SUBIECTE ONCOLOGIE

1. Evidenta bolnavului oncologic.

Centrul Oncologic - cel putin un cabinet de oncologie medicala in care functioneaza pe
langa personalul cu atributii medicale si personal cu atributiuni de introducere a datelor
specifice in Registrul de Cancer.
Registrul de CANCER - baza de date in care sunt inregistrati toti pacientii cu neoplazii
maligne nou diagnosticate, pe baza CNP.
Fisa ONC 1 - formular de raportare a unui caz de cancer - este documentul care este
completat de catre medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient,
indiferent de specialitatea medicului. familie, pneumolog, c!irurg, oncolog".
Fisa ONC # - fisa de e$identa a bolna$ului de cancer - este documentul desc!is de
catre registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de
oncologie. Este documentul in care sunt prezentate toate incidentele medicale consult,
internare, e%ternare" ale pacientului respecti$. Aceasta fisa este completata numai de
&E'(C)* ONCO*O+.
Comise de diagnostic si indicatie terapeutica - comisie medicala compusa din minim ,
membri din care unul este cel putin oncolog medical, restul fiind- oncologi medicali,
c!irurgi, ginecologi, urologi, anatomo-patologi. Aceasta este o comisie care stabileste ce
in$estigatii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer.
'iagnosticul de cancer este confirmat numai in momentul stabilirii rezultatului
!istopatologic .P".
2. Etapele diagnosticului in cancer erori de diagnostic in oncologie.
etapa clinica - suspiciune/orientare de diagnostic
etapa in$estigatiilor paraclinice
etapa diagnosticului de certitudine
e$aluarea e%tensiei reale a bolii
aprecierea diagnosticului
E0APA C*(N(CA - contact cu pacient
1emne-
- directe formatiune tumorala, adenopatii"
- indirecte scurgeri cu aspect !emoragic, semne de compresiune"
- anamneza factori de risc, stare precanceroasa, grup de risc"
- e%amenul clinic concura la stabilirea diagnosticului poziti$ si stadial"
E0APA (N2E10(+A0((*OR PARAC*(N(CE - elemente de sustinere a diagnosticului
- teste de laborator !emoleucograma, specific - mar3eri tumorali"
- imagistice - R%, ultrasonografia, C0, R&N
E0APA '(A+NO10(C)*)( 'E CER0(0)'(NE
- citologia e%foliati$a
1
- e%amenul citologic
- e%amenul !istologic
E0APA E2A*)AR(( E40EN1(E( REA*A A 5O*((
- locala stabilirea $olumului tumoarei 6 e%tensia la organ $ecin"
- ganglionara
- !ematogena
E0APA 'E APREC(ERE A '(A+NO10(C)*)( - agresi$itatea
- $aloarea prognostica
- stadializarea
Erori de diagnostic in cancer:
- -bolnavul ascunde diagnosticul de frica, teama, necunoastere
- -medicul subdiagnosticheaza sau supradiagnosticheaza boala
- -boala evoluaza ascuns fara posibilitati de diagnostic infraclinic sau clinic
incipient.
!. Epide"iologia descriptiva# caracteristici "etodologie.
Se ocupa cu studiul raspandirii cancerelor in populatia umana, in functie de
sex, varsta, profesie, in spatiu sit imp=> elaboreaza ipoteze
Cuprinde-
definirea si delimitarea e%acta a ariei geografice pt comunitatea studiata
culegerea completa si e%acta a datelor
definirea perioadelor de timp a obser$atiilor
descrierea clara a-
- datelor despre cancer in ansamblu
- date pe localizari anatomice
- nr de cazuri de cancer fara alte elemente
- nr de cazuri de cancer confirmate .P
- nr de cazuri de cancer depistate la deces
- formulare e%acta a diagnosticului .P
- formulare e%acta a stadiului 0N&"
&etodologie-
1. ndicatori extensivi: reprezinta un raport procentual al partii din fenomenul
studiat fata de un intreg! procentul de imbolnavirii prin cancer pt o anumita
localizare! procentul diferitelor tipuri histologice de leziuni maligne ale unui
organ! repartizarea corecta a unor fonduri pt tratamentul neoplaziilor in raport
cu procentul de imbolnavirii.
". ndicatorii intensivi: arata intensitatea fenomenului sau a unei parti din aceasta
raportat la o populatie bine delimitate in timp si spatiu. #tilizeaza termini clar
definiti.
"
-incidenta reprezinta nr de cazuri noi de cancer inregistrate intr-o anumita
periada de timp intr-o comunitate populationala bine definite geografic,
raportata la 1$$ mii de locuitori.
-mortalitatea reprezinta nr de decese prin cancer intr-o comunitate
populationala intr-o anumita perioada de timp impartit la nr de locuitorii ai
respectivei comunitatii si inmultit cu 1$$ mii.
-indicele de fatalitate exprima procentul deceselor prin cancer din subpopulatia
de bolnavii de cancer= nr de decese prin cancer impartit la nr de bolnavii de
cancer si inmultit cu 1$$.
-prevalenta reprezinta nr de cazuri noi si vechi de boala la un moment dat%un
an& dintr-o comunitate populationala bine definite geografic, raportat la 1$$ mii
de locuitorii.
Epidemiologia descriptive:
-starea de sanatate a populatiei
-orienteaza asupra diagnosticului de boala si a tratamentului in cancer
-permite compararea situatiei cancerului in diverse regiuni sau tarii
-stabilirea unor prognoze si elaborerea unor programe de combatere a
cancerului.
$. Cancerul# de%initie i"portanta.
Cancerul este o masa anormala de tesut, care prezinta o crestere in e%ces,
neconcordanta, si persista dupa incetarea stimului. (n prezent se considera cancerul ca fiind
o boala genetica a celulelor somatice.
(&POR0AN0A
- cancerul este o afectiune care in ma7oritatea cazurilor se soldeaza cu deces
- nu e%ista un tratament astfel incat sa $indece complet boala => consum ridicat de
resurse umane, medicamente, materiale sanitare
- afecteaza toate $arstele/toate se%ele
- problema ma7ora de sanatate publica
&. Teorii privind aparitia cancerului.
0eoria mutatiei genetice - afirma ca aparitia cancerului s-ar datora unor anomalii ale
genenelor care regleaza cresterea si diferentierea celulara. Aceste modificari genetice pot fi
ereditare sau pot sa apara in timpul $ietii sub actiunea carcinogena a factorilor de risc. (n
fa$oarea acestei teorii au fost adaugate urmatoarele argumente-
a" influenta constitutiei genetice datorita constatarii ca anomaliile cromozomiale sunt
frec$ent asociate cu neoplaziile maligne.
b" prezenta anomaliilor cromozomiale in celula canceroasa a caror intensitate si frec$enta
sunt proportionale cu stadiul e$oluti$ al bolii.
'
c" corelatia dintre mutagenitate si carcinogenitate care prezinta o relatie direct
proportionala intre ele.
0eoria diferentierii aberante - considera cancerul ca fiind secundar tulburarilor
functionale ale mecanismelor de reglare genetica fara modificari de structura.
0eoria $irotica - a dus la descoperirea oncogenelor $irale si a omoloagelor acestora
normale, protooncogenele. Conform acestei teorii, infectia $irotica pentru a putea initia o
crestere tumorala trebuie sa duca la integrarea propriei inflamatii genetice a genomului
celular gazda, determinand transfomarea protooncogenelor normale.
0eoria selectiei celulare - considera cancerul ca rezultatul selectiei celulare cu
autonomie si malignitate crescanda.
'. (olul %actorilor genetici in aparitia cancerului.
Numeroase anomalii genetice au fost asociate cu un risc crescut de cancer. 8estrea
ereditara a unui indi$id poate influenta alti agenti carcinogeni ambientali sau
comportamentali.
1e mentine ipoteza de cancer ca boala genetica, e$idente fiind in cest sens multiplele
mutatii pe care le produc di$ersi carcinogeni, precum si constatarea ca deficientele
genetice ala enzimelor implicate in repararea leziunilor A'N-ului sunt asociate cu un risc
crescut de cancer.
&utatiile sur$in atat in celulele germinale cat si in cele somatice, fiind necesare cel
putin # mutatii pentru transformarea maligna.
&utatiile ocazionale care produc cancer sur$in in linia germinala => astfel o
predispozitie mostenita la boala maligna.
&ECAN(1&E PEN0R) PRE'(1PO8(0(A *A CANCER-
- inacti$area genelor supresoare tumorale in linia germinala - gena retinoblastomului
R51".
- acti$area oncogenelor in line germinala - mutatiile care actioneaza asupra
protooncogenelor $or conduce la stimularea anormala a proliferarii celulare in absenta
unui stimul e%terior
- defectele genetice in repararea A'N-ului - in 4eroderma pigmentosum caracterizata
prin transmitere autosomal recesi$a e%ista o incapacitate de reparare a leziunilor A'N-
ului produse de lumina ultra$ioleta.
- trasaturile ecogenetice - dezordini ereditare ce predispun la cancer prin sensibilitate
neobisnuita la carcinogenii comuni.
). Teoria "ultistadiala a cancerului.
'iagnosticul se pune pe o formatiune tumorala cu peste 1 miliard de celule maligne,
adica o neoplazie de7a in$adata local, care posibil are si diseminare la distanta.
'iagnosticul precoce trebuie facut sub limita de 1 milion de celule maligne carcinomul
in situ".
*. Initierea si pro"otia.
(
(N(0(EREA
Prima etapa din carcinogeneza, se datoreaza unor mutatii ce apar 9n celulele stem
normale ca urmare a e%punerii lor la un agent initiator incomplet fizic, c!imic, $iral",
ducand la modificari 9n structura A'N-ului, spontan ire$ersibile dupa unii, re$ersibile
dupa altii prin capacitatea de reparare a moleculelor A'N : reinlocuirea perec!ilor de
nucleotide alterate sau 9mperec!eate gresit, dupa e%cizia acestora".
Se produce rapid, cu transformare din stare premaligna latenta -> stare maligna
ireversibila, avand frecvent o durata scurta, rar )nsa perioade mai lungi.*zi se
blocheaza prin antiinitiatori: vitaminele E, +, caroten, Se, antioxidante. n aceasta
etape se produce:
Alterare genetica prin-
o actiune directa a factorilor mutageni sau carcinogeni $irusuri, radiatii,
c!imici"
o transcriere eronata a A'N-ului
o anomalii ale AN'-ului in cursul sintezei postreplicati$e, care sunt-
- reparate di$iziune inaintea repararii : risc mutatie"
;; este ne$oie de cel putin o di$iziune celulara pt fi%area leziunilor
- fara efect
- induc moartea celulara
Este un proces ire$ersibil, aditi$, limitat in timp, care induce o modificare permanenta
si transmisibila
PRO&O0(A
*pare ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra unei celule initiate
%agentul promotor nu este carcinogen decat pe o celula de,a initiata&, fiind etapa )n
care celula normala se transforma )n celula canceroasa %modificarea celulei
clonale, cu selectia clonala a acesteia&. -upa unii promovarea ar selecta celulele
initiate, dupa altii mai toate )ntre aceste etape %promovare si initiere& si stadiul de
crestere %expansiune clonala selectiva a celulelor initiate&..romotia nu-i aditiva si
poate fi reversibila, fiind de lunga durata, evuoland )n trepte )n functie de doza de
agent promotor %avand un rezultat final vizibil clinic/paraclinic&, avand un prag de
actiune al agentului promotor. n final se obtine celula suse maligna. . n aceasta
etape se produce:
alterare cronica a informatiei genetice din celula initiata
una sau mai multe celule neoplazice capabile de crestere anormala, autonoma
este un proces de lunga durata
cauza este actiunea repetata a unui agent promotor
fenomen re$ersibil partial" ce poate fi stopat prin inlaturarea agentilor promotori
NON-mutageni"-
- factori de risc e%ogeni alimentari, fumat, radiatii"
- factori de risc endogeni !ormonali"
Efecte ale celulei maligne- - caractere fenotipice noi de malignitate"
0
- di$iziune autonoma a celulelor
+. ,tasarea celulelor neopla-ice si rolul structurii acestora.
Producerea in$aziei locale este datorata- presiunii intratumorale crescute datorata
multiplicarii celulelor neoplazice, desprinderii celulelor maligne din tumora primara
datorita aderentei scazute, a pierderii in!ibitiei de contact si a modificarilor de suprafata
celulara, cresterii motilitatii celulelor neoplazice, actiunii litice a numeroaselor component
produse de diferite celule ce actioneaza pe membrana bazala, producerii unui edem
peritumoral.
Procesul in$aziei locale se desfasoara pe mai multe etape. (n in$azia locala, matricea
e%tracelulara este distrusa si infiltrata de celulele maligne 1i dez$oltarea ei depinde de mai
multi factori de crestere. (nitial creste a$ascular, dupa care urmeaza etapa $asculara.
Odata patrunse in stroma, celulele maligne au acces la flu%ul sanguin sau limfatic,
putand disemina la distanta. Odata a7unse in capilare, se pot atasa unele de altele atasare
!omotipica" sau de celulele gazdei atasare !eterotipica". &asele tumorale compacte
in$adeaza limfaticele din aproape in aproape. &etastazarea ganglionilor limfatici se face in
sensul drenarii limfei. 1e poate scurtcircuita ganglionul pain $asele periganglionare,
e%istente in tesutul gras pericapsular.'iseminarea sanguina esti frec$enta pentru sarcoame
si carcinoame. Are urmatoarele etape- patrunderea celulelor in sistemul circulator, oprirea
celulelor maligne la nicelul unui capilar, e%tra$azarea celulelor in parenc!imul organului in
care au ramas blocate si inducerea unei strome $asculare cu constituirea unei noi tumori.
Celulele mai pot disemina si pe cale directa, la ni$elul seroaselor, prin *CR si implantare.
Consecinta atasarii la seroase este reactia inflamatorie urmata de in$azia maligna.. )neori
se poate intalni diseminarea de-a lungul structurilor cu lumen. 'iseminarea *CR este
specifica tumorilor sistemului ner$os central care rareori disemineaza e%trane$ra%ial.
1tructura are un rol important in atasare. Adeziunea depinde de-
- *aminina < proteina de adeziune celulara si ofera capacitatea de a se lega la
numeroasele componente ale membranelor.
- (ntegrinele < a doua clasa de receptori de adeziune ai matricei.
- Caderinele < molecule de adeziune celulara calciu-dependenta.
'igestia membranei bazale si a matricei este realizata de enzime proteolitice.
&etaloproteinazele degradeaza colagenul de tip (2 prin actiunea colagenozelor tip (2.
1erinoproteazele, ce acti$eaza plasminogenul, uro3inaza si acti$atorul de plasminogen
fiind reprezentanti. Cisteinproteazele au rol important in e$olutia cancerului si sunt
reprezentate de catepsinele 5, * si '. 1i incarcarea electronica 7oaca un rol important in
adeziunea celulelor maligne.
1..No"enclatura tu"orilor. Criterii de clasi%icare a tu"orilor "aligne.
Nomenclatura tumorilor-
0esut de origine 0umori benigne 0umori maligne
1
Epiteliu de suprafata Papilom carcinom
Epiteliu din parenc!ime
glandulare
Adenoma adenocarcinom
0esut fibros Fibrom fibrosarcom
0esut Osos Osteom osteosarcom
0esut adipos *ipom liposarcom
0umori benigne/maligne denumite dupa nume proprii- t +ra=itz, t >ilms, boala
.odg3in.
0ermenul de blastrom umflatura" este denumirea pt tumorile 1NC - neuroblastrom,
retinoblastrom.
