Aliis inserviendo consumor

Aspectele etice, psiho-sociale, culturale,

religioase și spirituale în îngrijiri paliative

LORA GÎȚU
ASISTENT UNIVERSITAR
CATEDRA DE MEDICINĂ DE FAMILIE
 Cuprins
Principiile morții demne
Abordarea etică în medicina paliativă
Aspecte psiho-sociale în ÎP
Aspecte religioase și spirituale în ÎP
Aspecte culturale în ÎP
Trăiri inexplicabile la finele vieții
Interpretarea morții și atitudini față de moarte
 12 principii ale unei morţi demne

❑să cunoască când vine moartea şi să înţeleagă la ce să se aştepte

❑să fie în stare să deţină controlul asupra ceea ce se întâmplă
❑să fie în stare să-și permită demnitate şi linişte
❑să dețină control asupra ușurinței durerilor şi altor simptome
❑să aibă posibilitatea, alegerea şi control asupra locului unde va muri (acasă
sau în altă parte)
❑să aibă acces la informaţiile şi expertizele necesare
 12 principii ale unei morţi demne
❑să dețină acces la orice susţinere spirituală sau emoţională dorită
❑să aibă acces la îngrijirea hospice în orice local, nu numai în spital
❑să dețină control asupra faptului cine este prezent şi cu cine împărtăşeşte
sfârşitul
❑să aibă posibilitatea să emită îndrumări din timp, care ar asigura respectarea
dorinţelor sale
❑să aibă timp pentru ași lua rămas bun şi să controleze alte aspecte ale
planificării timpului
❑să fie în stare să se ducă atunci când a venit timpul şi să nu i se prelungească
fără sens viaţa
 Principiile standardelor morale în ÎP
◦Principiul autonomiei (respectului pentru persoană)
◦Principiul ne-dăunării
◦Principiul binefacerii
◦Principiul dreptăţii
Cerințe și obligații
 Principiul autonomiei (respectului pentru
persoană)

Cerințe
RESPECTUL AUTONOMIEI PACIENTULUI
◦ Implicarea pacientului în luarea deciziilor cu privire la tratamentul sau
îngrijirile lui, în măsura în care acesta este adecvat informat, e capabil şi
disponibil
PROTECŢIA PACIENŢILOR CU AUTONOMIE DIMINUATĂ
◦ Delegarea responsabilităţii decizionale persoanelor investite cu dreptul de
protejare a interesului pacienţilor incompetenţi sau indisponibili
Respectați autonomia bolnavului şi legile în vigoare!

❑Aceeaşi grijă şi atenţie

❑Dreptul la îngrijire umană şi dreptul de a muri în demnitate
❑Respectat ca fiinţă umană
❑Corect informat despre starea sănătăţii sale
❑Pacientul are dreptul să refuze intervenţia terapeutică
 Obligațiile medicului (1)
❑Să testeze competenţa şi disponibilitatea pacientului de a lua decizii
❑Informarea pacientului în măsura competenţei şi disponibilităţii, oferirea în
mod sistematic a informaţiei corecte şi clare (simplă) cu privire la starea lui
(diagnostic şi prognostic), opţiuni medicale, oportunităţi oferite de sistemul
local de sănătate sau resursele comunității
❑Să acționeze în interesul pacientului
❑Să comunice cu pacienţii în mod onest şi empatic în vederea creării
condiţiilor prielnice pentru ca pacienţii să-şi formuleze şi enunţe
dorinţele(preferinţele şi deciziile), nevoile fizice, sociale, emoţionale şi
culturale
 Obligațiile medicului (2)
❑Să discute cu pacienţii despre posibilitatea delegării dreptului de decizie
❑Să iniţieze procedura de planificare în avans la nevoie
❑ Să iniţieze şi realizeze şedinţe cu familia în cazul pacienţilor cu
autonomie diminuată sau în cazurile de delegare a dreptului de decizie
❑Să se asigure că echipa cunoaște starea și nevoile curente
 Caz clinic
La medicul de familie se adresează vecinii unui
pacient care se află în îngrijiri paliative și insistă să fie
spitalizat, pentru că starea este extrem de gravă…
?
 Principiul binefacerii
Cerinţa de bază

