Examenul neurologic la copil

Scopul examenului neurologic:

- Determinarea nivelului de dezvoltare neuropsihomotorie
- Detectarea semnelor clinice ale unor afectiuni ale SNC sau ale sistemului neuromuscular.
- Tinand cont de particularitatile evolutive ale fiecarei categorii de varsta:

I. EXAMENUL NEUROLOGIC LA NOU NĂSCUT ŞI SUGAR

II. EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL ŞIADOLESCENT

I. EXAMENUL NEUROLOGIC LA NOUNĂSCUT ŞI SUGAR

Examinarea neurologică a sugarului trebuie să se efectueaze ţinînd seama de dezvoltarea neuromotorie pe etape
de vârstă
• dezvoltarea controluluimotorse realizează într-o secvenţă anume, dinspre extremitatea cefalică spre
membrele inferioare a sugarul întîi îşi ţine capul, ca expresie a controlului asupra extremităţiicefalice, apoi
stă în şezut şi în final merge (are control asupra membrelorinferioare)

Regula 1: “ STAI, UITĂ-TE ŞI ASCULTĂ” pentru că sugarul nu are capacitatea de a colaborala efectuarea unui
examen neurologic.Urmărind activitatea spontană a sugarului se poate apreciastatusul mentalal copilului,se pot
evalua nervii cranieni, coordonarea şi statusul motor.

Regula 2: “FĂ DIN EXAMINARE O JOACĂ” copiluleste mult mai cooperantdaca examenulneurologiceste efectuat
ca un joc pentru ca stîrneşte curiozitatea copilului, îi captează atenţia.

Regula 3: “ LASĂ PENTRU FINAL CE ENEPLĂCUT” examinarea fundului de ochi sau măsurarea perimetrului
cranian, etc.

Anamneza
• Istoricul bolii se obţine de la persoanele în îngrjirea cărora se află copilul= expunere detaliată, cronologică
asupra modului în care boala a debutat şi a evoluat ulterior
• Antecedentele personale reprezintă un element important al anamnezei examenului neurologic
– Se menţionează antecedentele antenatale şi trebuie precizaţi posibilii factori de risc antenatali.
– Antecedentele intranatale se referă la perioada de sarcină, modul în care a decurs, durata ei, felul şi
durata travaliului (naştere spontană, aplicaţie de forceps, operaţie cezariană, etc) , prezentaţia
fătului, greutatea copilului, scorul Apgar, existenţa unei suferinţe fetale.
– Antecedentele neonatale se referă la patologia nou-născutului în maternitate (traumatism
obstetrical lanaştere, icter neonatal prelungit, convulsii neonatale, infecţii, etc).
• Dezvoltarea psihomotorie pe etape de vârstă trebuie obligatoriu menţionată
• Antecedentele heredo-colaterale pot aduce informaţii în special cu privire la boli ale sistemului nervos
prezente la alţi membri ai familiei , dar şi alte boli: genetice, sistemice grave.
• Condiţiile în care sugarul este crescut (nivelul de educaţie sanitară, de igienă, echilibrul familial, etc), pot
explica în anumite cazuri, manifestările neurologice pe care acesta le prezintă.

Examenul fizic general

• examen clinic general necesar pentru o evalure neurologică corectă
• Se începe cu o evaluare somatică prin măsurarea lungimii şi înălţimiisugarului pentru a putea fi comparate cu
perimetrul cranian.
• Examenul tegumenteloreste important, ţinînd seama de faptul că sistemul nervos şi teegumentele provin
din neuroectoderm.
– diagnosticul de sindrom neurocutanat poate fi suspicionat în urma examinării tegumentelor. Astfel
petele “café au lait” sunt sugestive pentru neurofibromatoză iar maculele hipomelanice pentru
scleroză tuberoasă.
– de notat aspectele dismorfice, în special ale feţei, pentru că deseori acestea sunt în strînsă legătură
cu alte anomalii cerebrale.

1
 Examenul neurologic la nou născut

Observarea NN
Comportament
- Nou născutul la termen - mişcări spontane, simetrice, pare atent la mediul înconjurător, reacţionează la
lumină şi sunete puternice.
- Reacţionează la un stimul neplăcut plînsnediferenţiat.
- Poziţia nou născutului la termen în decubit dorsal este asemănătoare poziţiei fetale caracterizată prinflexia
membrelor şi adducţia lor spre de trunchi

Atitudini patologice:
• poziţia de batracian/„broasca”cu membrele in abd totala pe planul de sprijin;
• opistotonus cu capul retroflectat şimembrele inferioare extinse;
• capul mereu întors în aceeaşi direcţie şi poziţie asimetrică a membrelor;
• flexia accentuată a membrelorsuperioare şi inferioare;

Examenulcraniului
• Măsurarea perimetrului cranian denumit şi circumferinţa occipito-frontală,pentru că măsurătoarea se
efectuează plasînd cu metrul de croitorie pe cea mai proeminentă regiune a osului frontal respective
occipital.

Inspectie:
• Forma anormala ex. craniosinostoze, hidrocefalie
• Alte semne – de obicei traumatisme obstetricale: echimoze, cefalhematom, fracturi cu infundare etc.

PC 34-36 cm (la nastere)– urmarit in dinamica

- 3 luni : 2cm/luna
- 3-6 luni: 1cm/luna
- Peste 6 luni: 0,5 cm/luna

Fontanela anterioara (FA) :

• jonct suturilor coronare, metopice si sagitala
• diam aprox 2,5- 5 cm, pulsatii sincrone cu pulsul;
• N= supla, depresibila àbombare: plans,HIC;
• FA se inchide la 18 luni

Auscultatie!

Examenul nervilor cranieni:Se efectuează prin observarea activităţii spontane a nou-născutului.

N I – Olfactiv
- Olfactia – prezenta de la 32 sapt
- Tampon cu solutie mentolata – provoaca reactia de supt

N II – Optic
- Vederea – prezenta de la 28 sapt
- Fixarea – obiecte luminoase, contrast puternic
- FO – dificil de realizat – retina:
- Aspect de corioretinita ( inf cong. Toxoplasama,CMV )
- Modificari pigmentare (rubeola congenitala)
- Pata rosie “ciresie” (b. Tay-Sachs, Niemann-Pick)
- Hemoragii retiniene (nastere traumatica)

N III, IV, VI – Oculomotor, Trohlear, Abducens

- Pozitia ochilor in repaus
- Strabism

2
 - in “apus de soare”
- Se urmaresc miscarile oculare spontane si provocateMiscarile GO in plan orizontal sau vertical
- NN poate vedea din prima zi de viata, la distantade aprox 30 cm
- Pupilele – egale
- !!!Sd CHB – mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie
- RFM – prezent dupa VG 30 sapt

N V – Trigemen
- Functia senzitiva – reactie la stimuli tactili/ durerosi – ex. Grimasa la “ciupirea” fetei
- Functia motorie (mm maseteri si pterigoidieni) – apreciere prin intermediul suptului si a reflexelor de supt
si fixare pentru supt.

N VII – Facial
- Examinare in repaus si in timpul plansului – simetrie
- ! La nn – pozitia in utero – posibil falsa asimetrie faciala
- ! Absenţa congenitală sau hipoplazia muşchiului depresor al comisurii bucale – dg diferential cu pareza
faciala de tip central

N VIII – Acustico-vestibular
- Auzul – de la VG 28 sapt
- Stimularea sonora – deschide ochii, se opreste din activitate, deschide gura etc.
- Reflexul acustico-palpebral –clipit la stimulare sonora
- Audiograma
- Potentiale auditive evocate

N IX, X, XI, XII – Glosofaringian, Vag, Spinal, Hipoglos

- Functia gustativa– dificilde testat – preferintaalimentelordulci – cresterea AV
- Suctiunea si deglutitia
 anamnestic ( se ineaca in timpul suptului?)
 observarea in timpul alaptarii.
- Evaluarea SCM – dificila la nn
 pozitii vicioase(torticolis)
- Examinarea limbii

Motilitatea
Activitatea motorie spontana
!!!! copilul nu poate executa comenzi
- Copil linistit, nu plange
- Rapiditate, simetrie/asimetrie, amplitudine, prezenta miscarilor anormale
- Somn – “tresariri”, miscari fine ale extremitatilor
- Veghe – miscari alternative de flexie/extensie, miscari atetozice ale MS

Tonus
• pozitia nou-nascutuluiinrepaus
• + aprecierearezistenteimusculare la miscarile pasive.