Criterii de clasificare-
de e$olutie
!istogeneza
localizare
particularitati celulare, tisulare, functionale"
forme anatomo-clinice particulare
E2O*)0(2A
0umori benigne 0umori border-line 0umori maligne
- crestere e%pansi$a importanta
numai prin complicatiile
e$oluti$e locale
- dez$oltare locala lenta
- asemanatoare cu celulele de
origine
- mitoze putine
- tumori cu
malignitate de granita
sau cu potential scazut
de malignitate
- crestere e%pansi$a si
in$azi$a
- pot metastaza
- pot prezenta perturbarii
ale diferentierii celulare
- raportul
nucleu/citoplasma este
crescut
+ENERA*(0A0(
criteriu fundamental in clasificarea tumorilor maligne
se admit # mari categorii de neoplazii maligne- tumori solide, !emopatii maligne
gruparea tumorilor in raport cu originea lor tisulara
CA0E+OR(( 'E 0)&OR( &A*(+NE- tumori epiteliale 6 tumori tesut con7uncti$ 6
tumori tesut !ematopoietic 6 tumori ale tesuturilor ner$oase
.(10O*O+(CA 6 C(0O*O+(CA
E%amenul .P detine un rol primordial in oncologie, el permitand diagnosticul de
certitudine.
E%amenul !istopatologic stabileste-
a" tipul tumoral 6 subtipul acestuia
b" gradul de diferetiere- bine differentiate, mediu sau slab differentiate si nediferentiate
c" caracterizeaza tumora si ganglionii loco -regionali
d" particularitatile morfologice ale tesutului
2
e" ni$elul de in$azie in tesuturile $ecine
f" prezenta in$aziei in $asele limfatice
11.Obiectivele clasi%icarii stadiale TN/.
- aprecierea prognosticului
- stabilirea indicatiei terapeutice
- e$aluarea unitara a rezultatelor diferitelor metode terapeutice
- compararea statistica din diferite centre de oncologice.
- contribuie la continuarea cercetarilor pri$ind e$aluarea masurilor de control a
cancerului
12.(eguli generale de clasi%icare TN/ si si"boluri supli"entare.
- toate cazurile trebuie confirmate !istopatologic
- se utilizeaza clasificarile c0N&, p0N& c:clinic, p:!istopatologic postc!irurgical"
- o data stabilite categoriile 0N& trebuie sa ramana nesc!imbate
- dupa definirea categoriilor 0N&, acestea pot fi grupate pe stadii clinice
0 : e%tensia tumorii primare
- dimensiune, diseminare, profunzime
- dimensiunea se face prim masurarea a # diametre cel mai mare si cel mai mare
perpendicular pe acesta"
- daca e%ista doua sau mai multe leziuni se considera formatiunea cu 0-ul cel mai mare
- se $a preciza sublocalizarea tumorii in organ
N : ganglionii limfatici
- dimensiune, fermitate, in$azie capsulara sau ganglioni multiplii ipsilaterali
- distributie- ipsilaterala, contralaterala, bilaterala, la distanta
& : metastaze la distanta
- m1 - prezenta metastazelor
- m? - absenta lor
+ - gradul de diferentiere +% - nu poate fi e$aluat, +1 - bine diferentiat, +# -
moderat diferentiat, +, - slab diferentiat"
* - in$azie limfatica *% - nu poate fi e$aluata, *? - nu e%ista do$ada a in$aziei, *1 -
do$ada in$aziei limfatice superficiale, *# - do$ada in$aziei limfatice profunde"
2 - in$azie $enoasa 2% - nu poate fi e$aluata, 2? - $enele aferente nu contin celule
tumorale, 21 - $enele aferente contin celule tumorale, 2# - $enele la distanta contin
celule tumorale"
R - tumoare reziduala R? - nu e%ista tumoare reziduala, R1 - tumoare reziduala
microscopica, R# - tumoare reziduala macroscopica"
C - simbolul de Certitudine C1 - date culese numai pe baza e%amenului clinic, C# -
date culese prin folosirea unor procedee special de diagnostic, C, - date culese prin
inter$entia c!irurgicala e%ploratorie, C@ - date obtinute prin inter$entia c!irurgicala
3
radicala cu e%amen macroscopic si microscopic complet al piesei operatorii, CA -
date culese la necropsie".
1!.I"portanta clasi%icarii postoperatorii si 0istologice in cancer.
- Completeaza clasificarea clinica 0N&
- 1e refera la cazurile la care a fost posibila inter$entia c!irurgicala cu intentie de
radicalitate
- Ofera informatii intraoperatorii pri$ind e%tensia reala a bolii
- Faciliteaza un e%amen .P complet al piesei de e%ereza indepartarea c!irurgical a
unui organ, unui ansamblu de tesuturi sau a unui corp strain", identificarea ganglionilor
pe statii, numararea lor.
1$.Scopurile trata"entului c0irurgical in cancer.
-curativ 4 cu intentie de radicalitate / cu intentie doar de control local al bolii
-paleativ 4 citoreductie / second-loo5 %in cancer ovarian&
-tratamentul urgentelor
-tratamentul recidivelor si metastazelor
-chirurgia de hormonosupresie
-de transplant, reconstructie si reabilitare %Ex: ovariectomie bilaterala in cancer de
san&
- tratarea unor leziuni precursorii de malignitate, si elimina riscul aparitiei si dez$oltarii
tumorilor maligne
- stabileste diagnosticul de certitudine 6 tipul !istopatologic
- stadializeaza tumora maligna prin determinarea corecta a e%tensiei reale a bolii
- tratamentul tumorii maligne- intentie de radicalitate oncologica, scop citoreductional,
scop paleati$, rol de control.
1&.Locul radioterapiei in trata"entul cancerului si tipuri de radiatii %olosite.
Radiatiile ionizante s-au folosit in terapia cancerului inca din 1BCD, fiind o $eriga
foarte importanta in tratamentul multidisciplinar al cancerului.
Radioterapia este o specialitate medicala care se ocupa cu tratamentul tumorilor
maligne cu a7utorul radiatiilor ionizante. Reprezinta o sec$enta din tratamentul comple% al
cancerului.
Pentru controlul loco-regional se administreaza $olumul tumoral 0 in doza '. Are
scop curati$ 6 paliati$.
0(P)R( 'E RA'(A0((
FO0ON(
o Radiatii 4 - rezultate din energia cinetica data de ciocnirea fascicolului de electroni
de o tinta
o Radiatii E - aparute in urma dezintegrarii elementelor radioacti$e
PAR0(C)*E (NCARCA0E electroni, protoni, particule "
6
NE)0RON( RAP(8(
1'.E%ectele biologice si tisulare ale radioterapiei in cancer.
E7E+8E9E :;9;<+E
- modificari de permeabilitate membranara!
- modificari morfologice: rupturi de mb celulara si rupturi de ribozomi, lizozomi cu
eliberare de enzime
- modificari cromozomiale: =la doze mici - apar grupari )n pachete a cz si =la doze
mari 4 apar rupturi care se pot asocia cu restitutio ad integrum, deletii definitive,
translatii, aberatii cz
- inhibitia si )ntarzierea mitozelor
- in final se a,unge la moarte celulara:
- mitotica %prin pierderea capacitatii de reproducere a celulelor&
- nemitotica %distugeri imediate celulare, prin necroza&
- genetica %prin pierderea genelor responsabile de supravietuire dupa 1 ciclu
celular apar gene aberante&
apoptoza celulara
EFECTE CELULARE
Acestea pot fi in functie de doza de radiatii + de radiosensibilitatea celulelor:
modificari morfologice-
o ale permeabilitatii membranare
o rupturi de membrana nucleara
o dilatatii ale reticulului endoplasmatic rugos RER"
modificari cromozomiale CR"
o ingrosarea CR fenomen posibil re$ersibil"
o rupturi CR totale / partiale, unice/multiple => aberatii CR
in!ibitia 6 intarzierea mitozei
diferentierea celulara - reprezinta fenomenul prin care celulele iradiate isi pierde
capacitatea de reproducere si iau calea diferentierii
moartea celulara
EFEC0E 0(1)*ARE
9a niv. tisular au loc modificari atat prin mec. direct, cat si indirect:
- prin mec. indirect se produce lezarea stromei intravasculare, cu exudat inflamator
interstitial care scade microcirculatia locala! apare astfel atrofia tesutului care
explica fibrozarea tegumentelor iradiate si teleangiectazia cutanata
1$
- apar fen de aparare a org., ca: resincronizarea %prima doza distruge celulele
aflate )n fazele cele mai sensibile ale ciclului celular, cele ramase progresand )n
bloc pana la o noua etapa de expunere , fiind radiosensbile&, repopularea %prin
recrutare de cel. )n faza <$ ce migreaza de la periferia zonei iradiate sau de la
distanta&, refacerea, regenerarea si reoxigenarea tisulara
mecanismul de actiune al radiatiilor-
o actiune directa asupra celulelor parenc!imatose
o actiune indirecta prin lezarea retelei con7uncti$o-$asculare
mecanisme de aparare ale organismului- reo%igenare, resincronizare, repopulare,
reparare.
1).E%ectele bioc0i"ice ale radioterapiei.
- ef. fizico-chimice apar prin act. directa: ionizare, excitare! sau indirect: asupra
solventului %radioliza apei din organism& cu formare de radicali liberi care intra
)n competitie cu moleculele )nvecinate responsabile de leziuni. >adicalii liberi
au timp de viata scurt, care se prelungeste )n prezenta oxigenului. +reste nr.
lez. si radiosensibilitatea
- ef. biochimice au loc strict la niv. *-?-ului, fiind directe cu rupturi
monocatenare, usor refacute, sau bicatenare, care se refac numai cand
sistemele de coordonare a refacerii lanturilor sunt integre sau indirecte cu
modificari la nivelul protein-enzimelor, inhibitia fosforilarii oxidative.
la ni$elul A'N
- leziuni ale bazelor
- rupturi monocatenare subletale - reparate enzimati$ in @-D ore, letale" sau bicatenare
moartea celulara"
asupra proteinelor enzimatice - in!ibitia fosforilarii o%idati$e cea mai importanta
modificare"
1*.E%ectele adverse ale c0i"ioterapiei# incidente si co"plicatii.
Efectele medicamentelor citoto%ice se manifesta in special asupra tesuturilor cu ritm
mare de multiplicare, cele mai importante fiind madu$a !ematoformatoare, epiteliul
gastro-intestinal, epidermul.
0O4(C(0A0EA .E&A0O*O+(CA
E%primarea to%icitatii !ematologice este $ariabila si depinde de agentii folositi, dozele
administrate, modul de administrare, antecedentele terapeutice iradiere", strategia
terapeutica utilizata, statusul biologic al pacientului.
Clinic se poate e%prima in , feluri-
a" aplazia medulara - se instaleaza un sindrom infectios septicemic, sindrom
!emoragic, leziuni la ni$elul mucoaselor asociate cu !emoragie, necroza
11
b" pancitopenia cronica - apare in cazul folosirii continue de medicamente citoto%ice
administrate cu scopul distrugerii bolii neoplazice microscopice. 1e e%prima prin
scaderea moderata a nr de leucocite si trombocite.
c" to%icitatea cumulati$a asupra unei linii !ematologice-apare la pacientii tratati timp
indelungat cu 5CN), CCN), si se manifesta printr-o scadere a trombocitelor.
0O4(C(0A0EA '(+E10(2A
1imptomele aparute sunt diferite in functie de segmentul digesti$ afectat, de rata
proliferarii celulare la acest ni$el, de c!imioterapicul utilizat, doza administrata.
&ucoasa ca$itatii bucale poate prezenta ulceratii e%tinse, iar la ni$elul mucoasei
intestinului gros (+" apar ulceratii care determina diaree si rectoragii.
)n segment al tubului digesti$e 0'" afectat, de importanta speciala este intestinal
subtire (1" ale carui celule epiteliale prezinta un turn-o$er foarte rapid, iar la care
administrarea medicamentelor citoto%ice - produce incetarea mitozelor => modificari de
structura a peretilor.
&ucoasa nu mai poate indeplinii functia de bariera si permite trecerea in torentul
sanguin a bacteriilor din flora saprofita intestinala, producand septicemii se$ere.
Cele mai frec$ente manifestari digesti$e secundare administrarii de c!imioterapice sunt
greturile si $arsaturile, ele aparand dupa administrarea de nitrogen mustar, ciclofosfamida,
CCN).
0O4(C(0A0EA 'ER&A0O*O+(CA
- necroza la locul de administrare-durere si tumefactie
- alopecia
- pigmentare cutanata 6 foliculite
- fotosensibilizare eritem, $ezicule, edem, !iperpigmentare, descuamare"
0O4(C(0A0EA CAR'(ACA
- e%trasistole
- tulburari de ritm
- alungirea inter$alului F0
- instalarea sau agra$area unei (CC
0O4(C(0A0EA P)*&ONARA
- este data de metotre%at, citarabina, mitomicina C
- prezenta de leziuni interstitiale cu e%udate fibrinoase
1+.E%ectele adverse ale radioterapiei# incidente si co"plicatii.
+omplicatii
- imediate@: rau de raze %greata, varsaturi, astenie& si tardiveA:
- pe tegumente: @scleroza, @fibroza, @necroza, Aeriteme, Aradiodermita
exudativa
- la globul ocular: @con,unctivite %imediat&, Acataracte %tardiv&
- plaman: @pneumonia radica, Ascleroza, Afibroza tardiva
1"
- tub dig.: @gastrite, @ulcere, @perforatii, @enterita radica imediata, Afibroza
intestinala, Afistula, Aocluzia, Anecroza
- vezica: @cistita radica imediata, Acistita hemoragica eventual cu Afistula
vezico-vaginala / rectala
- pe maduva spinarii: @mielita radica
- pe sist. hematopoetic: @pancitopenii, Aaplazie medulara
'urata si se$eritatea reactiilor tesutului normal sunt dependente de doza totala,
fractionarea dozei, $olumul de tratament, energia radiatiei.
0O4(C(0A0EA 0E+)&EN0)*)(
- Fibroza GDA+H"
- reactie tegumentara acuta eritem, descuamare, prurit"
0O4(C(0A0EA CA2(0A0(( 5)CA*E 6 *A N(2E* &AN'(5)*AR G#?+H"
- scaderea sali$atiei
- %erostomie uscaciunea e%cesi$a a gurii"
0O4(C(0A0EA .E&A0O*O+(CA
- mielosupresie - afectare este re$ersibila dupa iradierea fractionata cu doze I#A+H
0O4(C(0A0E +A10RO-(N0E10(NA*A- greata, $arsaturi, diaree
2.. 1rincipalii %actori de care depinde raspunsul tu"oral la radioterapie.
a" factori care tin de gazda - rezistenta nespecifica $arsta, stare de nutritie, afectiuni
cronice, statusul imun/!ormonal", rezistenta locala integritatea stromei con7uncti$o-
$asculare"
b" factorii care tin de tumoare - gradul de diferentiere, tesutul de origine, tumorile
e%ofitice, infectia, $ascularizatia scazuta, $olumul tumorii.
c" factorii care tin de te!nica - debitul/minut, fractionarea dozei.
factori care tin de radiosensibilitatea lor
- radiosensibilitate crescuta : t. tubului seminal %seminoame& cele mai sensibile! t.
tes. hematopoetic 4 limfoame / mieloame
- radiosensibilitate medie-mica: t. epit. malpighian %piele, mucoase&! t. epit.
glandular! t. con,.! t. sist. nervos! t. de oase, cartila,e, muschi
- radiorezistenta: t. melanica %melanomul
21.1rincipiile c0i"ioterapiei si polic0i"ioterapiei.
C.(&(O0ERAP(A
- citostaticele $or fi administrate in dozele ma%ime tolerate
- asocierile a mai multor citostatice se $or administra pe durata mai multor zile pentru a
realiza un contact cat mai prelungit cu celule neoplazice
- tratamentul citostatic trebuie sa fie indelungat pentru a fi siguri de obtinerea $indecarii
- sunt de preferat medicamente care folosesc mecanisme de actiune diferite pentru a
preintampina aparitia rezistenteiJ se $or alege tratamente de preferinta intermitente
1'
PO*(C.(&(O0ERAP(A
- polic!imioterapia este superioara monoc!imioterapiei
- fiecare medicament utilizat in combinatie trebuie sa aiba singur eficacitate ma%ima
- medicamentele administrate combinat trebuie sa aiba mecanisme diferite de actiune
- to%icitatea medicamentelor administrate combinat trebuie sa fie diferita
- trebuie administrate medicamente care nu determina rezistenta incrucisata a celulelor
tumorale.