Promovarea stării de bine a unei persoane prin acţiuni realizate în interesul

acesteia
(ÎP- promovarea confortului și calităţii vieţii)
 OBLIGAŢII MORALE DERIVATE
MF trebuie:
❑Să înţeleagă în ce constă beneficiul pentru fiecare pacient luat în
parte, în fiecare etapă a evoluției bolii, ceea ce presupune:
evaluarea, identificarea și realizarea sistematică a nevoilor fizice,
psihice, sociale și spirituale ale pacientului
❑Să determine dacă anumite intervenţii sau tratamente sunt
benefice, inutile sau împovărătoare pentru pacient
 Tratamentul benefic/inutil
Tratament BENEFIC este acel tratament care încetineşte progresul bolii;
menţine/susţine viaţa; reduce dizabilitatea; îmbunătăţeşte sănătatea; reduce
distresul sau disconfortul, etc.
Tratamentul va fi calificat ca INUTIL, dacă nu aduce nici unul dintre
beneficiile menţionate
Chiar dacă anumite intervenţii pot fi benefice pentru pacient, beneficiul
trebuie cântărit în raport cu povara pentru pacient. Dacă povara este mai
mare decât beneficiu, intervenţia poate fi calificată ca împovărătoare și deci
inumană
 De exemplu
Resuscitarea cardio - pulmonară în cazul unui atac de cord la pacient cu
cancer de colon în fază terminală
Reflectați!
De ce acest tratament e calificat ca inutil?
Cum vom proceda?
 Principiul nedăunării
CERINŢE
Abţinerea de la acțiuni/inacțiuni ce lezează interesul, confortul și
calitatea vieții

OBLIGAŢIA medicului este:

Cunoaşterea și aplicarea standardelor de bună practică paliativă
 De exemplu

Asistenta medicală nu a schimbat pansamentul la timp unui pacient cu escare

Medicul a informat pacientul despre diagnosticul grav, uitând că acesta a

delegat dreptul de ”a şti” familiei
 Principiul dreptăţii

CERINŢA DE BAZĂ

Acţiunile realizate în beneficiul unei persoane să fie cântărite în raport cu

beneficiul şi necesităţile legitime ale altora

Realizarea necesităţilor pacientului, ţinând cont, în acelaşi timp, de

nevoile legitime şi rezonabile ale familiei, lucrătorilor medicali şi altor
pacienţi paliativi
 OBLIGAŢII DERIVATE
Medicul trebuie:
❑Să asigure un acces echitabil la resursele medicale limitate (servicii, echipament,
medicamente etc.)
❑Să evite orice formă de discriminare după criterii de vârstă, gen, statut social, rasă,
condiţie medicală etc.
❑Sa ia în considerare necesităţile familiei și îngrijitorilor când se ia decizia cu privire la
modificarea planului de management al pacientului
❑Să folosească resursele limitate din sistem în mod rezonabil și înţelept
❑ Să identifice și să recomande grupuri comunitare, inclusiv voluntari, disponibile să
asigure ajutor în paliaţie alături de asistenţa paliativă profesională
 Ce este conflictul moral?
Conflictul moral apare atunci când două obligaţii morale fiind presupuse de
caz nu sunt împreună realizabile, ceea ce creează o situaţia uneori dificilă de
alegere între cele două
De exemplu:
In cazul unui pacient cu boală gravă, care refuză tratamentul, două cerinţe
morale ce concură ar putea fi: cerinţa de a respecta autonomia pacientului
(dreptul la decizie), pe de o parte, iar pe de altă parte, cerinţa de a promova
starea de bine a pacientului (a menţine viaţa pacientului)
 Soluţionarea conflictului moral

Soluţionarea conflictului moral este posibilă prin

cântărirea judicioasă a obligaţiilor competitive și
determinarea obligaţiei de prioritate după
examinarea atentă a circumstanțelor
 Exemplu de conflict moral
Pacientul este în pragul morţii, are o respiraţie de 8 inspiraţii pe min., trebuie
să-i fie administrată morfina recomandată pentru controlul durerii ceea ce-i
poate grăbi moartea

In ce constă conflictul moral?

