Sunteți pe pagina 1din 16

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE N. TESTEMIANU

Departamentul Medicin Intern


Catedra Reumatologie i Nefrologie
ef catedr: d. h. . m., prof. univ. Liliana Groppa

FI DE OBSERVAIE CLINIC

Conductorul grupei: asistent univ. Lia Chilari


Curator: Croitoru Mihaela, gr.1235

Chiinu 2015

I.

ANAMNEZA (interogatoriul)
1. Date Generale

Numele, prenumele: Donici Galina


Vrsta: 53 ani (a.n.1962)
Sexul: F
Domiciliul: r. tefan Vod, s. Copceac
Profesiunea i specialitatea: neangajat
Starea civil: cstorit
Data internrii: 29.10.2015
Diagnosticul de trimitere: spondiloartropatie seronegativ nedifereniat, activitate nalt cu
afectarea articulaiilor periferice (oligoartrit), sacroiliace (sacroileit bilateral gr. II),
entezelor (talalgii). Osteoartroz deformant secundar, generalizat st. II-III, CF III.

2. Acuzele bolnavului
Dureri lombare joase cu o rigiditate discret a coloanei vertebrale, n special la nclinare
lateral, entezite costovertebrale i costocondrale, durere fesier bilateral, care iradiaz pe
partea posterioar a coapsei, dureri n articulaiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrural
dreapt, talalgii, durerile sunt de intensitate medie, care se accentueaz nocturn i dup efort
fizic, au un caracter surd i profund, iar micrile de abducie i adducie ale picioarului drept
sunt limitate. Redoare matinal 15 min, limitate la articulaiile afectate. Slbiciune muscular,
mialgii la nivelul membrelor inferioare i superioare i instabilitate la mers.
Cefalee periodic, de o intensitate medie, fr localizare specific, nsoite de vertije
orizontale i greuri, dispnee mixt la efort fizic obinuit, asociat cu paplitaii cardiace
periodice, cu un ritm regulat, localizate restrosternal, care cedeaz n repaus, epigastralgii de o
intensitate medie, dureri la nivelul rinichilor i astenie general.

3. Istoricul actualei boli:


Pacienta se consider bolnav din 2005, cnd au aprut primele acuze: dureri de o intensitate
medie n articulaia talocrural dreapt, ulterior cu antrenarea n proces a articulaiilor
genunchilor i entezelor n regiunea inseriei tendonului Achile i fasciei plantare pe calcaneu.
Pacienta s-a adresat la medicul din raion, dintre remediile medicamentoase primite i
amintete de: diclofenac i acidul nicotinic, tratamentul fiind cu efect pozitiv de scurt durat.
n 2012, pacienta remarc dureri de o intensitate medie n articulaiile coxofemurale i n
regiunea lombar, care se agraveaz n timpul nopii i la un efort fizic moderat, pacienta
menioneaz apariia redoarei matinale de 15 min, limitarea micrilor membrelor inferioare,
n special abducia i adducia piciorului drept i sindrom algic pronunat n regiunea lombar
i fesier, cu o rigiditate moderat a coloanei vertebrale. n 2013, pacienta a fost ndreptat la
IMSP S.C.R. Chiinu pentru consultaia reumatologului i a fost diagnosticat cu
spondiloartropatie seronegativ nedifereniat, activitate nalt cu afectarea articulaiilor
periferice (oligoartrit), sacroiliace (sacroileit bilateral gr. II), entezelor (talalgii),
osteoartroz deformant secundar, generalizat st. II-III, CF III. Dintre remediile

medicoamentoase primite, pacienta i amintete: diclofenac i sulfasalazin, tratamentul a


avut efect pozitiv. Starea pacientei s-a agravat acum 1 lun, cu intensificarea acuzelor. Se
interneaz pentru reevaluarea diagnosticului i tratament.

4. Anamneza vieii:
Date biografice succinte: nscut n s. Cupceac, r. tefan-Vod. A crescut i s-a dezvoltat
satisfctor. Menioneaz o alimentaie suficient n cantitate, dar cu nerespectarea unui regim
alimentar echilibrat.
Condiiile de munc: pacienta este omer, dar a menionat o suprasolicitare fizic cu
nerespectarea regimului de munc i odihn, activnd n domeniul agriculturii.
Antecedentele personale fiziologice: ciclul menstrual a fost regulat, repetndu-se la intervale
egale de timp. Momentan se afla n perioada premenopauzal, cu menstruaia neregulat.
Deprinderile nocive: pacienta nu fumeaz i nu utilizeaz droguri, consum alcool i cafea
ocazional.
Antecedentele personale patologice: hepatit viral cronic B, colecistectomie, 2 noduli
calcificai la glanda tiroid, HTA gr. III, miom uterin.
Anamneza alergologic: alergie la medicamente pacienta nu prezint.
Antecedentele heredocolaterale: mama pacientetei a suferit de spondilit anchilozant.

