Universitatea de tat de Medicina și Farmacie ,, Nicolae Testimițanu”

Departamentul Medicină internă

Disciplina Reumatologie

Foaie de Observatie Clinica a pacientului :Anichevici

Alexei

Șef catedră: Profesor universitar, doctor habilitat: Liliana Groppa

Conducătorul grupei:Asistent Universitar: Iuliana Radu

Curator : Croitori Maria

Gupa:1426, Anul IV

CHISINAU 2018
 Date generale
Numele Prenumele: Anichevici Alexei Serghei
Vîrsta: 12.03.1990 (27 ani).
Sexul: Masculin
Profesia: Director SRL “Mobilis-com” Chișinău. Muzicant.
Starea sociala: Căsătorit
Adresa la domiciliu:Mun. Chișinău sec. Rîșcani str. Gh. Madan87
Asigurat: Da
Data internarii: 18.01.2018
Ora internarii: 1045

Diagnosticul de trimitere: Spondiloartropatie seronegative, sacroileita, poliartrita

act II cu uveita.
Diagnosticul de internare: Spondiloartropatie seronegative, sacroileita, poliartrita
act II cu uveita.

Date subiective
I. Acuze la internare:
Acuze principale:
-Scaderea vederii la ambii ochi, mai accentuat la OS-cecitate totala.
-Dureri de tip inflamator, artralgii (scala durerii 6 )
-Lombalgii neinsemnate
-Cracmente in art.genunchilor la miscari pasive și active
-Hiperkeratoza plantelor neinsemnata

Acuze secundare:

-Cefalee

-Fatigabilitate

-Stare de rău general cu înrăutățirea calității vieții

Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră bolnav de 8 ani cand treptat a sesizat senzația de ceață în
fața ochiului stîng, observînd progresarea cu accentuarea înrăutățirii vederii pe
parcursul anilor. Pacientul s-a adresat la medicul oftalmolog și a fost
diagnosticat cu uveită și cataractă a urmat tratament cu picaturi Maxitrol 1 pic
*5 ori pe zi, uterior 1pic*2 ori zi. Pacientul afirma că în decursul deja a doi ani
jumate vederea a început să scadă și la ochiul drept. In toti acesti ani pacientul s-
a aflat la evidenta medicului oftalmolog. Periodic a observat lombalgii
neinsemnate, considerate normale activității fizice zilnice și suprasolicitării. Pe
19.09.17 acesta s-a adresat medicului reumatolog fiind consultat și diagnosticat
cu spondiloartrita seronegativa, sacroileita, uveită cu administrarea tab.
sulfasalazina-3 luni (care a inceput de pe 29.08.17 si a finisat cu 2 zile in urma
internarii) concomitent cu AINS+miorelaxante. Pe fondal de tratament
pacientul nu observa schimbari, însă din spusele lui am putea menționa
progresarea scăderii vederii. La recomandarea medicului reumatolog, pacientul
se internează prima dată în staționar pentru evaluare, investigații și aprecierea
tratamentului.

II. Anamneza vietii

1. Date biografice succinte: Pacientul s-a nascut în municipiul Chișină. In familie a

fost unicul copil. Conditiile de viață satisfacatoare. Pacientul a respectat
alimentația sănătoasă, un regim alimentar adecvat, suficient cantitativ și calitativ.
La moment este căsătorit și are un copil.

2. Conditiile de munca: Lucrează director SRL “Mobilis-com” Chișinău; muzicant

la diverse concerte( cinta la acordeon), fiind supus suprasolicitării fizice și psihice.

3. Antecedente personale fiziologice: Bolnavul a avut o dezvoltare proporțională și

armoniasă. Dezvoltare și maturizare sexuală normal. Din copilărie se ocupă cu
sportul, a practicat juduol timp de 8 ani, fiind nevoit să abandoneze în urma
pierderii cunostiintei in timpul unui antrenament.

4. Deprinderi nocive: Pacientul nu fumează, nu a fumat nici anterior apariției

maladiei, nu consumă alcool, droguri.

5. Antecedente personale patologice. Bolnavul neagă boli cu transmisie sexual.

Pacientul nu a fost în contact cu bolnavii de tuberculoză, nici nu s-a deplasat in
localitați epidemiologice nefavorabile.
6. Anamneza alergologica: Până la momentul actual nu a prezentat nici o reacție
alergică, la nici un medicament, vaccin, diverse seruri imune sau produse
alimentare. Din manifestările alergice a prezentat într-o formă mai ușoară prurit
cutanat, edeme localizate, fără urticarie, șoc ș.a.