22.Indicatiile si contraindicatiile c0i"ioterapiei in cancer.
C!imioterapia antineoplazica ca modalitate terapeutica $a fi utilizata numai in situatiile
in care confirmarea malignitatii a fost realizata !istologic, sau cel mult in cazurile in care
diagnosticul este sustinut cu elemente clinice, paraclinice si de citologie maligna, obtinut
prin di$erse modalitati.
(ndicatiile sunt-
1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza %std B&
". tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea
recidivelor
'. tratamentul citostatic de reconvertire c)nd o tumora avansata este redusa
dimensional pt. a se putea interveni chirurgical
(. tratamentul ad,uvant se face )n stadiile initiale si , abordabile chirurgical
0. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul
ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala
paleativa, urmata de chimioterapie sistemica %dupa 2"h de la operatie&
Contraindicatii-
a" A51O*)0E
- 5oli neoplazice in stadiul terminal
- Administrarea la gra$ide
- 5olna$i denutriti, casectici, comatosi, sau cu functie !ematologica deprimata
- 5olna$ii cu neoplazii demonstrate curabile pe cale c!irurgicala cu intentie de
radicaliate sau radioterapie curati$e.
b" RE*A0(2E
- 5oala este asociata cu diferite grade de insuficienta !epatica, renala, cardiaca
- 5oala este asociata cu coagulopatii, infectii se$ere, tulburari psi!ice
- Rezistenta tumorii la c!imioterapie
- Copii cu $arsta mai mica de , luni
2!./odialitati si cai de ad"inistrare a c0i"ioterapicelor antineopla-ice.
CA( 'E A'&(N(10RARE A*E C(0O10A0(CE*OR
&edicamentele antineoplazice sunt substante to%ice cu indice terapeutic mic. 'eoarece
administrarea unor doze neadec$ate poate fi urmata de consecinte foarte se$ere sau c!iar
1(
de deces, de aceea aceste medicamente nu sunt administrate decat de medicii oncologi sau
!ematologi.
&ai pot fi administrate si de c!irurgi sau ginecologi, dar in mica masura si numai de
cei care sunt specializati sa faca asta.
Aceste medicamente pot a7unge in mediul intern prin urmatoarele cai-
- Oral - comprimate, capsule, dra7euri, casete, lic!ide
- (n7ectabil - sc, im, i$, intraarterial, intraperitoneal, intrapleural, intra$ezical
- *ocal - aplicarea pe piele si pe mucoase e%terne
'ecizia in pri$inta cailor de administrare folosite este luata in functie de localizarea
bolii, tipul c!imioterapic folosit, efectul urmarit.
&O'A*(0A0( 'E A'&(N(10RARE A C(0O10A0(CE*OR
a" Administrarea intra$enoasa
Are a$anta7ul introducerii substantei direct in mediul intern al organismului. Ea trebuie
sa permita administrarea usoara a acesteia fara prea mult disconfort.
E%ista situatia cand unii pacienti prezinta $ene de calibru mic, si pentru aceasta se
utilizeaza catetere $enoase, care a7ung in $ene de calibru mai mare.
Prin catetere se pot patrunde i$ toate tipurile de fluide- medicamente, substante
nutriti$e, antibiotice, sange. Cateterele au a$anta7ul e$itarii oricarui disconfort, reducand
riscul ca substanta sa se disperseze in tesuturi.
&ai e%ista si niste pompe ambulatorii mici, pe care bolna$ul le utilizeaza cand acesta
isi desfasoara acti$itate.
b" Administrarea intrara!idiana
Este foarte importanta pentru pacientii cu leucemie, deoarece, ma7oritatea citostaticelor
nu strabat bariera !ematomeningee.
Aceasta se face prin punctii lombare repetate, sau prin folosirea unui dispoziti$
cosntituit dintr-un rezer$or de cauciuc implantat sub scalp. (ndicatia ma7ora a acestei
modalitati de administrare este leucemia limfatica acuta, tratamentul tumorilor primare al
1NC.
c" Administrarea intraperitoneala
1e utilizeaza mai des in cancerele metastatice o$ariene, sau abdominale. Are ,
obiecti$e-
- controlul ascitei
- controlul cancerelor a$ansate
- terapie ad7u$anta prin controlul si impiedicarea insamantarii celulelor tumorale
desprinse de la ni$elul tumorii la ni$elul peritoneului.
d" Administrarea loco-regionala (N0RAAR0ER(A*A"
Principiul de baza al terapiei in7ectabile arteriale este administrarea c!imioterapicelor
antineoplazice intr-o regiune a organismului care contine tumora, pe calea arterei care o
$ascularizeaza.
Este indicata pentru neoplasmele !epatice, ale capului, gat, pel$is.
10
e" 0erapia topica
Este reprezentata de administrarea de citoto%ice sub forma de unguente pentru
!iper3eratoze, boala 5o=en, carcinom in situ al glandului penian.
Cel mai frec$ent se utilizeaza creme care contin A-fluorouracil AK EF)'(4".
2$.Clasi%icarea citostaticelor antineopla-ice.
A+EN0(( A*C.(*AN0(-
o 'eri$ati de azot mustar - &EC*ORE0A&(NA, &E*FA*AN
o O%azofosforine - (FO1FA&('A
o Aziridine
o 0etrazine
o 'eri$ati de nitrozouree
A+EN0( AN0( &(CRO0)5)*(
Alcaloizi de 2(NCA
0a%ani
AN0(&E0A5O*(0(
Antagonisti ai acidului folic-trimite%an
Analogi ai purinelor- pentostatin
Analogi pirimidinici
CO&PE*4E 'E P*A0(NA
A+EN0( CARE (N0ERAC0(ONEA8A C) 0OPO-(8O&ERA8A
'eri$ati de epipodo- filoto%ine
Analogi ai camptotecinului
Antibiotice antineoplazice
A+EN0( AN0(0)&ORA*( '(2ER1(
A+EN0( AN0(0)&ORA*( NO( sau in e$aluare clinica
2&.1rincipalele "ecanis"e de actiune ale citostaticelor.
(n ceea ce pri$este mecanismele de actiune ale agentilor antitumorali, orientarea
actuala se indreapta spre determinarea si influentarea directa a unor tinte moleculare unice.
'epistarea unor gene mutante, sau a unor modificari genice anormale la ni$elul
celulelor neoplazice, a impus necesitatea depistarii unor in!ibitori specifici ai acestor gene
anormale.
(n leucemia granulocitara cronica, apare o translocatie reciproca caracteristica
cromozomilor C si ##, sintetizandu-se o proteina de fuziune 5CR-A5*.
1pecificitatea de ciclu si de faza a citostaticelor antineoplazice.
Citoto%icele antitumorale sunt substante c!imice acti$e, utilizate in scopul de a
intrerupe ciclul celular tumoral, oprind astfel cresterea celulelor maligne.
11
C!imioterapia foloseste cate$a clase de citoto%ice antitumorale. Fiecare dintre acestea
distrug celulele tumorale intr-un anumit stadiu al dez$oltarii lor, actionand asupra ciclului
celular sau a uneia dintre faze.
Ele se incadreaza in # grupe-
a" citostatice specifice de faza ciclului cellular-
-active de faza: Cetotrexat 4 )n faza S de sinteza a *-?-ului! alcaloizi de
vinca 4 )n mitoza: vincaleucoblastin, vincristin
-nespecifice de faza: antracicline / famorubicine! antibiotice antitumorale:
adria, actino, mito, bleo - micine
-nespecifice de faza si ciclu: derivati de nitrozo-uree %act. si )n <$&
b" citostatice nespecifice de faza specifice de ciclu"
(n ambele situatii s-a stabilit ca ele actioneaza numai asupra celulelor aflate in ciclul
celular si nu au a$ut nici o actiune asupra celor aflate in interfaza.
Combinatiile de citostatice folosite in prezent, pentru tratamentul cancerului asociaza
medicamente apartinand mai multor clase, astfel incat ele sunt proiectate sa distruga cat
mai multe celule maligne.
2'.2actori %ar"acocinetici si %ar"acodina"ici care in%luentea-a e%icienta
citostaticelor antineopla-ice.
Factori farmacocinetici-
- tipul agentului citostatic
- calea de administrare
- absortia, transportul, distributia, metabolizarea si eliminarea
- doza de c!imioterapic - doza cea mai eficienta a unui citostatic, este cea ma%ima
tolerata, iar reducerea acesteia pana la o treime poate compromite rezultatul terapeutic
- polic!imioterapia - citostaticele administrate impreuna sunt mai eficiente decat doza
ma%ima a fiecaruia, administrata separat
2).(e-istenta la c0i"ioterapie. 1rincipalele tipuri de re-istenta la c0i"ioterapie.
Clasi%icare.
(n multe situatii, utilizarea terapeutica cu intentie curati$a sau paleati$a a
medicamentelor antineoplazice, poate prezenta in timp un deza$anta7 dat de aparitia
rezistentei tumorii la acest tip de tratament sau recidi$a acesteia.
Astfel ca in cursul utilizarii clinice a unui agent c!imioterapic, poate apare la un
moment dat o limitare se$era a efectului acestuia prin aparitia unei linii celulare maligne
rezistente la medicament.
0(P)R(-
a" rezistenta medicamentoasa multipla clasica - gena &'R1, care determina rezistenta
medicamentoasa multipla clasica, este implicata in sinteza unei glicoproteine P", care
in prezenta A0P intracelular, pompeaza citoto%ice antineoplazice din interiorul celulei
12
in spatiul e%tracelular. Fenomenul &'R este asociat cu o scadere a acumularii
e%tracelulare de medicament
b" rezistenta medicamentoasa multipla atipica- se realizeaza prin , mecanisme-
- modificarea eflu%ului medicamentelor, nelegat de gliocoproteina P
- modificari in preluarea medicamentului dupa administrare
- modificari in metabolismul medicamentelor citoto%ice
Acest grup de mecanisme apare prin modificari calitati$e sau cantitati$e ale
0opoizomerazei ((.
c" rezistenta legata de repararea A'N - ului si de deto%ifierea AN' - are # mecanisme-
inter$entia OD-alc!ilguanin A'N-transferzei si a +lutation 1-transferazei
2*.1rincipalele "odi%icari in aparitia re-istentei la citostatice 3%ar"acocinetice si
%ar"acodina"ice4.
Farmacocinetic-
- scaderea progresi$a a permeabilitatii membranei celulare pt medicament, pana la
blocarea totala a influ%ului acestuia sau, din contra, eliminarea crescuta a
medicamentului in mediul intracelularJ
- modificari metabolice care conduc fie la o acti$itate scazuta a medicamentului, fie la
cresterea inacti$arii acestuia.
Farmacodinamic-
- modificarea specificitatii unei enzime tinta, in!ibata initial de un agent citoto%ic, care
de$ine insensibila la respecti$ul agentJ
- cresterea productiei unei enzime tinta, astfel incat dozele de medicamente folosite la un
moment dat de$in ineficienteJ
- repararea rapida a leziunilor citoto%ice si continuarea e$olutiei procesului malign, cu
timp de dublare mai mare, anterior initierii unei noi sec$ente de c!imioterapieJ
- e$itarea unei reactii bioc!imice in!ibata de medicament si dez$oltarea unei cai
metabolice alternati$eJ
- cresterea concentratiei intracelulare a unui metabolit necesar procesului de sinteza al
celulei neoplazice, care compenseaza leziunea bioc!imica produsa de medicamentJ
- scaderea necesarului pt procesul de sinteza al unui metabolit care este in!ibat de
agentul citoto%ic.
2+.Trata"entul 0or"onal in oncologie# clasi%icare si principalele e%ecte.
.ormonoterpia reprezinta un tratament sistemic care fie suprima sursele de !ormoni
.", fie bloc!eaza receptorii !ormonali de la ni$elul celulelor tumorale in!iband cresterea
si dez$oltarea acestora.
0(P)R(-
a" Ablati$e - consta in suprimarea sursei de secretie . prin tratament c!irurgical,
medicamentos, sau iradiant.
13
b" Aditi$a - utilizeaza !ormonii se%uali 6 deri$atii lor de sinteza sau compusi nesteroidici.
E%. Progestati$ele si androgenii cancerul mamar-a$ansat", estrogenii cancerul mamar
metastazat".
c" Competiti$e - este reprezentata de antiestrogenii care sunt compusi nesteroidici care
antagonizeaza proprietatile estrogenilor prin mecanism competiti$ la ni$elul
receptorilor si stimuleaza eliberarea gonadotropinei !ipofizare. Cel mai folosit este
0amo%ifenul, care este un antiestrogenic folosit in tratamentul neoplasmului mamar.
d" in!ibititi$a- in!iba cli$a7ul lanturilor de colesterol, etapa initiala a productiei de steroizi
la ni$elul suprarenalei si bloc!eaza aromatizarea periferica a estrogenilor prin in!ibarea
aromatazei. Aromataza catalizeaza con$ersia testosteronului in estradiol si a
androstendionului in estrona. E% analogii de *.-R. leuprolid, goserelin, buserelin"
utilizati in cancerul mamar.
!..Criterii de apreciere a raspunsului la trata"ent in oncologie.
- remisiunea complete RC" - tumora poate sa dispara complet, ceea ce inseamna un
raspuns complet la citostatice. 0ratamentul trebuie continuat pentru celulele tumorale
ascunse care trebuie distruse. Remisiunea completa nu ec!i$aleaza cu $indecarea.
2indecarea inseamna absenta oricarui semn de malignitate timp de A ani
- remisiunea partiala RP" - tumora se poate reduce la mai putin de L dar sa nu dispara
- boala stabilizata 51" - tumora poate sa isi inceteze cresterea dar nu-si reduce
dimensiunile. Efectul medicamentului este de scurta durata
- boala e$oluti$a sau progresia bolii 5E sau P5" - in ciuda terapiei, boala continua sa
creasca. (n acest caz se recurge la alta terapie medicamentoasa.
!1.1rincipalele sindroa"e paraneopla-ice endocrine.
pot reprezenta o manifestare precoce a unui cancer, identificarea lor permitand
diagnosticul tumorii maligne intr-un stadiu incipient si posibilitatea aplicarii unui
tratament eficient.
pot e$olua in paralel cu tumora canceroasa, iar tratamentul eficace al cancerului duce la
disparitia simptomelor paraneoplazice.
pot fi utilizate ca mar3eri tumorali pentru a urmari e$olutia cancerului sub tratament
sau pentru a detecta din timp recidi$a tumorii.
pot fi confundate cu complicatiile unui cancer, contribuind la intarzierea tratamentului
si pot reprezenta o problema clinica semnificati$a, c!iar letala.
sindromul secretiei inacti$ate de . antidiuretic 1(A'."
sindromul Cus!ing dat de tumorile care produc AC0. ectopic
!ipercalcemie/!ipocalcemie
1(A'.
