GHID de DIAGNOSTIC Si Tratament Al Infectiilor Cu Trandmitere Sexuala MOLDOVA

ASOCIAIA MEDICILOR DERMATO-COSMED DIN REPUBLICA MOLDOVA
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL INFECIILOR CU TRANSMITERE SEXUAL

ELABORAT N BAZA GHIDULUI EUROPEAN DE MANAGEMENT AL INFECIILOR CU TRANSMITERE SEXUAL
Publicat cu sprijinul Fundaiei SOROS Moldova (OSI), Uniunii Internaionale de Combatere a Infeciilor Transmise Sexual (IUSTI), Biroului European al Organizaiei Mondiale a Sntii (WHO-Europe), Ageniei SUA pentru Dezvoltare Internaional (USAID)
n cadrul Proiectului Developing evidence-based clinical standards for STI management in Eastern Europe and Central Asia pentru Republica Moldova
CUPRINS
Introducere ................................................................................................................... 5
ASPECTE DE PROCEDUR Ghid de organizare a consultaiei pentru infeciile cu transmitere sexual ................... 7 Ghid pentru procedura de testare la infecia HIV ....................................................... 12
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE Ghid de management al sifilisului ................................................................................ 21 Ghid de management al gonoreei ............................................................................... 40 Ghid de management al infeciei cu Chlamydia trachomatis ........................................ 44 Ghid de management al herpesului genital ................................................................. 51 Ghid de management al condiloamelor acuminate (verucilor ano-genitale) ............... 59 Ghid de management al hepatitei virale B i C ........................................................... 69 Ghid de management al scabiei ................................................................................... 79 Ghid de management al Pediculosis pubis .................................................................... 83
MANAGEMENTUL SINDROMAL Ghid de management al uretritei ................................................................................ 85 Ghid de management al balanopostitei ...................................................................... 92 Ghid de management al leucoreei vaginale ............................................................... 101 Ghid de management al afeciunilor genito-ulcerative tropicale ............................... 108 Ghid de management al bolii inflamatorie pelviene i a perihepatitei ....................... 115 Ghid de management al orho-epididimitei i al edemului scrotal acut ..................... 120 Ghid de management al artritei reactive dobndite pe cale sexual ......................... 128
INTRODUCERE
Infeciile cu transmitere sexual (ITS) constituie unele din cele mai comune cauze de mbolnvire a populaiei de vrst tnr, avnd consecine negative majore asupra sntii i potenialului reproductiv al comunitii. Implicaiile sociale i economice ridic ITS la rangul problemei de sntate public. Pandemia HIV/SIDA, punnd n eviden imperativul transmiterii sexuale a maladiei, a influenat n mod direct contientizarea corelaiei directe ntre creterea ITS i rspndirea mondial a infeciei HIV. S-a demonstrat c att ITS care produc leziuni eroziv/ulcerative, ct i cele care nu produc asemenea leziuni mresc semnificativ riscul de transmitere sexual a infeciei HIV. Astfel, este recomandabil testarea pentru sifilis i consilierea i testarea pentru infecia HIV pentru toi pacienii care solicit consultaie pentru ITS. Consilierea n problemele ITS (inclusiv n cele ale infeciei HIV) este axat i pe prezentarea modalitilor de prevenire a acestor infecii. Acordarea de ngrijiri medicale adecvate cazurilor de ITS rmne cel mai important element n controlul privind rspndirea acestora ntruct previne apariia complicaiilor, sechelelor i reduce transmiterea n colectivitate. Utilizarea unor protocoale de diagnostic i tratament standard este extrem de important pentru a asigura un tratament adecvat la toate nivelurile de asisten medical. Aceste protocoale faciliteaz aciunile personalului medical, asigur supervizarea activitii acestuia i constituie o baz raional de utilizare a medicamentelor disponibile. Cele mai cunoscute i utilizate ghiduri de management ITS sunt: 1. Ghidul ITS European, revizuit cu ocazia Congresului Internaional al Uniunii Internaionale de combatere a Infeciilor Transmise Sexual (IUSTI) n 2001, aprobat i de Biroul European al Organizaiei Mondiale a Sntii. 2. Ghidul de management al infeciilor cu transmitere sexual al Organizaiei Mondiale a Sntii. 3. Ghidul ITS al Centrelor de Control al Maladiilor din SUA (CDC). Organizaia Mondial a Sntii recomand aderarea la aceste protocoale cu eventuale adaptri, care s in seama de situaia epidemiologic actual i de sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor N.gonorrhoeae i H.ducreyi din diferite zone geografice. Materialul din acest ghid de diagnostic i tratament al ITS este structurat i se bazeaz integral pe recomandrile cuprinse n Ghidul European de diagnostic i tratament al ITS. Ghidurile menionate mai sus sunt destul de asemntoare; acestea au fost redactate de comisii de experi, care au analizat sistematic i integrat datele tiinifice existente de cea mai bun calitate din literatur conform metodologiei internaionale acceptate pentru redactarea ghidurilor de practic medical. Avnd n vedere c metodologia de elaborare a acestor ghiduri este aceeai cu cea propus de Asociaia medicilor dermatovenerologi din Republic Moldova, precum i c aceste ghiduri sunt deja utilizate de mult vreme cu succes n majoritatea rilor, Ministerul Sntii RM i Comisia de specialitate au aprobat prin consens prezentul Ghid pentru ITS. Ghidul a fost redactat n baza principiilor medicinei bazate pe dovezi n conformitate cu recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii, avnd ca temei Ghidul European ITS publicat n International Journal of STD and AIDS, volum 12, supliment 3, 2001. Astfel, toate referinele bibliografice ale prezentului ghid se sprijin pe cele din Ghidul European ITS publicat n sursa indicat mai sus.
Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual
Aprobare: Dr. Andrei Gherman Ministrul Sntii RM Prof. dr. hab. Gheorghe Muet director de proiect Conf. dr. Mircea Beiu coordonator de proiect Conf. dr. Grigore Morcov Conf. dr. Gugulan Leonid Conf. dr. Sturza Vasile Asist. dr. Nina Fiodorov Dr. Maria Bolocan Dr. Viorel Calistru Dr. Petru Bulgac Dr. Ludmila Cazacu Dr. Vasile Morcov Dr. Nicolae Jelamschi Traducere din englez i adaptare: Conf. dr. Mircea Beiu Asist. dr. Nina Fiodorov Dr. Nicolae Jelamschi Dr. Diana Bodrug
ASPECTE DE PROCEDUR
GHID DE ORGANIZARE A CONSULTAIEI PENTRU INFECIILE CU TRANSMITERE SEXUAL

NOT
Ghidul nu substituie sau abrog actele normative n vigoare ale Ministerului Sntii din Republica Moldova i va fi aplicat n conformitate cu alte ghiduri cu privire la infecii specifice i sindroame.
PERSONAL / CADRE
Consultarea pentru infeciile cu transmitere sexual (ITS) poate implica resurse umane din anumite domenii: ! Administrativ ! De nursing (ngrijire) ! Medical diverse domenii, inclusiv: dermatovenerologie / medicin genito-urinar, ginecologie, urologie, medicin intern / de familie, etc. De asemenea, n cazul unei presupuse violene sexuale, aspectele legale vor cere antrenarea medicilor legiti calificai ! De laborator ! Alt personal responsabil de contactarea / notificarea partenerilor i pentru efectuarea interveniilor respective de promovare a sntii
ASPECTE ORGANIZAIONALE
Vor fi luate n considerare urmtoarele aspecte: ! Colectarea i nregistrarea informaiei ce ine de pacient, pentru a permite urmrirea cazului n cadrul sistemului clinic i pentru a asigura legtura corect ntre rezultatele investigaiilor i persoana n cauz, de exemplu numele, data de natere, informaia de contact (adresa, numrul telefonului), medicul de familie ! Financiar asistena (inclusiv i medicamentele prescrise) ar putea fi: totalmente gratuit (asigurarea medical obligatorie garantat de stat); n baz de subsidii i reambursat de asigurarea privat; n baza serviciilor cu plat.
ASPECTE ETICE
Vor fi luate n considerare urmtoarele aspecte: ! Confidenialitatea este foarte important pentru persoanele care solicit ajutor n chestiuni privind ITS suspectat. Instituiile medicale trebuie s adopte politici clare cu privire la confidenialitate, care s fie nelese de toi lucrtorii. Pacienii trebuie s cunoasc limitele confidenialitii ! Examinarea, investigarea i managementul acestor persoane vor fi efectuate doar cu consimmntul informat al individului n cauz. Aceasta va necesita furnizarea ctre persoana n cauz a informaiei respective despre posibilele beneficii i riscuri, fiind prezentat ntr-o
form adecvat. Dac acest lucru nu este posibil (ca n cazul copiilor i a pacienilor cu incapacitate mental), atunci aciunile respective vor fi efectuate doar n cazul beneficiului direct pentru persoana n cauz.
NOT
Aspectele etice, aa cum au fost expuse mai sus, vor fi n mod inevitabil afectate de sistemul legal, de standardele etice profesionale i de normele culturale. Republica Moldova a aderat la Convenia Consiliului Europei asupra Drepturilor Omului i Biomedicinei, care garanteaz drepturile pacienilor la consimmntul informat (articolele 5 i 6) i la confidenialitate (articolul 10), cu admiterea concomitent a faptului c uneori ar putea fi necesar constrngerea acestor drepturi n interesul securitii publice, pentru prevenirea crimei, pentru protecia sntii publice sau pentru protecia drepturilor i libertilor altora (articolul 26).
ANAMNEZA
! ! ! ! ! ! ! ! ! Va include: Simptomele clinice Diagnosticul de ITS n antecedente Anamneza sexual, care va include: detalii cu privire la relaiile sexuale recente; tipul de contact sexual practicat; precum i dac metodele de barier au fost utilizate n mod corect de fiecare dat Simptomele i diagnosticul partenerului (partenerilor) sexuali / habituali Anamneza medical general Folosirea curent a medicamentelor (inclusiv folosirea recent a preparatelor antimicrobiene) Alergiile cunoscute la medicamente Factorii de risc specifici pentru contractarea infeciei HIV i a hepatitei virale B Adugtor la femei: anamneza obstetrical, menstrual, contraceptiv si, n cazuri relevante, date cu privire la screening-ul (triajul) citologic cervical.
INDICAII PENTRU EFECTUAREA EXAMINRILOR LA ITS I SCREENING

! Diagnosticul unei ITS, inclusiv: veruci ano-genitale; molluscum contagiosum genital / perigenital; scabie; pediculoz pubian; infecie HIV; hepatit viral B ! Comportamentul de risc pentru ITS, n special contact sexual neprotejat penetrant cu: partener sexual recent; parteneri sexuali multipli; partener cu presupuse relaii sexuale cu alte persoane; partener recent diagnosticat cu ITS; partener cu simptome care sugereaz ITS (vezi mai jos) ! Implicarea n activitate sexual comercial (prostituie), fie n calitate de prestator sau de client ! Afirmarea abuzului sau a violului sexual ! Simptome sau semne clinice care sugereaz o posibil ITS: La femei: Simptome ale tractului genital superior care sugereaz posibile infecii pelviene: durere pelvian; dereglri menstruale; dispareunie; dureri urinare
Secreie vaginal. La brbai: Secreie uretral Disurie Balanit circinat Durere testicular. La ambele sexe: Ulceraie genital Durere sau secreie rectal (asociat cu un istoric de raport sexual anal receptiv) Artrit mono- sau oligo-articular Conjunctivit. ! Raport sexual cu persoana care manifest oricare dintre simptomele / sindroamele descrise mai sus ! Planificarea unei intervenii / manipulri instrumentale cervicale la femei, n special inducerea avortului, de asemenea nainte de inserarea dispozitivului intra-uterin sau de planificarea fertilizrii in vitro.
EXAMINAREA CLINIC
! ! ! ! ! Va include: Examinarea regiunii ano-genitale la brbai i femei Examinare cu specule vaginale la femei Examinarea bimanual la femei n cazul prezenei simptomelor tractului genital superior (vezi mai sus) Proctoscopia la brbai i femei, atunci cnd este sugerat de simptome sau de anamnez sexual n caz de necesitate, n prezena simptomelor, se va efectua i examinarea altor sisteme.
INVESTIGAII DE LABORATOR
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! n mod obinuit toi pacienii vor fi examinai la: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Sifilis HIV (virusul imunodeficienei umane). n cazul simptomelor, anamnezei sexuale sau examinrii clinice pozitive pentru: Vaginoz bacterian Candida albicans Trichomonas vaginalis Herpes ano-genital Scabie Pediculoz pubian ancroid Limfogranulom venerian Granulom inghinal Hepatit viral B.
10
NOT
Deciziile asupra spectrului de investigaii vor fi influenate i de: ! Date epidemiologice locale ! Posibilitile clinicii.
DIAGNOSTIC I PREVENIRE
! Dac este posibil, diagnosticul va fi stabilit n baza rezultatelor investigaiilor de laborator din urmtoarele motive: Infeciile asimptomatice sunt rspndite i pot fi excluse doar n urma investigaiilor de laborator Diagnosticul: pentru a crete precizia / corectitudinea stabilirii diagnosticului, care ar putea avea implicaii serioase pentru pacient i pentru partenerul sexual i/sau copiii si Tratamentul: pentru a identifica un tratament ct mai potrivit, n special cnd pot fi efectuate testele de sensibilitate la preparatele antimicrobiene Dispensarizarea (urmrirea post-tratament): pentru a stabili eficacitatea terapeutic i a decide dac testarea ulterioar este indicat; testul de vindecare Epidemiologia: pentru a obine o precizie mai mare n ce privete evidena infeciilor i furnizarea datelor epidemiologice pentru ageniile de sntate public. ! Ar putea fi posibil de a stabili diagnosticul confirmat microbiologic n timpul consultaiei primare prin utilizarea microscopiei sau a altor tehnologii de diagnosticare rapid ! Dac testele au o specificitate sau sensibilitate redus, pacienii trebuie informai despre limitrile n interpretarea rezultatelor respective ! Pacienilor li se va oferi o explicaie potrivit i adecvat a diagnosticului i vor avea posibilitatea de a se informa ! Oricnd va fi posibil, explicaiile vor fi fortificate de informaii calitative n form scris (buletine informaionale) ! Diagnosticul de ITS reprezint oportunitatea de a promova modul sntos de via pentru a reduce pe viitor probabilitatea unei infecii repetate cu ITS.
TRATAMENTUL
! Trebuie administrat n timpul consultaiei primare atunci cnd: Diagnosticul poate fi stabilit n timpul acestei vizite Este indicat tratamentul epidemiologic (preventiv, profilactic) n urma diagnosticului stabilit la partenerul sexual ! Cnd este posibil, de preferat tratamentul administrat n clinic sub form de terapie minut (terapie de o singur priz) i sub supravegherea personalului medical, fcnd astfel maximal compliana (gradul de conformare) cu tratamentul prescris ! Pacienii vor fi informai despre necesitatea de a evita contactele sexuale neprotejate att ct exist posibilitate real de a transmite infecia sau de a se reinfecta ! O ngrijire special va fi oferit femeilor nsrcinate sau care alpteaz, precum i pacientelor a cror sarcin nu poate fi exclus cu siguran.
11
NOTIFICAREA (INFORMAREA, NTIINAREA) PARTENERULUI

! Va fi ntreprins n toate cazurile de ITS confirmat (teste pozitive pentru sifilis, etc.) ! Identificarea partenerului care urmeaz a fi ntiinat se va baza pe datele cunoscute despre eventuala perioad de incubaie i pe anamneza sexual ! ntiinarea poate fi fcut de ctre un lucrtor medical sau de ctre pacientul n cauz ! Se va conforma normelor legale i celor de etic profesional.
DISPENSARIZAREA (SUPRAVEGHEREA POST-TRATAMENT)

! Va fi luat n considerare n toate cazurile ! Poate fi efectuat n diverse moduri, de exemplu, vizit repetat la medic ! Ar putea fi indicat din urmtoarele considerente: Pentru a informa pacientul despre rezultatele investigaiilor de laborator Pentru a verifica compliana cu tratamentul prescris Pentru a ntreba despre posibile efecte adverse ale tratamentului Pentru a stabili rezultatul tratamentului, inclusiv necesitatea de a efectua testele de vindecare Pentru a supraveghea notificarea partenerului Pentru a fortifica mesajele de promovare a sntii.
12
ASPECTE DE PROCEDUR
GHID PENTRU PROCEDURA DE TESTARE LA INFECIA HIV

INTRODUCERE
Testarea la infecia HIV a fost introdus n 1985, iniial ca o msur de examinare a sngelui pentru prezena HTLV-3, numit mai trziu human immunodeficiency virus - HIV (virusul imunodeficienei umane, n continuare HIV). Testarea la HIV este definit ca o procedur serologic de depistare a anticorpilor pentru HIV (sau antigenului HIV/HIV-ARN) la persoana individual, n cazuri recomandate de instituiile de sntate sau la cererea individului. Testarea la HIV rmne una din cele mai importante msuri, pe care orice societate o poate oferi n efortul de combatere a infeciei HIV, att la nivel particular individual, ct i la nivel global social. Avansarea recent n tratamentul maladiei cu HIV fortific ateptrile pentru o terapie antiretroviral de eficacitate nalt. Oricum, indiferent cum vor evolua recomandrile pentru iniierea tratamentului antiretroviral pe viitor, diagnosticul precoce al infeciei HIV rmne preferabil unui diagnostic tardiv. Confidenialitatea i consilierea (sftuirea) nainte i dup testare trebuie s fie o parte integral a procedurii de testare, consimmntul informat urmnd s fie obinut nainte de efectuarea testului.
SCOPURILE PRINCIPALE ALE TESTRII SUNT:

! De a identifica persoanele HIV-infectate pentru intervenii clinice sau n scop de screening ! De a promova consilierea pre- i post-testare pentru persoanele HIV-negative, avnd n vedere riscul de transmitere a HIV infeciei, i pentru persoanele HIV-pozitive, pentru a reduce transmiterea virusului altor persoane ! De a iniia notificarea (informarea) partenerilor pentru consilierea lor i referirea la serviciile medico-profilactice a partenerilor persoanelor HIV-pozitive.
INDICAII PENTRU TESTAREA LA HIV TESTAREA LA HIV N SCOP DE DIAGNOSTICARE

! Testarea la HIV a persoanelor care pot prezenta simptome sau semne clinice de infecie HIV. Dei puine, sunt simptome considerate sugestive pentru infecia HIV. n orice caz, unele simptome i semne clinice pot influena clinicianul s considere posibilitatea unei infecii HIV primare, aa ca febra, limfadenopatia, erupia cutanat, ulceraiile membranelor mucoase, mialgiile sau artralgiile. n asemenea situaii testarea sngelui pentru antigenul HIV p24 sau HIV-ARN este util pentru stabilirea unui diagnostic rapid, dei este necesar de realizat c un rezultat HIV-ARN slab-pozitiv (<10 000 copii/ml) poate fi interpretat ca o reacie falspozitiv. Supravegherea evoluiei nivelului anticorpilor HIV este indicat n toate cazurile
13
! Alte simptome mai tardive pot i ele influena pacientul s solicite atenia medical, iar unele semne clinice pot fi observate de lucrtorii medicali n timpul consultaiilor sau spitalizrii. Totui majoritatea persoanelor HIV-infectate nu prezint nici un simptom. Istoricul natural al infeciei HIV include att timpul nainte de debutul maladiei HIV simptomatice cu toate semnele i simptomele n funcie de unele caracteristici individuale ale pacientului (vrst, sex, ereditate, stare anterioar a sntii, timpul parcurs de la contaminare, modul de infectare, etc.), ct i caracteristicile virusului (tipul virusului, este productor de sinticiu sau nu, ncrctur viral i nivelul limfocitelor CD4 la persoana n cauz, a fost administrat tratamentul antiviral sau nu, etc.). Descrierea detaliat a tuturor acestor eventuale considerente este scopul acestui ghid.
TESTAREA VOLUNTAR LA HIV

Cnd persoanele se cred c ar fi fost expuse la HIV, testarea la HIV este acordat la solicitarea acestora sau li se propune de un lucrtor medical. Testarea la HIV se impune n cazul: ! Persoanelor cu parteneri sexuali multipli; ! Persoanelor care se adreseaz sau fac un tratament pentru o infecie cu transmitere sexual (ITS), n particular la diagnosticarea unei ITS, dobndirea creia este asociat cu un risc crescut de transmitere a infeciei HIV (ex.: istoric de raporturi sexuale neprotejate); ! Prezenei unei forme atipice de ITS (ex.: herpes cronic anogenital ulcerativ); ! Rspunsului insuficient la terapia altor ITS; ! Persoanelor cu antecedente de utilizare a drogurilor intravenoase (IV); ! Partenerilor tuturor celor menionai mai sus cu includerea celor declarai i de parteneri; ! Persoanelor venite sau ntoarse din zone endemice HIV/SIDA, care au cerut un examen la ITS, precum i partenerii acestora; ! Lucrtorilor medicali i altor persoane care au fost expuse accidental la lichide biologice, care pot conine sau nu virusul HIV, aa ca snge, lichid care conine snge vizibil sau alte lichide ori esuturi potenial contagioase, cum ar fi sperma i secreiile vaginale, precum i la nepare cu ace medicale sau la inoculare pe membranele mucoase sau pielea traumatizat ! Persoanelor / pacienilor care au fost victime ale violului sau ale abuzului sexual; ! Persoanelor care au avut raport sexual cu o persoan diagnosticat HIV-pozitiv, ulterior fiind indicat profilaxia post-expunere (PPE) cu medicamente antiretrovirale; ! Persoanelor care au fcut transfuzii de snge sau cu alte produse sanguine netestate la anticorpii HIV (n majoritatea rilor nainte de anul 1985); ! Femeilor nsrcinate, indiferent de factorii de risc, dar n special femeilor avnd unul sau mai muli factori de risc.
SCREENING-UL (TRIAJUL)
Screening-ul se refer la ndeplinirea testului de diagnosticare la persoanele asimptomatice i are ca scop diagnosticarea precoce, care conduce la atenuarea evolutiv i oprete rspndirea maladiei. nc din 1985, cnd testul HIV a devenit practicabil, principiile de conduit a programelor respective aveau ca scop reducerea transmiterii infeciei HIV prin transfuzii de snge i constau n testarea la anticorpii HIV a tuturor donatorilor de snge. Chestionarele realizate naintea donrii
14
avertizau persoanele care au avut relaii sexuale neprotejate din momentul ultimei donaii de snge, s se abin de la donaie pentru o eventual perioad de tcere diagnostic (vezi mai jos). Acest fapt a condus la o descretere dramatic a transmiterii HIV infeciei prin transfuzii de snge. n mod practic screening-ul constituie o aplicare sistematic a testrii la HIV pentru urmtoarele categorii: ! Toi donatorii de snge, organe, sperm, lapte matern i alt material uman; ! Toate femeile nsrcinate, n cea mai precoce posibil perioad a sarcinii, fie ca parte din programul naional de testare, fie n plan individual ! Alte grupuri-int de populaie. Privind grupurile specifice, OMS a stabilit clar n comunicatele despre criteriile pentru programele de testare la HIV c utilizarea acestor programe trebuie s evite efectele duntoare. Printre criteriile care trebuie respectate n orice program de screening sunt: validitatea, sigurana, sensibilitatea i specificitatea testului (rezultate n valori pozitive i negative acceptabil previzibile). Testul HIV pozitiv trebuie confirmat, pacientul trebuie ntiinat i luat la eviden, fiindu-i oferit i tratamentul corespunztor la indicaie.
LABORATOR
Primul test la HIV a devenit practicabil dup identificarea virusului n 1984. Infecia HIV este stabilit prin depistarea anticorpilor sau prin depistarea antigenului viral n testele de depistare a acidului nucleic ori n cultur. Testul standard reprezint depistarea serologic a anticorpilor HIV. Exist dou tipuri de virus: HIV 1 i HIV 2, care constituie 40-60% de aminoacizi omologi. HIV 1 se mparte n dou grupuri (M i O), iar grupul M se subdivizeaz n subgrupurile de la A la I.
TESTELE LA ANTICORPII HIV

! ELISA/EIA (testul enzimatic cu imunosorbent). Testul EIA este cel mai pe larg utilizat pentru depistarea anticorpilor IgG la HIV n serul pacientului. Anticorpii HIV ai pacientului se leag de antigenul HIV standard n prezena unei enzime care confer culoare unui substrat anterior incolor, sistemul fiind ulterior supus spectrofotometriei. Testul este ieftin i accesibil. Confirmarea unei probe iniial reactive cu un al doilea test, care utilizeaz antigeni virali i/ sau un format de alt tip, se recomand nainte de a raporta rezultatul pozitiv ! Western blot. Acest test este destinat pentru depistarea anticorpilor tip anti-HIV 1. Suplimentar, testul permite determinarea antigenului specific, la care se refer anticorpii n cauz, printr-un procedeu de electroforez. Cu toate c criteriile exacte care definesc un test Western blot pozitiv rmn controversate, utilizarea lui este pe larg rspndit pentru confirmarea testelor EIA pozitive, chiar i dac acesta nu mai este considerat strict necesar. Sensibilitatea i specificitatea depesc 99,9% pentru combinaia unui test screening tip EIA i a testului Western blot de confirmare n cazul probelor EIA pozitive.
TESTELE LA ANTIGENII HIV

! Testul la antigenul HIV p-24. n cazurile primare, acest test msoar cantitatea de protein viral n stare liber (p-24) prezent n ser sau n cultura de esut supernatant, de asemenea ulterior n cazurile de HIV avansat.
15
TEHNICILE DE CULTUR VIRAL

! nsmnarea celulelor mononucleare din sngele periferic pentru izolarea HIV 1. Creterea culturilor de esut este costisitoare, dureaz mult, necesit eforturi considerabile, avnd un succes variabil, astfel procedura nu se utilizeaz n condiii de rutin pentru diagnosticarea infeciei.
REACIA DE POLIMERIZARE N LAN (PCR)

! PCR a fost introdus spre sfritul lui 1980 i a marcat o avansare important n diagnosticarea multor maladii, inclusiv a infeciei HIV. Aceast metod impuntore poate amplifica ADN-ul sau ARN-ul-int, care exist n cantiti foarte mici n proba cercetat (cum ar fi o copie de HIV la 100 000 de celule), efectund o serie de cicluri replicative binare. ! Problema principal n amplificarea PCR, din ironie, o reprezint nsi partea forte a testului i anume sensibilitatea incredibil pe care o manifest. Din nefericire, contaminarea neintenionat a reagenilor sau a ADN-ului-int poate conduce la rezultate fals-pozitive. Totui, atunci cnd este folosit corect n laboratoare cu personal calificat, aceast metod nlesnete depistarea precoce a infeciei nainte de formarea rspunsului serologic. ! Msurarea ncrcturii virale prin metode PCR cantitative a devenit procedura standard pentru depistarea stadiului i monitorizarea efectului terapiei antiretrovirale. De asemenea, aceasta joac un rol anumit n diagnosticarea infeciei primare cu HIV, dar cu anumite precauii (vezi mai sus Testarea la HIV cu scop de stabilire a diagnosticului).
PRECIZIA
! Cele mai noi i sensibile teste reduc aa-numita perioad de tcere diagnostic pn la 3-4 sptmni, precizia serologiei actuale la HIV este excelent, rezultatele fiind categorizate drept pozitive, negative sau suspecte. Criteriile unui test pozitiv sunt testele repetate ELISA pozitive, urmate de un test Western blot pozitiv. Rezultatele suspecte de cele mai multe ori rezult dintr-un test EIA pozitiv i o singur fie n Western blot, de obicei p-24. Cele mai frecvente cauze ale rezultatelor suspecte sunt seroconversia i reaciile ncruciate ntre aloanticorpi sau autoanticorpi. ! Pacienii din grupurile cu risc sczut cu rezultate suspecte aproape niciodat nu sunt infectai cu HIV-1 sau HIV-2. Totui, un rezultat suspect trebuie urmat de o repetare a testului dup 3-12 sptmni.
PERIOADA DE TCERE (FEREASTR) DIAGNOSTIC (WINDOW PERIOD)

! Timpul dintre momentul de infectare cu HIV i cel de pn la seroconversie, de obicei, este mai puin de 3 luni (vezi mai sus). Rareori, unele cazuri pot manifesta o perioad de tcere diagnostic mai ndelungat.
HIV 2
! HIV-2 se ntlnete preponderent n rile Africii de Vest. Antigenii HIV-2 se conin, de obicei, n testele tip EIA, care vor prezenta rezultate pozitive n cazul persoanelor infectate cu HIV-2.
16
TESTELE FALS-POZITIVE LA HIV

! Erorile administrative n cadrul clinicii sau al laboratorului (de exemplu: marcare eronat a specimenului / probei sau a formelor completate) pot cauza eliberarea unui rezultat incorect persoanelor supuse testrii la HIV. n acest context, este recomandat practica de a obine o prob repetat de snge de la toi pacienii depistai pozitiv n testul la anticorpii HIV, pentru a repeta acelai procedeu de testare la anticorpii HIV. ! Un test HIV fals-pozitiv subnelege o combinaie a testelor pozitive EIA cu testul Western blot. n screening-ul populaiei cu o prevalen joas HIV se manifest o rat de teste falspozitive de 0,0004-0,0007%. ! Cea mai rspndit cauz a testului fals-pozitiv este vaccinarea. Totui, cazuri singulare au fost atribuite lupusului eritematos de sistem i maladiilor renale terminale. ! Screening-ul pacienilor cu teste HIV-ARN n plasm pot de asemenea rezulta n rezultate fals-pozitive i trebuie confirmate cu teste serologice de rutin.
MANAGEMENTUL TESTRII LA HIV

Cele mai rspndite motive pentru care se efectueaz testarea la anticorpii HIV sunt urmtoarele: ! Este recomandat de ctre prestatorul de servicii medicale / medic; ! Este solicitat de ctre pacient. n general, testarea trebuie efectuat n toate situaiile cnd este cerut de ctre pacient, cu excepia, posibil, a cazurilor testrii repetate la HIV ca parte a strategiei de reducere a riscurilor. Toate testrile trebuie efectuate cu consimmntul pacientului i vor fi oferite oportuniti pentru testarea anonim (vezi referirea la prestarea testelor suplimentare). Oricare procedur de testare la HIV va respecta urmtoarele principii: ! Al confidenialitii; ! Al consimmntului informat al pacientului; ! Al consilierii pre- i post-testare.
CONFIDENIALITATEA
ntre medic i pacient niciodat nu a fost o confidenialitate absolut. Totui, n ceea ce ine de testarea la HIV, confidenialitatea trebuie meninut la nivelul care permite o ngrijire optimal a pacientului i ncurajeaz populaia de a solicita asistena de testare i consiliere. Prevederile confidenialitii vor depinde ntotdeauna de cadrul legal. Acestea vor fi discutate cu pacientul, i dac testarea este refuzat din motive ce in de confidenialitate, se va propune testarea anonim.
CONSIMMNTUL INFORMAT
! Ca regul general, consimmntul pacientului reprezint o cerere de baz pentru tratamentul medical de oricare natur. n caz contrar, este violat integritatea personal i viaa privat a pacientului
17
! Consimmntul informat va fi cerut nainte de efectuarea testului la HIV. Motivul const n faptul c testarea serologic la HIV este considerat invaziv din cauza consecinelor enorme sub aspecte de discriminare potenial n chestiuni de asigurare, angajare la serviciu, prestare a serviciilor de sntate i de relaii personale. Pacientul trebuie informat pe deplin i se va obine un consimmnt explicit referitor la HIV. Un consimmnt general cu privire la tratament nu este considerat suficient pentru a acoperi testarea la anticorpii HIV. ! n situaii clinice care prezint indicaii pentru testare la HIV i cnd prestatorul de servicii medicale ajunge la concluzia c ar fi neglijent s se omit testarea la HIV, este de datoria medicului s explice pacientului situaia i s cear consimmntul pentru testare, acesta fiind n folosul propriu al pacientului ! Circumstanele cnd consimmntul nu poate fi obinut ar putea prezenta o excepie de la aceast regul. Cea mai mare excepie o reprezint pacientul incontient, precum i cunoaterea esenial a statutului pacientului cu HIV ce-i pune nemijlocit viaa sau sntatea n pericol.
CONSILIEREA NAINTE DE TESTARE

n pofida apariiei tratamentului cu antiretrovirale foarte active, care a modificat considerabil pronosticul pentru diagnosticul HIV, implicaiile unui test pozitiv la HIV au repercusiuni de proporii. Consilierea complex pre- i post-testare a individului reprezint o pregtire esenial pentru suportarea eficient a perioadei de testare i imediat dup testare. Pe lng oferirea informaiei i pregtirea pentru procedurile practice, consilierea trebuie s foloseasc aceast oportunitate pentru prevenirea ITS n general i a infeciei HIV n particular.
Componentele consilierii pre-testare

! Obinei consimmntul informat, preferabil este cel n scris. Discutai prevederile de confidenialitate. Discutai opiunile pentru testarea anonim. ! Obinei anamneza, inclusiv privind comportamentul sexual i alte tipuri de comportament cu risc sporit, inclusiv motivul pentru care individul solicit testarea la HIV n momentul dat. ! Discutai posibilitatea i implicaiile referitoare la rezultatele pozitive, negative i suspecte. ! Asigurai-v de contientizarea de ctre individ a cilor de transmitere a virusului HIV, a comportamentului sexual fr risc i a perioadei de tcere diagnostic ! Asigurai-v c interlocutorul tie a folosi condomul (prezervativul). n caz de necesitate recurgei la demonstraii practice pentru ambele sexe. ! Dac este cazul, discutai reducerea riscului i necesitatea de referire ctre alte servicii, cum ar fi tratamentul dependenei de droguri, programele de susinere i reducere a noxelor (droguri, alcool), etc. ! Procedura de informare a persoanei despre rezultate trebuie comunicat clar. ncercai s evitai comunicarea rezultatelor atunci cnd pacientul nu poate beneficia de un suport continuu, de exemplu, imediat n ajunul zilelor de odihn sau al srbtorilor. ! n baza celor cunoscute despre persoana consiliat, adoptai o atitudine realist, axat pe pacient, orientat ctre modificarea comportamentului acestuia.
18
CONSILIEREA DUP TESTARE

n mod evident, majoritatea testelor la HIV sunt negative. Totui, exist o nelegere general precum c vizita n timpul creia pacientul i afl rezultatul la HIV poate fi un moment deosebit de potrivit pentru delimitarea unor subiecte discutate n timpul consilierii nainte de testare.
Componentele consilierii post-testare

Cnd rezultatul la HIV este negativ: ! Discutai perioada de tcere diagnostic i necesitatea de testare repetat pentru cei cu comportament riscant n ultimele 3 luni. ! Continuai s punei accent pe abordarea comportamental, n special discutnd necesitatea schimbrilor n comportamentul privind practicarea sexului riscant sau durabilitatea practicilor sexuale cu risc sczut. ! Consilierea dup testare reprezint o oportunitate pentru referirea persoanelor cu comportament deosebit de riscant la serviciile de prevenire a HIV i altele. Cnd rezultatul este suspect (neconcludent): ! Discutai posibilele explicaii la acest subiect. ! Pentru persoanele care prezint comportament cu risc sporit, discutai posibilitatea infeciei acute cu HIV i considerai testarea repetat cu utilizarea PCR la ARN-HIV (sau antigen HIV) pentru o diagnosticare mai rapid a infeciei HIV, n special la femeile gravide care nu au fost testate anterior. ! Discutai practicarea sexului i a comportamentului cu risc sczut pn la clarificarea definitiv a situaiei. Cnd rezultatul este pozitiv: de obicei pacienii sunt stresai la prima informare despre testul pozitiv la HIV. Ei se confrunt cu serioase obstacole de adaptare, cum ar fi acceptarea posibilitii unei viei mai scurte, suportarea reaciilor negative din partea semenilor la aceast boal stigmatizat, acceptarea unor strategii pentru meninerea sntii fizice i mintale. O susinere adecvat ar trebui s fie accesibil n instituia respectiv sau n una de referire, care ar fi adresat implicaiilor comportamentale, psiho-sociale i medicale ale infeciei HIV. Vor fi abordate urmtoarele subiecte: ! Informai individul fr ocoliuri despre faptul c testul la HIV este pozitiv. Ateptai reacia pacientului. Fii nelegtori. ! Organizai repetarea testului pentru a confirma rezultatul. ! Asigurai-v ca clientul a neles implicaiile unui test pozitiv. ! Discutai problema pe cine persoana vrea s informeze despre rezultat, acum sau mai trziu, de exemplu, partenerul (partenerii), prietenii, familia. ! Discutai ce se va ntmpla ulterior. Dorete oare persoana s discute acest lucru n continuare sau nu? ! Programai o nou consultaie n viitorul apropiat, de exemplu, a doua zi. Practica arat c, chiar dac pacientul se atepta la un rezultat pozitiv, totui el manifest o puternic reacie emoional. Astfel, poate fi util de a amna furnizarea anumitor informaii pentru vizitele ulterioare:
19
! Informai persoana despre opiunile de tratament. Discutai despre medicamentele antiretrovirale i accentuai abilitatea lor de influenare favorabil a evoluiei maladiei. ! Determinai necesitatea susinerii psiho-emoionale sau de intervenire a altor servicii, cum ar fi n cazul dependenei de droguri, referii conform necesitii. ! Discutai despre evitarea transmiterii virusului HIV altor persoane. Discutai despre practicarea sexului fr risc, utilizarea condomului, evitarea folosirii n comun a acelor, etc. ! Discutai despre necesitatea informrii partenerului. n cazul femeilor seropozitive, exist o serie de chestiuni care trebuie incluse n discuie ct mai repede: ! Discutai despre evitarea graviditii. ! Discutai despre necesitatea unei examinri ginecologice. ! Discutai despre implicaiile unei sarcini pe viitor: riscurile pentru copil i necesitatea tratamentului antiretroviral n timpul sarcinii; 15-25% de copii nscui de mame HIV pozitive netratate vor fi infectai cu HIV; tratamentul antiretroviral poate reduce acest risc pn la mai puin de 8% n cazul administrrii tratamentului n timpul sarcinii. ! n cazul unei sarcini curente, discutai implicaiile (vezi punctul precedent).
PREVEDERILE SUPLIMENTARE DE TESTARE Testarea anonim

Att instituiile de testare la HIV cu finanare privat, ct i cele finanate public trebuie de asemenea s examineze, de rnd cu testarea ordinar, ncorporarea n serviciile sale de rutin i a testrii anonime la HIV. Persoanele testate anonim nu sunt obligate s-i dezvluie numele. Totui, majoritatea serviciilor vor necesita identitatea persoanei n timpul dispensarizrii ulterioare a persoanei cu test pozitiv la HIV. ! Testarea anonim poate contribui la testarea precoce la HIV i, respectiv, la o solicitare mai precoce a serviciilor medicale. ! Un studiu comparativ a demonstrat c cei ce prefer testarea anonim sunt indivizi tineri i solitari, care demonstreaz o probabilitate crescut de relaii sexuale cu partener nou pe parcursul ultimului an. ! Unele studii confirm c brbaii, care ntrein relaii sexuale cu brbai, sunt mai predispui s apeleze la testarea HIV, atunci cnd o pot face anonim. ! Indivizii cu un venit mic i o educaie mai precar sunt mai predispui la testarea HIV, dac rezultatele vor fi cunoscute numai de ei nii.
Testarea rapid la HIV

Au fost elaborate teste care autorizeaz pe clinician s efectueze un screening al probei de snge i s obin rezultate n mai puin de 20 de minute. Pacienii cu un rezultat negativ nu necesit o confirmare ulterioar a rezultatului, dar un test pozitiv trebuie confirmat. ! Pacienilor care se adreseaz pentru testare la HIV n cadrul unei clinici de ITS sau a altei instituii li s-ar putea oferi alegerea ntre testarea la HIV ordinar i un test expres. ntr-o clinic de ITS acest lucru a fost gsit practic i nu a influenat negativ fluxul de pacieni. Consilierea poate fi ntreinut simultan cu efectuarea testului. Acest lucru este cost-eficient. ! Att pentru indivizi, ct i pentru prestatorii de servicii, acceptabilitatea i validitatea acestor
20
teste este foarte nalt, avnd o sensibilitate de 100%, specificitate de 99,1-99,5% i o valoare previzibil pozitiv de 87-88%. ! Testele expres la anticorpii HIV permit obinerea rezultatelor i efectuarea consilierii respective rezultatului obinut n ziua vizitei iniiale, aceasta avnd potenialul de a majora eficiena consilierii i testrii la HIV. ! Testarea expres la HIV ar putea ameliora felul n care beneficiarii poteniali percep serviciul testrii precoce la HIV. Comoditatea pentru clieni i pentru prestatorii de servicii medicale ar putea crete prin eliminarea necesitii vizitei ulterioare i prin facilitarea deciziei de testare. Aceast abordare a fost aplicat cu succes nu doar n clinicile ITS, dar i in alte instituii.
Notificarea partenerului / depistarea contactelor

ntiinarea partenerului sau referirea partenerului reprezint piatra de temelie a programelor ITS din ntreaga lume. Justificarea notificrii partenerului reiese din faptul c diagnosticul precoce i tratamentul infeciei HIV poate reduce morbiditatea i mortalitatea i ofer oportunitatea de a reduce comportamentul cu risc sporit. ! Partenerii sexuali i cei care utilizeaz seringile mpreun cu persoane HIV-pozitive, precum i cei care au fost sau sunt supui riscului de a se infecta, trebuie consiliai i testai la anticorpii HIV n mod sistematic. Abordrile generale utilizate pentru ntiinarea partenerilor pacienilor HIV-pozitivi: ! Referirea efectuat de pacient. Prestatorul de servicii medicale i pacientul convin c pacientul singur va informa partenerii si. ! Referirea efectuat de prestatorul de servicii medicale / medic. Prestatorul i d acordul de a ntiina partenerul / partenerii. Se vor discuta detaliat circumstanele n care identitatea pacientului n cauz va fi dezvluit i se va lua n considerare situaia profesional, etic i legal n vigoare. Notificarea partenerului reprezint o ncercare pentru oricare sistem de ocrotire a sntii. Atitudinea fa de oamenii cu risc sporit pentru HIV, valorile sociale, capacitatea de a comunica i msura n care pacientul are ncredere n sistem, sunt factorii cruciali pentru succesul oricrui program de notificare a partenerului.
21
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL SIFILISULUI

