SEMIOLOGIA

CHIRURGICAL A
TORACELUI
TRAUMATISMELE TORACICE
1. NOIUNI ANATOMICE
Limita superioar- linie ce pleac de la incizura jugular a sternului,
merge pe marginea superioar a claviculei apoi ajunge la apofiya spinoasa
a C7

Limita inferioar- linie ce pleac de la apendicele xifoid spre stnga i
spre dreapta pe arcurile costale pn la C10 apoi vrful coastelor C11 C12
i ajunge la apofiza spinoas T12

Limita inferioar este constituit de diafragm

TRAUMATISMELE TORACICE

LINII DE ORIENTARE LA NIVELUL TORACELUI

1. Linia median anterioar unete incizura jugular cu
procesul xifoid
2. Linia medioclavicular de la jumtatea claviculei prin
mamelon
3. Linia axilar anterioar de la unghiul brahipectoral inferior
4. Linia axilar posterioar de la unghiul brahiscapular inferior
TRAUMATISMELE TORACICE
CLASIFICARE
Traumatisme deschise sau plgi (la nivelul tegumentelor exist o soluie de
continuitate) - reprezint aproximativ 8% din totalul traumatismelor
toracice.
Traumatisme nchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pstrat).
Din punct de vedere anatomo-lezional:
leziuni ale peretelui toracic;
leziuni pleuro-pulmonare;
leziuni traheo-bronice;
leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale cordului i vaselor mari,
ale ductului toracic, esofagiene);
leziuni diafragmatice; ;
asocieri ale leziunilor anterioare.
Din punctul de vedere al complexitii:
singulare;
n asociere cu alte leziuni (politraumatisme)

TRAUMATISMELE TORACICE

Ruptura de diafragm-traumatism toracic
Toracoscopie
TRAUMATISMELE TORACICE
CAUZELE INSUFICIENEI RESPIRATORII ACUTE N
TRAUMATISMELE TORACICE
Se pot manifesta n una sau toate etapele respiratiei:
- respiraia extern ( ventilaia i reglarea neuro-umoral)
- dizolvarea i transportul gazelor
- respiraia intern ( celular)


TRAUMATISMELE TORACICE
I. TULBURRILE RESPIRAIEI EXTERNE
Se pot produce n una, dou sau toate 3 compartimentele: ventilaie,
difuziune, perfuzie

A. TULBURRI VENTILATORII
1. prin depresia centrilor respiratori (inhibiie)
- traumatic
- prin sedare neadecvat cu opiacee
- hipoxie
- hipercapnie
- acidoz
TRAUMATISMELE TORACICE
2. Obstrucia cilor aeriene
- naso-oral (fracturi oase nazale, maxilare sau acumulare de snge,
secreii, corpi strini)
- faringian (cderea limbii, acumulare de snge, corpi strini)
- laringian ( edem traumatic, spasm glotic, corpi strini)
- traheal (prin corpi strini, ruptura traheei cervicale sau mediastinale)
Obstructie nazal posttraumatic
Corp strin nazal
Ruptur posttraumatic de trahee cervical
TRAUMATISMELE TORACICE
- obstrucia bronhiilor mari (se insoete ntotdeauna de atelectazia
teritorilui pulmonar dependent care crete untul pulmonar urmat de
hipoxemie, hipoxie, acidoz metabolic i respiratorie);
cauze:
- corpi strini
- rupturi de bronhii primitive
- dop de mucus, cheag
TRAUMATISMELE TORACICE
- obstrucia bronhiolar ( dereglarea mecanismului ciliar de curire
bronic prin secreii abundente, coninut gastric n bronhii, snge,
transvazare alveolar a plasmei, bronhoconstricia)
Plaman cu aspirat gastric
TRAUMATISMELE TORACICE
3. reducerea sau pirderea mobilitii normale a peretelui toracic
- durere
- fracturi costale
- volete toracice
- bandaje toracice prea strnse

TRAUMATISMELE TORACICE
4. expansiunea neadecvat a plmnilor prin:
- afectare pleural (hemotorax, pneumotorax, chilototrax)
- afectarea diafragmului prin:
- paralizie
- ruptur
- hernie diafragmatic
- pneumoperitoneu masiv
- dilataie acut gastric
- ileus paralitic
TRAUMATISMELE TORACICE
Pneumoperitoneu masiv
Ruptura de diafragm-traumatism toracic
TRAUMATISMELE TORACICE
5. pierderea complianei pulmonare prin:
- congestie
- edem pulmonar
- atetlectazie
- pneumonie
- contuzie pulmonar
- fibroz preexistent



TRAUMATISMELE TORACICE
6. Modificarea volumelor i capacitilor funcionale

- sunt sczute:
- volumul curent
- volumul inspirator/ expirator de rezerv
- capacitatea inspiratorie
- capacitatea vital
- capacitatea pulmonar total
prin limitarea micrilor ventilatorii produse de durere, volete costale,
revarsate pleurale, leziuni diafragmatice, contuzii pulmonare.
TRAUMATISMELE TORACICE
- sunt crescute:
- volumul rezidual i capacitatea rezidual funcional prin reducerea
micrilor expiratorii
- frecvena respiratorie prin hipoxie
- volumul ventilator pe minut prin creterea frecvenei care se nsoete
de mrirea ventilaiei spaiului mort
- raportul (volum spaiu mort/ volum curent) prin reducerea volumului
curent