II.

Starea prezent

1. Inspecia general:
Starea general a pacientului: satisfctoare. Contiina bolnavului- clar (se orienteaz n
spaiu i timp).
Poziia bolnavului: activ.
Aspectul feei: trsturile feei corespund dezvoltrii constituionale, fizionomia de o culoare
roz palid.
Tipul constituional: normostenic (unghiul epigastral 90). Conformaia corpului: talia- 140
cm, masa corpului- 75 kg.
Tegumentele i mucoasele vizibile: palide, curate, uscate.
Fanere: tipul de pilozitate normal. Unghiile de form semioval, roz-pale.

esutul adipos: dezvoltat satisfctor. Grosimea pliului n regiunea inghinal este de 9 cm.
esutul celular subcutanat: edeme absente.
Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu sunt mrii n volum i nu se palpeaz.
Capul: proporionalitatea pstrat, absena durerii n punctele dureroase ale feei i
sinusurilor.
Gtul: este proporional, simetric.
Muchii: snt dezvoltai moderat, putere i rezisten sczut, muchii coapselor i gambelor
sunt puin dolori la palpare.
Sistemul articular:
Articulatia temporomandibulara(ATM) - la inspecie nu se observ deformri, tumefieri, modificare
a culorii tegumentelor. Palpator absena durerii i modificrii temperaturii tegumentelor.
Micrile de deschidere-nchidere a cavitii bucale, micrile de protruzie-retracie, miscrile
laterale nu produc durere.
Articulatiile radio-carpian(RCC) la inspecie nu se observ modificri, la palparea apofizei
radiale i ulnare nu se atest durere, micri active i pasive pstrate.
Articulatiile metacarpofalangiene(MCF)- la inspecie nu se determin tumefiere; la palpare nu
se atest durere, mobilitatea pstrat.
Articulatiile interfalangiene proximale(IFP) - la inspecie nu se determin tumefiere; la
palpare nu se atest durere, mobilitatea pstrat.
Articulatiile interfalangiene distal(IFD)- la inspecie nu se determin tumefiere; la palpare nu
se atest durere, mobilitatea pstrat.
Art.cotului la inspectie nu se determin modificri vizibile, la palparea olecranonului,
epicondililor mediali si laterali ai humerusului ,capului radiusului durere absenta, mobilitatea
activ i pasiv pstrat.
Art.humeral la inspecie modificri patologice nu se atest.La palpare durere nu se remarc.
Mobilitatea activ i pasiv pstrat.
Art.coxo-femural la inspectie modificri vizibile nu se atest. La palpare durere de o
intensitate medie. Mobilitatea activ i pasiv redus considerail.
Art.ileo-sacral la palparea articulaiei durerile sunt prezente.
Art. genunchiului la inspecie se observa tumefiere. La palpare durere moderata. Mobilitatea
activ i pasiv pstrat satisfctor.
Articulatia talo-crurala la inspecie se determin tumefiere. La palpare- dureri la membrul
drept. Mobilitatea la rotaia intern/extern/abducie/ adducie reduse.
Coloana vertebral la inspecie - curburile fiziologice fr modificri semnificative . La
palpare- sunt prezente dureri intense n regiunea lombar. Micrile active i pasive la nivelul
regiunii cervicale sunt diminuate moderat.
Probele functional diagnostice:
Proba Barbie-piept-distana mentosternal=0, pacienta atinge pieptul cu barbia.
Proba ureche-umar- pacienta nu resimte durere la efectuarea probei date.
Proba mobilitii regiunii cervicale -+3 cm, satisfctoare
Proba Ott (mobilitatea regiunii toracice)distana msurat se marete cu 3 cm, satisfctoare.
Proba Forrestier negativ (pacientul e capabil sa atinga peretele cu occipital, scapula, fese
i calcanee).

Proba Tomaier-pacienta nu poate atinge cu degetele solul, distana degete-sol 20 cm.


