Coma

Conf dr Adriana Dulamea

Tulburari ale starii de constienta
Constienta = capacitatea individului aflat in stare vigila de a-si realiza propria
existenta si pe cea a mediului inconjurator si a de avea o perceptie si o
reactivitate adecvate
Constienta ≠ cunostinta
Cunostinta= totalitatea informatiilor de care dispune un individ intr-un anumit
domeniu
Proprietatile constientei:
1. Nivelul starii de constienta = estimeaza cantitativ perceptia, reactivitatea si
statusul vigilitatii (“alertness, arousal”)
2. Continutul starii de constienta = estimeaza calitativ perceptia si
reactivitatea (“awareness”)
STAREA DE CONSTIENTA

– conectarii cu mediul inconjurator

Informatiile din mediu → cai specifice din
care pleaca fibre spre SRAA

SR –> nuclei localizati in trunchi cerebral →

diencefal
SRAA – grupuri neuronale care folosesc 3
neurotransmitatori:
- Acetilcolina – releu talamic – cortex
- Noradrenalina – locus ceruleus zona
dorsala a puntii periapeductala – direct
cortex
- Serotonina – nc rafeului bulb, punte,
mezencefal – intreg cortexul
- Controlate prin aferente excitatorii
glutamatergice si inhibitorii gabaergice
SRAA → talamus (nc reticulari talamus) →
proiectie difuza scoarta cerebrala =>
activarea scoartei => starea de veghe
Substanta reticulata – functii

Control activitate mentala, emotionala

Control tonus muscular
(antigravitationali ↑)
Control sensibilitate viscerala + somatica
Control sisteme autonome + endocrine
Control ciclu circadian veghe - somn
 SOMNUL
stare fiziologica in care se realizeaza:
- refacerea rezervelor energetice, metabolice ale organismului
reorganizarea informatiilor la nivel cerebral => memoria de lunga durata si stergerea altora
- in faza REM (rapid eye movements)– activarea cortexului, dar decuplarea de la aferentele
senzitivo-senzoriale si de la caile corticospinale - vise

in faza non REM =

dezactivare corticala =
dezinhibitie.
Somnul non-REM are 4
stadii:
Stadiile I-II – superficiale
Stadiile III-IV profunde
Intr-o noapte = 4 - 5
cicluri de somn (1 ciclu =
90-100’), 4-5 cicluri
somn/noapte

-faza REM creste progresiv

spre dimineata
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Cai informative specifice → Locus coeruleus => modularea atentiei, starii de veghe,
invatarii, memoriei, anxietate
blocat “periferic” in somn
In faza REM exista un maxim de activitate colinergica si o scadere a altor neurotransmitatori !

Evaluarea starii de constienta –

treaz – raspunde la stimuli

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

•Caracteristicile stadiilor de somn
si a starii de veghe, evidentiate
prin inregistrare polisomnografica.
Stadiile I-IV apartin somnului non-
REM
Patologia somnului (tulb primare sau
secundare)
Insomnia
• Cea mai frecventa tulb de somn (1/3
din populatie)
• Dificuktate de inducre a somnului,
intreruperi, neodihnitor
• Tranzitorie (1 noapte – cateva
saptamani)
• Intermitenta
• Cronica (mai multe luni) – depresia, IC,
astm bronsic, hipertiroidismul, artrita, B
Parkinson, exces de alcool, stimulante
Boala miscarilor periodice ale
membrelor
• Afectiune primara
• Miscari ritmice , stereotipe la nivelul
halucelui, gleznei, genunchiului, mai
lente ecat miocloniile (durata 1-5sec)
care revin la intervale de 30-40 sec si
apar in timpul somnului non-REM
• Corespund cu descarcari EMG si
accelerarea traseului EEG
• Insomnie, somn neodihnitor
Tulburari de somn
Tulburarea comportamentala a
somnului REM (parasomnia)
• Lipsa scaderii fiziologice a tonusului
muscular in timpul somnului REM
• Cosmare, strigate, miscari violente
• Trat cu clonazepam 0,5mg/zi
• Mai frecventa la barbate si creste
cu varsta
• Asociata cu atrofia multisistemica si
Boala parkinson
• Narcolepsia
• Afectiune primara a somnului
• Prevalenta 50-100.000 loc in Europa
• Somnolenta diurnal asociata cu episode scurte
de somn care survin brusc si nu pot fi controlate
• Insotite cu episode bruste de pierdere a
tonusului postural declansate de emotii, fara
pierderea starii de constienta - cataplexia
• Paralizia de somn
• Halucinatiile hipnagogice
• Asociata cu HLA DR2, DQB1*0602, absenta
hipocretinei-1 in LCR
• Trat: amfetamine, modafinil, SSRI, antidepresive
triciclice pentru cataplexie
Sd apneei obstructive de somn
• Alterarea ritmului respirator in timpul somnului mai frecvent la barbate
• Pauze respiratoria in timpul somnului cu durata de minim 10 sec, sforait,
tulb de concentrare, cefalee
• Somnolenta diurnal
• Fiziopatologic: hypotonia din somnul non-REM si atonia din somnul REM
+ rezistenta crescuta a cailor aeriene – colapsul musc faringiene si oprirea
respiratiei
• Administrarea de presiune aeriana pozitiva continua nazala si prin
traheostoma
• Asociata cu risc de AVC si mortalitate crescuta
Tulburari ale starii de constienta
• Inatentia = pacientul nu ia in considerare toate elementele din mediul
inconjurator imediat; implica un element de imperceptibilitate si
distractibilitate.
• Confuzie = tulb de atentie si concentrare, dezorientare temporo-
spatiala, tulb de memorie si perceptie, incoerenta in gandire si actiuni
• Etiologia sd confuzionale: intoxicatii, encefalopatii metabolice,
hipoxice, hepatica, renala, dezechilibre hidro-electrolitice, infectii,
deficite nutritionale,hipovitaminoze, boli psihiatrice, boli neurologice
(hematoame subdurale, encefalite, meningite, AVC, tumori cerebrale)
Tulburari ale starii de constienta
• Somnolenta=inabilitate de a sustine o stare vigila fara stimuli
externi. Aceasta stare este indistinctibila de somnul usor din care se
trezeste vorbind sau aplicand un stimul tactil

