Cons. Gen. Și Noț. de Recup. Privind Traumatol. Nevrax. - Pt. E-Learning - Ianuarie, 2021 - Romana

UMF ”CAROL DAVILA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Medicină Fizică și de Reabilitare/
Recuperare, Medicină Fizică şi
BalneoClimatologie (RMFB)
Titular de curs
PROF. DR. GELU ONOSE
CURSUL VI (partea a II-a)
Considerații generale și noțiuni de recuperare pri-
vind traumatologia nevraxială – Prof. Dr. G. Onose
•Definiri de noțiuni; precizări privind statusuri și dis-
funcții (în special mai complexe – exp.: tulburări ale
stării de conștiență) la bolnavi cu leziuni severe ale
sistemului nervos central (SNC), in stadiile sub-
acut/ subcronic •Date epidemiologice și socio-eco-
nomice aferente •Elemente sintetice de (morfo-)/
fiziopatologie •Principale (și alte) mijloace/ ins-
trumente de evaluare/ clasificare utilizate în scop
diagnostic (inclusiv ca și criterii de admitere la Neuro-
Recuperare)/ prognostic sau/și pentru analizarea/
măsurarea efectelor obținute prin intervenții
terapeutico-recuperatorii •Considerații corolare
”Tratat de Chirurgie” (Ediția a II-a) – sub red. Popescu I, Ciuce C (”Textbook of Surgery” - Coord. Eds. Popescu I, Ciuce C) - Vol. VI:
Neurochirurgie (coord. Florian I Ș, Popeată I)/ Vol. VI: Neurosurgery (eds. Florian I Ș, Popeată I – Cap. 7.5.: ”Noţiuni sintetice de ma-
nagement neuroreabilitativ în statusuri post traumatisme cerebrale” (Chap. 7.5.: ”Synthetic notions of neurorehabilitative manage-
ment in statuses after brain traumas”) – Onose G – Editura Academiei Române (the Publishing House of the Romanian Academy),
București, 2014
Universitate de Medicina
si Farmacie ”Carol
Davila”, din Bucuresti
– Facultatea de Medicina
Spitalul Clinic de Urgenta
”Bagdasar-Arseni” (SCUBA),
Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta

”Bagdasar-Arseni”
(SCUBA), Bucuresti –
renovat complet in 2013
Considerații generale și noțiuni de recuperare pri-
vind traumatologia nevraxială – Prof. Dr. G. Onose
Afectarile creierului si ale maduvei spinale (trauma-
tice: traumatisme cranio-cerebrale – TCC –, respectiv
traumatisme vertbro-medulare – TVM – sau ne-
traumatice), in general produc leziuni ale Sistemului
Nervos Central (SNC) care, mai ales daca sunt
severe, pot conduce la disfunctii/ deficite marcate
sau/si extinse si in majoritatea lor bazate pe leziuni
ireversibile, la nivel intim – mai ales la nivel:
motor/ neuro-muscular (tonus sau/si troficitate),
coordonare, echilibru, sensibilitate (inclusiv
durere)/ [pentru TCC si tulburari de tip: senzorial,
cognitiv/ de constienta/ comportamentale sau/si de
comunicare], al controlului sfincterian,
endocrinologic – toate nu de putine ori in cadrul
unei stari generale alterate, posibil chiar
amenințătoare de viață ...
Măduva spinării (/ spinală) este, alături de creier,
una dintre cele două componente anatomice ale
SNC/ nevrax).*, **,***
Având în vedere rolul său critic în biologia si

functionalitatea organismului, leziunile
măduvei spinale au un imens potențial
invalidant/ de dizabilitate multiplana (vezi în
continuare) – în unele cazuri, putand chiar pune
viata in pericol.
* https://www.merriam-webster.com/dictionary/central%20nervous%20system
** Hall, J.E.; Guyton, A.C. Genetic Control of Protein Synthesis, Cell Function, and Cell Reproduction. In Guyton and Hall Textbook of
Medical Physiology, 12th ed.; Saunders Elsevier: Philadelphia, PA, USA, 2011
*** https://dexonline.ro/definitie/nevrax
În leziunile măduvei spinale sunt ”... limitate
oportunitățile terapeutice”* – de fapt: ”… pentru
aceste leziuni în prezent nu există vindecare... ”**
Trebuie să recunoaștem că, în prezent,

”...Cu toate acestea, nu există agenți neuro-
protectori disponibili clinic pentru a contracara
daunele sau pentru a stimula (procese)
reparatorii după traumatismele cerebrale. ... ”***
* Zhou X, He X, Ren Y – Function of microglia and macrophages în secondary damage after spinal cord injury. Neural Regen
Res. 15;9(20):1787-95, 2014
** Fan, B., Wei, Z., Yao, X., Shi, G., Cheng, X., Zhou, X., … Feng, S. (2018). Microenvironment Imbalance of Spinal Cord
Injury. Cell transplantation, 27(6), 853–866. doi:10.1177/0963689718755778
*** Talley Watts L, Long JA, Manga VH, Huang S, Shen Q, Duong TQ – Normobaric oxygen worsens outcome after a moderate
traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab;35(7):1137-44, 2015. doi: 10.1038/jcbfm.2015.18. Epub 2015 Feb 18
BACKGROUND
Este dificil sa existe o definitie unanim
recunoscuta (inclusiv) pentru TCC.
It is difficult to give/ find an unanimously recognized
Totuși, o definitie acceptabila poate fi urmatoarea:

”TCC este o afectare non-degenerativa, non-
congenitala a creierului, produsa prin forta
mecanica externa, care poate duce la tulburari
permanente sau temporare ale functiei cognitive/
diminuarea sau alterarea starii de constienta, a
functiilor fizice si psiho-sociale.”*
* Dawodu ST Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. http://emedicine.medscape.com/article/326510-
overview
”Starea de constienta are doua dimensiuni (Zeman,
2001): trezie/ vigilitate (adica nivelul de constienta) si
constientizare (anume continutul constientei)”.*
”
Deteriorarea constientei”
(schitat de Steven Laureys, 2004)**
* Vanhaudenhuyse, Boly, Laureys S – Vegetative state. Scholarpedia, 4(1):4163, 2009; doi:10.4249/scholarpedia.4163
** von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name - Journal of
Medicine and Life, Vol V, Iss1: 3-15, January-March 2012
”Coma este o stare – mai – lunga (comparativ cu
sincopa/ leșinul – vezi slide-ul urmator) – dar totusi
de scurta durata de pierdere a constientei, asociata cu
fenomene vegetative mai mult sau mai putin severe.
Poate fi produsa de: leziuni ale SNC, boli sistemice
cu complicații, intoxicații exo- sau endogene.”
Este ”o stare în care o persoană nu poate fi trezită
și nu răspunde la niciun stimul (inclusiv
dureros). Pacienții în comă nu au un ciclu normal
somn-veghe.”** Este o afecțiune critică/ ce
poate pune viața în pericol si care necesită
terapie/ îngrijire intensivă – (A)TI.*
*Alexianu D - Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
** Vegetative and Minimally Conscious States – POSTNOTE Number 489 March 2015 – Houses of Parliament/ Parliamentary Office of Science & Technology;
http://www.parliament.uk/briefing-papers/post-pn-489.pdf
”Sincopa este o pierdere a constientei (trezie/
vigilitate si constientizare – auto- si alo-psihice) de
scurta durata”, auto-limitativa, non-epileptica.
*,**,***,****
Mecanismul sau principal de producere: scaderea
brusca a fluxului cerebral – care poate sa apara in
situatii precum aritmii cardiace severe sau/si
hipotensiune (inclusiv ortostatica episodica sau/și
din cauza unor dezechilibre ale sistemului
autonom/ vaso-vagal, tulburări metabolice/
hidroelectrolitice – de cauze iatrogene sau/si
organice) sau/si în perturbari (tranzitorii) ale
circulatiei sanguine (doar) în sistemul arterial
vertebro-bazilar **,***
* Alexianu D - Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
** Rumm M, Brenner BE; Peak DA (Specialty Editor Board) – Syncope – http://emedicine.medscape.com/article/811669-overview
*** http://www.medicinenet.com/fainting/article.htm
**** Giacino JT1, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND – The
minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology.12;58(3):349-53, 2002
” ADDENDUM:
”... either 14
(original scale) or
(GCS – n. n.) 15 (the more
* widely used
modified or
revised scale)”** .
In its initially form,
the Glasgow Coma
Scale (GCS) ”did
not distinguish
‘Flexion
(abnormal) to pain
(3 points)’ and
* ‘Withdraws to pain
(4 points)’.
Consequently,
maximum score for
‘Best motor
response’ was 5
and maximum
score for Glasgow
Coma Scale was
14”***.
**http://traumacare.no/re
sources/scoring-
systems/gcs/
...
***http://www.sfar.org/sco
res2/glasgow2.php
… Pe baza acestei scale cuantificate de clasificare
se poate diagnostica leziune cerebrală: severa (8p sau
mai putin), moderata (9-12p) sau usoara (13-15p).
De asemenea, merita mentionat: ”Declaraţie de neasu-
mare a responsabilităţii (v. slide-ul precedent): …
GCS ... proiectat... pentru a evalua ... coma si
alterarea constientei (de fapt, aceasta scala de
evaluare ar putea fi denumita mai bine: ‘Glasgow Basic
Neurologic Functioning Scale” – n. n. – vezi urmatorul
slide) … scala ... masoara … Impactul unor diverse
conditii: ... afectare cerebrala acuta in urma unor
injurii traumatice si/sau vasculare sau in urma unor
infectii, boli metabolice (... insuficifenta renala sau
hepatica, hipoglicemie, cetoza – acidoză, n. n. –
diabetica) etc.”* ...
... GCS poate fi considerata (inclusiv) ca anticipand
strălucit și încadrandu-se în (noua) viziune/ paradig-
mă a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)
privind functionarea umana:
„International Classification of Functioning,
Disability and Health” (ICF-DH)
– publicata in 2001* (vezi slide-ul urmator) –
din cauza modului sau de a cuantifica “algebric”
functionalitatea umana, i.e.: de la cel mai sever
status “negativ” (ex.: GCS 3p – greu compatibil cu
supravietuirea), la unul practic, complet “pozitiv”
(GCS 15p) ...
* International Classification of Functioning Disability and Health (ICF). World Health Organization (WHO) – Geneva, 2001;
http://www.handicapincifre.it/documenti/icf_18.pdf;
https://www.cdc.gov/nchs/data/icd/icfoverview_finalforwho10sept.pdf; http://search.tb.ask.com/search/GGmain.jhtml?
searchfor=WHO%3A+ICF+International+Classification+of+Functioning+Disability+
and+Health.+&tpr=hpsb&p2=%5EBBQ%5Exdm027%5ES11598%5Ero&n=780CE8B2&st=hp&ptb=DB405F6C-8D31-4124-B456-
2183793D26CA&qs=&si=downspeedtest&ts=1422908344825
… ICF-DH evalueaza functionalitatea umana
si posibilele sale anormalitati si de asmenea, oferă o
manieră unitară, cuprinzătoare și coerentă, pentru
clasificări și respectiv, pentru schimbul de
informații conexe, la nivel mondial.
Ca atare, aceasta este structurata în două „părți”:
1. ”Componente” ale Functionarii si Dizabilitatii, care
cuprind urmatoarele doua:
- Structura corpului si respectiv, functionalitatea
(denumita general “Componentele corpului” – cu privire
la sistemele organismului uman – Body/ B)
- “Componenta Activitati si Participare” (Activities/ A
and Participation/ P – compusa din marele si com-
plexul amestec al ”functionarii atat din perspectiva
individuala cat si sociala”* ...
... Intelesul termenului de ”functionare” are o
larga acoperire conceptuala, adica este aplicabil
daca un individ este viu (n. n.) si in mod specific,
ICF-DH il folosește ca ”termen umbrela” pentru a
desemna aspecte/situatii ”pozitive”/ ”non-proble-
matice”, in timp ce pentru aspecte/ situatii ”negati-
ve”/ ”problematice” a fost ales un alt ”termen um-
brela”: dizabilitate, care in sinteza, se refera la
deficit (daca vizeaza structura si functiile orga-
nismului/ corpului – B), la limitare de Activitate
sau respectiv, la restrictie de Participare. Anali-
za aferenta are, ca elemente de masurare/ opera-
tionalizare: ”calificatori” și cuprinde”patru ’con-
cepte’ separate dar inrudite – cum sunt, spre exem-
plu, in ce priveste componenta Activitati si Parti-…*
…
cipare, (cu – n.n.) cunoscutele: ”capacitate”
si respectiv, ”performanta”.*
2. ”Componente” ale Factorilor Contextuali –
de la cel mai apropiat mediu al individului (pred.
leg. de ”Activity”, pana la cel extins, general (pred.
leg. de ”Participation” – ”Factori de mediu”.
Ei cuprind și ‘Factori Personali’ dar din cauza
”marii lor variabilitati sociale si culturale”, acestia
nu sunt inclusi/ evaluati in cadrul ICF-DH.*
*WHO: ICF International Classification of Functioning Disability and Health. Geneva, World Health Organization, 2001 –
http://www.handicapincifre.it/documenti/icf_18.pdf; http://search.tb.ask.com/search/GGmain.jhtml?searchfor=WHO
%3A+ICF+International+Classification+of+Functioning+Disability+
and+Health.+&tpr=hpsb&p2=%5EBBQ%5Exdm027%5ES11598%5Ero&n=780CE8B2&st=hp&ptb=DB405F6C-8D31-4124-B456-
2183793D26CA&qs=&si=downspeedtest&ts=1422908344825
”Glasgow Outcome Score (GOS) scale* (tradusă,
adaptat)
GOS = 1:
Decedat
GOS = 2: Stare Inconștient, neresponsiv decât în mod reflex la
vegetativă (inclu- stimuli exteriori, cu (perioade) de deschidere –
siv persistentă) posibil chiar spontană – a ochilor
GOS = 3: Dependenţă parţială sau totală de asistenţă
Disfuncţionalitate exterioară. Abilitati de comunicare limitate,
severă răspunsuri comportamentale sau emoţionale
anormale
GOS = 4: Gradul de autonomie funcţională se rezumă la ADL.
Disfuncţionalitate Incapacitate de a participa la activităţi socio-
moderată familiale sau de muncă
GOS = 5: Capacitatea de a relua activităţi ocupaționale și
Recuperare bună sociale normale, cu toate că pot exista deficite sau
simptome minore – funcţionale sau mentale
* Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet, 1975 Mar 1;1(7905):4 80-4
”
Glasgow Outcome Scale – Extended (acronym GOS-E)
*
“– Summary Date: 1/17/2013 –
”8 levels, determined by a structured interview of 19 questions … No equipment“ required

