Foaia de observatie neurologica

Dr. Gogu Anca

I. Anamneza
A. Debut: -acut;
-subacut;
-cronic.
B. Simptomatologie: -ordinea cronologica a simptomelor;
-evolutie;
-factori agravanti.
C. Tratamente urmate: doze, timp.
D. Antecedente personale patologice:
-aparat cardio-vascular: hipertensiune arteriala, fibrilatie atriala, cardiopatie
ischemica, valvulopatii;
-traumatisme craniene: hematom subdural (3 luni); epileptice posttraumatice (3 ani);
encefalopatie posttraumatica;
-expunerea la toxice/alcool: polineuropatii, encefalopatii;
-sechele de encefalopatii infantile-pot fi regasite la bolnavii epileptici;
-neoplasme pulmonare, gastrice dau metastaze cerebrale.
E. Istoricul familial: antecedente heredo-colaterale:
-degenerescenta cerebeloasa;
-coreea cronica;
-distrofii musculare;
-boala Charcot Marie Tooth.
F. Comportamentul in contextul vietii sociale:
-obiceiuri alimentare;
-fumat, alcool, droguri;
-expunere la toxice;
-obiceiuri sexuale (HIV, sifilis).

1
II. Examenul obiectiv
II.1 Examen visceral: examene clinice pe aparate- pot stabili corelatii intre:
-insuficienta hepatica cronica, insuficienta renala cronica -> encefalopatii
portale/uremice;
-patologie endocrina - hipertiroidie/hipotiroidie -> manifestari neurologice;
-hipercorticism -> hiperpigmentatia din boala Addison;
-semne cutanate, pete, tumorete -> Facomatoza, LED.
II.2 Examen obiectiv neurologic:
1. Atitudini particulare.
2. Ortostatism si mers.
3. Motilitate activa si forta segmentara.
4. Coordonare.
5. Tonus muscular si motilitate pasiva.
6. Miscari involuntare.
7. Reflexe.
8. Tulburari trofice si vegetative.
9. Sensibilitate.
10. Nervi cranieni.
11. Tulburari de limbaj si praxie.
12. Gnozii.

1. ATITUDINI PARTICULARE
Sunt pozitii anormale ale unor segmente sau ale intregului corp, dobandite din cauza unor
deficite motorii, tulburari de tonus muscular, miscari involuntare sau dureri.
Clasificare: - generale (implica intregul corp);
-segmentare.
A. Generale
 Hemipareza spastica (paralizia partiala a unei jumatati de corp datorita leziunii
fasciculului piramidal)
Ex.:
- membrul superior semiflectat pe corp;
- cotul usor abdus;
- antebratul semiflectat;
- degetele stranse in pumn;
- membrul inferior in hiperextensie.
 Hemiplegie: membrele paralizate sunt inerte pe langa corp;
 Paraplegie: deficit motor al membrelor inferioare (membrele in hiperextensie prin
leziune piramidala);
 Paraplegie spastica ( b. Little ): semiflexie a coapselor pe bazin, a gambelor pe
coapse, coapsele sunt adduse, intelect normal;
 Boala Parkinson:

2
 - atitudine generala in semiflexie;
- din profil pacientul este “ca un semn de intrebare”;
- aspect rigid, membrele semiflectate, capul si corpul aplecate inainte, facies
inexpresiv, privire fixa (facies fijat);
- tremur static al membrelor superioare;
- bradikinezie: miscari lente, lipsa balansului bratelor pe langa corp;
- -> hipertonie de tip extrapiramidal.
 Distrofia musculara progresiva:
- atrofia maselor musculare lombare;
- hiperlordoza lombara cu abdomen proeminent;
- miscari lente, leganate.
 Sindroame meningeale: pozitia “in cocos de pusca” – flexia membrelor superioare pe
torace; flexia membrelor inferioare pe abdomen.
 Distonia de torsiune: posturi distonice ale membrelor afectate, in continua miscare si
schimbare ce paraziteaza orice alt act motor voluntar.
B. Segmentare
 Torticolis spasmodic: este o distonie segmentara care realizeaza devierea spasmodica
laterala a gatului si capului.
 Leziuni talamice: mana atetozica, inghetata.
 Paralizia de nerv radial: mana “in gat de lebada” , cazuta, in imposibilitatea de a o
extinde pe antebrat.
 Paralizia de nerv cubital: “grifa cubitala” – ultimele doua degete ale mainii raman in
pozitie caracteristica: primele falange sunt in hiperextensie iar ultimele in semiflexie.
 Paralizia de nerv median: “grifa mediana” – la inchiderea pumnului indexul si
mediusul raman in extensie.
 Atrofii mielopatice:
- mana poate lua mai multe aspecte in functie de grupul muschilor atrofiati;
- “gheara” sau “grifa totala”;
- mana simiana – policele in acelasi plan cu restul degetelor, atrofia eminentei
tenare.
 Paralizia de nerv sciatic popliteu extern: piciorul cazut in flexie plantara datorita
paraliziei muschilor lojei antero-externe a gambei, care fac flexia dorsala a piciorului.
 Sciatica: pozitie antalgica, spate drept, stergerea lordozei lombare fiziologice.

2. ORTOSTATISM SI MERS
Ortostatismul = capacitatea de a mentine statiunea verticala a corpului.
- se examineaza prin proba Romberg I: bolnavul in ortostatism, cu picioarele lipite,
intinde mainile si inchide ochii; trebuie sa mentina pozitia minim 6 secunde ->
Romberg negativ
- daca se destabilizeaza -> Romberg pozitiv
- in functie de particularitatile tendintei de cadere, exista 3 varietati: Romberg
cerebelos, Romberg vestibular si Romberg tabetic.
 Romberg de tip cerebelos (PseudoRomberg cerebelos)
- leziune emisfer cerebelos -> cadere laterala;
- leziune vermis anterior -> cadere inainte;
- leziune vermis posterior -> cadere inapoi;

3
 -in leziunile cerebeloase, caderea nu este influentata de inchiderea
ochilor, indiferent de rotatia capului.
 Romberg vestibular:
- apare in leziunile vestibulare;
- caderea apare dupa o latenta de cateva secunde de la inchiderea
ochilor;
- urmareste pozitia spatiala a vestibulului lezat;
- se modifica cu rotatia capului.
 Romberg tabetic:
- in tabes;
- cadere nesistematizata in toate directiile, accentuata de inchiderea
ochilor;
- datorita tulburarilor de sensibilitate profunda mioartrokinetica, prin
leziuni de cordoane posterioare medulare.
Pentru tulburari discrete se face Romberg II (sensibilizat)
- se plaseaza un picior inaintea celuilalt, se scade baza de sprijin;
- se interpreteaza la fel ca la Romberg I.
Mersul
Tipuri specifice anumitor boli:
a) Mersul hemiparetic, spastic, cosit:
- datorita hipertoniei piramidale actioneaza pe extensorii membrului inferior,
flexia genunchiului si a gleznei nu sunt posibile; miscare de circumductie a
membrului inferior din articulatia coxo-femurala;
- in leziuni unilaterale de fascicul piramidal supraspinal.
b) Mersul paraparetic, spastic:
- hipertonie spastica prezenta la ambele membre inferioare care sunt in adductie
si extensie;
- mersul este cosit bilateral sau se face pe varful picioarelor (mers galinaceu);
- Parapareza:
1. Leziuni de NMC- corticale:
- paracentrale: ex.: tromboflebita de sinus longitudinal superior,
meningism parasagital, tromboza de artera bazilara.
2. Leziuni medulare – ambele fascicule piramidale T2 (leziuni de NMC-
medular):
Ex.:
- b. Strumpell Lorrain – evolutie lenta progresiva cu semne
piramidale (piramidal pur);
- dublu Brown-Sequard;
- b. Friedreich (+ataxie);
- mieloze funiculare .
3. Leziuni de NMP: parcelare, asimetrice, afecteaza anumite grupe
musculare.
c) Mersul cerebelos:
- embrios, in zig-zag, cu baza larga de sustinere;
- in leziuni cerebeloase sau de structuri cu care acesta se conecteaza: trunchi
cerebral, talamus ventro-lateral, lobi frontali.
d) Mersul cerebulo-spasmodic:

4
 - in Scleroza multipla;
- imbina caracteristicile mersului cerebelos cu tulburarile date de hipertonia
spastica.
e) Mersul din b. Parkinson:
- bolnavul se misca tot, in bloc, lent, bradikinetic, cu pasi mici, tarati, aderenti
de sol;
- cu toate membrele semiflectate, cu corpul si capul aplecate inainte;
- mainile lipsite de balansul fiziologic, cu tremur caracteristic;
- apare fenomenul de festinatie: pasii mici se scurteaza si se accelereaza
progresiv ca si cand bolnavul fuge dupa propriul centru de greutate;
- instabilitate posturala - nu se poate redresa;
- se poate produce o imobilizare brusca – fenomen de freezing.
f) Mersul de tip lacunar:
- cu pasi mici, aderenti de sol, spastic;
- mersul varstnicului, senil, ezitant, prudent.
g) Mersul miopatic:
- in DMP mers de “rata” (leganat);
- la copii: hiperlordoza lombara, atrofia musculaturii lombare si pelvine.
h) Mersul tabetic:
- datorita tulburarilor de sensibilitate profunda mioartrokinetica;
- ochii sunt “carja tabeticului”;
- in intuneric nu poate merge;
- mersul este talonat, izbeste solul cu calcaiul, cu baza larga de sustinere.
i) Mersul coreic:
- dansant, topait, de marioneta;
- baza largita;
- in Coreea acuta la copii “Sydenham”;
- poate aparea si in Coreea cronica Huntington.
j) Mersul stepat:
- in paralizia de sciatic popliteu extern;
- bolnavul atinge solul intai cu varful piciorului apoi cu calcaiul, ridica mult
piciorul ca sa nu se impiedice in piciorul cazut in flexie plantara;
- mersul stepat bilateral: in polinevrite castigate; ereditare (b. Charcot Marie
Tooth); b. motoneuronului periferic.
k) Mersul frontal:
- nu exista paralizii semnificative, mici deficite senzitive sau tulburari
cerebeloase;
- “apraxie a mersului”;
- caracteristic: bolnavul nu este capabil sa mearga, culcat poate controla
membrele inferioare, cand se ridica cade inapoi;
- in: dementa vasculara; hidrocefalie cu presiune normala; tumori.
l) Mersul antalgic:
- in sciatica;
- pentru a atenua durerile;
- schiopatatul este caracteristic;
- in leziuni ale extremitatilor inferioare, maduvei, pelvisului.
m) Mersul cu componenta psihogena:
- in tulburari afective cu reactii de conversie;
- tulburari psihosomatice.