Proba Schober- distanta se marete cu+4 cm, satisfctoare.
Proba restriciei cutiei toracice n actul respirator +8 cm, satisfctoare.
Testul Phalen- negativ.
Manevra Kushelevki1-pozitiv, durere moderat
Manevra Faber (Kuselevki3)- pozitiv, durere moderat
Manevra de compresie (Kuselevki2)- pozitiv, durere moderat

2. Sistemul respirator:
Inspecia:
- Nasul : respiratie nazal liber, aripile nasului nu particip la respiraie.
- Vocea : neschimbat.
- Cutia toracic : normostenic , fosetele supra- i subclaviculare psstrate bilateral, uniforme
pe ambele hemitorace. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiratie.
- Tipul respiraiei: toracic, ritmul 22-24 respiraii pe minut. Micrile respiratorii sunt ritmice,
de amplitudine obinuit.
Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este puin diminuat.
- Palparea cutiei toracice nu evideniaz puncte dureroase .
- Transmiterea vibraiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percuia:
- Percuia comparativ: sunet percutor clar pe regiuni simetrice ale cutie toracice pe feele
anterioare, laterale si posterioare.
- Percuia topografic :
1. nlimea apexurilor pulmonare din partea :
a. anterioar dreapt, stng : 3 cm mai sus de mijlocul claviculei.
b. posterioar dreapt , stng: 7 cm lateral de C7.
2. limea cmpurilor Kronig : 5-6 cm pe m. trapezoid.
3. determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :

A
B
C
D
E
F
G

Parasternal
Medio clavicular
Axilar anterioar
Axilar posterioar
Axilar medie
Scapular
Paravertebral

Spaiul V intercostal
Coasta VI
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofiza spinal a
vertebrei 11 toracice

----Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofiza spinal a
vertebrei 11toracice

5. determinarea mobilitii inferioare a plmnilor pe linia axilar medie bilateral:


distana de la punctul de maximum inspir pn la punctul de maximum expir: 7 cm.
6. Hilul pulmonar: 3 cm lateral de Th4.
Auscultaia:
- Caracterul respiraiei: murmur vezicular diminuat bilateral
- Zgomote respiratorii supra adugate: absente.
- Bronhofonia: simetric i uniform n ambele semitorace.

3. Aparatul cardio-vascular:
Inspecia:
- Starea vaselor sanguine din regiunea gtului este satisfctoare.
- Inspecia regiunii precordiale: se determin ocul apexian n sp.intercostal V, cu 1 cm
medial de linia medioclavicular, suprafaa aproximativ 2 cm. Pulsaii n alte regiuni
(lng stern, n regiunea epigastrica, retracie sistolic n sediul ocului apexian nu se
determin.
Palparea:
- ocul apexian: este amplu, deplasat lateral i n jos, ntins pe o suprafa ce depete
3 cm2, ca o consecin a ncrcrii hipovolemice i hipertrofiei ventriculului sting,
sediul normal fiind n sp.intercostal V, pe linia medioclavicular stng, cu o suprafa
de aproximativ 2 cm medial.
- oc cardiac- absent.
Percuia:
- Matitatea relativ:
- limita dreapt: sp.intercostal IV, 1 cm lateral de stern;
- sting: sp.intercostal V, pe linia medioclavicular stng;
- superioar: coasta 3, pe linia parasternal stng
- Matitatea absolut:
- dreapt: sp.intercostal IV, la marginea sternului;
- stng: deplasat lateral i n jos, pe linia medioclavicular stng, spaiul i.c. V
- superioar: coasta 4, linia parasternal stng, la 1 cm de la stern
- Limea pediculului vascular: 6 cm, retrosternal, n sp. intercostal II, la 0 cm de la
stern.
Configuraia inimii pe spaiile intercostale
Spaiile intercostale
I
II
III
IV
V

Dreapta
Marg.sternului
Marg.sternului
0.5 cm de la stern
1 cm de la stern
-

Stnga
1 cm de la stern
1.5 cm de la stern
2 cm medial de
medioclavicular

Auscultaia:
La apexul inimii se auscult diminuarea zgomotului 1 al inimii, ceea ce denot slbirea forei
de contracie. Se auscult accentuarea zgomotului 2 la aort, determinat de HTA.
Examinarea vaselor sangvine:
Pe artera radial determinm pulsul cu frecvena 78/min.
Tensiunea arterial: braul stng 190/110 mm Hg
braul drept 190/110 mm Hg

4. Aparatul digestiv:
Inspecia:
- Cavitatea bucal: mirosul este satisfctor, mucoasa de culoare roz-pal.
- Limba i gingiile sunt de culoare roz-pal, papilele normale, umiditatea moderat.
- Dintii parial abseni.
Formula dinilor:
-

80050000
00604300

00050000
00600021

Vlul palatin: mucoasa roz-pal, amigdalele lipsesc.


