Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Director Departament: dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: dr.în med., conferențiar universitar Țurcanu Tamara

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Pacient:
Diagnosticul clinic: Laringo-traheită acută (J20). Insuficienta

respiratorie acuta gr. I (J96.0) Infectie respiratorie acuta(J06).

Începutul curaţiei (30.09.2019)

Finisarea curaţiei (04.09.2019)

Curator:, , grupa anul V.

2019
 FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Numele, Prenumele copilului:
Data naşteri: zi 27 luna 02 anul 2019
Vârsta (ani, luni) 7
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea orașul Chisinau.
Data şi ora spitalizării 30.09.2019 ora 15:40
Trimis de (se indică instituţia de trimitere) CCD Centru
Diagnosticul de trimitere Laringo-traheită acută (J04.2). Insuficienta respiratorie acuta (J96.0)
Infectie respiratorie acuta(J06).Stenoză laringiană?
Diagnostic la internare Laringo-traheită acută (J04.2). Insuficienta respiratorie acuta (J96.0) Infectie
respiratorie acuta(J06).Stenoză laringiană?
Diagnostic clinic: Laringo-traheită acută (J04.2). Insuficienta respiratorie acuta (J96.0) Infectie
respiratorie acuta(J06). Faringită acută nespecifică (J02.9)

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare:
-tuse lătrătoare, frecventa,
-voce disfonică,
-dispnee inpiratorie (mai accentuat la plîns),
-inapetenta,
-somn nelinistit,
-agitatie.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Din spusele mamei, se considera bolnav de 3 zile, cind a aparut tusea si dipneea care au progresat.
A fost examinat de catre medical de familie si a fost trimis la pentru spitalizare.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
Copilul a fost nascut de la sarcina a I-a, nasterea a I-a, sarcina a decuts fiziologic, la termen de 40
saptamini, pe cale naturala. Masa nastere-3440g, lungimea-50cm.
2. Alimentaţia copilului.
Copilul este alimetat cu lapte matern. La moment apetitul este diminuat.
3. Vaccinoprofilaxia-este vaccinata conform calendarului national de vaccinuri.
4. Dezvotarea fizică
Date antropometrice:
Greutatea-8 kg (p25)
Talia-70 cm(p75)
Indicele ponderal = 0,94 Copil normoponderal
Indicele statural = 0,96 Copil normoponderal
 Perimetrul cranian-45cm (p25 ), Corespunde valorilor normale corespunzator virstei.
Perimetrul toracic-43cm (p25 ). Corespunde valorilor normale corespunzator virstei.
Concluzie: Copil eutrofic, mezosomatic, dezvoltare armonioasa. Eutrofic conform indicelui
ponderal si nutritional.

Dezvoltarea neuropsihica
Reflexele nou-născutului: reflexul palmo-oric – pozitiv; reflexul Morro – pozitiv; reflexul
Robinson – pozitiv; reflexul Babinski – pozitiv; reflexul de ’ târâre’ după Bauer – pozitiv.
Copilul fixează bine privirea în diferite poziţii, concentrare auditivă la glasul mamei şi al
medicului – vădită. Copilul ţine bine capul.
Testul Denever II:
1.Motricitatea grosieră:
- ridică capul din poziție decubit dorsal
- se rostogoleste de pe o parte pe alta
- stă în fund, fără sprijin
2.Motricitatea fină:
- ține sunătoarea
3.Limbajul:
- rîde zgomotos
- imită și produce sunete
- silabisește melodios, repetat
4.Criteriul personal-social
- se opune tentativei de ai lua jucaria
Concluzii despre starea neuro-psihică a copilului: Copilul este dezvoltat neuro-psihic dupa
Denever II corespunzător virstei de 7 luni.

5. Patologii suportate:
Mama neagă suportarea de catre copil a altor patologii pina la virsta de 7 luni.
6. Antecedentele heredo-colaterale. Membrii familiei (părinții, buneii)
nu au suportat sau nu manifestă patologii articulare, musculare, diabet zaharat,
hipertensiune arterială și alte patologii cu caracter ereditar, cronic.
7. Anamneza alergologică. Mama neagă prezența unor alergii cunoscute la produse
alimentare sau la substanțe medicamentoase.
8. Condiţiile de trai:
Din spusele mamei, familia locuieste in casa proprie, cu suprafata aproximativ 80m₂.
Camerele sunt luminoase, nu este prezenta umiditatea sau mucegai. Copilul este ingrijit
adecvat, este respetata igiena zilnica. Mama zilnic face plimbari cu copilul la aer liber.
Copilul este imbracat corespunzator conditiilor meteorologice.
9. Anamneza epidemiologică.
Pacienta nu a fost in contact cu pacienti bolnavi de tuberculoză, infecții respiratorii și digestive. Nu a
fost in focare epidemiologice de maladii contagioase. Nu a suferit de mușcături de insecte.
 III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (la momentul curaţiei)

Starea generală a copilului

 Grava
 Poziţia pacientului: pasivă.
 Dispoziţia: capricioas, agitata.
 Somnul:neliniștit.
 Pofta de mâncare: diminuata.

