Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N.Testemițanu”

Catedra Medicină Internă-Semiologie

Șeful catedrei-Profesor Universitar, dr.hab.șt.med.
V.Istrati

Fișa de observație clinică a bolnavului

Studentul curator: Saharnean Veronica;

Grupa: M1922, anul III;
Facultatea: Medicină Generală;

Chișinău 2021
 I. Date generale despre pacient:
Numele, Prenumele: X, Y
Vârsta: 64 ani;
Sex: Masculin;
Profesia și specialitatea: pensionar;
Domiciliul: s. Speia, r-nul Anenii Noi
Diagnostic preliminar: Bronșită cronică

II. Acuzele bolnavului

La momentul curației pacientul a prezentat următoarele acuze:
De ordin principal :
-tuse permanentă ;
-tusea este uscată, fără expectorații;
-dispnee în timpul efortului fizic, dispare după repaus de 10-15 min.;
- dureri toracale persistente pe partea dreaptă, intensificându-se în timpul tusei sau a efortului
fizic;
De ordin general :
-scăderea capacității de muncă;
-oboseală persistentă, stare de epuizare;
-slăbiciune;
-cefalee;
-transpirații nocturne;
- scaderea poftei de mâncare;
-scăderea calității vieții.
III.Istoricul actualei bolii:
Debutul bolii a fost lent, cu 6-7 ani în urmă, fiind cauzată de expunerea îndelungată la
temperaturi joase. La început a apărut o senzație de dureri în gât, răgușeală, slăbiciuni, febră,
tuse uscată, apoi, după câteva zile au apărut durerile în piept. Bănuind o răceală, pacientul nu s-a
adresat la medic, simptomele treptat au dispărut.
În perioada caldă a anului tusea este neînsemnată, pe timp ploios se intensifică, toamna și iarna
se acutizează, devine puternică.

La acutizare pacientul a primit tratament ambulator și staționar cu ameliorarea simptomelor și a

stării generale.
Luând în considerație agravarea stării prin intensificarea tusei cu expectorații de spută
mucopurulentă, pacientul este trimis pentru investigații suplimentare și tratament
staționar.
IV.Istoricul vieţii bolnavului:
 1. Date biografice succinte:
Bolnavul s-a născut în s. Speia, r-nul Anenii Noi, este primul copil într-o familie cu 5 copii.
Pacientul menționează condiţii de trai satisfăcătoare cu o alimentaţie cantitativ și calitativ
insuficientă, a fost vaccinat la timp conform calendarului de vaccinare. Și-a început studiile la
vârsta de 7 ani. A absolvit școala medie, după care a urmat colegiul.
2. Condițiile de muncă:
S.a încadrat în câmpul muncii la vârsta de 21 ani în calitate de profesor de muzică, unde a
activat mai mult de 10 ani. Cu noxe profesionale ca: expunerea îndelungată la temperaturi
joasă, frecvent situații stresante, regimul de muncă și odihnă a fost respectat. După care a lucrat
la construcție, însă aici nu au fost respectate durata zilei de muncă și concediul anual, fiind expus
la temperaturi joase sau ridicate pe parcursul anului, umiditate, praf și suprasolicitarea fizică.
Din spusele pacientului, nu s-a ocupat cu careva activități fizice curative sau sport. În
prezent este pensionar.
3. Antecedente personale fiziologice :
Pacientul relatează că perioada de maturizare sexuală a început la vîrsta de 18 ani şi s-a dezvoltat
fără modificări patologice. Este căsătorit, are 3 copii. Pacientul afirma semnele legate de andro-
pauza (scaderea progresivă a masei musculare, senzația de greutate, tulburări de somn ,
nervozitate).
4. Deprinderi nocive :
Pacientul menționează că a fumat 16 ani, nu consumă droguri ; o perioada a consumat alcool din
ambundență, la moment consumă ocazional; utilizează substanțe tonizante (Coca-Cola, Cafea).
5. Antecedente personale patologice:
La vârsta de 10 ani a suferit de varicelă, la 16 ani a avut luxație de cot. Pacientul suferea des de
răceală, pe parcursul unui an putea să răcească mai mult de 3 ori. Boli cu transmitere sexuală și
parazitare, contactul cu bolnavii de tuberculoza, deplasări în localități epidemiologice
nefavorabile - nu precizează.
6. Anamneza alergologică :
Are reacţii alergice la polen de mesteacăn și la ambrozie; medicamente, produse alimentare,
înțepături de insecte şi alţi alergeni- pacientul nu menționează.
Manifestări alergice ca: prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, accese de astm bronșic, șoc-
nu remarcă.
7. Anamneza de asigurare socială :
Grupa de invaliditate nu prezintă, în ultimele 12 luni nu a fost internat. Pacientul deține poliță
de asigurare medicală obligatorie(CNAM).

