Sunteți pe pagina 1din 57

BOLI DEMIELINIZANTE

Criterii patologice acceptate pt bolile demielinizante:

1. Distrugerea tecii de mielina a fibrelor nervoase cu afectare


saraca, relativa a altor elemente ale tesutului nervos (celule
nervoase, axoni, structuri de suport)
2. Infiltrarea celulelor inflamatorii perivascular si, in particular,
distributie paravenoasa
3. Distributia leziunilor initial in substanta alba, fie in focare mici,
diseminate, fie in focare largi, confluente

Clasificarea bolilor demielinizante (Adams):

1. SM (Sccleroza diseminata)
 Forma encefalomielopatica cronica recurenta
 SM acuta (forma maligna Marburg)
 Scleroza cerebrala difuza (Boala Schilder si Scleroza
concentrica Balo)
2. Neuromielita optica (Boala Devic)
3. Encefalomielita acuta diseminata
 Postinfectioasa: rujeola, varicele, variola, oreion,
adenovirusi, virusi gripali, infectii bacteriene
(Mycoplasma, Rickettsia)
 Postvaccinala: rabie, rujeola
4. Encefalita necrozanta hemoragica acuta si subacuta
 Forma acuta encefalopatica (Leucoencefalita hemoragica
Hurst)
 Mielopatia necrotica subacuta

SCLEROZA MULTIPLA (SM)

Definitie: afectiune cronica a SNC caracterizata prin episoade de


inflamatie si demielinizare focala cu localizari multiple, diseminate in

1
timp (avand la baza mecanisme autoimmune impotriva proteinei
mielinei, mediate de limfocitele T si declansate de factori exogeni
imcomplet elucidati, la care se asociaza un proces de
degenerescenta si functie oligodendrocitara anormala) si printr-un
proces de degenerescenta axonala cu evolutie progresiva la o
persoana cu susceptibilitate genetica.

Epidemiologie si etiopatogenie:

- cea mai frecventa afectiune neurologica a adultului tanar


- prevalenta: 30-80/100000 locuitori in Europa, mai frecvent in
regiunile nordice
- debuteaza la adultul tanar (20-0 de ani)
- mai frecvent la femei: F/B=1,7/1
a. Factori genetici
- predomina la rasa alba fata de amerindieni si negri
- rudele de gradul I au risc de imbolnavire de 15-25
de ori
- exista antigene de histocompatibilitate (HLA)
suprareprezentate: rasa alba – HLA-B7, -DR2,
-DQW1; negrii americani - -DW2
- alelele HLA-B12 sunt mai putin frecvente la bolnavii
cu SM decat in populatia generala (rol protector?)
b. Factori autoimuni
- leziunile din SM sunt asemanatoare celor din
encefalopatia alergica experimental (EAE), boala
indusa la animal prin imunizarea prin mielina. In SM
nu s-a demonstrate susceptibilitate vis-à-vis de
antigenele mielinice
- o infectie virala poate antrena o demielinizare
cronica la soareci
- modificari celulare in SM:
o creste secretia de PG de catre macrofage
o creste nr celulelor T activate
o creste secretia in vitro de Ig sub dependent
limfocitelor T
o scade functia celulelor suppressive

2
o scade secretia de interferon
o scade functi celulelor NK
- LCR: activarea celulelor T, creste productia de Ig
(stimularea celulelor B sau defect de reglare al
imunitatii)
- o ipoteza: infectia virala a creierului (nu s-a putut
izola un virus)
c. Factori favorizanti
- cel mai frecvent , puseele survin fara un factor
declansator evident
- infectii virale
- sarcina: probabilitatea unui puseu e mai mare in primele 6
luni, dar riscul e mai mic in timpul celui de-al II-lea si al III-
lea trimestru, riscul creste in primele luni postpartum?
- traumatismele (PL, mielografia, interventiile chirurgicale)
nu au legatura cu puseele sau progresia bolii
- vaccinarile nu provoaca pusee

Fiziopatologie:

- componenta patogenica autoimuna:


1. predomina la F
2. asociere cu antigene de histocompatibilitate (in special HLA
DR)
3. agregare familiala
4. asociere de boli autoimune la pacienti sau rudele acestora
5. rasp favorabil la trat imunomodulator sau –supresor
- conditia necesara pt a se produce atacul inflamator/imun
asupra SNC este modificarea focala a BHE cu cresterea
permeabilitatii acesteia pt a permite pasajul din circulatia
sistemica in parenchim a mediatorilor celulari ai
inflamatiei (cel T)
- inflamatia (baza fiziopatologica a puseelor) determina
demielinizare si suferinta neuronala axonala si gliala
(in special oligodendrocitara)
- demielinizarea determina leziuni localizate la nivelul
substantei albe din SNC (dar si a fb mielinizate ce

3
traverseaza subst cenusie, inclusiv scoarta cerebrala si
ggl bazali), in diferite stadii de evolutie
- coexista focare de remielinizare incompleta,
disfunctionala

std final este cicatricea astrogliala

Anatomie patologica:

 placi de demielinizare multiple, diseminate pe suprafete mari,


se dezvolta mai ales perivenos
 coexista placi
- active: moi, edematoase, prost delimitate, trandafirii
- vechi: aspre, tari, gri
 in stadiul incipient:
- predomina macrofage cu continut de mielina (celule cu
corpi granulograsosi)
- ulterior apar limfocite, perivenos prolifereaza astrocitele si
oligodendrocitele
 placi vechi- lipsa celulelor inflamatorii, predomina fibrele
demielinizate si glioza astrocitara
 localizare:
- nv optici
- cerebral:
 subst alba periventriculara
 tr cerebral
 cerebel
 subst alba din lobii F
- cordoane post medulare cervicale

Clinic:

- debut intre 20-40 de ani, 7% sub 20 ani, 12% dupa 50 ani


- simptome precoce: tulb de sensibilitate – 30-40%; nevrita
optica 20-30%

 Manifestările clinice:

4
a. anomalii senzitive (prin lezuinile cordoanelor medulare posterioare, a
fb spinotalamice, lezarea fb senzitive si a zonelor de penetratie radiculara
a nv senzitivi)

• parestezii, adesea sub formă de amorţeli, senzatie de constictie in


extremitati, de corset la niv trunchiului

• dureri

• semnul Lhermitte

•prurit

•senzatie de cald si frig, frecvent asimetric si accentuat distal

•mana inabila

b. anomalii motorii (lezarea fb corticomedulare)

• deficit motor de tip piramidal (de tip mono-, hemi-, parapareza)

• spasticitate

• contracţii spastice (în flexie, în extensie)

•leziuni medulare cu sdr. Brown-Sequard (10% vor dezvolta SM)

c. anomalii vizuale

• nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoţită eventual de durere


şi scotom central)

- Rar bilaterala
- Precoce: tulb de perceptie a culorilor
- <50% prezinta papilita, frecvent papila este indemna=
nevrita retrobulbara
- Evolueaza catrea atrofia nv optic (decolorare papilara)
- 35%B si 75%F cu nevrita optica dezv SM in urmatorii 15
ani

5
- La 1/3 bolnavi se vindeca complet, 1/3 partial, 1/3 nu se
vindeca

•decolorare papilara temporala

d. anomalii cerebeloase

• ataxie, incoordonare

• tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)

• dizartrie cerebeloasă

e. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral

• diplopie- pareze nv III, IV, VI

• oftalmoplegie internucleară (prin lezarea bandeletei longitudinale


posterioare; afectarea adductiei la un ochi, nistagmus la celalalt in
abductie; OPIN bilat la tanar=semn de SM, dar poate apare si in LES)

• dizartrie, disfagie, disfonie (IX,X)

• parestezii la nivelul feţei, nevralgie trigeminală, ticul dureros (V)

• pareză facială, hemispasm facial (VII)

• vertij, rar surditate (VIII)

f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii)

• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp
de mai multe săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM) – apar in
3-5% cazuri, in raport cu extensia leziunilor la subst cenusie

• anomalii vezicale – retentie, incontinenta, mictiuni imperioase

• disfuncţii sexuale

6
• tulburări cognitive

•descarcari tonice de trunchi cerebral

•PNP

•tulb cognitive, depresie, euforie, pseudobulbarism

•semne de focar de origine cerebrala - rare, precum afazia, HOL,


hemipareza

Un atac (puseu, recadere) este definit ca o tulburare neurologica


sugestiva pentru SM (relatare subiectiva sau observatie obiectiva), cu
durata de minimum 24 ore, in absenta febrei. Trebuie excluse
pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se considera prin
conventie durata de 30 de zile ca interval minim de timp intre doua pusee
diferite.

Sunt posibile 3 variante de diagnostic:

1. SM certă

2. SM posibilă: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru dg. de SM, care nu


a fost complet evaluat sau a cărui evaluare întruneşte o parte, dar nu toate
criteriile necesare pentru diagnostic.