INTRODUCERE
Sifilisul se clasific n dobndit i congenital. Sifilisul dobndit se divizeaz n sifilisul precoce i cel tardiv. Sifilisul precoce include sifilisul primar, secundar i latent recent (Centrele de Control al Maladiilor din SUA [CDC]: dobndit la <1 an precedent; Organizaia Mondial a Sntii [OMS]: dobndit la <2 ani precedeni). Sifilisul tardiv: latent tardiv (CDC: dobndit la >1 an precedent; OMS: dobndit la > 2 ani precedeni), teriar, inclusiv gomos, cardiovascular i neurosifilisul (sifilisul cardiovascular i neurosifilisul uneori este clasificat drept sifilis cuaternar). Sifilisul congenital se divide n precoce (primii 2 ani de via) i tardiv (aparent mai trziu), care include stigmatele sifilisului congenital.
DIAGNOSTIC Caracteristici clinice

Perioada de incubaie: variaz ntre 10-90 de zile, care preced apariia ancrului (sifilisul primar) n evoluia simptomatic. Sifilisul secundar se dezvolt peste 3-8 sptmni dup apariia ancrului. Sifilisul primar: o ulceraie sau eroziune (ancru), de obicei nsoit de limfadenopatie regional. Ulceraia (eroziunea) este solitar, indolor cu fundul curat i indurat, acoperit de o serozitate clar, fiind localizat n regiunea anogenital. Ocazional ancrul apare atipic: multiplu, dureros, purulent, distructiv, extragenital (inclusiv balanita sifilitic Follmann). Orice ulceraie anogenital se consider sifilitic dac nu s-a demonstrat orice alt origine. Sifilisul secundar: interesare multisistemic datorat bacteriemiei, cu posibil recurene n al doilea an dup infectare. Manifestrile clinice: erupie generalizat nepruriginoas, cu afectarea frecvent a palmelor i plantelor, condiloame late, leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie generalizat. Mai rar: alopecia n placi; uveita anterioar (ex.: sifilis ocular, care de asemenea determin sclerita, irita, retinita, papilita, neurita optic); meningita; paralizia nervilor cranieni; hepatita; splenomegalia; periostita i glomerulonefrita. Erupiile pot fi pruriginoase, n particular la pacienii de ras neagr. Sifilisul latent: teste serologice pozitive n lipsa manifestrilor clinice de infecie treponemal. Se clasific arbitrar n recent, dac-i dobndit la <2 ani precedeni, i n tardiv, fiind dobndit la >2 ani precedeni (conform clasificrii OMS). Sifilisul tardiv include: ! Sifilisul gomos: noduli / plci sau ulcere tipice ! Neurosifilisul: meningovascular, parenchimatos (pareza general, tabes dorsalis), asimptomatic (lichid cefalorahidian [LCR] modificat patologic) ! Sifilisul cardiovascular: aortita (asimptomatic), anghina, regurgitaia aortic, stenoza orificiului coronarian, aneurismul aortic (ndeosebi toracic).
22
Diagnosticul de laborator
Treponema pallidum din leziuni sau nodulii limfatici afectai n sifilisul precoce, este depistat prin: ! Microscopia n cmp ntunecat. ! Test de imunofluorescen direct n cazul leziunilor bucale sau al altor leziuni unde e posibil contaminarea cu treponeme comensale. ! Reacia de polimerizare n lan (PCR). Serodiagnosticul sifilisului include: ! Teste reaginice (teste cardiolipinice / netreponemice): Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL), Rapid Plasma Reagin test (RPR) i variante ale acestora (inclusiv reacia de microprecipitare [RMP], reacia Wasserman [RW]). ! Teste specifice (teste treponemale): test de hemaglutinare pentru T. pallidum (TPHA T. pallidum haemagglutination assay), test de microhemaglutinare pentru T. pallidum (MHA-TP microhaemagglutination assay for T. pallidum), test de aglutinare corpuscular a T. pallidum (TPPA T. pallidum particle agglutination test), test de imunofluorescen indirect (FTA-abs test fluorescent treponemal antibody absorption test), reacia imunoenzimatic treponemal (EIA/IgG (e.g. Captia) treponemal enzyme immunoassay), test IgG imunoblot (IgG immunoblot test for T. pallidum) ! Teste specifice pentru anticorpii IgM anti-T. pallidum: 19S-IgM-FTA-abs test, IgM-immunoblot pentru T. pallidum, testul anti-T.pallidum IgM-anticorpi folosind metoda imunoenzimatic EIA (Captia EIA). Indicaiile pentru testarea anticorpilor IgM anti-T.pallidum sunt sifilisul congenital i infecia recent. ! ! ! ! Testele de screening preliminar (teste de triaj): n Republica Moldova testul screening este RMP . TPHA, MHA-TP sau TPPA sunt cele mai utile teste pentru un screening solitar. Uneori adiional se efectueaz VDRL, RW i RPR. Testul EIA/IgG este un test alternativ de screening (triaj) Testul FTA-abs sau EIA-IgM poate fi aplicat n calitate de primul test, atunci cnd este suspectat sifilisul primar, acesta fiind pozitiv n 70-90% cazuri. Testele ce confirm diagnosticul n cazul unui test de screening pozitiv: n Republica Moldova testul de confirmare este TPHA sau EIA De regul, testul EIA treponemal sau testul FTA-abs (ex.: alt test treponemal, TPHA dac EIA e folosit pentru screening, EIA dac TPHA e folosit pentru screening) Testul IgG-immunoblot pentru T. pallidum dac testele: TPHA/MHA-TP i/sau testul FTAabs se suspect a fi fals-pozitive. ntotdeauna se vor repeta testele pozitive pentru a confirma rezultatele.
! ! ! !
Testele pentru estimarea activitii serologice a sifilisului i monitorizarea eficacitii tratamentului: ! n Republica Moldova testul de monitorizare este RMP sau RW cantitativ. ! Testul VDRL sau testul RPR.
23
Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-negativ n sifilis

! Testul reaginic (cardiolipinic) poate fi fals-negativ n sifilisul secundar datorit fenomenului de prozon din cauza utilizrii serului nediluat. ! Testul reaginic (cardiolipinic) temporar negativ a fost raportat ocazional n sifilisul secundar i la pacienii cu HIV-infecie concomitent (devine pozitiv la testare succesiv).
Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis

! Testele reaginice (cardiolipinice / netreponemice) fals-pozitive pot fi grupate n acute (<6 luni) i cronice (e6 luni). Testele fals-pozitive acute pot fi ntlnite n sarcin, perioada postvaccinal, infarct miocardic recent i n multe maladii infecioase febrile. Testele fals-pozitive cronice pot fi ntlnite la pacienii cu administrare parenteral de medicamente, cu maladii autoimune, lepr, patologie hepatic i vrst senil. Ocazional pot fi obinute teste treponemale fals-pozitive (testul FTA-abs mai frecvent dect TPHA/MHA-TP) ntlnite n bolile autoimune, infecia HIV i sarcin i pot fi excluse prin testul IgG immunoblot pentru T.pallidum ! Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis (treponemal i cardiolipinic / netreponemal) poate fi prezent n treponematozele endemice i borelioz. Treponematozele sunt cauzate de bacterii din grupul spirochetelor, care include Borrelia, Spirochaeta, Leptospira, Cristispira i Treponema, ca exemplu: T.pallidum (sifilisul veneric i sifilisul endemic) T.pertenue (framboesia / granulomul tropical) T.carateum (pinta). Anticorpii n treponematozele endemice cum ar fi sifilisul endemic, framboesia i pinta nu pot fi destini de anticorpii indui de ctre T.pallidum. O persoan cu reacii serologice pozitive pentru sifilis venit dintr-o ar cu treponematoze endemice ar fi cazul s fie investigat i tratat de sifilis n scop de precauie, dac anterior nu a fost tratat adecvat pentru sifilis. ! Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis cauzat de spirocheta Borrelia burgdorferi rezult din relaia antigenic dintre T.pallidum i B.burgdorferi, ntruct ambele sunt spirochete. Aceasta s-ar putea evita prin preincubaia de rutin cu T.phagedenis. Reaciile fals-pozitive treponemale frecvent apar totui n testul FTA-abs. n prezent, deoarece genomul T.pallidum a fost reconstituit complet, un nou test mult mai specific pentru T.pallidum ar putea fi produs. ! Serodiagnosticul fals-pozitiv determinat de sarcin n sifilis: Reaciile cardiolipinice / netreponemice i treponemice fals-pozitive pot aprea n sarcin; n cazul testelor treponemice doar FTA-abs este singurul test cu aparen eventual falspozitiv Dac o gravid a fost adecvat tratat de sifilis anterior sarcinii curente, atunci nu exist argumente raionale n favoarea aa-numitului tratament de siguran (profilactic). Dac exist posibilitatea unei noi infecii sifilitice i se impune controlul repetat al partenerului sexual sau n cazul nesiguranei n terapia adecvat precedent, nu ar fi cazul unei ezitri spre a iniia tratamentul profilactic.
24
Testele de laborator ce confirm sau exclud neurosifilisul

! Puncia lombar pentru examinarea LCR se indic pacienilor cu: Manifestri clinice ce denot afectarea sistemului nervos; Sifilis ocular, cardiovascular sau gomos; Infecie HIV concomitent. Not: Puncia lombar pentru examinarea LCR este o opiune pentru pacienii HIV-negativi cu sifilis latent tardiv sau la care durata infeciei sifilitice latente este neprecizat. Aceast examinare are scopul de a exclude neurosifilisul asimptomatic, cu toate c beneficiul poate fi marginal i necesitatea minimal, aa nct riscul dezvoltrii neurosifilisului asimptomatic dup tratamentul standard parenteral este minim la aa pacieni. ! Examinarea LCR: TPHA/MHA-TP/TPPA (calitativ), testul FTA-abs (calitativ), testul RMP/ VDRL/RW (cantitativ), proteina total, nivelul albuminei, numrul de celule mononucleare. De asemenea, poate fi efectuat testul TPHA/MHA-TP cantitativ i msurat nivelul IgG i IgM n LCR concomitent cu determinarea valorilor serice ale albuminei, IgG i IgM ! Extra-parametrii LCR: IgG-index, IgM-index, coeficientul albuminei. IgG-indexul se micoreaz dup terapia adecvat, dar poate persista anormal, la fel ca TPHA-indexul i coeficientul albuminei. IgM-indexul i numrul celulelor mononucleare din LCR trebuie s devin negativ sau s se normalizeze pe parcursul a 1-2 ani. Testul VDRL sau RW n LCR dup tratament se poate negativa sau persista pozitiv. Valoarea testului PCR la determinarea antigenilor T. pallidum n LCR i n diagnosticul neurosifilisului s-a dovedit a fi neimportant. IgG-indexul (parametru al sintezei intrarahidiene de IgG, valoarea normal: <0,70):
nivelul IgG (mg/l) n LCR nivelul albuminei (mg/l) n LCR : nivelul IgG (mg/l) n ser nivelul albuminei (mg/l) n ser
IgM-indexul (parametru al sintezei intrarahidiene de IgM, valoarea normal: <0,07):

nivelul IgM (mg/l) n LCR nivelul albuminei (mg/l) n LCR : nivelul IgM (mg/l) n ser nivelul albuminei (mg/l) n ser
Coeficientul albuminei (parametru al disfunciei barierei hematoencefalice, valoarea normal: <7,8):

nivelul albuminei (mg/l) n LCR 1000 nivelul albuminei (mg/l) n ser
TPHA-indexul, dup Luger (parametru al sintezei intrarahidiene de IgG specifice antiT.pallidum). n cadrul unui studiu, ce a inclus 60 de pacieni HIV-seronegativi cu neurosifilis simptomatic i grupul de control, acest TPHA-index s-a demonstrat a avea 100% specificitate i 98,3% sensibilitate. Totui, este menionat problema reproductivitii testului TPHA n LCR (pare a fi bun) i a sensibilitii indexului n neurosifilisul oligo- i asimptomatic, precum i a influenei infeciei HIV. Aceste considerente limiteaz confirmarea constatrilor lui Luger.
Titrul TPHA n LCR Coeficientul albuminei
! Criteriile de diagnostic al neurosifilisului:
TPHA/MHA-TP i/sau testul FTA-abs pozitive (n LCR) i Cantitatea de celule mononucleare sporit (>10/mm3 n LCR)
Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual plus IgG-index e0,70 i/sau IgM-index e0,10 (n LCR) sau testul RMP , VDRL sau RW pozitiv (n LCR)
25
! Criterii adugtoare pentru pacienii HIV-seronegativi suspeci pentru neurosifilisul simptomatic: TPHA-indexul (dup Luger, vezi mai sus) >70 i <500 este compatibil cu neurosifilisul; TPHA-indexul (dup Luger, vezi mai sus) >500 denot neurosifilisul cu certitudine. ! Alte consideraii: Evidenierea n LCR a testului TPHA pozitiv, cantitile sporite de celule mononucleare i indexul IgG i/sau IgM majorat se prezint avnd o valoare diagnostic orientativ pentru neurosifilis. Testul VDRL/RMP/RW pozitiv se consider avnd o semnficaie mai direct pentru neurosifilis. Numrul de celule mononucleare n neurosifilis poate fi normal, n special n neurosifilisul parenchimatos (tabes dorsalis, parez general). Testul VDRL/RMP/RW n LCR poate fi negativ n neurosifilis. Testul TPHA/MHA-TP/TPPA sau FTA-abs pozitiv n LCR de sine nsui nu confirm diagnosticul de neurosifilis, dar un test treponemal negativ n LCR va exclude neurosifilisul. Pot fi efectuate testele de identificare n LCR a HIV-ARN-ului sau a antigenului HIV-p24 la persoanele HIV-infectate, care indic HIV-infecia sistemului nervos central. Criteriile evocate mai sus n-au fost validate la general pentru pacienii HIV-seropozitivi.
Screening testul (testul de triaj) pentru excluderea sifilisului cardiovascular simptomatic

! Radiografia cutiei toracice.
Investigaie la sifilisul ocular

! Este indicat dac sunt prezente acuze oftalmice. Not: Asistena oftalmologic (lampa cu fant) poate fi util la diferenierea sifilisului ocular dobndit de cel congenital (cheratita interstiial) n caz de infecie latent de durat neprecizat.
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC Generaliti

! Nivelul treponemicid de antibiotic trebuie obinut n ser, precum i n LCR n caz de neurosifilis. Se consider treponemicid nivelul de penicilin >0,018 mg/l, care e substanial mai mic dect nivelul de concentraie maximal eficace in vitro, acesta fiind cu mult mai nalt (0,36 mg/l) ! Durata concentraiei treponemicide de antibiotic ar trebui s fie cel puin de 7-10 zile ca s cuprind un numr de cicluri de diviziune a treponemelor (30-33 de ore) n sifilisul precoce cu un interval subtreponemicid de nu mai mare dect 24-30 de ore. Durat mai lung de tratament se cere odat cu prelungirea duratei infeciei (mai multe recidive s-au observat dup cure scurte de tratament n stadiul respectiv), posibil din cauza vitezei mai mici de diviziune a treponemelor n sifilisul tardiv. S-a demonstrat c treponemele persist n ciuda tratamentului aparent reuit. Semnificaia acestei descoperiri nu este pe deplin elucidat.
26
! Benzatin-benzilpenicilina (benzilpenicilin cu aciune prelungit) n doza de 2,4 mln uniti asigur penicilinemia treponemicid pe parcursul a 3-4 sptmni (21-23 de zile). Prin tratamentul parenteral zilnic cu procain penicilin un hotar de siguran se obine administrndu-se cure cu durata de 10-14 zile n cazul sifilisului precoce i 10-21 de zile n cazul sifilisului tardiv. Totui, studiile acumulate de supraveghere riguroas a manifestrilor clinice nu sunt suficiente pentru a determina doza i durata optim de tratament cu antibiotice de aciune prelungit, inclusiv i n cazul penicilinei, care a fost pe larg utilizat. ! Recomandrile se bazeaz preponderent pe rezultatele de laborator, receptivitatea biologic, considerentele practice, opinia experilor, studiile clinice i experiena clinic acumulat. ! Penicilino-terapia parenteral comparativ cu administrarea oral n general este tratamentul de elecie, deoarece tratamentul parenteral ofer o biodisponibilitate garantat. Totui, o opiune este fenoximetilpenicilina (fenoxymethylpenicilline) i amoxicilina (amoxicillin) administrat oral n combinaie cu probenecid, rezultnd concentraii treponemicide ale penicilinei n LCR. ! Antibioticele non-penicilinice care au fost evaluate sunt tetraciclinele, inclusiv doxiciclina, fiind cea mai preferabil tetraciclina datorit penetraiei n LCR, i eritromicina, toate administrate oral. Eritromicina este mai puin eficace i nu penetreaz bariera hematoencefalic, precum i cea placentar. Schemele moderne antitreponemale includ azitromicina oral i intramuscular sau ceftriaxona intravenoas. Ultima are o penetraie bun n LCR. i totui, mai multe date sunt necesare nainte de a fi recomandate general fiecare din ele, cu toate acestea ambele sunt de preferat fa de eritromicin i tetraciclin" Este important rspunsul imun al gazdei, aa nct 60% din pacienii netratai nu mai dezvolt n continuare complicaii tardive. Implicarea LCR este frecvent n sifilisul precoce. Cu toate c att benzatin-penicilina, ct i procain-penicilina parenteral conform protocoalelor standard nu ating nivele treponemicide n LCR, prevalena sifilisului tardiv incluznd i neurosifilisul rmne joas, ceea ce indic la eficacitatea tratamentului i sugereaz rolul esenial al rspunsului imun al gazdei n sifilisul precoce. Totodat, sunt date despre unele eecuri n tratamentul standard cu benzatin-penicilin parenteral la gravide. ! Benzatin-penicilina (Penidural, Retarpen, Extencilline) este pe larg utilizat datorit accesibilitii de ntrebuinare. Folosirea lidocainei ca parte a solventului reduce durerea la injecie i ar putea mbunti compliana. Compliana cu injeciile intramusculare zilnice de procain penicilin a fost recunoscut. Cu toate c ambele peniciline sunt n aparen eficace n scheme parenterale pentru tratamentul sifilisului precoce i tardiv, aceste scheme nc nu au fost studiate n mod comparativ. Nu au fost comparate nici penicilina intravenoas cu procain-penicilina parenteral asociat cu probenecid oral n tratamentul neurosifilisului. Schema optim de tratament a sifilisului la gravide nu este nc stabilit. Valoarea exact a rspunsului titrului seric al testelor cardiolipinice / netreponemice niciodat n-a fost pe deplin elucidat; nu exist standarde universal acceptate de vindecare sau eec terapeutic sub aspectul rspunsului serologic. Oriicum, comparativ cu era pre-penicilinic, controlul sifilisului este excelent n ultimii 50 de ani. Complicaiile tardive ale sifilisului i/sau eecurile n tratament sunt neobinuite, chiar i la pacienii cu HIV-infecie concomitent, fapt ce confirm c schemele de tratament utilizate n prezent sunt cu adevrat adecvate. ! Riscul unui bolnav de sifilis cu HIV-infecie concomitent de a suporta o evoluie mai agresiv cu neurosifilis (precoce), sifilis ocular, eec n tratament i recidiv pare s fie puin mai
27
mare. De aici, consecinele: (a) testul la HIV-anticorpi trebuie propus ntotdeauna pacienilor cu sifilis la orice etap pn a fi tratai adecvat, deoarece starea de HIV-infecie poate afecta tactica de diagnosticare, supraveghere i mai rar de tratament; (b) supravegherea minuioas post-tratament a bolnavilor de sifilis cu HIV-infecie concomitent i efectuarea examenului LCR la 2 ani dup tratamentul sifilisului precoce, precum i la etapa iniial de diagnosticare a unui pacient HIV-infectat cu sifilis latent tardiv sau cu sifilis latent de durat neprecizat. ! Federaia Rus a emis recomandaii de tratament care sunt rennoite regulat, ultimele fiind din 1999 (vezi Anexa). Aceste recomandri difer frecvent de cele emise n alte ri europene i n SUA. De aceea, experiena considerabil a Federaiei Ruse nu asigur cu rspunsuri alte ri, existnd diferene n dozajul i durata de administrare a antibioticelor utilizate de obicei.
Scheme de tratament recomandate n cazul sifilisului precoce (primar, secundar i latent recent dobndit < 2 ani precedeni)
Opiuni terapeutice de elecie: ! Benzatin-benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 2 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, intramuscular (IM), (cte 1,2 mln uniti n fiecare fes), fiind efectuate n ziua 1-a i a 8-a. n Ghidul European tratamentul sifilisului precoce se reduce la o singur doz de 2,4 mln uniti de benzatin penicilina (Penidural). Folosirea soluiei de lidocain ca solvent va reduce disconfortul produs la injectare. ! Procain-penicilina 600 000 de uniti IM, doz zilnic, pe parcursul a 10-14 zile. Unii medici recomand o doz majorat de procain-penicilin (1,2 mln uniti), n special pentru pacienii mai obezi (ex.: 80-100 kg) ! Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, pe parcursul a 10-14 zile. n Ghidul European se recomand benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, zilnic, 10-14 zile. Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral: ! Doxiciclina 200 mg zilnic (100 mg de dou ori pe zi sau 200 mg n doz unic) n decurs de 14 zile. ! Tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 14 zile. ! Eritromicina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 14 zile. ! Alte opiuni: azitromicina 500 mg o dat pe zi timp de 10 zile, ceftriaxona 250-500 mg IM o dat pe zi timp de 10 zile.
Scheme de tratament recomandate n cazul sifilisului latent tardiv (dobndit # 2 ani precedeni sau de durat neprecizat), cardiovascular i sifilisul gomos
Opiuni terapeutice de elecie: ! Benzatin-benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 3 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, IM, (cte 1,2 mln uniti n fiecare fes), efectuate n zilele a 1-a, a 8-a i a 15-a. n Ghidul European Penidural n acelai dozaj. Folosirea soluiei de lidocain ca solvent va reduce disconfortul produs la injectare. ! Procain-penicilina 600 000 uniti IM, doz zilnic, pe parcursul a 17-21 de zile. Unii medici recomand o doz majorat de procain-penicilin (1,2 mln uniti), n special pentru pacienii mai obezi (ex.: 80-100 kg)
28
! Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, pe parcursul a 21 de zile. n Ghidul European se recomand benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, zilnic, 21 de zile. Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral: ! Doxiciclina 200 mg zilnic (100 mg de dou ori pe zi sau 200 mg n doz unic) n decurs de 21-28 de zile. ! Tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 28 de zile. ! Eritromicina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 28 de zile.
Scheme de tratament recomandate n cazul neurosifilisului i al sifilisului ocular

! Tratamentul de elecie trebuie s reprezinte acele scheme de tratament care asigur niveluri treponemicide ale antibioticului n LCR. Opiunile existente sunt terapia intravenoas (IV), intramuscular (IM) sau oral cu probenecid. Date comparative cu privire la aceste modaliti lipsesc. ! Sunt date controversate referitor la eficiena nivelului penicilinic treponemicid n LCR obinut prin administrarea combinat a procain-penicilinei plus probenecid. Este discutabil afirmaia c nivelul penicilinei n LCR crete n detrimentul nivelului tisular al sistemului nervos central (SNC), deoarece att nivelul penicilinei n LCR, ct i n esutul SNC este, de fapt, mai nalt cu probenecid dect n lipsa acestuia, totui fiind maximal n LCR. Experiena obinut n Marea Britanie n tratamentul neurosifilisului prin administrarea combinat a procainpenicilinei plus probenecid pn n prezent a fost pozitiv. Cu toate acestea, disponibilitatea probenecidului rmne o problem. ! n cazul sifilisului ocular, inclusiv al uveitei sifilitice de scurt durat, tratamentul eficace poate fi realizat cu benzatin penicilina parenteral, dar la pacienii cu atingere ocular grav (sifilisul ocular este frecvent asociat cu neurosifilisul simptomatic / asimptomatic) sau de lung durat (cu pronostic de orbire), este de preferat schema de tratament pentru neurosifilis.
Terapia de elecie:
! Benzilpenicilina 12-24 mln uniti, IV , zilnic, a cte 2-4 mln uniti fiecare 4 ore, timp de 10-21 zile. ! Benzilpenicilina 0,15 mln uniti/kg/zi, IV, divizat n 6 doze (fiecare 4 ore), timp de 10-14 zile. ! Procain penicilina 1,2-2,4 mln uniti, IM, zilnic, plus probenecid 500 mg, per os, de 4 ori pe zi, ambele timp de 10-21 zile. Alergie la penicilin sau refuzul la tratament parenteral: ! Doxiciclina 200 mg de 2 ori pe zi timp de 28-30 de zile.
Monitorizarea post-terapeutic
Examinarea repetat a LCR va fi efectuat nu mai devreme de 1-2 ani dup tratamentul neurosifilisului, dar nu i dac survin perturbri clinice. Dac se va efectua mai devreme, spre exemplu la a 3-a sau a 6-a lun, modificrile nesemnificative ale LCR sau chiar sugestive pentru o agravare, datorit aa-numitului rspuns paradoxal, pot determina o confuzie nedorit. n cazul neurosifilisului meningovascular numrul de celule mononucleare n LCR la general se normalizeaz mai rapid (n 6-12 luni) dect n neurosifilisul parenchimatos (n 1-2 ani). Cum a fost menionat mai sus, numrul de celule mononucleare n LCR i IgM-indexul trebuie s se
29
normalizeze n termenul de 1-2 ani, n timp ce coeficientul albuminei, IgG-indexul i TPHAindexul poate persista patologic deviat, iar testele VDRL sau RW s rmn pozitive n LCR.
SITUAII SPECIALE Sarcina

La gravidele cu sifilis precoce netratat n 70-100% cazuri va fi infectat i ftul, naterea de ft mort survenind n 1/3 din cazuri. Opiunile terapeutice de elecie n tratamentul sifilisului precoce (dobndit n <2 ani precedeni): ! Benzatin-penicilina (Retarpen, Extencilline) n 2 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti IM (n fiecare fes cte 1,2 mln uniti) n zilele a 1-a i a 8-a. n Ghidul European Penidural n acelai dozaj. ! Procain-penicilina 600 000 sau 1,2 mln uniti IM zilnic timp de 10-14 zile. Alergie la penicilin: ! Hiposensibilizarea la penicilin, urmat de tratamentul de elecie (cnd procedura antioc este disponibil n volum deplin) ! Opiuni alternative: Azitromicina, 500 mg, per os, o dat pe zi timp de 10 zile (raportat n analiza Cochrane pentru tratamentul infeciei chlamidiene la gravide). Cu toate acestea, publicaii cu privire la inofensivitatea administrrii n sarcin nu exist. Ceftriaxona, 250-500 mg, IM, zilnic timp de 10 zile (poate fi administrat n sarcin). Cu toate c publicaii cu privire la inofensivitatea administrrii n sarcin nu exist. Sunt consideraii cu privire la tratamentul repetat a mamelor cu doxiciclin dup natere. Profilaxia sifilisului congenital prin monitorizare serologic pe parcursul sarcinii i tratamentul neo-natal profilactic: ! n Republica Moldova sunt recomandate cel puin 3 examinri de monitorizare serologic n prima jumtate (12-14 sptmni), n a doua jumtate a perioadei de sarcin (20-24 de sptmni), precum i nemijlocit la natere. ! n SUA monitorizarea serologic se recomand astfel: (a) controlul iniial n sarcin; (b) la 28 sptmni de gestaie; (c) la natere, dac exist riscul nalt pentru sifilisul congenital. n Federaia Rus aceast monitorizare se recomand la: (a) controlul iniial n sarcin; (b) la 21 de sptmni de gestaie; (c) la 36 de sptmni de gestaie. ! Toi nou-nscuii de la mame sero-pozitive trebuie tratai cu o singur doz de benzatinpenicilin de 50 000 uniti/kg IM, indiferent dac mama a fost sau nu tratat pe parcursul sarcinii.
SIFILISUL CONGENITAL Diagnosticul

Infecia congenital confirmat: ! T. pallidum evideniat prin microscopia n cmp ntunecat, microscopia imuno-fluorescent, PCR sau prepararea specific a mostrelor pentru examinarea histopatologic, de exemplu, din leziunile cutanate, ombilic, placent sau material de la autopsie. Infecia congenital presupus:
30
! Nou-nscut mort cu testul treponemal pozitiv pentru sifilis. ! Copiii care au testul treponemal pozitiv pentru sifilis n combinaie cu cel puin unul din criteriile: Rinit persistent, condiloame late, osteit, periostit, osteocondrit, ascit, leziuni cutaneo-mucoase, hepatit, hepatosplenomegalie, glomerulonefrit, anemie hemolitic; Devieri radiologice ale oaselor tubulare, caracteristice pentru sifilisul congenital; Test VDRL sau RW pozitiv n LCR; Majorare de 4 ori i mai mult a titrului testelor TPHA/MHA-TP n serul copilului fa de cel al mamei (ambele colectate simultan la natere); Majorare de 4 ori i mai mult a titrului testelor cardiolipinice / netreponemice pe parcursul a 3 luni dup natere; Teste pozitive 19S-IgM-FTA-abs, EIA-IgM i/sau IgM-imunoblot pentru T. pallidum n serul copilului; Mam cu sifilis confirmat pe parcursul sarcinii, dar care n-a fost tratat adecvat att pn la, ct i n timpul sarcinii. ! Copil >12 luni cu testul serologic treponemal pozitiv pentru sifilis. Sifilis congenital tardiv cu stigmate: ! Cheratit interstiial, articulaiile Clutton, incisivii Hutchinson, molari n form de dud, palatul dur nalt, ragade, surditate, bosse frontale, protuberana mandibulei, nas n a, ngroarea articulaiei sterno-claviculare, hemoglobinurie paroxismal la frig, manifestri neurologice sau gomoase. ! Testele serologice pot fi negative la feii infectai n ultimul trimestru de sarcin i ar trebui repetate. Cnd mama este tratat pe parcursul trimestrului trei de sarcin, tratamentul poate fi inadecvat pentru ft i atunci posibilitatea evoluiei sifilisului congenital se va pstra.
Investigaii
! Testul VDRL, TPHA/MHA-TP (cantitativ), IgM antitreponemal (testul 19S-IgM-FTA-abs i/ sau IgM-imunoblot ori EIA-IgM) din sngele ftului, preluat nu din cordonul ombilical, deoarece pot rezulta teste fals-pozitive i fals-negative; ! Sngele: hemo-leucograma complet, probele hepatice, electroliii, albumina, IgG, IgM; ! LCR: celulele, albumina, IgG, IgM, testul TPHA, testul VDRL, RMP sau RW; ! Radiografia oaselor tubulare lungi; ! Investigaia oftalmologic (cnd este cazul).
Opiuni terapeutice
! Benzilpenicilina 150 000 uniti/kg, IV zilnic (administrat n 6 doze, la fiecare 4 ore) timp de 10-14 zile; ! Procain-penicilina 50 000 uniti/kg IM zilnic timp de 10-14 zile; ! Dac LCR este normal: benzatin-penicilina 50 000 uniti/kg IM (doz unic).
31
PACIENII HIV-INFECTAI Consideraii generale

! Testele serologice la sifilis n cazul pacienilor cu co-infecie HIV sunt, n general, demonstrative pentru stabilirea diagnosticului de sifilis i pentru evaluarea rspunsului terapeutic. ! Au fost relevate teste fals-negative i fals-pozitive, precum i apariia ntrziat a seroreactivitii la aceti bolnavi. ! La indivizii HIV-infectai cu clinic suspect pentru sifilis i cu serologie repetat negativ la sifilis, se recomand s se efectueze alte teste diagnostice, aparte de cele de triaj preliminar sau screening, de exemplu: examenul histologic, imuno-fluorescent sau PCR a bioptatului dintr-o leziune clinic suspect i microscopia direct n cmp ntunecat a exsudatului din leziuni sifilitice recente pentru depistarea spirochetelor. ! Pacienii HIV-infectai cu sifilis precoce prezint risc avansat de atingere neurologic i ocular i o rat mai mare de eec terapeutic cu benzatin penicilin, manifestnd mai frecvent i recidiva serologic. n acest context, este important supravegherea atent a acestor bolnavi. ! Se recomand examinarea LCR: n calitate de component esenial al programului diagnostic la pacienii HIV-infectai cu sifilis latent tardiv sau cu sifilis latent de durat neprecizat (vezi mai sus n text); Peste 2 ani dup tratamentul sifilisului precoce (pacienilor non-HIV nu se recomand).
Tratamentul sifilisului la pacienii cu HIV-infecie concomitent

! Se va indica tratamentul identic cu cel pentru pacienii neinfectai cu HIV. Not (1): Supravegherea documentat este esenial (vezi mai sus i la monitorizare postterapeutic). Not (2): n Marea Britanie, unde neurosifilisul este, de obicei, tratat ambulator cu procain penicilin IM plus probenecid oral, s-a propus ca pacienii HIV-infectai cu sifilis s fie tratai conform schemei menionate de prevenire a dezvoltrii neurosifilisului. Cu toate acestea, date convingtoare pentru aceast tactic terapeutic nu exist.
Reaciile la tratament
Pacienii trebuie avertizai despre posibilele reacii la tratament. n sala de proceduri se vor asigura condiiile necesare pentru resuscitare.
Reacia Iarisch-Herxheimer
! Un puseu acut febril cu cefalee, mialgii, frisoane, care se reduce n rstimpul de 24 de ore. ! Frecvent n sifilisul precoce, dar, de obicei, lipsit de importan, doar dac nu se produce la etapa neurosifilisului, a sifilisului ocular sau n sarcin, cnd poate cauza distress sindromul ftului i natere prematur. ! Neobinuit pentru sifilisul tardiv, dar poate fi deosebit de grav, punnd viaa n pericol, n cazul cnd sunt afectate structurile de importan vital (de exemplu: vasele coronariene, laringele, sistemul nervos). ! Episodul febril poate fi anihilat cu prednisolon, administrarea acestuia ns fiind neraional pentru ameliorarea inflamaiei locale. Totodat, acest tratament a fost raportat n cazul
32
deteriorrii clinice severe n sifilisul precoce cu neurit optic i uveit. Deoarece sub aceste condiii steroidul este folosit n conduita terapeutic per se, plauzibilitatea biologic ar sugera c poate fi de folos. ! Tratamentul sistemic cu un blocator al factorului de necroz tumoral (TNF) poate fi mult mai eficient dect tratamentul sistemic cu un corticosteroid. ! Conduita terapeutic: Se recomand regimul de staionar, dac exist afectarea cardio-vascular sau neurologic (inclusiv neurita optic); Prednisolon 10-20 mg de 3 ori pe zi timp de 3 zile, ncepnd tratamentul anti-treponemal peste 24 de ore dup startul prednisolonului; Antipiretice.
Reacia la procain (procain-psihoza, procain-mania, sindromul Hoign)

! Apare n cazul injeciei intravenoase accidentale de procain-penicilin; poate fi minimizat prin tehnica de aspiraie a injeciei; ! Caracterizat prin teama de eminena morii, poate cauza halucinaii sau convulsii imediat dup injecie. Dureaz mai puin de 20 de minute; ! Conduita terapeutic: Excluderea anafilaxiei; Calmarea verbal, n caz de necesitate, imobilizarea; Diazepam per rectum/IV/IM, n caz de convulsii.
ocul anafilactic:
! Trebuie asigurate condiiile de resuscitare n caz de oc anafilactic, penicilina fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale anafilaxiei; ! Conduita terapeutic: Epinefrin (adrenalin) 1:1000 IM 0,5 ml, urmat de: Antihistaminice IM/IV, de exemplu: clorfeniramin 10 mg; Hidrocortizon IM/IV 100 mg.
MANAGEMENTUL PARTENERILOR
! Toi pacienii cu sifilis vor fi informai despre necesitatea identificrii partenerilor lor, despre educaia pentru sntate, profilaxia ITS i despre anunarea oricrui tratament n anamnez. ! Cu toate c clasificarea sifilisului latent n precoce i tardiv este util pentru tratament i pentru identificarea partenerului, folosirea acestei clasificri va fi problematic pentru supraveghere, aa nct, conform unui studiu, un numr considerabil de pacieni cu sifilis tardiv (incluznd sifilisul latent cu durat neconcretizat) considerai ipotetic necontagioi, s-au dovedit a fi cazuri de sifilis latent precoce considerate contagioase. ! Recidiva sifilisului secundar poate survine n decurs de 2 ani de la infectare, astfel sifilisul se consider a fi contagios pe parcursul a 2 ani de la contracararea acestei infecii. ! Identificarea partenerilor necesit eforturi din partea societii pentru a reduce incidena maladiei, ridicnd responsabilitatea etic pentru combaterea reelelor cu risc de contaminare.
33
! !
! !
n ciuda programelor de identificare a partenerilor, rezultatele pot fi insuficiente, i sifilisul rmne o problem de sntate public avnd o morbiditate important. n cazul pacienilor cu sifilis primar, vor fi notificai (informai) partenerii sexuali pe parcursul ultimelor 3 luni, deoarece perioada de incubaie poate dura pn la 90 de zile. n cazul pacienilor cu sifilis secundar cu recidive clinice sau cu sifilis latent precoce, notificarea partenerilor va acoperi perioada a 2 ani precedeni. Pacienii cu sifilis precoce vor infecta estimativ 46-60% dintre partenerii si sexuali, inclusiv i partenerele gravide. Trebuie iniiat tratamentul epidemiologic imediat pentru partenerii sexuali (n special pentru gravide) fr manifestri clinice i serologie pozitiv, n cazul cnd din momentul contactului au trecut mai puin de 3 luni (Ghidul CDC din SUA; Ghidul Britanic; Ghidul Federaiei Ruse) cu excepia partenerilor api s se prezinte regulat pentru excluderea sifilisului prin intermediul examinrilor clinice i serologice: Benzatin-benzilpenicilin, doz unic de 2,4 mln uniti, IM, distribuit a cte 1,2 mln uniti n fiecare fes, sau Doxiciclin 200 mg, doz zilnic, n decurs de 14 zile, sau Azitromicin 1 g, doz unic. Testele serologice pentru sifilis trebuie efectuate la prima vizit i repetate la 6 sptmni i 3 luni Cazurile de sifilis vor fi declarate conform actelor normative n vigoare ale Ministerului Sntii.
MONITORIZAREA POST-TERAPEUTIC
Controlul post-terapeutic pentru a verifica nsntoirea i a descoperi reinfectarea sau recidiva maladiei se obine prin evaluarea rspunsului clinic i serologic. ! n cazul sifilisului precoce, investigaiile clinice i serologice (testele cardiolipinice / netreponemice: RMP , VDRL, RPR sau RW) se vor efectua conform schemei: lunar pe parcursul urmtoarelor 3 luni dup tratament, apoi la 6 i 12 luni. Examinarea post-terapeutic a pacienilor HIV-pozitivi tratai de sifilis precoce va fi mai frecvent: la 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18 i 24 luni; se va finisa cu examinarea LCR: Dup un tratament adecvat al sifilisului precoce, titrul testelor cardiolipinice / netreponemice ar trebui s se micoreze cu 2 trepte de diluie (de 4 ori) timp de 6 luni (timp de 1 an pentru pacienii HIV-infectai); Dac nu se obin rezultatele ateptate, se administreaz tratamentul adugtor: benzatin penicilin (Retarpen, Extencilline) n 3 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, IM, n zilele 1, 8 i 15. n cazul unei eficaciti clinice adecvate este admis decizia unei abineri de la tratamentul adiional. Dac ns rspunsul clinic a fost inadecvat sau imposibil de monitorizat, cum ar fi n cazul sifilisului latent, se va decide n favoarea tratamentului adiional. ! n cazul sifilisului tardiv (inclusiv al celui latent) rspunsul serologic al testelor cardiolipinice / netreponemice este frecvent absent. La pacienii cu sifilis latent tardiv imunocompeteni (non-HIV infectai) cu testele cardiolipinice / netreponemice reactive, care rmn stabile n cel mai mic titru, monitorizarea ulterioar a tratamentului nu este n general indicat. ! Recidiva clinic precoce are tendina de apariie la nivelul oral i anal. ! O majorare cu mai mult de 2 trepte de diluie (de 4 ori) a unui test cardiolipinic / netreponemic sugereaz reinfecia sau reactivarea.
34
! Examinarea post-terapeutic a LCR trebuie efectuat peste 1-2 ani dup tratamentul neurosifilisului. ! Testele treponemale specifice pot rmnea pozitive pentru toat viaa, chiar i dup tratamentul adecvat; documentaia corespunztoare trebuie ntocmit pentru a preveni tratamentul inutil. ! Reinfecia sau recidiva vor fi tratate repetat, preferabil n condiii de supervizare (staionar) pentru asigurarea complianei terapeutice, iar partenerii sexuali vor fi remonitorizai.
ANEX Recomandri ale Institutului Central de Cercetri ale Maladiilor Cutanate i Venerice din Moscova privind sifilisul Introducere
Managementul sifilisului n fosta URSS ntotdeauna a fost strict reglementat. Primul regulament a fost publicat n URSS n 1948. El prevedea att diagnosticul, ct i tratamentul maladiei. Din 1948 regulamentul a fost rennoit de repetate ori. Epidemia de sifilis care s-a desfurat n Federaia Rus pe parcursul ultimului deceniu a impus schimbri n managementul sifilisului. Aici se prezint ultimul regulament din 1999.
Principiile managementului n sifilis

