MODUL 7

PSIHOTERAPIA TULBURĂRILOR DE SOMN

1. Somnul normal
Somnul este o stare care apare natural, caracterizat prin modificarea conștienței,
activitate senzorială relativ inhibată și inhibiție a aproape tuturor mușchilor voluntari. Se
deosebește de starea de veghe prin scăderea abilității de a reacționa la stimuli.
În timpul somnului, cele mai multe sisteme de organe se află în stare anabolică,
accentuând creșterea și repararea sistemelor imun, nervos, scheletic și muscular.
Somnul se divide în două mari categorii:
‒ Somn REM: cu mișcări oculare rapide (rapid eye movement sleep), în care apar visele
‒ Somn NREM sau non-REM: fără mișcări oculare rapide (non-rapid eye movement sleep)

1.1 Stadiile somnului

Somnul NREM constă în trei stadii:
‒ Stadiul N1: tranziția de la undele alfa cu frecvență de 8-13 Hz (care sunt uzuale în
starea de veghe), la undele theta, cu frecvență de 4-7 Hz. Se mai numește și stadiu de
somnolență. În timpul stadiului N1 de somn pot apărea tresăriri, numite mioclon pozitiv,
precum și halucinații hipnagoge. În N1 se pierde parțial tonusul muscular și conexiunea
conștientă cu mediul extern.
‒ Stadiul N2 se caracterizează prin „vârfuri de somn” pe EEG, cu frecvență de 11-16 Hz
(de obicei 12-14 Hz) și complexe K.

1.2. Durata somnului

Durata normală a somnului la om:
‒ Nou-născut (0-3 luni): 14-17 ore
‒ Sugar (4-11 luni): 12-15 ore
‒ Copil mic (1-2 ani): 11-14 ore
‒ Preșcolar (3-5 ani): 10-13 ore
‒ Școlar (6-13 ani): 9-11 ore
‒ Adolescent (14-17 ani): 8-10 ore
‒ Adult: 7-9 ore
Durata somnului este reglată genetic de gena ABCC9.

1.3. Funcțiile somnului

Somnul îndeplinește la om mai multe funcții:
‒ Curățarea creierului de deșeuri
‒ Restaurarea.
‒ Ontogeneza.
‒ Procesarea memoriei.
‒ Protecție.

2. Insomnia
1
2.1. Diagnostic și simptome
Criteriile diagnostice DSM-5 pentru insomnie sunt:
A. Principalul simptom sau lipsă de satisfacție referitor la cantitatea și calitatea somnului, în
asociere cu cel puțin unul din următoarele simptome:
1. Dificultăți de inițiere a somnului ( la copii se poate manifesta ca dificultate de inițiere
a somnului în lipsa intervenției părinților)
2. Dificultăți de menținere a somnului, caracterizate de treziri frecvente sau probleme de
adormire după ce s-a trezit din somn (la copii se manifestă ca dificultate de a adormi
după trezirea din somn, fără intervenția părinților)
3. Trezire dimineața devreme, fără să poată adormi la loc
B. Tulburarea de somn provoacă distres semnificativ din punct de vedere clinic sau afectare a
vieții sociale, ocupaționale, educaționale, academice, comportamentului sau altor domenii
importante de funcționare
C. Dificultatea de somn apare cel puțin 3 nopți pe săptămână
D. Dificultatea de somn persistă cel puțin 3 luni
E. Dificultatea de somn apara în ciuda existenței ocaziilor de a adormi
F. Insomnia nu poate fi mai bine explicată și nu apare exclusiv în timpul unei alte tulburări
de somn (narcolepsie, parasomnie)
G. Insomnia nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei alte substanțe (droguri,
medicație)
H. Alte tulburări mentale sau boli medicale existente nu pot explica insomnia
Insomnia poate fi tranzitorie, acută sau cronică:
‒ Insomnia tranzitorie
‒ Insomnia acută
‒ Insomnia cronică
Simptomele de insomnie includ în general:
‒ dificultăți de adormire, inclusiv dificultatea de a găsi o poziție confortabilă pentru somn
‒ trezire în timpul nopții, fără a putea adormi la loc
‒ senzația persoanei că nu este odihnită după ce se trezește
‒ somnolența- în cursul zilei, iritabilitate sau anxietate
Funcție de simptome, insomnia se clasifică în:
‒ Insomnie de adormire (sau inițială)
‒ Insomnia de mijloc (intermediară)
‒ Insomnia de trezire (tardivă)
Insomnia poate fi cauzată de, sau poate fi comorbidă cu:
‒ utilizarea de substanțe psihoactive (de exemplu stimulenți) incluzând medicamente,
plante, cafeina, nicotina, amfetaminele, metil-fenidatul, aripriprazreul, MDMA, modafinil,
sau exces de alcool;
‒ sevraj după administrarea de anxiolitice, cum sunt benzodiazepinele, sau după opioide;
‒ după chirurgie toracică;
‒ boli cardiovasculare;
‒ deviație de sept nazal și tulburări de respirație în timpul somnului;
‒ sindromul picioarelor neliniștite, care poate produce insomnie de adormire datorită
senzației de disconfort și nevoii de a mișca picioarele sau alte părți ale corpului pentru a
ameliora senzațiile;