8. Anamneza eredocolaterală :
Pacientul menționează că nimeni din familie nu suferă de boala cu care este spitalizat, astfel
negând prezența predispunerii familiare.
V. Starea prezent :
Inspecția
generală:
  Starea generală: satisfacătoare, s-a prezentat singur, fără însoțitor, poate îndeplini și
efectua mișcările indicate, autodeservire, administrarea medicamentelor.

 Conștiința:
Clară - pacientul răspunde concret la întrebări, se orientează liber în timp și spațiu. Stări cu
blocare de conștiință ( stupor, comă ) cât și stări cu exitare de conștiință ( halucinații, delir,
confuzii ) – nu prezintă.
 Poziția bolnavului:
Activă - pacientul își schimbă ușor poziția în funcție de circumstanțe.
 Expresia feței:
Obișnuită. Semne ca tristețe, iritare, trismus, față edemațiată, acromegalică sau ”față hipocratică”
nu s-au depistat.
 Tip constituțional:
Normostenic - dimensiuni generale armonioase ale corpului, dimensiunea capului și gâtului
proporționale, claviculele simetrice, omoplații plasați simetric la un nivel, atașați de cutia toracică,
slab conturați, unghiul epigastral drept = 90°. Înălțimea -172cm, masa corpului- 68 kg,
temperatura – 36,8°C.
 Tegumentele și mucoasele vizibile:
Pielea şi buzele posedă o nuanță vineție, pentru că organismul nu este bine oxigenat.
Tegumentele sunt relativ umede (torace, abdomen, regiunea anterioară a membrelor superioare,
palmele, de asemenea spatele și regiunea posterioară a membrelor superioare) .
Turgorul pielii scăzut fiziologic (pliul format în regiunea distală a antebrațului se menține un
timp mai îndelungat).
Erupții, depigmentație, leziuni de grataj, ulcerații, fistule, cicatrice,”steluțe vasculare”,
xantelasme-nu se depistează.
 Fanerele :
Părul nu prezintă modificări patologice, este lucios, nu cade și nu este fragil. Unghiile au aspect
de sticlă de ceas.
 Sistemul ganglionar limfatic:
Palpator ganglionii limfatici occipitali, auriculari posteriori, auriculari anteriori, submandibulari,
mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali şi poplitei
nedureroşi, palpator nu se determină.
 Țesut adipos:
Dezvoltat exagerat,drept rezultat al alimentării neadecvate,nerespectarea dietei și consumului
de alcool. Se asociază și lipsa practicării sportului, ducând un mod de viață sedentar. Plica în
regiunea inghinală,având o grosime de 10 cm.
 Capul:
Capul este proporţional, nu se evidențiază puncte dureroase la apăsare în regiunea
craniocerebrală și craniofacială (maxilare, frontale, sinusurilor și apofizelor mastoidiene).
  Gâtul:
Este proporțional, nu se observă deformații, pulsații patologice a arterelor carotide sau
turgescența venelor carotide. Nici mărirea ganglionilor limfatici sau mărirea difuză sau parțială a
glandei tiroide - nu au fost determinate.
 Muşchii:
Muşchii sunt dezvoltaţi suficient, cu o atrofie ușoară fiziologică. Tonusul şi forţa musculară sunt
uşor abolite. Dureri la palpare nu se depistează.
 Oasele:
Oasele sunt proporţionale, fără deformaţii, percutor oasele tubulare si plate fără dureri,
schimbări patologice ca degete de bețișoare de tobă, baghete Hypocrates, torace de pui, cifoză,
scolioză - nu prezintă.
 Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără deformaţii, se determină unele
dureri în regiunea articulațiilor genunchilor.