5
 3. MOTILITATE ACTIVA. FORTA SEGMENTARA
Motilitatea activa – se examineaza pentru a pune in evidenta un deficit motor (paralizie);
- se refera la miscarile active, voluntare ale membrelor;
- bolnavul este invitat sa efectueze miscari din toate segmentele sale; examinatorul se
opune miscarii bolnavului pentru a testa forta segmentara;
- se noteaza amplitudinea, forta, viteza de efectuare a miscarii;
- examinarea se face intotdeauna comparativ intre membrele simetrice;
Criterii de clasificare ale deficitului motor:
 dupa intensitate:
- totala (plegie);
- partiala (paralizie).
 dupa starea tonusului muscular:
- flasca (hipotona);
- spastica (hipertona).
 dupa teritoriul afectat:
- monopareza/plegie (un membru);
- hemipareza/plegie (jumatate de corp);
- tetrapareza/plegie (toate membrele);
- tripareza/plegie (leziune de decusatie piramidala);
- parapareza/plegie (membrele inferioare).
 dupa neuronul motor lezat:
- prin neuron motor central;
- prin neuron motor periferic.
Probele comparative pentru deficite motorii discrete:
1. Proba Mingazzini (statica) – pentru membrele inferioare, in care se
cere bolnavului sa mentina coapsele flectate usor pe abdomen, gambele
usor flectate pe coapse -> membrul inferior paretic va cadea pe pat.
2. Proba Barre – bolnavul in decubit ventral, gambele ridicate din planul
patului la un unghi obtuz fata de coapse -> gamba paralizata cade
prima.
3. Proba Vasilescu (dinamica) – ridicarea concomitenta a membrelor
inferioare de pe planul patului.
4. Membre superioare:
- proba statica: membrele superioare ridicate la acelasi nivel si
mentinute asa -> cel paretic va cadea primul;
- proba dinamica: ridicarea si coborarea membrelor superioare la
acelasi nivel -> cel paretic ramane in urma.
Forta segmentara
- examinatorul se opune miscarii pe care o executa bolnavul;
Ex.:
- flectarea bratului pe antebrat -> forta bicepsului ( C5, C6);
- ridicarea bratelor pe orizontala, in lateral -> pentru deltoid (C5, C6);
- triceps (C6, C7, C8) face extensia antebratului contra rezistentei;
- pensa polico-digitala;

6
 - pentru flexorii mainii – strangerea unui deget;
- pentru cvadriceps nu se examineaza forta segmentara, fiind foarte puternic -> proba
Mingazzini (L2, L3, L4)

4. COORDONARE
Depinde de integritatea morfofunctionala a multiplelor formatiuni nervoase: cerebel
(si caile sale aferente si eferente), caile sensibilitatii profunde, aparat vestibular si aparat
vizual.
Examinarea functiilor neurocerebelului (emisferele cerebeloase): se face prin probe de
coordonare segmentara:
- proba “indice-nas”;
- proba “indice-indice”;
- proba “calcai-genunchi”: culcat dorsal duce calcaiul la genunchiul
contralateral;
- proba gatului sticlei (Grigorescu);
- proba paharului.
Tulburari de coordonare segmentara:
1) Dismetria= nesiguranta in executarea miscarilor.
2) Hipermetria= miscari cu amplitudine exagerata, ce depasesc tinta propusa.
3) Adiadocokinezia= imposibilitatea de a executa rapid miscari alternative de
sens contrar:
- Proba marionetelor: miscari rapide de pronatie-supinatie ale mainilor;
- Proba inchiderii si deschiderii pumnului.
4) Asinergia= imposibilitatea de a executa miscari complexe:
- Proba asimetriei tonice-dinamice (Draganescu Voiculescu): se cere
bolnavului sa ridice bratele intinse pana ce ajung in pozitie orizontala
si sa le opreasca brusc; bratul de partea bolnava se ridica mai sus.
- Proba Holmes-Stewart.
Ansamblul tulburarilor de coordonare se numeste Ataxie.
Ataxia – cerebeloasa sau tabetiforma (in tabes)
 Ataxia cerebeloasa:
- tulburarile de coordonare se accentueaza putin dupa inchiderea
ochilor;
- sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat;
- leziunile vermisului (arhi-paleocerebel) dau:
-tulburari de ortostatism si mers;
- probe de coordonare segmentara cvasinormale.
- leziunile de emisfer cerebelos (neocerebel) = ataxie
-apar tulburari de coordonare segmentara (dismetrie,
hipermetropie, adiadocokinezie, asinergie);
- tremur intentional final;
- hipotonie musculara;
- pendularism rotulian;
-scrisul cu litere mari festonate;

7
 - vorbire sacadata, exploziva (leziuni bilaterale de emisfer
cerebelos).
- toate aceste simptome alcatuiesc sindromul cerebelos care apare in
toate afectiunile de cerebel, indiferent de etiologia lor.
 Ataxia tabetiforma:
- se accentueaza foarte mult la inchiderea ochilor;
- fenomenele ataxice se evidentiaza la probele de coordonare segmentara
si in cadrul ortostatismului si mersului;
- hipotonie musculara;
- areflexie osteo-pendinoasa;
- miscari pseudoatetozice;
- in: tabes, heredoataxii, mieloza funiculara, unele polinevrite si
poliradiculonevrite.

5. TONUS MUSCULAR SI MOTILITATE PASIVA

Motilitatea pasiva: executarea miscarilor pasive la nivelul segmentelor articulare ale
membrelor, efectuate de examinator.
Tonusul muscular: se apreciaza de catre examinator prin inspectie si palparea muschilor in
repaus.
Tulburarile de tonus muscular: hipotonie sau hipertonie.
 Hipotonia:
- in leziuni de arc reflex spinal – polinevrite, poliradiculonevrite, leziuni
de nervi periferici, tabes;
- leziuni cerebeloase – in sindroame paleo-cerebeloase ( unde nu exista
tulburari de coordonare segmentara dar exista tulburari de ortostatism
si mers);
- leziuni neostriate – coreea;
- leziuni masive piramidale la debut;
- amiotrofii primitive;
Hipotonia poate da indicatii topografice asupra leziunii:
Ex: hemipareza care persista in flacciditate apare in leziuni cortico-
subcorticale; in leziuni piramidale bulbare.
Hipotonia in copilarie poate avea cauze:
- neurogene;
- miogene;
- encefalopatii infantile;
- generale (rahitism).

 Hipertonia:
- cresterea tonusului muscular;
- de 2 tipuri: piramidala si extrapiramidala:
a. Hipertonia piramidala:
- apare in leziuni piramidale;

8
 - inegal repartizata pe grupele musculare, predomina pe
flexori la membrul superior si pe extensori la membrul
inferior;
- este elastica;
- este caracterizata prin fenomenul “lamei de briceag” –
cedeaza brusc la un moment dat in timpul mobilizarii
pasive;
- se asociaza la membrele paralizate cu alte semne de
leziune piramidala: deficit motor, hiperreflexivitate
osteo-tendinoasa;
- se modifica cu medicatia : barbituricele, miorelaxantele
o diminueaza.
- hipertonia piramidala da indicatii topografice in functie
de nuanta spasticitatii: are valoare semiologica mare
(pura nu exista).
Ex:
- hemiplegie corticala: hipertonie discreta inegal
repartizata;
- hemiplegie capsulara: are caracter plastic (seamana cu
cea din leziunile extrapiramidale);
- leziuni de trunchi cerebral: spasticitate redusa;
- leziuni medulare: hipertonie mare, deficit motor unic.

b. Hipertonia extrapiramidala:
- apare in leziuni paleo-striate (b. Parkinson, sindroame
parkinsoniene);
- intereseaza toate grupele musculare;
- caracter plastic (“ceroasa”) – indoirea unui tub de Pb
sau ceara;
- se mai numeste rigiditate;
- se insoteste de cresterea reflexelor de postura;
- prezinta -“semnul rotii dintate”
-semnul lui Noica (reversul blocajului) in care
se imprima miscari de flexie-extensie ale articulatiei
radio-carpiene invitand bolnavul sa ridice membrul
inferior homolateral; in acel moment articulatia se
blocheaza.
Alte tipuri de rigiditate:
- prin decelebrare: in leziunile pedunculilor cerebrali; hipertonia in
extensie tuturor membrelor;
- sindroame meningeale: contractura musculara, atitudine caracteristica
in “cocos de pusca”; alte semne meningeale: Kernig I - la copil, Kernig
II, Brudinski I,II – anteflexia capului este urmata de ridicarea
genunchilor.

6. MISCARI INVOLUNTARE

9
- apar in leziuni de diverse etiologii ale SNC;
- mai frecvent in leziuni de origine extrapiramidala;
- apar indiferent de voita bolnavului.

a) Convulsiile:
- miscari bruste, ritmice ce duc la deplasarea segmentelor;
- generalizate in epilepsia majora;
- localizate (crize jacksoniene) – datorate unui focar de excitatie in zona
motorie corticala.
b) Tremurul:
- cerebelos: intentional, final, amplu, neregulat, V= 4-5 osc/sec.
- parkinsonian: - postural, dispare in repaus si in miscarea voluntara, in
somn;
- se accentueaza la emotii, oboseala, frig;
- “numaratul banilor” la membrul superior;
- miscare de pendulare la membrul inferior;
- etilic: rapid, de amplitudine mica, neregulat, diminueaza odata cu ingestia
de alcool.
c) Miscarile coreice:
- bruste, ilogice, polimorfe;
- la fata apar grimase, protuzii ale limbii;
- vorbirea exploziva;
- sunt caracteristice leziunilor de neostriat;
- paralizeaza orice gest voluntar, mersul devine topait, dansant;
- Ex: coreea Sydenham (in RAA) si coreea Huntington
d) Miscarile atetozice:
- miscari lente cu caracter torsionant;
- manifestate distal, la nivelul degetelor;
- aceste miscari se produc in repaus sau paraziteaza gesturi voluntare;
incercarea de a efectua o miscare voluntara poate declansa contractia unor
muschi la distanta – sincinezii sau o contractura in masa a muschilor
intregului membru;
- spasm de intentie;
- apar in encefalopatii infantile, encefalite, atetoza dubla.
e) Balismul:
- miscare brusca de azvarlire a unui membru, din articulatia proximala;
- apare in leziuni vasculare ale corpului subtalamic Levys, capul nucleului
caudat si corona radiata;
- hemibalismul – sunt afectate atat membrul superior cat si membrul inferior
de aceeasi parte a corpului;
- dispare in somn.
f) Distonia:
- sindrom caracterizat de contractii musculare sustinute, spasme musculare
intermitente, adesea dureroase care provoaca miscari anormale repetitive
sau posturi anormale;
- pot fi lente sau rapide;
- sunt generalizate sau localizate (focale);
- distonia poate fi o entitate clinica separata (focala, segmentara sau
generalizata) sau apare ca simptom in cadrul altei boli (b. Wilson);
- este persistenta in timp, fara mari fluctuatii.