7. Anamneza de asigurare sociala: Este asigurata social.

8. Antecedente eredo colaterale: Tatăl pacientului a suferit de gută.

III. Starea prezenta

Inspectia generala
 Starea generală a bolnavului: de gravitate medie. Conștiința pacientului este
clară.
 Poziția bolnavului: activă, usor limitată de durerea patologiilor prezente.

 Facies: tristă.

 Tipul constitutional: normostenic caracterizat prin proporţionalitatea

dimensională a corpului, claviculele aflate in zone anatomice simetrice spații
intercostale moderat evidențiate, scapulele fixate de torace, situate simetric,
fosetele supra – și infraclaviculare sunt uniforme, pronunțări sau nivelări nu se
prezintă, unghiul epigastral 90 grade . Inaltimea 174 cm, greutatea 80 kg.

 Tegumentele și mucoasele vizibile: culoarea roz- pală, calde, umede,

curate . Elasticitatea pielii este paă strataă , plica cutanataă se îîndreaptaă sş i dispare,
este prezentaă hipercheratoza moderataă a plantelor. Nu se observă eruptii,
depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatricii,’’stelute vasculare’’,
xantoame.

 Fanere : pilozitatea normal. Unghiile de formă normală, făra modifiări

patologice.

 Tesutul adipos: normal dezvoltat, grosimea pliului în spațiul Traube de

aproximativ 1,5cm.

 Tesutul celular subcutanat: nu prezinta edeme gambiene .

 Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii submandibulari, auriculari,

laterocervicali, supraclaviculari,subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei
nu se palpeaza.

 Capul: este proportional, neaga durere la palpare in reg.maxilara, frontala,

sinusurilor și apofizelor mastoide.
 Gitul: este proportional, lipsesc deformatiile. Nu se observa pulsatia
patologica a arterelor carotide, nici turgescenta venelor jugulare.

 Muschii: sunt dezvoltati satisfacator, tonusul e scăzut, lipsesc atrofiile locale

și indurațiile.

Examenul detaliat al aparatului osteoarticular.

Mersul:
Pacientul merge liber, fara a avea incomoditati sau limitari.

 Articulatia termporomandibulara:
Inspectie: fara tumefieri, hiperemie sau deformari.
Palparea: palpare fara sensibilitatate si durere, absenta crepitatiilor sau
cracmentelor.
Mobilitatea: pacientul a realizat miscari de protruzie, retractile si miscari laterale
care corespund dispozitiei fiziologice a articulatiei, fara a prezenta limitarea in
amplitudinea miscarilor.

 Mina si Articulatia radiocarpiana

Inspectie: unghiile si tegumentele nu prezinta modificari patologice, nu se atesta
noduli Heberden sau Bouchard. Nu se observa deformari „in Z”, „gat de lebada”,
degete in forma”de crenvusti”, dactilita sau sclerodermie, deviatia ulnara/radiala nu
se atesta.
Palpare: pielea este moderat elastica, umeda, nu se constata tumefiere sau
hiperemie locala;
Mobilitatea: amplitudinea mobilitatii este pastrata in toate articulatiile mainii.
Testul Phalen: Pacientul a flectat miinile in articulatia radiocarpiana si le mentine
timp de 1 minut, sunt absente simptomele sindromului de tunel carpian.
Functia: este pastrata, capacitatea de strangere a degetelor este in norma, la fel si
capacitatea de a sttrange degetele in pumn si a le desface.

 Articulatia cotului
Inspectie: nu se observa modificarii inflamatorii, deformari sau prezenta de
nodului.
Palpare: Realizam palarea in regiunea reperelor anatomice epicondilii mediali si
laterali, olecranon si capul radiudului,pacientul nu mentioneaza dureri la nivelul
epicondililor mediali (cotul golfistului) sau laterali(cotul tenismenului),
crepitatiilor sau cracmentelor.
Mobilitate: pacientul poate efectua atat miscari active (flexie, extensie, pronatie,
supinatie)cat si pasive fara careva dificulati.

 Umarul
Inspectie: nu sunt schimbari patologice, sunt ampasati simetric, fara deformari,
tumefieri sau prezenta exudatului).
Palpare: musculature dezvoltata corespunzator, pacientul mentioneaza durere
moderata in umarul sting, absenta crepitatiilor sau cracmentelor.
Mobilitate: Amplitudinea miscarilor de flexie/extensie, pronatie/supinatie,
adductie/abductie este pastrata, testul de scarpinare Apley ( pacientul reuseste sa
ajunga la acromionul contralateral, reuseste sa duca pina la capat rotatia interna si
adductia).

