Departamentul Pediatrie

Șef Departament: dr.hab.in med, prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: Țurcanu Tamara, doctor în medicină, conferențiar

universitar .
FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul: Alexandru Cojocari;

Diagnosticul clinic principal: Pneumonie acută medio-bazală, bilaterală (J16.8)

Complicații: Insuficiență respiratorie (J 96.0)

Maladii concomitente: Bronşiolită acută (J21). Rinofaringită acută (J100).

Curator: Lozovan Vlada

Grupa: M1814

Anul 2022
 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Cojocari Alexandru;
Vârsta: 5 luni;
Domiciliul legal: mun.Chișinău, sect. Rîşcani, str.Unirii 20, ap.292;
Data şi ora spitalizării: 25.09.2022;
Diagnosticul de trimitere: IRVA. Faringită acută.

Diagnostic la internare: Pneumonie acută. IRA. Rinofaringită acută,;

Diagnostic clinic: Pneumonie acută medio-bazală, bilaterală (J16.8), Insuficiență

respiratorie de gradul I (J 96.0)Bronşiolită acută (J21).Rinofaringită acută (J100)

I.ANAMNEZA BOLII
Acuze:
-Tuse uscată;
-Nas înfundat;
-Respirație dificilă;
-Respirație șuierătoare;
-Slăbiciune generală;
-Neliniște, agitație;
-Scăderea poftei de mâncare;

Istoricul vieții:
A suportat infecție respiratorie acută 2 luni în urmă (bronșiolită acută).
Istoricul actualei boli: Boala a debutat acut timp de 2 zile când au apărut nasul înfundat;
tusea uscată; respirație șuierătoare; dispnee mixtă; slăbiciune generală; scăderea poftei de
mâncare. La data de 25.09 ora 04:00 face febră 38, plânge încontinuu şi mama cheamă
ambulanţa
II. ANAMNEZA VIEŢII.
Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la sarcina 5, naşterea 2. Dupa 2 sarcini pierdute mamei i s-a depistat uter
bicorn. Sarcina a decurs greu, cu risc de pierdere. I-a fost recomandat repaos şi
administrarea preparatelor hormonale.
Evoluţia naşterii:la termen -38 de săptămâni. Aplicat la sân în primele 30 de minute.
Date despre perioada neonatală:
Masa-3,320 kg
Lungimea corpului-52 cm
Perimetru cranian-34 cm
Perimetru toracic-35 cm
Scor Apgar-8

Dezvoltarea neuro-psihică:
Postura și locomoția:
-ținut vertical își ridică capul câteva momente;
-în decubit ventral își ridică umerii și capul câteva momente;
-se rostogolește de pe spate pe burtă;
-şade sprijinit mai mult timp
Coordonarea mișcărilor: (Motricitatea fină)
-reflexul de agățare se menține
-ține biberonul în mîină
-atinge obiectele atîrnate
Comportamentul adaptiv:
-reacționează la propriul său nume;
-zâmbeşte
-întoarce capul la zgomote
-fixează cu privirea persoanele străine;
-deosebeşte persoanele străine de cele familiare
Limbaj:
-silabilizează cuvintele
Concluzie: Dezvoltarea- neuro-psihică a copilului corespunde vârstei de 5 luni.

Date antropometrice:
Virsta Talia, cm Masa corpului, g IS IP IN

5 luni 63 7,500 0,97 1,05 1,1

(p. 25-50% ) (p. 50-75% )

Concluzie: Copilul este normoponderal, normostatural, normocefal.

Alimentaţia copilului.
 Alimentat pînă la 2 luni natural. După 2 luni, a trecut la alimentație artificială
cu pre NAN, alimentat din 3 in 3h. Diversificarea încă nu a fost introdusă.
Concluzie: Copilul este alimentat conform vârstei de 5 luni

Vaccinoprofilaxia:
I s-au administrat:
HepB-0 - 24 ore de la naștere
BCG - a-3a zi de la naștere
HepB-1, VPO-1, RV-1, Hib-1, PC-1, DTP-1 - 2 luni de la naștere;
A fost contraindicatie medical pentru vaccinul de la 4 luni.
Concluzie: Copilul nu este vacinat conform calendarului de vaccinări.

