FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ 

I.Datele de pasaport
Numele de familie, prenumele: M.y

Virsta: 57 ani

Profesiunea si specialitatea:angajata

Domiciliul:rural

Diagnosticul la internare :Sindrom de hipotiroidie.HTA gr II

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul la externare:

a)de baza:

b)complicatii:

c)afectiunile associate:

II.Acuzele bolnavului

a)Acuze principale: -senzatie de “nod in git”

-dificultate la deglutitie

-modificarea vocii

-crestere in greutate

- tremor

-oboseala rapida

-cefalee moderata

-somnolenta pe parcursul zilei

b)Acuze secundare:
-scaderea capacitatii de munca

-indispozitie

-vertij

-scaderea poftei de mincare

-variatii ale hipertensiunii arteriale

III.Istoricul actualei boli

Se considera bolnava de patologia glandei tiroide de 5 ani.Pacienta nu poate
preciza cauza imbolnavirii.A fost depistat la o vizita profilactica la medicul de
familie,cu patologia Diabet zaharat .Pacienta a fost ulterior examinata si
consultata de medicul endocrinolog cu confirmarea diagnosticului de Hipotiroidie
pe fundal de tiroidita autoimuna.A primit pe parcursul anilor tratament prescris
de endocrinolog cu hormoni tiroidieni(L-tiroxina 50 mg),zilnic,permanent.S-a
tratat pe parcursul anilor in stationar si ambulator cu ameliorari.

De asemenea,bolnava mentioneaza ca primeste tratament antidiabetic ( cu

Diapril-antidiabetic oral noninsulinodependent)de 7 ani in legatura cu patologia
asociata Diabet zaharat tip II,si tratament antihipertensiv(Indapamid,Vit.grup
B,Sulfat de Mg,Captopril) permanent de 3 ani,aflindu-se la evidenta cu HTA.

In ultimele 2 saptamini,bolnava mentioneaza agravarea starii generale prin

intensificarea sus numitelor simptome(senzatie de “nod in git”,dificultate la
deglutitie,oboseala rapida …),in legatura cu ce s-a adresat la CMF si a fost trimisa
pentru investigatii suplimentare si tratament de stationar.

IV.Anamneza (istoricul) vietii

1.Date biografice succinte

Pacienta s-a nascut intr-o localitate rurala ,intr-o familie cu 2 copii,ea fiind primul
copil.Conditiile de viata au fost si sunt satisfacatoare,membrii familiei cu
comportament echilibrat si linistit.Alimentatia rationala,dar
neechilibrata,obisnuieste sa manince “pe apucate”consumind alimentele uneori
reci.Regimul alimentar nu este respectat intotdeauna,avind devieri de la orele
destinate pentru a lua masa.

2.Conditiile de munca
Pacienta si-a inceput activitatea de munca de la 23 ani.

Noxe profesionale-nu se determina.Sustine ca la locul de munca este

suprasolicitata din punct de vedere fizic si intelectual.Respecta regimul de munca
(8 ore pe zi),dar timpul de odihna nu este respectat.Nu practica sportul.

3.Antecedente personale fiziologice

Inceputul ciclului menstrual de la 13 ani,se repeta la 27-28 zile,avind o durata de

la 4-6 zile.Cantitatea eliminarilor menstruale este normala.Pacienta este
casatorita.Numarul sarcinilor-2,nasteri -2, avorturi nu a mentionat.Perioada de
menopauza s-a instalat la 53 ani.

4.Deprinderi nocive

Folosirea tutunului,substantelor narcotice –neaga.

Fumatul pasiv-absent.

Consum de etanol-nu mentioneaza.

Abuz de sare,lichide-absent

Consumul de cafea –rareori

5.Antecedente personale patologice

In copilarie a suferit de IRVA,Bronhopneumonie pe dreapta.In 1976 a suportat

interventie chirurgicala la apendicita-“apendectomie”.

Traumatisme- absente;

Boli cu transmitere sexuala(SIDA,sifilis,gonoree) –neaga.

Boli infectioase si parazitare(hepatite virale,tbc,malaria,dizinteria)-nu s-au

depistat

Contact cu bolnavi de tuberculoza nu a mentionat.

Deplasari in localitatile epidemiologice nefavorabile-neaga
6.Anamneza alergologica

Alergii la medicamente,seruri,vaccinuri,produse alimentare-nu prezinta.

Manifestari alergice ca prurit cutanat,urticarie,edeme localizate sau difuze,accese

de astm, soc nu a mentionat.

La contactul cu diferite substante chimice,intepaturi de insecte nu prezinta

manifestarile mentionate mai sus.In perioada de inflorire a unor plante ,copaci-
comportamentul nu sufera modificari

7.Anamneza de asigurare sociala

Pierderea temporara a capacitatii de munca,confirmata prin fisa medicala in

ultimele 12 luni-nu s-au depistat.Grad de invaliditate-absent

8.Antecedente eredocolaterale

Mama a decedat la virsta de 80 ani,suferind de diabet zaharat si hipertensiune

arteriala.Date despre moartea tatalui nu cunoaste.Copii bolnavei nu prezinta
semne de imbolnavire,date despre boli ereditare ,cu determinism
plurifactorial,boli contagioasereferitor la bunici,frati,surori nu s-au depistat.

V.Starea prezenta
1.Inspectia generala.

