ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele: Bivol Dumitru Ion
Anul şi data naşterii : 27 – X – 1956
Adresa completă: com. Sîngera, str. Mioriţa 11, tel. 412094
Profesia, instituţia unde lucrează: invalid gr. II; nu lucrează
Data şi ora internării: 08 – VII – 2002, ora 9³º
Diagnostic de îndreptare: Tuberculoză pulmonară fibrocavitară
în fază stabilă, BK –
Diagnostic la internare: Tuberculoză pulmonară fibrocavitară
faza progresivă ( S1-2 stînga ), BK – ; IR – gr I; hepatită cronică
toxică în acutizare.

2. Plîngerile la intenare
Bolnavul este îndreptat în staţonar de ftiziologul de circumscripţie
cu diagnosticul: „ tuberculoză pulmonară fibrocavitară în fază
stabilă, BK – ”. Bolnavul acuză tuse matinală cu expectoraţii cu
caracter muco-purulent, astenie generală, scădere ponderală,
transpiraţii nocturne abundente.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Diagnosticul de tuberculoză pulmonară infiltrativă pe stînga, BK –
I”a” a fost montat pentru prima oară bonavului în 1998. A urmat
tratament în secţia nr. 3 din 28-IV-1998 – 9-IX-1998. Ambulator s-
a tratat neregulat. În 1999 are loc progresarea procesului cu
formarea cavitaţii S1-2 stînga, se află în secţia nr.3 din 29-VII-
1999 – 17-III-2000. Externat cu ameliorare. Este consultat de
chirurg, i se propune efectuarea rezecţiei, însă bolnavul refuză.
Din 6-XII-2000 – 16-VII-2001 se află în staţionar, starea se
ameliorează, însă cavitatea nu se închide, este permanent
bacilifer. La 1-VII-2001 este transferat la IFP pentru intevenţie
chirurgicală, dar acutizarea hepatitei contraindică intervenţia.
După externare urmează un tratament ambulator neregulat.
Ultima dată a fost internat la 14-I-2002 – 18-VI-2002, la 5-VI-2002
transferat la IFP pentru intevenţie, dar acutizarea hepatitei
contraindică operaţia. Externat cu ameliorare, însă sputa pozitivă
la BAAR.

4.Antecedente personale:

1
Bolnavul s-a născut în Anenii Noi într-o familie de 6 copăii, al
doiolea la număr. A urmat şcoala medie apoi, după absolvirea
cursurilor de tractorist, a lucrat în acestă calitate timp de 7 ani.
După aceasta u lucrat lla fabrica de mobilă hamal. Lucrul era în
permanenţă legat cu noxe respiratorii: vapori de benzină şi
motorina, diverse substanţe chimice, tº joase. Este căsătorit de
la vîrsta de 22 ani, are3 copii. Locuieşte în casă particulară de 5
camere cu soţia şi doi copii. Acasă, după spusele bolnavului, are
parte de o alimentaţie diversificată, biologic echilibrată, suficientă
în plan cantitativ şi calitativ. Este tabagist din anul 1972, alcool
consumă moderat. Reacţii alergice medicamentoase şi la alţi
alergeni, boli venerice – neagă.

5.Antecedente patologice:
Pneumonie bilaterală în 1972, 1981; bronşită acută în repetate
rînduri; hernie inghinală bilaterală operate în 1981 şi 1984.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de
conştiinţă clară Poziţia bolnavului în pat este activă; expresia
feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional normostenic
( unghiul epigastral = 90° ); Tegumentele – curate, de culoare
roz-pală. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul
păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se
determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat
insuficient, stare de subnutriţie. Capul este proporţional, puncte
dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor
jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor
puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea
deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator

2
Inspecţia
Toracele este deformat, hemitoracele stîng nu este proporţional
cu cel drept, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale
nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe
ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se
determină. Hemitoracele stîng rămîne puţin în urmă la actul
respirator. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii
sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratoriieste 24/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelui drept este păstrată, hemitoracele
stîng este de rigiditate mărită. Vibraţiile vocale sînt accentuate
pe hemitoracele stîng. Se determină durere şi încordare a
muşchilor toracelui, spatelui şi brahiali – simptomul Pottenger
pozitiv.

Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică
1. Limitele Dreapta Stînga
pulmonare apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C Procesus spinosus C
7 7
2. Aria cîmpului 5 cm 4 cm
Krőnig

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după
liniile topografice
clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară Coasta 9 Coasta 9
posterioară
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11
3
Mobilitatea bazei 7 cm 5 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 24/min. Pe toată aria pulmonară se
determină respiraţie veziculară aspră. Zgomote respiratorii
patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a
arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos
pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare
sau retracţie. Şocul apexian nu se determină, dar se determină
pulsaţie epigastrală.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian
aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.
Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află
în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1
cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe
linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace clare, ritmice, se auscultă bine în toate
focarele de auscultaţie. FCC este 60/min.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia

4
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără
ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau
ulceraţii. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este
simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase
( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră, scaunul oformat.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale
liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa
netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid
liber sau încapsulat.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm,
transversală aproximativ 6 cm.

Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

5
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept nu se determină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm;
între punctul 3 şi 4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul
proemină sub rebordul costul cu aproximativ 3 cm.

Palpaţia
Ficatul + 3 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin
dureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.

Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se
determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase
lipsesc.

Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice
patologiilor endocrine.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia
este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate, cît şi a datelor subiective -
tuse matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie

6
generală, scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente; şi
obiective – datele auscultative şi percutorii se poate presupune
diagnosticul de tuberculoză pulmonară fibrocavitară. Pentru
confirmarea diagnosticului se indică următoarele investigaţii:

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului
diferenţial se recomandăefectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza sputei la BAAR
2. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
3. analiza generală a sîngelui
4. analiza generală a urinei
5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
6. analiza maselor fecale la ouă de helminţi
7. spirograma
8. ECG
9. determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse
tuberculostatice

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul
09/07/2002 negativ
10/07/2002 negativ
10/07/2002 negativ
Spută veritabilă cu aspect muco-purulent.