Abdomenul : form obinuit, particip n actul de respiraie, simetric.

Palparea
La palparea superficial muchilor abdominali sunt relaxai.
La palparea profund dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului
(unghiul ileo-cecal), colonului transversal, seciunilor ascendente i descendente ale
intestinului gros nu se determin modificri morfologice sau senzaii de durere.
Percuia:
Percuia peretelui abdominal anterior evideniaz existena unui timpanism localizat n fosa
iliac dreapt (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru i hipocondriul stng
(stomacul i flexura splenic a colonului).
Auscultaia: zgomote intestinale ritmice.
Ficatul:
- Inspecia: n regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsaia i proeminene.
- Percuia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- ntre punctul 1 i 2- 13 cm; ntre 3 i 412cm; ntre 3 i 5 10 cm.
- Palparea: nu se palpeaz.
Vezica biliar: exterpat.
Pancreasul: nu se palpeaz.
Splina
- La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng

Percuia: dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 14 cm, transversal


aproximativ 10 cm.
Palpaia splina nedureroas.

5. Sistemul urinar:
Inspecia; n regiunia lombar nu observm modificri, hiperemie sau tumefiere.
Palparea:
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase prezente periodic.
Palparea regiunii suprapubice i pe traiectul ureterelor fr modificari.
Percuia:
Semnul de tapotament, simptomul Giordano pozitiv.

6. Sistemul hematopoietic:
Inspecia:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt palide. Unghiile sunt n stare bun, prul fr luciu,
fragil. Absena parial a dinilor.
Palpaia: dimensiunea ganglionilor limfati n limitele normei.
Auscultaia: frotaia splenic nu se evideniaz.

7. Sistemul endocrin:
Inspecia:
Depunerea esutului adipos subcutanat este n norm, dezvoltarea fizic complet. Pilozitatea
n norm, fr semne de alopeie.
Palparea:
Prezena a 2 noduli calcificai la glanda tiroid.
Auscultaia:
La auscultaia vaselor glandei tiroide nu se depisteaz zgomote sau sufluri.

8. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate:


Contiina clar. Dispoziia neechilibrat. Micrile n membre sunt reduse. Sensibilitatea
tactil, dureroas, de temperatur- normal. Starea vzului i auzului diminuate, a mirosuluisatisfctoare.Vorbirea- clar, articulat.

9. Diagnosticul prezumtiv
Spondiloartropatie seronegativ nedifereniat, activitate nalt cu afectarea articulaiilor
periferice (oligoartrit), sacroiliace (sacroileit bilateral gr. II), entezelor (talalgii).

Osteoartroz deformant secundar, generalizat st. II-III, CF III. HTA gr. III (sever) cu risc
CV nalt spre foarte nalt, IC gr III (NYHA).
n favoarea diagnosticului prezumtiv pledeaz:
Datele obinute din acuzele bolnavului: dureri lombare joase cu o rigiditate discret a
coloanei vertebrale, n special la nclinare lateral, entezite costovertebrale i
costocondrale, durere fesier bilateral, care iradiaz pe partea posterioar a coapsei,
dureri n articulaiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrural dreapt, talalgii, durerile
sunt de intensitate medie, care se accentueaz nocturn i dup efort fizic, au un caracter
surd i profund, iar micrile de abducie i adducie ale picioarului drept sunt limitate.
Redoare matinal 15 min, limitate la articulaiile afectate.
Corelate cu acuze de ordin general: Slbiciune muscular, mialgii la nivelul membrelor
inferioare i superioare i instabilitate la mers. Cefalee periodic, de o intensitate medie,
fr localizare specific, nsoite de vertije orizontale i greuri.
Asociate la datele din istoricul bolii care relev: un debut isidios cu dureri de o intensitate
medie n articulaia talocrural dreapt, ulterior cu antrenarea n proces a articulaiilor
genunchilor i entezelor n regiunea inseriei tendonului Achile i fasciei plantare pe
calcaneu. n dinamic cu apariia durerilor de o intensitate medie n articulaiile
coxofemurale i n regiunea lombar, care se agraveaz n timpul nopii i la un efort fizic
moderat, pacienta menioneaz apariia redoarei matinale de 15 min, limitarea micrilor
membrelor inferioare, n special abducia i adducia piciorului drept i sindrom algic
pronunat n regiunea lombar i fesier, cu o rigiditate moderat a coloanei vertebrale.
Cu trimitere la anamneza heredocolateral : mama a suferit de o patologie reumatismal.
Sumarea rezultatelor examenului obiectiv care evideniaz urmtoarele modificri:

Art.coxo-femural la inspectie modificri vizibile nu se atest. La palpare durere de o


intensitate medie. Mobilitatea activ i pasiv redus considerail.
Art.ileo-sacral la palparea articulaiei durerile sunt prezente.
Art. genunchiului la inspecie se observa tumefiere. La palpare durere moderata. Mobilitatea
activ i pasiv pstrat satisfctor.
Articulatia talo-crurala la inspecie se determin tumefiere. La palpare- dureri la membrul
drept. Mobilitatea la rotaia intern/extern/abducie/ adducie reduse.
Coloana vertebral la inspecie - curburile fiziologice fr modificri semnificative . La
palpare- sunt prezente dureri intense n regiunea lombar. Micrile active i pasive la nivelul
regiunii cervicale sunt diminuate moderat.
Manevra Kushelevki1-pozitiv, durere moderat
Manevra Faber (Kuselevki3)- pozitiv, durere moderat
Manevra de compresie (Kuselevki2)- pozitiv, durere moderat

10. Planul de investigaii:


1.
2.
3.
4.
5.

Analiza general a sngelui


Analiza general a urinei
Analiza biochimic a sngelui
Determinarea: FR, Ac-CCP, ASLO, HBsAg.
Examenul radiologic articular(al plantelor, al genunchilor, articulaiilor coxofemurale i al
regiunii lombare a CV)
6. EKG
7. Ecocardiografia

11. Rezultatele investigaiilor:


1) Analiza general a sngelui:
Er 4,05 mln/ml
(b- 4-5mln/ml,f- 3,7-4,7mln/ml)
Hb 107 g/l
(b- 136-160g/l, f- 120-140g/l)
Leucocite -5,9 mii/ml (4-9mii/ml)
N/segm 3% (1-6)
Segm 55,8 % (45-70)
Eo 3,05 (0,5-5)
Baz 0,7 (0-1)
Mon 6 (2-9)
Lf 28,1 (19-37)
Trombocite--338 x10 9 (180-320*109)
VSH 12 mm/h (b- 2-10mm/h, f- 2-15mm/h)
IC-0.9 (0.85-1.05)
Valorile sczute ale Hb indic prezena sindromului anemic
2)Analiza generala a urinei.
Cant 100,0 ml
Culoare galben
Aspectul-limpede
Densitate 1014(1015-1030)
Reacie pH 5.5- (4.8-7.4)
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 0 (leu/uL)
Nitriti-neg
Glucoz neg
Bacterii-neg
Urobilinogen-neg
Bilirubina-neg
Mucozitate-neg
Protein 2mg/dL(<10mg/dL)
3)Examenul biochimic sanguin:
Ureea 7.3 mmol/l (2,5-8,3mmol/l)
Creatinina 74.7 (60-100 mol/l)
ALAT -14,2 U/l (0-55U/l)
ASAT -10.8 U/l (5-46 U/l)
Bilirubina totala -7.0 mmol.l (3.4-20,5mmol/l)
Bilirubina directa -2.6 mmol.l (0-8.6 mmol/l)
Fibrinogen 5.5 g/l(2-4g/l)
Protrombina -89% (70-120%)
Fosfataza alcalina- 82,6 mmol/l(40-150)
HBsAg -pozitiv
RW-negativ
Glucoza- 5,4 U/l(3.9-6.2 U/l)
PCR 10.43 mg/l(<5 mg/l)

Nivel ridicat al PCR -indic intensitatea procesului inflamator .


