Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. SM (Sccleroza diseminata)
Forma encefalomielopatica cronica recurenta
SM acuta (forma maligna Marburg)
Scleroza cerebrala difuza (Boala Schilder si Scleroza
concentrica Balo)
2. Neuromielita optica (Boala Devic)
3. Encefalomielita acuta diseminata
Postinfectioasa: rujeola, varicele, variola, oreion,
adenovirusi, virusi gripali, infectii bacteriene
(Mycoplasma, Rickettsia)
Postvaccinala: rabie, rujeola
4. Encefalita necrozanta hemoragica acuta si subacuta
Forma acuta encefalopatica (Leucoencefalita hemoragica
Hurst)
Mielopatia necrotica subacuta
1
timp (avand la baza mecanisme autoimmune impotriva proteinei
mielinei, mediate de limfocitele T si declansate de factori exogeni
imcomplet elucidati, la care se asociaza un proces de
degenerescenta si functie oligodendrocitara anormala) si printr-un
proces de degenerescenta axonala cu evolutie progresiva la o
persoana cu susceptibilitate genetica.
Epidemiologie si etiopatogenie:
2
o scade secretia de interferon
o scade functi celulelor NK
- LCR: activarea celulelor T, creste productia de Ig
(stimularea celulelor B sau defect de reglare al
imunitatii)
- o ipoteza: infectia virala a creierului (nu s-a putut
izola un virus)
c. Factori favorizanti
- cel mai frecvent , puseele survin fara un factor
declansator evident
- infectii virale
- sarcina: probabilitatea unui puseu e mai mare in primele 6
luni, dar riscul e mai mic in timpul celui de-al II-lea si al III-
lea trimestru, riscul creste in primele luni postpartum?
- traumatismele (PL, mielografia, interventiile chirurgicale)
nu au legatura cu puseele sau progresia bolii
- vaccinarile nu provoaca pusee
Fiziopatologie:
3
traverseaza subst cenusie, inclusiv scoarta cerebrala si
ggl bazali), in diferite stadii de evolutie
- coexista focare de remielinizare incompleta,
disfunctionala
Anatomie patologica:
Clinic:
Manifestările clinice:
4
a. anomalii senzitive (prin lezuinile cordoanelor medulare posterioare, a
fb spinotalamice, lezarea fb senzitive si a zonelor de penetratie radiculara
a nv senzitivi)
• dureri
• semnul Lhermitte
•prurit
•mana inabila
• spasticitate
c. anomalii vizuale
- Rar bilaterala
- Precoce: tulb de perceptie a culorilor
- <50% prezinta papilita, frecvent papila este indemna=
nevrita retrobulbara
- Evolueaza catrea atrofia nv optic (decolorare papilara)
- 35%B si 75%F cu nevrita optica dezv SM in urmatorii 15
ani
5
- La 1/3 bolnavi se vindeca complet, 1/3 partial, 1/3 nu se
vindeca
d. anomalii cerebeloase
• ataxie, incoordonare
• dizartrie cerebeloasă
• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp
de mai multe săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM) – apar in
3-5% cazuri, in raport cu extensia leziunilor la subst cenusie
• disfuncţii sexuale
6
• tulburări cognitive
•PNP
1. SM certă
3. SM absentă.
• Paraclinic:
LCR
In 50% cazuri celularitate normala; pleiocitoză
moderată < 50/mmc in 50% cazuri
In 90% cazuri proteinorahie N; in 10% discretă
hiperproteinorahie, dar < 0,8 g/l,
Reactie imuna intratecala
7
o cantitate crescută de IgG cu un
index mai mare de 0,7 (faţă de
cantităţile de IgG şi albumină din
ser),
o distribuţie oligoclonală a IgG la
electroforeză în gel de agaroză in
LCR, nu si in ser.
o O rata crescuta de Ig G si un nr
crescut de benzi
oligoclonale=evolutie mai severa
Resturi de mielina, PBM – apar in puseu
nu sunt patognomonice pentru SM. In noile criterii
revizuite, analiza LCR nu mai constituie o necesitate
pentru a stabili diagnosticul, dar prezenta modificarilor
LCR creste nivelul de „confort” pentru diagnostic in
cazul unui pacient cu boala progresiva de la debut.