Starea generala a bolnavului-satisfacatoare.Pacienta s-a deplasat singura

pina la spital,indeplineste de sinestator si liber actiunile si procesele de
igiena personala,merge singura fara ajutor.Semne de stare
semigrava,grava sau foarte grava-nu s-au depistat.Constiinta bolnavului
clara,(se orienteaza liber in timp si spatiu).Semne de iritare a sistemului
nervos (delir,halucinatii,confuzii) sau semne de inhibare a sistemului
nervos ca sopor,stupor,coma nu s-au depistat.
Pozitia bolnavului-activa,se deplaseaza fara dificultate,tonusul muscular
este prezent.Semne de pozitie pasiva,fortata nu s-au depistat.
Facies: aspect usor tumefiat al suprafetei faciale,edem vizibil in jurul
ochilor.Semne de facies trista,iritata,trismus,edematiata,”fata
hipocratica”,acromegalica la inspectie-absente.
Tipul constitutional:normostenic, proportionalitatea dimensionala a
unghiului format la nivelui procesului xifoidian avind 90 grade.Conformatia
corpului: talia-85 cm; masa corpului bolnavului 70 kg.
Tegumentele si mucoasele vizibile: curate,culoarea palida.Semne de
nuanta pamintie,icterica,cianotica,hiperemica,bruna-cenusie sau cafenie nu
s-au observat.
Temperatura corpului nu depaseste 37 grade. Tegumentele pe partea
anterioara,laterala , posterioara- umede.
Elasticitatea tegumentelor: pliul format partea anterioara a 1/3 inferioare
a bratului revine la normal (elasticitatea este pastrata).Semne de
eruptii,depigmentatie,leziuni de grataj,ulceratii,fistule,”stelute
vasculare”,xantoame-nu s-au determinat.
Fanere:Parul uscat,rar,aspru,lipsit de luciu,fragil.Zone de alopecie-absente.
Unghiile cu forma pastrata, de culoare roz-pal, subtiri,fragile,cu crestere
incetinita.Semne de unghii cu aspect de sticla de ceas,hasurate,stratificate,
cu tulburări trofice, leziuni micotice.–absente.
Starea de nutritie :Grosimea pliului cutanat la nivelul brahial( muschiul
triceps )este de 17 mm.Dupa IMC(indicele de masa corporala)= Ga/l,unde :
G- greutatea actuala(kg);l- inaltimea(m);respectiv vom avea urmatoarele
date :
IMC= 70kg/164 cm=26,11 .In concluzie putem califica datele de mai sus ca
o pre-obezitate(Norma IMC=18,5-25).
Tesutul adipos:dezvoltat satisfacator,repartizat uniform,cu unele depuneri
in regiunea abdomenului.La formarea pliului in regiunea inghinala s-a
determinat o grosime de 2,7 cm.
Tesutul celular subcutanat.Edemele.Semne de formare a godeurilor la
compresiunea usoara a regiunii anterioare 1/3 inferioara a osului tibial pe
piele nu s-au determinat
Sistem ganglionar limfatic:La palparea bimanuala si simetrica a
ganglionilor din regiunea occipitala,auriculara,submandibulara,cervicala
anterioara si posterioara,supraclaviculara,subclaviculara,axilara,inghinala si
a fosei poplitee nu s-au depistat dureri,dimensiunile fiind < 0,5;consistenta
moale, ganglionii mobili,fara prezenta unor concresteri .
Capul:Este prezenta proportionalitate.La apasarea punctelor
frontale,maxilare,sinusurilor si apofizelor mastoidiene din regiunea
anterioare a fetei nu s-au evidentiat puncte dureroase.
Gitul:proportional,cu lipsa unor deformatii. Semne de pulsatie patologica a
arterelor carotide si turgescenta venelor-absente.
Muschii:dezvoltati satisfacator,tonusul muscular pastrat.Semne de atrofii
locale,induratii si durere in timpul palparii nu prezinta.
Oasele:Semne de deformatii,dureri la apasare si percutie,schimbarea
degetelor sub forma betisoare de toba(degete hipocratice) nu s-au
depistat.
Sistemul articular:Forma articulatiilor pastrata,efectueaza miscari in volum
deplin.Semne de schimbari a configuratiei articulatiilor,tumefierea
tesuturilor ambiante,durere in momentul palparii,crepitatie,limitarea
mobilitatii la miscarile active si pasive nu prezinta.

1.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele

-Dispnee:Pacienta mentioneazaprezenta dispneei inspiratorii de intensitate

moderata,care apare la efectuarea unui efort.
-Accese de sufocare nu prezinta.
-Tusea uscata, umeda,sonora,voalata,constanta, periodica,in
accese,insotita de eliminari-nu prezinta
Sputa -absenta
Hemoptizie:striuri de singe in sputa, colorare difuza a sputei,singe
neschimbat –neaga
Dureri in cutia toracica:Semne de dureri cu caracter intepator ,surde
,sicitoare etc.nu manifesta.
Inspectia
Semne de prezenta a secretiilor nazale,dereglarea respiratiei nazale,puncte
dureroase la nivelul fetei,regiunii oto-mastoidiana si a sinusurilor
anterioare nu prezinta.
Nasul:respiratia nasala libera.Semne de participare aripilor nasului in
respiratie,prezenta herpesului nazal si a eliminarilor nazale absente.
Vocea:ragusita ,pe fonul maririi in volum a glandei tiroide si compresarea
traheei.
Cutia toracica:normostenica,dimensiunea antero-posterioara (intre stern si
coloana vertebrala) este mai mica decit dimensiunea
laterala(transversal),fosetele supraclaviculare slab pronuntate,se observa
bine unghiul Ludwig(unghiul format de corpul si manubriul
sternului);unghiul epigastral aproape de 90 ‘;coastele in partile laterale au
directie oblica;omoplatii situati la acelasi nivel.In procesul de respiratie
participa uniform ambele hemitorace.Semne de
retractii,proeminente,”scapulae alatae” nu se determina.
Tipul respiratiei:toracic,miscarile respiratorii fiind realizate din contul
muschilor intercostali.Respiratie profunda,ritmica ,cu fazele de inspir si
expir uniforme,frecventa respiratie 17/min .Excursia cutiei toracice fara
devieri din partea ambelor hemitorace.