4)Determinarea: FR, Ac-CCP, ac antinucleari.
ANA-0.374/0.690(1/100: Negativ.)
Ac-CCP-36,81( <17 U/mL: Pozitiv)
FR = 9 (N < 14 IU/ml : Negativ)
ASLO- 40 (N 0-200 : Negativ)
5)Examenul radiologic articular (al plantelor, al genunchilor i a regiunii lombare a CV)
Rg(Coloana vertebrala-regiunea lombar)- sacroileit bilateral gr. II cu osteocondensare care
sublininiaz eroziunile prezente; coxartroz bilateral gr. I.
Rg(plantelor i genunchilor)-ngustarea spaiului articular < 3 mm, focal i neuniform,
reflectnd pierderea asimetric a cartilajului, scleroz subcondral i scleroz trabecular
subiacent; gonartroz bilateral gr. I-II.
6)ECG
Ritm sinusal, regulat, frecvena contraciilor cardiace 78 bti/min, axa electric a cordului
orizontal, undei P in derivaii I, II i aVL>0,1, amplitudinea = 1,5 mm; intervalul PQ=0,2
sec; unda Q patologic n derivaiile III, aVF; R5>R4 i R6>R5, R de o amplitutdine foarte
mic n derivaiile V1, V2, V3, complexul QRS = 0,1-0,12 sec, seg ST = 0,2 sec; T amplu n
V2 - V4.
8)Ecocardiografia:
Rezulatele examenului
AS(mm)-47 (N20-40)
Ao ascendenta(mm)-38(N20-40)
VDr(mm)-27(N7-26)
Adr(mm)-34(N20-40)
Indicii Ventriculului Sting
DTD(mm)-50(N35-56)
DTS(mm)-39(N25-41)
PPVS(mm)-13(N6-11)
SIV(mm)-14(N6-11)
VTD(ml)-119(53-156)
VTS(ml)-43(N23-76)
FS%-32(N>26)
FE%-61(N>50)
VB(ml)74(N75-100)
Funcia de contracie regional a miocardului-normokinezie
Pereii aortei- sunt indurai Foiele pericardului-subiri.Lichid n cavitatea pericardului-absent.
Funcia diastolic afectare a relaxrii. HTA pulmonar-uoar.
Concluzie: dilatare moderat a atriului stng, hipertrofie moderat concentric a miocardului,
regurgitarea valvei aortice gr. I-II, regurgitarea valvei mitrale gr. II-III, HTA pulmonar
uoar, funcia de pomp afectat.

12. Diagnostic deferenial:


Se efectuez cu alte spondiloartrite seronegative (artrit psoriazic, sindromul Reiter,
afectrile aparatului locomotor n boala Crohn, colita ulceroas nespecific), n cazul crora
nu sunt depistate semne clinice i radiologice caracteristice spondiloartritei anchilozante.
Diferenierea de osteocondroza coloanei vertebrale a poriunii lombare prin examenul
radiologic, unde pentru osteocondroz semne caracteristice sunt lipsa sacroileite i i prezena
modificrilor distrofice.

13.Diagnosticul definitiv:
Lund n consideraie datele ce au fost utilizate pentru argumentarea diagnosticului
prezumptiv, precum i pozitivarea urmtoarelor criterii de diagnostic la pacient:
I.
Spondilit anchilozant - Criteriile de diagnostic de la Roma, 1961;
amendamentele de la New York, 1966):
Criterii clinice:
1. Lombalgie joas i redoare mai mult de 3 luni, care nu cedeaz la repaus
2. Durere i redoare n regiunea toracic
3. Limitarea mobilitii lombare
4. Limitarea expansiunii toracice
5. Anamneza sau prezena de irit sau sechelele acesteia
Criterii radiologice:
1. Sacroileit bilateral
2. Afectarea coloanei vertebrale
Amendamentele de la New York:
1. Limitarea mobilitii CV n cele trei planuri
2. Durere anamnestic sau prezent la nivelul jonciunii dorsolombare sau n
coloana lombar
3. Limitarea expansiunii toracice < 2.5 cm
Prezena a 2 criterii clinice, 1 criteriu radiologic i 1 amendament (minim cte unul)
susine diagnosticul de Artrit Reumatoid
Consecutiv celor expuse mai sus stabilim urmtorul diagnostic clinic :
Spondiloartropatie seronegativ nedifereniat, activitate nalt cu afectarea articulaiilor
periferice (oligoartrit), sacroiliace (sacroileit bilateral gr. II), entezelor (talalgii).
Osteoartroz deformant secundar, poliosteoartroz st. II, CF II. HTA gr. III (sever) cu risc
CV nalt spre foarte nalt, IC gr III (NYHA). Hepatit viral cronic B. Sindrom
postcolecistectomie. Pielonefrit cronic bilateral. Miom uterin.