- !iponatremie, !ipoosmolaritate plasmatica, !ipoosmolaritate urinara datorita unei
eliminari continue de Na
16
- clinic se produce o into%icatie cu apa, tulburari neuropsi!ice di$erse ce pot simula
metastaze cerebrale- cefalee, con$ulsie, coma
- cauza cea mai obisnuita este cancerul pulmonar microcelular
- criterii de diagnostic-
o Na seric sub 1,A mos/3g
o osmolaritatea plasmatica sub #B mos/3g
o osmolaritatea urinara peste 1?? mos/3g
- tratament - refacerea ec!ilibrului electrolitic EE*" prin restrictia lic!idiana la cca A??
ml /#@! si administrarea de solutii saline !ipertone cu furosemid
1(N'RO&)* C)1.(N+
- este determinat de tumorile ce produc AC0. cu alta origine decat !ipofiza
- bolna$ul prezinta- .0A, !iperpigmentare cutanata, edem, !ipergliemie, obezitate,
scadere ponderala, astenie
- tratament - &etHrapom, Meto3onazol, Aminoglutetimida, Octreocidul, 5romocriptina
.(PERCA*CE&(A
- apare in cancere pulmonare, mamare, esofagian, renal
- este datorat factorilor umorali eliberati direct sau indirect de catre tumora
- manifestari +-( anore%ie, greturi, $arsaturi"
- neurologice oboseala, astenie, depresie"
- renale poliurie, polidipsie, (R"
- cardiace tulb de ritm, 10OP"
- tratament - perfuzii cu solutii saline, !idratare adec$ata, furosemide. N) se folosesc
diuretice tiazidice pt ca induc absortia renala a Ca in sc!imbul Na
.(POCA*CE&(A
- apare in cancere mamare, prostata, pulmonare
- cauze- malnutritia, infectii, !ipomagnezemia, tratamentul c!imioterapic
- .0A, aritmii, insuficienta cardiaca, edem papilar
- tratament - solutii perfuzabile de%trona, solutie salina", Allopurinol
!2.Sindroa"e paraneopla-ice cutanate.
1(N'RO&)* PE&F(+)1-*(ME
- eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate, prezenta pustuleor pe trunc!i, palme, plante
- tratament - steroizi
ANCAN0O8(1 N(+R(CAN1
- ingrosarea, !iperpigmentarea cutanata, care adesea implica a%ilele, gatul, sau pielea
submamara
- cancer pulmonar, +-(
1(N'RO& 5A8E4
- cancere cu celule scuamoase ale tractului aero-digesti$
- ras! psoriaziform cu distributie periferica, ce afecteaza ung!ii, urec!i, nas, degete
"$
!!.(olul "ar5erilor tu"orali in oncologie.
rol in diagnostic gonadotropina corionica umana, alfa fetoproteina, calcitonina"
rol in aprecierea stadiului e$oluti$ - se intinde pe o perioada mare a e$olutiei
neoplazice fiind important ca factor modelator al deciziei terapeutice
rol in aprecierea prognosticului - este ad7u$ant alaturi de ceilalti mar3eri prognostici
$arsta, se%, dimensiuni tumora"
rol in monitorizarea tratamentului - apare cand $alorile initiale ale acestora au fost
modificare fata de cele normale
!$.1rincipalele ele"ente de i"unitate celulara i"plicata in cancer.
(n procesul de recunoastere imuna, inter$ine comple%ul ma7or de !istocompatibilitate,
moleculele &.C fiind glicoproteine specifice fiecarui indi$id, reprezentand semnalul
NselfO pentru sistemul imun.
+ena .-#' inter$ine in dez$oltarea tolerantei imune, a esecului sistemului imun cand
reactioneaza fata de un antigen particular, iar antigenul marcat de .-#M $a fi ani!ilat de
celulele 3iller.
*imfocitele sensibilizate de &.C acti$eaza macrofagele care secreta factorul de
necroza tumoara. 'ez$oltarea tumorii este controlata si de mecanismele imune in care
inter$in limfocitele 0. Celulele efectoare imune sunt limfocitele 0, P&N-urile,
macrofagele si celulele NM, acestea din urma fiind cele mai eficiente in apararea impotri$a
celulelor tumorale circulante, cu efect mai mic asupra celor fi%ate.
!&.1rincipalele ele"ente de i"unitate tu"orala si citoto6icitate naturala i"plicate
in cancer.
A$and la baza date despre interactiunea biologica dintre gazda si tumora, s-a dez$oltat
posibilitatea utilizarii &odificatorilor de Raspuns 5iologic 5R&", agenti care au
capacitatea de a modifica raspunsul biologic al gazdei fata de celula tumorala.
Procesul implica mai multe mecansime- cresterea raspunsului antitumoral prin
amplificarea mecanismelor de aparare sau diminuarea celor cu actiune noci$a, cresterea
eficientei raspunsului gazdei prin modificari ale celulei 0 si cresterea capacitatii de
diferentiere a celulelor maligne.
'intre 5R& amintim- interferonii, factorii timici, !ormonii, agentii imunomoculatori
5C+, *e$amisol, linfo3ine, $accinuri specifice tumorale, agenti care interfereaza cu
carcinogenii - antipromotori de tipul retinoizilor".
!'.1rincipiile terapeutice ale durerii in cancer.
(n cancer, durerea poate fi determinata de- in$azia tumorala a di$erselor structuri
anatomice, compresia e%trinseca tumorala, tratamentele antineoplazice, debilitate, bolile
asociate cancerului.
&asurarea intensitatii durerii
1cala analog $izuala 2A1" .
"1
o Pacientul plaseaza un cursor pe o linie care are la capatul stang marcata absenta
durerii, iar la capatul drept cea mai cumplita durere imaginabila, in functie de cat de
intensa este resimtita durerea sa.
o 2erso-ul scalei este marcat de la ? la 1?, cuantificandu-se intensitatea dureri
raportata de pacient.
1cala numerica
o Pacientul cunatifica intensitatea durerii pe care o simte pe o scara de la ? la 1?, in
care ? reprezinta absenta durerii, iar 1? cea mai cumplita durere pe care si-o poate imagina.
Clasificarea analgezicelor in functie de treapta de analgezie.
0reapta ( de analgezie- Paracetamol @-Dg/zi, 'iclofenac 2oltaren" 1A?-#?? mg/zi,
(buprofen #,@-,,#g/zi, Napro%en 1g/zi, (ndometacin, Piro%icam #?-@?mg/zi,
Algocalmin @-Dg/zi.
0reapta (( de analgezie opioide usoare"- Codeina #@?-,D? mg/zi, 0ramadol @??-
D??mg/zi, 'i!idrocodeina '.C", Pentazocina Fortral"
0reapta ((( de analgezie opioide ma7ore, stupefiante"-
&ecanism de actiune asupra receptorilor opioizi
1cad eliberarea transmitatorilor acetilcolina, noradrenalina, serotonina"
- Agonisti- &orfina, &etadona, Petidina, FentanHl
- Agonisti partiali- Pentazocina, Nalbufina
- Antagonisti- Nalo%on, Nalorfina.
Principiile analgeziei-
1e incepe cu analgezicul cel mai usor
1e utilizeaza calea cea mai putin in$azi$a, de preferat, calea orala
Este necesara mentinerea analgeziei
Administrarea medicatiei se face la ore fi%e
1e $or trata efectele medicatiei antalgice
1e utilizeaza medicatie ad7u$anta- an%iolitice, antiepileptice, antidepresi$e,
miorela%ante
1cara de analgezie O&1 pre$ede terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitate
durerii-
- 0reapta ( se poate combina cu treapta (( sau (((
- 0reapta (( si ((( nu se pot combina
- &edicamentele opioide de treapta ((( nu au doza ma%ima.
Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate
impreuna cu un analgezic, potenteaza efectul acestuia-
- Antiinflamatoarele nesteroidiene A(N1"- Aspirina #A?-1???mg/zi, Paracetamolul A??-
1??? mg la @-D ore, (ndometacin #A-A? mg la D ore, (buprofen @?? mg la D ore,
Metoprofen
""
- Corticoterapia - este indicata in dureri neuropate, cefalee prin !ipertensiune
intracraniana, distensii $iscerale- 'e%ametazona, Prednison, .emisuccinat de
!idrocortizon, &etilprednison.
- Antidepresi$ele - indicate in durerea neuropata- Amitriptilina, Paro%etin
- Anticon$ulsi$ante - indicate in durerea neuropata- Carbamazepina, Fenitoina, 2alproat
de sodiu.
- 5enzodiazepine - indicate in dureri musculo-sc!eletale- 'iazepam.
- Antiaritmice - indicate in dureri neuropate- &e%iletin
- Neuroleptice - indicate in durerea greu controlabila- *e$omepromazina
- 5ifosfonatii - indicati in metastaze osoase- Clodronat, Pamidronat.
Principii terapeutice in faza terminala.
Controlul simptomelor prin- rationalizarea medicatiei, calea de administrare,
disponibilitatea si accesibilitatea folosirii caii de administrare.
&edicatie simptomatica- analgezice &orfina/FentanHl", antiemetice &etoclopramid",
anticon$ulsi$ante 'iazepam", anticolinergice 1cobutil", tranc!ilizante .aloperidol,
*e$omepromazina"
&edicatie contraindicata- anti!ipertensi$e, antiaritmice, diuretice, !ipoglicemiante,
antibiotic, $itamin, la%ati$e, !ormoni.
!).2actori predispo-anti la in%ectii in oncologie.
a" NE)0ROPEN(A
b" A*0ERAREA (&)N(0A0(( CE*)*ARE - defecte limfocite 0, sistemul fagocitar,
alterarea linfocitelor 0@
c" A*0ERAREA (&)N(0A0(( )&ORA*E - scaderea numarului de imunoglobuline
normale 6 proliferarea maligna a celulelor plasmocitare
d" FAC0OR( *OCA*( - metastaze 6 te!nici c!irurgicale
e" '(1PO8(0(2E (N0RA2A1C)*ARE - catetere $enoase
f" 1P*ENEC0O&(A
g" 0RA0A&EN0)* C(0O10A0(C
!*.2actori de risc in aparitia cancerului glandei "a"are si istoria naturala a
acestei a%ectiuni.
Factori de risc-
- Factori de risc frec$enti- se%, $arsta, rude de gradul ( cu cancer mamar, afectiune
mamara benigna in antecedente !iperplazia lobulara atipica sau !iperplazia ductala
"'
atipica", biopsii mamare in antecedente, mutatii ale 5RCA1 si 5RCA#, $arsta la prima
nastere G,A ani, nuliparitate nicio sarcina", administrarea de estrogeni.
- Factori de risc contro$ersati- obezitatea, aportul alimentar de grasimi, consumul de
alcool, e%punerea la radiatii, %enoestrogenii.
- Factori ce diminua riscul- $arsta tanara in momentul primei nasteri, acti$itatea fizica,
menopauza indusa inainte de ,A ani, lactatia prelungita, consumul crescut de ulei de
peste, dieta bogata in fibre, consumul de fitoestrogeni din plante".
Epidemiologie-
- Cea mai frec$enta neoplazie maligna
- A #-a cauza de deces la femei
- Riscul de cancer este de P-1?K, incidenta fiind in crestere rapida.
- 2arsta medie- decadele (2-2( de $iata.
!+.7iagnosticul si stadiali-area tu"orilor "aligne ale glandei "a"are.
'(A+NO10(C
Anamneza trebuie sa urmareasca date referitoare la factorii de risc, data primului
simptom, data primului e%amen medical, toate acestea fiind necesare pentru a $edea ritmul
de e$olutie al tumorii.
Tablou clinic
&anifestari loco-regionale-
- Formatiune tumorala nedureroasa
- 'urere DK"
- 1curgeri mamelonare @K", frec$ent de aspect !ematic, se pot datora unui papilom
ductal
- Retractie mamelonara, iritatia sau cruste ale mamelonului 5ola Paget"
- Eritemul sau edemul tegumentului
- Formatiune tumorala sau durere in lo7a a%ilara sau supracla$iculara adenopatie"
- Edemul sanului
- Aspect de coa7a de portocala.
&anifestari sistemice-
- 1?K din pacienti prezinta metastaze la distanta in momentul prezentarii initiale,
manifetate prin semne si simptome ce apartin organului afectat- dispnee, tuse, e%sudat
pleural, durere osoasa, fracturi pe os patologic, simptome neurologice, !epatomegalie,
ascita, durere abdominala
- 1indroame paraneoplazice- !ipercalcemia, ErHt!ema gHratum repens sindromul
+ammel"
Confirmarea diagnosticului-
- 5iopsia prin aspiratie cu ac fin - confirma doar e%istenta celulelor maligne
- 5iopsia cu ac gros - eficienta de peste C?K in stabilirea diagnosticului
- 5iopsia incizionala - in tumori mari, inoperabile
- 5iopsia e%cizionala - in tumori mici.
"(
E%amenul !istopatologic-
- 0ip !istopatologic
- +rading +1-,"
- (n$azie $asculara, perineurala"
E%amenul imuno!istoc!imic-
- Receptori estrogenici RE"
- Receptori progesteronici RP"
- Oncogena !er-#/neu
- +ena supresor tumorala pA,.
Tu"ora pri"ara 8 T
0% < tumora primara nu poate fi e$aluata
0? < nu e%ista do$ada tumorii primare
0is < carcinom in situ carcinom intraductal in situ, carcinom lobular in situ, boala Paget
cu afectare strict mamelonara"
01 < 0 nu este mai mare de # cm in cel mai mare diametru al tumorii
01mic < microin$azie- 0 Q?,1 cm in cel mai mare diametru al tumorii
01a < ?,1I0Q?,A cm in cel mai mare diametru al tumorii
01b < ?,AI0Q1 cm in cel mai mare diametru al tumorii
01c < 1I0Q# cm in cel mai mare diametru al tumorii
0# < #I0QA cm in cel mai mare diametru al tumorii
0, < 0 G A cm in cel mai mare diametru al tumorii
0@ < 0 cu orice diametru, cu e%tensie directa la peretele toracic a" sau tegument b"
0@a < 0 se e%tinde pana la peretele toracic
0@b < edemul tegumentului incluzand pielea de portocala", ulceratia tegumentului sau
nodulii sateliti tegumentari
0@c : 0@a 6 0@b
0@d < carcinomul inflamator induratie difuza maronie a tegumentului"
Ganglionii li"%atici regionali 8 N
N% < ganglionii limfatici regionali nu pot fi e$aluati
N? < nu este prezenta in$azia ganglionilor regionali
N1 < este prezenta in$azia ganglionilor limfatici ipsilaterali a%ilari, dar ganglionii sunt
mobili
N# < este prezenta in$azia ganglionilor limfatici ipsilaterali a%ilari, acestia fiind fi%ati
intre ei sau la structurile $ecine a", sau in$azia ganglionilor mamari interni ipsilaterali
aparenta clinic definita de studii imagistice", in absenta in$aziei clinic e$idente la ni$elul
ganglionilor limfatici a%ilarii b"
N#a < prezenta in$azia ganglionilor limfatici ipsilaterali a%ilari, acestia fiind fi%ati intre ei
sau la structurile $ecine
N#b < in$azia ganglionilor mamari interni ipsilaterali aparenta clinic, in absenta in$aziei
clinic e$idente la ni$elul ganglionilor limfatici a%ilarii
"0
N, < in$azia ganglionilor limfatici infracla$iculari ipsilaterali cu/fara interesarea
ganglionilor limfatici a%ilari a" sau in$azie e$identa clinic la ni$elul ganglionilor mamari
interni ipsilaterali in$adati tumorali b", in$azie la ni$elul ganglionilor limfatici
supracla$iculari ipsilaterali cu/fara interesarea ganglionilor a%ilari sau mamari interni c".
