Clasificarea leziunilor nervoase, fiziopatologie

Leziunile nervoase pot fi :

a) fara intreruperea continuitatii:

- compresiune;
- contuzii;
- elongatii.

b) cu intreruperea continuitatii:
- sectiuni partiale sau totale;
- defecte nervoase.

Fiziopatologie
Atunci cand un nerv este lezat, capetele sale, distal si proximal de leziune, sufera modificari, reactii ce
sunt clasificate in modificari degenerative si regenerative
Degenerescenta retrograda constituie totalitatea modificarilor ce apar in portiunea proximala a nervului
adica la nilul corpului celular si axonului proximal de sediul leziunii.
Degenerescenta anterograda sau walleriana constituie totalitatea modificarilor histologice, biochimice,
fiziologice ce apar in axonul distal de sediul leziunii si care traduce incapacitatea fibrei nervoase de a-si
mentine integritatea structurala si functionala atunci cand este separata de corpul celular.
Degenerescenta terminala reprezinta totalitatea modificarilor ce apar la jonctiunea fibrei nervoase cu
organul efectiv (placa motorie), dupa ce este intrerupta conducerea nervoasa.
Regenerarea reprezinta totalitatea modificarilor ce conduc la rezilirea relatiilor normale ce exista intre
celula nervoasa si organul efector.
In 1943 Seddon a definit 3 grade de leziuni nervoase:
Neuroproxia - consta in intreruperea temporara a conducerii nervoase, fara pierderea continuitatii
axonale si fara modificari morfologice. Degenerescenta walleriana nu se produce si functia nervoasa se
resileste spontan si in totalitate.
Axonomiesis - consta in intreruperea continuitatii axonale dar fara intreruperea tecilor de tesut
conjuctiv; nu apare nevrom si daca degenerescenta walleriana afecteaza toate fibrele nervoase,
regenerarea axonilor se produce normal deoarece tecile au continuitatea pastrata, recuperarea poate fi
completa sau aproape completa.
Neurotmesis - consta in intreruperea continuitatii nervului si aparitia unui nevrom intre cele 2 capete
sectionate. Apare degenerescenta walleriana si retrograda, iar recuperarea este intarziata si profund
modificata, niciodata completa, chiar cu cele mai bune metode de tratament.
In 1978 Sunderland a propus clasificarea leziunilor nervoase in 5 categorii :
Grad I
- intreruperea conducerii axonale la sediul leziunii;
- continuitatea axonala este pastrata;
- poate fi o demielinizare a segmentelor, dar fara degenerare walleriana;
- situatia este total rersibila.

Grad II
- axonul este intrerupt si nu supravietuieste sub nilul leziunii;
- endonervul este intact;
- recuperarea este completa.

Grad III
- axonul este intrerupt si dezintegrat prin degenerare walleriana;
- continuitatea endonervului este pierduta si apare dezorganizarea structurii interne a fasciculelor (clinic
apar in leziunile prin tractiune - elongatii);
- recuperarea este lenta si de obicei incompleta.

Gradul IV
- distrugerea totala a arhitecturii interne a nervului, dar cu mentinerea continuitatii trunchiului nervos prin
integritatea epinervului;
- apare nevrom;
- recuperarea spontana poate apare, dar rareori fara deficit functional marcat;
- are indicatii de reparare chirurgicala a nervului.