10
 Cauze:
- leziuni peri- si prenatale ischemice, anoxice sau traumatice;
- toxice: Calciu, Mangan (afectarea ganglionilor bazali);
- anoxie corticala si a ganglionilor bazali: hemidistonia apare in leziuni
hemoragice in putamenul controlateral;
- sindrom tardiv la blocanti de dopamina: Metoclopramid, Fenotiazine;
- leziuni focale cerebrale: vasculare, tumori, etc.;
- distensia cranio-cervicala – in leziuni ischemice de trunchi cerebral,
scleroza multipla
Ex: spasmul de torsiune – distensie musculara deformanta, rar, sporadica
sau familiala, incepe in copilarie, adolescenta (AD); spasme ale
musculaturii membrelor, contractura lombara, pelvis deviat, corpul ia
aspecte grotesti cu posturi distorsionante;
- b. Wilson, s. Hallervarden Spatz, b. Niemann-Pick tip C
Ex: distonii focale – torticolis spasmodic – cea mai frecventa forma de
distonie focala; spasme incontrolabile ale muschilor gatului, dureroase cu
deviera capului;
- spasm procolic (flexia capului) sau retrocolic (hiperextensia capului).

Torticolis acut la copil – dupa traumatism al muschilor gatului, adenite

cervicale sau abces retrofaringian:
- acut- droguri: fenotiazine, antihistaminice, metoclopramid,
anticonvulsivante, litiu;
- adult: neuroleptice, levodopa.

Distonii ocupationale:
- crampa scriitorului= contractia tonica a unui grup muscular care participa
constant la efectuarea unui act motor profesional, impiedicand implinirea
lui;
- pentru alte miscari, muschiul functioneaza normal;
- este de fapt o miscare extrapiramidala;
- apare uneori prin afectarea etajului cortical al extrapiramidalului (aria 6).
g) Fasciculatiile= contractii sincrone ale fibrelor apartinand unei unitati motorii;
- apar cu miscari verniculare, palpairi sub piele, politopice si nu deplaseaza
segmentele;
- pot fi declansate si de percutia muschiului;
- apar in: leziuni ale pericarionului neuronului motor periferic, leziuni
cronice. Ex.: scleroza laterala amiotrofica, poliomielita anterioara cronica,
amiotrofii spinale, paralizia bulbara progresiva, tulburari metabolice
(uremice, tireotoxicoza, ale Ca, Mg, K, Na);
- pot apare fiziologic la oboseala dar sunt tranzitorii;
- sindromul Denny Brown Foley al fasciculatiilor benigne.
h) Miocloniile:
- sunt miscari involuntare, bruste, ample, rapide, aritmice, ale unui muschi
sau grup muscular, ducand la deplasarea segmentelor;
- nu dispar in somn;
- etiologie: mioclonus fiziologic (sughitul si miocloniile de somn), esential,
epileptic (epilepsia mioclonica), simptomatic in encefalite;

11
 - apare in leziuni ale cortexului, subcotical, trunchi cerebral, maduva
spinarii;
- poate fi focal (un muschi), multifocal si generalizat (intreg corpul).

Ex:
Miocloniile valului palatin= miscari ritmice, rapide, regulate,
permanente ale valului palatin;
- se pot extinde la gat, fata, diafragm, muschi intercostali,
faringieni;
- persista si in somn
- miocloniile valului pot apare secundar sau primar;
- secundar: in leziuni de nucleu rosu, oliva bulbara si nucleu
dintat; leziuni ischemice, SM, neoplazii, boli degenerative,
boli inflamatorii;
- primar: de cauza necunoscuta, asociat cu un suparator
zgomot in ureche datorita contractiei tensorului valului
palatin care deschide trompele Eustachio; dispare in somn.
 Miocloniile secundare grogurilor:
- Levodopa;
- Broncriptina;
- antidepresive triciclice;
- narcotice.
 Miocloniile secundar toxicelor si tulburarilor metabolice:
- boli hepatice, renale;
- infectii sistemice;
- intoxicatii cu metale grele;
- hiponatremii, hipocalcemii;
- sevraj etanolic.
i) A. Sughitul= Singultus:
- reflex gastro-intestinal, bratul efector fiind nervul frenic care determina
contractii clonice repetitive ale diafragmului;
- in: boli gastrice, intestinale, stari postoperatorii; boli pleurale,
mediastinale; uremie; tumori de trunchi cerebral; SM; mielita cu herpes
Zoster.
B. Hemispasmul facial:
- este un mioclonus segmentar al muschilor inervati de nervul facial;
- aproape intotdeauna unilateral;
- debuteaza cu scurte contractii clonice ale muschiului orbicular al pleoapei
si se raspandeste apoi la alti muschi ai fetei – frontal, orbicularul gurii,
zigomatic;
- urmeaza apoi contractii tonice sustinute ale acelorasi muschi;
- cauze: tumori, MAV, b. Paget, vasculare, SM, meningita bazala;
- idiopatice: probabil determinat de vase sanguine aberante care au
comprimat nervul facial in unghiul cerebelo-pontin;
- hemispasm facial postparalitic: se manifesta si cu sincinezii faciale. Ex.
Contractia orbicularului gurii cand clipeste si invers.
j) Miokimii= miscari involuntare care se observa sub piele, fine, mici, aritmice, ce
nu deplaseaza segmentul respectiv;
- apar in muschii inervati de nervi cranieni sau spinali;

12
 - miokimiile faciale apar prin leziuni nucleare sau supranucleare, pot fi
benigne, apar si boli demielinizante, neoplazii de trunchi cerebral, leziuni
pontine, s. Guillain-Barre, dupa radioterapie;
- miokiniile generalizate apar in s. Isaac, tireotoxicaza, uremie, consum de
alcool, terapie cu aur si penicilamina.
k) Ticurile= miscari stereotipe, pseudogesturale care pot fi controlate uneori in mod
voluntare;
- pot fi motorii sau vocale;
- complexe: afecteaza capul, fata ,gatul, umerii si se manifesta prin clipit,
tuguiatul buzelor, plescait, gesturi obscene (copropraxie);
- ticurile vocale: - simple: mormait, tusit, latrat, schelalait;
-complexe: cuvinte obscure (coprolalie), repetarea
propriilor sunete (palilalie) sau a altor sunete (echolalie). Ex. sindromul
Gilles de la Tourette: multiple ticuri fonice si motorii, apare la copii intre
4-7 ani, se transmite autosomal dominant;
- cauze: encefalite, medicatie neuroleptica, traumatisme cranio-cerebrale,;
- la copii sunt mai frecvente (25% din copii au ticuri mai ales faciale, cu
durata de la o luna la un an).

7. REFLEXELE
a) Reflexe osteo-tendinoase (ROT);
b) Reflexe cutanate;
c) Reflexe idiomusculare;
d) Reflexul de tripla flexie;
e) Reflexe de postura;
f) Reflexe arhaice.

a) ROT
- se examineaza cu ciocanul de reflexe, percutand tendonul si obtinand
contractia muschiului repetitiv;
- sunt 6 reflexe osteo-tendinoase:
 Membrul superior:
- r. bicipital ( C5-C6 ) corespunde nervului musculo-cutanat;
- r. tricipital ( C6-C7 ) corespunde nervului radial;
- r. stilo-radial ( C6- C7 ) corespunde nervului radial, cea mai
mare valoare semiologica (nervul lung supinator);
- r. stilo-cubital ( C8-T1 ) corespunde nervului cubital.
 Membrul inferior:
- r. rotulian ( L2-L4 ) corespunde nervului femural, se
percuta tendonul cvadricepsului sub rotula si determina
extensia gambei pe coapsa;
- r. ahilian ( L5-S2 ) corespunde nervului tibial posterior
pentru muschiul triceps sural.
- modificari patologice: cantitative (hiporeflexie, hiperreflexie), calitative
(pendularism rotulian, inversiunea reflexelor).
Hiporeflezia:
- ROT sunt deprimate (abolite);
- apar in leziuni de arc reflex spinal;

13
 - in leziuni de nervi (polinevrite), de radacini (poliradiculonevrite, tabes,
scleroze combinate);
- leziuni de substanta cenusie medulara (poliomielita anterioara cronica);
- leziuni de organ efector (miopatii, miozite acute);
- in leziuni brutale, masive de cai piramidale (AVC, sectiuni medulare) cu
afectarea NMC, apare hiporeflexia in faza acuta care apoi in cateva zile,
saptamani trece in hiperreflexie.

Hiperreflexia:
- ROT sunt exagerate, vii;
- apar in leziuni piramidale (AVC, encefalite, tumori cerebrale, SM, copil 1-
2 ani)
- poi fi vii, exagerate, polikinetice, clonoide, difuzate.
- reflexul difuzat: consta intr-un raspuns extins obtinut si prin contractia
altor muschi decat cei normal excitati de percutie. Ex.: r. rotulian difuzeaza
in adductorii controlaterali (leziuni piramidale si de arc reflex); r. ahilian
difuzeaza in semitendinosul si semimembranosul de aceeasi parte; r. stilo-
radial difuzeaza in flexorii degetelor ( C7 ) si in bicepsul brahial ( C5-C6 );
- reflexul polikinetic consta in raspunsuri multiple succesive obtinute la o
singura excitatie, prezent mai ales la membrele inferioare; r. tricipital este
prezent mai alex la membrele superioare;
- clonusul este fenomen piramidal prezent in conditiile unor hiper-
reflectivitati; ahilian – flexia dorsala a labei piciorului (oscilatii plantare);
rotulian - alungirea tendonului cvadricepsului (oscilatii ritmice ale rotulei).

Pendularism rotulian:
- oscilatii repetitive de extensie-flexie a gambei la o singura percutie;
- apare in leziuni cerebeloase;
- se datoreaza hipotoniei musculare si intrarii tardive in actiune a muschilor
antagonisti.

Inversiunea reflexelor:
- contractia se produce mai intai pe muschii vecini nu pe muschiul excitat
prin percutia tendonului;
- calea motorie efectoare a muschiului care trebuie sa raspunda este
intrerupta; excitatia difuzeaza la segmentele medulare supra sau
subiacente;
- apare in siringomielite, tumori medulare, mielite, SM. Ex.: r. tricipital
(leziune de C7) la percutia pe r. tricipital se contracta bicepsul ( C5-C6 ).

b) Reflexele cutanate: - se examineaza cu acul:

 R. cutanate abdominale:
- valoare mica semiologica, multisinaptice si multineuronale;
- r. abdominal superior – supraombilical T6-T8;
- r. abdominal mijlociu – ombilical T9-T10;
- r. abdominal inferior – subombilical T11-T12;
- sunt diminuate in leziuni piramidale, leziuni de arc reflex,
abolite in SM.