for examination. … No training required. Cost Free … Diagnosis: Acquired Brain Injury; Trau-
matic Brain Injury … Populations Tested: Traumatic Brain Injury; Non-traumatic Brain Injury”
* http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1096; http://tbims.org/combi/list.html
”Desi in sistemul de clasificare al bolilor nu figureaza rubrici distincte pentru
aceste entitati clinice, anual, in serviciile de terapie intensiva sunt ingrijite
estimativ 10-12.000 de cazuri ce depasesc 10-14 zile de intemare - stări
vegetative (SV – dintre care unele vor deveni persistente – GOS 2/ 4).
Cele mai importante cauze sunt politraumatismele la varste tinere.
La aceste cazuri sunt solicitati diferiti specialisti: chirurgi generali, neurochirurgi,
ortopezi, neurologi, internisti, cardiologi, ORL-isti, oftalmologi. Coordonarea este
unica si trebuie sa apartina obligatoriu intensivistului - dar fiecare specialist este
independent si responsabil - scopul fiind supravietuirea fiecarui bolnav cu seche-
le cat mai mici posibil – rezultă, astfel si: veterani ai medicinei contemporane.
Pe langa parametrii vitali in care hemodinamica este prioritara [ABC(Disabil.) - n.n.],
se urmaresc: imunonutritia, evolutia starii neurologice (arousal-ul),
raspunsul si capacitatatea de a suporta manevrele de reabilitare.
Totul se inscrie pe fise de evolutie zilnica.
Un rol esential il are prevenirea complicatiilor si a leziunilor secundare.
De la intrarea in terapie intensiva trebuie gandit la Weaning (dezvăț) - suprima-
rea cat mai precoce a tuturor mijloacelor de sustinere artificiala, astfel incat
sa nu se ajunga la ireversibilitatea functiilor organelor periferice cu efecte de
feed-back infaust (ulterior) asupra recuperarii: preventia leziunilor musculaturii
respiratorii, mentinerea functionalitatii digestive, asistarea/ incercarea de
restabilire a functiilor automate ale vezicii urinare si ampulei rectale. ...
...
”Menţinerea peste 3 (12) luni a tabloului patologic
reprezintă graniţa
dintre formele evolutive clinice: starea
vegetativă tranzitorie (SVT) şi starea vegetativă
persistentă (SVP)/ permanentă – vom reveni.
Suficienta conservare a funcţiilor autonome ale
hipotalamusului şi trunchiului cerebral permite
supravieţuirea îndelungată, cu:
ingriiri medicale paliative, nursing sistematic”*
(inclusiv îngrijiri la domiciliu calificate - IDC - n.n.)
...
... ”Evoluţia SV se poate extinde pe decade (cel mai lung caz -
înregistrat şi în Guinness Book - a supravieţuit peste 37 de ani).
Şansele de revenire depind de etiologia şi severitatea leziunilor
cerebrale, de vârsta persoanei şi durata SV.
Relativ mulţi pacienţi (mai ales copii şi adulţi tineri) se pot recupera
în mod spontan dintr-o SV, pe parcursul a câteva săptămâni. După
un an de cantonare în SV, prognosticul este extrem de rezervat,
sechelele şi dizabilităţile neuro-psihice sunt majore, pacientul fiind
total dependent. Mulţi dintre pacienţi, chiar dacă revin la un grad
de corticalitate cerebrală voluntară, nu progresează la stadiul de a
deveni independenţi în activităţile curente de autoingrijire.
Remiterea unei SVP fiind o “rara avis”, constituie un eveniment
intens mediatizat.
Pacientul cu leziuni cerebrale severe poate progresa de la stadiul
de “inconştienţă cu ochii închişi” (stare de comă), la cel de
“inconştienţă cu ochii deschişi” (SV), la stadiul de “inconştienţă
cu responsivitate inconstantă, incoerentă” starea clinico-
neurologică de minimă conştientizare.”
”Spre deosebire de coma* (care este o conditie acută –
și în principiu, în caz de evoluție favorabila, tranzitorie:
n. n. – ... ce nu durează mai mult de zile sau săptămâni) –
10-14 zile** – ...”starea vegetativa (SV)*,*** ... poate deveni
cronica (dureaza decade) sau poate fi o conditie
tranzitorie in calea recuperarii ulterioare.”***
”Starea vegetativa (SV) este constienta
fara constintizare.”****
Pentru că există o lungă și inca nefinalizata dezbatere cu
privire la numele cel mai potrivit – inclusiv cu cea mai
strânsă legătură teoretică și practică intre conținutul și
denumirea aferentă – a unei asemenea stări (în
Europa continentală și Asia este ...
* von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name –
Journal of Medicine and Life, Vol V, Iss1: 3-15, January-March 2012
** Alexianu D - Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
*** Jennett B, Plum F: Persistent vegetative state after brain damage (A syndrome in search of a name. Lancet 1972, 1:734-737
**** Vegetative and Minimally Conscious States – POSTNOTE Number 489 March 2015 – Houses of Parliament/ Parliamentary
Office of Science & Technology; http://www.parliament.uk/briefing-papers/post-pn-489.pdf
... utilizat în mod predilect termenul de: „Sindrom
apalic” – desi, n. n.: recent, a devenit frecvent
utilizat și aici termenul de SV – un termen mai
modern și aparent, mai potrivit, ar fi: „Sindrom
de trezie/ vigilitate neresponsivă”
(“Unresponsive Wakefulness Syndrome” – UWS).*
În ciuda lipsei punctelor de vedere unitare asupra
problematicii duratei – conectat conceptual și
totdata, în mod aplicat, inclusiv cu consecințe
etice și juridice importante – poate fi considerat
în mare măsură, conform „Grupului de lucru multi-
societati” aferent, că ar trebui luati în conside-
rare termeni si nuantari consecutive, precum ...
* von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name - Journal
of Medicine and Life, Vol V, Iss1: 3-15, January-March 2012
...’persistent’: ”starea (SV – n. n.) restanta timp de cel
puțin o lună după injurie” și respectiv (considerand din)
“...1994, criteriile temporale pentru ireversibilitate
(adică mai mult de un an pentru SV post-traumatice și
trei luni pentru cele non-traumatice – anoxice):
‘stare vegetativă permanentă (PVS)’.”*
Deci, astfel de condiții ”… pot progresa (sau nu – n.n.) din
stadiul de ‘inconștiență cu ochii închiși’ (starea de
comă), la cel de ‘inconștiență cu ochii deschisi’(SV) și
(în continuare – spre exemplu) la stadiul de 'inconștiență
(parțială – n. n.) cu inconstanta receptivitate ...” (adică
– n. n.): starea neurologică de ‘minimă conștiență’”.**
** Alexianu D - Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
“1 Patru criterii clinice – care trebuiesc îndeplinite toate: Caracteristici clinice
Nu există dovezi de conștientizare a sinelui sau a mediului
Fără răspuns volitional la stimuli vizuali, auditivi, tactili sau nocivi ale Starii vegetative/
Nu există dovezi de înțelegere sau exprimare prin limbaj Sindromului apalic/
Cicluri de închidere a ochilor și deschidere care simulează somnul și trezirea (ca nou-născut)
UWS
2 Funcție hipotalamică și a trunchiului cerebral conservată suficient pentru a menține respir. și
circulația
3 Ochii sunt în poziție divergentă nu pot nici să focalizeze obiectele, nici să le urmareasca; reflexul de
clipire intermitent pozitiv; diametrul pupilelor care se schimbă (se mărește-diminuează), pastrat răspunsul
pupilar la lumină; reflex oculo-cefalic - fenomen cap de păpușă – parțial pozitiv
4 Fără nistagmus, dar răspuns tonic conjugat sau disconjugat la testele calorice. Fără fixare vizuală,
urmărirea obiectelor în mișcare cu ochii sau răspuns la amenințare
5 (de)posturarea de decorticare (lezare a capsulei interne creiebrale care afectează tractt. cortico-spinale) cu
adductia membrelor superioare și poziția flectată a brațelor, palmelor și degetelor, și pozitie flectată-
extinsă a ambelor picioare, cu flexia plantara a picioarelor și poziție întinsă a trunchiului, tonusul muscular
spastic crescut (rigido-spasticitate) Mișcări stereotipe cu lipsa de finalizare spontană și semnificativă a
mișcărilor feței, membrelor și trunchiului. Pot fi mișcări ocazionale ale capului și ochilor spre directia
sunetului și a trunchiului și membrelor fara intenție. Poziția corpului decerebrat (sindrom mezencefalic):
spasticitate cu membrele superioare extinse în adducție și hiperpronatie și membrele inferioare
extinse cu flexia plantară a picioarelor
6 Prezenta tiparelor motorii primitive, cum ar fi automatismul de supt-mestecat (spontan și provocat de

către stimuli); pot exista și reflexe orale si de scrâșnire, reflexe musculo-mentale, mioclonus de
tresărire, reflexe de reglare a tonusului (simetric, reflex asimetric al gâtului)
7 Dezinhibarea sistemului de reglare autonomă, care poate provoca reacții emoționale primitive și ”Ciliospinal reflex is characterized by rapid dilation of
mișcări în masă ale trunchiului și ale membrelor, care sunt însoțite de reacții vegetative the ipsilateral pupil (by 1 to 2mm) with a painful or startling
stimulus. It is elicited by scratching or pinching over the
skin at the side of the neck, upper trunk, and face. This
reflex, which was first described by Budge, is present in
8 Reflexul de înghițire poate fi păstrat la majoritatea pacienților normal awake or sleeping humans as well as in comatose
patients. Other names of the reflex are: Pupillary skin reflex;
Cutaneous pupillary reflex; Pupillary reflex dilation; Pupil
dilation response; Reflex pupillary dilation; Cutaneous pupil
9 Grimasa la durere. Poate avea mișcări ”rătăcitoare” ale ochilor reflex or Skin pupillary reflex. The name denotes the
involvement of the ciliary body and the spinal cord. As the
mediation of this reflex is by the cervical sympathetic fibers,
it is absent in Horner syndrome”. (Koushik Tripathy; Sriram
10 Incontinența vezicii urinare și a intestinului. Clipire spontana și de obicei păstrate: Simakurthy; Arif Jan – Ciliospinal Reflex –
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538184/)
(Modifificat după Gerstenbrand 1977,the Royal Collage of Physician Working Group 1996, and Laureys et al.: Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine 2010 8:68
Remisiune: Profund somnolent, temporar ochii deschisi, fixare optica, ritmul somn-veghe al oboselii reglat, reactii
... emotionale primitive, tipare motorii primitive parțial diminuate, poziția extremităților in flexie-intindere, mișcări în
Faza 1 masă restante, rigido-spasticitate
Faza 2 Somnolent, urmareste cu privirea, începe reglarea ritmului somn-veghe in timpului zilei, reacțiile emoționale
tind la diferențiere, tiparele motorii primitive tind la orientare, mișcări in masa diminuate, tendință la finalizare,
diminuarea poziției corpului întins în flexie, diminuare a rigido-spasticitatii
Faza 3 Începe trezirea/ vigilitatea responsivă, faze de somnolență, execută comenzi simple, reacție emoțională
diferențiată (pozitivă, negativă), tipare motorii primitive diferențiate (reflexe de apucare inalt organizate, reflexe
orale), alimentație orală acceptată, primele mișcări finalizate inițiate la comandă
Faza 4 Klüver-Bucy („modificări de comportament caracteristice maimuțelor rhesus după rezecția bilaterală de porțiuni majore
ale lobilor temporali de Klüver și Bucy în 1937” – Gerstenbrand, Saltuari și colab .: doi: 10.1016 / 0149-7634 (83)
90047-7 – ”Agnozie vizuală, activitate orală crescută, hipersexualitate, hipermetamorfoză, tulburări de memorie/
pierderea capacității de recunoaștere a persoanelor, modificări ale comportamentului, inclusiv dietetic/ bulimie;
placiditate; raritate în patologia umană – Gościński et al.:10.1007/BF01808825) Faza de trezire, ritmul somn-veghe
reglementat în timpul zilei, apucarea obiectelor cu încercarea de a mușca și a mesteca, fără recunoașterea
obiectelor, creșterea interesului pentru regiunea genitală, reacționează la comenzi simple, produce sunete
primitive, încep să să apară semne ale leziunilor cerebrale locale, sechele ale pozitiei corpului flectată-intinsa,
sechele ale rigido-spasticității
Faza 5 Faza post (sindrom) Klüver-Bucy: trezie/ vigilitate, ritmul somn-veghe adaptat zi-noapte, ușoare sechele ale
poziției corpului flectat-intins, semne ușoare de spasticitate, diminuarea tiparelor Klüver-Bucy, cresterea
mișcărilor finalizate, produce cuvinte simple, apariția semnelor de leziune cerebrală locală
Faza 6 Faza simptomelor Korsakow: complet treaz, dezorientare, faze de oboseală complet controlabile, resturi ale
tipa-relor motorii primitive, resturi ale spasticității, mișcări finalizate direcționate, poate fi călăuzit, începe mersul (!)
Faza 7 Faza sd. amnezic: complet treaz, ritm somn-veghe reglat zi-noapte, sechele de dezorientare, poate fi complet
călăuzit, tulburări severe de memorie, resturi de tipare motorii primitive, semne ușoare de spasticitate, mișcări
finalizate prompte, posibile leziuni cerebrale locale sau difuze marcate, simptome ale sindromului de repaus/
imobilizare la pat
Faza 8 Faza de sfârșit a stării de remisiune, începutul evidențierii dizabilității, conștiența nemodificata, ritmul somn-
veghe normal, faze de oboseală crescute, posibile simptome marcate de leziuni cerebrale difuze sau/și locale
(deficiențe neurologice de comportament cognitiv), simptome/ semne ale sindromului de repaus (prelungit)/ de
imobilizare la pat, observarea unor diverse handicapuri. 
“
*Apallic Syndrome – Modified Innsbruck Remission Scale – 8 Phases (Gerstenbrand, 2011) – von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce
G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name - Journal of Medicine and Life, Vol V, Iss1: 3-15, January-March 2012
Starea de Minima Costienta (SMC) – criterii:*
*
“1. Executare de comenzi simple
2. Răspunsuri gestuale sau verbale „da/ nu” (indiferent de acuratețe)

3. Verbalizare inteligibilă
4. Comportament cu scop incluzând mișcări sau comportamente afective în
relație contingentă cu stimuli relevanți; exemplele includ:
a) zâmbet sau plâns adecvat stimulilor vizuali sau lingvistici relevanți

b) răspuns la conținutul lingvistic al întrebărilor prin vocalizare sau gesturi
c) ajungere la (/apucare) obiecte în direcție și localizare adecvate
d) atingerea sau ținerea obiectelor prin adaptare la dimensiuni și forme
e) fixarea vizuală susținută sau urmărire ca răspuns la stimuli în mișcare
“
* Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND – The minimally
conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology.12;58(3):349-53, 2002 (tabelizedly quoted in von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F,
Dolce G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name - Journal of Medicine and Life, Vol V, Iss1: 3-15, January-March 2012
...
”Starea de minima constienta (SMC), descrisa in
2002 de JT Giacino, este o obnubilare marcata
din care pacientul poate fi trezit si are reactii
adaptatate la comenzi simple, intelege si
raspunde uneori adecvat, apoi recade in somn;
pacientii cu SMC au recuperat procesele
integrative superioare, ce realizează
interconectarea funcţională dintre ariile cortexului tem-
poral auditiv primar, secundar şi ariile asociative pre-
frontale, temporale, parietale și limbice (condiţii similare
...
... cu cele fiziologice): un stadiu evolutiv superior/ fa-
vorabil al constienței reduse (low awareness).”*
(Mutismul akinetic: aspecte de aparentă stare de
conştienţă, cu paucitatea mişcărilor spontane şi
mai ales a vorbirii (pacientul este imobil, nu vorbeș-
te – deşi nu este paralizat). Compromiterea severă
a comportamentului motor este rezultatul lezării bila-
terale a tractusurilor reticulo-corticale (la nivelul
substanţei reticulate paramadiene a trunchiului ce-
rebral şi a diencefalului, către ariile frontale bazale
sau mediale) sau a conexiunilor dintre paleo-neo-
cortex. Mutismul akinetic este considerat o vari-
antă clinică de SMC) ...
... Prin urmare, SMC este o ”marcata obnubilare,
din care pacientul poate fi trezit si are reactii
adaptate la comenzi simple, intelege si uneori
raspunde in mod adecvat; apoi adoarme din nou”*
Ca rezumat al mecanismului (plasat parțial aici, in
avans) clinico-fiziopatologic: patientii cu SMC si-au
diminuat ”deconectarea (tranzitorie/ partiala) cu
structurile neocorticale”/ dezinhibarea functionala a
portiunii superioare a trunchiului cerebral”... (de
exemplu) ... –”dintre zona auditiva primara către arii
asociative limbice si parietale”** – asa cum rezulta
din investigatiile paraclinice dedicate ...
** von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce G, Onose G – The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name. Journal of
... Tomografia de emisie pozitronică (Positron Emission
Tomography – PET), colectarea potentialelor evocate
auditive, respectiv raspunsuri p300 sau ”paradigma
ERP-urilor N-400”).
Concret, (re-)apare o ”retea corticala critica fronto-parietala”
cu ”nuclei talamici nespecifici” si ai mezencefalului
(obiectivat de fRMN), reusindu-se ”activarea retelelor
integrative mari”*– favorabil reluarii activitatii nervoase
superioare si astfel (cu extensie variabla – și evolutii
individuale greu de prevazut) realizării unor re-conectări
functionale”cortico-talamo-corticale” si de asemenea,
intre ”... cortexul auditiv secundar și ariile asociative
corticale temporale si prefrontale”**
...
...
De mentionat – conform PET si single photon emis-
sion computed tomography (SPECT) – ca elemente
patogenice suplimentare: scaderea fluxului san-
guin cerebral in SV (cu reducerea consecutiva a
metabolismului energetic local la 40-50% din
valoarea normala) si – mai rau – in starea comatoasa
irigarea creierului scade dramatic: pana la un
debit persistent de sub 20ml/ 100g/min.
Acestea explica existenta unui risc dintre cele mai
mai mari, in astfel de situatii, pentru dezvoltarea, in
cerc vicios, de leziuni cerebrale prelungite si severe*
...
** Boly M., Faymonville M-E., Peigneux Ph. şi col - Auditory Processing in Severely Brain Injured Patients Differences Between the
Minimally Conscious State and the Persistent Vegetative State Arch Neurol., 61: 233-238, 2004
“
* Giacino JT1, Ashwal S,

Childs N, Cranford R,
Jennett B, Katz DI, Kelly
JP, Rosenberg JH, Whyte
J, Zafonte RD, Zasler ND –
The minimally
conscious state:
definition and diagnostic
criteria.
Neurology.12;58(3):349-53,
2002
Sindromul de ‘înzăvorâre’ (‘Locked-in-Syndrome’):” pacientul este
perfect constient dar poate raspunde doar prin clipire sau prin
miscarile globilor oculari.
Pacientul are tetraplegie (si anartrie**) si este adesea ventilat
mecanic.
Leziunea este, de obicei, in punte, sub coliculii cvadrigemeni“*
In plus, trebuie mentionat ca, in astfel de situatii, interventiile clini-
ce cu Brain Computer Interface (BCI) sunt indicate la pacientii
care au cea mai mare nevoie (spre exemplu: leziuni ale maduvei
spinale cervicale, accidente vasculare de trunchi cerebral, distro-
fie musculara, scleroza laterala amiotrofica (ALS) sau alte boli ale
neuronului motor sau epilepsie* (o principala indicatie initiala, in
cazuri care bolnavul continua sa aiba convulsii, in pofida tratamen-
tului medicamentos maximal) sau scleroza multipla sau cei a caror
stare de paralizie a ingreunat comunicarea prin alte mijloace**...
*Alexianu D - Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
**Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND – The
***Birbaumer N:The status of clinical brain-computer interface (BCI) research - Plenary Lecture at the 5th World Congress of the
International Society of Physical & Rehabilitation Medicine, Istanbul/ Turkey, June, 2009
...
Desi din pacate, exact in acest domeniu par sa
apara cele mai mari dificultati (o meta-analiza,
pe o perioada de aproximativ 10 ani, pe 29 de
pacienti cu ALS si 6 cu “… alte grave boli
neurologice in diferite stadii ale deficitelor
fizice, care au fost antrenati cu BCI”*
– si diferite studii asemanatoare din acelasi laborator–
a aratat ca ”… daca pacientii cu status locked-in