Potenţialelor evocate – latente patologice la
o PEV – pana la 80%
o PES median si tibial - pana la 60%
o PEA – pana la 40%
o SMT – pana la 80%
- PEV
o cresterea latentei undei P 100 de partea ochiului
afectat (valoare peste 120 msec), cu o usoara
scadere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind
relativ bine pastrata.
o anomaliile PEV pot fi tranzitorii, in sensul ca
amplitudinea raspunsului poate reveni la normal
odata cu recapatarea vederii, insa modificarea
latentei undei este permanenta, ceea ce serveste
diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice
subclinice sau ignorate in contextul sclerozei
multiple.
o Valoarea lor are o importanţă mai mare la pacienţii
la care manifestările clinice sugerează
diagnosticul de SM, dar la care examenul RMN
8
cerebral este normal (pentru afectarea nervilor
optici, spre deosebire de celelalte structuri
encefalice, sensibilitatea potenţialelor evocate
vizuale este mai mare decât examenul RMN realizat
cu aparatură aflată în uzul clinic curent) sau la cei la
care primele manifestări sunt de tip mielitic.
CT
leziuni hipodense in subst alba, paraventricular sau
subcorticale
dupa civ se evidentiaza mai bine lez recente
atrofie corticala cu cresterea volumului venticular
incidenta anomaliilor pe CT=25%
IRM
cel mai sensibil
zone multiple de hipersemnal in imag ponderate in T2 in
cordoanele medulare post, periventricular (zone ovale
sau lineare de demielinizare orientate perpendicularpe
supaf venticulara), ocazional subcortical – in 90% cazuri
lez se dezvolta tipic in cateva sapt, dispar in 2-3 luni
lez care regreseaza corespund mai mult unei
inflamatii/edemului decat unei demielinizari/glioze
injectarea de gadolinium DTPA – determina lez active
pe secv ponderate in T1
frecventa de aparitie a unei leziuni este mult superioara
frecventei puseelor clinice
coalescenta lez pe IRM pare sa se coreleze cu dezv unei
forme progresive de SM
A. Criterii de diagnostic
9
caracter inflamator. Criteriile Mc Donald nu pot fi aplicate decat in
conditiile evaluarii clinice a pacientului.
- Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dupa cel putin trei luni
de la debutul clinic al evenimentului initial, daca nu are aceeasi localizare
cu cea ce a cauzat evenimentul initial.
10
3. Cel putin o leziune juxtacorticala (implica afectrea fibrelor
arcuate, in U, subcorticale)
11
multiplă
1. >=2 pusee; semne clinice obiectiveNici una
pentru >= leziuni
2. >= 2 pusee; semne clinice obiectiveDiseminarea în spaţiu,
pentru 1 leziune demonstrată prin:
1. RM sau
1. RM sau
2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective pentru Diseminarea în spaţiu,
1 leziune (prezentareademonstrată prin:
monosimptomatică; sd. izolat clinic)
1. RM sau
şi
Diseminarea în timp,
demonstrată prin:
1. RM sau
2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică insidioasăProgresie a bolii timp de 1 an
sugestivă pentru SM (documentata retrospectiv sau
12
prospectiv)
SI
2 din urmatoarele:
c.LCR pozitiv
Diagnosticul diferenţial
13
- varietate a b Schilder probabil, cu tablou cl si distributie
asemanatoare a lez
- aparitia de benzi alternativa de distructie si prezervare a mielinei, in
cercuri concentrice (difuzie centrifuga a factorilor ce distrug mielina)
• SM pseudotumorală
14
- leziuni demielinizante, infiltrate limfocitare perivenoase
- Cl: debut cu febra, cefalee, voma, confuziecoma, hemipareze in
evol, semne cerebeloase, nevrita optica, afectare de nv cranieni,
mielita transversa
- LCR: pleiocotoza, hiperalbuminorahie, sinteza intratecale de Ig (dupa
6 luni)
- IRM: evol monofazica, placi floride, nu prez lez vechi
15
– metastaze septice
– bruceloză
– meningită cronică
– sarcoidoză
16
- Ac ANA, Ac antiADNdc
– vasculite
– granulomatoza Wegener
– sindroame paraneoplazice
– disfuncţii tiroidiene
– deficitul de vitamină E
17
- degenerarea cordoanelor post si eventual a cailor spinocerebeloase,
PNP axonala distala
- nivel scazut al tocoferolului
– deficitul de folaţi
– homocisteinemia
18
- bolile mitocondriale
- boala Wilson – perturbarea metabolismului Cu
transmitere AR
cl: debut la copiiadulti tineri; neurologic: dizartrie, disfagie,
sdr cerebelos, distonie, sdr piramidal, parkinsonism (afectare
ggl bazali + cerebel); afectare hepatica, oculara, psihiatrica
bilant pozitiv de Cu
– ataxiile primare
• boli neoplazice
vertebrale