• Stuporul = pacientul poate fi desteptat numai prin stimuli vigurosi si

repetati
COMA= alterare profunda a starii de constienta in care pacientul nu
raspunde la stimuli din mediul inconjurator

• Lezarea SRAA, a cailor de proiectie reticulo-corticale, a

ariilor corticale intinse
• Leziuni structurale
• Deficite metabolice
• Lez la nivel mezencefalic/pontin superior
• Lez extensive biemisferice
• Tulb metabolice, toxice, endocirne
Criteriu Glasgow Coma Scale (GCS) Puncte
Glasgow coma scale
Deschiderea spontan 4
ochilor
La stimuli verbali 3
La stimuli durerosi 2
absenta 1
Raspuns verbal orientat 5
confuz 4
Cuvinte inadecvate 3
Sunete incomprehensibile 2
Fara raspuns verbal 1
Raspuns motor Raspunde la comenzi 6
Miscari intentionate, localizate la durere 5
Retrage membrul la stimul dureros 4
Raspuns reflex in flexie la stimuli durerosi 3
Raspuns reflex in extensie la stimuli durerosi 2
Fara raspuns motor 1
Total 15
Mecanisme fiziopatologice
Coma fara semne focale si semne meningeale

• Reducerea metab cerebral si fluxului sanguin: O scadere acuta a DSC la

25ml/min/100g de tesut cerebral (N 55ml) determina o incetinire a eeg si sincopa cu
p.c.;sub 12-13 ml silentiu eeg,coma si incetarea in mare parte a metab neuronal si a
functiilor sinapsei.

• Hipertermia induce coma printr-un efect nespecific al activ metab a neuronilor.

• Toxinele care sunt responsabile nu pot fi totdeauna identificate:

 DZ:-acidul acetoacetic,acidul beta hidroxibutiric,si acetona
 uremie:derivatii fenolici ai AA aromatici,
 coma hepatica:cresterea de 5-6 ori a cantit de NH3
 acidoza lactica:scade TA sub 7
 insuf pulmonara datorita hipercapniei
 hiponatriemie (<120meq/L)de orice cauza disfunctia neuronala este data de
miscarea intracelulara de apa,ducand la edem neuronal si pierderea de KCl din
celula.
Mecanisme fiziopatologice
Coma fara semne focale si semne meningeale
• Drogurile,anestezicele,alcoolul,opiaceele,barbituricele,fenitoina,antidepresivele si
benzodiazepinele induc coma prin efectul lor direct asupra membranelor neuronale din creier si
diencefal sau pe neurotransmitatori si receptorii lor. Altele ca alcoolul
metilic,etilenglicolul,paraldehida induc coma prin acidoza metabolica.
• Epilepsie: coma este data de descarcare prin criza a structurilor neuronale centrale profunde.

• Inhalarea anestezicelor:-modif membranei neuronale si alterarea functiei neurotransmitatorilor.

