Reabilitarea orală

la alcoolici, dependenţi de
droguri sau medicamente
şi la fumători
 Dependenţa
 consumul compulsiv, obsesiv de droguri,
inclusiv alcool, care modifică dispoziţia;
dependenţa este o boala primară
progresivă, cronică şi fatală caracterizată
prin preocuparea privind alcoolul
/drogurile, pierderea controlului, toleranţă
sporită, consecinţe dăunatoare într-unul
sau mai multe domenii de viaţă, negare şi
iluzie.
 Modelul moral creştin
 forma negativă de comportament învăţat iar
dependentul este considerat nu victimă a naturii
sale biologice, ci persoana direct răspunzatoare
de comportamentul său.

 Stoparea dependenţei conform acestui model

presupune dezobişnuirea de comportamentul
negativ şi distructiv şi insuşirea unui
comportament sănatos şi responsabil.
 tipuri
 Dependenţa fizică
 stare patologică ce constă în
necesitatea organică de a
folosi alcoolul / droguri pentru
a evita tulburările ce apar la
încetarea utilizării.
 apare mai frecvent la alcool şi
foarte repede la consumul de
heroină şi morfină.
 Dependenţa psihică:
 modificări comportamentale şi
o stare mentală particulară
însoţită de dorinţa psihică
imperioasă de a consuma
alcool (sau de a-şi administra
droguri) periodic sau continuu
pentru a obţine o stare de bine
sau pentru a înlătura
disconfortul psihic.
 apare la consumul tuturor
tipurilor de droguri, inclusiv de
alcool.
 DSM IV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
defineşte dependenţa ca o utilizare maladaptativă a unei substanţe, care
conduce la tulburări fizice şi psihice semnificative, manifestate prin cel puţin
trei sau mai multe semne, care apar oricând într-o perioadă de 12 luni:
toleranţa definită de fiecare din afirmaţiile următoare:
- necesitatea de cantităţi din ce în ce mai mari de substanţă pentru a obţine efectul
dorit;
- diminuarea marcată a efectului substanţei când se foloseşte aceeaşi cantitate;
sindromul de întrerupere sau de abstinenţă definit de fiecare din
afirmaţiile următoare:
- la întreruperea consumului apar simptomele caracteristice sindromului de
abstinenţă;
- substanţa este consumată pentru a împiedica apariţia simptomelor sindromului de
abstinenţă;
substanţa este consumată pe o perioadă mai lungă şi în cantităţi mai
mari decât se intenţionează;
există o dorinţă continuă de a stopa sau de a controla consumul de
substanţă, dar eforturile nu au succes;
o mare parte din timp este consumată pentru procurarea substanţei
respective, folosirea ei şi recuperarea din efectele ei;
activităţile importante sociale, ocupaţionale sau recreaţionale sunt reduse sau
se renunţă la ele din cauza substanţei respective;
substanţa este folosită în continuare în ciuda faptul că dependentul
ştie că are o problemă psihică sau fizică produsă de substanţa
respectivă.
 Tipuri de dependenţe
 Alcool
 Droguri
 Medicamente prescrise
 Fumat
 România 2014 – Raport ANA
Consumul de produse alcoolice înregistrează cel
mai înalt nivel al prevalenţei consumului de
droguri în populaţia României:
 peste 80% din populaţie a experimentat
consumul de băuturi alcoolice
 două treimi (64,6%) dintre respondenţi au
consumat recent astfel de băuturi,
 ceea ce confirmă faptul că alcoolul este un drog
social larg acceptat.
Consumul de produse alcoolice înregistrează cel mai înalt nivel al
prevalenţei consumului de droguri în populaţia României:
• peste 80% din populaţie a experimentat consumul de băuturi
alcoolice
• două treimi (64,6%) dintre respondenţi au consumat recent astfel
de băuturi,
ceea ce confirmă faptul că
alcoolul este un drog social larg acceptat.
Preferinţe
• berea - 33,5% dintre consumatorii recenţi
• vin - 27,3%.

Motivaţia pentru care este consumat alcoolul.

• reducerea stressului;
• dorinţa de a-şi modifica dispoziţia
• argumentaţia extrinsecă (“Pentru că se obişnuieşte în grup”)
• o motivaţie de tip evitant („Să uit de probleme”)

Referitor la disconfortul pe care îl implică consumul de alcool vis-a-vis de

siguranţa socială:
• 36,2% din participanţii la studiu declară că a fost abuzat verbal de persoane
aflate sub influenţa alcoolului,
• unul din 4 subiecţi că a fost deranjat psihic/ fizic de persoane aflate sub
influenţa alcoolului,
• unul din 10 că a fost abuzat fizic de persoane aflate sub influenţa alcoolului
(11,8%),
• 3,3% că au fost implicate într-un accident în trafic, din cauza unei persoane
aflate sub influenţa alcoolului.
 Abuzul de alcool
 apare la începutul procesului de boală şi se distinge prin
consecinţele negative ale folosirii repetate a alcoolului;

 episoadele de abuz de alcool pot altera afectivitatea, pot

întuneca judecata şi împiedică indivizii să-şi îndeplinească
obligaţiile;

 performanţele şcolare şi cele profesionale suferă, familia

este neglijată ca şi responsabilităţile zilnice;

 sub influenţa alcoolului, indivizii participă la activităţi

periculoase (ex. şofatul în stare de ebrietate), acţionează
necorespunzător în societate, intră în conflict cu familia şi
prietenii şi devin actorii unor scene de violenţă domestică;
ca urmare, consecinţele actelor acestor persoane pot duce
la probleme legale.
 Dependenţa de alcool
 reprezintă stadiul avansat al bolii, caracterizat prin
dependenţă psihologică, toleranţă crescută şi/sau sindrom
de abstinenţă;