– chisturi arahnoidiene
– arahnoidite
19
evacuare a LCR/stenoza de apeduct/hernierea partilor cerebelului, cu
aparitia hidrocefaliei, afectarea nv bulbari si cervicali sup)
– discopatiile vertebrale
– siringomielia/siringobulbia
• boli toxice
– leucoencefalopatia postchimioterapie
– leziuni de iradiere
– intoxicaţia cu tricloretilen
20
- lez infratentoriale – mai putin vizualizate pe secv FLAIR decat pe cea
in PD; sunt mai difuze, mai putin stralucitoare
- localizarea lez:
o Periventiculare – frecvent adiacent cornului T al VL; inconjoara
coarnele F si posterior
o Corp calos – preferential marginea inf spre VL; la nivelul
radiatiilor catre periferie (“degetele lui Dawson”); vizualizate cel
mai bine pe sect T2/PD/FLAIR sagitale
o Corticale – clinica sugereaza afectarea corticala, dar nu au fost
identificate pe IRM
o Subcortical – au tendinta de a se extinde in cortex; facilitate pe
secv FLAIR si prin administrarea de SC
o Infratentorial – preferential la niv planseului lui V4, pedunculilor
cerebelosi, suprafetei pontine
- caracteristicile leziunilor: evolutie dinamica; activitatea bolii (prin IRM)
e de 5-10 ori mai mare decat poate fi recunoscuta clinic; inflamatia
acuta persista 2-6 sapt (incarcare cu SC); lez acute cresc si descresc
in dimensiuni si int, rar dispar complet
- apar la > 90% din pacientii cu SM, pot fi intalnite la persoanele fara
simptome clinice
- tipic: leziuni multiple, pe o lungime < decat inaltimea a 2 corpuri
vertebrale; afecteaza cordoanele lat si post ale subst albe; determina
ingrosari focale medulare; in SM avansata pot conflua in arii largi de
hipersemnal
- unii pot prezenta anormalitati difuze – cresterea semnalului in PD,
mai putin vizualizat in T2, asocierea cu simptome medulare,
dizabilitate inalta, evolutie primar progresiva
- cand apar leziunile medulare in alte patologii, sunt aproape invariabil
simptomatice, in timp ce la pacientii cu Smlez medulare
asimptomatice sunt frecvent intalnite
21
–lez multiple, uniforme, mari, cu edem perifocal si priza de
contrast in intreaga subst alba
-lez frecvent simetrice, afecteaza ggl bazali
-absenta dezvoltarii lez pe termen lung
Anomalii vasculare
1. Legate de varsta (modificari ale subst albe)
- hipersemnale “accidentale” distribuite aleator, de obicei zonele
periventriculara, juxtacortical, infratentorial sunt indemne
- lez mici; reprezinta modificari trofice si/sau hipoxic-ischemice
- apar mai frecvent la cei cu migrena, HTA
2. Encefalopatia subcorticala aterosclerotica (Boala Binswanger)
- leziuni cerebrale, medulare difuze in subst alba; inconstant apar
lacune in ggl bazali, punte si lez corticale
- leziuni mai extinse, hiperintense neregulat
- implica zona periventriculara, dar evita in mod caracteristic fb in
U subcorticale
- inconstant lacune bine demarcate in subst alba si ggl bazali,
corp calos, punte; centul lacunei este izointens fata de LCR
- alte reg infratentoriale sunt de obicei crutate
3. Arteriopatia cerebrala AD (CADASIL)
- hiperintensitati difuze, partial confluente(T2) =
leucoencefalopatie + infarcte subcorticale in ggl bazali, capsula
interna, tr cerebral
- hiperintensitati mici, circumscrise = lacune
4. Infarcte subcorticale, embolii cerebrale multiple
5. Migrena
6. Sdr Sjögren, LES, sdr Ac antifosfolipidici, boli de tesut conjunctiv
- lez multiple cerebrale sau cu aspect de mielita ce apar anterior
altor afectari de organe
- tablou par1aclinic specific
7. Congestia cerebrala si boli ishemice cerebrovasculare
8. Vasculite (primara a SNC si altele)
- lez multiple in subst cenusie si alba
- angiografie – stenoze, neregularitati murale
- biopsia leptomeningelui si parenchimului=unica investigatie
certa
Boli inflamatorii si infectioase
o Infectii bacteriene – sifilis, boala Lyme
22
o Infectia HIV-1, HTLV-I/II
o Sarcoidoza – lez medulare cu aspect similar cu cel din SM, dar
apare si incarcare meningeala
o LEMP
Boli demielinizante – leucodistrofii
Boli metabolice toxice
- Boala subst albe indusa de iradiere si/sau chimoiterapie
- Deficienta de vit B12
Alte etiologii
- Hamartoame
- Neoplasme
- Malformatii vasculare
- Leucomalacia periventriculara
- Largirea sp Vircow-Robin
23
8. tablou clinic de hemiplegie
SMRR - cea mai frecventă formă clinică (60-70% cazuri); ea apare mai
frecvent la femei (F:B = 1,8) şi debutează cel mai adesea în jurul vârstei de
30 ani.