 Membre Superioare

- manevra de retur în flexie a membrelor superioare – tractiunea in jos a MSà relaxare brusca à
flexie brusca, simetrica antebrat pe brat = “resort”.

- Semnul fularului:examinatorul susţine cu o mînă capul copiluluişi cu cealaltă duce mîna nou
născutului maxim spre umărul opus. În mod normal mîna copilului nu trebuie să depăşească
umărulopus iar cotul să nu depăşească linia mediană a corpului.

 Membre inferioare:

3
 - manevra calcai-ureche: membrele inferioare înextensie sunt aduse în apropierea fetei
copiluluirezistenta la aprox. 900.

- Proba de tracţiune se efectuează cu nou născutul aflat în decubit ventral , prin aducerea acestuia
în poziţie şezândapucînd copilul de mîini. Se va urmări poziţia capului şi a membrelor superioare.
Membrele superioare trebuie să fie parţial flectate iar capul sa se ridice pentru câteva secunde
înainte de a cădea posterior sau anterior.

Forta muscularaapreciata prin urmarirea miscarilor spontane si provocate ale nou- nascutului si prezenta
reflexelor specifice.

Examinarea reflexelor

Reflexele osteo-tendinoase
• Ideal este ca nou născutul să fie liniştit şi cu capul situate pe linia mediană.
• Sunt examinate întâi reflexele rotuliene care sunt cel mai uşor de obţinut prinplasareamembrului inferior
într-un unghi de 90 grade la nivelul genunchiului.
• Absenţa reflexelor osteo-tendinoase este mult mai sugestivă decît o hiperreflexie la nou- născut, putând fi
asociată cu o boală de neuron motor periferic.

Reflexul cutanat plantar

• Răspunsul normal la stimularea pe marginea laterală a plantei cu un obiect ascuţit, este extensia haluceluicu
răsfirarea celorlalte degete
- !!! nu trebuie confundat cu semnul Babinski, care este un semn patologic, prezenţa lui se
datoreazămielinizării incomplete a tracturilor cortico-spinale în primul an de viaţă.

Reflexele cutanate abdominale

• Sunt prezente încă din primele zile după naştere dar au semnificaţie redusă deoarece din cauza sistemului
nervos imatur apare un răspuns generalizat de tresărire la declanşarea lor.

Reflexe tranzitorii- primitive

• reflexe primitive, apar în anumite etape ale dezvoltării sistemului nervos- permit o apreciere a nivelului
(vîrstei) de dezvoltare biologică a copilului à importante în special diagnosticul paraliziilor cerebrale
infantile.
• Comportament autonom – nu sunt necesare functii corticale superioare
• Importanta – integritatea SNC
• Rol “de protectie” – dispar pe masura ce se dezvolta functiile corticale superioare
• Examinarea lor este importantă în special diagnosticul

REFLEXUL MORO

• Apare: 28 sapt de gestatie, prezent de la naştere

• prezenţa lui peste vârsta de 6 luni este considerată patologică.
• poate fi demonstrat prin mai multe manevre;
– esenţială este realizarea schimbării poziţiei capului în relaţie cu trunchiul , cu nou născutul aflat în
poziţia de decubit dorsal
– cea mai eficientă manevră este cea în care capul nou născutului este lăsat să cadă brusc în mîna
examinatorului cu aproximativ 30 grade faţă de poziţia trunchiului extins. Raspunsul constă într-o
mişcare de abducţie şi extensie a membrelor , urmată de o adducţie mai lentă, cu poziţionarea
membrelor în forma literei „C”
!!! Hipotonia sau spasticitateaseveră reducintensitateareflexului.
!!!Reflexul este asimetricîn: paralizii de plex brahial, hemiplegiaspastică, fractura de humerus sau claviculă.

REFLEXUL DE APUCARE PALMAR

4
(„GRASP „) apare la naştere şi dispare la 3-4 luni, vârstă la care se dezvoltă
prehensiunea.
– Plasarea degetelorexaminatorului sau a unui obiect în contact cu tegumentele palmare sau plantare determină
flexie şi reflex de agăţare cu degetele.
- Apare : 36 s
- Dispare: aprox 3 luni

REFLEXUL GALANT

• Sugarul sustinut in decubit ventral este stimulat sub artic scapulo- humerala, la 2-3 cm paravertebral,
apare flexia trunchiului de partea stimulata
- Apare: 32 s
- Dispare: aprox 6 luni

Persistenta reflexului impiedica stabilizarea simetrica a toracelui şi miscarile independente ale capului in relatie cu
trunchiul.

REFLEXUL DE SUCŢIUNE: atingerea buzelor/ tegumentelor periorale à deschiderea gurii

+ miscare de supt
- Apare la 32 s
- Dispare: aprox 4 luni – apare suctiunea voluntara.

REFLEXUL PUNCTELOR CARDINALE: in decubit dorsal, cu capul pe linie mediana – atingerea comisurii bucale si a
buzelor sup/inf alternativ à intoarcerea capului spre partea stimulata - cauta sa suga degetul
- Apare: 32-34 sapt
- Dispare : 3-4 luni

REFLEXUL DE PĂŞIRE SAU REFLEXUL DE MERS AUTOMAT

• este prezent de la naştere şi dispare în luna a6-7-a de viaţă
• Nou născutul este susţinut axilar iar la contactul cu planul de sprijin va executamişcări de paşire.
Apare: 35-36 s. Dispare: in jur de 3 luni.
REFLEXUL DE ATITUDINE STATICA
• copilul sustinut axilar- fata dorsala a piciorului atinge marginea mesei de examinare flexia MI si asezarea
piciorului pe masa

REFLEXUL TONIC CERVICAL ASIMETRIC

• pozitionarea capului spre stg/dr determina extensia membrelor pe care “lepriveste”, flexia membrelor de
parte opusa
• Apare: 1 luna
• Dispare: aprox 4 luni

! De la nastere susp paralizie cerebrala!

Persistenta>9 l: nu poate folosi ambele maini pt prehensiune, nu le uneste pe linie mediana, nu coordoneaza
miscarea ochi-mana- susp

Sensibilitatea:

Sensibilitatea cutanata la nou-nascut

- Timp de latenta crescut
- Sensibilitate mai redusa la stimuli termici, tactili si durerosi
- Mai sensibil : fata, palmar, plantar, fata anterioara a toracelui si a abdomenului
- Raspunsul la stimul: retragerea extremitatii stimulate, trezire sau grimase

Starea de constienta
Examinarea statusului mental al nou-născutului vizeaza:
- trecerea cu usurinta intre diversele stadii de alerta

5
 - abilitatea de a se orienta si a localiza stimulii-urmăreşte trecerea cu uşurinţă între stările de alertă, abilitatea
de a se orienta la stimuli şi localizarea stimulilor. Nou-născutul la termen are 6 stări mentale recunoscute,
două în somn (activ şi liniştit) şi 4 în starea de veghe, variind de la somnolenţă până la plâns intens

Examenul neurologic la sugar

Comportament:
• la 3 luni sugarul
– este atent la mişcările din jurul său
– îşi ţine capul
– apare “zîmbetul social”/ selectiv
– la sfârşitul primului trimestru de viaţă copilul gîngureşte, îşi descopera mainile, se uită fix lafiguri
• La 6 luni sugarul
– stă în şezut, este extrem de activ
– se rostogoleşte de pe burtă pe spate
– răspunde prompt la stimuli vizuali şi auditivi,
– localizează stimulii auditivi (intoarce capul cate sursa zgomotului)
– prehensiune mediana; transferă un obiect dintr-o mână în alta.
– gângureşte, îşi recunoaşte mama, se priveste in oglinda
• La 12 luni sugarul
– devine timid şi fricos - este de preferat ca examinarea acestuia să se desfăşoare în poziţieşezând în
braţele mamei.
– sugarul imită diverste activităţi ale adultului, flutură mâna în semn de la revedere, înţelege şi
execută comenzi simple, ajută la îmbrăcat,spune cuvinte “copilăreşti” clare.