3. SM absentă.

• Paraclinic:

 LCR
 In 50% cazuri celularitate normala; pleiocitoză
moderată < 50/mmc in 50% cazuri
 In 90% cazuri proteinorahie N; in 10% discretă
hiperproteinorahie, dar < 0,8 g/l,
 Reactie imuna intratecala

7
o cantitate crescută de IgG cu un
index mai mare de 0,7 (faţă de
cantităţile de IgG şi albumină din
ser),
o distribuţie oligoclonală a IgG la
electroforeză în gel de agaroză in
LCR, nu si in ser.
o O rata crescuta de Ig G si un nr
crescut de benzi
oligoclonale=evolutie mai severa
 Resturi de mielina, PBM – apar in puseu
 nu sunt patognomonice pentru SM. In noile criterii
revizuite, analiza LCR nu mai constituie o necesitate
pentru a stabili diagnosticul, dar prezenta modificarilor
LCR creste nivelul de „confort” pentru diagnostic in
cazul unui pacient cu boala progresiva de la debut.
 Potenţialelor evocate – latente patologice la
o PEV – pana la 80%
o PES median si tibial - pana la 60%
o PEA – pana la 40%
o SMT – pana la 80%
- PEV
o cresterea latentei undei P 100 de partea ochiului
afectat (valoare peste 120 msec), cu o usoara
scadere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind
relativ bine pastrata.
o anomaliile PEV pot fi tranzitorii, in sensul ca
amplitudinea raspunsului poate reveni la normal
odata cu recapatarea vederii, insa modificarea
latentei undei este permanenta, ceea ce serveste
diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice
subclinice sau ignorate in contextul sclerozei
multiple.
o Valoarea lor are o importanţă mai mare la pacienţii
la care manifestările clinice sugerează
diagnosticul de SM, dar la care examenul RMN

8
cerebral este normal (pentru afectarea nervilor
optici, spre deosebire de celelalte structuri
encefalice, sensibilitatea potenţialelor evocate
vizuale este mai mare decât examenul RMN realizat
cu aparatură aflată în uzul clinic curent) sau la cei la
care primele manifestări sunt de tip mielitic.
 CT
 leziuni hipodense in subst alba, paraventricular sau
subcorticale
 dupa civ se evidentiaza mai bine lez recente
 atrofie corticala cu cresterea volumului venticular
 incidenta anomaliilor pe CT=25%
 IRM
 cel mai sensibil
 zone multiple de hipersemnal in imag ponderate in T2 in
cordoanele medulare post, periventricular (zone ovale
sau lineare de demielinizare orientate perpendicularpe
supaf venticulara), ocazional subcortical – in 90% cazuri
 lez se dezvolta tipic in cateva sapt, dispar in 2-3 luni
 lez care regreseaza corespund mai mult unei
inflamatii/edemului decat unei demielinizari/glioze
 injectarea de gadolinium DTPA – determina lez active
pe secv ponderate in T1
 frecventa de aparitie a unei leziuni este mult superioara
frecventei puseelor clinice
 coalescenta lez pe IRM pare sa se coreleze cu dezv unei
forme progresive de SM

A. Criterii de diagnostic

Diagnosticul de SM se bazează pe asocierea de semne clinice şi


paraclinice, întrucât nu există un singur semn clinic sau rezultat de
investigaţie cu valoare patognomonică.

In prezent diagnosticul de scleroza multipla este stabilit folosind criteriile


Mc Donald (publicate in 2001) revizuite in 2005. Baza diagnosticului
råmâne obiectivarea diseminårii în timp si spatiu a leziunilor cu

9
caracter inflamator. Criteriile Mc Donald nu pot fi aplicate decat in
conditiile evaluarii clinice a pacientului.

Criteriile Barkhof de diagnostic prin RM - criterii cu valoare predictivă,


ce se aplică pacienţilor care se prezintă pentru prima oară la neurolog,
având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM ..

Întrunirea a 3 dintre urmatoarele 4 criterii are valoare predictivă pentru


instalarea la un pacient a SM definite clinic (“IRM pozitiv pentru SM”):

 1 leziune cerebrala sau spinala Gd-captanta sau 9 leziuni T2


hiperintense cerebrale si / sau spinale daca nu exista nici o leziune
Gd-captanta
 1 sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale
 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
 3 sau mai multe leziuni periventriculare
Nota: Leziunile spinale individuale pot contribui impreuna cu leziunile
individuale cerebrale la atingerea numarului de leziuni T2 cerute.

• Criteriile RMN de diseminare in timp a leziunilor


- O noua leziune T2 care apare la orice moment, comparat cu un
scan de referinta, ce este achizitionat in cel putin 30 de zile de la debutul
clinic al evenimentului neurologic initial;

- Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dupa cel putin trei luni
de la debutul clinic al evenimentului initial, daca nu are aceeasi localizare
cu cea ce a cauzat evenimentul initial.

• Criteriile RMN de diseminare in spatiu


- Prezenta a trei din urmatoarele:

1. Cel putin o leziune captanta de Gd sau noua leziuni T2


hiperintense, daca nu exista nici o leziune captanta

2. Cel putin o leziune infratentorial

10
3. Cel putin o leziune juxtacorticala (implica afectrea fibrelor
arcuate, in U, subcorticale)

4. Cel putin trei leziuni periventriculare.

- Leziunile luate in calcul trebuie sa masoare minimum 3


mm.
- leziune a maduvei spinarii poate fi considerata
echivalenta pentru o leziune infratentoriala, dar nu
pentru o leziune juxtacorticala sau periventriculara. O
leziune captanta a maduvei spinarii poate fi
considerata echivalenta cu o leziune captanta la nivel
cerebral, iar leziunile de la nivelul maduvei pot
contribui alaturi de cele cerebrale la contabilizarea
numarului de leziuni T2.
- Leziunile maduvei spinarii trebuie sa fie focale pentru
a fi considerate in diagnosticul SM (leziunile difuze ale
maduvei spinarii apar in SM, in special in formele
progresive, dar aceste modificari nu sunt incorporate in
criteriile de diagnostic).
 Aparitia a noi tehnologii va fi de folos pentru a stabili diagnosticul, cu
certidune si mai devreme, astfel:
-se pot vizualiza leziunile intracorticale, prin utilizarea unui camp
magnetic mai puternic,
-se poate analiza “substanta alba aparent normala” si “substanta
cenusie aparent normala” ( evidenta leziunilor oculte) prin tehnici
speciale:
* transfer de magnetizare,
* imagini de difuzie
* spectroscopie
(necesare pentru a face diagnosticul diferential cu alte boli
demielinizante de exemplu cu: encefalomielita acuta diseminata,
neuromielita optica)

Criteriile de diagnostic McDonald revizuite in 2005

Nr. Prezentare clinică Date adiţionale necesare


diagnosticului de scleroză
crt.

11
multiplă
1. >=2 pusee; semne clinice obiectiveNici una
pentru >= leziuni
2. >= 2 pusee; semne clinice obiectiveDiseminarea în spaţiu,
pentru 1 leziune demonstrată prin:

1. RM sau

2. >= 2 leziuni sugestive la ex.


RM + LCR pozitiv, sau

3. se aşteaptă alte pusee


clinice cu alte localizări
3. 1 puseu; semne clinice obiective pentru Diseminarea în timp,
>= 2 leziuni demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective pentru Diseminarea în spaţiu,
1 leziune (prezentareademonstrată prin:
monosimptomatică; sd. izolat clinic)
1. RM sau

2. >= 2 leziuni sugestive la ex.


RM + LCR pozitiv

şi

Diseminarea în timp,
demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică insidioasăProgresie a bolii timp de 1 an
sugestivă pentru SM (documentata retrospectiv sau

12
prospectiv)

SI

2 din urmatoarele:

a.RM pozitiv (9 leziuni T2 sau


>=4 leziuni T2 si PEV
modificate)

b.RM medular pozitiv (>=2


leziuni focale)

c.LCR pozitiv

Diagnosticul diferenţial

A. Boli considerate a fi variante ale SM

• scleroză mielinoclastică difuză (boala Schilder)

- zone demielinizate prost delimitate, mari, in subst alba, frecvent


asimetrice, cu extindere ocazionala spre corpul calos
- cl: copii>adulti, debut frecvent cu simptome psihiatrice, apoi
neurologice (deficite ale CV, cecitate corticala, nevrita retrobulbara,
sdr piramidal, sdr bulbar)
- evol monofazica, fara pusee
- IRM, LCR – ca in SM

• scleroză concentrică Balo

13
- varietate a b Schilder probabil, cu tablou cl si distributie
asemanatoare a lez
- aparitia de benzi alternativa de distructie si prezervare a mielinei, in
cercuri concentrice (difuzie centrifuga a factorilor ce distrug mielina)

• neuromielită optică (Boala Devic)

- demielinizare in nv optic (fara atingere encefalica) + afectare


medulara cu necroze si formari de vacuole, cu infiltrat limfocitar redus
- evolutie acuta, fulminanta
- rar asociata cu NP periferice
- LCR: pleiocitoza, hiperalbuminorahie, frecvent fara sinteza intratecala
de Ig; ocazional Ac antiproteina de suport din astrocite
- IRM: placi hiperintense T2 in maduva, nu in creier

• variantă Marburg a SM acute

- afectare cerebrala, tr cerebral, medulara in cateva sapt


- fara remisiune
- deces in sapt-luni
- lez mari, multiple ce conflueaza
- LCR – pleiocitoza; nu apar benzi oligiclonale

• SM pseudotumorală

• leucoencefalopatia lacunară concentrică

• demielinizarea subpială diseminată

B. Boli care seamănă clinic cu SM

• alte boli inflamatoare (infecţioase şi non-infecţioase)

– encefalitele/encefalomielitele postinfecţioase (postvaccinale)

– encefalomielită acută diseminată (ADEM) – parainfectioasa,


postvaccinala sau primitiva

14
- leziuni demielinizante, infiltrate limfocitare perivenoase
- Cl: debut cu febra, cefalee, voma, confuziecoma, hemipareze in
evol, semne cerebeloase, nevrita optica, afectare de nv cranieni,
mielita transversa
- LCR: pleiocotoza, hiperalbuminorahie, sinteza intratecale de Ig (dupa
6 luni)
- IRM: evol monofazica, placi floride, nu prez lez vechi

– leucoencefalită acută hemoragică Hurst

- apare dupa o infectie a CAS


- lez cerebrale, de tr cerebral, uneori medulare
- focare de demielinizare perivenulare, de aceeasi varsta, cu PMN
numeroase si necroze
- evolutie rapida

– mielită acută transversă

– infecţii spirochetale (neuroborelioza, sifilis)

- B Whipple – det de Treponema Whippeli; tulb de constienta, vedere,


oftalmoplegie, mioclonii; dg – biopsie din duramater si subst
cerebrala: macrofage PAS pozitive
- Neuroborelioza – tulb spasticoataxice, tulb sfincteriene, rar nevrita
retrobulbara; ex serologic + LCR
- Sifilis – simpt diversa; ex serologic + LCR

– infecţii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1)

- HIV-1 - modificari inflamatorii diseminate, poate fi prima manifestare a


inf HIV + serologie

– infecţii cu virusuri herpetice

- Cl: febra, tulb de constienta, deficite focale


- IRM: modificari uni- sau bilat cu localizare T/F, uneori cu includerea
str limbice, T1 hipointens, T2 hiperintens + PCR pozitiva in LCR in
primele 5 zile, dupa 2 sapt sinteza intratecala de Ig specifice

