I.

EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele:
2. Istoricul afectiunii actuale:
3. Tratamente efectuate anterior:
4. Antecedente:
fiziologice
patologice (in ordine cronologica)
heredo-colaterale (arborele genealogic)
5. Anamneza epidemiologica:
6. Obisnuinte nocive:
7. Conditii de mediu:
locuinta:
locul de munca:
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior:
9. Alte mentiuni:

II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;
inaltimea ____ cm, greutate ____ kg, T ____ °C
Stare de nutritie:
Tegumente si mucoase:
Palpatia ganglionilor limfatici:
Muschii si sistemul osteo-articular:
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei ____ r/min
Respiratie:
Auscultativ:
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA ____ mm Hg; Ps ____ b/min
Zgomotele cardiace:
Examenul membrelor inferioare:
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa):
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale):
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul:
Ficatul:
Splina:
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME:
PALPARE:
Functiile organelor pelviene:
6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL:

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare: GCS O__ M__ V__ =__ p.
Starea de constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere cromatica:
obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara) OD OS.
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale, OD Ø __mm OS Ø __ mm;
fotoreactie: directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale,
exoftalm, enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival: D = S normal.
N. FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice
N. ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg):
absenta.
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia mediana,
la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe: faringian, al
valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-Radovici, labial, al
sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar absent.
N. ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA:
Normala.
Tulburata. Fel de dereglare: hipoestezie, anestezie, dizestezie, hiperestezie, hiperpatie, aloheirie, parestezie.
Tip de dereglare: periferic, segmentar, conductiv, cortical, functional.
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: normal.
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D S, mâna "in ghiara"
sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala totala)
D S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D S.
Ortostatiune: normala, scolioza D S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D__ S__; picioare D__ S__.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular D n S n D=S
bicipital D n S n D=S
tricipital D n S n D=S
stilo-radial D n S n D=S
abdominal D n S n D=S
cremaster (la necesitate) D S D S
sfincter anal extern (la necesitate) D S D S
rotulian D n S n D=S
achilian D n S n D=S
plantar D n S n D=S
Reflexe patologice: absente.
5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas: normala;
proba nas-ciocanas: normala;
proba calcii-genunchi: normala;
Romberg: stabil.
6. MANEVRE DE ELONGATIE
negative.
7. SEMNE MENINGIENE
negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate. Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata; emotii
echilibrate. Somnul: normal.
IV. EXAMENUL LOCAL:
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare):
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare):
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu:

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII:

IX. PLANUL DE TRATAMENT:

medic curant

sef sectie