Van

Gogh

1. Somnul
fiziologic
Gabriela Jimborean
UMF Tg. Mureş
 Definiţia somnului
• Stare naturală fiziologica de odihnă, repaus pt. corp şi minte

• Lipsă a conştienţei (dar cu vise)

Scade funcţia de
• Diminuarea parţială a sensibilităţii relaţie
şi a senzoriului + răspunsul la stimuli)
• Ochii sunt închişi
• Diminuarea tonusului musc + a funcţiilor vegetative
• Respiraţie, Circulaţie
• Scăderea T corporale - 0,5 C
• Scăderea funcţiilor secretorii
• Caracter periodic şi reversibil

• Obligatoriu - perpetuarea speciei (foame, sete, sex, respiratie)

• Este un mecanism protectiv dezvoltat devreme în evoluţia umană

American Academy of Sleep Medicine
Starea de veghe

Este menţinută prin activarea SRAA implicând

• Neurotransmiteri - Glutamat, acetilcolină, monoamine

Stadiul de "presomn"
• cand ne întindem în pat

• stingem lumina

• închidem ochii încercând să ne detaşăm de problemele cotidiene

Undele cerebrale de veghe beta trec pe activitate de tipul alfa, asociată de

obicei stării de veghe tăcută 
 Funcţia somnului
• Refacere energetica şi funcţionala pt veghe

• Asigură sănătatea fizică şi mentală

• “Resetarea” sistemelor de reglaj neuro-endocrine

• Reorganizarea şi depozitarea mai bună a informaţiei obţinută peste zi

• Asigură creşterea şi dezvoltarea organismului

• Creşte imunitatea

• Previne bolile mentale

• Factor protector impotriva bolilor organice (CV, DZ, endocrine)

 Alternanţa stării de veghe – somn
V _ S = ritmica

•Ritmurile circadiene veghe-somn sunt reglate de un

sistem de control „ceas intern”,

• Componentă ereditară
Long sleeper - 10 – 12 h (9 in timpul sapt – 10 -15 weekend)
2% B si 1.5% F
Short sleeper – mai putin de 6 ore de somn !!!

• Componentă ontogenetică, în funcţie de mediul de viaţă

Lydia Krause | Medically Reviewed by George Krucik, MD Published on July 20, 2012
Reglarea ritmului veghe - somn, nictemeral, circadian (=1
zi)

Sisteme neurologice cu mediatori specifici cu

multiple influenţe ale SNC şi mediu

Trezirea
• Sist aminergice
• Acetilcolina
• S. hipotalamic
• S. limbic (hipocamp)
• Activitatea fizică şi intelectuală !!!
• Emoţiile, durerea
• H. de stress – cortizol, NA

Somnul – neuronii dintre punte şi SC preoptică

++Diminuarea influențelor externe
Cauzele lipsei de inducere sau de menţinere a
somnului – 1. Stilul de viata

• Alcool, fumat, nicotină

• Somnul de dupăamiază
• Teofilin, cofeină, amfetamine, • Obişnuinţa de a se culca târziu
guarana, Ging Seng, ceai, • Surmenajul
opioide, vit B6, B12 • Gălăgie
• Prezenţa animalelor în pat
• Gânduri rele • Sforăitul partenerului
•
• Gânduri de insomnie, gânduri Activitate fizică intensă anterior
• Jet lag
bune
• Ture de noapte
• Temperaturi extreme - scădere
2. Afecţiuni organice

• BRGE
• Durerea (chiar uşoară)
• Dispneea, astm, BPOC
• Insuficienţă respiratorie
• Insuficienţă cardiacă, HTA
• Psihoze, depresie, Alzheimer, Parkinson
• Hipertiroidism
• SAS
• Boli neurologice, TU, boli ale somnului
 Modificările sistemului respirator şi cele sanguine
în timpul somnului la persoane sănătoase

FRC scade cu 10%

Grad scăzut de
hipoventilaţie alveolară

Vahid Mohsenin, M.D.  Semin Respir Crit Care Med.  2005; 26 (1): 109-116.  ©2005 Thieme Medical Publishers – Sleep in COPD
 Somnul normal
• 2 parti
• NONREM – st I – III
• REM – rapid eye movements
• Cicluri de unde cerebrale ce includ
intervale cu visuri
• Cicluri de 90 – 110 minute

