Sunteți pe pagina 1din 91

1. Care sunt principalele trsturi ale fenotipului malign?

Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din


jur. Metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea
seroaselor in marile cavitati. Celulele maligne tind sa fie
anaplazice sau mai putin diferentiate decate celulele normale din
tesuturile de origine. Tumorile maligne au de regula o rata de
crestere mai mare decat cele benigne. Odata ce ajung intr-un
stadiu detectabil clinic, celulele maligne prezinta o rata rapida de
crestere, cu invazia tes inconjuratoare intrun interval de sapt sau
luni. Ele continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive
a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si
invadeaza tes vecine, metastazeaza in org vitale(creier, maduva,
plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale
gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia, hemoragia si
infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza
exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie
si microscopie electronic.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere
lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si compressive,
nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida,
infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.
2. Caracteristici comparative ntre tumorile benigne i maligne
Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din
jur. Tumorile benigne cresc prin expansiune si sunt bine
incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor vecine, pe care insa le pot
comprima, prin efectul de masa, cu consecinte negative asupra
functiei acestora. Tumorile maligne metastazeaza prin vasele de
sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati.
Tumorile benigne raman localizate si nu metastazeaza. Celule
maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin differentiate decat
celulele normale din tes de origine. Este posibil ca celulele
anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent(cel
stem)
care
a
fost
blocat
intr-o
etapa
precoce
de
diferentiere.Tumorile benign sunt de obicei asemanatoare cu
tesuturile din care iau nastere. Tumorile maligne au de regula o
rata de crestere mai mare decat cele benign. Odata ce ajung intr1

un stadiu detectabil clinic, cel maligne prezinta o rata rapida de


crestere, cu invazia tes inconj intrun interval de sapt sau luni, spre
deosebire de cele benign care cresc in general lent., in decurs de
mai multi ani. Tumorile maligne continua sa creasca chiar si in
conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la
deces.Ele comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in org
vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea
functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia,
hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se
obtine pe baza exam anatomopatologic macro si microscopic +
imunohistovhimie si microscopie electronic.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere
lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si compressive,
nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida,
infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.
3. Care sunt principalele trsturi ale celulei maligne
(morfologice, biologice)?
Cel maligne se pot dezvolta din orice tesut al corpului care
contine cellule capabile de divziune. Ele cresc fie mai repede, fie
mai lent dar cu o rata de crestere ce depaseste pe cea a
tesuturilor inconjuratoare. Cel maligne invadeaza si distrug
tesuturile normale din jur, metastazeaza prin vasele de sange,
limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Cel maligne
tind sa fie anaplazice (anapliazi reprez pierderea organizarii
structural si functionale a celulelor; modif morfologice constau in
atipii accentuate de forma si marime) sau mai putin diferentiate
decat cel normale din tesuturile de origine. Este posibil ca
tesuturile anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular
pluripotent care a fost blocat intr-o etapa precoce de diferentiere.
Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne
prezinta o rata rapida de crestere cu invazia tesuturilor
inconjuratoare intr-un interval de saptamani sau luni. Au loc
mitoze frecvente, iar tumorile sunt infiltrative, neincapsulate si
metastazante.
4+5. Carcinogeneza fizica+mecanisme de mutageneza
2

Carcinogeneza fizica este implicate in etiologia a 5% din


cancerele umane. Carcinogeni fizici princ: radiatiile(ionizante, UV)
si azbestul.
a.Radiatiile ionizante- electromagnetice: rad X si Y;
corpuscular incarcate electric:protoni, particule alfa si beta;
corpuscular cu masa de repaus si arcina electrica nula:neutron.
Mecanismele carcinogenezei radice:
Cancerele umane apar ca urmare a active unor protooncogene,
transf apoi in oncogene sau prin deletia unor gene supresor
tumorale. Radiatiile sunt eficace in a determina deletii si
translocatii cromosomiale. Printre mecanismele de aparare
impotriva actiunii carcinogenice a radiatiilor se numara si cele ale
repararii leziunilor AND, cel mai bien cunoscut fiind excizia
nucleotidelor lezate.Absorbtia energiei radiatiilor ionizante in
materie se face prin intermediul electronilor pusi in miscare de
fotonii fasciculului incident prin 3 mecanisme: effect fotoelectric,
effect Compton si generarea de perechi de baze. Electonii
rezultati pot provoca leziuni ale AND printro interactiune directa
si/sau una indirect(prod aberanta a radicalilor de O2, prin hidroliza
apei). Leziunile AND sunt rupture simple sau duble ale catenelor.
Rupturile situate fata in fata sau cele separate de numai cateva
baze perechi nu sunt reparabile, astfel incat acestea devin cauza
princ a efectelor biologice ale radiatiilor.
b. Radiatiile UV: Tumorile maligen cutanate sunt cele mai
frecv neoplazii datorate radiatiilor UV, care det leziuni ale AND. La
gruparile etnic cu pigmentare melanica crescuta, incidenta
cancerului cutanat este redusa datorita efectului protector al
melaninei. Spre deosebire de carcinogeneza indusa de rad
ionizante, cea indusa de rad UV necesita expuneri multiple.
Efectele cancerigene ale rad UV depend de lungimea de unda,
doza administrate, duarat si intensitatea exunerii, si de anumiti
factori genetici: grosimea tegum, pigmentarea cutanata care
filtreaza radiatiile. Rad UV nu au energie suficienta pt a produce
ionizarea tesuturilor. Mecanismul carcinogen invocate este unul
direct, prin procesele de fotoreactie, sub forma dimerizarii
pirimidinelor, mutatii al nivelul genei p53, prezente in multe
tumori cutanate, au ca si consecinta deficitul de reparare a
acestor dimeri. De asemenea, se recunoaste si un effect

imunosupresor al rad UV prin distrugerea cel Langerhans(cel


prezentatoare de Ag din stratul dermic profund).
c.alte forme de radiatii: Rad infrarosii-incriminate in
aparitia cancerelor cutanate prin hipertermie cronica. si Campuri
electromagnetice de joasa frecventa au fost implicate in riscul de
leucemii al pers expuse professional.
d.Azbestul cea mai frecv forma de cancer asociata cu
expunerea la azbest este mezoteliomul malign, dar riscul de
cancer bronhopulmonar este de asemenea crescut. Azbestul este
un grup complex de fibre minerale, fiecare cu struct unica,
compoz si reactivitate chimica diferite. Dupa inhalare, fibrele
ajunse pe supraf pleurei initiaza carcinogeneza. Sunt cito- si
genotoxice, putand induce leziuni ale AND, perturba mitoza si
segregarea
cromosomilor,
determinand
aneuploidie.
In
consecinta, survine fie inactivarea unor GST cu rol crucial in
controlul ciclului celulat si apoptozei, fie active de protooncogene;
acestea stimuleaza proliferarea cel mezoteliale prin mecanisme
auto-/paracrine ce implica supraproductia fact de crestere tisulari:
fact de necroza tumorala alfa, fact de crestere epidermal,
plachetar, hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor efecte
sunt datorate proceselor oxido-reductive care elibereaza radicali
liberi de oxygen reactivi. Pe langa efectul direct al
acestora(stresul oxidativ), exista si unul indirect, ca rezultat al
fagocitozei fibrelor de azbest si eliberarii de cytokine, cu
inducerea unui rap inflamator. Inflamatia poate la randul sau
facilita cresterea, selectia clonala si expansiunea celulelor cu
mutatii precum si angiogeneza.
6. Carcinogeneza biologica:
Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate
virusuri, dar si bacterii si paraziti reprezinta 28% din cancere in
tarile slab dezvoltate si mai putin de 8% in cele dezvoltate).
Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic,
integrarea genomului viral in cel al gazdei, rezultand in
declansarea proliferarii celulare. Oncogenele implicate sunt
specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor proteine ce
interfera cu functiile normale ale celulei. Cele mai frecvente

virusuri ADN ce cauzeaza cancerele umane sunt: HPV, virusurile


hepatice B si C si Virusul Epstein-Barr.
Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu
tropism genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus
alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia
intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un
fragm de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre
cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile
HPV-16 si 18,identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile
HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele
subtipuri au specificitate pt dif localizari. Aceasta capacitate a
HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o
interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali
implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman
asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de
1-2 ani. Persistent virului in keratinociteeste necesara pt transf
maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot
asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai multor
subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia
hpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de
dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun
lant and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de
baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active
ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si
tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea
replicarii adn.
Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul
nazofaringian, insa infectia nu determina direct cancerul. In tarile
in curs de dezvoltare infectia cu EBV apare concomitent sau
ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV exprima 6 gene
localizate in nucleu care contribuie la dereglarea cresterii celulare
si oncogeneza. Induce proliferarea si imortalizarea limfocitelor B
care-si pierd capacitatea de diferentiere terminala, si o stare de
imunodeficienta in relatie cu transf maligna si progresia tumorala.
Este descrisa si o alterare cromozomiala constanta care implica
genele Ig localizate pe cromozomul 14.
Virusurile hepatice B si C:
VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la
pacientii
din
zonele
geografice
endenice.
Carcinomul
5

hepatocelular survine obisnuit dupa decade de la infectia cronica


hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de
regenerare. Exista risc mare de malignitate in cirozele datorate
VHB, infectia precede carcinomul hepatocelular. Displazia
hepatocelulara, ca modifcare premaligna, este asociata cu ciroza
macronodulara si caracterul de purtator de HBs Ag.
Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast
caracterizat prin activarea ADN-polimeraza , enzima implicata in
transcrierea copiei lantului ARN-monocatenar viral intr-un provirus
ADN ce se integreaza apoi in genomul cel infectate, unde va
persista pe toata durata vietii gazdei.
Mecanisme posibile de oncogeneza:
Directe in cazul virusurilor acut transformante care poseda
oncogene proprii al caror transfer produce rapid cancerizarea cel
infectate. Oncogena inlocuieste una sau mai multe gene virale
esentiale, astfel ca aceste virusuri au o replicare deficitara,
necesitand infectare simultana cu un virus helper.
Indirecte la virusurile lent transformante care se insera
aproape de o protoconcogena celulara pe care o activeaza
De transactivare valabila pt infectia celulelor T. Activarea
transcriptiei virale este realizata de proteina Tax, care,
concomitent, interfereaza transcriptia unor factori celulari si
determina supresia genei IL2 si a receptorilor pt IL2, ducand la o
stimulare autocrina a celulei.
7.Mutageneza HPV:
Virusurile AND oncogenice det de regula infectii cu character litic,
integrarea genomului viral in cel al gazdei rezultand in
declansarea proliferarii celulare. Au fost identificate mai mult de
35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care
subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau
carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral
al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele cervical;
riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18,
identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism
crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au
specificitate pt dif localizari. Aceasta capacitate a HPV de a
6

prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o


interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali
implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman
asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de
1-2 ani. Persistenta virusului in keratinocite este necesara pt
transf maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se
pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai
multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi,
infectia hpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul
de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta
intrun lant and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de
perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte:
regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe
transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR,
contine originea replicarii adn.
8. Cancere umane induse de virusuri
A.Virusuri ADN
1.Virusul
Epstein-Barr:
Limfomul
Burrkitt
,
Carcinomul
nazofaringian, Limfoame cu cel B la indivizii imunosupresati
precum si la cei infectati cu HIV, unele cazuri de Limfoame
Hodgkin
2.Virusul Hepatic B si C: Cancere hepatice, Carcinom
Hepatocelular, Risc de malignitate in cirozele datorate HBV
3.Papiloma Virus: Cancere cervicale, Carcinom Cutanat
4.Herpetic tip 8: Boala Hodgkin, sarcom Kaposi, boala Castelman
5.Polyomavirusuri: Tumori neurale, insulinoame, mezotelioame
B.Virusuri ARN
HTLV1 si HTLV2 : Leucemie cu cel T a adultului si Leucemie cu cel
paroase
9.
10.Mecanisme de actiune ale unui carcinogen chimic
Carcinogenii descoperiti pana in prezent au o mare varietate de
struct chimice. Mare majoritate trebuie initial descompusi chimic
pt ca ulterior metabolitilor active sa reactioneze cu ADN , ARN si
proteine celulare. Cele mai multe xenobiotice sunt putin solubile
in apa si nu pot fi eliminate renal direct. Rolul normal al enzimelor
7

ce actioneaza in carcinogeneza chimica este de a converti


componentele straine, lipofile care s-ar acumula in organism in
forme hidrofile rapid excretabile. Astfel, desi activarea metabolic
este esentiala pt epurarea componentelor toxice, metabolitii
generati sunt uneori inalt reactivi si determina leziuni celulare.
Metabolizarea xenobioticelor are 2 etape:
1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor
oxidative ale sistemului cictocromilor P450 au loc o serie de
reactii chimice numite de faza 1, in cursul carora iau nastere
produsi activi intermediari ce vor realiza leg covalente cu ADN-ul
cellular.
2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din
transformarea subst oxidate anterior in derivati glucuronid si
sulfat sau din conjugarea cu acid mercaptopuric sunt apoi rapid
eliminati. Nivelul tisular al enzimelor implicate este controlat prin
mecanisme genetice, distributia cancerelor la nivelul diferitelor
organe, reflectand atat aceste nivele cat si cel al expunerii la
carcinogenii chimici. La om exista o puternica variabilitate
individuala a activitatii acestor enzime, ceea ce indica un
polimorfism genetic al metabolismului manifestat prin faptul ca
numai o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea
xenobiotica vor dezvolta o neoplazie. O exceptie de la modelul de
activare metabolica o reprez agentii alchilanti care sunt capabili
sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita metabolizare
intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale
ADN, sau acelasi agent poate produce mai multe tipuri de
legaturi, tipul leziunilor ADN este in general destul de caracteristic
pt a identifica carcinogenii implicate. Natura mutatiilor reflecta
specificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o anumita
gena poate prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii
implicate in producerea unor tumori specifice.
11.Initierea (def,trasaturi):
initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa
a carcinogenului chimic.este procesul rapid ireversibil prin care se
produc modificari discrete dar permanente ale ADN ului celular
sau alterarea ireversibila a structurii genetice a unei
celule,rezultand o celula cu potential evolutiv spre o clona
maligna.datorita abundentei agentilor initiatori din mediul
8

extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni (hormoni,particularitati


metabolice),aparitia uneia sau mai multor celule initiate devine o
posibilitate evidenta in toate tesuturile cu rata crescuta de
proliferare,fiind necesara cel putin o mitoza pentru "fixarea" unei
leziuni.
Trasaturi: 1.ireversibila,"cu memorie".
2.originea intr o celula stem.
3.diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.
4.posibilitatea aparitiei spontane.
5.fara raspuns sau prag maxim.
6.manifestarea
leziunilor
depinde
de
conditiile
ulterioare de promotie.
12.Promotia si Progresia:
Promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste
capacitatea de diviziune selectiva si de expansiune clonala prin
dereglarea cresterii si diferentierii.cu alte cuvinte este procesul in
care este stimulata formarea tumorii in tesuturile care au fost
expuse in prealabil la un agent "initiator".initierea implica o serie
de modificari celulare si tisulare ce au loc in cursul per de latenta
si care sfarsesc prin nasterea unei celule autonome.agentii
promotori sunt complet lipsiti de activitate cancerigena sau
mutagena,dar cand sunt administrati in asociere cu cocarcinogeni
efectul este sinergic.
Trasaturi: 1.reversibila,non-aditiva.
2.dependenta de administrarea substantei promotor.
3.dependenta de factori exogeni sau endogeni
promotori.
4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor
initiatori si promotori.
5.neoplasmul promovat este identificabil.
In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea
timp numit progresie,in care celulele formeaza progresiv o
tumora maligna.
Trasaturi: 1.initial reversibila si influentata de factorii de
mediu,apoi ireversibila.
2.modificari morfologice distincte.
3.tumori benigne sau maligne.

13.Cancerul ca boala cu mecanisme genetice si


epigenetice.
Factorii genetici implicati in determinismul cancerelor au la baza
urmatoarele teorii:
1.
cei mai multi agenti cancerigeni sunt mutageni.
2.
capacitatea acestor agenti de a produce cancer depinde de
capacitatea enzimelor celulare de a-i converti intr o forma
mutagenica.
3.
modificari genetice asociate cu deficienta enzimelor neceare
pt repararea leziunilor ADN cresc probabilitatea aparitiei
cancerului.
4.
bolile genetice asociate cu instabilitate cromozomiala se
asociaza cu o incidenta crescuta a cancerului.
5.
mutatiile aparute pe linie germinala se insotesc de cancere
mostenite in mod asemanator cu alte trasaturi genetice.
6.
mutatiile aparute pe o singura linie somatica mutanta se
identifica in clona tumorala corespunzatoare.
7.
nr de mutatii necesare pt a induce aparitia unei celule
maligne este de 2 sau mai multe.
8.
cele mai multe tumori contin oncogene mutante.
9.
numeroase tipuri de virusuri pot induce tumori interferand
activitatea aparatului genetic al celulei gazda.

14.Oncogenele-def,implicare in dez fenotipului malign:


def-oncogenele sunt gene a caror expresie anormala sau a carui
produs alterat det producerea fenotipului malign.pentru ca o
celula normala sa se transforme intr o celula canceroasa sunt
necesare in medie sase mutatii.aparitia cancerului este explicata
prin
2
mecanisme:unele
mutatii-stimuleaza
proliferarea
celulara,determinand o populatie numeroasa de celule tinta pt

10

mutatiile urmatoare,unele mutatii afecteaza stabilitatea intregului


genom determinand astfel cresterea ratei globale a mutatiilor.
Exista 3 categ majore de gene care sunt frecvent mutate in
cancer:
1.oncogenele-gene a caror actiune este de a stimula proliferarea
celulara.versiunile
normale,nemutante
se
numesc
protooncogene.versiunile mutante au o activitate excesiva sau
necorespunzatoare.sunt gene dominante si de aceea mutatia unei
singure alele este suficienta pt modificarea fenotipului celulei.
2.genele supresoare de tumori-care det inhibarea proliferarii
celulare
3.genele
mutator-responsabile
pt
mentinerea
integritatii
genomului si a fidelitatii transferului informational.
15. Clasif oncogene
dupa activitatea pe care o indeplinesc exista:
1.oncogene care codifica factori de crestere ex: sis-PDGF,int-1GF,int-2-FGF-like.
2.oncogene care codifica protein kinaze cu sau fara functie de
receptor ex:erbB-receptor alEGF,fms-receptor al CSF1.
3.oncogene care codifica receptori fara activitate tirozinkinazica
ex:mas-receptor pt angiotensina.
4.oncogene care codifica proteine G membranare ex:N-ras-GTPaza,H-ras-GTP-aza.
5.oncogene care codifica serin/treonin kinaze citoplasmatice
ex:mos-serin/treonin kinaza.
6.oncogene care codifica reglatori cu localizare citoplasmatica
ex:crk.
7.oncogene care codifica factori de transcriptie ex:rel,jun,fos.
8.oncogene care codifica proteine neclasificate ex:bcl-2,bcl-1.