Examenul extremitatii cefalice:

• Perimetrului cranian trebuie măsurat la fel ca la nou născut şi pentru încadrarea corectă a dimensiunilor
craniului se vor utiliza percentile
• Fontanela anterioară se închideîntre 10-20 luni.
– Dacă sugarul este liniştitîn timpul examinării, fontanela va avea un aspect plat sau uşor concav.
– În timpul plînsului fontanelabombează în mod fiziologic.

Examenul nervilor cranieni

- Se efectuează prin observarea activităţiispontane a sugarului ca si in cazul nou-nascutului
N I – Olfactiv
- Tampon cu solutiecu miros puternic grimasa

N II – Optic
- Fixazaobiectele fara dificultate
- FO – se mentine dificil de realizat

N III, IV, VI – Oculomotor, Trohlear, Abducens

- Pozitia ochilor in repaus - strabism,“apus de soare”
- Se urmaresc miscarile oculare :
 La 3 luni – poate urmari in unghi de 180 grade, orizontal
 6 luni – poate urmari si in plan orizontal si vertical un obiect aflat in campul sau vizual
 9 luni – priveste in toate directiile

6
  12 luni – se largeste progresiv campul vizual; ameliroaza capacitatea de adaptare.
- Pupilele – egale ( Sd CHB – mioza,ptoza palpebrala,enoftalmie)
- RFM – direct si consensual

N V – Trigemen
- Functia senzitiva – reactie la stimuli tactili/ durerosi – ex. Grimasa la “ciupirea” fetei
- Functia motorie (mm maseteri si pterigoidieni) – apreciere prin intermediul suptului si ulterior a masticatiei

N VII – Facial
- Examinare in repaus si in timpul plansului – simetrie

N VIII – Acustico-vestibular
- Reflexul acustico-palpebral – clipit la stimulare sonora
- Audiograma
- Potentiale auditive evocate

N IX, X, XI, XII – Glosofaringian, Vag, Spinal, Hipoglos

- Functia gustativa – reactioneaza la dulce/acru/amar etc
- Suctiunea si deglutitia – anamnestic ( se inneaca in timpul suptului sau cand )observarea in timpul alaptarii
+ meselor solide
- Evaluarea SCM – dificila
- Examinarea limbii: in situ si in protruzie

Tonusul si motilitatea la sugar

La 3 luni:
- In decubit dorsal:
 Mana in pozitie deschisa – prinde un obiect asezat in mana, nu urmareste sa prinda obiectul;
- In decubit ventral:
 sprijin pe brate, mentine capuldrept cateva minute
- In sezut:
 Hipotonie axiala fiziologica–coloana are o pozitie concava

La 6 luni:
• în decubit ventral
- intinde bratele,sprijin pe palme.
- miscare in jurul propriului ax
• in decubit dorsal – proba de tractiune bun control al capului, se proiecteaza inainte pentru a ajunge in
sezut.
• In sezut:
- Initialmentine postura cu sprijin
- Apoi sta in sezut fara sprijin

La 12 luni:
- sugarul merge singur sau susţinut
- se ridică singur în poziţia de şezut
- poate fi examinat în joacă
- i se imprimă mişcări pasivepentru a aprecia tonusul muscular

Reflexe:
- R. Osteotendinoase – vii( lipsamielinizarii caii piramidale)
- R. Cutanate plantare: persistaaspectul descris la nou-nascut
- R. Cutanate abdominale
- dupa varstade 2-3 luni – reflexelese localizeaza
- modificarilelor au semnificatiepatologica
- PRIMITIVE

7
 - Discutate la nou nascut

Reflexul Landau
 apare la aprox 4 luni
 in decubit ventral pozitionat pe bratul examinatorului – ridica capul + extensia membrelor inferioareflexia
pasiva a capuluiflexia intregului corp
 Dispare: aprox 2 ani

Reflexul parasutei
• apare la 6-8 luni
• la proiectarea copilului cu capul spre planul patului acesta va întinde mâinile pentru a se sprijini

Prehensiunea:
• -La 6 luni rehensiunecubito-palmară
• -La 7-8 luni pensa radio-palmară
• -La 9 luni  pensa police-index
• -La 9-12 luniindexul se individualizează în acţiunea de prehensiune

Relationare
• 1 L – zambestefara incarcatura emotionala
• 2 L (> 6 saptamani)- zambetul social
• 3- 4 L – rade in hohote
• 7 L – recunoaste mimica vesela/ trista
• 8 L – teama de a nu fi lasat singur
• 8-10L – arunca jucaria si se uita dupa ea, intelegecuvantul NU, se joacu cucu-bau
• 9 L – intoarce capul cand este strigat pe nume

II. Examenul neurologic la copilul mare (peste 5 ani)

Copilul nu este un “adult în miniatură”

Anamneza – o etapă foarte importantă!

• motivele internării
• antecedente heredo-colaterale
• antecedente personale fiziologice
• antecedente personale patologice
• condiţiile de viaţă ale copilului
• Istoric

Examenul fizic general – nu trebuie neglijat!

• stare constituţională
• examenul tegumentelor şi mucoaselor, ţesutul celular subcutanat
• sistemul ganglionar
• sistemul osos şi muscular
• examenul aparatului cardiovascular, respirator , digestiv şi renal
• examenul sistemului

Etapele examenului neurologic

Atitudinileparticulare
Mişcările involuntare
Examenulsindromuluimeningean
Examenulnervilorcranieni
Examenulmotilităţii
Examenulreflectivităţii
Coordonarea mișcărilor
Examenulsensibilităţii

8
Examenullimbajului
Examenulpsihic

1) Atitudini particulare

Lezareaanumitorstructurinervoaseapariţiaunoratitudiniparticulare caracterizate prin

poziţiianormalealecorpului,membrelor sau a unor segmente de membru.

• brațul “în limbă de clopot” – în pareza de plex brahial: din cauza deficitului motor global, brațul atârnă pe
lângă corp
• mâna în “gât de lebădă” – în paralizia nervului radial: la ridicarea antebrațului, mâna cade în flexie pe
antebraţ
• “grifa cubitală” - în paralizia nervului cubital (ulnar): extensia primei falange a degetelor 2-3-4-5, cu flexia
celorlalte două
• contractura de tip Wernick – Mann – în hemipareza spastică: brațul în ușoară abducție, antebrațul flectat pe
braț și în pronație, mâna flectată pe antebraț; coapsa și gamba în extensie, piciorul în flexie plantară, în
rotație internă; halucele în flexie dorsală spontană

Atitudinileparticulareantalgice(aparînsuferințecaregenereazădureri,în încercarea de a le atenua)

• în meninigite:
– poziția în “cocoș de pușcă” - capul şi trunchiul în hiperextensie, coapsele flectate pe bazin, gambele
flectate pe coapse
– poziția de opistotonus – capul și trunchiul în hiperextensie, coapsele și gambele în extensie
– poziția “în trepied” – capul în opistotonusm coapsele flectate pe bazin, gambele flectate pe coapse,
își susține trunchiul cu membrele superioare sprijinie pe pat, în extensie
• înlombo-sciatică-“spateledrept”- contractură muscularăparavertebrală

2) Miscări involuntare

- mișcările involuntare sau diskineziile sunt contracţii musculare care survin spontan, independent de
voinţabolnavului