Vitamina D:
Antenatal: Nu s-a realizat profilaxia cu Vitamina D (500 UI pe zi în ultimul trimestru de
sarcină conform Protocolului Clinic Național)

Postnatal: S-a realizat profilaxia cu Vitamina D, 500 UI, de la a-10-a zi de naștere până în
prezent (conform Protocolului Clinic Național).
Concluzie: Profilaxia cu Vitamina D, nu a fost realizată corect antenatal, dar
efectuată corect postnatal, conform Protocolului Clinic Național .

Patologii suportate:
A suportat infecție respiratorie acută 2 luni în urmă (bronșiolită acută).

Anamneza heredo-colaterale: neagravată; Bunelul a decedat de tuberculoză.

Anamneza alergologică: neagravată;
Condiţiile de trai: satisfăcătoare,
Anamneza epidemiologică:
Contact cu persoane suspecte sau confirmate cu COVID-19 – mama a suportat
COVID-19 în sarcină
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI:
Starea generală a copilului: gravă;
Poziţia pacientului:pasivă;
Conştiinţa: clară;
Rigiditate ocipitală: negativ
Somnul: dereglat;
Pofta de mâncare: diminuată;
Dispoziţia: suprimată – agitat și capricios
Tegumentele:
-Culoarea: palide, curate, cianoză periorală;
-Elasticitatea păstrată;
-Erupţii cutanate: lipsesc;
Mucoasele: mucoasa istmului faringian hiperemiată;
Limba: saburată;
Faringele: hiperemiat, hiperemie granulară pe peretele posterior al faringelui.
Ţesutul adipos subcutanat: uniform distribuit, <1.5 cm.
Sistemul muscular: Normotonus;
Dezvoltarea musculară: normotonus.
Tulburări de dezvoltare musculară: (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze,
paralizii)- absente;
Sistemul osteo-articular:
Articulațiile: nedeformate.
Mobilitate în articulații: deplină.
Craniul: normocefal:
Deformații la nivelul oaselor craniene: absente.
Semne de rahitism: absente.
Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpează.

Aparatul respirator:
Acuze:
-Tuse uscată;
-Nas înfundat;
-Respirație dificilă;
-Respirație șuierătoare;
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut: 56/min.- respirație accelerată;
Respiraţie nazală: dificilă;
Tipul respiraţiei: mixtă;
Faringele: hiperemiat;
Tiraj toracic: pozitiv;
Cianoză periorală.
Flotaţiile aripilor nazale

Palpaţia: Forma: cilindrică;

Ambii hemitorace participă simetric în actul de respirație;
Elasticitatea: uniform păstrată;
Auscultativ – respirație diminuată
Percuția: Sunet mat în plămânul stâng.
Auscultaţia: Respirație diminuată bilateral, raluri umede de calibru mic, crepitante –
bilateral .

Aparatul cardiovascular:
Acuze: Lipsesc;
Inspecţia: Pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, reţeaua venoasă,
ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică - nu s-au depistat.
Palpaţia: Șocul apexian- spațiul intercostal IV stâng, 2 cm exterior de linia
medioclaviculară stângă.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace ritmice, sonore, suflul sistolic fin la apex.
Frotaţia pericardică-absentă;
Pulsul: plin, ritmic, sincron, frecvența-135 bătăi/min.

Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale:
Acuze: scăderea poftei de mâncare.
Mucoasa: modificari la nivelul mucoasei faringiene-hiperemiată, fără erupții;
Limba: culoarea roză, umedă, saburată.
Inspecţia abdomenului: moale, permeabil.
Abdomenul participă în actul de respiraţie.
Tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), hiperperistaltismul-absente;
Palparea superficială a abdomenului: moale, nesensibil la palpare.
Palparea ficatului si splinei: nu se palpează;

Auscultaţia: peristaltismul prezent.