16.genele supresoare de tumori-def:


GST codifica produsi care suprima formarea tumorilor.produsii
genelor supresoare de tumori actioneaza prin cateva modalit
diferite:ei sunt importanti pt reglarea progresiei ciclului celular,pot
actiona in regalrea transcriptiei unor gene specifice,pot intervenii
11

in procesele de diferentiere si in anumite conditii pot directiona


celula catre apoptoza.Mutatiile GST det pierderea functiei.Aceste
mutatii sunt recesive,de aceea este necesara afectarea ambelor
alele pt aparitia fenotipului mutant.Natura recesiva a mutatiilor
GST,permite ca statusul heterozigot sa poata fi mostenit pe linie
germinala deoarece o singura alela defecta nu interfera
dezvoltarea
fetusului.Cand
este
mostenita
o
alela
mutanta,individul afecat nu mosteneste cancerul,ci predispozitia
la dezv acestuia.Daca apare o mutatie si in cea de a 2 a alela a
GST si acest eveniment are loc intr o singura cel somatica,aceasta
va deveni canceroasa.La individul normal sunt necesare 2 mutatii
separate intr o singura celula pt inactivarea ambelor alele ale GST
si aparitia unei celule canceroase.De aceea individul care
mosteneste o alela anormala are un risc mai crescut de a dezv
cancer,fata de u individ normal.
17.Genele supresoare de tumori-clasif-ex
exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu
cancere ereditare:
gena RB1-retinoblastomul familial;
gena p53-sdr Li-Fraumeni;
gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;
gena NF1-neurofibromatoza tip1;
gena NF2-neurofibromatoza tip 2;
gena WT1-tumora wilson;
gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;
gena BRCA2-cancerul mamar familial tip 2;
gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;
gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.
18.Invazia locala-etape si mec:
1.atasarea:atasarea cel maligne la structurile membr
bazale se face prin intermediul unor moleclule de adeziune
axprimate pe supraf unei cel normale.cele mai cunoscute
sunt:receptorii pt laminina,integrinele si caderinele.
2.distrugerea proteolitica a membranei bazale:dupa
atasarea cel tumorale la membr bazala acestea secreta enzime
12

hidrolitice ce vor degrada matricea extracelulara.Liza membr


bazale are loc intr o portiune localizata foarte aproape de zona de
adeziune celulara,unde cantitatea de enzime proteolitice o
depaseste pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenti in matrice si
ser.enz proteazice sunt directionate catre cele 2 componente ale
membr bazale:portiunea colagenica si portiunea necolagenica.sist
enzimatice
implicate
in
proteoliza
se
impart
in
:metaloproteaze,proteaze serice si cistein proteazele si
endoglicozidazele.
3.migrarea celulelor maligne prin bresa membr bazale
in stroma:are loc la nivelul zonei proteolizate a matricei
extracelulare.un eveniment important este emiterea unui
pseudopod la nivelul polului inferior al celulei care serveste ca
organit de directionare a miscarii celulei si ca senzor de
chemotaxie.motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si
de factori imobili precum laminina si fibronectina.cel maligne pot
sa si secrete si proprii factori de stimulare a locomotiei "autocryne
motility factors"AMF,ce implica activarea fosfolipazelor C si A2.
19.ANGIOGENEZA-DEF.
-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se
numeste angiogeneza.proliferarea si supravietuirea cel tumorale
este dependenta de un apirt corespunzator de factori nutritivi si
de eliminarea catabolitilor toxici.dupa o faza de crestre avasculara
,in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,tumora are nevoie
de
propriile
vase
de
sange
pentru
nutritie
si
dezvoltare.mecanismele
angiogenezei
tumorale
sunt
asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activate
aleator.inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de
molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele
gazdei.printre aceste molecule se regasesc factori de crestere
fibroblastica FGF,din fam factorilor de crestere a endoteliilorVEGF,fam
factorilor
de
permeabilitate
vascularaVPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul
de
crestere
trombocitar PDGF,factorul de necroza tumorala TNF,etc.
20.Angiogeneza-etape:

13

Angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel


endoteliale ale microcirculatiei.pt a genera noi vase sunt necesare
3 etape:
1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;
2.proliferarea celulelor endoteliale.
3.migrarea cel endoteliale de a lungul laminei densa a
membr bazale.extensia angiogenezei este det de balanta dintre
factorii de crestere care stimuleaza neovascularizatia si cei care o
inhiba. vasele tumorale nu sunt identice cu cela ale tesuturilor
normale. Apar diferente in compozitia celulare, permeabilitate,
stabilitatea vasculara si reglarea prin factori angiogenetici. factorii
stimulatori ai angiogenezei: fact de crestere fibroblastica FGF, act
de crestere endoteliala VEGF, fact de permeabilitate vasculara
VPF, angiogenina, angiotropina, factorul de crestere epidermal
EGF, fibrina, fact de necroza tumorala TNF, fact de crestere
trobocitar PDGF. factorii inhibitori ai angiogenezei: heparina,
fragmente de heparina, antiestrogenii, nafoxidina si clomifenul.
21.Angiogeneza tumorala- implicatii terapeutice
Procesul de angiogeneza(neovascularizatie)este indus de
tumora printr-o varietate de factori.
Fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii
se numeste angiogeneza.
Angiogeneza este un proces normal,care intervine in
numeroase fenomene pentru dezvoltarea placentei,vascularizatia
organelor si vindecarea plagilor.
In aceste conditii fiziologice,angiogeneza este inalt reglata,fiind
activata numai pt perioade foarte scurte de timp si apoi oprita.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu
cele normale,dar sunt necontrolate si activat aleator.
Inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de
molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele
gazdei precum celulele epiteliale,cel endoteliale,mezoteliale si
leucocitele.
Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor
de crestere fibroblastica(FGF), din familia de crestere a
endoteliilor(VEGF),
familia
factorilor
de
permeabilitate
vasculara(VPF), IL8, angiogenina, angiotropina, factorul de
crestere epidermal(EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de
14

crestere trombocitar(PDGF), factorul de transformare(TGFa si


beta), factorul de crestere insulinic(IGF1) si factorul de necroza
tumorala(TNF).
Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele
de heparina, antiestrogenii(precum tamoxifenul), nafoxidina si
clomifenul.
Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin
markeri a bolii metastatice subclinice(metastaze oculte) si
aplicarea chimioterapiei pre- sau post-operatorii si/sau a
radioterapiei la nivel cerebral,pulmonar,abdominal.
22. Cascada metastazarii- proces biologic multistadial
Etapele ce survin in procesul metastazarii sunt urmatoarele:
1. Proliferarea tumorala necontrolata
2. Detasarea celulelor din tumora primara
3. Invazia matricei extracelulara:
-atasarea (ancorarea)
-distrugerea proteolitica a MB
-migrarea celulelor maligne prin bresa membranei bazale in
stroma
4. Angiogeneza
5. Patrunderea celulelor tumorale in vasele de sange
si linfatice
6. Circulatia celulelor tumorale si oprirea lor in organe
aflate la distanta:
-metastazarea linfatica
-metastazarea hematogena
7. Supravietuirea si transportul celulelor in circulatie
8. Extravazarea (scaparea celulelor tumorale din
circulatie)
9. Cresterea si dezvoltarea celulelor sub forma unor
tumori secundare
10. Interactiunea cu mecanismele imune ale gazdei si
rezistenta la tratament
11. Generalizarea metastazelor

15

23.Semnificatia
clinico-biologica
a
procesului
de
metastazare
Metastazarea reprezinta unul din fenomenele biologice
definitorii ale cancerului fiind responsabila pentru majoritatea
esecurilor terapeutice si a deceselor prin cancer.
Metastazerea este procesul de raspandire a celulelor maligne din
tumora primara in alte compartimente(organe,tesuturi,umori)ale
organismului sau transferului bolii maligne de la un organ(sau de
la o parte a acestuia)la un alt organ sau tesut cu care acesta nu
este in contact anatomic.
Metastazarea apare ca fiind stadiul final al progresiei tumorale
de la celula normala la o celula complet maligna care si-a
dobandit fenotipul metastatic.
D.p.d.v biologic,metastazarea este un proces putin eficient,fapt
demonstrat de observatiile clinice si experimentale.
Studiile efectuate au indicat ca desi metastazele au o origine
clonala nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele
necesare pt a da nastere tumorilor metastatice. Etapa considerata
a fi cea mai importanta pt eficacitatea metastazarii este
supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica sau
sanguina.
24. Tipuri metastazare
Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor
limfatice si sanguine unde acestea intalnesc un mediu ostil,ce
distruge cea mai mare parte a celulelor tumorale.
Exista 2 tipuri de metastazare:metastazarea limfatica si
matastazarea hematogena.
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb
subtire.Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne
si prin fenomenul de permeatie,sub forma unor emboli tumorali
compacti
ce
invadeaza
limfaticele
din
aproape
in
aproape(permeatia limfatica)
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a
ganglionilor limfatici.
Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia
anatomica in sensul drenarii limfei,in ordinea distributiei stadiilor
ganglionare.

16

Metastazarea hematogena se dezvolta in etape


secventiale:penetrarea in vasele de sange;eliberarea celulelor
tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor
maligne(citemia);oprirea
la
nivelul
patului
capilar
parenchimatos;multiplicarea
si
cresterea
in
stroma
vasculara;expansiunea tumorala.
Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si
sanguine acestea formeaza un embol local prin interactiunea cu
alte celule tumorale si cu celulele sanguine precum si prin
stimularea depunerii de fibrina.
25. Metastazarea - proces biologic ineficient
Metastazarea reprezinte unul din fenomenele biologice
definitorii ale cancerului.
Din punct de vedere biologic metastazarea este un proces
putin eficient, fapt demonstrat de observatiile clinice si
experimentale. Studiu celulelor tumorale murine cu anticorpi
marcati a aratat ca mai putin de 0,1% din totalitatea celulelor
maligne intrate in circulatie supravietuiesc si devin capabile sa
formeze tumori secundare metastatice.
Deasemenea, studiile efectuate au indicat ca, desi
metastazele au origine clonala (provin dintr-o singura celula) nu
toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesare
pentru a da nastere tumorilor metastatice.
Etapa considerata a fi cea mai importanta pentru eficacitatea
metastazarii este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia
limfatica si sanguina.
Relativ putine celule ajung la organul tinta dupa ce au
supravietuit sechestrari initiale si distructiei circulatorii precum si
altor interactiuni potential letale puse in actiune de organul
gazda.
26.Mecanismele de supravietuire a celulei maligne in
cursul procesului de metastazare
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil
pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la
acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele
sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite. Aceste embolusuri
tumorale sunt acoperite de o pelicula de fibrina cu rol de protectie
17

si ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele


tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3
saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei
poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale:
deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de
adeziune cat si unor factori din mediul gazda: turbulente
sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.

27. Citemia maligna


Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte
ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la
acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele
(agregare homeotipica) sau detasate de trombocite, eritrocite,
limfocite (agregare heterotipica)
Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot
supravietui 2-3 saptamani. Prezenta celulor tumorale in sange
(citemia) nu semnifica neaparat metastazarea si are mica valoare
ca factor prognostic pentru metastazele clinice.
Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi
atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale:
deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de
adeziune cat si a unor factori din mediul gazda, precum
turbulentele sanguine, celulele NK, macofagele si trombocitele
Metastazarea hematogena
Se dezvolta in etape secventiale:
- Penetrarea in vasele de sange
- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si
circulatia celulelor maligne
- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos
- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara
- Expansiunea tumorala
28. Circulatia cel maligna prin sistemul limfatic
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire.
Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne si prin
18

fenomenul de permeatie, sub forma unor emboli tumorali


compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape.
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a
ganglionilor limfatici. Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza
dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei in ordinea distributiei
stadiilor ganglionare.
Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri
de influiente: colonizare tumorala, stimulare reactiva sau nici un
efect.
Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei
tumorii; initial, apare histiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara)
asociata cu aparitia celulelor dendritice si a macrofagelor
foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.
29. Teoriile metastazarii
De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la
specificitatea distribuirii metastazelor in organ:
1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista
Lancet un studiu pe 73 de paciente decedate prin cancer mamar
semnaland ca metastazele cele mai numeroase se intalneau in
ficat, pulmon, os, creier si suprarenale, in timp ce alte organe ca
rinichii, cordul, splina si muschii nu prezentau metastaze. Paget
stipula ca distributia metastazelor nu este intamplatoare ci
favorizata de anumite particularitati ale organelor. Teoria se
numeste si "Samanta-sol"
2. Teoria hemodinamica (anatomica)- in 1929 James Ewing
combatea teoria "Seed and soil" sugerand ca disiminarea
metastazelor este rezultatul structurii anatomice a sistemului
vascular
Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi
atribuite particularitatilor mecanice si anatomice dar metastazele
la distanta sunt in functie de tipul de cancer.
30. Locomotia celulelor tumorale
Se produce prin intermediul unor factori diferiti ca origine
care joaca rol de chemoatractanti.
Chemotaxia semnifica
mobilizarea directionata prin factori solubili spre deosebire de
haptotaxie ce presupune factori imobili sau chemochinezie ce
19

semnifica o motilitate intamplatoare. Aceste proprietati sunt


mediate printr-o varietate de factori derivati din tumora si din
tesuturile gazdei precum:
-fragmente de colagen
-fragmente de complement
-factori de crestere tumorala: FGF, PDGF, TGFbeta, IFNalfa si beta,
autotaxina etc.
-fragmente sau molecule intacte din matrice precum:
fibronectina, laminina si colagenul
Motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori
mobili (haptotaxie) precum laminina si fibronectina
Celule maligne pot sa-si secrete si propri lor factori de
stimulare a locomotiei: "autocrine motility factors" ce implica
activarea fosfolipazalor C si A2.

31. Ce este cancerul?


Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza
evolutia unei tumor ice invadeaza local si disemineaza la distanta.
Cancerul reprezinta o proliferare o proliferare celulara
necontrolata.
Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se
produce in exces fata de normal,este necontrolata si
neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si continua in acelasi
mod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat o.
Ca entitate patologica cancerul este definit prin:
proliferarea necontrolata
invazia structurilor adiacente
capacitatea de colonizare in organe si tesuturi la distanta
Acestor
proprietati
li
se
mai
adaoga
monoclonalitatea,instabilitatea
genica,absenta
diferentierii,evolutia spontana si progresia.
Cancerul este privit ca o boala rezultata prin dereglarea
sistemelor de control ale celulei care actioneaza la nivelul
transductiei,reglarii proliferarii si a diferentierii.

20

Cancerul este definit ca o boala a diferentierii celulare,celulele


neoplazice putand fi considerate imature functional,scapate
mecanismelor de control normale ale organismului.
Cancerul poate fi definit si ca o boala a cresterii determinate de
acumularea modificarilor genetice somatice ce interfera procesul
normal de control al cresterii celulare.
Cancerul este o boala genetica.
Progresia de la un tesut normal spre un cancer este influentat
de factori genetici ereditari precum si de modificarile genetice
somatice.
Progresia cancerului este
derivate din acumularea unor
modificari genetice.
Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea
punctelor de control a ciclului celular.
Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea
nivelelor factorilor de transcriptie ADN.
Procesele de invazie si metastazare include cascade
multistadiale ce implica cai de reglare positive si negative.
Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice
necontrolate.
Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si
poate avea loc la nivel macrosomal cat si la nivel microsomal.
Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau
pot deleta regiuni ce contin genele supresoare.
Mutatiile A D N cellular pot active oncogene sau inactiva
genele supresoare.
Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea
altor mutatii genice ce alimenteaza progresia cancerului.
Defectele genice determina o inhibitie a cailor de control a mor
32.
33. Indicatori in etiologia descriptiva a cancerului
Indicatori de morbiditate(de boala):
1.Incidenta: se numeste nivel brut de incidenta numarul
real de cazuri observat in fiecare an in populatie.
Stadializarea se face tinand cont de structura pe grupe de varsta
a populatiei.

21

Aceasta metoda permite compararea cu mai multa precizie a


incidentei cancerelor intre tare in care speranta de viata poate
varia cu 20-30 ani fata de cea a populatiei de referinta.
Incidenta este raportul dintre numarul de cazuri noi de cancer
dintr un anumit moment/populatia totala in acel moment ori
100.000.
Registrul de cancer: este un system complex de
colectare,inregistrare si prelucrare a datelor legate de incidenta
cazurilor de cancer dintr un teritoriu sau spital.
Registrele de cancer pot fi populationale sau spitalicesti si
contin datele unui judet sau de pe ansamblul unei tari.
Obiectivele registrului populational sunt:
-cunoasterea incidentei cancerului si a localizarilor anatomice pe
sexe,grupe de varsta si mediul socio-economic
-evidentierea unor schimbari de incidenta a cancerului si
stabilirea tendintelor evolutive
-determinarea supravietuirii prin confruntarea deceselor cu
cazurile noi inregistrate
Se
observa
o
crestere
a
incidentei
pentru
plaman,stomac,san,cancer colorectal cu diferente intre tarile
dezvoltate si cele in curs de dezvoltare unde sunt mai frecvente
cancerele de ficat,esofag,cap-gat,col uterin.
Riscul de cancer creste cu varsta,varsta medie a deceselor
prin cancer fiind de aproximativ 62 ani.
2.Prevalenta : reprezinta estimarea numarului total de
personae cu cancere ce sunt in viata la un moment dat sau dupa
o perioada definite de timp.
Prevalenta este utilizata pentru a descrie raspandirea unei boli in
comunitate.
Prevalenta creste odata cu incidenta(numarul de cazuri) ce survin
intr o comunitate si cu durata bolii si descreste cu mortalitatea si
cu ratele de vindecare.
Poate fi obtinuta inmultind incidenta cu durata medie a
bolii.
3.Riscul de cancer reprezinta probabilitatea ca o persoana sa
faca cancer in cursul vietii sale.
Indici de mortalitate:
Mortalitatea: este definite pe baza datelor colectate din
cartificatele de decs completate de medici.
22

Nivelul de mortalitate este definit obisnuit pe o perioada de


un an.
Mortalitatea este raportul dintre numarul de decese prin
cancer intr un anumit moment/populatia totala in acel moment
inmultit cu 100.000.
Cresterea constanta a nr de decese prin cancere in
numeroase tari este dependenta de o serie de factori
demografici,diagnostici si terapeutici.
La barbati exista o incidenta mai crescuta a cancerelor cu
vindecabilitate scazuta(plaman,prostate,esofag,stomac) in timp
ce la femei cancerele cele mai frecvente au un prognostic
bun(san,uter).
Indicii de mortalitate si morbiditate mai pot fi apreciati in
functie de:
1.Varsta:cel mai important factor pentru riscul de cancer.
Pentru majoritatea celulelor epitaliale ratele de incidenta cresc
constant de alungul vietii.
2.Sexul:ratele de incidenta
specifice varstaei sunt mai
crescute la sexul masculine decat la sexul feminine.
In afara de cancerul ovarian si mamar cancerele colonului,vezicii
urinare,tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei.
Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent la barbati.
3.Variatiile geografice:fiecare tumora maligna are distributia
sa particulara.
4.Variatiile temporale:incidenta si frecventa unei localizari
canceroase evouleaza in timp.
34. Factori de risc exogen in cancer: factorul ocupational
Factorul occupational ar fi responsabil de circa 2-4% din
totalitatea deceselor prin cancer.
Acesti factori au fost identificati datorita asocierii stranse intre
unele cancere si expunerea la factorii ocupationali sau la noxele
industriale.
Argumente :
-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii
expusi la compusul chimic 4-amino-difenil

