaki
sufluri funcionale, inocente: cele sistolice
se aud mai bine parasternal i nu la vrf,
182

nu se transmit spre axil, au intensitate

redus i o durat mai scurt;
Miocardita reumatismal nu are nici o expresie clinic, care s-i fie fidel (Fidelle): asurzirea zgomotelor cardiace, cardiomegalie, semne de insuficien cardiac, EKG = microvoltaj,
tulburri de repolarizare. n prezena unei insuficiente cardiace, se ia n discuie posibilitatea
unei miocardite de alt etiologie:
miocardita cu virus Coxsackie B se prezint
ca o insuficien cardiac fr sufluri cardiace, precedat de o infecie respiratorie,
e mai frecvent sub 5 ani, lipsesc semnele
infeciei streptococice recente
cardiomiopatii primitive;
decompensarea unei malformaii congenitale de cord.
Pericardita reumatismal nu reprezint un
semn de gravitate, exceptnd epanamentele
voluminoase, rapid instalate (tamponada cardiac). Recidiveaz frecvent i n afara reinfeciei
streptococice. Poate fi:
uscat (durere, frectur pericardic, limitat rapid la baza inimii: 1-3 zile);
cu lichid (durerea dispare, apare senzaie
de presiune, dispnee, cianoz, poziie ridicat cu toracele aplecat nainte, frectura dispare, zgomotele cardiace devin
ndeprtate, crete matitatea inimii).
Radiologic: cord n caraf, scopic pulsaiile
inimii sunt diminuate. EKG: S-T supradenivelat, T turtit sau negativ, complexe
ventriculare microvoltate. Puncia pericardic: lichid steril cu caracter de exudat.
Ecocardiografia identific i cuantific
epanamentul pericardic.
Pericardita trebuie difereniat de pericardite de alta etiologie:
boala Still;
LED;
pericardita tuberculoas;
pericardita purulent din cadrul unei septicemii (puncia pericardic evideniaz
lichidul purulent i agentul cauzal);
pericardita viral de obicei cu v.
Coxsackie.
Tulburrile de conducere: pot apare n oricare form de sindrom poststreptococic. Sunt
labile, variabile, dovedind o tulburare funcional i nu o leziune anatomic a esutului de conducere; nu au valoare prognostic. Au valoare
diagnostic atunci cnd se asociaz cu sindrom
inflamator i stigmatele infeciei streptococice.
bloc A-V gr.I (P-R > 0,18 - 0,20 sec.);
bloc A-V gr. II (Luciani- Wenckebach);
bloc A-V gr III.

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

III. Coreea Sydenham. Serologia streptococic fiind inconstant pozitiv, se descriu 3 situaii:
coree simptom, asociat cu cardit sau
monopoliartrit, survenind concomitent
cu acestea sau, tardiv, dup oprirea corticoizilor;
coree izolat, dar inflamatorie (VSH );
are acelai risc cardiac;
coree pur.
Apare n copilrie, rar dup pubertate. Simptomatologie:
debut: instabilitate nervoas i emoional, nelinite, neatenie la coal
perioada de stare: scris ilizibil, scap
obiectele, mers dificil, grimase ale feei,
tulburri n articularea cuvintelor, micri
involuntare, brute, aritmice, de mare
amplitudine, ilogice, bizare; pot fi uni- sau
bilaerale, ntrerup micrile voluntare,
sunt accentuate de emoii, efort, oboseal
i diminuate de somn sau sedare; tulburri
psihice (iritabilitate, depresie); hipotonie
muscular, tulburri de coordonare
(proba mn-nas, clci-genunchi), fenomenul Gordon: reflexul rotulian = extensie
prelungit a gambei.
Netratat, evolueaz luni de zile. Vindecarea
e complet, fr deficit intelectual sau emoional.
La 20 de ani dup coree, 23-50% dintre bolnavi
au cardiopatie, de aceea este prudent ca i
coreea izolat s fie tratat ca o manifestare
reumatismal.
Diagnosticul diferenial al coreii:
ticuri (micri stereotipe, pseudointenionale, influenate de voin);
tremurturile din B. Basedow (rapide,
regulate, cu amplitudine mic);
micri atetozice (vermiculare, lente,
bizare);
mioclonii (contracii musculare involuntare dar contiente, brute).
IV. Eritemul inelar (marginat, Leiner): eflorescene maculare care se terg apoi n centru,
rmnnd sub form inelar, roz pal sau armii,
proeminente la plapare, cu centrul de piele sntoas; apar pe torace i partea superioar a
abdomenului (niciodat pe fa); snt fugace,
disprnd n cteva ore sau zile.
V. Nodulii subcutanai Maynet sunt o manifestare tardiv, aprnd la sptmni sau luni
dup atacul acut, n formele severe de cardit.
Sunt noduli de mrimea unui bob de mazre,
tari, uor dureroi, solidari cu tecile tendinoase,
aponevrozele i capsulele articulare, pielea alunecnd deasupra lor; au o distribuie simetric