15
– metastaze septice

– infecţii cu Chlamydia pneumoniae

– bruceloză

- meningita limfocitara, meningoencefalita, abces cerebral, mielita,


poliraduculonevrita.
- izolarea germenului din sange, teste serologice, LCR :
hiperproteinorahie cu pleiocitoza limfocitica

– meningită cronică

– boala Behçet (vasculita)

- pusee cerebrale in focar


- LCR – pleiocitoza limfocitara
- Ulceratii bucale/genitale, uveita, manifestari articulare, cutanate

– sarcoidoză

- afecteaza maduva, tr cerebral sau nv optic


- creste nivelul enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) in sg si
LCR
- LCR – modif de tip inflamator
- Rg torace – propagare prin hilul pulm, spalatura bronsica
- Dg confirmat de bps unei lez periferice – lez granulomatoase cu cel
epitelioide, elem limfoplasmocitare si cel gigante

– lupusul eritematos diseminat şi alte boli de colagen (vasculita a vaselor


mici)

- Hemiplegie, hemisdr senzitiv, sdr cerebelos, afectarea tr


cerebral/maduva sp-mielita, nevrita optica, crize generalizate/partiale,
misc coreice, deteriorare cognitiva, manifestari psihotice
- LCR – proteinorahie 0,5-1g/l; pleiocitoza <50elem/mm3 predominant
limfocitara
- participare viscerala a organelor, in evolutie

16
- Ac ANA, Ac antiADNdc

– sindromul antifosfolipidic (anticoagulant lupic, Ac anticardiolipinici) –


coagulopatie/vasculopatie?

- Sdr primitiv/pot apare in LES, sdr Sneddon (livedo


racemosa+AVCischemice)
- det AVC ischemice de origine arteriala sau venoasa, avorturi
recidivante

– vasculite

- det cefalee, tulb ale constientei,


- VSH, PCR, AcANA, complement, eozinofilie, leucopenie,
angiografie cerebrala

– granulomatoza Wegener

- vasculita necrozanta a plamanilor si rinichilor


- pot apare PNP, NP craniana, granuloame rinofaringiene

– sindroame paraneoplazice

• tulburări metabolice şi endocrine:

– disfuncţii tiroidiene

– deficitul de vitamină B12

- simetría simptomelor medulare (degenerare subacuta a cordoanelor


post si lat, cu debut in maduva cervicala inf/superioara toracica; rar
demielinizare masiva a nv optic/chiasmei si a subst albe subcorticale,
rar demielinizare a nv periferici)
- conc scazuta a B12 in sg, mielograma test Schilling

– deficitul de vitamină E

17
- degenerarea cordoanelor post si eventual a cailor spinocerebeloase,
PNP axonala distala
- nivel scazut al tocoferolului

– deficitul de folaţi

- PNP senzitiva, sdr picioarelor nelinistite, depresie


- Ac folic seric scazut

– homocisteinemia

- Favorizeaza AVC ischemice arteriale sau venoase

– mielinoliză osmotică (mielinoliză centrală pontină)

- det de corectarea rapida a hipoNa la pacienti cu boli severe de ficat,


transplant de ficat, exces de diuretice, arsuri
- forma pontina si extrapontina (demielinizare in cerebel, putamen,
periventricular, talamus, capsula int)
- debut la 2-3 zile de la corectia hipoNa, obnubilare coma, sdr
bipiramidal, pseudobulbarism, tetrapareza spastica, tulb oculomotorii
si pupilare, mutism, sdr locked-in
- IRM: lez se observa dupa cateva sapt, hipointense in T1,
hiperintense in T2

• boli genetice şi neurodegenerative

–boli metabolice cu transmitere genetica

- leucodistrofiile (în particular adrenoleucodistrofia)- disfunctie a


peroxizomilor
 transmitere recesiva X cromozomiala
 leziuni demielinizante asimetrice in creier, nv optic, maduva
 cl: copii (5-12 ani), B, comportament aberant, tulb de vedere si
mers, insuficienta suprarenala, dementa, tetrapareza spastica,
pseudobulbarism, ataxie, cecitate, surditate, PNP frusta
- bolile enzimatice lizozomale
- bolile peroxizomale

18
- bolile mitocondriale
- boala Wilson – perturbarea metabolismului Cu
 transmitere AR
 cl: debut la copiiadulti tineri; neurologic: dizartrie, disfagie,
sdr cerebelos, distonie, sdr piramidal, parkinsonism (afectare
ggl bazali + cerebel); afectare hepatica, oculara, psihiatrica
 bilant pozitiv de Cu

– ataxiile primare

 evolutie lenta, leziuni simetrice, antecedente familiale

– sindromul malformaţiilor cerebrovasculare

– vasculopatia cerebroretiniană hereditară

– boala neuronului motor

 NMC±NMP(fasciculatii, atrofii); fara anomalii senzitive

• boli neoplazice

– limfomul intravascular (angioendoteliomatoza neoplazică)

– metastazele din SNC

– tumori cerebrale primare

• anomalii structurale cranio-cerebrale şi ale coloanei

vertebrale

– chisturi arahnoidiene

– arahnoidite

– malformaţia Arnold Chiari (tulburarea timpurie a genezei organelor in sapt


5-6 ce det angajarea cerebelului in canalul cervical sup, cu tulb de

19
evacuare a LCR/stenoza de apeduct/hernierea partilor cerebelului, cu
aparitia hidrocefaliei, afectarea nv bulbari si cervicali sup)

– discopatiile vertebrale

– siringomielia/siringobulbia

• boli toxice

– leucoencefalopatia postchimioterapie

– leziuni de iradiere

– nevrita subacută mielo-optică (toxicitatea la clioquinol)

– intoxicaţia cu tricloretilen

C. Boli sau anomalii structurale ale căror modificări RMN seamănă cu


cele din SM

Caracteristici IRM ale lez cerebrale de SM:

- lez acute si cronice apar in hipersemnal T2 si PD, bine circumscrise,


pot prezenta halou in hiposemnal (edemul din std acut), forma
rotunda sau ovalara, dimensiuni mm1 cm
- venele cerebrale sunt frecvent in centrul lez
- confluenta lez determina arii neregulate de hipersemnal, rar cu
aspect pseudotumoral
- “subst alba murdara” =alterarea usoara a semnalului intre lez pe secv
T2, reprezentand lez slab definitein subst alba profunda si
periventriculara; reprezinta locul de aparitie a unor noi lez la ex
ulterioare
- 10-12% din lez hipersemnal T2 apar pe secv T1 ca arii hiposemnal
dat edemului, pot dispare odata cu scaderea inflamatiei
- zonele cronice in hiposemnal = “black holes” – reprezinta afectare
mai severa; pe sectiunea in PD centrul are semnal scazut; aspectul
este mai evident in secv in ponderatie T2/FLAIR
- placile intinse – apar hiposemnal T1 atat in std acut, cat si cronic

20
- lez infratentoriale – mai putin vizualizate pe secv FLAIR decat pe cea
in PD; sunt mai difuze, mai putin stralucitoare
- localizarea lez:
o Periventiculare – frecvent adiacent cornului T al VL; inconjoara
coarnele F si posterior
o Corp calos – preferential marginea inf spre VL; la nivelul
radiatiilor catre periferie (“degetele lui Dawson”); vizualizate cel
mai bine pe sect T2/PD/FLAIR sagitale
o Corticale – clinica sugereaza afectarea corticala, dar nu au fost
identificate pe IRM
o Subcortical – au tendinta de a se extinde in cortex; facilitate pe
secv FLAIR si prin administrarea de SC
o Infratentorial – preferential la niv planseului lui V4, pedunculilor
cerebelosi, suprafetei pontine
- caracteristicile leziunilor: evolutie dinamica; activitatea bolii (prin IRM)
e de 5-10 ori mai mare decat poate fi recunoscuta clinic; inflamatia
acuta persista 2-6 sapt (incarcare cu SC); lez acute cresc si descresc
in dimensiuni si int, rar dispar complet

Semne IRM medulare in SM:

- apar la > 90% din pacientii cu SM, pot fi intalnite la persoanele fara
simptome clinice
- tipic: leziuni multiple, pe o lungime < decat inaltimea a 2 corpuri
vertebrale; afecteaza cordoanele lat si post ale subst albe; determina
ingrosari focale medulare; in SM avansata pot conflua in arii largi de
hipersemnal
- unii pot prezenta anormalitati difuze – cresterea semnalului in PD,
mai putin vizualizat in T2, asocierea cu simptome medulare,
dizabilitate inalta, evolutie primar progresiva
- cand apar leziunile medulare in alte patologii, sunt aproape invariabil
simptomatice, in timp ce la pacientii cu Smlez medulare
asimptomatice sunt frecvent intalnite

 Demielinizarea inflamatorie idiopatica


- Encefalomielita acuta diseminata

21
–lez multiple, uniforme, mari, cu edem perifocal si priza de
contrast in intreaga subst alba
-lez frecvent simetrice, afecteaza ggl bazali
-absenta dezvoltarii lez pe termen lung
 Anomalii vasculare
1. Legate de varsta (modificari ale subst albe)
- hipersemnale “accidentale” distribuite aleator, de obicei zonele
periventriculara, juxtacortical, infratentorial sunt indemne
- lez mici; reprezinta modificari trofice si/sau hipoxic-ischemice
- apar mai frecvent la cei cu migrena, HTA
2. Encefalopatia subcorticala aterosclerotica (Boala Binswanger)
- leziuni cerebrale, medulare difuze in subst alba; inconstant apar
lacune in ggl bazali, punte si lez corticale
- leziuni mai extinse, hiperintense neregulat
- implica zona periventriculara, dar evita in mod caracteristic fb in
U subcorticale
- inconstant lacune bine demarcate in subst alba si ggl bazali,
corp calos, punte; centul lacunei este izointens fata de LCR
- alte reg infratentoriale sunt de obicei crutate
3. Arteriopatia cerebrala AD (CADASIL)
- hiperintensitati difuze, partial confluente(T2) =
leucoencefalopatie + infarcte subcorticale in ggl bazali, capsula
interna, tr cerebral
- hiperintensitati mici, circumscrise = lacune
4. Infarcte subcorticale, embolii cerebrale multiple
5. Migrena
6. Sdr Sjögren, LES, sdr Ac antifosfolipidici, boli de tesut conjunctiv
- lez multiple cerebrale sau cu aspect de mielita ce apar anterior
altor afectari de organe
- tablou par1aclinic specific
7. Congestia cerebrala si boli ishemice cerebrovasculare
8. Vasculite (primara a SNC si altele)
- lez multiple in subst cenusie si alba
- angiografie – stenoze, neregularitati murale
- biopsia leptomeningelui si parenchimului=unica investigatie
certa
 Boli inflamatorii si infectioase
o Infectii bacteriene – sifilis, boala Lyme