1. T ratamentul specific: simptome pozitive pentru sifilisul, confirmate prin teste de laborator pozitive 2. Tratamentul preventiv: lipsa de manifestri clinice i de laborator, dar anamnez de contacte sexuale sau fizice intime n <2 luni precedente cu un pacient, ulterior bolnav de o form de sifilis precoce. 3. Tratamentul profilactic: a) al unei gravide care are un istoric al tratamentului de sifilis, dar la moment prezint teste serologice pozitive; b) al unei gravide, care s-a mbolnvit de sifilis pe parcursul sarcinii; c) al unui noului-nscut de la o gravid care s-a mbolnvit de sifilis pe parcursul sarcinii. 4. Tratamentul ex juvantibus: nu exist date de laborator, dar pacienii au leziuni suspecte de a fi cauzate de sifilis. 5. Tratamentul sindromal: simptome clinice care indic sifilisul, fr posibilitatea efecturii testelor de laborator de confirmare.
Testele serologice
Sunt parte component a unui protocol statutar, formulat de ctre Institutul Central de Cercetri ale Maladiilor Cutanate i Venerice, Moscova. Testele de screening primar (n 2001 TPHA a fost introdus ca test de screening primar pe un termen de validare de 2 ani; printre donatorii de snge acest test deja fusese introdus ca procedur de rutin): ! Reacia de microprecipitare (RMP , testul VDRL sau RPR), sau ! Complexul de reacii serologice (CRS) sau TPHA sau EIA
35
! ! ! !
Teste de confirmare: TPHA sau EIA sau testul FTA-abs sau TPI (testul de imobilizare a treponemelor). Complexul de reacii serologice (CRS): Reacia de microprecipitare (RMP , testul VDRL sau RPR), i Dou teste bazate pe reacia de fixare a complementului, folosind reacia RW cu un antigen cardiolipinic i unul treponemal. Testele de monitorizare post-terapeutic (parametru al rspunsului serologic): RMP sau CRS
Antibioticele (n ordine alfabetic) recomandate n tratamentul sifilisului

1. Azitromicina; 2. Ampicilina; 3. Benzatin-benzilpenicilin (sarea dibenziletilendiaminic a penicilinei, BBP) (Bicilina-1, Retarpen, Extencilline) 4. Bicilina-3 (combinaia srurilor de dibenziletilendiamin, novocain i sodiu ale penicilinei n proporie de 1:1:1) 5. Bicilina-5 (combinaia srurilor de dibenziletilendiamin i novocain ale penicilinei n proporia 4:1) 6. Benzilpenicilina sodic (SBP) 7. Novocain-benzilpenicilin (NBP) 8. Ceftriaxona; 9. Doxiciclina; 10.Eritromicina; 11.Oxacilina; 12.Procain-benzilpenicilina (PBP) 13.Tetraciclina.
Tratamentul preventiv
1. BBP (Extencilline, Retarpen, Bicilina-1) 2,4 mln uniti, IM, o singur doz; Bicilina-3 1,8 mln uniti sau Bicilina-5 1,5 mln uniti, IM, administrate de dou ori pe parcursul unei sptmni. 2. PBP 1,2 mln uniti, IM, o dat pe zi sau NBP 600 000 uniti, IM, de dou ori pe zi timp de 7 zile. 3. Pacienilor care au recepionat snge seropozitiv de la donatori: tratamentul corespunztor sifilisului primar, dac transfuzia a avut loc la <3 luni sau testare serologic, dac transfuzia a avut loc la >3 luni. Cnd contactul cu un pacient de sifilis a avut loc n intervalul de timp >2 luni precedente, testele serologice (CRS plus testul FTA-abs) trebuie repetate la un interval de 2 luni, dac contactul a avut loc n intervalul de timp >4 luni precedente, testele serologice (CRS plus testul FTA-abs) trebuie efectuate o singur dat.
36
Managementul n cazul sifilisului primar

1. BBP (Extencilline, Retarpen) 2,4 mln uniti, IM, repetat la un interval de 7 zile (zilele a 1-a i a 8-a) sau Bicilina-1 2,4 mln uniti, IM, administrat de trei ori la un interval de 5 zile (zilele a 1-a, a 6-a i a 11-a) 2. Bicilina-3 1,8 mln uniti, IM, sau Bicilina-5 1,5 mln uniti, IM, n total 5 doze administrate de dou ori pe sptmn. 3. PBP 1,2 mln uniti, IM, zilnic timp de 10 zile sau NBP 600 000 uniti, IM, de dou ori pe zi timp de 10 zile. 4. SBP 1 mln uniti, IM, de 4 ori pe zi (la fiecare 6 ore) timp de 10 zile.
Managementul sifilisului secundar i sifilisului latent precoce (dobndit la un interval de timp <2 ani precedeni)
1. BBP (Extencilline, Retarpen) 2.4 mln uniti, IM, administrat de trei ori la un interval de 7 zile (zilele a 1-a, a 8-a i a 15-a) sau Bicilina-1 2.4 mln uniti, IM, administrat de 6 ori la un interval de 5 zile (zilele a 1-a, a 6-a, a 11-a, a 16-a, a 21-a i a 26-a) 2. Bicilina-3 1,8 mln uniti, IM, sau Bicilina-5 1,5 mln uniti, IM, n total 10 doze, administrate de dou ori pe sptmn. 3. PBP 1,2 mln uniti, IM, zilnic timp de 10 zile sau NBP 600 000 uniti, IM, de dou ori pe zi timp de 20 zile. 4. SBP 1 mln uniti, IM, de 4 ori pe zi (la fiecare 6 ore) timp de 20 zile. Ultimele dou scheme (3 i 4) sunt recomandate n cazul sifilisului latent precoce dobndit la >6 luni precedente i n cazul sifilisului secundar cu leucodermie sau alopecie.
Managementul sifilisului visceral precoce sau al neurosifilisului precoce

Definiia sifilisului visceral precoce: leziune specific a organelor interne pe parcursul etapei precoce a sifilisului (dobndit la un interval de timp <2 ani precedeni). Definiia neurosifilisului precoce: leziune specific a sistemului nervos central (sifilis meningovascular) n primii 3 ani de la infectare. Not: Aceti pacieni trebuie tratai n condiii de staionar fiind supravegheai de medic. A. Tratamentul sifilisului visceral precoce: 1. SBP 1 mln uniti, IM, de 4 ori pe zi timp de 20 zile; 2. NBP 600 000 uniti, IM, de dou ori pe zi sau PBP 1,2 mln uniti, IM, o dat pe zi timp de 20 zile; n toate cazurile se recomand tratamentul simptomatic adiional (de exemplu: corticosteroizi sistemici). B. Tratamentul neurosifilisului precoce: 1. SBP 10 mln uniti, IV, n 400 ml soluie izotonic infuzat timp de 1,5-2 ore de dou ori pe zi timp de 14 zile; 2. SPB 2-4 mln uniti, IV, de 6 ori pe zi timp de 14 zile.
37
Managementul sifilisului teriar i sifilisului latent tardiv (dobndit la un interval de timp # 2 ani precedeni)
Definiia sifilisului teriar: leziuni cutanate gomoase i/sau tuberculoase cu sau fr leziuni viscerale (cardiovasculare i/sau gomoase). n cazul sifilisului teriar cu erupii cutanate i leziuni specifice ale organelor interne se recomand schemele de tratament al sifilisului visceral tardiv. n cazul sifilisului teriar cu erupii cutanate dar fr leziuni specifice ale organelor interne se recomand urmtoarele scheme de tratament: 1. SBP 1 mln uniti, IM, de 4 ori pe zi timp de 28 de zile, urmat de o cur repetat pe o durat de 14 zile la un interval de 2 sptmni. 2. NBP 600 000 uniti, IM, de 2 ori pe zi timp de 28 de zile, urmate de o cur repetat pe o durat de 14 zile la un interval de 2 sptmni. 3. PBP 1,2 mln uniti IM o dat pe zi timp de 20 de zile, urmate de o cur repetat pe o durat de 10 zile la un interval de 2 sptmni. Not cu privire la administrarea PBP: se recomand o cur de 28 de zile ca i n cazul sifilisului visceral tardiv, dar u i dac reaciile adverse limiteaz prelungirea curei.
Managementul sifilisului visceral tardiv i al neurosifilisului tardiv

Definiia sifilisului visceral tardiv: sifilis cardiovascular i/sau leziuni gomoase ale organelor interne. Definiia neurosifilisului tardiv: leziuni specifice parenchimatoase ale sistemului nervos central, de exemplu: tabes dorsalis, demenia paralitic, taboparalizia, atrofia primar a nervului optic. A. Sifilis visceral tardiv: 1. SBP 400 000 uniti, IM, de 8 ori pe zi timp de 28 de zile, urmat de o cur repetat pe o durat de 14 zile la un interval de 2 sptmni. 2. NBP 600 000 uniti, IM, de dou ori pe zi sau PBP 1,2 mln uniti, IM, o dat pe zi timp de 28 de zile, urmat de o cur repetat pe o durat de 14 zile la un interval de 2 sptmni. Prima cur de penicilin ar fi cazul s fie precedat de ctre o antibioterapie oral de spectru larg timp de 2 sptmni (tetraciclin sau eritromicin 4 500 mg pe zi). B. Neurosifilis tardiv: schemele recomandate sunt aceleai ca i n cazul neurosifilisului precoce, dar cu o cur adiional repetat peste 2 sptmni.
Alergie la penicilin: scheme alternative n managementul sifilisului

1. Doxiciclina 2 100 mg sau tetraciclina 4 500 mg, per os, timp de 10, 15 sau 30 de zile (respectiv pentru tratamentul preventiv, tratamentul sifilisului primar / secundar i tratamentul sifilisului latent precoce) 2. Peniciline semisintetice: oxacilina sau ampicilina cte 1 g, IM, de 4 ori pe zi timp de 10, 14 sau 28 de zile (respectiv pentru tratamentul preventiv, tratamentul sifilisului primar / secundar i tratamentul sifilisului latent precoce) 3. Ceftriaxona 250 mg, IM, o dat pe zi timp de 5 sau 10 zile (respectiv pentru tratamentul preventiv i tratamentul sifilisului primar); 500 mg, IM, o dat pe zi timp de 10 zile (sifilisul secundar i latent precoce); 1000-2000 mg, IM, o dat pe zi timp de 14 zile (sifilisul latent tardiv i neurosifilisul)
38
4. Azitromicina 500 mg, per os, o dat pe zi timp de 10 zile pentru sifilisul precoce (primar, secundar i latent precoce).
Tratamentul specific i profilactic la gravide

Tratamentul specific: A. Tratamentul specific la femeile gravide cu termenul de sarcin de pn la 18 sptmni este similar tratamentului femeilor non-gravide. B. Pentru tratamentul specific la femeile gravide dup termenul de 18 sptmni de sarcin se recomand urmtoarele scheme: ! Sifilisul primar: 1. PBP 1,2 mln uniti, IM, zilnic sau NBP 600 000 uniti, IM, de dou ori pe zi timp de 10 zile 2. SPB 1 mln uniti, IM, de 4 ori pe zi (fiecare 6 ore) timp de 10 zile. ! Sifilisul secundar i latent precoce: 1. Aceleai scheme ca i n cazul sifilisului primar, dar cu durata curei de 20 de zile. Tratamentul profilactic al femeilor gravide care fuseser tratate de sifilis, dar rmn seropozitive: A. Tratamentul conform schemei corespunztoare sifilisului primar, este, de obicei, administrat dup a 20-a sptmn de sarcin; B. Dac tratamentul specific s-a administrat dup sptmna a 18-a, acesta trebuie urmat de tratamentul profilactic. Tratamentul alternativ n caz de alergie la penicilin: eritromicina sau penicilinele semisintetice.
Managementul sifilisului la copii

Tratamentul profilactic al unui nou-nscut se prescrie n cazul cnd mama, seropozitiv n momentul naterii i nou-nscutul fiind clinic asimptomatic, nu a fost tratat sau tratat prea trziu (dup a 32-a sptmn de sarcin): A. n cazul cnd mama nu a fost tratat, schema de tratament profilactic al nou-nscutului corespunde celei pentru sifilisul congenital; B. n cazul cnd mama a fost tratat insuficient sau la natere s-a meninut serologia pozitiv dup un tratament adecvat, se recomand urmtoarele scheme: 1. SBP 100 000 uniti/kg/zi, IM, de 6 ori pe zi timp de 10 zile; 2. NBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, de dou ori pe zi sau PBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, o dat pe zi timp de 10 zile; 3. BBP 50 000 uniti/kg, IM, administrat repetat la interval de 7 zile (ziua a 1-a i a 8-a). Tratamentul specific al unui nou-nscut cu sifilis congenital precoce, simptomatic sau asimptomatic: A. Pentru nou-nscutul cu LCR normal: 1. SBP 100 000 uniti/kg/zi, IM, de 6 ori pe zi timp de 14 zile; 2. NBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, de dou ori pe zi sau PBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, o dat pe zi timp de 14 zile; 3. BBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, administrat de trei ori la interval de 7 zile (ziua a 1-a, a 8a i a 15-a), lund n considerare ca masa corporal s nu fie <2 kg B. Pentru nou-nscutul cu LCR patologic sau LCR ne-examinat: 1. Aceleai scheme ca i pentru (A), dar BBP nu se recomand.
39
Alergie la penicilin, tratament alternativ: Oxacilina sau ampicilina sau ceftriaxona (80 mg/kg/zi timp de 14 zile) Tratamentul specific al sifilisului congenital tardiv: 1. PBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, o dat pe zi sau NBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, de dou ori pe zi timp de 28 de zile, urmat de a doua cur pe o durat de 14 zile dup un interval de 2 sptmni. 2. SBP 50 000 uniti/kg/zi, IM, de 6 ori pe zi timp de 28 de zile, urmat de a doua cur pe o durat de 14 zile dup un interval de 2 sptmni.
Monitorizarea clinico-serologic post-terapeutic

! ! ! Controlul post-terapeutic: Dup tratamentul preventiv al adulilor i copiilor i dup tratamentul sifilisului primar: la 3 luni; Dup tratamentul formelor precoce de sifilis la pacienii cu CRS (RMP) pozitiv: pn la negativarea complet i 6 luni dup aceasta; Dup tratamentul formelor tardive de sifilis i dup tratamentul neurosifilisului: timp de 3 ani (CRS serice la fiecare 6 luni pe parcursul anului 2 i 3 dup tratament, sero-reaciile specifice o dat pe an); dup tratamentul neurosifilisului: examinarea LCR la fiecare 6 luni timp de 3 ani; Pacienii sero-rezisteni se afl la eviden timp de 3 ani; Nou-nscuii neafectai de sifilis congenital, dar nscui de la mame cu sifilis, se afl la eviden timp de 1 an, indiferent de tratamentul profilactic primit.
! !
Sero-rezistena i tratamentul adiional: ! Sero-rezistena este definit ca CRS pozitiv # 1 an dup un tratament specific adecvat al sifilisului precoce; ! ntrzierea n negativarea serologiei: declin al titrului de reagine mai puin de 4 ori (cu 2 trepte de diluie) timp de # 1 an dup tratamentul specific adecvat; ! n aceste cazuri se recomand urmtoarele scheme de tratament adiional: 1. SPB 1 mln uniti, IM, de 6 ori pe zi timp de 20 de zile; 2. PBP 1,2 mln uniti, IM, o dat pe zi sau NBP 600 000 uniti, IM, de dou ori pe zi timp de 20 de zile; 3. BBP 2,4 mln uniti, IM, administrat de trei ori la intervale de 7 zile (zilele a 1-a, a 8-a i a 15-a); 4. Ceftriaxona 1000 mg, IM, zilnic timp de 10 zile. Condiiile eseniale ale tratamentului: ! Administrarea tratamentului adecvat; ! Dispariia simptomelor clinice; ! Normalizarea reaciilor serologice reaginice i a altor teste de laborator relevante. Excluderea de la eviden a unui pacient necesit: ! Testarea serologic complet final, inclusiv examinarea LCR dup neurosifilis; ! Examinarea la specialiti a organelor lezate anterior n cazul sifilisului tardiv, precum i n formele precoce de sifilis visceral i neurosifilis.
40
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL GONOREEI

INTRODUCERE
Infecia cu Neisseria gonorrhoeae afecteaz predominant epiteliul uretrei, endocervixului, rectului, faringelui i conjunctivei. Diseminarea infeciei poate implica epididimul i prostata la brbai i endometriul i organele pelviene la femei. Diseminarea hematogen poate s se produc n unele cazuri pornind de la membranele mucoase infectate.
DIAGNOSTICUL Clinic
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Brbai Simptome i semne de uretrit, caracterizat prin secreie uretral i senzaie de arsur la miciune; Infecie rectal cu secreii anale sau dureri perianale; Epididimo-orhit acut, de obicei la brbaii sub 40 de ani; Este posibil infecia asimptomatic n: uretr <10%; rect >85%; faringe >90% cazuri; Infecie diseminat cauznd febr, leziuni cutanate peteiale sau pustulare, artralgii asimetrice, artrite septice, tenosinovite; foarte rar meningite sau endocardite. Femei Secreie vaginal perturbat i semne de cervicit (secreie endocervical mucopurulent, sngerare de contact) Dureri acute la nivelul abdomenului inferior; Este comun infecia asimptomatic n: cervix uterin >50%; rect >85%; faringe >90% cazuri; Infecie diseminat cauznd febr, leziuni cutanate peteiale sau pustulare, artralgii asimetrice, artrite septice, tenosinovite; foarte rar meningite sau endocardite; Conjunctivit purulent la nou-nscut.
Indicaii pentru testare

! Simptome sau semne de secreii uretrale; ! Cervicit mucopurulent; ! Contact sexual cu o persoan avnd infecie cu transmitere sexual (ITS) sau o boal inflamatorie pelvian (BIP); ! Screening la ITS la cerere a pacientului sau n cazul unui partener sexual recent; ! Secreii vaginale i factori de risc pentru ITS (vrst sub 25 de ani, partener sexual recent); ! Epididimo-orhit acut la brbaii sub 40 de ani; ! BIP acut; ! Conjunctivit purulent la nou-nscut.
41
Laboratorul
! Diagnosticul este stabilit prin identificarea N.gonorrhoeae n secreiile genitale, rectale, faringiene sau oculare. ! Testele diagnostice rapide (coloraia Gram / albastru de metilen) de microscopie a exsudatului uretral, cervical i rectal faciliteaz diagnosticul preventiv n majoritatea cazurilor simptomatice prin vizualizarea diplococilor n leucocite. ! Examenul prin culturi, precum i, dac e posibil, reaciile de amplificare antigenic sau a acizilor nucleici, ar trebui de efectuat pentru toate mostrele de cercetare. Sunt metode mai sensibile dect examenul direct. Cultura permite testarea sensibilitii gonococilor la antibiotice. n cazul pacienilor asimptomatici, testele de amplificare a acizilor nucleici sunt mai sensibile dect examenul prin culturi. ! Diagnosticul oftalmiei gonococice la nou-nscui (ophthalmia neonatorum) se confirm prin bacteriologie pozitiv (examen prin culturi).
MANAGEMENTUL Consideraii generale

Rezistena N.gonorrhoeae la antimicrobiene este n continu cretere, ndeosebi la peniciline i tetracicline. Sunt variaii geografice marcate n rezistena gonococilor la antibiotice, aceasta ar trebui monitorizat prin sistemul de supraveghere local a susceptibilitii.
Indicaii pentru tratament

! Identificarea prin microscopie a diplococilor Gram-negativi intracelulari n ariile genitale; ! Cultura pozitiv pentru N.gonorrhoeae sau testul pozitiv de amplificare antigenic din oricare zon accesibil; ! Din considerente epidemiologice, dac un recent partener sexual este depistat cu infecie gonococic; ! n caz de secreii uretrale purulente la brbai sau cervicit mucopurulent la femei, cnd testele diagnostice rapide nu sunt accesibile i dup prelevarea mostrelor pentru examenul de laborator. n aceste circumstane, este indicat tratamentul combinat pentru infecia gonococic i chlamidian. ! ! ! ! ! ! Scheme recomandate pentru infeciile uretrei, cervixului i rectului Ceftriaxon 250 mg, intramuscular (IM), n doz unic sau Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic, sau Ofloxacin 400 mg, oral, n doz unic, sau Cefixim 400 mg, oral, n doz unic, sau Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic; Co-infecia cu Chlamydia trachomatis este comun la pacienii cu gonoree. Tratamentul pentru gonoree ar trebui nsoit n mod obinuit de un tratament eficient pentru infecia cu chlamidii sau de o testare adecvat pentru excluderea co-infeciei.
42
Scheme alternative
! Schemele cu peniciline (de exemplu, amoxicilin 2 g sau 3 g plus probenecid 1 g oral n doz unic) sunt nc valabile n cazul cnd se cunoate sensibilitatea germenilor la peniciline sau cnd prevalena suelor penicilino-rezistente este sub 5% i supravegherea post-tratament de rutin este urmat. ! Penicilino-terapia care combin inhibitorii de b-lactamaze (de exemplu, sultamicilin 2,25 g plus probenecid 1 g n doz unic oral; sau amoxicilin 3 g plus acid clavulanic 250 mg plus probenecid 1 g n doz unic oral) poate fi o alternativ considerat n cazul stabilirii eficienei n aria local. ! Schemele cu cefalosporine n doze unice au o eficien nalt n infecia gonococic, dar cu puine studii clinice de confirmare.
SITUAII SPECIALE Sarcin / alptare

Scheme recomandate: ! Ceftriaxon 250 mg, IM, n doz unic sau ! Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic, sau ! Amoxicilin 2 g sau 3 g, oral, plus probenecid 1 g, oral, n doz unic n cazul cnd suele izolate de N.gonorrhoeae sunt sensibile la peniciline. Gravidele i femeile n lactaie nu vor fi tratate cu chinolone i tetracicline.
Gonoreea faringian
Scheme recomandate: ! Ceftriaxon 250 mg, IM, n doz unic sau ! Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic, sau ! Ofloxacin 400 mg, oral, n doz unic. Tratamentele n doze unice cu peniciline sau spectinomicin au o eficacitate sczut la eradicarea gonoreei faringiene.
Alergia la b-lactamice
Scheme recomandate: ! Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic sau ! Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic.
Epididimit gonococic
Vezi Ghidul pentru managementul epididimo-orhitei (p.118)
Infecia gonococic diseminat

Managementul recomandat este bazat pe opinia experilor i experiena clinic acumulat. Terapia iniial: ! Ceftriaxon 1 g, IM sau intravenos (IV), fiecare 24 de ore sau
43
! Cefotaxim 1 g, IV, la fiecare 8 ore, sau ! Ciprofloxacin 500 mg, IV, la fiecare 12 ore, sau ! Spectinomicin 2 g, IM, la fiecare 12 ore. Terapia trebuie s dureze 7 zile, dar n cazul ameliorrii simptomelor dup 24-48 de ore poate fi redus la schemele orale ce urmeaz: ! Ciprofloxacin 500 mg 2 ori/zi sau ! Ofloxacin 400 mg 2 ori/zi, sau ! Cefixim 400 mg 2 ori/zi.
Ophthalmia neonatorum
! Ceftriaxon 25-50 mg/kg, IV sau IM, n doz unic, maximum 125 mg sau ! Cefotaxim 100 mg/kg, IM, n doz unic, i ! Irigaii conjunctivale frecvente cu soluii saline. Profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscui se efectueaz conform actelor normative n vigoare ale Ministerului Sntii.
Partenerii sexuali vor vi tratai pentru gonoree i infecia chlamidian, preferabil dup o examinare la ITS. Vor fi inclui urmtorii parteneri: n cazul gonoreei simptomatice, toi partenerii sexuali ncadrai n perioada premergtoare de 14 zile sau ultimul partener dac aceasta este mai lung; n cazul gonoreei asimptomatice, toi partenerii n limitele a 90 de zile precedente. Tratamente recomandate pentru parteneri: ! Ceftriaxon 250 mg, IM, n doz unic sau ! Ciprofloxacin 500 mg, oral, n doz unic sau ! Ofloxacin 400 mg, oral, n doz unic sau ! Cefixim 400 mg oral n doz unic sau ! Spectinomicin 2 g, IM, n doz unic sau ! Amoxicilin 3 g plus probenecid 1 g, oral, n doz unic cnd sursa de N.gonorrhoeae este cunoscut ca penicilino-sensibil.
DISPENSARIZAREA (SUPRAVEGHEREA POST-TRATAMENT) I TESTUL DE VINDECARE

Cel puin o evaluare post-tratament este recomandat pentru a stabili compliana terapeutic, involuia simptomelor i notificarea partenerului (la 7-10 zile, la necesitate peste o lun). Indicaiile testului de vindecare includ cazurile de: ! persisten a semnelor clinice; ! re-expunere la infecie; ! rezisten posibil la terapia administrat; ! nerespectare a schemelor de tratament; Notificarea cazurilor Infeciile cu N.gonorrhoeae trebuie s fie declarate conform actelor normative n vigoare ale Ministerului Sntii.
44
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL INFECIEI CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS

INFECIILE UROGENITALE LA ADULI
Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis (serotipurile D-K) este cea mai frecvent infecie cu transmitere sexual (ITS) la ambele sexe n rile Europei. Infecia asimptomatic este comun n special la femei (pn la 80% cazuri), deseori rmne nediagnosticat, duce la infectarea partenerilor sexuali i la sechele de lung durat. Depistarea partenerilor (contactanilor) sexuali are o importan major n diagnosticul i tratamentul persoanelor asimptomatice.
Diagnosticul clinic
Semnele i simptomele principale sunt atribuite n special cervicitei i uretritei, precum i complicaiilor acestora. Femei Infeciile urogenitale sunt simptomatice la circa 30% din cazuri: ! Cervicit mucopurulent; ! Secreii vaginale purulente; ! Durere abdominal inferioar; ! Sngerri postcoitale sau inter-menstruale; ! Disurie; ! Semne de boal inflamatorie pelvian, durere pelvian cronic. Brbai Infeciile urogenitale sunt simptomatice la circ 75% din cazuri: ! Secreie uretral; ! Disurie; ! Semne de epididimit i prostatit. Ambele sexe Semnele comune pentru femei i brbai includ: ! Secreie ano-rectal sau disconfort; ! Conjunctivit; ! Artralgie.
Diagnosticul chlamidian s-a dezvoltat rapid pe parcursul ultimilor ani. Testul ideal ar avea o sensibilitate mai mare de 90% i o specificitate de peste 99%. Metodele de amplificare a acizilor nucleici (AAN) sunt cele mai apropiate de aceste cerine. Oricum, testul uzual ar trebui s corespund resurselor disponibile n domeniul sntii, care sunt diferite n rile Europei. Pentru screening (control frontal) sunt de preferat tehnicile non-invazive de prelevare a probelor (ex.: urina, secreia vulvovaginal).
45
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Cultura celular Limite de sensibilitate: 40-85% cnd sunt utilizate probele genitale (cervicale, uretrale) Avantaje: specificitate nalt; n special pentru diagnosticul medico-legal; Dezavantaje: necesit calificare; este potrivit examinrii unui numr mic de probe invazive (raclaj cervical i uretral). Imunofluorescen direct (IFD) Limite de sensibilitate: 50-90%, variabil n funcie de numrul de corpusculi elementari din proba prelevat; Avantaje: este adecvat att pentru probele recoltate invaziv, ct i pentru cele recoltate non-invaziv (ex.: urina, secreie vulvovaginal) Dezavantaje: este laborioas; nu este potrivit examinrii unui numr mare de probe. Teste imunoenzimatice (ELISA) Limitele de sensibilitate: 20-85%, n funcie de tipul testului utilizat; Avantaje: permit testarea unui numr mare de probe cu un cost mic; sunt rapide i automatizabile; Dezavantaje: au specificitate mare numai dac rezultatele pozitive sunt confirmate de o alt metod; pot fi efectuate numai pe probe recoltate invaziv (uretra, cervix). Reacii de amplificare a acizilor nucleici (PCR) Limite de sensibilitate: 70-95%; Avantaje: specificitate foarte mare (97-99%); permit testarea unui numr mare de probe recoltate att invaziv (raclaj cervical i uretral), ct i non-invaziv (urina, secreii vulvovaginale); unele permit i diagnosticul concomitent al infeciei gonococice Dezavantaje: sunt scumpe; probele trebuie manipulate atent pentru a preveni contaminarea n laborator; inhibitorii pot deveni o problem, n special pentru probele urinare.
Prelevarea probelor
Femei Prelevarea invaziv (raclaj cervical i uretral) este indicat n cazul testelor non-AAN, iar pentru reaciile AAN se poate utiliza att prelevarea invaziv, ct i cea non-invaziv (urina i secreia vulvovaginal) Brbai Prelevarea invaziv este indicat pentru reacii non-AAN, iar n cazul testelor AAN metoda invaziv i non-invaziv (urina i secreia vulvovaginal)

! Simptome de infecie a tractului genital inferior produs de Ch.trachomatis ! Conjunctivit produs de Ch.trachomatis ! Complicaii (boal inflamatorie pelvian, artrit reactiv sexual-dobndit, durere pelvian cronic, infertilitate tubar, epididimo-orhit, conjunctivit la aduli) care pot fi cauzate de Ch.trachomatis; ! Depistarea contacilor i notificarea partenerilor; ! Screening-ul femeilor tinere adulte cu vrste <25 ani; ! Screening-ul indivizilor cu parteneri noi sau parteneri multipli care nu utilizeaz deloc sau nu utilizeaz consecvent prezervativul;
46
! Screening-ul femeilor n timpul sarcinii; ! Excluderea infeciei cu Ch.trachomatis naintea unor intervenii medicale (la finele sarcinii, contracepie intrauterin, fertilizare artificial). Testele serologice sunt lipsite de valoare pentru diagnosticul infeciilor genitale produse de chlamidii, cu excepia limfogranulomatozei veneriene. Exist mai multe probleme care au exclus utilizarea lor: ! Prevalena bazal a anticorpilor anti-chlamydia la populaia sexual activ la risc pentru infecie cu Ch.trachomatis este mare, ajungnd la 45-65% dintre persoanele testate. Aceast prevalen mare a seropozitivitii la pacienii asimptomatici i cu culturi negative reflect probabil fie o infecie anterioar, fie o infecie asimptomatic, cronic, nedetectabil cu tehnicile de cultivare existente. ! Absena unui debut brusc, zgomotos, n cazul majoritii infeciilor chlamidiene face c pacienii s fie examinai, de obicei, n perioade n care anticorpii de tip IgM s nu poat fi demonstrai, iar cei de tip IgG s nu nregistreze modificri ale titrului, ceea ce face ca parametrii serologici sugestivi ai unei infecii recente s fie abseni. Acest fapt este ntlnit mai ales la femei. ! Debutul simptomelor este mai brusc la brbaii cu uretrit negonococic i seroconversia pentru IgM poate fi demonstrat n majoritatea acestor cazuri. ! Infeciile genitale superficiale (uretrit, cervicit) produc n general un titru mic de anticorpi (1:8-1:256). Dintre brbai cu uretrit negonococic care au fost iniial seronegativi, dar care au dezvoltat ulterior anticorpi tip IgG anti-chlamydia, 60% au avut titru ntre 1:8 i 1:32, iar restul de 40% titru ntre 1:64 i 1:256. La femei, cel mai mare titru (>1:256) a fost mai frecvent observat la cele cu salpingit, titru i mai mare (frecvent >1:1024) la cele cu perihepatit. ! Reactivitatea ncruciat pe care anticorpii anti-Ch.trachomatis o au cu C.pneumoniae poate mpiedica diagnosticul. Avnd n vedere limitrile menionate anterior, serologia nu poate fi utilizat pentru diagnosticul de caz al infeciilor genitale produse de chlamidii.
Indicaii pentru tratament

! Infecie genital sau ocular confirmat cu Ch.trachomatis; ! Infecie cu Ch.trachomatis la partenerul sexual (vezi Managementul partenerilor) ! n cazul inaccesibilitii testrii pentru Ch.trachomatis la pacienii cu infecie N.gonorrhoeae confirmat ! n cazul inaccesibilitii testrii pentru Ch.trachomatis la pacienii cu semne clinice de infecie chlamidian.
Infecii chlamidiene necomplicate

! ! ! ! Scheme recomandate pentru aduli, adolesceni i copii >45kg Azitromicina 1 g, oral, n doz unic sau Doxiciclina 100 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile. Scheme terapeutice alternative (echivalente) Eritromicina 500 mg, oral, de 4 ori pe zi, 7 zile sau Ofloxacina 200 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile sau
47
! Roxitromicina 150 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile, sau ! Claritromicina 250 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile. Exist dovezi care arat c extinderea duratei tratamentului mai mult de 7 zile nu amelioreaz rata vindecrilor n infecia chlamidian necomplicat.
Infecia chlamidian n sarcin

! ! ! ! ! ! ! Scheme terapeutice recomandate Eritromicina 500 mg, oral, de 4 ori pe zi, 7 zile sau Amoxicilina 500 mg, oral, de 3 ori pe zi, 7 zile sau Jozamicina 750 mg, oral, de 2 ori pe zi, 7 zile. Scheme terapeutice alternative Eritromicina 250 mg, oral, de 4 ori pe zi, 14 zile sau Eritromicina etilsuccinat 800 mg, oral, de 4 ori pe zi, 7 zile sau Eritromicina etilsuccinat 400 mg, oral, de 4 ori pe zi, 14 zile sau Azitromicina 1g, oral, doz unic.
Consideraii generale
! Tratamentul pacienilor infectai previne complicaiile importante rezultante din infecia cu Ch.trachomatis, precum i transmiterea acesteia partenerilor sexuali i nou-nscuilor. ! Tratamentul trebuie s fie eficient (rata de vindecare >95%), avnd o complian nalt n funcie de minimul efectelor adverse i regimul de administrare uor. ! Pacienii cu infecie chlamidian trebuie s fie examinai i pentru alte infecii cu transmitere sexual.
Consideraii speciale
! Abstinen sexual este de recomandat pentru 7 zile dup un tratament n doz unic sau pe parcursul tratamentului de 7 zile i pn la tratarea tuturor partenerilor sexuali cureni. ! Azitromicina a demonstrat o eficien comparabil cu cea a doxiciclinei n studiile recente. Este de preferat n cazul unei compliane joase la tratament. La brbai azitromicina va fi preferat n mod general. De asemenea, este eficient n uretrita non-gonococic. Nu se tie dac doxiciclina este mai eficient dect azitromicina la femei n boala inflamatorie pelvian asimptomatic (latent). Boala inflamatorie pelvian simptomatic ar trebui exclus naintea administrrii tratamentului la femei. ! Doxiciclina are un istoric mai ndelungat de utilizare i avantajul preului mai redus. ! Eritromicina este mai puin eficient dect azitromicina sau doxiciclina, iar efectele adverse gastrointestinale frecvent descurajeaz pacienii, micornd compliana tratamentului. ! Roxitromicina i claritromicina sunt antibiotice macrolide alternative cu avantaj de concentraie tisular nalt; sunt mai bine tolerate de pacieni, avnd un profil de siguran nalt. ! Ofloxacina are o eficacitate similar doxiciclinei i azitromicinei, dar este mai scump i nu are avantaj n dozaj. Alte chinolone nu sunt eficiente la sigur mpotriva infeciei chlamidiene. ! Compliana tratamentului se refer i la informatizarea pacientului despre modul de transmitere a chlamidiei, complicaii, importana managementului partenerilor sexuali, algoritmul de diagnostic i tratament, efectele adverse posibile.
48
! ! ! !
Consideraii speciale pentru gravide Doxiciclina i ofloxacina sunt contraindicate la femeile gravide; Eritromicina estolat este contraindicat in perioada sarcinii din cauza hepatotoxicitii relatate la medicament; Datele preliminare sugereaz c azitromicina este inofensiv i eficient. Totodat, la moment, sunt date insuficiente pentru recomandarea azitromicinei n calitate de tratament de rutin la femeile gravide; De recomandat testarea repetat peste 3 sptmni dup tratament, deoarece nici una din schemele propuse nu prezint eficacitate maximal, iar reaciile adverse frecvente la eritromicin l descurajeaz pe pacient, micornd compliana la tratament.
Consideraii speciale pentru persoanele HIV-infectate ! Persoanele cu HIV i infecia chlamidian vor beneficia de acelai tratament ca i pacienii fr infecia HIV.
Managementul partenerilor
! Pacienii vor fi instruii s anune partenerii lor sexuali despre necesitatea, evalurii, testrii i tratamentului. ! Vor fi supui evalurii, testrii i tratamentului partenerii care au avut ultimul contact sexual cu pacientul n perioada de 60 de zile, anterioar debutului clinic sau stabilirii diagnosticului la pacient ! Partenerii la risc chlamidian vor fi informai i invitai pentru evaluare, iar tratamentul din considerente epidemiologice va fi acordat i n cazul testelor negative. ! Pacienii i partenerii sexuali vor fi instruii s se abin de la relaii sexuale pn la finisarea unui tratament corect (7 zile dup schema de doz unic sau dup completarea schemei de 7 zile).
Monitorizarea post-terapeutic (dispensarizarea)

! Monitorizarea microbiologic nu este strict necesar dup tratamentul cu doxiciclin sau azitromicin, dar poate fi folositoare n educaia pentru sntate, monitorizare partenerilor i garantarea vindecrii. ! Indicaii posibile pentru examinarea post-terapeutic: asigurarea vindecrii pacientului; infecie asimptomatic cu Ch.trachomatis; persistena simptomelor; o eventual nerespectare (non-complian) a schemei terapeutice indicate; posibilitatea re-infectrii; dup tratamentul cu eritromicin (risc nalt de insucces terapeutic). ! Temporizarea testului post-terapeutic de vindecare: cultura, IFD, ELISA peste 2 sptmni; reacii AAN peste 3-4 sptmni. ! Examinarea repetat post-terapeutic a femeilor dup cteva luni poate s prezinte o strategie efectiv pentru detectarea re-infeciei cu chlamidii i previne morbiditatea n unele categorii de populaie (ex.: adolesceni).
49
INFECIILE CHLAMIDIENE LA NOU-NSCUI

Infecia cu Ch.trachomatis la nou-nscui rezult n cazul expunerii perinatale la cervixul infectat al mamei. Copiii nscui de mame cu chlamidii netratate prezint un risc nalt la infecie i vor fi monitorizai i tratai corespunztor. Screening-ul prenatal al femeilor gravide poate preveni infecia chlamidian la nou-nscui. Infeciile asimptomatice a oro-faringelui, tractului genital i rectului sunt eventuale la nou-nscui.
Diagnosticul clinic
! Infecia perinatal iniial cu Ch.trachomatis implic mucoasele ochiului, oro-faringelui, tractului urogenital i rectului. ! Infecia cu Ch.trachomatis se manifest cu semne de conjunctivit, fcndu-i apariia la 5-12 zile dup natere. ! Ch.trachomatis este o cauz comun a pneumoniei subacute afebrile cu instalare la 1-3 luni de vrst. Semnele caracteristice sunt tusa staccato (sacadat) repetat, tachypnoea i infiltrate difuze bilaterale la radiografie.
! Probele conjunctivale pentru izolarea culturii i alte teste se vor obine din reversul pleoapelor ! Pneumonia: probele pentru testare la chlamidii se vor colecta din naso-faringe. ! Cultura tisular rmne standardul de referin pentru pneumonia chlamidian; dac este accesibil vor fi testate aspiratele din trahee i bioptatele din plmni. ! Testul de microimunofluorescen la anticorpii anti-Ch.trachomatis este oportun pentru diagnosticul pneumoniei chlamidiene la nou-nscui, dar nu este n toate cazurile accesibil. Titrul IgM 1:32 este sugestiv cu certitudine pentru Ch.trachomatis.