Palparea
La compresiunea usoara a partii anterioare a toracelui catre cea
posterioara,de asemenea si partilor laterale s-a determinat cutia toracica
este elastica,elasticitatea pastrata.
La compresiunea punctelor dureroase de la nivelul claviculei,partile laterale
ale sternului,si palparea coloanei vertebrale nu s-au determinat dureri.
La aplicarea palmei usor a regiunilor ,anterioara (sub clavicula),lateral( cu
palmele strict vertical),posterior-suprascapular;posterior –interscapular
(palmele vertical);posterior-subscapular(palmele orizontal) si concomitent
pronuntarea de catre pacient a cuvintelor “treizeci si trei” tare ,raspicat s-a
determinat o accentuare a vibratiei vocale in regiunea suprascapulara
dreapta,in legatura cu calibrul mai mare a bronhiei lobare superioare
drepte.
La formarea pliului cutanat in regiunea subscapulara s-a determinat o
sincronitate egala a ambelor hemitorace in actul de respiratie.
 Percutia
Percutia comparativa:la efectuarea percutiei cu degetul plesimetru in
regiuni simetrice a cutiei toracice,incepind cu fata anterioara a cutiei
toracice,plesimetrul plasat paralel si deasupra claviculei,apoi percutind
doar clavicula atit pe partea stinga cit si dreapta,urmind mai apoi percutia
primelor 3 spatii intercostale pe linia medioclaviculara-caracterul sunetului
percutor este clar pulmonar. La percutia fetei laterale ale cutiei toracice(si
anume fosele axilare,spatiul intercostal IV si V-la nivelul mamelonului si mai
jos) respectindu-se simetricitatea si efectuindu-se bilateral s-a determinat
sunet clar pulmonar.La percutia fetei posterioare,incepind cu regiunea
suprascapulara,apoi interscapulara cu aplicarea degetului plesimetru
vertical la marginea omoplatului si regiunea subscapulara ,spatiul
intercostal VIII si IX s-a depistat sunet clar plumonar.
Semne de sunet mat,submat,timpanic sau hipersonoritate la percutia
comparativa nu s-au determinat.
Percutia topografica:

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3.2 cm superior de 3 cm superior de claviculă
claviculă
b) posterioare 10 cm 10 cm
2. Aria cîmpului Krőnig 6.5 cm 6.5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Determinarea hilurilor pulmonare:La percutia fetei posterioare a cutiei

toracice,regiunea de la unghiul scapulei pina la vertebra T4,pe o linie
perpendiculara,respectind simetricitatea s-au determinat hilurile
pulmonare cu dimensiunile de 8 cm din dreapta si 7 cm din stinga.

Auscultatia
I.Zgomote respiratorii fundamentale.La auscultatia simetrica plaminilor din
partile anterioara,laterala si posterioara,respectind aceeasi consecutivitate
a punctelor de auscultatie ca a tehnicii de percutie comparativa,s-a
determinat murmur vezicular.Deasupra traheii si laringelui s-a observat
suflu tubar fiziologic.Semne de respiratie aspra,suflu tubar
patologic,respiratie bronhoveziculara,suflu amforic,diminuarea zgomotelor
sau absenta lor –nu prezinta.
II.Zgomote respiratorii supraadaugate:
Semne de raluri uscate sau umede,crepitatie,frotatie pleurala,frotatie
pleuro-pericardica absente.
III.Bronhofonia.La auscultatia simetrica a plaminilor din partile
anterioara,laterala si posterioara,cu ajutorul stetoscopului,bolnavul
pronuntind in soapta,dar clar si bine articulat fraza “ceasca cu ceai” am
determinat o bronhofonie uniforma din ambele parti ,fara modificari
Egofonia .Semne auscultative de voce tremurata,”behait de capra”, cu
timbru ascutit si strident nu s-au observat
IV.Pectorilocvia.Semne auscultative de voce soptita nu s-au determinat.

2.APARATUL CARDIOVASCULAR
 Dispnee:pacienta mentioneaza dispnee in urma unui efort fizic si anume
urcind mai multe scari.
Palpatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului absente
Dureri in regiunea precordiala permanente sau in forma de acces nu
prezinta.
Edeme:Semne de edeme permanente,edeme tranzitorii,dupa mersul
indelungat(care apar seara si dispar dimineata) neaga.
Hemoptizie:prezenta striurilor de singe in sputa neaga

Inspectia
Starea vaselor sangvine ale gîtului:
La inspectia vaselor sangvine semne de dans arterial,turgescenta
sau dilatarea venelor jugulare,puls venos pozitiv,”Colierul stokes”
nu se determina .
Inspectia regiunii precordiale:
Semne de bombare,evidentiere a socului apexian nu s-au
identificat,de asemenea pulsatii iin regiunea sternului,regiunea
epigastrica,retractie sistolica in sediul socului apexian nu s-a
determinat .

