Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N.Testemițanu”

Catedra Ftiziopneumologie

Șeful catedrei-Constantin Iavorschi

Conducătorul grupei – Stela Kulcițkaia

Fișa de observație clinică a bolnavului

Studentul curator: Todirca Elena

Grupa:M1327 . Anul IV,
Facultatea Medicină generală

Chișinău,2017
 FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
1. Date generale
Numele şi prenumele: Sohirev Xenia Victor
Anul şi data naşterii : 18.03.2013 (4 ani).
Internată : 12.05.2017 ora 11°°
Tipul internării :programat
Adresa : or.Chișinău str.Vlad-Țepeș
Părinţii: Mama- Natalia
Tata- Victor
Diagnostic de îndreptare:Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoraici
Diagnostic la internare: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici
faza evolutivă.
Diagnostic clinic: : Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici faza
evolutivă. BAAR negativ.MBT negativ.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Transpiraţii nocturne, slăbiciuni generale, scăderea poftei de mîncare,

pierdere ponderală,astenie.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Bolnava este depistată prin metoda activă , fiind din focar dublu de
Tuberculoză pulmonară MDR.Tatăl fetiței a suportat Tuberculoza
pulmonară MDR în perioada 2014-2016. A urmat tratament la IFP , soldat
cu vindecare în decembrie 2016 , cu tabloul radiologic stabil (13,04,2017),
microscopia sputei la BAAR din 19,04,2017 -negativ.Mama a suportat
Tuberculoza pulmonară MDR din 2014 , a urmat tratament DOTS+ , soldat
cu calificativul vindecat în 02.02.2015. ,la data 02.04.2017 mama decedează
prin progresarea tuberculozei.Profilul rezistenței la ambii părinți HRES.
Fetița este examinată ca fiind din grupul de risc sporit , fiind in contact
dublu cu TBMDR. La CT pulmonilor din 26.04.2017 are loc vizualizarea
mediastinului -hilurile pulmonare dilatate, astructurate,bilateral se
evidențiază gagnlionii limfatici 5-8,4 mm ,paratraheali pe
dreapta,carinali,bronhopulmonari.
Se internează cu diagnosticul Tuberculoza ganglionilor limfatici
intratoracici, faza evolutivă , în secția pentru copii în spitalul de Ftiziatrie cu
scop de tratament specific.
 IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
1. Date succinte biografice
S-a născut la termen de la a 5-a naștere a mamei, cu masa 1650 grame.La
naștere a fost vaccinată cu vaccinul BCG.
Condiții de trai nesatisfăcătoare.
S-a dezvoltat cu retard în creșterea staturo-ponderal(10 kg la 4 ani).
2. Antecendentele personale patologice
Boli cu transmitere sexuală , boli infecțioase și parazitare (TBC,sifilis,
dezinterie etc) -în atencedente nu sunt.

A fost în contact dublu cu Tuberculoza pulmonară MDR (mama și tata )

3. Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare-neagă.

4. Anamneza de asigurare socială

Asigurată
5. Antecendentele eredo-colaterale
Date despre boli ereditare ,cu determinism plurifactorial,boli contagioase referitor
la bunici,frati,surori nu s-au depistat
Mama a decedat de Tuberculoză pulmonară MDR.
Tata a suportat TBMDR (2014-2016).

CONCLUZIE: Luînd în consideraţie acuzele, contactul dublu

îndelungat cu sursa de infecţie MDR, starea sociala de la domiciliu,
datele clinice din ambulator se constată Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracici, faza evolutivă.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală: satisfăcătoare
Conştiinţa bolnavului: este clară
Poziţia bolnavului: este activă
Tipul constituţional: Astenic (unghiul epigastral mai mic de 90 grade)

Conformaţia corpului(4 ani): Talia -71 cm.