23

-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere


a incidentei cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor
digestive.
-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene
-exista un risc crescut de cancer pulmonary la cei din industria
cromului
-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de
vezica urinara
-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars
sunt associate cu risc crescut pentru
cancerele
de
piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal
-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria
reclamelor fluorescente.
35. Tipuri de cancere profesionale: exemple
-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii
expusi la compusul chimic 4-amino-difenil
-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere
a incidentei cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor
digestive.
-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene
-exista un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria
cromului
-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de
vezica urinara
-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars
sunt associate cu risc crescut pentru
cancerele
de
piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal
-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria
reclamelor fluorescente.
-cresterea incidentei leucemiei la radiologi
-cresterea incidentei cancerelor pulmonare la mineri din
exploatarile de uranium
36. Factori de risc exogen in cancer: stilul de viata
Fumatul:
Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:
-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare
fata de nefumatori
24

-fumatorii moderati prezinta un risc intermediary


-prezenta displaziei cronice la fumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea
maligna a celulelor tumorale
Alcoolul:
-consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii
orale,faringelui,laringelui,esofagului si ficatului.
Dieta:
-este implicate in etiologia unor cancere precum cele de
colon,stomac,pancreas,san,ovarcorp uterin,prostate.
Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost
incriminat in producerea cancerului de stomac.
Un consum crescut de grasimi,proteine sis are si o dieta
saraca in fibre vegetale sunt associate cu un risc crescut pentru
cancerul de colon.
Procesul de preparare al alimentelor poate determina
substante cu potential carcinogen.
O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le
conserva sau pentru a le conferi culoare,gust,aroma sau o
anumita consistenta poate determina efecte potential mutagene.
Factorii din dieta pot juca si un rol protector.
37. Factori de risc iatrogeni/farmacologici:
Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un
rol carcinogen,medicatia citotoxica anticanceroasa citostaticele
este apreciata a avea un risc crescut de cancer.
Agentii alchilanti(Ciclofosfamida,Busulfanul,Clorambucilul) sunt
cunoscuti a actiona asupra A D N ului intr o maniera similara cu
acea a carcinogenilor chimici.
Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in
special in urma tratamentelor citostatice efectuate in perioada
copilariei.
Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii
alkilanti este cunoscuta ca fiind un factor de risc important pentru
cancer.
Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte
cancere secundare pare sa fie retinoblastomul.
Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat
radioterapie craniana.
25

O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la


cei care s aefectuat un transplant de organ,pentru care a primit o
perioada mai lunga de timp medicatie imunosupresoare.
Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este
Ciclofosfamida care poate determina limfoproliferari maligne
inclusive limfoame.
Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza
papilara fenala.
38. Factori de risc endogen in cancer:
Hormonii:
-estrogenii si prolactina au un rol in producerea cancerului mamar
-producerea acestor hormone creste in apropierea menarhei si
incepe sa descreasca la femeie dupa prima sarcina.
-acesti hormoni pot actiona ca promotori pentru celulele initiate
de unii carcinogeni iar durata expunerii determina riscul femeii
susceptibile dea dezvolta cancer mamar
-estrogenii au fost utilizati extensiv in tratamentul simptomelor
post menopauzale si pentru profilaxia osteoporozei
-exista o asociere intre utilizarea terapiei estrogenice si
netamponate cu progesterone si cresterea riscului de cancer
endometrial
-utilizarea contraceptivelor orale nu influenteaza semnificativ
riscul de cancer mamar
-utilizarea hormonilor exogeni poate fi asociata cu un risc crescut
de cancer mamar
-medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul
cancerelor mamare avansate si precoce prezinta un risc de
dezvoltare a carcinomului endometrial
-la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut
pentru cancerul testicular.
Comportamentul sexual si reproductiv:
-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor
cancere precum cele uterine,ovariene si mamare
-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la
varste precoce si cu parteneri diversi
-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele
cu virusurile Papilloma

26

39. Care sunt cancerele induse de fumat? Argumentati


relatia fumat-cancer
Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta
de:
-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare
fata de nefumatori
-fumatorii moderati prezinta un risc intermediar
-prezenta displaziei cronice la fumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea
maligna a celulelor tumorale
-existenta unei relatii doza intre consumul de tigarete si riscul de
dezvoltare a cancerului bronho-pulmonar la ambele sexe
-sistarea fumatului
determina o descrestere semnificativa a
riscului si mortalitatii prin cancer pulmonar in comparatie cu cei
ce continua sa fumeze
-izolarea din fumul de tigara a unor carcinogeni chimici complti si
aunor cocarcinogeni cu activitate certa in determinarea
concerului: hidrocarburi aromatice policiclice, nitrosamine, amine
aromatice, hidrazina, nichel, cadmiu.
Cancerele induse de fumat sunt: bronho-pulmonar, al cavitatii
bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofagului.
40.
Care este relatia
dintre fumat si cancerul
bronhopulmonar:
Sporirea incidentei cancerului bronhopulmonar s-ar datora
iritatiei bronsice prin expunerea la factori exogeni cum ar fi de
exemplu tutunul.
Ancheta populationala efectuata de Hammond si Horn arat ca
dupa 4 ani de urmarire frecventa cancerului bronhopulmonar era
de 4.5 la nefumatori si 50 la fumatori raportat la 100.000 de
personae.
Fumatul si ar exercita rolul cancerigen prin intermediul unor
enzyme,legate de membrane cum ar fi aril-hidrocarbonhidroxilaza,o oxidaza care metabolizeaza hidrocarburile din fumul
27

de tigara transformandu le in produsi intermediari cu putere


carcinogena.

41.multe pers fum, num 10% vor prez CaBP

42. Dieta si cancer


Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este
implicata in etiologia unor cancere cum ar fi cele de colon,
stomac, pancreas, san, ovar, corp uterin, prostata.
Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca
in fibre vegetale sunt asociate cu o incidenta crescuta a cancerul
de colon. Incidenta cancerului mamar este crescuta in tarile unde
exista un consum crescut de grasimi saturate.
Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot
detemina aparitia unor substante cu potential carcinogen.Astfel,
cand carnea este fripta sau afumata se pot forma benzipiren sau
alte hidrocarburi policiclice aromatice.
Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind
substante inalt cancerigen, motiv pentru care o mare parte din
acestea au fost interzise. Folosirea nitratilor si nitrilor ca aditivi
alimentari este de aseamenea controversata, nitritii combinanduse cu aminele secundare, ducand la formarea de nitrozamine in
tractul digestiv.
Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol
protector. Consumul de legume si fructe cu un continut ridicat de
fibre a fost asociat cu o scadere a riscului de aparitie a cancerului
de colon.
43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce
exista cancere mai frecvente si altele rare?
Raportul barbati:femei 1,5:1
femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col
uterin,colon,ovar

28

barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera
ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35%
-> cancer bronho-pulmonar si sfera ORL, alimentatia 35%,
obezitatea este asociata cu cancerul de endometru, de san si
cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii reproductivi
(contraceptive orale si igiena sexuala), radiatiile ionizante,
cosmice, UV, poluarea atmosferei si factorii ocupationali, subst
chimie: benzen, azbest, factori iatrogeni: cancere induse de
medicamente (chimioterapia, imunoterapia), factori biologici:
Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale;
Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr,
retrovirusul HTLV-> limfoame de celule T, bacterii -> H.pilory
44. Distributia cancerelor in functie de varsta:
Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer.
Pentru majoritatea cancerelor epitelial, ratele de incidenta cresc
constant de-a lungul vietii. Relatia intre varsta si incidenta a fost
interpretata ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la
diferite substante exogene in cursul vietii.
Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel,
cancerele testiculare cunosc un varf de
Incidenta intre 20-34 de
ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4
ani.
Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin
rapid decat la cele tinere si acest aspect poate fi diferit intre
diversele tari precum in cazul cancerului mamar pentru care
incidenta postmenopauza difera de la aspecte de crestere
continua la cele de descrestere.
45.Cacerele la copii
Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile
acute limfoblastice si limfoamele maligne. n prezent,
tratamentele citostatice moderne permit obtinerea de vindecari n
procente mari. Alta categorie de cancere la copil sunt tumorile
solide, care se dezvolta initial ntr-o regiune anatomica localizata,
metastazeaza la distanta n organe vitale, determinnd moartea.
29

Tumorile solide cel mai frecvent ntlnite la copii sunt: cele


cerebrale, tumorile specifice copilului (nefroblastomul sau tumora
Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul), sarcoamele osoase
sau cu alte localizari. n tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice
sunt modeste. n celelalte cancere mentionate, strategiile
terapeutice moderne au condus la vindecari n procente
neimaginabile altadata. Tumorile specifice copilului n stadii
incipiente se vindeca n 80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca n
tara noastra se fac tratamente oncologice similare cu cele
occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copilului
reprezinta premisa esentiala vindecarii.
46. Distributia cancerelor in functie de sex
Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este
profilul incidentei in functie de sex: ratele de incidenta specifice
varstei sunt mai crescut la sexul masculin decat la sexul feminin.
Cu exceptia unor diferente explicabile prin nivelul diferit al
expunerii la carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua
sexe nu pot fi explicate decat prin participarea unor factori
biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul
colonului, vezicii urinare, tiroidei si melanomul malign sunt mai
frecvente la femei. Incidenta cancerului de san a crescut cu 33 la
suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea mai semnificativa
o reprezinta cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a crescut
cu 73 la suta in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii
obiceiului fumatului de catre femei in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au
o frecventa aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer
la sexul masculin cu o crestere de 44 la suta in perdioada 19751985. Alte forme de cancer care au crescut semnificativ in
aceeasi perioada sunt: cancerele colo-rectale, prostata, vezica
urinara, ORL, melanom si limfoame(mai ales cele non
hodgkiniene). Desi unele dintre aceste cancere pot fi datorate
undei precizii mai crescute a metodologiei de estimare, totusi
exista o reala componenta etiologica ce a contribuit la aceasta
crestere.

30

47.fact varsta si Ca, implic practice


48.Distributia geografica a cancerelor
Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt
distribuite in intreaga lume, in timp ce altele prezinta incidente
crescute in unele regiuni si scazute in altele. CaBP sunt frecvente
la barbatii albi din America de Nord si f rare in Bombay. Ca de
stomac este frecvent in Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o
incidenta crescuta la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta
medie in Danemarca si scazuta in Japonia. Ca esofagian este
caracterizat printr-o enorma variatie a incidentei in intreaga lume.
In general, una din 3 persoane are riscul de a dezvolta un cancer
inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.
49.Tipuri preventie in cancer
Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si
tertiara. Cea primara se refera la depistarea persoanelor
susceptibile de a face cancer inainte ca boala sa apara si se
ocupa mai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia
secundara si tertiara se ocupa cu screeningul propriuzis al
cancerelor in populatie, cu depistarea unor leziuni precanceroase
in cazul preventiei secundare si respectiv a unor cancere in stadii
cat mai precoce in cazul preventiei tertiare. Un stadiu mai putin
avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea ce duce la o
imbunatatire a sperantei de viata a pacientului, bineinteles prin
administrarea unui tratament adecvat.
50. Preventia primara in cancer
Reprezinta depistarea pacientilot inainde de declansarea bolii.
Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea
frecventei cancerelor prin identificarea si eventual suprimarea
factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fata riscului de cancer.
In cursul ultimilor 30 de ani, cercetarile epidemiologice au permis
identificarea anumitor factori numiti "de risc" in prezenta carora
probabilitatea de a avea un cancer este crescuta. Factorii de risc
sunt foarte diverso incluzand: modul de viata, obiceiurile
alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormonogenitali si factori genetici. Factorii de risc difera de la o localizare
31

canceroasa la alta si trebuie bine cunoscuti de catre medicul


practician pentru ca au valoarea unui adevarat simptom.
51. Preventia tertiara a cancerelor
Preventia tertiara este reprezentata diagnosticul si
tratamentul cancerelor deja avansate dar asimptomatice sau in
faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a
sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.
Din punct de vedere practice depistarea unui cancer
corespunde preventiei secundare si tertiare.
Actiunea de
depistare se face prin controlul colectiv ce implica interventia
guvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului
si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta
sanitara. Medicii de familie joaca un rol foarte important in cadrul
preventiei individuale prin actiunea sa de educatie sanitara.
Acestia au un rol de educare in domeniul sanatatii ce le permite
sa
asocieze
depistarii
si
o
educatie
preventiva.
(fumatul,alcoolul,alimentatia). Medicul de familie are marele
avantaj al increderii pacientilor sai. Datorita acestor aspecte
medicul de familie trebuie sa aiba o formatie oncologica minima.
De asemeni medicul de familie trebuie sa cunoasca metodologia
de depistare.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca
neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de la o
celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta
unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga cu
atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b)preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele
prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga
pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in
acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.
52. Diagnosticul precoce al cancerelor
Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar
mare de oameni dintr o populatie sunt supusi la unul sau
maimulte teste destinate sa descopere cancerele oculte.

32

Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei


boli deja existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta
simptome clinice de boala.
Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea
precoce sau preventia primara si implca testarea populatiei
asimptomatice in vederea descoperii bolii ascunse. Notiunea de
depistare precoce este diferita de aceea de diagnostic precoce.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu
incipient a bolii deja existente,in faza asimptomatica. Simptomele
alertaza pacientul care se adreseaza medicului pentru consult.
Depistarea preoce prezinta un interes esential prin faptul ca poate
identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic,ceea
ce scade incidenta cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce
beneficiaza de interventii chirurgicale
Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa
ce poate fi realizata ca screening polivalent de masa, care poate fi
inclus intr un examen de sanatate ; aceasta comport un examen
clinic general,ca actiune tintita pe localizari ce respecta conditiile
de accesibilitate anatomica,frecventa a leziunii si posibilitate de
vindecare.
Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in
cazul unei consultatii motivate.
Scopul principal al preventiei primare este depistarea
pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al
preventiei primare il reprezinta diminuarea frecentei cancerelor
prin identificea, si suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt
egali in fta riscului de cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi
incluzand : modul de viata,obiceiuri alimentare,fatori de
mediu,profesionali,factori genetici.
53. Screeningul cancerelor: Principii
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca
neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de la o
celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta
unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga cu
atat posibilitatea de depistare este mai mare.
Intervalul de detectie este timpul datorat precocitatii
diagnosticului.Daca decesul survine la acelasi interval de timp la
33

care ar fi aparut oricum,atunci depistarea nu face decat sa


creasca timpul in care pacientul si medicul cunosc diagnosticul de
cancer. Daca un pacient este diagnosticat precoce fata de un alt
pacient datorita screeningului dar amandoi vor deceda in acelasi
interval de timp,atunci primul pacient pare sa fi avut o mai lunga
perioada de suprevietuire
dar defapt mortalitatea a fost
neschimbata. Timpul avans diagnostic apare apare deoarece
supravietuirea pare sa fie intotdeauna mai lunga aca cancerele
sunt depistate precoce.
b)conceptul de preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca
caerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient
de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai
eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.
Influenta cresterii tumorale se datoreaza faptului ca acele cancere
cu o evolutie lenta si deci cu un prognostic favorabil, prezinta o
perioada preclinica mai lunga in care depistarea este posibila.
Cancerele depistatea in faza clinica sunt cele susceptibile sa fie
malignitatii rapid evolutive.
54. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca
un test de screening?
Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor
teste de depistare cu urmatoarele calitati:
1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de
catre
pacient ,orice disconfort determina un obstacol in
examinare.
2.sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen
pozitiv numit adevarat pozitivi dintr o populatie adevarati bolnavi.
Un examen este considerat cu o buna sensibilitate cand nivelele
de adevarati pozitivi sunt crescute
3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o
populatie fara boala. Un examen este considerat printr-o
specificitate cand nivelul de adevarati negativi este crescut iar cel
de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie fara boala.
Mamografia nu este specifica pentru cancerul de san pentru ca
adesea identifica si leziuni benigne. Specificitatea actioneaza in
stadiile preclinice fara boala la 99% din indivizi.
4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi
bolnavi dintre cei ce prezinta un test negativ
34

5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor


fara boala dintre indivizii care prezinta un test negativ.
6.randamentul bun sa aiba un raport satisfacator inntre numarul
leziunilor descoperite si numarul de pacienti examinati.
7.cost convenabil
8.fara riscuri
9.simplu de efectuat
10.sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea
55. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca
un cancer pentru a fi screenat?
In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie
avute in vedere 3 categorii de conditii ce privesc:
1.caracteristicile cancerului
2.testele screening disponibile
3.evaluarea programelor de screening
Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa
indeplineasca urmatoarele caracteristici:
1.cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de
sanatate publica la populatia vizata pentru screening. Mortalitatea
este cea mai frecventa si serioasa consecinta, dar daca ea
intervine doar la o populatie varstnica,rata de mortalitate este o
masura mai putin relevanta asupra gravitatii bolii.
2.asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta
3.prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinicaistoria naturala a cancerului respectiv sa prezinte o faza
preclinica(asimptomatica) cu o durata care sa permita detectarea
bolii prin screening inaintea instalarii simptomelor clinice.
4.evolutie preclinica detectabila,faza preclinica nemetastatica
lunga-existenta unei faza preclinice scurte face imposibila
detectia unui cancer intr o populatie inaintea evolutiei spre
metastazare.
5.detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea
rezultatelor- sa existe tratamente eficace pentru cancerele
detectate prin screening
6.existenta unor teste screening eficace
In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de
san,col uterin,colon,melanoma malign si mai putin pentru

35

cancerele
de
urinara,stomac,ovar,testicul.

plaman,prostate,tiroida,vezica

56. Screeningul cancerului de col uterin


Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in
incidenta in ultimele decade in numaroase tari ale europei
datorita aplicarii programelor de depistare
in care testul
Papanicolau joaca un rol central. In Romania lucrurile stau altfel,
neoplazia de col continua sa ocupe un loc de frunte intre
neoplaziile feminine.
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece
prezinta o faza lunga de evolutie preclinica, in cursul careia
leziunile precanceroase si canceroase precoce pot fi usor
diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine pot
fi depistate prin examen clinic ,colposcopie si examen citologic.
Evolutia naturala a cancerului cervico-uterin cu stadiile sale
precursoare precum si accesul anatomic facil al colului uterin
pentru examenele repetate sunt circumstante favorabile pentru o
depistare precoce. Testul cito-vaginal papanicolau reprezinta un
model de cost-eficienta,usurinta de aplicare si eficienta. Este cel
mai des folosit pentru screeningul cancerului de col uterin. Testul
Papanicolau consta in razuirea sau perierea celulelor de pe
suprafata colului cervical si a vaginului. O bucatica de vata, o
perie sau un betisor mic de lemn este folosit pentru a racla usor
celulele de pe suprafata cervixului sau vaginului. Celulele sunt
apoi observate la microscop pentru a vedea daca sunt modificate.
Acesta se numeste frotiu Papanicolau. O noua metoda de
prelevare si observare a celulelor a fost gasita recent, in care
celulele sunt puse intr-un mediu lichid inainte de a fi intinse pe
lama. La toate populatiile studiate introducerea frotiului citovaginal a determinat o reducere semnificativa a incidentei
cancerului invaziv de col uterin ca si o deplasare a patologiei
diagnosticate spre stadiile precoce.
Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:
- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune
chiar daca neoplasmul cervical este prezent; o femeie care are un
rezultat fals-negativ (care arata lipsa cancerului cervical chiar
daca acesta este prezent in realitate) poate intarzia o interventie
medicala chiar daca persoana prezinta simptome
36

- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive


chiar daca neoplazia nu este prezenta; de asemenea, unele celule
displazice din cervix nu se transforma in cancer niciodata. Un
rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta celulelor maligne
acolo unde nu sunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu mai
multe investigatii
Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei
cancerului de col uterin. Astfel au fost stabilite mijloace de
crestere a eficientei programelor de depistare prin :
1. existenta unui sistem de date
2. cresterea numarului de persoane investigate
3. optimizarea frecventei de efectuare
cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor
de col uterin ramane accea legata de atragerea unui numar cat
mai mare de femei in actiunea de screening.
57. Screening-ul cancerului mamar
Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza
de mortalitate prin cancer la sexul feminine. Din acet motiv
interesul pentru depistarea precoce este in mod special crescut.
Detectia precoce este foarte importanta deoarece tumorile de
mici dimensiuni permit interventii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important fctor de risc il reprezinta istoricul personal
de cancer mamar precum si istoricul familial de neoplazie la una
sau mai multe rude de grad1.
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer
mamar : autoexaminarea sanilor,controlul clinic de catre
personalul specializat si mamografia.
Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra
autoexaminarii precum : teama de autoexaminare, subiectivismul
examenului, natura intima a gestului, frica de amputatie a
sanului.
Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste
obstacole si sa famialiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se
recomanda ca acest examen sa aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu.
Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita
eficacitatii si simplitatii sale. Datele actuale pledeaza pentru ideea
ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact
pozitiv asupra mortalitaii prin cancer mamar.
37

Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si


calitatea depistarii tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este foarte
buna fiind capabil sa depisteze cancere mamare oculte
asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare. Specificitatea la
femeile sanatoase este de 91-95%. Atat specificitatea cat si
sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia este mai
varstnica.
La femeile cu risc mediu de cancer ,autoexaminare lunara la
toate femeile de peste 20 ani,examinare clinica la fiecare 3 ani la
femeile 20-40ani si anual dupa 40ani. La femeile cu risc
crescut,autoexaminare lunara,examinare clinica la 6 luni si
mamografie anuala.
Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul
mamografiei sunt : cresterea probabilitatii de vindecare ; linistirea
pacientelor ; beneficiu de cost prin depistarea bolii un stadiile ce
necesita proceduri terapeutice minime.
58. Screening-ul cancerelor colo-rectale
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele
colorectale:
1.Persoanele cu istoric personal si familial sau cancer colorectal
2.pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului
chirurgical profilactic prezinta un risc foart cescut de cancer
3.pacienti cu colita ulcerativa
4.cei cu polipi adenomatosi si vilosi
Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :
Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu
guaiac. Testul hemocult cu guaiac este mai ieftin dar este asociat
cu numeroase rezultate fals positive si negative. Aproape toti
polipii de colon din toate cancerele colorectale nu pot fi detectate
caci nu sangereaza.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer
de colon sunt: la pacientii asimptomatici sa aiba un examen rectal
annual cu inceperea de la 40 ani,de la 50 de ani se introduce un
test hemocult anual si sigmoidoscopia.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de
cancer de colon : nu exista dar este rezonabil a se incepe
screening-ul membrilor familiilor pacientilor cu polipoza familiala
prin sigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai multe rude de
38

grad 1 ce dezvolta cancer colorectal la varsta de 55ani trebuie sa


aiba un test hemocult fecal anual si o colonoscopie sau
irigoscopie cu dublu contrast la fiecare 5 ani.
Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu
poate fi utilizata ca test de screening pt aceasta boala. Pana in
prezent nu exista markeri biologici pentru acest cancer.
59. Screening-ul cancerului de prostate
Cancerul de prostate este una din principalele cause de
deces la sexul masculine si incidenta sa este in continua crestere.
Depistarea precoce a cancerului de prostata se poate face prin
tuseu rectal anual,ultrasonografia rectala si determinarea PSA.
Eficacitatea acestor mijloace de screening nu este clar definita.
PSA este o glicoproteina (serinproteaza asemanatoare kalicreinei)
produsa de epiteliul ductului prostatic att al tesutului normal ct
si tumoral si secretata n ductul prostatic. Rolul sau consta n liza
coagulului
seminal
dupa
ejaculare,
usurnd
navigarea
spermatozoizilor spre cervixul uterin. PSA-ul trece n circulatia
sangvina difuznd prin stroma prostatica.
PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului
prostatic, fiind folosit pe scara larga. PSA este un excelent marker
de urmarire a evolutiei pacientilor cu cancer prostatic
diagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte mare,
deoarece PSA-ul poate fi crescut si n prostatite, infarct prostatic,
rezectie prostatica transuretrala si cateterizare uretrala. Datorita
limitelor acestui screening, s-au facut eforturi pentru
mbunatatirea specificitatii diagnosticului prin determinarea unor
indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cu vrsta,
densitatea PSA n zona de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul
PSA liber, raport PSA liber/PSA total. Acest raport este util n
discriminarea dintre cancer si patologia benigna, mai ales la
pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10 ng/ml). Raportul este
folositor si n stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient cu
nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiile sistematice initiale
au avut rezultate negative. Cu ct procentul PSA-ului liber este
mai mic, cu att probabilitatea malignitatii este mai mare.
Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi
diagnosticati prin examinarea rectala singura,45% vor prezenta

39

tuseu rectal normal dar cu cresterea valorilor PSA si aproximativ


37% vor avea anomalii la ambele teste.
Pentru barbatii de rasa alba,cu istoric negativ de cancer de
prostata,depistarea precoce va incepe de la varsta de 50ani.
Pentru cei ce prezinta un risc crescut precum negrii americai sau
cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de prostata,varsta de
incepere a supravegherii este de 40ani cu examinari anuale.
Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere
asimptomatice,dar daca screening-ul de prostata determina
scaderea mortalitatii prin cancer de prostata aceasta nu se stie.
60. Screening-ul neoplaziilor cutanate
Melanomul malign este cauza cea mai frecventa a deceselor
prin boli de piele, aceste decese putnd fi prevenite prin
diagnosticare precoce si excizie.
Melanomul malign este o tumora care se dezvolta din celulele
pigmentare ale epidermului care sufera o degenerare maligna din
cauza prezentei unor defecte de la nivelul genomului lor, fie
nnascute (10% din cazuri), fie generate de actiunea radiatiei
ultraviolete si are tendinta de a metastaza.Apare mai frecvent la
persoanele care au fost expuse sau se expun mult la soare si la
cele care au suferit arsuri solare mai ales n copilarie.Medicul de
familie trebuie sa evalueze leziunile pigmentare si sa ndrume
corespunzator pacientii pentru investigarea unor potentiale
maligne.n ncercarea de a nu omite vreun melanom malign,
medicul de familie va trimite pentru examinare orice nev cu
aspect neobisnuit.Daca se suspecteaza un melanom malign
trebuie palpati obligatoriu ganglionii limfatici deoarece afectarea
lor nu reprezinta un prognostic bun.
Caracteristici ale nevul benign :
1.este o leziune de mici dimensiuni (<5mm)
2.bine circumscrisa
3.cu margini bine definite
4.colorat ntr-o singura nuanta, de la bej sau roz la maron nchis.
Caracteristicile melanomului malign:
1.diametrul >6mm
2.margini neregulate si asimetrice
3.pigmentul da impresia ca infiltreaza tegumentul nconjurator
4.suprafata leziunii este neregulata
40

5.este partial proeminent si partial plan


6.are o diversitate coloristica ngrijoratoare: roz, albastri, gri, alb
si negru.
7.Societatea Americana oncologica a propus urmatoarea formula
memotehnica: ABCD: Asimetrie, Bordura neregulata, Culori
diverse, Diametrul>6mm
Pacientii cu un numar mai mare de nevi, prezinta statistic un risc
crescut de aparitie a melanomului, necesitnd examinari
periodice atente, mai ales daca leziunile sunt atipice.
61.Principiul precocitatii diagnostice in cancer
Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar
mare de oameni dintr-o populatie sunt supusi la unul sau mai
multe teste destinate sa descopere cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a
unei boli deja existente anatomo-patologic la un pacient ce nu
prezinta simptome clinice de boala
Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea
precoce sau preventie primara si implica testarea populatiei
asimptomatice in vederea descoperirii bolii "ascunse" sau in
stadiul preclinic.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu
incipient a bolii deja existente, in faza simptomatica. Simptomele
alerteaza pacientul care se adreseaza medicului pentru consult.
Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de
declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il
reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si,
eventual, suprimarea factorilor de risc.
Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata,
obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, factori
hormono-genitali si factorii genetici.
Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni
precanceroase a caror eradicare poate suprima evolutia spre
neoplazie, ceea ce corespunde depistarii precoce
Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si
tratamentul cancerelor deja avansate, dar asimptomatice sau in
faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a
sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.
41

Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau


"depistarea de masa" ce implica interventia guvernamentala. Este
cea mai eficace pentru ca exclude optiunea sau depistarea
individuala si implica o modificare a comportamentelor. Se
bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de
convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:
a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la
faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,
de la o celula initiata la cancerul invaziv; aceasta presupune
existenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta faza este mai
lunga, cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate
cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient
de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai
eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii
62.Principiul diagnosticului complet in neoplazii
Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste
stabilirea certitudinei prezentei bolii.
In oncologie, nu este suficient sa se stabileasca numai
certitudinea prezentei bolii pentru luarea unei decizii terapeutice
corecte. Sunt necesare mai multe informatii asupra extinderii si
agresivitatii tumorii
Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii este o etapa obligatorie
si trebuie precizat in cadrul fiecarei investigatii. Sunt necesare:
precizarea tipului histologic si alti factori morfopatologici cu
valoare prognostica precum: starea ganglionilor limfatici regionali
si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in
profunzime, gradul de diferentiere tumorala (G) sau alti markeri
tumorali cu valoare prognostica si in supravegherea recidivei
tumorale. Antecedentele presonale sugereaza apartenenta la o
grupa de risc crescut pentru cancer. Fumatul de tigarete creste
invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si pulmonare, a
celor urinare.
Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care
prin prezenta lor cresc probabilitatea ca persoanele expuse sa
aiba cancer.

42

Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite


cancere.
In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea
diagnosticului presupune 3 etape clasice:
- etapa investigatiei clinice
- etapa investigatiilor imagistice
- etapa explorarilor biologice
63.Principiul certitudinii diagnostice in cancer
Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste
stabilirea certitudinei prezentei bolii.
Diagnosticul de cancer trebuie stabilit cu certitudine pe baza
examenului histopatologic. Diagnosticul de cancer este sugerat
de datele anamnestice si de datele clinice, este sustinut de
mijloacele de investigatie imagistice, biologice si confirmat de
examenul histopatologic.
Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia,
radioterapia) sunt tratamente agresive insotite de numeroase
efecte secundare de ordin functional, estetic si psihologic.
Aplicarea acestor metode terapeutice unor pacienti care nu au
confirmarea histologica a bolii si care pot sa nu aiba cancer
implica consecinte severe de ordin medical si juridic. Din contra,
la pacientii diagnosticati cu leziuni benigne, care in realitate sunt
cancere si nu au efectuat tratementul specific, boala va continua
sa evolueze pana la stadiile tardive.
In concluzie, nu se va incepe un tratament specific bolii
canceroase fara un diagnostic de certitudine, care este conferit
numai de examenul histopatologic.
Exceptiile de la aceasta regula sunt unele cancere cu
localizari dificil de abordat bioptic sau in stadiile avansate ce
impun inceperea unui tratament. In aceste situatii se impune
practicarea cel putin a unui examen citologic obtinut prin punctie
aspirativa cu ac subtire.
Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe
de malignitate asociate cu elementele furnizate de datele
examenului clinic si paraclinic sugestive pentru un cancer, se
poate incepe tratamentul antineoplazic.

43

64.Sindroamele paraneoplazice: definitie si semnificatie


clinica
Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin
invazie, obstructie si mase compresive la nivelul tumorii primare,
adenopatiilor regionale si metastazelor.
In afara aceste categorii de manifestari clinice, tumorile maligne
pot determina simptome si sindroame la distanta de tumora
primara, adenopatiile regionale si metastaze.
Sindroamele paraneoplazice(SP) reprezinta un grup heterogen
de semne si simptome asociate unor neoplasme specifice ce nu
se datoreaza invaziei tumorale locale.
Sdr paraneoplazice sunt rare dar de interes clinic deoarece
acestea pot releva un cancer
Frecventa exacta a SP este dificil de apreciat din mai multe
motive:
-variatii ale definitiei sdr paraneoplazic
-ignorarea diagnosticului de SP
-etiologie necunoscuta
-absenta unor studii sistematice consistente
SP nu sunt datorate efectului direct al tumorii sau al
metastazelor. Cele mai caracteristice SP sunt cele produse de
tumorile secretante de hormoni polipeptidici care ajung in
circulatie si actioneaza pe organele tinta, la distanta de tumora.
Evolutia SP este cel mai adesea paralela cu aceea a tumorii
maligne.
In ciuda varietatii acestor sindroame, importanta practica a SP
este mare deoarece:
a)pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer,
recunoasterea acestora permite diagnosticul intr-un stadiu initial
b)pot stimula boala metastatica si descurajeaza astfel
aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer localizat
c)complicatiile unui cancer pot fi confundate cu un SP
contribuind la intarzierea tratamentului
d)pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia
sub tratament sau pt a detecta o recidiva
e)in stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi
cel mai bun tratament paleativ
65.Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice
44

Sunt printre cele mai cunoscute SP si corespund unui


ansamblu de manifestari clinice si biologice legate de prezenta
unei secretii hormonale ectopice de catre un tesut canceros
derivat dintr-un tesut care nu secreta in mod normal hormonul
respectiv.
A. Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (sdr.
Schwartz-Bartter)
Se traduce clinic prin tabloul intoxicatiei cu apa, asociind
tulburari digestive (anorexie, greturi, varsaturi) cu manifestari
neuropsihice(euforie, agresivitate, confuzie mentala)
Crizele comitiale pot completa tabloul clinic atunci cand sodiul
plasmatic scade drastic (<120mEq/l).
Simptomele severe pot
culmina prin coma, datorita edemului cerebral.
Sindromul biologic este caracterizat de:
-hiponatremie de dilutie
-natriureza
-hipoosmolaritate sanguina cu hiperosmolaritate urinara
Este datorat secretiei ADH paraneoplazic. In 70% din cazuri
este legat de un cancer bronho-pulmonar. Criteriile de diagnostic
ale secretiei inadecvate de ADH sunt:
-sodiu seric <135mEq/l
-osmolaritate plasmatica <280 mOsm/l
-osmolaritate urinara >100 mOsm/l
-natriureza crescuta (Na+>20 mEq/l)
Diag diferential: -hiponatremia de laborator; -hiponatremia
asociata cu depletie volemica
B. Sindromul Cushing paraneoplazic
Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii
SNC cu psihoza, intoleranta la glucoza, distributie anormala a
tesutului adipos, sdr de catabolism proteic, striuri cutanate,
echimoze, atrofie musculara proximala) si o alcaloza metabolica
hipokaliemica. Simptomele frecvente in boala Cushing pituitardependenta, precum: obezitate facio-tronculara, osteoporoza,
vergeturile, sunt adesea absente in sdr paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de
glucocorticoizi si mineralocorticoizi si cresterea nivelelor de ACTH.
Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii
si al anomaliilor metabolice care, adesea, sunt cauzele dominante
ale morbiditatii clinice.
45

C. Hipercalcemia paraneoplazica
Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca
survine intr-un cancer in absenta metastazelor osoase, cu semne
biologice de hiperparatiroidism care regreseaza dupa tratamentul
tumorii si reapare in cazul recidivei.
Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia
tumorala de hipercalcemia prin hiperparatiroidie:
-alcaloza metabolica
-diminuarea nivelului seric de vitamina D
-diminuarea osteocalcinei serice
-nivele normale sau scazute de PTH in contrast cu cresterea AMP
ciclic
Tratament: bisfosfonati de generatia I si II (clodronat si
pamidronat)
D. Hipocalcemia
Poate apare in boala metastatica osoasa, in cancerul de
prostata, cancerul glandei mamare
Mecanisme: -malnutritie, sepsis, hipomagneziemie si dupa
tratamentele citostatice
Simptomatologia clinica: iritabilitate, tetanos, aritmii,
insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala, manifestari EKG
E. Osteomalacia
Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se
caracterizeaza prin hipofosfatemie, hipocalcemie asimptomatica,
nivele scazute de 1,25-(OH)2 vitamina D3. La tineri apare in 90%
din tumorile capului si gatului si 50% din tumorile osului; la adulti:
mielom, neurofibromatoza si cancer al prostatei
F. Hipoglicemia
Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta
un factor de crestere insulin-like II; raportul plasmatic IGF-II/IGF-I
este crescut rezultand hipoglicemia, asociata cu o scadere a
insulinei plasmatice, a peptidului C plasmatic si a proinsulinei.
66.Sindroamele paraneoplazice hematologice
SP hematologice survin in cursul patologiei neoplazice si sunt
datorate efectului direct al tumorii si al metastazelor, infectiei,
sau toxicitatii medicamentoase, decat unui adevarat sindrom
paraneoplazic.