N,a < in$azia la ni$elul ganglionilor limfatici infracla$iculari ipsilaterali
N,b < in$azia la ni$elul ganglionilor limfatici mamari interni ipsilaterali si a celor a%ilari
N,c < in$azia la ni$elul ganglionilor limfatici supracla$iculari ipsilaterali
Categoria pN N anatomopatologic"
pN% < ganglionii limfatici regionali nu pot fi e$aluati
pN? < nu e%ista metastaze ale ganglionilor limfatici regionali
pN1 < in$azia a 1-, ganglioni limfatici a%ilari a" si/sau la ni$elul ganglionilor mamari
interni b"
pN1mic < microin$azie peste ?,# mm dar niciun focar G # mm"
pN1a < in$azie la ni$elul a 1-, ganglioni limfatici a%ilari
pN1b < in$azia ganglionilor mamari interni
pN1c < metastaze in 1-, ganglioni limfatici a%ilari si la ni$elul ganglionilor limfatici
mamari
pN# < in$azie in @-C ganglioni limfatici a%ilari a" sau la ni$elul ganglionilor mamari
interni b"
pN#a < in$azie in @-C ganglioni limfatici a%ilari cel putin un focar tumoral G # cm"
pN#b < in$azie la ni$elul ganglionilor limfatici mamari interni ipsilaterali
pN, < in$azie in minim 1? ganglioni limfatici a%ilari sau la ni$elul ganglionilor
supracla$iculari a" sau la ni$elul ganglionilor mamari interni ipsilaterali b".
pN,a < in$azie in minim 1? ganglioni limfatici a%ilari cel putin un focar tumoral G# cm"
sau la ni$elul ganglionilor supracla$iculari
pN,b < in$azia la ni$elul ganglionilor limfatici mamari interni ipsilaterali
pN,c < in$azia la ni$elul ganglionilor limfatici supracla$iculari ipsilaterali
/etasta-e 8 /
&% < metastaza la distanta nu poate fi e$aluata
&? < nu e%ista nicio metastaza la distanta
&1 < e%ista metastaza la distanta
Gradul de di%erentiere tu"orala 8 G
+% < gradding-ul nu poate fi e$aluat
+1 < bine diferentiat
+# < moderat diferentiat
+, < slab diferentiat
+@ < nediferentiat
"1
Gruparea pe stadii
1tadiul ? 0is N? &?
1tadiul ( 01 include 01mic" N? &?
1tadiul ((
A
0?-1 include 01mic" N1 &? sau 0# N?
&?
1tadiul (( 5 0# N1 &? sau 0, N? &?
1tadiul (((
A
0?-, include 01mic" N# &? sau 0, N1-
, &?
1tadiul (((
5
0@ orice N &? sau 0 N, &?
1tadiul (2 Orice 0 orice N &1
$..1rincipii terapeutice in cancerul glandei "a"are in stadiu incipient.
1tadiile ( si ((A
- 0ratament c!irurgical
- C!imioterapie ad7u$anta- D sec$ente tip AC sau C&F
- Radioterapie ad7u$anta
- 6/- !ormonoterapie - A ani- 0amo%ifen # ani, (n!ibitori de aromataza ,ani.
- 6/- terapie tintita molecular cu 0rastuzumab A# saptamani.
- Premenopauza - !ormonoterapie ablati$a
$1.1rincipii terapeutice in cancerul glandei "a"are in stadii avansate loco9
regional.
1tadiul ((5
- C!imioterapie neoad7u$anta tip AC sau FEC- #-@ sec$ente
- 0ratament c!irurgical
- C!imioterapie ad7u$anta- D sec$ente tip AC sau FEC
- Radioterapie ad7u$anta
- 6/- !ormonoterapie- A ani
- 0erapie tintita molecular cu 0rastuzumab- A# saptamani.
1tadiul (((A
- C!imioterapie neoad7u$anta tip AC sau FEC sau 0a%ani6Antracicline- #-@ sec$ente
- 6/- radioterapie preoperatorie
- 0ratament c!irurgical
- C!imioterapie ad7u$anta- D sec$ente tip AC sau FEC sau 0a%ani6Antracicline
- Radioterapie postoperatorie
- 6/- !ormonoterapie- A ani.
- 6/- terapie tintita molecular cu 0rastuzumab- A# saptamani.
1tadiul (((5
- C!imioterapie tip AC sau FEC sau 0a%ani6Antracicline- #-@-D sec$ente
- 6/- radioterapie preoperatorie
"2
- 0ratament c!irurgical
- C!imiterapie postoperatorie- D sec$ente tip AC sau FEC sau 0a%ani6 Antracicline
- Radioterapie postoperatorie
- 6/- .ormonoterapie- A ani 0amo%ifen- # ani, in!ibitori de aromataza- , ani".
- Premenopauza- !oromonoterapie ablati$a.
- 6/- terapie tintita molecular cu 0rastuzumab- A# saptamani.
$2.1rincipii terapeutice in cancerul glandei "a"are "etasta-at.
1tadiul (2
- C!imioterapie paleati$a tip 0a%ani6Antraciline- pana la aparitia bolii progresi$e sau a
efectelor to%ice nerecuperabile
- 6/-radioterapie
- 6/- tratament c!irurgical- R&amectomie de toaletaO
- 6/- !ormonoterapie- A ani.
- 6/- terapie tintita molecular cu 0rastuzumab- A# saptamani.
5oala e$oluti$a sub tratament sau recidi$ata
C!imioterapie paleati$a tip-
- 2inorelbina 6 Cisplatin
- +emcitabina 6 Capecitabina
- 0rial clinic.
$!.2actori de risc in aparitia cancerului colului uterin si istoria naturala a acestei
a%ectiuni.
Factori de risc-
- Factori care tin de macroorganism- $arsta, factori genetici predispozitia familiala",
factori imunologici imunosupresia", factori !ormonali, fumatul, factori nutriti$i,
antecedentele ginecologice si obstetricale.
- Factori care tin de mediul incon7urator agresiuni di$erse"- $iata se%uala si igiena
genitala, agentii biologici $irusuri, bacterii, paraziti, ciuperci", agentii c!imici si/sau
biologici !ormoni, antiseptice caustice, sapunuri, detergenti, coloranti", agenti fizici
traumatisme".
Epidemiologie-
- A #-a cauza de cancer feminin in lume, dupa cancerul mamar.
- (ncidenta mondiala apro%imati$ AP?.??? cazuri pe an, #@?.??? decese
- Ratele cele mai inalte #?-,?K" fata de apro% 1AK, in restul lumii, sunt intalnite in
tarile slab dez$oltate Europa de Est, Africa, (ndia".
- Rate intermediare in Europa de 2est si Nord.
- Ratele cele mai reduse in Australia, Noua 8eelandam Europa 1udica"
- Romania- locul ( in Europa ##-#@/1??.??? locuitori" AK din totalul tumorilor maligne,
fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genitale feminine apro% DPK din cancerele
genitale"
"3
- A #-a cauza de deces la femei tinere #A-@@ ani
$$.7iagnosticul si clasi%icarea stadiala a cancerului colului uterin.
'(A+NO10(C
Anamneza- date pri$ind debutul $ietii genitale, antecedente !eredo-colaterale,
personale fiziologice si patologice, in special cele ginecologice si obstetricale.
'iagnosticul leziunilor prein$azi$e
E% citologic Papanicolau-
- Clasa ( -celule normale fara atipii
- Clasa (( - celule cu unele atipii fara suspiciune
- Clasa ((( - celule cu atipii care ridica suspiciunii, fara sa poata afirma malignitatea
- Clasa (2 - celule izolate cu atipii sugerand in mod cert malignitatea
- Clasa 2 - celule maligne in placard.
Colposcopie - in caz de citologie anormala si col de aspect normal
'iagnosticul leziunilor in$azi$e
- .emoragie $aginala - menoragie, metroragie.
- leucoree
1tadiile a$ansate-
- durere pel$ina 6/- febra
- durere lombo-sciatica *1" 6/- edem al membrelor inferioare
- simptome urinare - !ematurie, pola3iurie nocturna
- simptome rectale - rectoragie, constipatie
E%amenul ginecologic
- E% 2al$e- aspect col, dimensiunea tumorii.
- 0useu $aginal- dimensiunea tumorii, in$azie $aginala, consistenta si suprafata colului,
starea ane%elor, tesuturile periuterine ligamente utero-sacrate, ligamente pubo-uterine,
'ouglas-ul"
- 0useu rectal- nu are $aloare in depistarea precoce. (n cancerul de col in$azi$- in$azie
parametre, ligamente utero-sacrate.
5iopsie e%ocol cele @ cadrane ale colului uterin 6 $agin"
E%tensia reala a bolii-
- E%amene laborator- !emoleucograma, uree, creatinina serica, glicemie, probe !epatice,
e%amen sumar de urina
- C0 abdominopel$in status ganglioni pel$ini"
- Cistoscopie in stadiile ((5, ((( si (2A
- )rografie
- R% pulmonara
- R% osoase tintite.
Tu"ora pri"ara 8 T
0% < tumora primara nu poate fi e$aluata
0? < nu e%ista do$ada tumorii primare
"6
0is < carcinom in situ
01 < carcinomul la ni$elul colului e%tensia la corpul uterin se negli7eza"
01a < carcinom in$azi$ diagnosticat numai microscopic
01a1 < in$azia stromala nu depaseste , mm in profunzime si P mm sau mai putin e%tensie
pe orizontala
01a# < in$azia stromala peste , mm si nu mai mult de A mm in profunzime si P mm sau
mai putin e%tensie pe orizontala
01b < leziunea $izibila clinic limitata la col sau leziune microscopica mai mare de 01a#
01b1 < leziunea $izibila clinic cu dimensiunea ma%ima @ cm sau mai putin
01b# < leziunea $izibila clinic cu dimensiunea peste @ cm
0# < tumora depaseste uterul dar nu peretele pel$in sau treimea inferioara a $aginului
0#a < fara in$azie parametriala
0#b < cu in$azie parametriala
0, < 0 se e%tinde la peretele pel$in si/sau in$adeaza treimea inferioara a $aginului si/sau
determina !idronefroza sau insuficienta renala
0,a < 0 in$adeaza treimea inferioara a $aginului, nu se e%tinde la peretele pel$in
0,b < 0 se e%tinde la peretele pel$in si/sau determina !idronefroza sau insuficienta renala
0@ < 0 in$adeaza mucoasa $ezicii urinare sau rectul si/sau se e%tinde in afara pel$isului
real
Ganglionii li"%atici regionali 8 N
N% < ganglionii limfatici regionali nu pot fi e$aluati
N? < nu este prezenta in$azia ganglionilor regionali
N1 < este prezenta in$azia ganglionilor limfatici regionali
pN? - e%amenul !istologic al piesei de limfadenectomie include 1? sau mai multi
ganglioni limfatici
/etasta-e 8 /
&% < metastaza la distanta nu poate fi e$aluata
&? < nu e%ista nicio metastaza la distanta
&1 < e%ista metastaza la distanta
Gruparea pe stadii
1tadiul ? 0is N? &?
1tadiul ( A 01a N? &?
1tadiul (
A1
01a1 N? &?
1tadiul (
A#
01a# N? &?
1tadiul ( 5 01b N? &?
1tadiul (
51
01b1 N? &?
1tadiul (
5#
01b# N? &?
'$
1tadiul ((
A
0#a N? &?
1tadiul (( 5 0#b N? &?
1tadiul (((
A
0,a N? &?
1tadiul (((
5
01-# N1 &? sau 0,a N1 &? sau 0,b orice N
&?
1tadiul (2
A
0@ orice N &?
1tadiul (2
5
orice 0 orice N &1
$&.1rincipii terapeutice in cancerul colului uterin in stadii incipiente 3CIN19!4
stadiul I si II,.
1tadii incipiente
- E%cizie cu ansa electrica
- Conizatie tinere ce doresc mentinerea feritilitatii"
- .isterectomia simpla femei la menopauza, tinere ce nu doresc mentinerea fertilitatii"
1tadiul (A carcinom microin$azi$"
- Conizatie in$azie stromala I,mm, absenta in$aziei limfo-$asculara"
- .isterectomie totala in$azie stromala I,mm, prezenta emboli limfo-$asculari"
- .isterectomie totala .0" 6 ane%ectomie bilaterala A5" 6 limfadenectomie pel$ina
*P" in$azie stromala ,-A mm, prezenta emboli limfo-$asculari"
- 5ra!iterapia endoca$itara.
1tadii localizate 1td (5, ((A"
- C!irurgie 6/- radioc!imioterapie
- *imfadenectomie
- 0ranspozitie o$ariana pentru mentinerea functiei o$ariene la femei tinere
- Radioc!imioterapie e%clusi$a - femei $arstnice.
$'.1rincipii terapeutice in cancerul colului uterin in stadiile IIB III si I:.
1tadiile a$ansate locoregional 1td ((5-(((5"
- Radioc!imioterapie
- Cisplatin 1??mg/,sapt S e$aluarea recon$ertirii la operabilitate e%amen ginecologic"
S c!irugie .0 6 A5 6 *P"/radioc!imioterapie e%clusi$a
1tadiile metastazate/recidi$ate
- Radioc!imioterapie e%clusi$a
- C!imioterapie paleati$a Cisplatin, Carboplatin".
$).2actori de risc in aparitia cancerului endo"etrial si istoria naturala a acestei
a%ectiuni.
'1
Factori de risc-
- 2arsta < incidenta mare #?-#C si @A-A@ de ani
- Factorii genetici
- Factorii imunologici imunosupresia" < medicamente sau boli ce afecteaza supresia
imunologica
- Factori !ormonali < inca contro$ersati
- Fumatul
- Factorii nutriti$i < alimentatia 7oaca un rol important
- Antecedentele ginecologice si obstetricale < risc screscut la femeile cu multiple nasteri
sau a$orturi
- 2iata se%uala si igiena genitala
- Agentii biologici < $irusuri, bacterii, paraziti, ciuperci
- Agentii fizici, c!imici si bioc!imici
Epidemiologie-
- &a%imul de incidenta este la $arstele de AA-DA ani, dar CE atinge si femeia tanara
sub @? ani".
- Este al (2-lea cancer genital feminin ca frec$enta, ocupand locul P ca numar de
decese prin cancer.
- (n #??@, CE a de$enit cea mai frec$enta neoplazie ginecologica in 1)A @?.,#?
cazuri noi si P.?C? de decese anual", si este pe cale sa de$ina cancerul genital feminin
cel mai frec$ent in toate tarile dez$oltate
$*.7iagnosticul si stadiali-area tu"orilor "aligne ale endo"etrului.
'iagnosticul poziti$ se pune pe baza anamnezei, ce aduna date despre debut,
antecedente, moti$ele internarii si pe baza e%amenului clinic genital.
Acesta consta in e%amenul cu $al$e, ce consta in $izualizarea macroscopica a colului
se poate face testul C.RO5AM < stiletul nu patrunde daca este benigna leziunea si testul
*a!m-1c!iller folosit mai ales sub colposcop", tuseul $aginal cu $aloare restransa pentru
depistarea precoce, tuseul rectal fara $aloare in depistarea precoce, dar poate fi foarte
$aloros in in$azia tumorala.
(n depistarea precoce ne folosim de citologia e%foliati$a, cu o precizie de CAK si se
poate face prin aspiratie $aginala, directa sau radere a fundului de sac $aginal si a
cer$i%ului cu saptule speciale AHreJ colposcopie, fiind o metoda endoscopica de obser$are
a colului si se apreciaza topografia leziunilor, diagnosticul poziti$ si diferential, colul cu
leziuni benigne, colul displazic, colul neoplazic, permite diri7area biopsieiJ biopsia
cer$icala si e%amenul !isto-patologic, fiind metoda de diagnostic precoce a cancerului,
unica care poate preciza malignitatea.
1e mai pot folosi si c!iureta7ul uterin fractionat, cer$ico-termografia, urografia,
cistoscopia, cistografia, limgografia, irigografia, rectoscopia, in$estigatii biologice si
imunologice.
Tu"ora pri"ara 8 T
'"
0% < tumora primara nu poate fi e$aluata
0? < nu e%ista do$ada tumorii primare
0is < carcinom in situ
01 < 0 limitata la corpul uterin
01a < 0 limitata la endometru
01b < 0 in$adeaza I 1/# din grosimea miometrului
01c < 0 in$adeaza G 1/# din grosimea miometrului
0# < 0 in$adeaza colul uterin dar nu se e%tinde in afara uterului
0#a < afectare endocer$icala numai glandulara
0#b < in$azia stromei cer$icale
0, < 0 prezinta in$azie locala si/sau regionala
0,a < 0 afecteaza seroasa si/sau ane%a prin e%tensie directa sau metastaza" si/sau
celulele canceroase sunt prezente in ascita sau in lic!idul de spalatura peritoneala
0,b < 0 afectare $aginala prin e%tensie directa sau metastaza"
0@ < 0 in$adeaza mucoasa $ezicii urinare si/sau intestinala
Ganglionii li"%atici regionali 8 N
N? < nu este prezenta in$azia ganglionilor regionali
N1 < este prezenta in$azia ganglionilor pel$ini !ipogastric, obturator si iliac intern"
si/sau paraaortici
pNo < este necesara e%aminarea a cel putin 1? ganglioni pel$ini.
