1. Acidoza metabolica – definitie si clasificare, explicati mecanismul fiziopatologic principal.

Acidoza metabolica reprezinta scaderea pH-ului sanguin (pH<7.35) prin cresterea concentratiei de H+
datorita acumularii de produsi acizi sau pierderii de baze (HCO3- < 22mEq/l).

Clasificare
Hiatus anionic normal Hiatus anionic crescut
(prin pierderea de baze) (prin acumulare de acizi)
-diaree -acidoza lactica

-infuzii saline -cetoacidoza diabetica

-insuficienta renala incipienta -boala renala cronica in stadiu terminal

-intoxicatii: metanol, etilen glicol,
-acidoza tubulara renala
salicilati
-interventii chirurgicale la nivelul
sistemului genito-urinar:
ureteroenterostomie
Medicamente: Acetazolamida

Mecanism fiziopatologic:

Acidoza metabolica cu hiatus anionic normal:


pierdere digestiva/urinara de baze  cresterea Cl- in raport cu cationii tari (Na+)

pierderea acestor cationi cu retentie de Cl- : ↓HCO3- → ↑Cl- (acidoza hipercloremica)
ex. Vezi tabelul de mai sus

Acidoza metabolica cu hiatus anionic crescut:


acumulare de acizi  exces de H+

H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
consum de HCO3- → ↓ HCO3-

acidemie  stimularea centrului respirator  ↑eliminarea CO2  ↓ PaCO2
ec. Vezi tabelul de mai sus
 2. Acidoza metabolică cu gaură anionică normală – mecanism fiziopatologic, exemple.

 Pierdere digestivă/urinară de baze

exces de H+
  HCO3- → ↑ Cl-
(acidoză metabolică hipercloremică)
•
Acidoză → exces extracelular de H+
compartimentul intracelular acceptă H+
cedează K+
hiperpotasemie

• Exemple: Infuzii saline

• Insuficienţă renală incipientă
• Acidoză tubulară renală
• Ureteroenterostomie
• Medicamente: Acetazolamida

3. Acidoza metabolică cu gaură anionică crescută – mecanism fiziopatologic, exemple.


Acumulare de acizi → exces de H+

H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
consum de HCO3- →  HCO3-
Acidemie → stimularea centrului respirator → eliminare ↑ CO2 →  PaCO2
Exemple:-Acidoza lactică
-Cetoacidoză
-Boală renală cronică în stadiu terminal
-Intoxicaţii:metanol,etilen glicol,salicilaţi

4. Hiperpotasemia- consecințe cardiace, modificări ECG

[K] > 5 mEq/l
Cauze:
1) excretia inadecvata a potasiului :
 IRA sau IRC
 Tulburari endocrine
 Inhibitia sintezei de aldosteron

2) Shiftul extracelular al potasiului :

 Hipertonie plasmatica
 Leziuni tisulare extinse
 Rezistenta periferica la insulina/deficit
 Paralizia periodica familiala hiperkalemica

Poate apărea prin 2 mecanisme:

  Ieșirea K din celulă in schimbul intrării H+
 Inhibarea ATP-azei Na/K dependente
Potasiul este cationul principal intracelular, cu importanță marcată in formarea potențialului de repaus in
celulele nervoase si musculare.
Concentrația intra- si extracelulară a ionilor de potasiu este egală cu 155, respectiv 5 mEq/l. Modificarea lor
generează potențialul de acțiune.
Micșorarea grandientului transmembranar al concentrației ionilor de potasiu prin mărirea concentrației
extracelulare de potasiu, duce la diminuarea potențialului de repaus si amplitudinii potențialului de
acțiune. Prin urmare, tulburarile potasiului plasmatic pot avea efecte profunde asupra functiilor
nervoase și musculare cu apariția parezelor musculare, atoniei intestinale și modificări cardiace

Consecințele asupra cordului: diminuarea asocierii electromecanice și eliberarea dificilă a ionilor de calciu din
reticolul sarcoplasmic cu scăderea forței contracțiilor cardiace până la stopul cardiac în diastolă, la nivel de
nodul sino-atrial rezultă inițial tahicardie, apoi bradicardie.

Modificări ECG:
Precoce (hiperkaliemie ușoară-moderată) 5,5-6,5 mEq/ l:
 Creșterea amplitudinii undei T, cu aspect „de cort” – apare prima și se observă cel mai bine în derivațiile
precordiale
 Scurtarea intervalului QT
Tardiv (hiperkaliemie severă) 6,5-8 mEq/ l:
 Undele T de amplitudine mare
 Aplatizarea undei P, până la dispariția sa
 Intervalul PR prelungit
 Lărgirea complexului QRS
Valori extreme (peste 8 mEq/ l):
 Absența undei P
 Lărgirea intervalului QRS, până când fuzionează cu unda P
 Blocuri ventriculare, fasciculare sau de ram
 Fibrilație ventriculară

5. ARDS post-traumatic – etiopatogenie, mecanism fizio-patologic principal.

6. ARDS post-traumatic – explicati etapele in functie de mecanismele fiziopatologice si modificarile
morfologice.
7. ARDS post-transfuzional (TRALI) – etiopatogenie, mecanism fiziopatologic principal.
8. ARDS post-transfuzional (TRALI) – explicati etapele in functie de mecanismele fiziopatologice si
modificarile morfologice.
9. Diagnosticul diferențial între diverse tipuri de ARDS în raport cu factorii etiologici,
evoluție, complicatii.

10. Pneumonia francă lobară – etiopatogenie, explicaţi mecanismul fiziopatologic principal

(pneumonii).

11. Pneumonia lobară – explicaţi etapele evolutive din punct de vedere al mecanismului
fiziopatologic.
12. Pneumotorace – definitie si clasificare, explicati mecanismul fiziopatologic principal.

Definitie:
Reprezinta prezenta anormala a aerului in spatiul pleural, datorita leziunii pleurei viscerale sau a pleurei
parietale.
Clasificare:
D.p.d.v. etiopatogenic:
 Primar (spontan)  apare la tineri (20-40 de ani) din cauza rupturii unei bule de emfizem
 Secundar (traumatic)  poate sa apara datorita fracturilor, plagilor penetrante, sau leziuni
chirurgicale ale pleurei, ventilatiei mecanice
- Deschis (comunicant) – presiunea din cavitatea pleurala este egala cu cea
atmosferica; exista o comunicare deschisa intre plamani si pleura
viscerala sau intre peretele toracic si pleura parietala
- inchis (in tensiune/ „in supapa”) – orificiul pleural functioneaza ca o
supapa, aerul intra in inspir si nu mai poate fi evacuat; la fiecare inspir 
↑ cant de aer  plamanul e colabat rapid
 Iatrogen  secundar punctiei pleurale

Mecanism fiziopatologic:
Patrunderea aerului intre foitele pleurale modifica presiunea negativa intrapleurala cu afectarea
echilibrului dintre fortele elastice si cele de recul ale plamanului si peretelui toracic. Acest dezechilibru
induce colapsul in hilul pulmonar.
Boala pulmonara cronica  aparitia de blebs (rupere bule) patrunderea aerului din alveole in
cavitatea plauerala (Palv > Ppl)  colabare plaman

13. Fiziopatologia gazometriei arteriale în pneumotoracele masiv.

14. Fiziopatologia gazometriei arteriale în pneumotoracele de volum mic.
 15. Diagnosticul diferential intre diverse tipuri de pneumotorace pe baza factorilor etiologici si a
mecanismelor fiziopatologice implicate, evolutie, complicatii.

Traumatic
Spontan primar Secundar traumatic
iatrogen

-in timpul
-traumatisme toracice cu fracturi interventiilor
-ruptura spontana a unor bule
costale chirurgicale
Cauze de emfizem la nivelul pleurei
-injunghiere -ventilatie
viscerale, mai ales apical
-impuscare mecanica

Ruperea bulelor
Mecanism patrunderea aerului din
fiziopatologic alveole in cavitatea pleurala
colabarea plamanului
-dispnee
Simptome -durere toracica de partea
plamanului afectat
-deplasarea cordului si a
mediastinului catre partea
opusa penumotoracelui +
Complicatii
coborarea diafragmului
-insuficienta respiratorie cu
hipoxemie
Presiunea din cavitatea pleurala =
presiunea amtosferica colabarea
plamanului
-dispnee
-variaza in functie
-junghi toracic de intensitate mai
de severitate
mare decat in cel primar
-deplasarea cordului si a
mediastinului catre partea opusa
penumotoracelui + coborarea
diafragmului
-insuficienta respiratorie cu
hipoxemie

16. Astmul bronsic – deifinitie si clasificare, explicati mecanismul fiziopatologic principal.

Definitie:
Boala inflamatorie cronică a căilor respiratorii caracterizată prin creşterea reactivităţii traheobronşice la
diferiţi stimuli şi manifestată fiziopatologic prin îngustarea reversibilă, difuză a căilor aeriene.

Clasificare:
Astm bronsic:
 Extrinsec (alergic) – Apare în 25-35% din cazuri, de obicei la copii, în prezenţa unui
teren atopic
- Factorul declanşant (trigger) este un alergen, de obicei inhalat.
- Mecanismul este imunologic mediat prin IgE;
- Evoluţie sezonieră
 Intrinsec - frecvenţă crescută mai ales la adulţi;
- Indus de factori nespecifici (de tip infecţios, iritativ, poluanţi, emoţii, efort
fizic, agenţi farmacologici: aspirină, beta-blocante) a căror mecanism
patogenic este greu de definit;
- Teren genetic - predispoziţia crescută de a dezvolta HRB (independent de
prezenţa atopiei)
 - Aceşti pacienţi nu prezintă sensibilizare faţă de alergeni, testele cutanate sunt
negative, iar nivelul plasmatic al Ig E este normal;
- Evoluţie mai severă

Mecanism fiziopatologic:
 Obstructia cailor aeriene  ↑ rezistenta la flux si ↓ fluxul aerian expirator(↓VEMS) 
acumulare de aer in partea distala a cailor aeriene mici(mecanism de capcana) => torace
hiperaerat – „torace in butoi”  ↑ efortului respirator
 In zonele de minima rezistenta se acumuleaza din ce in ce mai mult aer  dezechilibru intre V/Q
(ventilatie/perfuzie)
 ↑ volumului de aer in alveole  hipoventilatia lor + hiperventilarea inegala a altora
 Initial – hipoxemie fara hipocapnie
 Hipoxemia  hiperventilatie↓ suplimentara a CO2 + ↑ pH-ului => alcaloza respiratorie
 ↑ efortului respirator+ acumularea continua de aer la nivel alveolar  ↑ retentiei de CO2  ↓pH-
ului => acidoza respiratorie
 Se va instala rapid o IRA de tip II(asociere de hipoxemie si hipercapnie; mecanismul de
producere a hipercapniei- hipoventilatia) se va decompensa prin aparitia acidozei respiratorii
Raspuns astmatic imediat:
 Expunerea antigenului la nivel bronsic  activarea celulelor dendritice(CPA)  stimuleaza
transformarea limfocitelor T CD4 in limfocite Th2
 LTh2  elibereaza: IL-4(stimuleaza Limfocitele Bse transforma in plasmocitesintetizeaza
IgE)
- IL-5(factor chemotactic pt Eoz)
- IL-8(activeaza Neu)
- IL-13(modifica clearence-ul muco-ciliar+ determina bronhospasm
- IL-17(contribuie la inflam cu Neu)
- IL-22(stimuleaza celulele epiteliale din epiteliul respirator cu functii in raspunsul
imun)
 Legarea IgE de mastocite => degranularea acestora  eliberare de numerosi mediatori vasoactivi
(histamina) vasodilatatie, ↑ perm capilarelor, diapedeza, edem - la nivelul mucoasei bronsice
 Este stimulata contractia FMN  bronhospasm
 Stimularea cel caliciforme + glandelor din submucoasa traheobronsica  ↑secretiei de mucus
 Consecinta: obstructia lumenului bronsic(bronhospasm+secretie mucoasa) => DVO (disfunctie
ventilatorie obstructiva)
Raspuns astmatic tardiv:
 Dupa 4-8 ore de la raspunsul initial
 Recrutare prin chemotactism a celulelor inflamatorii (Ne, Eoz, Limf)  eliberarea a numerosi
factori inflamatorii care accentueaza bronhospaspasmul, secretia de mucus  ingustarea si
obstruarea lumenului bronsic
 Sinteza de Leucotriene  contractia prelungita a FMN
 Mediatorii eozinofilelor  lezarea directa a tesutului pulmonar  proliferare de fibroblasti +
aparitia fibroza cicatriciala
 Alterarea celulelor muco-ciliare  acumulare de mucus + celule distruse => dopuri de mucus
 Se sintetizeaza NO (oxid nitric)  stres oxidativ + inflamatie cronica
  Inflamatia cronica netratata timp indelungat  remodelarea cailor aeriene:
- fibroza subepiteliala
- hipertrofia FMN cu tendinta la bronhospasm
- hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus

17. Astmul bronşic alergic - explicaţi mecanismul fiziopatologic principal.

18. Diagnosticul diferential al astmului bronsic din punct de vedere fiziopatologic.

Astm cardiac Astm bronsic

Paroxistica Paroxistica
DISPNEE Inspiratorie Expiratorie
Polipnee Bradipnee
DURATA Minute Ore
TUSE Seaca Sputa “perlata”
Normal
EXAMEN FIZIC Raluri bronsice
Uneori r.subcrepitante
PULMONAR Wheezing
bazal
Zgomote de galop
EXAMEN APARAT Hipotensiune arteriala
Tahicardie
CARDIOVASCULAR Bradicardie
Tahiaritmii

19. Astmul bronşic – evoluție și complicații.

Evoluţia AB: boală de fond cu evoluţie în crize:

CRIZA DE ASTM:

1. Faza prodromală:
astenie, cefalee, tuse, anxietate.

2. Faza dispneică:
Debut brutal, frecv nocturn ± prodrom ()
Dispnee caracteristica: bradipnee expiratorie, inspir scurt ineficient, expir prelungit, wheezing.

3. Faza catarala:
bradipneea se atenuează şi este înlocuită de o tuse cu expectoraţie dificilă, densă (sputa perlata a lui Laennec).

Complicatii
Obstrucţia căii aeriene are ca rezultat creşterea rezistenţei la flux si scăderea ratei fluxului, în special a celui
expirator, fenomen denumit “air trapping”. În funcţie de severitatea lui, acest fenomen va determina
hiperinflaţia pulmonară şi a toracelui, scăderea volumului curent şi acidoza respiratorie.
În fazele iniţiale, hipoxemia precoce şi obstrucţia vor stimula receptorii pulmonari responsabili de creşterea
volumului pulmonar. Aceştia vor iniţia hiperventilaţia pulmonară, ceea ce se traduce clinic prin hipoxie fără
hipercapnie.Ulterior, prin epuizarea mecanismelor compensatorii şi progresia gradului obstrucţiei, hipoxemia se
va însoţi şi de hipercapnie.
Cu timpul, apar complicatii precum: infectii bronhopulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice,
pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie, cord pulmonar cronic.

20. BPOC - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic principal

Definitie: Entitate patologică rezultată în urma asocierii dintre bronşită cronică şi emfizemul pulmonar, care
stau la baza modificărilor anatomopatologice şi fiziopatologice pulmonare, producand o limitare a fluxului
aerian incomplet reversibila, progresiva, asociata cu un raspuns inflamator cronic prin expunere la noxe.

Clasificare: 1.TIP A – predomina emfizemul

2.TIP B- predomina bronsita cronica.

Mecanism principal:
Stres oxidativ, Dezechilibru intre proteaze si anti-proteaze, Stimularea apoptozei alveolocitelor
↓
Ruperea septurilor alveolare prin distrugerea fibrelor elastice
↓
Scade suprafata de schimb gazos
↓
apar BULE de EMFIZEM in parenchim+pierdere de capilare
↓
alterare raport V/Q si HIPOXEMIE
↓
EXPIRATIE dificila datorita pierderii elasticitatii
↓
aer sechestrat DISTAL in plamani

21. Bronșita cronică - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic principal, diferențial,
evoluție, complicații.

Definitie: Stare caracterizată printr-o hipersecreţie de mucus la nivel traheobronşic suficientă pentru a produce
tuse şi expectoraţie:
o în majoritatea zilelor
o > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
o fără altă cauză
 Substrat: sindromul inflamator, declanşat de contactul epiteliului cailor aeriene cu agentii inhalatori.
 Etiologie:
o fumatul
o poluarea atmosferică
o infecţiile respiratorii repetate cu rinovirusuri.
Clasificare + DD :
Bronşita cronică SIMPLĂ - afectarea bronhiilor mari şi mijlocii (obstrucţie centrală)
• mecanismul principal al obstrucţiei: hipersecreţia muco-purulentă (hipertrofia / hiperplazia
glandelor mucoase)
• absenţa bronhospasmului
Bronşita cronică OBSTRUCTIVĂ - afectarea bronhiolelor (obstrucţie distală)
• mecanismul obstrucţiei: toate leziunile de bronşită cronică
• prezenţa bronhospasmului intermitent sau permanent

Fiziopatologie: Infiltratul inflamator, dominat de netrofile, determină:

 leziuni distructive directe prin elibereare de oxidanti, elastaze si proteinaze.
 elastazele eliberate de către neutrofile vor duce la activarea macrofagelor şi-a celulelor epiteliale
→ stimularea producţiei de mucus la nivelul celulelor calicifirme şi a glandelor epiteliale
 activarea enzimelor proteolitice va afecta integritatea parenchimului pulmonar prin distrugerea
arhitecturii normale.
Afectarea aparatului ciliar (fumat) → scăderea clearance-ului căilor aeriene.
Evolutie: bronsita cronica are o evolutie indelungata, intermitenta, cu episoade de activare mai frecnte in
sezonul rece; bronsita cronica duce la insuficienta respiratorie prin scaderea elasticitatii si mobilitatii pulmonare
si prin reducerea permeabilitatii bronsiolare.

S-au descris 3 stadii ale evolutiei:

Stadiul I de bronsita cronica simpla este caracterizat prin tuse cu expectoratie mucoasa. Tipul predominant este
bronsita cronica.
Stadiul II este bronsita cronica cu infectie recurenta sau persistenta. Expectoratia devine mucopurulenta sau
purulenta, mai ales in sezonul rece.
Stadiul III este bronsita cronica cu obstruatia cailor aeriene, care are ca rezultat tulburarea ventilatiei alveolare
si aparitia dispneei.