Tremor:mişcari involuntare ritmice, stereotipe, localizate la nivelul extremităților (membre superioare,membre

inferioare, cap) sau al întregului corp
• tremorul cerebelos:de acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcărior
• tremorul parkinsonian:
– apare cu ocazia păstrării unei posturi (tremor de postură);
– în timpul mișcărilor active scade ca intensitate, putând dispărea
– în repaus scade în intensitate, în somn dispare
– la emoții se accentuează
• tremorul familial / esențial
 mai ales la extremităţile superioare
 amplitudine și frecvență variabile
 neinsoțit de alte semne neurologice
 datorat unei anomalii constituţionale a sistemului striat
Mişcările coreice:
• mișcări bruşte, neregulate, dezordonate,aritmice
• interesează orice grupă musculară
• apar atît în repaus cît şi în timpul mişcărilor voluntare, pe care le parazitează
• parazitarea mersului determină“mersul de dans”
• se intensifică la emoții și dispar în somn

Mişcările atetozice:
• amplitudine mai redusă decît cele coreice
• lente, ondulante, neregulate, aritmice
• localizate în special sauexclusiv ectromelic,la nivelul membrelor superioare
• se intensifică la emoții și dispar în somn

9
Hemibalismul:
• mişcare foarte amplă, bruscă, rapidă, violentă, discordantă
• interesează un membru în întregime
• survine în repaus sau în timpul mișcărilor

Miocloniile:
• contracţii musculare bruşte, de scurtă durată,aritmice;
• pot fi limitate la un singur mușchi sau pot cuprinde un grup muscular
• pot duce la deplasări alesegmentelor de membru

Fasciculaţiile:
• contracții ale unor fasciculemusculare;
• nu duc la deplasareasegmentelor de membru
Ticurile:
• mişcări involuntare, intermitente, stereotipe, bruşte, rapide
• deseori reproduc un gest
• se intensifică la emoții șidispar în somn

3) Semnele de iritație meningeală

1. Redoarea cefei se examinează prin efectuarea mişcării de flexie a capului pe torace, la copilul aflat în decubit
dorsal şi cu membrele extinse. Se întâmpină o rezistență, care împiedică flectarea capului
2. Semnul Brudzinski 1 (semnul cefei): manevra se efectuează cu copilul aflat în decubit dorsal , examinatorul
flectează capul pacientului pe torace ceea ce va duce la flectarea gambelor pe coapse şi a copselor pe bazin
3. Semnul Brudzinski 2 (semnul contralateral): manevra se efectuează cu copilul aflat în decubit dorsal,
examinatorul flectează forţat gamba pe coapsă şi coapsa pe bazin, ceea ce duce la flectarea celulilalt membru
4. Semnul Kernig 1: copilul aflat în decubit dorsal nu se poate ridica în şezut cu membrele inferioare extinse,
ridicarea trunchiului şi capului producând flexia gambelor pe coapse

4) Examenulnervilor cranieni

NI- Olfactiv
Determinarea acuitaţii olfactive se face folosind diferite substanţe odorizante cu maxim efecte olfactive şi minim
efect trigeminal, ce vor fi evaluate cu fiecare nară în parte

Patologicse constată
- anosmii,hiposmii,hiperosmii
- parosmii(interpretareeronatăamirosurilor)
- halucinaţii olfactive paroxistice (percepţii olfactive fără obiect, de obicei dezagrabile).
NII – Optic

Acuitatea vizuală (AV) se examineazăcu ajutorul tabelelor optotip. Seexplorează cu fiecare ochi în parte, de la
o distanță de 5 m de optotip
- AV este dată de ultimul rând pe care pacientul citește mai mult de jumătate din caractere
- AV normală = 5/5
- AV crește odată cu înaintarea în vârstă, ajungândla cea normală în jurul vârstei de 5ani

Patologic:
• scăderea acuităţii vizuale - ambliopie
• pierderea totală a vederii - amauroză

Testarea vederii colorate se face aratând copilului diferite cartonașe colorate sau rugându-l să numească culorile
obiectelor din jur
• acromatopsia - absența vederii colorate și (poate fi determinată genetic, având transmitere X-linkată)
• discromatopsia - tulburarea de percepţie a vederii colorate; poate avea cauze neurologice sau poate
precede alte deficite vizuale

10
Testarea vederii diurne și nocturne poate relevaurmătoarele anomalii:
• nictalopia - diminuarea acuităţii vizuale la lumină scăzută
• hemeralopia - diminuarea acuităţii vizuale în timpulzilei

Fundul de ochi (FO) se examinează cu oftalmoscopul.

În mod normal papila nervului optic este ovală, roz-gălbuie, cu margine mai estompată în regiunea nazală. Retina
are în mod normal o coloraţie roşie, omogenă.
Modificările patologice ale FO sunt:
• edemul papilar şi staza papilară - papila este tumefiată, proeminentă, cu contur şters, venele sunt dilatate
iar arterele sunt subţiri, spastice, cu hemoragii papilare şi peripapilare.
o NB. Edemul papilar este un semn de hipertensiune intracraniană, ce apare târziu în evoluție.
Lipsa edemului papilar nu exclude hipertensiunea intracraniană!
• atrofia optică primară - papila este alb- strălucitoare („papila cretacee”) cu contur net, depresiunea
fiziologica fiind mai profundă
• atrofia optică secundară - papila are contur maişters, decolorată, alb-gri, iar vasele sunt modificate
• papilita - papila este roşie, proeminentă, cu margini şterse, cu dilataţii venoase şi hemoragii

Examenul cîmpului vizual (CV) se efectuează cu campimetrul, însă la patul bolnavului examinatorul se aşeaza la 1 m
de acesta, acoperă un ochi şi recomandă pacientului să privească într-un punct fix situat în faţa lui. Degetele
examinatorului se deplaseaza de la periferie spre centru, la distanţă de 50cm de ochi iar copilul este rugat să
precizeze momentul apariţiei lor în câmpul său vizual. Se procează astfel pentru fiecare din cele patru cadrane şi
apoi şi la ochiul opus, apoi la ambii ochi simultan, pentru cadranele laterale.

Modificările cîmpului vizual constau în :

– îngustare concentrică (scăderea CV de la periferie spre centru din toate direcţiile, pînă la vedere tubulară)
– scotoame (zone mici insulare din CV în care copilulnu vede)
– hemianopsii (pierderea unei jumătăţi de CV de lafiecare ochi); pot fi omonime sau heteronime
– quadranopsii – pierderea vederii în cadran, la fiecar ochi; pot fi omonime superioare sau inferioare sau
heteronime superioare sau inferioare

NIII,IV,VI – Oculomotor, Trohlear, Abducens

În etapa de inspecție, se pot observa devieri ale globilor oculari(strabism), asimetrie de fante palpebrale, inegalitate
pupilară(anizocorie)
Pentru a evalua oculomotricitatea, pacientul este rugat săurmărească un obiect în plan orizontal și vertical,
urmărindu-se posibilitatea efectuării mișcărilor conjugate ale globilor oculari.
Reflexul de acomodare convergență se examinează solicitând pacientului să privească un obiect plasat inițial într-un
punct îndepărtat, apoi să îl urmărească cu privirea în timp ce se apropie de ochi, pe linia mediană. Răspunsul
normal este convergența ambilor globi oculari, concomitent cu mioză și bombarea cristalinului (acomodare)

Reflexul pupilar fotomotor (aferență nerv I, eferență nerv III) se evaluează într-o camera cu luminozitate scăzută, cu
ajutorul unei laterne, pentru fiecare ochi în parte; lumina ce va fi deplasată din câmpul vizual lateral al pacientului
spre linia mediană, urmărindu-se constricția pupilei la ochiul examinat (reflex pupilar fotomotor direct) și la cel
contralateral (reflex pupilar fotomotor consensual).

NIII
- pareză: ptoza, strabism divergent, midriaza
NIV
- pareza: diplopie verticala; globul ocular afectat este situat mai sus decât celălalt ochi, prin acțiunea
necompensată a mușchiului oblic inferior
NVI
- cel mai lung traseu (sensib. crescuta la HIC)
- pareza: strabism convergent , diplopie orizontala

11
NV – Trigemen

Trigemenul senzitiv:
 nervul oftalmic
• regiunile cutanate ale regiunii frontale, temporale, baza nasului,pleoapa superioară
• regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale,etmoidale şi sfenoidale
• o regiune durală: dura mater din fosa anterioară, segmentul anterior alcoasei creierului, cortul
cerebelului, sinusul longitudinal superior

 nervul maxilar
• tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasulşi buzei superioare,
tegumentele obrazului
• mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar
• dinţii maxilarului superior

 nervul mandibular, componenta senzitivă

• tegumentele regiunii temporale, maseterine şi mentoniere; mucoasa vestibulului bucal şi linguală
a 2/3 anterioare alelimbii
• dinţii maxilarului inferior.