24
= recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu
de pusee, ocazional cu faze de platou.
25
particulară în care poate evolua forma primar progresivă, dar importantă
din punct de vedere terapeutic (v. mai jos).
26
• diplopie,
• dizartrie,
• hemipareza,
• crize comitiale,
• semnul Lhermitte.
- pacientii cu CIS se prezinta cu nevrita optica in 21% dintre cazuri,
semne de tracturi lungi in 46% dintre cazuri, 10% cu semne de
trunchi si 23% cu afectare multifocala.
- risc crescut de evolutie spre SMCD pentru nevrita optica vor avea
adultii tineri, femeile, cei cu nevrita optica unilaterala, durere oculara
si papila optica normala, in timp ce nevrita optica aparuta la copii,
barbati, localizata bilateral, nedureroasa si insotita de edem papilar
va avea un risc mai mic de evolutie spre SMCD.
- risc crescut de conversie spre SMCD vor avea pacientii cu mielita
transversa incomplete, simptome asimetrice si leziune spinala mai
mica si fara edem, iar risc scazut pacientii cu mielita transversa
completa, simptome simetrice, multisegmentara si insotita de edem.
- elementul important de apreciere a riscului de conversie spre SMCD
in cazul unui CIS este aspectul IRM.
• In cazul nevritei optice, normalitatea RMN se asociaza cu un
risc de a face SMCD de 22%, in timp ce prezenta semnelor
RMN creste riscul la 56%.
• CIS insotit de semne RMN sugestive pentru SM fac 83% SMDC
la 10 ani, in timp ce CIS fara modificari RMN sugestive de SM
doar 11% SMDC la 10 ani.
- Diagnosticul diferential al CIS
• LES,
• sd. de anticorpi antifosfolipidici (APS),
• sindromul Sjogren etc. De
o teste serologice specifice ( ANA, C3, C4, anticorpi
antifosfolipidici - nu sunt discriminative deoarece pozitivitatea
unora dintre ele ( ANA ) este intalnita si in SM)
o ex. LCR imunologice ( benzile oligoclonale in l.c.r. ±
expansiunea intratecala clonala a limfocitelor B ).
o pentru diferentiere se recomanda urmarire clinica si radiologica
conform criteriilor de diseminare in timp si spatiu revizuite si
elucidarea prin examene specifice clinice si paraclinice a altor
manifestari care ar sugera diagnostice alternative.
27
o privind diseminarea in timp si spatiu IRM, au fost propuse noi
criterii (Swanton, 2007) care simplifica DIS (prezenta a ≥1
leziune T2 in 2 regiuni - periventricular, juxtacortical,
infratentorial, spinal) si cresc flexibilitatea precizarii DIT
(presupun aparitia unei singure noi leziuni T2, fara necesitatea
prizei de Gd, fata de RMN baseline realizat oricind fata de CIS,
dar ele necesita a fi validate pe termen lung inainte de a fi
adoptate.