Poziia culcat sau Trendelenburg scade i mai mult volumele i capacitile
funcionale pulmonare
TRAUMATISMELE TORACICE
7. modificarea mecanicii pulmonare prin:

- micri respiratorii limitate ca amplitudine prin: durere, fracturi costale,
contuzii musculare, respiraie paradoxal n volete

- raportul inspir/expir modificat prin prelungirea expiraiei de 2-4 ori prin
bronhospasm, secreii, scderea complianei

- compliana pulmonar scade pn la datorit obstruciei broniolare i
mpiedicrii expansiunii pulmonare

- rezistenele respiratorii sunt crescute pn la de 3 ori prin reducerea
diametrului bronhiilor prin acumularea de secreii, inflamaie, spasm

TRAUMATISMELE TORACICE
Aceasta are ca rezultat un efort mai mare de ventilaie alveolar i
incapacitatea de a goli alveolele n expir, rezultnd hipercapnie care
determin creterea frecvenei respiratorii i a travaliului muscular toracic i
abdominal.

O alt consecin a incapacitii de golire alveolar n expir este creterea
presiunii intrapulmonare, intratoracice cu comprimarea venelor mari din
mediastin, jennd returul venos la inima dreapt, debit cardiac sczut i
hipoxie.
TRAUMATISMELE TORACICE
- presiunea intrapleural crete n PTX, HTX, Chilotorax determinnd
scderea volumului pulmonar total, deplasarea mediastinului de partea
opus i tulburri circulatorii

- travaliul respirator este crescut pn la de 5 ori prin reducerea elasticitii,
creterea rezistenei la flux

- presiunile intratoracice scad prin pierderea integritii toracice

- viteza fluxurilor respiratorii este sczut
TRAUMATISMELE TORACICE
B. TULBURRILE DIFUZIUNII
Se datoresc:
- edemului pulmonar interstiial
- congestiei pulmonare
- acumulrii de lichid de edem n alveole
- snge n cile aeriene i alveole
- aspirarea coninutului gastric de vrstur ( sdr. Mendelson)
- tare pulmonare anterioare (ex. Fibroz pulmonar difuz)
Tulburrile de difuziune determin:
- scderea presiunii pariale a oxigenului
- creterea presiunii pariale a dioxidului de carbon
- cianoz

TRAUMATISMELE TORACICE
C. TULBURRILE PERFUZIEI
Se produc prin:
- reducerea fluxului pulmonar prin:
- obstrucia venei cave consecutiv unei hemoragii
mediastinale (tamponad cardiac)
- leziunea hilului cu interesarea arterei pulmonare
- hemoragie grav cu reducerea debitului cardiac
- embolii pulmonare masive
- leziuni ce mpiedic umplerea cordului (HTX, PTX, hernii
diafragmatice)

Hipertensiunea n artera pulmonar produs prin scderea parial a presiunii
oxigenului n sngele arterial determin constricie pulmonar care
prelungit n timp duce la insuficiena cordului drept.
TRAUMATISMELE TORACICE
- alterarea raportului ventilaie/perfuzie prin:
- perfuzarea unor alveole neventilate prin obstrucie bronic
- ventilarea unor alveole neperfuzate (embolie, hemoragie masiv cu
redistribuirea fluxului, hiperpresiune toracic)
- hipoventilaie cu hipoperfuzie (PTX, HTX)

Aceste tulburri au drept consecin scderea volumelor i capacitilor
funcionale i creterea untului pulmonar care determin creterea presiunii
pariale a dioxidului de carbon.
TRAUMATISMELE TORACICE
II. TULBURRI PRIVIND DIZOLVAREA I
TRANSPORTUL GAZELOR
A. Factori care reduc transportul gazelor:
- hemoragia
- hipotensiunea arterial
- reducerea activitii de pomp cardiac
- deshidratare- maifrecvent la traheostomizai care determin
creterea vscozitii i ncetinirea fluxului
B. Modificrile gazelor sanguine
- hipoxemia- este prezent de la nceput i nu se amelioreaz imediat
dect la administrarea de oxigen pe sonda de intubaie sau pe masc
- hipocapnie cu alcaloz datorit hiperventilaiei care are consecine
nefaste pentru traumatizat (bronhoconstricie). Alcaloza modific curba de
disociere a hemoglobinei.
n formele cu hipoventilaie alveolar apare hipercapnia care este
important de la 50-60 mm Hg.
TRAUMATISMELE TORACICE
III. TULBURRILE RESPIRAIEI INTERNE

Consumul de oxigen al traumatizatului toracic este crescut prin creterea
travaliului respirator.
Cnd presiunea parial a oxigenului scade sub 30 mm Hg nu se mai pot
asigura condiiile de metabolism aerob i se declaneaz mecanismul
anaerob i crete lactacidemia.