Testarea funcției senzitive: se examinează sensibilitatea tactilă, termică, dureroasă la nivelul feţei şi a
mucoaselor: cornee, conjunctive, vestibulul bucal; sensibilitatea la palpare a punctelor supraorbitar şi
infraorbitar

Testarea funcției motorii:

 se interoghează pacientul dacă are probleme cu masticaţia
 va efectua mişcări de coborâre, ridicare, proiectare îninte şi înapoi a mandibulei
 diminuarea forţei musculare la nivelul musculaturii maseterine se pune în evidenţă invitând copilul să strângă cu
putere între dinţi un creion sau un abaislang, care este tras din gură de către examinator.
• În cazul afectării unilaterale, mandibula va fi deviată de partea afectată și nu va putea fi împinsă contralateral,
contra rezistenței.
• În afectarea bilaterală, mandibula va fi “căzută” și forța musculară va fi afectată bilateral.

Examinarea reflexelor:
- Cornean, conjunctival, nazo-palpebral: trigeminofaciale
- Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic

NVII – Facial
• Motor: la inspecţie se urmăreşte aspectul pliurilor feţei, al cutelor frunţii, dimensiunea fantei palpebrale,
simetria şanturilor nazolabiale şi a comisurilor bucale; pentru examenul motilităţii se solicită copilului să
efectueze diverse mişcări de mimică
• Sensibilitatea: nervul facial inervează senzitiv conca auriculară, conductul auditiv extern, fața externă a
timpanului, o porțiune a tegumentelor retroauriculare -> zona Ramsay Hunt
• Examenul gustului se testează în 2/3 anterioare ale limbii unde se aplică tampoane îmbibate cu diverse
substanţe avînd gust dulce, sarat, acru.
• Reflexul nazo-palpebral: percuţia rădăcinii nasuluiproduce clipit bilateral
• Reflexul optico-palpebral: excitaţia luminoasă bruscă sau apropierea bruscă a unui obiect de ochi va
produce închiderea pleoapelor
• Reflexul cohleo-palpebral: la zgomote puternice se produce închiderea pleoapelor simultană şi involuntară
• Reflexul cornean

Pareza facială

Pareza facială periferică:

12
 • estomparea pliurilor feţei
• nu poate încreţi fruntea
• lagoftalmia (fanta palpebralăaparelărgită,imposibilitatea închiderii ochiului)
• laîncercareadeînchidereaochiului, seobservădevierea globuluiocular însus(semnul Charles Bell)
• epifora (lacrimile se scurg pe obraz)
• ştergereaşantuluinazolabial
• coborârea comisurii bucale
• saliva se scurge la colțul gurii
• nu poate arăta dintii
• nu poate fluiera
• la încercarea de eversie a buzelor, se observă că mușchiul platysma din partea paralitică nu participă la
mişcare.

Pareza facială centrală:

• absența mișcărilor în etajul inferior al hemifeței, cu păstrarea intactă a motilității în etajul superior

NVIII- Acustico-vestibular

• Nervul acustic (cohlear) este un nerv exclusiv senzorial cu funcție auditivă, ce conduce excitațiile(vibrațiile
sonore).
• Vibrațiile sonore pot fi conduse pe cale aeriană (pavilionul urechii - conductul auditiv extern – timpan –
ureche internă) sau osoasă (direct la nivelul urechii interne, prin intermediul oaselor cutiei craniene).

Acumetria fonică:
• se cercetează pentru fiecare ureche în parte, de la o distanță de 7 metri, prin vorbirea cu voce şoptităsau cu
voce sonoră.
• în mod normal vorbirea cu voce şoptită se percepe de la această distanță, fiind transmisă pe caleaeriană.
• vocea sonoră se transmite atât pe cale aeriană cât şi osoasă.
• scăderea auzului pentru vocea şoptită indică leziuni ale urechii externe sau medii
• scăderea auzului pentru vorbirea sonoră implică leziuni ale urechii externe, medii dar și interne.

Acumetria instrumentală se face cu ajutorul unui ceasornic sau diapazon, urmărind distanța de la care bolnavul are
percepția aeriană a sunetului.

Probele Weber și Rinne (efectuate cu ajutorul diapazonului) ne pot ajuta la diferențierea dintre tipurile de
surditate/hipoacuzie.
Audiometria tonală este o metodă de testare cantitativă a capacităţii auditive prin stabilirea pragului
depercepționare pentru sunete de frecvenţe diferite.

Nervul vestibular:
Principalele simptome de afectare: vertij, nistagmus
Tulburările de echilibru static sau dinamic se evaluează prin:
– proba Romberg –copilul este invitat să stea în ortostatism, cupicioarele lipiteşi cu ochii închişi; în cazul în
care corpul deviază într-o anumită direcţie vorbim Romberg pozitiv
– proba brațelor întinse – pacientul este rugat să se așeze pe un scaun și să întindă paralel brațele;
examinatorul se așează în fața pacientului, marcând poziția degetelor indicatoare ale acestuia cu propriile
sale degete, fără a atinge degele pacientului; în sindroamele vestibulare se observă devierea tonică a
brațelor, de partea bolnavă
– proba mersului în stea se efectuează rugând pacientul să meargă înainte și înapoi pe aceeași linie (fără să se
întoarcă); în suferințele vestibulare, pacientul deviază astfel: la mersul înainte de partea labirintului
afectat, la mersul înapoi de partea opusă, realizând pe podea o formă de stea.

Sindromul vestibularde tip periferic sau sindromul vestibulararmonios

- vertij puternic, cu caracter paroxistic
- nistagmusorizontal cusecusa rapidă care bate spre partea opusă leziunii
- tulburări vegetative accentuate ( greţuri, vărsături, transpiraţie,paloare)

13
 - simptomeauditiveasociate (hipoacuzie,acufene).

Sindromul vestibular de tip central sau sindromul vestibular dizarmonic

- vertijul este mai putin intens, uneori lipseşte
- nistagmusul are secusa rapidă în mai multe direcţii, inclusiv verticalăsau oblică
- devierile tonice ale braţelor şi ale corpului sunt cu timp de latenţădar nesistematizate
- apar și alte semne ale lezării trunchiului cerebral.

NIX - Glosofaringian. – n senzitivo-motorsi somato-vegetativ

Evaluarea clincă a nervului IX cuprinde:
• Examenul funcţiei motorii - deglutiţia pentru solide şi aspectul pereteluiposterior al faringelui.
• Examenul funcţiei senzitive - cercetarea sensibilităţii tactile a teritoriilor inervate de glosofaringian
(atingerea cu o sondă a treimii posterioare a limbii, peretelui posterior al faringelui şi lojei amigdaliene).
• Examenul funcţiei senzoriale - sensibilitatea gustativă a limbii în 1/3 posterioară, pentru gustul amar.
• Reflexul faringian: prin atingerea mucoasei peretelui posterior al faringelui apare ridicarea şi contractia
musculaturii faringelui,cu retracţia limbii și ridicarea vălului palatin și a uvulei

În leziuniunilaterale ale nervuluiIX apar:

• peretele posterioral faringelui,vălul palatin și uvula sunt tracționate de parteasănătoasă (semnul
cortinei)
• tulburare de deglutiție pentru solide
• abolireareflexuluifaringian
• jenă în deglutiția pentru solide
• hipo/aguezie pentru gustul amar,în 1/3 posterioară a limbii
• hipoestezie în teritoriile de inervație senzitivă descrise mai sus

În leziunibilaterale ale nervuluiIX apar:

• tulburărigrave de deglutiție pentru alimente solide și lichide (de obicei existăleziuni asociateale nervului X)
• dificultăți de vorbire (voce nazonată)
• în asociere cu leziuni ale nervuluiX – vălulpalatin este flasc, căzut pe bazalimbii, nu ascensionează la
vocalizare;reflexele faringian și velopalatinabolite).

