Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Director Departament: dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: asistent universitar Simon Georgeta

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Pacient: Boadia Sofia

Diagnosticul clinic: Bronsita

acuta obstructivă(J20). Insuficienta
respiratorie acuta gr. I(J96.0) Infectie respiratorie acuta(J06).
Rinofaringita acuta(J100).

Începutul curaţiei 10,10.2019)

Finisarea curaţiei (22.10,2019)

Curator: Abu Koush Luwai , grupa M1513, anul V.

2019
 FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele, Prenumele copilului: Bodia Sofia

Data naşteri: zi 06 luna 11 anul 2014
Vârsta (ani, luni) 4
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea Municipiul Chisinau, Alba Iulia .
Data şi ora spitalizării 01,10.2019 12.48
Trimis de (se indică instituţia de trimitere) AMU
Diagnosticul de trimitere Bronsita acuta obstructiva(J20). Insuficienta respiratorie gr.I.(J96.0)
Bronhopneumonie(J18.0).
Diagnostic la internare . Bronsiolita acuta(J21). Bronhopneumonie(J18.0). Insuficienta respiratorie
gr. I(J96.0). Infectie respiratorie acuta(J06). Rinofaringita acuta(J100).
Diagnostic clinic: Bronsita acuta obstructivă(J20). Infectie respiratorie acuta gr.I(J96.0). Rinofaringita
acuta(J100). Infectie respiratorie acuta(J06).

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare-tuse seaca, frecventa. Febra 38.4C, wheezing, expir prelungit, rinoree seroasa,
inapetenta, somn nelinistit, agitatie.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Din spusele mamei, se considera bolnava de 4 zile, cind a aparut tusea si rioreea. Cu 2 zile in urma
starea s-a agravat, a aparut dispneea si febra. A primit nurofen, inhalatii cu sol. NaCl de 3%, Viusid
2ml, dar fara dinamică pozitivă. A fost examinat repetat de catre medical de familie si a fost trimis
la pentru spitalizare.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
 Copilul a fost nascut de la sarcina a II-a, nasterea a II-a, sarcina a decuts fiziologic, la
termen de 37 saptamini, pe cale naturala. Masa nastere-3640g, lungimea-51cm.
2. Alimentaţia copilului.
Copilul este alimetat cu lapte matern+ supliment(NAN Optipro 1). La moment apetitul
este diminuat.
3. Vaccinoprofilaxia-este vaccinata conform calendarului national de vaccinuri.
4. Dezvotarea fizică
Date antropometrice:
Greutatea-6.200kg(p25)
Talia-63cm(p25)
Greutatea actual ă 6.200 kg
Indicele ponderal(IP)= = ≈ 0,92 Copil normoponderal
Greutatea ideala conform v î rstei 6.700 kg
 Greutatea real ă 6.200 kg
Indicele nutri ț ional(¿)= = ≈ 0,96
Greutatea ideal ă conform taliei 6,400 kg
Copil normoponderal
Perimetrul cranian-40cm (p25 ), Corespunde valorilor normale corespunzator virstei.
Perimetrul toracic-43cm (p25 ). Corespunde valorilor normale corespunzator virstei.
Concluzie: Copil eutrofic, mezosomatic, dezvoltare armonioasa. Eutrofic conform indicelui
ponderal si nutritional.

Dezvoltarea neuropsihica
Reflexele nou-născutului: reflexul palmo-oric – pozitiv; reflexul Morro – pozitiv; reflexul
Robinson – pozitiv; reflexul Babinski – pozitiv; reflexul de ’ târâre’ după Bauer – pozitiv.
Copilul fixează bine privirea în diferite poziţii, concentrare auditivă la glasul mamei şi al
medicului – vădită. Copilul ţine bine capul.
Testul Denever II:
1.Motricitatea grosieră:
-ridică capul din poziție decubit dorsal
-se rostogoleste de pe o parte pe alta
-ședere cu susținere
2.Motricitatea fină:
-ține sunătoarea
3.Limbajul:
-silabisește melodios, repetat
4.Criteriul personal-social
-se opune tentativei de ai lua jucaria

Concluzii despre starea neuro-psihică a copilului: Copilul este dezvoltat neuro-psihic dupa
Denever II corespunzător virstei de 5 luni.