ICSD3
AASM
 Somnul NONREM

Awake

REM
Stage 1

Stage III Stage 2

Stage 3
Stage 4

• St I - starea de trecere de la veghe la somn 5-10 min

• St II - somn superficial - 20 min
• St III - somnul profund
• REM
 PSG
REM (2)

• Tonus muscular ↓ ↓ ↓ sau abolit

• Mişcări rapide ale ochilor REM
• ↑↑F cardiacă şi respiratorie -
• Modificări ale EKG + ↑ TA
• Vasoconstricţie periferică
• ↓ ↓ motilităţii şi ↑ secreţiei acide gastrice
• Erecţie spontană nocturnă
• EEG cu voltaj scăzut, mixt
• 90 – 120 minute din noaptea de somn, 25% din noapte
• 4 +5 perioade în cursul nopţii la inceput scurtă, spre dimineaţă mai lungă
 Somnul REM (3)
• Se consolidează memoria cu aranjarea şi păstrarea
informaţiilor importante
• Reorganizarea zonelor asociative din neocortex şi
creativitatea
• Somn activ
• Dezvoltă legăturile interneuronale - important la noi născuţi la
care se dezvoltă encefalul
• La adult neurogeneză
• Asociază vise
• Lipsa REM
• Anxietate, irritabilitate, halucinaţii şi dificultăţi în concentrare
• Creşterea apetitului
• Declin COGNITIV mai precoce
 Visele
• Visele sunt succesiuni
• Imagini
• Idei
• Emoţii, senzaţii
Ce apar în involuntar în minte în somn
• Cuprind momente de normal şi suprareale sau bizare
• Trezire corticală spre lumea interioară/experienţei proprii
• Tema visurilor poate fi foarte variată
• ilogică frecvent
• + frică, aventură, excitaţie sexuală
• inspiraţie, creativitate, etc.
NU pot fi controlate de subiect
The Scientific Study of Dreams: Sample Chapter" .ucsc.edu. Retrieved 2012-08-11.
Unde EEG, Stadiile somnului
Veghe
 Gamma - voltaj mic, frecv mare - proces
constient de creare a perceptiilor, alerta ,
invatare, memorie
 Beta - veghe cu ochii deschisi, conversatie
activa
Alpha - veghe cu ochii inchisi, calm, relaxare ,
meditatie
Somn
Stage 1 Sleep
Theta - predominent
Stage 2 Sleep
Unde mixte , Fusuri, K gigante
Stage 3 sleep
Slow wave
Delta tot mai multe apoi predominent

REM sleep
Voltaj mic, frev mare, unde mixte
EOG
 St III
Stadiul 1
• Somn superficial
• Unde cu voltaj mic, Stadiul 2
alfa, theta mixte
• Tranziţie de la veghe la Este baza somnului
somn - 90 minute
• 5 - 10% din noaptea de - Ocupă aprox - 45-50%
somn
din noaptea de somn
• Creşte dramatic în
insomnie şi în apnee
Stage 3 Delta sleep
• Scade activitatea cerebrală
• Unde lente şi înalte – delta
• mai ales în primele 3 ore
de somn
Cel mai profund şi
restaurativ 40% la copii
• 15 - 20 – 25% la adulti

DELTA
REM (Rapid Eye Movement Sleep)
Somn paradoxal
• 20-25 % din somnul normal
• Perioadă activă din somn
• Respiratia şi circulaţia accelerate
• Hipotonie musculara
• Unde rapide cerebrale, voltaj mic
• Vise
• După REM somnul se întoarce în
stadiul II
Sleep by J. Allan Hobson
• Acută
Deprivarea de somn
• Cronică
1 Persoană din 5 nu doarme destul
20 – 40% din populaţie doarme <7 ore
Somnul, 1937 S. Dali