Palparea
1. Socul apexian s-a determinat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm mai lateral
de linia medioclaviculară.Latimea 2 cm. Amplitudine variabila.Inaltimea-soc
apexian inalt. Puterea moderata.Rezistenta moderata.
2.Şocul cardiac nu se determină.
3.Mobilitatea socului apexian –in timpul inspirului socul apexian coboara;in
decubit lateral drept coboara usor spre dreapta;in decubit lateral sting se deplaseaza
cu 2 – 3 cm spre stinga.
Sincronicitatea socului apexian cu Ps radial periferic este pastrata.
Senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari (freamat de catar
diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari,galop) nu
mentioneaza.

Percutia
Limitele matităţii relative
dreaptă Stîngă superioară
Spatiul intercostal 4, cu 1 Spatiul intercostal 5 La nivelul coastei II stîngi,
cm exerior de marginea sting, cu 2cm interior de pe linia parasternală
sternului la linia medioclaviculara
stinga
Limitele matităţii absolute
1 cm mai medial de marg 1 cm mai medial de marg Spaţiul III intercostal
relativă relativă stîng,pe linia
parasternală
Configuraţia cordului
Spaţii intercostale Dreapta Stînga
I 0,5 cm în dreapta 0,5 cm în stînga sternului
sternului
II 1 cm în dreapta sternului 0,5 cm de linia
parasternală stîngă
III 1,5 cm în dreapta 1,5 cm de la linia
sternului parasternală stîngă
IV 1,5 cm în dreapta 2 cm medial de linia
sternului medioclaviculară stîngă
V 1cm medial de linia
medioclaviculară stîngă

Latimea pediculului vascular in spatiul 2 intercostal este de 5 cm .

Auscultatia
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
În focarul mitral(apexul inimii) se auscultă mai bine zgomotul 1 mai ales in timpul
sistolei, avind o tonalitate joasa ,si intensitate maxima.
În focarul aortal(spatiul 2 intercostal parasternal drept) se auscultă mai bine
zgomotul 2 ,care se formeaza in timpul diastolei dupa pauza scurta,are o durata
mai scurta decit Z1,tonalitate inalta.
 În focarul pulmonar(spatiul 2 intercostal parasternal sting) se ausculta mai bine Z2
În focarul tricuspidian(spatiul 4-5 parasternal drept,baza procesului xifoid) se
auscultă mai bine Zgomotul 1
În punctul Botkin-Erb(spatiul 3 intercostal parasternal sting) se auscultă mai bine
Zgomotul 2
Semne de prezenta accentuarii zgomotului 2 pe aorta sau artera
pulmonara,dedublarea sau scindarea zgomotelor,a suflurilor ,a frotatiei
pericardice,frotatiei pleuro-pericardice si suflului cardiopulmonar-absent.
Examinarea vaselor sangvine
La inspectia si palparea arterelor radiale,carotide. femurale, poplitee,arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului se determina pulsatii simetrice si sincrone pe
arterele perechi.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale:
La palparea bimanuala a pulsului la nivelul arterei radiale se observa simetricitatea
batailor.Puls ritmic ( pulsus regularis).
Frecventa pulsului 75 batai/min.Semne de tahicardie(accelerarea contractiilor
cardiace) sau bradicardie(micsorarea contractiilor cardiace) absente.
Umplerea pulsului: La pacienta s-a determinat puls plin(pulsus plenus),cu volum
de singe normal si umplere deplina a arterei cu singe.
Tensiune pulsului:(forta necesara pentru a comprima artera)-puls moale cu perete
arterial usor comprimabil.
Amplitudinea pulsului:s-a determinat un puls magnus ( amplu-care izbeste cu forta
degetul).
Semne cu privire la deficit de puls,puls capilar nu s-au depistat.

Auscultatia arterelor carotide: La auscultatia arterelor carotide relevă ambele

zgomote:sistolic și diastolic, suflu absent.Semne de evidentiere a dublului ton
Traube si dublului suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale –absent

Inspectia si palparea venelor:La inspectia si palparea venelor pacientei, astfel de

semne ca turgescenta si pulsatia venelor gitului nu s-au determinat.De asemenea
semne de varicele,hiperemia locala a tegumentelor,evidentierea sedimentelor dure
si dureri la palpatie pe traiectul venelor nu s-au prezentat.

Auscultatia venelor gitului:Semne referitoare la zgomotul de drimba –absente.

Tensiunea arteriala.La masurarea tensiunii arteriale in 1/3 inferioara a bratului s-

au determinat urmatoarele valori: TA mina stinga-135/95 mmHg

TA mina dreapta-140/91 mmHg

APARATUL DIGESTIV
Acuzele

Semne de durere in regiunea epigastrica sau in alte zone ale abdomenului cu

accese sau continui ,manifestari de icter, prurit cutanat pacienta neaga.

Simptomele dispeptice:

Semne de eructatie(cu aer,acida,fetida,regurgitatie), pirozis,greata , voma (dupa

alimente) ,mase vomitive (lichide incolore, cu amestec de bila ,cu aspect de “zat de
cafea”,singe neschimbat,cu resturi de alimente consumate anterior sau citeva zile
inainte,varasatura fecaloida) pacienta nu a mentionat .

Senzatie de greutate in abdomen,prezenta de meteorism abdominal,cu marire in

volum a abdomenului- pacienta neaga.

Apetitul:diminuat.Semne de aversiune fata de unele alimente –neaga.

Pierderea in greutate(slabirea ponderala): absent .

Setea:

pacienta mentioneaza ca cantitatea de lichid nictimeral intrebuintata este de 2

l.Semne de amaraciune , uscaciune in gura nu se determina.