/etasta-e 8 /
&? < nu e%ista nicio metastaza la distanta
&1 < e%ista metastaza la distantae%cluzand metastazele la $agin, seroasa uterina sau
ane%e, incluzand cele la ganglionii intraabdominali, altii decat cei paraaortici si/sau
ganglionii ing!inali"
Gruparea pe stadii
1tadiul ? 0is N? &?
1tadiul (A 01 N? &?
1tadiul (5 01b N? &?
1tadiul (C 01c N? &?
1tadiul ((
A
0# N? &?
1tadiul (( 5 0#b N? &?
1tadiul (((
A
0,a N? &?
1tadiul (((
5
0,b N? &?
1tadiul
(((C
01-, N1 &?
1tadiul (2 0@ orice N &?
1tadiul orice 0 orice N &1
''
(25
$+.1rincipii terapeutice in cancerul endo"etrial stadii locali-ate.
C!irurgia este elementul diagnostic Ti terapeutic determinant al CE.
'atoritU necesitUVii de a determina gradul de in$azie, in$azia 9n miometru, diseminarea
limfaticU, metastazarea o$arianU, tubarU Ti peritonealU, este obligatoriu ca gestul c!irurgical
sU se facU pe cale abdominalU, dupU c!iureta7ul bioptic.
'e regulU, se practicU !isterectomia cu ane%ectomie bilateralU, prin laparotomie
medianU subombilicalU. 0ipul de !isterectomie practicat este cel mai frec$ent acela al
unui gest e%trafascial, fUrU disecVie parametrialU.
*imfadenectomia pel$inU Ti paraaorticU se recomandU 9n absenVa unor tumori reziduale
intraperitoneale, 9n urmUtoarele circumstanVe-
- in$azie tumoralU a GA?K din grosimea miometrului, a istmului Ti colului uterin, sau a
ane%elor Ti/sau altor structuri e%trauterine
- $ariante !istologice seroase cu celule clare nediferenViate, sau scuamoase
- ganglioni retroperitoneali $izibili sau palpabili
*imfadenectomia poate fi e$itatU 9n urmUtoarele circumstanVe-
- tumorU limitatU numai la endometru stadiul ("
- tumorU +1-# posibilitate I 1K de diseminare la ganglionii limfatici"
Radioterapia R0" 9Ti asumU un rol important 9n CE, ca-
- inter$enVie postoperatorie pe ganglionii pel$ini Ti $agin tratament ad7u$ant"
- tratament unic definiti$, curati$" la pacientele 9n stadiul ( de boalU neoperabile nici pe
cale $aginalU e$entualitate e%trem de rarU;"
- terapie paliati$U la pacientele cu boalU local a$ansatU stadiul (((-(2A"
Radioterapia postoperatorie
- 1e administreazU R0 e%ternU cu energie 9naltU '0 de @@-A? +H 9n A-P sUptUmWni" pe
$olumele VintU- ganglionii pel$ini, ganglionii lomboaortici, $aginul 9n totalitate.
- 1e poate administra o dozU suplimentarU boost" de A-1? +H, numai pe sediile unde au
fost demonstrate metastazele ganglionare.
Radioterapia definiti$e
- 1e administreazU R0 e%ternU pe $olumul tumoral pel$in '0 @@-A? +H 9n A-D
sUptUmWni" Ti curieterapie endoca$itarU.
- AcelaTi tratament se $a efectua 9n recidi$ele $aginale.
Acest tratament este 7ustificat cWnd riscul operator depUTeTte 1?-1AK.
Rezultatele R0 definiti$U sub aspectul controlului local Ti a ratelor de supra$ieVuire"
sunt 9n general bune, mai ales 9n relaVie cu stadiul clinic precoce, o $ariantU !istologicU
puVin agresi$U Ti utilizarea bra!iterapiei 9n completarea tratamentului.
1upra$ieVuirea fUrU boalU la A ani se situeazU 9ntre BP.BK stadiul (" Ti @CK stadiul
(2A", iar controlul local la 1? ani pentru aceleaTi stadii a fost de BPK, Ti respecti$ DBK.
5ra!iterapia curieterapia" endoca$itarU
'(
- Prin metoda after-loading .'R 9n tandem se administreazU o dozU intraca$itarU de @?-
A? +H 9n punctul A.
- *a pacientele cu boalU a$ansatU, cu uter mare sau cu un tip !istologic mai agresi$, se
administreazU atWt R0 intrauterinU '0 ,?-,A +H 9n punctul A" cWt Ti R0E pel$inU '0
@?-A?+H"J '0 cumulati$U R0E 6 bra!iterapie" nu trebuie sU depUTeascU B? +H.
&..1rincipii terapeutice in cancerul endo"etrial stadii avansate loco9regional.
.ormonoterapie-
Cancerul endometrial e%primU frec$ent atWt receptori !ormonali estrogeni RE", cWt Ti
progesteronici RP", iar e%presia crescutU de RP se coreleazU in$ers proporVional atWt cu
stadiul bolii cWt Ti cu gradul de diferenViere tumoralU, fiind totodatU un factor de prognostic
independent 9n stadiile precoce de CE.
- AgenVii !ormonali utilizaVi 9n CE sunt- &edro%iprogesteron acetat, &edro%iprogesteron
oral, &egestrol acetat, 0amo%ifen, in!ibitori de aromatazU anastrozol, letrozol" - 9n
curs de in$estigaVie.
Progesteronul Ti deri$atele progestinice reprezintU medicaVia de elecVie 9n fazele
a$ansate sau 9n recidi$a CE.
Progestinele determinU un rUspuns terapeutic obiecti$ 9n #?-@?K din cazuri 1A-#AK
dintre pacientele cu recidi$e loco-regionale sau metastaze", cu efect benefic asupra calitUVii
$ieVii.
Factorii cu $aloare predicti$U pentru rUspunsul fa$orabil la progestine sau alte terapii
!ormonale sunt-
- paciente de $Wrste a$ansate
- tumori bine diferenViate
- e$oluVie lentU, inter$al lung 9ntre diagnostic Ti recidi$a tumoralU
- ni$ele crescute de RE Ti RP.
.ormonoterapia nu se recomandU ca tratament ad7u$ant 9n cancerele de endometru.
C!imioterapie-
E%istU puVine date cu pri$ire la eficacitatea c!imioterapiei C.0" 9n CE, deoarece
prognosticul este 9n general fa$orabil dupU inter$enVia c!irurgicalU, iar formele iniVial
a$ansate sunt rare.
C!imioterapia ad7u$antU - 9n anumite circumstanVe, cWnd riscul de recidi$e la distanVU
depUTeTte #?K-
- anumite stadii ( cu in$azie miometrialU profundU" Ti toate stadiile (( de boalU
- tumori cu !istologie de celule clare sau seroase papilare
- absenVa receptorilor !ormonali
- $alori ale CA1#A crescute preoperator
C!imioterapia paliati$U
AstUzi, c!imioterapia 9n CE 9Ti gUseTte indicaVie 9n formele a$ansate de boalU, dar
beneficiile acesteia sunt reduse Ti pe termen scurt. 1upra$ieVuirea medianU de la momentul
debutului C.0 este de circa 1 an.
'0
&onoterapia
Numai trei citostatice RclasiceO au fost considerate acti$e 9n cancerele de endometru-
Ciclofosfamida, 'o%orubicin Ti 'isplatin. Acestea determinU rate de rUspuns de circa #?K,
cu duratU medie de ,-D luni. Xntre citostaticele recent testate, ifosfamida, epirubicin Ti
paclita%el par sU fie mai acti$e.
0impul pWnU la progresie 00P" este redus 9n ma7oritatea studiilor @-D luni", iar
supra$ieVuirea medie este de P-1? luni. Pacientele cu rUspuns complet la C.0 pot prezenta
inter$ale fUrU progresie a bolii de mai mulVi ani, dar sunt reduse ca numUr.
0rebuie a$ut 9n $edere cU intensitatea dozei la unii agenVi c!imioterapici este limitatU
de $Wrsta a$ansatU Ti radioterapia pel$inU prealabilU la multe paciente.
Polic!imioterapia
Xn general se acceptU cU polic!imioterapia determinU rate de rUspuns RR" crescute faVU
de monoterapie Ti este de preferat la pacientele cu status bun de performanVU. Comparati$
cu monoc!imioterapia, raspunsurile la asociaViile c!imioterapice au o duratU de @-B luni Ti
sunt asociate cu o supra$ieVuire medie I C-1# luni.
(ntenVia tratamentului este 9nsU paliati$U, iar decizia pri$ind alegerea regimului trebuie
bazatU pe necesitUVile indi$iduale Ti acceptul pacientei la to%icitate semnificati$U.
&1.Istoria naturala a cancerului ovarian.
Epidemiologie-
- Al ,-lea cancer ca incidenta al organelor genitale col, corp, o$ar".
- (ncidenta 1? cancere de o$ar/1?? ??? femei pe an, este mai redusa in Yaponia #-
#,,/1?? ???"
- 2arsta de diagnostic este cuprinsa intre @?-DA de ani cu un $arf ma%im intre AA-AC ani".
- Apare si sub @? de ani si peste P? de ani.
- 1upra$ietuirea la A ani a ramas de 1A-#AK
Factori de risc - factori genetici, ginecologici paritate, contracepti$e orale, $arsta de
instalare a menopauzei, sterilitatea femeile cu antecedente de c!iste de o$ar,
endometrioza, cancerul de sansi adeno-carcinomul endometrial", factori de mediu si alti
factori alimentari, tulburari dispeptice".
&2.1rincipalele ele"ente de diagnostic in cancerul ovarian.
'1
C*(N(C- cele mai multe paciente cu cancer o$arian sunt diagnosticate atunci cand este
diseminat tot pel$isul. Aparitia durerilor abdominale, a mariri abdomenului si a
simptomelor urinare indica un stadiu a$ansat de boala.
Cancerul o$arian localizat este de obicei asimptomatic. 1angerarea sau secretia
$aginala sunt rareori obser$ate intr-un stadiu precoce al bolii.
'iagnosticul precoce de boala este deseori pus pe palparea in cursul unor e%aminari
pel$ine de rutina, a unor mase ane%iale asimptomatice.
PARAC*(N(C
Ec!ografia
ec!ografia con$entionala transabdominala - determina un diagnostic de orientare
precoce
ec!ografia endo$aginala - diagnostic precoce 6 prZcis
ec!o ,'
punctia eco g!idata
- punctia 'ouglasului C)*'OCEN0E8A"
- R4 abdominala pe gol
- (rigografia
- )rografia
- R% pulmonara
- Pel$iscopia
- .isteroscopia
- C!iureta7ul uterin
- &ar3eri tumorali
o antigenele celomice de faza CA 1#A, CA 1C-C, CA 1A-,, ACE"
o mar3eri bioc!imici alfa fetoproteina"
o mar3eri genetici.
&!.1rincipii terapeutice in cancerul ovarian.
(ndicatie terapeutica c!irurgicala-
Citoreducti$a
- in tumorile localizate se poate e%tirpa numai un o$ar
- in boala a$ansata, !isterectomie radicala cu limfadenectomie pel$ina si
limfadenectomie lomboaortica, omentectomie, biopsii peritoneale largi.
- Postc!imioterapie
1econd-loo3 ree%aminarea c!irurgicala cu rol de control.
(nter$entii paliati$e- pentru complicatiile ce pun in pericol $iata pacientei ocluzie
intestinala"
C!imioterapia
*inia (
- 1tandard Paclita%el 6 Carboplatin
- Ad7u$ant/neoad7u$ant sau paliati$
'2
*inia a ((-a
- 0umorile refractare/ rezistente la platina- CaelH%, .Hcamtin
- 0umorile sensibile la platina- Paclita%el 6 Carboplatin
0erapie tintita molecular - 5e$acizumab
Radioterapie-
- Curati$- ad7u$ant dupa citoreductie.
- Paliati$- in stadiile a$ansate.
&$.2actori de risc in cancerul bron0o9pul"onar si istoria naturala a bolii.
Factori de risc -
- Fumat, regim alimentar, boli obstructi$e cronice pulmonare
- Factori genetici nu este acreditat"
- Factori de mediu praf de carbune, azbest, gaze"
Epidemiologie -
- (ncideenta crescuta intre AA si D? de ani
- Principala cauza de deces prin cancer in toate grupele rasiale si la ambele se%e din
1)A
- Rata supra$ietuirii la A ani in stadiul localizat este de @BK
&&.Clasi%icarea "or%opatologica a tu"orilor "aligne bron0o9pul"onare.
Clasificarea anatomopatologica a tumorilor pulmonare maligne O&1 #??@"
Carcinom cu celule scuamoase epidermoid"- - Carcinom papila
- Carcinom cu celule clare
- Carcinom cu celule mici
- Carcinom bazaloid
Carcinom cu celule mici microcelular"- Carcinomul cu celule mici combinat
Adenocarcinom- - Adenocarcinom, tip mi%t
- Adenocarcinom acinar
- Adenocarcinom papilar
- Carcinom bron!ioloal$eolar- - Nonmucinos
- &ucinos
- Combinat
- Adenocarcinom solid mucipar- - Adenocarcinom fetal
- Carcinom mucinos
- C!istadenocarcinomul mucinos
- Adenocarcinom cu celula in inel cu
pecete
- Adenocarcinomul cu celule clare
Carcinom cu celule mari macrocelular"- - Carcinom neuroendocrin cu celule mari-
- Carcinom neuroendocrin cu celule mari
combinat
'3
- Carcinom bazaloid
- Carcinom limfoepiteliom li3e
- Carcinom cu celule clare
- Carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom sarcomatoid- - Carcinom pleomorf
- Carcinom cu celule fusiforme
- Carcinom cu celule gigante
- Carcinosarcomul
- 5lastom pulmonar
Carcinoid- - Carcinoid tipic
- Carcinoid atipic
0umori de glanda sali$ara- - Carcinom mucoepidermoid
- Carcinom adenoid c!istic
- Carcinom epitelial-mioepitelial
*eziuni prein$azi$e- - Carcinom scuamos in situ
- .iperplazia adenomatoasa atipica
- .iperplazia pulmonara difuza idiopatica cu celule
neuroendocrine
&'.7iagnosticul si clasi%icarea stadiala a cancerului bron0o9pul"onar.
&a7oritatea pacientilor sunt simptomatici la prezentare BAK".
1emne si simptome ale C5P
- semne si simptome toracice- tusea, !emoptizia, durerea toracica, dispneea, simptome
febrile respiratorii, raguseala prin paralizia corzii $ocale, sindromul de 2C1, sindromul
Cleude-5ernard-.omer, disfagia
- semne si simptome e%tratoracice nemetastatice- endocrine !iperclacemie, 1 Cus!ing,
ginecomastie, !ipersecretie de 10.", neurologice encefalopatie", sc!eletice degete
!ipocratice", !ematologice anemie", cutanate si musculare
- semne si simptome e%tratoracice metastatice- neurologice tulburari de personalitate",
osoase durere osoasa, fractura patologica", abdominale icter".