14. Tratament:
Tratament nemedicamentos:
1) Educarea pacientului i suportul social
2) Dieta Nr. 5: masa se va servi fracionat (de 6 ori pe zi), cu excluderea produselor cu
activitate calorica mare: gasimile animaliere , dulciurile , unt, slnin , etc. Se limiteaza
consumul de sare de bucatarie , se evita bauturile alcoolice. Consum in cantitati nelimitate a
legumelor si fructelor proaspete. Administrarea de vitamine , minerale;
3) Gimnastic curativ, care asigur:
- profilaxia i nlturarea atrofiei muchilor periarticulari
- profilaxia i nlturarea instabilitii articulare
- diminuarea artralgiilor, ameliorarea funciilor articulaiilor afectate
- incetinirea progresiei osteoartrozei
- scderea ponderal

4) Fizioterapie, kinetoterapie, masaj pentru cuparea durerii, reducerea edemulului esuturilor


periarticulare, diminuarea spasmului reflector al musculaturii periarticulare, ameliorarea
microcirculaiei, tratamentul sinovitei uoare i moderate.
5) Utilizarea dispozitivelor auxiliare: bandaje, suporturi articulare, bastoane, crje,
nclminte ortopedic, toate acestea micoreaz efortul aplicat asupra articulaiei afectate,
astfel se reduce sindromul dureros.
Tratament medicamentos:
AINS(baza tratamentului): Sol. Diclofenac 150mg/zi
Tratament remisio-inductiv: Sulfasalazin 2g/zi 6 luni,
Metotrexat 7.5 mg/sptmn 6 luni
Analgezice: Dexketoprofen 2 ml/zi 7 zile
Tratament antianemic: comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min nainte de mas pn la revenirea
Hb la valorile normale.

Zilnice:
Data

29.10.2015

29.09.2015

Indicatii/regim
Starea
generala
a
pacientei
relativ
satisfctoare. Pozitia in pat-activa. Constiinta
clara .
Acuze: durerile n lommbare joase, cefalee,
fatigabilitate.
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme
periferice
moderate.
Gangl.
limfatici
nepalpabili, indolori. Limba umed, curata.
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR16/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmice, atenuate. FCC- 75/min,TA- 165/110
mmHg.Abdomenul moale la palpare, indolor.
Ficatul, splina nu se palpeaza. Tranzitul
intestinal pastrat. Mictiuni libere, indolore.
Continua tratamentul conform fisei de
indicatie.
Starea general a pacientei cu dinamic
pozitiv. Pozitia in pat-activa. Constiinta clara
Acuze: durerile in articulatii si cefaleea mai
putin pronuntate.
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme
periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili,
indolori. Limba umeda, curata.
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR17/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmic, atenuate. FCC- 72/min, TA- 150/100
mmHg.

Dieta nr.5;
Sol.Diclofenac 150mg/zi
Sulfasalazin 2g/zi
Metotrexat 7.5 mg/sptmn
Dexketoprofen 2 ml/zi
Sorbifer x 2/zi cu 30 min nainte
de mas

Dieta nr.5;
Sol.Diclofenac 150mg/zi
Sulfasalazin 2g/zi
Metotrexat 7.5 mg/sptmn
Dexketoprofen 2 ml/zi
Sorbifer x 2/zi cu 30 min nainte
de mas
Consultatia oftalmolog

30.09.2015

01.10.2015

Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatulsub rebordul costal. Splina nu se palpeaza.


Mictii libere, indolore. Tranzitul intestinal
pastrat.
Continua tratamentul conform fisei de
indicatie.
Starea generala a pacientei stabil. Pozitia in
pat-activa. Constiinta clara .
Acuze: dureri diminuate in articulatii i
regiunea lombar
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme
periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili,
indolori. Limba umeda, curata.
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR16/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmice, atenuate. FCC- 70/min,TA- 150/105
mmHg.
Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatul,
splina nu se palpeaza. Mictii libere, indolore.
Tranzitul
intestinal
pastrat.
Continua
tratamentul conform fisei de indicatie.

Starea generala a pacientului stabilia. Pozitia


in pat-activa. Constiinta clara .Acuze: dureri
slabe in articulatii.
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme
periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili,
indolori. Limba umeda, curata.
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR16/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmice, diminuate. FCC- 70/min,TA- 160/110
mmHg. Abdomenul moale la palpare, indolor.
Ficatul, splinanu se palpeaza. Mictii libere,
indolore. Tranzitul intestinal pastrat.

Dieta nr.5;
Sol.Diclofenac 150mg/zi
Sulfasalazin 2g/zi
Metotrexat 7.5 mg/sptmn
Dexketoprofen 2 ml/zi
Sorbifer x 2/zi cu 30 min nainte
de mas

Dieta nr.5;
Sol.Diclofenac 150mg/zi
Sulfasalazin 2g/zi
Metotrexat 7.5 mg/sptmn
Dexketoprofen 2 ml/zi
Sorbifer x 2/zi cu 30 min nainte
de mas