Complicatii:
 emfizemul pulmonar
 pneumoscleroza
 bronsiectaziile
 insuficienta respiratorie cronica
 encefalopatia hipoxica
 poliglobulia secundara si cordul pulmonar cronic

22. Emfizemul pulmonar - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic principal,

diagnosticul diferențial, evoluție, complicații.

Definitie: Reprezinta dilatarea anormală a căilor aeriene unde se face schimbul de gaze (acini) datorită
distrugerii septurilor alveolare, fără prezenţa unui proces de fibroza.
Mecanismul major al producerii emfizemului este: pierderea reculului elastic al alveolelor.
 Clasificare:
 Emfizem pulmonar primar: datorita deficitului de alfa-1-antitripsina (proteina sintetizata in ficat si
monocite, fiind difuzata pasiv in circulatia pulmonara, poate fi produsa si de macrofagele alveolare si
celulele epiteliale, constituie un “reactant de faza acuta”. Functia ei majora este de a proteja plamanii de
distructia tisulara mediata de proteaze (elastaza leucocitară, serin-proteaza 3, catepsina, MMP – matrix
metalo-proteinaze. Deficienta se transmite autozomal recesiv).
 Emfizemul pulmonar secundar: principala cauza fiind fumul de tigara: componentele fumului de ţigară
inhibă activitatea α1-AT prin dublu mecanism:
 direct, scădere a activităţii α1-AT
 indirect, de stimulare a formării infiltratului cu celule inflamatorii care secretă în exces
elastază şi alte proteaze în cantitate mare
Consecinţe: distrugerea precoce a elastinei şi colagenului pulmonar sub acţiunea proteazelor lizozomale.

Clasificarea morfopatologică şi fiziopatologică: DD

Emfizem panlobular
-Afectează întregul acin
-Leziunile cuprind toţi lobii pulmonari, mai ales cei inferiori
-Apare la vârstnici şi în caz de deficienţă de α1 – antitripsină – „pink puffers” (BPOC tip A)- „roz gâfâitor” :
-presiunea gazelor sanguine poate fi menţinută în limite normale prin hiperventilaţie reflexă determinând
coloraţia normală a faciesului (”pink”)
-creşterea travaliului ventilator determină dispneea marcată (“puffer”)
Mecanism fiziopatologic principal :

-Emfizem centro-acinar
-Ruptura septurilor la nivelul bronhiolelor respiratorii şi ductelor
alveolare
-Aleveolele distale de broniolele respiratorii rămân intacte
-Se produce mai ales la nivelul lobilor superiori pulmonari
-Apare mai des la fumătorii cronici, în asociere cu bronşita cronică (BPOC tip B) – „blue bloaters” –„cianotic
buhăit”: -presiunea gazelor sanguine nu poate fi menţinută în limite
normale prin hiperventilaţie reflexă→ apariţia precoce a hipoxemiei şi a cianozei, respectiv coloraţia albastră a
tegumentelor
Apare:
-vasoconstricţie pulmonară reflexă cu hipertensiune pulmonară policitemie -insuficienţă cardiacă dreaptă
(„cord pulmonar cronic”) şi edeme periferice (“bloater”)

 ruperea septurilor alveolare prin distrugerea fibrelor elastice datorită unui dezechilibru între proteaze şi
anti-proteaze, stresului oxidativ şi stimulării în exces a apoptozei alveolocitelor.
 se reduce suprafaţa de schimb gazos
 distrugerea septurilor alveolare va duce la apariţia unor spaţii aerate la nivelul parenchimului pulmonar –
bule de emfizem (bullae) sau în spaţiile adiacente pleurei viscerale, cu risc de pneumotorax
spontan/primar – blebs.
 bulele de emfizem nu sunt funcţionale din punct de vedere al schimbului de gaze, la care se adaugă şi
pierderea de capilare la acest nivel → alterarea severă a raportului V/Q şi hipoxemie
 expiraţia devine dificilă prin pierderea elasticităţii pulmonare, aerul este sechestrat distal la nivelul
plămânilor -fonomen denumit „air-trapping”.
 hiperexpansiunea toracelui – „torace în butoi” →suprasolicitarea muşchilor respiratori, cu creşterea
efortului respirator => hipoventilaţie şi hipercapnie.

Evolutie: -persistenţa inflamaţiei în căile aeriene va duce HRB şi bronhospasm, ceea ce va accentua leziunile şi
 simptomtologia deja existentă.

Complicatii: -inflamaţia cronică reprezintă şi un factor de risc pentru efecte sistemice: pierdere în greutate,
slăbiciune musculară, creşterea susceptibilităţii la alte comorbidităţi, mai ales infecţii.
-pneumotorace prin ruperea bulelor de emfizem
-cord pulmonar cronic

23. BPOC tip A – consecinţe fiziopatologice funcţionale

BPOC este o patologie complexă, cu o componentă pulmonară bine definită dar şi cu multiple manifestări
extrapulmonare şi importante comorbidităti, care pot accentua severitatea.
Pierderea de ţesut elastic şi ţesut alveolar determina scaderea reculului elastic pulmonar - care in mod normal
genereaza presiunea pozitiva din alveole in comparatie cu aerul atmosferic, necesara pentru realizarea expirului
normal

Scaderea reculului pulmonar duce la creşterea capacitatii reziduale pulmonara si volumului rezidual end-
expirator - fenomen „air-trapping” caracterizat prin:
- cresterea travaliului respirator - determină dispneea marcată (“puffer”)
- hipoventialtie alveolara
- hipercapnie.
Compensarea prin cresterea efortului ventilator-> presiunea gazelor poate fi menţinută în limite normale prin
hiperventilaţie reflex determinând coloraţia normală a faciesului (”pink”)

Semne de hiperinflatie: scadere reculul pulmonar este compensata prin inspir, ceea ce determina aspectul de
torace "în butoi" (diametru anteroposterior mărit)
 pacienul e tahipneic
 expir prelungit

Capacitatea de efort este sever afectata, astenie

Evoluţia lungă se asociaza cu distrugerea capilarelor care duce la hipertensiune pulmonară -> insuficienta
cardiaca dreapta -> cord pulmonar cronic tardiv, rar, dar ireversibil
Poliglobulie rară 
Insuficienta cardiaca dreapta si insuficienta respiratorie hipercapnica sunt de obicei evenimentele terminale la
pacientii cu predominanta emfizemului

24. Tipul B – “blue bloater” – predominant bronsitic – “albastrul buhait”

- inflamaţia cronică şi fibroza pereţilor bronşici împreună cu hipertrofia glandelor submucoase şi hipersecreţia de
mucus determină tulburările de distribuţie a ventilaţiei şi alterarea raportului V/Q;
- presiunea gazelor sanguine nu poate fi menţinută în limite normale prin hiperventilaţie reflexă → modificarea
raportului ventilaţie/perfuzie→ apariţia precoce a hipoxemiei, hipercapnie şi a cianozei centrale, respectiv
coloraţia albastră a tegumentelor (blue)
- alterarea stării de conştientă (scade cantitatea de O2 care ajunge la nivelul creierului)
Mecanism de compensare:
- vasoconstricţie pulmonară reflexă cu hipertensiune pulmonara
 - hipertensiunea pulmonara prelungita determina in timp insuficienţă cardiacă dreaptă („cord pulmonar
cronic”)

- Odata cu insuficienta de ventricul drept, cianoza se accentueaza si edemele periferice cresc (“bloater”),
apar jugulare turgescente si hepatomegalie (staza hepatica datorita presiunii crescute in inima dreapta)
- la nivelul maduvei osoase hematogene creste productia de eritrocite -> policitemie

25. Disfuncțiile ventilatorii restrictive (DVR) - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul

fiziopatologic principal.

Definitie + Clasificare
Diminuarea schimbului gazos datorat distrugerii anatomice sau afectării funcţionale a membranei aleveolo-
capilare
Cauze:
Cauze extrapulmonare -extraparenchimatoase: restricţia mişcărilor respiratorii
Cauze pulmonare - intraparenchimatoase: distrucţia anatomică a unei părţi a parenchimului pulmonar sau
afectarea funcţională a suprafeţei de schimb gazos

Mecanism fiziopatologic
Consecintele unei afectiuni pulmonare restrictive includ scadere compliantei (creste travaliul respirator si
apare dispneea), a capacitatii vitale, a capacitatii reziduale functionale si a capacitatii de difuziune (apare
hipoxemia). Vmax si VEMS sunt scazute dar volumul expirator fortat relativ este normal.
Reducerea patului vascular prin indepartarea de tesut pulmonar sau prin compresia vaselor de sange
determina cresterea rezistentei vasculare. Pentru pomparea sangelui prin patul vascular pulmonar va fi
necesara o presiune mai mare, care trebuie generata de cordul drept => cord pulmonar.
• SPIROMETRIE
• VEMS (Volumul Expirator Maxim pe Secundă) normal
• IPB (Indicele de Permeabilitate Bronşică) - Indicele Tiffneau VEMS/CV x100 normal sau
crescut (valoare normală peste 80%)
• CV (Capacitatea Vitală) < 80%

26. DISFUNCŢIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVĂ (DVO)

Definitie
În cadrul disfuncţiei ventilatorii obstructive, caracteristica fundamentală este  prezenţa
“sindromului obstructiv”, definit prin:creşterea rezistenţei din căile aeriene la trecerea coloanei de aer şi
scăderea în special a fluxul aerian expirator.
Fenomenul obstructiv poate să se localizeze oriunde de-a lungul căilor aeriene, de la nas la bronhiola
respiratorie, acest lucru determinând următoarea diferenţiere:

•sindrom obstructiv al căilor aeriene superioare (incluzând şi traheea );

•sindrom obstructiv al căilor respiratorii inferioare, de la bronhia  principală la alveole.
O obstrucţie pe căile respiratorii poate fi strict localizată (corp străin intrabronhic, tumoră bronhică etc.)
sau difuză, generalizată.
Sindromul obstructiv poate fi determinat de asemenea de o obstrucţie acută, tranzitorie, şi/sau de o obstrucţie
cronică, stabilă, de multe ori variabilă ca intensitate.

Clasificare
Astm bronsic
 Astm bronsic extrinsec (alergic)
 Astm bronsic intrinsec (non- alergic)
BPOC
 Emfizem pulmonar- BPOC tip A
 Bronsita cronica - BPOC tip B

MECANISMELE OBSTRUCŢIEI BRONHICE.

Obstrucţia căilor aeriene este determinată de factori foarte variabili, mergând de la cauze anatomice până la
cauze funcţionale.

Clasificarea cauzelor:
1.Factori parietali:
• Îngroşarea peretelui prin hiperplazie celulară şi glandulară;
• Remanierea fibroasă a pereţilor căilor aeriene;
• Atrofia pereţilor bronhici;
• Hiperreactivitatea musculaturii bronşice- bronhospasm.
 Poate să apară prin :
1. mecanisme imune de tip antigen/anticorp,
2. mecanisme neurogene mediate de vag,
3. iritanţi direcţi ai mucoasei.

2.Factori din interiorul lumenului:

• Tulburări de secreţie şi structură ale mucusului;
• Edemul mucoasei apare ca răspuns la reacţia locală anafilactică sau în cadrul unui proces inflamator
infecţios însoţit sau nu de infiltraţie celulară de tip inflamator în mucoasă şi submucoasă. Edemul
micşorează mult calibrul bronsic, determinând creşteri importante ale rezistenţei la flux

3.Factori parenchimatoşi:
• Alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retracţiei elastice.
• Alterările mecanicii pulmonare şi a difuziunii gazelor sanguine sunt comune in bolile pulmonare
obstructive:

 scade VEMS (FEV1).

 creşte travaliului expirator,
 alterarea raportului ventilatie- perfuzie
 raportul inspir expir este scăzut (expir prelungit).

Consecinţe
Patologia pulmonară obstructivă va determina afectarea performanţei cardiace prin două mecanisme:
1. hipoxia alveolară → vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vasculare pulmonare (răspuns
vasoconstrictor hipoxic) → hipertensiunea pulmonară → supraîncărcare ventriculară dreaptă (cord
pulmonar cronic);
2. poliglobulie secundară care va agrava modificările cardiocirculatorii.

27. ULCERUL GASTRIC- EXPLICATI MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC PRINCIPAL,

EVOLUTIE, COMPLICATII.

1. Mecanism fiziopatologic principal:

Dezechilibru intre factorii de agresiune ai mucoasei gastrice (actiunea clorhidro-peptidica, H.pylori) si
factorii de protectie ai mucoasei (mucus, prostaglandine, bicarbonat).
Factori agresivi (crescuti) + factori protectori (scazuti) = rezultand ULCER GASTRIC.
Factorii de protectie:

Prostaglandinele, avand un rol vasodilatator si effect protector gastric

Secrtetia de mucus si bicarbonat din celulele gastrice

Factorii agresivi:

1.Acidul gastric: celulele parietale la nivelul fundului si corpului stomacului secreta HCl

2.Gastrina: Stimuleaza secretia de acid gastric. Eliberarea ei este stimulate de neuropeptidul eliberator de
gastrina si este inhibata de somatostatina

3.Fibrele vagale postganglionare stimuleaza secretia de acid gastric

4.Histamina: Este continutul macrofagelore si celulelor enterocromafin-like

5. Pepsina : Are o activitate maxima la pH de 2 si activitatea este redusa la un pH de 4

2. Complicatiile ulcerului gastric:

a) Hemoragia-uneori HDS forma grava cu soc hemoragic
b) Penetrarea intr-un alt organ vecin
c) Perforarea- cu peritonita generalizata
d) Stenoza pilorica
e) Malignizarea sun 1%, mai ales pe fondul infectiei cu H. Pylori

28. Rolul infectiei cu Helicobacter Pylori in fiziopatologia ulcerului gastric.

 • H. pylori este un bacil scurt, spiralat, Gram  transmitere directă de la individ la individ
• (fecal-oral, oral-oral, gastric-oral)
• 75-85 % dintre pacienții cu UG sunt purtători ai infecției cu aceste microorganisme . Pe de
altă parte, doar 15-20 % dintre persoanele infectate cu H. pylori vor dezvolta un ulcer în
timpul vieții, ceea ce sugerează că și alți factori au un rol în patogeneza UG nivelul de
anticorpi din ser (anticorpi tip IgG împotriva H. pylori) se corelează direct cu riscul de UG.
•
• H. pylori produce o varietate de proteine ce par să medieze sau să faciliteze efectele sale
agresive asupra mucoasei gastrice .
• Ureaza produsă de acest bacil este necesară pentru colonizarea gastrică și în același timp,
protejează H. pylori de efectele acidului gastric (ce previne în mod normal colonizarea
gastrică de către alte bacterii)

• H. pylori produce proteine de suprafață ce sunt chemotactice pentru polimorfonucleare și

monocite și secretă factorul activator al trombocitelor, care este de asemenea proinflamator.
Infectie cu H.P. – H.P invadeaza tes.- apare raspuns infalamator ( IL 1, IL6, IL8 , TNF alfa)
– se produce o gastroduodenita acuta care se autolimiteaza- apoi gastrita cronica ( implicata
in geneza ulceroasa) - apoi creste secretia de gastrina- rezulta o hipersecretie acida –
alterarea mucusului cu o crestere a permeabilitatii mucoasei –actiunea clorhidro-peptidica
(distructiva).

• microorganismul produce, de asemenea, proteaze și fosfolipaze ce degradează complexul

glicoprotein-lipidic al stratului mucos

• Această activitate reduce grosimea și vâscozitatea stratului de mucus ce căptușește celulele

epiteliale ale mucoasei gastrice, în ciuda sintezei și secreției crescute de mucus
• H. pylori produce o adezină ce facilitează atașarea sa de celulele epiteliale gastrice

29. Rolul AINS în fiziopatologia ulcerului gastric

Ulcerul este determinat de un dezechilibru major între factorii de agresiune ai mucoasei gastrice (factori
ulcerogeni) şi factorii de protecţie gastrici( factori ulcero-protectori) :
Factori ulcerogeni : HCl, AINS, gastrina, histamina, pepsina.
Factori de aparare: mucusul, bicarbonatul, prostaglandinele.
• AINS (Aspirină, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam, etc.) au o toxicitate directă asupra
mucoasei gastrice și produc un deficit de prostaglandine endogene, protectoare ale mucoasei gastrice,
prin inhibarea sintezeiacestora
• aceste medicamente reduc secreția gastrică de mucus și bicarbonat și pot crește secreția acidă
• în același timp, depleția PG-lor afectează și regenerarea celulelor epiteliale lezate
• UG apare la 10-30% dintre pacienții tratați cronic cu AINS

Factorii de risc pentru leziuni ale mucoasei gastrice produse de AINS

 1)Vârsta înaintată
2)Sexul feminin
3)Doze mari de AINS
4)Utilizarea AINS timp îndelungat
5)Asocierea AINS cu glucocorticoizii
6)Afecțiuni intercurente severe
7)H. pylori, fumat, cafea, alcool

Prin blocarea COX, AINS blocheaza formarea de prostaglandine, ceea ce explica efectul lor antiinflamator,
analgezic si antipiretic.
COX1 =ciclooxigenaza constitutiva , are o distributie tisulara larga, functioneza in permanenta
• asigura mentinerea integritatii mucoasei digestive (PG locale cresc fluxul sangvin, cresc secretia gastrica
de bicarbonat de sodiu si mucus si scad secretia de acid clorhidric)
• intervine in reglarea perfuziei renale
• moduleaza agregabilitatea plachetara

Prin blocarea COX1 AINS determina:

1. Reducerea fluxului sangvin din mucoasa
2. Reducerea mucusului si a secretiei de bicarbonat de sodiu (1+2->afectarea capacitatii de aparare)
3. Afectarea agregarii plachetare
 Si astfel apare lezarea mucoasei digestive si sangerarea.

COX2 =ciclooxigenaza inductibila , functioneaza doar episodic, fiind activata doar sub actiunea anumitor
stimuli si este responsabila de aparitia inflamatiei, durerii si hiperpirexiei
Principalele celule care exprima COX2 sunt macrofagele, leucocitele polimorfonucleare, condrocitele si
celulele sinoviale.
Prin blocarea COX2 AINS realizeaza:
1) Reducerea angiogenezei => afectarea procesului de vindecare
2) Cresterea aderentei leucocitare => activarea leucocitelor
 Si astfel produc si prin aceste mecanisme lezarea mucoasei digestive si sangerarea.