Paraclinic
Proceduri diagnostice nein$azi$e-
R4- opacitate in parenc!imul pulmonar cu aspect de nodul solitar periferic, opacitate
segmentara rau definita, aspect de infiltratie segmentara, largirea unui !il pulmonar
C0
R&N
)ltrasonografia
studiile radioizotopice cu galiu DP
citologia sputei
dozarea mar3erilor tumorali AC0., alfa fetoproteina, calcitonina, glucagon"
'6
Proceduri diagnostice in$azi$e-
- bron!oscopia
- punctia percutanata transtoracica
- toracoscopia
- biopsia ganglionara supracla$iculara
Tu"ora pri"ara 8 T
0% < celule maligne descoperite la e%amenul citologic, dar fara leziuni $izibile la
e%amenul radiologic sau bron!oscopie fibrooptica
0? < nu e%ista do$ada tumorii primare
0is < carcinom in situ
01 < 0 I , cm in diametru
0# < 0 G , cm in diametru sau cu atelectazie distala e%tinsa pana la !il
0, < 0 cu e%tensie directa la pleura, perete toracic, diafragm sau pericard, este la mai
putin de # cm de carina tra!eala sau cauzeaza atelectazie totala
0@ < 0 in$adeaza mediastinul inima, $asele mari, tra!eea, esofagul, corpii $ertebrali,
carina tra!eala" sau re$arsatul pleural malign este prezent
Ganglionii li"%atici regionali 8 N
N? < nu este prezenta in$azia ganglionilor regionali
N1 < este prezenta in$azia ganglionilor bron!opulmonari sau !ilari ipsilaterali
N# < este prezenta in$azia ganglionilor mediastinali ipsilaterali sau subcarinali
N, < in$azia ganglionilor mediastinali sau !ilari contralaterali sau in oricare ganglion
scalenic sau supracla$icular
/etasta-e 8 /
&? < nu e%ista nicio metastaza la distanta
&1 < e%ista metastaza la distanta cu precizarea sediului"
Gruparea pe stadii
1tadiul ( 01-# N? &?
1tadiul (( 01-# N1 &?
1tadiul (((
A
0, N?-1 &? sau 01-, N# &?
1tadiul (((
5
oricare 0@ sau oricare N, &?
1tadiul (2 oricare &1
&).1rincipii terapeutice in cancerul bron0o9pul"onar stadiile I II si III,.
Cancer bron!o-pulmonar microcelular
Stadiile I-III - fara colectie pleurala/pericardica
C!imioterapie
- Cisplatin/Etoposid , sapt
($
- Carboplatin/Etoposid
Radioterapie
Radioterapie profilactica a craniului ,? +raH"
Cancer bron!opulmonar non-microcelular
Stadiile I-II
C!irurgie-
- 1egmentectomie/lobectomie cu limfadenectomie mediastinala
- Pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala
- Pneumectomie 6 rezectia coastelor in$adate in cazul in$aziei peretelui toracic"
0ratament ad7u$ant
- Radioterapie
- Polic!imioterapie- +emcitabina 6 Cisplatin sau Paclita%el 6 Cisplatin
Stadiul IIIA - limita operabilitatii.
# sec$ente polic!imioterapie +emcitabina6Cisplatin sau Paclita%el6Carboplatin"
C!irurgie- pneumectomie radicala cu limfadenectomie mediastinala
Radioterapie
&*.1rincipii terapeutice in cancerul bron0o9pul"onar stadiile IIIB si I:.
Stadiul III
Radioc!imioterapie D sec$ente +emcitabina 6 Cisplatin/ Paclita%el 6 Carboplatin
Stadiul I!
Polic!imioterapie paleati$a
- +emcitabina6Cisplatin
- Paclita%el6Carboplatin
- 2inorebina6Cisplatin
Radioterapie paleati$a loco-regionala - scop decompresi$/antialgic/!emostatic.
&+.1rincipii terapeutice in cancerul siste"ului nervos central.
C!irurgia nu este posibila in ma7oritatea cazurilor datorita limitelor tumorale difuze.
+lioamele de tip lo=-grade astrocitoamele, oligodedroglioamele, ganglioglioamele" -
rezectie totala.
+lioamele !ig!-grade glioblastrom multiform, astrocitom anaplastic,
oligodendrogliom anaplastic" - rezectiile e%tinse amelioreaza calitatea $ietii si statusul de
performanta.
Radioterapia - trialuri randomizate, rezer$a terapeutica in cazul unei recidi$e tumorale
inabordabil c!irurgical.
C!imioterapie - 1P trialuri. 0emozolomida D sec$/@saptamani
0erapie tintita molecular - Erlotinib, +efitinib, *apatinib.
'..2actori de risc si istoria naturala a cancerelor s%erei O(L.
Factori de risc-
-Fumatul
(1
-Consumul de alcooluri tari
-(munosupresia, infectii $irale .P2, E52 < cancere nazofaringe"
-E%punerea solara prelungita cancere de buza"
-Factori ocupationali nic!el < cancere de nazofaringe si etmoid, radiu < cancere de antrum
nazal, iperita < cancer de sfenoid, crom < cancer de sinusuri si nazofaringe, rumegus <
cancer de etmoid"
-Radiatii cancer de tiroida si glande sali$are"
-'eficitul de $itamina A
Epidemiologie-
- Reprezinta 1?-1AK din totalitatea neoplaziilor si determina @-AK dintre toate decese
prin cancer.
- (ncidenta in Europa este de ,@,D cazuri la 1??.??? locuitori/an, mortalitatea este de
1,,P cazuri/1??.??? locuitori/an.
- &a7oritatea pacientilor au peste A? ani, iar incidenta creste cu $arsta.
- Raportul barbati-femei este de #,A-1.
'1.7iagnosticul si clasi%icarea stadiala a cancerelor s%erei O(L.
1imptomele pot $aria in functie de localizarea tumorala-
- Ca$itatea bucala- glosodinie durere de limba", senzatie de corp strain, ulceratie ce
sangereaza in cursul traumatismelor minoreJ
- Orofaringe- odinofagie durere la deglutitie"J
- .ipofaringe- disfagie progresi$a initial intermitenta, ulterior permanenta"
- Nazofaringe- pareza de ner$i cranieni frec$ent", disfonie, disfagie, otalgie durere de
urec!i", rinoree, obstructie nazalaJ
- *aringe- disfonie, dispnee, spute !emoptoice.
E%amenul fizic include-
- (nspectia atenta a scalpului, urec!ilor, nasului si buzelor, palparea regiunii latero-
cer$icale a ca$itatii orale, cercetarea capacitatii de desc!idere a gurii trismus",
palparea bimanuala a limbii si e$aluarea mobilitatii acesteiaJ
- E%amenul OR* endoscopic.
(n$estigatii imagistice-
- Radiografie pulmonara
- Ecografia de parti moi a capului si gatului
- E%amenul C0
- PE0 - folosita pentru depistarea tumorilor inaparente la C0.
E%amen !istologic.
Tu"ora pri"ara 8 T
01 < 0 I # cm in cel mai mare diametru al tumorii
0# < #I0I@ cm in cel mai mare diametru al tumorii
0, < 0 G @ cm in cel mai mare diametru al tumorii
0@ < 0 in$adeaza structurile adiacente, definite in functie de sediul anatomic
("
Ganglionii li"%atici regionali 8 N
N1 < un singur ganglion !omolateral in$adat, cu dimensiune Q , cm
N# < in$azie in ganglionii !omolaterali, cu dimensiuni G , cm, dar I D cm, sau adenopatii
bilaterale sau controlaterale I D cm in dimensiuni ma%ime
N#a < in$azia unui singur ganglion !omolateral, dar I D cm
N#b < in$azii mai multor ganglioni !omolaterali, dar niciunul G D cm
N#c < in$adarea ganglionilor bilaterali sau controlaterali, dar niciunul G D cm
N, < in$adarea ganglionilor !omo- sau controlaterali, cu dimensiuni G D cm
/etasta-e 8 /
&1 < e%ista metastaza la distanta
Gruparea pe stadii
1tadiul ( 01 N? &?
1tadiul (( 0# N? &?
1tadiul ((( 01-# N1 &? sau 0, N?-1 &?
1tadiul (2
A
01-, N# &? sau 0@a N?-# &?
1tadiul (2
5
orice 0 N, &? sau 0@b orice N &?
1tadiul (2
C
Orice 0 orice N &1
Laringe supraglotic
01 < 0 limitata la o structura anatomica, mobilitate normala a corzilor $ocale
0# < 0 in$adeaza mai mult de o structura supraglotica/glotica/fara fi%area laringelui
0, < 0 limitata la laringe cu fi%area corzilor $ocale si/sau 0 care in$adeaza regiunea
retrocricoida, spatiul preglotic
0@ < 0 in$adeaza cartila7ul tiroid si/sau se e%tinde in afara laringelui, tesuturilor moi
cer$icale, tiroidei, esofagului
Laringe glotic
01 < 0 limitata la corzile $ocale cu interes/sau nu a comisurilor"
01a < 0 limitata la o coarda $ocala
01b < 0 se e%tinde la ambele corzi $ocale
0# < 0 se e%tinde supraglotic si/sau subglotic si/sau cu mobilitate normala/diminuata a
corzilor $ocale
0, < 0 limitata la laringe cu fi%area corzilor $ocale
0@ < 0 in$adeaza cartila7ul tiroid si/sau se e%tinde in afara laringelui tra!ee,
tesuturilor moi cer$icale, tiroida, faringe"
Laringe subglotic
01 < 0 limitata la regiunea subglotica
0# < 0 se e%tinde la corzile $ocale, cu mobilitate normala/diminuata a corzilor $ocale
0, < 0 limitata la laringe cu fi%area corzilor $ocale
('
0@ < 0 in$adeaza cartila7ul tiroid si/sau cricoid si/sau se e%tinde la tesuturile
e%tralaringiene tra!ee tesuturilor moi cer$icale, tiroida, esofag".
'2.1rincipii terapeutice in cancerele s%erei O(L stadii locali-ate.
1tadiile localizate (/(( ----G c!irurgie/radioterapie
C!irurgia partiala/totala mutilanta" - principala modalitatea de tratament. Procedura
presupune e%cizia tumorii primare 6 limfadenectomie
*a ni$elul tumorii primare, e%ereza trebuie sa fie completa, cu margini de siguranta in
toate directiile. (n cazul unor tumori e%tinse, sunt necesare inter$entii reparatorii c!irurgie
plastica" in acelasi timp operator sau ulterior, pentru un rezultat cosmetic acceptabil si
mentinerea functiei organului laringe".
Radioterapia - la fel de eficace ca si c!irurgia, ca modalitate unica de tratament, in
stadiile initiale de cancere OR* 01-#".
'!.1rincipii terapeutice in cancerele s%erei O(L stadii avansate loco9regional.
5oala a$ansata locoregional < std (((/(2 A, 5 ----G radioterapie 6/- c!irurgie si
c!imioterapie neoad7u$anta.
Radioterapia-
Radioterapia preoperatorie - indicata la pacientii cu tumori local a$ansate, la limita
rezecabilitatii, precum cele cu adenopatii latero-cer$icale fi%ate @?-A? +H/@-A
saptamani # +H/zi"/tumora primara, [ A? +H # +H/zi"/ regiunile ganglionare
bilaterale.
Radioterapia postoperatorie - indicata la pacientii cu risc crescut de recidi$a
- 0umori 0@, margini de rezectie inguste Amm"J
- (n$azie perilimfatica sau peri$asculara
- Adenopatii multiple sau $oluminoase si/sau in$azie e%tracapsulara.
Rezultate- reducerea ratei recidi$elor loco-regionale de la A?K la 1AK.
P? +H/P saptamani # +H/zi"/tumora primara, [ A? +H # +H/zi"/ regiunile ganglionare
bilaterale.
Radioterapia e%clusi$a - indicata in-
- tumora primara si masele tumorale nerezecabile
- [ P? +H # +H/zi"/ tumora primara, [ A? +H # +H/zi"/regiunile ganglionare bilaterale.
C!imioterapia neoad7u$anta-
- 0ratamentul RstandardO pt pacientii cu tumori local a$ansate std (((-(2"
- Ameliorarea supra$ietuirii, in asociatie cu c!irurgia sau radioterapia
- Citostatice acti$e- Cisplatin, &etrotre%at, 5leomicin, A-Fluorouracil, Carboplatin,
'oceta%el si +emcitabina, 0a%ani.
((
'$.1rincipii terapeutice in cancerul eso%agian.
C!irurgie - singura terapie cu potential curati$- rezectie esofagiana esofagectomie" 6
limfadenectomie regionala.
C!imioterapia
Raspuns
- Carcinom epidermoid @?-D?K
- Adenocarcinom ,?-@?K
'iminuarea incidentei complicatiilor postoperatorii
'eseori, ameliorarea calitatii $ietii.
# sec$ente A-Fluorouracil6Cisplatin.
'&.1rincipii terapeutice in cancerul 0epatic.
Principii terapeutice-
C!irurgia
- Cu intentie curati$a in stadiile (, ((
- Rezectia !epatica in pana =edge resection"
- *obectomia !epatica
- 0ransplantul !epatic.
&onoc!imioterapia sistemica
- Adriamcin
- A-Fluorouracil
Polic!imioterapia - administrata i$, prin perfuzie intrarteriala, prin c!imioembolizare-
+emcitabina 6 O%aliplatin
(nterferon
0erapia tintita molecular.
Radioterapia - beneficiu minimal, datorita tolenratei scazute la iradiere a tesutului
!epatic.
''.1rincipii terapeutice in cancerul pancreasului.
Cancerul pancreatic localizat
C!irurgie
- 0umori cefalice - drena7 biliar, pancreatoduodenectomie
- 0umori de corp sau coada de pancreas - pancreatectomie distala subtotala
Criterii de nerezecabilitate-
- (n$azie e%atrapancreatica
- (nglobarea/ocluzia $enei mezenterice superioare sau confluenta ei cu $ena porta
- (n$azia directa a arterei mezenterice superioare, $enei ca$e inferioare, aortei sau a%ului
celiac.
C!imioterapie concomitenta.
Cancerul pancreatic local a$ansat
(0
C!imioradioterapie concomitenta- +emcitabina, A-Fluorouracil, Paclita%el.
Cancerul pancreatic metastatic - una din bolile oncologice cel mai dificil de tratat.
Polic!imioterapie 6/- terapie tintita molecular- 5e$acizumab
Controlul durerii
- 0ramadol/deri$ati de morfina
- Neuroliza ple%ului celiac
0erapie de substitutie enzimatica pancreatica.
').1rincipii terapeutice in cancerul gastric.
Principii terapeutice in cancerul gastric operabil
1tandard terapeutic-
- 0ratament c!irurgical - te!nica c!irurgicala in functie de localizareJ margini de rezectie
la cel putin D cm de tumora principala.
- C!imioterapie.
0umori pro%imale- cardiale-
- A$ansate la diagnostic.
- Rezectia curati$a este rara
- +astrectomie totala - $arianta de electie se rezeca intregul stomac S se sutureaza
distal duodenul S reconstructie cu intestin subtire"
- +astrectomie subtotala pro%imala - morbiditate si mortalitate crescuta.
0umori distale-
- Fara diferente de supra$ietuire la A ani intre gastrectomia totala si cea subtotala
- +astrectomia subtotala - $arianta de ales daca obtinerea marginilor de rezectie negati$e
este fezabila.
0ratament ad7u$ant-
- Radioc!imioterapie concomitenta- #%Fufol- AF)6Acid folinic
- Polic!imioterapie ad7u$anta- ,%Fufol- AF)6Acid folinic.
Principii terapeutice in cancerul gastric inoperabil
- PC0 neoad7u$anta- Epirubicin 6 Cisplatin 6 AF)
- 0ratament c!irurgical
- C!imioradioterapie.
'*.Istoria naturala diagnosticul si clasi%icarea stadiala a cancerului colonului.
Epidemiologie-
- A ,-a cauza de cancer la barbat dupa cancerul prostatic si pulmonar"
- A ,-a cauza de cancer la femei dupa cancerul mamar si pulmonar"
(1
- A ,-a cauza de deces prin cancer
- &ai frec$ent peste A? ani C?K"
- 1e%ul - mai frec$ent la barbati
- 'e obicei se dez$olta lent, pe o perioada lunga de timp
Factori de risc-
- (storia familiala - polipi adenomatosi, cancer de colon
- (storia personala - boli inflamatorii de intestin gros, polipi adenomatosi, cancer colon
- Factori de mediu
- E%punerea la azbest
- 'ieta - !iperlipidica
- Fumatul
"iagnosticul cancerului colonic.