- Tratamentul precoce al SM initiat in stadiul de CIS- scop: scaderea
activitatii inflamatorii si reducerea afectarii axonale - prezenta
frecvent inca din stadiile timpurii ale bolii.
o imunomodulator in stadiul de CIS se initiaza (dupa
demonstrarea diseminarii sub-clinice RMN si eventual a
profilului oligoclonalal IgG in LCR, acestea IN ABSENTA altor
afectiuni ce ar putea fi responsabile de tabloul clinic) conform
criteriilor Multiple Sclerosis Consortium Group (2004, 2008) de
initiere a terapiei imunomodulatoare in stadiul de CIS:
simptome clinice cu impact functional care nu regreseaza
suficient dupa doua luni de la tratamentul cu
corticoizi;
incarcatura lezionala (IRM cerebral) cu mai mult de 6
leziuni;
noi leziuni inflamatorii RMN (priza de Gd sau crestere
numar leziuni T2) demonstrata cu ajutorul unei noi
examinari RMN peste sase luni de la CIS
o studii de faza III -eficacitatea tratamentului imunomodulator in a
scadea rata de conversie a CIS la SM CD: Avonex, Betaferon,
Copaxone,Rebif.
- reevaluarea periodica a pacientilor cu CIS- recomandare facultativa
ca CIS sa beneficieze de supraveghere clinica si imagistica mai
frecventa ca SM CD, aceasta avind ca scop determinarea cat mai
precoce a elementelor c ear semnala conversia CIS la SM
TRATAMENT
28
Tratament patogenic:
B. Tratamentul puseului
a. imunomodulatoare:
b. anticorpi monoclonali:
a. Tratamentul imunomodulator
1. Indicatii:
29
- formă recurent-remisivă sau formă secundar progresivă (această
din urmă formă având indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre
medicamentele menţionate mai sus);
- sindrom clinic izolat (CIS) (acesta are indicaţia înregistrată doar
pentru unele dintre medicamentele menţionate)
- Initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare (in stadiul de
CIS) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt si lung .
2. Contraindicaţii:
Interferonul-Beta
- Indicaţii:
1. formă recurent-remisivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice)
2. formă secundar progresivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice)
doar pentru interferonul beta 1b, iar in cazul interferonului beta 1a cu
administrare s.c. de 3 ori pe saptamana, doar in cazul formei de
SMSP cu recaderi; în formă fără recidive, eficacitatea interferonului-
beta este incertă
3. sindroame clinice izolate cu mare risc de a se converti în SM certa
(indicaţie înregistrată în prezent pentru Avonex, Betaferon şi
30
Copaxone - Nivel de Recomandare A; pentru Rebif exista în
derulare studii clinice avansate pentru această indicaţie) (23,25).
- Efecte:
1. scade frecvenţa puseelor (măsurate clinic sau prin IRM)
2. scade severitatea bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în
secvenţa T2 a examenului IRM)
3. încetineşte rata de progresie a invalidităţii
- Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cu boală la debut sau la
cei cu pusee frecvente.
- Preparate, doze şi cale de administrare:
31
• 44 mcg subcutan de 3 ori pe săptămână (se recomandă ca
începerea tratamentului să se facă în prima lună cu 22 mcg subcutan de
3 ori pe săptămână, pentru a minimiza efectele secundare inerente iniţial)
32
5. Terapia cu IFN-beta trebuie intrerupta la cei cu titruri crescute de NABs,
mai ales daca se mentin la o noua dozare (recomandare de nivel A), daca
eficienta medicamentului a scazut semnificativ fata de raspunsul terapeutic
initial (26)
Glatiramer acetat
• are ca efecte:
33
- neînregistrată oficial de nici o autoritate naţională sau internaţională
în domeniul terapeuticii ca modificatoare a evoluţiei bolii;
- doar în situaţii particulare- poate scădea riscul recidivelor în primele
3-6 luni postpartum (perioada de risc crescut) în forma SMRR (scad
frecvenţa puseelor şi numărul leziunilor ce captează gadolinium la
IRM)
- în situaţii particulare, ar putea justifica utilizarea lor în forma
secundar progresivă (beneficii mici în ameliorarea tabloului clinic şi
scăderea progresiei bolii comparativ cu placebo)
• examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o
impune)
• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o
impune)
34
b.Natalizumab (Tysabri) = un anticorp monoclonal umanizat dirijat
importiva α4-integrinei, un component al antigenului leucocitar VLA-4;
actioneaza blocand pătrunderea celulelor imune în parenchimul SNC
- Efecte:
o reduce activitatea bolii masurata atat clinic (frecventa puseelor)
cat si radiologic (leziunile care fixeaza Gd sau leziunile T2 noi)
o amelioreaza parametrii de masura a dizabilitatii (progresia
EDSS si incarcatura lezionala IRM (hiperintensitati T2 si
hipointensitati T1)
- Indicatii: monoterapie in SM recurent remitenta – forma foarte
activa, pentru urmatoarele grupuri de pacienti avand varsta de cel
putin 18 ani :
o pacienti cu SM recurent remitenta cu 2 sau mai multe pusee
producind dizabilitate pe parcursul unui an + una sau mai multe
leziuni captante de gadolinium / o crestere semnificativa a
incarcaturii lezionale T2 comparativ cu o examinare IRM
anterioara.