 Coloana vertebrala
Inspectie: examinarea in pozitie verticala, nu se atesta devieri a curburilor
fiziologice, acestea evidentiindu-se si la testul Forrestier (distant occipito-
perete=0).
Palpare: mentioneaza lobalgii moderate din partea stinga, la nivelul articulatiei
sacroiliece.
Mobilitatea: segmentului cervical: este pastrata pacientul incearca sa atinga cu
urechile umerii, cu barbia sa atinga piptul(distant mentosternala se apropie de zero)
si sa priveasca in pod pentru a testa extensia.
Segmental toracic: Expansiunea cutiei toracica- diferenta dintre inspire si expirul
maxim este 2.7.
Testul Ott( mobilitatea sementului toracic) – 4cm.
Este afectata mobilitatea lombara cu indicele degete-sol= 32cm
Flexia lombara laterala din dreapta 20 cm
Flexia lombara lateral din stinga 16 cm
Testul Shober corespund normei, la flexia anterioara in care se determina
mobilitatea segmentului lombar al coloanei am obtinut o extensie cu 3 cm.

 Coapsa
Inspectia: pozitia fiziologica, absenta tumefactiilor, hiperemiilor
Testul Trendelenburg(-) la ridicarea unui picior de pe podea pacientul isi mentine
echilibrul fara inclinatia bazinului spre partea sanatoasa.
Palparea: fara durere.
Percutie:Proba percutiei pe calcii negativa, fara aparitie a durerii in articulatia
coxofemurala.
Presiunea pe ambele trohantere mari a determinat aparitia durerii la nivelul
articulatiei sacroiliece din dreapta.

 Articulatiile sacroiliace
Inspectie: tumefierea moderata a articulatiei, nu se observa modificarii
inflamatorii, deformari sau prezenta de nodului.
Palpare: Manevra Eriksen( Cuslevscki I)- la apasarea puternica a spinelor iliace
anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal am determinat sensibilitate
dureroasa la nivelul articulatiei sacroiliaca din dreapta.
Manevra Volkman( Cuslevschi II)-la apasarea unei aripi iliace cu bolnavul
in decubit contrlateral, deasemenea distingem sensibilitate dureroasa la acelasi
nivel.
Manevra Patrick(Cuselevscki III)-la apasarea pacientului pe spina iliaca
anterioara superioara contralaterala si pe genunchiul flectat am diferentiat aparitia
durerii in aria sacroiliaca si nu in regiunea inghinala(durere specifica pentru
coloana vertebrala).
Mobilitate: pacientul poate efectua atat miscari active (flexie, extensie, pronatie,
supinatie)cat si pasive fara careva dificulati.

 Art. Genunchiului:
Inspectie: examinarea in pozitie vertical, pozitia fiziologica, absenta
tumefactiilor, hiperemiilor.
Palparea: indolora, cu prezenta crepitatiilor si cracmentela miscri passive si
active. Socul rotulian si balotarea patelei sunt negative.
Mobilitatea: Fara modificari patologice.

 Planta Articulatiile talocrurale, subtalare,

metatarsofalangiene:
Inspectie: pozitia fiziologica, tumefierea fara hiperemie a articulatiei talocrurale.
Palparea: Dolora la nivelul articulatiei talocrurale in rest indolora, fara crepitatii
sau cracmente.
Mobilitatea: Usor limitata in articulatia talocrurala.
NAT-3
NAD-3

Cracmente si crepitatii.
 Aparatul cardiovascular.

Inspectia
 Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului: Dansul arterial, turgescența sau
dilatarea venelor jugulare nu se observă.
Palparea
 Pulsul: Ritmic.
 Caracteristica socului apexian: Șocul apexian este localizat în spațiul
intercostal V stîng pe linia medioclaviculară. Latimea socului este de 2cm,
inaltimea lui de 2 cm. Puterea si rezistenta socului apexian este moderata.
 Socul cardiac: Se palpeaza in spatiile intercostale III-IV parsternal pe stinga.

Percuţia

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5 cm. La linia medio Spaţiul
lateral de linia claviculară stîngă intercostal III
parasternală
dreaptă
Limitele matităţii cardiace absolute
Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea Cu 0.5 cm. Spaţiul
dreaptă a medial pe linia intercostal III
sternului medioclaviculară
stîngă
Configuraţia cordului

Spaţii Dreapta Stînga

intercostale
I Linia sternală Cu 1.0 cm.
dreaptă lateral de linia
sternală stîngă.
II Linia sternală Cu 1.5 cm.
dreaptă lateral de linia
sternală stîngă.
III Cu 0.5 cm. Cu 2.0 cm.
lateral de linia lateral de linia
parasternală sternală stîngă.
dreaptă
IV Cu 0.5 cm. La linia
lateral de linia medioclaviculară
 parasternală stîngă
dreaptă
V Linia sternală La linia
dreaptă medioclaviculară
stîngă

Dimensiunile pedicolului vascular in spațiul intercostals II constituie 5,5 cm.