 în timpul acestei faze, individul trebuie să crească

progresiv consumul de alcool pentru a obţine acelaşi nivel
de intoxicare;

 indivizii dependenţi trebuie să bea continuu pentru a

obţine concentraţii sanguine de alcool suficient de mari
pentru a preveni sindromul de abstinenţă;

 consumul exagerat de alcool reprezintă consumul cronic a

mai mult de 14 băuturi pe săptămână sau mai mult de 4
băuturi per ocazie la bărbaţi şi mai mult de 7 băuturi pe
săptămână sau mai mult de 3 băuturi per ocazie la femei.
 Alcoolismul

 boală cronică, progresivă, caracterizată de:

 pierderea controlului asupra utilizării alcoolului,
cu afectarea funcţiei sociale şi apariţia
afecţiunilor sistemice.
 se manifestă la persoane care arată o dorinţă
incontrolabilă de a obţine euforia asociată cu
consumul de alcool, rezultată din acţiunea unor
neurotransmiţători asupra centrului plăcerii.
 În timp, aceşti indivizi devin toleranţi la
efectele alcoolului şi suferă simptome de
abstinenţă când întrerup băutura (ex.
anxietate, tahicardie, transpiraţii, greaţă, vomă
şi xerostomie).
 Efectele acute ale alcoolului, în
funcţie de concentraţia sa în sânge
 Concentraţia sanguină  Comportament
a alcoolului în mg/dl

 < 100  civilizat

 100 – 200  euforic
 200 – 300  agresiv,respingător
 300 – 400  ameţit, delirant
 400 – 500  uluit, deprimat
 > 500  beat mort
 Efectele adverse cronice
sistemice ale consumului de alcool

 cardiovasculare
 gastro-intestinale
 nutriţie
 neurologice
 psihice
 hepatice
 imunitare
 Efecte cardiovasculare
 hipertensiunea, care în combinaţie cu
nivelurile crescute de colesterol cresc
riscul de boală coronariană şi accident
vascular;
 afectarea contractilităţii muşchiului cardiac
cu producerea de cardiomiopatie şi
insuficienţă cardiacă congestivă;
Efecte gastro-intestinale
 ciroză
 pancreatită (la 20% din
utilizatorii cronici de alcool),

 gastrită,
 ulcer gastro-
duodenal,
 cancer de faringe,
laringe, esofag şi
stomac
 Efecte hepatice
 afectarea capacităţii ficatului
de a metaboliza
medicamentele şi de a
produce factori de
coagulare, boală hepatică:
 degenerescenţă grasă
hepatică (reversibilă),
 hepatită alcoolică (inflamaţie
ireversibilă şi necroza
hepatocitelor),
 ciroză (fibroza progresivă a
ţesutului hepatic);
 Efecte asupra nutriţiei
 deoarece ingestia cronică de alcool aduce peste jumătate din
raţia zilnică de calorii, alcoolul ajunge să înlocuiască elementele
nutritive din dietă, ca proteine, minerale, oligoelemente;

 se mai produce şi malabsorbţia acidului folic, a complexului

vitaminelor B (B1, B2, B6, B12) şi a vitaminelor D, E, K;
 Efecte neurologice
 receptorii acetilcolinei şi dopaminei sunt
distruşi, ceea ce duce la afectare motorie şi
senzorială;

 moartea celulelor nervoase şi atrofia unor

regiuni din creier;

 deficienţe ale gândirii şi puterii decizionale,

atenţie deficitară, pierderi de memorie,
instabilitate emoţională şi lipsă de
coordonare;

 amnezia alcoolică  uitarea lucrurilor

învăţate sau incapacitatea de a învăţa şi de
a procesa informaţie nouă;
Efecte psihice

 anxietate, tulburare bipolară,

personalitate antisocială,
depresie majoră, demenţă;

 deşi aceşti pacienţi sunt trataţi

pentru tulburările psihice,
faptul că nu renunţă la alcool îi
predispune la morbiditate şi
mortalitate crescută;

 frecvent, dependenţa de alcool

se asociază cu alte
dependenţe, ca cea de cocaină
sau de nicotină;
 Efecte adverse orale
 - cancerul oral:
 - carii multiple;
 - eroziuni dentare
 - boală parodontală;
 - edentaţii;
 - bruxism nocturn;
 - afecţiuni ale mucoasei bucale: afte recidivante, glosită,
disgeuzie, depapilarea limbii, disestezie, stomatită
angulară (favorizate de avitaminozele vit. complexului B
şi lipsa de folaţi);
 - creşterea în volum a glandelor parotide, bilateral,
nedureros, datorită sialozei (infiltraţiei cu grăsimi) la
pacienţii cu ciroză;
 - halitoză alcoolică;
 - teleangiectazii şi rinofima
 Dependenţa de droguri
 marijuana,
 cocaina,
 heroina,
 metamfetamine,
 halucinogene
 ecstasy, fenciclidine, LSD
 inhalanţii psihoactivi
www.ana.gov.ro
Vârsta medie de debut a
consumului de droguri
Prevalenţa consumului de droguri
de-a lungul vieţii în România
 Prevalenţa consumului de droguri în rândul populaţiei de 15-64 ani
de-a lungul vieţii este de:

 4,3%, pentru toate tipurile de droguri ilegale, dar şi pentru

substantele psihoactive comercializate sub numele de „droguri legale
sau plante etnobotanice”:

 marijuana, ecstasy, inhalante, cocaină, crack, amfetamine, ketamina,

halucinogene, heroină sau opiacee, mefedrona, spice, alte plante
etnobotanice (în creştere faţă de anul 2007 când prevalenţa consumului
de-a lungul vieţii în rândul populaţiei de 15-64 de ani era de 1,7%).