The Cumulative Cost of Additional Wakefulness: Dose-Response Effects on Neurobehavioral Functions and Sleep Physiology From Chronic
Sleep Restriction and Total Sleep Deprivation – van Dongen et al - SLEEP, Vol. 26, No. 2, 2003
 Cauzele deprivării cronice de somn
• Somnul insuficient prin obişnuinţă neintenţionat ≥3l
• Obligaţii personale (îngrijirea unor bolnavi, alăptare)
• Ture de noapte sau schimbarea fusului orar Jet lag
• Subst. excitatoare: alcool, fumat, nicotină, teofilină, cofeină,
amfetamine, guarana, Ging Seng, ceai, opioide,VitB6, B12
• Lipsa unor condiţii favorabile somnului
- Somn de dupăamiază, surmenaj, activitate intensă anterior,
- Gălăgie, animale, sforăitul partenerului
- T extreme, pat incomod
• Boli ale somnului
▫ Tulburări respiratorii în timpul somnului
 S. de Apnee în Somn SAS de tip central sau obstructiv
▫ Tulburările de ritm circadian
 S. “Delayed Sleep Phase disorder”
 S. “ Short sleeper”
▫ Insomnia
▫ Parasomnii
▫ S. picioarelor neliniştite RLS, PLM
▫ Narcolepsia
• Tulburări ale somnului prin boli organice
- BRGE, astm bronşic, BPOC
- Durere
- Insuficienţă respiratorie
- Insuficienţă cardiacă
- Psihoze, depresie, b. Alzheimer, b. Parkinson
- Hipertiroidism
Investigaţii
• Anamneză
• Jurnalul somnului
• PG, Polisomnografia (excluderea altor
tulburări ale somnului sau boli neurologice)
• Ex. Neurologic - EEG
Gustav Klimt
• Ex. Psihiatric
Sea serpent
• CT, PET – CT
• RMN
• ORL, Pneumo, Cardio, Toxicologic
1. Efectul SNC al deprivării de somn
• Oboseală, somnolenţă diurnă SDE
• Scăderea funcţiilor cognitive
▫ Scăderea atenţiei, percepţiei, ADHD like, memoriei, menţinerea
memoriei şi consolidarea
▫ Scăderea raţionamentului, confuzii
▫ Scaderea timpului de reacţie şi a creativităţii
• Tulburări ale dispoziţiei
▫ Depresie
▫ Iritabilitate, pierderea motivaţiei
• Halucinaţii
• Psihoze

1. Linde, L.; Edland, A.; Bergstrom, M. (1999). "Auditory attention and multiattribute decision-making during a 33-h sleep
deprivation period: mean performance and between-subject dispersions". Ergonomics 42 (5): 696–713
2. Saxvig, I. W.; Lundervold, A. J.; Gronli, J.; Ursin, R.; Bjorvatn, B.; Portas, C. M. (2007). "The effect of a REM sleep
deprivation procedure on different aspects of memory function in humans". Psychophysiology 45 (2): 309–317
3. Brain Activity is Visibly Altered Following Sleep Deprivation" Lack of Sleep Takes Toll on Brain Power“ WebMD. Retrieved 2010-12-14
2. Risc crescut de afectare CV
▫ Creşterea TA
▫ Crize coronariene mai frecvente
▫ Creşterea hormonilor de stress
▫ Aritmii
3. Risc crescut de afectare metabolică
▫ Obezitate
▫ Scădere ponderală (prin surmenaj, depresie)
▫ Creşterii în greutate la copii
▫ Retard fetal – la gravide
▫ Creşterea riscului de diabet tip II
4. Scăderea libidoului
5. Scăderea răspunsului imun
▫ Vindecare mai tardivă a rănilor, susceptibilitate la infectii
Sleep deprivation plays havoc with genes › News in Science (ABC Science)"abc.net.au. 26 February 2013.
"Effects of insufficient sleep on circadian rhythmicity and expression amplitude of the human blood transcriptome" 3 Oct 2012. Retrieved 2013-02-26
American Academy of Sleep Medicine - 2008
6. Alte efecte negative DS
▫ Mialgii, cârcei
▫ Scăderea abilităţilor fizice – stângăcie, tremor
▫ Cefalee
▫ Senzaţie de frig
7.Estetice
 Îmbătrânirea pielii, căderea părului
 Cearcăne, riduri
8. Scăderea randamentului în timpul muncii
▫ Risc de accidente de muncă şi de trafic