 R. palmo-mentonier (Marinescu Radovici 1920)

14
 - se zgarie eminenta tenara si se obtine contractia muschiului
mentonier de aceeasi parte;
- apare in leziune bilaterala a fasciculelor geniculate pe fond
de ateroscleroza;
- leziuni de arc reflex care este lung: calea aferenta C7-C8;
calea eferenta (nervul facial);
- in ateroscleroza, SLA, rar in SM, discret la varstnici.

 R. cremasterian ( L1-L2 ):
- se zgarie fata interna a coapsei in portiunea superioara si se
obtine ascensionarea testiculului homolateral in scrot;
- este abolit in leziuni piramidale si in leziuni de arc reflex
piramidal (L1-L2);

 R. cutanat plantar ( L5-S1 ):

- se zgarie planta pe marginea externa dinspre calcaneu spre
baza halucelui si trebuie sa se obtina flexia tuturor degetelor
(normal);
- patologic raspunsul consta in extensia halucelui (semnul lui
Babinski) sau eventual rasfirare a degetelor in evantai;
- apare fiziologic la copilul de 1-2 ani si in somnul profund;
- apare patologic in coma hipoglicemica, uremica, hepatica,
in intoxicatia cu barbiturice, Scopalamina;
- nu poate apare in paralizia de sciatic popliteu extern pentru
ca nu exista efectorul.

Manevre echivalente semnului Babinski:

- semnul Oppenheim: compresiunea crestei tibiale de sus in
jos;
- manevra Gordon: compresiunea moletului;
- manevra Schaeffer: se ciupeste tendonul ahilian;
- manevra Rossolimo: percutia fetei plantare a degetelor –
raspunsul este flexia ultimelor 4 degete; este un reflex
tendinos (S1), apare in leziuni piramidale (leziune de arie 6)
- semnul Hoffmann: ciupirea ultimei falange a mediusului
determina adductia policelui si flexia ultimei falange;
semnifica leziune piramidala corespunzatoare fibrelor
destinate membrului superior.

c) Reflexe idio-musculare:
- se examineaza prin percutia directa a muschiului, cu ciocanul, obtinand
contractia acestuia;
- dispare precoce in amiotrofii primitive (miopatice). Ex. DMP.

d) Reflexul de tripla flexie (tripla retractie):

- miscare complexa de flexie a plantei pe gamba, flexia gambei pe coapsa,
flexia coapsei pe bazin, obtinuta printr-o excitatie nociceptiva distala, sub
nivelul metameric lezat;
- semnifica reactiune medulara, cu reaparitia automatismului medular
sublezional;

15
 - apare in trecerea fazei de soc spinal;
- este un reflex de aparare;
- poate apare si la normal declansat de stimuli foarte puternici.

e) Reflexul de postura:
- tendinta muschiului de a pastra pentru scurt timp pozitia de scurtare
imprimata de examinator;
- exagerat in hipertonia extrapiramidala (b. Parkinson) pentru muschiul
gambier anterior, pentru muschiul extensor lung al halucelui (L5) si pentru
biceps brahial.

f) Reflexe arhaice:
 Reflexul de apucare fortata:
-fiziologic pana la 1-2 ani;
- patologic in leziune de arie 6 de partea opusa (lob frontal);
- se trece un obiect prin mana cu atentia distrasa iar pacientul tinde
sa retina obiectul.

 Reflexul orbicular al buzelor (Semnul Toulouse):

-reflex miotatic;
- fiziologic pana la 1 an;
- patologic in aterocleroza cerebrala, leziuni de fascicul geniculat,
sindrom pseudobulbar;
- se percuta regiunea buzelor si rezulta contractia marita si
exagerata a buzelor.

 Reflexul de sugere:
-in aterocleroza frontala bilaterala, la batrani.

8. TULBURARI VEGETATIVE SI TROFICE

Leziunile SNV, atat in sectorul antral cat si in cel periferic, determina tulburari functionale si
trofice la nivelul diferitelor aparate.
Disfunctiile SNV apar prin hiperactivitate sau prin deficit. Sunt locale (s. Bernard-Horner,
pupila Adie) sau generale, cu risc vital (“sindromul lacrimilor de crocodil”).
Functia reglatoare a SNV se exercita prin intermediul:
- inervatiei directe eferente;
- hormonilor;
- substantelor neuroefectoare.
SNV periferic:
- simpatic (toraco-lombar);
- parasimpatic (craniosacrat);
- enteric.

16
Tulburari vegetative:
a) vasomotorii;
b) secretorii;
c) sfincteriene;
d) sexuale.

a) Tulburari vegetative vasomotorii:

- paloare in polineuropatii;
- congestie in polineuropatii diabetice.
b) Tulburari vegetative secretorii:
- hipersecretie sau hiposecretie;
- salivare, sudoripare, sebacee, lacrimale;

Exemplu:
- hipersecretie sebacee – b. Parkinson;
- hipersecretie lacrimala, nazala – in nevralgia sfero-palatina;
- hiperhidroza localizata – in AVC, leziuni medulare, leziuni de nervi
periferici;
- hipohidroza sau anhidroza generalizata – in anhidroza idiopatica cronica,
insuficienta vegetativa pura, atrofie multisistem, intoxicatia botulinica sau
cu atropina, b. Fabry;
- anhidroza localizata – in leziunile cailor simpatice centrale din TC
(sindrom Wallerberg cu hemianhidroza), leziuni intramedulare de plexuri
sau de nervi periferici mixti, neuropatie diabetica vegetativa (da anhidroza
distala cu hiperhidroza proximala a trunchiului).
c) Tulburari vegetative sfincteriene:
- retentie sau incontinenta de urina si/sau fecale;
d) Tulburari vegetative sexuale:
- hiper-/hipo- functie sexuala;
Tulburari vegetative sfincteriene + tulburari vegetative sexuale:
Exemple:
- sindromul cozii de cal inferior;
- tabes;
- scleroza multipla;
- mielita acuta, traumatisme, lombo-sacrate.
Tulburari trofice:
a) Tegumentele:
- Tulburari vegetative + trofice ce afecteaza tegumentele, tesutul celular
subcutanat si fanerele.
Exemple:

17
 - leziuni de nerv median si de nerv sciatic popliteu intern – atrofii
tegumentare, edeme, flictene, deformari, striatii ale unghiilor;
- tabes – ulcere perforante platare;
- hemiplegii, paraplegii – escare de decubit.
b) Tulburari trofice osteo-articulare:
- osteoporoza sau osteofitoza ;
Exemple:
- tabes – artropatia membrului inferior (genunchi, picior);
- hemiplegii – afectarea articulatiei scapulo-humerale, cot, mana;
- osteoporoza cu fracturi patologice “oase de sticla”.
c) Atrofii musculare:
 Secundare (neurogene) prin leziunea pericarionului motoneuronului periferic
sau a axonului sau:
Exemple:
- poliomielita anterioara cronica – mana simiana, mana
scheletala;
- b. Charcot-Marie – “picior de cocos”;
- mononeuropatii, multinevrite – prin suferinta axonala
determina amiotrofii neurogene asimetrice.
 Primare (miogene) afectarea centurilor scapulare si pelvine:
Exemple:
- DMP – afectarea miogena proximala (centuri);
- Miotonia Steinert – afectare distala la nivelul gambelor si
bratelor.
Tulburari vegetative
a) Cardio-vasculare:
 Tulburari de ritm in afectarea encefalului
Exemple:
- AVC – tahi, bradi sau aritmii cardiace;
- bradicardia este vegetativa pentru HIC.
 Modificari de TA:
- HTA paroxistica in tumori cerebrale;
- HTA ortostatica primara (s. Shy-Drager) data de degenerescenta
coloanei intermediolaterale din maduva spinarii;
- HTA ortostatica in leziuni medulare deasupra lui T6, in polineuropatie
diabetica.

b) Respiratorii:
- in afectiuni encefalice (emisfere, diencefalice, de trunchi cerebral);
- in afectiuni medulare – compresiuni, mielite, transverse;
- afectiuni ale SNP – poliradiculonevrita, polineuropatie porfirinica, leziuni
de nerv frenic;

Exemple:
- tahipnee >40 resp/min – prognostic grav;

18
 - respiratie Cheyne- Stokes – in leziuni bulbo-pontine.

c) Gastro-intestinale:
- in leziuni de hipotalamus – pot duce la ileus paralitic;
- in leziuni medulare – incetinirea tranzitului intestinal;
- in polineuropatie (diabetica) – denervarea vagala duce la gastro-pareza,
greturi, varsaturi, constipatie sau diaree;

d) Tulburari vegetative in epilepsie:

- sindromul mortii subite in epilepsie (SUDEP) se datoreaza dereglarilor
SNV si aritmiilor cardiace.

9. TULBURARI DE SENSIBILITATE
a) Subiectiva
b) Obiectiva
a) Sensibilitatea subiectiva= totalitatea senzatiilor neplacute, aparute spontan in cadrul
afectiunilor neurologice:
1. Parestezii
2. Dureri
1. Paresteziile=amorteli, furnicaturi:
- Somatice: la nivelul extremitatilor distale (acroparestezii) in polinevrite,
poliradiculonevrite, scleroza multipla;
- Viscerale ( cenestopatii ) digestive, cardiace.
2. Durerile= sunt senzatii neplacute
- valoare semiologica pentru diagnosticul topografic al leziunii;
- durerile denota leziune pe traiectul sensibilitatii dureroare de la receptori
periferici pana la cortex.

Dupa localizare:
 Nevralgia:
- durerea pe traiectul unui nerv are caracter continuu, cu exacerbari;
poate fi provocata de compresiunea nervului, de elongarea lui;
- Exemplu: nevralgia sciatica, intercostala, trigeminala, suboccipitala.
 Cauzalgia:
- ca o arsura, continua, asociata cu tulburari vegetative;
- Exemplu: leziune de nerv median, sciatic popliteu intern, nervi mixti.
 Radiculalgiile:
- datorate leziunilor radacinilor posterioare;
- caracter fulgurant, amplificate de stranut, tuse, cresterea presiunii
LCR;
- in zona zoster, tumori medulare, morb Pott.

19
  Dureri cordonale:
- apar prin lezarea fasciculului spinotalamic lateral, sunt extinse, difuze.
 Durerea talamica:
- la nivelul membrului superior controlateral leziunii talamice;
- hiperpatie talamica.
 Durerea viscerala:
- tabes – criza gastrica
 Cefaleea
 Migrena:
- hemicranie pulsatila asociata cu tulburari vegetative.

b) Sensibilitatea obiectiva=provocata de examinator:

Bolnavul este examinat in sens cranio-caudal cu ochii inchisi, dezbracat.
Sensibilitatea:
1. Elementara (protopatica):
1.1 superficiala (exteroceptiva);
1.2 profunda (proprioceptiva);
1.3 viscerala (interoceptiva).