 Dacă se iau în considerare şi medicamentele (tranchilizante,

sedative, antidepresive) administrate fără indicaţia medicului acest
procent ajunge la 8,3% (în 2007- 8,6%).
• Substanţele psihoactive comercializate sub numele de „droguri legale” sau „plante
etnobotanice” se consumă în toate regiunile ţării. Pe primul loc se situează
regiunea Bucureşti/ Ilfov cu 6,0%, urmată de regiunea Sud cu 2,5%, Centru cu
1,6%; Vest cu 1,5%; Nord-Est cu 1,4%; Sud-Est cu 1,4%; Sud-Vest cu 0,9% şi
Nord-Vest cu 0,7%.
• Canabisul se consumă în toate regiunile ţării, înregistrându-se următoarele
procente: 6% în Bucureşti/Ilfov; 2% în Centru; 1,5% în regiunea Vest; 1,4% în
Sud-Est; 0,9% în Sud-Vest, 0,8% în Nord-Est, 0,6% în Sud şi 0,4% în Nord-Vest.
Situaţia este relativ similară cu cea din 2007: 5,6% în Bucureşti, 1,3% în
Transilvania, câte 1,1% în Muntenia, Moldova, Banat-Crişana-Maramureş, 0,9% în
Dobrogea şi 0,6% în Oltenia.
• Ecstasy se consumă, de asemenea în majoritatea regiunilor ţării, cu excepţia
regiunilor Sud-Vest, Sud-Est şi Nord-Vest. În Bucureşti/ Ilfov şi în regiunea Vest se
înregistra un consum de 2,6%, 0,4% în Centru şi câte 0,3% în Nord-Est şi în Sud.
De asemenea, situaţia este similară cu cea din 2007.
• Heroina este consumată cel mai frecvent în Bucureşti-Ilfov (1,7%), urmată de Vest
(0,5%) şi Centru (0,4%), iar cocaina este prezentă în mai multe regiuni ale ţării:
Bucureşti/ Ilfov (0,9%); Vest (0,5%); Centru şi respectiv Nord-Vest cu 0,4%, iar în
Nord-Est cu 0,3%.
În 2007, cocaina (crack sau în forma bază) se consuma doar în Bucureşti (0,5%),
iar consumul de-a lungul vieţii, pe cale injectabilă, de heroină sau cocaină înregistra
următoarele valori: Bucureşti - 0,3% dintre respondenţii şi 0,2% dintre cei din
Transilvania şi Oltenia.
• Amfetaminele, ciupercile halucinogene şi LSD-ul sunt prezente exclusiv în
zona Bucureşti/ Ilfov având o prevalenţă de-a lungul vietii de 0,4%. De asemenea,
situaţia este similară cu cea din 2007: se consuma doar în Bucureşti - 0,3% din
populaţia capitalei în vârstă de 15-64 ani.
• Consumul de solvenţi, substanţe inhalante şi aurolac este cel mai frecvent
întâlnit în Vest şi Sud-Vest cu 0,5%, Bucureşti şi în Nord-Vest cu 0,4% şi în N-E cu
 Date generale
 190 milioane de consumatori de droguri, din care 80% tineri.

 Raportul Observatorului European pentru Droguri si Toxicomanii (OEDT) din

2006:

• cannabis-ul este consumat de 225 milioane de europeni, unul din cinci

europeni a consumat cel putin o data in viata cannabis (65 de milioane).
• peste 3% din europeni, adica 10 milioane de oameni au consumat, cel putin
o data in viata, cocaina sau amfetamina.
• ecstasy-ul a fost consumat de 8,5 milioane de europeni cel putin o data in
viata lor, 3 milioane de europeni au consumat cocaina si ecstasy.

Dupa 1990 Romania a devenit o tara în care se produc droguri (culturi ilegale de
cannabis si mac, laboratoare clandestine pentru prepararea drogurilor
sintetice) si de consumatori de droguri.

Consumatorii de droguri utilizeaza: heroina, marijuana, hasis, codeina, cocaina,

crack, ecstasy, LSD, diazepam si alcool ("cocktail explosiv") si droguri volatile
(aurolac, prenadez).

Consecintele toxicomaniei dau nastere, prin abuz, la alterarea rapida a starii de

sanatate, la dezinteres crescand pentru familie si munca; este o adevarata
autodistrugere.
Toate statisticile confirma inmultirea actelor antisociale sub influenta
drogurilor, mai ales marijuana.
 Comisia Nationala a Abuzului de
Droguri si Marijuana din SUA
• consumul experimental - individul manifesta curiozitate, dorinta de a
experimenta o stare de spirit noua;

• consum recreational - drogul este folosit in mod voluntar, de regula in

cadrul unui grup;

• consum circumstantial - drogul este folosit in anumite situatii;

• consum intensiv - drogul este utilizat zilnic, individul nu poate fi

considerat total detasat de drog, dar ramane integrat in societate si in
activitatea pe care o desfasoara;

• consum compulsiv - drogul este utilizat cu frecventa ridicata, individul

fiind dependent fizic si/sau psihic de acesta, drogul domina intreaga
existenta a individului, care nu mai are nici un fel de alte preocupari
sociale.

Drogurile sunt administrate in cele mai variate moduri: fumate, prizate,

masticate, ingerate, baute sau injectate.
Marijuana (canabis)
 drog psihoactiv (care alterează starea
mentală).

 conţine THC (delta-9-

tetrahidrocanabinol), principalul
ingredient activ din marijuana şi mai
mult de 400 de alte substanţe
chimice, inclusiv 66 de alţi
canabinoizi.

 Concentraţiile de THC din marijuana

au crescut de la
 1-2% cât erau în 1970,
 la 5%
 la 12 - 27% în sinsemilla (florile
plantei femele de canabis).

 Haşişul (răşina cleioasă din

florile plantei femele) şi uleiul
hash au concentraţii de THC de
aproximativ 10%, dar pot
ajunge chiar la 40%.
Efectele sistemice imediate
 efecte asupra sistemului nervos care influenţează
funcţiile motorii, psihomotorii şi cele cognitive;
 percepţii distorsionate vizuale, auditive, temporale,
tactile;
 uneori percepţiile vizuale şi auditive sunt mai acute, iar
trecerea timpului pare mult mai lentă;
 se pierde coordonarea ochi-mână, timpul de reacţie este
mai lent, au dificultăţi în a rezolva problemele care apar,
creşte riscul de accidente de circulaţie;
 după câteva ore aceste efecte se estompează iar
persoana devine somnoroasă, letargică, deprimată,
obosită, uneori chiar ostilă.
 Efectele sistemice cronice
 sindromul amotivaţional - utilizatorii cronici:
 pierderea interesului sau a motivaţiei pentru studiu
sau muncă,
 reducerea energiei creatoare şi a productivităţii,
 apatie generalizată,
 incapacitate de concentrare;
 adoptarea unui stil de viaţă care are în centru
procurarea drogului;
 înfăţişare neîngrijită;
 schimbări în creier care cresc riscul de a deveni
dependent de alcool, cocaină, etc.
 Cocaina

 extract din frunzele arborelui

de coca, Erythroxylon coca

 Forma pulbere se dizolvă

foarte uşor în apă şi poate fi
administrată intravenos sau
intranazal.