De asemenea, AINS au si o actiune directa asupra epiteliului gastric.

=>lezare epiteliu => difuzie retrograda de acid =>alterarea agregarii plachetare si a procesului de vindecare=>
injuria mucoasei si sangerare
30. Diagnosticul diferențial între ulcerul gastric și afecțiuni non-digestive.
DD Ulcer gastric Infarct miocardic acut

Mecanism fizio- Dezechilibru major intre factorii de agresiune ai Necroza unei portiuni ale peretelui
patologic mucoasei gastrice (actiunea clorino-peptica) si miocardic datorat obstructiei bruste si
factorii de protectie gastrici (mucus, complete a unei artere coronare
prostaglandine, bicarbonat)

Cauze Consum AINS Ateroscleroza (cea mai frecventa)

Consum alcool Coronarite infectioase sau colagenice,
Infectie cu H.Pylori ca si embolii, soc, dupa hemoragii
Scaderea secretiei de mucus, PG, bicarbonat
Reflux duodenal
Semne si Pot fi asimtomatice (ulcere silentioase)- batrani, Pot fi silentioase!
simptome diabetici Durere toracica precordiala,
Durere epigastrica neinfluentata de respiratie sau de
Durere intensa, senzatie de arsura/de foame miscarile efectuate, de intensitate
Greata, varsaturi medie spre mare,cu aparitie de obicei
Balonare si senzatie de greata, varsaturi dupa nocturna sau in repaus;
masa Apasare continua sau intermitenta
Melena (ulcer hemoragic) IRADIERE in gat, maxilar, ceafa,
Durerea poate fi ameliorata la cateva minute dupa intervertebral, membre superioare,
masa si la administrare de antiacide.Uneori poate coate, EPIGASTRU, dar nu mai jos de
agrava durerea-efect rebound – eliberare gastrina. ombilic
Durerea poate aparea la scurt timp dupa masa Senzatie de sufocare, corp strain in gat
(stomac inca plin). Palpitatii
Uneori, poate iradia in spate Greata, varsaturi !
Neliniste, senzatie de moarte iminenta

Investigatii Endoscopie cu biopsie gastrica Ekg-supradenivelare segment ST

Investigarea infectiei cu H.Pylori (test respirator Dozarea enzimelor specifice
uree, ac anti-Hp, testare ag din scaun) TROPONINA!
HLG( anemie->ulcer hemoragic)\
Tratament Antibiotic (HP) Tratament trombolitic (streptokinaza,
Antiacide (inhibit pompa protoni) urokinaza)
Protectoare gastrice Vasodilatatoare coronariene
Chirurgical (SDR Zollinger-Ellison) Alte medicamente (B-blocante,
aspirina, heparina)
Complicatii Stenoza Pierderea starii de constienta (soc
Perforatii cardiogen-hipoperfuzie cerebrala)
Penetratie Moarte subita (cel mai frecv prin
Hemoagie fibrilatie ventriculare)
Malignizare

31. Boala Crohn - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic principal

Definiție:
Boala Crohn face parte din categoria bolilor inflamatorii intestinale, fiind o afecțiune cronică, recurentă a
tractului gastro-intestinal, cu etiologie neprecizată, evoluție impredictibilă. Teoretic poate afecta orice parte a
tractului gastro-intestinal dar cel mai frecvent leziunile se localizează la nivelul ileonului terminal și/sau
colonului. (și în cazuri mai rare esofagul sau stomacul)

Clasificare: Bolile inflamatorii intestinale cuprind:

-Boala Crohn (ileita terminală/enterită regională)
-Recto-colita-ulcero-hemoragică (RCUH/ colita ulcerativă)

Clasificarea Montreal a bolii Crohn: A L B ( Age, Location, Behavior):

A ( Age at diagnostic ):

A1 < 16 ani
A2 17-40 ani
A3 >40 ani.

L (Location):

L1 ileonul terminal
L2 colon
L3 ileo-colon concomitent
L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior.

B (Behavior):

B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta

B2 forma stenozanta
B3 forma penetranta, fistulizanta.
P – manifestari perianal

Mecanism fiziopatologic:
1. Penetrarea componentelor bacteriene la nivelul peretelui intestinal prin joncțiunile intercelulare
hiperpermeabilizate, prelucrarea lor la nivelul celulelor dendritice (CPA) și prezentarea antigenilor
bacterieni limfocitelor T helper CD4+

2. Răspunsul imun:
-proliferarea limfocitelor Th1 care vor secreta: IFN responsabil de activarea macrofagelor;
TNF responsabil de:
1) apoptoza cel. mucoasei intestinale
2) creșterea expresiei moleculelor de adeziune la nivelul endoteliului vascular (reacția inflamatorie
intestinală cronică)
-proliferarea subclasei de limfocite T helper, Th17, care împreună cu IL-8 induc activarea neutrofilelor cu
eliberarea de enzime lizozomale și efect citotoxic (responsabile de ulcerațiile mucoasei intestinale)

32. Boala Crohn - evoluție, complicații

Evolutia bolii este caracterizata prin recidive. In general, mai mult de 50% din cazuri recidiveaza
dupa o rezectie initiala. Unele studii au aratat ca frecventa recidivelor este invers proportionala cu
intervalul de timp de la diagnostic la prima rezectie.
Boala are un debut treptat , evolutie fazica, rareori vindecare spontana
Complicatii:
1. Stenoze cu ocluzie intestinala, fistule si abcese perianale
2. Megacolon toxic sau perforatie
3. Perforatii, hemoragii
4. Formarea de fistule intere sau externe, in colon , sau in vezica urinara
5. Risc de malingnizare
 33. Diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii intestinale – IBD (inflammatory bowel diseases):
boala Crohn și recto-colita ulcero-hemoragică.

Boala Crohn Colita ulcerativă

Regiune Ileon și colon Rectal
Distributie Leziune discontinuă Leziune difuză
Stricturi Da Rare
Aspect perete int. Îngroșat Subțire
Inflamație Transmurală Superficială (mucoasă+submucoasă)
Ulcere Profunde (înguste) Superficiale (bază largă)
Fibroză Marcată Moderată/Absentă
Granuloame Da (35%) Absente
Fistule Da Absente
Malignizare Risc major (formele colonice) Risc major
Diaree 3-6 scaune / zi <20 / zi muco-sanguinolente

34. Diagnosticul pozitiv al bolii Crohn

• Biologic:
• sindrom inflamator (VSH , CRP , leucocitoză)
• anemie de tip feripriv (activare hepcidina)
• hipoalbuminemie
• diselectrolitemii (hipopotasemie, hipomagnezemie)
• Endoscopia digestivă (superioară, inferioară): esenţială pentru diagnostic !
• leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
• aspect de piatră de pavaj
• prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
• prezenţa fistulelor
leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în esofag sau duoden unice sau multiple

• Bariu pasaj:
- cu urmărire la 1, 2, 3 şi 4 ore
 • aspect de “pietre de pavaj”
• îngustarea lumenului
• zone de stenoză
• pseudodiverticuli
• prezenţa fistulelor
• ulceraţii liniare

• DIAGNOSTIC – HISTOLOGIE:
1 – Granulom mucos
2 – Celule epiteloide gigante Langhans
3 – Ulceraţie

35. Ciroză hepatică post hepatită virală C - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic
principal.

Definiție: Ciroza este o boală hepatică inflamatorie, fibrotică, ireversibilă. Reprezintă o entitate definită
histopatologic, care se asociază cu un spectru larg de cauze, manifestări și complicații. Ciroza este caracterizată
prin dezvoltarea fibrozei hepatice până la modificarea arhitecturii hepatice cu formarea de noduli regenerativi,
ducând la alterarea funcției hepatice.

Clasificare:
• etiologica : hepatitele virale, abuzul de alcool, idiopatica, boli autoimmune, boli metabolice congenitale,
expunerea la chimicale, obstructia fluxului sanguin venos, NASH
• morfologica : micronodulara, macronodulara, mixta

Mecanism fiziopatologic:
1. Lezarea hepatocitelor de către factori toxici, virali, imunologici
• metabolism energetic celular anormal cu deficit de ATP
• stress oxidativ crescut cu peroxidarea lipidică a structurilor celulare
2. Fibroza hepatică cu regenerare nodulară constă în:
• producția crescută de colagen și depunerea în spațiile Disse (colagen tip I, III, IV),
proteoglicani și glicoproteine (fibronectină)
• proliferarea componentelor matricii extracelulare

Una dintre situatiile de declansare a fibrozei este in cadrul raspunsului imun (hepatita virala C). Apare in mod
haotic, altereaza sau obtureaza fluxul biliar-icter, fluxul sanguin-hipertensiune portal. Vasele de neoformatie
formeaza shunturi- by-pass portal-circulatie colaterala -> sindrom de hipertensiune portala cu acumularea de
toxine si anomalii metabolice. Procesele de regenerare sunt intrerupte de: hipoxie, necroza, atrofie si
insuficienta hepatica. Apar benzi fibroase groase si nodule de regenerare care vor modifica complet arhitectura
hepatica. Ficatul capata aspectul caracteristic multinodular. Volumul hepatic poate sa creasca sau sa scada, iar
consistenta la palpare poate sa fie dura sau ferma.
 36. Ciroză hepatică post hepatită virală C – principii de tratament pe baza mecanismelor
fiziopatologice.

Principalele componente ale tratamentului includ:

• tratarea cauzei cirozei, atunci cand este posibil, pentru a preveni deteriorarea ulterioara 
• evitarea substantelor care pot agrava afectarea hepatica, in special bauturile alcoolice si medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene 
• prevenirea si tratarea simptomelor si complicatiilor cirozei 
• efectuarea unui transplant hepatic, in cazul afectarii hepatice severe, daca bolnavul este inclus pe lista de
asteptare pentru transplant si se gaseste un donator compatibil.

37. Ciroza hepatica post hepatita virala C – evolutie si complicatii

Evolutie:
• Apar benzi fibroase groase şi noduli de regenerare care vor modifica complet arhitectura hepatică
• Ficatul capătă aspectul caracteristic multinodular
• Volumul hepatic poate să crească sau să scadă
• Consistenţa la palpare poate să fie dură sau fermă
• In hepatitele acute fulminante ciroza se poate instala in cateva saptamani
• In hepatitele cronice recurente,dupa luni sau ani

38. Diagnosticul diferențial dintre hepatita cronică virală și ciroza hepatica post infecție virală.
 Hepatita virala cronica
Reversibila- in majoritatea cazurilor
Ireversibila- in stadiile foarte avansate
Structura lobulara in general pastrata, pe
alocuri apar focare de infiltrat limfo-
plasmocitar si arii de necroza
CLINIC: in general asimptomatica, dar
poate produce icter,febrilitate,sau
subfebrilitate
39. Diagnosticul diferențial cirozei hepatice în funcție de etiologie și evoluție: post infecție virală, post
alcoolică, autoimună.
Ciroza hepatica alcoolica
Ciroza hepatica post-virala
Ireversibila
Leziuni distrofice ale celulelor hepatice,necroza,
urmata de inlocuirea ei cu tesut conjunctiv
fibros=>noduli de regenerare
Apar complicatiile specifice:
Hipertensiune portala,circulatie colaterala,varice
esogfagiene,hemoroizi,ascita,splenomegalie,insufi
cienta hepatica(lezarea hepatocitelor de către
factori toxici, virali, imunologici:metabolism
energetic celular este anormal cu deficit de
ATP,stressul oxidativ crescut cu peroxidarea
lipidică a structurilor celulare).
Ciroza hepatica virala Ciroza hepatica autoimuna
sum de alcool (factor de risc) 
atita alcoolica ciroza hepatica
olica
oolul blocheaza functia ficatului prin
rea lui si prin reducerea
abolismului normal al proteinelor
delor si carbohidratilor 80% din alcool
e prin ficat pentru a fi detoxifiat
sumul cronic de alcool duce la secretia
kinelor proinflamatorii(TNFa, IL8,
stres oxidativ,peroxidarea lipidelor si
citatea aldehidei. Acesti factori
rmina inflamatie,apoptoza si in final
oza celulelor hepatice.
za este precedata de hepatita alcoolica
eatoza (ficat gras).
taldehida poate fi responsabila de
oza prin stimularea depozitarii de
gen prin celulele stelate hepatice.
ducerea de oxidanti prin NADPH-
aza si citocromul P450 si formarea de
eine –acetaldehidice distrug membrana
atocitelor.
utul cicatricial inlocuieste parenchimul
mal blocand fluxul
gvinhipertensiune portala
ersibila in stadiu incipient daca
sumul de alcool se opreste
40. Pancreatita acută - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic principal.
Definiţie – inflamaţia acută a pacreasului, produsă de autoactivarea enzimelor pancreatice cu autodigestia
propriului parenchim
Aparitia unei infectii virale cu virus
B sau C duce la o hepatita
cronica ,care in timp evolueaza spre
Ciroza hepatica
In infectia cu virus hepatitic la
nivelul ficatului creste INFa,INF g
si apare replicarea viralahepatita
cronica in care apare distructia de
hepatocite infectateregenerere a
tesutului prin benzi de fibroza 
ciroza hepatica
Fibroza este consecinţa activării
celulelor Kupffer de către:
-Mediatorii inflamaţiei
-ROS
-Factori locali de creştere
-Stimularea fibroblaştilor fibrogeni
Hepatita se cronicizeaza (cel putin
75% dintre pacienti)
Este o inflamatie a ficatului
determinata de un raspuns imun
anormal al organismului, este o
boala cronica a carei cauza exacta de
aparitie nu se cunoaste deocamdata.
Raspunsul imun anormal al
organismului, inceteaza sa mai
considere hepatocitele celule proprii
(sau 'self'), sintetizand si secretand
anticorpi pentru a le distruge.
Tipul 1: are autoanticorpi
antiactina, antinucleari si anti-
muschi neted, apare dupa varsta de
10 ani in special la pacientii cu
haplotip DR4 DR3. 41% din pacienti
au si alte boli imune, iar progresia
spre ciroza apare in peste 45% din
cazuri.
Tipul 2: are autoanticorpi
antimicrozomiali hepatici si renali,
afecteaza in special copii (cu varsta
intre 2 si 14 ani) si este mai rar
intalnit la adulti. 82% din pacienti
dezvolta ciroza.
Tipul 3: are autoanticorpi
anticitokeratine 8 si 18, este
caracteristic adultilor (cu varste
intre 30- 50 de ani), afecteaza mai
ales femeile (90% din pacienti sunt
femei). La 58% din pacienti coexista
si alte boli imune, iar progresia spre
ciroza exista in 75% din cazuri.
Majoritatea pacientilor dezvolta
ciroza
Clasificare
• morfopatologic
• pancreatite acute fara necroze
• pancreatite acuta supurata
• pancreatita acuta necrotico-hemoragica
• clinic
• usoara
• sever

Mecanism fiziopatologic:
• CREŞTEREA PRESIUNII ÎN DUCTELE PANCREATICE
• REFLUX DUODENO-PANCREATIC
• CREŞTEREA PERMEABILITĂŢII EPITELIULUI DUCTAL PANCREATIC
• ACTIVAREA INTRACELULARĂ A ENZIMELOR PANCREATICE Tripsina se autoactivează în
ductele pancreatice, va duce la activarea în lanţ şi a celorlalte enzime digestive → autodigestie cu
citosteato-necroză .Ulterior apare un infiltrat inflamamtor cu granulocite neutrofile segmentate cu
dezvoltarea inflamaţiei acute – pancreatită acut care stimulează suplimentar activarea tripsinei – cerc
vicios.

Pancreatita acută
recurentă ereditară

tripsină rezistentă la
Mutaţie a genei Autodigestia
clivarea responsabilă
tripsinogenului pancreasului
de inactivarea ei

Alţi factori:
• Infecţii bacteriene/virale(virusul rujeolei, coxackie,
urlian, mycoplasme, ascarizi)
• Ischemie
• Traumatisme pancreatice penetrante/nepenetrante
• Postintervenţii chirurgicale de vecinătate
• Tumori- obstrucţia ductului pancreatic
• Pancreas divisum.
• Medicamente- azatioprina, furosemid, metildopa,
tetracicline, estrogeni, Ca etc.
• Alte cauze: boli autoimune, transplant,
hiperparatiroidism, fumat.