Gradul V
- pierderea continuitatii trunchiului nervos;
- repararea chirurgicala este obligatorie. Modificarile regenerative se caracterizeaza prin
mitoza celulelor Schwann, ce incepe la aproximativ o saptamana de la traumatism. Celulele Schwann
formeaza cordoane celulare ce se aliniaza de-a lungul membranelor bazale intacte, orientand mugurii
axonali din tronsonul proximal catre periferie si asigurandu-le si teaca de mielina.
Regenerarea proximala apare la cateva ore dupa traumatism, cand se observa cresterea sintezei de
proteine in corpul celular si a vitezei de transport axonal, iar mici muguri axonali apar la extremitatea
fibrelor sectionate. Mielinizarea axonilor regenerati incepe la sfarsitul primei saptamani. Atunci cand
integritatea tecilor de tesut conjunctiv (in particular a membranelor bazale) nu este intrerupta, regenerarea
cresterii axonale se efectueaza fara dificultate, in cazul in care nervul a fost intrerupt, apar o serie de
complicatii ce afecteaza calitatea regenerarii. Acestea sunt datorate proliferarii fibroblastilor in interiorul
tubilor endoneurali, formand tesut cicatricial si blocand astfel inaintarea mugurilor axonali. Astfel apare
nevromul. in cazul in care s-a efectuat o sutura nervoasa perfecta (cu aproximarea corecta a capetelor
nervoase), doar o parte din axonii proximali regasesc tronsoanele distale corespunzatoare, ceilalti
pierzandu-se in tesutul conjunctiv sau in alti tubi endoneurali ce nu le apartin. De aceea, recuperarea
nervoasa dupa o sectiune a unui nerv nu este niciodata completa .
Viteza de regenerare - este definita ca viteza de crestere a mugurilor axonali. in medie, viteza de
regenerare a fibrelor senzitive este de 1-2 mm/zi, iar a celor motorii de 1-3 mm/zi.

Principalii factori ce influenteaza regenerarea nervoasa:

A. Factori care tin de pacient si traumatism (necontrolabili):
a. Varsta pacientului - rezultate mai bune la copii si adulti tineri;
b. Tipul traumatismului - sectiunile simple au rezultate mai bune, deoarece zona de traumatism se intinde
doar pe cativa mm proximal si distal de leziune. Leziunile prin strivire dau o zona larga de distrugere si
asociaza leziuni tendinoase, vasculare sau osoase, sau leziunile cu defecte de acoperire. Prognosticul
acestor leziuni este nefavorabil.
c. Nivelul de leziune - cu cat leziunea este mai proximal, cu atat mai frecvent poate apare degenerescenta
neuronilor si cu atat mai lung este tronsonul distal ce trebuie parcurs de axonul regenerat. Cu cat timpul
de regenerare este mai lung, cu atat devin mai apropiate modificarile degenerati in organul efector (atrofia
musculara).
d. Tipul de nerv lezat - un nerv care are o componenta motorie mai mare (de exemplu nervul ulnar) va
avea mai evident faptul ca regenerarea este incompleta.
e. Atitudinea pacientului fata de leziune - pacientii care sunt motivati in obtinerea recuperarii vor aa
nevoie de mai putin timp si energie pentru a depasi etapa de durere, modificare a aspectului mainii,
gimnastica recuperatorie.
A. Factori care tin de atitudinea terapeutica (controlabili) :
a. Momentul operatiei - intotdeauna repararea primara este superioara repararii secundare. Totusi, in
cazurile in care nu se poate efectua repararea primara, repararea secundara trebuie efectuata inainte de 18
luni, dupa aceasta perioada apar modificari degenerati musculare. Millesi face observatia ca rezultatele
repararii nervoase pana la 6 luni de la leziune sunt mult mai bune decat cele ale repararii dupa 6 luni.
b. Tehnica repararii nervoase - neurorofia, neuroliza si grefarea nervoasa depind de experienta chirurgului
in mare parte. in efectuarea acestor tehnici se va tine cont de: manuirea blanda a tesuturilor, folosirea unui
numar minim de suturi pentru a obtine realinierea fasciculara, evitarea tensiunii la sediul repararii.
c. Calitatea ingrijirii post-operatorii cuprinde: protejarea tegumentului insensibil la traumatisme,
imobilizarea in pozitii functionale pentru prenirea deformarii, mobilizare pasiva pentru prenirea redo-rilor
articulare, programe de recuperare functionala dupa suprimarea imobilizarii.