ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele: Erhan Valentina Vasile
Anul şi data naşterii : 17.08.1966
Adresa completă: Hâncești, Fundul Galbenei
Profesia, instituţia unde lucrează: lucrează infirmieră la Spitalul Clinic
Republican
Data şi ora internării:08.09.2011
Diagnostic de îndreptare:Pleurezie tuberculoasă
Diagnostic la internare: Pleurezie tuberculoasă
Diagnosticul clinic:Pleurezie exudativă pe stînga tuberculoasă; BAAR neg.

2. ACUZELE
Tuse în repaus cu dureri în spate;

3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

05.09.2011-tuse în repaus cu dureri în spate;
Se adresează în secția investigații de sa Spitalul Clinic Republican unde i-se
face radiografia toracelui;
06.09.20011 în chirurgia toracică i s-a făcut puncție cu evacuarea a 1200 ml
de lichid de culoare galben-pai. Este indreptată la Institutul
Ftiziopneumologic.

4.Antecedente personale:
Pînă în prezent nu a suferit de alte boli.
5.Anamneza alergologică:
Intoleranţă la medicamente şi produse alimentare nu s-a determinat.

6.Antecedente eredocolaterale—neagă

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavei este de gravitate medie; starea de conştiinţă clară
Poziţia bolnavei în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip
constituţional astenic .Tegumentele – curate, de culoare roz-pală ,fără
acrocianoză, fără microhemoragii. Umeditatea şi turgorul pielii normale.

1
Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se
determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare de
subnutriţie. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul
este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia
venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari,
axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt
proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În
articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se
determină.Edeme ale membrelor nu se determină.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Cutia toracică este de configurație cilindrică. Hemitoracele stîng rămîne în
urmă față de cel drept. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme,accentuate
pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul
respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este 18-20 pe min.Bolnavul acuză durere în torace,în
partea stîngă, tuse în repaus cu caracter uscat.
Palpaţia
Se determină murmur vezicular diminuat în cîmp pulmonar stîng, lobul
inferior.
Percuţia comparativă
Submatitate în cîmp pulmonar stîng, lobul inferior.

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 18-20/min.
Murmur vezicular diminuat pe cîmpul pulmonar stîng în lobul inferior ;
Suflu tubar patologic pe cămpul pulmonar stîng în lobul inferior.

3. Sistemul cardio-vascular
Dureri,palpitaţii, în regiunea precordială nu se evidenţiaz.
Inspecţia

2
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu
se determină, dar se determină pulsaţie epigastrală.La nnivelul bazei inimii
frecături pericardiace nu se determiă.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial
de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în
epigastru. Suflu sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă
se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este verticală,conform axei electrice.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice care nu iradiază, se auscultă în toate
focarele de auscultaţie. FCC este 90/min, TA 110/90 mm Hg.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală cu miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită,
abdomenul este simetric,indolor,fără senzaţii de balonare,tranzitul intestinal
nu este încetinit,constipaţi şi diaree periodică,abdomenul participă în actul de
respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină; cicatrici –
după herniotomie. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.
Palpaţia :
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
3
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală
aproximativ 6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.,neinflamat

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină, dar
marginea inferioară moale ,sensibilă la palpare,depăeşte rebordul costal cu
aprox.4cm..

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

4
6. Sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
7.Sistemul nervos
Pacientul cu conştiinţa clară, nu sunt dereglări ale psihicului bolnavului,este
liniştit nervii cranieni fără modificări,reflexele cutanate abdominale uşor
diminuate.Se evidenţiază dereglări de sensibilitate periferice ale membrelor
inferioare.
Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza datelor anamnestice colectate, cît şi a datelor subiective - tuse
matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie generală,
scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente; şi obiective – datele
auscultative şi percutorii se poate presupune diagnosticul de tuberculoză
pulmonară fibrocavitară asociată cuinsuficienţă cardiacă. Pentru
confirmarea diagnosticului se indică următoarele investigaţii:

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se
recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza sputei la BAAR
2. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
3. analiza generală a sîngelui
4. analiza generală a urinei
5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
6. analiza maselor fecale la ouă de helminţi
7. ECG

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza sputei la BAAR:

5
Data colectării Rezultatul
20/10/2005 pozitiv +
21/10/2005 Pozitiv+
22/10/2005 pozitiv +++
Spută veritabilă cu aspect muco-purulent.