2. Diferentiata (epicritica):
2.1 simtul localizarii tactile si dureroase (topognozia);
2.2 simtul discriminarii tactile si dureroase;
2.3 dermolexia;
2.4 stereognozia;
2.5 simtul schemei corporale (somatognozia).

1.1 Sensibilitatea superficiala:

- tactila (cu vata);
- termica (eprubeta cu apa calda/rece);
- algica (cu ac).

Tulburari:
- disestezie=recele este perceput cald si invers;
- izotermognozie= caldul si recele sunt percepute la fel.
1.2 Sensibilitatea profunda:
- sensibilitatea mioartrokinetica=posturala, kinestezica; se examineaza prin
miscari de flexie-extensie ale degetelor pacientului, imprimate de examinator;
pacientul aflat cu ochii inchisi trebuie sa raspunda corect; tulburare in tabes,
scleroze combinate, compresiuni medulare, sindroame talamice, leziuni de lob
parietal;
- sensibilitatea vibratorie: se examineaza cu diapazonul; este mai vulnerabila,
dispare inaintea celei mioartrokinetice; apare in acealeasi afectiuni ca si cea
mioartrokinetica;
- sensibilitatea palestezica;

20
 - sensibilitatea viscerala.

2. Sensibilitatea diferentiata (epicritica, sintetica):

- are valoare daca sensibilitatea elementara este integra;
- procesata la nivelul cortexului parietal.
2.1 Topognozia= recunoasterea cu ochii inchisi a zonei cutanate atinse cu vata;
- tulburare=atopognozie.
2.2 Simtul discriminarii tactile si dureroase:
- compasul Weber.
2.3 Dermolexia= recunoasterea cifrelor, literelor desenate de examinator pe tegument;
- tulburare=adermolexie.
2.4 Stereognozia= simtul formelor;
- posibilitatea de a recunoaste obiectele puse in mana, forma lor (morfognozia),
materialul (hilognozia);
- daca nu se recunoaste obiectul=astereognozie, care apare in leziunea de arii 5
si 7 parietale de partea opusa.
2.5 Somatognozia= recunoasterea cu ochii inchisi a diferitelor segmente ale corpului;
- nerecunoasterea= asomatognozie, apare in aria 39 si 40 in dreapta.

Tulburari de sensibilitate obiectiva:

- calitative: anestezie, hipoestezie, hiperestezie.

Sindroame senzitive dupa topografie – tipuri clinice:

 nevritic: pe traseul unui nerv;
 radicular: anestezie in benzi longitudinale la nivelul membrelor si transversale
pentru trunchi, corespunzand dermatoamelor;
 polinevritic: simetric, distal, bilateral;
 paraplegic: la nivelul membrelor inferioare;
 hemiplegic: pierderea sensibilitatii intr-o jumatate de corp (leziuni unilaterale
de cai de sensibilitate de la C1-C5 la cortex);
 tetraplegic: la nivelul tuturor membrelor;
 medular: de tip hemisectiune, produc s. Brown-Sequard:
Homolateral:
- paralizie de tip hemiplegic daca leziunea este cervicala, normoplegie
crurala in leziune toraco-lombara (afectare NMC);
- leziune de fascicul posterior Goll si Burdach, anestezie homolaterala
profunda, tulburari discrete de sensibilitate tactila;

21
 - la nivelul leziunii prin afectarea radacinii posterioare avem anestezie in
banda, globala (de tip radicular);
- supralezional - hiperestezii cutanate prin iritatia radacinii posterioare
de deasupra leziunii, banda radiculara.
Heterolateral:
- anestezie termalgica prin lezarea fasciculului spinotalamic lateral;
- hipoestezi tactila prin lezarea fasciculului spinotalamic anterior.

 talamic: hiperpatie de partea opusa;

 parietal: hemihipoestezie controlaterala pentru sensibilitatea profunda si cea
sintetica;
 psihogena: tulburare functionala.

Disociatiile de sensibilitate:
 Tip siringomielica:
- anestezie termalgica cu pastrarea sensibilitatii profunde si tactile;
- sindrom de comisura cenusie posterioara;
- in leziuni medulare in regiunea canalului ependimar; ex: siringomielii,
hematomielii, tumori medulare, nevrita leproasa.
 Tip tabetic:
- anestezie profunda;
- hipoestezie tactila;
- pastrarea sensibilitatii termalgice;
- prin leziuni de cordoane posterioare (fascicul Goll si Burdach);
- in tabes, compresiuni medulare posterioare, b. Friedreich, mielite, polinevrite,
poliradiculonevrite (pseudo-tabetice).

22
 10. NERVII CRANIENI
 12 perechi:
 motori: III, IV, VI, XII;
 senzoriali: I, II, VIII;
 micşti: V, VII, IX, X, XI.

I . NERVUL OLFACTIV (mirosul)

Anosmia = pierderea mirosului; se examinează prin închiderea ochilor, cu substanţe

odorante.

În:
a) Sindromul Foster-Kennedy – anosmie şi atrofie optică primară homolateral şi stază
papilară (edem) heterolateral.

ex: meningiom de şanţ olfactiv, meningiom de aripă mică sfenoidală, anevrism de arteră
carotidă internă, gliom de lob orbitar, tumori orbito-frontale, osteom frontal.
b) Fracturi de bază cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului – anosmie definitivă.
c) Intoxicaţii exogene: saturnism, etilism, cocaină, morfină, efedrină, tutun, etc.
d) Meningita bazală luetica, meningoencefalite.
e) Afecţiuni rinologice: rinită acuta/ cronică, deviaţii de sept, sinuzite maxilare/ frontale,
vegetaţii adenoide.
f) Afecţiuni generale: anemia pernicioasă, gripă, difteria, DZ, hipovitaminoza A.
g) Anosmia congenitală.
h) Demenţe (Pick, Alzheimer).
i) Tumori cerebrale – frontale, temporale.
j) Arahnoidita bazala.
Hiposmia = diminuarea capacitaţii olfactive; (apare in HIC, adenom hipofizar).
Hiperosmia = percepţie olfactivă crescută; (in hipertiroidism, sarcină, alergii).
Parosmia = confundarea unui miros cu altul; (aura epileptică, empiem al sinusurilor
nazale, ozenă).
Cacosmia = toate mirosurile cu care vine in contact cu individul sunt percepute
neplăcut;

23
 Halucinaţii olfactive = de origine iritativă corticală; ( în crize uncinate – epilepsia
temporală, psihoze halucinator delirante – schizofrenie, paranoia, demenţe alcoolice).

II. NERVUL OPTIC

- intră prin gaura optică in craniu.
- examinarea nervului optic cuprinde : acuitatea vizuală, campul vizual, simţul
cromatic, F.O.
1) Acuitatea vizuală: se determină la ototip , separat pentru fiecare ochi, la o distanţă de
5 m.
- acuitatea vizuală normală = 1.
- limita inferioară a AV= 25 cm.
a) Ambliopia = scăderea AV necorectabilă prin lentile (ex: strabism congenital).
b) Amauroza sau cecitate = pierderea vederii (orbire), se datorează unor leziuni
periferice sau centrale (ex: leziuni corioretiniene- HTA, DZ, degenerative; leziuni ale
nervului optic; leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiatiilor Gratiolet => cecitatea
corticală- „orb pentru propria orbire”; leziuni ale ariilor 18, 19- arii psihovizuale
produc agnozie vizuală cu păstrarea vederii dar nerecunoaşterea obiectelor).
c) Nictalopia = scăderea AV in timpul zilei.
d) Hemeralopia = scăderea AV in amurg.
e) Tulburare de vedere pentru culori – discromatopsia (abolirea completă a simţului
cromatic) este congenitală - daltonismul (abolirea parţiala a simţului cromatic,
intereseaza culoarea roşie).
2) Campul vizual : spaţiul vazut cu un singur ochi menţinut in poziţie fixă.
 60 grade – nazal superior;
 70 grade – nazal inferior;
 90 grade – temporal.

CV se examineaza prin 2 metode : metoda digitală şi metoda campimetrică.

 Metoda digitală: se acopera un ochi al bolnavului acesta fiind invitat sa privească tot
timpul cu celalalt ochi un punct fix situat in faţa sa, examinatorul va deplasa un obiect
pe mai multe meridiane de la perferia CV spre centru invitand bolnavul să comunice
îndata ce zăreşte obiectul.

Tulburarile CV: scotoamele, îngustarea concentrică a CV, hemianopsia.

 Scotoamele = pete oarbe, negre care apar in CV central (in leziuni maculare) sau la
periferie (in leziuni retiniene sau ale căilor optice).
 Îngustarea concentrică a CV = diminuarea suprafeţei CV de la periferie spre centru şi
poate fi regulată (in leziuni retiniene, glaucom) şi neregulată (atrofii optice
retrobulbare).
 Hemianopsia = pierdera unei jumătăţi de CV pentru fiecare ochi; prin leziuni ale
chiasmei optice şi retrochiasmatic (bandeletă optică, corpi geniculaţi, radiaţii
Gratiolet, cortex vizual).
Clasificare: 1. Hemianpsie homonimă – stg şi dr (în leziuni retrochiasmatice);

24
 2. Hemianopsie heteronimă – binazală şi bitemporală (în leziuni la
nivelul chiasmei optice).

a. Leziunea nervului optic drept

- pierderea vederii la OD

b. Leziunea situată la mijlocul chiasmei optice

- sunt afectate fibrele nazale bilaterale;
- apare hemianopsie heteronimă bitemporală (pierderea jumatăţii temporale a CV)
- apare în: adenoame hipofizare, craniofaringiom, gliom de chiasmă, meningite bazale,
meningiom de tubercul selar.

c. Leziunea bilaterală a porţiunii externe a chiasmei optice

- sunt afectate fibrele temporale bilaterale;
- apare hemianopsie heteronima binazala (pierderea jumatăţii nazale ale CV)
- este mai rară
- apare în : arahnoidita optochiasmatică, tumori de ventricul III, meningită sifilitică.

Leziunile in punctele d-h:

- determină hemianopsie homonimă de partea opusă leziunii

25
 - hemianopsiile homonime stg/dr – prin leziuni unilaterale de căi optice înapoia
chiasmei

d. Leziune de bandeletă optică dreaptă

- hemianopsie homonimă stangă cu interesarea vederii maculare
- apare in craniofaringiom
- RFM absent cand leziunea este pe bandeletă
- RFM prezent cand leziunea este pe scoarţa (reacţia hemianoptică Wernicke)

e. Leziune de ganglion geniculat lateral drept

- hemianopsie homonimă stangă

f. Leziunea porţiunii superioare a radiaţiilor optice drepte

- hemianopsie homonimă în cadranul inferior

g. Leziunea porţiunii inferioare a radiaţiilor optice drepte

- hemianopsie homonimă in cadranul superior

h. Leziuni occipitale – aria 17 striată din scizura calcarină

- hemianopsie homonimă de partea opusă cu păstrarea vederii maculare (centrale)

- Etiologie: procese vasculare (in teritoriul ACP, a. coroidiana anterioară pentru

capsula internă, ACM), tumori temporo-occipitale, traumatisme cranio-cerebrale, infecţioase-

26
encefalita herpetică , sifilis, degenerative- boala Crentzfeld Jakob, altele- ecefalopatia
hipertensivă, intoxicaţia cu CO, migrenă- hemianopsie fugace.