Descrierea Röentgenografiei:
Pe dreapta depuneri pleuro-apicale, în S1 – opacităţi unice
fibrozante. Din stînga în S1-2 o grupă de opacităţi nodulare de
intensitate medie, cu contur imprecis, diferite după dimenisuni,
cu sectoare de hipertransparenţă între dînsele. În dinamică cu
20/11/2002 cavitatea distructivă pe stînga s-a micşorat, insă au
apărut opacitaţi nodulare noi.

Hemoleucogramele:

09/07/2002
Hb – 134
Er – 4,2*10¹²
IC – 0,96
Leucocite – 8,5

7
N/segm – 2
Segm – 63
E–1
Lf – 25
M–9
VSH – 27 mm/oră

13/08/2002
Hb – 142
Er – 4,5*10¹²
IC – 0,95
Leucocite – 5,4
N/segm – 4
Segm – 64
E–1
Lf – 29
M–2
VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:

10/07/2002
cantitate – 50 ml
culoare: galbenă
proteine: neg
glucoză: neg
densitatea: 1010
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 3-4
leucocite: 9-12
eritrocite nemodificate: 10-12

14/08/2002
cantitate – 130 ml
culoare: galbenă
proteine: neg
glucoză: neg
densitatea: 1010
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 1-3
leucocite: 2-5

8
Analiza biochimică a sîngelui:

10/07/2002
ALAT - 1,47
ASAT - 0,83
proba cu timol – 3,3
bilirubină – 7,5
directă—
indirectă – 7,5

24/07/2002
ALAT - 1,56
ASAT - 0,88
proba cu timol - 2,95
bilirubină – 9,3
directă—
indirectă – 9,3

23/08/2002
ALAT - 1,12
ASAT - 0,66
proba cu timol – 3,7
bilirubină – 11,25
directă—
indirectă – 11,25

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:

12/07/2002
Negativ

Spirograma:
Dereglări moderate restrictive ale funcţiei ventilaţiei pulmonare.

ECG:
FCC – 50/min
R-R - 1,2"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Bradicardie sinusală. Axa electrică a cordului puţin
deviată spre stînga.

Determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice:

Preparat Sensibil Rezistent

9
Izoniazida +
Rifampicina - +
Etambutol +
Streptomicina - +

Diagnostic diferenţial:
Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al tuberculozei
pulmonare fibrocavitare cu următoarele patologii: boala
bronşectatică, abces pulmonar, gangrenă pulmonară,
actinomicoză pulmonară, cancer pulmonar cavernos, chist
pulmonar aerian, lues pulmonar cu distrucţie. Criterii de
diagnostic diferenţiat cu abcesul pulmonar: debutul a fost
subacut, cu un sindrom de intoxicaţie tuberculoasă pronunţat, cu
febră moderată
( febra înaltă intermitentă e caracteristică pentru abces ), tusea
preponderent matinală, cu spută mucopurulentă, fără miros.
Röentgenologic – fibrozare cu deplasarea mediastinului, opacităţi
nodulare – apere tabloul radiologic al tuberculozei fibrocavitare.

Diagnosticul clinic:
Pe bază datelor anamnestice colectate: stabilirea primului
diagnostic de tuberculoză pulmonară, nerespectarea de către
bolnav a regimului de tratament ambulator; a datelor subiective -
tuse matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie
generală, scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente; şi
obiective – datele auscultative şi percutorii; cît şi a datelor
investigaţiilor de laborator: Röentgenologice, analiza sputei ,
hemograme, determinarea sensibilităţii se montează următorul
diagnostic clinic: : Tuberculoză pulmonară fibrocavitară faza
progresivă ( S1-2 stînga ), BK – ; IR – gr I; hepatită cronică toxică
în acutizare.
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber,
alimentaţie de 4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.
2. Bolnavul face parte din grupa a IV de tratament; se
recomandă utilizarea următoarelor tuberculostatice:
 Izoniazidă
 Etambutol
 Pirazinamidă
 PASC
3. Administrarea hepatoprotectoarelor – riboxină i/v,
essenţiale per os; vitaminelor – Vit C, Vit B12, Vit B6,

10
 analgezicelor neopioide – metamizol, baralgină, diclofenac
sodic – la necesitate.
4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.

Jurnal:
03 – 09 – 2002
Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Aparatul respirator –
respiraţie aspră pe toată aria pulmonară, frecvenţă respiratorie –
24/min. Zgomote cardiace – ritmice, regulate, FCC-56/min.
Abdomenul suplu, indolor. Bolnavul nu prezintă acuze noi. Starea
generală fără modificări în dinamică.

Pronostic:
Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de
respectare strictă a regimului de tratament în şi înafara
staţionarului boala evoluiază grav. Pronosticul pentru muncă –
nefavorabil: menţinerea grupei prezente de invaliditate.

Epicriză:
Bolnavul a fost internat pe 08 – VII – 2002 pentru precizarea
diagnosticului şi tratament. I s-au efectuat următoarele
investigaţii: analiza sputei la BAAR, Röentgenografia de ansamblu
a cutiei toracice, analiza generală a sîngelui, analiza generală a
urinei,
analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice ), analiza
maselor fecale la ouă de helminţi, spirograma, ECG, determinarea
sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice în
rezultatul cărora s-a montat următorul diagnostic clinic:
tuberculoză pulmonară fibrocavitară faza progresivă ( S1-2 stînga
), BK – ;
IR – gr I; hepatită cronică toxică în acutizare.

11