Aspecte psiho-sociale, spirituale și religioase
 Personalul implicat

Asistenţa psiho-socială şi spirituală la nivel de bază este asigurată

de toţi membrii personalului medical

Îngrijirea psiho-socială şi spirituală de rutină este asigurată de

psiholog, asistenţi sociali, preoţi, consilieri, etc.
Obiectivul de bază al asistentei
spirituale și psiho-sociale în îngrijirile paliative

Crearea mecanismelor de coping

 Mecanisme de coping sunt

❑Moduri de a face faţă unei situaţii dificile

❑Strategii pentru evitarea impactului negativ asupra stării de
confort al persoanei
❑Strategii de înlăturare sau diminuare a emoţiilor neplăcute
Ce gândesc, cred și simt pacienţii pe final
de viaţă?
 Interpretări ale morţii
Moartea este:
Un proces de trecere spre altă realitate, spre eternitate (interpretare
religioasă)
Un finit neechivoc și definitiv al existenței noastre (interpretare ştiinţifică și
filosofică )

”Când noi suntem - moartea nu e, când moartea e - noi numai suntem”

(Epicur)
 Atitudini față de moarte
Percepţie generalizată a
prezenţei ei îndepărtate,
aproape absente

Percepţie a prezenţei ei
apropiate/omniprezente
Gândiți-vă la 5 cele mai valoroase lucruri din
viața Dumneavoastră…

Ce trăiri ați avea dacă ar trebui să renunțați la ele?

5 reacţii emoţionale față de moarte
❑NEGAREA
❑FURIA
❑NEGOCIEREA
❑DEPRESIA
❑ACCEPTAREA
 NEGAREA
❑Este răspunsul firesc şi comun în fata morţii
❑“Nu poate fi adevărat în cazul meu“ - oamenii deseori spun
❑Negarea este - o reacţie tipică şi necesară, este cel mai simplu
mecanism de a face fată realităţii, permite pacientului să
minimalizeze teama prin ignorarea realităţii
 FURIA
❑Furia se manifestă ca o indignare, ce apare după
trecerea prin etapa de negare a apropierii sfârşitului
❑Pacientul este încăpăţinat, iritabil, criticist
❑Furia poate fi îndreptată spre sine, asupra membrilor
familiei, asupra medicilor, asupra lui Dumnezeu
❑”De ce mi se întâmplă tocmai mie? De ce
nimeni nu mă ajută? - spun oamenii
❑Pacientul poate fi ajutat să treacă peste această etapă
prin recunoaşterea şi acceptare temeiniciei trăirii
 NEGOCIEREA

Negocierea reprezintă o tactică de redobândire a controlului

Aceasta cuprinde seria tuturor promisiunilor, pe care pacientul le
face lui însuşi, destinului, divinităţii cu speranţa de a mai câştiga
ceva timp
”Dacă scap de data aceasta promit să mă schimb, să fiu mai bun
etc.”
 DEPRESIA
Apare odată cu înţelegerea deplină a sfârşitului inevitabil
Pacienţii devin retraşi, izolaţi, cuprinşi de sentimente de
deznădejde
Deznădejde (demoralizare) stare în care pacientul se poate bucura
de momentul prezent, dar pierde speranţa în îmbunătăţirea stării
de sănătate
Pacientul poate fi ajutat prin manifestarea
grijii necondiţionate
Atenţie risc de depresie clinică!
 Depresia clinică
Evaluarea prin două întrebări screening (PHQ2):

„În ultimele 2 săptămâni v-aţi simţit adesea depresiv, deznădăjduit

sau lipsit de speranţă? “

„În ultimele 2 săptămâni aţi simţit lipsa plăcerii și interes scăzut

pentru lucruri pe care le făceaţi cu plăcere înainte?
Dacă este prezent un DA - se face evaluează după PHQ9
 ACCEPTAREA

❑Pacientul acceptă inevitabilul, devine calm, chiar senin şi

împăcat sufleteşte
❑Atingerea acestei etape este un dar
❑De multe ori acceptarea e una rațională, dar nu şi emoțională
 Trăiri legate de moarte