 Baza liberă se referă la o

formă procesată a cocainei
care nu a fost neutralizată cu
un acid să formeze bază
clorhidrat; această formă de
cocaină poate fi fumată.
 Efectele sistemice imediate
 comportament euforic, energic
care se poate transforma în
agresivitate;
 efecte cardiovasculare: tulburări
de ritm (fibrilaţie ventriculară),
atac de cord, AVC, HTA;
 efecte pulmonare: dureri
pectorale, insuficienţă respiratorie;
 efecte neurologice: convulsii,
dureri de cap;
 complicaţii gastro-intestinale:
dureri abdominale, greaţă.
 Efectele cronice
Injectate Prizate
 prezenţa urmelor de  sângerări nazale,
venopuncţie la nivelul
antebraţelor;  probleme la înghiţit,

 reacţii alergice la drog sau la  pierderea simţului mirosului,

componente ale acestuia, care
pot duce la deces în anumite
situaţii  iritarea mucoasei nazale, care
devine inflamată cronic, cu
secreţii.
 susceptibilitate ridicată la
endocardită bacteriană
subacută (ar putea fi necesară
profilaxia antibiotică).
 codeina

Heroina
morfina

 Heroina este
obţinută din
morfină, o
substanţă naturală
extrasă din heroina
seminţele de mac
asiatic, şi se
prezintă sub forma
unei pulberi albe.
 Efectele heroinei injectate
 efectele imediate:
 euforie, înroşirea obrajilor, uscăciunea gurii, extremităţi grele;
 ameţeală, încetinire a funcţiilor mentale ca urmare a depresiei SNC; aceste
efecte durează câteva ore;

 efectele cronice:
 apar după utilizarea repetată a drogului;
 colabarea venelor, abcese, celulite,
 boală hepatică,
 infecţii cardiace.

 Heroina este un deprimant al SNC, cu efecte foarte puternice asupra funcţiei

respiratorii; utilizatorii cronici au complicaţii pulmonare, ca pneumonii; avort
spontan; supradoză fatală.
 Din cauza injectării, utilizatorii se pot infecta cu virusuri hepatice şi HIV.
 Metamfetamine
 pulbere cristalină albă, fără
miros, cu gust amar, care se
dizolvă cu uşurinţă în apă sau
alcool.

 a fost creat la începutul

secolului 20 din amfetamină,
pentru a fi folosit în
decongestionante nazale,
substanţe inhalatorii bronşice
sau alte medicamente.
 Efectele imediate ale consumului
de amfetamine
 activitate fizică şi psihică crescută, scăderea apetitului,
stare generală de bine care durează 6-8 ore.

 stare de agitaţie puternică, ce poate duce la multe persoane

la un comportament violent.

 Folosirea cronică  comportament psihotic, halucinaţii şi

AVC.

 alterează starea afectivă în mai multe forme, în funcţie de

cum este luat.

 Imediat după fumat, utilizatorul experimentează o stare de

„rush” sau „flash” foarte plăcută, care durează câteva
minute.

 În 1980 a fost introdusă forma „ice” a drogului, cristale

clare de metamfetamină de puritate mare care se fumează
într-o pipă de sticlă ca şi cocaina crack. Fumatul este fără
miros şi lasă un reziduu care poate fi refumat, producând
efecte care durează 12 ore sau mai mult.
 Efectele cronice ale consumului
de amfetamine
 efecte cardiovasculare:
 inflamaţia endocardului,
 tahicardie,

 extrasistolie,

 hipertensiune arterială,

 accidente vasculare ale

vaselor mici din creier.

Supradoza produce convulsii şi hipertermie, care,

dacă nu sunt tratate imediat, duc la deces.
Efectele cronice ale consumului
de amfetamine
 Efecte psihice
 episoade de comportament violent,
 paranoia,
 anxietate,
 confuzie
 insomnie.

 Marii utilizatori au probleme sociale şi profesionale.

 Când sunt „high”, aceştia pot deveni violenţi,
implicându-se în conflicte care duc la traumatizarea
lor sau a altor persoane.
 Pot produce acte criminale ca hoţii şi tâlhării, ca să-şi
susţină obiceiul. Simptomele psihotice persistă luni şi
ani de zile după încetarea consumului.
 Efectele cronice ale consumului de
amfetamine asupra cavităţii bucale
 efecte asupra microvascularizaţiei, împiedicând fluxul de
sânge spre ţesutul parodontal.
 consumul mare de băuturi carbonatate dulci, în
încercarea de a reduce senzaţia de gură uscată.
 „Gura meth”- dinţi galbeni, smalţ care se deteriorează
rapid, îndepărtându-se de dentină. Distrucţia rapidă a
smalţului dentar se consideră a fi rezultatul vaporilor
fierbinţi eliberaţi de compuşii chimici toxici care apar în
timpul fumatului metamfetaminei.
 bruxism sever datorat stărilor de anxietate şi paranoia
 fracturi ale cuspizilor
 Distrucţii dentare ireversibile.
 Cazurile de „gură meth” avansează rapid, astfel încât
pacienţii ajung ca la 20 de ani să aibă nevoie de
extracţii ale tuturor dinţilor şi reconstrucţii orale totale.
 Distrucţia parodonţiului marginal se însoţeşte de
pierderea dinţilor, datorită inflamaţiei gingivale şi a
infecţiilor acute periapicale şi parodontale.
 MDMA (3-4 metilendioximetamfetamină) - drog sintetic,
psihoactiv
Ecstasy /
 exercită efectele primare în creier asupra neuronilor care
folosesc serotonina pentru a comunica cu alţi neuroni. MDMA
 Sistemul serotoninei joacă un rol important în reglarea
afectivităţii, agresiunii, activităţii sexuale, somnului şi
sensibilităţii la durere. Folosit înainte la discoteci şi la
petreceri, MDMA este utilizat acum şi în alte împrejurări.

 Efecte pe termen scurt: stimulare mentală, căldură

emoţională, percepţie senzorială crescută, energie fizică
crescută.

 În doze mari, interfera cu capacitatea organismului de a

regla temperatura  hipertermie  insuficienţă hepatică,
renală, cardiovasculară.

 Utilizatorii cronici
 memorie afectată
 hipertensiune, cu risc mortal la pacienţii cu probleme
cardiovasculare anterioare;
 crampe musculare,
 bruxism,
 vedere înceţoşată, lipotimii, tremurături, transpiraţii.
Utilizatorii pot experimenta confuzie, depresii,
somnolenţă, axietate severă în lipsa drogului. Acestea
pot apare şi în timpul consumului dar şi la câeva zile
sau săptămâni de la administrare.
 Semnificaţia consumului de
ecstasy în medicina dentară
 93% to 99% din consumatori - xerostomie în timpul unui
episod halucinogen.
 Consumul crescut de băuturi acidulate dulci pentru a combate
xerostomia – Risc crescut de eroziuni dentare
 70% din consumatori - durere şi tensiune în muşchii
masticatori şi ATM – episoade de bruxism în timpul utilizării
drogului reportate de 50% - 89% din utilizatori.
 Episodul de bruxism continuă mai multe ore de la declanşare.
Guma de mestecat reduce trismusul şi bruxismul la aceste
persoane.
 Trebuie evitate AL cu adrenalină şi firul de retracţie gingivală
îmbibat cu adrenalină deoarece ecstasy determină creşterea
TA.