(LIS), pot transfera controlul cerebral invatat, la
(cei cu – n. n.) status complet locked-in (CLIS)*
...
...
– de exemplu, in stadiul final al ALS – ”… aceasta ramane o intrebare
empirica deschisa, reglarea voluntara a creierului pentru
comunicare fiind posibila in toate stadiile paraliziei (probabil – n. n.)
cu exceptia CLIS”*
...
* A. Kubler and N. Birbaumer, "Brain-computer interfaces and communication in paralysis: Extinction of goal directed thinking in completely paralysed patients?," Clin Neurophysiol, 119(11):2658-66.
Epub 2008 Sep., 2008
...
...
Fig. – stanga si dreapta:
Sedinta de antrenament cu un subiect tetraplegic in fotoliu rulant si in
fata unei mese standard (pe ecran – dreapta – se poate vedea ca
realitatea virtuala (VR) reprezentarea unei perechi de membre
superioare: miscarea lor poate fi controlata de catre subiect prin
intermediul ritmurilor senzorio-motorii colectate cu EEG – EEG–SMR)*
(Institutul FRAUNHOFER-FIRST, Berlin/ Spitalul Clinic de urgenta ”Bagdasar-
Arseni” – SCUBA/ TEHBA, Bucuresti, 2008)
* Onose G, Grozea C, Anghelescu A, Daia C, Sinescu CJ, Ciurea AV et al. – On the feasibility of using motor imagery EEG-based brain-computer interface in
chronic tetraplegics for assistive robotic arm control: a clinical test and long-term post-trial follow-up. Spinal Cord. 2012 Aug;50(8):599-608. doi: 10.1038/sc.2012.14
“
“
“ * Onose G, Grozea C, Anghelescu A, Daia C, Sinescu CJ, Ciurea
AV et al. – On the feasibility of using motor imagery EEG-based
brain-computer interface in chronic tetraplegics for assistive
robotic arm control: a clinical test and long-term post-trial
follow-up. Spinal Cord. 2012 Aug;50(8):599-608. doi:
10.1038/sc.2012.14
Fig.”Configuratia tipica:
robotul este aratat in
mijlocul unei secvente
de ‘apucare’. Camerele
de luat vederi pentru
urmarirea miscarii
pupilelor, de la nivelul
capului, sunt montate
“ pe partea interioara/
posterioara a unor oche-
for lari perfect adaptati.”
(FRAUNHOFER-FIRST, Berlin/ TEHBA, Bucharest,
2008)*
”Recuperarea de la SMC la o stare de constienta
superioara (constientizarea vigilitatii) apare in ca-
drul unui continuum in care limita superioara es-
te in mod necesar arbitrara.” “Emergenta” respec-
tiva ... trebuie “sa ofere o demonstrație fiabilă și con-
sistenta a unuia sau a ambelor elemente ”functionale”:
• ”comunicare interactiva
• utilizarea a doua obiecte diferite.” *
Aceasta inseamna, in principiu, depasirea starii ge-
neric denumita ”constienta redusa” (SV sau – mai ales
– SMC)**– se poate evolua spre normal sau spre status psiho-cognitiv-comportamental
* Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND – The
** Bekinschtein T, Tiberti C, Niklison J, Tamashiro M, Ron M, Carpintiero S et al. – Assessing levels of consciousness and cognitive
changes from vegetative State to full recovery – in: Coleman MR (Guest Editor): The Assessment and Rehabilitation of Vegetative and
Minimally Conscious Patients. A Special Issue of Neuropsychological Rehabilitation. Psychology Press Ltd, Tylor & Francis Group.
HOVE AND NEW YORK, 2005
”... Criteriile de iesire din SMC pot subestima
nivelul de constienta la unii pacienti.
Spre exemplu, pacientii cu unele forme de “mutism
akinetic”* ”... stare in care se afla o persoana
incapabila sa vorbeasca (mut) sau sa se miste
(akinetic)”** (”... aparent constienta si ne-paraliza-
ta”***); ”... este frecvent cauzata de deteriorare a
lobilor frontali (arii frontale bazale sau mediale – n. n.)
ai creierului”** – demonstreaza ”... Initiere comporta-
mentala limitata dar sunt capabile de comporta-
ment mediat cognitiv complex, ocazional.”* ...
* Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND – The
** http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=6990
*** Anghelescu A. (main author and ed.), Axente M, Dumitrescu A, Ion CF, Mirea A, Pădure L – Stări vegetative: aspecte clinico-
evolutive, de prognostic, de ngrijiri recuperatorii/ nursing de reabilitare şi de urmărire în timp şi teritoriu, la bolnavii aflaţi în astfel de
situaţii – Cap. 13, în: Compendiu de Neuroreabilitare - la adulti, copii si varstnici”. G. Onose și L. Pădure (main authors and coordina-
nating eds.), Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008
...
Prin urmare, evaluarea in acest domeniu complicat
(inevitabil folosind – clinic – comunicarea si elementele
comportamentale) poate fi viciata de coexistenta, la rela-
tiv multi pacienti cu afectare a constientei, de: ”afazie,
agnozie, apraxie, sau deficienta senzoriala si motorie”*
(”...utilizarea combinata a evaluarii comportamentale si a
neuroimagisticii ... promitatoare pentru diferentierea/
deosebirea intre afectarea de constienta si afazie” **).
Cauza, cel putin partiala, pentru care, in general, date epi-
demiologice amanuntite, relevante – chiar daca nu rareori
intricate cu unele diagnostice eronate – nu sunt usor de
gasit si nu sunt suficient de omogene*,**,***
...
* Giacino JT1, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND – The minimally conscious state:
definition and diagnostic criteria. Neurology.12;58(3):349-53, 2002
** Majerus S1, Bruno MA, Schnakers C, Giacino JT, Laureys S – The problem of aphasia in the assessment of consciousness in brain-damaged patients. Prog
Brain Res.;177:49-61, 2009< doi: 10.1016/S0079-6123(09)17705-1
*** Alexianu D - Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
...
Ca si confirmare suplimentara a aserțiunilor din
slide-ul anterior:
”... discutat despre dificultatea modului de a
determina nivelul de constienta folosind instru-
mentele disponibile in prezent si imbunatatirea
ulterioara in diferite domenii cognitive.
Confirmam ca diagnosticul corect si evaluarea
cognitiva adecvata sunt critice pentru recu-
perarea pacientilor cu tulburari de constienta.”*
...
* Bekinschtein T, Tiberti C, Niklison J, Tamashiro M, Ron M, Carpintiero S, Villarreal M, Forcato C, Leiguarda R, Manes F – Assessing
level of consciousness and cognitive changes from vegetative state to full recovery. Neuropsychol Rehabil. 15(3-4):307-22, 2005
… ”Nu exista o uniformitate de incadrare a acestor cazuri: unii autori (G.
Moonen-Liege) considera ca in 40% din diagnostice incadrarea este
eronata → necesitatea/ importanta evaluarii clinico-bio-functionale.
Acest fapt determina o atitudine diferita fata de decizia de a conti-
nua sau nu ingrijirile intensive/ ÎR/ NR - uneori cu supravietuirea
si recuperarea pacientului - decizie cu consecintejuridice/ familiale/
sociale majore.
In astfel de cazuri, pentru luarea unor decizii, atitudinea etica poate
fi determinanta. Astfel, este obligatoriu ca in atari situatii, persoanele
implicate sa aiba un minimum de cunostinte, sa nu emita pareri fara
suport medical si moral, in caz contrar aparand situatii conflictuale.
Optiunea este influentata uneori negativ de factori religiosi,
etnici, sociali, mediatici, gradul de dezvoltare economica si de
mentalitate/ culturala, etc.
In principiu, se considera util ca in luarea deciziei terapeutice
sa se aibă in vedere doua variante:
• efort medico-social maxim (ideal)
• efort mediu sau minim (real) proportional cu situatia sistemului medi-
cal (INTER-COMPARTIMENTE: Recuperare, Neurologie, ATI) ...
...
Cea mai eficienta cale de regenerare neuronala este mentinerea semnalelor
musculo-tendinoase, senzoriale, cognitive, spre SN prin miscari pasive segmen-
tare – inclusiv articulare –, schimbarea posturilor (W.L. Lanier-teoria aferentarii).
Echipele complexe de medicina fizica si reabilitare trebuie sa fie independente,
dedicate si supraspecializate, activand in concordanta cu ceilalti specialisti si mai
ales, egal tratate - altfel, efectele pozitive sunt discutabile.
Stabilirea zilnica si in evolutie a scorurilor de gravitate - inscrise in fise trebuie sa
fie standardizata, uniform folosita de persoane cu experienta, altfel apar diferente
semnificative, cu concluzii discordante asupra evolutiei si prognosticului. Astfel,
daca un pacient in decubit dorsal are scor Glasgow Coma Scale (GCS) 7, imediat
ce este ridicat in pozitie sezanda si examinat din nou, bland si competent, poate
fi notat cu scor GCS:10-12. Manevrele de nursing reprezinta totdata si un
instrument de evaluare a gradului de revenire din coma.
Este de dorit sa fie consemnată fiecare manevra (Motto: ”Savoir faire et
faire savoir”) de aspiratie a secretiilor din tractul respirator sau orice manevra
de toaleta a extremitatii cefalice, ca si manevrele de mica chirurgie, chiar sub
analgosedare.
Nursingul acestor cazuri poate fi un model de competenta si tenacitate.
Trebuie sa existe unele centre universitare si judetene incluse in programe de
nursing neurologic cu rol metodologic pentru formarea personalului specializat al
acestor cazuri. …
... In ingrijirea acestor cazuri, prevenirea leziunilor secundare si a
complicatiilor este cheia succesului iar calitatea manevrelor de nursing este
fundamentala.
Deosebit de importanta este profilaxia leziunilor cutanate si trofice si a
escarelor, ce pot aparea chiar dupa 30 de minute (M. Botez): se vor schimba
pozitiile pentru prevenirea leziunilor trofice cutanate/ escarelor si pentru
drenajul postural al secretiilor traheo-bronsice.
Se urmareste inlaturarea casexiei complexe: se monitorizeaza și se combate
catabolismul post-lezional - inclusiv in alimentatia pe sonda nazo-gastrica
sau prin gastro-stoma (masticaţia şi deglutiţia - etapele voluntare: labială şi
bucală (orală – n. n.) sunt sever compromise; inconstant etapa reflexă
faringiană (sau/și cea esofagiană – n.n.) este conservată sau se recuperează.
Se opteaza pentru kinetoterapia asociata cu imuno-nutritie adecvata; in faza
acuta, se vor interzice masajul intempestiv si transportul exagerat al
pacientului.
Se vor stabili contacte intre echipa de reabilitare si pacient, eventual cu
familia, care poate si trebuie sa se instruiasca asupra modului cum va fi
continuata reabilitarea dupa cinci saptamani in spitalul teritorial de
doimiciliu al pacientului sau ulterior, acasa – IDC .
Astfel, sonda traheala cu sistem de aspiratie a secretiilor subglotice nu face
inutila umectarea, la interval de 30-60 de minute, a caii nazo-buco-fahngiene
cu clorhexidina 1‰ sau betadina 1‰ - cu supraveghere stricta a
concentratiei de oxigen si CO2 (programul global de puls/oximetrie) ...
... Acesti pacienti trebuie inrolati in teme de cercetare-dezvoltare, ce fac diferen-
ța intre consumul indelungat de antibiotice si economisirea sumelor de bani
folosite pentru antibiotice, pentru a fi virate capitolelor kinetoterapie,
fizioterapie, neuroreabilitare.
La bugetul maxim de investitii pot fi trecute cercetarea si valoarea utilizarii
mijloacelor moderne de obiectivare a capacitatii de revenire din coma:
IRM functional si de difuzie, NIRS, magnetoencefalografie, PET, SPECT, BMCA,
mapping cerebral, (inclusiv n. n.) culegere de potentialele evocate etc.
Concluzii:
- comele prelungite si starile similare descrise mai sus reprezinta un capitol dificil
si controversat de patologie, in care nu exista un consens intre specialisti
- efectul este pierderea de vieti si un consum economic nerational
- este necesara o schimbare a mentalitatii corpului medical privind aceste
cazuri, introducerea domeniului in temele de cercetare si in educatia medicale
continua si - prin mass-media - patrunderea in populatie/ mentalul colectiv
- supraspecializarea echipei independente, dimensionate proportional cu
numarul cazurilor este un deziderat logic
- in cadrul temelor de cercetare, efectele asupra gradului si gravitatii sechelelor
cu repercusiuni socio-familiale, trebuie cuantificat.”
Dr. Dan ALEXIANU – Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
… ”... in ultimii ani a început o discuție controversată
despre ambiguitatea componentei persistente a
PVS caci poate sugera ireversibilitatea, care la
randul sau poate duce la eforturi suboptimale
sau absente de neurorecuperare intr-o etapa in
care toate masurile de recuperare sunt impor-
tante pentru a restabili o mai buna functionare
corticala, constientizarea si cognitia.”*
Pe de alta parte, exista motive/ criterii, in principal
legate de: suficienta stabilitate biologica gene-
rala, resurse somatice si trezie/ vigilitate accep-
tabile – toate pentru a face fata stresului inerent,
indus de procedurile de recuperare** ...
* von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name - Journal of
** Alexianu D – Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
...
”Trebuie subliniat faptul că, exceptand numerosii
factori agravanti, clinici si biologici (pacienti cu
dizabilitati, respectiv cu:
ventilatie controlata mecanic sau/si dezechilibre
severe hidro-electrolitice/ acido-bazice sau/si
sepsis sau/si comitialitate sau/si plagi
nevindecate sau/si necesitand in continuare
management chirurgical etc.),
care necesita de obicei mentinerea acestor cazuri
in unitati de (A)TI sau de neurochirurgie – intarzie
transferarea acestora in sectiile de recuperare”* ...
…
* Onose G – Cap. 7.5. – Noţiuni sintetice de management neuroreabilitativ în statusuri post traumatisme cerebrale – în: Tratat de
Chirurgie” (Ediția a II-a – sub red. Popescu I, Ciuce C) – Vol. VI: Neurochirurgie (Coord.: Florian I Ș, Popeată I). Editura Academiei
Române (the Publishing House of the Romanian Academy), București, 2014
…
… criteriul neurologic de baza pentru internarea intr-o
sectie de neurorecuperare, a unui pacient cu TCC,
este sa nu fie in coma/ sa fi depasit un astfel de status
(corespunzand unui scor de 8 puncte sau mai putin)
respectiv, cel putin10-11 puncte* pe cunoscuta
Glasgow Coma Scale – GCS – corespunzător gradului
de severitate a unui TBI:
sever (8p sau mai putin), moderat (9-12p), usor (13-15 p)**
...
* Onose G – Cap. 7.5. – Noţiuni sintetice de management neuroreabilitativ în statusuri post traumatisme cerebrale – în: Tratat de
Chirurgie” (Ediția a II-a – sub red. Popescu I, Ciuce C) – Vol. VI: Neurochirurgie (Coord.: Florian I Ș, Popeată I). Editura Academiei
Române (the Publishing House of the Romanian Academy), București, 2014
** Teasdale G, Jennette B Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet, 304 (7872) :81-84, 1974 doi:
10.1016/S0140-6736 (74) 91639-0; http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/pdf/glasgow-coma-scale. pdf
“ “
”Ridicarile
la proba de
dansuri
difera in
multe
privinte de
cele de la
proba de
“ perechi”
(http://en.wikipedia.o
rg/wiki/Ice_dancing)
http://en.wikipedia.org
/wiki/Pair_skating
“ “
NeuroRecuperare = NeuroReanimare !
NeuroRehabilitation = (neuro)IC !
... “
Teritoriile corpului
inervate – motor si
senzitiv – de
maduva si nervii,
spinali – de:*
...
* McRae J – Managing CSCI patients
using FEES. London, 2016;
DOI:10.13140/RG.2.1.4596.3767
(https://www.researchgate.net/publication/304526725_
Managing_CSCI_patients_using_FEES)
“ “
Coloana vertebrala si
maduva spinala:
privire morfo-functio-
nala complementara
sintetica, aratand
relatiile anatomice/
spatiale intre vertebre
si radacinile nervilor
spinali si territoriile
senitive de distributie
ale acestor nervi
– de (**)
“
Capul, continand creierul si coloana
vertebrla, continand maduva
spinarii (MS), impreuna cu
muschii esentiali si functiile somatice/
vegetative, care depind de MS si
respectiv, de nervii spinali emergenti,
la nivelurile metamerice
corespunzatoare – de (*)
*http://www.eskimo.com/~jlubin/disabled/grap
hics/#48 “ **www.apparelyzed.com/spinalcord.html
…
Leziunile (T)VM de obicei genereaza deprecierea
severa si adesea permanenta sau chiar pierderea
unor functii de baza, precum:
 Motilitate voluntara/ activa,

 Sensibilitate,
 Controlul mictional sau/si al defecatiei,
 ///
ll
 Erectie/ ejaculare/ lubrifiere/ fertilitate *,**,***,****
Acestea sunt, in majoritatea cazurilor, devastatoare,
mai ales dacă sunt severe și pentru ca sunt

frecvent ireversibile – “cu optiuni terapeutice
limitate”***** – de fapt: “... pentru care nu exista
in prezent vindecare ...”****** …