22
o Infectia HIV-1, HTLV-I/II
o Sarcoidoza – lez medulare cu aspect similar cu cel din SM, dar
apare si incarcare meningeala
o LEMP
 Boli demielinizante – leucodistrofii
 Boli metabolice toxice
- Boala subst albe indusa de iradiere si/sau chimoiterapie
- Deficienta de vit B12
 Alte etiologii
- Hamartoame
- Neoplasme
- Malformatii vasculare
- Leucomalacia periventriculara
- Largirea sp Vircow-Robin

Criterii de improbabilitate a diagnosticului

Prezenţa oricăruia dintre următoarele criterii nu exclude diagnosticul de


SM, dar îl face foarte improbabil şi impune investigaţii suplimentare de
diagnostic diferenţial:

1. antecedente heredo-colaterale de suferinţă neurologică

2. debut la sub 15 sau peste 55 de ani

3. simptome şi semne sugestive pentru leziune unică a sistemului nervos

4. leziune spinală cu nivel clinic cert

5. sd. spinal pur (fără afectare supraspinală)

6. semne de afectare de neuron motor periferic

7. tablou clinic pur psihiatric

23
8. tablou clinic de hemiplegie

9. boală continuu progresivă de la debut

10. absenţa benzilor oligoclonale în LCR

B. Clasificarea formelor de SM funcţie de evoluţia clinică

• Forma recurent-remisivă (SMRR)

= pusee clinic certe, cu recuperare clinică completă/ incompletă (cu


sechele)/fara recuperare clinică. Între pusee, deficitele neurologice se
datorează acumulării sechelelor, fără progresie clinică.

Recidivă (recurenţă, recăderea sau puseul):

- semne clinice noi/ reapariţia celor anterioare, cu durată de minim 24


de ore.
- se instalează de obicei în câteva zile, durează câteva săptămâni/ luni
şi apoi sunt urmate de remisiune.
- 3 tipuri de recăderi sunt aproape tipice în SM:
 nevrita optică,
 mielopatia (adesea manifestată doar prin sindrom senzitiv cu nivel
superior, la care se asociază în formele mai severe deficit motor de
tip paraparetic, mai rar tetraparetic, cu tulburări de mers şi
instabilitate)
 anomalii de trunchi cerebral.

Remisunea: recuperarea completa/ parţială (cu deficite reziduale), dar


caracterizată prin lipsă de progresie a semnelor clinice.

SMRR - cea mai frecventă formă clinică (60-70% cazuri); ea apare mai
frecvent la femei (F:B = 1,8) şi debutează cel mai adesea în jurul vârstei de
30 ani.

• Forma secundar progresivă (SMSP)

24
= recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu
de pusee, ocazional cu faze de platou.

- reprezintă transformarea tipului recurent-remisiv, după în medie 10


ani de evoluţie.
- caracteristici ale formelor de SMRR pot identifica riscul crescut al
anumitor pacienţi de a evolua către o formă de SMSP:
 vârsta mai înaintată la debut (peste 35 ani)
 debutul cu determinări multiple (în special cu tulburări motorii şi
sfincteriene);
 >2 recăderi în primul an;
 creşterea frecvenţei recăderilor în ultimii ani de evoluţie a bolii;
 remisiune slabă după recăderi;
 atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluţiei;
 scor EDSS > 3 după primii 3 ani de evoluţie;
 deficite moderate de tip piramidal;
 prezenţa unui mare număr de leziuni la examenul IRM.
- SM benigna (pacienti cu boala evoluind de peste 10 ani si care au
EDSS 2) este temporara de cele mai multe ori, deoarece 50-70% din
pacientii considerati a apartine acestei entitati dezvolta faza secundar
progresiva.

• Forma primar progresivă (SMPP)

= progresie continuă de la debut, ocazional cu faze de platou şi ameliorări


minore, temporare.

- distribuţie relativ egală între sexe, debutează în jurul vârstei de 40


ani şi afectează mai frecvent şi mai sever, încă de la debut, măduva
spinării.
- rar nevrita optica la debut, frecvent parapareze
- ex IRM – lez mai mici, mai putine decat la formele cu pusee, frecvent
fara lez cerebrale, foarte rar preluare de SC

• Forma progresivă cu recurenţe (SMPR)

= progresie continuă de la debut, dar cu episoade acute de agravare a


tabloului clinic, cu /fără recuperare completă. Este de fapt o formă

25
particulară în care poate evolua forma primar progresivă, dar importantă
din punct de vedere terapeutic (v. mai jos).

În funcţie de severitatea clinică:

- variantă malignă (formă rapid progresivă, cu invaliditate severă sau


deces în timp relativ scurt de la debut)
- una benignă (mai mult o apreciere prognostică decât o formă clinică
propriu-zisă, diagnosticată atunci când la peste 10 ani de la debut nu
există agravare clinică sau nu s-a depăşit scorul EDSS de 3).

După stabilirea diagnosticului pozitiv de scleroză multiplă şi a formei sale


evolutive, astăzi este obligatoriu pentru orice medic neurolog, să facă
evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform scorului EDSS
(Kurtzke Expanded Disability Status Scale), această evaluare fiind
necesară atât pentru aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului, dar
cel puţin în egală măsură pentru că reprezintă un criteriu important în
stabilirea unei conduite terapeutice optime.

 Sindromul clinic izolat (“Clinically Isolated Syndrome”, CIS)

= defineste un prim episod neurologic care dureaza cel putin 24 de ore,


avind substrat inflamator/demielinizant la nivelul SNC.

- poate fi monofocal (un singur semn sau symptom neurologic –ex.


nevrita optica- datorat unei singure leziuni SNC) / multifocal (mai
multe semne sau simptome neurologice –ex. nevrita optica insotita
de hemipareza- datorate mai multor leziuni SNC)
- pacientii cu CIS pot dezvolta SM clinic definita (SMCD);
- majoritatea pacientilor cu CIS evaluati prin RMN lunar au dezvoltat
SM indeplinind criteriile Mc Donald in urmatoarele 3 luni de la
evaluarea initiala.
- forme clinice mai frecvente de CIS sunt:
• nevrita optica retrobulbara,
• mielita,
• oftalmoplegia internucleara,
• parapareza,
• simptome sensitive,

26
• diplopie,
• dizartrie,
• hemipareza,
• crize comitiale,
• semnul Lhermitte.
- pacientii cu CIS se prezinta cu nevrita optica in 21% dintre cazuri,
semne de tracturi lungi in 46% dintre cazuri, 10% cu semne de
trunchi si 23% cu afectare multifocala.
- risc crescut de evolutie spre SMCD pentru nevrita optica vor avea
adultii tineri, femeile, cei cu nevrita optica unilaterala, durere oculara
si papila optica normala, in timp ce nevrita optica aparuta la copii,
barbati, localizata bilateral, nedureroasa si insotita de edem papilar
va avea un risc mai mic de evolutie spre SMCD.
- risc crescut de conversie spre SMCD vor avea pacientii cu mielita
transversa incomplete, simptome asimetrice si leziune spinala mai
mica si fara edem, iar risc scazut pacientii cu mielita transversa
completa, simptome simetrice, multisegmentara si insotita de edem.
- elementul important de apreciere a riscului de conversie spre SMCD
in cazul unui CIS este aspectul IRM.
• In cazul nevritei optice, normalitatea RMN se asociaza cu un
risc de a face SMCD de 22%, in timp ce prezenta semnelor
RMN creste riscul la 56%.
• CIS insotit de semne RMN sugestive pentru SM fac 83% SMDC
la 10 ani, in timp ce CIS fara modificari RMN sugestive de SM
doar 11% SMDC la 10 ani.
- Diagnosticul diferential al CIS
• LES,
• sd. de anticorpi antifosfolipidici (APS),
• sindromul Sjogren etc. De
o teste serologice specifice ( ANA, C3, C4, anticorpi
antifosfolipidici - nu sunt discriminative deoarece pozitivitatea
unora dintre ele ( ANA ) este intalnita si in SM)
o ex. LCR imunologice ( benzile oligoclonale in l.c.r. ±
expansiunea intratecala clonala a limfocitelor B ).
o pentru diferentiere se recomanda urmarire clinica si radiologica
conform criteriilor de diseminare in timp si spatiu revizuite si
elucidarea prin examene specifice clinice si paraclinice a altor
manifestari care ar sugera diagnostice alternative.