Scade calitatea vieţii

Creşte riscul de mortalitate
 Tratamentul deprivării de somn
• Identificarea cauzei
• Tratamentul cauzei Informarea pacientului
▫ Schimbarea stilului de viaţă – plan privitor la
▫ Schimbarea turelor de noapte efectele deprivării de somn
▫ Cautarea TRS – apnee??
▫ Igiena somnului
▫ Tratamentul tulb. de somn sau neurologice – SASO, BP, depresia
▫ Tratamentul IC, BPOC, AB, artrită, terapia durerii
• Consult psihologic
• Cooperarea pacientului pt. un orar generos de somn
>7- 8 ore
• Pentru scurt timp - cafeina Nu există substitut
pentru somn
Mijloace de optimizare a somnului
nocturn
Apnee in somn severa la
o pacienta cu
acromegalie
 Acromegalie
• Acromegalia este definită de o secreție excesivă de hormon de creștere
(GH) și de un factor de creștere asemănător insulinei (IGF-1), care rezultă
de obicei dintr-un adenom hipofizar secretor
• Mâini / picioare, organe / trăsături cranio-faciale îngrosate
• Piele îngroșată, transpirație excesivă / miros corporal
• Scăderi mici de țesut al pielii (etichete ale pielii)
• Hipertensiune arterială
• Boală cardiovasculară (cardiomiopatie)
• Hipertrofia glandelor sebacee si sudoripare
• Osteoartrita/artroza
• Diabetul zaharat
• Guşă
• Creșteri precanceroase (polipi) Apnee de somn
• Sindromul de tunel carpian
• Neuropatie periferica

1. Mark H. Beers, Robert S. Porter, Thomas V. Jones. Merck Manual – Diagnosis and Treatment 18th
Edition,2006. 12: 1185 – 1186.
 Complicatii
• Compresia măduvei spinării
• Pierderea vederii
• cefalee
• Oboseală și slăbiciune musculară
• O voce adâncă, husky, din cauza corzilor
vocale / sinusurilor mărite
• Sforait sever datorită obstrucției căilor
respiratorii superioare
• Durere și mobilitate articulară limitata
• Tulburari ale ciclului menstrual la femei
• Disfuncție erectilă la bărbați, pierderea
interesului pentru sex
Case report
Female, 60 years old, presented with:
• Mucopurulent cough
• Excessive daytime sleepiness
• Abrupt awakenings accompanied by gasping or
choking
• Difficulty concentrating during the day
• Diurnal somnolence
• Obesity grade 1 (BMI: 32,81 kg/m2)
• Acromegaloid facies, prognathism, macrocheilia, partial edentation,
macroglossia, dry and thickened skin, post-op scars (histerectomy;
cholecystectomy).

Respiratory system:
• Malampatti score 4
• Emphysematous thorax, bilateral diminished lung sounds, right basal
crepitant rales
• SaO2: 97% in the ambiental air
• BP: 160/90 mmHg, Pulse: 72 b/min.
 Personal pathological background
• Growth factor hormone (GH) secreting pituitary
microadenoma with active acromegaly (2018)
• Central hypothyroidism (2008)
• Micropolinodular thyroid goiter (2015)
• Diabetes mellitus type 2 + oral treatment (2017)
• Osteoporosis, Carpal tunnel syndrome,
• Deviated nasal septum
Chest x - ray: right
• Cervico-dorsal spondylosis (2016) basal consolidation,
• Obesity grade I , High blood pressure st. II (2015) basal bronchiectasis,
• Chronic pericarditis, mild mitral insufficiency and angina enlarged
pectoris CTR
Surgical interventions: histerectomy; cholecystectomy
Lifestyle background:
• Retired, Worked in the textile industry with daily exposure to
synthetic fibres ( ~ 15 years); Non-smoker
Sleep polygraphy study:
• AHI: 52.5 events/h, ID: 44.1 events/h, OA = 236/8 h, CA = 11/8 h, MA = 104/8h, Hy = 48/8 h, %
SaO2 < 90 % = 20 %, Lowest desaturation: SaO2 =65 %