1. APARATUL RESPIRATOR
1. Acuze
Pacientul prezintă dispnee cauzată de dereglarea ventilației și de emfizem pulmonar secundar,
are un caracter mixt, dispneea apare la efort fizic(ridicarea treptelor), ulterior devine mai
pronunțată. Tusea persistentă, permanentă, se intensifică la mărire umedității aerului, iar toamna
și iarna devine puternică. În accesele de tuse pacientul atestă expectorare de spută vîscoasă,
mucopurulentă. Hemoptizie nu se atestă. Sunt prezente dureri în torace pe partea dreaptă,
intensificându-se în timpul tusei sau a efortului fizic.
2. Inspecţia
1. Respirația este defectuasă pe nas cu dificultate. Nu se determină secreții nazale abundente,
la palpare nu se depistează dureri a feței,a sinusurilor anterioare sau a regiunii oto-
mastoidiană.
2. Aripile nasale participă în actul de respirație, cât și mușchii suplimentari. Lipsa herpesului
nazal.
3. Vocea răgușită, observăm turgescența venelor cervicale și cianoză.
4. Forma cutiei toracice este normostenică, fosetele supraclaviculare și infraclaviculare sunt slab
pronunțate, uniforme pe ambele părți, coastele în părțile lateral au o direcție moderat oblică.
Omoplații sunt situați la același nivel. „Scapulae alatae” nu se determină, bombări sau retracţii
ale spaţiilor intercostale nu se determină.
5.Participarea uniformă a ambelor hemitorace în respirație.

3. Palparea
 1) La palparea punctelor dureroase parasternal, paravertebral nu s-au determinat dureri,
la palparea cutiei toracice lateral, pe partea dreaptă s-au determinat dureri.
2) Elasticitatea toracelui este păstrată ( bilateral la compresia antero-posterioară și
laterală a hemitoracelui).
3) Ambii hemitorace participa sincron in actul de respirație, observându-se excursia
palmelor( sprijinite pe claviculă din anterior și sprijinite în unghiul scapulei din
posterior) în inspirație și expirație.
4) La pronunțarea cuvintelor cu „r” prelungit ( tractor, treizeci și trei ) pe întreaga
arie pulmonară bilateral se simte în palmă o senzație diminuată de vibrație.
5) Nu se evidențiază frotații pleurale.
6) Nu este prezent clapotajul toracic (sucusiunea Hypocrate)
7) Nu este prezentă crepitația cutanată.

4. Percuţia
a) Percuția comparativă:
Anterior percutăm comparativ regiunile supraclaviculare, claviculare și infraclaviculare pe
linie medioclaviculară pînă la nivelul coastei IV – în aceste regiuni se determină sunet de
cutie.
În regiunea laterală percutăm comparativ pe liniile axilare medii unde la fel se determină
sunet di,imuat pulmonar.
Mobilitatea inferioară a plămânilor este diminuată.
A. Percuția topografică:
 Înălțimea apexurilor pulmonare : Apexul drept – deasupra claviculei și deasupra
procesului spinos al vertebrei C7 se ridică cu 3 cm, pe când apexul stâng deasupra
acestor formațiuni se ridică cu 3,5 cm.
 Lățimea câmpurilor Kroning determinată pe marginea anterioară a mușchilor trapezius
din dreapta și din stânga constituie 5 cm.
 Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice:
a) parasternală Spaţiul intercostal 5 (Dreapta) (Stânga)
b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6 -
-
c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7 Marginea inferioară a e
cost i
7
d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a e
cost i
8
e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a e
cost i
9
f) scapulară Marginea superioară a coastei 10 Marginea inferioară a e
cost i
10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1
1
  La determinarea hilului pulmonar de la unghiul scapular spre vertebra Th4, s-a
determinat 4cm pe stânga și 3 cm pe dreapta.