Deglutitie:pacienta mentioneaza dificultate la deglutitie( in special pentru

alimentele solide) pe fundalul cresterii in volum a glandei tiroide;Semne de
durere,fenomen de garguiment neaga.

Hemoragia: Semne de hemoragie esofagiana,gastrointestinala,(voma

sangvinolenta,singe de culoare purpurie in masele fecale) pacienta nu prezinta.

Scaunul:pacienta mentioneaza frecventa scaunelor 1 data pe zi; de culoare cafenie

si consistenta obisnuita (moale),in cantitate moderata;frecventa gazelor de
asemenea moderata.Semne de mase fecale cu amestec de singe,mucos,in cantitati
mici,abundent,cu prezenta tenesmelor si impulsurilor false nu prezinta.

Inspectia

Cavitatea bucala:curata; mucoasa de culoare roz.Semne de miros fetid a cavitatii

bucale,ulceratii sau pete Filatov nu s-au determinat

Limba:umeda , de culoare roz; starea papilelor este satisfacatoare.Semne de

fisuri,ulceratii,depuneri ,saturnism pe suprafata limbii absente.
Starea gingiilor: gingiile de culoare roz.Semne de
paloare,hiperemie,saturnism,secretii purulente nu se determina.

Dintii: pacienta mentioneaza prezenta cariei dentare ,plomba la dintele 6 ;Semne

de clatinare si alte patologii,proteze- absent

Formula dintilor

87654321 12345678

87654321 12345678

Inspectia valului palatin:

La pacienta se determina mucoasa valului palatin de culoare roz; amigdalele

culoare roz.Semne de ulceratii,depuneri la nivelul valului palatin si a amigdalelor
nu s-a observat.

Abdomenul:

La inspectia abdomenului sa determinat forma rotunda, este simetric,participa in

actul de respiratie.Semne de prezenta a colateralelor venoase,cicatrice sau alte
formatiuni absente.Circumferinta abdomenului ( la nivelul ombilcului) 94 cm .

Palparea

La palparea superficiala s-a evidentiat abdomen moale ,prezenta

sensibilitatii,temperatura tegumentelor iin limitele normei ,defans muscular
prezent; Semne de durere,prezenta de infiltrate,tumori,divergente muschilor drepti
abdominali,smenul de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin-Blumberg) nu s-
au determinat .

Palparea profunda ,metodica ,glisanta dupa Obraztov-Strajesco:

In urma palparii cu 4 degete unite impreuna si cu glisarea usoara a regiunii iliece

la hotarul dintre 1/3 medie si laterala a liniei care uneste ombilicul cu spina ileaca
antero-superioara ,incepind din dreapta spre stinga,s-a determinat o dimensiune a
colonului sigmoidian de 24 cm,avind forma cilindrica,neted pe toata suprafata
palpata,indolor la palpatie.Semne de garguiment sau peristaltica in momentul
palparii nu s-au determinat.
Urmarind aceleasi reguli de palpare ca a colonului sigmoidian,doar schimbind
directia ,efectuindu-se palpatia pe o linie de 5 cm de la spina osului iliac,s-a
determinat segment mobil cu dimensiunea de 2-3 cm,suprafata neteda, capat
rotunjit a portiunii cecale ,prezenta fenomenelor de garguiment la apasare asupra
lui.Semne de durere la palparea profunda nu s-au evidentiat .

In aceeasi consecutivitate de examinare a regiunii ileace drepte pe o lungime de 17

cm s-a palpat segmentul terminal al ileonului,mobil,cu un usor peristaltism.Semne
de durere si fenomenul de garguiment absent.

La palparea colonului transversal s-a determinat mai intii prin metoda percutorie
localizarea limitei inferioare a stomacului,continuind mai apoi deplasarea cu 2 cm
mai jos,cu adincirea ulterioara pina la peretele posterior s-a determinat o mobilitate
a colonului.Semne de durere ,fenomen de garguiment absent.

In urma palparii bimanuale a partii stingi si drepte a abdomenului , cu plasarea

miinii stingi sub partea stinga si mina dreapta sub partea dreapta,cu glisarea spre
exterior in sens perpendicular axei intestinului s-a determinat sectiunea ascendenta
si descendenta a colonului,de dimensiuni normale,suprafata neteda.

Semne de durere,fenomen de garguiment,formatiuni absente.

La auscultatia preventiva pentru determinarea curburii mari a stomacului si

pilorului nu s-au determinat modificari.

La palparea punctelor   subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid,

punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, punctul solar
situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală,semne de
durere nu s-au determinat. De asemeni , la palparea proceselor
transversale a vertebrelor T10,T11,T12(semnul Boas),palparea pe
procesele spinoase a vertebrelor T10-T12 (semnul Openhovschi), si
palparea proceselor transversale a vertebrelor L1-L3(semn Herbst) nu s-
au identificat senzatii dureroase.