46

Cele mai caracteristice SP hematologice sunt: anemia


hemolitica autoimuna (AHAI), hipereozinofilia, coagularea
intravasculara diseminata (CID), poliglobulia paraneoplazica si
trombocitozele.
A. Eozinofilia
Hipereozinofilia paraneoplazica se poate observa in cursul
adenocarcinoamelor obisnuit in stadiul metastatic si in cursul
anumitor leucemii si limfoame nonhodgkiniene. In general
reprezinta un factor de prognostic nefavorabil.
Tratamentul neoplaziei de baza poate determina o normalizare
a valorilor eozinofilelor. Poate apare sau se poate accentua dupa o
cura de radioterapie datorita fenomenului de liza tumorala.
Aceste tulburari sunt asociate secretiei unui peptid la nivelul
tumorii ce reactioneaza ca o eozinopoietina.
B. CID
CID poate apare in cursul tuturor afectiunilor maligne, dar
este mai frecvent in: leucemia acuta, cancerul de prostata,
cancerul de pancreas sau bronho-pulmonar. Poate surveni sub
forma manifestarilor hemoragice acute dar si ca forme cronice, fie
simptomatice (trombocitopenie) sau relevate de testele biologice
(activarea coagularii)
Alte cauze neoplazice de CID sunt mai rare si trebuie cautati si alti
factori asociati (infectii, accidente transfuzionale)
Terapia se bazeaza pe tratamentele de substitutie (plasma
proaspata, concentrate leucoplachetare) si heparinoterapia.
C. Poliglobulia
Este caracterizata de o crestere a masei eritrocitare
secundar unei cresteri a nivelului eritropoietinei serice.
In cadrul patologiei neoplazice, mai multi factori concura la
hipersecretia de EPO, printre care: hipoxia locala, secretia de
catre tumora a unui factor stimulant, modificarea tumorala a
metabolismului eritropoietinei si productia de catre tumora a EPO.
Tabloul clinic: poliglobulie tipica: cresterea masei eritrocitare, fara
splenomegalie, fara trombocitoza sau reactie leucocitara.
Neoplasmele cele mai frecvent implicate sunt:
hemangioblastomul cerebelos, hepatocarcinomul, carcinoamele
renale primitive, rareori si cancerele bronho-pulmonare.
Tratamentul se bazeaza pe rezectia tumorala ceea ce duce
la regresia policitemiei in peste 95% din cazuri.
47

D. Trombocitozele
Trombocitoza poate surveni in cursul evolutiei limfoamelor
maligne, a cancerelor pulmonare, gastrice, colon, ovar, san,
retinoblastoame
Aparitia trombocitozelor maligne se datoreaza unui factor de
crestere megacariocitar secretat de tumora, asociat sau nu
proliferarii altor elemente din maduva osoasa.
67.Sindroamele paraneoplazice dermatologice
Sunt cele mai autentice SP. Aparitia lor este precoce
permitand descoperirea neoplaziei intr-un stadiu precoce, limitat
de boala.
A. Acantosis nigricans
Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte
caracteristic. Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea cutanata sub
forma unor pete confluente in placarte, rugoase, ce apar
progresiv si simetric in axile, pliurile mari, gat, ombilic, santul
submamar.
Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor
periorificiale si alte mucoaselor, sau cu o keratodermita plamoplantara cu pahidermatoglifie. AN maligna este cel mai frecvent
asociata unui neoplasm gastric si cancerelor pulmonare. Frecvent
se pot asocia simptome precum: palmele mozaicate ce sunt o
ingrosare a dermului.
B. Keratoza seboreica eruptiva
Este asociata cu cancerul gastro-intestinal in 43% din cazuri dar
se poate intalni si in cancere cutanate si AN
C. Ihtioza paraneoplazica (IP)
Aspect clinic: piele uscata, cu eroziuni si acoperita cu descuamatii
fine. Particular se localizeaza la nivelul pliurilor mari de flexie.
Neoplazii asociate frecvent: limfoame hodgkiniene si mai rar nonhodgkiniene. Diag diferential: ihtioza vulgara congenitala, sdr de
ihtioza intalnit in AIDS si pielea uscata din casexia frecveta la cei
cu cancer.
D. Acrokeratoza Bazex
Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de
ani. Caracterul sau obligatoriu paraneoplazic, permite diagnosticul
cancerului intr-un stadiu precoce.

48

Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme),


indolore, nepruriginoase ce apar pe extremitatile membrelor
bilateral, radacina nasului, a pavilionului urechilor, coate, unghii,
genunchi. Localizarea unghiala este frecventa. In 90% din cazuri
este asociata unui carcinom epidermoid bronho-pulmonar
E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se
caracterizeaza prin eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate
polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele trunchiului si ale
extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul palmelor
conferind aspectul de lichen plan sau eritem multiform. Se
asociaza cu limfoame maligne, timoame, sarcoame, leucemie
limfatica cronica si, rar, tumori benigne
68.Sindroamele paraneoplazice osteo-articulare
Survin precoce, pot releva tumora.
Cele mai importante SP reumatologice sunt osteoartropatia
hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger si hipercalcemia
paraneoplazica
Osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger
este frecventa si caracteristica, afectand sexul masculin dupa
varstele de 40 de ani. Caracterul paraneoplazic este unanim
recunoscut. Se asociaza in 80% din cazuri cu un cancer bronhopulmonar primitiv, cel mai frecvent epidermoid.
Clinic asociaza: sdr articular, un sdr morfologic disacromelic,
tulburari vasomotorii si periostoza radiologica
Manifestarile articulare sunt polimorfe: artralgii simple, artrite
subacute si cronice
Hipocratismul digital uneori absent la debut, este constant dupa o
perioada de evolutie. Mainile si picioarele sunt hipertrofiate,
pseudoacromegaloide.
Tulburarile vasomotorii si o hiperplazie cutanata sunt frecvente.
Periostoza se poate evidentia radiologic si prezenta sa este
socotita ca indispensabila pentru diagnostic
69.Sindroamele
paraneoplazice
generale
si
cardiovasculare
SP sistemice, asociate cancerului sunt reprezentate de: febra,
amiloidoza, scadere pnderala, prurit, transpiratii
49

A. Sindromul anorexie-casexie
Este datorat secretiei de interleukina-1 si a factorului de
necroza tumorala TNF-alfa (casexina)
B. Febra
Este un simptom frecvent la pacientii cu cancer. Cauza este
adesea infectioasa sau medicamentoasa
Febra paraneoplazica este definita ca prezenta cresterii
temperaturii corporale fara o cauza aparenta in cursul unei
neoplazii evolutive; este rebela la tratamentele antitermice si
antiinfectioase si dispare rapid dupa cura neoplaziei, reaparand in
cazul recidivelor.
Cancerele cele mai frecvent responsabile pt inducerea febrei
sunt: boala Hodgkin, leucemiile acute, sarcoamele osoase,
tumorile renale, mixoamele atriale. In unele cazuri si cancerele
viscerale pot determina febra dar mult mai rar.
C. Amiloidoza
Este legata de acumularea in tesuturi a amiloidului. Poate
surveni in cursul unor tumori maligne: macroglobulinemie
Waldenstrom, boala Hodgkin, limfoame non hodgkiniene,
carcinoame renale, de vezica si col uterin.
Tabloul clinic este reprezentat de atingerea poliviscerala:
purpura cutanata, noduli subcutanati, macroglosie, alopecie,
neuropatie periferica si tulburari neuro-vegetative.
D. Sindromul Poems
Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie,
gamapatie monoclonala si modificari cutanate. Este frecvent
asociat unei proliferari plasmocitare monoclonale.Tabloul clinic
este dominat de neuropatie: o poliradiculonevrita cronica
predominanta la nivelul mebrelor inferioare cu progresie simetrica
si ascendenta. Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici.
Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor,
inflitrarea lor, hipocratism digital si angioame cutanate.
Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele
paraneoplazice si sdr carcinoide in general f rare.
A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor
sai. SUrvine in cursul unei tumori carcinoide digestive.

50

Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii,


paroxistice ale fetei si gatului) si diareea sunt cele mai frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuf cardiaca valvulara. Alte
simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei, bronhospasm,
tulburari psihice, f rar manifestari articulare.
Diag este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute
de acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul principal al
serotoninei.
B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50
de ani, fara cauze favorizante cunoscute. Originea cea mai
frecventa este neoplasmul bronhopulmonar sau pancreatic
Diag diferential: CID
Tratament: anticoagulante
70. Care sunt "semnele de alarma" ale unui cancer
Cele 7 simptome "de alarma sunt:
1) modificari ale tranzitului intestinal obisnuit, tulburari
functionale digestive sau urinare
2) modificarea aparenta a unei leziuni cutanate congenitale (nev
pigmentar)
3) o plaga care nu se vindeca, o tumefactie care nu dispare
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii
5) un nodul palpabil sau o induratie in san sau oriunde altundeva
6) tulburari permanente de deglutitie
7) persistenta disfoniei sau tusei iritative
71.Simptome loco-regionale in cancer
Palparea tumorii primare este o circumstanta relativ rara, cu
exceptia tumorilor in stadii avansate sau a organelor accesibile:
san,testicol, sarcoame ale partilor moi ale trunchiului sau
extremitatilor, sistem osos, tegumente si mucoas
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid
in dimensiuni, isi schimba culoarea sau ulcereaza, fara tendinta
de vindecare , sunt accesibile inspectiei si se pot identifica relativ
usor. Un semn important care trebuie bine cunoscut de catre
medic dar si de catre pacienti este caracterul indolor al leziunilor
canceroase in stadii incipiente(tumora primara si adenopatii

51

indiferent de sediu), fiind una din cauzele principale de intarziere


a diagnosticului.
Intarzierea prezentarii la medic poate avea cauze multiple
intre care: aspectul anodin al semnelor clinice(caracterul indolor
al leziunilor), precum si frica pacientilor de a fi diagnosticati cu
cancer.
72. Ex amenul fizic in cancerul mamar
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui
cancer mamar:
-autoexaminarea sanilor;
-controlul clinic efectuat de personal calificat;
-mamografia;
Examenul clinic al sanului efectuat de catre medic:
Are rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si
simplitatii sale. Examenul fizic mamar efectuat de personal
medical este fiabil si fezabil cu conditia ca regulile palparii si
inspectiei sa fie bine cunoscute.
Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa
se supuna unui examen anual al sanilor. aceasta recomandare
devine indispensabila la femeile care prezinta unul sau mai multi
factori de risc.
Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii
corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitatii
prin cancer mamar. Este de retinut ca examinarea clinica este
benefica numai daca este efectuata foarte atent.
73. Semne +simptomein tumorile maligne pulmonare
Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare
primare, care poate determina compresiune locala sau se poate
extinde prin metastazare in restul organismului. In anumite cazuri
tumora primara nu are localizare pulmonara, ci aceasta apare
secundar, din acest motiv tabloul clinic putand varia foarte mult,
de la pacient la pacient.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind
simptome induse de tumora primara, induse de invazia
locoregionala, aparute prin metastazare sau datorate unei
productii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
52

- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un


fumator cronic, si daca isi modifica principalele caracteristici
(daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca
isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa
fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se
prezinte la medic pentru investigarea originii ei;
- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica)
apare la un procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar
primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite
pacientul la un specialist. Cantitatea de sange expectorat nu este
foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri sangvinolente
pacientul trebuie sa fie alarmat;
- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora
sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care
insoteste evolutia neoplaziei;
- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea
cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin
invazie tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;
- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin
dimensiunile ei ajunge sa realizeze o compresie pe structurile
arborelui respirator, insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural
sau de extinderea si invadarea parenchimului pulmonar,
functionalitatea acestuia fiind compromisa;
- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum
ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma
sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din
adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce
clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a
revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate
infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt,
cel mai frecvent, reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic,
determinand instalarea sindromului Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe
care aceasta o exercita;
53

- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar
apar mai frecvent in cazul carcinoamelor cu celule mici si se
manifesta adesea prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon
adrenocorticotrop (ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.
74.Semne+simptome ale tumorii maligne digestive
Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile
incipiente. Simptomele apar relativ tarziu in evolutia bolii, atunci
cand tumora este greu de tratat si aproape imposibil de vindecat.
Simptomele cele mai frecvente, includ:
- durere abdominala (frecvent periombilicala)
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios
(melena)
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente,
constipatie cronica sau senzatia de defecatie incompleta)
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in
ultimele luni)
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De
asemenea, simptomele depind in majoritatea cazurilor de
localizarea anatomica a tumorii la nivelul intestinului gros.
Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice:
semne care evoca o tulburare a digestiei, dureri care le amintesc
pe cele ale unui ulcer, complicatii (hemoragie, stenoza si, in mod
exceptional, perforatie gastrica), flebite cu repetitie, febra
prelungita, slabire importanta si fara cauza, anemie feripriva.
Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar
primele manifestari survin adesea intr-un stadiu avansat al bolii.
54

Primul semn este o disfagie (dificultate de a inghiti), mai intai


intermitenta, apoi permanenta si dureroasa. Declinul starii
generale este rapid. Diagnosticarea se face prin fibroscopie.
Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza
silentios, pe fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia. In
ciuda faptului ca initial acuzele sunt minime sau chiar complet
absente, pe masura ce procesul se extinde, pacientul poate
deveni simptomatic, acuzand:
- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul
abdominal drept, uneori sub rebordul costal, insa de cele mai
multe ori difuz;
- Icter cutaneomucos;
- Prurit generalizat;
- Edeme gambiere;
- Ascita;
- Modificarea circumferintei abdominal;
- Casexie;
- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);
- Hepatomegalie si splenomegalie;
Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor
de cancer si care se datoreaza existentei acestei afectiuni
consumptive: febra, astenie, scadere in greutate, lipsa poftei de
mancare, greata, varsaturi, oboseala generala si scaderea
libidoului.
75. Simptome sistemice in cancer
Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il
determina sa se prezinte la medic. Acestea sunt:
-febra prelungita;
-transpiratii profuze;
-scaderea ponderala;
-anorexie;
-prurit;
Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active
eliberate de tumora.
In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste:
febra, transpiratiile nocturne si scaderea ponderala - dar aceasta
clasificare trebuie identificata in toate tumorile solide, fiind de
cele mai multe ori expresia unei boli maligne in stadii avansate.
55

Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul


mijloacelor de diagnostic. Examenul direct al regiunii urmat de
examenul microscopic este esential pentru diagnosticul de
certitudine.
76. Explorari imagistice in cancer
Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistica a permis
ameliorarea considerabila a depistarii tumorilor in organele
abdomino-toracice sau la nivelul SNC. In acelasi timp, nici un
examen imagistic(CT,scintigrafie, ecografie sau RMN) nu permite
altceva decat interpretarea unor imagini dintre care nici una nu
inlocuieste examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea
diagnosticului de cancer.
De asemenea, odata cu diagnosticul de cancer confirmat,
imagistica joaca un rol important in definirea extensiei tumorale
locale, regionale si metastatice anomaliile identificate fiind foarte
sugestive pentru a fi considerate metastaze(imagini lacunare
hepatice si osoase, imagini rotunde pulmonare, adenopatii
limfatice sau tomodensiometrice etc), fara a necesita adeseori
biopsierea pentru confirmare histologica.
In sfarsit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjuca cu
imagistica pentru efectuarea de prelevari bioptice ghidate din
organele profunde, in vederea dagnosticului.
Performanta diferitelor tehnici imagistice este diferentiata in
functie de zona explorata:
-CT si, mai recent examenul in RMN constituie explorarile de
electie ale: toracelui, encefalului si ariei ganglionare lomboaortice;
-Ecografia este utilizata ca prima intentie in explorarea hepatica si
abdominala viscerala;
-Examnele scintigrafice sunt esentiale in: explorarea scheltului,
cautarea metastazelor osoase sau tiroidiene prin evidentierea
tulburarilor de fixare ale radioizotopilor;
Diagnosticul oncologic comporta mai multe etape succesive ,
strans crelate unele de altele, in cursul carora recursul la
mijloacele imagistice este frecvent. In acelasi timp, la momentul
fiecarei etape alegerea mijloacelor imagistice utile difera in
functie de sediul de organ, tipul de tumora in cauza extensia sa
56

clinica si altele. Utilizarea unei tehnici imagistice ca element


diagnostic al unei boli asimptomatice( ex. mamografia bilaterala)
nu este justificata decat daca rezultatele sunt strans corelate cu
cele ale biopsiilor ulterioare , iar rezultatele servesc la vindecare
dupa tratament.
77.Investigarea hematologica si biochimica in cancer
Modificari biochimice - metabolism glucidic, protidic, al acizilor
nucleici si, mai putin, metabolismul lipidic si hidro-electrolitic .
Cresterea nivelului seric al transaminazelor(TGP si TGO) poate
fi cauzata de tumori mailgne hepatice,primare sau secundare.
Printre semnele care ne indruma spre o boala hematologica se
inscrie febra prelungita, care nu cedeaza la tratamentul antibiotic.
Poate fi prima manifestare a unei boli hematologice grave, ca
leucemia acuta sau a unui alt tip de cancer hematologic. Se
recomanda efectuarea, pe langa testele bacteriologice, si a
analizelor hematologice.
Se realizeaza hemoleucograma, este deosebit de utila in
cancere hematologice, dar poate sugera diagnosticul si in cazul
unor tumori solide. VSH si fibrinogenul sunt markeri ai inflamatiei.
O serie de markeri tumorali sunt prezenti in sange.
Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera
diagnosticul, insa diagnosticul de certitudine se pune doar dupa
examinare anatomo-patologica.
78. Ce sunt markerii tumorali?
Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek
a pus in evidenta prezenta gonadotrofinei corionice umane in
urina unei femei cu coriocarcinom placentar.
In 1938 E.R.Gutman si A.B.Gutman au evidentiat prezenta
unei fosfataze acide in tesuturile umane, confirmand supozitiile
celor care identificasera o excretie urinara crescuta a fosfatazelor
acide la pacientii cu cancer de prostata. De mai mult timp fusese
recunoscut ca la pacientii cu cancer probele de sange au un
caracter biochimic anormal. Concluzia a fost ca acele substante
ce pot fi detectate in umorile organismului sunt asociate cu
tumorile maligne. Aceste substante au fost numite markeri
tumorali.