* Lin Vernon W, Cardenas Diana D, et al - Spinal Cord Medicine: principle and practice - Demos Medical Publishing, Inc., New York, 2003
** Maynard FM, Jr, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF Jr, Donovan WH et al - International Standards for Neurological and
Functional Classifcation of Spinal Cord Injury - Spinal Cord, 35: 266- 274, 1997
*** Dahlberg A, Perttila I, Wuokko E et al - Bladder management in persons with spinal cord lesion – Spinal Cord 42:694-698, 2004
**** Sørensen FB, Sønksen J - Sexual function in spinal cord lesioned men -Spinal Cord 39:455-470, 2001
(T)SCI sunt de obicei asociate, pe termen lung sau
(cvasi)continuu, cu importante co-morbiditati,
... rezultand in principal, din:
 distrofie tisulara (hipo-/amio-trofie, escare,
osificari heterotopice)
 infectii pulmonare sau/si de tract urinar (ITU)
 tulburari metabolice sau/si circulatorii (unele
eventual conexe – ale: tensiunii arteriale* –
inclusiv/ in principal hipotensiune ortostatica
sau/si disreflexie autonoma), respectiv a fluxu-
lui veno-limfatic, in special anti-gravitational/
de intoarcere, la membrele inferioare**)
 status emotional – in consecinta – afectat
...
* Claydon VE, Steeves JD, Krassioukov A - Orthostatic hypotension following spinal cord injury: understanding clinical
pathophysiology - Spinal Cord 44: 341–351, 2005
** Onose G, Cardei V, Ciurea AV, Ciurea J et al - Achievement of an experimental mechatronic orthotic device to assist/ rehabilitate
orthostatism and walk in patients with complete paraplegia and other specific severe disabling conditions” - poster presented at the
„47th ISCoS Annual Scientific Meeting”, Durban, South Africa, Sept. 2008, Communication at The Annual National Conference of
the Romanian Society of Neurosurgery, with International Participation, Sept.-Oct., Iaşi, Romania, 2008 and published - a short form
in Proceedings of the 7th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine, Portorose, Slovenia, in Edizioni
Minerva Medica: 40-42, Torino, Italy, 2008
...
“
“
Formular de evaluare pentru analizarea functiilor autonome in statusuri dupa leziuni
medulare,
agreat de/ conform standardelor American Spinal Injury Association (ASIA) si ale
International Spinal Cord Society (ISCoS) – dupa *
(* https://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Auto_Stan_Worksheet.pdf)
...
Leziunile medulare pot fi clasificate in doua
tipuri principale de
statusuri/ deficite functionale, i.e.:
complete si incomplete.
Complet inseamna ca nu exista nici o
functie/ nici un control sub nivelul leziunii mielice:
nu exista senzatii, nu exista miscari voluntare
si nu exista prezervare functionala nici
in segmentele sacrate S4,5 *,**
...
* Maynard FM, Jr, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF Jr, Donovan WH et al - International Standards for Neurological and Functional
Classifcation of Spinal Cord Injury - Spinal Cord, 35: 266- 274, 1997
** Onose G - What do (rehabilitation) physicians know about para/ (tetra)plegia and tell their patients after SCI, presented at the 6 th World
...
Leziune medulara incompleta – inseamna ca exista
un grad de functionalitate sub nivelul leziunii:
o astfel de persoana poate simti unele parti ale
corpului care nu pot fi miscate, inclusiv in
segmentele sacrate S4,5
[Gradul B in clasificarea American Spinal Injury
Association Impairment Scale – AIS/ (Frankel B)]
sau
au prezervata si un anumit nivel de activitate motorie/
control functional: Gradele AIS/ Frankel
C, D)*, bilateral.
Deci, in principiu: ca cat leziunea este ”mai” incompleta →
va necesita mai putine ingrijiri (inclusiv de tip recuperator)
...
* Lin Vernon W, Cardenas Diana D et al. - Spinal Cord Medicine: principle and practice - Demos Medical Publishing, Inc., New York, 2003
... “ ”GBD 2010 has made
enormous progress in
improving the quality of
non-fatal
health estimates and
getting buy-in from
experts around the world.
Yet, many
unresolved or "under-
resolved" issues remain
that can be solved with
improved data and new
approaches, thus setting
an exciting agenda to
tackle
in coming years.”
(
http://www.healthmetricsandevaluation.org/news-events/seminar/how-we-are-getting-bette
...
measuring-non-fatal-health-outcomes-%E2%80%93-still-struggling
Considerații generale și noțiuni de recuperare
în traumatologia nevraxială – Prof. Dr. G. Onose
”TCC sunt responsabile de aproximativ 40% dintre
toate decesele prin leziuni acute, in Statele Unite.
Anual, 200,000 (~10%) din victimele TCC necesita
spitalizare si 1.74 millioane de persoane au TCC
usoare necesitand o vizita la un cabinet (medical) sau
au un handicap temporar pentru cel putin o zi.”* (sau
”TCC este cauza principala de dizabilitate la per-
soanele sub varsta de 45 si reprezinta o importan-
tanta povara de sanatate globala ... Anual incidenta
TCC este estimata traditional/ uzual/ curent pana
la 600/100.000 in America de Nord si Europa ...”**
date (mai) noi pentru Europa: 262/ 100.000 (~43% )
*** ... – n. n.
* Dawodu ST Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology, Pathophysiology (https://emedicine.medscape.com/article/326510-

overview#a2 – updated: 2017
** http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/45665.html
*** Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Steyerberg EW, Lingsma HF, Maas AIR – Epidemiology of traumatic brain
injury in Europe. Acta Neurochir (Wien). 157(10):1683–1696, 2015
... In SUA (in 2010):
”TCC au reprezentat aproximativ 2,5 millioane
de cazuri ... vizite, spitalizari si decese, in
departamente de urgenta – fie ca o suferinta
izolata fie in combinatie cu alte afectari ...”
In ce priveste prevalenta, in SUA:
”... date ... limitate, estimari bazate pe date din
doua state indica ... 3,2 milioane–5,3 milioane
persoane ... traiesc cu ... dizabilitate post-TCC.”*
”Se anticipeaza ca TCC va deveni, in 2020, a treia
cauza principala de mortalitate si dizabilitate la
nivel global.”**
...
* Centers for Disease Control and Prevention. (2015). Report to Congress on Traumatic Brain Injury in the United States:
Epidemiology and Rehabilitation. National Center for Injury Prevention and Control; Division of Unintentional Injury Prevention.
Atlanta, GA (https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/tbi_report_to_congress_epi_and_rehab-a.pdf)
** Editorial: The Lancet Neurology – The changing landscape of traumatic brain injury research. Published: Volume 11, No. 8, p651,
August 2012. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70166-7
...
Deci, aceasta este o problema de sanatate
omniprezenta... cu ... o incidenta estimata de
1,4 millioane leziuni/ cazuri noi pe an.
O astfel de incidenta este mai mare decat (inclusiv)
cea pentru epilepsie si respectiv, AVC.*
... (80-85%) ... dintre TCC ... sunt ... usoare ...raman
15-20% cuprinzand indivizi cu TCC mai severe ... .
Se estimeaza... in Statele Unite peste 5,3 millioane
de oameni traiesc cu dizabilitati in urma TCC”*
...
* Struchen MA, Davis LC, McCauley SR – Assisting Patients with Traumatic Brain Injury: A Brief Guide for Primary
Care Physicians – https://slideplayer.com/slide/3623127/
Program de auto-
*
evaluare: evoluția
unei fundații
pentru prevenția
injuriei* -
*
J.Neurosurg.102;
847-849, 2005
Spitalizarea
TCC, costă
SUA: 56,3
miliarde
de $/ an
TVM costă
SUA: 9,7
miliarde de
$/ an
...
Din motivele discutate anterior si deoarece, așa cum
”… pot rezulta din numeroase diagnostice initiale”*,
incidenta si prevalenta SV si SMC ”au validitate
incerta”, spre exemplu: in Europa incidenta
SV(P) ar varia intre 5 si 25 (noi) cazuri/ 1.000.000
(per milion population – PMP)**, respectiv: 0,5 - 2/
100.000 – 1/3 dupa TCC***– (anual) si posibil pana
la de 4 ori mai mare in Romania: ”10-12.000” – ?)****.
...
* Vegetative and Minimally Conscious States – POSTNOTE Number 489 March 2015 – Houses of Parliament/ Parliamentary Office
of Science & Technology; http://www.parliament.uk/briefing-papers/post-pn-489.pdf
** Beaumont JG, Kenealy PM – Incidence and prevalence of the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil.
15(3-4):184-9, 2005
*** von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name - Journal of
**** Alexianu D - Come și tulburări de conștiență în terapia intensivă. Viața Medicală, nr. 29-30, 23 iulie, 2010
...
Prevalenta aferenta pare sa varieze, in
SUA, in limite largi (”intre 40 si 168 PMP”*) si de
(~0,01%)
asemenea, in Europa Central- Vestica (2% ?)**.
In special pentru SMC ”Estimari (... in Anglia) ...

4,000-16,000 de pacienti in SV, ...
cu de trei ori mai multi in MCS.”***
*Beaumont JG1, Kenealy PM – Incidence and prevalence of the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil.
15(3-4):184-9, 2005
**von Wild K, Laureys ST, Gerstenbrand F, Dolce G, Onose G - The Vegetative State - a Syndrome in Search of a Name - Journal of
***Vegetative and Minimally Conscious States – POSTNOTE Number 489 March 2015 – Houses of Parliament/ Parliamentary
Office
...
Revenind la TCC: în pofida acestei incidente
foarte mari, informatii relevante legate – în
special în ceea ce privește datele furnizate din
asistența medicală primară – nu sunt atat de
ușor disponibile cum ar fi de așteptat.*
În plus, luând în considerare ”heterogenitatea
si complexitatea ” TCC, rezulta abordari actuale
mai slabe calitativ decat cele dorite, in ambele
privinte: diagnostice si terapeutice
si rezultatele urmatoare.**
…
* Struchen MA, Davis LC, McCauley SR - Assisting Patients with Traumatic Brain Injury: A Brief Guide for Primary Care Physicians –
http://www.tbicommunity.org/resources/podcasts/podcastTranscript.doc
... ”In Romania, in unitatile de Neurochirurgie – conform
rezultatelor unei analize epidemiologice prelimi-
nare desfășurată în 1997 de grupul ‘Neurotrauma’,
al Societății Române de Neurochirurgie (RSN) –
ponderea TCC a fost cuprinsă între 25-95%, cu
mortalitate de 60-90% pentru cele severe (mult
mai mari decât media aceluiași indicator în ca-
drul Uniunii Europene – UE – care a fost în jur de
31%, în 1996) și spre exemplu – dar nu exclusiv –
în ceea ce privește Clinica de Neurochirurgie
din Cluj-Napoca, acestea sunt principala cau-
ză de deces în cadrul patologiei
neurochirurgicale.”* …
* http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/neurochirurgie/Traumatismele-cranio-cerebrale95568.php
... Astfel, s-a stabilit ca :
”... International Initiative for Traumatic Brain

Injury Research (InTBIR) ... efort colaborativ
... European Commission (EC), ...
Canadian Institutes of Health Research (CIHR)
... National Institutes of Health (NIH). ...
infiintat ... Octombrie 2011 pentru a promova
clinica leziunilor traumatice cerebrale ...
obiectiv ...
imbunatatirea rezultatelor ... diminuarea ...
poverii globale a TCC pana in 2020.”* …
* http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/45665.html
...
”... incidenta leziunilor medulare (peste 60% sunt
traumatice*) este, in SUA, de aproximativ 54
cazuri la un milion de oameni (~0.059‰ – n. n.),
sau aproape 17,700 cazuri noi in fiecare an ...”**.
In ceea ce priveste prevalenta: ”... Este estimata in
prezent, la aproximativ 288,000 persoane
(~ 0.96‰ – o. n.), cu un interval de la 247,000 la
358,000 de persoane.”**
...
* Kennedy P, Chessell ZJ – Traumatic versus non-traumatic spinal cord injuries: are there differential rehabilitation outcomes? Spinal
Cord. 51(7):579-83, 2013; doi: 10.1038/sc.2013
** National Spinal Cord Injury Statistical Center, Facts and Figures at a Glance. Birmingham, AL: University of Alabama at
Birmingham, 2018 (https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%20and%20Figures%20-%202018.pdf)
...
Exista o puternica preponderenta a barbatilor
(78%) si o modificare – conform procesului
alert de imbatranire demografica*,** – a mediei
de varsta cand la care poate avea loc un astfel
de cumplit eveniment:
de la varsta de 30 ani in anii ’70, la peste 40
ani in zilele noastre.***
...
* Popescu C, Onose G – Analiză a evoluțiilor speranței medii a vieții la naștere in România, in contextul internațional, in ultimele
doua
decenii. Infomedica, Nr. 10 (104):4-10, 2002
** Bravo J et al. World Population Ageing – UN Report – NY, 2015
(http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2015_Report.pdf)
*** National Spinal Cord Injury Statistical Center, Facts and Figures at a Glance. Birmingham, AL: University of Alabama at
Birmingham, 2018 (https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%20and%20Figures%20-
%202018.pdf)
... Populația totală a Uniunii Europene (UE) este
acum de (aproape) 500 de milioane de oameni.*
În Europa se estimeaza (în mare parte și cu mai
puține date actualizate) ca sunt cel putin 160.000
de supraviețuitori post leziuni medulare
incidenta: ~ 0.021‰.**, cu
prevalenta: ~ 0.32‰ (n. n.)
”Aproape 40% spre 50% dintre aceste injurii

sunt rezultatul accidentelor rutiere si cele mai
multe survin la tineri.”*** …
* http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&language=en&pcode=tps00001&tableSelection=1&footnotes=ye
s&labeling=labels&plugin=1;;
** Hagen EM, Rekand T, Gilhus NE, Grønning M [Article in English, Norwegian] – Traumatic spinal cord injuries –incidence,
mechanisms and course. Tidsskr Nor Laegeforen. 17;132(7):831-7, 2012
*** http://assembly.coe.int/Documents/AdoptedText/ta02/EREC1560.htm
...
In Romania, merita citata o lucrare a noastra, care
pe de o parte, reprezinta o estimare a incidentei
SCI (sprijinita pe consultarea bazei nationale de
date DRG) dar poate reflecta, de asemenea,
influenta financiara asupra acestei chestiuni: 419
***,****
cazuri noi (0.019‰) in 2008 si 407, in 2009 (0.0185‰)
– posibil ca o consecinta a crizei economice’.
...
* Onose G, Anghelescu A, Georgescu F, et al - Initiation of a National Informatics Network for Patients with Sequels after Spinal Cord
Injury – Report at the 5th Annual Congress of the European Spinal Cord Injuty Federation (ESCIF), Vienna/ Austria, 2009
** Adresa Nr. 602/17.03.2010 a Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și Perfecționate în Domeniul Sanitar, București
…
Deoarece leziunile medulare apar frecent in context
(poli)traumatic, aproximativ jumatate din cazuri au, cel
putin initial si alte leziuni*,**.
”Mortalitatea/ rata (bruta) a mortalitatii in urma unei
leziuni medulare este intr-adevar mare – in principiu in
urmatorii ani – fiind semnificativ mai mare (de exemplu in
primii 12 ani dupa o leziune medulara aceasta este mai
mare de zece ori (9.3%***) fata de cea generala (8.8‰****),
mai ales la cei cu astfel de leziuni severe.*****
…
* http://www.sci-info-pages.com/facts.html
** Onose G, Ciurea A, Anghelescu A, Mardare DC, Mihăescu AS et al - The Teaching Emergency Hospital "Bagdasar - Arseni"/
Physical & Rehabilitation Medicine Clinic Division’s Expertise in Neurotrauma Within Poly-trauma, Complex, Post-Acute
Approach - Communication at the Swiss-Romanian Joint Symposium on Trauma Care, Bucharest/ Romania, 2008
*** DeVivo MJ, Black KJ, Stover SL - Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury - Arch Phys Med Rehabil.,
74(3):248-254, 1993
**** http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=2913
”SCI medical/ scio-economic data
.
The related direct costs/ economic burden for post SCI persons, their families and
society (i.e. ”lifetime costs: the average yearly health care and living expenses and the
estimated lifetime costs that are directly attributable to SCI”; to these direct costs must
be added indirect ones, such as ”losses in wages, fringe benefits and productivity which
average $66,626 per year in December 2010 dollars” (*) - all significantly differing by
injury’s level and severity and its long-term associated pathology, respectively by level
of qualification, pre-injury employment profile and - again - severity of injury) are
sythematized in the below joined table (**,***). One must notice the constant augmentation Related part of
(about twice) of the average expenses per year and the estimated lifetime costs between 1195421696248988212
2004 and 2010 (without a spectacular improvement of the survival duration): molumen_world_map_s
vg_med (****)
Severity of Injury 2004 Average Yearly Expenses Estimated Lifetime Costs by
(in 2004, dollars) Age At Injury (discounted at 2%)
First Year Each Subsequent Year 25 years old 50 years old
High Tetraplegia (C1-C4) $682,957 $122,334 $2,693,887 $1,585,906
Low Tetraplegia (C5-C8) $441,025 $50,110 $1,523,204 $ 964,608
Paraplegia $249,549 $25,394 $ 900,085 $ 613,915
Incomplete Motor Functional
at Any Level $201,273 $14,106 $600,424 $435,139
Data Source:http://images.main.uab.edu/spinalcord/pdffiles/Facts%2004.pdf (*****)
2010 Average Yearly Expenses (in dollars)
First Year Each Subsequent Year 25 years old 50 years old
High Tetraplegia (C1-C4) $985,774 $171,183 $4,373,912 $2,403,828
Low Tetraplegia (C5-C8) $712,308 $105,013 $3,195,853 $1,965,735
Paraplegia $480,431 $63,643 $2,138,824 $1,403,646
Incomplete Motor Functional
at Any Level $321,720 $39,077 $1,461,255 $1,031,394
Data Source: Economic Impact of SCI published in the journal Topics in SCI Rehabilitation Volume 16 No. 4 in 2011 - cited” by (**)
* http://www.sci-info-pages.com/facts.html
** https://www.nscisc.uab.edu/
*** http://blog.lib.umn.edu/devag002/myblog/2011/04/
**** http://www.clker.com/clipart-9213.html
***** http://images.main.uab.edu/spinalcord/pdffiles/Facts%2004.pdf
BACKGROUND
Afectarile traumatice ale SNC constau in doua
categorii principale de leziuni :
• Leziuni primare, care apar la momentul traumatis-
mului – actualmente cel mai dificil, din punct de vedere
medical: de prevenit (exceptand prin educatie – vezi
scurt metrajul – si prin masuri sociale/legale), de limitat
și chiar de abordat terapeutic
• Leziuni secundare, care apar dupa
trauma initiala, ca o consecinta a unei complexe și
relative specifice SNC ‘cascade’ de evenimente
fiziopatologice ce produce efecte/ daune care pot
continua pentru mult timp (de la primele minute, la
ore si zile sau luni (n. n.) – post TVM*– și chiar ”la ani” –
dupa TCC**), agravand considerabil evoluția și
prognosticul
* Hall ED, Springer JE - Neuroprotection and Acute Spinal Cord Injury: A Reappraisal.NeuroRx I (1):80-100, 2004; **Newcombe VF, Correia MM, Ledig C, Abate MG, Outtrim JG,
Chatfield D, Geeraerts T, Manktelow AE, Garyfallidis E, Pickard JD, Sahakian BJ, Hutchinson PJ, Rueckert D, Coles JP, Williams GB, Menon DK – Dynamic Changes in White
Matter Abnormalities Correlate With Late Improvement and Deterioration Following TBI: A Diffusion Tensor Imaging Study. Neurorehabil Neural Repair. 2015 Apr 28. pii:
BACKGROUND
Leziunile traumatice si ischemice ale creie-
rului si ale maduvei spinale (i.e. SNC/ nevrax) –
– casi cascada a evenimentelor fiziopato-