5. Auscultația
1. Zgomotele respiratorii fundamentale ca murmurul vezicular s-a auscultat în
partea anterioară a toracelui (lateral de linia parasternală, mai jos de coasta a
doua), în regiunile axilare și mai jos de unghiurile omoplatului bilateral.
2. Zgomotul fundamental laringo - traheal s - a auscultat bine la nivelul
laringelui, traheii, bifurcației traheii.
3. La auscultație respirația este veziculară chiar alveolară diminuat, pe fondul
careia se auscultă raluri uscate sibilante și șuierătoare raluri umede
nesonore nu se auscultă.
4. Bronhofonia, (transmiterea vocii de la glotă prin coloana de aer a bronhiilor
spre suprafața peretelui toracic, la rostirea în șoaptă („ceașcă cu ceai” ) este
diminuată, fapt ce indică absența condensării țesutului pulmonar.
5. Pectorilocvia (auscultarea vocii șoptite a pacientului cu transmitere
intensificată la peretele toracic și auscultarea clară a cuvintelor șoptite ) nu
se depistează, ceea ce indică absența unei condensari pulmonare.

2. APARATUL CARDIOVASCULAR
1. Acuzele:
- dispnee moderată la efort fizic, uneori și în stare de rapaus;
- palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului nu sunt prezente;
- dureri în regiunea precordială nu sunt prezente;
- edeme - pacientul nu prezintă;
- hemoptizia - lipsește.
2. Inspecția
- Starea vaselor sangvine în regiunea gâtului: dansul arterelor carotide,turgescența venelor
jugulare și pulsul venos nu sunt prezente.
- Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, pulsații în alte regiuni cum
ar fi lângă stern sau retracția sistolică în sediul șocului apexian, pulsații în regiunea epigastrică -
nu se determină.
3. Palparea
 Şocul apexian situat în spaţiul intercostal V din stînga, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară cu o suprafaţă de 2 cm. Înălțimea - crescută, rezistența acestuia
moderată, sincron cu pulsul radial periferic, este ușor mobil în decubit lateral
stâng/drept.
 Șocul cardiac precum și alte senzații (freamătul Catar diastolic pe apex și sistolic
în regiunea vaselor mari, galop) – nu se determină.
4. Percuţia
 Matitatea relativă: limita dreaptă – în spațiul i/c IV din dreapta cu 1cm lateral de
marginea sternului; limita stângă - în spațiul i/c V din stânga cu 1,5cm medial de linia
medioclaviculară stângă, limita superioară – la nivelul coastei III, pe linia
parasternală stângă.
 Matitatea absolută: limita dreaptă-pe marginea stângă a sternului în spațiul i/c IV din
dreapta; limita stângă-în spațiul i/c V din stânga cu 2 cm medial de linia
medioclaviculară
 stângă, limita superioară – la nivelul coastei IV, pe linia parasternală stângă,
deplasând degetul plesimetru de la linia medioclaviculară bilateral spre stern.
 Lățimea pedicului vascular în spațiul II i/c: deplasând degetul plesimetru de la
linia medioclaviculară bilateral spre stern. Dimensiunile pediculului vascular în
spaţiul intercostal II constituie 4 cm și este prezent în limitele sternului.
 Configurația inimii pe spațiile intercostale:
I (spațiu -----(Dreapta) ----(Stânga)
intercostal)
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala stinga
parasternala
dreapta
III Linia parasternala dreapta Cu 1 cm lateral de linia
parasternala stinga
IV Linia parasternal dreapta Cu 1 cm lateral de linia
parasternala stinga
V Linia parasternal dreapta Cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculara stinga
În concluzie,configurația inimii este normală.