3) Simţul cromatic : vederea colorată

- discromatosie = abolirea completă a simţului cromatic, congenitală/dobandită
- daltonismul = abolirea parţiala a simţului cromatic (interesează culoarea roşie)

4) Examenul Fundului de ochi

- examinarea se face cu ajutorul oftalmoscopului
- se examinează vasele retiniene, papila optică si macula.

a. Vasele retiniene : 2 artere, se divid in ramuri superioare şi inferioare care la randul lor
dau ramuri nazale şi temporale; fiecare artera este acompaniată de o venă; arterele
sunt roşii strălucitoare, iar venele sunt roşu inchis şi cu diametrul de 3 ori mai mare.
- patologic:
 retinopatia hipertensivă : vase îngustate, vene turgescente; se observă hemoragii,
exudate, microanevrisme.
b. Papila optică : forma ovală sau rotundă, net delimitată, de culoare roz.
- patologic:
 nevrita bulbară : scleroză în plăci cu decolorarea jumatăţii t.emporal a papilei n.
optic
 atrofia optica primară : papila albă, cu marginile păstrate;
- este de obicei monoculară, dar poate fi si binoculară (boala Friedreich şi boala
Charcot-Marie-Tooth);
- se asociază cu tulburări de vedere pană la pierderea completă a vedereii (amauroza).
- se intalneşte în: lezinile retropapilare ale n.optic, tabes, scleroză multiplă, intoxicaţia
cu alcool, tutun, chinină, compresiuni ale nervului optic, tumori hipofizare, boli
degenerative, sdr. Foster-Kennedy

 atrofia optică secundară : papila albicios-cenuşie, cu margini şterse

- este consecinţa unui edem papilar , apare dupa stază papilară şi papilită nerezolvate.

 staza papilară (edem papilar) : ştergerea marginilor papilei, prezenţa edemului

papilar, venele se dilate, pulsaţii venoase absente, acuitate vizuală normală.
- se întalneşte în: HIC (presiune a LCR crescută) – PEIC: tumori, metastaze, abcese,
tromboflebite cerebrale; sdr. Foster-Kennedy (edem papilar controlateral cu atrofie
optică primară ipsilaterală prin compresiune directă pe nerv); intocxicaţii cu steroizi,
tetracicline, acid nalidixic, hipovitaminoza A.

 papilita : nevrita porţiunii bulbare a nervului optic;

- papila hiperemică, cu marginile şterse, în evoluţie apar hemoragii şi exudate, durere
profunda oculara, vederea este precoce afectata.
- se intalneşte in: SM, encefalite.

27
III. NERVUL OCULOMOTOR COMUN (motor şi vegetativ)
- origine în mezencefal (în calota pedunculară).

IV. NERVUL TROHLEAR (patetic) (motor)

- origine în mezencefal.

VI. NERVUL ABDUCENS (OCULOMOTOR EXTERN) (motor)

- origine în punte.
!!! Toţi oculomotorii trec prin fanta sfenoidala şi sinusul cavernos.
Ex practic: 1. Aspectul fantelor palpebrale; 2. Poziţia globilor oculari; 3. Motilitatea activă
extrinsecă a globilor oculari; 4. Convergenţa oculară; 5. Pupila şi reflexele pupilare
1. Aspectul fantelor palpebrale
- în mod normal fantele palpebrale sunt egale
- patologic:
 micşorarea fantei palpebrale = ptoza pleoapei superioare:
- în leziunea de nerv oculomotor comun (n.III);
- în leziuni ale căilor simpatice – sindromul Claude Bernard-Horner (mioză,
enoftalime, ptoza palpebrală); <!!! sindromul Claude Bernard-Horner congenital –
leziune de T1 la naştere>;
- căile simpatice au un lung traiect pană la ochi: de la hipotalamus la centrul ciliospinal
Budge (de la C8-T2) din coarnele intermediolaterale ale măduvei cervicale, apoi
rădăcinile spinale anterioare C8-T2. Ramurile simpatice merg in lanţul simpatic
cervical spre ganglionul cervical superior.
- în leziuni vasculare: centrale (hipotalamice), trunchi cerebral (sindromul Wallenberg);
- siringomielie;
- traumatisme de coloană cervicală;
- neoplasm de varf pulmonar (Pancoast);
- cateter central, disecţie de arteră carotidă internă;
- sindr Claude Bernard-Horner congenital- leziune de T1 la naştere.
 lărgirea fantei palpebrale = lagoftalmia:
- în leziuni iritative ale simpaticului cervivcal – sindromul Pourfour du Petit
(lagoftalmie, midriază, exoftalmie).

2. Poziţia globilor oculari

- normal: la privirea înainte globii oculari sunt situaţi în poziţie simetrică pe linia
mediană.
- patologic: strabism (globul ocular deviază de partea opusă a muşchiului paralizat)
- strabism intern/extern
- leziuni bilateral: strabism convergent (paralizia m.abductori)/divergent (paralizia m.
adductori)
- strabism congenital/dobandit

28
 - Strabismul - paretic – nonconcomitent
- nonparalitic – concomitant (in copilărie, fără diplopie)

3. Motilitatea oculară
- este asigurată de 4 muschi drepţi şi 2 muşchi oblici;
- se examinează cerand pacientului să urmărească un obiect care este deplasat orizontal,
vertical, oblic, capul pacientului aflandu-se in poziţie fixă.
N. III (oculomotor comun) inerveaza muşchii:
- drept superior – în sus (înauntru puţin)
- drept inferior – în jos (înauntru puţin)
- drept intern
- oblicul mic – în sus (în afară)
N. IV (patetic, trohlear) inervează muşchii:
- oblic mare – în jos şi în afară
N. VI (oculomotor extern sau abducens) inerveaza muşchii:
- drept extern – în afara
Leziunea de nervi oculomotori produce:
i. Imposibilitatea deplasării globului ocular în direcţia corespunzatoare muşchiului
paralizat
ii. Strabismul – deplasarea globului ocular în direcţia opusă muşchiului paralizat
iii. Diplopia – vederea dublă (imaginea reala realizată de ochiul sănătos şi imaginea falsă
realizată de ochiul bolnav strabic)
- Diplopia – homonimă (imaginea falsă de acceaşi parte cu ochiul paralizat) /
heteronimă (imaginea falsă este de partea opusă ochiului paralizat).
Paralizia de n. III (oculomotor comun):
- ptoză palpebrală (prin paralizia m. ridicator al pleopapei superioare)
- strabism extern
- imposibilitatea de a deplasa GO în sus, în jos şi înauntru
- diplopie orizontală heteronimă (încrucişată)
- midriază paralitică (diam>5mm)
Oftalmoplegia= sunt afectaţi mai mulţi oculomotori.
- totală – toţi n. oculomotori
- parţială – sunt prinşi separat muşchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsecă
Paralizia de n. IV (trohlear, patetic):
- imposibilitatea de a deplasa GO in jos si in afara;
- strabism intern moderat;
- diplopie verticala homonima la privirea in jos (ex. la urcatul scarilor);
- atitudine vicioasa a capului, indreptat spre partea bolnava pt corectarea imaginilor
oblice ( semnul Bielschowski);
- nerv subtire, vulnerabil la hemoragii, infectii;
- se incruciseaza in totalitate.

29
Paralizia de n VI (oculomotor extern, abducens):
- imposibilitatea de a face abductia (lateralitate in afara) a GO;
- strabism intern ;
- diplopie orizontala homonima;
- cel mai lung nerv, expus leziunilor.
-sindromul Parinaud = paralizia miscarilor de verticalitate ale GO ( leziune in regiunea
pretectala, de la mezencefal la talamus)
-sindromul Foville = paralizia miscarilor de lateralitate – leziuni pontine.
- oftalmoplegia internucleara = prin leziuni ale bandeletei longitudinal posterioare.
Etiologia leziunilor de nervi oculomotori:
- DZ, HTA, migren;
- anevrisme (III-VI);
- boli inflamatorii, neoplazii, infectii;
- traumatisme craniene;
- mastoidita: sindr.Gradenigo (n.V,VI,VII);
- leziunile sinusului cavernos: afectarea n.III, IV, VI si trigemen V1-V2.
4. Convergenta oculara
= miscarea de apropiere a GO la privirea de aproape, este asociata cu mioza
- in leziunea de nucleu Perlia (din mezencefalul superior).

5. Pupila si reflexele pupilare

Pupilele – sunt central, egale, rotunde, cu contur regulat si diam de 2-5 mm.
Anizocoria = inegalitate pupilara, cu diferente de diam de 1mm.

- patologic pot aparea:

 modificari ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate (in lues,
iridectomii, sinechii postoperatorii, colobom).
 modificari ale dimensiunilor pupilei
- mioza – scaderea diametrului sub 2 mm; centrul miozei este situate in nucleu Edinger
Westhpal din pedunculul cerebral ale carui fibre parasimpatice se afiliaza n.III.
- leziunile nucleului produce midriaza.
- midriaza – cresterea diametrului peste 5 mm; centrul midriazei este situate in centrul
cilio-spinal a lui Budge din maduva cervical C8-T1; este simpatic;
- leziuni ale acestui centru sau ale fibrelor ce pleaca din nucleu determina sdr. Claude
Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala).
*Leziuni iritative ale cailor simpatico produc midriaza unilateral – sindr. Pour du Petit
(adenopatii cervicale, morbul Pott).
Reflexele pupilare:
A. Reflexul fotomotor (RFM) = modificarea diam pupilar sub influenta luminii (mioza la
lumina, midriaza la intuneric)
RFM direct: iluminarea cu o lantern produce mioza la ochiul respective, dar si la
ochiul de partea opusa;
30
 RFM consensual: si la ochiul de partea opusa datorita distributiei bilaterale a fibrelor
pupilo-constrictuare de la fiecare ochi in parte.
- calea aferenta: nervul optic + caile optice pana la pedunculul cerebral
- calea eferenta: parasimpatic (din n.III)
B. Reflexul de acomodare la distanta (RAD) = mioza la privirea de aproape, midriaza la
privirea indepartata.
- modificari patologice ale reflexelor pupilare:
1. Semnul Argyll Robertson : RFM absent, RAD prezent, se insoteste de
anizocorie, contur pupilar neregulat sau mioza bilateral (in neurolues,
intoxicatii cu mangan, nevrita interstitial Dejerine-Sottas prin afectarea
corpului ciliar).
2. Semnul Argyll Robertson inversat: RFM prezent, RAD absent (in encefalite,
difterie, meningite TBC, come, intoxicatii grave).
3. Falsul Argyll Robertson : RFM absent, midriaza (in tumorile epifizei ce
comprima tuberculii cvadrigemeni anteriori.
4. Rigiditatea pupilara : RFM absent, RAD absent - pupila nu reactioneaza nici
la lumina, nici la intuneric (in lues, iridociclite).
5. Pupilotonia (sindromul Adie): anizocorie cu mioza, RFM aparent abolit (in
camera obscura se produce midriaza lent dupa 30 min); este unilateral si
congenital; este asociat cu areflexie rotuliana si achiliana (singura situatie
unde areflexia nu este insotita de tulburari motorii senzitive , iar tonusul
muscular este normal); nu au neurolues neaparat; altii prezinta lues in
antecedente heredo-colaterale.