2
‒ tulburarea de mișcare periodică a membrelor, care apare în somn;
‒ durerea sau o leziune care face ca persoana să nu găsească o poziție confortabilă în care să
adoarmă, sau care pot duce la trezirea din somn;
‒ modificări hormonale, cum sunt cele care preced menstruația, sau cele din menopauză;
‒ evenimente de viață care duc la frică, stres, anxietate, tensiune emoțională sau mentală,
problemele la serviciu, stresul financiar, etc.;
‒ tulburări gastro-intestinale, cum sunt constipația sau pirozisul;
‒ tulburări mentale, cum sunt tulburarea bipolară, depresia, anxietatea generalizată,
sindromul de stres post-traumatic, schizofrenia, tulburarea obsesiv-compulsivă, demența și
ADHD;
‒ tulburări ale ritmului circadian, cum sunt turele la serviciu sau schimbările de fus orar pot
duce la incapacitatea de a adormi în unele momente ale zilei și somnolență excesivă în alte
momente ale zilei;
‒ anumite tulburări neurologice, leziuni cerebrale sau traumatisme craniene;
‒ boli medicale, cum sunt hipertiroidismul sau poliartrita reumatoidă;
‒ abuzul de somnifere poate duce la insomnie reactivă;
‒ proastă igienă a somnului (ex. zgomot, consum de cafeină)
‒ insomnia familială fatală, boală genetică rar produsă de prioni;
‒ exercițiile fizice intense, mai ales la atleți, pot duce la latență prelungită a adormirii.

Factorii principali de risc în insomnie sunt:

‒ moștenirea genetică;
‒ vârsta peste 60 de ani;
‒ istoricul de boli mentale, mai ales depresia;
‒ stresul emoțional;
‒ lucrul în ture de noapte;
‒ călătoritul prin zone cu fus orar diferit.

2.2 Psihoterapia în insomnie

A. Psihoterapia cognitiv-comportamentală
B. Hipnoterapia în insomnie

2.3 Insomnia familiala fatală

Insomnia familială fatală este o boală foarte rară, autozomal-dominantă, a creierului.
Este aproape întotdeauna produs de o mutație la nivelul proteinei PrP

3. Alte tulburări de somn care pot fi tratate psihoterapeutic

3.1. Bruxismul din timpul somnului.
Bruxismul este o încleștare sau frecare excesivă a dinților, prevalența fiind de 8-31%
în populația generală. Se poate însoți de hipersensibilitatea dinților, dureri la nivelul
maxilarului si dureri de cap. Bruxismul poate duce la uzura dinților, chiar ruperea lor.

3
Există două tipuri de bruxism:
 Bruxismul care apare in timpul somnului
 Bruxismul din starea de veghe

3.2. Teroarea nocturnă

Teroarea nocturnă sau pavor-ul nocturn este o parasomnie care produce sentimente de
teroare și care apare în primele ore ale somnului NREM. Apar mai ales în timpul somnului cu
unde delta. Prevalența terorilor nocturne este de 1-6% la copii și mai puțin de 1% la adulți.
Trăsătura universală a terorii nocturne este aceea că persoana nu poate fi
controlată.