• Stupoarea recurenta idiopatica: adult de peste 65 ani, stare ca de betie, encefalopatie medie, cu
durata de ore sau zile, stare de narcolepsie cu eeg de beta, s-a depistat endozipina 4 in sange si
LCR, mecanism biochimic neclar
Coma fara semne focale, cu semne
meningeale
• Meningita
• Hemoragia subarahnoidiana
Coma cu semne focale

• Leziuni supratentoriale:
Acute: AVC ischemic, traumatism cranio-cerebral,
hemoragie intracerebrala, hematom
epidural/subdural
Subacute/cronice: infectii, tumori
Edemul perilezional, hipertensiune intracraniana,
hipoxie capilara, deviatie a struct linei mediane, fen
de angajare subtentoriala, afectarea trunchiului
cerebral
• Leziuni infratentoriale: acute (AVCI, TCC, hemoragie),
subacute/cr (tumori, infectii)
Abordarea clinica a pacientului comatos
• eliberarea cailor respiratorii
• investigarea si tratarea socului hemodinamic
• plasarea unei linii centrale venoase
• administrarea de agenti presori: O2,sange, sol glucozate
(dupa luarea unui esantion de sange pentru testarea
glucozei)
• aspiratie, intubatie si ventilatie mecanica, atentie la misc
capului in caz fractura vertebrala
• luarea istoricului: boli anterioare, medicamente
administrate, TrCC, alcool, tentativa de suicid,
circumstantele in care a fost gasit
Diagnosticul

Analiza functiilor vitale: temperatura, AV, TA, rata respiratorie , inspectia

pielii, mirosul respiratiei
modele de respiratie :
 Respiratie Cheyne-Stockes
 Hiperventilatie neurogenica centrala
 respiratie apneustica

Ex neurologic: semnele meningeale, reflexele de trunchi cerebral, semnele de

lateralizare, misc oculare,reflexele oculare,oculo-cefalice ,oculo-vestibulare,
misc spontane ale membrelor, manifestari posturale la pacientul
comatos :rigiditatea decerebrare, rigiditatea decorticare

Semnul Kernohan –Woltman: in herniile temporale (compresia peduncului

cerebral opus contra tentoriului): rigiditate extensoare,semnul Babinski si
deficit motor la brat si la picior,de aceiasi parte cu leziunea
Diagnosticul
CT sau MRI cerebral
PL cu analiza LCR
Electroencefalografia (EEG)
aspiratia si analiza continutului gastric
analiza cromatografica a sangelui si urinii : glucoza, uree, ionograma,
NH3, AST, ALT, presiunea gazelor sangvine, hemograma
hemocultura
Clasificarea comelor
I. Boli fara iritatie meningeala si semne neurologice
focale sau de lateralizare
• CT cerebral si examenul LCR sunt normale.
• Intoxicatii: alcool, barbiturice si alte droguri, opiacee
• Tulb Metabolice: anoxia, acidoza diabetica, uremia, coma hepatica,
criza Addisoniana, Deficinta Nutritionala Profunda
• Infectii Sistemice Severe: Pneumonie, FT, Malarie, Septicemie,
Sindrom Waterhouse –Friederichsen
• Colaps Circulator (Soc) de orice cauza
• Stari Postconvulsive
• Encefalopatia Hipertensiva si Eclampsia
• Hipertermia si Hipotermia
• Stupor sau coma idiopatica recurenta
• Hidrocefalie acuta
Clasificarea comelor
II. Boli cu iritatie meningeala +/- febra + leucocite sau hematii in exces
in LCR, de obicei fara semne focale sau de lateralizare cerebrala sau
de trunchi,CT sau MRI(care preferabil precede PL )pot fi normale sau
anormale
HSA prin anevrism rupt,MAV,ocazional TrCC