31
V. NERVUL TRIGEMEN
- origine in punte
- este nerv mixt, senzitivo-motor
- are 3 ramuri: a) V1- ramura oftalmica
b) V2 – ramura maxilar superior
c) V3 – ramura maxilar inferior (mandibula)
Fibrele senzitive patrund in endocraniu prin:
 fanta sfenoidala (n.oftalmic)-V1
 gaura rotunda (n.maxilar superior)-V2
 gaura ovala (n.mandibular)-V3
 si ajung in ggl. Gasser (varful stancii temporale este protoneuronul).
A) Teritoriul senzitiv: cutanat si mucos
Cutanat:
- tegumentele fetei pana la vertex
- exclusiv regiunea gonionului (inervata de ramura cervicala C2)

Mucos:
- bucala (vestibul si 2/3 ant. ale limbii);
- nazala;
- corneea, conjunctiva;
- sinusurile fetei (frontal si maxilar);
- dintii;
- dura mater din fosa cerebrala anterioara, cortul cerebelului;
B) Teritoriul motor

32
 - prin ramura V3 trigemenul inerveaza muschii masticatori: m.temporal; m.maseter;
m.pterigoidian intern si extern; m.milohioidian ; segmental anterior al digastricului;
m. ciocanului; m. peristafilinul extern  ei deplaseaza mandibula in toate directiile.
Examenul practic al trigemenului:
a) Ex. componentei senzitive: sensibilitatea tactila si termalgezica pe cele 3 ramuri;
- sensibilitatea “in foi de ceapa”- liniile Solder ce traduce leziune nucleara (in punte)
ex: siringobulbie, spongioblastom

Reflexul corneean: clipire brusca, bilaterala prin atingerea coorneei cu un varf de

vata;
- calea aferenta este n. oftalmic V1, centrul este la nivelul puntii, calea eferenta este n.
facial (VII) ce inerveaza orbicularul pleoapelor;
- abolit: in comele cu nivel pontin;
- diminuat: in neuronomul de acustic, SM, ATS, DZ.

Punctele de emergenta ale n.V:

o supraorbitar;
o suborbitar;
o mentonier.

b) Ex. componentei motorii:

- strange dintii si vedem daca maseterul s-a contractat;
- cerem bolnavului sa deschida gura:
-in leziune unilateral de n. mandibular: ovalul gurii deviaza de partea bolnavaprin
actiunea m.perigoidean extern de partea sanatoasa;
-in lezini bilaterale: mandibula este cazuta - apar tulburari grave de masticatie.
(calea aferenta si eferenta este m.mandibular)

Reflexul maseterin: percutia usoara pe policele examinatorului, policele fixat pe dintii

bolnavului => mandibula se misca inainte;
- calea aferenta si eferenta este n.mandibular, centrul este pontin;
- abolit: in leziuni mandibulare;
- exagerat: in ATS, sindrom pseudobulbar, SLA (leziuni geniculate cortico-trigeminale.
Nevralgia de trigemen: dureri violente pe una sau mai multe ramuri ale trigemenului,
declansate de masticatie, vorbire, aer rece, cu durata de 3-5 secunde.
*Alte reflexe in care este implicat n.V: r. de lacrimare, r. de voma, r. de stranut (V2).
Afectarea n.V dupa topografie:
 intranevraxial: sindr. Wallenberg, SM, tumori, encefalite de trunchi cerebral;
 endocranian: tumori de unghi ponto-cerebelos, tromboflebita de sinus
cavernos (V1, V2), tumori de baza de craniu, sindr. de fanta sfenoidala;
 siringobulbie;
 SLA;
 miastenia;
 poliradiculonevrite ascendente.

33
VII. NERVUL FACIAL (SI INTERMEDIAR WRISBERG VII BIS)
- origine in punte;
- nerv mixt;
- contine fibre motorii, sensitive, senzoriale si vegetative;
- fibrele motorii (cele mai importante) provin din nucleul motor al fascicolului din
calota pontina;
- n.motor: -ramura superioara = temporo-facial;
-ramura inferioara = cervico-facial.
- n.motor inevrveaza: m.pielosi ai unei hemifete (m.mimicii), m.stilohioidian,
segmental posterior al digastricului, m.scaritei.
Paralizia faciala este de tip periferic si de tip central (in functie de localizarea leziunii).
I. Paralizia facial de tip periferic
- Sediul leziunii: in nucleul facialului din punte sau nervul periferic pana la terminatii.
- semnele sunt de partea leziunii;
- imposibilitatea de a incretii fruntea;
- lagoftalmie: nu poate inchide ochiul prin paralizia orbicularului pleoapei;
- la solicitarea inchiderii ochilor, ochiul bolnav ramane deschis si deviaza in sus si in
afara (semnul Charles Bell);
- stergerea santurilor fetei: nazo-genian si nazo-labial datorita hipotoniei muscular;
- asimetria orificiului bucal  “racheta de tenis” cu manerul de partea paralizata cand
bolnavul arata dintii;
- lipsa contractiei a m. pielos – se invita bolnavul sa coboare mandibula iar
examinatorul se opune (semnul pielosului);
- absenta clipitului de partea leziunii;
- tulburari in pronuntarea labialelor (b, m, p);
- imposibilitatea de a fluiera, sufla datorita m. orbicular al buzelor;
- masticatia este perturbata – paralizia m.buccinator;
- abolirea r. corneean, nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral;
- asimetria facial se accentueaza in ras, plans, vorbit;
- epiforă (lacrimile curg pe obraz).
PFP, dupa sediul leziunii pe traseul facialului:
 leziune pontina (sindr. Millard-Gubler) prin: AV, tumori, neuroviroze;
 leziune intrameningeana: meningita bazala, tumori de baza de craniu,
neurinom de acustic (+V, VI, VIII);
 leziune intratemporala, cu aguezie in 2/3 ant. ale limbii prin interesarea
n.coarda timpanului: in fracturi temporale, paralizie afrigore;
 Herpes Zoster al ganglionului geniculat (sindr. Ramsay-Hunt) = PFP +
vezicule in conductul auditiv extern si limba;
 exocranian: parotidite, tumori parotidiene, forceps.

34
 Sechele PFP 5%: - hemispasm facial post paralitic, sindr. lacrimilor de crocodil.
II. Paralizia facial de tip central
- Sediul leziunii: fascicolul geniculat cortico-facial (supranuclear);
- paralizia este de partea opusa leziunii, se insoteste de un deficit motor de aceeasi
parte;
- clinic: interesarea portiunii inferioare a hemifetei;
- asimetria orificiului bucal la deschiderea gurii;
- semnul pielosului;
- bolnavul poate incretii fruntea, inchide ochii pentru ca teritoriul superior al hemifetei
primeste si o inervatie extrapiramidala care compenseaza deficitul;
- atenuarea asimetriei in plans, ras (motilitate – mimica emotionala extrapiramidala);
- cand pacientul vorbeste asimetria se accentueaza ca si in PFP (motilitate voluntara);
- se intalneste in leziuni geniculate de etiologie diferita: vasculara, tumorala,
infectioasa.
*N. facial are anexat o radacina senzitivo-senzoriala (VII bis) – n. intermediar a lui
Wrisberg:
- o ramura retroauriculara;
- o ramura senzitiva pentru conductul auditiv extern si conca urechii;
- o ramura senzoriala – n. coarda timpanului ce transmite gustul in 2/3 ant. a limbii.
Gustul: -dulce si sarat spre varful limbii;
-acru pe marginile limbii (lateral);
-amar la baza limbii.
- aguezia = pierderea gustului.
Ex. sensibilitatii + senzorialitatii:
- dureri, parestezii, hipoestezie la nivelul conductului auditiv extern, conca,
retroauricular;
- ex. gustului – solutii sapide – vata.

35
VIII. NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
- origine in punte;
- nerv senzorial;
- are 2 componente: acustica si vestibulara.
I. Componenta acustica:
- se examineaza prin probe clinice si instrumentale;
- acumetria fonica: vocea soptita perceputa normal de la 5-6 m;
- acumetria instrumetala: ceas sau diapason;
- audiometria.
Tulburarile de auz sunt:
a. de tip deficit : - hipoacuzie, - anacuzie sau surditate, - hiperacuzie (migrena,
BFP, epilepsie).
- Surditatea de transmisie (otogena)- ORL - leziuni ale urechii externe si medii (in
otite);
- Surditatea de perceptive (neurogena)- leziuni ale organului Corti, n. auditiv, cai
auditive centrale 9 in nevrite acustice, tumori, fracture de stanca temporal);
- Surditatea mixta.
- Proba: Weber, Rinne, Schwabach.
b. de tip iritativ:
- acufene (senzatii subiective de tiuituri – tinitus);
- halucinatii auditive: sindr. de lob temporal (in tumori, epilepsie).

II. Componenta vestibulara

- in leziunile vestibulare apar urmatoarele simptome:
- vertijul = ameteala;
- tulburari de tonus muscular;
- nistagmusul.
Ex. practica: probe vestibulare spontane si provocate.
Probe vestibulare spontane:
a. proba Romberg;
b. proba deviatiei bratelor intinse (spre partea bolnava);
c. proba mersului in stea (5 pasi inainte, 5 pasi inapoi; cade spre partea boilnava)-
Babinski Weil;
d. nistagmusul = miscare involuntara, ritmica, sincrona a globilor ocularila privirea
lateral sau vertical; poate fi: orizontal, vertical, rotator.
Nistagmusul vestibular poate fi diferentiat de alte tipuri de nistagmus:
- de fixare – normal;
- congenital - pendular;
- paralitic – pareza de nervi oculomotori;

36
 - optochinetic;
- oculo-velo-faringo-laringian – in leziuni degenerative de trunchi cerebral (leziuni
olivo-dento-rubrice).
Probe vestibulare provocate: - calorica, - rotatorie, - galvanica.
Clinic exista doua tipuri de sindrom vestibular: periferic si central.
1) sindromul vestibular periferic (armonic):
- in leziuni ale labirintului vestibular sau n. vestibular;
- in: nevrite vestibulare toxice, otomastoidite, sindr. Meniere, fractura de stanca
temporal;
- este armonic (toate semnele clinice indica vestibulul lezat).
- Clinic: vertij intens, Romberg pozitiv, nistagmusul este unidirectional.
2) sindromul vestibular central (disarmonic):
- in leziuni ale nucleilor vestibulari si cailor vestibulare central;
- in: sindr. retroolivar, ICVB, SM, tumori de trunchi cerebral, encefalite de trunchi
cerebral, siringobulbie;
- este disarmonic;
- Clinic: caracter atenuat al vertijului,de lunga durata, Romberg nesistematizat,
nistagmusul este multidirectional sau vertical.

