Endocardita infecţioasă

la copii

Tatiana ZAHARIUC,
cardiolog pediatru,
categorie superioară,

IMSP ICŞDOSM şi C
 Endocardita infectioasa
Definiţie
EI este o boala infecţioasă
gravă, în care grefele
septice se localizează pe
endoteliu valvular sau pe
alte structuri cardiace
normale sau patologice,
producând vegetaţii care
determină deteriorarea
structurală si funcţională
locală şi embolii sistemice.
 Etiologie
EI este produsă de microorganisme :
• Intens patogene (stafilococul)
şi cu
• Patogenitate redusă (streptococul viridians)
 CLASIFICARE
EI acuta EI subacuta
• pe valve normale, • boli valvulare, congenitale,
• tabloul clinic sever, • cu o evoluţie trenantă,
• deces < 6 săptămâni. • deces în 3-12 luni în lipsa
tratamentului.
 Fiziopatologie
• EI pe valve native
• EI pe proteze valvulare
• apărută precoce (< 60 zile)
• apărută tardiv (> 60 zile)
• EI a toxicomanilor
 Incidenţa
• În Europa: 18 la- 26 cazuri 1 mln. locuitori
• La copii 0,55 la 1000 internaţi
• Prevalenţa de sex:
Băieţei / Fetiţe =1,5
 Agenţii infecţioşi
• St. viridans si stafilococul – 75 %
• EI acuta – St. aureus, St. pneumonie, Neisseria
meningitides, N. gonorrhoeae, St. pyogenis, Hemofilus.
• EI subacuta – St. viridans, St. epidermides.
• Bacilii gramnegativi – E. coli, Klepsiella, Proteus
Enterobacter, Serratia Pseudomonas – 4 - 9 %
• Gr. HACEK - Hemophylia , Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingolla - 0,1-3,6 %.
 Agenţii infecţioşi
• Fungii – Candida, Aspergillus - 5-10 %
(toxicomani, protezaţi valvular, imunodeprimati)
• Bacterii anaerobe < 1%
• Rickettsiile şi viruşii produc exceptional EI
• EI cu hemoculturi negative - 5-15 % (germeni
cu virulenţa ↓ ce nu cresc pe medii obişnuite –
micobacterii, clamidii fungi)
 Factori predispozanti
Toate bolile cardiace care produc tulburarea fluxului sangvin
EI pe valve native :
• boli valvulare reumatismale
• regurgitaţiile valvulare
• PVM -2 – 10%
• Boli cardiace degenerative -20 -40 %
• MCC – CAP , DSV , VAo bicuspida , CoAo , TF , St.AP -4-13 %
Chirurgie cardiaca
• protezare cardiacă
• interventie subcirculatie extracorporala
Administrare i.v. a drogurilor -7-14 % (cocaine , virsta ↓ 30 ani,
VT)
 Patogenie
Etapele esenţiale: apariţia vegetaţiilor şi infectarea
• Formarea trombelor fibrinoleucocitari
modificarea suprafeţii endocardului (stress
traumatisme , infectii, st. hiperdinamice) →
depunerea de plachete →endoc. trombotică
nonbacteriană .
• Factorii hemodinamici – leziunile apar în zonele
de P↑ şi turbulentă↑.
• Infectarea vegetatiilor sterile – condiţionată de
• Modificarile imunitatii morale si celulare
(stimularea antigenica prelungita –EI
subacuta), Ac. specifici , complexe imune si
stimularea imunitatii celulare – splenomegalie
Hipergamoglobulinemie
• ↑ Ig. serice , crioglobulinelor
• FR + ; CIC +
• Cu manifestari vasculare,
• tegumentare (purpura si nodulii Osler) ,
• renale (glomerulonefrita imunologica),
• ganglionare (limfaadenopatie imunoblastica)
 Patomorfologie
• Vegetatiile unice ∕ multiple , mm→cm.
• Distrucţii valvulare, ruptura m. papilari, a
cordajelor tendinoase şi SIV.
• Anevrisme şi abscese valvulare.
• Miocardită,
• abscese miocardice,
• IM,
• pericardita .
 Tabloul clinic
• Incubaţie : < 1 sapt. in EI acuta
1 – 12 sapt. in EI subacuta
• Manifestarile clinice determinate
–Proces infectios
–Baceremie sau embolie septica
–Embolii arteriale sistemice
–Depuneri de CIC
 Tabloul clinic. Debut
• Brutal (acut ) – febra 39-40 , frisoane , transpiratii , artralgii,
mialgii
• Insidios – subfebrilitate, fatigabilitate , astenie , ↓ponderală,
agravarea IC.
• Complicatii sistemice – emboli cerebrale, retiniene , splenice.
• Febra:
• Moderată (38 -38,5),
• neregulată
• >39 – 40 , frisoane
• Scade dupa 3 zile de tratament correct
• Febra prelungita (St. aureus , bacilli gram - , fungi , inf.
nozocomiale)
• Sufluri cardiace - 85% absente in EI a cordului drept
• Suflu diastolic la bolnav fara valvulopatie = patognomonică EI
• Manifestari periferice oculare şi tegumentare – 50%
Manifestări clinice produse de
embolii
 Date de laborator
• Anemie normocroma , microcitara 70 -90%
• Leucocitoza , VSH↑ , PCR şi FR ↑ ,
gamaglobuline,crioglobuline şi CIC ↑ , compliment ↓
• Hemoculturile in 90-95 % +
• V singe ∕mediu de cultura = 1:10
• 3 – 6 hemoculturi în primele 24 h (EI subacuta)
• 3- 6 hemoculturi în 2 – 3 h (EI acuta)
• Ex. urinei: proteinurie , hematurie
• Noi metode – urmăresc identificarea AND-ului bacterian
• Metode serologice de identificarea a agentului cauzal in
hemoculturi
ECO – CG– identifica modificarile morfologice ,
vegetatii , leziuni valvulare , complicatiile locale.
 Diagnostic
ECG si Ro – rol minor
CT sau RMN – bolnavi cu
simptome neurologice
 Diagnostic
Aspecte etiopatogenetice fundamentale
• Boli predispozante ∕droguri i.v.
• Bacteremie persistent
• Fenomene vasculare
• Manifestari patologice intracerdiace (ECO
– CG)
• EI certă
 Diagnostic
EI certa
• Aspect histologic cu cultura + din vegetatii ,
valve (chirurgie si necroptic)
Criterii clinice :
• 2 criterii majore ,
sau
• 1 criteriu major şi 3 minore
sau
• 5 criterii minore
 Diagnostic