5. Patologii suportate:
Mama neagă suportarea de catre copil a altor patologii pina la virsta de 5 luni.
6. Antecedentele heredo-colaterale. Membrii familiei (mama, frații, surorile, buneii)
nu au suportat sau nu manifestă patologii articulare, musculare, diabet zaharat,
hipertensiune arterială și alte patologii cu caracter ereditar, cronic.
7. Anamneza alergologică. Mama neagă prezența unor alergii cunoscute la produse
alimentare sau la substanțe medicamentoase.
8. Condiţiile de trai:
Din spusele mamei, familia locuieste in casa proprie, cu suprafata aproximativ 80m₂.

Camerele sunt luminoase, nu este prenta umiditatea sau mucegai. Copilul este ingrijit
adecvat, este respetata igiena zilnica. Mama zilnic face plimbari cu copilul la aer liber.
Copilul este imbracat corespunzator conditiilor meteorologice.
9. Anamneza epidemiologică.
Pacienta nu a fost in contact cu pacienti bolnavi de tuberculoză, infecții respiratorii și digestive. Nu a
fost in focare epidemiologice de maladii contagioase. Nu a suferit de mușcături de insecte.
 III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)
(la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului
 Grava
 Poziţia pacientului: pasivă.
 Conştiinţa: clară.
 Dispoziţia: capricioas, agitata.
 Somnul:lneliniștit.
 Pofta de mâncare: diminuata.

Tegumentele: culoare pale, umede, turgorul pastrat, fara eruptii cutanate si cicatricii.

Mucoasele: culoare roz-pala, hemoragii și depuneri absente.

Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat uniform.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfacatoare, normotonus. Nu prezinta durere la

palpare.
Sistemul osteo-articular:
Forma craniului-obișnuită. Forma cutiei toracice-cilindrică. Articulațiile nedeformate. Mobilitate în
articulații este deplină, la efectuarea mișcărilor nu este prezent sindromul algic.

Sistemul ganglionar limfatic: se palpează un ganglion limfatic submandibular, consistenţa elastică,

neaderent, nedureros, dimensiunile 0.5cm. Alte grupe de ganglionii limfatici nu se palpează.

Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut-64/min; SpO2=94%.
Respiratie accelerata, saturatia cu O2 scazuta.
 Respiraţie ritmică;
 Tipul respiraţiei: toracică;
 Respiraţia nazală: ingreunata;
 Vocea: modificat;
 Tusea;
 Dispneea- expiratorie cu expir prelungit;
 Wheezing
 Nas infundat. Faringe hiperemiat.
Palpaţia: Cutia toracică: cilindrică, localizarea coastelor-orizontalizate, ambii hemitorace
participarea uniform în actul de respiraţie;

Percuţia comparativă: sunet percutor pulmonar fara particularitati patologice.

Auscultaţia: respiraţia aspră. Raluri sibilante difuze, expir prelungit.
Crepitaţii, frecături pleurale - nu s-au determinat auscultativ.
Aparatul cardiovascular:
 Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor, reţeaua venoasă, ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică-nu s-au depistat.
 Șocul apexian-spațiul intercostal V, 1 cm mai medial.
 Pulsul pe artera tibiala si caracterul lui- plin, ritmic, sincron, frecvența-130 bătăi/min.
 Auscultaţia: Zgomotele cardiace ritmice, atenuate, clare. Frotaţia pericardică-absentă;

Aparatul digestiv:
 Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, fară eruptii, culoarea roză; istmul faringian de
culoarea hiperemiat, absenţa depunerilor; limba culoarea roză, umedă, saburată.
Inspecţia abdomenului: balonat; usor marit in volum, tulburări circulatorii (circulaţia
colaterală), hiperperistaltismul-absente; abdomenului participă în actul de respiraţie.
 Palparea superficială a abdomenului: moale, usor sensibil la palpare.
 Palparea ficatului: limita inferioară- rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului netedă, se
palpeaza +2 cm de la rebordul costal drept. Palparea splinei- nu se palpeaza.
Auscultaţia: peristaltismului prezent.
 Masele fecale: culoarea gălbui, mirosul obișnuit, consistenţa semioformată, modificările
patologice nu sunt.

Aparatul reno-urinar:
 Inspecţia: prezenţa paliditaţii, edemelor, hiperemia regiunii lombare nu s-a depistat;
 Palparea: rinichii nu se palpează;
 Urina: Culoare galben;

Sistemul nervos:
 Copilul este agitat, nervos, capricios. Plinge.
 Somnul neliniștit.
 Reflexe patologice absente.
 Semne meningiene-absente.
Reflexele nou-născutului: reflexul palmo-oric – pozitiv; reflexul Morro – pozitiv; reflexul
Robinson – pozitiv; reflexul Babinski – pozitiv; reflexul de ’ târâre’ după Bauer – pozitiv.
Copilul fixează bine privirea în diferite poziţii, concentrare auditivă la glasul mamei şi al
medicului – vădită. Copilul ţine bine capul. Semne meningeale ( Kerning, Brudzinski ) –
negative.
Concluzii despre starea neuro-psihică a copilului: Copilul este dezvoltat neuro-psihic
corespunzător virstei, nu prezintă semne de retard neuro-psihic.