4. Visele și interpretarea viselor

4.1. Visele și somnul
Visele apar în multe stadii ale somnului: la începutul somnului (stadiul 1), când apar
imaginile hipnagoge; în timpul somnului REM sau a somnului paradoxal; în timpul stadiilor 2
și 3 ale somnului NREM.

4.2. Neurobiologia viselor

Deși o parte mare din creier este activă în timpul somnului REM, funcțiile executive
rămân relativ inactive sau adormite, incluzând funcții cum sunt gândirea rațională, logica
liniară și memoria episodică, precum și funcțiile senzoriale și motorii. Visul este o stare
generalizată de activitate cerebrală, cu excluderea specifică a sistemelor executive.

4.3. Teorii privitor la activarea viselor

Conform teoriei sintezei activării, experiențele senzoriale sunt fabricate de cortex ca
mijloc de interpretare a semnalelor haotice din puntea cerebrală.
Alți cercetători susțin că visele sunt generate în lobii frontali și că somnul REM și
visele nu sunt neapărat legate între ele. La pacienții cu leziuni în trunchiul cerebral nu se pierd
visele, astfel că este probabil ca scoarța cerebrală să genereze de fapt visele.
- Teoria activării- continuării.

4.4. Creierul și visele. Funcția viselor:

‒ Visele ca expresie a inconștientului.
‒ Visele înfățișează conexiuni.
‒ Visele înfățișează emoții.
Se presupune că visele îndeplinesc mai multe funcții:
‒ consolidarea memoriei și integrarea amintirilor, îmbunătățind creativitatea
‒ procesarea emoțională, respectiv reglarea emoțională
‒ rezolvarea creativă de probleme, visele combinând amintiri și cunoștințe
‒ realizarea de noi conexiuni
‒ creșterea și maturizarea psihologică, prin implicarea funcțiilor cognitive
4
‒ menținerea „sinelui”, prin stabilirea unui model intern, inconștient al sinelui, prin care ne
evaluăm experiențele (conform teoriei psihanalitice)
‒ compensare: restaurarea echilibrului psihologic prin recunoașterea concepțiilor greșite și
compensarea acestor deficiențe (conform cu Jung).

4.5. Teorii asupra viselor și interpretarea lor

a) Abordarea psihanalitică
Freud spunea că visele au două funcții:
‒ de a exprima dorințele reprimate ale id-ului, permițând eliberarea tensiunii psihice
‒ de a proteja somnul
b) Abordarea Jungiană
Conform cu Jung, procesele inconștiente sunt în opoziție cu cele conștiente. În acest
context, visul servește unei funcții compensatorii, prezentând eului puncte de vedere care sunt
complementare atitudinilor dominante din starea de veghe. Abordările existențialiste
Alfred Adler postula continuitatea dintre conținutul manifest al viselor și respectiv
grijile și stilul de viață al persoanei din starea de veghe.
Perspectiva existențială- fenomenologică caută să descrie lucrurile așa cum sunt ele.
Visele sunt conceptualizate ca un mod autentic de existență, în continuitate cu experiențele
din starea de veghe. Terapeutul încurajează pacientul să descrie chiar și cele mai mici detalii
ale visului (fără să încerce să îl analizeze sau să îl interpreteze). Subliniind emoțiile, astfel
încât pacientul să retrăiască visul aici și acum. Terapeutul nu încearcă să descifreze conținutul
ascuns al viselor, ci încearcă să ajute pacientul să identifice ce se întâmplă în vis și să se
concentreze asupra conținutului său, considerat a fi o experiență similară celei din starea de
veghe. Dacă conținutul visului duce la amintiri spontane sau insight, atunci pacientul este
încurajat să stabilească o paralelă între conținutul visului și viața sa.
C) Abordările culturaliste
d) Abordarea Gestalt
Conform abordării gestalt, toate elementele din vis sunt proiecții ale unor aspecte
acceptate sau nedorite ale personalității pacientului.
e) Focusing
f) Visele în terapia cognitivă

4.6 Analiza viselor

a) Sistemul de codare Hall-Van de Castle
personaje, emoții, interacțiuni sociale.
b) Metoda interviului viselor
- imaginile din vis sunt simboluri sau metafore care reprezintă aspecte din starea de veghe.
C) Modelul cognitiv-expreriențial de interpretare a viselor
Modelul include trei stadii: explorarea, insight-ul și acțiunea.