Maloney WJ, Raymond G, The Significance of Ecstasy Use to Dental Practice,

The New York State Dental Journal, 2014, nov, pag 23-27
Fenciclidine / PCP
 pulbere cristalină albă, foarte solubilă în apă sau alcool, cu gust chimic
amar.
 1950 - anestezic intravenos, 1965 ilegal pacienţii deveneau agitaţi,
iraţionali şi aveau halucinaţii când îşi reveneau din efectele anestezicului.

 fabricat ilegal în laboratoare şi este amestecat cu coloranţi, astfel încât pe

piaţa neagră apare sub formă de pulberi, tablete sau capsule colorate.

 prizat, fumat sau ingerat. Când este fumat PSP este aplicat pe o ţigară de
marijuana. Denumirile de „killer joints” şi „crystal super grass” sunt date
PCP combinat cu marijuana.

 Utilizatorii de PCP ajung frecvent la urgenţă datorită supradozelor şi a

efectelor psihologice neplăcute ale drogului. La spital sau în închisori,
persoanele aflate sub influenţa PCP pot deveni violente sau suicidare şi
sunt periculoase pentru ele şi pentru alţii.

 La doze mici sau moderate, efectele fiziologice ale PCP includ o creştere
uşoară a frecvenţei respiratorii şi o creştere semnificativă a tensiunii
arteriale şi a pulsului. Poate apare senzaţia de amorţeală generalizată a
extremităţilor şi de pierdere a coordonării musculare, transpiraţii profuze,
înroşirea pielii, respiraţii superficiale. La doze mari de PCP constantele
vitale scad (respiraţia, tensiunea arterială, pulsul), vederea este înceţoşată,
apare greaţă, vărsături, ameţeală şi simptomatologie tipică schizofreniei ca
halucinaţii, paranoia, catatonie.

 PCP are efecte sedative şi interacţionează cu alte deprimante ale SNC ca

alcoolul şi benzodiazepinele, ceea ce poate produce comă şi deces.
Folosirea pe termen lung a PCP determină pierderi de memorie, depresie,
pierderi de greutate, dificultate în vorbire şi gândire. Aceste simptome pot
persista şi timp de un an de la încetarea folosirii drogului.
LSD  LSD (lisergic acid dietilamine) - principalul drog
halucinogen, una dintre cele mai puternice substanţe
chimice care afectează personalitatea.
 descoperit în 1938, produs din ergot, o ciupercă ce
creşte pe secară sau alte cereale.
 se vinde sub formă de tablete, capsule şi chiar sub
formă lichidă.
 este incolor, inodor, are un gust uşor amar şi se ia oral.
 Efectele psihice ale LSD depind de:
 cantitatea de drog ingerată,
 de personalitatea utilizatorului,
 de starea psihică a acestuia
 de aşteptările persoanei respective.
 Primele efecte apar după 30-90 de minute, durează
aproximativ 12 ore iar experienţa este definită ca o
călătorie. Senzaţiile şi sentimentele se modifică foarte
dramatic.

 La utilizatorii de LSD pot apare stări de halucinaţie, chiar în

situaţiile în care aceştia nu mai folosesc drogul. Acestea
pot apare fără nici un semn, la câteva zile şi chiar la 1 an
de la folosirea drogului.

 Efectele fizice includ hipertermie, tahicardie,

hipertensiune; insomnie, inapetenţă, xerostomie,
tremor; halucinaţii vizuale la doze mari de drog;
 Inhalanţii psihoactivi
 vapori chimici care produc efecte psihice când sunt respiraţi.
 o mulţime de substanţe folosite în casă sau la diverse locuri de
muncă ce pot fi inhalate cu scop recreativ:
 solvenţi (vopseluri, aracet, substanţe de curăţat, benzină, degresanţi),
 gaze (butan din brichete, propan, gaze anestezice medicale ca eter,
cloroform, halotan, oxid nitric)
 nitriţi organici (ciclohexil, butil, amil nitrit).

 Pe termen scurt, efecte similare anestezicelor


 Persoana care inhalează poate extinde efectul repetând mereu
gestul de inhalare.

 După inhalări repetate de substanţă în cantităţi mari, se poate

produce insuficienţa cardiacă şi chiar decesul, sindrom denumit
„moartea subită prin inhalare”. Acest sindrom este asociat în special
cu abuzul de propan şi butan.

 Abuzul cronic de inhalanţi produce tulburări neurologice permanente

precum şi afectarea severă a creierului, ficatului şi rinichilor.
 Dependenţa de medicamente prescrise

 Clasele de medicamente care pot produce dependenţe sunt:

 opioizii (prescrişi ca antialgici): hidrocodone (Vicodin), meperidine (Demerol),
oxicodone (Percodan, Tylox), hidromorfone (Dilaudid);

 deprimante ale SNC (prescrise ca anxiolitice sau hipnotice): barbiturice ca

fenobarbital (Nembutal) şi benzodiazepine ca diazepam (Valium) şi
alprazolam (Xanax);

 stimulante ale SNC (prescrise pentru tratamentul narcolepsiei, sindromului de

hiperactivitate şi deficit de atenţie şi obezităţii): dextroamfetamine
(Dexedrine), metilfenidat (Ritalin).

 Profilul comportamental şi experienţa stomatologică a pacienţilor

dependenţi de medicamente prescrise diferă de cele ale dependenţilor de
droguri ilicite. Aceştia sunt mai inteligenţi, creativi, şi-au păstrat slujbele
şi pot cumpăra medicamentele. În exterior par persoane normale şi pot fi
pacienţi apţi pentru tratamente elective şi terapie de menţinere. Spre
deosebire de aceştia, pacienţii dependenţi de droguri ilicite se prezintă la
medic numai din cauza durerii.
 Dependenţa de
nicotină

 Nicotina - alcaloid din planta de tutun cu

proprietăţi psihoactive şi adictive, care în
cantităţi foarte mici poate avea efecte profunde
asupra fiziologiei şi psihologiei umane

 Când o doză mică de nicotină ajunge în creier,

produce efecte de stimulare, relaxare sau
euforie.