Sistemul endocrin: modificări ale taliei nu sunt prezente. Alte semen caracteristice patologiei
tiroidiene snt absente.

Diagnosticul prezumtiv:.
In baza acuzelor: tuse seaca. Febra 38.4C, dispnee expiratorie moderata, wheezing, expir prelungit,
rinoree seroasa, inapetenta, somn nelinistit, agitatie.
In baza anamnesticului: se considera bolnava de 4 zile, cind a aparut tusea si rioreea. Cu 2 zile in urma
starea s-a agravat, a aparut dispneea si febra. A primit nurofen, inhalatii cu sol. NaCl de 3%, Viusid
2ml, dar fara dinamică pozitivă.
În baza examenului obiectiv: Frecvenţa respiraţiei pe minut-64/min; SpO2=94%(Tahipnee, saturatia cu
O2 scazuta).
Nas infundat. Faringe hiperemiat. Auscultaţia: respiraţia aspră. Raluri sibilante difuze, expir prelungit.
Toate cele enumerate mai sus ne permit să punem diagnosticul prezumtiv de: Infectie respiratorie
acuta. Sindrom febril. Rinofaringita acuta. Bronsita acuta obstructivă.

IV. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

 Analiza gererala a sîngelui
 Sumarul urinei
 Radiografia cutiei toracice
 Pulsoximetria
 Consultatia ORL
 Proteina C reactivă

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

1.Hemoleucograma:
Hemoglobina 136,00
Eritrocite 4,96↓
Indice de culoare 0,96
Leucocite 9,90↑
Neutrofile 46.9
Eozinofile 0.9
Limfocite 47.2↑
Monocite 3.2↓
Bazofile 1.8
Trombocitele 302.0
VSH 20.0↑
Concluzie: Leucocitoza, limfocitoza, VSH majorat. Semne indirecte de proces inflamator(probabil
bacterian)

2.Analiza generală a urinei:

Cantitatea-20,0
Culoarea-Galbenă
Densitatea-1015,0
Reacția-Bazica
Transparența-Slab tulbure
Proteine-Negativ
Epiteliu plat 4-6
Leucocite negativ
3.Radiografia cutiei pulmonare
Câmpurile pulmonare transparente, plămânii aeraţi, hilurile pulmonare de bună structură, cordul în
normă. Sinusurile libere. Desenul pulmonar în normă.
Conscluzie: Bronsita acuta. Semne radiologice caracteristice pentru pneumonie absente.

VI. Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferential se va efectua:

1.Bronsita acuta si bronsiolita
2.Bronsita acuta obstructive si pneumonie
3.Intre bronsita si Infectie respiratorie acuta

Clinic: Pneumonie Bronşită Bronşiolită IRA

Sindrom absent prezent Prezent (la nivel Absent
obstructiv mai jos)
Tiraj costal prezent absent absent Absent
Respiraţia Însoţită de aspră Grea (cu Normal sau
geamăt participarea mm. aspra
Auxiliari)
Tusea umedă Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi
productivă productivă productivă
Auscultativ Diminuarea Respiraţie aspra, Respiraţie aspră, Fara modificari
murmurului raluri medii şi raluri umede de patologice sau
vezicular, raluri mari, difuz, se calibru mic, respiratie aspra
buloase mici, modifică după crepitaţie la
localizate, tuse inspir, raluri
crepitaţii uscate sibilante la
expir.
Simptomatica Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă Rinoree, eruprii
locală matitate în locul perinazale sau
de afectare bucale
Refuzul Prezent Nu este influenţat Nu este influenţat +/-
alimentaţiei de patologia dată de patologia dată

Diagnosticul clinic definitiv:

In baza acuzelor: tuse seaca. Febra 38.4C, dispnee expiratorie moderata, wheezing, expir prelungit,
rinoree seroasa, inapetenta, somn nelinistit, agitatie.
In baza anamnesticului: se considera bolnava de 4 zile, cind a aparut tusea si rioreea. Cu 2
zile in urma starea s-a agravat, a aparut dispneea si febra. A primit nurofen, inhalatii cu sol.
NaCl de 3%, Viusid 2ml, dar fara dinamică pozitivă.
În baza examenului obiectiv: Frecvenţa respiraţiei pe minut-64/min; SpO2=94%(Tahipnee,
saturatia cu O2 scazuta).
Investigatii paraclinice: leucocitoza, VSH accelerat, investigatiei radiologice, putem preciza diagnoza
de : Bronsita acuta obstructivă(J20). Infectie respiratorie acuta gr.I(J96.0). Rinofaringita
acuta(J100). Infectie respiratorie acuta(J06).