Dimensiunile transversale ale cordului constituie 15,4cm.

Auscultaţia

Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.

TA=120/70 mm Hg,

Puls=72 b/min.

Examinarea vaselor sanguine

La palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee si regiunii dorsale a
labei piciorului se determina pulsul arterial. Gradul pulsatiei este moderat.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic la ambele miini, ritmic,
frecventa 72 batai/min. Presiunea pulsului moderata, pulsul nu este plin, deficit de
puls.
La inspectia și palparea venelor turgescenta si pulsatia lor nu se determina. Varice,
hiperemia locala a tegumentelor, semne dure si dureri la palpatie pe traseul venelor
nu se evidentiaza.

Aparatul respirator
Inspectia
o Secretia nazala este absenta. Respiratia nazala nu este dereglata. Puncte
dureroase in regiunile fetei nu se evidentiaza.
o Nasul: ambele aripi nazale participa in actul de respiratie.
o Vocea: este neschimbata.
o Cutia toracica: este de forma normostenica. Fosetele supra- si subclaviculare
sunt moderat pronuntate. Ambele hemitorace participa egal si simetric in
actul de respiratie. Nu se observa careva retractii sau proiemiente.
o Respiratia este de tip costo-abdominal. Amplitudinea, ritmul miscarilor
respiratorii denota o respiratie normal . Frecventa respiratiei este 17
resp./min.
Palparea
o Elasticitatea cutiei toracice: cutia toracica este elastica.
o Puncte dureroase: bolnavul nu acuza dureri la palparea cutiei toracice.
o Transmiterea vibratiilor vocale se realizeaza fara dificultati.
 Percutia
o Percutia comparativa: La percutia cutiei toracice pe regiunile simetrice de
pe fetele anterioare, laterale si posterioare s-a determinat sunetul clar
pulmonar.
o Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Latimea cîmpului 5 cm 5 cm
Krőnig
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultatie
o Caracterul respiratiei: auscultativ se determina respiratie aspra. Se ausculta
suflul bronsic la nivelul laringelui, traheii si manubriului sternal. Deasupra
altor portiuni ale toracelui suflul bronsic nu se ausculta, deci este fiziologic.
Respiratia bronhoveziculara, suflul amforic nu se determina.
 o Zgomatele respiratorii supraadaugate: Se ausculta raluri uscate sibilante
bilateral, bazal. Crepitatie, frotatie pleurala si frotatie pleuro-pericardica nu
se ausculta.
o Bronhofonia : sunetul se ausculta simetric bilateral de intensitate obisnuita.

Aparatul digestiv
Inspectia
 Cavitatea bucala: Mirosul este normal. Culoarea mucoasei este roză, fără
ulceratii.
 Limba: Culoarea este roză, fără depuneri. Papilele sunt dezvoltate normal.
Umiditatea normal. Fisuri, ulceratii, depuneri nu se depisteaza. Starea
gingiilor: paloare, hiperemie, saturnism, secretie purulenta nu se observa.

 Inspectia valului palatin: Mucoasa este de culoare roza. Amigdalele nu

prezinta careva particularitati.
 Abdomenul: simetric. Participa in actul de respiratie. Colateralele venoase
nu se determina.

Palpaţia
La palparea superficiala se determina ca abdomenul este moale, indolor. Nu
se determina incordarea muschilor abdominali, prezenta infiltratelor, tumorilor. Nu
se evidentiaza semnul de iritare a peritoneului- simptomul Sciothkin-BlumbergLa
palparea profunda se determina marginea inferioara a ficatului,care este moale,
rugoasa, sensibila la palpare. Alte modificari de volum si mobilitate nu se detecta.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber.
Auscultaţia
La auscultaţie se determina peristaltismul intestinal. Nu se determina frotatia
peritoneala.

Ficatul si vezica biliara

 Inspecţia
Pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
 Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul
3 şi 4 – 9; între punctul 3 şi 5 – 8cm.
 Palpaţia
Marginea inferioara a ficatului nu se palpează.
 Sistemul urinar
Inspecţia
Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea
lombara.