27
o privind diseminarea in timp si spatiu IRM, au fost propuse noi
criterii (Swanton, 2007) care simplifica DIS (prezenta a ≥1
leziune T2 in 2 regiuni - periventricular, juxtacortical,
infratentorial, spinal) si cresc flexibilitatea precizarii DIT
(presupun aparitia unei singure noi leziuni T2, fara necesitatea
prizei de Gd, fata de RMN baseline realizat oricind fata de CIS,
dar ele necesita a fi validate pe termen lung inainte de a fi
adoptate.
- Tratamentul precoce al SM initiat in stadiul de CIS- scop: scaderea
activitatii inflamatorii si reducerea afectarii axonale - prezenta
frecvent inca din stadiile timpurii ale bolii.
o imunomodulator in stadiul de CIS se initiaza (dupa
demonstrarea diseminarii sub-clinice RMN si eventual a
profilului oligoclonalal IgG in LCR, acestea IN ABSENTA altor
afectiuni ce ar putea fi responsabile de tabloul clinic) conform
criteriilor Multiple Sclerosis Consortium Group (2004, 2008) de
initiere a terapiei imunomodulatoare in stadiul de CIS:
 simptome clinice cu impact functional care nu regreseaza
suficient dupa doua luni de la tratamentul cu
corticoizi;
 incarcatura lezionala (IRM cerebral) cu mai mult de 6
leziuni;
 noi leziuni inflamatorii RMN (priza de Gd sau crestere
numar leziuni T2) demonstrata cu ajutorul unei noi
examinari RMN peste sase luni de la CIS
o studii de faza III -eficacitatea tratamentului imunomodulator in a
scadea rata de conversie a CIS la SM CD: Avonex, Betaferon,
Copaxone,Rebif.
- reevaluarea periodica a pacientilor cu CIS- recomandare facultativa
ca CIS sa beneficieze de supraveghere clinica si imagistica mai
frecventa ca SM CD, aceasta avind ca scop determinarea cat mai
precoce a elementelor c ear semnala conversia CIS la SM

TRATAMENT

Tratament etiologic - un exista .

28
Tratament patogenic:

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

B. Tratamentul puseului

Tratament simptomatic şi recuperator

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

a. imunomodulatoare:

– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe săptămână

– interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doză pe


săptămână

– interferonul beta 1b (BETAFERON), cu administrare s.c. 1 doză la 2 zile

– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 doză în


fiecare zi

b. anticorpi monoclonali:

- natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare in piv, 1 cura la 4 saptamani

c. imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone)

Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi


folosite în tratamentul sclerozei multiple în situaţii particulare nu sunt
încadrate şi înregistrate de către autorităţile naţionale şi

a. Tratamentul imunomodulator

1. Indicatii:

- diagnostic de certitudine de SM,

29
- formă recurent-remisivă sau formă secundar progresivă (această
din urmă formă având indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre
medicamentele menţionate mai sus);
- sindrom clinic izolat (CIS) (acesta are indicaţia înregistrată doar
pentru unele dintre medicamentele menţionate)
- Initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare (in stadiul de
CIS) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt si lung .

2. Contraindicaţii:

- lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM


- SM formă primar-progresivă
- tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă (pentru
interferon)
- sarcină în evoluţie
- alte afecţiuni: afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave,
neoplazii
- intoleranţă la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

3.Esecul terapeutic din punct de vedere clinic la o forma de tratament


imunomodulator a fost initial definit ca 2 sau 3 recăderi în 6 luni/ cel puţin
4 recăderi într-un an/pierderea unui punct EDSS la 6 luni ( specificitate
mai mare pentru lipsa de raspuns la tratament).

Interferonul-Beta

- Indicaţii:
1. formă recurent-remisivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice)
2. formă secundar progresivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice)
doar pentru interferonul beta 1b, iar in cazul interferonului beta 1a cu
administrare s.c. de 3 ori pe saptamana, doar in cazul formei de
SMSP cu recaderi; în formă fără recidive, eficacitatea interferonului-
beta este incertă
3. sindroame clinice izolate cu mare risc de a se converti în SM certa
(indicaţie înregistrată în prezent pentru Avonex, Betaferon şi

30
Copaxone - Nivel de Recomandare A; pentru Rebif exista în
derulare studii clinice avansate pentru această indicaţie) (23,25).
- Efecte:
1. scade frecvenţa puseelor (măsurate clinic sau prin IRM)
2. scade severitatea bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în
secvenţa T2 a examenului IRM)
3. încetineşte rata de progresie a invalidităţii
- Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cu boală la debut sau la
cei cu pusee frecvente.
- Preparate, doze şi cale de administrare:

Interferon beta-1b (Betaferon, Betaseron):

• pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,5 şi pentru SMSP cu scor EDSS


≤ 6,5

• 25 mcg (8 milioane UI) subcutan o dată la 2 zile

- este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Interferon beta-1a (Avonex)

• eficienţa clinică pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0

• 30 mcg (6 milioane UI) intramuscular o dată pe săptămână

- este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Interferon beta-1a (Rebif)

• pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0

31
• 44 mcg subcutan de 3 ori pe săptămână (se recomandă ca
începerea tratamentului să se facă în prima lună cu 22 mcg subcutan de
3 ori pe săptămână, pentru a minimiza efectele secundare inerente iniţial)

-este inregistrat la pacientii cu SM dupa varsta de 12 ani

Apariţia anticorpilor la interferon beta este mai frecventă cu folosirea


interferonului tip 1b decât cu tipul 1a, şi la doze mai mari (ceea ce de fapt
din punct de vedere biologic este de aşteptat), dar semnificaţia lor clinică
este incertă deoarece studiile au demonstrat că, în timp, nivelul titrului seric
de anticorpi are tendinţ a să scadă, chiar semnificativ pe măsură ce
tratamentul continuă să se desfăşoare neschimbat şi că medicamentele
care sunt mai eficiente clinic au şi imunogenitate mai mare, neexistând o
relaţie statistică absoluta între prezenţa anticorpilor şi eficacitatea clinică
(criteriul major care de fapt primează în modul de realizare a tratamentului).
Evaluarea nivelului de anticorpi este justificată a fi luată în discuţie doar
în cazuri individuale particulare în care la un moment dat se constată o
scădere obiectivă a eficacităţii clinice a unei anumite forme de interferon
beta.

Privind anticorpii neutralizanti ai interferonului beta, Ghidul EFNS ( al carui


punct de vedere nu este si al actualului Ghid al Societatii de
Neurologie din Romania, deoarece presupune costuri mari
nejustificate de certitudinea semnificatiei clinice si nici de modul in
care aceste rezultate pot influenta decizia terapeutica ) are urmatoarele
recomandari: 1. trebuie realizat screening pentru anticorpi ce se leaga de
IFN beta (biding antibodies BABs) anterior dozarii anticorpilor neutralizanti
(neutralizing antibodies NABs) (recomandare de nivel A); 2. Masurarea
BABs si a NABs trebuiesc facute in laboratoare speciale (recomandare de
nivel A); 3. Testarea pentru NABs trebuie efectuata in primele 24 luni de
terapie cu IFN beta (recomandare de nivel A); 4. Daca sunt detectati NABs
atunci dozarea lor trebuie repetata dupa 3-6 luni (recomandare de nivel A);

32
5. Terapia cu IFN-beta trebuie intrerupta la cei cu titruri crescute de NABs,
mai ales daca se mentin la o noua dozare (recomandare de nivel A), daca
eficienta medicamentului a scazut semnificativ fata de raspunsul terapeutic
initial (26)

Glatiramer acetat

• pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0

• are ca efecte:

- scăderea frecvenţei puseelor (măsurate clinic sau prin


IRM)
- scăderea severităţii bolii (apreciată ca „încărcare“ de
leziuni în secvenţa T2 a examenului IRM)
- încetinirea ratei de progresie a invalidităţii

•poate fi folosit la pacienţii cu depresie deoarece nu induce, de


regulă, o astfel de reacţie secundară.

•dacă apar reacţii urticariene extinse se recomandă oprirea


glatiramerului acetat şi înlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o
formă de interferon beta).

•nu există dovezi certe asupra eficacităţii sale în formele progresive


de SM.

•preparatul Copaxone se administrează în doze de 20 mg zilnic,


subcutan.

Imunoglobulinele g administrate intravenos

33
- neînregistrată oficial de nici o autoritate naţională sau internaţională
în domeniul terapeuticii ca modificatoare a evoluţiei bolii;
- doar în situaţii particulare- poate scădea riscul recidivelor în primele
3-6 luni postpartum (perioada de risc crescut) în forma SMRR (scad
frecvenţa puseelor şi numărul leziunilor ce captează gadolinium la
IRM)
- în situaţii particulare, ar putea justifica utilizarea lor în forma
secundar progresivă (beneficii mici în ameliorarea tabloului clinic şi
scăderea progresiei bolii comparativ cu placebo)

Urmărirea evoluţiei sub tratament a pacienţilor cu SM aflaţi sub o formă


de tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:

• examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o
impune)

• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o
impune)

• evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice

• examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament,


apoi doar atunci când există argumente medicale care să justifice
indicaţia).

Eşecul tratamentului imunomodulator (27) (v. definiţia de mai sus a


eşecului terapeutic), progresia continuă a bolii sau reacţii adverse severe -
in aceste condiţii se iau în considerare:

– întreruperea tratamentului imunomodulator

– schimbarea medicamentului imunomodulator

– asocierea altor medicamente simptomatice

– asocierea corticoterapiei de scurtă durată

– administrarea unui medicament imunosupresor.

34
b.Natalizumab (Tysabri) = un anticorp monoclonal umanizat dirijat
importiva α4-integrinei, un component al antigenului leucocitar VLA-4;
actioneaza blocand pătrunderea celulelor imune în parenchimul SNC

- Efecte:
o reduce activitatea bolii masurata atat clinic (frecventa puseelor)
cat si radiologic (leziunile care fixeaza Gd sau leziunile T2 noi)
o amelioreaza parametrii de masura a dizabilitatii (progresia
EDSS si incarcatura lezionala IRM (hiperintensitati T2 si
hipointensitati T1)
- Indicatii: monoterapie in SM recurent remitenta – forma foarte
activa, pentru urmatoarele grupuri de pacienti avand varsta de cel
putin 18 ani :
o pacienti cu SM recurent remitenta cu 2 sau mai multe pusee
producind dizabilitate pe parcursul unui an + una sau mai multe
leziuni captante de gadolinium / o crestere semnificativa a
incarcaturii lezionale T2 comparativ cu o examinare IRM
anterioara.
o pacienti cu activitate a bolii importanta desi se afla sub tratament
imunomodulator: cel putin un puseu in ultimile 12 luni sub
tratament + cel putin 9 leziuni hiperintense T2 la IRM cerebrala /
cel putin o leziune gadolinofila (raspuns suboptim la terapie cu
interferon beta sau glatiramer acetat).
- nu este clarificat efectul natalizumab in SM-SP .
- se administrează prin perfuzie i.v. o dată pe lună, intr-un centru
medical specializat in tratamentul SM.
- Efecte adverse:

35
o rar (risc 1/1000 persoane tratate un timp mediu de
17.9 luni) apare leucoencefalita multifocala progresiva
(LEMP) - datorata infectiei cu virusul JC
o masuri care sa scada acest risc:

1. selectarea corecta a pacientului - pacientul selectat pentru


tratament trebuie sa fie imunocompetent, cu o hemo-leucograma normala,
iar prezenta infectiilor trebuie exclusa. Prezenta datelor anamnestice de
malignitati hematologice sau infectie HIV contraindica tratamentul cu
natalizumab

2. teste pre-tratament - Inainte de inceperea tratamentului, trebuie


revazute criteriile diagnostice pentru SM si trebuie realizat un examen IRM.
In general, examenul hematologic sanguin standard este suficient inaintea
initierii tratamentului, insa in cazuri selectate pot fi realizate si dozari ale
limfocitelor CD4 si CD8.