o pacienti cu activitate a bolii importanta desi se afla sub tratament
imunomodulator: cel putin un puseu in ultimile 12 luni sub
tratament + cel putin 9 leziuni hiperintense T2 la IRM cerebrala /
cel putin o leziune gadolinofila (raspuns suboptim la terapie cu
interferon beta sau glatiramer acetat).
- nu este clarificat efectul natalizumab in SM-SP .
- se administrează prin perfuzie i.v. o dată pe lună, intr-un centru
medical specializat in tratamentul SM.
- Efecte adverse:
35
o rar (risc 1/1000 persoane tratate un timp mediu de
17.9 luni) apare leucoencefalita multifocala progresiva
(LEMP) - datorata infectiei cu virusul JC
o masuri care sa scada acest risc:
36
elemente clinice de alarma privind posibila existenta a
LEMP tratamentul cu natalizumab necesita a fi intrerupt
+ o evaluare imagistica (IRM) + biologica ( punctie
lombara pentru investigarea prin realizarea PCR de ADN
viral a eventualei infectii cu virusul JC in LCR ). Daca
examenul PCR este negativ, biopsia cerebrala trebuie
luata in discutie.
o daca primul PCR de ADN viral este negativ repetarea
acestuia in evolutie
o uneori, PCR pentru virusul JC poate fi pozitiv in LCR-ul
pacientilor cu SM in absenta LEMP, de aceea diagnosticul
de LEMP nu poate fi precizat decat prin coroborarea
criteriilor clinice, radiologice si biologice
o tratamentul LEMP
–plasmafereza pentru eliminarea natalizumabului
(metoda care ar putea duce si la eliminarea anticorpilor
antivirali scazind astfel reactia imuna la prezenta virusului
-recunoasterea si tratamentul cu corticoizi al
sindromului de reconstituitie imuna, daca el exista
(complicatie care poate aparea la oprirea tratamentului
imunosupresor la pacientul imondeprimat);
-tratamentul cu corticoizi iv si imunoglobuline iv.
- daca pacientul prezinta o agravare clinica = un puseu corticoizi iv
ca un puseu obisnuit in cadrul bolii cunoscute (SM).
- deoarce exista, in cazuri rare, o posibilitate a aparitiei puseului
inflamator la inceperea tratamentului cu natalizumab, se recomanda
ca pacientul ce va fi tratat cu natalizumab sa se afle in afara unei
recaderi la debutul acestui tratament.
- la 6% pot aprea anticorpi neutralizanti, iar titrul acestora poate
persista. Prezenta acestor anticorpi s-ar asocia cu o eficacitate mai
37
mica a tratamentului si cu aparitia reactiilor adverse legate de
perfuzie se realizeaza teste pentru anticorpii neutralizanti pentru
natalizumab numai in cazul in care exista o eficacitate scazuta a
tratamentului (recaderi ale bolii la pacientul tratat).
c. Tratamentul imunosupresor
- Indicaţii:
o în forma secundar progresivă a SM
o în cazul eşecului tratamentului imunomodulator.
Mitoxantrona
Azatioprina
38
- doze de 100-200 mg/zi scade modest rata recurenţelor SM, fără a
influenţa semnificativ progresia bolii
- nu se recomandă utilizarea ei de rutină, fiind un medicament de linia
a doua.
- ca medicaţie de asociere la un regim de bază de interferon beta sau
glatiramer acetat, fără însă ca această utilizare să se bazeze pe
evidenţe de clasa I sau II.
Metotrexatul
Ciclofosfamida
Cladribina
- terapie orala
39
- scade captarea de gadoliniu a leziunilor IRM, atât în forma recurentă
cât şi în cea progresivă a SM
- reducere cu aproximativ 50% a ratei puseelor comparative cu
placebo.