! Simptome clinice de conjunctivit, ! Simptome clinice de pneumonie.
Tratamentul
Scheme recomandate pentru conjunctivit i pneumonie ! Eritromicina 50 mg/kg/zi, oral, divizat n 4 prize, 10-14 zile ! Monoterapia topic cu antibiotice este inadecvat pentru tratamentul infeciei chlamidiene i nu este necesar n cazul administrrii tratamentului sistemic.
Monitorizarea post-terapeutic a sugarilor este recomandat. Eficacitatea eritromicinei este de circa 80%. O cur suplimentar poate fi necesar. Dac dup terminarea tratamentului conjunctivita cu incluziuni recidiveaz, trebuie reluat tratamentul cu eritromicin timp de 14 zile. Eventualitatea unei pneumonii chlamidiene concomitente trebuie luat n considerare.
50
Consideraii generale
! Exsudatul ocular al nou-nscuilor prelevat pentru examinare la Ch.trachomatis va fi testat i pentru N.gonorrhoeae. ! Toate cazurile de conjunctivit la nou-nscui trebuie tratate att pentru N.gonorrhoeae, ct i pentru Ch.trachomatis, aceste dou infecii fiind fecvent asociate. ! Diagnosticul de certitudine pentru infecia cu Ch.trachomatis confirm necesitatea tratamentului chlamidian att pentru nou-nscui, ct i pentru mame i partenerii lor.
Profilaxia ocular
! Profilaxia ocular neonatal cu soluie de nitrat de argint sau unguente cu antibiotice nu este eficient n prevenirea transmiterii perinatale a infeciei chlamidiene de la mam la nounscut. Oricum, profilaxia ocular cu aceti ageni previne oftalmia gonococic.
INFECIILE CHLAMIDIENE LA COPII

Abuzul sexual poate fi una din cauzele infeciei chlamidiene la copiii pre-adolesceni, chiar dac infecia Ch.trachomatis perinatal a naso-faringelui, tractului urogenital i rectului poate persista mai mult de 1 an.
Diagnosticul
Din cauza unor eventuale investigaii criminale i a procedurilor legale pentru abuz sexual, diagnosticul Ch.trachomatis la copiii pre-adolesceni necesit o specificitate nalt oferit de izolarea culturii celulare. Culturile vor fi confirmate prin identificarea microscopic a incluziunilor intracitoplasmatice caracteristice, preferabil cu ajutorul anticorpilor monoclonali fluoresceinconjugai specifici la Ch.trachomatis (IFD). De asemenea, este recomandat combinaia diagnostic a culturii celulare i reaciilor AAN (PCR).
Tratamentul
Scheme recomandate ! Copiii <45kg: eritromicina 50mg/kg/zi, oral, divizat n 4 prize, 10-14 zile; ! Copiii care au ajuns la vrsta de 8 ani sau a cror greutate este >45 kg, avnd vrste sub 8 ani: se vor utiliza scheme de tratament cu azitromicin ca i pentru aduli.
Monitorizarea post-terapeutic:
! Culturile de control post-terapeutic sunt necesare pentru asigurarea eficacitii tratamentului. ! Eficacitatea tratamentului cu eritromicin este aproximativ de 80%; a doua cur de tratament poate fi necesar.
51
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL HERPESULUI GENITAL

INTRODUCERE
Primo-infecia cu virusul herpes simplex tip I (VHS-1) sau tip II (VHS-2) poate evolua simptomatic la nivelul porii de intrare (peribucal sau perigenital) sau s fie asimptomatic i, prin urmare, boala rmne nediagnosticat. Semnele generale pot nsoi primo-infecia ca i n alte maladii virale acute. n continuare, virusul n stare de laten trece n ganglionul senzitiv local, de unde periodic se reactiveaz cauznd leziuni simptomatice sau descrcare viral asimptomatic. Herpesul genital poate fi cauzat att de VHS-1 (n mod obinuit cauzeaz herpesul oro-labial), ct i de VHS-2. Infectarea cu aceti virui conduce la o boal iniial identic. Totodat, recurenele ulterioare sunt mai frecvente pentru maladia cu VHS-2 dect cu VHS-1.
RISCUL DE TRANSMITERE
Riscul de transmitere pare s fie maximal pe parcursul recurenelor sau n prodrom. Pacienilor li se va sugera abinerea sexual n aceste perioade. Transmiterea poate avea loc i n absena recurenelor lezionale ca rezultat al descrcrii subclinice virale. Eficacitatea prezervativului n prevenirea transmiterii sexuale nu a fost formal estimat. Riscul este mai mare n cazul transmiterii de la brbat la femeie dect viceversa. Infecia cu VSH-1 deja instalat reduce riscul seroconversiei cu VSH-2 n cuplurile cu serodiscordan.
DIAGNOSTICUL Clinic
Dei herpesul genital clasic poate fi recunoscut prin prezena leziunilor tipice papuloase evolund spre cele veziculose i eroziv-ulceroase, fiind asociate cu adenit local i, n cazurile de recuren, precedate de simptome prodromale, trsturile clinice pot fi foarte variate. Majoritatea pacienilor sufer leziuni atipice, care pot fi cu uurin confundate cu alte infecii genitale i dermatoze. n cazurile atipice, unde ar fi posibil, diagnosticul clinic va fi completat de cel paraclinic.
Laboratorul
Detectarea i specificarea (tipizarea) virusului Confirmarea infeciei este esenial i specificarea tipului viral este de recomandat pentru diagnostic, pronostic-consiliere i management. Diagnosticul de laborator este bazat pe detectarea direct a VHS n leziunile genitale (tabelul 1). Calitatea probelor are o importan hotrtoare, iar colectarea va fi efectuat direct de la baza leziunilor. VHS este un virus labil i cultura viral reuit depinde de meninerea temperaturii joase (4C), transportarea rapid a probelor n laborator, evitarea ciclului de nghearedezgheare. Factorii locali (resursele laboratorului, distana) trebuie luai n considerare pentru
52
deciderea strategiei de testare. Stadiul leziunilor determin succesul detectrii virale. Testele negative nu exclud infectarea. Pacienii vor necesita testri repetate pentru a definitiva diagnosticul. Tabelul 1. Detectarea VHS n leziuni
Detectarea antigenic (imuno-fluorescen Testul imunodirect), testul enzimatic (EIA/ELISA) Tzanck Frotiu-amprent / bioptate tisulare Sczut nalt Frotiu / raclaj 80% nalt
Parametri
Cultura viral
Reacii AAN (PCR)
Surs Sensibilitate Specificitate
Frotiu / raclaj nalt >90% nalt Permite tipizarea viral i sensibilitatea la antivirale folosind anticorpii monoclonali Transportarea probelor, este laborioas, scump
Frotiu / raclaj Cea mai nalt Controlul contaminrii Permite tipizarea, sensibilitatea maximal Nu exist chituri comerciale, este scump
Avantaje
Nu este scump
Costul mic i viteza
Dezavantaje
Nu este destul de sensibil
Nu este destul de sensibil, nu permite tipizarea viral
Serologia
Majoritatea testelor comerciale curent disponibile pentru detectarea anticorpilor VHS nu sunt tip-specifice (de exemplu, testul de fixare a complementului i multe teste imunoenzimatice). Aceste teste au o valoare sczut n managementul VHS genital. Or, testele comerciale tip-specifice devin actualmente accesibile i sunt de talia EIA / ELISA (cu glicoproteina G: gG1, gG2) sau de tip Western blot. Pentru a lua amploare, rspunsul imun tip-specific poate dura 8-12 sptmni dup infectare. Examinarea serologic deplin pentru VHS genital necesit o cercetare dubl pentru anticorpii anti-VHS-1 i anti-VHS-2, proporia cazurilor de VSH-1 fiind destul de nalt. Testele VHS-1 tip-specifice sunt considerabil mai puin sensibile i specifice n comparaie cu cele pentru VHS-2. Valoarea screening-ului ITS pentru anticorpi anti-VSH la toi vizitatorii clinicii i pacienii antenatali nu a fost stabilit. nainte de introducere n practic, testele de cultur viral i de validare (ex.: Western blot) vor vi evaluate complet pentru sensibilitate, specificitate i reproductibilitate. Valoarea acestor teste pentru managementul pacienilor nu a fost estimat complet, ele aducndu-i totui contribuia n cazurile de ulceraii genitale recurente de etiologie necunoscut, pentru consilierea pacienilor cu episoade iniiale ale bolii i consilierea partenerilor asimptomatici ai pacienilor cu infecia VHS-2.
53
Deoarece anumite sechele psihologice adverse pot aprea n rezultatul identificrii unei infecii asimptomatice cronice, n clinicile respective se va efectua documentarea cazurilor de testare tip-specific la anticorpii anti-VHS.
MANAGEMENTUL Primul episod clinic de herpes genital

Indicaii pentru tratament Primul episod clinic de herpes genital este frecvent asociat cu o evoluie ndelungat a bolii. Muli pacieni netratai vor suporta complicaii generale i locale. Terapia poate avea o eficacitate nalt i trebuie instituit chiar i n cazul suspiciunii clinice. Antiviralele Pacienii ncadrai n primele 5 zile de la debutul episodului sau n timpul formrii noilor leziuni, vor primi antivirale orale. Aciclovirul, valaciclovirul i famciclovirul sunt toate eficace n reducerea severitii i duratei episodului. Agenii topici sunt mult mai puin eficieni dect cei administrai oral. Unica indicaie pentru utilizarea terapiei intravenoase este dificultatea pacienilor de a nghii sau de a tolera medicaia oral din cauza vomitrii. Terapia intravenoas nu acioneaz evoluia natural a infeciei herpetice genitale. Schemele recomandate (toate pentru 5 zile): ! Aciclovir 200 mg, oral, de 5 ori sau ! Famciclovir 250 mg, oral, de 3 ori sau ! Valaciclovir 500 mg, oral, de 2 ori. Alegerea se va face individual de clinicieni, lund n considerare costul terapiei i compliana pacientului. Msuri de susinere Se recomand aplicarea soluiilor saline i analgezia corespunztoare. Analgezicele topice se vor utiliza cu precauie, dat fiind riscul sensibilizrii locale. Consilierea Consilierea pacienilor cu primul episod de herpes genital va include o discuie la urmtoarele subiecte: sursa posibil de infectare; evoluia natural a maladiei incluznd riscul descrcrii virale subclinice; opiunile de tratament; riscul i cile de transmitere (sexual i altele); riscul de transmitere la ft n timpul graviditii i necesitatea informrii obstetricianului i moaei; consecinele infectrii de ctre brbaii infectai a partenerelor neinfectate n timpul sarcinii; posibilitatea informrii partenerilor. Managementul complicaiilor Spitalizarea poate fi necesar n cazul de: retenie urinar, meningism,
54
simptome generale severe, circumstane sociale adverse. Dac este necesar cateterizarea, este de preferat cea suprapubian din motive att teoretice (pentru a preveni infecia ascendent), ct i practice. Situaii speciale pacieni HIV-pozitivi cu primul episod de herpes genital Nu sunt studii controlate referitor la durata i dozajul tratamentului. Unii clinicieni susin utilitatea unei cure terapeutice de 10 zile.
Pacienii vor fi monitorizai pn la rezolvarea episodului i finisarea consilierii. Monitorizarea ulterioar poate fi necesar pentru excluderea altor cauze de ulceraii genitale care pot coexista. Pacienii vor vi invitai la consultaie n cazul unor eventuale recurene.
Herpes genital recurent

Indicaii pentru tratament Recurenele herpesului genital au o evoluie auto-limitat i, n linii generale, manifest simptome minore. Decizia despre managementul optim al recurenelor clinice se va lua de comun acord cu pacientul. Strategiile terapeutice includ tratamentul de susinere de sine nsui, tratamentul antiviral episodic i terapia antiviral supresiv. Cea mai bun strategie pentru managementul unui anumit pacient poate varia pe parcurs, n funcie de frecvena recurenelor, severitatea simptomelor i a semnelor individuale. Pentru majoritatea pacienilor managementul se va limita doar la tratamentul de susinere, redus la aplicaii saline sau gel petrolat topic.
Tratamentul episodic antiviral

Administrarea oral a aciclovirului, valaciclovirului i famciclovirului este efectiv la reducerea duratei i severitii recurenelor n cazul herpesului genital. Reducerea duratei prezint o median de 1-2 zile la majoritatea pacienilor. Valaciclovirul nu este mai mult sau mai puin eficient dect aciclovirul. Famciclovirul nu a fost comparat cu aciclovirul. Famciclovirul i valaciclovirul nu au fost comparate. Ambii, famciclovirul i valaciclovirul, au o schem de dozaj de 2 ori/zi, aceasta fiind mai simplu de respectat dect regimul de 5 ori/zi. Dac este aleas terapia episodic a recurenelor, pacientul trebuie s aib o prescripie de medicament antiviral, astfel nct tratamentul s fie iniiat ct mai precoce la apariia prodromului sau a primelor leziuni genitale. n cazul iniierii precoce de ctre pacient a tratamentului cu valaciclovir, se vor reduce 1 din 10 puseuri lezionale din cadrul evoluiei episodului curent. Scheme terapeutice recomandate, toate pentru 5 zile: ! Aciclovir 200 mg, oral, de 5 ori/zi sau ! Valaciclovir 500 mg, oral, de 2 ori/zi sau ! Famciclovir 125 mg, oral, de 2 ori, plus msuri de susinere incluznd aplicaii saline i gel petrolat.
55
Tratamentul supresiv antiviral

Toate studiile viznd terapia supresiv au fost efectuate pe pacienii cu o rat de recurene de # 6 episoade anuale. Oricum, i pacienii cu o rat de recurene mai mic, de asemenea, vor reduce rata recurenelor la tratament. Numrul recurenelor la care merit de nceput terapia supresiv rmne a fi subiectiv i necesit o apreciere individual, lund n considerare rata recurenelor pe de o parte, iar pe de alta costul i compliana tratamentului. Experiena tratamentului supresiv antiviral ine, n special, de utilizarea aciclovirului. Sigurana, eficacitatea i rezistena la tratamentul prelungit cu aciclovir a fost evaluat pe durata a 11 ani de supraveghere continu.
Schemele recomandate
Doza zilnic optimal pentru aciclovir n cadrul tratamentului supresiv este de 800 mg. Doar un singur studiu clinic publicat, evalund diferite scheme de dozaj, a conchis c eficiena schemei de 200 mg 4 ori/zi este clinic superioar celei de 400 mg 2 ori/zi. Or, abilitatea de a respecta administrarea de 4 ori/zi determin hotrrea de prescriere individual a schemei pentru fiecare pacient. Terapia supresiv utiliznd famciclovirul (250 mg 2 ori/zi) a fost comparat exclusiv cu placebo, i nu cu schema antiviral standard. Valaciclovirul a cte 250 mg 2 ori/zi a fost demonstrat avnd o eficacitate similar cu aciclovirul 400 mg 2 ori/zi. Valaciclovirul n doz zilnic unic de 500 mg/zi adecvat suprim recurenele la pacienii cu rata recurenelor <10 pe an. n cazul unei rate de atac mai frecvente (>10 recurene pe an) doza valaciclovirului ce permite controlul leziunilor este mai mare 1000 mg/zi. Aciclovirul n doz zilnic unic nu suprim recurenele herpesului genital. Terapia trebuie ntrerupt peste cel puin 1 an de tratament antiviral continuu pentru a reevalua frecvena recurenelor. Douzeci la sut din pacieni vor demonstra o reducere semnificativ n frecvena recurenelor comparativ cu nivelul antecedent tratamentului. Perioada minim de ntrerupere a tratamentului supresiv pentru reevaluare este de 2 recurene. Este inofensiv i rezonabil de a rencepe tratamentul supresiv n cazul continurii recurenelor cu o rata inacceptabil de nalt. Pentru prevenirea simptomelor clinice pot fi utile i cure scurte de terapie supresiv n cazul unor pacieni (ex.: vacan, examene, etc.).
Descrcarea viral i transmiterea VHS sub tratament supresiv

Descrcarea subclinic a infeciei virale se produce la unii indivizi cu VHS-1 i/sau VHS-2 genital. Descrcarea viral este mai posibil la pacienii cu VHS-2 genital pe parcursul primului an dup infectare sau la persoanele cu recurene simptomatice frecvente. Rezultatele unui studiu au artat, c aciclovirul 400 mg 2 ori/zi substanial a redus att numrul femeilor cu descrcare viral subclinic, ct i numrul zilelor n care are loc aceast descrcare viral. Tratamentul supresiv cu aciclovir reduce, dar nu elimin, descrcarea viral asimptomatic. Nu se tie deocamdat msura n care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea VHS.
56
MANAGEMENTUL N SITUAII SPECIALE Herpesul i co-infecia HIV

La persoanele cu imunodeficiene ale sistemului imun pot s apar ulceraii mucocutanate persistente i/sau severe, frecvent pe arii ntinse din regiunea perianal, scrotal sau penian. Aceste leziuni pot fi dureroase i atipice, ceea ce face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al erupiei herpetice poate fi modificat. Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele infectate cu HIV vor rspunde la aciclovir, dar la o doz mai mare, administrat pe o perioad mai lung dect durata standard recomandat n funcie de forma clinic. n unele cazuri pacienii pot dezvolta tulpini virale mutante care au deficit de timidin chinaz, ceea ce face c tratamentul standard s devin ineficient. Aceste cazuri se vor trata n colaborare cu medicul infecionist utiliznd foscarnetul, ganciclovirul, trifluridina. Algoritmul de tratament al herpesului la pacienii imunocompromii: pacientul nu rspunde la schema standard; dozajul aciclovirului se majoreaz la 800 mg 5 ori/zi; obinerea culturii i cercetarea susceptibilitii; leziunile accesibile se vor trata topic cu trifluridin la fiecare 8 ore pn la vindecare; n cazul leziunilor non-accesibile se va administra foscarnet 50 mg/kg, i/ venos, 2 ori/zi pn la vindecare.
Nu exist eviden de a propune recomandri pentru notificarea partenerilor. Aceasta se va efectua n mod individual pentru fiecare caz. Chestiuni ce merit atenie la notificarea partenerilor: ! Descrcarea viral asimptomatic joac un rol major n transmiterea infeciei VHS. ! Notificarea partenerilor este opiunea eficient pentru depistarea indivizilor asimptomatici n cazul asocierii cu testarea la anticorpii tip-specifici. ! Dup notificare, circa 50% din femeile asimptomatice sero-pozitive pentru VHS-2, vor recunoate pe parcurs recurenele herpesului genital. Este posibil de a preveni transmiterea prin educarea pacienilor s recunoasc recurenele simptomatice. ! n ciuda faptului c nu exist o eviden s demonstreze c att tratamentul antiviral, ct i educarea / notificarea pacienilor influeneaz transmiterea infeciei la nivel de comunitate, se prezint logic de a crete contientizarea diagnosticului la pacieni cu scopul de a preveni transmiterea infeciei pe viitor.
HERPESUL N SARCIN Managementul gravidelor cu primul episod de herpes genital

Maladie stabilit n primul i al doilea trimestru al sarcinii ! Managementul femeilor va depinde de clinica acestora i va invoca utilizarea aciclovirului oral sau intravenos n doze standard. ! Managementul sarcinii n perioadele precoce va fi expectativ, anticipndu-se naterea vaginal. ! Aciclovirul continuu n ultimele 4 sptmni ale graviditii poate preveni recurena n termenul naterii i, prin urmare, necesitatea naterii prin secie cezarian.
57
Maladia stabilit n al treilea trimestru al sarcinii ! Secia cezarian trebuie prevzut la toate femeile, ndeosebi la cele cu recurene n ultimele 6 sptmni ale graviditii, dat fiind riscul foarte nalt de diseminare i transmitere n timpul naterii. ! Dac naterea vaginal este inevitabil, se va indica tratamentul cu aciclovir att pentru mam, ct i pentru copil.
Managementul gravidelor cu herpes genital recurent

! Culturile genitale pentru herpes efectuate n fazele avansate ale sarcinii nu sunt indicate pentru pronosticarea diseminrii virale n timpul naterii. ! Pentru prevenirea herpesului neonatal, nu se va efectua secia cezarian la femeile care nu au leziuni genitale n momentul naterii. ! Este indicat naterea vaginal n cazul recurenelor simptomatice scurte de herpes genital pe parcursul semestrului trei de graviditate i dac nu vor fi leziuni genitale la natere. ! Nu a fost dovedit beneficiul obinerii probelor pentru cultivare viral la natere pentru identificarea femeilor cu descrcare viral asimptomatic.
Managementul femeilor cu leziuni genitale n momentul naterii

Datele existente estimeaz riscul pentru ft la natere normal (vaginal) fiind destul de mic i acesta trebuie comparat cu riscul seciei cezariene pentru mam. Not: Nici unul din antivirale nu este liceniat pentru utilizare n cazul graviditii. Experiena acumulat ine n special de aciclovir i acesta ar fi de preferat famciclovirului i valaciclovirului n cazul indicaiilor clinice.
Prevenirea herpesului neonatal

! n orice strategie de prevenire a herpesului neonatal trebuie implicai ambii prini. ! Toate gravidele n timpul primei vizite la ginecolog vor fi intervievate despre istoricul de herpes personal sau la partenerii sexuali. ! Femeile fr un istoric de herpes genital, fiind partenere ale brbailor cu herpes genital, vor fi instruite i convinse s se abin de la contacte sexuale n timpul recurenelor focale. Utilizarea contient a prezervativului n timpul graviditii poate esenial micora riscul de infectare. ! Gravidele vor fi prentmpinate despre riscul infectrii cu VHS-1 n rezultatul contactelor oro-sexuale. ! n momentul naterii toate femeile, i nu numai cele cu un istoric de herpes genital, vor fi minuios examinate vulvar pentru semne clinice de infecie herpetic. ! Mamele, personalul de deservire, rudele i prietenii cu leziuni orale vor fi avertizai despre riscul unei poteniale transmiteri a infeciei virale n perioada postnatal.
Managementul nou-nscuilor
Copiii nscui de la mame cu primul episod de herpes genital la natere ! Cultura VHS a urinei i maselor fecale, precum i probele din oro-faringe, ochi i de pe suprafeele afectate pentru a permite identificarea precoce a copiilor infectai.
58
! Beneficiile i riscurile poteniale n cazul iniierii aciclovirului intravenos fr de a se atepta rezultatele culturii rmne de discutat. ! Dozaj: Aciclovir 10mg/kg, i/venos, de 3 ori/zi, 10-21 de zile. ! Dac terapia cu aciclovir nu este operat imediat, nou-nscuii vor fi monitorizai pentru semnele de letargie, febr, subalimentare i leziuni. Copii nscui de la mame cu herpes genital recurent n momentul naterii ! Un set de probe pentru cultura viral colectate dup natere sunt utile pentru identificarea precoce a infeciei. ! Copiii, nscui de mame cu herpes recurent cu istoric ndelungat, au un risc foarte sczut de a fi infectai. ! Prinii vor fi sftuii s declare imediat orice semne de infecie viral (letargie, febr, subalimentare i leziuni).
59
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL CONDILOAMELOR ACUMINATE (VERUCILOR ANO-GENITALE)

INTRODUCERE
Condiloamele (Condylomata acuminata) sunt veruci ano-genitale benigne cauzate de papiloma virusurile umane (PVU), genotipurile 6 i 11 fiind depistate n >90% cazuri. Pacienii cu veruci vizibile pot fi infectai simultan cu PVU de risc oncogenic nalt, cum ar fi tipurile 16 i 18, care produc leziuni subclinice asociate cu neoplazii intraepiteliale (NI) i cancer anogenital.
DIAGNOSTIC Clinic
Localizare multifocal Leziunile prefer zonele supuse traumatizrii sexuale i pot fi solitare, dar mai frecvent includ 5-15 leziuni de 1-10 mm n diametru. Verucile pot conflua n plci ntinse, mai ales la indivizii imunodeprimai i diabetici. La brbaii necircumcii cavitatea prepuial (coroana glandului, anul balanoprepuial, frenul, versantul mucos al prepuului) este, de regul, afectat, pe cnd la brbaii circumcii este implicat, n special, teaca penisului. Totodat, verucile pot aprea pe scrot, aria inghinal, perineu i regiunea anal. La femei leziunile afecteaz labiile mari i mici, clitorul, meatul uretral, perineul, regiunea anal, vestibulul, himenul, vaginul i ectocervixul. Meatul uretral este afectat la 20-25% brbai i 4-8% femei. Verucile anale rar sunt gsite proximal de linia dentat. Verucile intra-anale sunt, de regul, consecina practicrii sexului anal. Morfologia multiform Culoarea verucior variaz de la roz-rou (veruci nekeratinizate), alb-suriu (keratinizare marcat) la cafeniu-negru (leziuni pigmentate). Condiloamele tind s nu fie pigmentate, dar dac sunt, se localizeaz pe ariile pigmentate (labiile mari, teaca penisului, pubis, regiunea inghinal, perineu i regiunea anal). Tipul leziunilor Condiloamele sunt prezente n 3 forme principale: Verucile acuminate predomin pe epiteliul mucos, aa ca versantul mucos al prepuiului, meatul urinar, labiile mici, vagin, cervix, anus i canalul anal, dar pot afecta inclusiv i ariile intertriginoase (regiunea inghinal, perineul i regiunea perianal). Aceste formaiuni digitate au o baz dermal bine vascularizat i, dac nu sunt mascate sub keratinizarea pronunat, prezint aspectul tipic punctat discontinuu i/sau arcuit. Verucile papulare sunt frecvente pe epiteliul keratinizat (versantul cutanat al prepuiului, corpul penian, scrot, vulva lateral, pubis, perineu i regiunea perianal), fiind hiperkeratozice sau pigmentate, nu prezint iregulariti digitate caracteristice verucilor acuminate i necesit
60
un diagnostic diferenial. Papulele pigmentate i leucoplazice de culoare brun-rou sunt sugestive pentru papuloza bowenoid. Leziunile maculare se manifest pe membranele mucoase avnd variaii de culoare subtile (alb-suriu, roz-rou sau rou-cafeniu). Neoplazia intraepitelial: pauloza bowenoid i boala Bowen Papuloza bowenoid (PB) i boala Bowen (BB) sunt leziuni vizibile asociate cu tipurile oncogene de PVU, n special PVU 16, care cauzeaz neoplazia intraepitelial masiv (gradul III). Se deosebesc clinic, dar mai important este vrsta pacientului: PB apare la 25-35 ani i BB la 40-50 de ani sau mai trziu. n cazul PB sunt prezente leziuni maculo-papulare cu o suprafa neted catifelat; tonul culorii pe membranele mucoase este brun-rocat sau alb-suriu, iar pe ariile cutanate de la cenuiu-suriu la brun-negru. Condiloma gigant (tumora Buschke-Lwenstein) Aceasta este o variant clinic foarte rar asociat PVU 6 i 11, caracterizat de o cretere agresiv pe vertical n structurile dermale subiacente. Tabloul histologic este complex, prezentnd arii de condilom benign asociate cu focare de celule epiteliale atipice sau de carcinom spinocelular cu un grad nalt de difereniere. Diagnosticul de tumor Buschke-Lwenstein frecvent necesit biopsii chirurgicale multiple, procedee de tomografie computerizat sau rezonan magnetic.
Semnele clinice i implicaiile psiho-sexuale

Verucile anogenitale sunt deranjante i pot afecta viaa sexual. Ele cauzeaz anxietate, simul de vin, ciud i pierdere de autorespect i pot crea ngrijorri pe viitor privind fertilitatea i riscul cancerului. Semnele pot s includ inflamaia, fisurarea, pruritul, sngerarea i dispareunia.
Evaluarea clinic
Scopul examinrii este asigurarea diagnosticului i tratamentului adecvat, precum i minimalizarea consecinelor psiho-sexuale. Prin nlturarea manifestrilor morbide, riscul transmiterii PVU, probabil, se reduce. Se vor propune i testele pentru evaluarea unor eventuale ITS asociate. Documentarea topic a leziunilor solitare, multiple sau n plci, nainte de a ncepe tratamentul, permite evaluarea remiterii ulterioare a leziunilor iniiale i identificarea dezvoltrii oricror altor leziuni noi. Examenul clinic atent la ambele sexe a genitalelor externe se va efectua sub o iluminare clar i puternic. Este recomandabil utilizarea lupei pentru detectarea leziunilor mici. De menionat c 25% femei, de asemenea, au veruci acuminate cervicale i/sau vaginale; pn la 50% prezint leziuni plate sau leziuni de neoplazie intraepitelial cervical (NIC). Circa o treime din femeile cu neoplazie intraepitelial vulvar (NIV) au i NIC i/sau neoplazie intraepitelial vaginal (NIVA) asociat. n acest context, toate femeile cu veruci anogenitale se vor examina n specule (valve) ginecologice pentru identificarea eventualelor veruci vaginale i/ sau cervicale coexistente. Spre deosebire de leziunile vulvare, examinarea histologic de rutin este obligatorie pentru leziunile cervicale n tratament, biopsia prelevndu-se sub ghidarea colposcopic.
61
Meatoscopia Buzele meatului pot fi ntoarse pe dos folosind globulele de vat, dar o inspecie complet a fosei naviculare presupune procedeul de meatoscopie utiliznd specule mici (dilatatoare) sau otoscopul; circa 5% cazuri necesit examinri urologice pentru delimitarea marginilor proximale ale leziunilor. Ca regul, uretra posterioar a pacienilor de sex masculin nu este implicat n proces fr de o cretere premergtoare sau simultan a verucilor n meatul uretral. Anoscopia Verucile perineale i perianale asociate coexist la o treime de pacieni, motiv pentru care este necesar inspecia acestor arii, n cazul verucilor anale, anoscopia se va efectua pn la linia dentat. Testul cu acidul acetic Dup aplicarea acidului acetic 5%, leziunile PVU pot s devin alb-surii pentru cteva minute. Deoarece testul are o specificitate sczut, este de recomandat numai n clinicile specializate, unde colposcopia este disponibil, i nu este indicat pentru examinarea screening (de rutin). Oricum, testul poate fi de folos la identificarea leziunilor, pentru efectuarea biopsiei de precizie i pentru demarcarea leziunilor supuse ulterior tratamentului chirurgical. Rezultatele fals-pozitive sunt comune n cazul proceselor inflamatoare (ex.: lichen sclerosus et atrophicus, lichen plan, psoriasis, balanopostit i vulvovaginit, eczem, herpes genital i micro-abraziuni), evideniind margini zimate neregulate cu nuanare albicioas. Mai poate fi observat i hiperemia subiacent de intensitate variat, iar capilarele nu prezint tabloul vascular caracteristic pentru PVU.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial prevede o serie de stri dermatologice incluznd moluscul contagios, fibro-epiteliomul i keratoza seboreic. Oricum, cea mai frecvent aparen care produce confuzii la brbai este cea fiziologic de papule sidefii ale penisului i se dezvolt la adolesceni, cnd apar 1-3 rnduri de papule discrete non-confluente cu mrimi de 1-2 mm, situate n circumferin pe marginea glandului i/sau simetric pe ariile adiacente frenului. Ele sunt mici, cu suprafaa neted, nu se contopesc i nu prezint aspectul vascular caracteristic condiloamelor. La femei condiloamele trebuie s fie deosebite de papilele fiziologice avnd forme regulate, non-confluente, preponderent simetrice, situate pe suprafaa intern a labiilor mici i pe vestibul (micropapillomatosis labialis). Glandele sebacee prepuiale i vulvare sunt deseori prezente la indivizii sntoi avnd aspectul de leziuni multiple, discrete, sur-glbui, neindurate, situate pe versantul intern al prepuiului i al labiilor mici.
Examinarea histologic
Biopsia nu este indicat pentru leziunile acuminate multiple cu apariie recent (vezi tabelul nr.1), dar este recomandat n cazurile atipice pentru diagnostic diferenial sau n orice caz cnd originea benign a leziunilor papuloase sau maculoase este pus la ndoial, cum ar fi relevantele PB, BB i condiloamele gigante. Biopsia se efectueaz cu anestezie local infiltrativ, preferabil dup 10 minute de la aplicarea anesteziei topice, utilizndu-se biopsia punch, tehnica excizional sau biopsia forceps (cu clete).
62
Tab.1 Diagnostic punctele-cheie 1) Histologia de rutin nu este necesar pentru verucile acuminate multiple cu apariie recent la pacienii de pn la 35 de ani. 2) Biopsia de rutin este indicat, de regul, cnd exist aspecte de diagnostic diferenial n cazul verucilor papulare i maculare, precum i la pacienii trecui de 35-40 de ani cu leziuni verucoase. 3) Tipizarea PVU din verucile ano-genitale nu suplimenteaz informaie clinic util. 4) Testul cu acidul acetic poate fi de folos la delimitarea maladiei nainte de biopsie sau de tratamentul chirurgical.
MANAGEMENTUL General
Expectaiile rezonabile privind tratamentul sunt vindecarea sau cel puin remisiunea de durat a verucilor i/sau a simptomelor. Principalul neajuns al terapiilor disponibile const n faptul, c nu exist o metod de eradicare definitiv a verucilor, care s menin absena clinic i s elimine virusul. Ratele recurenelor, incluznd leziunile noi, pe cele tratate anterior sau pe cele iniial primare, frecvent constituie 20-30%. Toate tratamentele sunt nsoite de reacii cutanate locale, incluznd prurit, arsuri, eroziuni i durere. Unele cure necesit multiple vizite repetate la medic i nu convin pacientului.
Scheme recomandate
! ! ! ! ! Terapia la domiciliu Podofilotoxin (crem 0,15% sau soluie 0,5%) Imiquimod (crem 5%) Terapia la clinic / oficiu medical Electrochirurgie/laser/chiuretaj/foarfece-excizie, Crioterapie, Acid tricloracetic (TCA).
Clinicienii, care trateaz pacienii cu veruci, trebuie s cunoasc i s asigure disponibilitatea ambelor scheme, cel puin unul din procedeele de tratament la domiciliu i unul de terapie la clinic / oficiu medical. Alegerea terapiei depinde de morfologia i rspndirea verucilor, se realizeaz de comun acord medic-pacient. De obicei, pacienii au un numr relativ mic de veruci, care pot fi eliminate utiliznd modalitile curative disponibile. Pacienii cu maladia limitat (1-5 veruci) pot beneficia de o terapie simpl la oficiul medical. Se cunoate i faptul regresiei spontane a verucilor la unii pacieni, n aceste cazuri nu este indicat nici un tratament.
Terapia la domiciliu
! Podofilotoxin soluie 0,5% i crem 0,15% Podofiloxitoxina, un extract purificat al plantei podophyllum, se fixeaz de microtubulii celulari, inhib diviziunea mitotic i induce necroza condiloamelor, aceasta realizndu-se maximal la 3-
63
5 zile de la aplicare. Eroziunile i ulceraiile ce apar la necrotizarea verucilor sunt superficiale i se vindec n cteva zile. Fiecare cur de tratament cu podofilotoxin cuprinde aplicaii zilnice de sine stttoare de 2 ori/zi pentru 3 zile, urmate de 4-7 zile de repaus. Utilizarea podofilotoxinei n soluie de 0,5% este convenabil pentru verucile penisului. Oricum, verucile vulvare i anale sunt realmente mai eficient tratate cu podofilotoxin n crem de 0,15%, atunci cnd auto-examinarea cu degetul i senzaiile tactile faciliteaz procedura de aplicare. La brbaii necircumcii, n 70-90% cazuri de veruci acuminate, leziunile vor disprea peste 1-2 cure de podofilotoxin soluie 0,5%, iar 60-80% din pacieni vor scpa de verucile penisului dup 1-4 cure. Eficacitatea soluiei este mai mic la femei i la brbaii circumcii, care vor obine vindecarea n mai puin de 50% cazuri. Ratele de vindecare cu podofilotoxin crem 0,15% pentru verucile vulvare i anale sunt de 60-80%, n cazul cnd pacienii se trateaz singuri timp de 1-4 cure. Rata recurenelor cu preparatele de podofilotoxin variaz ntre 738%. Verucile, care nu se remit dup 4 cure, vor fi tratate cu alte metode. Verucile meatului uretral i cele pe piele keratinizat sunt frecvent refractoare la tratament. Pn la 50-65% pacieni care se trateaz cu podofilotoxin vor avea semne secundare tranzitorii i acceptabile de arsuri, dureri minore, eritem i/sau eroziuni pe durata necrotizrii verucilor. Efectele adverse sunt, de obicei, asociate doar pe parcursul primei cure de tratament. Ocazional, din cauza durerii, brbaii necircumcii pot s se confrunte cu probleme tranzitorii de retracie a prepuiului. ! Imiquimod-crem 5% Imiquimod (imidazoquinolinamine) este un compus asemntor nucleozidelor, care, prin aplicare topic, acioneaz pe veruci ca un imunomodulator, inducnd producerea local de interferon alfa i gama, precum i recrutarea celulelor imune, n special a limfocitelor T CD4+. Acest proces poate fi urmat de o regresie imuno-indus a verucilor, care este acompaniat de o reducere a ADN-ului PVU. Imiquimod-crem, disponibil n ambalaje mici de o singur folosin, este aplicat pe veruci de 3 ori pe sptmn, seara la culcare; n dimineaa urmtoare ariile de aplicare se spal cu spun moale i ap. Tratamentul continu pn la nlturarea verucilor (maximum pn la 16 sptmni). Reacii locale pot interveni pe ariile tratate; n caz de necesitate acesta poate fi ntrerupt pentru cteva zile. n studiile-pilot clinice, nlturarea verucilor a fost nregistrat la 56% pacieni. Mai multe femei (77%) dect brbai (40%) s-au vindecat de veruci, n lotul masculin de studiu predominnd brbaii circumcii. Femeile au avut o perioad de timp mai scurt (8 sptmni) pentru curire de veruci comparativ cu brbaii (12 sptmni). A fost semnalat o rata sczut (13%) a recurenelor. Cea mai frecvent reacie advers la utilizarea cremei imiquimod a fost eritemul, stabilit la 67% pacieni din studiul-pilot clinic, la majoritatea fiind de o intensitate slab la moderat. Numai 1% pacieni au ntrerupt terapia din cauza reaciilor locale pe ariile de aplicare. Totui, ntr-un studiu european mai recent viznd brbaii necircumcii, care a artat o rat de curire de 62% dup 13 sptmni de terapie, a fost semnalat c 29% din brbai au solicitat pauze de administrare n tratament, iar 6% l-au ntrerupt din cauza eroziunilor i/sau arsurilor.
64
Situaii speciale Podofilotoxina este contraindicat pe perioada sarcinii, iar femeile de vrste reproductive trebuie s asigure contracepia sau s se abin de activitatea sexual penetrant pe perioada tratamentului. Nu au fost efectuate studii de utilizare a cremei imiquimod la femeile gravide, dar medicamentul s-a dovedit a nu fi teratogenic n studiile efectuate pe animale. Reaciile cutanate la podofilotoxin se dezvolt, n general, la a 3-a zi de tratament i la imiquimod dup 3-4 sptmni. Majoritatea se rezolv spontan n pauza de cteva zile de tratament. O complicaie, rar dar important o reprezint dificultatea n retracia prepuiului din cauza eroziunilor dureroase sau a edemului la tratarea verucilor multiple din cavitatea prepuial. n aceste cazuri pacienii vor fi avizai s se adreseze repetat pentru observaie medical. n oficiile medicale terapia acestor complicaii va include splturi zilnice cu soluii saline i aplicarea sub prepuiu a dermatocorticoizilor pn la ameliorare.
Terapia la clinic / oficiu medical