3. perioada de “washout” dupa terapiile imunomodulatoare sau


imunosupresoare anterioare -. daca pacientul a fost anterior tratat cu IFN-β
sau glatiramer acetat, natalizumab-ul poate fi administrat numai dupa un
interval liber de 14 zile de la aceste tratamente. Daca pacientul a fost
anterior tratat cu imunosupresoare, intervalul de timp liber de tratament
pana la prima administrare de natalizumab trebuie sa fie 3 luni (pentru
imunosupresoarele echivalente cu azatioprina) si de 6 luni dupa
tratamentul cu mitoxantrona sau ciclofosfamida.

o reevaluare periodica o data la 3 luni -prezenta unor


simptome ca afazia, apraxia, cecitatea corticala =

36
elemente clinice de alarma privind posibila existenta a
LEMP tratamentul cu natalizumab necesita a fi intrerupt
+ o evaluare imagistica (IRM) + biologica ( punctie
lombara pentru investigarea prin realizarea PCR de ADN
viral a eventualei infectii cu virusul JC in LCR ). Daca
examenul PCR este negativ, biopsia cerebrala trebuie
luata in discutie.
o daca primul PCR de ADN viral este negativ  repetarea
acestuia in evolutie
o uneori, PCR pentru virusul JC poate fi pozitiv in LCR-ul
pacientilor cu SM in absenta LEMP, de aceea diagnosticul
de LEMP nu poate fi precizat decat prin coroborarea
criteriilor clinice, radiologice si biologice
o tratamentul LEMP
–plasmafereza pentru eliminarea natalizumabului
(metoda care ar putea duce si la eliminarea anticorpilor
antivirali scazind astfel reactia imuna la prezenta virusului
-recunoasterea si tratamentul cu corticoizi al
sindromului de reconstituitie imuna, daca el exista
(complicatie care poate aparea la oprirea tratamentului
imunosupresor la pacientul imondeprimat);
-tratamentul cu corticoizi iv si imunoglobuline iv.
- daca pacientul prezinta o agravare clinica = un puseu  corticoizi iv
ca un puseu obisnuit in cadrul bolii cunoscute (SM).
- deoarce exista, in cazuri rare, o posibilitate a aparitiei puseului
inflamator la inceperea tratamentului cu natalizumab, se recomanda
ca pacientul ce va fi tratat cu natalizumab sa se afle in afara unei
recaderi la debutul acestui tratament.
- la 6% pot aprea anticorpi neutralizanti, iar titrul acestora poate
persista. Prezenta acestor anticorpi s-ar asocia cu o eficacitate mai

37
mica a tratamentului si cu aparitia reactiilor adverse legate de
perfuzie se realizeaza teste pentru anticorpii neutralizanti pentru
natalizumab numai in cazul in care exista o eficacitate scazuta a
tratamentului (recaderi ale bolii la pacientul tratat).

c. Tratamentul imunosupresor

- Indicaţii:
o în forma secundar progresivă a SM
o în cazul eşecului tratamentului imunomodulator.

Mitoxantrona

- în prezent singurul imunosupresor demonstrat şi înregistrat oficial de


către FDA în SUA (şi de către alte autorităţi naţionale) ca modificator
al evoluţiei SM;
- efecte:
o scade frecvenţa puseelor şi/sau invaliditatea clinică
o ameliorează aspectul RMN al leziunilor în formele foarte active
de SM recurentă, SM secundar progresivă şi SM progresiv-
recurentă
- reacţiilor adverse: hematologice, cardiotoxicitate severa
- Doza: 12 mg/m2 suprafata corporala, intravenos o dată la 3 luni,
cu o doză maximă cumulativă de 140 mg/m 2, sub monitorizarea
atentă (începând din perioada pre-tratament pentru stabilirea
indicaţiei!) a funcţiei cardiace, hemogramei şi funcţiei hepatice (în
total 8-12 doze în 2-3 ani)

Azatioprina

38
- doze de 100-200 mg/zi scade modest rata recurenţelor SM, fără a
influenţa semnificativ progresia bolii
- nu se recomandă utilizarea ei de rutină, fiind un medicament de linia
a doua.
- ca medicaţie de asociere la un regim de bază de interferon beta sau
glatiramer acetat, fără însă ca această utilizare să se bazeze pe
evidenţe de clasa I sau II.

Metotrexatul

- administrare orală în doze cuprinse între 7,5 şi 20 mg o dată pe


săptămână ar putea influenţa favorabil evoluţia bolii în formele
progresive de SM (ameliorează modest afectarea la nivelul
membrelor superioare la pacienţii care folosesc căruciorul, fără a
influenţa totuşi scorul EDSS sau leziunile vizibile în secvenţa T2 a
examinării IRM)
- ca medicaţie de asociere la un regim de bază de interferon beta sau
glatiramer acetat, fără însă ca această utilizare să se bazeze pe
evidenţe de clasa I sau II.

Ciclofosfamida

- în administrare i.v. ar putea fi utilă la pacienţi tineri cu forme active


progresive de SM, în puls-terapie repetată lunar (perfuzie unică
cu 800 mg/m2 sau mai mult, până la o scădere controlabilă a
numărului total de leucocite).
- EA: greaţă, anorexie, căderea părului; pe termen lung, riscul major
este metaplazia şi eventual apariţia neoplaziilor de mucoasă
vezicală, afectare a funcţiei testiculare şi ovariene
- administrarea orală nu este recomandată datorita riscului crescut de
apariţie a altor neoplasme
- nu modifică evoluţia SM progresive.

Cladribina

- terapie orala

39
- scade captarea de gadoliniu a leziunilor IRM, atât în forma recurentă
cât şi în cea progresivă a SM
- reducere cu aproximativ 50% a ratei puseelor comparative cu
placebo.

Fingolimodul (FTY720) - o alta medicatie orala de viitor

Teriflunomidul si Laquinimodul sunt alte preparate orale aflate in studiu

Ciclosporina are un efect benefic modest asupra evoluţiei formei


progresive de SM, ce este net depăşit de reacţiile sale adverse severe (în
special nefrotoxicitate).

Alte terapii:

• mycophenolat-ul mofetil: datele insuficiente

• linomid – imunomodulator ce prezintă un grad de eficacitate în SM


progresivă; dar induce un risc crescut de infarct miocardic;

• schimbul plasmatic

- eficacitate minimă în SM progresivă;


- ar putea fi utilă în tratamentul episoadelor acute severe de
demielinizare la pacienţi fără invalidare anterioară;
- uneori poate fi folosită la pacienţii aflaţi sub o terapie cu un
imunomodulator care fac un nou puseu neresponsiv la corticoterapie.

• iradierea limfoidă totală sau iradierea corporală totală cu doze mici


urmată de transplant de măduvă hematogenă

- scade progresia clinică şi activitatea RM a leziunilor,


- nu este indicata in mod curent deoarece realizarea ei este grevata de
riscul complicatiilor infectioase, percum si de necesitatea efectuarii
sale in faze de activitate a bolii (forma RR) pentru care exista si alte
terapii (v. mai sus).

B. Tratamentul puseului

40
Glucocorticoizii

- indicaţia majoră de tratament al recăderilor în orice formă clinico-


evolutivă de scleroză multiplă, în doze mari administrate i.v.
- ameliorează viteza de recuperare funcţională a pacienţilor, scăzând
durata şi severitatea puseului şi numărul de leziuni captante de
gadolinium la examenul IRM cerebral.
- nu diminuează invaliditatea acumulată prin pusee
- nici o diferenta semnificativa intre cortizon si ACTH
- la doze mari, nici o diferenta intre administrarea po si iv
- EA minime la doze mari
- trat permanent – nu exista eficacitate suplimentara
- interval-terapie cu doze mari (4/an) - posibil in SMPP
- trat intrarahidian – pericol de meningita si arahnoidita aderentiala

Preparate şi doze:

1. Metilprednisolon în doze mari: 1 gr in p. i.v. în 1- 2 h zilnic timp de


3-5 zile. Cele mai multe protocoale întrerup apoi brusc corticoterapia.
Există însă şi autori care recomandă scăderea progresivă ulterioară a
dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scăderea a 10 mg la
fiecare 4 zile, timp de 1 lună.

2. Prednisolon oral –dozele mari administrate per os ar avea eficacitate


similară.

3. Dexametazona – 8-12 mg p. i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmată


de administrare orală.

4. Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile,


timp de 1 lună.

41
(Fig.1).