Masa corporală -10 Kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile:sunt curate, uscate . Eruptii cutanate nu sunt
prezente...
Edeme: pe membrele inferioare, regiunea lombară , în sacul conjuctival nu s-au
depistat
Ganglioni limfatici: Se palpează ganglionii cervicali,axilari, gr,II-III., elastici,
nedureroși.
Capul:este proporțional,fără proeminențe osoase vizibile.Puncte dolore la palparea
regiunilor feței (sinusurile frontal, maxilar,paranazale și apofizele mastoide ) nu s-
au evidențiat.
Gîtul:este proporţional, cu prezența unor riduri specifice vârstei..
Pulsaţia patologică a arterelor carotide. Turgescenţa venelor. Prezenţa glandei
tiroide mărite (guşa), edem local nu s-a observat.
Muşchii: gradul de dezvoltare al mușchilor puțin diminuat.Tonusul muscular
relativ redus.
Oasele:de configurație externă obișnuită fără deformări. La palparea și percuția
oaselor late și tubulare se observa o mică sensibilitate dar fără dureri marcabile.
Articulaţiile: au o configurație obișnuită, fără modificări.Mișcările active și pasive
a articulațiilor sunt nedureroase,.La palparea articulațiilor dureri nu se atestă.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Toracele este deformat, hemitoracele stîng este proporţional cu cel drept,
scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină.
Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Hemitoracele participă
proporţional la actul respirator. Tipul respiraţiei este abdominal.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este
24/min.
Palpaţia
Elasticitatea ambelor hemitorace este păstrată. Vibraţiile vocale sînt
accentuate pe hemitoracele stîng. Se determină durere şi încordare a
muşchilor toracelui, spatelui şi brahiali – simptomul Pottenger pozitiv.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet mozaic cu zone de submatitate şi zone cu caracter
timpanic.
Percuţia topografică
1. Limitele Dreapta Stînga
pulmonare
apexiene
a) anterioare 4 cm superior 3 cm superior
de claviculă de claviculă
b) posterioare Procesus Procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
2. Aria cîmpului 5 cm 4 cm
Krőnig
Limitele Dreapta Stînga
pulmonare
inferioare după
liniile
topografice
clasice
a) parasternală Spaţiul
intercostal 6
b) Coasta 6
medioclavicular
ă
c) axilară Coasta 7 Coasta 7
anterioară
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară Coasta 9 Coasta 9
posterioară
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul La nivelul
vertebrei Th 11 vertebrei Th 11
Mobilitatea 7 cm 6 cm
bazei pulmonare
pe linia axilară
medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină
respiraţie veziculară aspră. Zgomote respiratorii patologice – raluri
umede şi uscate se auscultă bilateral.
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian
nu se determină, dar se determină pulsaţie epigastrală.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm
medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ
2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se
determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita
stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal
2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscultă în toate focarele de
auscultaţie. FCC este 96/min, TA 100/70 mm Hg.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită,
abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determină; cicatrici – după herniotomie.
Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.
Palpaţia :
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală
nu se auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală
aproximativ 6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu
se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între
punctul 3 şi 4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub
rebordul costul cu aproximativ 2 cm.
Palpaţia
Ficatul + 2 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin dureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
6. Sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este
liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

VI. Argumentarea diagnosticului prezumtiv

Luînd în consideraţie:
Acuzele: Transpiraţii nocturne, slăbiciuni generale, scăderea poftei de
mîncare, pierdere ponderală,astenie.
Datele din istoricul bolii:
Bolnava este depistată prin metoda activă , fiind din focar dublu de
Tuberculoză pulmonară MDR.Tatăl fetiței a suportat Tuberculoza
pulmonară MDR în perioada 2014-2016. A urmat tratament la IFP ,
soldat cu vindecare în decembrie 2016 , cu tabloul radiologic stabil
(13,04,2017), microscopia sputei la BAAR din 19,04,2017
-negativ.Mama a suportat Tuberculoza pulmonară MDR din 2014 , a
urmat tratament DOTS+ , soldat cu calificativul vindecat în
02.02.2015. ,la data 02.04.2017 mama decedează prin progresarea
tuberculozei.Profilul rezistenței la ambii părinți HRES.
Fetița este examinată ca fiind din grupul de risc sporit , fiind in contact
dublu cu TBMDR. La CT pulmonilor din 26.04.2017 are loc vizualizarea
mediastinului -hilurile pulmonare dilatate, astructurate,bilateral se
evidențiază gagnlionii limfatici 5-8,4 mm ,paratraheali pe
dreapta,carinali,bronhopulmonari.
Se presupune diagnosticul: Tuberculoza ganglionilor limfatici
intratoracici , faza evolutivă.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se
recomandăefectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
4. analiza maselor fecale la ouă de helminţi +raclaj N3
 5. analiza sputei la BAAR (microscopie)
6. Gene Xpert MBT a lavajului gastric
7. BACTEC MBT a lavajului gastric
8. Cultura clasică la MBT
9. Analiza la HIV
10. Reacția Mantoux cu 2 UT
11. Ionograma
12.Radiografia cutiei toracice
13.CT cutiei toracice
14.ECG

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR,

INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR
1)Hemoleucograma
15/05/2017
Hb – 98 g/l
Er – 3,9*10¹²
IC – 0,92
Leucocite – 11,6 N/segm – 13% Segm – 64% Eozinofile – 1% Limfocite – 20% Monocite – 2%
VSH – 24 mm/oră
2) Analiza sumară a urinei
15.05.2017 16.06.2017
Cantitatea 200 ml 120 ml
Culoare galbenă galbenă
Reacția neutră Neutră
Proteine urme urme
Glucoză Neg neg
Densitate 1017 1010
Transparența Transp transp
Epiteliu 1-2 0-1
Leucocite 7-11 1-2
Eritrocite nemodificate 2-3 0-1