41. Fiziopatologia pancreatitei acute în contextul litiazei biliare- mecanism

Mecanism fiziopatologic:
• Incompetenţa sfincterului Oddi à reflux duodeno-pancreatic à enterokinaza à activarea tripsinogenului
 • Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater(de catre un calcul biliar) à reflux bilio-pancreatic à
bila aduce lecitină în canalul pancreatic, transformată de fosfolipaza A2 în lizolecitină cu efect citotoxic
à necroza cel. acinare şi a ţ. adipos vecin (steatonecroza) à eliberare de noi enzime ceea ce va determina
• Local: lipaza pancreatică amplifica procesul de autodigestie pancreatică / peripancreatică à
hemoragie şi edem regional
• În circulaţia sistemică à vasodilataţie cu hTA şi şoc hipovolemic

Mecanism fiziopatologic

Reflex bilio-pancreatic
Blocarea
sfincterului
Oddi la Bila aduce lecitina in
Litiaza biliara nivelul canalul pancreatic
ampulei
Vater
Lizolecitica cu efect
toxic

Reflux
Incompetenta
duodenopancreatic
sfincterului
Oddi
sucul duodenal aduce
enzime proteolitice active în canalul pancreatic

Activarea
tripsinogenului

42. Fiziopatologia pancreatitei acute în contextul alcoolismului cronic- mecanism.

Consumul cronic de alcool va duce la:

- cresterea permeabilitatii epiteliului ductal pancreatic astfel enzimele secretate de celulele acinoase difuzeaza
in interstitiul periductal si determina leziuni
- cresterea precipitarii proteinelor cu cresterea presiunii retrograde
 -activarea intrecelulara a enzimelor pancreatice : este alterata separarea enzimelor lizozomale si a ATP-azei H
dependente de proenzimele pancreatice
↓
ACTIVAREA TRIPSINEI INTRACELULAR/ INTRADUCTAL
↓
Tripsina activeaza :
• elastaza care determina eroziuni vasculare cu aparitia hemoragiei : PANCREATITA HEMORAGICA ;
ischemie pancreatica si trombi prin activarea trombine cu aparitia necrozei : PANCREATITA NECROTICA
• colagenaza
• fosfolipaza A2 (PLA2) : transformarea lecitinei în lizolecitină citotoxică  necroza cel. acinare şi a ţ. adipos
vecin (steatonecroza)  eliberare de noi enzime. Local: lipaza pancreatică amplifica procesul de autodigestie
pancreatică / peripancreatică  hemoragie şi edem regional . În circulaţia sistemică  vasodilataţie cu hTA şi
şoc hipovolemic. Trecerea în circulație a fosfolipazelor  alterarea surfactantului  sdr. de detresă respiratorie
 insuficienţă respiratorie
• hormoni tisulari :Kalicreina-bradikinina si kalidina; proteine citotoxice :complementul →vasodilataţie,
hiperpermeabilizare, edem, inflamaţie
• factori de coagulare : protrombina si trombina
↓
• Eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii  TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8  şoc cardio-circulator,
insuficienţă multiplă de organ
• Pancreasul este edemaţiat datorită balonizarii celulare generalizate
• Este afectată şi funcţia endocrină – celulele Langerhans α şi β, ↓ insulina - ↑ glicemia
• În jurul pancreasului apare cito-steatonecroză cu saponificarea grăsimilor cu săruri de calciu
• Leziunile se extind la organele retroperitoneale învecinate (splină, mezenter, epiploon, duoden)
• Enzimele pancreatice ajung în plasmă, nivelul lor seric are valoare diagnostică
• Apare şocul circulator datorită: Hipocalcemiei + hipoalbuminemiei +vasodilataţiei sistemice +exudării
plasmei (sub influenţa bradikininei şi kalidinei)

Efect toxic Activarea

Abuzul de alcool tripsinogenului
direct

Scăderea Stimularea
Stimularea
tonusului secretiei
eliberării de CCK
sfincterului pancreatice
Oddi

Reflux
duodenopancreatic

43. Fiziopatologia pancreatitei acute în contextul hiperlipoproteinemiilor I şi V – mecanism

fiziopatologic

Definiţie: inflamaţia acută a pancreasului şi ţesuturilor peripancreatice caracterizată prin autodigestia

pancreasului datorită activării locale a enzimelor proteolitice şi lipolitice endogene.
In hiperlipoproteinemiile I şi V :
 • ↑ chilomicronii (TG exogene) Lipaza: TG → AGL + glicerol.
• AGL - acţiune iritativă locală → inflamaţia şi leziunea membranei cu eliberarea de noi enzyme
• + mecanism fiziopatologic pancreatita acuta.

44. Complicaţiile pancreatitei acute

Complicaţiile locale şi sistemice în pancreatita acută sunt datorate complexităţii acesteia în urma evenimentelor
intra şi extra pancreatice.
Iniţial există o activare locală a tripsinogenului care va determina activarea altor enzime ce vor autodigera
ţesutul pancreatic, iar conţinutul acestuia va trece în cavitatea peritoneală şi cauzează eliberarea de citokine,
activarea sistemului complement, cel al kininei, cascada coagulării.
Tripsina stimulează producerea de citokine de către macrofagele din cavitatea peritoneală. Astfel macrofagele
activate sintetizează TNFalfa, IL1, IL8, TGB1, produc activarea limfocitelor, distrucţii tisulare, stimulează
sinteza de: oxid nitric sintetază, ciclooxigenaza2, acid arahidonic.
Citokinele proinflamatorii cauzează activarea endoteliului vascular , migrarea leucocitelor,adeziunea acestora,
sunt activate şi plachetele care vor agrega. În pancreatita acută creşterea de citokine pro şi antiinflamatorii este
corelată cu scăderea antigenului leucocitar uman care explică imunosupresia şi insuficienţa multor organe.
Citokinele activează anumite căi ale inflamaţiei determinând: creşterea moleculelor de adeziune, infiltrarea
neurofilelor , producerea ROS, PGE2, TxA2,PAF, toate acestea participând la elaborarea SIRS ( sidromul de
răspuns inflamator sistemic).
Pancreatita acută severă datorită stresului oxidativ se corelează cu injuria hepatică. Ficatul este cunoscut ca
fiind ţinta citokinelor eliberate din pancreas în vena portă şi limfă.
Ca răspuns în ficat celulele Kupffer vor profuce citokine şi alţi mediatori ca speciile reactive de oxigen, ducând
la injuria altor organe. Astfel ficatul este şi el o sursa de stres oxidativ, speciile derivate de oxigen şi nitrogen
pot duce la activarea celulelor stelate hepatice care determină alterarea matricei extracelulare şi fibrogeneză,
ducând la o amplificare a inflamaţiei.
Substanţele eliberate sistemic în pancreatită, cum ar fi oxidul nitric, anionul superoxid şi alţi radicali liberi
interfereaza cu respiraţia mitocondrială prin activarea caspazelor ori formează un complex cu factorul activator
de protează si cu citocromul c, astfel se produce moartea celulelor prin necroza ori apoptoză.
În pancreatita acută este stimulată producţia oxid nitric sintetazei, urmată de o creştere a NO care duce la
creşterea de peroxinitrit. Peroxinitritul are un efect toxic prin nitrarea macromoleculelor contribuind la necroza
lor,lezând endoteliul.
Mediatorii inflamaţiei NO,bradikinina produc o vasodilataţie sistemică şi exudat, iar în urma afectării ficatului
va rezulta o hipoalbuminemie.
În jurul pancreaslui apare citosteatonecroza cu saponificarea grăsimilor cu săruri de Ca.
Apre şocul circulator datorită: hipoalbuminemiei, hipocalcemiei, vasodilataţiei sistemice şi a exudării plasmei.
De asemenea fosfolipaza A2 şi acizii graşi liberi prin circulaţie ajung la nivelul plămânilor şi distrug
surfactantul alveolar, astfel prin colapsul alveolelor, exudatul hemoragic ,hipoxemie va fi un risc crescut de
ARDS

45. Diagnosticul diferențial dintre pancreatita acută și alte afecțiuni digestive sau extradigestive:
ulcerul gastric perforat, peritonita acută generalizată, infarctul miocardic acut.

Avand un tablou clinic complex si necaracteristic, PA trebuie diferentiata de alte afectiuni abdominale acute,
mai ales cele chirurgicale:
- Perforatia de organ (ulcerul gastro-duodenal): ulcerul perforat este diagnosticat radiologic
(pneumoperitoneu).
 - Colecistita acuta: PA se diferentiaza greu de colecistita acuta, in ambele situatii exista amilazemie, iar
simptomatologia este superpozabila.Dar durerea de origine biliara este situata in hipocondrul drept, debutul mai
gradat si neinsotita de ileus.Colecistia acuta poate insa induce reactie pancreatica si chiar PA patenta.
- Ocluzia intestinala: durerile sunt colicative, peristaltica abdominala in faza incipienta este vie. Nu exista
semne de soc initial si la debut starea generala este relativ buna. Examenul radiologic arata nivele hidroaerice
caracteristice.
- Infarctul entero-mezenteric: greu de diagnosticat preoperator. Evidentierea anamnestica a unor boli cardio-
vasculare cu potential emboligen poate sugera diagnosticul. Apare rapid distensia abdominala, diareea
sanguinolenta.
- Dureri colicative intense (colica renala, criza colitica) ridica probleme diagnostice in formele paroxistice dar
raspund la tratamentul combinat de antalgice cu antispastice.
- Infarctul miocardic: mai ales cel posterior poate imita clinic si chiar ECG PA. Antecedentele coronariene,
caracterul constrictiv al durerii, cresterea precoce a transaminazelor si modificarile pe ECG persistente pledeaza
pentru infarct.
- Sindroame retroperitoneale acute (anevrismul disecant de aorta, hematom perirenal spontan, hematom
retroperitoneal posttraumatic): diagnosticul se face mai mult prin explorari pancreatice. - Cetoacidoza diabetica:
adeseori produce durere abdominala, amilazemie crescuta, dar lipaza serica nu creste. -. Alte boli ale
pancreasului: pancreatita cronica forma algica, cancerul corpului pancreasului.
-Peritonita acuta generalizata – durere abdominala difuza (nu in bara ca la pancreas), Blumberg pozitiv
(durere si rigiditate musculara la decompresia musculaturii abdominale), aparare musculara.

46. Pancreatita acută – Evolutie si complicatii

Complicatii
• Pseudochisturi
• în 50% din cazuri prezintă regresie spontană în 6 săptămâni
• dacă se suprainfectează, cresc în volum, prezintă hemoragie sau se transformă în chisturi
adevărate prin stabilizarea peretelui (este indicată intervenţia chirurgicală)
• Septicemie, CID, abcese pancreatice şi/sau retroperitoneale
• Revărsate pleurale, ARDS
• IRA
• Encefalopatie
• Stenoză duodenală

Evolutie
Dacă în urma evaluării CT se observă că pancreasul este numai uşor mărit ca volum, prognosticul este
excelent. Însă, când se observă regiuni extinse de ţesut pancreatic distrus, prognosticul este nefavorabil.
În caz de pancreatită acută uşoară, riscul de deces este scăzut, însă la pacienţii cu pancreatită care produce
leziuni severe şi hemoragie importantă, sau când procesul inflamator nu este restrâns la pancreas, riscul de
deces poate creste semnificativ.
 Decesul este cauzat de insuficienţa cardiacă, pulmonară sau renală sau de infecţie pancreatică sau de
un pseudochist care se rupe sau sângerează.

47. Hipoglicemia: definitie si clasificare etiopatogenetica, substratul fiziopatologic al etapelor

evolutive

Definitie: sindrom clinico-biologic determinat de scaderea valorilor glicemice sub 60-65 mg/dl

Clasificare etiopatogenetica:
• Hipoglicemii postprandiale: tulburari datorate eliberarii excesive de insulina dupa ingestia de alimente
din: hiperinsulinism alimentar, intoleranta la fructoza
• Hipoglicemii a jeun: tuburari determinate de:
 scaderea productiei hepatice de glucoza
 utilizarea crescuta a glucozei la nivel tisular
• Hipoglicemiile la pacientii diabetici (supradozaj de insulina)

Substratul fiziopatologic al etapelor evolutive:

-aport exogen de insulina
-insulinoame
-la fatul nascut dintr-o mama diabetica
!!!toate acestea duc la cresterea nivelului insulinei care duce la hipoglicemie si vor determina urmatoarele
efecte:
• activare simaptica(diaforeza, tremor, tahicardie)
• apetit exagerat
• pirvarea SNC de glucoza(pierderea constientei, convulsii->leziuni cerebrale ireversibile)

48. Insulinomul – definiţie, etiopatogenie

Definitie: Reprezinta o tumoră pancreatică endocrină rară, dominant benignă, ce se dezvoltă din celule β
insulare, cu secreţie independentă de insulină şi hipoglicemie marcată consecutivă.
 Dimensiuni mici (<2cm)
 De obicei solitară
 In peste 99,9% din cazuri este situat la nivelul pancreasului; foarte rar se dezvolta pe ţesut pancreatic
ectopic (tub digestiv, oment, col uterin)
 10% dintre insulinoame sunt multiple, în mod special la pacienti cu sindrom MEN1 (multiple endocrine
neoplasia type 1,– cu adenom hipofizar şi hiperparatiroidism).
 Simptomul principal: hipoglicemia.

Etiopatogenie:
 Etiologie:
 necunoscută;
 factori genetici:- gena pentru MEN 1 (Multiple Endocrine Neoplasia)
 Patogenie - celulele tumorale nu mai au mecanisme de reglare →secreţie de insulină incontrolabilă.
Hipoglicemia va activa mecanismele reglatoare în încercarea de a creşte glicemia:
 se va activa sistemul nervos simpatic - simptome adrenergice
  va creşte sinteza de cortizol printr-un mecanism central (hipotalamusul va detecta scăderea
glicemiei, ↑CRH, ↑ACTH, ↑cortizol);
 apar simptomele neuroglicopenice datorate scăderii cantităţii de glucoză la nivel SNC

49. Coma hipoglicemică - complicații, principii de tratament pe baza mecanismelor fiziopatologice

Complicatii posibile - edem cerebral, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut, decerebrare partiala sau
totala

Tratament: glucagon 1-2 mg i.m., sau se injectează soluţie de glucoză hipertonă i.v. 33% .

50. Diagnosticul diferențial al comei hipoglicemice cu cea cetoacidotică.

51. Coma hiperglicemică în diabetul insulino-necesitant - definiţie, explicaţi mecanismul fiziopatologic

principal.

Coma hiperglicemica (cetoacidoza diabetica)- complicatie metabolica acuta a DZ1 ( insulino-dependent)

datorita insulinopeniei absolute/ relative asociata cu exces de hormoni de contrareglare (glucagon,
catecolamine),care poate pune in pericol viata pacientului. Este caracterizata de : hiperglicemie ( 500-700 mg
%) , cetonemie si cetonurie, acidoza metabolica ( rezerva alcalina scazuta, ph scazut).
Mecanismul fiziopatologic:

52. Cetoacidoza – Diagnostic diferential

-Cu cetoacidoza alcoolica

 Metabolism lipidic - mobilizare marcată a AGL din adipocit (insulina ↓) şi scădere hepatică de malonil-
CoA (glucagon ↑) cu devierea metabolismului oxidativ al TG către formare de corpi cetonici, cu
scăderea pH-ului sangvin.
 Renal – diureză osmotică prin glucozurie și cetonurie. Bicarbonaţii plasmatici prin schimbul realizat
între ionii lor de Na+ şi cei de H+ ai cetoacizilor, formează săruri sodice ale acestora din urmă, care se
elimină urinar. Rezerva alcalină se micşorează şi creşte concentraţia de CO2, uşor volatil, care se elimină
pulmonar; creşte ventilaţia pulmonară şi scade p CO2 în sânge.
 prin poliuria osmotică sunt antrenate şi săruri minerale: Na, K, Cl, P, Mg. Se pierde apa
în exces faţă de electroliţi. Rezultă iniţial o deshidratare extracelulară, cu creşterea
osmolarităţii extracelulare, urmată şi de deshidratare intracelulară. Rezultă în final o
deshidratare globală, a tuturor sectoarelor organismului.
 Hidroelectrolitic – datorită acidozei K iese din celulă în schimbul ionilor de H+ si Na+, ulterior fiind
eliminat renal. De obicei K plasmatic e crescut, și Na scăzut.
  Precedată de un stadiu prodromal de zile sau săptâmani, în care bolnavul prezintă poliurie, polidipsie,
scădere ponderală, greţuri, vărsături, astenie fizică progresivă.
 Semne de deshidratare intra- sau extracelulară: uscarea tegumentelor, escavarea globilor oculari,
hipotensiunea arterială, diminuarea desenului venos tegumentar. Bolnavii prezintă sete intensă, uscarea
limbii, persistenţa pliului cutanat.
 Greţuri sau vărsături, iniţial alimentare apoi biliare, dureri abdominale.
 Respiraţia este amplă şi zgomotoasă, în 4 timpi (respiraţia Küsmaul) cu puternic miros de acetonă.
 Tensiunea arterială se menţine mult timp la valori apropiate de normal datorită efectului osmotic al
glicemiei. Bolnavii prezintă tahicardie, ce contribuie la menţinerea unui debit cardiac eficace. TA
scăzută indică un prognostic sever.
 Manifestarile nervoase - perioade de obnubilare, întretăiate de agitaţie.

53. Coma hiperglicemică în diabetul insulino-necesitant – diagnostic clinic şi paraclinic.

Hiperglicemia si decompensarea Diabetului Zaharat cu deficit de insulina(absolut/relativ) si exces de hormoni

de contrareglare(=hiperglicemianti; glucagon, catecolamnine) duce la doua dintre cele mai serioase complicatii
metabolice acute ale aceste afectiuni si anume: Cetoacidoza Diabetica si Coma Hiperglicemica Hiperosmolara

DG CLINIC:
Debutul acestor statusuri este brusc ( in decurs de cateva ore) si include semne clinice precum:
astenie rapid progresiva, crampe abdominale si musculare, polipnee, coma profunda cu tendinnta la socare si
hipotermie.
 Semne de deshidratare extra- şi intracelulară:
 tegumente şi mucoase uscate
 pliu cutanat persistent / leneş
 limbă “prăjită”
 semnul Krause (hipotonia globilor oculari) – semn tardiv!
 tahicardie
 hipotensiune arterială – 10% din cazuri!
 poliurie → oligoanurie
 Semne respiratorii: halena acetonemică, respiraţia Küssmaul
 Semne digestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale
 Semne neuromusculare: hipotonie musculară, ↓ / abolirea ROT
IN FINAL:
 Starea de conştienţă – comă vigilă: dezorientare, somnolenţă; coma reală apare doar la aprox. 10%
pacienti şi se asociază cu prognostic sever.
DG PARACLINIC:
 Hiperglicemie (400-700 mg%)/glicozurie
 Cetonemie/cetonurie
 Acidoză metabolică: RA ↓, pH ↓ , gaura anionică: GA = [Na+] - [Cl- + HCO3-] (este crescută la val. > 15
mmol/l, în CAD este de regulă GA = 25 – 35mmol/l)
 Tulburări hidroelectrolitice:
 Na+ : N sau ↑
 K+ : ↑ , N sau ↓
 Fosfat ↓– deficit caracteristic in CAD; poate fi potentat de alcoolism
 Mg ↓ poate exacerba deficitul de K
 uree , creatinină ↑
 transaminazele hepatice + CK – pot fi ↑ nespecific
 hemoconcentraţie

54. Cetoacidoza diabetică – diagnostic diferențial.

 CRITERIUL COMA HIPOGLICEMICĂ COMA CETOACIDOZICĂ
Scăderea aportului alimentar Stări infecţioase
Creşterea activităţii fizice Întreruperea insulinoterapiei
Cauze
Supradozare de insulină Situaţii stresante
Consumul de alcool
Instalare Rapidă Lentă
Normală sau spertoroasă Kussmaul (acidotică)
Respiraţia
Nesemnificativă Acetonă
Halena
Umed, palid Uscat
Tegument
Umedă Uscată, prăjită
Limba
Midriatice Normale
Pupile
Tonus normal Tonus scăzut
Globi oculari
Tonus crescut, contracţii, Hipotonă
Musculatură
convulsii Normale, diminuate sau
ROT
Exagerate, Babinski bilateral absente
TA
Uşor crescută/normală Uşor scăzută/normală
Puls
Normal Crescut
Glicozurie Absentă Intens pozitivă
Cetonurie Absentă Intens pozitivă
Glicemie Scăzută Crescută
pH sangvin Normal Scăzut
Leucocitoză Absentă Prezentă

55. Coma hiperglicemica in diabetul insulino –necesitant- principii de tratament pe baza

mecanismelor fiziopatologice
 Combaterea tulburărilor metabolice – administrarea de insulina i.v., i.m., s.c.
 Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice – ser fiziologic, KCl, glucoză, in
functie de pH -bicarbonat
 Combaterea tulburărilor hemodinamice – soluții cu osmolaritate adaptată situației,
 Combaterea cauzei (infecţie).