Palparea
La palpare se determină prezența ambilor rinichiului în lojele renale. Puncte
uretrale nedureroase, puncte costo-musculare și costo-vertebrale nedureroase.

Percuţia
Simptomul Jordani negativ.

5. Sistemul hematopoietic

Inspecția
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt de culoarea roz- pala. Unghiile sunt
hasurate.
Nu se determina umflaturi pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale;
nici in partea stinga a abdomenului.

Palparea
Nu s-au determinat ganglionii limfatici mariti. Splina nu se palpeaza

Percutia
Dimensiunile splinei – longitudinală 12 cm, transversală - 10 cm.
Auscultatia
La auscultatie nu se determina frotatia splenica.

Sistemul endocrin
Acuzele
Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere ponderala, alimentatie
exagerata, transpiratii, tremuraturi, miastenie pacientul nu acuza.

Inspectia
Tesutul adipos subcutanat este depus in cantitati normale. Dezvoltarea fizica
este completa. Nu se observa simptome acromegalie, fata « in luna plina »,
exoftalmie. Ne se determina marirea in volum a glandei tiroide, prezenta
vergeturilor, hiperpigmentatii sau depigmentatii. Tesutul adipos subcutanat este
depus uniform. Pilozitatea este obisnuita.
 Palparea
La palpare nu se determina hipertrofia glandei tiroide.

Auscultatia
Nu se auscultă zgomote și sufluri ale vaselor glandei tiroide.

Starea neuro-psihica si organele de

sensibilitate
 Conștiința : clară.
 Dispozitia : satisfăcatoare.
 Somnul : somn normal.
 Variațiile barometrice nu le suportă bine.
 Nu are convulsii, tremurici. Miscarile in membre sunt bine coordonate.

Diagnosticul prezumtiv
Pacientul acuză dureri de tip inflamator, artralgii, de intensitate medie
(scala durereii 6 puncte); scaderea vederii la ambii ochi, mai accentuat la
OS-cecitate totala, lombalgii neinsemnate, cracmente in art.genunchilor la
miscari pasive și active, hiperkeratoza neinsemnata a plantelor, cefalee,
fatigabilitate, stare de rau general cu inrautatirea calitatii vietii.
Se consideră bolnav de de 8 ani cand treptat a sesizat senzația de ceață în
fața ochiului stîng, observînd progresarea cu accentuarea înrăutățirii vederii
pe parcursul anilor. Pacientul s-a adresat la medicul oftalmolog și a fost
diagnosticat cu uveită și cataractă. Pacientul afirma că în decursul deja a doi
ani jumate vederea a început să scadă și la ochiul drept. In toti acesti ani
pacientul s-a aflat la evidenta medicului oftalmolog. Periodic a observat
lombalgii neinsemnate, considerate normale activității fizice zilnice și
suprasolicitării.
Pe 19.09.17 acesta s-a adresat medicului reumatolog fiind consultat și
diagnosticat cu spondiloartrita seronegativa, sacroileita, uveită cu
administrarea tab. sulfasalazina-3 luni (care a inceput de pe 29.08.17 si a
finisat cu 2 zile in urma internarii) concomitent cu AINS+miorelaxante. Pe
fondal de tratament pacientul nu observa schimbari, însă din spusele lui am
putea menționa progresarea scăderii vederii. La recomandarea medicului
reumatolog, pacientul se internează prima dată în staționar pentru evaluare,
investigații și aprecierea tratamentului.
 Starea pacientului de gravitate medie. La inspectie se atesta tumefierea
articulatiei sacroiliace drepte, talocrurale.La palpare se constata dureri in
articulatia umarului stang si in regiunea lombara a coloanei vertebrale;
sacroileita pe dreapta. La mobilitatea pasiva, cat si la mobilitatea active a
articulatiei genunchilor palpabil se constata cracmente in ambele
articulatii, fara limitarea sau durere. In baza tuturor acestor date se
presupune diagnosticul prezumtiv de: Spondiloartrita seronegativa, forma
oligoarticulara, activitatea II, sacroileita pe dreapta, entezopatii cu afectarea
extraarticulara- uveita cronica, st. RG II, IFA II. Cataracta complicate totala
OS, partial OD complicate cu distructia crstalinului.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAT

Spondiloartropatie Artrita reumatoida

seronegative.
Asocierea cu antigene de
histocompatibilitatea HLA B27
Absenta factorului reumatoid si
antinuclear.
Afectarea articulatiilor mari
(sacroiliaca).
Asocierea cu antigene de
histocompatibilitatea HLA DR 1 DR4
Prezenta factorului reumatoid si
antinuclear.
Afectarea preponderent a articulatiilor
mici(RC, MCF, IF), ale miinii, „mina –
cartea de vizita a pacientului“

Pot afecta toate sectoarele Afectarea regiunii cervicale a coloanei

rahidiene. vertebrale(articulatia atlantooccipitala)
Frecventa la barbati tineri. Frecventa la femei.