Alte terapii:
• schimbul plasmatic
B. Tratamentul puseului
40
Glucocorticoizii
Preparate şi doze:
41
(Fig.1).
DIAGNOSTIC
ESEC
TERAPEUTIC?
Informarea pacientului
pusee
privind boala si optiunile terapeutice
progresia bolii
1. Examinare Clinica (EDSS, MSFC)
calitatea vietii
2. RMN + Gd* (PEV)
42
- fizioterapia are ca scop: menţinerea stabilităţii posturale,
conservarea şi ameliorarea motilităţii prin exerciţii regulate de cultură
fizică medicală, prevenirea contracturilor, menţinerea unor posturi
corecte, utilizarea corectă a ortezelor, bastoanelor etc., şi gimnastică
respiratorie.
- Terapia ocupaţională se adresează tuturor activităţilor vieţii
cotidiene a pacientului
Tulburările sfincteriene
Oboseala cronică
43
dispare la repaus, apare adesea în cursul zilei şi se accentuează în
prima parte a după-amiezei)
• secundară (proastă igienă a somnului, eforturile fizice mai mari decât
normal implicite deficitului motor, efectele secundare ale unor
medicamente sau prezenţa comorbidităţii),
• modafinilul (încă neînregistrat oficial în România; dozele
recomandate sunt 100 mg/ zi iniţial apoi se creşte până la 200-400
mg/zi în priză unică dimineaţa),
• amantadină (100 mg de 2 ori pe zi),
• fluoxetină (20 mg o dată pe zi),
• 4 – aminopiridină (neînregistrată oficial în România),
• suplimentarea aportului de cafeină (dacă nu sunt contraindicaţii);
• uneori s-au observat ameliorări la antiinflamatoare nesteroidiene
(neconfirmate prin studii controlate), în particular la aspirină.
Spasticitatea
44
• proceduri ablative centrale:
- Cordotomie
- Mielotomie
- proceduri stereotaxice
Disfuncţiile sexuale
- Det de lez la nivel spinal şi/sau cerebral, unor factori psihologici (în
cadrul depresiei, anxietăţii), spasticită ii, oboselii, durerilor sau
efectelor secundare ale unor medicamente.
- sildenafilul citrat, prostaglandina E1, papaverina injectabilă.
Durerea
Tremorul
45
- gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.
Recuperarea vorbirii
Tulburările de deglutiţie
Simptomele paroxistice
Tulburările cognitive
46
- consecinţa leziunilor primare de degenerescenţă axonală şi pierderii
neuronale caracteristice însăşi progresiei bolii urmate de atrofia
cerebrală.
- Prevenţie: utilizarea cât mai precoce şi mai susţinută a tera piei
modificatoare a evoluţiei bolii
- Abordarea neuropsihologică trebuie făcută de specialist
Depresia
Evolutie:
47
o evol mai nefavorabila dipa 40 ani
o remisiune completa si durabila dupa primul puseu –
semnificatie favorabila
o debutul localizat (nevrita optica, mielopatie) – evolutie mai buna
decat lez diseminate
NEVRITA RETROBULBARA
Clinic:
Dg suplimentar:
Dg dif:
48
- LES
o retinopatie, modificari vasculitice
o este dependenta de cortizon, intreruperea det agravare
Trat:
Evolutie:
Prognostic:
49
o aspectul RM al maduvei spinarii reprezinta cea mai importanta
metoda de a stabili diagnosticul de NMO:
la debut- o leziune hiperintensa T2 ce se extinde de-a
lungul a mai mult de trei segmente vertebrale
leziunea ocupa aproape toata aria transversa a maduvei,
se poate extinde de-a lungul mai multor segmente
vertebrale (pana la 15 segmente), cu edem al maduvei si
poate capta Gd, variabil.
o Antigenul tinta in NMO este canalul de apa aquaporina-4, iar
markerul specific al bolii este prezenta anticorpilor IgG
impotriva canalului de apa AQ4, marker ce este 73% sensibil
si 90% specific pentru diagnosticul definit de NMO - rol atat in
confirmarea diagnosticului de NMO cat si in aprecierea
prognosticului, prezenta lor fiind un indiciu pentru posibile
recaderi.