Percutia

In urma efectuarii percutiei regiunilor epigastrale ,hipocondrul drept si

sting,mezogastrul,flancul drept ,flancul sting,hipogastru,fosa ileaca dreapta si
stinga s-a determinat un sunet timpanic cu diferite nuante . La percutia peretelui
abdominal anterior semne de evidentiere a lichidului liber in cavitatea abdominala
realizata prin proba cu fluctuatie(cu obstacol si fara el) nu s-au determinat.
Auscultatia

La auscultatia abdomenului bolnavului in pozitia de decubit dorsal cu

aplicarea stetoscopului pe regiunea abdomenului, s-au determinat
zgomote hidroaerice intermitente, de intensitate variabila, cauzate de
peristaltismul intestinal,care se transmit difuz pe suprafata abdominala.
Semne de frecatura peritoneala nu s-au determinat .
Ficatul
Inspectia:la inspectia in decubit dorsal cit si in ortostatism a pacientei
semne de evidentiere a pulsatiei in hipocondrul drept,prezenta
proeminentei in aceasta regiune nu s-a depistat.
Percutia
La efectuarea percutiei,de sus in jos pe linia medioclaviculara dreaptă
până în spaţiul intercostal IV(punctul 1),apoi de jos in sus pe linia
medioclaviculara dreapta pina la marginea rebordului costal(punctul
2);de sus in jos pe linia mediana anterioara pina in spatiul intercostal IV
(punctul 3);de jos in sus pe linia mediana pina la apendicele
xifoid(punctul 4);perpendicular pe rebordul costal sting pina la un sunet
mat (punct 5) ,s-au determinat urmatoarele dimensiuniale ficatului :
a)intre punct 1 si 2= 9 cm
b)intre punct 3 si 4 =8 cm
c)intre punct 3 si 5 =7 cm
Palparea:La momentul palparii ficatul situat la marginea rebordului
costal drept,avind o suprafata neteda,margine regulata,consistenta
moale.Semne de durere,caracter ascutit,neregulat a marginii si suprafetei
ficatului,suprafata tuberoasa nu s-au determinat .

Vezica Biliara
Palparea:vezica biliara nu se palpeaza(semnul Courvousier Terriere
-negativ). Semne de vezica biliara marita in volum nu s-au determinat .
La palparea locului de intersectie a liniei ombilico-axilare drepte cu
rebordul costal drept ( coasta IX)-simptomul Obraztov-Merfi,cit si a
punctului situat intre cele 2 capete de insertie a muschiului
sternocleidomastoidean drept – punctul frenic ,semne de durere aparuta
in timpul inspirului la palparea in regiunea hipocondrului drept (semn
Kehr)-nu s-au determinat .
Percutia:La efectuarea loviturilor consecutive cu marginea palmei pe
rebordul costal drept (semnul Grecov-Ortner),si aparitia unor
hiperestezii in hipocondrul drept si regiunea subscapulara dreapta
(semnul Zaharin –Gheed),semne de clapotaj tardiv spre dreapta de la
linia medie cu diminuarea functiei de evacuare a stomacului (semnul
Vasilenko),de asemeni la un inspir profund cu retinerea respiratie,cu
lovirea cu marginea palmei pe rebordul costal drept(semnul Riesman)
dureri sau alte modificari nu s-au depistat.

Pancreasul
Palpare:Dimensiunile pancreasului normale,nu se palpeaza.
Semne de sensibilitate dureroasa –absenta

Sistemul urinar
Edeme:Semne de edeme pe fata,sau palpebral nu s-au depistat.
Pacienta neaga prezenta durerilor in regiunea lombara ; semne de
propagare a durerilor in regiunea suprapubiana –absent
Mictiunile:Pacienta mentioneaza prezenta mictiunilor libere ,cu jet
urinar normal,fara intreruperi, de 3-4 ori pe zi;
Semne de mictiuni cu dificultate,sau in asociere cu
dureri,arsuri,incontinenta de urina si retentie bolnava neaga.
Culoarea: pacienta mentioneaza urina clara ,de culoare galben-
deschis,transparenta.Cantitatea de urina eliminata in 24 h este 1,5 l.
Semne de culoare a urinei ca berea,spalatura de carne,rosie- bruna nu s-a
observat.
Inspectia
Pielea in regiunea lombara nu prezinta tumefieri,hiperemie.Pacienta
neaga prezenta edemelor.
Palparea
La palparea bimanuala in pozitie orizontala a rinichilor s-a determinat
rinichi de consistenta densa,suprafata neteda,mobili bilateral.Semne de
doloritate la palparea bimanuala –absente. La palparea regiunii
suprapubiene,s-a determinat vezica urinara plina. Semne de durere la
palparea pe parcursul ureterelor –absenta

Percutia
La efectuarea percutiei regiunii lombare, cu vârful degetelor sau cu
marginea cubitala a mâinii, simetrica,bilaterala(manevra Giordano) , la
pacienta nu s-au determinat dureri.

SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Pacienta acuza semne de scaderea a capacitatii de munca,dispnee,dureri in git la
deglutitie.Simptome de astenie,fatigabilitate,palpitatii,vertije,lipotemii nu s-au
determinat.

De asemenea,semne de febra,prurit cutanat,transpiratii

abundente,inapetenta,pierderea in greutate,perversiune a gustului(tendinta de a
minca creta,carbune,lut) si mirosului nu prezinta.

Semne de hemoragii cutanate si pe mucoasele vizibile,hemoragii nazale,din

gingii,hemoragii gastrintestinale,pulmonare,renale,din uter- nu s-a determinat.

Alte semne de dureri in oase( mai ales plate), arsura pe virful limbii,senzatie de
durere si greutate in hipocondrul drept si sting pacienta neaga.
Inspectia

Tegumentele si mucoasele vizibile curate,unghiile forma pastrata, de culoare roz-

pal, subtiri,fragile,cu crestere incetinita, parul uscat,rar,aspru,lipsit de luciu,fragil.

Semne de tegumente si mucoase palide,icter,diateze hemoragice ,unghii

deformate,hasurate, caderea parului ,prezenta de angina necrotica nu s-a
determinat.