In the second night

• Auto Positive Airway Press (APAP) titration study:
15 cmH2O, AHI under APAP: 10.1 events/h,
% SaO2 < 90 % = 2.3 %
 Diagnosis
• Severe obstructive sleep
apnea under treatment with Bi PAP
• High blood pressure stage II
• Right basal pneumonia
• Chronic pericarditis
(peribronchiectasis)
• Mild mitral insufficiency
• GH-secreting pituitary micro
adenoma with active acromegaly • Ischemic heart disease +
Angina pectoris
• Central hypothyroidism • Osteoporosis
• Micro polinodular thyroid goiter • Carpal tunnel syndrome
• Obesity grade I • Cervico-dorsal spondylosis
• Diabetes mellitus type 2
• Chronic bronchitis
• Nasal septum deviation
Treatment during admission
• Antibiotics: Cefixime 2 x 200 mg caps./day p.o.
• Positive airway pressure treatment with Bilevel ST: IPAP: 10 cmH2O,
EPAP: 5 cmH2O
• Endocrinological treatment:
Levothyroxine 25µg 1 - 0 - 0 caps./day p.o. (30 min. before breakfast)
Cabergoline 0.5 mg 2 x 2 caps./ week p.o. - dopaminergic agonist D2 - ↓
prolactin levels
Alendronic acid 70 mg 1 caps./week p.o.
Metformin 500 mg 0 - 0 - 1 caps./day p.o.
• Cardiotropic:
Nitroglycerin 2.6 mg 1 - 0 - 1 caps./day p.o.
Enalapril 10 mg 1 - 0 - 1 caps./day p.o.
Indapamide 1.5 mg 0 - 1 - 0 caps./day p.o.
Aspirin 75 mg 0 - 1 - 0 caps./day p.o.
• Hypolipemiant/statins:
Atorvastatin 10 mg 0 - 0 -1 caps./day p.o.
Recommendations
Bilevel ST PAP device with an
•IPAP of 11 cmH2O and
•EPAP of 5 cmH2O, during sleep, at least 6 hours/night, with
oro-nasal mask type L and humidification system (control any 3
months)
•Possible neurosurgical approach in order to remove the
pituitary adenoma
•Chronic pharmacological treatment for the associated
diseases
•Rehabilitation program for weight loss, exercise and
compliance to treatment
•Vaccinations
•Periodic reevaluation of hormone levels: GH, IGF-1, TSH, FT4
 Our patient had a late dgn. of
acromegaly and OSA
Conclusions/ discussion
• Patients with ACROMEGALY are at risk in developing systemic complications (including severe
OSAS)

• They are strong candidates for PAP therapy as soon the SAS diagnosis is performed

• Usually they have severe OSA by multiple and difficult to reverse conditions (nasal obstruction,
prognathism, macroglossia, thickened walls of SAW, hypersecretion and narrowing of the
SAW, muscle weakness)

• In any patient with acromegaly we have to look after the presence of OSA , to check OSA
symptoms and to perform cardiorespiratory poligraphy/PSG

• Any patient with macroglossia, snoring and symptoms of OSA needs an endocrinological
consult and upon the case targeted treatment (acromegaly, hypothyroidism)

• Furthermore, OSAS severity decreases under acromegaly treatment, but this decrease does
not change the indication for PAP therapy [3]
1. Mark H. Beers, Robert S. Porter, Thomas V. Jones. Merck Manual – Diagnosis and Treatment 18th Edition,2006. 12: 1185 – 1186.
2. Jimborean Gabriela, Arghir Oana-Cristina, Postolache Paraschiva – Tulburările respiratorii în timpul somnului – Tratat de diagnostic și tratament, Constanța, Editura Muntenia, 2017, ISBN: 978-973-
692-406-4. III: 33-37.
3. Muhammed E. Akkoyunlu, Mahmut M. Ilhan, Mehmet Bayram – Does hormonal control obviate positive airway pressure therapy in acromegaly with sleep-disordered breathing?, September 2013. DOI: 
10.1016/2013.08.043.