o LCR: usoara pleiocitoza, hiperalbuminorahie, frecvent fara
sinteza intratecale de IgG, ocazional autoAc antiproteina de
suport din astrocite
- Criteriile revizuite de diagnostic (Clinica Mayo, 2006)- prezenta a 2
criterii absolute si a cel putin 2 din cele 3 criterii suportive :
o Criterii absolute: 1. nevrita optica;
2. mielita transversa.
o Criterii suportive: 1. leziune spinala contigua cu lungime
de mai mult de 3 segmente vertebrale, vizibila la examenul
IRM spinal;
2. IRM cerebral la debut ce nu indeplineste
criteriile pentru scleroza multipla;
3. test pozitiv al anticorpilor impotriva AQP-4.
o 99% sensibile si 90% specifice in a diferentia NMO de SM
ce debuteaza cu nevrita optica sau sindrom mielitic.
- In 2008, a fost propus ca nou criteriu absolut excluderea unei
afectiuni imunologice (ex. LES, Sd Sjogren, sindromul de anticorpi
antifosfolipidici) care ar putea explica clinica si imagistica. Acest
criteriu NU exclude asocierea, rara, a celor doua entitati (NMO si
boala autoimuna).
- forme clinice:
50
1. Boala Devic standard (completa) care respecta toate criteriile de
diagnostic: prezenta simultana sau afectarea consecutiva a nervilor optici
a maduvei spinarii cu status pozitiv al anticorpilor impotriva canalului de
apa AQP-4, iar in absenta anticorpilor vor fi utilizate aspectele clinice si
radiologice pentru a stabili diagnosticul;
- Tratament:
o folosirea corticoizilor IV in perioada de activitate a bolii, urmat
de profilaxia recaderilor cu corticoizi po
o daca corticoizii IV sunt ineficienti, schimbul plasmatic (7
sedinte, ~55 ml/kg fiecare), sau, in cazuri individualizate,
imunoglobulinele G iv.
o nu exista date care sa sustina eficacitatea tratamentului
imunomodulator din SM in prevenirea recurentelor NMO.
o pentru preventia recaderilor, se poate folosi azatioprina (2.5–3
mg/kg/zi), singura sau in combinatie cu prednisonul
administrat oral (1 mg/kg/zi).
o Rituximabul, anticorp monoclonal impotriva limfocitelor CD20,
ar putea fi eficace in scaderea frecventei recaderilor in NMO
o mai pot fi folosite imunosupresoarele (mitoxantrona,
ciclofosfamida)
51
SCLEROZA DIFUZA (BOALA SCHILDER)
Anatopat:
Clinic:
- copii>adulti
- frecvent cu simptome psihice la debut, apoi simptome neurologice:
o deficite ale CV
o cecitate corticala
o nevrita retrobulbara
o sdr piramidal
o sdr bulbar
Evolutie:
Dg suplimentar:
- IRM
- LCR – ca in SM; frecvent fara benzi oligoclonale; proteina
bazica a mielinei in cantitate crescuta
Dg dif:
Etiologie:
52
- Parainfectioasa – la cateva zile dupa infectia virala (rujeola, varicela,
variola, oreion adenovirusuri, virusuri gripale, virusul EB, CMV, HIV);
cu micoplasme
- Postvaccinala – dupa adm de subst cu proprietati haptogene (rabie,
rujeola)
Anatopat:
- Demielinizare, infiltrate limfocitare perivenoase
Clinic:
Paraclinic:
Dg:
Tratament:
Evolutie:
53
MIELOOPTICONEUROPATIA SUBACUTA (MONS)
- rara, mai frecvent in Japonia
- apare in relatie cu adm de derivati oxichinoleinici (antidiareic),
in legatura cu un factor constitutional
Anatopat:
Clinic:
Paraclinic:
Anatopat:
Epidemiologie:
54
- endemica in Japonia de S, insulele Caraibe, America de S si Arfica
- mai frecventa la rasa alba
- varsta de debut: 30-60 ani, rar in copilarie
- F>B
- transmitere: heterosexuala, pasaj feto-placentar, transfuzii sg
- perioada de latenta aproximativ 2 ani (posttransfuzie), mai multi ani
(transmitere fetoplacentara)
- rar asociata cu leucemia cu celule T a adultului
Genetica:
Clinic:
Paraclinic:
Dg dif:
55
Tratament – corticoterapie
Evolutie:
56
-
57