Spondiloartropatia Artrita psoriatica

seronegativa nediferentiata
Manifestari cutanate: Psoriazis
Absenta manifestarilor cutanate.
Onicoliză

Afectare unghială sub formă de “înţepătură

de ac”
Spondiloartropatia Artrita reactiva
seronegativa nediferentiata
Cheratodermie blenoragică plantară şi
Absenta manifestarilor cutanate. palmară

Planul exploararilor de laborator, instrumentale

si suplimentare
o Hemoleucograma;
o Examenul sumar de urină;
o Examenul biochimic al sîngelui
o Imunologie: FR, PCR, Antisteptolizina-O
ANCA MPO;
ANCA PR3
ANTI-ds-DNA
Testarea la HIV/SIDA;
Testarea la VHB, VHB, HBE.
Micoplasma IgG/Hlamidii IgG;

o Probele renale functionale( filtrarea glomerurala/ reabsorbtia tubulara)

o Frotiu faringian, cu determinarea sensibilitatii culturilor evidentiate;
o Radiografia digital a articulatiei sacroileace;
o Electrocardiograma;
o USG organelor cavității abdominale.

Rezultatele explorarilor
Rezultatele investigatiilor paraclinice

Analiza generală a sîngelui: 21.01.2018

WBC (leucocite) 7.95 4 – 9*10³/uL

RBC (eritrocite) 5.39 3.70-5.00*106/uL

 HGB (hemoglobina) 156 120-160 g/l

HCT (hematocritul) 50.61 36-48 %

MCV (vol. mediu corpuscular al eritr.) 93.82 80-100 fL

MCH (cont. mediu de Hb din eritr.) 28.93 27-31.2 pg

MCHC(conc. eritr.medie de Hb) 30.83 318-354 g/l

RDW (repartitia eritr.) 11.26 11.5-14.5 %

PLT (trombocite) 225.80 150-400*10³/uL

MPV (volumul trombocitar mediu) 9.69 6.9-106 fL

Neutrofile 4.96 2.00-5.50

Lymfocite 2.17 1.20-3.00

Monocite 0.65 0.09-0.60

Eosinofile 0.11 0.30-0.44

Bazofile 0.07 0.00-0.65

Neutrofile % 62.40 47-72 %

Lymfocite % 27.22 19.37 %

Monocite % 8.15 3-11 %

Eosinofile % 1.38 0.5-5.0 %

Bazofile % 0.86 0-1 %

VSH 1.00 2-10 mm/h

Analiza biochimică a sîngelui: 21.01.2018

Creatinina 70.80

ALT 27.90

AST 22.10

Calciu 2.79
 Biochimie – Imunologie – Probe Reumatice 21.01.2018

Proteina C Reactiva 1.47

ASL-O (Antistreptilizina O) 177.00

Imunologie: 30.08.17

FR-Negativ

PCR-Negativ

Antisteptolizina-O –Negativ.

ANCA MPO-3.9 UI/ml

ANCA PR3-3.8 UI/ml

ANTI-ds-DNA -10.1 UI/ml

Testarea la: Anti HBs Ag- Negativ

Anti Hbcor Ag Ig G- Negativ
VHB- Negativ
HBE-Negativ

Micoplasma IgG-Negativ

Micoplasma Ig M-Pozitiv

Hlamidii IgM/IgG-Negativ

Frotiu faringian: Stafilococus aureus. (Sensibilitate: Oxaciclin, Gentamicin,

Cefuroxim; Rezistenta: Cefatoxim, Trikaxon)

Coagulare: 21.01.2018

Fibrinogen 2.70

Analiza generala a urinei: 21.01.2018

Cantitatea 100.0

Culoarea: galbena
Densitatea: 1018.00

Reactie: acida

Transparenta: transparenta

Proteine: negativ

Epiteliul plat: putin

Leucocite: 2-3

Mucozi

Radiografia art. Sacroiliace

Conturul articulatiei sacroiliace din dreapta apare neclar, neregulat cu
deplasari subcondrale usoare, spatial articular pastrat , neuniform. Articulatia
sacroiliaca din stinga aspect radiologic normal.
Concluzie: Semne de sacroileita pe dreapta stadiul I-II.