56. Mielom multiplu cu necroza tubulară acută - definiţie, explicaţi mecanismul fiziopatologic
principal.

Mielom multiplu reprezintă o neoplazie a liniei limfocitare B, caracterizată prin proliferarea necontrolată
a unei clone de plasmocite cu acumularea lor la nivelul măduvei hematopoietice şi supraproducţia unei
proteine monocloale.(M)

 În condiții fiziologice organismul produce mai multe tipuri de imunoglobuline (policlonale)

 În mielomul multiplu celulele neoplazice sunt monoclonale și de obicei nu sunt utile
organismului
 Lanturile usoare de Ig sunt filtrate glomerular, dupa care ajung in lumenul tubului proximal, unde
sunt resorbite si catalizate. Capacitatea tubului proximal este insa depasita de cantitatea mare de
paraproteine si afecatata de leziunile tubularea induse de acestea.
 In consecinta un debit important de lanturi usoare ajung la nivelul tubilor distali, unde se leaga de
proteina Tamm-Horsfall (proteina principala a urinii normale), pentru a forma cilindri mielomatosi.
  Cilindrii mielomatosi astfel formati precipita si obstrueaza tubii distali. De asemenea determina
leziuni tubulare directe (necroza tubulara acuta) si leziuni interstitiale. Consecinta acestor leziuni este
IR.

57. Mielomul multiplu-consecinte fiziopatologice, evolutie, complicatii

Consecinte fiziopatologice:
1. Amiloidoza secundara: amiloidul reprezinta un material extracelular amorf cu structură fibrilară,
alcătuit din molecule cu greutate moleculară mică ce precipită la nivelul țesuturilor.
2. Dureri osoase
 Afectarea osoasă din mielom  prin proliferarea celulelor tumorale și eliberare de IL-6
(osteoclast activating factor: OAF)  stimulează osteoclaștii cu remaniere osoasă
hipercalcemie
 Durerile apar la nivelul coastelor, sternului, coloanei vertebrale, claviculei, cranniului,
humerusului și femurului
 Prin afectarea vertebrelor și prăbușirea lor pot să apară sindroame de compresie medulară
 durerea locală persistentă poate să fie un semn de fractură pe os patologic
 leziunile osoase pe radiografii apar cu aspect de “os perforat" / leziuni litice osoase.
3. Hipercalcemia 
 se poate manifesta clinic cu confuzie, somnolență, dureri osoase, constipație, grețuri, sete.

4. Anemia
  Anemia : normocroma, normocitara
 Apare ca urmare a dislocării celulelor precursoare hematologice normale și infiltrarea măduvei
osoase hematogene de către celule tumorale și inhibarea hematopoezei de către citokine.
5. Sangerarile
 Apar datorita trombocitopeniei
 La unii pacienți proteinele monoclonale pot să adsoarbă factorii de coagulare conducând la
sângerări.
6. Hipervascozitatea
 Volumul mare de proteine monoclonale -- > creșterea vâscozității sangvine -- >complicații precum
stroke, ischemie miocardică sau infarct miocardic.
7. Infectiile
 Agenți patogeni comuni ai pneumoniilor :S pneumoniae, S aureus, and K
pneumoniae
 Agenți patogeni comuni ai pielonefritelor: E coli și alte organisme gram-negative.
 Riscul crescut de infecții se datorează deficitelor imunologice care rezultă din
hipogammaglobulinemie, datorată producției scăzute și distrucției crescute a anticorpilor normali

8. Afectiuni neurologice
 Simptome comune sunt sezația de slăbiciune, deficite motorii, confuzie, oboseală datorate
hipercalcemiei
 Cefaleea, modificările vizuale, retinopatia pot să apară secundar hipervâscozității sangvine (în
funcție de proprietățile paraproteinelor)
 Poate să existe durere radiculară, pierderea controlului tranzitului intestinal și vezical (prin
afectarea coloanei vertebrale care conduce la compresie medulară) sau sindrom de tunel carpian și
alte neuropatii (care apar datorită infiltrării nervilor periferici de către amiloid).

Evolutie si complicatii
 Rezolvarea afectiunilor initiale poate conduce la imbunatatirea functiei renale
 Efectele dezechilibrelor hidro-electrolitice/acido-bazice
 Sindromul Fanconi – incapacitatea celulelor tubulare de a reabsorbi unele substante (glucoza,
aminoacizi, fosfati, bicarbonat) ce vor fi eliminate prin urina, conducand la deficiente sistematice ca :
• afectarea tubului contort proximal
• produce acidoza tubulara renala – acidoza metabolica, hipokalemie, hipercloremie, poliurie,
polidipsie, deshidratare.

58. IRA in mielom multiplu – mecanism, evolutie diagnostic diferential

Mielomul multiplu reprezinta supraproductia unei singure imunoglobuline de catre o celula plasmatica
neoplazica.
Imunoglobulinele sunt produse de sistemul imun al organismului si in conditii fiziologice sunt policlonale.
In mielomul multiplu celulele neoplazice sunt monoclonale si de obicei nu sunt utile organismului.
Aceste celule produc proteine patologice, asa numitele proteine M care se pot detecta in sange.
Imunoglobulinele se divid in lanturi usoare si lanturi grele.
Lanturile usoare poarta denumirea de proteine Bence Jones
Cantitatile crescute de lanturi usoare sunt cele care determina leziuni la nivel renal.

Mecanism:
Mielom multiplu →producere de lanturi usoare de Ig monoclonale → filtrare glomerulara→reabsorbtie si
catabolizare in tubul proximal → leziuni tubulare induse de prezenta lanturilor usoare→depasirea capacitatii de
reabsorbtie →debit crescut de LU si THP(proteina Tamm Horsfall) →se formeaza cilindrii mielomatosi care
duc la producerea de leziuni tubulare, obstructie tubulara, leziuni interstitiale si in final la INSUFICIENTA
RENALA
Asadar apar afectari la nivelul tuturor celor 3 nivele:prerenal, renal, postrenal = insuficienta renala acuta
globala.

Evolutie:
1. Faza de initiere: - perioada de la expunerea la toxine pana la aparitia leziunilor tubulare (ore –
saptamani)
 Oligurie (diureza sub 500 ml/zi) = forma oligurica
 Scade capacitatea de concentrare a urinii dar fara oligurie
2. Faza de stare – in care leziunile s-au instalat (saptamani – luni)
 Oligurie, anurie, ↑ureea, creatinina
 Functii renale alterate:
 Retentie urinara
 Alterarea bilantului apei cu hiperhidratare globala
 Hiponatremie
 Hiperpotasemie
 Acidoza metabolica
 Hiperfosfatemie, hipocalcemie, hipomagnezemie

3.Faza de recuperare
 Reluarea diurezei cu poliurie si recuperarea nefronilor lezati
 FG,creatinina, ureea revin treptat la normal
 Celulele epiteliului tubular se regenereaza progresiv ceea ce duce la reluarea functiilor
renale.

Diagnostic diferential
IRA
Cauze  Hipovolemie
 Insuficienta cardio-
circulatorie
 Necroza tubulara acuta
Markeri Retentie azotata- Uree,
creatinina plasmatica ↑
IRC
 Nefropatie diabetica
 Glomerulonefrita
 HTA sistemica
Uremie
 59. Hiperplazie benignă de prostată cu hidronefroză secundară – definiţie, etape evolutive,
complicații.

Este cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului după vârsta de 50-60 de ani. Se estimează că aproximativ
80% din bărbaţii cu vîrsta de peste 60 ani dezvoltă un grad de HBP.
Este definit clasic ca o tumoră benignă,ce afectează prostata cranială, dezvoltată dominant prin hiperplazie, şi
mai puţin prin hipertrofie.

Etiologia HBP este insuficient clarificată. Există două ipoteze parţial acceptate:
1. dezechilibru androgeno-estrogenic paralel cu înaintarea în vârstă, cu scăderea progresivă a secreţiei de
testosteron concomitent cu creşterea estrogenilor rezultaţi din conversia testosteronului la nivelul ţesutului
adipos. sub stimulare androgenică şi estrogenică este iniţiată hiperplazia stromală şi secreţia unor factori de
creştere (EGF, FGF) care, prin mecanism autocrin şi paracrin, vor determina continuarea procesului de
hiperplazie stromală şi iniţierea hiperplaziei epiteliale.
La nivel prostatic hormonul androgen activ este DHT (dihidrotestosteron) un metabolit biologic activ al
testosteronului, obţinut în urma unei reacţii de reducere, catalizată de 5 α-reductaza. Aspect fiziologic folosit în
conduita terapeutică.

2. reinducţia capacităţii mezenchimului de a prolifera şi de a forma ţesut prostatic sub stimulare hormonală.

Modificarile hiperplazice prostatice rezultă în formarea de :

 Noduli stromali (celule musculare şi fibroase)
 Noduli fibroadenomatosi (ţesut fibros şi hiperplazie glandulară)
 Hiperplazie glandulară (noduli acinari şi hiperplazie stromală)
Survin treptat în etape, susţinînd instalarea simptomatologiei:
 Creşterea în volum a glandei instituie un obstacol mecanic în evacuarea urinii → disectazie a colului
vezical. rezultat al rezistenţei uretrei prostatice şi presiunea endovezicale în momentul micţiunii.
 în faza de compensare → hipertrofia detrusorului, reuşind astfel evacuarea sa completă.
 intermediar - detrusorul vezical devine hipoton →apare reziduul vezical →micţiune incompletă, cu
retenţia cronică incompletă, fără distenise vezicală, reziduul vezical nedepăşind capacitatea fiziologică a
vezicii (300 ml).
 decompensarea vezicală progresează şi reziduul vezical depăşeşte 300 ml, apare retenţia cronică
incompletă cu distensie vezicală.
 în timp apare ureterohidronefroză bilaterală de grad variabil.
 staza uretero-pielocaliceală şi hiperpresiunea consecutivă → ischemie, modificări la nivelul
parenchimului renal.
 infecţia urinară favorizează instalarea insuficienţei renale, agravând astfel prognosticul.
Clinic, adenomul de prostata evolueaza in trei faze:
a) faza de prostatism (polakiuria nocturnă, în a doua jumatate a nopţii, disuria, diminuarea forţei jetului
urinar
b) faza de retenţie incompletă de urină fără distensie vezicală (apare în plus polakiuria diurnă, şi posibil
simptome generale în contextul afectării renale: inapetenţă, anemie, cefalee, ameţeli )
c) faza de retenţie incompletă de urină cu distensie vezicală ( apare în plus pseudoincontinenţa de urină şi
globul vezical, şi semne de insuficienţă renală: paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare,
apatie, somnolenţă, etc)
 60. Diagnosticul diferențial dintre hiperplazia benignă de prostata și cancerul de prostată.
Adenom de prostata(Hiperplazia benigna de
prostata)
tumora benigna omogena, incapsulata
apare la barbati dupa 50-60 ani
se dezvolta in portiunea centrala a prostatei
factorietilogici:dezechilibru estrogen-
testosteron
evolueaza capricios si imprevizibil
simptome:polakiurie nocturna, asociata
ulterior cu disuria si polakiuria diurna,iar in a
3-a faza apar semne de pseudoincontinenta
urinara(urina prin prea plin) si glob vezical si
semne de insuficienta renala: paloare, sete,
apatie, edeme membre inf,somnolenta
Diagnostic:PSA, PAP
tratament medicamentos eficient in faza
initiala(tratament antiandrogenic blocheaza
conversia testosteronului in DHT la nivelul
celulelor epiteliale,impiedicand proliferarea
acestora),iar in faza avansata tratament
chirurgical,rezectie transuretrala de prostata
Adenocarcinom de prostata(cancer de prostate-
ADK-P)
tumora maligna epiteliala
apare la barbati,varsta medie fiind de 72 ani
localizare la nivelul acinilor
glandulari,prostatici,dezvoltati in portiunea
periferica,rar in portiunea centrala
factori etilogici:genetici,alimentari(vit C,vit A-
rol protector),hormonali,cei mai important fiind
varsta,istoricul familial si rasa care cresc
incidenta bolii
evolutie continua,progresiva
simptome:polakiurie,disurie,hematurie,durerea
in stadii avansate
Diagnostic: CT,RMN,PSA,biopsie(diagnostic
definitiv)
tratament endocrin pt suprimarea secretiei de
testosteron(estrogen,antiandrogeni,analogi
LHRH),chirurgical(prostatectomie),radioterapie
externa sau interstitiala,chimioterapic,genetic
 61. Insuficienţa renală acută prerenală - definiţie şi clasificare etiopatogenetică.

Definiţie:
Este cea mai frecventă formă de IRA (55-60%) și reprezintă un răspuns fiziologic la hipoperfuzia renală. Se
caracterizează printr-o scădere acută a debitului urinar insoţită de: ↓ FG şi azotemie prerenală, cu oligurie
funcţională.
Este rapid reversibilă după restaurarea fluxului sanguin renal și a presiunii ultrafiltrării glomerulare.
Rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin înaintea apariţiei leziunilor renale (prin
intermediul mecanismelor compensatorii sistemice şi locale).
Parenchimul renal nu este deteriorat, totuși, hipoperfuzia renală severă sau prelungită poate conduce la leziune
renală intrinsecă (prin ischemie).

Clasificare etiopatogenetică:

HIPOVOLEMIE
a). Hemoragii interne sau externe
b). Pierderi hidro-electrolitice: cutanate (arsuri, transpiratie, perspiratie), digestive (varsaturi, diaree), renale
(exces de diuretice, diureza osmotica – glucozurie DZ), iatrogene (paracenteza)
c). Sechestru hidro-electrolitic: ascita, peritonita, ocluzii intestinale, pancreatita acuta

INSUFICIENTA CARDIO-CIRCULATORIE
a). Insuficienta de pompa:
IMA
Tamponada cardiaca
Tahiaritmii cu frecventa ventriculara rapida (>200/min)

b). Insuficienta circulatorie periferica:

Septicemii
Acidoze
Stari de soc
 62. Insuficienţa renală acută prerenală - explicaţi mecanismul fiziopatologic principal

HIPOVOLEMIEHipoperfuzie cu scaderea PA Stimularea rec. de intindere din art. af.  relaxarea f.m.n.
(autoreglare)
scade elasticitatea vasculara cu stimularea barorec. art
Stimularea SNS->Noradrenalina Vasoconstr. Neesentiala
Scade pierderea NaCl prin transpiratie
ADH Cresc apetitul pentru sare si setea

SRAA-> AT II vasoconstr art. ef. Creste retentia renala pt apa si NaCl

Scade O2 in cel. Endo. care elibereaza NO si PGE2 avand ca rezultat vasodilatatia in art.
aferenta.
Astfel, prin vasodilatatia arterei aferente si vasoconstrictia arterei eferente se mentine RFG pana la TA de
80mmHg. Sub aceasta valoare apare decompensarea manifestata clinic prin sete, vertij, hTA ortostatica,
tahicardie, mucoase uscate, oligo/anurie cu urina concentrata cu sediment acelular si cilindrii hialini transparenti
benigni.
Datorita scaderii O2 apar leziuni in TCP cu necroza tubulara acuta ischemica care va duce la obstructie
tubulara cu scaderea RFG si cresterea presiunii retrograd care va reduce astfel si mai mult fluxul sangvin.
Prin scaderea filtrarii glomerulare creste cantitatea de NaCl care ajunge in macula densa, ducand astfel la
vasoconstrictia art. af. cu scaderea suplimentara a presiunii de perfuzie.Scaderea suprafetei de filtrare
glomerulara va duce la cresterea nivelului seric al creatininei si ureei cu retentie azotata si hiperuricemie.
Nivelul crescut al ureei produce varsaturi cu scaderea suplimentara a vol. sg., accentuand IRA prerenala.
IRA prerenala evolueaza spre necroza tubulara acuta in conditiile hipoperfuziei renale sustinute
recuperare prin regenerarea cel tubulare/IRA ireversibila
IRA prerenala NU compromite integritatea parenchimului renal si este reversibilă în condiţiile
diagnosticului precoce şi a refacerii hemodinamicii renale

63. Insuficienţa renală acută prerenală – diagnostic şi principia de tratament.

Diagnostic pozitiv
 hTA severa/colapsOligurie 400ml/24h, rar anurie; reluarea diurezei dupa normalizarea TA
 Hiperpotasemie moderata datorita oligouriei
 Retentie azotata moderata=uree<200mg%
↑ disproporţionată a ureei comparativ cu creatinina (o RFG redusă permite un timp mai îndelungat particulelor
mici, de tipul ureei să fie reabsorbite; creatinina are moleculă mai mare, este nedifuzibilă, rămâne în lichidul
tubular şi este excretată)
 Leziuni tubulare moderate
 Densitate urinara>1012(concentrare normala)
 Na urinar < 20mEq/l
 FILTRARE EFECTIVA A SODIULUI FENa<1% (99% din Na filtrat este reabsorbit; reducerea FENa
pentru conservarea volumului vascular)
 Sediment urinar +/- cilindrii urinari
 Raport urinar Na/K<1 (capacitate de conservare normala a Na)
Tratament
1.Tratamentul complicatiilor
 HiperK cu modificari ECG/pacienti oligoanurici rezistenti la diureticeDIALIZA
 EPA datorat oligoanuriei si lipsei de raspuns la diuretice OXIGENOTERAPIE, DIURETICE DE
ANSA (FUROSEMID), VENODILATATOARE SI ANTIHIPERTENSIVE
 NU IECA datorita riscului de a compromite hemodinamica intrarenala, accentuand IRA