Descrierea Röentgenografiei:
Din dreapta pe toată linia pămînului preponderant pe lobul superior multiple
opacităţi pulmonare,nodulare după dimensiuni ca intensitate grupate cu
sectoare de distrucţii pe acest fondal,pe hemitoracele sting.Opacitate
pulmonară a sinusului mai jos de coasta a VI-a cu contur oblic.
Hemoleucogramele:
19.10.2005
Hb – 82
Er – 2,9*10¹²
IC – 0,92
Leucocite – 12,8
N/segm – 13
Segm – 64
E–1
Lf – 20
M–2
VSH –38 mm/oră

Analiza generală a urinei:

19.10.2005.
cantitate –30 ml
culoare: galbenă
proteine: urme
glucoză: neg
densitatea: 1017
transparentă

6
reacţia: neutră
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3

Analiza biochimică a sîngelui:

ALAT – 0,54
ASAT – 0,27
proba cu timol –1,37
bilirubină – 11,25
directă—
indirectă – 11,25

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:

19.10 2005
pozitiv
ECG:
FCC – 60-65/min
R-R – 0,9-1,0"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie
respiratorie

Diagnostic diferenţial:
Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al tuberculozei pulmonare
fibrocavitare cu următoarele patologii: boala bronşectatică, abces pulmonar,
gangrenă pulmonară, actinomicoză pulmonară, cancer pulmonar cavernos,
chist pulmonar aerian, lues pulmonar cu distrucţie. Criterii de diagnostic
diferenţiat cu abcesul pulmonar: debutul a fost subacut, cu un sindrom de
intoxicaţie tuberculoasă pronunţat, cu febră moderată
( febra înaltă intermitentă e caracteristică pentru abces ), tusea preponderent
matinală, cu spută mucopurulentă, fără miros. Röentgenologic – fibrozare cu
deplasarea mediastinului, opacităţi nodulare – apere tabloul radiologic al
tuberculozei fibrocavitare.

Diagnosticul clinic:
Pe bază datelor anamnestice colectate: stabilirea primului diagnostic de
tuberculoză pulmonară, nerespectarea de către
7
bolnav a regimului de tratament ambulator; a datelor subiective - tuse
matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie generală,
scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente; şi obiective – datele
auscultative şi percutorii; cît şi a datelor investigaţiilor de laborator:
Röentgenologice, analiza sputei , hemograme, determinarea sensibilităţii se
montează următorul diagnostic clinic: : Tuberculoză pulmonară
fibrocavitară faza progresivă , BK + ; pneumoscleroză;
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber,
alimentaţie de 4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.
2. Bolnavul face parte din grupa a IV de tratament; se recomandă
utilizarea următoarelor tuberculostatice:
 Izoniazidă(tubazidă)- 5 mg/kg o dată pe zi, maximum 300 mg/zi
 Etambutol- 15 mg/kg/zi într-o singură priză zilnică
 Pirazinamidă- 15-30 mg/kg/zi o dată pe zi, însă nu mai mult de 2 g pe
zi

3. Administrarea hepatoprotectoarelor – riboxină i/v, essenţiale per

os; vitaminelor – Vit C, Vit B12, Vit B6, analgezicelor neopioide –
metamizol, baralgină, diclofenac sodic – la necesitate.
4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.

Jurnal:31 10 2005
Acuză slăbiciune generală marcată,dispnee mixtă în repaus,tuse cu
expectoraţii mucopurulente în cantităţi moderate.Inapetenţă.Tegumente
palide.Auscultativ—respiraţia aspră din stînga,posterior,inferior,raluri
crepitante.Frecvenţa respiraţiei de 23/min.Zgomote
accilerate,atenuate,abdomen moale,indolor.

Pronostic:
Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare strictă a
regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala evoluiază grav.
Pronosticul pentru muncă – nefavorabil: menţinerea grupei prezente de
invaliditate.

Epicriză:
Bolnavul a fost internat pe 19 .10 2005 pentru precizarea diagnosticului şi
tratament. I s-au efectuat următoarele investigaţii: analiza sputei la BAAR,
Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice, analiza generală a sîngelui,
analiza generală a urinei,analiza biochimică a sîngelui , analiza maselor
fecale la ouă de helminţi, ECG, în rezultatul cărora s-a montat următorul
8
diagnostic clinic: Tuberculoză pulmonară fibrocavitară faza progresivă , BK
+ ; IR – gr I-II; pneumoscleroză;
Pacientul se externează la domiciliu din cauza nerespectării tratamentului în
staţionar.Se recomandă :evidenţa la medicul ftiziatru de sector.

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

« N. Testemiţanu »

Catedra de PNEUMOFTIZIOLOGIE

9
Şeful catedrei : conferenţiar, prof. univer. A.I. Ustian

Conducătorul grupei : Svetlana Rusu

Fişă de observaţie

Curator: Munteanu Valeriu

Grupa 1421 anul 2005

Facultatea : Medicină Generală

Controlat de :

10