Radiografia art.regiunii plantelor

Modificari structural ale oaselor mici plantare nu se constata. Semne de
afectare moderata a regiunii ahilo- calcaniene.

Diagnosticul clinic
Pacientul acuză dureri de tip inflamator, artralgii, de intensitate medie
(scala durereii 6 puncte); scaderea vederii la ambii ochi, mai accentuat la
OS-cecitate totala, lombalgii neinsemnate, cracmente in art.genunchilor la
miscari pasive și active, hiperkeratoza neinsemnata a plantelor, cefalee,
fatigabilitate, stare de rau general cu inrautatirea calitatii vietii.
Se consideră bolnav de de 8 ani cand treptat a sesizat senzația de ceață
în fața ochiului stîng, observînd progresarea cu accentuarea înrăutățirii
vederii pe parcursul anilor. Pacientul s-a adresat la medicul oftalmolog și a
fost diagnosticat cu uveită și cataractă. Pacientul afirma că în decursul deja a
doi ani jumate vederea a început să scadă și la ochiul drept. In toti acesti ani
pacientul s-a aflat la evidenta medicului oftalmolog. Periodic a observat
lombalgii neinsemnate, considerate normale activității fizice zilnice și
suprasolicitării. Pe 19.09.17 acesta
s-a adresat medicului reumatolog fiind consultat și diagnosticat cu
spondiloartrita seronegativa, sacroileita, uveită cu administrarea tab.
sulfasalazina-3 luni (care a inceput de pe 29.08.17 si a finisat cu 2 zile in
urma internarii) concomitent cu AINS+miorelaxante. Pe fondal de tratament
pacientul nu observa schimbari, însă din spusele lui am putea menționa
progresarea scăderii vederii. La recomandarea medicului reumatolog,
pacientul se internează prima dată în staționar pentru evaluare, investigații și
aprecierea tratamentului. Starea
pacientului de gravitate medie. La inspectie se atesta tumefierea articulatiei
sacroiliace drepte, talocrurale.La palpare se constata dureri in articulatia
umarului stang si in regiunea lombara a coloanei vertebrale; sacroileita pe
dreapta. La mobilitatea pasiva, cat si la mobilitatea active a articulatiei
genunchilor palpabil se constata cracmente in ambele articulatii, fara
limitarea sau durere. Din examinarile paraclinice efectuate putem constata
absenta factorului reumatoid, prezenta infectiei cu Micoplasma Ig. M, frotiul
faringin pozitiv la S. Aureus. Incluzind modificarile radiologice evidentiate
Conturul articulatiei sacroiliace din dreapta apare neclar, neregulat cu
deplasari subcondrale usoare, spatial articular pastrat , neuniform. Articulatia
sacroiliaca din stinga aspect radiologic normal. Semne de sacroileita pe
dreapta stadiul I-II.
In baza tuturor acestor date se presupune diagnosticul clinic de:
Spondiloartrita seronegative nediferențiată, forma oligoarticulară,
activitate II, sacroileita pe dreapta stadiul I-II, entezopatii cu
afectare extraarticulara-uveita cronica, st. Rg. II, IFA II. Cataracta
complicate totala OS, partial OD complicate cu distructia
cristalinului.
Evolutie zilnica
23.01.2018
Starea pacientului este de gravitate medie, stabila. Pozitia bolnavului este
active, acuza dureri lombare moderate in momentul realizarii palpatiei
articulatiei sacroiliace din dreapta (scala durerii in momentul palparii 6
puncte). Febra 36.7 . Tegumentele sunt roz- pale, curate. Respiratia este
libera, pe nas. Ambele hemitorace participa simetric si simultan in actul de
respiratie cu frecventa 17 resp/min. Auscultativ se determina murmur
vesicular. La peercutie sunet clar pulmonar. Zgomotele cardiace la auscultare
sunt ritmice. FCC 67bat/min. TAs=120/75mmHg TAd=120/70mmHg .
Limba este roz pala, umeda, fara depuneri sau ulceratii. Abdomenul moale
indolor. Tranzitul intestinal este pastrat. Mictiunile sunt libere,nedureroase .
Diureza este pozitiva. Continua tratamentul conform indicatiilor.
 Tratament
Nemedicamentos: Educatia pacientului
Realizarea complexulu de exercitii fizice