De asemenea semne evidente de umflaturi pe git,in regiunile

axilare,subclaviculare si inghinale(ganglionii limfatici),proeminente in partea
stinga a abdomenului la nivelul splinei- absente

Palparea

Ganglionii limfatici a regiunii occipitale,auriculari,submandibulari,cervicali

anteriori si posteriori,supraclaviculari,subclaviculari,axilari,inghinali si ganglionii
din fosa poplitee nu se palpeaza,nu sunt mariti in volum,indolori, mobili ,de
consistenta moale fara concresteri sau aderente.

La palparea in regiunea hipocondrului sting splina nu prezinta modificari,avind

consistenta densa,imobila,suprafata neteda . Semne de hepatolmegalie nu se
determina.

Percutia

Semne de durere in timpul percutarii a oaselor pacienta neaga

La efectuarea percutiei in decubit lateral drept s-au determinat urmatoarele

dimensiuni ale splinei:

1)diametrul longitudinal =8 cm
2) diametrul transversal =5 cm

Auscultatia

Semne de evidentiere a frotatiei splenice deasupra ariei de localizare a ei nu s-a

determinat .

6. Sistemul endocrin
Acuzele
Semne de sete,poliurie,prurit cutanat,apetit exagerat,pierdere in
greutate,alimentatie exagerata,transpiratii , tremuratori,miastenie pacienta nu
mentioneaza

Inspectia
Ţesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul.Semne
de exces sau diminuare a tesutului adipos subcutanat,dezvoltare fizica
incompleta ,semne de virilis,acromegali,fata “in luna plina”,exoftalmie,
absente.
La efectuarea inspectiei ochiului semne de defect de sincronism,intre
miscarile de ridicare si coborire ale pleoapei superioare(semn Graefe)-
negativ;De asemenea semne de fata lipsita de mimica(simpt Mebius)
sau o retractie a pleoapelor superioare,cu impiedicarea inchiderii
complete a ochiului si cu dificultate a clipitului(simpt Stellwag) nu s-au
determinat.
Urmarirea glandei tiroide in timpul unor usoare inghitituri realizate de
bolnava ,s-a determinat o tumefactie in regiunea gitului,cu discomfort la
deglutitie.Forma glandei tiroide este litera H.
Semne de vergeturi,hiperpigmentari sau depigmentari la inspectie nu s-
au depistat.

Palparea
Glanda tiroida palpabila.In conformitate cu OMS glanda tiroida care se
palpeaza si se vizualizeaza este clasificata ca o Hipotiroidie de gradul II.
Dimensiunile lobului drept:17.0x18.0x60.0 mm;
Dimensiunile lobului sting:14.0x16.0x58.0
Dimensiunile istmului :3,5 mm
Glanda usor marita in volum,cu contur regulat,consistenta densa.Semne
de prezenta a nodulilor –nu prezinta
Auscultatia
Auscultatia vaselor glandei tiroide: Semne de zgomote,sufluri-absente.

STAREA NEURO-PSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constiinta :clara (se orienteaza liber sin spatiu si timp).Semne de iritare
a sistemului nervos (delir,halucinatii,confuzii) sau semne de inhibare a
sistemului nervos ca sopor ,stupor,coma nu s-a determinat
Dispozitia: echilibrata.Semne de apatie,iritabilitate,tendinta spre plins nu
s-a determinat
Somnul :regimul somnului este respectat( adoarme in fiecare zi la
aceeasi ora).Pacienta mentioneaza un somn adinc,cu visuri uneori,si se
scoala odihnita.
Cefalee:pacienta mentioneaza cefalee moderata in regiunea
parietala.Suporta greu variatiile barometrice.
Semne de acufene,vertije ,valuri de caldura (bufe de caldura)neaga.
De asemenea nu mentioneaza dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase.
Convulsii;absente.Semne de tremurici-neaga
Miscarile in membre sunt coordonate.
Pacienta mentioneaza ca ii apare uneori senzatie de racire a
membrelor,de asemenea,bolnavei ii este mereu frig ,chiar si atunci cind
in incapere temperatura este crescuta.
Sensibilitatea tactila-pastrata. Temperatura corpului normala (36,4*C)
Starea vazului:Pacienta mentioneaza o usoara scadere a acuitatii
vizuale,astenia ochilor.
Starea auzului : normal;semne de diminuarea acuitatii vizuale,acufene
pacienta nu prezinta.
Starea mirosului:normal;semne de scadere sau disparitie a mirosului nu
s-a determinat
Vorbirea:clara,ton regulat,cuvinte accentuate,raspicate .
Semne de afazie nu se determina.
Semne de dermatografism absente
ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI DE SINDROM
Luind in consideratie acuzele bolnavului referitor la dificultate in
deglutitie,senzatie de “nod in git”,modificarea vocii s.a,de asmenea
datele din istoricul actualei boli,unde pacienta mentioneaza agravarea
situatiei in ultimele 2 saptamini pe fundalul administrarii tratamentului
concomitent; de asemenea luind in consideratie momentele din
anamneza vietii(referitor la conditiile de trai si munca, caracterul
alimentatiei,deprinderile nocive,antecedentele personale fiziologice ,
patologice si antecedente heredocolaterale), datele obtinute la examenul
obiectiv a sistemului
respirator,cardiovascular,digestiv,hematopoetic,sistemul nervos
central,de asemenea modificarile obtinute la examinarea sistemului
endocrin ,informatia obtinuta la inspectie,palpatie,percutie si auscultatie
,luind in consideratie cele expuse mai sus,putem presupune prezenta
sindromului de hipotiroidism pe fundal de tiroidita autoimuna.
Luind in consideratie ca pacienta este hiperglicemica ( ultima glicemie
dupa spusele ei a fost 6 mmol)si hipertensiva de mai multi ani putem
presupune patologia concomitenta ca Sindrom de Hipertensiune arteriala
persistenta(HTA esentiala grad II risc inalt) si sindrom de hiperglicemie
cronica (Diabet zaharat tip 2 subcompensat).
 Planul explorarilor de laborator,instrumentale si
suplimentare
Scopul ,argumentarea lor si rezultatul asteptat
Planul de investigari
Analize clinice de laborator
I.Analiza generala a singelui
Scopul:de a determina reactivitatea organismului si semnelor
indirecte de inflamatie
Rezultatul asteptat:accelerarea VSH;posibil Hg normala sau o
usoara scadere a Hg ce se intimpla in hipotiroidie pe fundal de
tiroidita