Masele fecale: scaune oformate

Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: edeme, tumefiere în regiunea lombară- absente.
Palpația: Rinichii nu se palpează.
Frecvenţa şi caracteristica micţiilor: micțiunea păstrată, libere.
Urina: Culoare galbenă, transparentă.

Sistemul nervos:
Copilul este apatic, slăbiciune generală.
Conștiința: clară.
Semne de hiperexcitabilitate: negativ.
Reflexe patologice: absente.
Semne meningiene: absente.
Tonusul muscular: păstrat.
Reflexele osteotendinoase: prezente, egale, simetrice.

Sistemul endocrin:
Inspecție: gâtul simetric, fără tumefiere.
Regiuni de depunere exagerata a tesutului adipos subcutanat nu se determină.
Dezvoltarea fizică este completă.
Acromegalie, “față în lună plina”, exoftalmie - nu se determină.
Pilozitatea nu este dezvoltată.
Dezvoltarea sexuală corespundei vârstei de 5 luni.
Palparea glandei tiroide : nu se palpează;

IV.Diagnosticul prezumtiv
 În baza acuzelor:
-Tuse uscată;
-Nas înfundat;
-Respirație dificilă;
-Respirație șuierătoare;
-Slăbiciune generală;
-Neliniște, agitație;
-Scăderea poftei de mâncare;

În baza anamnezei bolii : Debut acut, cu respirație dificilă nazală; tusea uscată;
respirație șuierătoare; dispnee;
Anamnezii vieții: A suportat infecție respiratorie acută 2 luni în urmă (bronșiolită acută).
În baza examenului obiectiv : Stare generală gravă. Tegumentele palide, cianoză
periorală. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele posterior al faringelui se
observă hiperemie granulară. Respiraţie nazală îngreunată. Frecvenţa respiraţiei 56/min.
Tiraj toracic pozitiv. Respirație diminuată bilateral, raluri umede de calibru mic,
crepitante localizate bilateral.
Putem stabili diagnosticul prezumtiv de: Bronșiolită acută.? Pneumonie acută bazal-
medială.? IRA. Rinofaringită acută?

V.Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

1. Analiza gererală a sângelui;
2.Analiza biochimică a sângelui;
3. Proteina C reactivă;
4. Sumarul urinei;
5. Pulsoximetria;
6. Radiografia cutiei toracice;
7. Consultația ORL;
VI.Rezultatele investigaţiilor paraclinice :

Analiza generală a sângelui:

Hb- 127g/l
Eritrocite- 5,17x10 12/l
Leucocite- 3,75x 10 9/l
Nesegmentate- 33%
Segmentate- 9%
Eozinofile- 0,3%
Limfocite- 57,9%
Monocite- 5,5%
VSH- 24mm/h
Concluzie : Neutropenie cu devierea formulei leucocitare la stânga. Leucopenie.. VSH accelerat.
Analiza biochimică a sângelui:
Albumina- 40g/l
Proteina totală- 60g/l
Proteina C reactivă- 120mg/l -majorată
ALAT- 12
ASAT-14
Amilaza-30UI
Fosfataza alcalină-100U/I
Glucoza- 3,5mmol/l
Creatinina-20micromol/l
Acid uric-120micromol/l
Ureea- 2mmol/l
Bilirubina totală- 10,0micromol/l
Bilirubina directă-3,1micromol/l

Concluzie: Analiza biochimică a sîngelui releva valoarea PCR crescută, ccea ce indică
prezența unei infecții de origine bacteriană

Sumarul urinei:
Cantitatea-100ml
Transparența- transparentă
Reacția- alcalină
Densitatea- 1010
Proteine- absente
Leucocite- absente
Eritrocite-absente

Concluzie: Sumarul urinei în limitele normei.