deasupra protuberanelor osoase: vertebre,

coate, genunchi, occipital. Persist sptmni
sau luni.
Semnele minore: a crescut frecvena cu care
ntlnim criteriile minore, care sunt, toate, nespecifice i pot fi gsite n numeroase alte boli,
fcnd as el tot mai dificil interpretarea prezenei lor.
Febra, dei constant e lipsit de specificitate;
fiind foarte sensibil la terapia antiinflamatorie;
persistena ei sub aceast medicaie, impune
reevaluarea diagnosticului.
Examene de laborator: nu exist nici un test
specific. Reaciile inflamatorii din faza acut, ca
de exemplu prezena proteinei C reactive, sunt
frecvent pozitive ntr-un numr de alte boli,
chiar ntr-o simpl infecie streptococicca necomplicat. Creterea citokinelor serice (IL-1, IL-2,
TNF, neopterina), sunt dovada stimulrii imunitii celulare, iar hiper IgG, IgA obiectiveaz
reacia imun humoral.
Prelungirea intervalului P-R pe EKG este de
asemenea nespecific i prezena sa trebuie
interpretat cu pruden.
Teste pentru diagnosticul infeciei streptococice (menionate anterior). Etiologia comun streptococic confer autonomie i unitate simptomatologiei polimorfe. Totui, trebuie
avut grij s nu se suprainterpreteze datele sugernd infecia streptococic. As el, folosirea
unui singur titru crescut al unui anticorp antistreptococic, dintr-o singur prob de ser, poate
duce la greeli de diagnostic. S-a artat c determinarea unui singur anticorp antistreptococic,
de ex. ASLO, evideniaz numai 80% dintre infeciile streptococice. Folosirea a 3 anticorpi
antistreptococici poate crete procentajul cazurilor cu infecie streptococic evident la
peste 95%. Deci, medicul trebuie s dispun
efectuarea i a altor dozri de anticorpi dect
ASLO, la pacienii la care se pune problema (ASK,
AH, A-DNA-aza B). De asemenea pare mai important creterea titrului la dou dozri succesive, chiar la valori mai mici, dect un titru
ridicat al anticorpilor, dar izolat, (aici e greala
major, asloit, de care din pcate nu am
scpat nici acum. Numeroi copii sunt supui
tratamentului cronic cu penicilin retard (Moldamin, Retarpen), doar pentru un titru ASLO
ridicat. Se mai pune problema interpretrii gradului de cretere a titrului ASLO la diferite vrste.
Se tie c elevii i toi cei care triesc n colectiviti au valori medii ale ASLO ceva mai mari, n
jurul a 333 u.
Deoarece procentul copiilor purttori poate
ajunge n unele perioade ale anului la 30% i
183