! Tratamentul chirurgical Nu este posibil definitivarea metodei chirurgicale de prim linie, deoarece aceasta depinde de distribuia verucilor, tradiiile locale, posibilitile clinicii i de experiena medicului. Chirurgia poate fi utilizat ca terapie primar i majoritatea pacienilor pot fi tratai cu anestezie local. Utilizarea n mod obinuit, pentru 10-15 minute, a cremei pentru anestezie local este de recomandat nainte de a efectua anestezia infiltrativ, aceasta micornd semnificativ disconfortul injeciilor. Utilizarea lidocainei pentru infiltrare, pn la 100 mg (5 ml de 2% sau 10 ml de 1%), asigur o anestezie rapid a epiteliului. Adrenalina, ca adjuvant, reduce sngerarea, dar este contraindicat la penis i n regiunea clitorului. Anestezia infiltrativ duce la separarea i elevarea leziunilor exofite, uurnd nlturarea precis i pstrnd punile cutanate neimplicate pentru procesul optimal ulterior de re-epitelizare. Punctul terminus la nlturarea esuturilor este inspecia dermului papilar subiacent, lund n considerare c distrugerea excesiv poate duce la fibrozare i cicatrizare. Cnd este efectuat cu grij un tratament chirurgical simplu, acesta las un rezultat cosmetic satisfctor, cu excepia unor depigmentaii care sunt dezavantajante pe o piele foarte pigmentat. Toate leziunile tratate chirurgical eventual vor dispare. Totui, indiferent de tehnica operatorie, 20-30% pacieni vor dezvolta leziuni noi la marginile esuturilor tratate i/sau pe ariile distante. ! Foarfece-excizia, electrochirurgia i terapia cu laser Excizia superficial cu foarfecele este util n cazul unui numr mic de leziuni i dac poate fi asistat cu diatermie pentru controlul sngerrii i distrugerea oricror veruci / esuturi vizibile dup excizie. Dispozitivele electrochirurgicale moderne utilizeaz sisteme monopolare, unde curentul electric vine de la electrodul activ (bil sau ans), trece prin corpul pacientului i revine la garnitura de ntoarcere a electrodului. Emisia laserelor cu dioxid de carbon cuprinde spectrul infrarou. Energia emis este focusat pe int de un sistem de oglinzi i lentile, fiind bine absorbit de toate tipurile de esuturi. Deoarece absorbia total a energiei dioxidului de carbon are loc n circa 0,1 mm de piele, se pot obine densiti de putere foarte mari pe volume tisulare mici.
65
Att electrochirurgia, ct i terapia cu laser trebuie efectuate cu utilizarea mtilor chirurgicale, fiind asigurat i evacuarea fumegrilor rezultante. ! Chirurgia propriu-zis Verucile extinse pe prepuiu sunt uneori mai bine eliminate prin circumcizie dect prin alte terapii, micornd astfel riscul fimozei. Pentru verucile intra-anale este indicat s fie nlturate de proctolog cu anestezie general. De asemenea, la copii i n cazul pacienilor sensibili cu veruci extinse pe ariile vulvo-anale, anestezia general este de preferat pentru procedeele chirurgicale. ! Crioterapia Mecanismul de aciune a crioterapiei const n obinerea necrozei epidermo-dermice i a trombozei microvascularizrii dermice. Tratamentul este, de obicei, efectuat la intervale sptmnale, folosindu-se la fiecare edin tehnica de ngheare-dezgheare-ngheare. Aplicarea deschis a azotului lichid poate fi efectuat cu un dispozitiv spray sau direct cu tampoane de aplicare, nghend leziunea i marginea sntoas a acesteia pentru circa 20 de secunde. n sistemele nchise cu crio-sonde se utilizeaz circulaia CO2, N2O sau N2, sonda este presat uor pe suprafaa umezit cu gel salin sau lubrifiant, iar nghearea este efectuat pn la formarea haloului de ngheare de civa milimetri n jurul leziunii. Crioterapia are avantajul de a fi simpl ca execuie, este necostisitoare i rar cauzeaz cicatrizare sau depigmentare semnificativ. Studiile clinice menioneaz o eficacitate de 6389%. Totui, tehnicile de aplicare sunt dificil de standardizat, frecvent fiind necesare i edine repetate. ! Acidul tricloracetic (TCA) 80-90% soluie Acidul TCA este un agent caustic ce cauzeaz necroz celular. Acesta este aplicat direct pe suprafaa verucii cu un aplicator avnd un vrf de vat. Este eficace pentru nlturarea verucilor mici acuminate sau a celor papulare i mai puin pentru cele keratinizate sau mari. Rata rspunsului curativ iniial este de 70-81%, dar rata recurenelor atinge 36%. Pot fi necesare aplicaii multiple la intervale de 1-2 sptmni, dar tratamentele repetate nu sunt bine tolerate, deoarece cauzeaz senzaii de arsuri puternice timp de 10 minute dup aplicaii. Acidul TCA este extrem de agresiv i utilizarea excesiv de insistent poate cauza dureri insuportabile, ulceraii profunde dermice i cicatrizare (vezi tabelul nr.2). Un agent neutralizator (ex.: bicarbonatul de sodiu) trebuie s fie la ndemn n caz de aplicaie excesiv sau de vrsare accidental. Cnd este folosit corect se formeaz ulceraii superficiale, care se vindec fr cicatrici notabile. Acidul TCA poate fi utilizat i n timpul sarcinii. Not. Un alt agent caustic, Solcoderm, fabricat n Elveia, coninnd acidul nitric, acetic, lactic i oxalic, este pe larg utilizat n Federaia Rus pentru tratamentul topic al verucilor anogenitale. Oricum, comunicrile despre eficacitatea acestuia nu sunt suficiente. ! Terapii ce nu sunt recomandate n mod general Din cauza anumitor neajunsuri, incluznd eficacitatea sczut i toxicitatea, utilizarea de rutin a interferonilor, 5-fluoruracilului sau podofilinei nu este de recomandat n practica medical primar. n instituiile specializate 5-fluoruracilul este cteodat folosit pentru verucile uretrale, iar alfa- i beta-interferonii ca adjuvani ai tratamentului chirurgical n cazurile problematice. Podofilina 20-25%, un extract nestandardizat de rin din planta podophyllum , este necostisitoare n producere, dar posed o eficacitate moderat, pare c are i proprieti mutagenice in vitro. Totui, semnificaiile in vivo ale acestor date i ateapt elucidarea. A fost
66
semnalat i toxicitatea sistemic la podofilin; la aplicare n cantiti mai mari intervine o intoxicaie sistemic sever cu exod fatal cauzat de supresia mduvei osoase, de afectarea sistemului nervos central i de criza cardiovascular. Tab.2 Tratament punctele-cheie 1) Terapiile de prim linie vor obine emiterea verucilor la majoritatea pacienilor pe parcursul a 1-6 luni, totui boala continu s persiste la o treime din pacieni. 2) Terapia la domiciliu poate fi propus n majoritatea cazurilor ca una de prim linie pentru atacul primar asupra verucilor acuminate. Rata rspunsului curativ pentru verucile acuminate este de 90%, dar pentru leziunile papulare i maculare doar 50%. 3) Leziunile izolate mici pot fi uor tratate sub anestezie local prin foarfece-excizie, diatermie, crioterapie sau cu acidul TCA. 4) Acidul TCA nu trebuie folosit pe leziuni mari, iar edinele multiple nu sunt bine tolerate de pacieni. 5) Leziunile aprute pe arii noi, n timpul tratamentului sau dup nlturarea verucilor, nu necesit schimbarea modalitii de tratament. 6) Persistena sau reapariia pe aceleai arii a leziunilor tratate indic, de obicei, necesitatea de schimbare a modalitii de tratament. 7) Pacienii vor vi supervizai periodic pn la nlturarea verucilor. 8) Pacienii vor fi informai c reinerea sexual pe parcursul tratamentului poate s reduc simptomele de durere i disconfort asociate terapiei.
CONSILIEREA PACIENILOR
Informarea i consilierea pacienilor sunt decisive pentru un management adecvat, necesit sprijin i toleran. Acestea se vor axa pe esena maladiei, ateptrile terapeutice, complicaiile eventuale i perspectiva comportamentului sexual (vezi tabelul nr.3). Tab.3 Consilierea pacienilor puncte-cheie 1) Pacienii vor primi informaii clare, preferabil n scris, privind cauzele, tratamentul, rezultatele ateptate i complicaiile eventuale ale verucilor ano-genitale. 2) Pacienii vor fi reasigurai c nlturarea verucilor poate dura 1-6 luni, iar ulterior persist posibilitatea recurenelor, vindecarea complet se va produce mai devreme sau mai trziu 3) Fumtorii cu leziuni recalcitrante vor fi avizai s se lase de fumat, deoarece exist corelaii dovedite a acestuia cu dezvoltarea verucilor. 4) Avizai femeile s solicite regulat examinri de screening citologic. Reasigurai pacientele c riscul cancerului cervical este redus i exist destul timp pentru detectarea i nlturarea oricror forme de neoplazie intra-epitelial cervical. 5) ncurajai pacienii s foloseasc protecia de barier (condomul) cu pacienii sexuali noi pn la finisarea cu succes a terapiei. Utilizarea condomului ntr-o relaie stabil poate s nu fie indicat, deoarece la momentul consultaiei partenerul este deja expus la infecie. Folosirea prezervativului nu influeneaz morbiditatea PVU-asociat, odat ce infecia a fost stabilit la individ.
67
6) Datorit duratei mari de laten dup transmitere, dezvoltarea condiloamelor numai la un partener ntr-o relaie stabil nu indic inevitabil la un contact sexual n afara acestei relaii 7) Partenerii cureni i, de dorit, ali parteneri pe perioada ultimilor 6 luni, ar trebui s fie examinai pentru prezena leziunilor, precum i pentru educaie sanitar i consiliere despre ITS i prevenirea acestora.
REFERIREA LA SPECIALITI
Majoritatea verucilor ano-genitale pot fi asistate fr referire la ali specialiti att din punct de vedere al diagnosticului, ct i al tratamentului. Referirea la specialiti se recomand dup cum urmeaz n tabelul nr.4: Tab.4 Referirea la specialiti
Problema Copii Neoplazie intra-epitelial / veruci vaginale Veruci la femei gravide Veruci mari extinse Evoluie ndelungat Dificulti n diagnosticul diferenial Veruci intra-uretrale Veruci anale Imunosupresie Specialist Pediatru Ginecolog / urolog / proctolog / dermatolog cu deprinderi de colposcopie Obstetrician Dermatovenerolog, urolog, ginecolog Dermatovenerolog, urolog, ginecolog Dermatovenerolog, urolog, ginecolog Urolog Dermatovenerolog, proctolog Dermatovenerolog, ginecolog
n prima perioada a sarcinii verucile pot s se extind i multiplice. Verucile genitale prezente n momentul naterii sunt asociate cu riscul de 1:400 de dezvoltare la nou-nscui a papilomatozei juvenile a laringelui. Nu exist dovezi c tratamentul diminueaz acest risc, cu toate c reducerea ncrcturii virale pare a fi util. Imunosupresia, n calitate de consecin a infeciei HIV sau cauzat iatrogen n rezultatul transplantrii tisulare, este legat de o cretere semnificativ a condiloamelor multicentrice i refractare, precum i a neoplaziei intra-epiteliale. Centrele de Control al Maladiilor din SUA (CDC) recomand screening-ul citologic anual pentru femeile HIV-pozitive, aceeai se propune i pentru femeile cu transplanturi tisulare. Verucile genitale la copii pot rezulta din cteva ci de transmitere: achiziionare la natere prin transmiterea PVU n tractul genital matern; auto-inoculare din verucile degetelor; transmitere non-sexual de la membrii familiei sau persoanele ngrijitoare. Totui, totdeauna trebuie exclus posibilitatea abuzului sexual. Datele studiilor n serie au demonstrat abuzul sexual fa de minori n 43% cazuri de veruci genitale la copii. Astfel, copii cu veruci genitale vor fi asistai de o echip multidisciplinar de specialiti ce va include i un medic pediatru.
68
REZUMAT
O serie larg de terapii sunt disponibile pentru tratamentul verucilor genitale externe. Unele pot fi aplicate de pacient la domiciliu, altele se efectueaz n instituiile medicale. Alegerea terapiei depinde de morfologia i extinderea verucilor, de experiena medicului i de preferinele pacientului. Algoritmul prezentat n figura nr.1 face un sumar al recomandrilor privind terapia verucilor n sistemul sanitar. n ciuda tratamentului utilizat, PVU pot persista n esuturile adiacente, aceasta rezultnd recurene i necesitatea curelor ulterioare de tratament. Aa cazuri vor fi referite la specialiti, care vor folosi opiunile de chirurgie colposcopic ghidat i de terapie adjuvant cu interferoni. Fig.1 Algoritmul tratamentului verucilor ano-genitale externe n sistemul sanitar
69
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL HEPATITEI VIRALE B I C

INFECIA CU VIRUSUL HEPATITEI B (HBV)
Hepatita B este cauzat de un virus Hepadna (ADN). Virusul este endemic pe ntreg globul, nu se refer la comuniti izolate, avnd o rat de purttori foarte nalt (pn la 20%) n particular n Asia de Sud i de Est. Rata nalt de purttori (pn la 10%) se ntlnete, de asemenea, n America Central i de Sud, Africa i Asia. Incidena comunicat a hepatitei B acute: n Europa de Nord-Vest este de 1 la 100 000 populaie; n Europa de Sud-Vest 6 la 100 000; n Europa Central 22 la 100 000 i n Europa de Est 92 la 100 000, cu toate c adevrata inciden ar putea fi de 6 ori mai nalt. Este estimat ca anual n Europa au loc 1 milion de cazuri noi de hepatita B acut i 90 000 cazuri noi de hepatita B cronic. Purttorii cronici constituie 5% din populaia general a Europei de Sud, iar n Europa de Nord rata lor general oscileaz ntre 0,01-0,5%. Totui, rate de purttori mult mai nalte sunt ntlnite n anumite subgrupuri, inclusiv la utilizatorii de droguri intravenoase, la brbaii homosexuali, la femeile care practic sexul comercial i la migranii din rile cu endemicitate nalt.
Transmiterea
Transmiterea pe cale sexual are loc la brbaii homosexuali nevaccinai i coreleaz cu eventualitatea partenerilor multipli, sexul anal neprotejat i, de asemenea, cu sexul oro-anal. Transmiterea are loc i dup un contact heterosexual, de exemplu, rata de infectare a partenerilor permaneni ai bolnavilor de hepatit B acut este de 18%. Cei care practic sexul comercial sunt expui la un risc sporit. Alte ci de transmitere sunt: parenteral (snge, produse din snge, utilizatori de droguri folosind aceleai ace i seringi, mpunsturi de ac) i vertical (de la mama infectat la copil). Infecii sporadice au loc la persoanele fr factori de risc apareni, n instituiile pentru pacienii cu deficiene mentale i, de asemenea, la copiii n rile cu endemicitate sporit, dar n aceste cazuri cile de transmitere nu sunt bine nelese.
Diagnosticul
Clinic ! Hepatita acut icteric are o perioad de incubaie de 40-160 de zile. ! Realmente, toi copiii i 10-50% din aduli (n special cei HIV-pozitivi) sufer de o form asimptomatic a infeciei acute. ! Infecia cronic deseori nu manifest nici un simptom sau semn clinic. Dup muli ani de la infectare pot aprea semne de boal cronic a ficatului.
Laboratorul
Vezi tabelul nr.1 pentru rezultatele testelor serologice aplicabile la fiecare stadiu al infeciei.
70
Tabelul 1. Serologie
Stadiul infeciei Antigen de suprafa (HBsAg) + + + sau + + Antigen e (HBeAg) + + Anticorpi IgM anticore + + Anticorpi IgG anticore + + + + + + ADN a virusului hepatitei B + + + Anti-HBe Anti-HBs
Acut (precoce) Acut (n curs de rezolvare) Cronic (infectivitate nalt) Cronic (infectivitate sczut) Aplanat (imun) Vaccinare reuit
+ sau + sau + sau
+ sau +
Alte teste ! Infecia acut aminotransferazele serului (ALT i AST) crescute: rar >10000 UI/L. Bilirubina n ser: rar >300 mmoli/L. Fosfataza alcalin <2 ori fa de limita de sus a normei, cu excepia cazurilor complicate de colestaz. Timpul protrombinei prelungit cu pn la 5 secunde; o prelungire mai mare indic dezvoltarea insuficienei hepatice. ! Infecia cronic n majoritatea cazurilor unica anomalie depistat va fi nivelul uor elevat al aminotransferazelor (de obicei <100 IU/L) i la muli pacieni funciile hepatice vor fi normale.
Indicaii pentru testare la hepatita B virus (HBV)

Pacienii cu hepatit icteric acut Se efectueaz testul la antigenul de suprafa al hepatitei B (HBsAg), precum i testarea funciei ficatului, timpul protrombinic, urea i electroliii. Dac HBsAg este pozitiv, se va procesa antigenul e (HBeAg) i testul la anticorpii IgM anti-core. Numai n cazurile dubioase (ex.: HBeAg negativ) va fi nevoie de estimat ADN-ul virusului hepatitei B (HBV-ADN), pentru clarificare vezi tabelul nr.1. De asemenea, se vor face testele pentru hepatita A i C. Ca parte component de examinare i screening pentru ITS Dac prevalena local a purttorilor hepatitei B este <1% se va lua n considerare necesitatea screening-ului doar pentru grupele de risc (pacienii din zone cu endimicitate nalt, brbaii homosexuali, persoanele angajate n sexul comercial, utilizatorii de droguri intravenoase, pacienii HIV-pozitivi, victimele violurilor i partenerii sexuali ai pacienilor HBsAg-pozitivi sau a celor din grupele de risc). Dac prevalena local a purttorilor de hepatit B este >1%, va fi luat n considerare necesitatea testrii tutoror celor ce trec screening-ul la ITS. Testele screening Testul la anticorpii anti-nucleu al virusului hepatitei B (anti-HBc) este primul test potrivit pentru screening-ul la imunitatea natural sau a strii de purttor. O strategie alternativ de screening este de a testa iniial la HBsAg (vezi figurile nr.1 i nr.2) Dac dup screening pacientul se dovedete a fi lipsit de imunitate, se va examina vaccinarea (vezi mai jos). Dac se va dovedi a fi purttor cronic, se va examina referirea pentru terapie.
71
Fig.1 Algoritmul screening-ului n hepatita B utiliznd anti-HBc seric
Fig.2 Algoritmul screening-ului n hepatita B utiliznd HBsAg seric
72
Prevenirea primar / vaccinarea

! Transmiterea hepatitei virale B poate fi redus prin evitarea sexului neprotejat cu penetraie anal i vaginal i a contactului oro-anal sau prin utilizarea condoamelor dac partenerul este HBsAg-pozitiv sau statutul su este necunoscut. ! Organizaia Mondial a Sntii recomand vaccinarea universal. ! Dac vaccinarea nu are caracter universal, ea trebuie acordat pacienilor fr imunitate din grupele de risc sporit (vezi mai sus). Excepia principal o constituie oamenii nscui n rile cu endemicitate sporit, dar care nu sunt expui la un risc continuu, i cei care sunt supui screeningului pentru a detecta purttorii cronici. Pacienii HIV-pozitivi manifest o rat sczut de rspuns la vaccinare (aproximativ 40%) i pot deveni anti-HBs-negativi n decursul unui an. ! Orarul vaccinrilor, att pentru vaccinul monovalent, ct i pentru cel combinat contra hepatitei A+B, este urmtorul: doza iniial, peste 1 lun, peste 6 luni; de obicei, prin administrare intramuscular n deltoid. Se va testa pentru a detecta rspunsul (anti-Hbs >10 UI/L, dar ideal >100 UI/L) la 4-12 sptmni dup administrarea ultimei doze. ! Un curs accelerat de vaccinare pentru cei expui unui risc foarte nalt (contacte sexuale sau habituale cu indivizii HBsAg-pozitivi) poate fi oferit dup schema: doza iniial, apoi la 1, 2 i 12 luni. Persoanele care nu manifest un rspuns sau dovada de un rspuns redus, de obicei, reacioneaz la dozele ulterioare (pn la 3 injecii), n mod ideal administrate ca un curs repetat, manifestnd rate de rspuns pn la 100%. Vaccinurile noi pre-S-containing sunt destul de promitoare n calitate de vaccinare primar i pentru pacienii care nu rspund la vaccinul standard. ! Cnd cursul primar de vaccinare este incomplet, dozele omise pot fi administrate pentru a completa cursul pn la 4 ani mai trziu, fr necesitate de a iniia din nou un curs deplin. ! Dovezile mai recente confirm ca adulii i copiii imunocompeteni care au rspuns la cursul primar de vaccinare nu au nevoie de doze de revaccinare pe parcursul a cel puin 15 ani. Totui, pacienii imunocompromii, aa ca cei cu HIV sau insuficien renal, au nevoie de revaccinare cnd nivelul de anti-HBs cade sub 10 UI/L.
Managementul pacienilor HBsAg-pozitivi

! Pacienilor li se va recomanda sa evite contactele sexuale neprotejate, inclusiv cel oro-anal, pn cnd vor deveni necontagioi sau partenerii lor vor fi vaccinai cu succes (vezi mai jos) ! Pacienilor li se va oferi o explicaie detaliat asupra strii lor, atrgndu-se o atenie deosebit asupra implicaiilor de durat pentru sntatea proprie i a partenerilor lor, precum i despre cile de transmitere a infeciei (vezi mai jos), li se va recomanda s nu doneze snge. ! Hepatita B va fi declarat conform instruciunilor n vigoare ! Dac se presupune c infecia a fost cptat pe cale sexual sau din alte considerente, n cazul cnd nu s-a efectuat screening-ul la ITS, pacienii vor fi testai i la alte infecii cu transmitere sexual. ! Alte teste, aa ca biopsia ficatului (pentru aprecierea maladii cronice), trebuie efectuate de ctre specialitii n domeniu.
73
Indicaii pentru tratamentul infeciei cronice ! Pentru pacienii cu infecie HBeAg-pozitiv cu durata mai mare de 6 luni va fi indicat terapia cu alfa-interferon, injecii de 5-20 MU, intramuscular sau adnc subcutanat, de trei ori pe sptmna, pe parcursul a 12-32 sptmni. Tratamente suplimentare promitoare, singure sau n combinaie, includ lamividina, famciclovirul, adefovirul, timozina alfa-1 i ribavirina. Rspunsul la interferon este cel mai nalt (40-50%) la pacienii cu infecie contractat n vrst adult i boal inflamatorie a ficatului (nivelele crescute de aminotransferaze sau hepatit cronic activ la biopsia ficatului) i care nu sunt imunocompromii. Exist dovezi c acest tratament poate fi cost-eficient i reduce complicaiile pe termen lung, aa ca ciroza sau cancerul ficatului. ! Lamivudina i famciclovirul vor suprima replicaia virusului hepatitei B n timpul tratamentului i ar putea ncetini lezarea ficatului la pacienii HIV-pozitivi. Tratamentul este mai puin sigur la astfel de pacieni i deseori se dezvolt rezistena la antivirale pentru virusul hepatitei B, fapt ce uneori duce la exacerbarea hepatitei. ! De altfel, terapia specific nu este indicat doar n cazul decompensrii hepatice, cu toate c vaccinarea contra hepatitei A trebuie acordat, dat fiind pronosticul mai nefavorabil n cazul unei infecii duble (hepatita viral B+A).
Situaii speciale
Sarcina i alptarea ! Transmiterea vertical (de la mam la ft) a infeciei are loc n 65-90% din sarcini cu mame HBeAg-pozitive i circa n 10% cazuri cu mame HBsAg-pozitive HBeAg-negative. Majoritatea (>90%) copiilor infectai devin purttori cronici. ! Copiii nscui de mame HBsAg pozitive se vaccineaz la natere, de obicei, n combinaie cu imunoglobulina specific de hepatit B (HBSIg) 200 UI intramuscular. Aceasta reduce transmiterea vertical cu aproximativ 90%. Totui, dac HBSIg nu este disponibil, vaccinarea de una singur duce la o prevenire a transmiterii verticale n 66-100% cazuri. Copiii trebuie testai la hepatita B (HBsAg i anti-HBs) la 4-6 sptmni dup a treia doz de vaccin. ! Mamele infectate trebuie s continuie s alpteze, deoarece aceasta nu duce la sporirea riscului de transmitere.
Managementul partenerilor i a altor contacte

! ntiinarea partenerilor trebuie efectuat i documentat, fiind documentat i rezultatul dispensarizrii acestora. Depistarea contactelor va include toate contactele sexuale (vaginale cu penetraie, prin sex anal sau oro-anal) sau partenerii care folosesc acelai ac, pe parcursul perioadei n care acest caz se consider infecios. Perioada infecioas dureaz de la 2 sptmni nainte de debutul icterului pn n momentul cnd pacientul devine HBsAgnegativ. n cazurile de infecie cronic se vor depista contactele ncepnd cu perioada primului episod de icter sau ncepnd cu timpul din care pacientul se crede infectat, cu toate c acest lucru poate fi mai puin practic pentru perioade mai mari de 2-3 ani. Se efectueaz screeningul pentru hepatita B a copiilor nscui de mame contagioase dac acetia nu au fost vaccinai la natere.
74
! Dac este disponibil, se poate administra 500 UI de HBSIg intramuscular persoanelor contactante fr imunitate dup o singur expunere sexual neprotejat sau dup o expunere parenteral sau dup o mpunstur de ac, atunci cnd se tie c partenerul este contagios. Acest mod este cel mai eficient pn la 48 de ore de la expunere i nu este util dup mai mult de 7 zile. ! Un curs accelerat de vaccin recombinant trebuie oferit celor crora li s-a administrat HBSIg i tuturor contactelor sexuale sau habituale (doza iniial, apoi la 1, 2 i 12 luni) ! Se va evita contactul sexual, n special cel penetrant neprotejat, pn la obinerea unei vaccinri reuite (titre anti-HBs >10 UI/L). Condoamele vor reduce rata de transmitere a hepatitei B, dac pacientul i partenerul continu s ntrein relaii sexuale.
Dispensarizarea
! Infecia acut: teste obinuite la funciile ficatului (1-4 sptmnal) pn la revenire la normal. n contextul unei posibile cronicizri, se va investiga repetat serul sanguin la HBsAg dup 6 luni, chiar dac testele funciei ficatului sunt normale. ! Infecia cronic: n cazuri netratate, pacienii vor fi examinai n mod sistematic la intervale de un an sau mai frecvent, preferabil de ctre un medic cu experien n maladia dat. ! Imunitatea dup nsntoire (antigenul de suprafa negativ) dureaz toat viaa n mai mult de 90% cazuri.
Hepatita D (infecia viral delta, HDV)

Agentul reprezint un virus cu ARN incomplet care necesit nveliul exterior al virusului hepatitei B. Se ntlnete doar la pacienii cu hepatita B. Este n mare msur infecia utilizatorilor de droguri intravenoase i a partenerilor lor sexuali, dar i a femeilor angajate n sexul comercial, iar n mod sporadic i a altor grupuri. Se va suspecta HDV n hepatita B, n special cnd infecia acut este sever, dac purttorii cronici de hepatit B manifest un atac ulterior de hepatit acut sau dac boala ficatului la pacienii cu hepatit B cronic progreseaz rapid. n aceast form rata de hepatite fulminante este nalt i de progresie a hepatitei cronice n ciroz. Diagnosticul este confirmat de testul pozitiv la anticorpii antiHDV sau de ctre testul HDV-ARN.
INFECIA CU VIRUSUL HEPATITEI C (HCV)

Este un virus ARN din familia Flaviviridae. Este rspndit endemic n toat lumea cu o rat sporit de prevalen n Asia de Sud i de Est i n Europa de Est. Ratele prevalenelor variaz ntre 0,06-1% la donatorii de snge din Europa de Nord, 1,5-12% n Europa de Sud i de Est i pn la 90% din cazurile utilizatorilor de droguri intravenoase.
Transmiterea
! Transmiterea parenteral este responsabil de majoritatea cazurilor printre utilizatorii de droguri intravenoase prin folosirea n comun a acelor i seringilor, aceasta realizndu-se i prin transfuziile de snge sau ale produselor din snge (nainte de 1990), precum i prin dializa renal, utilizarea n comun, cu indivizii infectai, a lamelor de ras sau prin mpunsturi accidentale de ac.
75
! Rata transmiterii sexuale este sczut (aproximativ 0,2-2% la fiecare an de relaie), dar aceast rat crete dac pacientul n cauz este concomitent infectat cu HIV. Se observ o rat sporit (2%) de purttori ntre brbaii homosexuali examinai n clinicile de ITS, dar acest fapt n mare msur este atribuit co-infeciei HIV. Exist dovezi ale riscului sporit de infectare la femeile care practic sexul comercial, la fotii deinui, recipienii de tatuaj i la alcoolici. ! Transmiterea vertical (de la mam la ft), de asemenea, are o rat sczut (5% sau mai puin), preponderent la femeile HCV-ARN pozitive. Rate mai sporite (pn la 40%) sunt nregistrate cnd femeia este dublu pozitiv la HIV i HCV, fiind previzibil nivelul nalt de HCV-ARN n serul sanguin. ! Vorbind de donatorii de snge, 50% din cei cu infecia HCV nu indic existena factorilor de risc.
Diagnostic
! ! ! ! Clinic Perioada de incubaie: 4-20 de sptmni pentru puinele cazuri de hepatit acut. Majoritatea pacienilor (>80%) prezint infecia acut asimptomatic. Mai puin de 20% manifest hepatit acut icteric, dar formele fulminante de hepatit sunt ndeosebi de rspndite n cazul superinfeciei cu hepatita A la purttorii de hepatita C cronic. Aproximativ 50-85% din pacienii infectai devin purttori cronici o stare care este n mod normal asimptomatic, dar poate cauza stri morbide nespecifice. Odat stabilite, strile de purttori cronici rareori se vindec spontan (0,02% pe an). Simptomele / semnele sunt mai grave dac pacientul consum cantiti mari de alcool sau are o alt maladie a ficatului. Stri avansate de boal hepatic pot fi prezente la 35% purttori cu niveluri normale de aminotransferaze n ser.
Laborator ! Un test la anticorpi de tip screening (de obicei un test imuno-enzimatic, ELISA, pentru a detecta anticorpii la proteinele de suprafa HCV) este efectuat iniial; n cazul cnd este pozitiv, se efectueaz un al doilea test, testul immuno-blot recombinant de tip RIBA, utilizat pentru a confirma infecia. Testele screening mai vechi, de tip ELISA, ofer o rat relativ sporit de rezultate fals pozitive i nu se folosesc de unele singure. Seturile de teste ELISA de generaia a treia au o sensibilitate i specificitate >95% i ar putea s nu necesite confirmare cu testul de tip RIBA. Pacienii pozitivi de 2 ori n testarea de tip RIBA sau ELISA-3 la un interval de 6 luni pot fi considerai avnd infecie cronic. ! Metodele biologice moleculare, aa ca reacia de polimerazare n lan de transcripie invers, (RT-PCR) i cea n lan ADN bifurcat (bDNA) pentru determinarea ARN-ului viral, pot fi de asemenea folosite pentru confirmarea infeciei, acestea ns nu sunt necesare n general, deoarece 85-95% pacieni pozitivi la anticorpii HCV (RIBA i ELISA-3) vor fi i HCV-ARN pozitivi. Testarea HCV-ARN este indicat n cazul pacienilor cu teste pozitive limitrofe la anticorpi, precum i n cazul diagnosticului vag de exemplu, pentru a confirma contribuia relativ a ctorva cauze posibile de hepatit. Testele RT-PCR i bDNA nu depisteaz genotipurile HCV n mod convingtor, rezultatele fiind variabile n diferite laboratoare. ! Serologia HCV devine, de obicei, pozitiv (90%) la 3 luni dup expunere, dar procesul de pozitivare poate dura i pn la 9 luni. Cazurile ocazionale de infecie, confirmate de RTPCR, pot s nu rezulte n teste positive la anticorpi.
76
! Infecia acut nivelurile de aminotransferaze (AST i ALT) sunt crescute, rareori ns >10000 UI/L. Bilirubina n ser este rareori >300 mmoli/L. Fosfataza alcalin depete <2 ori limita de sus a normei, cu excepia cazurilor complicate de colestaz. Timpul protrombinic este prelungit cu pn la 5 secunde; o prelungire mai mare indic dezvoltarea unei insuficiene hepatice. ! Infecia cronic n majoritatea cazurilor unica anomalie depistat sunt nivelurile de aminotranferaze uor elevate (de obicei <100 UI/L) i la muli pacieni testele funciilor hepatice vor fi n limitele normei.
Indicaii pentru testare la HCV

Pacient cu hepatit acut icteric Se efectueaz testarea funciilor hepatice, timpul protrombinic, ureea i electroliii. Dac testele la anticorpi sunt negative, se va adopta testarea repetat la 3 i 9 luni dup debutul icterului sau se testeaz imediat cu ajutorul RT-PCR disponibil. De asemenea, pacientul se testeaz la hepatita A i B. Parte component de examinare / screening la ITS ! Se va adopta testarea la hepatita C pentru toi consumatorii de droguri intravenoase, n special dac seringile i acele au fost folosite n comun, de asemenea, n cazul pacienilor cu hemofilie sau al altor pacieni crora li s-a administrat snge sau produse din snge nainte de anul 1991, precum i la persoanele care au suportat mpunsturi accidentale de ac, dac statutul HCV al sursei este pozitiv sau necunoscut. ! Alte grupuri care vor fi delimitate pentru testare sunt partenerii sexuali ai indivizilor HCVpozitivi, brbaii homosexuali, n special cei infectai cu HIV, femeile care practic sexul comercial, recipienii de tatuaje, alcoolicii i fotii deinui. Ar putea fi nevoie de 3 luni sau mai mult dup expunere pentru ca testul anti-HCV s devin pozitiv (vezi Diagnosticul). ! ! ! ! Prevenirea primar / vaccinarea Este posibil ca condoamele folosite n mod sistematic s permit evitarea transmiterii pe cale sexual. Din 1991, n majoritatea rilor europene sngele donat este examinat la HCV i produsele din snge au devenit incapabile de a transmite infecia. Programele de schimb al seringilor i acelor adresate consumatorilor de droguri au condus la o reducere a infeciilor transmise parenteral, inclusiv a HCV, HBV i HIV, totui nu att de semnificativ. n prezent nu exist un vaccin efectiv.
Managementul pacienilor HCV-pozitivi

! Pacienilor li se va recomanda clar s nu doneze snge, sperm sau organe; vor fi informai despre alte ci de transmitere (vezi mai jos) ! Pacienilor li se va oferi o explicaie detaliat asupra strii lor cu o atenie deosebita asupra implicaiilor pe termen lung pentru sntatea proprie i a partenerilor lor. Este de dorit ca explicaiile s fie completate de o informaie n scris, expus clar i corect ! Hepatita viral C se va declara conform instruciunilor n vigoare
77
! Dac se presupune c infecia a fost contractat pe cale sexual sau din alte considerente, n cazul cnd nu s-a efectuat screening-ul la ITS, pacienii vor fi testai i la alte infecii cu transmitere sexual. ! Alte teste, cum este biopsia ficatului (pentru aprecierea maladiei cronice), trebuie s fie efectuate de ctre specialitii n domeniu. ! ! Indicaii pentru tratament Hepatit icteric acut: exist unele dovezi c doze sporite de alfa- i/sau beta- interferon administrate n faza acut vor reduce rata cronicizrii bolii numai n 10% sau mai puine cazuri. Infecie cronic: alfa-interferonul, 5-10 MU, injectat intramuscular de 3 ori/sptmn pe durata a 6-12 luni, va combate infecia cronic n aproximativ 20-30% cazuri, iar interferonul limfoblastoid alfa n1 se pare a fi mai efectiv dect interferonul recombinant alfa 2b. Suplimentar, ribavirina va majora rata de rspuns pn la 50%. Timozina alfa-1 n combinaie cu interferonul, de asemenea, este promitoare. Pacienii vor rspunde cu o mai mare probabilitate la interferon terapie dac: au o form mai puin grav (indicele de fibroz sczut la biopsia ficatului); au niveluri sczute de HCV-ARN (mai puin de 2 milioane de ARN copii/ml); sunt infectai cu genotipurile HCV excluznd tipul 1 sau dac serul lor a devenit HCVARN-negativ n decursul a 4 sptmni de la iniierea tratamentului. Nu exist dovezi c tratamentul este cost-eficient. Pacienii HIV pozitivi rspund bine la tratament, n special dac nivelul limfocitelor CD4+ este nalt (n mod ideal mai mult de 500 celule/mm3) Nu este clar dac pacienii cronici cu funcii normale ale ficatului (testate de dou ori) trebuie supui tratamentului. Dac ei manifest afectarea ficatului la biopsie, ei ar putea rspunde la tratament, dar mai puin dect pacienii cu afectarea funciilor hepatice. Vaccinarea contra hepatitei A (i B dac sunt prezeni factorii de risc) va fi acordat purttorilor de hepatita C din cauza pronosticului mai nefavorabil pentru infeciile duble. Ei trebuie informai despre riscul sporit de afectare a ficatului legat de consumul de alcool.
! ! !
Situaii speciale/deosebite
Sarcina i alptarea ! La moment nu exist un mod cunoscut de a reduce riscul transmiterii verticale. Femeile trebuie informate despre riscul potenial de transmitere a infeciei n timpul sarcinii (vezi transmiterea) ! Nu exist argumente convingtoare c alptarea ar spori riscul de transmitere a infeciei, probabil cu excepia femeilor care sunt simptomatice avnd o ncrctur viral nalt de HCV n serul sanguin (>2.5 108 ARN copii/ml).
! ntiinarea partenerilor trebuie efectuat i documentat, fiind documentat i rezultatul dispensarizrii acestora. Depistarea contactelor va include toate contactele sexuale (vaginale cu penetraie sau prin sex anal) sau partenerii care folosesc acelai ac, pe parcursul perioadei
78
n care acest caz se consider infecios. n cazul infeciei acute perioada contagioas debuteaz cu 2 sptmni nainte de apariia icterului. n lipsa unei infecii acute, se vor depista contactele din perioada probabil a infectrii (de exemplu, transfuziile de snge, primul caz de folosire n comun a acelor), cu toate c metoda ar putea fi puin practic pentru perioade mai mari de 2-3 ani. Se va adopta testarea copiilor nscui de mame infectate. Pentru celelalte contacte nesexuale, avnd riscul de infectare, se va consulta medicul epidemiolog. ! La moment nu exist un vaccin sau o imunoglobulin disponibil care s previn transmiterea ! Transmiterea sexual se ia n considerare. Este probabil c folosirea sistematic a condoamelor poate conduce la evitarea transmiterii, dar din cauza ratei foarte sczute de transmitere, cu excepia co-infeciei HIV (vezi mai sus), partenerii monogami ar putea decide s nu le utilizeze.
Dispensarizarea
! Infecia acut testarea funciilor ficatului (1-4 sptmnal) pn la revenire la normal. n vederea posibilitii infeciei cronice, anti-HCV a serului sanguin sau RT-PCR vor fi repetate la 6 luni, chiar i dac funciile ficatului sunt normale. ! Infecia cronic dac este netratat, pacienii vor fi re-examinai n mod sistematic la intervale de un an sau mai frecvent, preferabil de un medic cu experien n domeniu. ! Imunitatea este, probabil, doar subtip-specific exist cel puin 7 subtipuri de HCV.
79
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL SCABIEI

Transmiterea cpuei Sarcoptes scabiei are loc prin contact direct corporal, de obicei prelungit; cu toate c n anumite cazuri, n special n scabia crustoas (scabia norvegian), transmiterea poate s aib loc i prin hainele sau lenjeria infectat. Cpuele sunt capabile s sape anuri i s traverseze stratul cornos al persoanei infectate timp de o or. Hipersensibilitatea la proteazele din fecalele cpuei poate genera reacii de hipersensibilitate local i la distan.
DIAGNOSTICUL Clinic
! Simptomul principal l constituie pruritul, care apare la 2-6 sptmni dup infectare. La o persoan reinfectat pruritul reapare n 1-4 zile. ! Examenul relev linii caracteristice de culoare argintie, cu o lungime medie de 0,5 cm, care pot fi vzute n piele ca anuri spate de cpue (anuri acariene). Localizarea tipic include spaiile interdigitale ale minilor i picioarelor, articulaia carporadial, suprafaa extensoare a cotului, regiunea mamelonului la femei, penisul i scrotul la brbai, plicile axilare anterioare. ! Veziculele perlate, papulele sau nodulii, precum i leziunile de grataj (excoriaiile), sunt deseori prezente i n aria genital. ! Manifestrile clinice ale scabiei crustoase vor fi descrise mai jos.
Indicaiile pentru testare

Acestea sunt importante, de fapt, pentru primul pacient, nainte de luarea msurilor epidemiologice de rigoare, de exemplu, instalarea carantinei ntr-o instituie: ! Examenul microscopic direct n hidroxid de potasiu al probei din epidermul superficial, obinute prin raclajul anului acarian cu bisturiul. ! Clinicienii experimentai pot obine materialul pentru microscopia direct din anul acarian cu un ac de sering. ! A fost utilizat i examenul direct cutanat pentru depistarea cpuelor, folosind stereomicroscopul epiluminiscent.
MANAGEMENTUL Indicaiile pentru testarea de rutin la ITS

Un istoric de comportament de risc pentru ITS la pacienii cu scabie sexual activi.
Indicaiile pentru tratament

! Semne clinice caracteristice. ! Contacte cu risc sporit de contaminare: persoane cu contact prelungit sau frecvent (ex.: prin intermediul minilor) necesit tratament chiar i cnd nu prezint simptome.
80
! Contacte cu risc redus de contaminare: persoane cu contact indirect (ex.: lenjeria de pat) necesit tratament n cazul scabiei crustoase (vezi mai jos).
Scheme recomandate
Eficacitatea, tolerabilitatea i costul cluzete alegerea modului de tratament. Calitatea dovezilor n ce privete comparaia unei metode de tratament cu alta este insuficient. Analiza Cochrane a relevat urmtoarele: un studiu mai extins i altul pe un lot mai redus de pacieni nu a semnalat diferene n ratele de vindecare clinic pentru permetrin i lindan; n alte dou trialuri mici s-a raportat avantajul permetrinei. Datele referitoare la tratamentul topic cu benzil benzoat, crotamiton, aletrin, malation (i ivermectin) sunt limitate. Tratamentul oral cu ivermectin a fost monitorizat, dar concomitent s-au nregistrat decese n timpul tratamentului. Astfel, acesta nu a fost liceniat de nici o ar pentru tratamentul scabiei la oameni; n prezent se admite numai n tratamentul scabiei crustoase (vezi mai jos), atunci cnd nu este posibil administrarea tratamentului topic. ! Permetrina 5% (o aplicare pentru 8-12 ore) este efectiv i bine tolerat, dar costul poate fi o problem. n unele ri permetrina de 2,5% este folosit n tratamentul copiilor <5 ani, metoda nefiind dovedit ntr-o eviden publicat. ! Lindanul 1% (o aplicare pentru 8-12 ore) este efectiv, dar poate cauza efecte adverse neurologice, datorate absorbiei sistemice a preparatului din piele. Nu este aprobat n toat Europa. Ghidul ITS al Centrelor de Control al Maladiilor din SUA (CDC) nu recomand folosirea preparatului n tratamentul copiilor <2 ani. Ghidul din Olanda recomand evitarea folosirii lindanului n cazul: (a) copiilor prematuri; (b) copiilor sub al 10-a procentil de cretere; (c) copiilor cu epilepsie; (d) copiilor cu afeciuni generalizate pre-existente ale pielii (eczem) ! Benzil benzoatul 20-25% (trei aplicaii la 24 ore) pare a fi efectiv, dar necesit aplicare pentru trei zile consecutiv. Un studiu indic combinarea benzil benzoatului 22,5% cu disulfiram 2% drept efectiv de o singur aplicare. Aplicarea la copii a benzil benzoatului 10% este aprobat n unele ri, inclusiv n Republica Moldova. Benzil benzoatul poate provoca dermatit de contact. ! Sulful (6-33%) n diverse preparri poate aciona ca un scabicid. Este efectiv, foarte ieftin i fr efecte adverse, dar pteaz nbrcmintea i necesit cel puin 3 aplicri zilnice (de obicei 5 zile) consecutive la intervale de 24 de ore. ! Alte opiuni: (a) crotamitonul 10%, dar pare a fi mai puin efectiv dect permetrina i lindanul; (b) aletrina, un piretroid sintetic; (c) malationul 0,5%.
Suplimentar la procedura de tratament