 Medicamentos:
 P/o tab.Doxociclina 100 mg*2 ori/zi
 Sol Ketoprofen 50 mg – 2 ml i/m
 Sol. Quamatel 20 mg- 2/zi i/v
 Sol Pentoxifilin 5 ml+NaCl 0,9%-180 ml i/v, perfuzii
 Sol Heptol 400 mg+NaCl 0,9%-180 ml, i/v, perfuzii
 Sol Metilprednizolon 250 mg+ NaCl 0,9%-200ml, i/v, perfuzii, dim.
 Sol Panangin 5 ml i/v
 Sol Heparin 2800 s/c

Epicriza
Pacientul Anichevici Alexei Serghei, nascut12.03.1990 (27 ani), angajat la SRL
“Mobilis-com” Chișinău, locuitor alMun. Chișinău sec. Rîșcani str. Gh. Madan87,
intranet la data de 18.01.2018 ora 1045
La internare prezenta : dureri de tip inflamator, artralgii, de intensitate medie
(scala durereii 6 puncte); scaderea vederii la ambii ochi, mai accentuat la
OS-cecitate totala, lombalgii neinsemnate, cracmente in art.genunchilor la
miscari pasive și active, hiperkeratoza neinsemnata a plantelor, cefalee,
fatigabilitate, stare de rau general cu inrautatirea calitatii vietii.
I-au fost realizate urmatoarele investigatii: Hemoleucograma;
Examenul sumar de urină; Examenul biochimic al sîngelui. Eexamenul
immunologic: FR-Negativ, PCR-Negativ, Antisteptolizina-O –Negativ., ANCA
MPO-3.9 UI/ml; ANCA PR3-3.8 UI/ml; ANTI-ds-DNA -10.1 UI/ml
Anti HBs Ag- Negativ; Anti Hbcor Ag Ig G- Negativ; VHB- Negativ; HBE-
Negativ; Micoplasma IgG-Negativ; Micoplasma Ig M-Pozitiv;Hlamidii
IgM/IgG-Negativ; Frotiu faringian: Stafilococus aureus. (Sensibilitate: Oxaciclin,
Gentamicin,Cefuroxim; Rezistenta: Cefatoxim, Trikaxon)
Radiografia digital a articulatiilor sacroiliace si arficulatiilor mici ale piciorului
obinind rezultatele: conturul articulatiei sacroiliace din dreapta apare neclar,
neregulat cu deplasari subcondrale usoare, spatial articular pastrat , neuniform.
Articulatia sacroiliaca din stinga aspect radiologic normal. Semne de sacroileita pe
dreapta stadiul I-II.
A fost aplicat tratamentul:
 Sol Ketoprofen 50 mg – 2 ml i/m
 Tab. Lansoprol 30 mg
 Sol Pentoxifilin 5 ml+NaCl 0,9%-180 ml i/v, perfuzii
 Sol Heptol 400 mg+NaCl 0,9%-180 ml, i/v, perfuzii
  Sol Metilprednizolon 250 mg+ NaCl 0,9%-200ml, i/v, perfuzii, dim.
 Sol Panangin 5 ml i/v
 Sol Heparin 2800 s/c

I s-a stabilit diagnostic clinic:

Spondiloartrita seronegative nediferențiată, forma oligoarticulară,
activitate II, sacroileita pe dreapta stadiul I-II, entezopatii cu
afectare extraarticulara-uveita cronica, st. Rg. II, IFA II. Cataracta
complicate totala OS, partial OD complicate cu distructia
cristalinului.

Recomandări
Pacientul se externeaza cu starea generala satisfacatoare. Se recomanda
continuarea tratamentului la domiciliu sub supravegherea medicului de
familie:
Meloxicam (7,5 mg/24 ore – în 2 prize)+ tratament local cu Ung. Diclofenac
30g.pe parcursul episoadelor algice.
Metilprednisolon 4mg/zi cu marirea treptata a doze pina la 8mg/zi în funcţie
de gradul exprimării procesului inflamator timp de 10-14 zile.
Sulfasalazina 2-3 g/24 ore- timp de 4 luni cu verificarea ulterioara a
eficientei preparatului.
Masaj local cu Ungv. Capsicam sau Viprosal, nr.15 în cure 3/an
 Respectarea dietei
 Realizarea terapiei ocupationale: respiratii ample, mobilizarea in
extensie a coloanei dorsal, miscari in toate planurile, sa doarma pe pat
plan, dur, fara perna sub cap. Se recomanda inotul.
 Tratamentul balneofizical: kineto si hidroterapie.
Consultatia medicului Oftalmolog cu respectarea tratamentului recomandat.
Monitorizarea in dinamica a pacientului in luna 1,4, 12 de la exaternare
primul an.Anii urmatori 1 data la 6 si 12 luni. Cu adresarea si internarea
repetata la necessitate.