3)Analiza biochimică a sîngelui

15.05.2017 26.06.2017
L-Amilaza 132,3 m/l
Ureea 4,5 mmol/l
Creatinina 79,3 mmol/l
Bilirubina totală 8,75 10 mmol/l
Bilirubina liberă 8,75 10 mmol/l
ALAT 28,4 28,4 m/l
ASAT 35,7 36,1 m/l
4)Analiza maselor fecale la ouă de helminți (15.05.2017 ;
16.05.2017;17.05.2017 ) – negative

5)Analiza sputei la BAAR la început de tratament:

Data colectării Rezultatul
15.05.2017 Negativ
16.05.2017 Negativ

Analiza sputei la BAAR(1 lună de la începutul tratamentului):

Data colectării Rezultatul
20/06/2017 Negativ
21/06/2017 Negative

6)Gene Xpert TB-test -15.05.2017 – negative

7)Proba la HIV – negative
8) Proba la tuberculina(proba Mantoux 2UT , 15.05.2017) – 16 mm.
9) Descrierea CT cutiei toracice:
Hilurile pulmonare sunt dilatate și astructurate,bilateral se evidențiază
cîțiva ganglioni limfatici bronhopulmonari pîna la 5 mm.Ganglionii
limfatici mediastinali-paratraheali inferior pe dreapta se evidențiază un
ganglion limfatic pînă la 8,4 mm, la carina pînă la 7,5 mm și subcarinal
cîțiva ganglioni limfatici pînaă la 6 mm .În fosele axilare bilateral simetric
se evidențiază cîțiva gangloni limfatici măriți pînă la 9 mm.
Concluzie -Aspect imagistic de limfadenopatie
mediastinală,bronhopulmonară și biaxilară.

10)Ionograma
30.05.2017 02.06.2017 De referinta
Ca seric 2.33 2.36 2.1-2.6 mmol/l
Cl seric 102 106 98-100 mmol/l
Mg seric 0.85 0.89 0.65-1.05
K seric 5.05 4.9 3.1-5.1 mmol/l
Na seric 140 144 132-145 mmol/l
 X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Luînd în consideraţie:
Acuzele: Transpiraţii nocturne, slăbiciuni generale, scăderea poftei de
mîncare, pierdere ponderală,astenie.
Datele din istoricul bolii:
Bolnava este depistată prin metoda activă , fiind din focar dublu de
Tuberculoză pulmonară MDR.Tatăl fetiței a suportat Tuberculoza
pulmonară MDR în perioada 2014-2016. A urmat tratament la IFP ,
soldat cu vindecare în decembrie 2016 , cu tabloul radiologic stabil
(13,04,2017), microscopia sputei la BAAR din 19,04,2017
-negativ.Mama a suportat Tuberculoza pulmonară MDR din 2014 , a
urmat tratament DOTS+ , soldat cu calificativul vindecat în
02.02.2015. ,la data 02.04.2017 mama decedează prin progresarea
tuberculozei.Profilul rezistenței la ambii părinți HRES.
Fetița este examinată ca fiind din grupul de risc sporit , fiind in contact
dublu cu TBMDR. La CT pulmonilor din 26.04.2017 are loc vizualizarea
mediastinului -hilurile pulmonare dilatate, astructurate,bilateral se
evidențiază gagnlionii limfatici 5-8,4 mm ,paratraheali pe
dreapta,carinali,bronhopulmonari.
Datele examenului paraclinic:
5)Analiza sputei la BAAR la început de tratament:
Data colectării Rezultatul
15.05.2017 Negativ
16.05.2017 Negativ

Analiza sputei la BAAR(1 lună de la începutul tratamentului):

Data colectării Rezultatul
20/06/2017 Negativ
21/06/2017 Negative

CT cutiei toracice:
Hilurile pulmonare sunt dilatate și astructurate,bilateral se evidențiază
cîțiva ganglioni limfatici bronhopulmonari pîna la 5 mm.Ganglionii
limfatici mediastinali-paratraheali inferior pe dreapta se evidențiază un
ganglion limfatic pînă la 8,4 mm, la carina pînă la 7,5 mm și subcarinal
cîțiva ganglioni limfatici pînaă la 6 mm .În fosele axilare bilateral
simetric se evidențiază cîțiva gangloni limfatici măriți pînă la 9 mm.
Concluzie -Aspect imagistic de limfadenopatie mediastinală,bronhopulmonară și
biaxilară.
 Se stabilește diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici
intratoracici faza evolutivă. BAAR negativ.MBT negativ.

Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber, alimentaţie
de 4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.
2. H75+R150 ¾ p*1 dată pe zi.
Cm 150 mg
Lfx 175 mg*1
Z -300 mg*1 /zi
Eto 125 mg *1 /zi
Silimarin 70 mg *1