DIAGNOSTIC
ESEC
TERAPEUTIC?
Informarea pacientului
pusee
privind boala si optiunile terapeutice
progresia bolii
1. Examinare Clinica (EDSS, MSFC)
calitatea vietii
2. RMN + Gd* (PEV)

3. Instruirea pacientului de catre specialist


Evaluare periodica
4. Ac anti-IFN
(an I: la 3 luni; ≥an 2: la 6
(daca sub IFNbeta si non-responder la tratament)
luni)
“Escalada”
anamneza
Terapie terapeutica
efecte adverse
initiala
calitatea vietii

examinare clinica (EDSS,


MSFC)
Boala stabila Fig. 1. Algoritm de atitudine terapeutica
in functie de evolutie (modificat dupa
Wiendl, 2008)

C. Tratamentul simptomatic şi recuperatoriu

- scop: ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu SM, cu menţinerea


integrării lor sociale cât mai mult timp posibil, prevenirea
complicaţiilor bolii, diminuarea handicapului şi limitarea dependenţei
pacientului prin optimizarea utilizării resurselor fizice şi psihologice
restante.
- adaptat în funcţie de stadiul clinic al bolii şi de gradul de invalidare
caracteristic fiecărui pacient

42
- fizioterapia are ca scop: menţinerea stabilităţii posturale,
conservarea şi ameliorarea motilităţii prin exerciţii regulate de cultură
fizică medicală, prevenirea contracturilor, menţinerea unor posturi
corecte, utilizarea corectă a ortezelor, bastoanelor etc., şi gimnastică
respiratorie.
- Terapia ocupaţională se adresează tuturor activităţilor vieţii
cotidiene a pacientului

Tulburările sfincteriene

• necesită anamneza, urofluxmetrie şi determinarea cantităţii de urină


reziduală.
• Forme:
o vezică mică spastică (se ameliorează la oxibutinină,
tolterodină),
o vezică mare flască (necesită drenaj mecanic fie prin
autosondare intermitentă, fie prin sondă vezicală fixă)
o vezică neurogenă prin dissinergie între sfinctere şi detrusor
(dificil de tratat, prin combinaţie între autosondare
intermitentă şi anticolinergice/injectare de toxină
botulinică).

Tulburările de tranzit intestinal

• constipaţie, incontinenţă fecală sau diaree.


• modificarea tipului de alimentaţie (creşterea cantităţii de fibre
vegetale în cazul constipaţiei sau, dimpotrivă, eliminarea alimentelor
şi băuturilor care produc diaree etc.),
• folosirea medicamentelor şi manevrelor medicale adecvate
(supozitoare, clisme, antidiareice – de la caz la caz) la care se
asociază manevrele de îngijire şi igienă corespunzătoare.

Oboseala cronică

• primară (de mare intensitate, nu este declanşată de un factor


precipitant, este adesea influenţată de căldură şi umiditate, nu

43
dispare la repaus, apare adesea în cursul zilei şi se accentuează în
prima parte a după-amiezei)
• secundară (proastă igienă a somnului, eforturile fizice mai mari decât
normal implicite deficitului motor, efectele secundare ale unor
medicamente sau prezenţa comorbidităţii),
• modafinilul (încă neînregistrat oficial în România; dozele
recomandate sunt 100 mg/ zi iniţial apoi se creşte până la 200-400
mg/zi în priză unică dimineaţa),
• amantadină (100 mg de 2 ori pe zi),
• fluoxetină (20 mg o dată pe zi),
• 4 – aminopiridină (neînregistrată oficial în România),
• suplimentarea aportului de cafeină (dacă nu sunt contraindicaţii);
• uneori s-au observat ameliorări la antiinflamatoare nesteroidiene
(neconfirmate prin studii controlate), în particular la aspirină.

Spasticitatea

 interferonul beta poate produce o accentuare tranzitorie a spasticităţii


mai ales la pacienţii sensibili la căldură, dar care nu implică oprirea
medicaţiei, ci, la nevoie, asocierea de medicamente care scad
spasticitatea şi/sau antiinflamatoare nesteroidiene.
 medicamente de primă alegere: baclofen 20-100 mg/zi, tizanidină
iniţial 2 mg/zi apoi se creşte lent până la maximum 16-20 mg/zi (cu
prudenţă se pot folosi aceste două medicamente şi în asociere);
 medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapentină;
 medicamente de a treia alegere: toxină botulinică, clonidină,
dantrolenum (cu prudenţă în tratamentul cronic datorită
hepatotoxicităţii sale);
 alte medicamente cu utilizare limitată şi/ sau strict controlată
(tetrahidrocanabinol, opioizi, fenotiazine, glucocorticoizi,
ciproheptadina )
 proceduri simptomatice chirurgicale :
• instalarea unei pompe cu baclofen;
• proceduri ablative periferice:
- rizotomie posterioară
- neurectomie periferică (blocuri nervoase cu fenol/alcool)
- modificări ale inserţiilor tendinoase;

44
• proceduri ablative centrale:

- Cordotomie
- Mielotomie
- proceduri stereotaxice

• instalarea de stimulatoare cerebeloase sau spinale.

Disfuncţiile sexuale

- Det de lez la nivel spinal şi/sau cerebral, unor factori psihologici (în
cadrul depresiei, anxietăţii), spasticită ii, oboselii, durerilor sau
efectelor secundare ale unor medicamente.
- sildenafilul citrat, prostaglandina E1, papaverina injectabilă.

Durerea

- neurogena/in ITU/durere musculoscheletală


- Fiziokinetoterapia
- In cazul durerii neurogene pot fi utilizate:
o gabapentina (până la maximum 3600 mg/zi),
o carbamazepina (400-1000 mg/zi),
o amitriptilina (50-75 mg/zi),
o nortriptilina (100- 150 mg/zi),
o valproatul (500-1500 mg/zi)

Tremorul

- se datorează afectării căilor cerebeloase şi a trunchiului cerebral,


- poate fi postural sau intenţional, uneori foarte invalidant şi poate
avea orice localizare (membre, trunchi, extremitate cefalică).
- dispozitive medicale (greutăţi, dispozitive speciale de asistenţă a
mişcării, suporturi pentru membre etc.) specifice terapiei
ocupaţionale şi de recuperare.
- Propranololul 40-120mg/zi
- clonazepamul,
- Primidona 25-3X125mg/zi
- Ondansetrona

45
- gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.

Recuperarea vorbirii

- evaluare iniţială a funcţiei respiratorii şi a nervilor cranieni şi se


adresează atât dizartriei cât şi performanţelor lingvistice.
- Dizartria se ameliorează prin gimnastică respiratorie însoţită de
stimulare velofaringiană, rezonatorie şi articulatorie.
- Tulburările cognitiv-lingvistice necesită exerciţii lexicale şi semantice,
atât orale cât şi scrise.

Tulburările de deglutiţie

- sunt minore, dar frecvente în stadiile iniţiale ale bolii.


- tehnici de activare a reflexelor de masticaţie şi de deglutiţie, tehnici
compensatorii şi posturi speciale.

Simptomele paroxistice

- sunt reprezentate de un grup de manifestări (senzitive sau motorii)


care apar brusc, se extind în câteva secunde, durează secunde-
minute, apar de mai multe ori în cursul unei zile şi nu lasă deficite
reziduale.
- sunt consecinţa unei transmiteri efaptice a impulsurilor nervoase la
nivelul axonilor în zonele de demielinizare.
- pot fi uneori declanşate de căldură, de stimuli senzitivi sau de
anumite mişcări.
- Clinic, ele pot îmbrăca aspecte foarte diferite, precum: distonii
paroxistice, spasme tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale,
singultus, parestezii paroxistice, semnul Lhermitte, nevralgii
paroxistice, prurit paroxistic.
- Tratamentul simptomatic se poate face uneori în funcţie de tipul de
simptom.

Tulburările cognitive

46
- consecinţa leziunilor primare de degenerescenţă axonală şi pierderii
neuronale caracteristice însăşi progresiei bolii urmate de atrofia
cerebrală.
- Prevenţie: utilizarea cât mai precoce şi mai susţinută a tera piei
modificatoare a evoluţiei bolii
- Abordarea neuropsihologică trebuie făcută de specialist

Depresia

- la cel puţin jumătate dintre pacienţii cu scleroză multiplă, de obicei în


stadiile precoce de boală,
- psihoterapie
- medicaţia antidepresivă.
o antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi,
nortriptilina 50- 150 mg/zi), având însă riscul cardiotoxicităţii
în utilizarea pe timp îndelungat;
o inhibitorii de recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80
mg/zi, paroxetina 10- 50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi,
citalopramul 10- 60 mg/zi),
o inhibitorii de recaptare a noradrenalinei şi serotoninei
(venlafaxina 75-300 mg/zi administrată în două doze zilnice).

Evolutie:

- sarcina: in timpul sarcinii scade frecventa puseelor, creste in primele


3-6 luni postpartum
- factori prognostici:
o forma cu pusee la debut evol mai favorabil decat cea
progresiva
o forma monosimptomatica la debut evol mai favorabildecat cea
poli-
o debut cu nr scazut de lez, mici mai bine decat cu placi mari,
confluate
o mai multe pusee la debut- semnificatie nefavorabila
o la F evol mai buna decat la B numai in primii 5 ani

47
o evol mai nefavorabila dipa 40 ani
o remisiune completa si durabila dupa primul puseu –
semnificatie favorabila
o debutul localizat (nevrita optica, mielopatie) – evolutie mai buna
decat lez diseminate

NEVRITA RETROBULBARA

Clinic:

- diminuarea vederii instalata brusc


- ocazional perturbarea recunoasterii culorilor, scotom central,
fotofobie sau sensibilitata irisului
- foarte rar orbire
- variatii uneori induse de caldura si orele zilei (fenomenul
Uhthoff)
- mai frecvent unilat; cand e bilat sunt adesea alte cauze
- dureri la miscarea gl oculari

Dg suplimentar:

- FO, campimetrie, PEV, LCR

Dg dif:

- Papilita/nevrita retrobulbara din SM


- Neuroborelioza
o eritem migrator, limfocitom borelial, miocardita, artrita,
o radiculopatii violente, afectare nv cranieni: VII
bilat>VI>III>IV; nevrita optica, sdr meningeal; mielite
o det IgG, IgM
- Neurolues
o atrofie optica initial unilat, serologie
- Neurosarcoidoza
o atrofie optica, staza papilara prin granuloame ale nv optic
si chiasmei

48
- LES
o retinopatie, modificari vasculitice
o este dependenta de cortizon, intreruperea det agravare

Trat:

- metilprednisolon 500mg/zi iv, 3 zile, apoi prednison 1mg/kg/zi


po, 10zile

Evolutie:

- progresie 1-2 zile, regresie in 2-4 sapt (rar luni)


- 1/3 remisiune completa
- 25% prezinta scaderea AV restanta

Prognostic:

- In decurs de 15 ani evolueaza 45-80% dezvolta SM

NEUROMIELITA OPTICA (NMO, BOALA DEVIC)


- constituie o entitate aparte, dpdvl imunologic si histo-patologic s-au
definit noi criterii de diagnostic.
- este o afectiune rara, inflamatorie demielinizanta, idiopatica, cu
mecanism autoimun, caracterizata prin nevrita optica bilaterala si
dezvoltarea subsecventa a mielitei transverse intr-un interval de
cateva zile sau saptamani.
- clinic:
o femei:barbati (9:1) este mai crescut comparativ cu cel din
scleroza multipla (2:1).
o poate fi monofazica, adica avand un singur episod urmat de
remisiune permanent, insa > 85% au o evolutie cu recaderi,
exprimata prin atacuri recurente de nevrita optica sau de mielita
transversa. Acestea survin in aproximativ 55% din cazuri in
primul an si in 90% in primii 5 ani. Evolutia secundar
progresiva este neobisnuita.
o Rar NP periferica
- Paraclinic:

49
o aspectul RM al maduvei spinarii reprezinta cea mai importanta
metoda de a stabili diagnosticul de NMO:
 la debut- o leziune hiperintensa T2 ce se extinde de-a
lungul a mai mult de trei segmente vertebrale
 leziunea ocupa aproape toata aria transversa a maduvei,
se poate extinde de-a lungul mai multor segmente
vertebrale (pana la 15 segmente), cu edem al maduvei si
poate capta Gd, variabil.
o Antigenul tinta in NMO este canalul de apa aquaporina-4, iar
markerul specific al bolii este prezenta anticorpilor IgG
impotriva canalului de apa AQ4, marker ce este 73% sensibil
si 90% specific pentru diagnosticul definit de NMO - rol atat in
confirmarea diagnosticului de NMO cat si in aprecierea
prognosticului, prezenta lor fiind un indiciu pentru posibile
recaderi.
o LCR: usoara pleiocitoza, hiperalbuminorahie, frecvent fara
sinteza intratecale de IgG, ocazional autoAc antiproteina de
suport din astrocite
- Criteriile revizuite de diagnostic (Clinica Mayo, 2006)- prezenta a 2
criterii absolute si a cel putin 2 din cele 3 criterii suportive :
o Criterii absolute: 1. nevrita optica;
2. mielita transversa.
o Criterii suportive: 1. leziune spinala contigua cu lungime
de mai mult de 3 segmente vertebrale, vizibila la examenul
IRM spinal;
2. IRM cerebral la debut ce nu indeplineste
criteriile pentru scleroza multipla;
3. test pozitiv al anticorpilor impotriva AQP-4.
o 99% sensibile si 90% specifice in a diferentia NMO de SM
ce debuteaza cu nevrita optica sau sindrom mielitic.
- In 2008, a fost propus ca nou criteriu absolut excluderea unei
afectiuni imunologice (ex. LES, Sd Sjogren, sindromul de anticorpi
antifosfolipidici) care ar putea explica clinica si imagistica. Acest
criteriu NU exclude asocierea, rara, a celor doua entitati (NMO si
boala autoimuna).
- forme clinice:

50
1. Boala Devic standard (completa) care respecta toate criteriile de
diagnostic: prezenta simultana sau afectarea consecutiva a nervilor optici
a maduvei spinarii cu status pozitiv al anticorpilor impotriva canalului de
apa AQP-4, iar in absenta anticorpilor vor fi utilizate aspectele clinice si
radiologice pentru a stabili diagnosticul;

2. Forme limitate (incomplete) de boala Devic: evenimente repetate de


nevrita optica sau mielita acuta transversa cu status pozitiv al anticorpilor
impotriva canalului de apa AQP-4;

3. Nevrita optica sau mielita acuta asociata cu boli sistemice


autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogreen, sindrom de
anticorpi antifosfolipidici, s.a);

4. Nevrita optica sau mielita asociata cu leziuni specifice in anumite


zone ale substantei cerebrale - cum ar fi hipotalamusul, nucleii
periventriculari sau trunchiul cerebral.

- Tratament:
o folosirea corticoizilor IV in perioada de activitate a bolii, urmat
de profilaxia recaderilor cu corticoizi po
o daca corticoizii IV sunt ineficienti, schimbul plasmatic (7
sedinte, ~55 ml/kg fiecare), sau, in cazuri individualizate,
imunoglobulinele G iv.
o nu exista date care sa sustina eficacitatea tratamentului
imunomodulator din SM in prevenirea recurentelor NMO.
o pentru preventia recaderilor, se poate folosi azatioprina (2.5–3
mg/kg/zi), singura sau in combinatie cu prednisonul
administrat oral (1 mg/kg/zi).
o Rituximabul, anticorp monoclonal impotriva limfocitelor CD20,
ar putea fi eficace in scaderea frecventei recaderilor in NMO
o mai pot fi folosite imunosupresoarele (mitoxantrona,
ciclofosfamida)

51
SCLEROZA DIFUZA (BOALA SCHILDER)

Anatopat:

- zone demielinizante prost delimitate, neobisnuit de mari, frecvent in


subst alba, adesea asimetric, tipic cu extindere spre corpul calos

Clinic:

- copii>adulti
- frecvent cu simptome psihice la debut, apoi simptome neurologice:
o deficite ale CV
o cecitate corticala
o nevrita retrobulbara
o sdr piramidal
o sdr bulbar

Evolutie:

- monofazica, fara pusee; deces in luni, ani

Dg suplimentar:

- IRM
- LCR – ca in SM; frecvent fara benzi oligoclonale; proteina
bazica a mielinei in cantitate crescuta

Dg dif:

- Neoplazii – gliomatoza, limfom


- Adrenoleucodistrofie
- LEMP

ENCEFALOMIELITA ACUTA DISEMINATA (EAD)

Etiologie:

52
- Parainfectioasa – la cateva zile dupa infectia virala (rujeola, varicela,
variola, oreion adenovirusuri, virusuri gripale, virusul EB, CMV, HIV);
cu micoplasme
- Postvaccinala – dupa adm de subst cu proprietati haptogene (rabie,
rujeola)
Anatopat:
- Demielinizare, infiltrate limfocitare perivenoase

Clinic:

- Debut cu febra, cefalee, voma, confuzie coma


- In evolutie: hemipareze, semne cerebeloase, nevrita optica,
coree, atetoza(rare)

Paraclinic:

- LCR: facultativ pleiocitoza (limfocite 10sute),


hiperalbuminorahie (50-100mg%), sinteza intratecala de Ig G
(dupa 6 luni)
- IRM: evolutie monofazica, leziuni bilaterale, confluente, floride
(absorb SC); nu sunt placi vechi si noi ca in SM

Dg:

- Infectie in antec + clinic + LCR


- Dg e sigue daca in 6 luni nu apare nici o agravare clinica

Tratament:

- Metilprednisolon 500mg/zi, 5 zile


- Ig 5 X 5g/zi, 5 zile
- Puls-terapie cu Endoxan 1g/3-4 sapt
- Plasmafereza

Evolutie:

- Monofazica; mortalitate 30%; daca trece de prima sapt


prognostic bun

53
MIELOOPTICONEUROPATIA SUBACUTA (MONS)
- rara, mai frecvent in Japonia
- apare in relatie cu adm de derivati oxichinoleinici (antidiareic),
in legatura cu un factor constitutional

Anatopat:

- demielinizare simetrica a cailor piramidale, cordoanelor


medulare dorsale si nv optic

Clinic:

- initial tulb progresive de sensibilitate, apoi deficite motorii si tulb


de vedere

Paraclinic:

- electroneurografie – latente prelungite


- PE/SMT – conducere intarziata prin caile aferente si eferente

MIELOPATIA ASOCIATA LA HTLV-1 (HAM) – PARAPAREZA


SPASTICA TROPICALA (TSP)

= sdr ce cuprinde aparitia progresiva a unei spasticitati a mb inf ± dureri


lombare, tulb sfincteriene, tulb de sensibilitate proprioceptive la pacientii
infectati cu HTLV-1

Anatopat:

- inflamatie cronica a subst albe, cenusii si meningelor + demielinizare


de tip axonal
- proliferare a micilor vase sg cu manson perivascular
- glioza astrocitara reactiva
- modificari mai marcate in cordoanele laterale medulare decat in
fasciculele spinotalamice si spinocerebeloase
- in forme severeexista spongioza tisulara focala
- pot exista modificari la nivelul trcerebral, cerebel, creier

Epidemiologie:

54
- endemica in Japonia de S, insulele Caraibe, America de S si Arfica
- mai frecventa la rasa alba
- varsta de debut: 30-60 ani, rar in copilarie
- F>B
- transmitere: heterosexuala, pasaj feto-placentar, transfuzii sg
- perioada de latenta aproximativ 2 ani (posttransfuzie), mai multi ani
(transmitere fetoplacentara)
- rar asociata cu leucemia cu celule T a adultului

Genetica:

- anumite haplotipuri HLA au fost asociate cu sdr neurologic, altele cu


leucemia

Clinic:

- slabiciune ms, dureri lombare, parestezii in mb inf, tulb urinare


- spasticitatea mb inf
- tulb de sensibilitate profunda (10-60% cazuri) + superficiala, uneori
cu nivel
- rar sunt afectate mb sup, cerebelul/nv cranieni

Paraclinic:

- uneori inversiune a raportului CD4/CD8


- LCR – uneori pleiocitoza (50-100 celule), uneori celule de tip
leucemic; proteinorahie moderata; cresterea Ig cu apect
oligoclonal
- Ac antiHTLV-1 in sg si LCR
- Virusul poate fi izolat din sg si LCR
- IRM – rar lez cerebrale

Dg dif:

- TPS +neuropatie optica + surditate – det de toxice (cianide),


malnutritie, treponeme
- Sdr de neuropatie ataxica tropicala – det de cianide (cassava)/
carenta alimentara
- SM

55
Tratament – corticoterapie

Evolutie:

- progresie lenta, mai multi ani


- rar evolutie rapida sau incetarea progresiei

56
-

57