2.Restaurarea perfuziei renale prin inlaturarea cauzei care a produs hipovolemie, hidratare adecvata,
inlaturarea med care interfera cu autoreglarea renala (IECA, SARTANII,AINS), inlaturarea med. nefrotoxice

3.Corectia hTA
 PVC<2cm H2O= volemie insuficienta; se impune umplerea vasculara(sange, plasma, albumina umana,
sol izotonice, sol de bicarbonat, NU sol glucozate deoarece prin metab. Gluc. =>apa libera care scade
tonicitatea mediului intravascular)
 PVC>8cm H2O se opreste aportul si se reconsidera situatia dar PVC>10cmH2O si hTA = soc
cardiogen=>med cardiotonice sau/si vasoactive
Dupa corectarea vol intravasc si normalizarea TA, se amelioreazadiureza si functia excretorie

4. Tratamentul afectiunilor specifice care au determinat IRA (vezi etiologie)

5. Sustinere nutritiva datorita starii hipercatabolice prezente (in special aa)

6. Tratamentul de substitutie a functiei renale in IRA (TSFR)- hemodializa acuta, hemofiltrarea veno-
venoasa

64. IRC etiologie si mechanism fiziopatologic principal

Etiologie:
 Cauze principale:
◦ HTA
◦ Diabet zaharat
◦ Glomerulonefrită
 Alte cauze:
◦ Vasculare: stenoze, sindrom hemolitic-uremic
◦ Glomerulare: glomeruloscleroză focală, nefrita lupică
◦ Congenitale: boala renală polichistică
◦ Obstructive: litiaza renală

Mecanism fiziopatologic:
• În IRC se produc invariabil leziuni progresive și ireversibile ale nefronilor.
• Severitatea și ritmul de progresie al acestor leziuni morfologice și adaptările fiziopatologice la nivel
renal sunt foarte variabile de la o afecțiune la alta și de la un individ la altul.
• Progresia IRC implică mecanisme nespecifice comune tuturor pacienților cu IRC moderată-avansată,
indiferent de natura nefropatiei inițiale:
 1. hipertensiune, hiperfiltrare şi hipertrofie glomerulară
2. proteinurie
3. glomeruloscleroză
4. inflamaţie şi fibroză tubulo-interstiţială

o proces lezional cronic → diminuarea numărului de nefroni → adaptare funcțională

(compensatorie) a nefronilor restanţi caracterizată prin:
• creșterea debitului sanguin renal: se produce o diminuare a rezistenței la nivelul
arteriolelor (mai ales a arteriolei aferente) cu vasodilatație = hiperperfuzie glomerulară
• creșterea filtrării la nivelul glomerulilor restanți = hiperfuncţie glomerulară
• creșterea în volum a glomerulilor intacți: consecință a dilatației capilarelor sub influența
creșterii presionale = hipertrofie glomerulară
! aceste modificări adaptative contribuie la menţinerea pentru o bună perioadă de timp a
unei RFG normale, dar cu preţul unei „hipertensiuni” la nivelul nefronilor funcţionali care va
constitui stimulul pentru declanşarea procesului de scleroză glomerulară.
• Angiotensina II deține rolul central în patogeneza injuriei progresive renale și astfel reprezintă principala
țintă terapeutică în încetinirea progresiei IRC.
Creşterea angiotensinei II este responsabilă de:
• hipertensiunea şi hiperfiltrarea glomerulară, cauzate de vasoconstricţia arteriolei eferente
• creşterea permeabilităţii glomerulare datorită presiunii intraglomerulare crescute, contribuind la apariţia
proteinuriei
• activarea celulelor inflamatorii şi factorilor de creştere, ce contribuie la apariţia fibrozei tubulo-
interstiţiale
• favorizează apariţia hipertensiunii arteriale sistemice
Rolul proteinuriei
• hiperfiltrarea maladaptativă contribuie la apariţia sclerozei şi la distrugerea progresivă a nefronilor
restanţi astfel:
filtrării glomerulare de proteine ® acumulare de proteine în aria mezangială şi subendotelial ®
eliberare de mediatori proinflamatori (endotelină I, TGF β, IL-4, TNF a) ® transformarea
celulelor epiteliale în fibroblaşti ® sinteză crescută de colagen ® glomeruloscleroză (proces
autoîntreţinut, responsabil de distrugerea nefronilor restanţi chiar și după înlăturarea cauzei
declanșante)
proteinuria → creşte reabsorbţia tubulară de proteine → acumulare în spaţiul interstiţial →
inflamaţie (activarea complementului, activarea macrofagelor) ® fibroză tubulo-interstițială
progresivă

65. IR Cronica:consecinţe fiziopatologice, evoluție, complicații

In IRC se produc invariabil leziuni progresive și ireversibile ale nefronilor.
Severitatea și ritmul de progresie al acestor leziuni morfologice și adaptările fiziopatologice la nivel renal sunt
foarte variabile de la o afecțiune la alta și de la un individ la altul.
Progresia IRC implică mecanisme nespecifice comune tuturor pacienților cu IRC moderată-avansată, indiferent
de natura nefropatiei inițiale:
• hipertensiune, hiperfiltrare şi hipertrofie glomerulară
• proteinurie
• glomeruloscleroză
• inflamaţie şi fibroză tubulo-interstiţială
Procesul lezional cronic → diminuarea numărului de nefroni → adaptare funcțională (compensatorie) a
nefronilor restanţi caracterizată prin:
• creșterea debitului sanguin renal: se produce o diminuare a rezistenței la nivelul arteriolelor (mai
ales a arteriolei aferente) cu vasodilatație = hiperperfuzie glomerulară
• creșterea filtrării la nivelul glomerulilor restanți = hiperfuncţie glomerulară
• creșterea în volum a glomerulilor intacți: consecință a dilatației capilarelor sub influența creșterii
presionale = hipertrofie glomerulară
Aceste modificări adaptative contribuie la menţinerea pentru o bună perioadă de timp a unei RFG normale, dar
cu preţul unei „hipertensiuni” la nivelul nefronilor funcţionali care va constitui stimulul pentru declanşarea
procesului de scleroză glomerulară.
Angiotensina II deține rolul central în patogeneza injuriei progresive renale și astfel reprezintă principala țintă
terapeutică în încetinirea progresiei IRC.

Creşterea angiotensinei II este responsabilă de:

• hipertensiunea şi hiperfiltrarea glomerulară, cauzate de vasoconstricţia arteriolei eferente
• creşterea permeabilităţii glomerulare datorită presiunii intraglomerulare crescute, contribuind la apariţia
proteinuriei
• activarea celulelor inflamatorii şi factorilor de creştere, ce contribuie la apariţia fibrozei tubulo-
interstiţiale
• favorizează apariţia hipertensiunii arteriale sistemice
• hiperfiltrarea maladaptativă contribuie la apariţia sclerozei şi la distrugerea progresivă a nefronilor
restanţi astfel:
• filtrare glomerulara de proteine
• acumulare de proteine în aria mezangială şi subendotelial
• eliberare de mediatori proinflamatori (endotelină I, TGF β, IL-4, TNF a)
• transformarea celulelor epiteliale în fibroblaşti ® sinteză crescută de colagen ®
glomeruloscleroză (proces autoîntreţinut, responsabil de distrugerea nefronilor restanţi chiar și
după înlăturarea cauzei declanșante)
• proteinuria → creşte reabsorbţia tubulară de proteine → acumulare în spaţiul interstiţial → inflamaţie
(activarea complementului, activarea macrofagelor) ® fibroză tubulo-interstițială progresivă

• Azotemia: reprezintă acumularea toxinelor uremice (creşterea ureei, creatininei serice) datorită reducerii
funcţiei renale
• Sindromul uremic (uremia): reprezintă manifestările sistemice asociate cu acumularea toxinelor
uremice (ureei, creatininei). Este o stare proinflamatorie care determină tulburări metabolice şi celulare,
și complicaţii la nivelul diferitelor aparate și sisteme.

Homeostazia apei și sodiului: la cei mai mulți pacienți cu IRC stabilă conținutul de Na și apă este menţinut în
limite normale. În stadiile avansate ale IRC apare:

• pierderea funcţiei de concentrare urinară (inhibarea reabsorbţiei apei) prin:

• scăderea sensibilităţii tubilor distali la ADH (datorită acumularii toxinelor uremice)
• hipervolemie → eliberarea de factori natriuretici
• pierderea crescută de Na ® hiponatriemie
• ↑ sintezei şi eliberării de hormon natriuretic (datorită tendinţei la ↑ volemiei) → scade
reabsorbţia tubulară distală de Na
• în afecţiuni tubulo-interstiţiale, diaree, vărsături, febră
• retenţie de Na-hipernatriemie
• în sindrom nefrotic, insuficienţă cardiacă
• contribuie la HTA, edeme
! Este recomandat un management individualizat al bilanţului Na şi apei.
Homeostazia potasiului - este echilibrată până în stadiile avansate ale IRC prin următoarele mecanisme:
• secreţiei de K în tubii distali şi colectori (datorită fluxului tubular prin diureză osmotică şi a efectului
aldosteronului)
• eliminării extrarenale de K (la nivelul colonului sub acţiunea aldosteronului)
• Hiperpotasemia apare în IRC doar în condiţiile:
• eliberării tisulare (ex: hemoliză patologică)
• aportului exogen
• tratamentului cu spironolactonă
• reducerii ratei FG sub 10 ml/min
• hipoaldosteronismului hiporeninemic (prin scăderea producţiei de renină şi aldosteron)

Alterarea echilibrului acido-bazic: constă în apariţia unei acidoze metabolice

• cauze:
• ↓ reabsorbţiei tubulare de bicarbonat → pierdere renală de bicarbonat
• ↓ amoniogenezei renale → ↓ generării bicarbonatului plasmatic

Bilanţul fosforului şi calciului - este alterat în stadiul de IRC decompensată

• ↓ eliminării de acizi nevolatili (fosfaţi, sulfaţi) ® acumulare tranzitorie de fosfat = hiperfosfatemie
• ↓ formei active a vitaminei D = 1,25 dihidroxi-calciferol (datorită lipsei hidroxilării la nivel renal a
hidroxicalciferolului) → ↓ absorbţia intestinală de Ca → hipocalcemie
• Ca plasmatic ¯ → stimularea eliberării de PTH → mobilizarea calciului din oase → refacerea calcemiei
(temporar)
• hiperparatiroidismul secundar → creşterea activităţii osteoclastice → osteopatie renală = osteomalacie,
osteoporoză, fracturi
Anemia (normocromă, normocitară) prin:
• deficit de eritropoetină
• hemoliză patologică (datorită toxinelor uremice)
• inhibiţie medulară dată de toxinele uremice
• fibroză medulară (sub efectul PTH)

Complicaţii pulmonare:
• plamânul uremic (edem perihilar asemănător cu cel din edemul pulmonar, datorat creşterii
permeabilităţii membranei alveolo-capilare)
• alterarea reglării centrilor respiratori produsă de acidoza și toxinele uremice
• hiperventilaţie reflexă pentru compensarea acidozei renale

Complicații cardiovasculare:
• Hipertensiune arterială: renovasculară (prin activarea SRAA) și renoprivă (↑ volemiei)
• Insuficienţă cardiacă prin: suprasolicitare hemodinamică de presiune (datorată HTA), și de volum
(determinată de retenția de Na şi apă)
• Pericardită uremică (acumularea de lichid sero-hemoragic): datorită efectului iritativ al toxinelor
uremice
• Cardiomiopatia uremică: ↓ contractilităţii sub acţiunea toxinelor uremice
• Ateroscleroză accelerată datorită: ↓ HDL, HTA şi hiperinsulinismului
Sindroamele cardiorenale şi renocardiace sunt disfuncţii concomitente ale cordului şi rinichilor. Disfuncţia
acută sau cronică a unui organ determină disfuncţia acută sau cronică a celuilalt organ.

Complicaţii neurologice:
• Encefalopatia uremică: iritabilitate , insomnie, astenie, tulburări de memorie, de percepţie, coma
uremică, ↓ pragului convulsivant
• Neuropatia periferică: leziuni ale nervilor periferici → nevrite si polinevrite
• Neuromusculare: crampe, fasciculaţii, asterixis
Complicaţii endocrine:
• hiperprolactinemia → inhibă eliberarea de gonadotropine → ↓estrogenii şi testosteronul
• ↓estrogenii → tulburări menstruale (amenoree), avorturi
• ↓ testosteron → oligospermie, disfuncţie sexuală, impotenţă
• formarea intrarenală de renină şi prostaglandine poate fi: ↑ (în ischemie → HTA) sau ↓ (moartea
celulelor producătoare de renină şi prostaglandine)

66. IRC:clasificare stadiala ,principii de tratament pe baza mec fiziopatologice.

Valori normale RFG: 125 ml/min la bărbați și 105 ml/min la femei

Stadiul 1
 Rinichi normal /RFG putin scazut
 RFG ≥ 90 ml/ml
 Progresia :inaparenta
 Fără simptome sau hipertensiune arterială sistemică ușoară
Stadiul 2
 Rinichi afectat și scăderea ușoară a RFG
 RFG :60-89 ml/min
 Creșterea ureei și a creatininei serice,creșterea PTH și afectare osoasă incipientă
 Hipertensiune arterială sistemică ușoară
Stadiul 3
 Rinichi afectat și scăderea moderată a RFG
 RFG: 30-59 ml/min
 Creșterea ureei și a creatininei serice,anemie prin deficit de eritropoietină
 Hipertensiune arterială sistemică ușoară
Stadiul 4
 Rinichi afectat și scăderea severă a RFG
 RFG:15-29 ml/min
 Creșterea ureei și a creatininei serice, retenție hidro-salină, acidoză metabolica, hiperkaliemie,
creșterea trigliceridelor plasmatice
 Hipertensiune arterială sistemică moderată, hiperfosfatemie, anemie

Stadiul 5 - RFG : <15 ml/min

Progresia IRC implică mecanisme nespecifice comune tuturor pacienților cu IRC moderată-avansată, indiferent
de natura nefropatiei inițiale:
o hipertensiune, hiperfiltrare şi hipertrofie glomerulară
o proteinurie
o glomeruloscleroză
o inflamaţie şi fibroză tubulo-interstiţială
Principii de tratament:
 tratamentul specific patologiei care a dus la IRC
 controlul adecvat al HTA, glicemiei
 dietă hipoproteică, restricție de sare
 IECA / BRA
 tratamentul complicațiilor (EPO, calciu, etc.)

67. DD IRA si IRC pe baza mecanismelor fiziopatologice.

DD-MFP IRA organica IRC

Cauza principala
Nr nefroni
Pres intraglomerulara
Scaderea RFG pe baza
CIRULATORIE
Numarul nefronilor ramane
neschimbat
Presiune intraglomerulara
scazuta din cauza
hipovolemiei
Scaderea RFG pe baza
organica(distrugerea
rinichiului)
Scade numarul nefronilor
presiuni intraglomerulare
crescute

68. Insuficienta renala acuta de cauza renala – etapele instalarii IRA in glomerulonefrita
poststreptococica;

1. Infecţia cu Streptococ beta-hemolitic de grup A (tulpini nefritigene: M 1, 2, 4, 12,

18, 25, 4 9, 55, 57, 60) ;
2. Interval liber necesar dezvoltării anticorpilor (10 zile după faringită, 2 săptămâni
după o infecţie cutanată - impetigo);
3. Depunere de complexe imune şi complement la nivelul capilarelor glomerulare;
4. Inflamaţie locală  infiltrat inflamator  proliferarea celulelor mezangiale şi
endoteliale  reducerea RFG;

69. Mecanism etiopatogenic in IRA in glomerulonefrita poststreptococica;

 Definiție
Glomerulonefrita acută (GN) reprezintă inflamaţia şi proliferarea ţesuturilor glomerulare declanşată
imunologic, putând duce la deteriorarea membranei bazale, mezangiului sau endoteliul capilar.
• GN indusă de complexe imune circulante (CIC) – indusa de streptococ
• Glomerulonefrita acuta post-streptococică: 80-90% din cazuri, fiind exemplul clasic de sindrom nefritic.
• Leziunea primară de cauză imunologică (depozitarea de complexe imune, formare de anticorpi anti-
membrană bazală)  activarea mecanismelor lezionale secundare cu reacţie inflamatorie.

Mecanism fiziopatologic

1.Modificari la nivelul glomerulului:

• Proliferare celulară endotelială şi mezangială
• Infiltrare leucocitară
• Ingroşarea membranei bazale glomerulare - MBG (prin depunerea de material non-celular)
• Scleroză (productie excesiva a matricei mezangiale  creşterea materialului extracelular
mezangial, subepitelial glomerular, subendotelial)
• Fibroză (prin depunerea fibrelor de colagen)

2.Obstrucţia lumenului capilarului glomerular (de către celulele inflamatorii infiltrative şi prin
proliferarea celulelor glomerulare intrinseci)

3.Vasoconstricţia intrarenala şi contracţia celulelor mezangiale (prin dezechilibrul între substanţele

vasoconstrictoare - leucotriene, endoteline şi vasodilatatoare - oxid nitric, prostaciclina din
microcirculaţia renală)
 70. Glomerulonefrita poststreptococică cu IRA – diagnostic clinic şi paraclinic

Diagnostic clinic
Apare sporadic sau epidemic cu o prevalenţă mai mare la copii comparativ cu adulţii.
Prezinta 3 perioade evolutive:
1. infecţia
2.peroada de latenţă
3.peroada de stare- sindromul nefritic acut

1.SEDIUL INFECŢIEI
-piele, faringe, abcese dentare, focare piogene
- faringita streptococică, febră, exudatul faringian pozitiv, adenopatia cervicală

2.PERIOADA DE LATENŢĂ
- urmează faringitei la 1-3 săptămâni, iar infecţiilor cutanate la 3-6 săptămâni
- formarea complexelor imune prin interacţiunea antigen-anticorp

3. SINDROMUL NEFRITIC ACUT

-edem generalizat(apare brusc, faţă,membre inferioare)®anasarca;
-retenţie hidro-salină → HTA
-oliguria
- urina tulbure ® proteinuria
- urina roşie ® hematuria
-disuria
-durerea lombară
-simptome generale
- anorexie, astenie, greţuri, vărsături
Titrul ASLO la 3 săptămâni de la debutul infecţiei şi se normalizează după 6 luni.