II.Analiza generala a urinei

Scopul:de a determina starea functionala excretorie renala
Rezultatul asteptat: analiza generala a urinei nemodificata sau cu
semne de inflamatie,daca persista concomitent patologie renala;sau
cu urme de glucoza in caz de Diabet zaharat.

III.Analiza maselor fecale la helminti

Scopul : de a exclude persoanele infestate cu helmintioze in
stationar
Rezultataul asteptat: confirmarea sau excluderea helmintiozelor in
masele fecale
IV.Teste a bolilor cu transmitere sexuala
Scopul:excluderea persoanelor in stationar cu boli sexual
transmisibile
Rezultatul asteptat: confirmarea sau absenta bolilor cu transmitere
sexuala

Analize biochimice de laborator

Glucoza
Scopul:de a determina prezenta glucozei in singe
Rezultatul asteptat: pot aparea modificari prin crestere usoara a
glucozei in singe pe fon de Diabet zaharat

Trigliceride
Scopul:de a depista modificari a metabolismului lipidic- o
dislepidemie
Rezultatul asteptat:pot aparea modificari prin crestere sau descreste
a trigliceridelor
Ionograma(K,Na,Ca,Cl)
Scopul:identificarea metabolismului mineral
Rezultatul asteptat:modificari de crestere sau scadere a ionilor

Analize imunologice
Scopul:de confirmare sau infirmare a caracterului autoimun al
patologiei tiroidei.
Rezultatul asteptat: marirea complexelor imune circulatoriicare
sunt caracterisctice proceselor autoimune ale tiroidei

Examenul radioimunologic si imunoenzimatic

Scopul:depistarea modificarilor hormonale in patologia
tiroidei,hormonii TSH,T3,T4,anti –TPO si pentru excluderea altor
patologii asociate
Rezultatul asteptat:modificari de crestere a TSH,scaderea T3,T4
intr-o hipotiroidie primara; modificari de TSH scazut,T3,T4
scazuti
Selectiv:cortizolul,prolactina,adrenocorticitrop,foliculostimulant,lu
teinizant,estrogen,progesteron...

III.Explorari functionale
Electrocardiografia
Scopul:de a exclude modificari distrofice in miocard
Rezultatul asteptat:ECG conform virstei,normala,sau cu modificari
matabolice distrofice in miocard (bradicardie,microvoltaj,ST mai
jos de izolonie)
 Ecocardiografia
Scopul:de a exclude modificari organice la nivelul grosimii
peretelui si a debitului cardiac,functiile sistolice
Rezultatul asteptat: dilatarea camerelor cordului ,prelungirea
indicelor de timp sistolic,alungirea timpului de relaxare
izovolumetrica,posibil prezenta hidropericardului

IV. Explorari imagistice

- Ecografia glandei tiroide cu volumetrie si dopplerografie
Scopul:determinarea gradului de hipertrofie si induratie;de a
exlude noduli,chisturi,si alte formatiuni indirecte;de a determina
starea vascularizatiei glandei tiroide
Rezultatul asteptat:posibil prezenta nodulilor,chisturilor la
nivelul glandei tiroide,vascularizatie incetinita
- Scintigrafia glandei tiroide
Scopul:confirmarea sau excluderea formatiunilor glandei tiroide
Rezultatul asteptat:captind celulele glandei tiroide a substantei de
contrast se pot evidentia gradul de functionalitate a ei
-Examenul ecografic al organelor interne
Scopul:excluderea a ltor patologii
Rezultatul asteptat:lipsa unor modificarisau prezenta la nivelul
sistemului hepatobiliar sau renal
RMN(imagine in rezonanta magnetica)
Scopul:excluderea formatiunilor neclare la nivel central(hipofiza)
Rezultatul asteptat:prezenta sau absenta modificarilor structurale
responsabile de hipotiroidismul secundar sau tertiar

V.Consultatiile specialistilor
1.Consultatia endocrinologului
Scopul:confirmarea sau excluderea patologiei endocrine si corijarea
ulterioara a programului de tratament
Rezultatul asteptat:infirmarea sau confirmarea diagnosticului cu
prescrierea tratamentului specific tiroidian si cu recomandari specifice
pentru hipotiroidie

2.Consultatia cardiologului
Scopul:determinarea starii functionale si modificarilor la nivelul
miocardului
Rezultatul asteptat:in caz de depistarea a modificarilor sistemului
cardiovascular tratament specific cu recomandari de vigoare

3.Consultatia oftalmologului.
Scopul :pentru determinarea starii functionale a sistemului vazului si
modificari la fundul ochilor
Rezultatul asteptat:confirmarea sau excluderea patologiei oculare cu
tratament de corectie si recomandari de vigoare.
-
 De jos în sus: pe linia