5. Auscultația
 Caracteristica zgomotelor cardiace în toate focarele:
Zgomotele cardiace ritmice, Puls=74 bătăi/min. Zgomotele cardiace coincid cu pulsul.
Zgomotul I în focarul mitral (localizat la nivelul şocului apexian) coincide cu pulsațiile
sistolice pe arterele carotide, se auscultă după pauza mică. Este diminuat, deoarece este
de aceeași intensitate ca zgomotul II, care se auscultă după pauza mare și nu coincide cu
pulsația sistolică de pe arterele carotide.
În focarul aortic (localizat în sp. i/c II pe linie parasternală dreaptă) zgomotul II este puţin
mai accentuat față de zgomotul I.
În focarul pulmonar (localizat în sp. i/c II pe linie parasternală stîngă) zgomotul II este
mai intens şi mai puternic decît zgomotul I;
În focarul tricuspidian (localizat la baza procesului xifoid) zgomotul I este mai slab, fiind
echivalent ca intensitate cu zgomotul II;
În punctul Erb-Botkin se auscultă ambele zgomote cardiace, zgomotul II se aude mai
bine ca primul, este mai scurt şi de o tonalitate mai înaltă.
Sufluri sistolice, diastolice(protodiastolice, mezodiastolice, presistolice) nu s-au
determinat.
Frotații pericardiace, frotații pleuro-pericardiace nu sunt prezente.
 Examinarea vaselor sangvine :
La palpare am determinat pulsul pe arterele carotide, radiale, femurale, poplitee şi tibialis
posterior, dorsalis pedis. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă,
identic la ambele mîini, cu frecvenţa 74 bătăi/min. Puls capilar lipseşte.
La examinarea venelor gâtului nu sunt prezente pulsații și turgescențe. La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, hiperemie locală a tegumentelor,
palpator segmente dure şi/sau dureroase pe traseul venelor nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 135/90, braţul drept 130/80 mm Hg.

3. APARATUL DIGESTIV
 1. Acuzele
Dureri în regiunea epigastrică și în alte zone ale abdomenului nu prezintă. Icterul, pruritul
cutanat nu este prezent.
Simptomele dispeptice: prezintă regurgitație dupa mesele copioase, eructație, pirozis, greaţă și
vomă- nu remarcă.
Pacientul nu prezintă senzaţie de greutate în abdomen. Meteorismul abdominal - absent. Mărirea
volumului abdomenului - nu se determină.
Pacientul menționează că apetitul este normal. Este absent apetitul exagerat sau diminuat,
precum și aversiunea faţă de unele alimente și repulsie la alimentaţie.
Deglutiţia este liberă, fiindcă alimentele lichide/solide trec ușor, mobilitatea acestora este
pronunțată, senzații dolore și fenomenul de garguiment nu prezintă.
Din spusele bolnavului frecvența scaunului o dată în zi, caracterul maselor fecale de culoarea -
brună, consistenţa - păstoasă și omogenă, fară amestec de sînge, fară mucus, în cantităţi normale,
cu eliminare de gaze. Tenesme şi impulsuri false - nu acuză.
2. Inspecția:
Cavitatea bucală a pacientul prezintă respirație urât mirositoare specific, culoarea mucoasei
bucale este roză, umiditatea - fără modificări, ulceraţiile – absente.
Limba este de culoarea roză, starea papilelor, gingiilor- nemodificată, umiditatea este în
normă. Fisuri, ulceraţii, depuneri– nu prezintă. La inspecție, dinți care se clatină nu are.
La inspecția abdomenului, forma şi volumul în poziţie verticală şi decubit dorsal nu prezintă
modificări patologice, nu participă în actul de respiraţie, nu sunt prezente colateralele venoase.
Palparea:
 Palpare superficială: muşchii abdominali sunt relaxați, regiuni dureroase - absente, lipsa
infiltratelor și a tumorilor. Simptomul de iritare a peritoneului-negativ. Absența herniilor
peretelui abdominal.
3. Percuția:
La percuția peretelui abdominal anterior în locurile de proiecție a intestinului se determină un
sunet timpanic cu diferite nuanțe, în dependență de repartizarea în intestin a conținutului gazos
și a maselor fecale.
Sunet mat nu este prezent, ceea ce indică că lichid liber în cavitatea abdominală nu se depistează.
Auscultaţia:
La auscultația pacientului peristaltismul intestinului se aude sub forma unui prelungit
garguiment. Frotaţii peritoniale nu se determină.
4. Ficatul:
Inspecţia: La inspecția ficatului nu au fost depistate pulsaţii evidente în hipocondrul drept și nici
proeminenţa în această regiune a organului.
Percuţia:
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm;
între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia:
Ficatul situat la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă ,marginile regulate,
consistenţa moale. Nedureros la palpare.