Diagnostic paraclinic
1. SINDROMUL INFLAMATOR
o VSH, fibrinogen , proteina C reactiva

2. SINDROMUL IMUNOLOGIC
o CIC (complexe imune circulante)
o ↓C3 - 90% din pacienţi - revine la normal < 2 luni
o ↑ crioglobuline
o hipergamaglobulinemia
o factor reumatoid – 1/3 din pacienti
 3. EXAMENUL DE URINA
• hematuria (micro/macroscopică)
o 80% eritrocite dismorfe ® hematurie glomerulară
• proteinuria= markerul de boală glomerulară
o rezultat al alterării barierei de filtrare glomerulare
o uzual 2g/24h
o 3,5g/24h ® sindrom nefrotic (5% din pacienţi)
• produşi de degradare ai fibrinei
• cilindri hialini şi hematici
• leucociturie

1. funcţia renală : ↓FG, FPR = N, capacitatea de concentrare = N, IRA

2. Radiografia renală simplă
3. Urografie I.V.
4. Ecografie renală :dimensiuni renale,
grosime parenchim renal

71. Glomerulonefrita poststreptococică – evoluţie şi complicaţii.

Evolutie
- Infecţia cu Streptococ beta-hemolitic de grup A
- Interval liber necesar dezvoltării anticorpilor (10 zile după faringită, 2 săptămâni
după o infecţie cutanată)
- Depunere de complexe imune şi complement la nivelul capilarelor glomerulare
- Inflamaţie locală → infiltrat inflamator → proliferarea celulelor mezangiale şi
endoteliale → reducerea RFG
- Edemele dispar în câteva zile, diureza se reia în 3-7 zile, hematuria macroscopică
devine microscopică în 1-2 săptămâni, HTA şi retenţia azotată dispar în maximum
3-4 săptămâni, proteinuria poate să dureze 6 luni
- Vindecare în proporţie de > 95%

Complicatii
- Insuficienţă renală acută
- Encefalopatie hipertensivă prin edem cerebral şi hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături,
convulsii, comă)
- Insuficienţă cardiacă congestivă, edem pulmonar acut
 72. Litiaza renală – definiţie şi clasificare etiopatogenetică.

NEFROLITIAZA – LITIAZA RENALĂ – CALCULII RENALI

Definiție:
Litiaza renală reprezintă prezenţa calculilor de la nivelul sistemului pielo-caliceal până la nivel vezical sau
uretral. Se asociază adesea cu colică renală și cu hematurie. Calculoza renală poate avea un caracter recurent.
Poate duce la complicații de tip obstructiv sau infecțios. Calculii sunt structuri policristaline ce conțin substanțe
excretate în mod normal prin urină, au o structură mixtă, policristalină, ce conțin un nucleu (o matrice proteică)
pe care se inclavează structuri cristaline, minerale sau organice.
Clasificare:
1.Litiaza calcică (75 %) – calculi ce conțin oxalat de calciu, fosfat de calciu sau micști,asociată cu hipercalciurie
și/sau hiperoxalurie.Mai des intalnita la barbati.

2.Litiaza cu struviți (15 %) – calculi de magneziu-amoniu-fosfat.Calculii pot atinge dimensiuni mari, umplând
pelvisul renal și calicele = calculi coraliformi,se formează în prezența unei infecții cu bacterii producătoare de
urează.Mai frecventa la femei.

3.Litiaza urică (5 %) apare când urina este saturată cu acid uric în prezența unei urini cu pH acid.

4.Litiaza cistinică (1%) se formează ca rezultat al unui defect ereditar, rar, al transportului intestinal și renal al
câtorva aminoacizi dibazici (disulfid de cisteină) cu hipersecreția acestora. Se formeaza in urina cu pH acid.

73. Mecanismul etiopatocenic al litiazei renale

Mecanismul etio patogenic nu este complet elucidat. Suprasaturarea urinii produsa de deshidratare si
hiperexcretia compusilor insolubili determina dezechilibru urinar intre cristaloizi (oxalat de Ca,fosfat de Ca,
Mg, Na, amoniac, uree, ac. uric,ac. Oxalic) si coloizi (mucoproteine si acid hialuronic) ca urmare are loc
precipitarea compusilor in aflati in exces care determina faza de nucleere in timpul careia are loc formarea de
microcristale, marirea si agregarea lor in macrocristale in tractul urinar cu retinerea unui macrocristal in caile
urinare si cresterea lui prin inclavarea de structuri cristaline , minerale sau organice (exemple: litiaza calcica,
litiaza urica).
Infectia urinara duce la modificarea pH-ul urinar prin intermediul germenilor patogeni prezenti in caile urinare
care produc materiale sau microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacteriană hidrolizează ureea în
amoniac care împreună cu ionii de hidrogen generează ionul amoniu cu creșterea pH-ului urinar ce determina
creșterea concentrației de fosfat care formează cu magneziu calculi de struvit (magneziu-amoniu-fosfat)
coraliformi.
Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina contine principii ce se opun fenomenului de cristalizare, inhiband
formarea calculilor: citratul, magneziul, pirofosfatul.Citratul formeaza cu calciul complexe solubile
impiedicand suprasaturarea în oxalat de calciu. Magneziul inhiba excesul fosfatilor de Ca prin formarea de
complexe solubile cu acesta .
 74. Relaţia litiază renală – infecţie de tract urinar.

Deși infecția tractului urinar nu este o consecință directă a afecțiunii litiazice, ea poate apărea după o
intervenție chirurgicală la nivelul tractului urinar (care se efectuează frecvent în cazul tratării bolii litiazice).
Frecvent, infecția este produsă de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacteriană hidrolizează ureea în
amoniac. Amoniacul împreună cu ionii de hidrogen generează ionul amoniu cu creșterea pH-ului urinar. În
urina alcalină crește concentrația de fosfat care formează cu Mg calculi de struvit (magneziu-amoniu-fosfat).
Acești calculi cresc proporțional cu creșterea numărului de bacterii și pot atinge dimensiuni foarte mari (calculi
coraliformi). Litiaza renală poate agrava infecția urinară și invers.

75. Litiaza renala. Diagnostic, evolutie, complicatii, principii de tratament.

Diagnostic:
• anamneza/ examen clinic
• analize de laborator: uree, creatinina, Ca, acid uric, fosfat, PTH
• urocultura: prezenta cristalelor, a hematuriei, masurarea Ph urinar
• examinarea microscopica a calculilor din punct de vedere al continutului
• radiografie renala simpla
• ecografie renala si vezicala
• urografia intravenoasa ( indicata in caz de calculi radiotransparenti si uropatia obstructiva)
• CT
• uretrocistografia mictionala.

Evolutie si complicatii:
Migrarea calculului poate produce obstructie la orice nivel al tractului urinar. Obstructia provoaca dilatarea
tractului urinar in amonte cu producerea de hidronefroza si intreruperea functiei renale.
Deși infecția tractului urinar nu este o consecință directă a afecțiunii litiazice, ea poate apărea după o intervenție
chirurgicală la nivelul tractului urinar (care se efectuează frecvent în cazul tratării bolii litiazice).
Leziunea renala poate persista inclusiv dupa indepartarea calculilor.
• Un calcul renal poate fi asimptomatic sau poate produce doar hematurie.
• Dacă migrează, poate apărea obstrucție la orice nivel a tractului urinar. În plus, distensia musculaturii
ureterale declanșează contracții dureroase = colică renală.
• Obstrucția legată de deplasarea calculului determină durere intensă, adesea cu iradiere în zona
inghinală.
• Durerea poate fi însoțită de simptome viscerale: greață, vărsături, diaforeză, amețeli, disurie, hematurie,
piurie, febră, ITU, retenţie acută de urină.
• Obstrucția fluxului urinar produce dilatarea tractului urinar în amonte de obstacol și poate determina
hidronefroză cu întreruperea funcției de excreție.
Tratament:
Principii terapeutice:
• Reducerea suprasaturării urinare (aport de lichide)
• Modificarea pH-ului în funcţie de compoziţia calculului
• Regim alimentar adecvat tipului de calcul
• Tratarea malformaţiilor obstructive
• Tratarea ITU

Tratament modern:
• Litotriție extracorporeală
• Litotriție endocorporeală (ureteroscopică sau cistoscopică)
• Nefrolitotomie percutană

76. BOALA BASEDOW-GRAVES- DEFINITIE, MFP TIREOTOXICOZEI

Definitie
Hiperfunctie tiroidiana difuza de cauza autoimuna, secundara productiei de anticorpi anti receptori
TSH( TRAb), avand effect stimulator-> induce o crestere a functiei tireocitului(Similar TSH)

Mecanism fiziopatologic-tireotoxicoza
• Defect al limfocitelor T supresoare-> permite Limfocitelor T helper sa activeze Limfocitele B (mai ales
cele din infiltratul tiroidian) -> sinteza de TRAb(+Anti-TPO)-> Niivel crescut de T4 si T3
• T4 si T3 cresc atat prin cresterea productiei, dar si prin scaderea globulinei ce leaga tiroxina( TBG)
• Cresterea T4 si T3 -> supresia secretiei de TSH

77. OFTALMOPATIA GRAVES – PATOGENEZA

Oftalmopatia este consecința unei reacții autoimune locale ce implică:

-imunitatea celulară - limfocitele T citotoxice care eliberează citokine proinflamatorii
-imunitatea umorală - anticorpi orientați față de antigenii de la nivelul fibroblastelor și musculaturii orbitei.
Fibroblastele retroorbitare exprimă un nivel crescut de receptori pentru TSH, iar la nivelul musculaturii oculare a
fost identificată o proteină (G2s) antigenică prezentă și la nivel tiroidian responsabilă de generarea de
autoanticorpi.
Reacția autoimună locală conduce la:
-inflamația și edemul țesuturilor retroorbitale (acumularea de glicozaminoglicani hidrofilici GAG, secretaţi de
fibroblaste sub acţiunea citokinelor IL 1,TNF α, interferon γ, eliberate de cel T) , proliferarea țesutului conjunctiv
cu protruzia globilor oculari și exoftalmie
-infiltratul limfocitar al musculaturii extraoculare cu diplopie

În formele severe fanta palpebrală deschisă permanent determină fotofobie și predispune la ulcerații corneene
sau keratită, iar compresiunea nervului optic la orbire. Oftalmopatia este agravată de fumat și de terapia cu iod
radioactiv.
 78. Consecintele fiziopatologice ale hipertiroidiei

Mecanism fiziopatologic
-excesul hormonilor tiroidieni circulanţi va determina:
 intensificarea energogenezei , calorigenezei şi a metabolismului bazal prin amplificarea proceselor
oxidative, decuplarea oxidării şi fosforilării în mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP cu creşterea
concentraţiei de ADP şi fosfor anorganic,.
 hiperglicemie, prin activarea glicogenolizei hepatice şi intensificarea absorbţiei glucozei din intestin.
 intensificarea catabolismului proteinelor, cu bilanţ de azot negativ, hiperaminoacidemie, având ca
rezultat hipotrofia musculaturii şi osteoporoză.
 lipoliză intensă, cu sensibilizarea ţesutului adipos la catecolamine, hormon de creştere,cortizol şi
glucagon. Aceasta duce la mobilizarea depozitelor adipoase, inhibiţia lipogenezei din glucide,
intensificarea cetogenezei, hipercetonemie, cetonurie.

79. Hipertiroidia – Principii de tratament pe baza mecanismelor fiziopatologice

1.Tratament medicamentos cu antitiroidiene de sinteza - amelioreaza simptomatologia de tireotoxicoza

2.Tratament medicamentos cu beta blocante –reduce simptomatologia indusa de tonusul crescut beta
adrenergic

3.Radioiodoterapia cu I131

4.Ablatia chirurgicala

80. Hipotiroidia - definitie si clasificare, explicati mecanismul

fiziopatologic principal

Definitie:
Hipotiroidia reprezinta o stare caracterizata prin insuficienta hormonilor
tiroidieni si/sau prin diminuarea efectelor tiroidiene.
(Hipotiroidismul sever la copii=cretinism, iar la adulti=mixedem)
 Clasificare:
- hipotiroidism primar (afectarea primara a glandei tiroide, defecte congenitale in sinteza hormonilor, procese
inflamatorii, carenta de iod, procese autoimune, tiroidectomie, radioterapia);
- hipot. secundar (afectiuni hipofizare cu insuficienta tireotropinei=TSH);
- hipot. tertiar (afectiuni hipotalamice cu insuficienta TRH).

Mecanism fiziopatologic:
Afectarea glandei tiroide/producerea de hormoni tiroidieni => scade concentratia T4, T3 in sange => scade T3
intracelular =>
- la nivelul metabolismului energetic: diminuarea proceselor oxidative, scaderea metabolismului bazal;
(ht* au efecte calorigene-decupleaaza fosforilarea oxidativa adica producerea de ATP si cresc productia
de caldura)
- metabolismul glucidic: diminuarea activitatii fosforilazei cu acumularea de glicogen in ficat, diminuarea
activitatii hexokinazei cu dereglarea absorbtiei glucidelor din intestin => hipoglicemie; (ht* cresc
absorbtia glucozei si consumul periferic al acesteia)
- metabolismul lipidic: hipercolesterolemie si ateromatoza (pentru ca ht* scad concentratia colesterolului
circulant)
- metabolismul proteic: diminuarea sintezelor proteice concomitent cu intensificarea degradarii acestora
=> scade presiunea coloidosmotica din interiorul vaselor => lichidul trece din vase in tesuturi =>
retentie de lichide
- cord: scade forta de contractie, scade frecventa cardiaca => scade debitul cardiac, scade fluxul sangvin
cerebral -> afectare snc
*ht=hormonii tiroidieni

81. Complicatiile hipotiroidiei

Consecintele hormonilor tiroidieni se rasfrang asupra metabolismului:
- Energetic – diminuarea proceselor oxidative, scaderea metabolismului bazal
- Glucidic – diminuarea activitatii fosforilazei cu acumularea de glicogen in ficat, scade activitatea
hexokinazei cu dereglarea absorbtiei glucidelor in intestin )
- Lipidic – hipercolesterolemie si ateromatoza
- Proteic – diminuarea anabolismului proteic concomitent cu intensificarea catabolismului
- Infiltratie mucopolizaharidica generalizata

O complicatie grava a hipotiroidismului este coma mixedematoasa in cazul unui hipotiroidism netratat sau
insuficient tratat. Poate fi precipitata de infectii, traumatisme, interventie chirurgicala, boli cronice, alcool, frig,
infarct miocardic, accident vascular.Se caracterizeaza cu agravarea simptomelor si semnelor, cu hipotermie
(reducerea temperaturii corpului pana la 27 grade Celsius), hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii,
hipoglicemie, tulburari electrolitice, convulsii, soc si coma

Mixedemul – hipotiroidism sever cu evolutie naturala catre coma mixedematoasa

Coma mixedematoasa (criza hipotiroidiana) declansata pe fondul unui mixedem de catre:
 Intreruperea tratamentului cu hormoni tiroidieni
 Expunere la temperature scazute
 Stress
 Boli asociate decompensate
82. Hipotiroidie, clasificare etiopatogenica

83. Hipotiroidie, consecinte fiziopatologice

Deficit hormoni tiroidieni -> scaderea metabolizarii acestora -> acumulare glicozaminoglicani in tesutul
interstitial -> cresterea permeabilitatii capilare pentru albumina -> edem interstitial
 84. Hipotiroidia - Evolutie, Diagnostic, Complicatii

Diagnostic:
a) dozari hormonale :
- fT3 si fT4 scazute
+
-TSH - crescut =hipotiroidism primar
-scazut =hipotiroidism central
-Atc anti TG (pozitivi => diagn. pozitiv de Tiroidita Hashimoto )
b)examinari biochimice :
-Hiponatremie
-Hipoglicemie
-Anemie
-Cresterea LDL colesterol
c) Ecografia tiroidiana :Ofera informatii asupra eventualilor noduli si caracterelor lor

Complicatii
Coma mixedematoasa reprezinta cea mai severa complicatie a hipotiroidismului.
Netratat, hipotiroidismul duce la o deteriorare progresiva a tuturor metabolismelor. Cu tratament adecvat,
prognosticul pe termen lung e excelent.
Daca, pe fondul unui hipotiroidism netratat, apare boala coronariana, e indicata revascularizatie coronoariana
inainte de inceperea tratamentului substitutiv (pentru ca acesta creste consumul de oxigen la nivel miocardic si
periferic si poate agrava IC).

Evolutie
Gradul de evoluţie de la o formă subclinică la cea clinică de hipotiroidism este determinat de nivelul seric al
TSH-ului, rezerva de tiroidă neafectată şi de anticorpii antitiroidieni pozitivi.
Hipotirodismul evolueaza spre coma mixedematoasa.

85. Patogeneza comei mixedematoase.

Mixedem: hipotiroidism sever cu evolutie naturala catre coma mixedematoasa.
Coma hipotiroidiană (mixedematoasă, hipotermică) declansata pe fondul unui mexedem de catre: intreruperea
tratamentului cu hormone tiroidieni, expunere la temperature scazute, stress, boli associate decompensate. Poate
apare în orice formă etiologică a hipotiroidiei. Se dezvoltă în cazul hipotiroidiei netratate sau insuficient tratate.
Apare mai frecvent la vîrstnici (în special, la femei), în perioadele reci ale anului.

Factori declanşatori:
 Procesele infecţioase acute sau cronice (de exemplu, pneumonia, infecţiile urinare care la
pacienţii cu hipotiroidie decurge fără febră).
 Hipotermia.
 Hemoragiile gastrointestinale.
 Hipoxia.
 Hipoglicemia.
 Intervenţiile chirurgicale.
 Traumatismele.
 Accidentele cardiovasculare, cerebrovasculare.
 Administrarea intempestivă de sedative, substanţe anestezice sau de analgezice, diuretice,
Amiodaronă, săruri de Litiu, Rifampicină.
 Hiponatriemia.
 Întreruperea bruscă a terapiei de substituţie, micşorarea dozelor sau folosirea de produse
tiroidiene depreciate.

86. DD Hipotiroidism – Hipertiroidism dpvd fiziopatologic

Vezi 73 si 75

hipoacuzie, mialgii, parestezii, depresie,
menometroragii, pseudohipertrofie
musculara, galactoree, ascita,
densitate osoasa crescuta
Altele:
tremor, mancarime la intreg nivelul corpului,
menstre intarziate sau devreme, oboseala
persistenta, marirea sanilor la barbati.