37
IX. NERVUL GLOSOFARINGIAN si X. NERVUL VAG
- ies din craniu prin gaura rupta.

IX. NERVUL GLOSOFARINGIAN

- origine in bulb;
- nerv mixt cu fibre motorii, senzitivo-senzoriale si vegetative.
Fibrele motorii: provin din nucelu ambiguu si inerveaza: m.stilofaringian,
m.stiloglos, m.constrictor superior al faringelui;
Fibrele senzitive: asigura sensibilitatea lojei amigdaliene, faringelui si fata
posterioara a valului palatin;
Fibrele senzoriale: asigura sensibilitatea gustative pentru 1/3 posterioara a limbii
(pentru gustul amar);
Fibrele vegetative: nucleul salivar inferior.

X. NERVUL VAG
- origine in bulb;
- nerv mixt;
Motor: inerveaza m.faringelui valul palatin si corzile vocale;
Senzitiv: sensibilitatea faringelui, peretele posterior al conductului auditiv extern,
o zona mica retroauriculara.

Leziune unilaterala de n.IX si n.X:

- tulburari de partea leziunii;

- privim fundul gatului:
1. valul palatin cazut si deviat spre partea sanatoasa;
2. disfagie pentru solide si lichide cu refluarea nazala, tuse reflexa;
3. ageuzie in 1/3 posterioara a limbii;
4. hipoestezie superficiala in teritoriul inervat senzitiv de n.IX sin.X (faringe,
laringe, loja amigdaliana, regiunea retroauriculara, peretele posterior al
conductului auditiv extern);
5. deplasarea peretelui posterior al faringelui spre partea sanatoasa atunci cand
pronunta vocale “a”, “e” prelungit (semnul cortinei);
6. abolirea reflexelor: -faringian – reflex de voma;
-velopalatin;
-luetei (atingerea vf luetei determina normal ridicarea ei).
Leziuni bilaterale de n.IX:
- val hipoton, inert, lueta cazuta la baza limbii;
- tulburari grave de deglutitie;

38
 - vorbire dificila.

Leziuni bilaterale de n.X:

- tulburari vegetative respiratorii si circulatorii grave;

- tahicardie;
- bradicardie;
- bronhoplegie.

XI. NERVUL SPINAL (ACCESOR)

- origine in bulb;
- nerv motor;
- Componenta externa – medulara C1-C5;
- Componenta interna – cu origine in nucleul ambiguu din bulb.

a) Componenta interna
- contine fibre bulbare si inerveaza m. laringelui.
Ex. componentei interne:
- bolnavul este invitat sa vorbeasca si se apreciaza: caracterul vocii, tulburari
respiratorii, reflexul de tuse.
o In paralizia unilaterala: voce bitonala, imposibilitatea de a canta, reflex de
tuse prezent.
o In paralizia bilaterala: afonie, dispnee marcata, reflex de tuse absent
b) Componenta externa
- contine fibre spinale ce inerveaza m. sternocleidomastoidian si m. trapez;
- are un traiect ascendent prin gaura occipitalasi se uneste cu componeta interna
alcatuind tractul n. spinal si iese din craniu prin gaura rupta posterioara;
- la iesirea din craniu se separa din nou in: ramura externa
(m.sternocleidomastoidian si m.trapez) si ramura interna (m.corzilor vocale).
Ex. componentei externe:
 paralizia trapezului:
- umarul cazut;
- m. atrofiat;
- omoplatul departat de linia mediana;
- miscarea de ridicare a umarului este absenta.
 paralizia sternocleidomastoidianului:
Unilaterala:
- roteste si inclina capul in partea opusa leziunii => se constata relieful redus al
muschiului;
- m. hipoton, atrofiat;
- nu mai apare coarda sternocleidomastoidianului.
Bilaterala:
- nu mai poate face flexia capului;
- capul este in extensie.

39
XII. NERVUL HIPOGLOS
- origine in bulb;
- nerv motor;
- inerveaza muschii unei hemilimbii;
- iese din gaura condiliana ant. din craniu;
- examinarea consta in examinarea motilitatii si troficitatii limbii.
Leziune unilaterala:
- fasciculatii in hemilimba resoectiva;
- atrofia hemilimbii;
- devierea limbii spre partea sanatoasa cand limba este in gura si spre partea
bolnava cand limba este in afara cavitatii bucale => “varful limbii arata sediul
leziunii”.
Leziune bilaterala:
- tulburari de masticatie, deglutitie, fonatie (in pronuntarea lingualelor).

40
 11. TULBURARI DE LIMBAJ SI PRAXIE
Anamneza trebuie sa precizeze:
- gradul de scolarizare;
- limba maternal si limbile straine cunoscute;
- preferinta manuala.
I. LIMBAJUL
Afazia = tulburari castigate a limbajului secundare unei leziuni focale cerebrale,
care atinge structurile specializate pentru limbaj.
A) Examinarea limbajului expresiv (componenta motorie a limbajului):
1. Vorbirea spontana;
2. Vorbirea repetata;
3. Vorbirea automata – numaratul pana la 10;
4. Proba denumirii obiectelor la indicarea acestora de catre examinator.
- anomia = imposibilitatea de a denumii un obiect; in afazia motorie
- cand tulburarea apare izolat = afazie amnestica.
1. Imposibilitatea vorbirii spontane este caracteristica afaziei motorii si afaziei
mixte (leziunea ariei 44 din F3)
- daca vorbirea spontana este posibila se urmaresc tulburarile:
a. fonetice, existente in afenie precum si in dizartrii (cerebeloase, psudobulbare,
parkinsoniene) sau disfonii (rotacism);
b. gramaticale – ex. stil telegraphic;
c. dificultati de evocare a cuvintelor (afazia amnestica);
d. utilizarea neadecvata a cuvintelor (parafazia);
e. crearea unor cuvinte noi, inexistente in limba – jargonafazia (afazia
Wernicke) – (leziunea ariei 39,40 din P stg).
2. Reproducerea defectuoasa, deformata fonetic, in contextual unor tulburari
minore ale vorbirii spontane => afazia de condutie.
3. Enumerarea cuvintelor este afectata in afazia motorie.
4. Denumirea obiectelor este afectata in afazia motorie.
Vorbirea repetata corecta si receptia conservata in contextul unei importante
tulburari de vorbire spontana este caracteristica pentru afazia transcorticala
motorie.
B) In cadrul vorbirii receptive (intelegerea limbajului) se examineaza :
 proba executarii ordinelor simple si complicate;
 proba recunoasterii obiectelor, ex. “unde este fereastra?”.
Intelegerea vorbirii este alterata in afazia senzoriala Wernicke si in afazia transcorticala
senzoriala (repetarea cuvintelor este corecta chiar daca acestea nu sunt intelese).

41
 Grafia:
1. Grafia spontana (leziunile ariei 46 din F2);
2. Grafia dictata
3. Grafia copiata
Alexia = incapacitatea totala sau partiala de a citi sau de a intelege limbajul scris.

II. PRAXIA
/ Gesturile a)intranzitive (fara a utiliza un obiect);
-elementare (deschide gura);
-mimice (incruntare)
-descriptive (gestul de a bate cu ciocanul)
-conventionale (salutul militar)
b)tranzitive (se utilizeaza un obiect, ex. legarea sireturilor, o cravat).
Apraxia = tulburari in efectuarea unor gesture cunoscute, invatate, ca urmare a
leziunilor cerebrale.
- tulburarile se constata in lipsa absenta unui deficit motor, senzitiv, a unei ataxii, in
lipsa unor tulburari de intelegere si atentie.
Liepmann – 3 tipuri : -ideomotorie
-ideatorie
-melokinetica
1) Apraxia ideomorie: imposibilitatea de a efectua gesturi intranzitive, deci care
nu implica manipularea obiectelor reale (leziunea ariei 39.40 in P stg).
- examinare: se cere bolnavului sa execute gesturi simple ca salut militar “La
revedere!”; sa faca gesturi care mimeaza utilizarea obiectelor (pantomime), ex: sa
cante la pian.
1)* Apraxia buco-faciala: este o varianta de apraxie ideomotorie.
- ex. imposibilitatea de a fluiera, umfla obrajii
- leziune Fa sau F3 in stg sau bilateral.
2) Apraxia ideatorie: globala, incapacitatea de a folosii obiectele
- ex. nu poate folosii o cutie de chibrituri
- leziuni extinse la P inf +T1 part. in stg.
3) Apraxia melokinetica sau a membrelor: dificultati in realizarea miscarilor fine
si succesive (ale degetelor sau manipularea obiectelor mici).
4) Apraxia constructive: imposibilitatea de aconstrui elemente in spatiu
(reproducerea desenelor).
5) Apraxia de imbracare: nu stie sa imbrace singur hainele.
- leziune Pa + Occ in dr.

42
 12. GNOZIILE
Agnoziile = sunt tulburari ale recunoasterii obiectelor pe cale vizuala, auditiva sau senzitiva.
1) Agnoziile vizuale = imposibilitatea recunoasterii obiectelor desi bolnavul continua sa
vada.
- in leziune de a.18 si a.19 cand a.17 este normal;
- agnozii obiectuale: -cea mai grava (leziuni intinse bilateral);
- agnozia pentru imagini;
- agnozia pentru culori (discromatopsie central) – face confuzie intre culori
asemanatoare (leziune de a.19 stg);
- agnozia vizuo-spatiala: recunosate obiectele, dar nu recunoaste corect relatiile
spatiale dintre obiecte (leziune de a.19 dr);
- prosopagnozia: agnozia fizionomiilor (leziune de a.19 dr).
2) Agnoziile auditive
- pentru zgomote - leziune de a.42 dr;
- pentru note muzicale – leziune de a.42 dr;
- pentru foneme – leziune de a.42 stg;
- globala – leziune de a.22 si a.42 stg.
3) Agnoziile sensitive
- Hemisomatognezia = tulburari de schema corporala pentru hemicorpul stg
(leziune de a 39-40 dr);
- Anosognozia = negarea bolii, a deficitului motor.

43
44