1imptome - corelate cu localizarea tumorii si marimea sa-
Colon drept-
- masa abdominala palpabila tumori $oluminoase, conopidiforme cu tendinta de
e%ulcerare, descoperite incidental".
- tumorile pot mima o suferinta biliara de tipul colecistitei cronice sau o suferinta renala.
- tulburarile de tranzit pot lipsi sau se prezinta sub forma de constipatie, diaree.
- durere abdominala
- senzatie de plenitudine post prandiala si/sau eructatie
- sindromul dispeptic greturi, flatulenta, borborisme, meteorism abdominal"
- !emoragii melene"
- alterarea starii generale, anemie paloare, fatigabilitate, astenie, dispnee de efort,
palpitatii", scadere ponderala progresi$a, febra
Colon trans$ers si stang-
- masa tumorala nepalpabila sau rar palpabila
- tulburuari de tranzit constipatie progresi$a, diaree apoasa sau alternare neregulata"
- dureri abdominale
- senzatie de plenitudine
- tulburari dispeptice senzatie de balonare, meteorism abdominal"
- modificari ale calibrului materiilor fecale - scaun filiform
- sange rosu in scaun
- scadere ponderala progresi$a se obser$a tardi$
1tadii a$ansate- pierdere ponderala ine%plicabila, !epatomegalie, icter, anemie.
E%amen fizic-
- 0useu rectal
- Prezenta adenopatiilor periferice si a !epatomegaliei.
Paraclinic-
- .*+, uree si creatinina serica, proteine totale, 0+O, 0+P, fosfataza alcalina
- Endoscopie digesti$a inferioara- rectoscopie si colonoscopie
- (rigografie clisma baritata"- lacuna neregulata, ulceratie, stenoza.
(2
- Ecografie/C0 pel$iabdominal/R&N
- &ar3eri tumorali- ACE, CA1C.C
Tu"ora pri"ara 8 T
0% < 0 nu poate fi e$aluata
0? < nu e%ista do$ada 0
0is < carcinom in situ limitat la nielul membranei bazale la ni$el glandular intraepitelial"
sau la ni$elul laminei propria intramucosal", fara e%tensia prin muscularis mucosae in
submucoasa
01 < 0 in$adeaza submucoasa
0# < 0 in$adeaza muscularis propria
0, < 0 in$adeaza prin muscularis propria in tesutul nonperitoneal pericolonic
0@ < 0 perforeaza peritoneul $isceral seroasa" si in$adeaza ca$itatea peritoneala libera
sau organele si structurile din contiguitate
; un nodul tumoral cu diametrul G , mm la ni$elul tesutului adipos pericolonic, fara
do$ada !istologica a unui ganglion rezidual e clasificat ca metastaza ganglionara
regioanala pericolonica
\ un nodul cu diametrul I , mm e clasificat in categoria 0 ca o e%tensie discontinua 0,"
Ganglionii li"%atici regionali 8 N
N% < ganglionii limfatici nu pot fi e$aluati
N? < nu este prezenta in$azia ganglionilor regionali
N1 < este prezenta in$azia a 1-, ganglionilor limfatici pericolonici
N# < este prezenta in$azia a mai mult de @ ganglionilor limfatici pericolonici
/etasta-e 8 /
&% < metastaza la distanta nu poate fi e$aluata
&? < nu e%ista nicio metastaza la distanta
&1 < e%ista metastaza la distanta
Gruparea pe stadii
1tadiul ? 0is N? &?
1tadiul ( 01 N? &? sau 0# N? &?
1tadiul (( 0, N? &? sau 0@ N? &?
1tadiul ((( Orice 0 N1-, &?
1tadiul (2 Orice 0 orice N &1 < tumora metastazata
'+.1rincipii terapeutice in cancerul colonului.
Cancerul colonului c!irurgie si terapie sistemica.
Polic!imioterapia-
1tadiile (( si (((-
- Fluoropirimidine SF)FO* AF), calcium folinat"
- O%aliplatin SFO*FO4 calcium folinat, AF), O%aliplatin"
(3
- (rinotecan SFO*F(R( calcium folinat, AF), (rinotecan"
0erapia tintita molecular-
1tadiul (2-
- 5e$acizumab
- Cetu%imab
C!irurgia- - singura metoda de tratament cu intentie de curati$itate. 0e!nica difera in
functie de localizarea anatomica .
Stadiul #- - tumora localizata in mucoasa, fara a o depasi
- (nlaturarea endoscopica a polipului RmalignizatO
Stadiul I- - tumora a depasit mucoasa si in$adea tunica musculara
- .emicolectomie limitata si limfadenectomie.
Stadiul II- - tumora a depasit tunica musculara, putand in$ada inclusi$ seroasa, insa nu
e%ita in$azie la ni$elul ganglionilor limfatici
- .emicolectomie si limfadenectomie 6polic!imioterapie.
Stadiul III- - e%ista in$azie la ni$elul gaglionilor limfatici regionali
- .emicolectomie si limfadenectomie 6polic!imioterapie.
Stadiul I!- - tratament paleati$
- Polic!imioterapie 6/- terapie tintita molecular.
- E%cizia tumorii primare.
)..Istoria naturala diagnosticul si clasi%icarea stadiala a cancerului rectal.
Epidemiologie-
- A A-a neoplazie maligna ca frec$enta pe glob
- Asociat cu cancerul colonului reprezinta a #-a tumora maligna ca frec$enta dupa
cancerul pulmonar la barbati si dupa cancerul mamar la femei
- A ,-a cauza de deces prin cancer
- 'e obicei se dez$olta lent, pe o perioada lunga de timp
- 1e%ul - mai frec$ent la barbati
- Rasa - mai frec$ent la albi
- 2arsta- intre ,A si B? de ani
Factori de risc-
- (storia familiala - polipi adenomatosi, cancer rectal
- (storia personala - boli inflamatorii de intestin gros rectocolita ulcerati$a, colita
Cro!n", polipi rectali
- 'ieta - !iperlipidica
"iagnosticul cancerului rectal$
1imptome-
- rectoragii
- tulburari de tranzit cu predominanta constipatii, scaun cu $olum redus subtire", diaree,
tenesme rectale, pola3iurie sau disurie, pneumaturie emisiune de urina amestecata cu
gaze de fermentatie"
(6
- dureri perineala sau la ni$el fesier
- masa rectala palpabila.
- 1tadii a$ansate- durere abdominala, !epatomegalie, pierdere ponderala ine%plicabila,
icter, anemie.
E%amen fizic-
- 0useu rectal si tuseu $aginal la femei"
- Prezenta adenopatiilor periferice si a !epatomegaliei.
Paraclinic-
- .*+, uree si creatinina serica, proteine totale, 0+O, 0+P, fosfataza alcalina
- 0est !emocultura
- Endoscopie digesti$a inferioara- rectoscopie si colonoscopie
- (rigografie clisma baritata"- lacuna neregulata, ulceratie, stenoza.
- Ecografie/C0 pel$iabdominal
- &ar3eri tumorali- ACE, CA1C.C
Tu"ora pri"ara 8 T
0% < 0 nu poate fi e$aluata
0? < nu e%ista do$ada 0
0is < carcinom in situ limitat la nielul membranei bazale la ni$el glandular intraepitelial"
sau la ni$elul laminei propria intramucosal", fara e%tensia prin muscularis mucosae in
submucoasa
01 < 0 in$adeaza submucoasa
0# < 0 in$adeaza muscularis propria
0, < 0 in$adeaza prin muscularis propria in tesutul nonperitoneal pericolonic
0@ < 0 perforeaza peritoneul $isceral seroasa" si in$adeaza ca$itatea peritoneala libera
sau organele si structurile din contiguitate
; un nodul tumoral cu diametrul G , mm la ni$elul tesutului adipos pericolonic, fara
do$ada !istologica a unui ganglion rezidual e clasificat ca metastaza ganglionara
regioanala pericolonica
\ un nodul cu diametrul I , mm e clasificat in categoria 0 ca o e%tensie discontinua 0,"
Ganglionii li"%atici regionali 8 N
N% < ganglionii limfatici nu pot fi e$aluati
N? < nu este prezenta in$azia ganglionilor regionali
N1 < este prezenta in$azia a 1-, ganglionilor limfatici pericolonici
N# < este prezenta in$azia a mai mult de @ ganglionilor limfatici pericolonici
/etasta-e 8 /
&% < metastaza la distanta nu poate fi e$aluata
&? < nu e%ista nicio metastaza la distanta
&1 < e%ista metastaza la distanta
Gruparea pe stadii
1tadiul ? 0is N? &?
1tadiul ( 01 N? &? sau 0# N? &?
0$
1tadiul (( 0, N? &? sau 0@ N? &?
1tadiul ((( Orice 0 N1-, &?
1tadiul (2 Orice 0 orice N &1 < tumora metastazata
)1.1rincipii terapeutice in cancerul rectal.
Cancerul rectal- optiuni terapeutice.
0ratament c!irurgical - singura modalitate terapeutica in stadiile ? si (.
- Polipectomie, e%cizie locala, rezectie transanala
- (n stadiile (( si ((( este precedat de c!imioradioterapie.
- Rezectie abdominala 7oasa pentru tumorile situate la 7onctiunea recto-sigmoidiana
sau la ni$elul rectului superior mai mult de 1# cm de orificiul anal"
- Rezectie abdomino-perineala cu colostoma definiti$a pentru tumorile loalizate la
ni$elul rectului inferior mai putin de B cm de orificiul anal"
- *imfadenectomie obligatorie.
- Poate fi efectuat si in stadiul (2.
Radioterapia
Polic!imioterapia
- *inia ( S std ((, (((- F)FO* AF)6Acid Folinic"
- *inia ((- O%aliplatin S FO*FO4 calcium Folinat, AF), O%aliplatin"
0erapia tintita molecular - 5e$acizumab
)2.1rincipii terapeutice in cancerul prostatei.
.ormonoterapia se bazeaza pe !ormonosensibilitatea cancerului prostatic B?K din
cazuri" si are drept scop indepartarea stimulului androgenic C?K din !ormonii androgeni
sunt secretati de testicule si 1?K sunt de origine suprarenaliana" prin urmatoarele metode-
- Or!idectomie bilaterala castrare c!irurgicala"
- Administrare de estrogeni
- Analogii de *.-R.- 5userelina, +oserelina - induc o castrare c!imica re$ersibila
- 5loca7ul androgenic - administrarea unui antiandrogen, in asociere cu castrarea c!imica
sau c!irurgicala, care neutralizeaza androgenii secretati de suprarenale- Flutamida,
Metoconazol.
.ormonoterapia este indicata in stadiile a$ansate local si in cancerul prostatic
metastatic.
Yumatate din tumorile !ormonosensibile, de$in in timp !ormonorezistente, caz in care
se recurge la alte modalitati de tratament-
- Radioterapie paleati$a pentru metastazele osoase dureroase si pt leziunile prostatice
obstructi$e
- Cirurgie paleati$a
- 0ratament antialgic
- C!imioterapie asociata cu !ormonoterapie- EstracHt.
01
)!.1rincipii terapeutice in cancerul renal.
0ratamentul c!irurgical
- Nefrectomia radicala include indepartarea fasciei +erota, rinic!iul si glanda
suprarenalaJ
- Nefrectomia partiala este practicata in cazul tumorilor mici, localizate la pacientii fara
al doilea rinic!i sau in cazurile rare de cancer renal bilateralJ
- Nefrectomia laparoscopica este frec$ent practicata datorita scaderii morbiditatiiJ
- C!irurgia metastazelor solitare pulmonara, cerebrala" este indicata pentru metastazele
izolate care apar dupa un lung inter$al liber de boala, putand prelungi supra$ietuirea
pana la ,?K.
C!imioterapia are $aloare redusa in carcinomul renal, dar Fluorouracilul este unul din
agentii acti$i, mai recent combinat cu +emcitabina.
0erapia biologica
(nterleu3ina # (*-#" - este agentul biologic cel mai mult testat in cancerul renal
a$ansat, inducand raspuns in 1?-#AK din cazuri.
- 0o%icitati- simptome asemanatoare gripei, efecte la ni$elul madu$ei !ematogene,
afectarea functiei renale, !epatice, tiroidiene, 1NC, !ipotensiune, edem pulmonar.
(nterferonul alfa - ca unic agent a do$edit o rata de raspuns de B-1AK
- Efecte secundare- simptome asemanatoare gripei, letargie, anore%ie, greata, alterarea
testelor functionale !epatice, renale, efecte la ni$elul madu$ei !ematogene, 1NC.
0erapia moleculara tintita
0ratamentul sistemic al acestei afectiuni dez$oltat in ultima perioada are ca tinta
factorul de crestre endotelial 2E+F". *a ma7oritatea carcinoamelor renale cu celule clare
s-a demonstrat o inacti$are a genei supresor tumorale 2.*, a$and ca rezultat
suprae%primarea 2E+F.
5e$acizumab - anticorp monoclonal recombinant uman anti 2E+FJ
- asocierea 5e$acizumab 6 (nterferon determina o rata de raspuns superioara
tratamentului numai cu (nterferon
)$.1rincipii terapeutice in cancerul testicular.
Carcinomul Nin situO - celule germinale pot e$olua catre un cancer in$azi$, dar e$olutia
in A?K din cazuri este lenta - cca. A ani. Poate fi eradicat prin radioterapie in doze mici la
ni$el testicular.
A$anta7ul acestui tratament este e$itarea or!idectomiei si neafectarea functiei celulelor
*eHdig, nefiind necesara !ormonoterapia pe termen lung.
1eminomul
Stadiul I - Or!idectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a e$ita diseminarea
in tegumentul scrotal.
C!iar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, #?K din acesti pacienti
prezinta recurenta seminomului dupa or!idectomie, C?K din cazurile de recurenta
0"
prezentand in$azia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardi$, la 1? ani dupa
or!idectomie.
Recurenta este mai frec$enta dupa or!idectomie in tumorile testiculare G@cm, c!iar cu
mar3erii uzuali negati$i.
Prognosticul este foarte bun- aproape toti pacientii cu boala recurenta pot fi $indecati
prin terapia Nde sal$areO
Optiunile terapeutice sunt-
- radioterapia ad7u$anta la ni$elul ganglionilor para-aortici
- supra$eg!erea ce inlude tomografia computerizata pel$i-abdominala anual
- c!imioterapia ad7u$anta incluzand Carboplatin-ul
Stadiul IIA si II
- Radioterapie la ni$elul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali
Stadiile IIC-I!
- C!imioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular,
imbunatatind prognosticul in ultimii #? aniJ regimul cel mai folosit este 5EP
5leomHcin, Etoposid, Cisplatin"
0umori non-seminomatoase cu celule germinale
Stadiul I
'upa or!idectomie ca unic tratament, rata de recidi$a este de cca. ,?K, ma7oritatea
recurentelor fiind in primii # ani, detectate prin cresterea $alorilor mar3erilor tumorali
c!iar cu $olum tumoral mic la ni$elul ganglionilor para-aortici sau pulmonar.
(n stadiul ( cu boala recurenta rezultatele sunt e%celente- rata de curabilitate de GCAK .
Cel mai important factor predicti$ al recurentei este prezenta in$aziei $asculare in
tumora, A?K din acesti barbati dez$oltand boala metastatica fara terapie ad7u$anta.
Optiunile sunt-
- supra$eg!ere ce include- controale clinice frec$ente, monitorizarea mar3erilor
tumorali, tomografie computerizata cu regularitate in primii # aniJ
- c!imioterapie ad7u$anta in particular pentru tumorile cu in$azie intra$asculara #
cicluri 5EP" - CPK supra$ietuire fara semne de boalaJ
- rezectia ganglionilor retroperitoneali cu c!imioterapie ad7u$anta in cazul in$aziei
acestora.
Stadiile II-I! - acelasi tratament ca si la seminom.
0'