! nainte de aplicarera lindanului: nu se recomand baie sau du, cu excepia cazului cnd pielea este murdar i necesit curire. Dac pacientul a fcut baie nainte de tratament, este necesar o or pentru uscarea pielii nainte de aplicarea loiunii, deoarece prin pielea umed crete absorbia lindanului i respectiv crete riscul de toxicitate. ! Instruciuni pentru tratament: pacientul trebuie s se conduc de instruciunea preparatului, care specific cantitatea de preparat necesar pentru aplicare. Se aplic loiunea / crema pe toat suprafaa pielii de la linia mandibular n jos, cu includerea tuturor plicilor, arcadelor, ombilicului, organelor genitale externe i a pielii subunghiale. La copii, pielea feei i scalpului, de asemenea, necesit tratament (infectarea este posibil i n timpul alptrii). Dac pacientul
81
i aplic de sine stttor loiunea / crema, minile nu se spal dup aplicare. Necesit atenie aplicarea loiunii / cremei la vrful degetelor i subunghial (n special pentru scabia crustoas). Dac loiunea / crema este aplicat de o persoan care nu sufer de scabie, aceast persoan trebuie s foloseasc mnui medicale. Dac apar unele dubii n privina aplicrii corecte conform instruciunii de ctre pacient a loiunii / cremei, este recomandat o aplicare repetat, preferabil la scurt timp dup prima aplicare. ! Msurile igienice: dup finisarea tratamentului se folosete lenjeria i hainele curate. mbrcmintea i lenjeria potenial contaminat poate fi splat la o posibil temperatur nalt (>50C) sau poate fi inut ntr-o pung de plastic timp de 72 de ore, deoarece cpua separat de organismul omului moare n acest rstimp. ! Unele instruciuni reglementeaz alegerea metodei de tratament (vezi tabelul nr.1).
Situaiile speciale
Graviditatea / alptarea ! Permetrina, benzil benzoatul (aplicat de trei ori) i sulful (aplicat de trei ori) sunt considerate a fi inofensive n graviditate, chiar dac evidena raportat ine de cazuistic. ! ! Scabia crustoas (scabia norvegian) Scabia crustoas este semnalat la persoanele imunocompromise, ex.: pacieni cu SIDA, persoanele cu perturbri neurologice i cele plasate pe termen lung n instituii speciale. Semnele clinice caractersitice constau din plci hiperkeratozice / crustoase, papule i noduli, ndeosebi pe palme i plante, dar i pe ariile axilare, fese i scalp. Ocazional pot s apar leziuni psoriaziforme sau eczematoase cu o descuamare fin finolent i eritem, de obicei, pe un fundal de piele uscat. Diagnosticul, confirmat prin microscopie direct a probelor cutanate, este simplu i convingtor n contextul multitudinii de cpue i ou prezente n scuame n calitate de cea mai bun opiune curativ este considerat tratamentul combinat topic i oral, n caz dac este disponibil ivermectinul (ali ageni antiparazitari, ca tiabendazolul i flubendazolul, pot fi, de asemenea, eficieni). Tratamentul topic este constituit din dou aplicaii de permetrin 5% sau lindan 1% pe ntreaga suprafa cutanat, incluznd i capul. Dac este necesar, permetrina poate fi aplicat i mai mult de dou ori. Este posibil alternarea cu terapia keratolitic, emolieni i bi. Tratamentul oral cu ivermectin (n total 2-3 doze la fiecare 1-2 sptmni) este administrat respectnd dozajul de 0,2 mg/kg mas corporal. Din cauza riscului nalt de transmitere la persoanele de contact, este recomandat izolarea strict pn la obinerea vindecrii. Este necesar o prelucrare minuioas a tuturor obiectelor din anturajul bolnavului, cu care acesta a contactat recent. Sunt importante msurile epidemiologice active pentru asigurarea tratamentului necesar viznd toate persoanele de contact. Complicaia scabiei crustoase: sepsis bacterian.
! !
SUPRAVEGHEREA (DISPENSARIZAREA)
! Se va explica pacienilor c dup tratament poate s se menin pentru cteva sptmni un anumit prurit, n special la indivizii atopici.
82
! O ameliorare clinic poate fi obinut cu un antipruritic topic, ex.: crotamiton i / sau corticosteroid topic. ! Testul de vindecare (microscopia direct, fr utilizarea hidroxidului de potasiu, pentru depistarea cpuelor vii / mobile) poate fi efectuat, n special pentru cazul scabiei crustoase. Este de recomandat o vizit repetat la medic peste 7-10 zile.
REZISTENA
! Rezistena la lindan, dei rar, a fost descris. Vorbind din punct de vedere biologic, rezistena poate fi ateptat pentru orice medicament, dac acesta este folosit frecvent de o anumit populaie.
NOTIFICAREA OBLIGATORIE A CAZURILOR

! n Republica Moldova cazurile de scabie sunt declarate conform actelor normative n vigoare ale Ministerului Sntii.
Anex
Opiuni de protocol curativ n scabie, conform instruciunilor Institutului Central de Cercetri ale Maladiilor Cutanate i Venerice, Moscova
Medicaia Benzil benzoat Unguent sulfuric 1.Hiposulfit de sodiu 2.Acid clorhidric* Aduli 20% 20-33% 60% 6% Copii 10% 5-10% 40% 4% Nr. aplicaii/zi (durata) 1 (24 ore) 1 (24 ore) 1 1 Zile de tratament Ziua 1 si 4 Ziua 1-5 (1-7) Ziua 1 si 2 Zuia 1 si 2 Msuri igienice (ziua de realizare) Ziua 5 Ziua 6 (8) Ziua 3 Ziua 3
*Metoda Demianovici. Aplicarea soluiei I, dup uscare timp de circa 10 minute, va fi urmat de aplicarea soluiei II. Procedura poate fi repetat o dat dup 3 zile.
83
MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL PEDICULOSIS PUBIS

DIAGNOSTICUL Clinic
! Lindini i/sau pduchi pe pr ! Papule roii pruriginoase ! Maculae ceruleae (n special n regiunea pubian i pe coapse)
Laborator
! Examenul microscopic al lindinilor sau al pduchiului Phtirius pubis n caz de incertitidine diagnostic.
Este indicat screening-ul la alte infecii cu transmitere sexual.
Scheme recomandate
Calitatea dovezilor n ce privete comparaia unei metode de tratament cu alta este insuficient; unele recomandri sunt bazate pe tratamentul pediculozei capului. ! Malation 0,5% loiune aplicat pe prul uscat, splat la 12 ore dup aplicare. ! Permetrin 1% loiune aplicat pe pr umed, splat la 10 minute dup aplicare. ! Fenotrin 0,2% loiune aplicat pe prul uscat, splat la 2 ore dup aplicare. ! Carbaril 0,5% i 1% aplicat pe prul uscat, splat la 12 ore dup aplicare. ! Dezinfectarea lenjeriei de pat / corp prin splare obinuit. ! Tratamentul poate fi repetat, n caz de necesitate, peste o sptmn.
Situaii speciale
Sarcina / lactaia Permetrina pare a nu avea efecte adverse n sarcin. Pduchi pe gene ! Vaselin aplicat de dou ori pe zi pentru 8-10 zile, sau ! Extragerea mecanic a pduchilor cu penseta sau forcepsul, sau ! Permetrina 1% loiune, aplicat cu tampon de bumbac pe gene, splat n 10 minute (permetrina nu irit ochii, dar este necesar de inut ochii nchii n timpul tratamentului).
Conduita partenerilor
ntotdeauna tratai partenerii infectai, preferabil simultan cu pacientul n cauz.
84
! Dup o sptmn i, n caz de necesitate, dup dou sptmni. Ateniune la prezena pduchilor. ! Explicai pacientului c lindinii mori pot rmne adereni de pr, astfel firele de pr nu necesit extragere.
85
MANAGEMENTUL SINDROMAL GHID DE MANAGEMENT AL URETRITEI

INTRODUCERE
Caracteristic pentru uretrita la brbai sunt secreiile din canalul uretral. Or, la brbai pot fi secreii uretrale fiziologice, n timp ce uretrita poate exista asimptomatic fr eliminri vizibile. Brbaii care sufer de uretrit acuz simptome de disurie i/sau iritaie la vrful penisului. Ceea ce-i mai important, unii pacieni cu secreii manifeste nu vor prezenta senzaii subiective. Cu toate c diagnosticul unei uretrite trebuie confirmat prin depistarea excesului de leucocite polimorfonucleare (LPMN), n uretra anterioar (prin efectuarea frotiurilor uretrale sau a primei porii de urin (PPU)), aceasta nu totdeauna este posibil. Uretritele se clasific n gonococice, cnd Neisseria gonorrhoeae este depistat, sau non-gonococice (UNG), cnd aceasta nu este depistat. Odat cu apariia posibilitii de testare la chlamidii, s-a evideniat un procent substanial al UNG determinat de acest microorganism (uretrita chlamidian). Cazurile, cnd nu se identific nici chlamidii i nici gonococi, se refer la uretritele non-gonococice i nonchlamidiene sau, mai succint, la uretritele non-specifice (UNS).
Importana
! Uretrita amplific riscul att al transmiterii, ct i al contractrii HIV-infeciei pe cale sexual. ! Microorganismele asociate cu secreiile uretrale, n particular N.gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, sunt o cauz semnificativ a infertilitii la femei. ! Uretrita poate determina astfel de complicaii ca artritele de cauz sexual, precum i epididimita i prostatita n cazul implicrii n proces a uretrei posterioare.
ETIOLOGIA
! N.gonorrhoeae. ! n alte cazuri, determinate nu de N.gonorrhoeae (UNG): Ch.trachomatis n 30-50% cazuri; Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma genitalium constituie cauza probabil a UNG i alctuiesc respectiv 10-20% cazuri. ! Ali factori etiologici sunt identificai mai rar. Trichomonas vaginalis se deceleaz n 1-17% cazuri de UNG. Se consider c importana relativ a T.vaginalis drept cauz a UNG depinde de prevalena infeciei n societate. Neisseria meningitidis, herpes simplex virusul, Candida spp., infecia bacterian a tractului urinar, strictura uretrei i corpii strini constituie un procent mic de cazuri (<10%). Este posibil i asocierea cu vaginoza bacterian. ! Aproximativ la 20-30% dintre brbaii cu UNG nu se depisteaz nici un microorganism patogen. ! Exist dovezi c etiologia uretritei asimptomatice, lipsit de secreii notabile, difer de cea a uretritei simptomatice prin detectarea mai puin frecvent a Ch.trachomatis. Se admite c agenii etiologici ai UNS achiziionai sexual de brbai ar fi factorii cauzali poteniali ai inflamaiei tractului genital la femei, n special ai bolii inflamatorie pelviene (BIP). Acest moment se refer indiscutabil la infecia chlamidian i gonococic, dar rmne s fie
86
demonstrat pentru alte cazuri. Oricum, nct etiologia BIP rmne necunoscut n 40-60% cazuri, aceast presupunere este echivalent unei posibiliti. Este important de menionat c un procent semnificativ de brbai cu infecie uretral datorat N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis sau T.vaginalis nu vor suporta secreii uretrale notabile. n timp ce muli dintre aceti brbai vor avea uretrit doar la examinare, se poate de afirmat c aceste infecii pot fi prezente i fr a determina uretrita notabil.
DIAGNOSTICUL Simptomele clinice

! ! ! ! Secreii uretrale, Disurie, Iritaie penian, Stare asimptomatic.
Semnele clinice
! Secreii uretrale. n anumite cazuri acestea pot fi prezente doar la masajul uretrei. La un grup semnificativ de brbai cu uretrite asimptomatice secreiile vor fi evideniate doar la examinare. ! Balano-postit: nu s-a stabilit dac exist o cauz nespecific a uretritei distale sau este un semn n cadrul uretritei, sau se realizeaz ambele posibiliti. Totui, ultima pare c este mai verosimil. ! Epididimo-orhit. ! Stare normal la examinare.
Complicaiile
De cele mai dese ori sunt asociate cu infecia gonococic i chlamidian. n cazul uretritelor de alt etiologie, complicaiile nu sunt frecvente i survin n mai puin de 1% cazuri. ! Epididimo-orhita. ! Artrita reactiv achiziionat sexual. ! Sindromul Reiter. Vezi ghidul pentru chlamidioz i gonoree. De obicei, la infecia gonococic secreiile sunt mai evidente i purulente dect n UNG. Cu toate acestea, severitatea uretritei nu poate diferenia cu siguran uretrita gonococic de cea non-gonococic. Pacienii de sex masculin cu acuze la secreii uretrale i/sau disurie i/sau iritaie penian ar trebui s fie examinai pentru originea secreiilor. Dac secreiile nu sunt notabile, uretra va fi masat uor din partea ventral a penisului spre meat. Aceast procedur poate fi efectuat i de ctre pacient.
Laboratorul
Dac microscopia este accesibil Diagnosticul uretritei trebuie confirmat prin evidenierea LPMN n uretra anterioar, deoarece nu ntotdeauna secreiile uretrale la brbai sunt patologice. Att efectuarea frotiului
87
uretral, ct i microscopia primei porii de urin sunt metodele de elecie. Ambele teste efectuate concomitent vor identifica cazurile omise de fiecare testare n parte. ! Frotiu uretral, coloraie Gram, coninnd # 5 LPMN n cmpul microscopic cu putere (1000) de amplificare nalt (media leucocitelor n cinci cmpuri cu concentraii maximale de LPMN), i/sau ! Frotiu preparat din prima porie de urin, coloraie Gram, coninnd # 10 LPMN n cmpul microscopic (1000) cu putere de amplificare nalt (media leucocitelor n cinci cmpuri cu concentraii maximale de LPMN). Sensibilitatea testelor menionate este afectat de durata reinerii urinei pn la testare. De obicei, sunt suficiente 4 ore. ! Frotiu Gram pentru diplococii Gram-negativi n scopul excluderii gonoreei. Efectuat de o persoan experimentat, acest test prezint o sensibilitate de 90%. Dac microscopia este inaccesibil ! Evidenierea secreiilor mucopurulente sau purulente la examinare, sau ! Testul esterazei leucocitare (test expres dipstick) pozitiv n proba primei porii de urin, sau ! Proba cu dou pahare, pozitiv: se va retracta complet prepuiul i se va propune pacientului s se urineze n dou pahare curate, primele 10-20 ml n primul pahar, iar restul n al doilea. Dac urina nu este limpede, se va aduga acid acetic 5% suficient pentru a dizolva cristalele de fosfai responsabili de neclaritatea urinei. Cnd exist infecia uretrei anterioare neclaritatea urinei din primul pahar va persista datorit celulelor purulente, fibrelor sau fulgilor, iar urina din al doilea pahar va fi limpede. Dac n ambele pahare urina este tulbure, se presupune c infecia implic i uretra posterioar, vezica urinar i rinichii. Aceasta este caracteristic pentru o infecie bacterian a tractului urinar; de asemenea, poate fi sugestiv pentru o uretrit sever, cel mai frecvent gonococic sau se poate explica simplu: prin urinarea din neatenie a pacientului ntr-un singur pahar cu mprirea ulterioar n ambele. n scop de detectare a uretritei att testul esterazei leucocitare, ct i proba cu dou pahare a urinei au sensibiliti reduse fa de microscopie i nu sunt recomandate pentru confirmarea UNG n cazul cnd este accesibil microscopia. Pacienii simptomatici la care nu se detecteaz uretrita ! Ar trebui s fie invitai pentru efectuarea repetat a testelor de confirmare cu condiia reinerii urinei acumulate peste noapte. ! Tratamentul empiric la aceti pacieni nu se recomand, doar dac ei: prezint infecie cu risc major; puin probabil c vor reveni pentru evaluare repetat. ! ! ! ! Investigaii la posibilitate Examenul cultural al secreiei uretrale la N.gonorrhoeae; Examinarea pentru Ch.trachomatis (vezi ghidul pentru chlamidioz); Examenul cultural pentru T.vaginalis; Dac este prezent ulceraia, se va lua n considerare examenul pentru virusul herpes simplex i sifilis.
88
MANAGEMENTUL Recomandri generale

! ! ! ! ! Vor fi discutate i, dac este posibil, prezentate clar n form scris urmtoarele: Explicaii detaliate despre uretrit i cauzele acesteia, accentul fiind pus pe afectarea de lung durat a sntii pacientului i partenerului / partenerilor si; Efectele adverse ale tratamentului i importana respectrii pe deplin a acestuia, precum i msurile necesare n cazul omiterii unei doze; Importana evalurii i tratamentului partenerului / partenerilor sexual(i); Recomendri de abinere sexual pn la finisarea complet a tratamentului de ctre pacient, precum i pn la vindecarea partenerului / partenerilor sexual(i); Promovarea sexului protejat.
Tratamentul
n cazul cnd diagnosticul de gonoree nu este exclus definitiv prin testele de laborator, tratamentul pacientului cu secreii uretrale va include: ! Tratament pentru gonoree necomplicat, i ! Tratament pentru UNG (care va cuprinde i infecia chlamidian posibil), i ! Se va lua n considerare tratamentul pentru T.vaginalis. Schema de tratament recomandat pentru gonoreea necomplicat ! Ciprofloxacin 500 mg plus tratament pentru UNG (vezi mai jos); ! Antibioticele administrate pentru gonoree pot varia n funcie de susceptibilitatea local la antibiotice. Scheme alternative de tratament pentru N.gonorrhoeae ! Ceftriaxon 250 mg IM; ! Spectinomicin 2 g IM; ! Cefixim 400 mg; ! Amoxicilin 3 g plus probenicid 1 g (se vor indica doar dac sunt date locale suficiente pentru a stabili c rezistena la penicilin este <5%). Tot mai multe date indic rezistena N.gonorrhoeae la ciprofloxacin. Pentru a evita aceasta i pentru ceftriaxon, spectinomicin i cefixim, n mod ideal preparatele n cauz se vor utiliza cnd exist posibiliti de evaluare post-tratament a vindecrii (dispensarizare). Scheme de tratament recomandate pentru UNG ! Doxiciclin 100 mg de dou ori pe zi timp de 7 zile; ! Azitromicin 1 g per os n doz unic. ! ! ! ! Scheme alternative de tratament pentru UNG Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 7 zile; Eritromicin 500 mg de 2 ori pe zi timp de 14 zile; Ofloxacin 200 mg de 2 ori pe zi sau 400 mg o dat pe zi timp de 7 zile; Tetraciclin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 7 zile.
89
Scheme de tratament recomandate pentru T.vaginalis ! Metronidazol 2 g doz unic Not: Pacienii care administreaz metronidazol vor fi avertizai s evite alcoolul.
Compliana cu tratamentul
! ! ! ! Sunt date care demonstreaz c, n general, compliana poate fi mbuntit dac: Exist o conlucrare terapeutic pozitiv ntre pacient i doctor; Medicamentul nu este administrat mai frecvent dect de dou ori pe zi; Medicamentul provoac efecte adverse minime; Medicamentul interfereaz minimal stilul zilnic de via.
Toi partenerii sexuali cu risc potenial de infectare vor fi examinai i asigurai cu tratament preventiv. Aceste msuri se vor efectua cu grij i se va menine confidenialitatea pacientului n cauz. Durata anamnezei retrospective este arbitrar: 4 sptmni precedente debutului clinic n cazul brbailor simptomatici i pn la 6 luni n cazul brbailor asimptomatici. Schema de tratament utilizat va fi identic cu cea pentru infecia cu Ch.trachomatis necomplicat. Schema, de asemenea, va include tratamentul pentru gonoree, dac acesta a fost prescris i pacientului n cauz. ! Detaliile cu privire la toate contactele se vor obine la prima vizit. Se va obine i consimmntul de a fi contactat pacientul sau partenerul / partenerii n cazul dac vor fi pozitive examinrile la Ch.trachomatis sau N.gonorrhoeae. Aceasta ofer posibilitatea de a fi contactat pacientul n cauz, cnd el nu se adreseaz repetat i/sau de a fi iniiat procedura de referire a contactelor sexuale la specialist ! Partenerele sexuale ale brbailor cu uretrit chlamidian vor fi tratate respectiv chiar i dac nu sunt depistate cu chlamidii. ! Tratamentul concomitent la partenerele sexuale ale brbailor cu UNG chlamidie-negative poate avea un rspuns terapeutic mai bun la unii pacieni de sex masculin, cauznd i o posibil reducere a morbiditii la femei. Au fost raportate cazuri cnd pacienii cu uretrit persistent sau recurent s-au vindecat doar dup ce partenerele lor sexuale au beneficiat de tratamentul corespunztor. ! Nici un test nu este 100% sensibil la detectarea Ch.trachomatis la brbaii cu UNG. ! Exist dovezi c cel puin unii brbai cu UNG chlamidie-negative au partenere sexuale ce sunt chlamidie-pozitive.
CONTROLUL POST-TERAPEUTIC (DISPENSARIZAREA)

Este un compartiment important al managementului secreiilor uretrale i se va ntreprinde peste 7-14 zile dup cura iniial de tratament. Cu toate acestea, unii pacieni posibil nu vor reveni, ceea ce scoate n eviden importana primei consultaii. Controlul post-terapeutic prevede urmtoarele obiective: ! Managementul notificrii partenerului; ! Promovarea modului sntos de via;
90
! Posibilitatea de a nchide cazul (reasigurare); ! Aprecierea eficacitii i complianei la tratament; ! Repetarea recomandabil a frotiului uretral i a celui cu proba primei porii de urin (teste de vindecare) pentru a identifica uretrita persistent.
URETRITA PERSISTENT / RECURENT

! ! ! ! ! ! ! Simptomele sau secreiile uretrale persistente sau recurente pot fi determinate de: Complian nesatisfctoare; Reinfecie; Infecie cu o su rezistent de N.gonorrhoeae; Infecie cu T.vaginalis; Idiopatic frecvent cauza nu poate fi stabilit; Dovezi cu privire la faptul c partenerele brbailor cu UNG persistente / recurente au un risc crescut pentru BIP nu exist, fiind promovat tratamentul adecvat al acestor cazuri Infecia chlamidian persistent rareori este factorul cauzal, dac pacientul i partenerul / partenerii si au respectat ntocmai tratamentul corespunztor. Este important ca infecia persistent cu N.gonorrhoeae s fie identificat i asistat adecvat.
Diagnosticul uretritei persistente / recurente

La testele diagnosticului de rutin se va apela n cazurile cnd: ! Pacientul este simptomatic, sau ! Pacientul are secreii notabile la examinare; ! Pacientul a suportat uretrita gonococic. Dac microscopia este accesibil ! La fel ca pentru secreiile uretrale, vezi mai sus; ! Dac nu sunt depistate probe obiective de uretrit, se recomand prelevarea unui frotiu matinal i, n caz c va fi negativ, va permite reasigurarea pacientului (caz nchis). Dac microscopia este inaccesibil ! La fel ca pentru secreiile uretrale, vezi mai sus.
Managementul uretritei persistente / recurente

! Trebuie exclus gonoreea persistent. Dac microscopia nu este accesibil, pacientul trebuie referit pentru investigaii de laborator. ! De a se asigura c pacientul a finisat complet cura iniial de tratament, altfel se va re-indica tratamentul iniial. ! De a se asigura c partenerul sau partenerii sexuali au fost tratai i c reinfecia nu este o cauz posibil. ! Dac pacientul nu prezint semne sau simptome, cu condiia c chlamidia i infecia gonococic au fost excluse, cazul se va considera reasigurat (nchis).
91
Tratamentul
! Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 2 sptmni, asociat cu ! Metronidazol 2 g n doz unic sau 400 mg de dou ori pe zi timp de 5 zile. Unele autoriti medicale susin reducerea dozei de eritromicin, 500 mg de dou ori pe zi timp de 2 sptmni la pacienii asimptomatici cu secreii subclinice. ! Dac este prezent infecia gonococic, antibioticul se va alege n funcie de susceptibilitatea local. ! Pentru a evita dezvoltarea rezistenei microbiene la tratament, se va obine cultura microorganismului izolat i se va efectua antibiograma. ! Nu exist eviden suficient bazat pe dovezi privind cel mai reuit management al pacienilor cu simptomatic persistent dup cura repetat de tratament sau al celor cu recurene frecvente post-terapeutice. Poate ajuta n aceste cazuri o cur de 3 sptmni de eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi. De obicei, investigaia urologic este normal, numai dac pacientul nu se confrunt cu probleme de pasaj urinar. n calitate de diagnostic diferenial se vor lua n considerare prostatita cronic abacterian, prostatadinia i problemele psihosexuale. ! Nu exist date veridice care ar sugera persistena infeciei dup dou cure de tratament la pacienii cu uretrite care nu au semne sau simptome respective, din care motiv pacienii vor fi reasigurai n aceast privin (caz nchis). ! n cadrul managementului brbailor cu uretrite persistente, nu exist eviden ce ar demonstra beneficiul unei cure repetate a partenerului sexual tratat iniial adecvat. n cazul uretritei recurente, argumentul n favoarea tratamentului repetat al partenerului sexual poate reprezenta posibila reinfecie. Cu toate acestea, momentul dat nu a fost evaluat n cadrul studiilor clinice.
92
MANAGEMENTUL SINDROMAL GHID DE MANAGEMENT AL BALANOPOSTITEI

INTRODUCERE
Balanopostita este definit ca inflamaia glandului penian i/sau a prepuiului. Ea cuprinde un spectru de variate stri patologice, care sunt prezentate n mod individual mai jos. n toate cazurile de balanopostit, datorit asocierii cu o igien precar, se vor recomanda splturi cu soluii izotonice saline. Afeciunea glandului penian poate fi i o component a unei serii de afeciuni cutanate. Acestea includ: psoriazisul, lichenul ruber plan, dermatita seboreic, pemfigusul i dermatita artefacta. De asemenea, exist stri precanceroase, inclusiv maladia Bowen i papuloza bowenoid, care formeaz o continuitate cu neoplazia penian intraepitelial (NIP), dar variaz ca anamnez i tablou clinic.
BALANOPOSTITA CANDIDOZIC Diagnosticul

Clinic ! Simptomele: leziuni eritematoase, cu senzaii dureroase i/sau prurit (vezi figura nr.1) ! Aparena clinic: eritem pestri cu mici papule ce pot fi erodate sau arii de culoare rounchis cu un aspect lucios. Laborator ! Microscopia: frotiu sub-prepuial KOH examinarea; ! Examenul n cultur a coninutului sub-prepuial; ! Determinarea glucozei n urin.
Managementul
General ! Splturi cu soluii izotonice saline. Indicaii pentru tratament ! Balanopostita candidozic simptomatic. Scheme recomandate de tratament ! Crem Clotrimazol 1% de dou ori pe zi, ! Crem Miconazol 2% de dou ori pe zi, ! Econazol 1% de dou ori pe zi.
Echivalente
Scheme alternative de tratament ! Imidazol topic plus hidrocortizon 1% de dou ori pe zi, dac sunt prezente semne evidente de inflamaie. ! Fluconazol 150 mg oral, doz unic, n cazuri rebele sau asociate cu diabet.
93
Situaii speciale ! Crem cu Nistatin 100 000 uniti/g, dac se suspect rezisten sau alergie la imidazoli. Managementul partenerilor Nu este strict necesar. Totui, rata infeciei candidozice la partenerii sexuali este nalt, motiv pentru care poate fi propus screening-ul n cazurile simptomatice. Controlul post-terapeutic (dispensarizarea) Nu este necesar, cu excepia cazurilor cnd semnele i simptomele sunt deosebit de severe sau o maladie de fond este suspect. n cazul recidivelor, se vor exclude factorii predispozani de hiperproliferare pentru Candida albicans: ! Diabet zaharat; ! Administrare de antibiotice cu spectru larg; ! Imunodeficien de orice origine (ex.: corticoterapie, chimioterapie, HIV-infecie, etc.) ! Se va exclude reinfecia de la partener.
BALANOPOSTITA PROVOCAT DE AGENI ANAEROBI Diagnosticul

Clinic ! Simptomele: secreii cu miros fetid, glandul penisului inflamat i edemat; ! Aparena clinic: edem al prepuiului, eroziuni superficiale, limfadenita inghinal. Este numit i balanit eroziv bacterian. Se ntlnesc i forme clinice mai puin severe. Laborator ! Microscopia n cmp ntunecat pentru identificarea spirochetelor; ! Prezena unui tablou mixt fuziform/bacterian n frotiul colorat dup Gram; ! Examinarea prin cultur a coninutului sub-prepuial (pentru a exclude alte cauze, ex. Trichomonas vaginalis)
Managementul
Indicaii pentru terapie ! Balanita simptomatic. Scheme recomandate de tratament ! Metronidazol 400-500 mg de dou ori pe zi timp de o sptmn. Scheme alternative de tratament ! Co-amoxiclav 375 mg de trei ori pe zi timp de o sptmn; ! Clindamicin crem, aplicat de dou ori pe zi pn la vindecare.
Nu este strict necesar. n cazul prezenei unei afeciuni genitale ulcerative, va fi necesar screening-ul complet pentru infecii cu transmitere sexual (IST).
94
Fig.1. Algoritm pentru balanopostit pentru toi pacienii: sfaturi referitoare la igiena organelor genitale; de examinat la alte ITS; promovarea i furnizarea condomului; examinarea partenerului n caz dac este simptomatic.
95
Controlul post-terapeutic (dispensarizarea)

Se va face doar dac nu se reduc simptomele clinice sau se suspect alte ITS.
BALANOPOSTITA PROVOCAT DE AGENI AEROBI Diagnosticul

Clinic ! Semnele clinice vor varia n dependen de particularitile agentului microbian, de la eritem minimal la fisurare i edem. Laborator ! Examenul prin cultur a coninutului sub-prepuial: streptococii din grupa A, Staphylococcus aureus i Gardnerella vaginalis au fost definii ca factori cauzali ai balanitei. Pot fi antrenate n proces i alte microorganisme.
Managementul
Indicaii pentru terapie ! Balanopostita simptomatic. Scheme recomandate de tratament ! Depind de sensibilitatea microorganismului izolat; ! Eritromicina 500 mg de dou ori pe zi va combate infecia stafilococic i streptococic; ! Acid fuzidic 2% n crema de 3 ori pe zi va combate stafilococii i alte microorganisme Grampozitive. Managementul partenerilor Nu este strict necesar.

Se va cere doar dac nu se reduc simptomele clinice sau se suspect alte ITS.
BALANOPOSTITELE DETERMINATE DE PAPILOMAVIRUSUL UMAN (PVU) Diagnostic

Clinic ! Eritemul difuz. Laborator ! Biopsia relev un tablou histopatologic caracteristic, ! Identificarea i tipizarea PVU.
96
Managementul
Indicaii pentru terapie ! Balanopostita simptomatic. Scheme recomandate de tratament ! 5-Fluoruracil crem o dat / de dou ori pe sptmn; ! Podofilotoxin 0,15% crem de dou ori pe zi timp de 3 zile pe sptmn; ! Tratamentul depinde de disponibilitate.
Nu este strict necesar, dei ar fi recomandabil examinarea la alte ITS. Pacientul trebuie informat despre riscul transmiterii PVU partenerului / partenerilor, precum i despre posibilitile unei eventuale protecii.

Rspunsul terapeutic se estimeaz la 1 lun. Controlul ulterior este necesar doar n cazul persistenei simptomelor clinice sau cnd sunt suspectate alte ITS.
LICHEN SCLEROSUS Diagnosticul

Clinic ! Manifestrile tipice: plci albe pe glandul penian, deseori cu implicarea prepuiului. Pot fi vezicule cu coninut hemoragic, mai rar bule i ulceraie. Prepuiul poate deveni fimotic i meatul uretral poate fi ngroat i stenozat. Laborator Biopsia: iniial demonstreaz un epiderm ngroat care mai trziu devine atrofic cu hiperkeratoz folicular. Aceasta se suprapune edemului i pierderii de fibre elastice cu un infiltrat limfocitar perivascular subiacent. Biopsia reprezint procedura de diagnostic definitiv.
Managementul
Indicaii pentru tratament ! Balanopostita simptomatic, ! ngroarea tegumentului glandului penian sau a prepuiului. Scheme recomandate de tratament ! Steroizi topici poteni (ex.: clobetazol propionat sau betametazon valerat) aplicai o dat pe zi pn la remisiune, apoi treptat se vor reduce i se vor suspenda. Aplicarea intermitent (ex.: o dat pe sptmn) poate fi necesar n tratamentul de ntreinere a remisiunii.
97
Scheme alternative de tratament Pot fi necesare procedee curative pentru complicaiile specifice, dar se va impune necesitatea pstrrii tratamentului maladiei cutanate de fond. ! Circumcizia, dac se dezvolt fimoza; ! Meatotomia pentru stenoza meatal.
Nu este necesar.

Pacienii care solicit steroizi topici poteni pentru controlul maladiei trebuie periodic evaluai. Frecvena evalurii va depinde de activitatea maladiei i de simptomatica pacientului, dar toi pacienii trebuie reexaminai de ctre medic cel puin o dat pe an n privina riscului (mai puin de 1%) de transformare malign. Suplimentar, pacienii trebuie orientai s contacteze medicul dac aspectul clinic se schimb.
BALANITA ZOON (CU CELULE PLASMATICE) Diagnostic

Clinic ! Manifestrile tipice: arii roii-oranj, lucioase, net circumscrise pe glandul penian cu multiple macule roietice ct gmlia de ac cu aspectul de semine de piper rou. Aparena poate fi similar eritroplaziei Queyrat, o stare precanceroas, n acest caz fiind recomandat biopsia. ! Vrsta pacientului, de obicei, peste 30 de ani. Laborator ! Biopsia: atrofia epidermului, involuia crestelor interpapilare, keratinocite romboidale i spongioz, concomitent cu un infiltrat subepidermal predominant plasmocitar.
Managementul
Indicaii pentru tratament ! Balanita simptomatic. Scheme recomandate de tratament ! Preparate steroide topice, cu sau fr ageni antibacterieni asociai, ex. crem Trimovate (butirat de clobetazon, oxitetraciclin i nistatin) sau Triderm (betametazon dipropionat, gentamicin, clotrimazol), aplicat o dat sau de dou ori pe zi. Scheme alternative de tratament ! Circumcizia: a fost definit ca metod ce conduce la rezolvarea leziunilor; ! Laser CO2: a fost utilizat n tratamentul individual al unor leziuni date concludente cu privire la echivalen nu sunt.
98
Nu se solicit.

! Depinde de evoluia clinic i de tratamentul administrat, n special dac au fost aplicai steroizi topici timp ndelungat. ! n caz de incertitudine diagnostic, se va efectua biopsia penian nainte de a nceta evidena pacientului pentru a exclude eritroplazia Queyrat.
ERITROPLAZIA QUEYRAT Diagnosticul

Clinic ! Manifestrile tipice: arii roii cu ten violaceu, neregulate, net circumscrise pe glandul penian. Suprafaa poate avea zone albicioase elevate, care, n caz c sunt indurate la baz, sugereaz un carcinom spinocelular. De laborator ! Biopsia: n esen carcinom spinocelular in situ.
Managementul
Indicaii pentru tratament ! Prezena leziunilor. Scheme recomandate de tratament ! Excizia chirurgical: excizia local este, de obicei, adecvat i eficient. Scheme alternative de tratament ! Fluoruracil 5% crem, ! Rezecie cu laser, Echivalente ! Crioterapie.
Nu este necesar.

Este obligator, deoarece sunt posibile recurene. Minimum de vizite anuale.
Msuri de precauie
Suta de procente de pacieni trebuie s fie examinai prin biopsie.
99
BALANITA CIRCINAT Diagnostic

Clinic ! Manifestrile tipice: suprafee alb-gri pe glandul penian, care conflueaz formnd arii geografice cu periferia alb. Pot fi asociate cu alte semne clinice caracteristice sindromului Reiter, dar pot aprea i solitar. Laborator ! Biopsia: pustule spongiforme n epidermul superficial, similare psoriazisului pustulos; ! Screening pentru ITS, n special Ch.trachomatis.
Managementul
Indicaii pentru tratament ! Balanita simptomatic. Scheme recomandate de tratament ! Hidrocortizon 1% crem (sau ocazional un steroid topic mai puternic) pentru balanita simptomatic; ! Tratamentul tuturor infeciilor de fond.
Dac este diagnosticat o ITS, partenerul trebuie tratat conform protocolului corespunztor.

Se impune n cazul persistenei simptomelor i/sau a ITS asociate.
ERITEMUL FIX MEDICAMENTOS Diagnosticul

! ! ! ! Clinic Manifestrile tipice: variabil, dar leziunile sunt, de obicei, net circumscrise i eritematoase, ns pot fi i buloase cu o ulcerare ulterioar. Anamneza: este esenial concretizarea medicamentelor administrate, la fel ca i a antecedentelor alergice la medicamente. Factorii declanatori, de obicei, includ tetraciclinele, salicilaii, fenacetina, fenolftaleina i unele hipnotice. Examenul mucoasei orale i oculare. Prob de provocare: poate confirma diagnosticul.
Managementul
Indicaii pentru tratament ! Leziuni simptomatice.
100
Scheme recomandate de tratament ! Steroizi topici, ex. Hidrocortizon 1% aplicat de dou ori pe zi pn la remiterea leziunilor. Scheme alternative de tratament ! Steroizii sistemici s-ar putea s fie solicitai n cazul leziunilor severe.
Nu este necesar.

Nu se cere dup regresul erupiei. Se va recomanda evitarea medicamentelor provocatoare.
BALANITELE DE CONTACT IRITATIVE / ALERGICE Diagnosticul

Clinic ! Manifestrile tipice: foarte variate. Leziunile variaz de la un eritem discret pn la edemul difuz al penisului. ! Anamneza: simptomele sunt asociate cu un istoric de atopie sau, mai frecvent, cu folosirea spunului pentru igiena organelor genitale. ntr-un numr nensemnat de cazuri se poate evidenia factorul declanator. ! Patch-testele (epicutane): sunt utile ntr-un numr redus de cazuri cnd este suspectat alergia propriu-zis. Laborator ! Biopsia: poate arta semne de inflamaie nespecific.
Managementul
Indicaii pentru tratament ! Balanopostita simptomatic. Scheme recomandate de tratament ! Evitarea factorilor declanatori, n special a spunurilor; ! Creme hidro-emoliente: aplicate la necesitate i folosite ca substituieni ai spunurilor; ! Hidrocortizon 1% aplicat o dat sau de dou ori pe zi pn la regresiunea simptomelor. Toate cele menionate mai sus trebuie folosite n mod combinat.
Nu este necesar.