Epicriza:
Pacienta Donici Galina s-a internat n mod programat n secia de Reumatologie a Spitalului
Clinic Republican pe data de 29.10.2015 cu urmatoarele acuze:
Dureri lombare joase cu o rigiditate discret a coloanei vertebrale, n special la nclinare
lateral, entezite costovertebrale i costocondrale, durere fesier bilateral, care iradiaz pe
partea posterioar a coapsei, dureri n articulaiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrural
dreapt, talalgii, durerile sunt de intensitate medie, care se accentueaz nocturn i dup efort
fizic, au un caracter surd i profund, iar micrile de abducie i adducie ale picioarului drept
sunt limitate. Redoare matinal 15 min, limitate la articulaiile afectate. Slbiciune muscular,
mialgii la nivelul membrelor inferioare i superioare i instabilitate la mers.
Cefalee periodic, de o intensitate medie, fr localizare specific, nsoite de vertije
orizontale i greuri, dispnee mixt la efort fizic obinuit, asociat cu paplitaii cardiace
periodice, cu un ritm regulat, localizate restrosternal, care cedeaz n repaus, epigastralgii de o
intensitate medie, dureri la nivelul rinichilor i astenie general.
In stationar a fost supus urmtoarelor investgatii:
-Analiza general a sngelui: Hb = 107g/l
-Analiza general a urinei: fr devieri ai indicatorilor de la normative
-Analiza Biochimic a sngelui: fr devieri ai indicatorilor de la normative.
- Teste imunologice: FR = negativ
-Examenul radiologic articular (al plantelor, al genunchilor i a regiunii lombare a CV):
Rg(Coloana vertebrala-regiunea lombar)- sacroileit bilateral gr. II cu osteocondensare care
sublininiaz eroziunile prezente; coxartroz bilateral gr. I.
Rg(plantelor i genunchilor)-ngustarea spaiului articular < 3 mm, focal i neuniform,
reflectnd pierderea asimetric a cartilajului, scleroz subcondral i scleroz trabecular
subiacent; gonartroz bilateral gr. I-II.
-ECG:Ritm sinusal, regulat, frecvena contraciilor cardiace 78 bti/min, axa electric a
cordului orizontal, undei P in derivaii I, II i aVL>0,1, amplitudinea = 1,5 mm; intervalul
PQ=0,2 sec; unda Q patologic n derivaiile III, aVF; R5>R4 i R6>R5, R de o amplitutdine
foarte mic n derivaiile V1, V2, V3, complexul QRS = 0,1-0,12 sec, seg ST = 0,2 sec; T
amplu n V2 - V4.
-Ecocardiografie: dilatare moderat a atriului stng, hipertrofie moderat concentric a
miocardului, regurgitarea valvei aortice gr. I-II, regurgitarea valvei mitrale gr. II-III, HTA
pulmonar uoar, funcia de pomp afectat.
A fost stabilit diagnosticul de Spondiloartropatie seronegativ nedifereniat, activitate
nalt cu afectarea articulaiilor periferice (oligoartrit), sacroiliace (sacroileit bilateral
gr. II), entezelor (talalgii). Osteoartroz deformant secundar, poliosteoartroz st. II, CF II.
HTA gr. III (sever) cu risc CV nalt spre foarte nalt, IC gr III (NYHA). Hepatit viral
cronic B. Sindrom postcolecistectomie. Pielonefrit cronic bilateral. Miom uterin.
Tratamentul administrat:
AINS(baza tratamentului): Sol. Diclofenac 150mg/zi
Tratament remisio-inductiv: Sulfasalazin 2g/zi 6 luni,
Metotrexat 7.5 mg/sptmn 6 luni
Analgezice: Dexketoprofen 2 ml/zi 7 zile

Tratament antianemic: comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min nainte de mas pn la revenirea


Hb la valorile normale.
Consecutiv tratamentului administrat in starea pacientei a survenit ameliorare, s-a obtinut
reducerea sindromului dolor, micorarea tumefaciei i creterea volumului micrilor n
articulaii. Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- mentinerea dietei prescrise in stationar;
-efectuarea gimnasticii curative pentru mentinerea volumului miscarilor , tonusului muscular;
-ca tratament de fond se recomanda de prelungit:
Sulfasalazin 2g/zi 6 luni,
Metotrexat 7.5 mg/sptmn 6 luni
comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min nainte de mas pn la revenirea Hb la valorile
normale.
Evidena la medic de familie, reumatolog, internare planic n Secia de Reumatologie,
adresare urgent n caz de modificarea simptomelor sau agravarea lor.
Prognostic : la nsanatosire nefavorabil, la via - favorabil , n caz de respectare a regimului
igieno-dietetic i medicamentos.