Nevralgia de nerv IX:

- durere cu caracter lancinant
- localizată în regiunea faringelui, amigdalelor
- cu iradiere la nivelul urechii și în spatele unghiuluimandibulei
- poate fi declanșată de înghițire, vorbit, tușit, căscat.

NX- Vag – senzitivo-motor si somato-vegetativ

• Examinare: mobilitatea vălului palatin, faringelui; deglutiţie;fonaţie, voce, reflexele faringian şi
velopalatin. Reflexulvelo-palatin– stimularea unilaterală a peretelui anterior al vălului palatin determină
devierea ipsilaterală a uvulei și ridicarea palatului moale

În leziuniunilaterale ale nervuluiX apar:

• paralizia hemivălului ipsilateral, cu tracțiunea părții paretice spre partea sănătoasă la vocalizare
• voce nazonată
• refluarea lichidelorpe nas
• jenă în deglutiția pentru lichide

În leziunibilaterale ale nervuluiX apar:

• tulburări grave de deglutiție pentru alimente lichide
• tulburări de fonație, până la afonie
• tulburări grave cardio-respiratorii,cu bronhoplegie, tahicardie

14
NXI- Spinal – motor
• Ramura internă:fibre bulbare+ fbdin N. X =nervul laringeu recurentdin N. X =nervul laringeu
recurentinferior)-majoritateamm laringelui
• Ramura externă:fibre deprovenienţăcervicală-muşchiitrapez şi sternocleidomastoidian.

• Seurmăresc: mişcărileșiforțam.SCMsim.trapez,fonația, respirația

Leziunile unilaterale:
 Umar cazut, omoplat deplasat inferior si in afara  paralizia m. trapez
 Conturul trapezului sters, hipotonie – limitarea miscarii de ridicare a umarului.
 Paralizia SCM – imposibilitatea rotirii capului spre partea opusa leziunii.

Leziunile bilaterale:
 Afonie
 Tulburari respiratorii grave

NXII- Hipoglos- motor

• Se evaluează poziția limbii in situ şi în protruzie, mişcările limbii, troficitatea limbii, prezenţa fibrilaţiilor sau
a fasciculaţiilor.
• Paralizia unilaterală de hipoglos
– limba este atrofiatădepartea leziunii
– mucoasă încreţită
– prezintă fasciculaţii
– înprotruzievârfullimbiideviază spre partea bolnavă.

Leziuni bilaterale
– Atrofia limbii în întregimeimposibilitatea protruziei.
– dizartrie
– jenă în masticaţieşi deglutiţie.

5) Examenul motilității
- cuprinde evaluarea ortostațiunii, a mersului, a motilității activeși pasive

Ortostatiunea: integrare armonioasă și complexă între sistemele:

- motilităţii voluntare
- de coordonare şi echilibru
- de reglare extrapiramidale
- sistemele medulare
- sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular
-
• examinare→se invită copilul să stea în picioare cu plantele alipite.
• proba Romberg- copilul stă cu în ortostaţiune cu plantele alipite şi ochiiînchişi.
– Proba Romberg este pozitivă la tabetici cînd imediat după închiderea ochilor apare odeviere a
corpului cu modificarea ortostaţiunii;
– în leziunile vestibulare periferice devierea corpului se face lent, cu timp de latenţă de 10-15
secunde, cu cădere de partea vestibulului lezat.
– Proba Romberg este negativă în sindroamelecerebeloaseînchiderea ochilor nu accentuează
tulburările de echilibru.
Mers
• Se examinează modul în care copilul merge: mărimea bazei de susţinere, mărimea pasului, modul în care
piciorul se desprinde de pe sol şi cum păşeşte pe sol, amplitudinea mişcărilor de flexie şi extensie ale
membrelor inferioareîn timpulmersului,întoarcerea din mers.
• act motor complex integrareafuncţiilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a
aferenţelor proprioceptive şi a sistemului muscular

Tipuri de mers, ce ne pot orienta asupra etiologiei, de la prima vedere:

• Cosit: sdr. piramidal în faza spastică (sechelară);

15
 • “în foarfecă”/forfecat; apare în boala Little; copilul încalecă genunchii unul peste celălalt la fiecare pas
• Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului şiaplicarea
plantei pe sol începând cu vârful
• Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu bază largă de susţinere, m.s. depărtate de corp,cu tendinţă de
deviere în toate direcţiile.
• Dansant: în coree; mişcări total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
• Legănat (de raţă): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centuriipelvine, cu înclinarea
trunchiului de partea opusă la fiecare pas.
• Talonat->stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă;pacientul ridică dezordonatpicioarele azvârlindu-le
înainte,calcă pe călcâi

Mişcări segmentare- se urmăresc:

• amplitudine
• viteză
• mod de execuţie
• simetrie (!) dreapta-stânga

Probe de pareza

Membrul superior:
• Proba braţelor întinse (Barré-Rohmer): ridicarea la orizontală a braţelor în extensie, până la nivelul
umerilor, cu mâinile în supinaţie; braţul cu deficit cade şi/sau face pronaţia mâinii.

Membrul inferior:
• Barré: pacient în decubit ventral; seflectează gambele la 50-60 de grade faţăde orizontală, iar pacientul
încearcă săpăstreze poziţia; gamba de parteadeficitară tinde să cadă (C)
• Mingazzini:pacient în decubit dorsal;coapsele şi gambele flectate la 90 de grade,m.i. depărtate la 5-10 cm;
gamba de partea deficitară cade (B)
• Grasset: pacient în decubit dorsal;coapsele flectate 45-60 de grade, gambeleîn extensie, m.i. depărtate;
membrul de partea afectată cade (A)
- Vasilescu:pacient în decubit dorsal;flectarea rapidă a coapselor şi gambelor,fără alipirea picioarelorşi
fărădesprinderea căcâielor de pe pat. M.i. cu deficit rămâne în urmă.

Testarea forței musculare segmentare

Se cere pacientuluisă execute anumite mişcări la care examinatorulse opune.
Testarea este gradată cu ajutorulscalei MedicalResearch Council (MRC), astfel:
1 – deficit total (fără contracţie)
2 – contracţie fără deplasarea segmentului
3 – deplasare numai în plan orizontal
4 – deplasare posibilă şi pe verticală, împotriva gravitaţiei
5 – posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
6 – forţă musculară normală
Deficitul motorpoate consta în:
 plegie - deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat
 pareză - deficit parţial,cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie

Examenul tonusului muscular

• tonus muscular → starea de tensiune uşoară în care se află muşchii striaţi în stare de repaus
• palparea maselor musculare urmărindu-se: consistenţa, elasticitatea acestora, apoi sepercută masele
musculare pentru a vedea iritabilitatea musculară, iar în timpul mişcarilorpasive se urmăreşte amplitudinea
mişcarii, tensiunea şi extensibilitatea masei musculare.
• Diminuarea tonului muscular se numeşte hipotonie, abolirea lui atonie. Creştereatonusului muscular se
numeşte hipertonie.

Există teste speciale pentru a evideţia modificările de tonus muscular:

16
 – testul caderii braţului: în care examinatorul ridică braţele copilului urmărind felul încare acestea cad,
• hipotonie ele vor cădea brusc
• hipertonie vor cădea lent;
– pendularismul membrelor inferioare: copilul stă lamargineapatuluicu membrelepelvine
atîrnînd,după ce examinatorul ridică gambele copilului la orizontala, se constată în mod
normal 6-7 oscilaţii de pendulare a membrelor inferioare,
• în hipotonie: mişcarile sunt cu amplitudine crescută,
• în hipertonie: mişcarile sunt reduse în amplitudine şi frecvenţă

În hipertonia piramidală se deficitul este ectromelic, cu caracter electiv interesînd flexorii

şi pronatorii la membrelesuperioare, extensorii la membrele pelvine.
– O altă particularitate este caracterul elastic al contracturii, adică după cîteva mişcări pasive
eadispare dar se reinstalează cu intensitatea iniţială după încetarea mişcării.