Nu este necesar, cu toate c sunt obinuite recurenele, despre care pacienii trebuie s fie informai.
101
MANAGEMENTUL SINDROMAL GHID DE MANAGEMENT AL LEUCOREEI VAGINALE

INTRODUCERE
Trei patologii infecioase rspndite se asociaz cu leucoreea vaginal vaginoza bacterian, trichomoniaza i candidoza vaginal. Leucoreea vaginal, de asemenea, poate fi cauzat de o serie de stri fiziologice i patologice, cum ar fi dermatozele vulvare i reaciile alergice. Aceste stri se vor lua n considerare n cazul testelor negative la infeciile specifice. Multe dintre semnele i simptomele prezente sunt nespecifice. Ocazional, infecia endocervical de etiologie chlamidian sau gonococic va conduce la leucoree vaginal. Posibilitatea unei infectri antecedente cu chlamidioz sau gonoree va impune efectuarea testelor specifice pentru aceste infecii [vezi ghidul de management al gonoreei (p.38) i chlamidiozei (p.42)].
VAGINOZA BACTERIAN
Este cea mai frecvent cauz a secreiilor patologice din vagin la femeile de vrst fertil. Se caracterizeaz prin colonizare predominant cu microorganisme anaerobe (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) la nivelul mucoasei vaginale, conducnd la substituia lactobacililor i la majorarea pH-ului vaginal. Nu este considerat drept maladie cu transmitere sexual. Apariia i remisiunea acestei afeciuni la femei poate fi spontan, fiind independent de activitatea sexual.
TRICHOMONIAZA VAGINAL
Trichomonas vaginalis (TV) este un protozoar flagelat, care la aduli este transmis aproape exclusiv pe cale sexual. Datorit tropismului tisular n organism, infecia se dezvolt doar dup inoculare la nivel intravaginal sau intrauretral.
CANDIDOZA VULVOVAGINAL
Candidoza vulvovaginal este cauzat la 90% femei de ctre Candida albicans (n rest de ctre alte specii, ex. Candida glabrata). Circa 75% femei vor suporta cel puin un episod de candidoz pe parcursul vieii sale. 10-20% femei sunt purttoare asimptomatice ale infeciei la nivel de vagin.
DIAGNOSTICUL Clinic
Cu toate c simptomatica nu este specific, unele simptome sunt mai caracteristice pentru o anumit stare patologic dect pentru alta (tabelul nr.1). Exist semne clinice specifice fiecrei dintre infeciile prezentate (tabelul nr.2), dar tabloul clinic nu ntotdeauna se incadreaz n stereotip i aparenele atipice sunt frecvente.
102
Indicaiile pentru testare la patogeni

! ! ! ! ! Indicaiile pentru examenul secreiei vaginale la agenii patogeni sunt: Modificarea caracterului normal al secreiei vaginale; Depistarea TV n examenul citologic al cervixului; Diagnosticarea TV la partenerul sexual; Eec al tratamentului empiric pentru leucoree vaginal; Eec al tratamentului antifungic empiric pentru prurit vulvar.
Laboratorul
Diagnosticul definitiv al fiecrui tip de infecie se bazeaz pe testele de laborator. Se preia o prob de secreie vaginal colectat cu o ans de pe mucoasa peretelui vaginal (tabelul nr.3). Microscopia direct se va efectua la clinic n timpul cel mai apropiat. Tab.1. Simptome asociate infeciilor vaginale
Vaginoza bacterian Cca. 50% cazuri asimptomatice Leucoree Miros de pete Trichomoniaza 10-50% cazuri asimptomatice Leucoree vaginal abundent Prurit vulvar Disurie Rar, disconfort abdominal inferior Candidoza 10-20% cazuri asimptomatice Prurit vulvar Dureri vaginale Secreii vaginale (neabundente) Dispareunie superficial
Tab.2. Semne asociate infeciilor vaginale

Vaginoza bacterian Secreii fluide omogene, acoperind pereii vaginului i vestibulului Trichomoniaza Eritem vulvar Vaginit Secreii vaginale n pn la 70% cazuri, spumoase i galbene n 10-30% cazuri Aproximativ 2% cazuri de cervicit (cervix n cpun) n 5-15% cazuri fr semne patologice Candidoza Eritem vulvar Fisurare vulvar Secreiile vaginale pot fi brnzoase (neabundente)
Leziuni cutanate satelite
Edem vulvar
103
Tab.3. Datele microscopiei la examinarea secreiilor vaginale
pH vaginal Microscopia n soluie fiziologic a secretului vaginal prelevat de pe peretele vaginal lateral Frotiul Gram al secretului vaginal prelevat de pe peretele vaginal lateral Testul la miros emanarea mirosului de pete la adugarea bazelor alcaline (KOH 10%)
>4,5
>4,5 Protozoare flagelate mobile (40-80% cazuri)
4,0-4,5
Celule-cheie
Pseudohife (40-60% cazuri)
Vezi criteriile Nuguent
Spori / pseudohife (n pn la 65% cazuri simptomatice)
Pozitiv
De obicei, pozitiv
Negativ
Criteriile de diagnostic pentru vaginoza bacterian (VB)

! Criteriile Amsel (este suficient prezena a trei criterii din cele menionate mai jos): Secreii fluide alb-gri omogene (uneori spumoase); pH-ul secretului vaginal >4,5; emanarea mirosului de pete la adugarea bazelor alcaline (KOH 1% sau 10%) (testul la miros); celule-cheie prezente n microscopia direct. ! Criteriile Nugent: o alternativ de obinere a unui frotiu vaginal colorat dup Gram. Se bazeaz pe estimarea proporiilor relative ale morfotipurilor bacteriene pentru a atribui scorul ntre 0 i 10. Scorul <4 este normal, 4-6 este intermediar i >6 este BV.
Criteriile de diagnostic pentru trichomoniaza vaginal

! Microscopia direct a microorganismului ntr-un frotiu proaspt nativ (n soluie fiziologic) sau fixat cu acridin oranj, materialul fiind prelevat din fornixul vaginal posterior (va confirma diagnosticul n 40-80% cazuri). ! Trichomonadele sunt depistate uneori la examinarea citologic a cervixului, sensibilitatea acestei metode constituind aproximativ 60% cu o rat nalt de cazuri fals-pozitive. n asemenea cazuri se cuvine a confirma diagnosticul printr-un frotiu vaginal. ! Sunt disponibile mediile de cultur pentru TV, acestea vor definitiva diagnosticul n 95% cazuri.
Criteriile de diagnostic pentru candidoza vaginal

! pH-ul vaginal de 4-4,5; ! Lipsa mirosului (efectuarea testului la miros pe speculul vaginal i a unui similar aminic pe lamel); ! Celule levurice sau pseudohife n frotiul nativ proaspt preparat din secretul vaginal (pozitivitate 40-60%); ! Celule levurice sau pseudohife n frotiul Gram preparat din secretul vaginal (pozitivitate pn la 65%);
104
! Examenul cultural vaginal pozitiv pentru speciile de levuri (dac simptomele vulvare predomin, se va preleva proba vulvar).
Diagnosticul exact este important n scopul selectrii unui tratament specific adecvat, iar n cazul TV i pentru managementul corespunztor al partenerilor sexuali. Deoarece TV este un microorganism transmis pe cale sexual, se va ntreprinde un screening pentru infeciile coexistente. Se va recomanda abstinena sexual pn la finisarea tratamentului de ctre toi partenerii implicai.

! ! ! ! Vaginoza bacterian Prezena simptomelor caracterisice; Microscopia direct pozitiv cu/fr simptomatic la unele femei gravide (cele cu preistoric de natere prematur idiopatic sau avort spontan n trimestrul doi de sarcin); Femeile supuse unor intervenii chirurgicale; Opional: microscopia direct pozitiv la femeile fr simptomatic respectiv. Unele femei din aceast categorie vor meniona dup tratament o schimbare benefic n caracterul secreiilor vaginale.
Trichomonas vaginalis ! Testul pozitiv la trichomoniaz indiferent de simptomatic, ! Tratamentul epidemiologic pentru partenerii sexuali. Candida ! Femei cu simptomatic respectiva la care s-a depistat candida microscopic sau cultural, ! Femeile asimptomatice nu necesit tratament.
Scheme recomandate de tratament

Trichomoniaza vaginal i vaginoza bacterian ! Metronidazol 400-500 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 5-7 zile (de elecie), sau ! Metronidazol 2 g, per os, doz unic. Odat cu administrarea metronidazolului se va evita ingestia de alcool din cauza posibilitii de apariie a reaciei asemntoare cu cea la disulfiram (Antabus). Majoritatea suelor de TV sunt nalt susceptibile la metronidazol i la preparatele din acelai grup. Exist i vindecare spontan, constituind 20-25% din totalul de cazuri. Datorit ratei sporite de cazuri de infecie a uretrei i a glandelor parauretrale la femei, se recomand tratament sistemic cu chimioterapice pentru a asigura vindecarea complet. Administrarea preparatelor n doz unic are avantajul unei compliane superioare i a costului redus. Cu toate acestea, sunt date care nregistreaz o rat sporit a eecului terapeutic la dozele unice, mai cu seam cnd partenerii nu sunt tratai concomitent.
105
Candidoza vaginal Terapia local asigur eficacitatea tratamentului n cazul candidozei vaginale. Tratamentul cu azoli reduce intensitatea simptomelor, finisndu-se cu rezultate negative n examenul cultural la 80-90% pacieni, indiferent de administrare (sistemic sau topic). Pe parcursul sarcinii se vor recomanda doar preparate topice. Terapia local include: ! Clotrimazol tablete vaginale 500 mg doz unic sau 200 mg o dat pe zi timp de 3 zile (500 mg sptmnal se recomand la candidoza recurent); ! Miconazol ovule vaginale 1200 mg n doz unic sau 400 mg o dat pe zi timp de 3 zile; ! Exist o gam variat de alte preparate valabile n tratamentul local al candidozei vaginale. Medicaia oral include: ! Fluconazol 150 mg n doz unic; ! Itraconazol 200 mg de dou ori pe zi timp de 1 zi; ! Fluconazol 100 mg pe sptmn este util n candidoza recurent. Scheme alternative de tratament pentru vaginoza bacterian ! Metronidazol gel intravaginal (0,75%) o dat pe zi timp de 5 zile, sau ! Clindamicin crem intravaginal (2%) o dat pe zi timp de 7 zile, sau ! Clindamicin 300 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 7 zile.
Situaii speciale
Inofensivitatea administrrii metronidazolului n timpul sarcinii nu a fost confirmat, dei datele publicate sugereaz lipsa unor corelaii cu riscuri teratogenice crescute, cu toate acestea fiind recomandabil evitarea schemelor cu doze nalte. Pentru infecia simptomatic cu TV la etapa precoce de sarcin s-ar putea s fie preferate remediile topice (ovule vaginale cu clotrimazol 100 mg zilnic timp de 7 zile sau Aci-jel) pentru a asigura ameliorarea simptomelor, dar pentru eradicarea infeciei este necesar n fine tratamentul sistemic. Nu exist o alternativ eficient pentru 5-nitroimidazoli n tratamentul pacienilor cu TV. Pentru pacienii cu alergie la metronidazol a fost propus metoda de hiposensibilizare. Preparatele anticandidozice orale nu sunt indicate n sarcin. Nistatina topic, care de fapt este o polien, asigur rate de vindecare 70-90% pentru candida, dar poate fi util i n cazul femeilor cu sensibilitate redus la azoli. Doza n ovulele vaginale este de 100 000 uniti, se indic 1-2 ovule, intravaginal pe noapte, timp de 14 nopi. n cazul candidozei severe sau persistente la o gazd cu fundal patologic, de exemplu diabet sau infecie cauzat de patogeni mai puin susceptibili (cum ar fi C.glabrata), se va prelungi durata de tratament cu azoli topici sau orali. Nistatina poate fi ultima opiune.
MANAGEMENTUL PARTENERILOR Candida i vaginoza bacterian

Screening-ul i tratamentul de rutin al partenerului / partenerilor nu este indicat.
106
Trichomoniaza
Partenerii trebuie s fie investigai pentru ITS i tratai pentru TV indiferent de rezultatele testrii. Partenerul sexual al unei femei cu TV, care n urma investigaiilor se crede a avea uretrit nespecific (UNS), este rezonabil s fie tratat iniial pentru TV, apoi s se repete frotiul uretral, abia dup aceasta s se stabileasc diagnosticul de UNS.
CONTROLUL POST-TERAPEUTIC (DISPENSARIZAREA) Vaginoza bacterian

Este indicat doar la femeile cu simptomatic persistent. Dac tratamentul a fost prescris pe parcursul sarcinii pentru a reduce riscul de natere prematur, examinarea repetat se va efectua peste 1 lun i se va oferi tratament ulterior n cazul unei recurene de VB.
Trichomoniaza vaginal
Se va ntreprinde n cazul cnd la pacient persist simptomatica dup tratament sau n cazul recurenelor. Simptome persistente / recurente, tratamentul ! Verificai compliana pacientului i excludei vomitarea metronidazolului. ! Verificai posibilitatea reinfeciei de la partenerii noi sau netratai. Pacienii care au prezentat eec terapeutic la prima cur de tratament, de obicei, se vindec dup cura repetat de tratament standard. Dac i acesta eueaz i sunt excluse situaiile descrise mai sus, se va prelua un frotiu din fornixul vaginal sau se va indica tratament empiric cu eritromicin sau amoxicilin pentru a reduce streptococii b-hemolitici nainte de tratamentul repetat cu metronidazol; unele microorganisme prezente n vagin pot interaciona i astfel pot reduce eficacitatea metronidazolului. Dac eecul terapeutic persist, se denot posibilitatea evoluiei microorganismului ntr-o form apt s existe n condiii aerobe. n aceste situaii nu exist tratament eficient garantat.
Candida
Este indicat doar le femeile cu simptomatic persistent. Candidoza recurent, tratamentul Se definete ca patru sau mai multe episoade simptomatice pe parcursul unui an: ! Documentai frecvena episoadelor clinice, stabilii diagnosticul i confirmai-l prin examen cultural; ! Excludei factorii de risc (ex.: diabet, stare de imunodeficit, administrare de corticosteroizi, folosire frecvent de antibiotice). Cercetrile axate pe tratamentul optimal pentru candidoza recurent sunt n continuare. Recomandrile curente prevd o schem terapeutic iniial de inducie, urmnd una de ntreinere, de exemplu, fluconazol per os 100 mg sptmnal sau clotrimazol topic 500 mg sptmnal, ambele timp de 6 luni.
107
ANEX Managementul sindromal al leucoreei vaginale

Pentru situaiile cnd examinarea pacientului este imposibil i cnd lipsete accesul la investigaiile de laborator, Organizaia Mondial a Sntii a elaborat un algoritm de management al leucoreei vaginale (vezi figura nr.1). Ocazional, infecia cervixului cauzat de chlamidii sau gonoree provoac i leucoree vaginal. Cervicita netratat poate conduce la sechele grave. Semnele i simptomele infeciei cervicale sunt nespecifice, dovedindu-se c estimarea acestui risc este mai eficace n profilaxia cervicitei. Fig.1. Algoritm de management al leucoreei vaginale
*Estimarea riscului pentru ITS. Conform recomandrilor OMS, riscul este pozitiv atunci cnd sunt prezente dou din urmtoarele: vrst pn la 21 de ani; nu este cstorit; mai muli parteneri dect unul n ultimele 3 luni; partener nou n ultimele 3 luni.
108
MANAGEMENTUL SINDROMAL GHID DE MANAGEMENT AL AFECIUNILOR GENITO-ULCERATIVE TROPICALE

INTRODUCERE
ancrul moale, limfogranulomul venerian i donovanoza nu sunt afeciuni frecvente n Europa i majoritatea cazurilor sunt importate din alte ri. Identificarea corect a agenilor patogeni pentru aceste afeciuni genito-ulcerative (AGU) este, de obicei, posibil cu tehnicile respective de laborator, folosite pentru confirmarea diagnosticului clinic prezumtiv.
ANCRUL MOALE (ANCROIDUL) Introducere

! Patogenul cauzal: Haemophilus ducreyi bacil gram-negativ, anaerob facultativ; ! ancrul moale este o afeciune preponderent ntlnit n cteva arii geografice inclusiv n Africa, Caraibe i n Asia de Sud-Vest. n Kenia, Gambia i Zimbabve, ancrul moale este considerat ca cea mai frecvent cauz a ulceraiei genitale; ! n rile europene se admite posibilitatea apariiei epidemiilor, predominant limitate, sursa de obicei fiind identificat n cadrul sexului comercial.
Diagnosticul
! ! ! ! ! Clinic Apariia unei mici papule inflamatorie sau pustule la nivelul inoculrii peste o perioad de timp cuprins ntre 3 zile i 2 sptmni dup expunere. Peste cteva zile leziunea erodeaz, transformndu-se ntr-o ulceraie profund i extrem de dureroas. Ulcerul caracteristic este moale, friabil i neindurat, cu margini neregulate subminate, acoperit de exsudat gri-glbui cu miros fetid i nsoit de eritem periulceros. La pacient pot fi prezente concomitent cteva asemenea leziuni. Timp de 1-2 sptmni se dezvolt limfadenita inghinal dureroas, mai frecvent unilateral, semnalat n 30-60% cazuri. Aceast limfadenit avanseaz la aproximativ 25% pacieni, evolund spre un bubon supurat care poate erupe spontan. Este posibil autoinocularea spontan ce rezult clasic n ulceraia opozit, cunoscut sub denumirea de leziuni n oglind.
De laborator ! Microscopia direct au fost descrise forme morfologice variate de H.ducrey, inclusiv de cai ferate, amprente digitale, etc. Dei n unele cazuri microscopia frotiurilor preparate dup Gram permite identificarea rapid a H.ducreyi, n majoritatea studiilor clinice diagnosticul ancroidului se stabilete la examenul cultural sau cel clinic. Din acest motiv, microscopia direct nu se indic pentru stabilirea diagnosticului final al ancrului moale, cu toate c s-ar putea s furnizeze ceva informaie la prima vizit a unor pacieni.
109
! Cultura in vitro cu toate c sensibilitatea difer n funcie de mediul cultural, cultura in vitro rmne de baz n diagnosticul ancrului moale, cu excepia cazurilor cnd este accesibil testul de ADN-amplificare. Pentru obinerea culturii de H.ducreyi, au fost elaborate numeroase medii. Unii cercettori au raportat o amplificare a sensibilitii culturii prin practicarea combinrii mediilor. Cu toate c utilizarea mai multor medii de cultur sporete sensibilitatea culturii, pentru majoritatea dintre clinicile de infecii cu transmitere sexual (ITS) aceasta nu este o opiune practic. ! Metodele de ADN-amplificare exactitatea procedeelor reaciei de polimerizare n lan (PCR) s-a dovedit a fi superioar culturii bacteriologice. Au fost obinui praimeri ce amplific secvenele specifice ARN sau ADN ale H.ducreyi. Sensibilitatea comparativ a bacteriologiei H.ducreyi la cea ADN-PCR, care a fost estimat n dou studii clinice pe material genital, s-a dovedit a fi aproximativ de 75%. n prezent, nu exist tehnici PCR comercial accesibile pentru H.ducreyi. Cu toate acestea, lund n considerare sensibilitatea superioar a metodelor PCR, se ateapt disponibilitatea acestei tehnici n calitate de metod principal sau ca una adiional procedeelor culturale existente.
Tratamentul
! Azitromicin 1g, per os, doz unic sau ceftriaxon 250 mg intramuscular, IM, doz unic; ! Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi, per os, timp de 7 zile; ! Ciprofloxacin 500 mg de dou ori pe zi timp de 3 zile. n plan global au fost semnalate doar cteva cazuri de rezisten intermediar la ciprofloxacin sau eritromicin.
Consideraii speciale
! Sarcina inofensivitatea azitromicinei n sarcin sau n cazul alptrii nu a fost stabilit. Ciprofloxacina este contraindicat pentru femeile nsrcinate sau care alpteaz, precum i pentru persoanele cu vrste pn la 18 ani. Din acest motiv n cazul femeilor nsrcinate i al celor care alpteaz de preferin sunt ceftriaxona sau eritromicina.
LIMFOGRANULOMUL VENERIAN (LGV) Introducere

! Patogenul cauzal: Chlamydia trachomatis tip L1, L2, L3 ! n plan global, LGV se consider a fi o maladie rar, estimndu-se c n India i Africa reprezint 2-10% din AGU. ! Brbaii prezint mai des forma acut de LGV, pe cnd femeile mult mai frecvent au complicaii caracteristice perioadei tardive a maladiei. ! Gradul de contagiozitate i rezervorul maladiei nu au fost dovedite, dar calea de transmitere s-a atribuit n fond femeilor purttoare asimptomatice.
Diagnosticul
Clinic Evoluia maladiei respect trei stadii separate.
110
Peste 3-30 de zile dup inoculare, ce corespund perioadei de incubaie, apare o papul mic dureroas sau pustul care poate eroda i forma un ulcer herpetiform. Aceast leziune, de obicei, se vindec spontan n decurs de o sptmn, astfel fiind frecvent omis de ctre persoanele afectate. n acest stadiu pot fi prezente i secreii mucopurulente, afectnd uretra la brbai i cervixul la femei. Al doilea stadiu ncepe peste 2-6 sptmni de la debutul leziunii primare. De regul, se refer la stadiul inghinal i se manifest prin infectarea i inflamaia dureroas a nodulilor limfatici inghinali i/sau femorali, LGV fiind iniial o afeciune a sistemului limfatic ce evolueaz spre limfangit. Macrofagele infectate migreaz spre nodulii limfatici. n mod tipic se produce mrirea unilateral a ganglionilor limfatici, infectarea i abscedarea lor. Nodulii limfatici dolori, numii i buboni, pot deveni fluctueni i erup la o treime din pacieni. n alte cazuri, acestea pot evolua n conglomerate dure, nesupurative. Cu toate c majoritatea bubonilor regenereaz eventual fr complicaii, unii se pot transforma n fistule cronice. Aproximativ o treime din pacieni prezint semnul anului, care rezult din mrirea ganglionilor inghinali i a celor femorali, respectiv de asupra i sub ligamentul Poupart. Limfadenopatia inghinal apare n 20% cazuri de femei cu LGV. Femeile mult mai frecvent prezint afectarea primar a rectului, vaginului, cervixului sau uretrei posterioare, avnd drenajul limfatic spre nodulii iliaci profunzi sau perirectali. Aceasta provoac simptome de durere abdominal inferioar sau lombo-sacral. Multe femei nu dezvolt limfadenopatia inghinal caracteristic; doar aproximativ o treime din ele prezint semne i simptome caracteristice pentru stadiul doi, n timp ce majoritatea brbailor prezint acest stadiu al afeciunii. Semnele generale, cum ar fi subfebrilitatea, frisoanele, fatigabilitatea, mialgiile i artralgiile, frecvent sunt prezente n al doilea stadiu al maladiei. Diseminarea sistemic a Ch.trachomatis ocazional conduce la artrite, pneumonie sau (peri)hepatit. Complicaiile sistemice rare includ implicarea sistemului cardiac, meningita aseptic i afeciunea inflamatorie a ochilor. Stadiul al treilea n LGV frecvent este numit sindromul genito-anorectal i este prezent mai frecvent la femei. Pacienii iniial dezvolt proctocolit urmat de abcese perirectale, fistule, stricturi i stenoze ale rectului ce conduc la limforoizi (similari hemoroizilor). n lipsa tratamentului limfangita cronic conduce la cicatrici consecutive, stricturi i fistule ale regiunii afectate, care se finalizeaz cu elefantiazis. Laboratorul ! Cultura un diagnostic definitiv al LGV poate fi obinut prin izolarea microorganismului din cultur i tipizarea agentului izolat. Sunt preferate probele ce se prelev din ganglionul afectat. De asemenea, poate fi util un frotiu al esutului infectat. Bacteriologia Ch.trachomatis L1, L2 i L3 rmne o procedur tehnic relativ insensibil. Sensibilitatea culturii bacteriologice nu ajunge nici pn la 50%, chiar i dac sunt folosite celulele McCoy prelucrate cu ciclohexamid sau celulele HeLa prelucrate cu dietilaminoetil. ! Serologia diagnosticul LGV se bazeaz frecvent pe tabloul clinic i testele serologice, parial din cauza dificultii diagnosticului cultural al Ch.trachomatis. Natura sistemic a procesului n LGV determin titre nalte de anticorpi rapid detectabili. Este important de a se meniona c pot aprea reacii ncruciate ntre diferite serotipuri ce determin infecia clamidian. Totui, un titru de anticorpi fixatori de complement mai nalt de 1:64, n asociaie cu clinica sugestiv, se consider avnd valoare diagnostic pentru LGV. Adugtor, o amplificare de 4
111
ori a titrului reaciilor de fixare a complementului, n probele de snge colectate la un interval de dou sptmni, este indicativ pentru LGV. ! Metodele alternative de diagnostic de laborator au fost elaborate metode suplimentare pentru depistarea Ch.trachomatis L1, L2 i L3. Acestea includ testul de imunofluorescen cu anticorpi monoclonali i tehnicile bazate pe procedeul PCR. Aceste tehnici nc nu sunt pe larg disponibile i nu au fost suficient testate n practic, pentru ca s fie recomandate pentru examinarea de rutin.
Tratamentul
! De elecie doxiciclina 100 mg de dou ori pe zi, per os, timp de 21 de zile; ! De alternativ eritromicina 500 mg de patru ori pe zi, per os, timp de 21 de zile.
DONOVANOZA (GRANULOMUL INGHINAL) Introducere

! Patogenul cauzal: Calymmatobacterium granulomatis (C.granulomatis), bacil Gram-negativ incapsulat, intracelular obligator, aerob facultativ; ! Granulomul inghinal sau donovanoza este endemic n anumite regiuni tropicale, cum ar fi Guinea de Vest, India de Sud-Est, Caraibe i n ariile adiacente ale Americii de Sud, Braziliei, Africii de Sud i printre aborigenii din Australia.
Diagnosticul
! Clinic Noduli subcutanai solitari sau multipli dezvoltai la locul de inoculare, dup o perioad de incubaie cuprins ntre 8 zile i 12 sptmni. Aceste leziuni se extind i erodeaz formnd ulceraii indolore cu baza curat, friabil i margini distincte, abrupte, n burelet. Unele leziuni pot conflua, rezultnd n distrucia local a esutului. Este frecvent autoinocularea, producndu-se leziuni ce se srut pe tegumentul adiacent. Identificarea clinico-morfologic n diagnosticul donovanozei este complicat din cauza prezentrii pleomorfe i a leziunilor atipice. Cea mai frecvent varietate clinic a maladiei este forma ulcero-vegetativ sau cea ulcerogranulomatoas. Acest tip produce ulceraii largi, extensive, neindurate cu esut granular friabil de un rou-bovin, care sngereaz uor. Varietatea clinic nodular const n noduli i plci roii, moi, ce erodeaz spre a forma ulceraii. Forma clinic hipertrofic sau verucoas este prezentat de mase largi vegetante, uscate ce mimeaz condiloamele acuminate. Mai puin frecvent, varianta necrotic produce distrucia tisular extensiv rapid cu exsudat abundent, cenuiu, avnd un miros fetid. Forma clinic cicatricial sau sclerotic este o form rar, ce const n ulcere uscate, nesngernde, care se extind n plci cu cicatrizare n benzi. Aceast variant frecvent se asociaz cu limfedem. Pot fi prezente i pseudo-buboanele din contul granuloamelor subcutanate, ce rsar superficial n aria ganglionilor limfatici inghinali.
! ! ! ! ! ! ! !
112
De obicei, donovanoza nu produce simptome de ordin sistemic. Dac ns aceste simptome apar, ele sugereaz diseminarea hematogen, ce poate conduce la un sfrit letal. Prin autoinoculare pot fi implicate zone extragenitale sau procesul se poate extinde n profunzime spre organele subiacente, cum ar fi osul, intestinul sau vezica urinar.
Laboratorul
! Microscopia direct cea mai practic i sigur procedur pentru identificarea C.granulomatis rmne vizualizarea direct n frotiuri a incluziunilor intracitoplasmatice colorate bipolar, numite corpii Donovan. Aceste structuri n form de tij pot fi gsite n interiorul histiocitelor esutului granular, preparat n frotiu sau bioptat din zona afectat. Frotiurile pot fi preparate dup procedeul Wright sau Giemsa, dar argintarea este probabil cea mai sensibil metod, n particular pentru speciile cu corpii Donovan subiri. ! Cultura izolarea C.granulomatis este dificil i deseori inutil, doar n cteva comunicri a fost descris izolarea cu succes a acestui agent patogen ntr-un sistem cultural. Aceste tehnici nu sunt accesibile n majoritatea laboratoarelor (de referin). ! Metode alternative de diagnostic de laborator a fost recomandat metoda bazat pe PCRprocedeul pentru diagnosticul de rutin al C.granulomatis. Cu toate acestea, testul necesit confirmare ulterioar n baza unui numr suficient de probe din diferite arii geografice, avnd ca scop asigurarea valorii acestuia pentru diagnosticul de donovanoz.
Tratamentul
Co-trimoxazol 2 480 mg de dou ori pe zi, per os, timp de 14 zile; Doxiciclin 100 mg de dou ori pe zi, per os, timp de 14 zile; Eritromicin 500 mg de patru ori pe zi, per os, timp de 2-4 sptmni; Azitromicin 1 g o dat pe sptmn, per os, timp de 4 sptmni sau 500 mg o dat pe zi timp de 7 zile; ! Gentamicin 1 mg/kg fiecare 8 ore, IM sau IV. Not: Durata tratamentului trebuie prelungit pn la vindecarea complet a tuturor leziunilor. Gentamicina se recomand ca tratament adjunct n cazul pacienilor cu leziuni ce nu rspund n primele zile la alte medicamente. La femeile nsrcinate a fost administrat cu succes eritromicina. ! ! ! !
ANEX Managementul sindromal al afeciunilor genito-ulcerative (AGU) (n caz de inaccesibilitate a diagnosticului de laborator complet)
n general, n rile europene, facilitile de laborator sunt accesibile att pentru monitorizarea, ct i pentru stabilirea agenilor microbiologici n cazul AGU. Aceste faciliti, ns, pot fi inaccesibile. De asemenea, este posibil ca un pacient cu simptomatica corespunztoare de AGU s necesite tratament pn la realizarea posibilitii de confirmare a diagnosticului. n asemenea cazuri medicul trebuie s se bazeze pe o anamnez detaliat i o examinare clinic meticuloas. Algoritmul din figura nr.1 reprezint un ghid pentru managementul sindromal al AGU, destinat n special pentru iniierea unui tratament imediat, bazat pe anamnez i pe examinarea clinic la prima vizit, care nu exclude prelevarea materialului pentru testele diagnostice ulterioare.
113
Fig.1. Managementul sindromal al afeciunilor genito-ulcerative
114
n figura nr.1 opiunile terapeutice A-D corespund urmtoarelor: Opiunea terapeutic A (tratament pentru herpes genital) ! Valaciclovir 500 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 5 zile, sau ! Famciclovir 250 mg, per os, de 3 ori pe zi timp de 5 zile. Opiunea terapeutic B (tratament pentru sifilis precoce) ! Benzatin benzilpenicilin 2,4 mln uniti, IM, (1,2 mln n fiecare fes); deoarece injeciile pot fi dureroase, soluia de lidocain sau soluia de alt anestezic frecvent se adaug la soluia de penicilin, plus ! Tratament pentru limfogranulomul venerian i ancrul moale: eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi, per os, timp de 2-4 sptmni. Opiunea terapeutic C (tratament pentru sifilis precoce) ! Benzatin benzilpenicilin 2,4 mln uniti, IM, plus ! Tratament pentru ancrul moale: Azitromicin 1000 mg, per os, doz unic, sau Ceftriaxon 250 mg, intramuscular, doz unic, sau Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi, per os, timp de 7 zile, sau Ciprofloxacin 500 mg, per os, de dou ori pe zi timp de 3 zile. Opiunea D ! Consiliere / educaie; ! Promovare / furnizare de prezervative. Not: n scop de diminuare a acuzelor provocate de AGU, n special n cazul leziunilor de herpes genital, pot fi recomandate bie cu soluii saline fiziologice.
115
MANAGEMENTUL SINDROMAL GHID DE MANAGEMENT AL BOLII INFLAMATORIE PELVIENE I PERIHEPATITEI

INTRODUCERE
! Boala inflamatorie pelvian (BIP) reprezint, de obicei, rezultatul infeciei ascendente din endocervix, cauznd endometrite, salpingite, parametrite, ooforite, abscese tubo-ovariene i/sau peritonite pelviene. ! Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis au fost identificate ca ageni etiologici, dar i Cardnerella vaginalis, diferii anaerobi i alte microorganisme din vagin pot fi implicate. Un numr de factori sunt asociai cu BIP: ! Vrsta tnr; ! Partenerii multipli; ! Istoric de infecie cu transmitere sexual (ITS) la pacient sau la parteneri; ! ntreruperea sarcinii; ! Inserarea dispozitivului contraceptiv intrauterin n ultimele 6 sptmni; ! Histerosalpingografia; ! Fertilizarea in vitro; ! Endometrita post-partum; ! Vaginoza bacterian; ! Partener nou recent (pe parcursul ultimilor 3 luni).
DIAGNOSTIC Clinic
BIP poate decurge simptomatic sau asimptomatic. Chiar atunci cnd sunt prezente, simptomele i semnele clinice nu sunt suficient de sensibile i specifice (valoarea eventual pozitiv a unui diagnostic clinic este de 65-90% comparativ cu diagnosticul laparoscopic). Urmtoarele simptome semnaleaz BIP: ! Durerea n partea de jos a abdomenului; ! Dispareunia; ! Sngerrile patologice; ! Secreiile vaginale sau cervicale patologice. Semnele asociate cu BIP: ! Sensibilitatea la palparea abdomenului inferior; ! Durerea n regiunea anexelor la examinarea bimanual; ! Durerea la deplasarea colului uterin n examinarea bimanual; ! Febra (>38C). Diagnosticul diferenial pentru durerea n partea de jos a abdomenului la o femeie tnr include: ! Sarcina ectopic, ! Apendicita acut,
116
! Endometrioza, ! Complicaiile chistului ovarian, ! Durerile funcionale (dureri de origine necunoscut).
Indicaiile pentru testare

BIP va fi suspectat la o pacient cu simptomele i semnele clinice specificate anterior sau n cazul unei individe asimptomatice dintr-o grup de risc sporit (vezi figura nr.1).
Laborator
Se recomand testarea cilor genitale inferioare la gonoree i chlamidii, deoarece rezultatul pozitiv susine diagnosticul de BIP . Absena infeciei endocervicale sau uretrale nu exclude BIP . ! Creterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor sau prezena proteinei C-reactive susine diagnosticul. ! Laparoscopia confirm cu certitudine diagnosticul de BIP , dar efectuarea ei n mod de rutin nu este justificat din motive de cost i de dificulti poteniale de identificare a unei inflamaii intratubare uoare sau a endometritei. ! Biopsia endometriului i scanarea ultrasonor ar putea fi utile n cazul unui diagnostic dificil, dar n prezent exist o cantitate insuficient de dovezi care justific folosirea lor n mod de rutin.
Terapia cu antibiotice de spectru larg este necesar pentru a trata infeciile cu N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis i cele anaerobe. n prezent nu exist dovezi care ar susine eficacitatea de durat a acestora n prevenirea complicaiilor BIP . Datele despre administrarea oral a tratamentului sunt comparativ mai puin numeroase dect cele de administrare parenteral. Stabilizarea unui regim de tratament / cale de administrare poate fi influenat de: ! Date convingtoare cu privire la sensibilitatea antimicrobian local; ! Date convingtoare cu privire la epidemiologia local a infeciilor specifice, caracteristice pentru instituia n cauz; ! Cost; ! Preferina i compliana pacientului; ! Gradul de severitate a maladiei. Recomandrile generale includ: ! Regim la pat pentru cei cu forme grave; ! n prezena unei posibile sarcini, va fi efectuat testul la graviditate; ! Va fi asigurat analgezia corespunztoare; ! Terapia intravenoas (IV) este recomandat pacienilor n cazuri clinice mai severe; ! Pacienii trebuie s fie informai s evite contactele sexuale neprotejate pn cnd ei i partenerul / partenerii lor vor finisa tratamentul i controlul de vindecare / dispensarizare; ! Se va efectua o explicaie detaliat a strii lor, punndu-se accentul pe implicaiile de durat asupra sntii lor i a partenerului / partenerilor. Dac este posibil, informaia oral va fi nsoit de una scris (clar i precis).
117
Admiterea la spitalizare pentru tratamentul parenteral, supraveghere, efectuarea investigaiilor ulterioare mai complexe i/sau pentru posibilele intervenii chirurgicale va fi considerat n urmtoarele situaii: ! Diagnosticul incert, ! Eecul clinic al terapiei orale, ! Simptomele i semnele severe, ! Prezena abscesului tubo-ovarian, ! Imunodeficiena, ! Intolerana unui regim de administrare oral, ! Graviditatea. Tuturor li se va oferi posibilitatea de testare la ITS i se va discuta despre testarea la HIV.

Se consider ca amnarea tratamentului sporete riscul sechelelor de durat aa ca sarcina ectopic, sterilitatea i durerile pelviene. Din aceste cauze i din lipsa unor criterii diagnostice bine definite, se recomand un nivel de investigaii minim pentru iniierea tratamentului empiric al BIP .
Scheme recomandate de tratament

Urmtoarele scheme de tratament cu antibiotice sunt concepute pe dovezi. Terapia intravenoas trebuie continuat pn la 24 de ore dup ameliorare clinic, apoi se va opta pentru administrarea oral. Dozele recomandate ar putea fi ajustate puin, n funcie de liceniere i de disponibilitatea formelor medicamentoase. Regim ambulator ! Ofloxacin, oral, 400 mg de dou ori pe zi plus metronidazol, oral, 500 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile. ! Ceftriaxon, IM, 250 mg n doz unic sau cefoxitin, IM, 2 g n doz unic cu probenecid, oral, 1 g, fiind urmat de doxiciclin, oral, 100 mg de dou ori pe zi plus metronidazol, oral, 400-500 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile. Regim de staionar ! Cefoxitin, IV, 2 g de patru ori pe zi (sau cefotetan, IV, 2 g de dou ori pe zi) plus doxiciclin, IV, 100 mg de dou ori pe zi (poate fi utilizat doxiciclina, oral, dac este tolerat), fiind urmat de doxiciclin, oral, 100 mg de dou ori pe zi plus metronidazol, oral, 400-500 mg de dou ori pe zi pentru un total de 14 zile. ! Clindamicin, IV, 900 mg de trei ori pe zi plus gentamicin, IV, (2 mg/kg doza iniial urmat de cea de 1,5 mg/kg de trei ori pe zi [poate fi administrat n doz unic zilnic]), urmat fie de clindamicin, oral, 450 mg de patru ori pe zi sau de doxiciclin, oral, 100 mg de dou ori pe zi pentru un total de 14 zile, plus metranidazol, oral, 400-500 mg de dou ori pe zi pna la completarea a 14 zile. Regim de alternativ ! Ofloxacin, IV, 400 mg de dou ori pe zi plus metronidazol, IV, 500 mg de trei ori pe zi timp de 14 zile. ! Ciprofloxacin, IV, 200 mg de dou ori pe zi plus doxiciclin, IV sau oral, 100 mg de dou ori pe zi plus metronidazol, IV, 500 mg de trei ori pe zi.
118
Atunci cnd schemele de mai sus nu sunt disponibile, se va opta pentru terapia cu antibiotice pe parcursul a 14 zile pentru a asana infeciile cu: ! N.gonorrhoeae, ex.: chinolone, cefalosporine, peniciline (dac este sensibilitate local respectiv); ! Ch.trachomatis, ex.: tetracicline, macrolide; ! Bacterii anaerobe, ex.: metronidazol.
Situaii speciale
! Femeile cu HIV ar putea manifesta simptome asociate cu BIP mai grave, dar care reacioneaz prompt la terapia cu antibiotice. Sunt recomandate schemele cu administrare parenteral. ! Sindromul Fitz-Hugh-Curtis se manifest prin dureri n regiunea epigastric pe dreapta, asociat cu perihepatit, care se ntlnete la 10-20% din femeile cu BIP , poate fi manifestarea dominant. Cu toate c s-a efectuat nlturarea laparoscopic a aderenelor hepatice, dovezile studiilor clinice sunt insuficiente pentru a oferi recomandri specifice de tratament n afara celor pentru BIP . ! BIP n sarcin este asociat cu o sporire a morbiditii att materne, ct i a ftului, de aceea este recomandat terapia parenteral, cu toate c nici una dintre schemele bazate pe dovezi menionate mai sus nu ofer siguran n aceast situaie ! Datele studiilor clinice sunt insuficiente pentru a recomanda o schem specific pentru femeile gravide cu BIP . Se va lua n considerare posibilitatea terapiei cu preparate eficiente mpotriva gonoreei, chlamidiozei i anaerobilor, lund n considerare sensibilitatea local la antibiotice (de exemplu, cefoxitin, IV, 2 g de trei ori pe zi plus eritromicin, IV, 50 mg/kg n infuzie continu, cu un posibil adaos de metronidazol, IV, 500 mg de trei ori pe zi). ! Nu exist dovezi de superioritate a uneia dintre schemele de tratament recomandate fa de altele. De aceea, pacienii cu alergii la preparatele uneia dintre scheme vor fi tratai conform schemelor de alternativ.
! Partenerii cureni ai femeilor cu BIP vor fi contactai pentru a li se oferi recomandri cu privire la sntate i la examinare la gonoree i chlamidioz. Examinarea va fi propus i altor parteneri sexuali receni se recomand depistarea contactelor pe parcursul ultimelor 6 luni pn la apariia simptomelor, dar aceast perioad poate fi influenat i de anamneza sexual. ! Partenerii vor fi rugai s evite contactele sexuale pn cnd ei i partenerii lor vor ncheia tratamentul. ! Gonoreea depistat la un partener de sex masculin va fi tratat corespunztor i simultan cu cea a pacientului n cauz. ! Tratamentul empiric simultan al chlamidiozei este recomandat pentru toate contactele sexuale, dat fiind sensibilitatea variabil a testelor de diagnostic disponibile. ! n cazul cnd examenul adecvat al gonoreei i chlamidiozei la partenerul / partenerii sexuali nu este posibil, se va administra tratamentul empiric pentru gonoree i chlamidioz. O examinare ulterioar dup 4 sptmni de la sfritul tratamentului ar putea fi util pentru a se asigura:
119
! Rspunsul clinic adecvat la tratamentul administrat, ! Compliana cu antibioticele administrate oral, ! Screening-ul i tratamentul partenerilor sexuali. Repetarea testelor la gonoree dup tratament este recomandat la cei depistai primar. Repetarea testelor la chlamidii poate fi necesar la cei cu simptome persistente, precum i cnd compliana la antibiotice i/sau depistarea partenerilor sexuali sugereaz eventualul caracter persistent sau recurent al infeciei.
Este recomandat o reexaminare dup 72 de ore, n special pentru cei cu manifestri clinice severe sau de gravitate medie, care ar trebui s nregistreze o ameliorare substanial a simptomelor i semnelor clinice. n caz contrar, pacientele vor necesita investigaii ulterioare, terapie parenteral i/sau intervenie chirurgical. Fig.1. Managementul sindromal al bolii inflamatorie pelviene
120
MANAGEMENTUL SINDROMAL GHID DE MANAGEMENT AL ORHO-EPIDIDIMITEI I AL EDEMULUI SCROTAL ACUT