87. Accidentul vascular ischemic – etiopatogenie, mecanism principal

Mecanism fiziopatologic
Scaderea brusca a fluxului sangvin intr-un teritoriu, cazuata de obstruarea unui vas sangvin va determina
ischemia si hipoxia regiunii respective, avand ca urmare întrerupera barierei hemato-encefalice (BHE),
epuizarea rezervelor celulare energetice, niveluri crescute de calciu intracelular, toxicitate prin implicare de
radicali liberi, citotoxicitate mediată de către citokine, generarea de metaboliţi ai acidului arahidonic, activarea
sistemului complement, activarea celulelor gliale şi infiltrarea cu leucocite; in final aparand necroza neuronala.
Factori etiologici ai stroke-ului.
1. Tromboza
 Tromb la nivelul vaselor cerebrale intracraniene sau de la nivel cervical
 Blocajul local al circulației cerebrale cu alterarea aportului de oxigen
 Infarct cerebral
 Tromboza cerebrală este cauza cea mai frecventă a stroke-ului
2. Embolismul cerebral
 Blocajul vaselor cerebrale de un embol
 Emboli:
 arterio-arteriali
 sursă cardiacă de embolie
 Placa aterosclerotică constituită poate constitui sursă de emboli cu risc crescut de stroke
3. Ischemia
 Scade fluxul sangvin cerebral la nivelul ariei în suferință ischemică
 Debitul cardiac scăzut poate determina o hipoperfuzie cerebrală globală cu infarcte în
zenele de graniţă
4. Hemoragia cerebrală
 Sângerare la nivel cerebral (intraparenchimatoasă, HSA)
5. Factori predispozanți
 Ateroscleroza și hipertensiunea arterială: cei mai importanți factori de risc care predispun
la stroke
 Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
 Tutunul, abuzul de droguri
 Boli cardiovasculare
 Diabet zaharat
 Utilizarea de anticonceptionale orale

88. Accidentul vascular ischemic – consecinţe fiziopatologice

In functie de teritoriul in care are loc AVC avem diferite semne
• semne în Sistemul Carotidian
- pareză sau hemipareză/plegie
- parestezii sau hemiparestezii
- pareze faciale centrale
- tulb.afazice
- tulb. apraxoagnozice
- stări confuzive
• semne în Sistemul Vertebro-Bazilar
- vertij-sdr.vestibular
- pareze în "basculă"
- parestezii, hipoestezii
- pareze de nervi oculomotori
- tulb. de vedere
- dizartrie, disfagie
- "dropp attacks"
- semne cerebelare
- acufene, hipoacuzie
- episoade confuzionale
 89. Tratamentul accidentului vascular ischemic:

 Terapie medicamentoasă – stroke-ul trombotic – cu scopul restabilirii fluxului sangvin cerebral la

nivelul arterelor blocate
 Terapia trombolitică: rtPA (recombinant tissue plasminogen activator)
 Produce fibrinoliză localizată prin legarea de fibrina de la nivelul trombilor
 Plasminogenul este convertit în plasmină
 Prin acţiune enzimatică este digerată fibrina şi fibrinogenul
 Se produce liza trombului
 Se administrează în primele 3 ore de la debutul stroke-ului ischemic
 Diagnostic confirmat prin examen CT cranian
 Aspirină, tratament anticoagulant (stroke ischemic); blocante de calciu, statină, medicaţie hipotensoare
 Tratament chirurgical
 endarterectomia carotidiană – preventivă – > îndepărtarea leziunii ateromatoase
 Cliparea, coiling de anevrism
 Evacuarea chirurgicală a hematoamelor, HSA mai mari de 3 cm sau dacă au efect de masă, în
funcţie de statusul neurologic şi localizare
 Tratamentul malformaţiilor arterio-venoase

SAU

 Tratamentele etiologice, metode chirurgicale

 Tratamentul patogenetic, de exemplu drenajul LCR, tratamentul antiinflamator
 Manipularea hemodinamica a presiunii arteriale
 Terapia osmotica (administrare Manitol)
 Analgezie loco-regională sau sistemică pentru manoperele dureroase (Fentanyl i.v.1-3 μg/kg/doză)
 Sedare (diminuarea agitaţiei psihomotorii): Midazolam i.v.
 Evitarea hipo şi hipervolemiei şi corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice.
 Tratamentul convulsiilor: Diazepam
 Combaterea febrei (antipiretice, împachetări).
 În caz de tumoră cerebrală (edem vasogenic peritumoral) sau abces cerebral (edem inflamator):
corticoterapie

Monitorizare
Status neurologic, scor Glasgow, presiune arterială, saturaţia în oxigen (SaO2), gazometrie, presiune
intracraniană, după caz ecografie trans-fontanelară sau CT sau IRM de control.
 90. Hipertensiunea intracraniană - definiţie şi clasificare, explicaţi mecanismul fiziopatologic
principal.

Definiție:
HIC=un complex simptomatic care apare ca urmare a creșterii columului conținutului cranian peste limitele de
toleranță ale cutiei craniene; datorită dereglării mecanismului de echilibru intracranian.

Ipoteza Monroe-Kellie: craniul este o structură rigidă care conține 3 componente (creier, LCR, sânge) cu
volume modificabile. (Normal: creier 80%, LCR 10%, sânge 10%). Creșterea unui dintre volume va duce la
descreșterea echivalentă a altui volum.
VN: PIC=10-15 mmHg (depinde de autori, in prezentarea de LP VN=2-12 mmHg)
HIC este prezent dacă PIC depășește 20 mmHg și se menține mai mult de 5 minute
Clasificare:

I. HIC ACUTĂ/CRONICĂ

II. 1. HIC PARENCHIMATOASĂ-în PEIC

2. HIC VASCULARĂ- ↑ PIC este secundara tulburarilor circulatiei sanguine, prin edem cerebral sau ↑
vol sanguine cerebral (,,creier congestiv”) datorita unui aport sanguin arterial ↑ sau prin ↓ sau blocarea
drenajului venos
3. HIC PRIN TULB. LCR- obstructionarea circulatiei LCR determina congestie retrograda, cu
acumularea de LCR intraventricular => dilatarea ventriculilor cerebrali = HIDROCEFALIE si
HIPERTENSIUNE
4. HIC IDIOPATICĂ- pseudotumor cerebri, HIC esentiala ->etiologia nu a putut fi clar stabilita; apare
in boli endocrine, tulburari metabolice

Există patru mecanisme fiziopatologice principale, care determină creşterea PIC:

1. Procese expansive intracraniene;
2. Edem cerebral;
3. Amplificarea patului vascular prin VD
4. Creşterea volumului de LCR (hidrocefalie);
Aceste mecanisme acţionează interdependent, efectele lor sumându-se.

PEIC-- expansionarea creierului / inlocuirea spatiului intracranian

• Aceste neoformaţii intracraniene produc o compresiune asupra parenchimului cerebral. Iniţial PIC nu
creşte datorită efectelor compensatorii posibile până la un anumit punct. Compresiunea cerebrală
determină scăderea compensatorie a volumului lichidului extracelular al parenchimului cerebral, a
volumului LCR şi a volumului sanguin cerebral. Acest mecanism poartă denumirea de COMPLIANŢĂ
CEREBRALĂ.
• Apariţia HIC doar prin creşterea izolată a volumului PEIC este rară. Se regăseşte uneori în tumorile
cerebrale benigne cu evoluţie lungă, de ani de zile, neînsoţite de edem cerebral perilezional sau blocaj
important al circulaţiei LCR.
 91. Hipertensiunea intracraniana - PRINCIPII DE TRATAMENT PE BAZA MECANISMELOR
FIZIO-PATOLOGICE

Metodele terapeutice de combatere a HIC vizează îndepărtarea mecanismelor fiziopatologice ale acesteia:
 MANITOL (terapie hiperosmolară)- HIC generate de edemul cerebral din traumatismele craniene sau
leziunile inflamatorii cerebrale difuze
 Hiperventilaţia este benefică prin scăderea PCO2 şi vasoconstricţie, care determină scăderea PIC.
 Barbituricele se administrează pentru scăderea metabolismului cerebral.
 Corticoterapia (Prednison) - controversată ca eficacitate, se asociază cu celelalte metode.
 Diuretice
 Acetazolamide (↓ prod. LCR)
 Drenajul ventricular este practicat în hidrocefaliile agresive. Drenajul ventricular se poate face extern
sau intern ventriculoperitoneal sau ventriculocav
o Puncție lombară- drenarea excesului de LCR
 Craniectomie decompresivă
 Indepărtarea chirurgicală a proceselor expansive

92. Diagnosticul diferențial al hipertensiunii intracraniene.

HIC ACUTĂ HIC CRONICĂ

-traumatisme, AVC hemoragic/ischemic -idiopatic,tumori, malformații, HC, tulb. Drenaj și

circ. LCR

-edem+ hemoragie IC/SA -înlocuirea spațiului+ ↑vol. LCR

-instalare precoce, valori extreme -instalare lentă, progresivă

-diminuarea perfuziei cerebrale-> leziuni de - distrugerea ireversibilă a parenchimului +

ischemie pierderea vederii
 93. Complicațiile hipertensiunii intracraniene.

Efectele HIC asupra creierului sunt iniţial anahilate prin mecanismele de complianţă cerebrală deja descrise. In
evoluţie HIC determină complicaţii metabolice cerebrale datorate scăderii perfuziei cerebrale prin compresiunea
vaselor cerebrale arteriale şi venoase. Hipoxia cerebrală indusă de scăderea perfuziei cerebrale, produce
acidoză metabolică. Când PIC depăşeşte presiunea arterială sistemică, circulaţia cerebrală este oprită,
determinând moartea. In afara complicaţiilor metabolice, HIC produce complicaţii mecanice
cunoscute sub denumirea de angajare cerebrală sau hernia cerebrală. Creierul aflat sub mare presiune, încearcă
să părăsească spaţiul ocupat prin orificiile durale sau osoase ale sistemului craniodural. In procesele expansive
supratentoriale creierul tinde să hernieze fie dintr-o parte în alta pe sub coasa creierului în hernia centrală, fie
din spaţiul supratentorial în spaţiul subtentorial prin orificiul Pacchioni din tentoriu. In acest ultim caz -
hernia temporală transteritorială - lobul temporal angajat, determină compresiunea punţii cerebrale şi a nervului
III cu semne clinice de suferinţă a acestora. Apare alterarea stării de conştienţă până la comă, însoţită de
hemipareză controlaterală şi midriază ipsilaterală cu leziunea expansivă. Triada simptomatică comă -
hemipareză controlaterală - midriază ipsilaterală leziunii expansive, este specifică sindromului de
angajare cerebrală temporală tentorială. Uneori, se asociază bradicardia ca semn de mare HIC. Această
suituaţie reprezintă o extremă urgenţă terapeutică, necesitând o intervenţie operatorie de decompresiune
cerebrală imediată. In procesele expansive de fosă posterioară, presiunea existentă subtentorial determină
hernierea amigdalelor cerebeloase spre canalul medular prin gaura occipitală - hernia occipitală. In această
situaţie se produce o compresiune a bulbului cu repercusiuni nefaste: comă, tulburări respiratorii, tulburări
cardiace, ce conduc rapid la deces. Complicaţiile metabolice şi mecanice ale HIC pot fi prevenite printr-un
diagnostic precoce a leziunilor expansive şi o intervenţie chirurgicală decompresivă rapidă.

94. Myastenia gravis - definiţie, explicaţi mecanismul fiziopatologic principal.

Definitie:
- boală autoimună neuromusculară caracterizată prin slăbiciune musculară și oboseala mușchilor scheletici și ai
feței și extremităților (musculatura voluntară)
-patologia subiacentă constă în producția de anticorpi IgG direcționați împotriva receptorilor de la nivelul
membranei postsinaptice a joncțiunii neuromusculare cu afectarea transmisiei neuromusculare
-se reduce concentrația de RACH la nivelul joncțiunii neuromusculare

Mecanism fiziopatologic:
-impulsul de depolarizare ajuns la nivelul terminațiilor nervoase determină eliberarea acetilcolinei de la nivelul
veziculelor de depozitare la nivelul joncțiunii neuromusculare
-acetilcolina se leagă de subunitatea α a receptorilor de acetilcolină de la nivelul plăcii motorii terminale cu
influx rapid de ioni de Na+ determinând depolarizarea fibrei musculare cu contracție musculară când se atinge
potențialul de prag după care Ach este rapid hidrolizată de către AchE
- În MG autoAc produși în glanda timică alterează transmiterea impulsurilor la nivelul joncțiunii
neuromusculare.
- numărul receptorilor disponibili pentru stimulare este redus ceea ce determină deficit motor muscular
accentuat la effort
-AChR sunt prezenți la circa 85% dintre pacienții cu MG generalizată, pacienții sunt considerați seropozitivi.
-La pacienții cu MG seronegativi nu se detectează AChR
-La circa 40% dintre pacienții cu MG seronegativă s-a identificat ca și țintă a atacului autoimun o tirosin kinază
specifică membranei fibrei musculare (MuSK)
-Răspunsul autoimun este adesea inițiat la nivelul timusului, anomalii ale timusului fiind observate la circa 85%
dintre pacienții cu MG
-Totuși, timectomia reduce la o regresie a simtomelor la 85% dintre pacienții fără timom, ceea ce susține
corelațiile dintre țesutul timic și MG

95. Miastenia gravis – evoluţie, consecinţe fiziopatologice.

Evolutie
 Evoluţia este prelungită şi fluctuantă; crizele respiratorii reprezintă cauze de deces.
 În formele cu debut ocular, miastenia poate rămâne localizată, dar obişnuit după 2 ani se generalizează
(factori precipitanţi: infecţie, stres, sarcină, intervenţie chirurgicală).
 Gravitatea constă în apariţia tulburărilor respiratorii cu paralizia muşchilor respiratori şi ai deglutiţiei, cu
ancombrare (ancombrant = care incurca trecerea printr-un spatiu) bronho-alveolară prin defect de tuse şi
efect muscarinic (hipersecreţie salivară şi bronşică a medicamentelor anticolinesterazice).
 În evoluţie pot surveni agravări şi faze de ameliorare trecătoare.

Complicatii
 Crizele de Miastenia gravis 
 Formatiunile tumorale formate la nivelul timusului sunt intalnite la pacientii cu Miastenia gravis. Circa
15 % dintre pacientii cu Miastenia gravis sunt afectati de patologia tumorala, insa majoritatea sunt
afectate de formatiuni tumorala benigne.
 Boli autoimune: lupus eritematos sistemic, tireotoxicoza, poliartrita reumatoida.
 Hipertiroidism sau hipotiroidism.
 Anemia pernicioasă. Aceasta este o condiţie în care vitamina B-12 nu este bine absorbită, fapt care poate
duce la instalarea anemiei sau a problemelor neurologice.
 Criza miastenică
o Apare datorită subdozării medicației sau creșterii severității medicației
o Deficitul de acetilcolină determină simptome de criză miastenică care pot fi ameliorate prin
medicație inhibitoare de acetilcolinesterază
o Insuficiență respiratorie acută
o Asistență medicală de urgență
-Aspirația secrețiilor
-Asigurarea permeabilității căilor respiratorii
-Transport în ATI

 Criza colinergică
o Cauzată de supramedicația cu antiacetilcolinesterazice
o Deficit muscular la 30-60 minute după medicație
o Tratament
 Sistarea anticolinesterazicelor
 Atropină
 Ventilație mecanică, aspirare secreții
 Caracteristici clinice
– Inexpresivitate facială (dificil de vizualizat emoțiile pe faciesul unui pacient cu MG)
– Simptome oculare
• Diplopia: vedere dublă
• Ptoza: căderea pleoapelor
• Deficitul musculaturii globilor oculari
– Disfagie, disfonie
– Căderea mandibulei (își pot susține bărbia cu mâna în timpul vorbirii)
Alterarea musculaturii respiratorii = crize respiratorii cu insuficiență respiratorie

96. Myastenia gravis – diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza :

a) Teste farmacologice cu ameliorarea deficitului (slabiciune) musculara la administrarea de inhibitori de
colinesteraza
b) Examen electrofiziologic cu stimulare repetitiva a unui nerv determina diminuarea temporara a amplitudinii
contractiei musculare (EMG pe fibra unica demonstreaza instabilitatea conducerii neuro-musculare)
c) Evaluarea titrului de Ac anti Ach-R

Diagnosticul diferential
 Sindromul Eaton Lambert – bloc neuromuscular pre-sinaptic prin insuficienta eliberare de Ach
 Sindroame mistenice iatrogene prin substante susceptibile de a genera un bloc neuro-muscular
 Sindroame miastenice in intoxicatii botulinice
 Intoxicatia cu organofosforate (insecticide) poate induce o criza colinergica si putem confunda cu MG
Miastenia gravis Sindromul pseudomiastenic Lambert- Eaton

Boală autoimună: există anticorpi împotriva Boală autoimună: există anticorpi împotriva canalelor
receptorilor pentru Ach din placa de Ca2+ din placa neuromuscularăinhibarea
neuromuscularăaccelerarea degradării canalelor Ca2+
receptorilor

Cauza: subtipuri speciale (DR3 si DQw2) ale Cauza: pacienţi cu CC pulmonar cu celule mici
MHC (MHC clasa II) sau ale HLA; tumori
benigne ale timusului;

La efort apare oboseală musculară La efort apare o contracţie musculară puternică

(dispare oboseala)

97. Myastenia gravis – principii de tratament pe baza mecanismelor fiziopatologice

 2 scopuri
1. Influențarea evoluției bolii
2. Inducerea remisiunii
 Medicație
1. Agenți anticolinesterazici (piridostigmina)
2. Corticosteroizi
3. Azatioprină (imunosupresor)
4. Ciclofosfamidă (imunosupresor)
 Tratament
 Imunomodulatoare

 Plasmafereză (tratament pe termen scurt)

 Criza miastenică
 Pregătire preoperatorie
 Creşterea forţei musculare după 2-3 schimburi
 Ig IV (tratament pe termen scurt)
 Alternativă la plasmafereză
 Necesită o perioadă mai lungă până la instalarea efectului
 Corticosteroizi
 Utilizaţi ocazional
 În caz de crize prelungite
 Produc o creştere tranzitorie a slăbiciunii musculare

 Inhibitori de colinesterază
 Criza colinergică
 Accentuarea slăbiciunii musculare
 Fasciculații musculare
 Simptome muscarinice