57

Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de


molecule ce apar(sau reapar) in concentratii crescute la un individ
cu cancer.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical
cu sensul unor substante sau molecule a caror aparitie si
acumulare este asocita cu prezenta si dezvoltarea tumorilor
maligne.
Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta
unor substante produse de tumora.
Acestea pot fi folosite
pentru diagnostic, prognostic, urmarirea tratamentului
79. Markeri tumorali: roluri
1.diagnostic si urmarire:
-determinarea in fluidele corpului: screening, diag. Diferential,
extensia bolii, diag. Precoce al recurentei, urmarirea efectelor
terapiei;
-imunoscintigrafie diagnostica;
2.Tratament:
-citotoxicitate directa a ac. Monoclonali;
-conjugarea cu citotoxice,radionulizi;
-inhibitia receptorilor pentru factori de crestere;
80. Clasificarea markerilor tumorali:
1.Produsi celulari specifici(protoeine tisulare):
1.1.Proteine oncofetale:
-alfafetoproteine(AFP): hepatom, teratom, adenocarcinom;
-antigenul carcioembrionar(CEA): tumori germinale, embrionare,
adenocarcinoame mamare, digestive, plaman, splina, ficat,vezica,
genitale;
-proteina S-100- tumori melanice, salivare, histiocitoza X,
condrom;
-Ag factor VIII- hemangiom, sarcom Kaposi;
-alfa-1-antitripsina, beta-1-antitripsina:hepatom;
gonadotrofina corionica(HCG): tumori trofoblastice, testicul;
1.2.Hormoni cu secretie normala non-ectopica:
-tiroglobulina: cancer tiroida, mielom, san;
-tirocalcitonina: neoplazii multiple endocrine;
-mioglobuline: sarcoame;
-SP1: placenta;
58

-transferina: hepatom;
-Ag specific prostatic(PSA): cancer de prostata;
-beta2microglobuline: mielom, limfoame;
-surfactant: cancer bronsioalveolar;
2.Enzime specifice de tesut:
-fosfataza acida prostatica;
-neuronspecificenolaza(NSE): neuroblastom, cancer pulmonar cu
celule mici, melanom, hipernefrom;
-izoenzima Reagan(fosfataza alcalinaplacentara-PLAP) in cancer
de san, ovar, testicul, seminom;
-gama-glutamil-transpeptidaza: in metastaze hepatice, obstructii
biliare;
3.Alte enzime neoplazice asociate tumorii: (glicoproteine,
markeri de grup sau a unor tumori individualizate):
-CA 15-3: san,plaman,ficat,ovar;
-CA 19-9: adenocarcinoame digestive;
-CA 72-4(TAG-72): gastric, colon, san ovar, plaman, prostata;
-CA 125: ovar,san,plaman, pancreas,ciroza;
NKI/C3 sau MB-5: melanom;
4.Oncogene si produsul final:
4.1.Factori de crestere:
-Sis cu omologul lantului beta-PDGF, in sarcomul simian,LMC;
-int-2 cu EGF in boli mieloproliferative;
4.2.Receptori celulari:
-erb-A cu receptor al hormonului tiroidian in ertroblastoza aviara,
hepatom;
-erb-B cu recptor EGF in boli mieloproliferative;
-HER 1-2 cu receptorii in cancerul mamar;
-frs cu recptor CSF in sarcoamele feline;
4.3.Proteinkinaze:
-src cu tirozinkinaza in sarcomul Rous;
-abl cu tirozin kinaza in limfom cu celule B, LMC;
-mos cu tirozinkinaze in sarcom murin Moloney;
4.4.GTP legat:
-H-ras cu treonin kinaza legata GTP in sarcoamele umane ,
carcinoame, leucemii;
-K-ras in limfoame , leucemii, carcinoame;
-N-ras in neuroblastom;

59

81. Rolul diagnosticului al markerilor tumorali


Utilitatea lor este strans corelata cu sensibilitatea si
specificitatea acestora. Markerii tumorali care tind sa isi arate
utilitatea:
PSA - are o sensibilitate crescuta, de aceea este in cadrul
diagnosticului prima al crcinoamelor prostatice in stadiile
localizate, dar si in fazele de boala metastatica. Valorile crescute
preced cu 6 luni pozitivre altor teste
betaHCG reprezinta merkerul de diagnostic al bolii
trofoblastice, chiar inaintea conifirmarii histopatologice.
AFP
marker
important
al
diagnosticului
hepatocarcinoamelor primare si al tumorilor germinale cu orginea
in sacul vitelin. In cancerul testicular, prezenta AFP, confirma
originea vitelina a unui contingent de celule tumorale.
proteinele monoclonale M - sunt imunoglobuline produse de
plasmocite: Prot Bence-Jones, macroglobulinele Waldernstrom .
Prezinta o specificitate foarte crescuta la cei cu mielom multiplu,
insa 40% dintre rez pozitive sunt determinate de alte proliferari
maligne.
calcitonina - marker important in diagnosticul tumorilor
maligne tiroidiena, cu originea in celulele proliferate C.
AG oncofetal pancreatic(POA) .
majoritatea markerilor prezinta concentratii crescute si in alte boli
necanceroase, de aceea pentru eliminarea acestei incertitudini se
recurge la utilizarea mai multor markeri in determinarea unei boli.
82. Rolul prognostic al markerilor tumorali
Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului
unei afectiuni maligne il reprezinta cencerul testicular. In tumorile
nonseminomatoase dozarea valorilor a 3 markeri: AFP, HCG si
LDH, inaintea administrarii chimioterapiei contribuie la definirea a
3 grupe prognostice: cu risc scazut, intermediar si crescut.
Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea
prognosticului unei boli il reprezinta markerii unor limfoame
maligne nonHodgkiniene, unde valorile LDS alaturi de varsta
pacientului, stadiul bolii si formele histopatologice definsesc de
asemenea 3 grupe de risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea
beta2 microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut,
60

astfel ca pacientii cu valori initial scazute prezinta supravietuiri


semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic
important, astfel pacientele cu valori initiale >100.000 ale HCG
sunt candidate de La inceput la polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta
indicatori ai prognosticului rezervat in carcinomul mamar, avand
risc crescut de recidiva sau metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza
(carcinoame ovariene), proteina M(proliferari maligne ale
plasmocitelor), gamaGT(metastaze hepatice) si fosfataza acida
(metataze osoase)
83. Rolul markerilor tumorali n urmrirea pacienilor oncologici
Rolul markerilor tumorali in monitorizarea pacientilor apare
cand acestia au valori modificate fata de noemal, in prezenta unei
tumori maligne, astfel persistenta unor valori crecute dupa
aplicarea tratamentului, releva o lipsa de raspuns la tratament, pe
cand revenirea lor la normal semnifica un raspuns favorabil.
Exemplu de markeri ce pot fi utilizati:
-ACE: asociat cu tumorile de tub digestiv derivate din ectoderm, in
cancerele pulmonare, tiroidiene, mamare, ovariene, de col uterin,
de vezica urinara, prostatice. este utilizat in urmarirea
carcinomului colo-rectal, gastric, pancreatic, mamar, hepatic,
mdeluar, bronsic.
-AFP: rolul sau e legat de diagnosticul si monitorizarea
carcinoamelor primare ale ficatului si a tumorilor germinale.
-betaHCG, un marker al recidivei trofoblastice, in tumorile
ovariene germinale, si cele testiculare.
-CA15-3 alaturi de CEA in monitorizarea cancerului mamar, si
ident metastazelor
-Ca27.29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea
recidivelor.
-Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice,
colo-rectale, tractului biliar, asociat cu CEA
-CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene

61

-Ag carcinomului epidermoid(SCC): monitorizarea pacientilor cu


cancer epidermoid spinocelular al colului uterin, bronho-pulmonar
si carcinomul scuamos din sfera ORL.
-PSA monitorizarea cencerului de prostata
-FAP in cancerul de prostata
-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne
-Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare,
colon hepatic, prostatic si mamar
-Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa
interventia chirurgicala cu Iod131
-Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia
neoplaziiilr, astfel estrogenii, progesteronul
sunt urmariti in
cencerul mamar.
84. Care sunt scalele de apreciere a stausului de
performan ale unui pacient cu cancer
85. Principiile stadializrii n sistemul TNM ale unui cancer
Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe , reiese din
faptul ca o boala localizata are o rata de supravietuire net
superioara unei boli sistemice. Stabilirea sediului bolii este
necesara, atat pt definirea ratei de crestere si extensie tumorala,
cat si pentru tipul tumoral, si relatia gazda-tumoara.
Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:
-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul,
ajuta la evaluarea rezultatelor postterapeutice, ajuta la schimbul
de informatii intre diferite centre medicale. Sistemul TNM se
bazeaza pe un set de reguli, ce au fost modificate pentru
aplicarea unor localizari tumorale primare determinand 3
componente:
T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/absenta metastazelor la distanta.
Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii.
Regulile generale:
1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,
2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:
a)clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie,
explorare chirurgicala.
62

b)histologica pTNM:examinarea anatomo-patologica, prin rezectia


sau biopsia tumorii, a ggl regionali afecatai si a metastazelor la
distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane
neschimbat
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege
stadiul cel mai putin avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare
tumora cea mai mare iar nr tumorilor este indicat in paranteze.
6.categoriile T,N,M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de
cercetare in subgrupe, sau substadii.
86. Scopurile stadializrii TNM n cancer
In ciuda deficientelor inerente, sistemul TNM, este un
sistem complex ce realizeaza o legatura esentiala intre cercetarea
stintiifica si practica medicala, oferind o contributie majora la
stadializarea neoplaziei.
Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta
prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in
functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este
constituita tumora, sistemului TNM adaugandu-se in ultimul timp
inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor
evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. In
functie si de aceasta gradare a celulelor canceroase prognosticul
pe termen lung difera foarte mult.
Un alt scop il reprezinta realizarea unui limbaj comun pentru
oncologii de pretutindeni, care sa la permita compararea
materialului clinic si evaluarea rezultatelor tratamentului. Permite
de asemenea o comunicare rapida intre doctorii de pretutindeni
87. Semnificaia prognostic i terapeutic a stadializrii TNM
Stadializarea serveste ca baza de stratificare a
pacientilor recrutati in diferite protocoale , si asigura echilibrul
factorilor prognostici in fiecare subgrup de pacienti in studiu.
Multe din datele despre cancer sunt extrase din studiile
respective.

63

Capaciatea de a avea un control al fiecarui stadiu, reduce


problemele de variabilitate individuala a bolii. Raportarea
rezultatelor in functie de stadiu determina date foarte clare
despre subgrupurile
de pacienti ce au urmat un anumit
tratament. Stadializarea TNM permite cercetarii clinice sa obtina
noi informatii prin observatia clinica sistematica a grupelor
similare de pacienti. utilizarea aceluiasi sistem este necesara
pentru a elimina tendintele separatiste si potential ireconciliabile
intre scolile de oncologie in ceea ce priveste conduita in ingrijirea
cancerului, permite deci integrarea informatiilor din surse diferite,
despre pacienti similari. Sistemul TNM permite aprecierea corecta
a bolnavilor in contextul unor subgrupe specifice de boala,
contribuie la studiile de istorie naturala a unei neoplazii, la
identificarea factorilor ce contribuie la prezentarea tardiva la
medic, in stadiile avansate de boala.
88. Factorii predictivi n cancer
Factorii predictivi, reprezinta orice variabila asociata cu
raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie. De
exemplu prezenta sau absenta receptorilor estrogenici (ER) si
progesteronici(RPG) la nivelul unei tumori mamare, ca indicator al
raspunsului la terapia hormonala.
Rolul lor este de a determina raspunsul, sau absenta
raspunsului unei neoplazii la diferite metode terapeutice.
89. Factori prognostici n cancer
Dupa stabilirea diagnosticului cert de malignitate si
extensiei bolii, are loc indentificare factorilor prognostici. Stadiul
bolii nu reprezinta destul pentru a elabora factori prognostici
completi. Un factor prognostic reprezinta acea variabila clinica,
biologica
sau
terapeutica
existenta
la
un
momentul
diagnosticului, sau a tratamentului initial, care este asociata cu o
influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii denerale sau
a supravietuirii fara semne clinice de boala.
Rolul factorilor prognostici in oncologie este concretizat in:
-stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor, de
predictie a raspunsului la tratament.

64

-identificarea unor subgrupe de pacienti cu evolutie particulara


care sa beneficieze de o anumita terapie
-interpretarea critica a studiilor clinice prin identificarea unor
factori ce pot influenta rezultatele finale in termenii raspunsurilor
terapeutice si a datelor de supravietuire
-diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente
oncologice minime la pacientii cu prognostic favorabil.
Tipuri
de
factori
prognosticie:
comuni:
majoritatii
neoplaziilor(gradul de diferentiere tumorala, extensia anatomica,
varsta), specifici pentru anumite tipuri de tumori:histologia,
localizarea, gradul de rezecabilitate, factori absolut specifici unei
tumori: tipul de imunoglobulina, markeri tumorali.
Pot fi grupati in 4 mari categorii:
1. factori legati de boala: histologici, clinici, biologici, terapeutici.
2. factori in legatura cu pacientul: sex, varsta, starea generala,
sarcina, nivel socio-cultural.
3. factori de relatie cu terapia si personalul medical: dotarea
tehnica, conditiile terapeutice, posbilitatile de control a
rezultatelor.
4. factori legati de posibilitatea de urmarire dupa tratament

90. Grupe de risc prognostic n cancer. Exemple!


Analiza multifactoriala a factorilor de risc a dus la
identificarea unor grupe de risc in cadrul acelorasi stadii de boala.
Spre exemplu in boala non-HD, de inalta malignitate, analiza
multifactoriala a dus la elaborarea unor factori prognostici, cu
inalta semnificatie: astfel caracteristicile clinice care unt direct
legate cu supravietuirea si recidiva postterapeutica sunt:
varsta.60 ani, stressul de performanta<70%, valorile crescute ale
LDH, stadiile ANN Arbor 3 si 4, prezenta afectarii ganglionare.
Riscul rlativ individual de decee este astfel determinat prin
adaugarea numarului de factori de prognostic adversi prezenti in
momentul diagnosticului. Se determina riscul relativ de decese in
functie de grupa de risc in care se incadreaza pacientul: risc
scazut, intermediar, crescut.
In tumorile testiculare, un indice prognostic similar, a fost
elaborat in urma evidentieriiAfP.1000ng/ml, HCG>5000 U/l,
65

LDH>1,5XN, si prezenta metastazelor viscerale extrapulmonare.


Au fost identificate in baza acestora 3 categorii de risc: risc
crescut cu 30-40% supravietuire la 5 ani, mediu cu 65-75%
supravieturie la 5 ani, si mic cu supravietuire 82-90%.
In cancerul mamar cu axila negativa, au fost identificate grupe de
risc cu ajutorul factorilor prognostici identificati prin analiza
multifactoriala. Astfel dactorii de prognostic cu valoare
semnificativa sunt: paciente 35 ani, tumori cu dimensiuni > 1cm,
grad de diferentiere scazut(3-4), absenta receptorilor estrogenici
si progesteronici. Astfel avem si aici 3 grupe de risc:
1. scazut: tumora<1cm, ER si PR prezenti, grad de diferentiere =
1, Varsta >35 ani
2.intermediar: marimea tum: 1-2 cm, ER si PR= prezenti, Grad de
dif=1-2
3. crescut: tumora >2 cm, absenta ER si PR, gr de dif=2-3, varsta
< 35 ani.
Pacientele din grupa de risc crescut necesita tratament adjuvant,
pe cand pt cele din grupa cu risc intermediar, tratamentul
adjuvant devine optional.
91. Profilaxia cancerului bronho-pulmonar
92. Profilaxia cancerelor induse de virusuri
93. Rolul diagnostic si prognostic al chirurgiei in cancer
Rolul diagnostic al chirurgiei este major si consta din
obtinerea de tesut tumoral in vederea examenului histologic. Ex.
histologic este singurul care confera certitudinea diagnostica de
malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice sa necesite de
multe ori interventia chirurgului.
Metode: biopsia aspirativa, biopsiile incizionale si cele excizionale;
a.punctia biopsie cu ac subtire presupune introducerea
unui ac subtire la nivelul tesutului suspectat si aspirarea
materialului pentru examenul histologic.
b.Punctia biopsie cu ac gros presupune obtinerea unui
nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu lumen mai
mare pentru efectuarea prelevarii tesuturilor prin punctie
bioptica: Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill. Se poate
utiliza pt diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului, uterului,
66

sfera ORL, ficat, os si tesut moale, vezica urinara, cavitate


peritoneala.
c.Biopsia incizionala presupune extirparea unui fragment
tumoral (sub forma de pana) pentru examenul histo-patologic la
parafina. Este necesara diagnosticarii maselor tumorale mari.
Este preferata pentru diagnosticu tumorilor de parti moi si al
sarcoamelor osoase, formatiuni tumorale subcutanate profunde
sau musculare atunci cand alte procedee sunt insuficiente pentru
stabilirea diagnosticului.
d.Biopsia excizionala presupune indepartarea completa
a formatiunii tumorale suspecte astfel incat marginile de rezectie
sa fie in tesut sanatos.. este posibila atunci cand tumora are
dimensiuni de 2-3 cm putand fi excizata in asa fel incat sa nu
interfere cu excizia larga impusa de interventia chirurgicala
definitive. Acest tip de biopsie este preferata celei incizionale
deoarece ofera tesut sufficient pentru examenul anatomopatologic.
94. Rolul profilactic al chirurgiei in cancer
Se urmareste recunoasterea de catre chirurgii oncologi
a leziunilor ce prezinta un risc crescut de evolutie spre tumori
maligne. Atunci cand sunt descoperite trebuie aplicata chirurgia
profilactica ce poate preveni dezvoltarea ulterioara a malignitatii
cu prognostic vital. Situatii in care chirurgia poate juca un rol
profilactic:
-criptorhidia asociata cu u risc crescut de cancer
testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei la varste
cat mai precoce;
-polipoza colonului, colita ulceratia si sdr. familial Linch
II sunt associate cu risc crescut de cancer de colon;
-carcinomul mamar- existenta pacientilor cu risc crescut
de ancer mamar, antecedente heredo-colaterale de cancere
mamare, prezenta unui cancer in antecedente, prezenta leziunilor
de carcinoma lobular in situ, pot sugera alternative terapeutica a
mastectomiei bilaterale la femeile care o accepta;
-cancerul ovarian familial; incidenta familiala a
cancerelor ovariene, mamare si cele de colon si endometru pot
sugera posibilitatea unei ovarectomii bilaterale profilactice la
femeile in postmenopauza, cu prezenta acestor factori de risc;
67

-carcinomul cervical studiile au dovedit posibilitatea


de progresie a unor leziuni inflamatorii de col uterin (cervicite
cornice) spre un carcinoma cervical
-cancerul esofagian; metaplazia cilindrica a esofagului
distal este corelata cu dezvoltarea displaziei si carcinomului
esofagian;
-cancerele tiroidiene medulare (parafoliculare) ar putea
fi evitate prin tratamentul chirurgical al hiperplaziei celulelor
parafoliculare diagnosticate la persoane cu risc familial.
95. Rolul paleativ al chirurgiei la pacientii cu cancer
Chirurgia paleativa urmareste ameliorarea calitatii vietii
pacientului , permite ameliorarea starii generale si a tulburarilor
functionale. O interventie paleativa este justificata pentru a
elimina: durerea, hemoragia, infectia, ocluzia intestinala sau
complicatiile lor.
Exemple de interventii chirurgicale paleative:
-colonostomia;
-gastro-entero-anastomoza;
-cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate,
hemoragice;
-mastectomia simpla ( de toaleta ) in tumorile ulcerate,
suprainfectate ale sanului care se poate practica si in prezenta
metastazelor la distanta;
-amputatia toracica sau pelvina pentru tumorile dureroase ale
extremitatilor;
-interventiile efectuate pentru controlul durerii;
96. Rolul curativ al chirurgiei in tratamentul cancerelor
Chirurgia ramane mijlocul therapeutic cel mai
important in vindecarea cancerelor. Aceasta afirmatie este
valabila pentru tumorile limitate la organul de origine. Extensia
bolii neoplazice prin afetarea ganglionara locoregionala este un
indicator al prezentei bolii micrometastatice nedectabile. In
aceste situatii chirurgia nu mai poate obtine singura vindecarea
fiind necesara asocierea unor proceduri terapeutice adjuvante.
Rolul therapeutic al chirurgiei in cancere este unul
essential si poate fi:

68

A.tratamentul curative, radical al tumorilor primare, singura sau in


asociatie cu alte procedure terapeutice adjuvante;
B.scop cito-reductiv, in formele avansate (de reducere a masei
tumorale);
C.paleativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgente
oncologice);
D.rezectia chirurgicala a metastazelor;
E.de bilant postterapeutic;
F.scop de reconstructie si reabilitare.
97. Integrarea chirurgiei in tratamentul multidisciplinar al
cancerelor
Chirurgia este o modalitate esentiala de tratament a
cancerului. Importanta sa s-a redus considerabil datorita
progreselor mijloacelor diagnostice si terapeutice desi in cazul
tumorilor voluminoase doar interventia chirurgicala poate asigura
un control local si chiar o vindecare.
Chirurgia nu trebuie sa ramana singura modalitate
terapeutica si trebuie integrate intro strategie multimodala cu
asocierea tratamentelor adjuvante.
Chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu isoria naturala a
tipurilor de cancer, cu principiile si posibilitatile chirurgiei,
radioterapiei, chimo-, hormono- si imunoterapiei.
Elaborarea strategiei terapeutice globale se face in urma
consultului cu specialistii din departamentul de radio- si
chimoterapie. Orice tratament chirurgical al unei tumori trebuie
insotit de examenul histopatologic.
Chirurgia oncologica constituie o ramura distincta de
chirurgia generala necesitand cunostinte de biologie tumorala,
istorie naturala, factori prognostici, radio- si chimoterapie.
98. Mecanisme de actiune ale radiatiilor ionizante in
cancer
*leziuni letale: cauza directa este o rupture ireparabila a
ambelor brate ale helixului ADN la mai putin de 3 baze azotate
decesul producandu-se prin mutatii punctiforme si mitoze inegale
proportionale cu doza si cantitatea fascicolului;
*leziuni subletale: rupture unei singure catene a lantului
dublu poate fi reparata prin ligaze;
69

*leziuni potential letale: initial ireparabile dar care pot fi


covertite prin diferite mecanisme de protectie celulara: hipoxie
celulara cu intarzierea mitozei;
1. actiunea directa se produce prin impactul fotonilor cu ADN-ul
cellular prin excizari, ionizari, efectul Compton si formare de
perechi;
2. actiunea indirecta, secundara, prin radioliza apei cu ioni H+;
99. Tipurile de radiatii utilizate in tratamentul cancerului
-Electromagnetice : extranucleare (radiatii X) intranucleare prin
dezintegrare (radiatii gamma)
-Corpusculare: electroni, protoni, neutroni, particule alfa, nuclee
grele: heliu argon
radiatii ionizante directe(corpusculare) : electroni, protoni,
deuteroni, pozitroni, particule alfa, nuclei;
radiatii ionizante indirecte(electromagnetice) : radiatii gamma,
X, acestea cedand energia pariculelor ionizante directe;
100. Efectele secundare acute ale radioterapiei la pacientii
oncologici
raul de radiatii: oboseala, inapetenta, sindrom depresiv;
Sdr. hematopoietic: scaderea leucocitelor, a trombocitelor;
Piele: eritem, descuamare uscata si umeda, epilare
Mucoasa faringiana: Mucozita (disfagie, hipersecretie)
Esofag: Esofagita
Plaman: Pneumonita (tuse, dispnee, durere pleurala)
Intestin: gastroenterita (greturi, varsaturi, crampe, diaree)
Vezica urinara: Cistita
Rect: Proctita (tenesme)
Maduva osoasa: Citopenie (astenie, hemoragii, neutropenie febrila
101. Efectele secundare tardive ale radioterapiei la pacienii
oncologici
La indivizii expusi la radiatii aparitia cancerului este mai
frecventa.
1. dupa radioterapie, in afectini benigne:

70

-in spondilita anchilopoetica iradiata frecventa leucemiilor creste


de 5 ori
-dupa iradierea timusului-poate apare cancer de tiroida
-iradierea mastitei postpartum si a tumorilor benigne
ginecologice-leucemii
0dupa iradierea angiofibromului juvenil- osteosarcoame
2.Dupa radioterapia antitumorala
-in cancerul de col-crestere a cancerului de rect si vezica
-boala Hodgkin-creste riscul leucemiilor acute dupa asocierea
chimioterapiei cu agenti alchilanti
-iradierea leucozelor cronice si conditionarea grefei de maduvaleucemii
3. Dupa radiodiagnostic:
- dupa fluoroscopii repetate toracice-cancer mamar la tinere
- examen radiologic obstretical- leucemii
4. Expunerea profesionala la radiatii ionizante
-radiologi-leucemii,cancere cutanate
-industria nucleara-mielom, leucemii, cancer bronsic
-izotopi radioactivi-osteosarcom
-minerii in minele de uraniu-cancer pulmonar
Aproape toate tesuturile corpului sunt susceptibile la
inducerea de tumori. Locuri
unde se pot produce tumori sunt:san, tiroida, pulmon, organe
digestive.
-varsta la expunere are o importanta variabila
-perioada de latenta e lunga pt cancere si mai scurta pt leucemii
-interactiunea dintre gazda si mediu joaca un rol semnificativ in
inducerea tumorilor
102. Integrarea radioterapiei n tratamentul multidisciplinar (RT
adjuvant/ preoperatorie/ definitiv)
Radioterapia poate fi curativa sau paleativa, avand ca
scop: citoreductia masei tumorale, obtinerea unei perioade fara
simptome(durere, hemoragii), supravietuire prelungita.
Indicatii exclusive:
-boala Hodgkin
-cancerele laringelui
-cancere col uterin,prostata, canal anal,rectal,pielii
1.Radioterapia preoperatorie
71

Avantaje:
-sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii
-reducerea riscului diseminarii tumorale in cursul interventiei
chirurgicale
-reducerea de volum a unor tumori voluminoase
Dezavantaje:
-modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomopatologic si aprecierea mai dificila a factorilor prognostici
-intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa
evolueze leziunea tumorala
-cresterea riscului complicatiilor postoperatorii: intarzierea
cicatrizarii plagilor postoperatoriii, fibroza, limforagie ppostradica;
daca radioterapia depaseste 2 luni modificarile vasculare sunt
definitive
2.Radioterapia postoperatorie
Avantaje:
-indicatie mai precisa, volumul tumoral de iradiat este mai bine
definit prin constatarile chirurgicale si de unele repere
intraoperatorii
Dezavantaje:-absenta efectului asupra insamantarii celuleor
maligne cu ocazia gestului chirurgical
=alterarea vascularizatiei tumorale si cresterea riscului de
radiorezistenta
3.Radioterapia intraoperatorie;
-consta in iradierea cu abdomenul deschis a unor tumori profunde
dupa expunerea chirurgicala
-necesita echipament speciala-sala de operatie apropiata de sala
de iradiere, conditii speciale de sterilitate
103. Care sunt tratamentele sistemice n cancer?
Tratamentul chirurgical cu intentie de radicalitate:
Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice,
limita rezectiei trecand la distanta de tumora pt a inlatura si
celulele diseminate peritumoral. Distanta de diseminare a
celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii, agresivitatea
acesteia, caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului
afectat.

72

Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot,


dar pot ramane cel. maligne. Este o terapie locoregionala ce se
adreseaza tumorilor cu evolutie locala. Trebuie sa intervina
prompt pt. ca tumora sa nu metastazeze, incizia facandu-se n
tes. sanatos din jur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ n
limite de securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul
pedicul vascular pt. a evita diseminarea iatrogena.
Limfadenectomia regionala este n principiu obligatorie in
cancere limfoide (mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista
semne clinice / paraclinice de invadare a ggl limfatici, pe cand
daca acestia apar invadati se face limfadenectomia de necesitate.
Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate:
- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva,
creste supravietuirea)
- operatie in vas inchis (ligaturare vene)
- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata
Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori
sechelara, nefiind o metoda f.sigura de tratament (nici f.eficace).
Indicatiile chimioterapiei n tratamentul cancerului:
1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)
2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta
terapie pt. evitarea recidivelor
3. tratamentul citostatic de reconvertire cnd o tumora avansata
este redusa dimensional pt. a se putea interveni chirurgical
4. tratamentul adjuvant se face n stadiile initiale I si II, abordabile
chirurgical
5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita
in cancerul ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau
dupa o citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie
sistemica (dupa 72h de la operatie)
104. Clasificarea agenilor citostatici citotoxici n raport cu
mecanismul de aciune exemple!
Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului
celular
-pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura
administrare
73

-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de


scurta durata deoarece afecteaza numai celulele in fazele
sensibile ale ciclului celular-cele mia cunoscute fac parte din clasa
antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazospecific daca nr de celule din faza sensibila ar putea fi crescut
Sfazodependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat
M
fazo-dependente:
Vincristina,
vinblastina,
teniposid,corticosteroizi
CItostatice cu actiune ciclo-dependenta
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o
anumita faza a ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea
agentilor
alkilanti(ciclofosfamida,clorambucil,melfalan),
antibiotice
antitumorale(idarubicina,dexorubicina),
citostatice
diverse(busulfan)
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau
in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor
ionizante:mecloretamina si nitrozureele
105. Aciunea citostaticelor n raport cu ciclul celular
Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului
celular
-pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura
administrare
-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de
scurta durata deoarece afecteaza numai celulele in fazele
sensibile ale ciclului celular-cele mia cunoscute fac parte din clasa
antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazospecific daca nr de celule din faza sensibila ar putea fi crescut
Sfazodependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat

74

M
fazo-dependente:
Vincristina,
vinblastina,
teniposid,corticosteroizi
CItostatice cu actiune ciclo-dependenta
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o
anumita faza a ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea
agentilor
alkilanti(ciclofosfamida,clorambucil,melfalan),
antibiotice
antitumorale(idarubicina,dexorubicina),
citostatice
diverse(busulfan)
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau
in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor
ionizante:mecloretamina si nitrozureele
106. Polichimioterapia trebuie sa indeplineasca 3
importante obiective:
a)sa determine un efect tumoricid maxim, cu toxicitate
minima pt gazda
b)sa ofere un spectru de actiune care sa includa si
subpopulatiile chimiorezistente dintr-o tumora
c)sa previna sau sa intarzie aparitia unor noi clone celulare
citostatic-rezistente
Alegerea unei scheme este indusa de:
1.in asocierile citostatice se aleg cei mai activi agenti in
monochimioterapie, de preferinta cele care induc remisiunea
completa
2.se aleg citostatice cu mecanisme diferite de actiune pt a
obtine efecte aditive sau sinergice asupra tumorii
3.se aleg citostatice cu toxicitate diferita pt a permite
asocierea in doze optime ale fiecarui citostatic
4.citostaticele trebuie administrare in doze si scheme optime
5.se vor administra la intervale optime de timp, intervalele
dintre cicluri vor fi cat mai scurte posibil dar fara a determina
toxicitate asupra tesuturilor sensibile
6.se vor asocia citostatice cu mecanisme diferite de rezistenta
pt a minimaliza instalarea rezistentei incrucisate

75

107. A. Tumori chimiosensibile ce pot fi vindecate si in


stadiile avansate
Coriocarcinom 90%
TUmori germinale testiculare 90%
Nefroblastom Wilms 70 90%
Sarcom Ewing 80%
Rabdomiosarcomm 70 90
Limfom Hodgkin 60 80
Leucemii acute limfoblastice la copil 70 80
Cancer bronhopulmonar small cell 7%
b.Tumori chimioresponsive dar putin vindecabile
-limfoame non-hodgkin
-cancer de col uterin
-cancer gastric
-cancere mamare avansate
-cancer ORL
-cancer vezica urinara
-tumori cerebrale
C.Tumori putin chimiosensibile
-digestive,renale,prostatice
-tiroidiene
-bronhopulmonar
-melanom
108. Integrarea chimioterapiei n tratamentul multidisciplinar
Chimioterapia initiala(de inductie)
-trat principal al acelor tumori reputate ca fiind chimiosensibile
-limfoame Hodgkin si non hodgkin
-carcinomul placentar
-mielom multiplu
-cancere testiculare nonseminomatoase
-cancere pulmonare cu celula mica
-unele cancere ale copilului:neuroblastomul,rabdomiosarcomul
Chimioterapia adjuvanta
-presupune adm citostaticelor sistemice dupa ce tumora prima a
fost tratata radical printr-o alta modalitate terapeutica(radio,
chirurgia)

76

-indicata in programul terapeutic al acelor cancere ce prezinta un


risc crescut de metastazare
-cancere de colon in stadiile local avansate
-cancere testiculare non seminomatoase
-osteosarcoamele adultului
-cancere ovariene
-cancerele vezicii urinare
Chimioterapia primara(neodjuvanta,preoperatorie)
-precede tratamentul loco regional si e recomandata tumorilor
local-avansate
avantaje:
-reducerea riscului de diseminare a tumorii
-actiune asupra micrometastazelor
-diminuare locala a volumului tumoral
-permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii
Inconvenient in cazul unui raspuns terapeutic nesatisfacator
constau in faptul ca nu aduce nici un beneficiu pacientului
-limfoame, bornhopulmonare, carcinoame anale, vezica urinara,
laringiene,osteogenice,mamare,
esofagiene,ORL,pancreatic,
gastric
109. Toxicitatea chimioterapiei: manifestri clinice
Toxicitate hematologica
-linia eritrocitara:anemii
-linia plachetara-trombocitopenii
-linia alba-neutropenii
Este comuna tuturor citostaticelor cu exceptia BLeomicin,
Asparaginaza si Vincristina
E ameliorat de:
-utilizarea precoce a antibioticelor cu spectru larg
-util factori de crestere
-util eritropoietinei
-administrarea de concentrare leuco-plachetare
Toxicitate digestiva
-greturi, varsaturi
-diaree
-constipatie
-toxicitate mucoasa
77

Ameliorare:antiemetice, agenti antiserotoninergici


Toxicitate cardiaca
-disritmii
-cele mai toxice sunt antraciclinele
-tahiaritmii(la adm de bolus)
-iradierea mediastinala
-Dexrazixan este agentul protector pt cardiotoxicitatea indusa de
antracicline
Allopecia
Toxicitatea pulmonara
-pneumopatii interstitiale acute alergice
-cea mai frecventa poate surveni dupa BLeomicin-leziuni cu
exudate fibroase, metaplazie epidermoida a bronhioilelor
terminale
-duc la fibroza pulm: Mitomicina C, Busulfan
Nefrotoxicitatea si cistita hemoragica
-injurii la nivelul tubilor renali
-risc: Cisplatinul
-hidratare energica cu ser fiziologie
Toxicitate germinala
-alchilantii=>azoospermie si amenoree secundara
-Mecloretamina=>sterilitate la cei tratati pt boala Hodgkin
110. Hormonoterapia cancerelor. Indicaii, modaliti de aciune
Reprezinta tratamentul tumorilor hormonodependente prin
suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea actiunii lor la
nivel celular
Este un mijloc important si eficace pentru acele tumori ce
provin din tesuturi a caror crestere este controlata de catre
hormoni precumL cancere mamare, prostatice, endometriale,
tumori neuroendocrine si tiroidiene.
Isi exercita efectele biologice prin legarea de complexe
celulare de recunoastere specifica numite receptori;se activeaza o
enzima care declanseaza al doilea mesager celular ce induce
transcriptia ADN si sinteza proteica.
Celula normala, dar si cea neoplazica exprima receptori
hormonali:care leaga androgenii, glucocorticoizii, estrogenii si
progesteronul.

78

Concentratia receptorilor se masoara radiochimic si se exprima in


femtomoli./
Terapiile hormonale pot fi supresive(ablative, hormoniprivative),
precum: castrarea(ovarectomie, orhiectomie), adrenalectomie,
hipofizectomie) sau aditive.

111. Tipuri de hormonoterapie aditiva in cancer


Hormonoterapia utilizeaza hormonii sexuali exogeni si
derivatii lor de sinteza sau compusi nesteroidieni cu efect de
antagonizare competitiva sau privativa.
A.HORMONOTERAPIA COMPETITIVA
Se realizeaza cu compusi care au o afinitate crescuta pentru
receptorii hormonali si se substituie hormonilor respectivi.
Determina inhibitia hormonilor tropi hipofizari corespunzatori.
1.Estrogenii
Au fost folositi mult in trecut in tratamentul cancerelor mamare
metastazate, la femeile in post menopauza si in cancerele de
prostata diseminate.Utilizarea acestora este restransa din cauza
efectelor secundare cardiovascularePreparatele estrogenice
utilizate
in
cancerele
mamare
sunt:Dietilstilbestrol(DES),Estradiol,Clorotrianisen.
In cancerele de prostata, medicatia estrogenica de uz curent este
reprezentata de Clorotrianisen (Tace),Poliestradiol(Estradurin) si
Estramustin(Estracyt),preparat ce contine un amestec de estroen
si alchilant.
2.Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhiba
cancerul mamar este necunoscut, desi dovezile experimentale si
clinice evidentiaza inhibitia hormonilor gonadotrofici hipofizari si a
productiei
de
estrogeni.Androgenii
blocheaza
receptorii
estrogenici la concentratii de 1000 de ori mai crescute decat
estrogenii.
Androgenii sunt utilizati astazi exceptional in tratamentele
cancerelor
mamare
din
cauza
efectelor
secundare
(virilizare,hepatotoxicitate,hipercalcemii,tromboembolii)
si
a
79

rezultatelor
modeste.Un
efect
favorabil
este
cel
anabolizat.Preparatele
disponibile
sunt:Testosteron
propionat(Testosterone),Metiltestosterone(Oreton)
si
Fluoximesteron(Halotestin).
3.Progestativele
Modul de actiune al progestinelor include o actiune indirecta
aspra axului hipotalamo-hipofizar, ce consta din inhibarea
prohormonilor gonadotrofinici hipofizari si o actiune directa, de
inhibare a proliferarii celulare.
Progestinele,in particular Megestrol acetatul, au demonstrat o
activitate importanta in tratamentul cancerelor mamare (in linia
aIIa si aIIIa de tratament), carcinoamelor endometriale si unele
rezultate in cancerele ovariene si prostatice.
Progestinele determina o crestere a apetitului si castig ponderal,
motiv pentru care sunt utilizate si in terapia simptomatica.
Determina efecte secundare precum:feminizarea(mai putin DES),
castig ponderal si unele efecte cardiovasculare.Preparatele uzuale
sunt:Medroxiprogesteron acetat(Farlutal,Provera) si Megestrol
acetat (Megace).
Progestinele au fost utilizate si in tratamentul cancerelor renale
metastatice.Ratele de raspuns de 16%raportate in trecut nu au
fost confimare de studiile moderne.
4.Antiestrogenii
Sunt substante ce pot inhiba proliferarea celulara printr-o
varietate de mecanisme:blocheaza cresterea tumorala mediata
prin receptorii estrogenici si cresterea mediata prin factorii de
crestere tumorali.Medicamentul cel mai utilizat pana recent a fost
Tamoxifen(Nolvadex).
Antiestrogenii(in particular Tamoxifenul)cresc intervalul liber
de boala si supravietuirea generala cand sunt administrati ca
tratament adjuvant la pacientele cu cancere mamare in
postmenopauza, cu RE+.
In cancerele mamare avansate, Tamoxifenul este utilizat ca
linia I de tratament determinand la pacientele in varsta cu RE+ si
RPg+ rate de raspuns de 60-70%.Rolul antiestrogenilor la femeile
postmenopauza este mai putin binecunoscut.
Generatia a IIa de antiestrogeni are ca
reprezentanti:Toremifenul,Raloxifenul,Droloxifenul,Tat-50
si
Idoxifenul.
80