INTRODUCERE
! La brbaii mai tineri de 35 de ani orho-epididimita este cauzat de cele mai dese ori de organisme patogene cu transmitere sexual, aa ca Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. ! La brbaii dup 35 de ani orho-epididimita este de cele mai dese ori cauzat de infecii ale tractului urinar cu microorganisme Gram negative enterice fr transmitere sexual. Aceasta poate fi asociat cu o anamnez de obstrucie a fluxului urinar. ! Exist o suprapunere dintre loturile menionate, anamneza sexual complet este de o importan imperativ. ! Orho-epididimita cauzat de microorganisme enterice cu transmitere sexual are loc la pacienii homosexuali, care practic contactul sexual anal. ! Organismele enterice Gram negative reprezint cauza frecvent a orho-epididimitei dup o recent manipulare instrumental sau cateterizare. ! Anomaliile anatomice ale tractului urinar sunt rspndite n grupul persoanelor infectate cu bacterii Gram-negative i vor fi luate n considerare n timpul investigaiilor ulterioare ale tractului urinar, n special la pacienii dup 50 de ani.
DIAGNOSTICUL Generaliti
Depistarea unui agent sexual transmisibil deseori este asociat cu un partener sexual nou sau cu un istoric recent cu mai muli parteneri sexuali.
Clinic
Simptome (de obicei, sunt unilaterale): ! Dureri testiculare, ! Edem al scrotului. Simptome de uretrit (deseori acestea lipsesc): ! Secreii uretrale; ! Disurie; ! Iritarea penisului. Pot fi prezente simptome de obstrucie a fluxului urinar. Semnele caracteristice la examinarea pacienilor sunt urmtoarele: ! Dureri la palparea prii afectate, ! Tumefiere palpabil a epididimului.
121
! ! ! !
De asemenea, pacienii pot avea: Secreii uretrale (acestea pot fi prezente doar la masarea uretrei), Hidrocele, Eritemul i/sau edemul scrotului pe partea afectat, Pirexie.
Laboratorul
! ! ! ! ! ! Vor fi necesare urmtoarele investigaii: Examinare standard la infecii cu transmitere sexual (ITS), dup cum este specificat n ghidul pentru uretrita non-gonococic (UNG), pentru a depista prezena uretritei i/sau a N.gonorrhoeae i/sau a Ch.trachomatis. Pentru detectarea uretritei se va confirma excesul de leucocite polimorfonucleare (LPMN) n frotiul uretral sau n prima porie de urina (matinal). Pacienii cu uretrite vor fi examinai microscopic la diplococi intracelulari Gram-negativi pentru a exclude diagnosticul de gonoree. Executat de un personal cu experien, acest test are o sensibilitate de >90% n depistarea infeciei gonococice. Frotiu uretral, coloraie Gram, coninnd # 5 LPMN n cmpul microscopic cu putere (1000) de amplificare nalt (media leucocitelor n cinci cmpuri cu concentraii maximale de LPMN), i/sau Frotiu preparat din prima porie de urin (matinal), coloraie Gram, coninnd # 10 LPMN n cmpul microscopic (1000) cu putere de amplificare nalt (media leucocitelor n cinci cmpuri cu concentraii maximale de LPMN). Prezena secreiilor uretrale notabile cu caracter mucopurulent / purulent, de asemenea, este revelatoare pentru uretrit. Totui, aceasta nu permite o difereniere satisfctoare ntre uretritele gonococice i cele non-gonococice, iar absena acestor secreii nu exclude uretrita. Examinarea bacteriologic (cultura uretral) la N.gonorrhoeae. Investigaii pentru depistarea Ch.trachomatis. Examinarea probei din poria de mijloc a urinei cu testul expres (dipstick) la esteraza leucocitar i nitrii, acestea fiind suplimentare testrii la proteinele sngelui i glucoz. Testele expres reprezint un screeining recunoscut pentru infeciile bacteriene ale tractului urinar superior. Totui, ele nu au fost evaluate n mod specific n ce privete depistarea ITS. Prezena sngelui n jetul de mijloc al urinei este, de obicei, datorat colectrii frotiului uretral, iar activitatea pozitiv a esterazei leucocitare poate reflecta o uretrit i nu o infecie a tractului urinar superior, mai cu seam atunci cnd testul este pozitiv n prima porie de urin, chiar dac sensibilitatea acestuia nu este nalt. Astfel, rezultatul acestor teste n diagnosticarea infeciilor tractului urinar superior va fi tratat cu scepticism. Totui, un test pozitiv la nitrii este foarte specific, cu toate c sensibilitatea lui este doar de 40-80%. Microscopia i examenul bacteriologic al poriei de mijloc a urinei. Se va lua n considerare i: Examenul ultrasonor cu Doppler color este util pentru a diferenia orho-epididimita de torsiunea funiculului spermatic.
! ! !
! !
122
Diagnosticul diferenial
! Torsiunea testiculului; ! Orho-epididimita secundar, cauzat de N.gonorrhoeae sau uretrita non-gonococic, inclusiv cea cauzat de Ch.trachomatis; ! Orho-epididimita secundar cauzat de organismele enterice; ! Tumoare testicular sau a epididimului. Torsiunea funiculului spermatic (torsiunea testicular) reprezint elementul principal al diagnosticului diferenial. Aceast stare reprezint o urgen chirurgical. Va fi suspectat la toi pacienii i trebuie exclus n primul rnd, deoarece salvarea testiculului depinde de operativitatea / promptitudinea interveniei. Torsiunea este mai probabil n cazul, n care: ! Apariia durerii este brusc; ! Durerea este puternic; ! Testele efectuate la vizita primar exclud uretrita i infecia bacterian a tractului urinar; ! Pacientul este mai tnr de 20 de ani (incidena maxim revine adolescenilor), dar poate s afecteze orice vrst.
! Tratamentul empiric va fi prescris tuturor pacienilor cu orho-epididimit nainte de obinerea rezultatelor microbiologice. Schema de tratament cu antibiotice va fi selectat innd cont de testele imediate, de vrsta pacientului, de anamneza sexual, de recenta manipulare instrumental sau cateterizare i de anomaliile tractului urinar la pacient. ! Sunt recomandate regimul la pat, elevarea i suportul regiunii scrotale, utilizarea analgezicelor. Antiinflamatoarele nesteroidiene ar putea fi utile. ! Dac este suspectat torsiunea testicular este indicat consultaia urgent a urologului.
Orho-epididimita secundar cauzat de N.gonorrhoeae sau de uretrita non-gonococic, inclusiv cea cu Ch.trachomatis
Recomandri generale ! Vezi ghidul cu privire la managementul uretritei. Indicaii pentru administrarea tratamentului ! Simptome i semne de orho-epididimit, ! Depistarea uretritei, ! Nu este suspectat infecia tractului urinar superior. Scheme recomandate de tratament ! Doxiciclin 100 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile, ! Ofloxacin 200 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile. Pentru orho-epididimitele, n care este suspectat infecia gonococic, suplimentar la tratamentul cu doxiciclin se va mai administra:
123
! Ciprofloxacin 500 mg ntr-o singur priz sau ceftriaxon 250 mg, intramuscular. Antibioticele administrate n caz de gonoree pot fi variate, n conformitate cu sensibilitatea local la antibiotice. Dac este rspndit rezistena la tetraciclin, s-ar putea prefera ofloxacina.
Orhoepididimita secundar cauzat de organisme enterice

Recomandri generale Urmtoarele vor fi discutate i nsoite, dac este posibil, de informaie clar n scris: ! O explicaie detaliat referitor la orho-epididimit i originea ei; ! Efectele adverse ale tratamentului i importana complianei depline din partea pacientului, precum i aciunile acestuia n cazul omiterii unei doze. Indicaii pentru tratament ! Simptome i semne de orho-epididimit, ! Este suspectat infecia tractului urinar superior. Schemele recomandate ! Ofloxacin 200 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile, ! Trimetoprim 200 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile, ! Antibioticele folosite vor fi variate, n dependen de informaia local despre sensibilitate.
Orhoepididimita de etiologie necunoscut

Recomandri generale Urmtoarele vor fi discutate i nsoite, dac este posibil, de informaie clar n scris: ! O explicaie detaliat referitor la orho-epididimit, originea ei i dificultatea iniial de a stabili cauza exact. ! Efectele adverse ale tratamentului i importana complianei depline din partea pacientului, precum i aciunile acestuia n cazul omiterii unei doze ! Recomandri de a se abine de la raporturile sexuale pn la obinerea rezultatelor microbiologice de testare a poriei de mijloc a urinei. Indicaii pentru tratament ! Simptome sau semne de orho-epididimit, ! Imposibilitatea diferenierii etiologice ntre microorganismele patogene cu transmitere sexual i ale celor enterice cu transmitere nonsexual. Schema de tratament recomandat ! Ofloxacin 200 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile.
Toi partenerii sexuali din grupa de risc vor fi examinai i li se va acorda tratament epidemiologic, atunci cnd: ! Este depistat orho-epididimita secundar cauzat de N.gonorrhoeae sau uretrita nongonococic, inclusiv cea cu Ch.trachomatis.
124
! Este diagnosticat orho-epididimita de etiologie necunoscut i testarea ulterioar a poriei medii de urin d un rezultat negativ Aceasta se va aborda ntr-un mod tacticos i confidenialitatea pacientului primar va fi pstrat. Durata perioadei de cutare a contactelor este arbitrar, deoarece perioada de incubaie a orho-epididimitei este necunoscut; este propus termenul de 3 luni. ! Schema de tratament pentru parteneri va include cea pentru infecia necomplicat cu Ch.trachomatis i cea pentru gonoreea fr complicaii, dac acestea se vor depista la pacientul primar. ! Dac Ch.trachomatis sau N.gonorrhoeae sunt depistate, este de o importan deosebit de a asigura ntiinarea tuturor partenerilor sexuali la risc. ! Detaliile cu privire la toate contactele vor fi obinute n timpul primei vizite. De asemenea, va fi obinut consimmntul pentru a contacta att pacientul, ct i partenerii si, dac testele la Ch.trachomatis sau N.gonorrhoeae vor fi pozitive. Astfel, dac pacientul primar nu revine, el poate fi contactat i/sau poate fi iniiat contactarea partenerilor si sexuali. ! Contactele brbailor cu orho-epididimit cauzat de chlamidii sau gonococi trebuie tratai indiferent de rezultatele investigaiilor microbiologice. ! Se recomand tratamentul simultan pentru partenerii sexuali ai pacienilor cu orho-epididimit negativi la chlamidii i gonococi, deoarece aceasta ar putea conduce la un rspuns terapeutic mai bun i la o posibil reducere a morbiditii la femei, deoarece: Nici un test nu are o sensibilitate de 100% n detectarea Ch.trachomatis la brbai; Exist dovezi precum c cel puin unii brbai chlamidie-negativi cu uretrit nongonococic au parteneri pozitivi la chlamidii.
n lipsa unei ameliorri n starea pacientului dup 3 zile de tratament, diagnosticul trebuie revzut, iar tratamentul reevaluat. Revederea este necesar, dac semnele de tumefiere i durere persist dup ncheierea tratamentului antimicrobian, cu toate c n unele cazuri simptomele dispar ntr-un timp mai ndelungat. n astfel de cazuri ar putea fi indicat examinarea de ctre medicul chirurg. Diagnosticul diferenial n astfel de circumstane va lua n considerare urmtoarele: ! Ischemia / infarctul testiculului; ! Diagnosticul etiologic iniial al infeciei, de ex.: microorganism enteric vs. ITS, s-a dovedit greit, astfel pacientul a fost tratat incorect; ! Microorganismul enteric rezistent la tratamentul cu trimetoprim sau ofloxacin; ! Formarea unui absces i/sau implicarea scrotului; ! Tumoarea testicular sau epididimal; ! Orho-epididimita n cadrul parotitei epidemice; ! Epididimita tuberculoas; ! Epididimita fungic; ! Infecia gonococic rezistent la tratamentul cu fluorochinolone i tetraciclin. n orho-epididimitele secundare cauzate de N.gonorrhoeae sau uretritele non-gonococice, inclusiv cu Ch.trachomatis, supravegherea pacientului va mai include, dup cum este specificat n ghidul pentru uretrite, o examinare repetat pentru uretrit la 2 sptmni.
125
MANAGEMENTUL SINDROMAL AL EDEMULUI SCROTAL ACUT

Diagnosticurile principale sunt orho-epididimita, torsiunea, trauma i tumoarea testicular sau epididimal. Fr a recurge la investigaii este dificil de a diferenia aceste maladii. Torsiunea funicului spermatic (torsiunea testicular) reprezint diagnosticul diferenial principal. Aceast stare reprezint o urgen chirurgical. Va fi suspectat la toi pacienii i trebuie exclus n primul rnd, deoarece salvarea testiculului depinde de operativitatea / promptitudinea interveniei. Algoritmul (figura nr.1) specific detaliile managementului sindromal pentru starea n cauz. Depistarea sindromal a uretritei este important pentru conduit. Dac uretrita este depistat, cea mai probabil etiologie este orho-epididimita secundar infeciei cu N.gonorrhoeae sau uretrita non-gonococic, inclusiv cu Ch.trachomatis. Acest aspect este detaliat n ghidul pentru managementul uretritei i este sumat mai jos. Utilizarea testelor urinare expres (dipstick) cu nitrii ar aduce un beneficiu diagnosticului, dat fiind specificitatea nalt n detectarea infeciilor tractului urinar (vezi mai sus).
Diagnosticul uretritelor aspecte clinice

! Brbaii vor fi examinai pentru a depista secreii uretrale. n lipsa secreiilor, uretra va fi masat uor din partea ventral a penisului spre meat. Aceast masare poate fi efectuat de ctre pacient. ! Absena secreiilor uretrale nu exclude uretrita. ! n prezena infeciei gonococice secreiile sunt, de obicei, mai evidente i mai purulente dect cele din uretrita non-gonococic. Totui, severitatea uretritei nu difereniaz n mod sigur dintre uretritele gonococice i cele non-gonococice.
Investigaiile
Microscopia este disponibil: ! Vezi ghidul pentru conduita uretritei. ! Frotiul Gram pentru diplococii Gram-negativi i excluderea gonoreei. Posed o sensibilitate de >90%, atunci cnd este executat de un personal calificat. Microscopia nu este disponibil: ! Secreii mucopurulente sau purulente vizibile la examinare, sau ! Testul-expres (dipstick) pozitiv la esteraza leucocitar n proba primei porii de urin. ! Proba cu dou pahare, pozitiv: se va retracta complet prepuiul i se va propune pacientului s se urineze n dou pahare curate, primele 10-20 ml n primul pahar, iar restul n al doilea. Dac urina este tulbure, se va aduga acid acetic 5% suficient pentru a dizolva cristalele de fosfai responsabili de neclaritatea urinei. Cnd exist infecia uretrei anterioare neclaritatea urinei din primul pahar va persista datorit celulelor purulente, fibrelor sau fulgilor, iar urina din al doilea pahar va fi clar. Dac n ambele pahare urina este tulbure, se presupune c infecia implic i uretra posterioar, vezica urinar i rinichii. Aceasta este caracteristic pentru o infecie bacterian a tractului urinar; de asemenea, poate fi revelator pentru o uretrit sever, cel mai frecvent gonococic, sau se poate explica simplu: prin urinarea din neatenie a pacientului ntr-un singur pahar cu mprirea ulterioar n ambele. Att testul-expres pentru esteraza leucocitar, ct i proba cu dou pahare au sensibilitate
126
Fig.1. Managementul sindromal al edemului scrotal acut (vezi textul)
127
redus vs. microscopia n depistarea uretritei i nu sunt recomandate pentru confirmarea uretritei non-gonococice, n caz dac microscopia este disponibil.
Conduita
Aceasta este relevat n algoritmul din figura nr.1. Dac microscopia a fost utilizat calificat pentru a diagnostica uretrita, atunci se admite omiterea ciprofloxacinei 500 mg din schema de tratament: doxiciclina 100 mg de dou ori pe zi timp de 14 zile plus ciprofloxacin 500 mg ntr-o singur priz, dup cum este specificat pentru tratamentul orho-epididimitei secundare unei ITS. Este mai probabil ca infecia gonococic rezistent s prezinte o problem n rile unde ghidurile de conduit sindromal a ITS sunt folosite pe larg. Alternativele utilizrii ciprofloxacinei 500 mg sunt detaliate n alte surse. n caz dac nu se nregistreaz ameliorarea, vizita repetat trebuie efectuat dup 3 zile sau mai curnd. Aceasta este o parte esenial a conduitei. Diagnosticul diferenial pentru pacienii care nu rspund la tratament este detaliat anterior. Totui, infecia gonococic rezistent ar putea fi mai rspndit, devenind cauza eecului specificat anterior.
128
MANAGEMENTUL SINDROMAL GHID DE MANAGEMENT AL ARTRITEI REACTIVE DOBNDITE PE CALE SEXUAL

INTRODUCERE
Artrita reactiv (AR) reprezint o inflamaie steril a membranei sinoviale, tendoanelor i fasciei cauzat de o infecie la distan, de obicei, gastrointestinal sau genital. AR cauzat de o infecie cu transmitere sexual (ITS) este cunoscut ca artrita reactiv cu transmitere sexual (ARTS). Aceasta include sindromul Reiter dobndit pe cale sexual, descris ca triada uretritei, artritei i conjunctivitei, cu sau fr leziuni cutanate sau a membranelor mucoase, aa ca keratoderma blennorrhagica, balanita / vulvita circinat, uveita, ulceraiile orale, implicaiile cardiace sau neurologice. Infeciile tractului genital inferior n form de uretrite sau cervicite pot fi asociate cu ARTS, trsturile obiective caracteristice ARTS fiind prezente n 0,8-4% cazuri. n ce privete infeciile tractului genital superior, aa ca prostatitele i salpingitele, statutul acestora referitor la ARTS rmne nc incomplet elucidat. Nu exist o asociere direct ntre ARTS i infecia HIV, n pofida unor sugestii anterioare cum c o astfel de legtur ar exista. Mecanismul exact care leag agenii infecioi cu ARTS nu este pe deplin neles, de aceea legturile cu microorganismele specifice sunt n parte speculative. ! Chlamydia trachomatis, cea mai rspndit cauz identificabil a uretritelor non-gonococice (UNG), este microorganismul cel mai strns corelat cu ARTS, fiind identificat n 35-69% cazuri. ! Neisseria gonorrhoeae a fost corelat cu pn la 16% cazuri, acestea fiind distincte de artritele septice gonococice. Rolul exact al acestui microorganism n ce privete ARTS rmne necunoscut. ! Ureaplasma urealyticum a fost corelat n puine cazuri de ARTS. ! Un rol cauzal al altor microorganisme patogene i saprofite ale tractului genital este posibil, dar pentru a le evalua nc nu sunt date suficiente. Mecanismul patogeniei ARTS este neclar, totui se pare ca el implic rspunsul imunologic fa de microorganismele urogenitale. ARTS pare s fie de 10 ori mai rspndit la brbai dect la femei, cu toate c diagnosticarea insuficient la femei ar putea prezenta o problem. Prezena genei HLA-B27 crete susceptibilitatea ctre ARTS pn la 50 de ori. ADN-ul i/sau antigenii de suprafa ai Ch.trachomatis, Ur. urealyticum i ai altor micoplasme ar putea fi detectate n esuturile articulare la indivizii cu ARTS. Este posibil c persistena intra-articular a microorganismelor viabile s prezinte un factor important la cauzarea i perpetuarea artritei.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de ARTS implic trei componeni majori, astfel cuprinznd dovezi ai infeciei genito-urinare, trsturi clinice tipice pentru spondilo-artropatii i manifestri extragenitale, precum i investigaii de laborator.
129
Clinica infeciei genito-urinare

! Contact sexual cu un partener nou, de obicei, n decurs de 3 luni pn la apariia artritei. ! Anamnez recent a secreiilor uretrale i/sau disurie la aproximativ 80% brbai cu ARTS, n acelai timp, mult mai puine femei sunt simptomatice. ! Infecia genital se poate manifesta clinic la brbai sub form de uretrite, secreii uretrale, disurie i/sau orho-epididimit, iar la femei sub form de cervicite muco-purulente cu sau fr sngerare cervical i/sau dureri abdominale. Infecia poate decurge asimptomatic, n special la femei. ! n rest, vezi ghidurile corespunztoare de management al uretritelor, Ch.trachomatis i gonoreei.
Clinica spondilo-artropatiilor i manifestrilor extragenitale

! Istoricul personal sau familial de spondilo-artrit sau de inflamare a irisului. ! Debutul primului episod de artrit are loc n 30 de zile de la raportul sexual (88% pacieni), urmnd la un interval mediu de 14 zile debutul simptomelor tractului genital. ! Durerea, cu sau fr tumefiere i rigiditate, i afectarea aproape invariabil a 1-5 articulaii ale membrelor inferioare, avnd o distribuie asimetric, n special la genunchi i labele picioarelor. Implicarea persistent a articulaiilor mici poate lua un caracter eroziv. n absena psoriazisului, implicarea articulaiilor membrelor superioare este rar ! Entesopatia dureri i rigiditate, cu sau fr tumefierea ariilor de ataare a tendoanelor i fasciilor, n special cazul atarii tendonului lui Achiles i a fasciei plantare la osul calcaneu, care deseori se soldeaz cu dificulti ale mersului. Entesita i/sau fasciita se ntlnesc la circa 20% pacieni. ! Tenosinovita sensibilitate sporit, cu sau fr tumefierea supraiacent tecilor tendoanelor, cu dureri la micare i crepitaie; se ntlnete la 30% pacieni, iar dactilita clasic poate fi semnalat n 16% cazuri. ! Durerile lombare i rigiditatea sunt rspndite n timpul episoadelor acute, cnd sacro-ileitele cu dureri la aplicarea presiunii directe n regiunea sacral sunt nregistrate la aproximativ 10% pacieni; aceasta se va diferenia de boala discurilor lombosacrale sau de alt patologie. ! Ochii iritai, cu sau fr eritem, fotofobia sau reducerea acuitii vizuale. Conjunctivita are loc la 20-50% pacieni cu ARTS, dar irita este mai puin obinuit, ntlnindu-se n 2-11% cazuri. Examinarea n lampa cu fant este necesar pentru a le diferenia. Rareori pot fi vzute ulceraii pe cornee, cheratite i hemoragii intra-oculare; a fost descris i neurita optic i uveita posterioar. ! Sunt tipice leziunile de tip psoriazic: n plci sau gutate pot fi n 12,5% cazuri; distrofia unghiilor n 6-12%; pe penis sau labii (balanita sau vulvita circinat) n 14-40%; pe limb (limb geografic) la 16% pacieni; tip psoriazis pustulos al plantelor (keratoderma blennorrhagica) n pn la 33% cazuri. Cea din urm poate rareori aprea i pe palme. Stomatitele i ulceraia cavitii bucale se ntlnesc la aproximativ 10% pacieni. ! Patologia renal, aa ca proteinuria, microhematuria i piuria aseptic, este ntlnit la circa 50% i este, de obicei, asimptomatic. Rareori are loc glomerulonefrita i nefropatia cu IgA. ! Leziunile cardiace sunt aproape invariabil asimptomatice, cu toate c se nregistreaz i tahicardia, mai rar pericarditile i boala valvei aortice. Perturbrile electrocardiografice, inclusiv dereglrile de conductibilitate, sunt nregistrate la 5-14% pacieni.
130
! Manifestrile rare includ tromboflebitele la extremitile inferioare, nodulii subcutanai, implicarea sistemului nervos, inclusiv meningo-encefalita i paraliziile nervilor ! Simptomele sistemice de fatigabilitate, pierdere n greutate i febr au loc la aproximativ 10% pacieni.
Laboratorul
! ! Urmtoarele investigaii sunt eseniale, deseori utile sau utile n anumite cazuri. Investigaii eseniale Examen complet pentru ITS, inclusiv Ch.trachomatis i N.gonorrhoeae; Confirmarea microscopic a uretritelor la brbai n frotiul uretral Gram colorat, demonstrnd # 5 leucocite polimorfoucleare (LPMN) n cmpul microscopic cu putere (1000) de amplificare nalt, sau n frotiul preparat din prima porie de urin (matinal), coloraie Gram, coninnd # 10 LPMN n cmpul microscopic (1000) cu putere de amplificare nalt; Testele de depistare a fazei acute, cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C-reactiv sau viscozitatea plasmei; Analiza sumar a sngelui cu formula leucocitar; Analiza sumar a urinei. Investigaii deseori utile Probele funcionale ale ficatului i rinichilor, HLA-B27, Radiografia articulaiilor afectate i a articulaiilor sacro-iliace, Electrocardiograma, Examenul oftalmologic, inclusiv examinarea n lampa cu fant. Investigaii uneori utile Testul anticorpilor la HIV Bacteriologia sngelui Bacteriologia scaunului (dac este suspectat AR enteric) Serologia specific pentru Ch.trachomatis Analiza lichidului sinovial cu formula celular, examinarea dup Gram, depistarea cristalelor i nsmnarea lor Biopsia sinovial Teste de excludere pentru alte maladii cu trsturi reumatice, de exemplu, factorul reumatic (artrita reumatoid), uraii n ser (gut), radiografia toracelui i nivelul enzimei de convertire a angiotenzinei n plasm (sarcoidoz).
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Pronosticul
! La majoritatea indivizilor cu ARTS boala este auto-limitat, avnd o durat medie a primului episod de 4-6 luni. Complicaiile ARTS constituie consecine ale artritei agresive i sunt preponderente la indivizii cu HLA-B27. ! Aproximativ 50% au episoade recurente la intervale variabile.
131
! Trecerea n stare cronic cu simptome persistente pe o perioad mai mult de 1 an are loc la aproximativ 17% pacieni ! Lezarea eroziv a articulaiilor afecteaz n special articulaiile mici ale piciorului, care cauzeaz la 12% pacieni deformaii ale labei piciorului, totui deformaiile grave sunt rare ! Invalidizarea locomotorie persistent se ntlnete n circa 15% cazuri, preponderent datorit leziunilor erozive cu deformaii ale articulaiilor metatarso-falangiene, tarsale i a genunchiului, sau drept o consecin a sacro-ileitelor ori spondilitelor. Nu exist o estimare exact a prevalenei spondilitei anchilozante, totui aceasta din urm a fost descris n 23% cazuri cu decurgere grav. Nu este clar dac dezvoltarea spondilitei anchilozante este o complicaie a AR sau o manifestare independent a celor dou stri ntr-o populaie cu predispoziie genetic ! n cazul tratamentului neadecvat, sau n cazul evoluiei recurente, uveita anterioar acut poate duce rapid la formarea cataractei i la pierderea vzului, aceasta fiind semnalat ntrun numr mic de cazuri.
MANAGEMENT General
! Principiile conduitei sunt ghidate de anticiparea unei ameliorri spontane a ARTS la majoritatea pacienilor. ! Examinarea la ITS este esenial; pacienilor li se va recomanda s evite contactul sexual neprotejat, pn cnd ei i partenerii lor vor termina tratamentul i controlul de vindecare pentru oricare infecie genital identificat sau n cazul cnd tratamentul epidemiologic este necesar. ! Aici tratamentul este axat doar pe cteva elemente ale strii pacientului, motiv pentru care dermatovenerologii sunt rugai s fac legtura i/sau s fac referirea pacienilor la ali specialiti relevani, inclusiv reumatologi i oftalmologi, ndeosebi n caz de implicare semnificativ a sistemelor extragenitale, cnd se depete competena specialistului n cauz. n special, se recomand referirea la medicul oftalmolog a tuturor pacienilor cu ARTS pentru a efectua examinarea n lampa cu fant. ! Pacienilor li se va oferi o explicaie detaliat despre starea lor, acordnd o atenie deosebit implicaiilor de durat pentru sntatea lor i a partenerilor. Informaia orala va fi, dac este posibil, nsoit de o informaie clar i precis n scris.
Conduita de baz
! Regim de pat ! Terapia cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Infecia genital
Terapia antimicrobian pentru oricare infecie genital identificat va fi similar cu cea n cazurile necomplicate (vezi ghidurile corespunztoare de tratament al infeciilor relevate). Este controversat faptul c recurgerea la un curs scurt de tratament cu antibiotice al infeciei genitale acute ar putea influena aspectele non-genitale ale ARTS, rmnnd probablitatea c artrita, odat manifestat, nu va fi influenat de acest tratament.
132
Artrita
! ! ! ! Pentru un sumar al tratamentului vezi figura nr.1. Terapia de prima linie Regimul de pat cu limitarea activitii fizice, n special ridicarea greutilor n cazul cnd sunt implicate articulaiile membrelor inferioare. Va fi considerat i fizioterapia pentru a preveni atrofia muscular. Tratamentul cu utilizarea compreselor reci, care vor micora durerile i edemul articular. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recunoscute drept ageni efectivi n artrita inflamatorie i formeaz baza conduitei terapeutice. Este important ca ele s fie folosite n mod sistematic pentru a atinge efectul antiinflamator maxim. Nu exist un singur medicament preferat. Injeciile intra-articulare cu corticosteroizi sunt special utile n afectarea articulaiilor solitare dificile. Pot fi, de asemenea, folosite pentru articulaiile sacroiliace inflamate. Este confirmat evidena utilizrii lor n alte forme de artrit inflamatorie, dar referitor la ARTS studii randomizate i placebo-controlate nu exist. Terapia de linie doi (artrit moderat / sever, eecul tratamentului de prim linie) n conformitate cu cele specificate anterior, plus: Corticosteroizii sistemici. Atunci cnd sunt utilizai, se vor lua n vedere msurile pentru profilaxia osteoporozei. Corticosteroizii sunt utili n cure scurte, de obicei ncepnd cu doza oral de 10-25 mg pe zi, atunci cnd simptomele cuprind mai multe articulaii, deseori n prezena altor maladii constituionale. A fost stabilit reducerea inflamaiei n artrita reumatoid, dar utilizarea lor n ARTS nu este confirmat prin studii randomizate i placebo-controlate. Sulfasalazinele. Sunt indicate cnd simptomele persist 3 sau mai multe luni sau n prezena dovezilor de afectare eroziv a articulaiei. Efectul maxim este asupra manifestrilor articulaiilor periferice. Sulfasalazinele reduc durata sinovitei active, dar probabil nu influeneaz nsntoirea. Dozele mari (3 g pe zi) sunt asociate cu o toxicitate semnificativ, n special gastrointestinal, care poate necesita ntreruperea tratamentului, pe cnd 2 g pe zi pare a fi o doz efectiv n egal msur, dar i tolerat mai bine. Metotrexatul. Indicat atunci cnd simptomele de invalidizare persist 3 sau mai multe luni, sau exist dovezi de afectare eroziv a articulaiei. Dozele variaz 7,5-15 mg per os ntr-o singur priz sptmnal. Se va administra acid folic per os, de obicei ntr-o singur doz sptmnal de 5 mg, administrat concomitent cu doza de metotrexat sau n ziua urmtoare. Metotrexatul este preferat de muli medici din cauza uurinei administrrii sptmnale per os i a rspunsului favorabil nregistrat n bolile reumatice i artrita psoriazic. Referitor la utilizarea medicamentului dat n ARTS, publicaiile sunt cazuistice. Azatioprina. Se indic cnd simptomele invalidizante persist 3 sau mai multe luni sau exist dovezi de afectare eroziv a articulaiei. Se pot folosi doze de 1-4 mg/kg mas corporal pe zi Srurile de aur i D-penicilamina. Aceste medicamente sunt folosite ocazional n poliartrita persistent. Nu au fost publicate trialuri randomizate i placebo-controlate despre utilizarea lor n ARTS. Antibioticele. Cure scurte de antibioterapie pentru tratamentul infeciei urogenitale concomitente pot reduce riscul artritei recurente, care se dezvolt la indivizii cu un istoric de AR, dar exist puine dovezi c acestea pot prentmpina artrita. S-a recurs i la cure de lung durat cu antibiotice. Totui, multe studii cuprindeau un numr mic de indivizi cu
! ! !
133
ARTS, deseori medicamentul studiat era ciprofloxacina avnd o eficacitate redus fa de Ch.trachomatis, iar tratamentul de baz cu antibiotice se ncepea doar dup stabilirea simptomelor de artrit. Antibioticele ar putea poseda proprieti anticolagenolitice. Au fost obinute rezultate contradictorii la pacienii cu ARTS, un studiu descriind o ameliorare nesemnificativ n comparaie cu placebo dup 3 luni de tratament cu ciprofloxacin, efectul minimalizndu-se dup 12 luni, pe cnd alii nu au remarcat nici o ameliorare. ntr-un alt studiu limeciclina administrat pe parcursul a 3 luni a artat o reducere a duratei artritei in ARTS cauzat de Ch.trachomatis, dar un astfel de efect nu s-a obinut la administrare timp de 2 sptmni vs. 4 luni de terapie cu doxiciclin. Rolul terapiei antimicrobiene de durat, n particular n ARTS non-chlamydia, nu este nc stabilit. ! Sinovectomia medical cu utilizarea yttrium-90, acidului osmic, sau samarium-153. Toate au demonstrat un efect de scurt durat n sinovita cronic monoarticular. Avantajele vs. terapia intra-articular cu corticosteroizi nu au fost confirmate. ! Tratamentul chirurgical. n calitate de excepie, este util tratamentul chirurgical incluznd sinovectomia i artroplastia.
Entesita
! ! ! ! ! ! ! Pentru un sumar al tratamentului, vezi figura nr.2. Regimul de pat; Fizioterapia i tratamentul cu ultrasunet; nclmintea special ortopedic, pernue pentru clci sau pentru fasciita plantar; Antiinflamatoarele nesteroidiene; Injeciile locale cu corticosteroizi; Excepional radioterapia n cazul durerilor persistente i debilitante la clci; Excepional tratamentul chirurgical.
Afectarea mucoaselor i pielii

! ! ! ! ! Pentru un sumar al tratamentului, vezi figura nr.3. Nici un tratament n cazul afeciunilor uoare; Agenii keratolitici, topicele coninnd acidul salicilic i dermatocorticoizi, n cazuri uoare i moderate; Calciprotriolul crema/unguent, n cazuri uoare i moderate; Metotrexatul, n cazul leziunilor grave; Retinoizii, cum este acitretina, n cazul leziunilor grave.
Afectarea ochilor
Va fi gestionat cu asistena medicului oftalmolog. Examinarea n lampa cu fant este esenial pentru stabilirea diagnosticului de uveit, care n cazuri netratate ar putea duce la o pierdere ireversibil a vederii. Terapia pentru uveit va consta n administrarea picturilor pentru ochi cu corticosteroizi sau a corticosteroizilor per os, precum i a midriaticelor.
Durerile i fatigabilitatea post-inflamatorie

! Explicaie i rbdare
134
! Doze mici de medicamente triciclice, cum este amitriptilina 10-25 mg pe noapte, n cazul simptomelor severe.
Situaii speciale
Sarcina i alptarea ! Pe ct este posibili, evitarea tuturor medicamentelor pe parcursul sarcinii i alptrii. ! Antibiotice. Vezi ghidurile corespunztoare pentru infeciile relevate. ! Antiinflamatoarele nesteroidiene ar putea fi o cauz potenial de fertilitate redus ca urmare a perturbrilor n luteinizarea folicului ovarian. Antiinflamatoarele nesteroidiene folosite n mod sistematic pe parcursul sarcinii pot duce la o nchidere prematur a ductus arteriosus la ft, oligohidramnios, debut ntrziat i durat crescut a travaliului. Recomandrile cu privire la alptare depind de preparatul antiinflamator nesteroidian utilizat. ! Corticosteroizii sunt preparate cu risc sczut, totui tratamentul sistemic de durat sau repetat duce la o sporire a riscului de retardare n dezvoltarea intrauterin, precum i a celui de suprimare suprarenal la ft / nou-nscut. Efectele sistemice sunt puin probabile la copiii hrnii la sn i n cazurile cnd doza matern este mai mic de 40 mg de prednisolon pe zi. ! Sulfasalazinele se pare c posed un risc teoretic mic, dar vor fi utilizate cu precauie n timpul sarcinii i alptrii. Pot induce oligospermia la brbai. ! Azatioprina nu va fi utilizat n timpul sarcinii, pe msura posibilitilor. ! Metotrexatul i retinoizii posed efecte teratogene i sunt contraindicate n timpul sarcinii i alptrii. Att femeile, ct i brbaii vor evita concepia n timpul tratamentului i pe parcursul a 6 luni dup ncheierea lui. Femeilor care folosesc retinoizi, aa ca acitretin, li se va recomanda folosirea contracepiei adecvate pentru cel puin o lun nainte de iniierea tratamentului, pe parcursul tratamentului i pentru cel puin 2 ani dup ncheierea acestuia. ! Administrarea srurilor de aur va fi evitat n timpul sarcinii i alptrii. Femeile vor evita concepia n timpul i cel puin 6 luni dup ncheierea tratamentului.
Prevenirea recurenelor
! Prevenirea reactivrii ARTS poate fi promovat prin informarea pacientului despre potenialele infecii de declanare pe viitor, fie pe cale urogenital sau enteric. Astfel, se vor discuta aderarea la practici sexuale protejate i se va explica importana unei igiene alimentare.
! ntiinarea, tratamentul i depistarea partenerilor va depinde de infecia genital identificat (vezi ghidurile corespunztoare).
! Va depinde de infecia genital identificat (vezi ghidurile corespunztoare). ! Manifestrile extragenitale vor fi supravegheate mpreun cu specialistul respectiv (vezi figurile nr.1-3). Parametrii evaluai vor include simptomele i semnele clinice, eficacitatea tratamentului, testele microbiologice i/sau de laborator.
135
Fig.1. Managementul artropatiilor n artrita reactiv cu transmitere sexual (ARTS)
136
Fig.2. Managementul entesitei n artrita reactiv cu transmitere sexual (ARTS)
137
Fig.3. Managementul leziunilor cutaneo-mucoase n artrita reactiv cu transmitere sexual (ARTS)
CZU 616.98-07-08(036) G 49
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual: Elab. n baza ghidului european de management al infeciilor cu transmitere sexual / Asoc. Medicilor Dermatocosmed din Rep. Moldova. Ch.: Pontos, 2005 (.S.F.E.-P . Tipogr. Central). 140 p. ISBN 9975-926-57-6 850 ex. 616.98-07-08(036)
Redactor literar: Manole Neagu Procesare computerizat: Gabriel Andronic Copert: Iaroslav Oliink
Format: 60 x 84 1/8 Comanda nr. 5504 Tiraj: 850 ex. Tiparul executat la F.E.-P . Tipografia Central str. Florilor, 1 MD-2068, Chiinu Editura Pontos str. tefan cel Mare i Sfnt, 180 MD-2004, Chiinu
ISBN 9975-926-57-6
Asociaia Medicilor DERMATO-COSMED din Republica Moldova, 2005
NOTE
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
NOTE
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

GHID de DIAGNOSTIC Si Tratament Al Infectiilor Cu Trandmitere Sexuala MOLDOVA

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID de DIAGNOSTIC Si Tratament Al Infectiilor Cu Trandmitere Sexuala MOLDOVA

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ASOCIAIA MEDICILOR DERMATO-COSMED DIN REPUBLICA MOLDOVA

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL INFECIILOR CU TRANSMITERE SEXUAL

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

GHID DE ORGANIZARE A CONSULTAIEI PENTRU INFECIILE CU TRANSMITERE SEXUAL

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

INDICAII PENTRU EFECTUAREA EXAMINRILOR LA ITS I SCREENING

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

NOTIFICAREA (INFORMAREA, NTIINAREA) PARTENERULUI

DISPENSARIZAREA (SUPRAVEGHEREA POST-TRATAMENT)

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

GHID PENTRU PROCEDURA DE TESTARE LA INFECIA HIV

SCOPURILE PRINCIPALE ALE TESTRII SUNT:

INDICAII PENTRU TESTAREA LA HIV TESTAREA LA HIV N SCOP DE DIAGNOSTICARE

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

TESTAREA VOLUNTAR LA HIV

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

TESTELE LA ANTICORPII HIV

TESTELE LA ANTIGENII HIV

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

TEHNICILE DE CULTUR VIRAL

REACIA DE POLIMERIZARE N LAN (PCR)

PERIOADA DE TCERE (FEREASTR) DIAGNOSTIC (WINDOW PERIOD)

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

TESTELE FALS-POZITIVE LA HIV

MANAGEMENTUL TESTRII LA HIV

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

CONSILIEREA NAINTE DE TESTARE

Componentele consilierii pre-testare

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

CONSILIEREA DUP TESTARE

Componentele consilierii post-testare

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

PREVEDERILE SUPLIMENTARE DE TESTARE Testarea anonim

Testarea rapid la HIV

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Notificarea partenerului / depistarea contactelor

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

MANAGEMENTUL INFECIILOR SPECIFICE GHID DE MANAGEMENT AL SIFILISULUI

DIAGNOSTIC Caracteristici clinice

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-negativ n sifilis

Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Testele de laborator ce confirm sau exclud neurosifilisul

IgM-indexul (parametru al sintezei intrarahidiene de IgM, valoarea normal: <0,07):

Coeficientul albuminei (parametru al disfunciei barierei hematoencefalice, valoarea normal: <7,8):

! Criteriile de diagnostic al neurosifilisului:

Screening testul (testul de triaj) pentru excluderea sifilisului cardiovascular simptomatic

Investigaie la sifilisul ocular

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC Generaliti

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Scheme de tratament recomandate n cazul neurosifilisului i al sifilisului ocular

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

SITUAII SPECIALE Sarcina

SIFILISUL CONGENITAL Diagnosticul

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

Ghid de diagnostic i tratament al infeciilor cu transmitere sexual

PACIENII HIV-INFECTAI Consideraii generale