În hipertonia extrapiramidală deficitul este rizomelic, se constată interesarea globala atît a flexorilor cît şi a
extensorilor; diminuează la mişcările active şi cedeaza în timpul somnului.Contractura este plastică, ceroasă.
– semnul Negro →la mişcările pasive contactura cedează sacadat asemănător tragerii unui lanţ pe
oroată dinţată
– semnul Noica examinatorul imprimă mişcari pasive de flexie-extensie a mâinii , solicitand atunci
ridicarea de pe planul patului a membrului pelvin homolateral (extins) şi se remarcă blocarea

6) Examenulreflexelor

Reflexe osteotendinoase - miotatice, profunde,de intindere musculara

- sunt reflexe proprioceptive, monosinaptice, cu centrul reflex situat la nivelul măduvei, ceea ce le permite o
viteza mare de realizare (aproximativ 1 msec).
• Bicipital (C5-C6):percutarea tendonului distal al bicepsului determină flexia antebraţului, precum şi o
uşoară supinaţie.
• Tricipital (C6-C8):percutarea tendonului distal al tricepsuluidetermină extensia antebraţului.

Examenul reflexelor
• Rotulian (L2-L4):percutarea tendonului cvadricepsuluidetermină extensia gambei pe coapsă.
• Achilean (L5-S2):percuţia tendonului achilean determină flexia plantară a piciorului prin contracţia
tricepsului sural

Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice):

- declanşate prin stimulare directă a proprioceptorilor periostali şi osoşi.
• Stilo-radial (C5-C6):percuţia apofizei stiloide radiale provoacă contracţia muşchilor biceps, lung supinator,
brahial anterior, cu flexia antebraţului pe braţ
• Cubito-pronator (C6-T1):percuţia apofizei stiloide ulnare determină contracţia muşchilor rotund şi pătrat
pronator, cu pronaţia antebraţului.

Modificări ale ROT şi ale reflexelor osteoperiostale:

Intensitate:
• diminuare/abolire:
– leziuni ale arcului reflex - afecţiuni ale nervilor periferici, leziuni radiculare, leziuni ale cordoanelor
posterioare, leziuni ale centrilor reflecşi
– leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flască)
– exagerare:
– leziuni piramidale constituite
Caracter:
• Reflexele pendulare:
– oscilaţii cu caracter de balansare
– apar cel mai frecvent în leziuni cerebeloase

Reflexe cutanate

17
Abdominaleexcitareategumentelorabdominale duce la contracţia musculaturii subiacente şi la deplasarea
ombilicului
• Cutanat abdominal superior (T6-T7): stimulare latero-medial, sub rebordulcostal, paralalelcu
elcontracţiapărţii superioarea dreptuluiabdominalombilic în sus şi în afară
• Cutanat abdominal mijlociu (T8-T9): stimulare latero-medial,pe orizontalacaretrece prin
ombilicombilic in afară
• Cutanat abdominal inferior (T10-T12): stimulare latero-medial, paralel cu arcadacrurală
ombilicîn jos şi în afară
Cremasterian (L1-L2):stimularea feţei interne a coapsei determină ascensionarea testiculului sau retracţia labiei
mari vaginale şi uşoară contracţie a fibrelor inferioare ale muşchilor abdominali

Modificarea reflexelor cutanate abdominale şi cremasterian:

• abolire->leziunile arcurilor reflexe segmentare şi leziuni piramidale

Cutanat plantar (L5-S2):stimularea marginiiexternea plantei,până la nivelulhalucelui,determinăflexia plantara

degetelorprin contracţiamuşchilor plantari
• abolire->leziunitronculare,radiculare,medulare

Reflexe patologice:
• Babinski: excitarea feţei externe a plantei, până la nivelul halucelui, produce extensia halucelui
şi răsfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului)
– indică o leziunepiramidală.
– în leziunileperiferice (paraliziiale sciaticului, popliteuextern) semnulBabinski nu se poate evidenţia
• Echivalenţele Babinski:apariţia semnului Babinski după excitareaaltor zone cutanate.
– semnul Oppenheim: apăsarea cu deplasare cranio-caudală a feţeianterioarea tibiei.
– semnul Gordon: apăsarea musculaturii gambiere.
– semnul Schäeffer: ciupirea tendonuluiachilean.
– semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar.

• R Rossolimo:mişcare discretă, clonică, de flexie plantară aprimei falange de la degetele II-V de la picior, în
urma:percuţiei primelor falange a degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului
• Reflexul de flexie a policelui:semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.
• Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici):stimularea zonei mijlocii a feţei anterioare a gâtului mâinii
la baza policelui produce contracţia musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale
-aferenţă->C6-C7
-eferenţă->nervul facial

• Clonusul rotulian:
– apariţia unor contracţii şi relaxarisuccesiveşi rapide ale cvadricepsului,cu deplasareasus-jos a
patelei,provocate de apăsarea energică a marginiisuperioare a pateleiîn sens distal (în jos), cu
menţinereapoziţiei acesteia.
– este o manifestarea exagerării reflexelormiotatice ca urmare a leziunilorpiramidale.
– Clonusul plantar:
– Flexia(pasivă) dorsală energică a piciorului, care determină elongarea tendonului
achilean,declanşeazăun reflex miotaticde contracţie şi relaxarea tricepsuluisural, în secuse
succesive.

7) Coordonarea mișcărilor
• Desfăşurarea armonioasă a mişcărilor depinde esenţial de cerebel, care este considerat centrul coordonării
• Tulburările de coordonare sunt cunoscute sub numelede ataxie.

Ataxia cerebeloasă
• Dismetria= dimensionarea greşită a mişcărilor- pacientul nu poate atinge ţinta propusă iniţial.
 Proba indice-nas: se solicită copilului aplicarea vârfului indexului de la o mâna pe vârful nasului,
alternativ cu o mână şi cu alta;

18
  Proba indice-indice: copilul cu ochii închişi este solicitat să îşi apropie în mod corect vârfurile degetelor,
în leziuni cerebeloase greşeşte ţinta.
 Proba călcâi-genunchi copilul în decubit dorsal este solicitat să aplice calcâiul pe genunchiul de partea
opusă, dacă există o leziunee cerebeloasă se remarcă depaşirea ţintei.
• Disdiadocokinezia= imposibilitatea dea executa mişcări alternative succesive. Se poate evidenţia prin mai
multe probe.
 Proba marionetelor: se solicită copilului să efectueze mişcari repetate de supinaţie-pronaţie ale
antebratelor şi mâinilor.În leziuni cerebeloase se constată succesiunea lentă şi sacadată amişcarilor.
– Proba moriştii se solicită copilului să rotească mâinile, una în faţa celeilalte.În cazul unei afectări
cerebeloase de partea afectată se constată o lentoare în executarea .
• Asinergia constă în imposibilitatea de a coordona acţiunea diferitelor grupe musculare în vederea
executării unei mişcări complexe Cerebelosul va descompune mişcările complexe în componentele lor
elementare
• Tremurătura intenţională apare în cursul mişcărilor şi dispare în repaus. Seevidenţiază prin proba indice –
nas , se accentuează la sfârşitul mişcărilor şi devine mai amplă cu cât efortul de a o efectua este mai
mare.
• Vorbirea cerebelosului este lentă, sacadată, explozivă.
• Mersul este ebrios, ezitant cu baza de susţinere largită, titubant, nu poate păstra linia dreaptă având
tendinţa la deviere de partea bolnavă.
• Tonusul muscular: la bolnavii cerebeloşi se constatăhipotonie.
• Reflexele osteotendinoase sunt pendulare lacerebeloşi din cauza hipotoniei musculare.