Pulsoximetrie:
SaO2=93%
Concluzie: Insuficiență respiratorie acută grad I.
Radiografia toracică:
Câmpurile pulmonare sunt umflate moderat. Desenul plmonar îmbogăţit, cu infiltraţie
perivasculară şi peribronşică. Hilurile neclare, indistincte. Segmentele bazalo-mediale cu
desen pulmonar condensate, cu infiltrație pneumonică neomogenă și contur al
diafragmei neclar în partea medială pe stînga.Sinusurile libere.
Cordul:ICT=0.53; forma obişnuită.
Concluzie: IRA, bronhopneumonie bazal-medială

Consultația ORL:
Rinoscopia:
-Nasul extern: de formă obişnuită
-Septul nazal:situate pe centru
-Mucoasa nazală hipermiată;
-Conținutul cavității nazale- serooase;
Otofaringoscopia:
-Pilierii anteriori hiperemiaţi, edemaţi.
-Mucoasa faringiană hiperemiată;

Concluzie: IRA. Rinofaringită acută

Diagnosticul diferenţial:

1. Pneumonie nosocomială
2. Bronșită acută
3. Bronșită acută obstructivă
4. TBC pulmonară
5. Astm bronșic
Diagnosticul clinic (Conform clasificației CIM X)
În baza acuzelor:
-Tuse uscată spastică;
-Nas înfundat;
-Respirație dificilă;
-Respirație șuierătoare;
-Slăbiciune generală;
-Neliniște, agitație;
-Scăderea poftei de mâncare;
În baza anamnezei bolii :. bolnav timp de 2 zile când au apărut nasul înfundat; tusea
uscată; respirație șuierătoare; dispnee mixtă moderată; slăbiciune generală; scăderea
poftei de mâncare
În baza examenului obiectiv : Stare generală gravă. Tegumentele palide, cianoză
periorală. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele posterior al faringelui se
observă hiperemie granulară. Respiraţie nazală îngreuiată. Frecvenţa respiraţiei 56/min.
Tiraj toracic pozitiv. Respirație diminuată bilateral, raluri umedede calibru mic,
crepitante. Suflu sistolic fin la apex.

In baza examenelor paraclinice:

Hemoleucograma:
Concluzie : Neutropenie cu devierea formulei leucocitare la stânga. Leucopenie..
VSH accelerat.
Biochimia:
Concluzie: Analiza biochimică a sîngelui releva valoarea PCR crescută, ccea ce indică
prezența unei infecții de origine bacteriană acută

Pulsoximetria:
Concluzie: Insuficiență respiratorie acută grad I.
Radiografia toracică:
Concluzie IRA, bronhopneumonie bazal-medială
Consultația ORL:
Concluzie: IRA. Rinofaringită acută.
Se stabilește diagnosticul clinic : Pneumonie acută medio-bazală, bilaterală
(J16.8), Bronșiolită acută (J21), Rinofaringită acută (J100), IR grI (J 96.0
Tratamentul pacientului:
Tratamentul 1.Regim hidric adecvat pentru prevenirea
nemedicamentos: deshidratării
3. Alimentația copilului сu preNAN din 3 în 3 ore
Tratament medicamentos 1. Sol. Cefatoxim 200 mg de 2 ori/zi i/v
2. Sol. Dexametazon 0,2ml, de 2 ori/zi i/v-la
indicatie
3. Oxigenoterapie
5. Lavaj nazal cu soluție fiziologică de NaCl 0,9%,
6.aspirația secrețiilor nazale.

Zilnicul de evidență al bolnavului

27.09.2022
Starea generală a copilului este gravă. Neliniștit, agitat. Pofta de mîncare scăzută. Tuse
semi-productivă în acces. Dispnee mixtă moderată la efort. Faringe hiperemiat. Tiraj al
cutiei toracice. Tegumentele palide, cianoză periorală și periorbitală. Istmul faringian
hiperemiat. În pulmoni respirație aspră, raluri umede subcrepitante și sibilante bilateral.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Abdomenul moale, indolor. Scaun oformat.
Monitorizare și tratament conform fișei de indicație.