Efectele secundare sunt reduse:bufeuri,


greturi,varsaturi(fenomenul de flare up in primele doua
saptamani
de
la
administrare),metroragii,trombocitopenie,edeme,leziuni
cervicale.administrarea de peste 5 ani a Tamoxifenului a fost
incriminata in producerea adenocarcinoamelor endometriale.
Toremifen(Fareston, FC-1157) prezinta o afinitate crescuta
pentru receptorii estrogeni.
Pe langa mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen
prezinta si efecte citostatice pe celulele receptor estrogen
negative.Doza de 68 mg/zi Toremifen prezinta activitate
antiestrogenica echivalenta cu a dozei de 20mg/zi Tamoxifen.Se
administreaza o data pe zi.Efectele secundare sunt asemanatoare
cu ale Tamoxifenului, minus riscul de de cancerogeneza uterina.
5.Antiandrogenii
Sunt steroidieni sau nesteroidieni(puri).
a.Antiandrogenii steroidieni sunt obisnuit compusi progestationali
ce exercita efecte dule :de blocare a receptorului citosolic de
androgen si de supresie a productiei de gonadotrofine printr-un
mecanism de feed-back similar cu cel al estrogenilor.
b.Antiandrogenii nesteroidieni sau puri nu suprima
eliberarea gonadotrofinelor si testosteronului, dar sunt puternic
inhibitori ai atasarii nucleare a androgenilor.
Antiandrogenii sunt utilizati in tratamentul carcinomului
de prostata metastazat.
Antiandrogenii nesteroidieni disponibili
sunt:Flutamid,Bicalutamid,
Casodex,
iar
dintre
cei
steroidieni,,Ciproteron acetat(Androcur).
Efectele secundare sunt
minime:ginecomastie,diaree,toxicitate hepatica reversibila.
Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la
pacientii cu cancere prostatice avansate,dar fara efecte
secundare digestive ale Flutamidului,cu semiviata de 6 zile,fapt
ce face posibila administarea sa intermitenta.
112. Tipuri de hormonoterapie supresiva(ablativa)
Hormonoterapia ablativa consta in suprimarea sursei
principale
de
hormoni(ovar,testicul)prin
chirurgie
sau
radioterapie.
81

Ovarectomia chirurgicala sau radiologica in cancerele


mamare si orhiectomia in cancerele prostatice reprezinta
manevrele hormonoterapice curente.
Avantajele acestei metode constau in faptul ca efectul
terapeutic se instaureaza rapid, fara fenomenul de exacerbare
simptomatica(flare up),iar pretul de cost este scazut.
Chirurgia, ca metoda hormono-supresiva,este eficace in
cancerele
mamare(ovarectomie)
si
prostatice(orhiectimia
subcapsulara).Alte proceduri chirurgicale hormono-supresiva
precum
hipofizectomia
adrenalectomia
sunt
proceduri
abandonate astazi si inlocuite cu tratamente medicamentoase la
fel de eficace.De exemplu, cancerul mamar ce prezinta receptori
estrogenici(RE) si progesteronici(RE>50fmol/mg proteina)are o
mare probabilitate de a raspunde la terapia antiestrogenica cu
Tamoxifen.
In cancerele mamare avansate,ovarectomia bilaterala este
echivalenta cu castrarea radiologica.raspunsul depinde de
statusul receptorilor homonali,ratele de raspuns de 60-75%sunt
inregistrate in tumorile cu RE+,iar durata medie a raspunsului
este de 6luni.Indicatiile principaleale hormonoterapiei supresive in
cancerele mamare sunt>formele metastatice(cutanat,osos si
pleuropumonar) si cancerele local-avansate, la femeile in
premenopauza.Ratele de raspuns depind de statusul receptorilor
RE(%din totalitatea cazurilor neselectate).
In cancerele mamare, indicatia de hormonoterapie este bazata pe
statusul receptorilor estrogenici.
Hormono-responsivitatea este sugerata de evolutia lenta a
bolii,raspunsul favorabil la hormonoterapiile anterioare si
localizarile metastatice extraviscerale(cutanate si osoase).
Un raspuns initial favorabil este un argument pentru
continuarea hormonoterapiei in caz de recidiva.
In cancerul de prostata,orhiectomia bilaterala este
rezervata cazurilor cu metastaze sau cu evolutie locoregionala
dominata de tulburari de mictiune.Interventia suprima 95% din
secretia de testosteron.Dupa orhiectomie se obtine o ameliorare
evidenta a simptomelor clinice in peste 50%din cazuri si un efect
antalgic evident asupra metastazelor osoase.Durata remisiunii
este in medie de 9-12 luni(cu extreme care dureaza ani).Castrarea
chirurgicala la barbat determina o descrestere rapida a
82

hormonilor androgeni circulanti la un nivel bazal care este socotit


de referinta pentru alte forme de supresie gonadala androgenica.
Raspunsul la terapia hormonala determina diminuarea
simptomelor(paleatie)dar nu tind sa modifice sau sa vindece
boala.Aceste raspunsuri sunt limitate in timp si amelioreaza
numai calitatea vietii.
Cancerul
mamar:ovarectomie,antiestrogeni(Tamoxifen,Toremifen),progestin
e(Megestrol),inhibitori de aromataza(Aminoglutetimid),inhibitori
de LH-RH.(Zoladex)
Cancerul prostatic:orhiectomia,analogi de lHRH,antiandrogeni,estrogeni
Cancerul endometrial:progestine(Megestrol)
Tumori neuroendocrine:analogi de somatostatin
Leucemii limfocitare si limfoame:glucocorticoizi(Prednison).
113. Imunoterapia in cancer
Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate in terapia
cancerelor. Citokinele sunt proteine solubile produse de celulele
normale ce afecteaza cresterea si metabolismul propriei celule
(autocrinie), a celulelor vecine (paracrinie) sau altor celule la
distanta (inclusiv cele tumorale),prin interactiunea cu receptorii
de
suprafata
ai
celulelor
sistemului
limfoid
si
si
hematopoietic.Desi au fost izolate peste 50 de citokine,numai un
numar redus
dintre acestea au patruns in practica clinica.
Citokinele ca agenti terapeutici:
1.IL-1 experimenetal este atat un chemoprotector cat si un
radioprotector, protejand animalele de experienta impotriva
dozelor mielosupresive ale agentilor citotoxici. Aceasta a fost
studiata in procesele de vindecare a leziunilor, ca adjuvant in
studiul vaccinurilor tumorale si in asociatie cu chimio- si
radioterapia,insa nu joaca inca un rol in medicina clinica.
2.IL-2 este o citokina produsa de limfocitele T activate care,
dupa ce se leaga de un receptor specific de suprafata al
limfocitelor T. Indicatiile clinice actuale ale IL-2 sunt:in
carcinoamele renale metastatice,in tratamentul melanomului
malign. Toxicitatea IL-2 este dependenta de doza si se manifesta
83

prin febra, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, esfecte


cardio-vasculare.
3.IL-4 stimulea limfocitele B si impreuna cu IL-2 este un factor
de crestere pentru celulele T citotoxice.Nu se poate defini pana in
prezent un rol clar in terapia cancerului.
4.IL-6 are o gama larga de efecte biologice,inducand secretia
unor proteine de faza acuta; joaca un rol in cresterea limfocitelor
B, in diferentierea lor, servind ca factor de crestere in mieloame,
contribuind si la determinarea casexiei neoplazice.
5.IL-7 este o glicoproteina cu efecte stimulatorii asupra
limfocitelor T pe modele murine. In doze crescute injectate intratumoral, IL-7 determina descresterea tumorii.
6.IL-12 este un alt factor de crestere pentru precursorii seriei
limfoide , jucand un rol in activarea celulelor T.Este in curs de
studiu pentru activitatea sa antitumorala.
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine, produs al
celulelor infectate viral, care protejeaza impotriva altor infectii
virale. Mecanismele de actiune al IFN sunt: actiune
antivirala,cresterea
expresiei
antigenelor
majore
de
histocompatibilitate (MHC) si a antigenelor tumorale asociate,
efecte antiangiogenetice si de stimulare a apoptozei.
Sunt 3 clase majore de IFN:ALFA, BETA SI GAMA.
1. IFN-ALFA este indicat in taratam leucemiei cu
celule"paroase" (tricoleucocite, hairy cell), cu malignitate a
celulelor B, ce se prezinta adesea cu complicatii (pancitopeniesi
splenomegalie). Efecte secundare ale IFN-alfa: febra, mialgii,
edeme, in relatie cu doza administrata.
2. IFN-BETA pare sa aiba proprietati similare cu ale IFNalfa deoarece actioneaza pe acelasi receptor. Este utilizat in
tratam sclerozei multiple, dar exista putine date cu privire la
activit sa anti-tumorala.
3. IFN-GAMA prezinta o activitate antitumorala slaba si o
gama mai larga de proprietati imunobiologice fata de IFN-alfa.
Activeaza monocitele si macrofagele, regleaza expresia
receptorului Fc si creste expresia MHC si a antigenelor asociate

84

tumorii. Este utilizat in profilaxia infectiilor din bolile cronice ale


polimorfonuclearelor.
Fctorii de necroza tumorala (TNF)
Factorii de necroza tumorala (TNF) sunt citokine produse
de macrofagul activat sub forma de TNF alfa si beta (limfotoxine),
ce actioneaza pe acelasi receptor de suprafata si poseda
activiatati biologice variate. Activitatea TNF consta in:
-efecte imunomodulatorii, prin stimularea expresiei MHC si
interactiune cu alte citokine;
-factor de crestere pentru fibroblaste;
-activarea procoagulazei la nivelul celulelor endoteliale;
-efect anti-viral si efect citotoxic, posibil prin inductia radicalilor
oxigen;
-activarea osteoclastelor.
Desi determina efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte
semnificative sistemice in cancer, posibil deoarece toxcitatea
(hipotensiunea) limiteaza dozele ce pot fi administrate sistemic.
TNF pare sa joace un rolin casexia neoplazica. Tratamentul
siatemic cu TNF a fost abandonat datorita toxicitatii severe
(coagulopatii, insuficienta pulmonara, citopenie).
114. Terapia directionata(tintita)
Antigenele tumorale de suprafata,receptori ai factorilor de
crestere pot fi utilizati ca tinte a terapiilor cu toxine
citotoxice,radionuclizi sau agenti chimioterapici.
1.Imunotoxina
Toxinele din plante sau cele de origine bacteriana(precum cele
extrase din pseudomonas Aeruginosa)au fost conjugate cu
anticorpii monoclonali si utilizate in scop terapeutic.Aceasta
strategie a fost utilizata in tratamentul limfoamelor nonhodgkiniene si a leucemiei limfatice cronice.
2.Radioimunoterapia
Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati
impotriva unor tinte preconizate ar prezenta multiple avantaje
fata de radioterapia externa ,in termenii index-ului terapeutic.
Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba
fost
utilizat
cu
succes
in
tratamentul
limfoamelor
nonhodkiniene,refractare la chimioterapie.

85

Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este


studiata in prezent,in tratamentul unor tumori solide.
3.Toxinele himerice
Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de
fuziune" ce asociaza portiunea citotoxica a genelor bacteriene
(ex.toxina difterica sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) si
liganzi-tinta(citokine:IL2).Aceste gene pot fi utilizate pentru a
produce proteine himerice care exprima recetori de inalta
afinitate.
De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica"s-a dovedit
foarte activa in neoplaziile ale caror ceule exprima receptorul
IL2,in special Mycosis fungoides.
4.Chimio-imunoterapia
Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de
progresele tehnologiilor de conjugare si ca urmare a dezvoltarii
agentilor citostatici specifici.Au fost elaborati anticorpi conjugati
cu doxorubicina,care au fost studiati in tratamentul tumorilor
solide;rezultatele nu au fost staisfacatoare.Posibilitatea de
administrare a Doxorubicinei inclusa in lipozomi a inlocuit aceasta
tehnologie.Alte asociatii anticorp-citostatic sunt in curs de studiu.
115. Care este deosebirea dintre chimioterapia citostatic
citotoxic i terapia molecular intit n cancere?
116. Mecanisme de aciune ale medicaiei biologice n
cancere
117. EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC
Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni
masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala
la examenul clinic, imagistic, biologic, din cadrul a doua observatii
independente, la interval de cel putin 4 saptamani.
RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu
peste 50% (sau a celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta
manifestare tumorala in timpul terapiei dupa un interval de
minimum 4 saptamani.

86

BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o


reducere mai mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale,
cresterea cu mai putin de 25% a leziunilor existente.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu
peste 25% sau aparitia de noi leziuni.
De asemenea, se folosesc termenii de:
- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o
perioada de boala stationara(BS), raspuns partial sau raspuns
complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a
existat o perioada de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce
in prealabil a fost obtinut RC sau RP.
POSIBILITATI DE CONTROL ALE
REZULTATELOR
Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si
urmarirea pacientilor constituie premiza diagnosticului si
tratamentul precoce a unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si
urmarirea lor in teritoriu devine un factor prognostic foarte
important care depinde de centrul oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre
accesibilitatea la institutiile sanitare in functie de teritoriul
geografic, nivelul cultural si posibilitatile economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea
independente si de complexitate variabila in functie de tipul
neoplazic.
EVALUAREA RASPUNSULUI OBIECTIV LA
CHIMIOTERAPIE
-se face in termenii raspunsului la tratament, timpului de
mentinere a remisiunii bolii (supravietuirea fara semne de boala)
si a timpului total de supravietuire.
Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor dupa chimioterapie
este aprecierea raspunsului tumorii la tratament (in general dupa
minimum 2 cicluri de CHT).
Raspunsurile la tratament au in vedere doua tipuri de
leziuni: masurabile si evoluabile.
1. Leziunile masurabile - pot fi masurate efectiv prin
examinare clinica sau imagistica:
87

a. unidimennsional, precum:leziuni pulmonare ce nu


sunt complet inconjurate radiografic de parenchim pulmonar,
mase abdominale palpabile sau mase de tesut moale ce pot fi
masurate intr-un singur diametru;
b. bidimensional, in cele 2 diametre maxime, de ex un
nodul cutanat sau o adenopatie superficiala;
2. leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni
ce se pot evalua dar nu se pot masura, de ex:
- leziuni metastatice osoase osteolitice;
-infiltrate difuze pulmonare.
3. Leziunile neevaluabile includ:
-metastazele osteoblastice osoase;
-ascita, pleorezia, pericardita;
-leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie;
-limfangita carcinomatoasa.
118. CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC
ACTIV (CHIRURGIE RADIOTERAPIE CHIMIOTERAPIE)
CONTRAINDICATIILE CHIMIOTERAPIEI
a)contraindicatii absolute:
-bolile neoplazice in stadiul terminal;
-administrarea la gravide(se initiaza tratamentul numai dupa
intreruperea sarcinii sau dupa primul trimestru de sarcina);
-bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica
deprimata;
-pacienti cu neoplazii demostrat curabile prin interventie
chirurgicala cu intentie de radicalitate sau radioterapie curativa;
-insuficienta medulara recenta.
b)Contraindicatii relative:
-situatiile in care boala neoplazica este asociata cu grade severe
de insuficienta renala, hepatica sau cardiaca (dozele de citostatic
se administreaza in functie de valoarea constantelor biologice);
asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau
tulburari psihice;
-chimiorezistenta tumorii;
-copii de varste sub 3 luni;
-persoane varstnice, debilitate;
-pacienti necooperanti.

88

Contraindicatii care impun adaptarea dozelor sau inlocuirea unor


citostatice cu altele:
-depresia psihica sau lipsa de cooperare;
-varsta mai mare de 75 de ani;
-indicele de performanta 3-4(IK<70%);
-anemie, hiponatremie.
119. TRATAMENTELE ONCOLOGICE PALIATIVE
-sunt tratamentele care care amelioreaza sau care nlatura
simptomele unei boli pentru un timp scurt, fara sa suprime cauza
bolii.
Totalitate a actiunilor destinate sa atenueze simptomele unei boli
(intre care, in particular, durerea pe care aceasta o provoaca),
fara a o vindeca totusi. Ingrijirile paliative sunt acordate indeosebi
bolnavilor aflati in faza terminala a unei boli incurabile.
-Ingrijirile fizice constau in punerea sub oxigen, in
schimbarea
pozitiilor
bolnavului,
in
administrarea
de
medicamente si, eventual, in practicarea unor interventii
chirurgicale de confort. Lupta impotriva durerii intense si continue
pe care o provoaca, de exemplu, unele cancere in faza terminala
se bazeaza pe administrarea de analgezice majore (opiacee),
uneori administrate la cerere prin mici doze intrarahidiene (in
lichidul cefalorahidian). Blocajul chirurgical, prin sectionarea unuia
sau mai multor nervi, al influxului nervos care transmite durerea
poate, de asemenea, sa fie avut in vedere.
- Compania psihologica permite lupta impotriva
anxietatii, a depresiei, a fricii, a revoltei sau a regretului legat de
apropierea mortii, sau contra rusinii cauzate de sentimentul de
neputinta sau de gradul de decadere.
- Supraveghere: ingrijirile paliative pot fi acordate in
unitati specializate, dar si la domiciliul bolnavului, de catre un
personal format in acest scop, si in colaborare stransa cu familia
si cu medicul curant.
Modalitati ar fi tratament prin chimioterapice,
radioterapie , chirurgie toate acestea vizand aspectul paleativ al
bolii.
Chimioterapia - poate fi curativa intr-un numar redus de cazuri cu
boala metastatica, cel mai frecvent fiind paleativa, obtinand
remisiunea sau stabilizarea bolii. Un status de boala stationara
89

poate fi un rezultat terapeutic convenabil in grupa de prognostic


nefavorabil.
-poate determian si efect antalgic asupra metastazelor
osoase saqu hepatice.
Chirurgia - in stadiu metastatic , atunci cand este necesara,
chirurgia tumorii primare trebuie sa fie cat mai putin mutilanta
vizand in primul rand intentia paleativa(derivatii digestive sau
pulmonare).
Radioterapia - este o modalitate terapeutica paliativa in
controlul simptomelor precum durerea, hemoragia. Iradierea
metastazelor
osoase
este
indicata
datorita
efectului
antalgic(metastazele hepatice sunt f dureroase).
Reabilitarea - trebuie sa ajute bolnavul sa-si mentina
potentialul fizic, psihic, social in limitele induse de boala si de
efectele planului terapeutic; aceasta incepe precoce, din
momentul diagnosticului si se continua fara intrerupere.
120. Urmrirea postterapeutic a pacientului cu cancer
POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR
Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si
urmarirea pacientilor constituie premiza diagnosticului si
tratamentul precoce a unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si
urmarirea lor in teritoriu devine un factor prognostic foarte
important care depinde de centrul oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre
accesibilitatea la institutiile sanitare in functie de teritoriul
geografic, nivelul cultural si posibilitatile economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea
independente si de complexitate variabila in functie de tipul
neoplazic.
EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC
Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni
masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de
boala la examenul clinic din cadrul a doua observatii
independente, la interval de cel putin 4 saptamani.

90

RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu


peste 50% (sau a celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta
manifestare tumorala in timpul terapiei dupa un interval de
minimum 4 saptamani.
BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata
o reducere mai mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu
peste 25% sau aparitia de noi leziuni.
De asemenea, se folosesc termenii de:
- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii
dupa o perioada de boala stationara(BS), raspuns partial sau
raspuns complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la
care nu a existat o perioada de RC sau RP, cu durata de minim 4
saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar
dupa ce in prealabil a fost obtinut RC sau RP.

91