logice care duce la leziuni secundare –
au tipuri de mecanisme asemanatoare

si in masura importanta suprapuse*
”Atat evenimentele primare timpurii cat si
alterarile secundare tardive contribuie ambele
la deficitele neurologice rezultante.”**
* Onose G, Anghelescu A, Muresanu DF, Padure L, Haras MA et al. - Spinal Cord, 47 (10):716-726, 2009
** Loane DJ, Faden AI – Neuroprotection for traumatic brain injury: translational challenges and emerging therapeutic
Onose G, Ciurea AV et al.
Tipuri de leziuni cerebrale traumatice primare:
”Leziunile primare se pot manifesta ca focale ...
(exp.: fracturi (penetrante)/ rani ale craniului,
hematoame intracraniene, laceratii, contuzii), sau
…
pot fi difuze (ca in leziuni axonale difuze/
Diffuse Axonal Injury – DAI)”
…
Cantitativ, se pare ca ”severitatea leziunii
cerebrale este direct proportionala cu
acceleratia rotationala atinsa si masa
creierului”*
* Dawodu ST - Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology, Pathophysiology -
http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview#aw2aab6b4
BACKGROUND
Another key item of the primary injury – at intimate
level – is the ”impact depolarization”: effusion from the
disrupted cells of the potassium ions (and also, further, in-
flux of calcium and secondary neurotransmitter glutamate
excess – resulting in early and very dangerous excitotoxi-
city phenomena* – ; all these are important path-physiolo-
gical bases for, consequent, secondary injuries/ damages.
As for primary injury in relationship to the subsequent
evolution, transsection of the pituitary stalk (tract) – with
consequent failure of it – and/or severe lesions of the
brain stem, are of poor prognostics
*Kochanek PM, Clark RSB, Jenkins LW - TBI: Pathobilogy - in: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (Eds.) - Brain Injury Medicine: Principles
and Practice - Demos Medical Publishing, LLC, New York, 2007;
http://books.google.ro/books?id=Td100Pun9dYC&pg=PA758&lpg=PA758&dq=Haliday+al+pathophysiology++1999&source=bl&ots=l7l-
5SnFJ&sig=bcqlX_kdoaJqDmEpCP45opRT_CA&hl=en&sa=X&ei=l28HUuv3KciQ4gT8g4GYBw&ved=0CDYQ6AEwAQ#v=onepage&q=H
aliday%20al%20pathophysiology%20%201999&f=false
BACKGROUND
... Leziuni majore/ conditii fiziopatologice – ce urmeaza
leziunilor primare si sunt implicate in dezvoltarea
leziunilor cerebrale secundare – sunt considerate in
prezent:
1. hemoragia(extradurala, subdurala, subarahnoidiana,
intracerebrala, intraventriculara)
2. edemul tesutului cerebral (inclusiv celular* primar)
3. pierderea fluxului sanguin local/regional→ ischemia
4. (si posibil adaugata) infectia*. De mentionat ca pre-

siunea intra-craniana crescuta (PIC – mai ales peste
40 mm Hg) agraveaza severitatea TCC – pana la
herniere de masa cerebrala – si duce, in cerc vicios,
prin elementele 2 si 3 de mai sus, la hidrocefalie si
respectiv, hipoxie** ...
* Mureşanu DF - Communication at The 5th Congress of the Romanian Society of Neurosurgery, with International Participation, Tg. Mureş, Romania, 2005
“
“
(by Kochanek PM, Clark RSB, Jenkins LW - TBI: Pathobilogy - in: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (Eds.) - Brain Injury Medicine:
Principles and Practice - Demos Medical Publishing, LLC, New York, 2007; http://books.google.ro/books?
id=Td100Pun9dYC&pg=PA758&lpg=PA758&dq=Haliday+al+pathophysiology++1999&source=bl&ots=l7l-
l5SnFJ&sig=bcqlX_kdoaJqDmEpCP45opRT_CA&hl=en&sa=X&ei=l28HUuv3KciQ4gT8g4GYBw&ved=0CDYQ6AEwAQ#v=onepag
e&q=Haliday%20al%20pathophysiology%20%201999&f=false)
”
”
Tentativa de reprezentare a teoriilor ”pastei de dinti” si ”lantului”, privind leziunile
morfo-metrice mecanice timpurii in TVM* * Onose G, Anghelescu A, Muresanu DF, Padure L, Haras MA et al. - A
**,***
”
...
Perturbarea vasculara din microcirculatia
materiei cenusii* – prin hemoragia aferenta,
inclusiv la nivelul partii centrale a necrozei
hemoragice – elibereaza fier: aceasta mareste
productia de specii reactive de oxygen
(Oxygen Reactive Species – SRO/ ROS) prin
reactii Fenton**,***.
...
* Sinescu C, Popa F, Grigorean VT, Onose G, Sandu AM, Popescu M, Burnei Gh, Strambu V, Popa C – Molecular basis of vascular
events following spinal cord injury. Journal of Medicine and Life, Vol.3, No.3:254-261, 2010
** Youdim MBH, Buccafusco JJ – Multi-functional drugs for various CNS targets în the treatment of neurodegenerative disorders.
Trends în Pharmacological Sciences, 26 (1):27-35, 2005; https://www.cell.com/trends/pharmacological-
sciences/references/S0165-6147(04)00313-X?code=cell-site#figures
*** Bedreag OH, Rogobete AF, Sărăndan M, Cradigati A, Păpurică M, Roşu OM, Dumbuleu CM, Săndesc D – Oxidative stress and
antioxidant therapy în traumatic spinal cord injuries. Rom J Anaesth Intensive Care. 21(2): 123–129, 2014
Factori si mecanisme, stimuland si inhibind,
stresul oxidativ– din:*
Youdim MBH, Buccafusco JJ – Multi-functional drugs for various CNS targets in the treatment of neurodegenerative
disorders. Trends in Pharmacological Sciences, 26 (1):27-35, 2005
“ *
Quercetin
Haber-Weiss: chemistry (reaction)

H2O2 O2·- superoxid (anion) radical
…
”Fibrillar aggregates of misfolded amyloid
proteins ...
involved in ... variety of diseases ...: Alzheimer disease
(AD), type 2 diabetes, Parkinson, Huntington and
prion-related diseases.
... AD amyloid β (Aβ) peptides ... toxicity of amyloid
oligomers and larger fibrillar aggregates ... related
to perturbing ... biological function of ... adjacent
cellular membrane.”*
* Florentina Tofoleanu & Nicolae-Viorel Buchete (2012) Alzheimer Aβ peptide interactions with lipid membranes, Prion, 6:4, 339-345,
DOI: 10.4161/pri.21022; http://www.tandfonline.com/doi/full/10.4161/pri.21022#.VHjiKTccTIU
BACKGROUND
Astfel, la nivel celular si infracelular , cercetarea moderna
…
a identificat o ”cascada” ulterioara de evenimente
intime – ce duc, in cerc vicios, la leziuni secundare – si
care constau, pe scurt, in: ”depolarizare de impact” –
revarsarea, din celulele afectate, a ionilor de potasiu si a
neurotransmitatorului glutamat – rezultand precoce
si periculoase probleme de excitotoxicitate*, suferinta
metabolismului energetic celular, sinteza locala excesiva
de oxid nitric si intensa generare de specii reactive
de oxigen (ROS**)/ stress oxidativ (inclusiv cu rolul
conex al sangerarii/ eliberare de fier), urmat de …
* Kochanek PM, Clark RSB, Jenkins LW - TBI: Pathobilogy - in: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (Eds.) - Brain Injury Medicine: Principles and
Practice - Demos Medical Publishing, LLC, New York, 2007;
http://books.google.ro/books?id=Td100Pun9dYC&pg=PA758&lpg=PA758&dq=Haliday+al+pathophysiology++1999&source=bl&ots=l7l-
5SnFJ&sig=bcqlX_kdoaJqDmEpCP45opRT_CA&hl=en&sa=X&ei=l28HUuv3KciQ4gT8g4GYBw&ved=0CDYQ6AEwAQ#v=onepage&q=Haliday
%20al%20pathophysiology%20%201999&f=false
** Jia Z, Zhu H, Li J, Wang X, Misra H, Li Y- Spinal Cord 50(4):264-74, 2012; doi: 10.1038/sc.2011.111. Epub 2011 Oct 11
Onose et al.
… BACKGROUND
peroxidarea lipidelor membranare, lezari ale AND si
deteriorari/ replicari cu erori ale proteinelor,
schimbari (alterari) imune/ procese inflamatorii/ acidoza,
activarea microgliei – ce induce ”glioza reactiva” –,
intreruperea barierei hemato-nevraxiale (BHN) sau/si
disfunctia sa regionala, cu alterarea micro-circulatiei
(inclusiv a unitatilor neuro-vasculare locale) si eliberare
de dinorfina – secundar depolarizarii anormale (cu
“activarea receptorilor opiacei”)*– rezultand insumat
ischemie focala sau/si globala multifactoriala si/cu
penumbra ischemiei, conexa. …
* Hall ED, Springer JE Neuroprotection and Acute Spinal Cord Injury: A Reappraisal, Vol. 1, 80–100, January, 2004 © The American Society for
… BACKGROUND
Sunt eliberate cantitati mari de proteine, inclusiv tipTran-
sient ReceptorPotential Member/ Melastin (TRPM) 7:
un canal de Ca2+ permeabil, neselectiv, care poate contri-
bui, pe calea influxului de cationi, la dezechilibru ionic
ce determina moarte celulara in cadrul ischemiei cere-
brale, invadand suprafetele membranelor neuronale si
crescand metabolismul oxidativ – astfel rezulta mai mul-
-
te SRO (si in cerc vicios, peroxinitritul – ONOO – cres-
te activarea TRPM7) – care propaga stresul oxidativ/
moartea celulara, cu extensie inclusiv in imprejurimile
neafectate. Pe de alta parte, important: Factorul Neural
de Crestere (Nerve Growth Factor – FNC/ NGF) exercita
neuroprotectie inclusiv contra actiunii nocive a TRPM7…*.
* Bae CY, Sun HS - Acta Pharmacologica Sinica) 32(6):725–733, 2011; doi: 10.1038/aps.2011.60; published online 9 May 2011
… BACKGROUND
Tulburarile ionice (ce conduc la edematierea celulelor,
inclusiv urmate de edem masiv – din cauza instalarii
bruste a osmolizei – induc necroza/ celulele mor pasiv);
(din nou) excitotoxicitate (exces de neuro-transmitatori –
in special glutamat – de asemenea, cu influx intracelular
crescut de ioni de calciu)/ colaps energetic, cu activare
asociata a genelor apoptotice si astfel, a diferitelor cai ale
”mecanismelor intarziate ale mortii celulare”: apoptoza si
procese (patologice)/ asemanatoare apoptozei*,**,***,****
(mai multe date despre leziunile secundare ale SNC – creierul si maduva spinala –pot fi
gasite in:*****, in****** si in******* precum si in slide-urile urmatoare – cu resurse biblio-
grafice suplimentare)
*Mureşanu DF - Communication at The 5th Congress of the Romanian Society of Neurosurgery, with International Participation, Tg. Mureş, 2005
**Teasdale GM, Bannan PE - in: Reilly P and Bullock R, editors - London: Chapman & Hall, pp.: 423-38, 1997
***Hall ED, Springer JE -.NeuroRx I (1):80-100, 2004
****Onose G, Daia-Chendreanu C, Haras M,. Ciurea AV, Anghelescu A - Romanian Neurosurgery, Vol. XVIII, 1:11-30, 2011
…
*****Onose G, Mureşanu DF, Ciurea AV, Daia Chendreanu CO, Mihaescu AS et al. - Journal of Medicine and Life, 2(4): 350-60, 2009
******Onose G., Haras M, Anghelescu A, Mureșanu D, Guiglea C et al. - Journal of Medicine and Life, Vol.3, No.3:262-274, 2010
”
”
(by Kochanek PM, Clark RSB, Jenkins LW - TBI: Pathobilogy - in: Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD (Eds.) - Brain Injury Medicine: Principles and
Practice - Demos Medical Publishing, LLC, New York, 2007; http://books.google.ro/books?
id=Td100Pun9dYC&pg=PA758&lpg=PA758&dq=Haliday+al+pathophysiology++1999&source=bl&ots=l7l-
l5SnFJ&sig=bcqlX_kdoaJqDmEpCP45opRT_CA&hl=en&sa=X&ei=l28HUuv3KciQ4gT8g4GYBw&ved=0CDYQ6AEwAQ#v=onepage&q=Haliday
%20al%20pathophysiology%20%201999&f=false)
”
pharmacological or other treatment (e.g. hypothermia) to prevent progressive tissue damage and improve outcome.

(mitochondrial permeability
transition pore – o. n.) (by Loane DJ, Faden AI – Neuroprotection for
traumatic brain injury: translational challenges and
emerging therapeutic strategies. Trends Pharmacol
Sci;31(12):596-604, 2010)
... BACKGROUND
”Leziunile acute ale SNC evocă un răspuns celular similar:
astrocitele si alte celule gliale, precum microglia (rezidente),
devin active (si – n. n.) intr-un proces cunoscut sub
numele de ‘glioza reactiva’”*; acesta duce la cicatrice
glială – care conține și unele molecule ale matricei
extracelulare [MEC – inclusiv condroitin-sulfat proteo-
glicani – CSPG – care sunt, in cadrul acesteia, activate –
cu bine cunoscute acțiuni inhibitoare asupra (re-)
cresterii axonale in cadrul SNC] – reprezentand o
complexa structura bio-patologica, in principal inhibi-
torie pentru regenerare **,***,**** –; rezulta astfel (inca
o) sursa de limitari (suplimentare) pentru recuperare
morfo-functionala in SNC, post injurii*****
Nedergaard M, Iliff J, Petraglia A, Ren Z - http://www.urmc.rochester.edu/labs/Nedergaard- Lab/projects/glial_responses_to_traumatic_brain_injury_stroke_the_role_of_gliosis -
Last update 08/10/2013
* Stichel CC, Müller HW - Cell Tissue Res. 294(1):1-9, 1998
** Köppe G, Brückner G, Brauer K, Härtig W, Bigl V - Cell Tissue Res. 288(1):33-41,1997
*** Iseki K, Hagino S, Nikaido T, Zhang Y, Mori Tet al.- Biomed Res. 33(6):345-53, 2012
**** Ciurea AV, Onose G, Mircea D, Coman T, Brehar F - Invited paper at the 3rd World Congress of the Academy for Multidisciplinary Neurotraumatology, Nagoya, 2005
(TINTE, LA NIVEL INTIM, PT.) “
…
!
“ …
- by (*)
* Hall ED, Springer JE Neuroprotection and Acute Spinal Cord Injury: A Reappraisal, Vol. 1, 80–100, January, 2004 © The American
Society for Experimental Neuro Therapeutics, Inc.
…
Leziunile secundare – al caror ”semn distinctiv”/ ”pecete”
sunt considerate, inclusiv recent, a fi daunele/ stresul
oxidativ* – determina, cumulat cu cele primare, consecinte
severe/ (in majoritate) ireversibile:
 necroze si apoptoze neurale,
 demielinizari,
 formare de cicatrici sau/si chiste (siringomielice/ higrome),
 intreruperi de cai nervoase morfo-functionale/
 deconectari
 eliberare de molecule „specializate” în blocare ac-
tiva, pre-formata, a re-creșterii axonilor**,***,****,*****,******,*******…
* Jia Z, Zhu H, Li J, Wang X, Misra H, Li Y- Oxidative stress in spinal cord injury and antioxidant-based intervention. Spinal Cord 50(4):264-74, 2012; doi:
10.1038/sc.2011.111. Epub 2011 Oct 11
** Hall ED, Springer JE Neuroprotection and Acute Spinal Cord Injury: A Reappraisal, Vol. 1, 80–100, January, 2004 © The American Society for Experimental
Neuro Therapeutics, Inc
*** Onose G, Anghelescu A et al - A review of published reports on neuroprotection in spinal cord injury - SpinalCord, 47 (10):716-726, 2009
**** Onose G, Muresanu DF et al - Neuroprotective and consequent neurorehabilitative clinical outcomes, in patients treated with the pleiotropic drug
Cerebrolysin – Journal of Medicine and Life (2), 4: 350-360, 2009
***** Onose G, Haras M, Anghelescu A et al Integrative emphases on intimate, intrinsic propensity/ pathological processes - causes of self recovery limits and
also, subtle related targets for neuroprotection/ pleiotropicity/ multi-modal actions, by accessible therapeutic approaches - in spinal cord injuries - Journal of
Medicine and Life, Vol.3, No.3:262-274, 2010
****** Skvortsova VI, Stakhovskya LV, Gubsky LV et al - Randomized, double blind, placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in treatment of
acute ischemic stroke - Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova; 11, 2004
******* Windisch M, Gschanes A, Hutter-Paier B - Neurotrophic activities and therapeutic experience with a brain-derived peptide preparation, ageing and
…
“ “
“
“
Cicatrice gliala/ fibroasa colagena: (in) Chist/ siringomielic tardiv post TVM,
verde – nervi; (in rosu) – cicatrice (*)
neu.neuraxo.de) ”bazat pe” Necroza hemoragica centrala
(***)
initiala/ acuta
* neu.neuraxo.de
** http://neu.neuraxo.de/cordaneurin/?L=1
*** Mc Donald JW - Repairing the damaged spinal cord. Sci. Ame., 281(3): 64-73, 1999
…
… BACKGROUND
Asemenea ”rezultate” lezionale devastatoare apar in
principal deoarece:
neuronii si majoritatea celulelor gliale nu se re-
produc/ regenereaza
mai mult, există căi preformate care, din motive încă
necunoscute, exercită opoziție activă la re-creștere
axonala.
Dar, in acelasi timp, astfel de: ”frane” intrinseci, la auto-
recuperare si respectiv, inclinatie pentru tipologii evolu-
tive nefavorabile, sunt principale tinte actuale pentru
terapii neuroprotective, pleiotropice/ multimodale ...
… BACKGROUND
Mai precis, astfel de căi complexe și „bine” structu-
rate, generic denumite mecanismul de „frânare” in
neuroni (care implică în principal: Neurite Out-
growth inhibitor – NOGO – proteine și receptori
*, **, *** –, Rho-dopsin gene – Rho – superfamilia de
receptori**** din cadrul superfamiliei mai mari de re-
ceptori tumor necrosis factor – TNF) sunt „adaptate”
pentru a reacționa cu molecule inhibitorii ale creș-
terii in mielină – deci suplimentar favorizante pentru
blocarea re-creșterii axonilor lezați din SNC*****.
* Kartje GL, Schulz MK, Lopez-Yunez A, Schnell L, Schwab ME- Ann Neurol 1999; 45: 778–786
** Buchli AD, Schwab ME - Ann Med 2005; 37: 556–567
*** Schwab ME - Invited lecturree at the Summer School for the Biological Treatment of Chronic Spinal Cord Injury, Vienna, Austria, Oct. 2008
**** McKerracher L, Higuchi H - Targeting Rho to stimulate repair after spinal cord injury - J Neurotrauma. ;23(3-4):309-17, 2006
***** 5hao Z, Browning JL, Lee X, Scott ML, Shulga-Morskaya S et al, - Neuron, 45(3): 353 -9, 2005
…
... BACKGROUND
„Functional Independence Measurement (FIM™)
este cea mai larg acceptata măsura (/ instrument –
n. n.) de evaluare funcționala utilizata în comuni-
tatea de recuperare. FIM (™) este o scala ordinala
alcatuita din 18 elemente, folosită în legătură cu toate
diagnosticele în cadrul unei populații (necesitante –
n. n.) de recuperare. Este considerată a fi cea mai
utilă pentru evaluarea progresului recuperării în
spital."* Este, de asemenea, opinia noastră și
opțiunea aferentă, pentru evaluarea clinico-
funcțională a pacienților – la internare și în
dinamică, periodic. ...
* http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.html
”
Aprobat/ vizat de Departmentul SUA pentru problemele Veteranilor, din 2003

Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation, Version 5.1 Buffalo, State University of New York at Buffalo - from Uniform
Data System for Medical Rehabilitation, UBFA” – cited în Braddom R. L. et al. – Physical Medicine & Rehabililitation (3rd edition). W.
B. Saunders Company, Philadelphia, USA., 2007
... Sinergic/ complementar, performăm (și recomandăm să
fie efectuate), ori de câte ori este cazul, testarea pentru:
- funcționalitatea articulară (Range Of Motion – ROM *)
- forța musculară (Consiliul de Cercetare Medicală – scala
Medical Research Council-Manual Muscle Testing
MRC-MMT**)
- gradare a reflexelor osteo-tendinoase – Wexler’s Scale ***
- activități (de bază) ale vieții de zi cu zi (B/ADL)****
- activități instrumentale de viață de zi cu zi (I/ADL)*****
- spasticitate – scala Ashworth modificată (mAS)******
- frecvența spasmelor – scala Penn (PSFS)******* ...
* http://www.continuing-ed.cc/hsgoniometry/goniometrystandards.pdf
** Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI et al. - Modifying the Medical Research Council grading system through Rasch Analyses – Brain. doi:10.1093/brain/awr318; pp.:10-11, December, 2011
*** Miller K J – Motor, Reflex, Coordination and Sensory Screening Examination (https://files.bridgeport.edu/public/Academics/ContinuingEd/Postgraduate/Miller_MRCS_Neuro.pdf)
**** Katz Index of Independence in Activities of Daily Living - www.consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_2.pdf

***** Lawton & Brody - www.abramsoncenter.org/pri/documents/iadl.pdf
****** Bohannon RW, Smith MB - Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. PHYS THER. 67:206-207, 1987; http://ptjournal.apta.org/content/67/2/206 - Full Text (PDF)
******** Penn R D – Intrathecal baclofen for severe spasticity. Ann N Y Acad Sci;153:157, 1988; https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/penn-spasm-frequency-scale
… În plus – ori de câte ori este necesar/ aplicabil
– trebuie efectuată evaluarea pentru:

- cogniție (the Mini Mental State Examination –

MMSE* –; Montreal Cognitive Assessment
(MoCA**,*** )
- comunicare (Boston Diagnostic Aphasia Exa-
mination – BDAE**** – /; Boston Naming Test*****;
Aphasia Screening Test – AST******)
- calitatea vieții (quality of life – QOL)*******.
* Folstein - http://enotes.tripod.com/mmse.pdf
** Getz L – MMSE vs. MoCA: What You Should Know. Todays Geriatric Medicine –
http://www.todaysgeriatricmedicine.com/news/ex_012511_01.shtml
***https://pdbp.ninds.nih.gov/sites/default/files/assets/crfs/Montreal%20Cognitive%20Assessment%20Scoring%20and
%20Instructions.pdf
**** Goodglass, Kaplan - http://www.d.umn.edu/~mmizuko/3411/may11.htm
***** Graves RE,. Bezeau SC, Fogarty J, and Blair R - Boston Naming Test Short Forms: A Comparison of Previous Forms with New
Item Response Theory Based Forms. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology Vol. 26, No. 7, pp. 891-902,
2004;
web.uvic.ca/psyc/graves/Papers/JCEN-BNT_
****** Whurr R – Aphasia Screening Test (AST) 3 Edition, Ed. Speechmark, 2012 –
rd
http://www.speechmark.net/aphasia-screening-test-ast-3rd-edition,
2011
******* Flanagan (short form) - qol.pdf - Instructions for Scoring the Quality of Life Scale - Burckhardt CS;
Glasgow Outcome Scale – Extended (acronym GOS-E)
*
“– Summary Date: 1/17/2013 –
”8 levels, determined by a structured interview of 19 questions … No equipment“ required

for examination. … No training required. Cost Free … Diagnosis: Acquired Brain Injury; Trau-
matic Brain Injury … Populations Tested: Traumatic Brain Injury; Non-traumatic Brain Injury”
* http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1096; http://tbims.org/combi/list.html
Scala Disability Rating (DRS)*
“Disability Rating Scale (DRS)
Category Item Instructions Sco
re
Arousability, Eye Opening 0 = spontaneous 1 = to speech 2 = to pain
Awareness
and
3 = none Disability Categories:
Responsivity
Communicatio 0 = oriented 1 = confused 2 =
n Ability inappropriate 3 = incomprehensible
4 = none
Motor 0 = obeying 1 = localizing 2 =

Response withdrawing 3 = flexing
4 = extending 5 = none
Cognitive Feeding 0 = complete 1 = partial 2 = minimal 3 =

Ability for none
Self Care
Activities
Toileting 0 = complete 1 = partial 2 = minimal 3 =
none
Grooming 0 = complete 1 = partial 2 = minimal 3 =

none
Dependence Level of 0 = completely independent 1 =

on Others Functioning independent in special environment
2 = mildly dependent 3 = moderately
dependent *http://www.neuroskills.com/resources/disability-rating-scale.php;
4 = markedly dependent 5 = totally
dependent
Psychosocial
Adaptability
Employability 0 = not restricted 1 = selected jobs
2 = sheltered workshop (non-competitive) “
3 = not employable
Total DR Score
“ * (NRS – o. n.) “(tradusă în română):
(NRS)
(http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=19601317)
*Levin HS, High WM, Goethe KE et al. – The neurobehavioural rating scale: assessment of the behavioral
sequelae of head injury by the clinician. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry;50:183 193, 1987
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1031490/pdf/jnnpsyc00549-0059.pdf)
Levin et al. au revizuit* NRS (-R) – i. e. “

bazat pe un interviu structurat precis –:
au inclus ”adăugarea a doi parametri
(“difficultăți în flexibilitatea mentală” și “iri-
tabilitate”), compactarea a doi parametri
anteriori intr-unul singur (“tensiune” și
“anxietate” îmbinate împreună ca “an-
xietate”), și separarea unui alt parametru
(“inatenție”) divizat în “agerime redusă”
și “atenție”)....”**(http://jnnp.bmj.com/content/71/5/643.full.pdf)
*Levin HS, Mazaux J-M, Vanier M, et al. – Evaluation des troubles
neurophysiologiques et comportementaux des traumatisés crâni-
ens par le clinicien: proposition d’une échelle neurocomportemen-
tale et premiers résultats de sa version française. Annales de
Réadaptation et de Médecine Physique;33:35–40, 1990
**S R McCauley, H S Levin,M Vanier, et al. – The neurobehaviou-
ral rating scale-revised: sensitivity and validity in closed head inju-
ryaAssessment. J Neurol Neurosurg Psychiatry;71:643–651, 2001
...
Reflexul bulbo-
cavernos –
Osinski [cu
permisiunea
elearnSCI.org –
Submodule:
Clinical
assessment of
patients with
SCI - Doctor’s
Module - Aito S
(Coordinator) et
al., 2012 -
http://www.elea
rnsci.org/]
“
American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale (AIS) scoring (după:
https://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2019/04/ASIA-ISCOS-IntlWorksheet_2019.pdf) – cu
o modificare/
adaptare inclusă, a clasificării semicantitative A → E, Frankel, pentru gradarea severității
deficitului neuro-funcțional consecutiv unei leziuni medulare – și principalele sindroame clinice
conexe (v. și slide-urile următoare) ...
...
“
“
...
...
“ *
* Kow, C. Y., Chan, P., Etherington, G., Ton, L., Liew, S., Cheng, A. C., & Rosenfeld, J. V. (2016). Pan-spinal infection: a case series and review
of the literature. Journal of Spine Surgery, 2(3), 202.
...
...
***** Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al. – The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia; 7:179–192, 1969
**** [(post Frankel)]*****
*Thomas FP, Woolsey RM – Acute

Nontraumatic Myelopathies – in: Lin
Vernon W (Ed.-in-Chief), Bono
Christopher M, Cardenas Diana D
(Associate Eds. et al.) - Spinal Cord
Medicine Principles and Practice -
Second Edition. Demos Medical (”inverse paraplegia”) *
Publishing, LLC., New York, 2010
**Aito S (Coordinator) et al. -
Submodule: Clinical assessment of
patients with SCI - Doctor’s Module -
(After: http://www.asia- ”
spinalinjury.org/publicatio
(http://www.elearnsci.org/) , 2012
***Woolsey RM, Martin DS - Acute Nontraumatic
 Posterior (dorsal) cord syndrome , ** *** ns/59544_sc_Exam_She
et_r4.pdf;
Myelopathies – in: Lin Vernon W (Ed.-in-Chief),  Transverse/ transsection (total) cord syndrome
http://www.scribd.com/do
Cardenas Diana D, Cutter NC (Associate Eds. et ****Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI et al. - Modifying the Medical Research c/37064936/2006-
al.) - Spinal Cord Medicine Principles and Practice. Council grading system through Rasch Analyses – Brain.;135(Pt 5):1639-49, 2012; Classif-Worksheet with
Demos Medical Publishing, LLC., New York, 2003 doi:10.1093/brain/awr318. Epub:Dec., 20, 2011, (pdf full text version – pp.:10-11 some adding) ...
... O adaptare a Măsurătorii Independenței Funcționale (MIF/
FIM), pentru a se plia mai bine pe problemele speciale de dizabi-
litate ale persoanele post leziuni medulare – inclusiv TVM, este:
Măsurarea (Independenței – n. n.) după lezini medulare (SCIM-

III – deoarece acum este la a treia versiune) – o scală mai speci-
fică ce constă – ”... din 94 de categorii (activități posibil a fi sau
nu/ parțial, executate – n. n.) care definesc 18 sarcini individuale
(parametri) – și (n. n.) – sunt împărțite în 3 subscale (domenii de
funcționalitate) după cum urmează: auto-îngrijire (interval de
scor 0-20), respirație și managementul sfincterian (interval de
scor 0-40) și mobilitate (interval de scor 0-40) ... ” – inclusiv în
prezent este considerată a avea fiecare dintre domeniile sale
de funcționalitate subâmpărțit în raport cu ponderea sa pro-
portională în activitatea lor generală și a fi mai sensibilă la mo-
dificările evoluției clinice/ funcționale la astfel de pacienți ...
* Catz A, Itzkovich M, Agranov E, Ring H, Tamir A. SCIM - Spinal Cord Independence Measure: A new disability scale for patients with spinal cord lesions. Spinal Cord.;
35(12):850–56, 1997; ** Catz A, Itzkovich M, Steinberg F, Philo O, Ring H, Ronen J, et al. The Catz-Itzkovich SCIM: a revised version of the Spinal Cord Independence
Measure. Disabil Rehabil.15;23(6):263-8, 2001; *** Catz A, Itzkovich M, Tesio L, Biering-Sorensen F, Weeks C, Laramee MT, et al. A multicenter international study on the
Spinal Cord Independence Measure, version III: Rasch psychometric validation. Spinal Cord. 45(4):275-91,
... “
(după: http://www.scientificspine.com/spine-scores/spinal-cord-independency-measure_(SCIM).html) ...“

... Alte evaluari (cu focalizări mai restânse sau prin scale mai putin specifice)
– instrumente/ unelte utilizate, inclusiv pentru abordarea pacientilor
post leziuni medulare – inclusiv TVM:
- Spinal Cord Index of Function (SIF) – ”... un instrument nou referitor la
nivelul de activitate, ce masoara abilitatea de a performa diferite transferuri la pacienți
cu leziune spinală ne-mergători”*
- Walking index for spinal cord injury (WISCI – inclusiv (forma) revizuita si
aplicata spre validare la populatiile afectate din SUA si Europa**,*** – v. mai departe)
- Timed 10-Meter Walk Test****
- Six-Minute Walk Test*****
- AuSpinal test of hand function – new, aplicat spre validare – pentru
cuantificarea functionalitatii unilaterale a mainii la tetraplegici******
- Jebsen Test of Hand Function******* ...
* Johansson C, Bodin P, Kreuter M - Validity and responsiveness of the spinal cord index of function: an instrument on activity level. Spinal Cord 47(11):817-21,2009; Epub 2009
- quality of life (QOL) SF (forma scurta) test – sau (”WHOQOL BREF”)********
16
Jun
** Dittuno PL, Ditunno JF Jr - Walking index for spinal cord injury (WISCI II): scale revision. Spinal Cord 39(12):654-6, 2001.
*** Ditunno JF, Scivoletto G, Patrick M, Biering-Sorensen F, Abel R, Marino R - Validation of the walking index for spinal cord injury in a US and European clinical population.
Spinal Cord 46(3):181-8, 2008 Epub 2007 May
15
****,*****http://www.google.ro/#hl=ro&gs_nf=3&pq=validation%20ofthe%20walking%20index%20for%20spinal%20cord%20injury%20in%20a%20us%20and%20european
%20clinical%20population&cp=24&gs_id=2m&xhr=t&q=10+meter+walk+test+and+6&pf=p&sclient=psy-
ab&oq=10+meter+walk+test+and+6&gs_l=&pbx=1&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_qf.&fp=bee276c149b7ab73&bpcl=35466521&biw=1366 &bih=673
****** Coates SK, Harvey LA, Dunlop SA, Allison GT - The AuSpinal: a test of hand function for people with tetraplegia. Spinal Cord. 49(2):219-29, 2011;Epub 2010 Aug 3
******* http://www.google.ro/#hl=ro&gs_nf=3&cp=11&gs_id=16&xhr=t&q=jebsen-taylor+hand+function+test&pf=p&sclient=psy-ab&oq=jebsen-
... ”
WISCI:
(Walking index
for spinal cord
Injury)
...
…
Testul: (cronometrat) „(Turn) Up and Go” (TUG – n. n.)
”... masoara, în secunde, timpul necesar unei persoa-
ne pentru a se ridica de pe un fotoliu standard … a
merge 3 metri … a se intoarce, a merge spre scaun si a
se aseza. … poartă încălțămintea obișnuită ... folosesc
dispozitivul lor asistiv de mers obișnuit (nici unul,
bastonul, cadru de mers). … ”, fară sprijin fizic. ...“
”Nivelurile de reducere (ca performanta – n. n.)
pentru TUG sunt de 13,5 secunde sau mai mult, cu o
rată de predicție corectă, in ansamblu, de 90% ...“*.
* Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M – Timed Up & Go Test (TUG). Research Report –