Tegumentele: culoare pale, umede, turgorul pastrat, fara eruptii cutanate si cicatricii.

Mucoasele: culoare roz-pala, hemoragii și depuneri absente. Hiperemia istmului faringian.

Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat uniform.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfacatoare, normotonus.

Sistemul osteo-articular:
Forma craniului-obișnuită. Forma cutiei toracice-cilindrică. Articulațiile nedeformate. Mobilitate în
articulații este deplină, la efectuarea mișcărilor nu este prezent sindromul algic.

Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpează.

Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut-42/min; SpO2=95%.
Respiratie accelerata, saturatia cu O2 scazuta.
 Respiraţie ritmică;
 Tipul respiraţiei: toracică;
 Respiraţia nazală: liberă;
 Vocea: modificat;
 Tusea lătrătoare frecventă
 Dispneea-inspiratorie;
 Faringe hiperemiat.
 Cianoză periorală- se accentuiază la plîns
Palpaţia: Cutia toracică: cilindrică, localizarea coastelor-orizontalizate, ambii hemitorace
participarea uniform în actul de respiraţie;

Percuţia comparativă: sunet percutor pulmonar fara particularitati patologice.

Auscultaţia: respiraţia aspră. Inspir prelungit. Raluri nu se auscultă.
Crepitaţii, frecături pleurale - nu s-au determinat auscultativ.
Aparatul cardiovascular:
 Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor, reţeaua venoasă, ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică-nu s-au depistat.
 Șocul apexian-spațiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclaviculară.
 Pulsul pe artera tibiala si caracterul lui- plin, ritmic, sincron, frecvența-134 bătăi/min.
 Auscultaţia: Zgomotele cardiace ritmice, atenuate, clare. Frotaţia pericardică-absentă;

Aparatul digestiv:
 Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, fară eruptii, culoarea roză; istmul faringian
hiperemiat, absenţa depunerilor; limba culoarea roză, umedă, nesaburată.
Inspecţia abdomenului: balonat; usor marit in volum, tulburări circulatorii (circulaţia
colaterală), hiperperistaltismul-absente; abdomenului participă în actul de respiraţie.
 Palparea superficială a abdomenului: moale, usor sensibil la palpare.
 Palparea ficatului: limita inferioară- rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului netedă, se
palpeaza +1 cm de la rebordul costal drept.
 Palparea splinei- nu se palpeaza.
Auscultaţia: peristaltismului prezent.
 Masele fecale: culoarea gălbui, mirosul obișnuit, consistenţa semioformată, modificările
patologice nu sunt.

Aparatul reno-urinar:
 Inspecţia: prezenţa paliditaţii, edemelor, hiperemia regiunii lombare nu s-a depistat;
 Palparea: rinichii nu se palpează;
 Urina: Culoare galben;

Sistemul nervos:
 Copilul este agitat, , capricios. Plinge.
 Somnul neliniștit.
 Reflexe patologice absente.
 Semne meningiene-absente.

Concluzii: copilul nu prezintă semne specifice patologiei neurologice.

Sistemul endocrin: modificări ale taliei nu sunt prezente. Alte semen caracteristice patologiei
tiroidiene snt absente.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:.
In baza acuzelor: tuse lătrătoare, frecventa, voce disfonică, dispnee inpiratorie (mai accentuat la plîns),
inapetenta, somn nelinistit, agitatie.
In baza anamnesticului: bolnav de 3 zile, cind a aparut tusea si dipneea care au progresat. A fost
examinat de catre medical de familie si a fost trimis la pentru spitalizare.
În baza examenului obiectiv: Frecvenţa respiraţiei pe minut-42/min; SpO2=95%(Tahipnee, saturatia cu
O2 scazuta). Tusea lătrătoare frecventă, dispneea-inspiratorie, vocea modificată, Faringe hiperemiat.
Cianoză periorală- se accentuiază la plîns. Auscultativ- respirație aspră, inspir prelungit.

