Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Adrian T?nase
Conduc?torul grupei: Conferen?iar universitar,d.s.m.
Constantin Gu?u
Fi?a de Observa?ie
Facultatea:Medicin? General?
I. Date generale
Numele de familie, prenumele: Grecov Vladimir
V?rsta:59 ani sexul: Masculin
Data na?terii: 17.10.1961
Domiciliul: Dub?sari
Profesiunea/Specialitatea: ?ofer
Data intern?rii: 15.09.18, ora 13:26
Diagnosticul de trimitere: Orhiepididimit?
Diagnosticul de internare: Orhiepididimit?
Diagnosticul clinic: Orhiepididimit?. Diabet zaharat cu complica?ii
nefrotice.
I.Inspec?ia general?.
Starea general? a bolnavului: satisf?c?toare: pacientul s'a adresat desinestatator,
se autodeserveste si orienteaza perfect in spatiu si timp. Deci, putem omite
celelalte stari existente: semigrava, grava si foarte grava.
Facies: Expresia fe?ei este obi?nuit?,f?r? modific?ri din partea globilor oculari
sau a pleoapelor,a conforma?iei nasului, buzelor,obrajilor,urechilor.
VI.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Inspectia
Secretii nazale: Pacientul neaga prezenta secretiilor nazale ?n timpul zilei,la
momentul anamnezei secretii nazale nu au fost atestate.Se atesta respiratie nazala
libera,fara dureri la radacina nasului,?n regiunea cavitatii orbitale sau a
sinusului maxilar.
Nasul: Respiratia nazala este libera,participa ambele aripi nazale in actul
respiratiei.Lipsa herpesului nazal si a elimnarilor din nas.
Percu?ia
Ausculta?ia
Acuzele:
Inspec?ia
Starea vaselor sangvine ?n reginea g?tului: ?n timpul investigatiei nu au fost
observate prezenta:dansului arterial(Carotidelor),turgescenta sau dilatarea venelor
jugulare,pulsul venos pozitiv.
Palpa?ia
Caracteristica socului apexian:Se observa la nivelul spatiului 5 intercostal, pe
partea stanga, pe linia medioclaviculara.Suprafata nu depaseste diametrul de 2
cm.Puterea socului apexian depinde de puterea contractiilor cardiace:creste in
efort fizic.Amplitudinea nu denota modificari patologice.Pe parcursul examinarii
pacientului a fost inregistrat sincronicitatea cu pulsul radial periferic.
Alte senzatii in regiunea precordiala: La momentul examinarii pacientului nu au
fost inregistrate.
Percu?ia
Matitatea relativa: Limitele matitatii relative nu sunt deplasate.Diametrul
transversal in regiunea inferioara este de 10 cm si diametrul longitudinal este de
12 cm.
Ausculta?ia
Zgomotele cardiace: Ritmice,clare,slab diminuate in amplasarea pacientului in
pozitia de decubit dorsal.La amplasarea pacientei in pozitia de decubit st?ng se
aud bine zgomotele I si II,ritmic si clar,fara a fi diminuate.Zgomotele III si IV
nu au fost inregidtrate la momentul investigatiei.La stabilirea repetata a
frecventei se ?nregistreaza o valoare de 80 batai/min cu mentinerea sincronicitatii
cu pulsul radial periferic.Nu se atesta fenomene acustice supraadaugate
precum:sufluri,clacmente,clicuri,zgomot de galop sau frecaturi cardiace.
Inspectia
Mucoasa cavit??ii bucale e de culoare pal?, umed?, curat? .
Mucoasa palatului dur ?i moale are culoare roz-pal?, curat?.
Faringele ?i amigdalele sunt u?or hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine ?n afara arcului palatoglos � nu se deceleaz?.
Limba este umed?,saburat?,de culoare roz?;cr?p?turi � nu se observ?.
Gingiile:de culoare roz, putin hiperemiate, secretie purulenta nu prezinta
Dintii:prezente urme de carie dentara,lipsa dintelui 4 molar
Abdomenul particip? la actul de respira?ie, forma si volum obisnuit in decubit
lateral si pozitie verticala, cicatrice absente. Tulbur?ri circulatorii nu se
deceleaz?;ombilicul nu proiemin?.
Palparea
Palpa?ia superficial?
Abdomenul este suplu, moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica.
Incordare obisnuita a muschilor abdominali
Hernie la nivelul liniei albe-absenta
Simptomul Blumberg (care se realizeaza prin apsarea usoara si profunda a peretelui
abdominal urmata de retragerea rapida a mainii)-exclude aparitia unei dureri la
decompresiunea brusca a abdomenului la nivelul fosei iliace drepte.
Auscultatia
Peristaltismul intestinal este bine detectabil, diminuat. La ausculta?ie se
determin? garguimentul intestinal. Frota?ie peritoneal? absent?.
Ficatul
Inspectia
Ficatul proemina cu 2 cm sub rebordul costal drept
Percutia
-dimensiunile dupa Kurlov:
� limita I � 12 cm;
� limita II � 10 cm;
� limita III � 8 cm.
Palpare
Ficatul cu suprafa?a neted?, consisten?a moale, nedureros, fara deplasare a limitei
inferioare.
Vezica Biliara
Palpare
Vezica nu s'a palpat.
Lipsa unei formatiuni dureroase si mobile, indica semnul Curvoisier-negativ.