” Plan-cadru de
explorare
paraclinică
recomandat la
nivelul Clinicii
de Recuperare
neuro-musculară
(RNM) a Spitalului
Clinic de Urgență
”Bagdasar-Arseni”
(SCUBA),
București*
* Onose G – Cap. 7.5. – Noţiuni sintetice de
management neuroreabilitativ în statusuri post
traumatisme cerebrale – în: Tratat de Chirurgie”
(Ediția a II-a – sub red. Popescu I, Ciuce C) –
Vol. VI: Neurochirurgie (Coord.: Florian I Ș,
Popeată I). Editura Academiei Române (the
Publishing House of the Romanian Academy),
” București, 2014
”
”
(http://neurodss.com/details.php?id=70)
Marshall Classification of Diffuse Brain Injury
(http://bja.oxfordjournals.org/content/99/1/18/T7.expansion.html)
”
Gradul 1 = scanare CT – normal (9.6% mortalitate)

Gradul 2 = cisterne prezente, deviere < 5mm (13.5%
mortalitate)
Gradul 3 = cisterne comprimate/ absente, deviere <5mm

(34%
mortalitate) ”
Gradul 4 = deviere > 5mm (56.2% mortaliate)
… Referitor la prognostic, exista opinii pozitive in ceea
ce priveste valoarea predictiva si a altor indicatori,
cunoscuti, precum: durata inconstientei si a amneziei
posttraumatice *,** – prognostic favorabil pentru intervale
scazute; varsta - tanara (copiii de scoala si adultii sub 45-
55 ani) cu prognostic mai bun -*; Scorul de Severitate al
Accidentarii (in politrauma)/ Injury Severity Score - ISS***-
prognostic favorabil pentru valori scazute; Scorul Revizuit
al Traumei (Revised Trauma Score – RTS****) este un
indice compus pentru care cel mai bun rezultat
corespunde valorilor parametrilor componenti,
permisive pentru incadrarea in nivelele cele mai ridicate
ale scorului sintetic digital (codat de la 1 la 4) ...
*Whyte J, Ponsford J, Watanabe T, Hart T - Traumatic Brain Injury - in: Frontera WR, DeLisa JA, Gans BM et al. (Eds.) - DeLisa’s Physical Medicine & Rehabilitation Principles and
Practice, Fifth Edition, Vol. I, Woltres Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2010
**Boake C, Francisco GE, Ivanhoe CB, Kothari S - Brain Injury Rehabilitation - in: Braddom R.L. et al. - Physical Medicine & Rehabililitation (2nd edition). W. B. Saunders Company
Philadelphia, U.S.A., 2000
***Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB - The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma.
14(3):187-196, 1974; http://www.trauma.org/index.php/main/article/383
... Se calculeaza din primul set de date obtinut de la
pacienti si consta valorile din Glasgow Coma Scale,
Systolic Blood Pressure si Respiratory Rate
RTS este puternic ponderat catre GCS, pentru a
compensa leziunile cerebrale majore/
(Severe Brain Injury – SBI) fara leziuni multisistemice
sau modificari fiziologice majore.
Un prag RTS < 4 pentru fiecare dintre cei trei parmetri
mai sus mentionati si respectiv, mai ales: ”… versiunea
pentru triaj (etichetat T-RTS) a RTS. … cuprinde,
integral, valori intre 0 si 12. … identifica pacientii care
sa fie triati (selectati/ indrumati – n. n.) catre centre
de trauma (si anume – n. n.) a caror suma a variabi-
lelor codate din RTS este mai mica sau egala cu 11 …”*
* Champion HR - Trauma Scoring - Scandinavian Journal of Surgery, 91:12–22, 2002
… Un cunoscut predictor de prognostic sever este
hipertensiunea intracraniana persistenta (Intra-Cranial
Hyper Tension – ICHP – la valori de peste 20 mmHg),
evidentiata prin:
• absenta uni- sau bi-lateral a reflexului fotomotor
• staza papilara – ca semn al edemului sau/si al hernierii

cerebrale
• imagistica prin tomografie computerizata (CT – o inves-
tigatie considerata valoroasa, inclusiv in detectarea si
monitorizarea progresului ICHP la pacienti post-acuti,
cu semnificatie similara, in acest sens, pentru:
devierea liniei mediane sau/si efect de masa – com-
presia cisternelor/ herniere)*,** …
* Boake C, Francisco GE, Ivanhoe CB, Kothari S - Brain Injury Rehabilitation - in: Braddom R.L. et al. - Physical Medicine &
Rehabililitation (2nd edition). W. B. Saunders Company, Philadelphia, U.S.A., 2000
… Nefiind legat în mod direct de predicția prognosti-
tică, este de menționat aici și valoarea diagnostica,
considerate superioară, a imagisticii prin rezonanță
magnetică nucleara (RMN/ IRM), în principal pentru
detectarea modificărilor morfologice mai puțin
vizualizate de CT:
• fara-sangerare (cum sunt leziunile axonale difuze – DAI)
• mici hemoragii petesiale(ambele tipuri de leziuni,

sunt caracteristice, inclusiv ca mechanism mecanic si
patogenic pentru TCC)
• leziuni de contuzie (care pot fi localizate: superficial/
sub calota osoara craniana – spre exemplu la nivel
frontal – si profund – in trunchiul cerebral)* ...
”
Leziuni Axonale Difuze

(Diffuse Axonal Injury – DAI)
Edem Hemoragie
”
”
(Ciurea A.V., Onose G. et al. – Traumatic -
primary & secondary lesions - brain injury: limits
and targets for endogenous and exogenous
neuroprotection and recovery/ neuro-
rehabilitation. Report at The 2-nd International
Congress of The Society for The Study of Neuro-
protection and Neuro-plasticity, Brasov, 2006
and at the 13-th International Mondsee Medical
Meeting, Salzburg, Austria, 2006)
... ”Este foarte dificil de prognosticat reultatul dupa leziunile
traumatice cerebrale. Modelul clinic de baza include patru
predictori: varsta, scorul din Glasgow Coma Scale, reactivi-
tatea pupilara si prezenta leziunilor extracraniene majore.
Markerii neuroimagistici ai evoluției/ prognosticului dupa
TCC (CT, RMN si tomogrfia prin emisie pozitronica/ Positron
Emission tomography – PET) si biomarkeri: markeri genetici ai
genei ApoE, ectoenzima CD 38 (grup de diferențiere 38), ser
S100B seric, proteina de bază a mielinei (Myelin Basic
Protein –MBP), endolaza specifică neuronului (Neuron
specific Endo-lase – NSE) și respectiv, proteina glială fibrilară
acidă (glial fibrillary acidic protein – GFAP – implicată în
apariția gliozei reactive).
Exista multe scale clinimetrice care sunt utile în evaluarea

prognosticului după traumatismul cerebral.”* ...
* Opara JA, Małecka E, Szczygiel J - Clinimetric measurement in traumatic brain injuries - article in press at the Journal of Medicine and Life, 2013
…
Mai detaliat, referitor la valoarea prognostica a elementului
intim, geno-molecular si anume: polimorfismul genei
apoliporoteinei E (i.e. prezenta alelei epsilon 4 – APOE-
4)*, valoarea sa predictiva pentru evolutia nefavorabila
după traumatismul cerebral (posibilă cu implicare
consistentă , evidențierea predispoziției înnăscute la
rezultate precum: stare vegetativă, dizabilitate severă
sau chiar/ mai ales moarte – cu o frecvență mai mare
decât dublă la cei care dețin această alelă), acesta
necesită evaluări/ confirmări suplimentare.
…
* Teasdale GM, Nicoll JA, Murray G, Fiddes M - Association of apolipoprotein E polymorphism with outcome after head injury.
Lancet,11;350(9084):1069-71, 1997
… Dupa cum am subliniat deja, ”... PET si recent fRMN,
prin masurarea metabolismului cerebral si a activări-
lor creierului ca raspuns la stimuli senzoriali sau/și mo-
tori, pot oferi indicii RM importante asupra prezentei si
localizarii unor functii reziduale ale creierului.”
Structuri biologice diferite, inclusiv nervoase – cele ale
nevraxului, legate de subiectul nostru – care pot avea
rezoluție tridimensională, pot fi cel mai bine vizualizate
prin PET: ”... cea mai sensibila metoda pentru a urmari
multimi (grupuri – n. n.) de molecule ...”și pentru evaluare
de procese vii.* …
* Silvia Marino, Rosella Ciurleo, Annalisa Baglieri, Francesco Corallo, Rosaria De Luca, Simona De Salvo, Silvia Guerrera, Francesca Timpano,
Placido Bramanti and Nicola De Stefano (2012) – Neuro-maging and Outcome Assessment in Vegetative and Minimally Conscious State,
Neuroimaging, in: Cognitive and Clinical Neuroscience (Prof. Peter Bright – Ed.), ISBN: 978- 953-51-0606-7, InTech, Available from:
http://www.intechopen.com/books/neuroimaging-cognitive-and-clinical-neuroscience/neuroimaging-andoutcome- assessment-in-vegetative-and-
minimally-conscious-state
”Metoda de
efectuare a
exercitiilor
(kinetoterapice
– n. n.) pentru
recuperare
functionala și
cresterea for-
tei musculare”.
A fost patentat
in Statele Uni-
te – Patent
number
7153250,
in 2006 –
reprodus si denumit
cu permisiune, dupa: ‘Takizawa
Yoshiko Morita, Shigeo Takizawa –
Brain Activity during Motivative
method’.*
(* Takizawa S – How to Invent the
Exercise Versus Passive ROM Autonomous Rehabilitation Method
Exercise by fMRI. BIOPHILIA 2(1), (Takizawa method). BIOPHILIA 2 (1)
(? – n. n.)
2012 (? – n. n.)
”... Zonă portocalie mare, activată prin exercițiu motivant, a funcționalitatii
creierului, poate fi recunoscută atât în lobul parietal drept, afectat cât și în lobul
stâng ne-afectat. ...
În exercițiul (ROM) pasiv (la articulația gleznei stângi, efectuat de fizioterapeut),
există o zonă mai puțin portocalie decât în exercițiul motivant.
Infarct mare temporal drept Exerciții Active cu Pata Exerciții Pasive (ROM) la
articulația gleznei, efectuate de fizioterapeut”*
Obiectivare prin fRMN – reprodus cu permisiune

*Yoshiko Morita, Shigeo Takizawa – Brain Activity during Motivative Exercise Versus Passive ROM Exercise by fMRI. BIOPHILIA 2
(1), 2012 (? – n. n.)
… Imaginile fRMN sunt bazate pe masurarea semna-
lului dependent de nivelul de oxigen din sânge (blood
oxygen level-dependent – BOLD), care pare totdată,
bine corelat cu activitatea electrica, masurata prin
electroencefalograma (EEG)*.
Pentru spetroscopia in infra-rosu apropiat (Near Infra-
Red Spectroscopy – NIRS) – bazata, de asemenea, pe
raspunsul hemodinamic aferent – intarzierea
(naturala) mare o face destul de lenta**.
Cu toate acestea, un studiu in domeniu** evidentiaza
potentialul NIRS, spre exemplu, de a completa mode-
rat informatii EEG, in sisteme hibride (tip) interfata
creier-computer (Brain-Copmputer Interface – BCI).
…
*Weiskopf N, Mathiak K, Bock WS, Scharnowski F, Veit R, Grodd W et al. Principles of a Brain-Computer Interface (BCI) Based on
Real-Time Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI). IEEE Trans Biomed Eng 51: 966–970, 2004
**Fazli S, Mehnert J, Steinbrink J, Curio G, Villringer A, Müller KR et al. Enhanced performance by a hybrid NIRS-EEG brain computer interface.
Neuroimage 59: 519–529,
2012
”Aceste imagini arata
schimbarile oxihemo-
globinei (OxiHb) –
conform momentelor de
schimbari in toate testele
– si diferentele semnifi-
cative de la nivelul ca-
nalelor galbene (in ima-
ginile din slide-ul următor
– n. n.), care au fost exa-
minate prin metoda
Bonferroni (cu FOIRE
software7) si totdata, ca-
nalele albe care nu arata
diferente semnificative.”*
* TAKIZAWA Shigeo, Syuji Kawai, Yasuhiro Matsuo, Yuka Deguti, Hiroyoshi Yamamoto Yoshiyasu Takefuji – Effect of Motivative
Exer- cise Studied by fNIRS: Introduction to the Rehabilitation Day Care Users. BIOPHILIA 2 (1), 2012 – (? – n. n.) – reprodus cu
*TAKIZAWA Shigeo,
Syuji Kawai, Yasuhiro
Matsuo, Yuka Deguti,
Hiroyoshi Yamamoto
Yoshiyasu Takefuji –
Effect of Motivative
Exercise Studied by
fNIRS: Introduction to the
Rehabilitation Day Care
Users. BIOPHILIA 2 (1),
2012 – (? – n. n.) –
reprodus cu permisiune
...
Un alt
instrument
paraclinic de
investigare util
(inclusiv) in
NeuroRecuperare
este
Neurosonologia:
”... Imagistica
ultrasonica a cre-
ierului si a altor
structuri neurale”* (http://esnch.org/en/Events_1176.html)
* http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/neuros
onology
...
...”Insonarea prin craniul intact este în principal
caracterizată de o imagistică cu indici mecanici
superiori și frecvențe fundamentale inferioare.
Efectul insonarii cu putere acustica ridicata
duce la distrugerea, divizarea sau fuziunea
microbulelor. ...
Pe baza acestor proprietati acustice, contrastul
imaginii agent-specifice ...”*, spre exemplu, poate
contribui la o modalitate îmbunătățită de
detectare și chiar la evaluarea microcirculatiei
cerebrale, respectiv a perfuziei.*
Eco Doppler pentru explorarea vaselor cervicale ...
* Hölscher T, Wilkening W, Draganski B, Meves SH, Eyding J, Voit H, Bogdahn U, Przuntek H, Postert T –Transcranial ultrasound
brain perfusion assessment with a contrast agent-specific imaging mode: results of a two-center trial. Stroke; 36(10):2283-2285,
2005. Epub 2005 Sep 1
In
...ceea ce priveste pacientii post leziuni medulare – inclusiv TVM
– analiza cuprinzatoare si evaluarea consecutiva a prognosticu-
lui, pe langa clinica expusa anterior/ evaluare neurologica și func-
tionala, cuprinde si principale proceduri diagnostice instrumen-
tale, utilizate in prezent, precum:
• Raze X – încă eficientă pentru morfologia și alinierea macroscpică a vertebrelor
• Scanare CT – adecvată mai ales pentru a evalua structura osoasa și respectiv,
a țesuturilor moi paraspinale
• RMN – introdusă de aproape o jumătate de secol, este cea mai eficientă pentru
vizualizarea specifică a măduvei spinării, inclusiv cu toate învelișurile sale și
de asemenea, emergența din rădăcinile nervoase – afirmându-se astfel ca
modalitate de elecție pentru investigarea măduvei spinării și totdată, a
coloanei vertebrale (inclusiv în special în patologia disco-vertebrală)
• Angiografie spinală – cea mai bună pentru vizualizarea imagistică a coloanei
vertebrale și a vascularizației măduvei spinale
• Investigațiile de medicină nucleară – în special metode mai cunoscute
precum PET și SPECT, pot fi utile mai ales pentru a detecta funcțional unele
tipuri de leziuni traumatice, infecțioase sau/și neoplazice* ...
* Lee RR, Hart BL - imaging of the Spinal Cord - in: Lin Vernon W (Ed.-in-Chief), Bono Christopher M, Cardenas Diana D (Associate
Eds. et al.) - Spinal Cord Medicine Principles and Practice - Second Edition. Demos Medical Publishing, LLC., New York, 2010
Fig.: Leziune mielică incompletă morpfologic – și funcțional – (din cazuistica SCUBA)
Încă odată, legat de prognostic: doar 10% dintre tetraplegicii compleți
și 4% dintre paraplegicii compleți vor deveni incompleți după 1
lună de la debutul leziunii medulare (inclusiv TVM)* …
* Oleson CV, Sie J, waters RL - Outcomes Following Spinal Cord Injury - in: Lin Vernon W (Ed.-in-Chief), Bono Christopher M, Cardenas
Diana D (Associate Eds. et al.) - Spinal Cord Medicine Principles and Practice - Second Edition. Demos Medical Publishing, LLC., New
York, 2010
… De asemenea, clinic, in ceea ce priveste prognosticul/ predictibilitatea:
prezenta/ prezervarea (in principal in primele 72 de ore dar de asemenea
posibil in prima perioada, de aproximativ 1 luna, dupa evenimentul
patologic acut) la pacientii post leziuni medulare – inclusiv TVM – a
sensibilitatii la inteparea (cu ac bont – ‘pin prick’) în zona sacrală cea mai
joasă (S4-5) – și mai bine: și în mai mult de 50% dintre dermatomele L2-S1
– pare să fie predicitiva pentru o șansă mai mare de a recâștiga
o ambulație funcțională în următoarele 6 luni-1 an.*
O posibilă explicatie legata de aceasta prezumptivă proprietate a sensibili-
tății tip ‘pin prick’ – diferita de cele de atingere usoara si de propriocepție –
este proximitatea transportorului său neural, in interiorul maduvei spina-
le, tractul spino-talamic (purtând astfel acești stimuli senzitivi la) cu
fasciculul cortico-spinal – responsabil pentru funcția motorie.
Trebuie, totdată, avut în vedere – inclusiv pentru cercetări viitoare – că în
cadrul metodologiei de evaluare AIS nu este structurată diferențierea
dintre senzația normală de ‘pin prick’ și cea de presiune la testarea cu
…
un ac bont.*,** * Lin Vernon W (Ed.-in-Chief), Bono Christopher M, Cardenas Diana D (Associate Eds. et al.) - Spinal Cord Medicine
Principles and Practice - Second Edition. Demos Medical Publishing, LLC., New York, 2010
* El Masri(y) WS, Kumar N, Chowdhury JR. Osman AE - Traumatic Spinal Cord Injuries: Value of Prognostic indicators of recovery in assessing
neurological outcomes of interventions on the spine - Journal of Medicine and Life, Vol. IV, Special Issue, Second Edition (Guest Editor - G.
Onose): 66-68, 2011
În urma evaluării exhaustive prezentate, se realizează
…
o bilanțare/ inventariere actuală completă, cuprinzând
și integrând*:
• neurologic
• functional
• al actualelor
{ diagnostic
co-morbidități
și complicații
așa numitul ”multi/ sistemic summing-up”*
Ca și consecință necesară, pot fi și trebuie stabilite
scopuri/ ținte terapeutico-recuperatorii adecvate,
comprehensive și realiste
…
* Anghelescu A, Onose G, (in collab. with) Mihăescu AS – Ghid de diagnostic/ evaluare, principii terapeutice și neuroreabilitare în
suferințe după traumatisme cranio-cerebrale (in: Platforma de ghiduri de practică profesională pentru specialitatea Recuperare,
Medicină Fizică şi Balneologie. Editor Coordonator Prof. Univ. Dr. Gelu Onose - Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Carol
Davila”, Spitalul Clinic de Urgenţă ”Bagdasar-Arseni”, Bucureşti). Ed. Universitară „Carol Davila” Bucureşti, 2011
…
Totodată, astfel, la pacientii cu leziuni ale SNC
pot fi și trebuie evaluate, resursele lor biologice
generale (endogene) – inclusiv în ceea ce
privește capacitatea de a susține (eu-)stresul
procesului de recuperare (în principiu până la 1-
2 ore/ zi în faza subacută/ la prima internare* –
aproape fără excepție recomandat a se desfășura
într-o clinică de NeuroRecuperare/ secție a unui
spital cu mai multe specialități (și) pentru cazuri
acute.
...
** Stein J – Stroke (Chpt. 159, in: Frontera W.R., Silver J., Rizzo T.D., Jr. – Eds. – Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation.
Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation. FourthEdition, Elsevier, Philadelphia, USA, 2019
...
Daca progresul este satisfacator – în următoarele
2-3 luni, la re-internare, procesul recuperator poa-
te și trebuie să continue conform regulii: până la 3
ore/ zi – respectiv (la noi) 5 zile/ săptămână fizio/ki-
neto-terapie, inclusiv ocupațională, dacă este ca-
zul, plus posibil zilnic sau de 2-3 ori/ săptămâna,
logopedie* – și inclusiv managementul abilităților
personale de (auto)îngrijire (prezente/ parțial păstrate
– cu specificarea detaliilor aferente – sau abolite); acest
lucru este valabil și pentru nutriție – cu statusul gene-
ral consecutiv – în special dacă există probleme de
deglutitie. …
Considerații generale privind traumato-
logia nevraxială – Prof. Dr. G. Onose
”…
Inainte de internarea in Sectia/ Clinica de NeuroRecuperare:
trebuie specificat că multe unități de neurochirurgie și
terapie intensivă includ fizioterapeuți în cadrul
echipelor lor de profesioniști.
In consecinta, unele interventii relativ simple de neuro-
recuperare pot fi acordate fie mai devreme, fie în
continuare (în cazul în care evoluția acestor pacienți
necesită deplasarea lor – eventual doar temporar – într-o
astfel de sectie, mai sus mentionata, revenind ulterior
înapoi la neurorecuperare), valorificând astfel inclusiv
dimensiunea profilactică a acestor abordări; aceasta
dimensiune este deosebit de necesara pentru a evita, pe
cât posibil consecințe debilitante, greu de tratat și care
apar rapid. ...
... Aceste complicații ce pot debuta rapid sunt
favorizate în cadrul polipatogenicității/
înclinație la complicații multiple, în
contextul suferinței de bază, plus imobilizarea
la pat – o caracteristică, inclusiv a pacienților