Toate cele enumerate mai sus ne permit să punem diagnosticul prezumtiv de: Laringo-traheită acută
(J04.2). Insuficienta respiratorie acuta (J96.0) Infectie respiratorie acuta(J06). Faringită acută
nespecifică (J02.9)

IV. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

 Analiza gererala a sîngelui
 Sumarul urinei
 Radiografia cutiei toracice
 Pulsoximetria
 Consultatia ORL
 Proteina C reactivă

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

1.Hemoleucograma:
Hemoglobina 112,0
Eritrocite 4,6
Indice de culoare 0,96
Leucocite 9,9
Neutrofile 28,1
Eozinofile 1,8
Limfocite 60,6
Monocite 7,8
Bazofile 1,7
Trombocitele 372,0
VSH 10,0
Concluzie: nu s-au determinat modificări de la valorile de referință

2.Analiza generală a urinei:

Cantitatea-20,0
Culoarea-Galbenă
Densitatea-1010,0
pH- 6
Transparența-transparentă
Proteine-Negativ
Epiteliu plat - 2-3
Leucocite - negativ
3.Radiografia cutiei pulmonare
Câmpurile pulmonare transparente, plămânii aeraţi, hilurile pulmonare de bună structură, cordul în
normă. Sinusurile libere. Desenul pulmonar în normă.
Conscluzie: Semne radiologice caracteristice pentru pneumonie absente.

VI. Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferential se va efectua:

1.Bronșită acută obstructivă
2.Corpi straini ai cailor rrespiratorii superioare
3.Crupul difteric

Clinic: Laringo-traheita Bronşită acută Corp străin Crupul difteric

obstructivă laringian/traheal
Sindrom Prezent Prezent Prezent Prezent
obstructiv
Tiraj costal Prezent Absent Prezent Prezent
Respiraţia Stridor +/ - aspră Poate fi Sunete ascuțite,
zgomotoasă șuierătoare
Dispnee Inspiratorie Expiratorie/- Inspiratorie Inspiratorie
Tusea Lătrătoare Uscată, mai apoi Chinuitoare, Ascuțită,
productivă uscată, expulzivă lătrătoare
Auscultativ Fara modificari Respiraţie aspra, Fara modificari Fara modificari
patologice sau raluri medii şi patologice patologice sau
respiratie aspra mari, difuz, se respiratie aspra
modifică după
tuse
Simptomatica Nu este prezentă Nu este prezentă Nu este prezentă Rinoree, eruprii
locală perinazale sau
bucale
Refuzul Prezent Nu este influenţat Prezent +/-
alimentaţiei de patologia dată

Diagnosticul clinic definitiv:

In baza acuzelor: tuse lătrătoare, frecventa, voce disfonică, dispnee inpiratorie (mai accentuat la plîns),
inapetenta, somn nelinistit, agitatie.
In baza anamnesticului: bolnav de 3 zile, cind a aparut tusea si dipneea care au progresat. A fost
examinat de catre medical de familie si a fost trimis la pentru spitalizare.
În baza examenului obiectiv: Frecvenţa respiraţiei pe minut-42/min; SpO2=95%(Tahipnee, saturatia cu
O2 scazuta). Tusea lătrătoare frecventă, dispneea-inspiratorie, vocea modificată, Faringe hiperemiat.
Cianoză periorală- se accentuiază la plîns. Auscultativ- respirație aspră, inspir prelungit.
Investigatii paraclinice: leucocitoza, excluderea altor patologii, putem preciza diagnoza de :
Laringo-traheită acută (J04.2). Insuficienta respiratorie acuta (J96.0) Infectie respiratorie
acuta(J06). Faringită acută nespecifică (J02.9)

VII. Tratamentul pacientului

Măsuri generale
-Dietă hipoalergică, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie.
-Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febră, tahipnee, transpiraţie – prioritate
lichidelor orale.
Tratament simptomatic
-Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene, inhalații cu dexametazona.
-Oxigenoterapie, daca SpO2< 95%
Tratament medicamentos
- Aerosol – Dexametazon
-Tratament etiotrop: antibioterapie (în complicaţii bacteriene – spută purulentă, leucocitoză,
neutrofilie). Azitromicină - 10 mg/kg/24 ore, în priza unică (acţiunea 24 ore), timp 5-7 zile.

VIII. Zilnicul de evidenţă a bolnavului-

02.09.2019
Starea generala gravitate medie. Afebril(t-36.7C). Dinamica pozitiva.
Acuza tuse umeda, preponderent seara. Pofta de mincare diminuata, voma nu prezinta.
Tegumentele roz-pale, fara eruptii cutanate.
FR- 40respiratii/min, ausculativ-respiratie aspra, raluri nu se ausculta. SpO2-97%.
FCC-136. Auscultativ- zgomotele cordului clare, ritmice.
Abdomenul la palpare, moale, indolor. Scaunul oformat.
Tratament conform fisei de indicatii.

04.02.2019
Starea generala gravitate medie. Afebril (t-36.7C). Dinamica pozitiva.
Acuza tuse umeda, preponderent seara. Pofta de mincare buna, voma nu prezinta.
Tegumentele roz-pale, fara eruptii cutanate.
FR- 38respiratii/min, ausculativ-respiratie aspra, raluri nu se ausculta. SpO2-98%.
FCC-130. Auscultativ- zgomotele cordului clare, ritmice.
Abdomenul la palpare, moale, indolor. Scaunul oformat.
Tratament conform fisei de indicatii.