 Această percepţie psihoactivă de plăcere este

motivul pentru care fumătorii continuă să
fumeze.

 Cu cât un individ fumează mai mult timp, cu

atât creşte riscul de apariţie a dependenţei ca
rezultat al efectelor nicotinei asupra creierului.
Fumatul produselor din tutun înregistrează cel de-al
doilea nivel al prevalenţei consumului de droguri în
populaţia României:
• mai mult de jumătate dintre cei intervievaţi (56,9%) au
fumat cel puţin o dată de-a lungul vieţii.
În privinţa atitudinii faţă de fumat şi percepţiei asupra
consecinţelor acestuia, datele ultimului studiu indică,
comparativ cu rezultatele primului studiu (2004), o
creştere a toleranţei sociale cu privire la consumul de
tutun.
 Efectele fumatului
 Folosirea cronică a tutunului este caracterizată de:
 dependenţă psihologică (comportamentală, de obişnuinţă)
 dependenţă farmacologică (adicţie, dependenţă chimică).

 Deoarece folosirea tutunului scade apetitul şi creşte viteza metabolismului bazal, unii
fumători nu renunţă la fumat ca să nu se îngraşe. După oprirea consumului de tutun
s-a observat că atât femeile cât şi bărbaţii iau în greutate câteva kilograme.

 Riscurile acestor kilograme pentru sănătate sunt mult mai mici decât cele
determinate de continuarea fumatului, fiind recunoscut rolul tutunului în producerea
cancerului (tutunul din ţigări conţine 43 de substanţe carcinogene iar cel care se
mestecă conţine 23 de substanţe carcinogene).

 Tutunul reprezintă un factor de risc major pentru bolile cardiace, diverse forme de
cancer (oral şi sistemic), accident vascular cerebral, boală pulmonară obstructivă
cronică.
 Se estimează că unul din cinci decese este datorat fumatului şi că unul din patru
fumători vor deceda prematur din cauza unei boli legate de fumat, pierzând peste 15
ani din viaţă.
 Morbiditatea şi mortalitatea legate de fumat depind de numărul anilor cât s-a fumat,
numărul de ţigarete pe zi, profunzimea inhalării fumului. Folosirea ţigărilor mentolate
şi a celor fără filtru este legată de asemenea, de o morbiditate crescută.
Evaluarea pacientului cu
dependenţă
 Istoricul medical

 Fişa dentară a pacientului conţine întrebări

legate de consumul de alcool, droguri şi de
fumat.
 Pacientul va fi întrebat despre:
 tipul, frecvenţa şi cantitatea de alcool consumată
pe zi;
 folosirea drogurilor recreaţionale;
 folosirea unor medicamente cu sau fără
prescripţie:tipul medicamentului, cantitatea,
frecvenţa folosirii acestuia, ultima zi când a fost
utilizat, modalitatea de utilizare.
 Istoricul medical
 orice consum nejustificat de medicamente cu
efecte asupra psihicului. EX un pacient cu dureri
cronice consumă prea mult un medicament ce
conţine codeină (ex. solpadeine – conţine
paracetamol şi codeină),  dependenţă din cauza
codeinei.

 pacient dependent: sângerare prelungită, anemie, răspuns

imun alterat, HTA

 comportament dependent:
 episoade repetate de durere orală,
 necesitatea de a consuma analgezice (sau narcotice),
 necesitatea de sedare în absenţa anxietăţii dentare,
 experienţe negative legate de cabinetul stomatologic,
 sângerări neobişnuite după extracţii sau intervenţii chirurgicale
orale.
 Examinarea pacientului dependent
 Pentru depistarea pacientului dependent
medicul dentist trebuie să fie atent la mai
multe semne comportamentale sau fizice care
pot trăda obişnuinţa de a consuma o
substanţă adictivă:
 semne comportamentale:
 pacientul este pierdut, nu vorbeşte cursiv,
nu menţine contactul vizual, arată neglijent,
pare letargic, face pauze dese la toaletă;
 Examinarea pacientului
dependent
 semne fizice:
 icter la nivelul pielii, mucoaselor, sclerelor
(semnn de alcoolism),
 rinită cronică, defecte septale nazale (consum
de cocaină pulbere),
 arsuri faciale sau ale buzelor, sete excesivă
(consum de metamfetamine),
 pupile dilatate (halucinogene),
 pupile micşorate (narcotice, opiacee),
 urme de înţepături (droguri IV - heroina);
Meth's devastating effects:
Before and after
 Examinarea pacientului
dependent
 semne intraorale:
 cheilită labială şi angulară,
 ulceraţii orale şi infecţii orale persistente,
 sialadenoză,
 paloare a mucoasei orale (anemie), peteşii,
purpură, echimoze (coagulopatie), eroziuni,
glosită, sângerări gingivale,
 igienă orală defectuoasă, cu gingivită, ,
parodontită marginală, multiple carii rampante,
carii radiculare.
 Este obligatoriu controlul oncologic preventiv
amănunţit la aceste categorii de pacienţi pentru
depistarea leziunilor precanceroase şi a cancerului
oral incipient.
 Efectele comparate ale
metamfetaminelor cu ale
consumului de bauturi acidulate
Leziuni canceroase orale
Consultarea medicului specialist
 Pacientul trebuie trimis la consultaţie la medicul
specialist ori de câte ori:
 există suspiciunea abuzului de substanţe, dar
pacientul nu discută despre acesta;
 pacientul recunoaşte utilizarea abuzivă a unor
substanţe;
 pacientul prezintă semne de boli sistemice legate de
abuzul de substanţe, care nu au fost tratate;
 pacientul nu poate oferi informaţii suficiente pentru
realizarea tratamentului stomatologic în condiţii de
siguranţă;
 tratamentul dependenţei pare să nu aibă efectele
scontate.
Consultarea medicului specialist
 Informaţiile cerute medicului specialist:
 tipul de substanţă folosită,
 nivelul de control al dependenţei,
 complicaţii medicale posibile determinate de abuzul
respectiv,
 modificări necesare în tratamentul stomatologic,
 interacţiuni medicamentoase ce trebuie evitate,
 dacă anestezicele locale pot fi folosite în siguranţă,
 ce analgezice se recomandă la pacientul respectiv.
 Teste de laborator recomandate
la pacienţii dependenţi:
 hemoleucograma completă, cu relevanţă
trombocitele (N- 150 000 – 450 000/mm3);
 timpul de protrombină (N – 85-100%);
 timpul parţial de tromboplastină (N – 50/90
sec);
 INR (raportul normalizat internaţional) (N – 2
- 4 );
 teste hepatice (GOT, GPT).
Managementul pacientului
dependent
 Managementul dependenţei de
alcool
 Evaluarea riscului
 Educarea pacientului alcoolic
 Controlul anxietăţii şi al durerii
 Programarea pacientului la cabinet
 Modificarea tratamentului
stomatologic
 Recomandarea de medicamente
 Evaluarea riscului:
 - principalele complicaţii medicale sunt legate de
ciroza hepatică, ce poate întârzia metabolismul
medicamentelor şi poate determina creşterea
riscului de hemoragie;
 - pot fi probleme la obţinerea consimţământului
informat, în special dacă pacientul este intoxicat
cu alcool.
 Educarea pacientului alcoolic:
 - medicul dentist trebuie să urmărească abuzul de
alcool prin recunoaşterea caracteristicilor clinice şi de
laborator şi a tulburărilor comportamentale;
 - urmărirea leziunilor părţilor moi ale cavităţii bucale
la pacienţii alcoolici, deoarece alcoolul este
recunoscut ca factor favorizant pentru cancerul
cavităţii orale;
 - educarea şi trimiterea la centre de diagnostic,
tratament şi recuperare;
 - educarea pentru îngrijirea sănătăţii orale;
 - educarea în vederea modificării dietei.
 Controlul anxietăţii şi al durerii:

 anestezia locală: s-a descris toleranţa alcoolicilor la

anestezicele locale; chiar şi în cazul utilizării unor doze
mai mari decât în mod obişnuit, eficienţa şi durata
anesteziei locale pot fi limitate;
 sedarea conştientă: sedativele (inclusiv
benzodiazepinele) sau hipnoticele au un efect aditiv cu
alcoolul; alcoolicii devin însă toleranţi atât la alcool cât
şi la sedative; odată cu instalarea bolii hepatice, alcolicii
nu mai pot metaboliza hepatic sedativele al căror efect
creşte semnificativ;
 anestezia generală: alcolicii sunt rezistenţi la anestezia
generală, motiv pentru care aceasta este evitată în
medicina dentară la aceşti pacienţi.
 Modificarea tratamentului
stomatologic:
 proceduri restaurative simple, datorită
neprezentărilor la programări, neglijenţei
legate de igiena orală;
 - consimţământul informat - influenţa
alcoolului, encefalopatia Wernicke sau
sindromul Korsakoff. Medicul dentist trebuie să
se asigure că pacientul a înţeles informaţia
oferită, deoarece consimţământul scris poate fi
nul dacă pacientul nu-şi aminteşte discuţia
avută cu medicul. Se recomandă ca pacientul
să fie însoţit de un membru al familiei;
 Modificarea tratamentului
stomatologic:
 - intervenţiile chirurgicale stomatologice trebuie realizate cu
prudenţă
 tendinţă crescută la sângerare
 vindecarea plăgilor se realizează mai greu;
 infecţiile şi chiar osteomielitele la aceşti pacienţi;
 înainte de intervenţia chirurgicală se solicită: hemoleucograma completă,
enzimele hepatice (GOT, GPT), testele de coagulare, consultul medicului
de familie;
 pentru prevenirea infecţiilor este prudentă folosirea clătirilor cu
clorhexidină înainte de intervenţiile chirurgicale, detartrajului sau altor
manopere invazive;
 la pacienţii cu risc crescut, la care imunitatea este deprimată, se
recomandă antibioterapie în cazul infecţiilor dentare;
 - aplicarea de implanturi dentare: grupă cu risc

 - tratamentele parodontale: evitarea apelor de gură cu alcool;

trebuie să se ţină cont de posibilitatea ca pacientul să nu vină la
şedinţele de menţinere în realizarea planului de tratament la
pacientul parodontopat alcoolic.
 Recomandarea de medicamente:
 - diazepam, lorazepam şi alte sedative cresc
deprimarea SNC, deci nu se recomandă;
 - aspirina trebuie evitată datorită riscului de
sângerare;
 - paracetamolul este un analgezic mai bun pentru
aceşti pacienţi, dar trebuie folosit cu prudenţă, în
doze mici, datorită efectelor sale hepatotoxice;
administrat concomitent cu consumul de alcool poate
avea consecinţe fatale;
 - metronidazolul şi cefalosporinele pot interacţiona cu
alcoolul producând efecte tip disulfiram (antalcool),
ca: vasodilataţie, greaţă, vomă, transpiraţii, cefalee,
palpitaţii. Efectele sunt alarmante dar rareori
periculoase, totuşi metronidazolul şi cefalosporinele
nu trebuie recomandate la alcoolici.
 Managementul dependenţei de
droguri
 Evaluarea riscului:
 Educarea pacientului :
 Controlul anxietăţii şi al durerii:
 Programarea pacientului la cabinet:
 Modificarea tratamentului
stomatologic:
 Recomandarea de medicamente:
 Evaluarea riscului:

 Sunt necesare precauţii faţă de pacienţii:

 - cunoscuţi ca utilizatori de drog IV, deoarece pot fi purtători de
infecţii transmisibile (hepatite B şi C, HIV) sau pot avea risc de
endocardită infecţioasă;
 - care au simptomatologie subiectivă de durere dentară, fără
semne obiective de boală;
 - care îşi pun singuri diagnosticul şi cer un anumit medicament,
în special un agent psihoactiv;
 - care par să aibă o durere cu debut dramatic şi neaşteptat ca
nevralgia de trigemen;
 - care resping ferm tratamentele care exclud medicamentele sau
drogurile psihoactive;
 - care nu sunt interesaţi în stabilirea diagnosticului, în realizarea
de investigaţii sau refuză o a doua opinie.
 Controlul durerii şi anxietăţii:

 - anestezia locală: amfetaminele şi cocaina cresc efectele

simpatomimetice ale adrenalinei, motiv pentru care folosirea
vasoconstrictorilor este contraindicată la aceşti pacienţi, deoarece pot
apare hipertensiune şi cardiotoxicitate; la pacienţii dependenţi aflaţi sub
tratament pentru dezintoxicare cu metadonă, apare toleranţa la
anestezicul local şi trebuie folosite doze mai mari;