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

chiar mai mult (date furnizate i de OMS n 1980,
dar verificate i de noi n cadrul unei teze de
doctorat), chiar prezena streptococului betahemolitic gr.A n faringe necesit o evaluare
atent, i nu totdeauna poate fi considerat o
infecie streptococic veritabil, exceptnd cazurile care se nsoesc de confirmarea serologic.
Se pare deci c criteriile Jones sunt considerate:
a nu fi suficient de sensibile, deoarece
cazurile uoare pot fi omise;
a nu fi suficient de specifice, deoarece
multe alte situaii pot fi fals catalogate ca
RAA.
Dar, innd cont c, att supra ct i subdiagnosticul par a fi inevitabile, trebuie clarificat
care dintre aceste dou situaii e mai acceptabil
la nivelul unei colectiviti date sau a unui bolnav. Foarte important rmne discernmntul
medicului.

Fiind vorba de pacieni suferinzi, muli medici

sunt tentai s nceap terapia prea devreme,
simptomele disprnd nainte de a se stabili
precis diagnosticul. E foarte important de a nu
se folosi salicilii sau corticoizii pn ce boala
nu s-a definit ea nsi.
Tocmai acest polimorfism clinic i biologic a
dus la apariia unei noi concepii, aceea a sindroamelor poststreptococice, n care este necesar
pentru stabilirea diagnosticului, asocierea:
etiologiei streptococice demonstrate
(streptococ betahemolitic gr. A n faringe,
anticorpi antistreptococici, scarlatina tipic recent);
semne clinice (un numr din simptomele
enumerate);
semne ale evolutivitii inflamatorii (exceptnd coreea), cu meniunea c sindromul inflamator biologic nu e cu nimic
specific RAA.

BIBLIOGRAFIE
1. Ferrieri P; Jones Criteria Working, Group
Proceedings of the Jones Criteria workshop.
Circulation 106 (19): 25213, 2002)
2. Steven J Parrillo DO, FACOEP, FACEP.
eMedicine-Rheumatic Fever. Retrieved 200707-14.
3. Guidelines for the diagnosis of rheumatic
fever. Jones Criteria, 1992 update. Special
Writing Group of the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the
Council on Cardiovascular Disease n the Young
of the American Heart Association. JAMA 268
(15): 206973. 1992.
4. Saxena, Anita Diagnosis of rheumatic fever:
Current status of Jones criteria and role of
echocardiography. Indian Journal of Pediatrics
67 (4): 2836. 2000

184

5. Medline Plus Medical Encyclopedia:

Rheumatic fever
6. Digenea AS, Ayoub EM Guidelines for the
diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria
updates 1992. Circulation 87. Circulation.
1993; 87:302.
7. Barash J, Mashiach E, Navon-Elkan P,
Berkun Y, Harel L, Tauber T, et al
Differentiation of post-streptococcal reactive
arthritis from acute rheumatic fever. J
Pediatr. Nov 2008; 153(5):696-9.
8. Carapetis JR, Brown A, Wilson NJ, Edwards
KN Rheumatic Fever Guidelines Writing
Group. An Australian guideline for rheumatic
fever and rheumatic heart disease: an abridged
outline. Med J Aust. Jun 4 2007; 186(11):581-6.

9. Kaplan EL Pathogenesis of acute rheumatic

fever and rheumatic heart disease: evasive
after half a century of clinical, epidemiological,
and laboratory investigation. Heart. Jan 2005;
91(1):3-4.
10. Minola E, Arosio M, Rizzo G, et al Clinical
and laboratory features of acute rheumatic
fever: a 18-year experience. Infez Med. 2005;
13(1):28-32.
11. Thatai D, Turi ZG Current guidelines for the
treatment of patients with rheumatic
fever. Drugs. Apr 1999; 57(4):545-55.
12. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM
Incidence of acute rheumatic fever in the world:
a systematic review of population-based studie
s. Heart. Dec 2008; 94(12):1534-40.