VII. Tratamentul pacientului

Măsuri generale
-Dietă hipoalergică, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie.
-Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febră, tahipnee, transpiraţie – prioritate
lichidelor orale.

Tratament simptomatic
-Restabilirea permeabilităţii căilor aeriene, fluidificarea secreţiilor.
-Tratamentul sindromului febril- Paracetamol 15mg/kg la temperature mai mare de 38,5C
-Oxigenoterapie, daca SpO2< 95%
Tratament medicamentos
-Bronhodilatatoare: Salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile
-Tratament etiotrop: antibioterapie (în complicaţii bacteriene – spută purulentă, leucocitoză,
neutrofilie). Azitromicină - 10 mg/kg/24 ore, în priza unică (acţiunea 24 ore), timp 5-7 zile.

VIII. Zilnicul de evidenţă a bolnavului-

01.10.2019
Starea generala gravitate medie. Afebril(t-36.7C). Dinamica pozitiva.
Acuza tuse umeda, preponderent seara. Pofta de mincare diminuata, voma nu prezinta.
Tegumentele roz-pale, fara eruptii cutanate.
FR- 40respiratii/min, ausculativ-respiratie aspra, raluri nu se ausculta. SpO2-97%.
FCC-136. Auscultativ- zgomotele cordului clare, ritmice.
Abdomenul la palpare, moale, indolor. Scaunul oformat.
Tratament conform fisei de indicatii.

01.10.2019
Starea generala gravitate medie. Afebril (t-36.7C). Dinamica pozitiva.
Acuza tuse umeda, preponderent seara. Pofta de mincare buna, voma nu prezinta.
Tegumentele roz-pale, fara eruptii cutanate.
FR- 38respiratii/min, ausculativ-respiratie aspra, raluri nu se ausculta. SpO2-98%.
FCC-130. Auscultativ- zgomotele cordului clare, ritmice.
Abdomenul la palpare, moale, indolor. Scaunul oformat.
Se externeaza sub supravegherea medicului de familie.
 IX.Epicriza
Copilul bodia sofia, internată pe data 01.10.2019 cu următoarele acuze: tuse seaca, frecventa. Febra
38.4C, wheezing, expir prelungit, rinoree seroasa, inapetenta, somn nelinistit, agitatie. Obiectiv – starea
generală gravă, tegumentele palide, tahipnee(64/min). Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie
pulmonară-fara particularitati patologice, auscultativ – respiraţia aspră. Raluri sibilante difuze, expir
prelungit. SpO2-94%.

Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii:

1. Examen radiologic:
Câmpurile pulmonare transparente, plămânii aeraţi, hilurile pulmonare de bună structură, cordul în
normă. Sinusurile libere. Desenul pulmonar în normă.
Conscluzie: Bronsita acuta. Semne radiologice caracteristice pentru pneumonie absente.
2. Analiza generală a sângelui.
Hemoglobina 136,0
Eritrocite 4,96
Indice de culoare 0,96
Leucocite 14.7↑
Neutrofile 46.9
Eozinofile 0.9
Limfocite 47.2↑
Monocite 3.2↓
Bazofile 1.8
Trombocitele 302.0
VSH 20.0↑
Concluzie: Leucocitoza, limfocitoza, VSH majorat. Semne indirecte de proces inflamator (probabil
bacterian).

În rezultat a fost stabilit diagnosticul clinic:

Bronsita acuta obstructivă(J20). Infectie respiratorie acuta gr.I(J96.0). Rinofaringita acuta(J100).
Infectie respiratorie acuta(J06).

S-a efectuat tratament:

-Salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile
- Azitromicină - 10 mg/kg/24 ore, în priza unică (acţiunea 24 ore), timp 5-7 zile.
- Paracetamol 15mg/kg la temperature mai mare de 38,5C

În urma tratmentului efectuat starea generala a pacientei s-a ameliorat.

Se externează pe data de 21.05.2019 pentru continuarea tratamentului ambulator.