Pierdere
Suferinţă
Speranţă
 Pierderea
Pierdere - lipsă a ceva ce posedai. Pierderea se poate referi la un
lucru, relaţie, situaţie, persoană etc.
Pacienţi paliativi trec printr-un şir de pierderi în decursul evoluţiei
bolii lor:
◦ pierderea capacităţii de muncă
◦ pierderea capacităţilor funcţionale
◦ pierderea independenţii
◦ pierderea rostului, etc.
Trăirea pierderii, nefiind controlată duce la suferinţă
 Suferinţa
Suferinţa - o stare de disstres sever, care pune în pericol
integritatea persoanei (dezintegrează personalitatea, duce
la pierderea armoniei interne şi identităţii personale)

Ea poate afecta corpul, mintea sau spiritul şi poate avea

grade diferite de intensitate: de la uşoară la intolerabilă (în
dependenţă de perceperea subiectivă a individului).
(Cassel E.J. 1982)
Sensuri:
De ce sufăr?
Valoare:
Mai rămâne ceva din valoare/ sau demnitate atunci când productivitatea şi
independenţa este pierdută?
Relaţie:
Pe cine iubesc?
Cine mă iubeşte?
Sunt un părinte bun? Etc.
 Speranţa
❑Speranţa poate fi înţeleasă ca trăire a unui sentiment de încredere
în rezolvarea favorabilă a unei probleme, în realizarea unei dorinţe
sau nevoi
❑Speranţa pacientului paliativ este o trăire dinamică, depinzând de
nevoile/dorinţele în schimbarea ale pacientului
❑Este o trăire redutabilă în luptă cu suferinţa (ajută familia şi
pacientul să treacă mai uşor prin momentele dificile, rezervate de
viaţă la finalul său)
 Acţiuni de menţinere a speranţei
Controlul dureri fizice
Punerea accentului pe ceea ce e posibil de făcut nu pe ceea ce e cu neputinţă (tot timpul
mai e ceva de făcut)
Focusarea atenţiei pacientului spre viitorul apropiat (prezent) nu cel îndepărtat
Încurajarea încadrării pacientului în activităţi pozitive, ce transcend situaţia lor curentă
Încurajarea reconcilierii cu familia, contactelor cu prietenii etc.
Ajutorul în stabilirea unor scopuri realiste, în găsirea sensurilor și valorilor ( propriei valori
prin participarea în luarea deciziilor, comunicarea onestă, îngrijirea pertinentă a locului și
corpului – crește senzaţia de proprie demnitate)
Recomandarea întâlnirii cu un preot, pastor, consilier spiritual
 Evaluarea stării psihologice şi spirituale
❑stării emoţionale
❑exprimării emoţiilor, necesităţilor, fobiei, opiniei
❑reacţiei la îmbolnăvire
❑cauzelor exacerbării durerilor
❑nevoilor emoţionale şi spirituale
❑autorespectării
❑satisfacţiei sufleteşti
 Asistența socială
❑Abordarea tuturor problemelor legate de familie şi mediul social
❑Consiliere întru rezolvarea problemelor interne de familie
❑Informarea familiei/pacientului cu privire la formele de ajutor
social prevăzut de lege (pensii, buletine de boală, ajutoare sociale
etc. )
❑Ajutor material pentru familie/pacient legate de tratament,
investigaţii, asigurare a resurselor cotidiene
Evaluarea socială
❑condiţiile de trai
❑familia, prieteni
❑starea financiară
❑ocupaţia
❑suportul social
❑necesitatea în informaţie
 Nevoile membrilor familie
❑să fie alături de pacientul aflat în faza terminală
❑să primească asigurare vizând confortul pacientului
❑să fie de ajutor pacientului
❑să fie informaţi despre starea pacientului
❑să discute despre moarte
❑să fie înţeleşi şi acceptaţi de către personalul medical
❑să fie asiguraţi de suport din partea personalului medical
 În loc de generalizare…
”Moartea trebuie pur şi simplu să devină o ieşire discretă, dar
demnă a unei persoane liniştite dintr–o societate, fără durere
sau suferinţă şi principalul, fără frică”

Philippe Aires