cu TCC severe – chiar și medii/ moderate –
sau/și (în principal complete) leziuni medulare –
inclusiv TVM – în stadii acute/
...
Concret, prin asistență medicală comprehensivă,
integrată (Îngrijiri Recuperatorii/ Nursing de
recuperare – IR/ NR), acordată din stadiul acut, până
la internarea pacienților post TCC/ TVM în secția de
neurorecuperare, trebuie prevenită apariția de leziuni
de decubit, totdată antagonizate și alte evenimente
patologice/ patogene – în principal, dar nu exclusiv
cauzate de imobilizare – cum sunt:
unt
• stază traheo-bronșică,
• afectare a circulației veno-limfatica periferice,
• tulburări ale funcționalității vezicii urinare sau/și
intestinului
• deposturare sau/și rigiditate articulară
…
...
Rezultă, din cele de mai sus, necesitatea obiectivă ca
spitalele cu profil de urgență (care au, în marea
majoritate – cel puțin în țara noastra – în componența
lor, secții/ clinici de neurochirurgie plus, evident, ATI) să
aibă incluse in structură și unități de recuperare,
inclusiv de neurorecuperare.
În consecință, acolo unde există o astfel de structură

instituțională, bazat pe consulturi interdisciplinare
acordate de specialiști în recuperare, pot fi prescrise și
efectuate inclusiv în stadiile acute/ precoce – în
funcție de nevoile pacienților și respectiv, de posibilitățile
de utilizare a echipamentului specific – și unele
proceduri fiziatrice mai complexe (de ex.: inhalo-, foto-,
crio-, mecano-terapie). ...
…
In principiu, se considera ca NeuroRecuperarea
(inclusiv post TCC/ TVM) nu este fundamental
diferita de Recuperarea generala – bazata tot
pe obiective, ca specialitate transversala –
diferenta (majoră însă, luând în considerare
complexitatea și severitatea patologiei asistate),
diferența fiind făcută în special prin indicația
pentru și acordarea de IR/ NR (nelipsite,
aproape fără excepție, pentru diverse perioade
de timp sau eventual permanent).*
…
* Cifu DX, Kreutzer JS, Slater DN, Taylor L - Rehabilitation after Traumatic Brain Injury - in: Braddom R.L. et al. - Physical Medicine
& Rehabililitation (3rd edition). W. B. Saunders Company, Philadelphia, U.S.A., 2007
…
Dacă sunt acordate prompt și corect/
profesionist (împreună cu medicatie adecvata
(suportivă, profilactică, patogenic-simptomatică –
inclusiv neuro/ bio-trofică, dacă nu există contra-
indicații sau restricții în acest sens, fie și de ordin
financiar) în special în faza subacută, IR/ NR
susțin supraviețuirea, promovând totdată
recuperarea (dacă nu există obstacole majore
leagte de gravitatea respectivei stări morbide) la
cel mai convenabil posibil nivel funcțional și
de QOL.
…
…Asistența de recuperare pentru pacienții neurologici sau/și neuro-
chirurgicali trebuie acordată chiar dinainte de internarea într-o unitate
spitalicească și trebuie să continue atât timp cât este necesar.Dar
aceastra implică adesea perioade lungi, care pot depăși cu mult
media acceptată pentru durata de spitalizare, necesitând astfel să fie
continuată sistematic la domiciliul patienților, cu evaluări/ ajustări
periodice, prin re-internări sau/și în unități ambulatorii din localitatea de
domiciliu și respectiv, să efectueze – în funcție de indicațiile specifice –
și cure în stațiuni cu facilitați balneo/climato-terapice. Stațiuni româ-
nești renumite pentru abilități în domeniul neurorecuperării: Băile
Felix și Techirghiol
(by - von Wild K. R. H.- Early rehabilitation of higher cortical brain functioning in neurosurgery, humanizing the restoration of human
skills after acute brain lesions - Acta Neurochir. Suppl., © Springer-Verlag, 99: 3-10, 2006)
... Corolar, un aspect foarte important în abordarea a, adesea, gre-
lei suferințe a pacienților post TCC sau/și TVM în stadiu subacut și
post-acut, inclusiv cronic, este faptul că membrii echipelor mixte de
neurorecuperare sunt caracterizați totdată, intens, prin spirit de
muncă în echipă – trăsătură specifică specialității de Recuperare
medicală. Mai mult, în acest sens: medicii, fizio-/ kinetoterapeuții,
ergoterapeuții, logopezii, psihologii/ psihoterapeuții și – în funcție de
necesitate și disponibilitate – sociologii și dieteticienii, împreună cu
asistentele medicale și cu personalul elementar de îngrijire, sunt
profilați moral către comportament profesional și etic, empatic
fata de pacienti si familiile lor; in afara de beneficiilor terapeutice și
recuperatorii directe, ei trebuie să insufle un sentiment de protec-
ție/ siguranță pacientului dependent. În plus, contribuind astfel la
reducerea anxietatii și la creșterea încrederii și a stimei de sine,
adaugă elemente generale benefice la – dacă este necesară: tera-
pia cognitiv-comportamentală – și la creșterea motivației pacienților
și aparținătorilor lor de a continua lupta dificilă și de obicei îndelun-
gată cu dizabilitatea și cu nesfârșitele suferințe bio-medicale cone-
xe și nu numai. ...
”Dear Prof. Onose
Many thanks for your e mail of the 8th February and apology for
the delay in replying.
I believe every clinician who dedicates his professional life to
SCI is worth his/her weight in Gold.
I agree with you I consider these clinicians first class citizens.
Some clinicians in more established and glamorous specialities

however with higher number of patients would not consider the
patient with SCI as first class patient citizen in the hospital and do
not consider the clinicians who treat them as equal specialists.
I am thinking of the majority of such clinicians and patients in the
developing and developed countries.
Wagih”
Signed: Mr Wagih S El Masry, FRCS, FRCP
Consultant Surgeon in Spinal Injuries; Director, Midlands Centre for Spinal Injuries; President of ISCoS
Rezumand subiectul severitatii prognosticului in
TCC severe (joc de cuvinte din pacate trist dar
adevarat): acesta este caracterizat prin rezultate
încă nesatisfăcătoare. Astfel, spre exemplu,
conform datelor unui studiu continental multicentric
(centralizare din 67 neuro-centre din 12 tari
Europene) – cercetare realizata de European
Brain Injury Consortium – din totalitatea TCC
(aparute covarsitor predominant la bărbati si la
tineri, cu vârsta mediana de 38 de ani și in
majoritate ca urmare a accidentelor)
58% au fost severe, si (17% + 19%): 36% au fost
moderate plus “intermediare”* (date diferite de
cele din SUA – v. anterior). …
... La 6 luni de la trauma initiala, rezultatele statistice
au aratat: 31% au murit, 3% au ramas in stare
vegetativa, 16% au prezentat dizabilitate severa,
20% dizabilitate moderata si (doar) 31% – ciudata
coincidenta – au prezentat recuperare favorabila.*
Rezultatele actuale ale abordarii clinice in TCC sunt

(inca) sub necesitati si asteptari:
in acut, in spitalele Europene, exista”...
rata medie de deces in spital de 3%; in SUA rata
medie este de 6·2%, ... indica estimativ ...
1-2% din populatie traieste cu dizabilitati
cauzate de TCC.”** ...
* Murray GD, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F. , et al. – The European Brain Injury Consortium survey of head injuries. Acta
** Editorial: The Lancet Neurology – The changing landscape of traumatic brain injury research. Published: Volume 11, No. 8, p651,
August 2012. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70166-7Neurochir (Wien). 141 (3) :223-36, 1999
... (in SUA, cincisprezece ani mai tarziu):
”Aproximativ 1 din 5 pacienti au murit la 5 ani
post-injurie … 12 % din supravietuitori au fost
institutionalizati … Aproximativ o treime …
nu erau independenti ... Douazeci si noua la
suta… nemultumiti de viata... Cinci zeci si
sapte la suta … dizabilitati moderate sau
severe, per total … 39% … deteriorarea
statusului global atins la 1 sau 2 ani post-
injurie.”*
Si inca: mai bine de jumatate din cei care erau
anterior angajati au devenit someri.* ...
* Corrigan JD, Cuthbert JP, Harrison-Felix C, Whiteneck GG, Bell JM, Miller AC, Coronado VG, Pretz CR – US population estimates of
health and social outcomes 5 years after rehabilitation for traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 29(6):E1-9, 2014. doi:
10.1097/HTR.0000000000000020
...
Realitățile statistice descrise mai sus vorbesc de la sine.

In plus: unii dintre pacienții care nu sunt initial
diagnosticati cu TCC sever, conform GCS ci au TCC
moderat – chiar ușor – in stadiul supra-acut, se pot
agrava ulterior pana la deces sau stare vegetativa, in
proportii semnificative.*
Toate aspectele prezentate necesita reflectie si

cercetari continue pentru optimizarea abordarii acestui
tip de patologie in toate componentele managementului
sau medical: (neuro-)chirurgical si (neuro-)recuperator.”
* Marshall LF, Toole BM, Bowers SA - The National Traumatic Coma Data Bank. Part 2: Patients who talk and damaged: Implications
for treatment. J Neurosurg. 59 (2) :285-8, 1983
...
Newer and effective, due to
their (including) related facilities *
*
( http://www.mobilitycare.net.au/mobility_products/lifestand-helium-
standing-wheelchair.html) - Brochure
”
- but more expensive - there

can be used, including for
the same aim, wheelchairs
provided with facilities
for verticalization ...
Vă
mulțumesc
pentru
”Sunetul mării” – de Sabin Bălașa atenție !
Aprecieri pentru: ”Coloana infinitului” – de
C. Brâncuși
A. Anghelescu*/**, M. Haras*/**,
A. Mirea*, C. Giuglea**, V. Grigorean*/**,
C. Daia */**, L. Onose***, I. Andone**,
A. Spînu**, C. Popescu, A. Mihăescu**,
D.C. Mardare, M. Mandu**
Constantin Brâncuși –
Sculptor român de
renume international
Affilieri:
* Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol

Davila”, din București, România
** Spitalul Clinic de Urgență “Bagdasar- Arseni”,
București, România
*** Serviciul Medical Metrorex, București,
Romania

Cons. Gen. Și Noț. de Recup. Privind Traumatol. Nevrax. - Pt. E-Learning - Ianuarie, 2021 - Romana

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cons. Gen. Și Noț. de Recup. Privind Traumatol. Nevrax. - Pt. E-Learning - Ianuarie, 2021 - Romana

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UMF ”CAROL DAVILA”

Spitalul Clinic de Urgenta

Având în vedere rolul său critic în biologia si

Trebuie să recunoaștem că, în prezent,

Totuși, o definitie acceptabila poate fi urmatoarea:

”8 levels, determined by a structured interview of 19 questions … No equipment“ required

6 Prezenta tiparelor motorii primitive, cum ar fi automatismul de supt-mestecat (spontan și provocat de

“1. Executare de comenzi simple

2. Răspunsuri gestuale sau verbale „da/ nu” (indiferent de acuratețe)

a) zâmbet sau plâns adecvat stimulilor vizuali sau lingvistici relevanți

* Giacino JT1, Ashwal S,

a aratat ca ”… daca pacientii cu status locked-in

 Motilitate voluntara/ activa,

 Erectie/ ejaculare/ lubrifiere/ fertilitate *,**,***,****

Acestea sunt, in majoritatea cazurilor, devastatoare,

mai ales dacă sunt severe și pentru ca sunt

limitate”***** – de fapt: “... pentru care nu exista

in prezent vindecare ...”****** …

* Dawodu ST Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology, Pathophysiology (https://emedicine.medscape.com/article/326510-

In special pentru SMC ”Estimari (... in Anglia) ...

”... International Initiative for Traumatic Brain

”Aproape 40% spre 50% dintre aceste injurii

– casi cascada a evenimentelor fiziopato-

au tipuri de mecanisme asemanatoare

4. (si posibil adaugata) infectia*. De mentionat ca pre-

Haber-Weiss: chemistry (reaction)

Aprobat/ vizat de Departmentul SUA pentru problemele Veteranilor, din 2003

**** Katz Index of Independence in Activities of Daily Living - www.consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_2.pdf

- cogniție (the Mini Mental State Examination –

”8 levels, determined by a structured interview of 19 questions … No equipment“ required

Motor 0 = obeying 1 = localizing 2 =

Cognitive Feeding 0 = complete 1 = partial 2 = minimal 3 =

Grooming 0 = complete 1 = partial 2 = minimal 3 =

Dependence Level of 0 = completely independent 1 =

Levin et al. au revizuit* NRS (-R) – i. e. “

**** [(post Frankel)]*****

*Thomas FP, Woolsey RM – Acute

Măsurarea (Independenței – n. n.) după lezini medulare (SCIM-

(după: http://www.scientificspine.com/spine-scores/spinal-cord-independency-measure_(SCIM).html) ...“

* Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M – Timed Up & Go Test (TUG). Research Report –

Gradul 1 = scanare CT – normal (9.6% mortalitate)

Gradul 3 = cisterne comprimate/ absente, deviere <5mm

• staza papilara – ca semn al edemului sau/si al hernierii

• mici hemoragii petesiale(ambele tipuri de leziuni,

Leziuni Axonale Difuze

Exista multe scale clinimetrice care sunt utile în evaluarea

Obiectivare prin fRMN – reprodus cu permisiune

contextul suferinței de bază, plus imobilizarea

la pat – o caracteristică, inclusiv a pacienților

În consecință, acolo unde există o astfel de structură

Some clinicians in more established and glamorous specialities

Rezultatele actuale ale abordarii clinice in TCC sunt

Toate aspectele prezentate necesita reflectie si

- but more expensive - there

* Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol

S-ar putea să vă placă și

 Erectie/ ejaculare/ lubrifiere/ fertilitate ,,,****

[(post Frankel)]*