Durere la penetrarea degetului in regiunea proiectiei vezicii biliare (in locul de
intersectie a margini laterale a muschilor drepti abdominali cu rebordul costal)
nu s-a determinat, semnul Cher-negativ.
La incercarea pacientului de a inspira cu abdomenul in pozitie fortata, durere la
penetrarea profunda a degetului in locul de proiectie a vezicii biliare nu s-a
depistat-semnul Merfi-negativ.
Percutie
La percutie-durere nu este. Durere la nivelul regiunii proiectiei sale la percutia
usoaranu s'a determinat , deci sindromul Lepene -negativ, de asemenea nu s-a
determinat durere la nivelul rebordului costal drept,la percutia usoara cu partea
ulnara a palmei, sindromul Ortner-negativ.
Pancreasul
Palpare
Nu se palpeaza. De asemenea acesta nu prezinta dureri in locul proiectiei sale,
sindrom Korte -negativ.
Inspec?ia
Palpa?ia
La palpa?ia bimanual? a rinichilor lipse?te senza?ia tactil? ce ar decela
schimbarea pozi?iei rinichilor (nu se palpeaz?). Senzatii dureroase nu se atesta.
Palparea regiunii suprapubice si pe traectul ureterelor fara modificari. Senza?ie
de durere la palparea semiscrotului st?ng.
Percu?ia
Rinichii nu se percuteaz? (semnul de topotament Giordano � Pasterna?ki � negativ).
X.Sistemul hematopoetic
Acuzele
Bolnavul atesta urmatoarele acuze: fatigabilitate, pierderea capacitatii de munca,
transpiratii abundente, inapetenta, pierdere in greutate. Febra, perversiunea
gustului, hemoragii cutanate, nazale, gastrointestinale, durerile in oase, in gat
la deglutitie, arsura pe varful limbii-sunt negate.
Inspectie
Starea tegumentelor si mucoasei: palide, icter si hemoragii-absent
Unghiile: semiovale,suprafata neteda,fara striatii, putin ingrosate
P?rul: fara luciu, fragil si se atesta caderea acestuia.
Angina necrotica-absenta
Ganlionii limfatici nu sunt mariti, umflaturi pe gat, in regiunle axilare,
subclaviculare sunt absente.
Palpare
Ganglionii limfatici:Se palpeaza ganglionii supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali si poplitei.Acestia sunt fixa?i, moi ,sub forma de
boabe. La nivelul lor,pacientul nu simte durere. Ganglionii occipitali, auriculari,
mastoidieni, submandibulari, mentonieni, cervicali anteriori si posteriori.
Splina: nu se palpeaza
Percutia
Senzatie de durere la percutarea oaselor-absenta.Dimensiuni normale ale splinei:
longitudinal: 8 cm
transversal: 6 cm
Auscultatia
Frotatii splenice absente
� X.Sistemul endocrin
Inspec?ia
Inspec?ia nu deceleaz? modific?ri fizice ?i psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspec?ia glandei tiroide
La inspec?ie nu se determin? deform?ri ale laringelui, degluti?ia este liber?.
Palpa?ia
Palpator glanda tiroid? nu se determin?
� XI.Sistemul nervos
� Con?tii?a:clar?.
� Dispozitie: linistit.
� Somnul:lini?tit.
� Pofta de m?ncare:prezent?.
� Modific?ri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz?.
� Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu ?i inferior) ?i plantar-sunt
bine exprimate, normale ?i f?r? hiper- sau hiporeflexie.
� Pacientul nu acuz? deregl?ri ?n form? de dureri,parestezii,?n?ep?turi,furnic?
turi,hiperpatii, hipoestezii,anestezii.
� Pacientul nu are deregl?ri de sensibilitate,lipsind
anestezia,hipoestezia,hiperestezia, hiperpatia,durerile talamice,dureri
fantome,etc.
� Memoria este bun?. Pacientul nu acuz? convulsii,mi?c?ri involuntare.Sfera
senzitiv?:toate tipurile de sensibilitate:tactil?,algic?,termic?,dolor? sunt f?r?
modific?ri.Sensibilitatea auditiv? ?i olfactiv? este satisf?c?toare.Vorbirea este
clar?.
� Rigiditatea mu?chilor cefei nu se deceleaz?,semnul Kernig lipse?te,semnul
Brudzinski superior lipse?te,semnul Brudzinski mediu la pacient lipse?te,semnul
Brudzinski inferior nu se deceleaz?.
� Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot? cert lipsa unei
irit?ri meningiene ?i totodat? lipsa unei afec?iuni meningiene.
XII.Statutul local
Starea general? a pacientului este satisf?c?toare. Pacientul atest? dureri in
regiunea semiscrotului stang.
XII.ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PRELIMINAR DE SINDROM
Luand in consideratie datele urmatoare:
Acuzele bolnavului: (principale)durere ?n regiunea semiscrotului st?ng care se
acutizeaz? la palpare, febr? 37-38, frisoane.
Inspectia: tumefierea, hiperemia, edematierea semiscrotului stang
Palaparea abdomenului: sensibilitate dureroasa (brusc) la nivelul semiscrotului
stang
Din datele obtinute si din istoricul actualei boli conform caruia acuzele date nu
au disparut in decursc la 10 zile de tratament conservator, se indica internarea
bolnavului in sectia de urologie si nefrologie a spitalului.