4.7. Modelul DCT în interpretarea viselor (dream-developmental counseling and terapy)

5
 DCT descrie patru stiluri de procesare a experienței (inclusiv a viselor):
 Stilul senzorimotor.
 Stilul concret-operațional
 Stilul formal-operațional
 Stilul dialectic sau sistematic.

Activitate practică

1. Descrieți un vis pe care l-ați avut recent (sau care v-a rămas în minte, sau a fost important
pentru dvs).
2. Care a fost nivelul de funcționare în vis?
a) Stilul senzorimotor
 poți identifica sentimente vagi sau senzații corporale din vis
 ai dificultăți să iți amintești detaliile concrete sau să le etichetezi
 ai un sentiment vag că ai avut un vis, dar nu poți „prinde” detaliile.
b) Stilul concret-operațional
 poți descrie unele detalii ale visului
 poți descrie cum te-au făcut sa te simți unele detalii (senzații sau emoții)
 nu înțelegi semnificația profundă a visului
c) Stilul formal-operațional
 iți poți aminti ceva din viată ta care seamănă cu un aspect din vis
 vezi un tipar privitor la viată ta sau ceva ce s-a întâmplat, ai simțit sau ai gândit în
vis
d) Stilul dialectic
 înțelegi felul in care părți din tine sunt reprezentate de diverse personaje din vis
 ai analizat visul, înțelegând ce înseamnă el pentru tine, precum și felul în care visul
duce la un sight.
3. Interpretarea visului
a) Începe cu descrierea unui fragment din vis
b) Care sunt cele mai puternice imagini, sentimente și senzații?
c) Încearcă să înțelegi semnificația acestui fragment de vis
d) Pune întrebări la nivel concret sau formal pentru a face o legătură între vis și viața
pacientului
e) Identifică și centrează-te pe alte segmente ale visului, repetând pașii a)-d)
f) Dezvoltă ipoteze privitor la interpretarea visului
g) Procesează sentimentele și senzațiile rezultate
Întrebări utile:
‒ Povestește visul la timpul la timpul prezent. Ce vezi? Ce auzi? Ce simți? Ce senzații ai în
corp? Ce îți trece prin minte?
‒ Concentrează-te pe detalii specifice ale visului. Cu ce erau îmbrăcate personajele din vis?
Cine erau oamenii din vis? Cum arătau? Tu ce făceai? Ce făceau alți oameni? Ce s-a
întâmplat atunci când…? Ce s-a întâmplat după ce el/ea …? Ce s-a întâmplat înainte…?
Ce ai simțit când…? Ce ți-a trecut prin minte când… s-a întâmplat în vis?
‒ Când ai mai simțit asta în viața ta? Când ai mai avut astfel de senzații în corp? Ce îți vine
în minte când te concentrezi asupra (unei imagini specifice din vis)? Vezi un tipar care

6
 apare în imaginea din vis și respectiv ceva din viața ta? Te poți gândi la un moment când
asta ți-a trecut prin minte și înainte?
‒ Ce crezi că înseamnă toate astea? Ce ai învățat povestind visul? Ce vei face cu lucrurile pe
care le-ai învățat? Ce ar spune altcineva despre visul tău?

4.8. Interpretarea Jungiană a viselor

Psihanaliza Jungiană descrie două tipuri de vise:
‒ vise developmentale, care ilustrează procesele interne de schimbare și dezvoltare,
subliniind zone care se schimbă în viața persoanei sau demonstrând că există aspecte care
trebuie integrate.
‒ vise de avertizare: există o amenințare în vis, care este o avertizare pentru persoană că
trebuie să acorde atenție unui anumit aspect din viața interioară sau din mediul
înconjurător.
Toate visele au două nivele (obiectiv și subiectiv), cu care se lucrează în analiza
viselor.