5. Vezica biliară:
Palpare: palpator vezica biliară nu se determină. Pacientul nu prezintă durere la palparea zonei
biliare. Semnul Curvoisier (palparea vezicii biliare), Kehir (durere la tendința de penetrare în
maxim inspir), Murphy (durere la încercarea pacientului de a inspira în urma penetrării profunde
a lojei vezicii biliare), Mussy (semnul frenicus - apariția durerilor în hipocondriul drept la
apăsarea între piciorușele mușchiului sternocleidomastoidian), Plesh (reflexul hepato-jugular) -
negative
Percuţia: Semnele Lepene (apariția durerii la ciocănirea în zona biliară), Ortner (dureri la
lovirea cu partea ulnară a palmei) - negative
6. Pancreasul:
Palpare: la palparea în zona șofar pancreasul nu se determină, ceea ce nu permite stabilirea
dimensiunilor acestuia la fel ca și consistența acestuia. Sensibilitatea dureroasă nu a fost
determinată.

4. SISTEMUL URINAR
1. Acuzele
Nu prezintă edeme faciale, periorbitale.
Dureri în regiunea lombară, suprapubiană nu acuză.
Pacientul menționează că micţiunile au frecvenţa normală – 7-8 ori pe zi, libere, indolore.
Micțiuni cu jet slab, întrerupt asociate cu dureri, arsuri, precum și incontinenţa de urină sau
retenţie – nu prezintă.
Bolnavul relatează că urina eliminată în 24 de ore are cantitatea aproximativ =1500 ml, de
culoarea berii. Micțiuni în care urina are altă colorație (spălăturilor de carne, roșie – brună, etc.)
– nu menționează.
2. Inspecţia:
La inspecție, pacientul nu prezintă edeme, tumefieri, hiperemia pielii în regiunea lombară și
bombarea în regiunea suprapubiană.
3. Palparea:
La palparea bimanuală a rinichilor (în poziţia verticală şi decubit dorsal) nu se palpează,
deci nu se poate stabili consistența și mobilitatea acestora. Regiunea suprapubiană şi pe traiectul
ureterelor – fără durere.
4. Percuţia:
La percuția rinichilor semnul de tapotament (Giordano) este negativ. La fel și simtomul
Pasternaţki (depistarea eritrocitelor proaspete la microscop dupa manevra Giordano)
apare negativ. La percuţia vezicii urinare obținem sunet mat.
 Analize şi investigaţii de laborator

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:

1. Analiza generală şi biochimică a sîngelui; (pentru a constata creșterea numarului de leucocite și a

VSH)

2. Examinarea sputei; (determinarea tipului de sputa)

3. Examenul radiologic; (pentru confirmarea sau depistarea complicațiilor: pneumonie sau emfizem
pulmonar)

4. Bronhografie; (pentru constatarea deformațiunilor bronșice)

5. Bronhoscopie; (pentru a scoate în evidență dacă există tabloul unei bronșite atrofice sau hipertrofice)