Criterii majore
• Hemoculturi pozitive (St. viridians , bovis ;
GR. NACEK , St. aureus)
• Evidentierea ECO – CG a vegetaţiilor ,
absceselor , dehiscentei valvelor protetice.
 Diagnostic
Criterii minore
• Boli cardiace predispozante
• Febra 38
• Fenomene vasculare
• Fenomene imunologice
• Evidente microbiologice care nu sint tipice si nici
persistente
• ECO- CG elemente suggestive de EI , dar
neindeplinind criteriile majore
 Diagnostic diferentiat
• RAA
• Endocardita trombotica (afibril,
hemoculturi - , sdr. inflamator absent.)
• Mixom cardiac 90% localizat în atriu ,
sincopa ∕ moarte subită
• LES – febra, peri ∕ mio∕ endocardita , ECG
–modificari ischemice
 Complicatii
Cardiace
• IC produsă de insf. valvulara
• Recidive de EI
• Abscese si rupturi miocardice
• Miocardite
• Tulburari de conducere
scheletale
• IM , Pericardita, cutanate
Extracardiace
Embolii
Anevrizme micotice
Metastaze septice
Tulburări ale SNC
Tulburări musculare
Tulburari renale
Fenomene imunologice
 Tratament
• Obiectivele
• Eradicarea infectiei prin mijloace
medicale- chirurgicale
• Tratamentul complicatiilor
• Prevenirea infectiilor
 Tratament
Tratament antibacterian :
precoce , D↑ ,
perioade suficient de lungi pentru sterilizarea vegetatiilor
ATB bactericide , adm. parenteral , 4-6 sapt.

EI acuta: Nafcilina ∕ Oxacilina ∕ Cefalosporina ∕

Vancomecina + Gentamecina
EI subacuta : Penicilina G ∕ Ampicilina + Gentamecina
Dupa izolarea germenului →ATB ţintită
Prognostic bun dacă febra ↓ in 5 – 7 zile , rezervat dacă
febra persistă >7 zile.
 Tratament chirurgical
• IC moderat ∕ severa date de disfunctie valvulara
• Proteze instabile
• Infectii necontrolate
• Absenta unei terapii inficiente
• Pseudomonas aeroginosa
• EVP cu stafilococ si complicatii intracardiace
• Embolii semnificative
• Recadere dupa o terapie optimala
 Profilaxia EI
• Afectiuni cardiace cu risc inalt ∕ mediu
• Procedure pentru care se face profilaxie
• Dentare cu singerare
• Tonzilectomie , adenectomie
• Chirurgie gastrointestinala
• Bronhoscopie cu bronhoscop regid
• Delatatii esofagiene
• Colongiografia retrograda endoscopica
• Chirurgia cailor biliare
• Cateterizarea uretrei
• Chirurgia urologica
• Infectia si drenajul unui tesut infectat.