28.09.2022
Starea pacientului este satisfăcătoare, cu dinamică pozitivă. Pacientul prezintă respirația
50/min, SaO2 97%. Pacientul acuză tuse cu dispnee ușoară si raluri subcrepitante.
Submatitate pe dreapta, respirație diminuată pe dreapta. Apariția poftei de mâncare.
Tratament conform fișei de indicație.
29.09.2022
Starea pacientului este satisfăcătoare, cu dinamică stabilă. Pacientul acuză tuse mai rară
cu expectorația sputei mai ușor. Respirația 50/min, SaO2 97%, FCC- 138 b/min.. Se
continua tratamentul conform fișei de indicație.
30.09.2022
Starea pacientului este satisfăcătoare. Pacientul prezintă respirația 50/min., SaO2-97%,
FCC-138b/min. Pacientul acuză tuse mai rară. Dispnee nu are. Este prezentă pofta de
mîncare. Urmează tratament conform indicațiilor medicului.
Epicriza
Copilul Alexandru Cojocari, vârsta de 5 luni, internat la data de 25.09.2022, cu
următoarele acuze: tuse uscată spastică; nas înfundat; respirație dificilă; respirație
șuierătoare; slăbiciune generală; neliniște, agitație; scăderea poftei de mâncare;
Starea generală gravă. Tegumente palide, cianoză periorală și periorbitală, aripile nazale
participă în actul de respirație, tiraj toracic pozitiv. Faringe hiperemiat. Respirație
diminuată bilateral, raluri umede, crepitante.
Cu scop de determinare a diagnosticului, s-au efectuat următoarele investigații:
Hemoleucograma:
Concluzie : Neutropenie cu devierea formulei leucocitare la stânga. Leucopenie..
VSH accelerat.
Biochimia:singelui
Concluzie: Analiza biochimică a sîngelui releva valoarea PCR crescută, ccea ce indică
prezența unei infecții de origine bacteriană acută
Pulsoximetria: SaO2=93%
Concluzie: Insuficiență respiratorie acută grad I.
Radiografia toracică:
Concluzie: Segmentele bazalo-mediale cu desen pulmonar condensate, cu infiltrație
pneumonică neomogenă și contur al diafragmei neclar în partea medială pe stînga.
Consultația ORL:
Concluzie: IRA. Rinofaringită acută.
Diagnosticul stabilit: Pneumonie acută medio-bazală, bilaterală (J16.8),
Bronșiolită acută (J21), Rinofaringită acută (J100), IR grI (J 96.0)

Tratamentul urmat în regim de staționar:

1. Sol. Cefatoxim 200 mg de 2 ori/zi i/v
2. Sol. Dexametazon 0,2ml, de 2 ori/zi i/v
3. Oxigenoterapie
4. Lavaj nazal cu soluție fiziologică de NaCl 0,9%, aspirația secrețiilor nazale.
Copilul a fost externat după 8 zile de spitalizare cu starea generală satisfăcătoare.
Se recomandă :
1. Supravegherea medicului de familie.
2. Consultaţia pediatrului –la necesitate.
3 .De repetata hemoleucograma-la necessitate
4.Profilaxie nespecifică: prin evitarea contactului cu persone bolnave, alimentarea
corectă, aerisirea încăperilor, plimbări în aer liber.
5 Respectarea regimului alimentar.
6.Regim hidric.
7.Consultația ORL –la necesitate.
8. Radiografia toracelui la necesitate
9. Continuarea administrării vit.D (500 UI pe zi) pana la varsta de 2 ani, conform
Protocolului Clinic Național
10. Vaccinare la însănătoşire conform calendarului.

Semnătura studentului curant: Lozovan Vlada

Bibliografie:
1. Protocol clinic naţional “Pneumonia acută la copil”, “Rinofaringita acută la copil”,
„Bronșiolita acută la copil”.
2. Manualul de pediatrie sub redacția prof. Universitar Nineli Revenco, Chișinău 2020
3.Fișa medicală a pacientului.
4. Prelegerile de pe site-ul catedrei despre patologiile aparatului respirator.

Semnătura studentului curant: Lozovan Vlada

Рисунок 1
electronica

Nota 10(zece)