Meningita Acuta Bacteriana

Unele forme de Encefalita Virala
Meningite neoplazice sau parazitare
III-Boli care determina semne focale de trunchi
sau de lateralizare cerebrala
 cu sau fara modificari LCR
 CT si MRI sunt de obicei anormale
• AVC hemoragic sau ischemic hemisferic masiv
• Infarctul de Trunchi dat de Tromboza artera bazilara sau Embolie.
• Hemoragia Cerebeloasa si Pontina
• Abcesul Cerebral, Empiemul Subdural
• Hematomul Epidural si Subdural si Contuzia Cerebrala
• Tumora Cerebrala
• Alte cauze:
Tromboza Venoasa Cerebrala
Unele forme de Encefalita Virala(Herpes).
Encefalomalacia Embolica Focala data de Endocardita Bacteriana
Leucoencefalita Acuta Hemoragica
Encefalomielita acuta diseminata (Postinfectioasa)
Limfom Intravascular
Purpura Trombotica Trombocitopenica etc
Managementul pacientului comatos
• Managementul socului
• eliberarea cailor respiratorii
• stabilirea unei linii iv si prelevarea de probe
• scaderea TIC: manitol
• CT repetate pt diagn.
• PL pt hemoragia subarahnoidiana, meningita
• Controlul crizelor epileptice
• Aspiratie gastrica pt intoxicatii
• Regularizarea temperaturii
• Ingrijirea vezicii urinare
• Sonda nazo-gastrica si reechilibrarea hidroelectrolitica: 35ml/kg de fluid isotonic /
24 ore (5%dextroza in 0.45% sol salina) cu K
• Prevenirea pneumoniei de aspiratie
• Intubarea oro-traheala pentru GCS<7
• Prevenirea trombozei venoase profunde la mebrele inferioare : heparina cu
greutate moleculara mica, ciorapi antitromboza.
• Prevenirea caderilor din pat sau prin convulsii.
• Igiena orala si conjunctivala
 Sindrom confuzional : 4:6:4.
Comportamentul motor relativ normal,
dictat de alterarea percepţiei mediului
Elementul fundamental → alterarea
senzorului (percepţie incorectă).
Dezorientare in T, S, P
Tulburari de memorie
- RO normal – 4
-RM normal – 6
- RV – 4, dă răspunsuri confuze.
DELIR (DELUSION)

– presupune normalitatea starii de constienta

= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind de la o
premisa falsa; ex. paranoia

DELIRIUM – alterarea starii de constienta datorita unor perceptii false

determinate de limitarea campului constientei la care pacientul
reactioneaza inadecvat.
Este agravat de intricarea cu fenomene halucinatorii
ex. delirium tremens
febril e agitat!
medicamentos
intoxicatii
HIC
STUPOR - alterare mai mare a starii de constienta, e linistit. Raspunde
uneori la stimuli nociceptivi ↑
 Starea vegetativa persistenta si mutismul akinetic

Starea vegetativa persistenta (sindrom apallic/coma vigila):

- Decuplarea completa a mezencefalului si diencefalului de cortex
- Disocierea completa a starii de veghe de starea de constienta
- “moarte neocorticala”: prezervarea functiilor respiratorie, cardiovasculare si somn-veghe,
disfunctie automoma (tahicardie, hipersudoratie, hiperpnee)
- bolnavul deschide ochii, fara sa urmareasca cu privirea, nu raspunde la stimuli verbali sau
nociceptivi, inatent,nu vorbeste si nu arata nici un interes fata de mediu sau de nevoile
interne, hipertonie, automatisme si reflexe primitive in zona periorala,

- raspunsurile sunt limitate la misc posturale sau reflexe ale membrellor

- eeg cu model alfa sau profund

Mutismul akinetic:
- Leziuni frontale bilaterale, SRAA, talamice sau mezencefalice bilaterale
- PET arata absenta metabolismuluicortical virtual

- Pacientul pare sa fie vigil si poate fi indus uneori sa vorbeasca si sa miste intentional
- Deglutitia si ROT sunt intacte, oculomotricitatea este normala
- Absenta expresiei verbale si motorii spontane
Sindromul locked-in
• Pacientul este vigil dar nu se poate exprima decat prin miscarile pe
verticala ale GO si ale pleoapelor deoarece prezinta tetraplegie si
paralizia celorlalti muschi
Starea vegetativa – pacient fost in coma, reia activitatea
vegetativa, prezinta stare de veghe – somn, are activitate
sfincteriana, activitate mentala 0. SVP

Mutism akinetic – leziune de dezaferentare:

-Leziuni frontale bilaterale
-Encefalita letargica
-Creutzfeldt - Jakob
- motor si verbal → nimic

Sindrom locked-in - in AVC – centropontine

- mielinoliza centropontina
- TCC
- e constient
- caile descendente afectate → cvadriplegic (extensie?) nu
vorbeste, mobilizeaza GO ↑
EEG
Electroencefalografia
• confuzie: unde lente intamplatoare pe fondul unui voltaj scazut

• stupor:unde lente mai regulate 2-3c/sec de voltaj inalt

• coma profunda: unde lente sau supresie intermitenta a activ electrice
organizate
• -activitate difuza si variabila 8-12Hz
• -activitate “alpha like”(Iragui,McCutchen) in lez pontine sau difuze
cerebrale si cu prognostic prost
• -„spindle coma”:coma cu eeg de somn
Moartea cerebrala: completa absenta a activitatii electrice