 - sedarea conştientă: trebuie folosită cu foarte mari precauţii datorită

efectelor distructive ale drogurilor asupra organismului (afectare
cardiovasculară, renală, hepatică). Dacă trebuie neapărat utilizată
sedarea, trebuie să ne asigurăm că pacientul nu se află sub influenţa
drogului, iar tratamentul stomatologic trebuie realizat în spital. Opioidele
sunt contraindicate;

 - anestezia generală: dependenţii de amfetamine sunt foarte rezistenţi

la anestezia generală; dacă se folosesc anestezice intravenoase, pot fi
probleme legate de accesul intravenos determinate de folosirea IV a
drogului; barbituricele IV sunt contraindicate deoarece pot induce
convulsii, tulburări respiratorii şi comă; opioidele sunt contraindicate.
 Modificări ale tratamentului:

 - consimţământul informat poate fi afectat

dacă pacientul se află sub influenţa drogului;
dacă este posibil se recomandă prezenţa unui
membru al familiei;
 - complexitatea tratamentului (nivelul de
îngrijire) depinde de fiecare pacient în parte,
de nivelul de dependenţă şi de gradul de
ancorare a pacientului în societate;
 Factori care pot compromite
tratamentul stomatologic:

 - aspecte sociale legate de disponibilitatea

unui membru al familiei ca escortă, aspecte
financiare etc;
 - aspecte medicale: complicaţii cardiace,
renale sau hepatice produse de abuzul de
droguri;
 - aspecte dentare: gradul de neglijare a
sănătăţii orale, gradul de xerostomie, fumatul.
 Managementul stomatologic
 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) ca aspirina,
ibuprofenul și naproxen sunt excelente datorită efectelor
duble antiinflamatorii și analgezice. Totuși, acestea cresc
tendința de sângerare.
 Paracetamol – sub 2,5 g pe zi.
 Inhibitori COX-2 - rofecoxib and celecoxib – pentru
probleme în ATM dar prezintă riscuri cardiovasculare.
 Corticosteroizii – pentru reducerea inflamației și
tumefacției, pentru prevenirea iritației nervului, dar au
potențial de a produce criză suprarenaliană și creșterea
glicemiei.
 Combinarea ibuprofenului cu paracetamolul poate fi
eficientă pentru cazurile de dureri moderate spre severe.
 Managementul stomatologic
 Anestezicele locale cu vasoconstrictoare pot crește riscurile cardiovasculare,
cum ar fi aritmii cardiace letale și hemoragia cerebrală la dependenți.
Persoanele care consumă cocaină se confruntă cu convulsii la utilizarea
Lidocainei.
 Aplicarea în șanțul gingival de Oraqix, o combinație de gel lidocaină / prilocaină, poate, de
asemenea, să crească riscurile datorate absorbției unei cantități semnificative de
vasoconstrictori.

 Managementul stomatologic depinde și de gradul de insuficiență renală.

Prezența unui șunt de tip arteriovenos la un pacient hemodializat
justifică profilaxia cu antibiotice.
AINS se pot dovedi a fi nefrotoxice - ar trebui evitate la pacienții cu
insuficiență renală, dar pot fi utilizate dacă pacientul se află deja în stadiu
terminal fără funcție renală reziduală.
La pacienții cu insuficiență renală, nu este necesară ajustarea specifică
a dozei anestezicelor locale, dar cantitatea de vasoconstrictor ar trebui să fie
redusă la minim datorită hipertensiunii arteriale secundare bolii renale.
 Managementul stomatologic
 Există studii bazate pe dovezi care confirmă apariția hepatitei C la
dependenți. Mulți dependenți de droguri pot fi, de asemenea,
alcoolici cu insuficiență hepatică.

 Problemele hepatice necesită o precauție deosebită în utilizarea

anestezicelor de tipul amidelor, cum ar fi lidocaina și prilocaina,
ambele metabolizându-se în ficat.
-esterii sunt biotransformați prin colinesterază plasmatică
(cunoscută și ca pseudocholinesterază). Aceasta este o enzimă care
este de asemenea sintetizată de ficat - utilizarea tipului de AL ester
nu oferă beneficii suplimentare la pacienții cu insuficiență hepatică.

 Insuficiența hepatică nu afectează durata acțiunii anestezicelor

locale - acești pacienți necesită cantitatea standard de anestezic
local pentru fiecare locație tratată. Este recomandabil să tratați un
singur cadran la un moment dat pentru a minimiza doza totală.
 Managementul stomatologic
 Utilizarea anestezicelor locale cu acțiune lungă în
chirurgia orală și procedurile endodontice trebuie luate în
considerare pentru acest grup de pacienți pentru a
reduce cantitatea totală de anestezice.

 Anestezicele cu durată lungă de acțiune, cum ar fi 0,5%

bupivacaină cu epinefrina 1: 200000, ar putea întârzia
debutul și pot reduce intensitatea durerii postoperatorii,
cu toate că bupivacaina a prezentat, de asemenea,
toxicitate severă, inclusiv stop cardiovascular.

 Levobupivacaina și ropivacaina au fost considerate a fi

alternative mai sigure pentru anestezice cu acțiune
îndelungată.
 Managementul stomatologic
 Utilizatorii de droguri se pot prezenta pentru îngrijirea dentară
în orice stadiu de abuz.

 Sistemul de igienă orală trebuie să includă profilaxia dentară și

instruirea în domeniul igienei orale în mod constant la fiecare
trei până la șase luni pentru pacienții parțial edentați.

 Este recomandată fluorura cu pH neutru în locul celor acide

pentru a preveni deteriorarea dentiției deja compromise.

 Pacienții trebuie să fie educați cu privire la efectele dăunătoare

ale abuzului de droguri asupra sănătății orale și generale.
 Managementul stomatologic
 Pot fi prescrise medicamente cum ar fi clorhidratul de
pilocarpină și clorhidratul de cevimelină, gumă fără zahăr
sau hidratanți orali pentru a rezolva problemele cu
xerostomia. Înlocuitorii de saliva nu pot fi la fel de
eficienți.
 Apele de gură care conțin alcool trebuie evitate la
pacienții cu abuz de droguri care au și infecții fungice.
Acest lucru poate fi valabil și pentru xerostomia severă.
Se recomandă aplicarea topică a hidrocortizonului și a
iodochinolului sau a cremei de nistatină și triamcinolonă.
Infecția fungică severă poate fi tratată cu fluconazol în
loc de ketoconazol, care poate fi hepatotoxic.