8) Examenul sensibilității
• Examinarea sensibilităţii la copil se efectueză cu răbdare, întrucât în unele cazuri colaborarea poate fi
dificilă.
• Sensibilitatea subiectivă:seconsemnează paresteziile,durerileresimţite de copil, periodicitatea lor şi
manevrele care pot declanşa sau accentua durerile.
• Sensibilitatea obiectivă: se examinează copilul, urmărindteritoriile nervoase periferice și harta
dermatoamelor,simetric, într-o cameră încălzită.

Examenul sensibilităţii superficiale

• Sensibilitatea tactilă: setestează cu obucată devatăcare se aplică pe tegumente excitaţiile se aplică
simetric şicopilul este rugat să precizeze dacă le simte egal, copilul vasta cu ochii închişi şi este rugat să
răspundă cu uda" şi "nu"ori de câte ori este stimulat tactil.
 hiperestezie,hipoestezie, anestezie
• Sensibilitatea termică: se testează cu două eprubete pline cu apă rece şi caldă.
– Se poateconstata: hipoestezie,hiperestezie, anestezietermică şi mai rar inversiune termică
(stimulul cald este perceput ca stimul rece).
• Sensibilitatea dureroasă: se examinează înţepând uşortegumentul cu un obiect ascuţit. Se poate
constatahipoalgezie, hiperalgezie, analgezie

Examenul sensibilităţii profunde

• Sensibilitatea propioceptivă sau mioartrokinetică (simţul atitudinilor,al mişcării, al poziţiei): se examinează
mobilizând pasiv diverse segmente de membru iar copilul trebui să precizeze stând cu ochii închişi ce
mişcări i s-au imprimat
• Sensibilitateavibratorie (simţul vibrator):se examineazăaplicând un diapazon în vibraţiepe
extremităţileosoase simetric(aprofizele stiloide, radială, cubitus, creasta iliacă,maleole, etc.).
• Sensibilitatea barestezică: copilul este solicitat să aprecieze greutatea unor obiecte cu aceeaşi formă dar
gramaj diferit.

Funcţii senzitive complexe

• stereognozia (capacitatea copilului de a percepe forma şi a mărimea obiectelor numai prin palpare cu o
mână ); iar tulburarea acestei funcţii se numeşte astereognozie
• amorfognozie (incapacitatea de a recunoaşteforma obiectelor)
• ahilognozie (incapacitatea de a recunoaşte materialul din care este creat un obiect)
• somatognozia ( simţul schemei corporale); tulburarea ei se numeeşteasomatognozie (bolnavul nu
recunoaşte o parte copilului)

19
 • discriminarea tactilă( posibilitatea de a deceladoi excitanţi similari aplicaţi simultan dar în locuri difrite pe
tegumente, se examinează cu compasul Weber)
• dermolexia: capacitatea de recunoaştere a literelor şi cifrelor scrise pe piele de examinator; tulburarea
acestei funcţii se numeşte dermoalexie
• anosodiaforie (bolnavul îşi ignoră, este indiferent faţă de hemiplegia sa)
• anosognozie ( bolnavul nu admite că ar prezenta o hemiplegie)

Troficitatea
• tegumente şi ţesut celular subcutanat : escarele de decubit, edemul, modificările de coloraţie pigmentaţie,
modificările fanerelor, tumefacţiile cutanate nodulare,ulcere, erupţiile buloase, etc.;
• osteoarticulare se numesc neuroartropatii: fracturi spontane indolore,diverse artropatii de origine nervoasă,
etc.
• musculare: amiotrofii prin leziune pericarională (amiotrofia Werdnig Hoffman etc.), prin leziune radiculară
(poliradiculonevrite, etc), prin leziune troculară (neuropatia senzitivo-motorie Charcot Marie, etc.),
amiotrofii prin lezarea directă a fibrelor musculare (distrofii musculare, miotonii, etc).
Sfinctere
• Pînă la vîrsta de 2 ani sepot consemnatulburărilesfincterienede tipretenţie, după acestă vârstă şi cele de tip
incontinenţă, enurezis.

9) Examinarea limbajului

 vorbirea provocată (dialog) şi spontană (naraţiune): copilul este solicitat să raspundă la întrebari: nume,
unde locuieşte, etc;
 vorbirea automată copilul este rugat să enumere zilele săptămanii, lunileanului,anotimpurile,etc);
 vorbirea repetată (litere, cuvinte, propoziţii: treizeci şi trei de cocostârci pe casa lui Kogălniceanu)
 lexia expresivă (copilul va citi cu voce tare litere, cuvinte, cifre, propoziţii)
 lexia receptivă (copilul va citi numele propriu, va explica gestual cuvintele citite, va găsi obiecte
 corespunzatoare cuvintelor citite, va executa ordine scrise)

Există două mari grupuri de tulburări de vorbire:

 tulburări ale emisiei şi articulării cuvintelor: dislalia, disfonia, disfazia, alalia
 tulburări ale înţelegerii, formulării şi exprimării vorbirii: afazia
 dislalia reprezintă imposibilitatea pronunţa anumite sunete; disfonia este o tulburare în emisiunea
fonemelor, cuvintelor;
 disfaziile reprezintă tulburări ale armoniei, modulării, aleritmului vorbirii; alalia constă în imposibilitatea
exprimare vocală.
 AfaziaWernicke sau afazia senzorială sau surditatea verbală: este o stare în care „bolnavul aude dar nu
înţelege”, nu poate decodifica semnalele sonore ale limbajului;
 afazia motorie sau afemia reprezintă imposibilitatea exprimării limbajului sonor; agrafia
imposibilitateaexprimării limbajului scris;
 alexia sau cecitatea verbală constă în imposibilitatea bolnavului de a decodifica semnalele grafice
alelimbajului

Praxia
• Reprezintă incapacitatea de a executa mişcari adecvate unui scop
• Pentru testare se solicită copilului efectuarea unor mişcări intranzitive şi a unor mişcări tranzitive.
– Mişcările intranzitive (care nu implică manipulări de obiecte) sunt: închiderea şi deschiderea
ochilor,strângerea pumnului, surâsul, gestul de a bate un cui, de a aplauda, etc.
– Mişcările tranzitive (care implică manipulări de obiecte) sunt: dezbrăcarea, îmbrăcarea, legarea unui
şiret, aprinderea unui chibrit,efectuarea unui nod la cravată, folosirea telefonului,etc.
– Apraxia ideatorie: în care este perturbată reprezentarea corticală a execuţiei unui act (apare o
“uitare” a formulei kinetice) şi se caracterizează prin alterarea mişcărilor tranzitive.Poate efectua
mişcări simple dar nu şi pe cele complexe.
• Apraxia ideomotorie: se caracterizează prin alterarea mişcărilor intranzitive, interesează atât actele
complicate cât şi cele simple, dar doar pe cele executate la ordin, nu şi pe cele automate (de exemplu se
poate încheia automat la un nasture dar nu şi la ordin, etc.).

20
 • Apraxia mersului reprezintă pierderea iniţiativei şi îndemânării mersului: bate pasul pe loc, merg cu paşi
mici, desprind greu picioarele de sol dar trunchiul rămâne în urmă .
• Apraxia de îmbrăcare în care copilul nu poate manipula obiectele de îmbrăcăminte spontan şi lacomandă.

10) Examenul psihic

Se vor examina funcţiile:

 intelectuale (memoria de fixare, memoria de evocare, atenţia, calculul mintal, orientarea auto- şi
allopsihică, funcţia perceptivă)
 afectiveşi voliţionale (activitatea, iniţiativa, comportamentulcopilului, mimica).

De reținut:
• Examenul neurologic la copil trebuie efectuat ținând cont de particularitățile sale de vârstă și nivel de
dezvoltare
• Fiecare etapă a examenului neurologic aduce informații relevante și foarte importante despre topografia și
etiologia afecțiunii copilului și orientează efectuarea investigațiilor paraclinice ulterioare
• Examenul neurologic nu se limitează numai la a efectua anumite manevre clinice, ci de a le putea integra
ulterior cu istoricul pacientului și cu investigațiile paraclinice, pentru a formula un diagnostic corect

21