Coma și alte tulburări ale conștienței

STAREA DE
CONȘTIENȚĂ

nivelul SC conținutul SC
alertness

SRAA căi reticulo-talamo-(corticale) cortex

Confuzia = alterarea nivelului SC. Delirium = stare

confuzională specifică, lipsă de atenție, agitație 
hipoactivitate, tulburări cognitiv-comportamentale și de
orientare.

Letargia pp. alterarea nivelului SC, dar din care

pacienții își pot redobândi un nivel N al SC prin stimulare
sonoră / nociceptivă, după care revin la starea inițială.
Pacienții care nu pot atinge un nivel N al SC după stimulare
=> obnubilare. Cei care au niște mișcări automate =>
stupor.

Coma alterarea profundă a SC, pacientul este

aresposiv. Scor Glasgow ≤ 8.
E – deschiderea ochilor
Spontan 4
La stimuli verbali 3
La stimul dureros 2
Nu deschide 1
V - răspunsul verbal
Orientat, normal 5
Confuz, dezorientat 4
Cuvinte fără sens 3
Sunete neinteligibile 2
Absent 1
M – răspunsul motor
Mobilizează spontan sau 6
execută mișcări la comandă
5
 Localizează stimularea
nociceptivă 4
Retrage membrul în flexie la
stimularea nociceptivă 3
Postură în flexie
(decorticare) 2
Postură în extensie
(decerebrare) 1
Absent

Mecanismele producerii comei

1. Leziuni de TC (tegmentul pontin, Mz) ca AVC de top de
bazilară. Moarte cerebrală dacă sunt iremediabile  mișcările
resp. automate sunt abolite, reflexe de TC abolite . O leziune în
porțiunea ventrală a punții nu produce o abolire a conștienței
(sdr. locked-in), dar produce tetrapareză, abs. r. cornean,
oculomotricitate abolită pe orizontală.

2. Sindrom de herniere dintr-o formațiune tumorală /

hemoragie supratentorială din FCP
3. Leziuni difuze cerebrale și SRAA pp. tulb. metabolice,
alcool, sedative, uremia, hipercapnia.
4. Leziuni difuze corticale necesar leziuni extinse:
meningită, leziuni hipoxic ischemice din stopul cardiac.
Starea vegetativă persistentă pacient vigil, cu mișcări spontane
ale GO, fixare de țintă și clipire la amenințare, nicio funcție
corticală nu este prezentă – abolist nistagmusul optokinetic.

Cauze grupate de tulburări cerebrale difuze

C CO, TCC, insuf. resp. retenție CO 2, crizele
convulsive, lez. corticale difuze, lez. cerebrale
hipoxic-ischemice stopul cardiac, HSA, encefalită,
meningită, malarie
O overdose, drugs, toxice
25%
M ↑+↓glicemie, uremie severă (IR), EH, hipercapnie,
35% ↑+↓calcemie, ↑+↓Na, ↑+↓T°C, hipotiroidism,
hipopituitarism, boli rare – porfiria,
A alcool, AM acidoză metabolică, insuf. adrenală
Examenul general
- temperatura
- frecvența respiratorie
R. CHEYNE-STOKES – disfuncție cerebrală bilaterală
/ sup de TC, KUSSMAUL – cetoacidotică / uremică
- aspectul tegumentelor

Profunzimea comei
- SCG
- examenul fundului de ochi FO: 1. edem papilar HIC, 2.
hemoragii subhialoide HSA.

Funcțiile trunchiului cerebral

- examinarea pupilelor:
 compresie de III = midriază unilaterală fixă,
urgență NCH;
 pupile mici cu RPF prezent în comele metabolice
și cu sedative cu excepția opioidelor
 intox cu opioide det. pupile în gămălie de ac,
nereactive la lumină, hemoragii pontine
 Midriaza bilaterală apare ca semn cardinal al
morții cerebrale; comă profundă, intoxicația cu
barbiturice, hipotermie.
- mișcările GO și poziția lor
 skew deviation (un ochi mai sus, altul mai jos
pe verticală), esometropie – strabism cu
apropierea unui GO de medial = lez. de TC
 Deviere conjugată GO spre partea frontală cu
lezunea și opusă deficitului; spre deficitul motor
și opusă leziunilor pontine.
 Abs. oricărei devieri a GO la r. vestibulo-ocular
(r. ochlor de păpușă) = comă, moarte
cerebrală, leziunile TC
  coma ușoară – ochii de ping-pong, comă
ușoară.
- r. cornean, r. de fund de gât = vomă / tuse, pattern-ul
respirator

Semne de lateralizare
- la un pacient stuporos, răsp. la stimuli dureroși poate fi
asimetric printr-un deficit senzorial, nu motor
- abs. mișcărilor pe un hemicorp = hemipareză
- examinare tonus
- poziții de decerebrare, decorticare
- ROT și RCP sunt asimetrice, RCP în coma profundă
extensie bilateral.