Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra: Medicina de familie

Foaie de observaţie clinică

Şef catedra:Curocichin Ghenadie

Conducătorul grupei: asistent universitar, Cotelea Valeria
Curator: studenta gr. M1109 Panfilii Liliana

Chişinău 2016

1
I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Grigoriu Valeriu

Virsta: 55 ani

Data naşterii:06.06.1960

Sexul: Masculin

Domiciliu: or.Chisinau,str.M.Costin13/2 ap.1

Profesia: ‘’Eternproduct-SRL’’-director

Telefon: 441175

Numar de identitate: 021712843

Data curatiei: 23.03.16

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:

La momentul curației Pacientul s-a prezentat pentru a i se prescrie medicamente.

Acuze:

 cefalee occipitală cu caracter pulsatil, de obicei dimineaţa, la trezire, dar se accentuează la

suprasolicitări, la stres, şi scad în intensitate la administrarea preparatelor antihipertensive
 bolnavul acuză durere in regiune retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în brațul stîng.
Durerile au aparut pe fondul creșterii valorilor tensiunii arteriale.

 dispnee de tip inspiratorie, care apare la efort fizic de intensitate medie(aproximativ 500m parcursi)
 ameţeli, se manifestă la schimbarea poziţiei din clino- în ortostatism, apar spontan, în repaus, dar mai
des la efort, uneori asociate cu greţuri, vertije, dând nesiguranţă în timpul mersului.

 slăbiciune generală, astenie,acufene,insomnie,pierderi de memorie

2
 III. ISTORICUL BOLI

Debutul bolii :

Din spusele pacientului,se consideră bolnav de aproximativ 15 ani,cind a aparut

cefalee,vertij,palpitatii.Pacientul s-a adresat la medicul terapeut de sector si in urma unui examen minutios a
fost pus diagnosticul de Hipertensiune arteriala esentiala.Pacientul a folosit Tab.Captopril cite un comprimat
la accese de hipertensiune.Pe parcursul anilor accesele de hipertensiune s-au intensificat,in anul 2010 a suferit
infarct miocardic care s-a repetat pe data de 19.05.15 A fost urmat tratament cu Cardiomagnil -75 mg ;
Clopidogrel – 75 mg; Bisoprolol-5 ;Ramipril-10 mg; Mertinil-10 mg; Amlodipina- 10 mg; Kardiket-20 mg.In
ultimul an accesele de hipertensiune au devenit mai dese,aproape zilnice.S-au adaugat vertije la schimbarea
pozitiei corpului din orizontala in verticala,la ridicarea brusca a capului ,ceata in fata ochilor. .Se adreaseaza
la medicul de familie,la Centrul Medicilor de Familie Nr12 pe data de 23 .03.2016 ,pentru a i se prescrie
medicamente cu urmatoarele acuze

 cefalee occipitală cu caracter pulsatil, de obicei dimineaţa, la trezire, dar se accentuează la

suprasolicitări, la stres, şi scad în intensitate la administrarea preparatelor antihipertensive
 bolnavul acuză durere in regiune retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în brațul stîng.
Durerile au aparut pe fondul creșterii valorilor tensiunii arteriale.

 dispnee de tip inspiratorie, care apare la efort fizic de intensitate medie(aproximativ 500m parcursi)
 ameţeli, se manifestă la schimbarea poziţiei din clino- în ortostatism, apar spontan, în repaus, dar mai
des la efort, uneori asociate cu greţuri, vertije, dând nesiguranţă în timpul mersului.

 slăbiciune generală, astenie,acufene,insomnie,pierderi de memorie

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice : nascut pe 06 mai 1960 , în or.Chisinau,într-o familie de 3 copii .Și-a începu studiile
la vîrsta de 7 ani.În copilărie a crescut și sa dezvoltat conform vîrstei.La moment este căsătorit în
or.Chisinau are un copil.
 Dezvoltare : dezvoltare normala .

 Condițiile si modul de viata:

Condiţiile de trai: sunt satisfacatoare

Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice: sunt prezente
Confortul si securitatea cu vecinii: sunt prezente
Condiţiile locuinţei: sunt în conformitate cu normele epidemiologice
Animalele domestice: lipsesc
Accesul la transport, serviiciile de sanatate: sunt depline

3
 Regimul alimentar: Se alimenteaza calitativ si cantitativ suficient. Nu intotdeauna respectă dieta
indicată, iubeşte mâncare grasă şi picantă, obișnuiește să facă abuz de sare. Alcool nu intrebuinţează
Practicarea sportului: neagă

 Conditiile de munca: Timp de 20 de ani este director ‚’’Eternproduct-SRL’’.Surmenajul

psihologic,intelectual si fizic este foarte inalt.Regimul de munca si odihna nu este respectat.Bolnavul
prezinta si stresuri psihoemotionale

 Anamneza sexuala: Casatorit,un copil.

 Antecedente personale: 2000-Hipertensiune arteriala gr.II,cu risc aditional foarte inalt;
2010- Infarct miocardic (21.12.10)
2011-2012Obezitate gradul I
2015-Infarct miocardic acut(19.05.15)
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatită virala– neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă.
Arborele genialogic

Legenda:

Mama si tata pacientului au suferit de HTA

Pacientul sufera de HTA
Copilul pacientului sanatos.

 Antecedente eredo-colaterale : Mama și tata a suferit de HTA.

Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza)
nu sunt prezente la pacient
 Riscuri pentru sănătate: obezitate , sedentarism ,stresul
 Responsabilităţile domestice: achita facturile,lucrul casnic.
 Compatibilitatea membrilor familiei se află în relații bune
 Comunicarea familială – satisfăcătoare.
 Impactul maladiei asupra familiei: cheltuieli financiare pe tratament
 Impactul familiei asupra bolii:favorabil pentru însănătoșire , copilul și soția îl susține pe pacient ,soția
are grija de pregatirea meniului hipocaloric
 Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale: situația financiară este satisfăcătoare,
comportament adecvat , vizitează evenimente cultural , teatru.

4
  Anamneza alergologică : alergie la medicamente,vaccinuri,seruri, produse alimentare,polen sau alte
substanțe pacientul neagă
 Deprinderi dăunătoare : nu fumeaza , droguri,alcool nu consuma
 Anamneza de asigurare: pacientul are polita de asigurare,prezinta capaciatate de munca,nu are grad
de invaliditate.
 Anamneza psihosociala: Boala prezinta un impact negativ asupra starii emotionale a pacientului;este
dereglata activitatea fizica si intelectuala zi de zi ,din cauza slabiciunii
generale,asteniei,fatigabilitatii,dereglari de memorie. Este pastrat contactul cu prietenii si rudele.
 Activități sociale – nu a menționat ceva deosebit.
 Valorile și credința religioasă – creștin ortotox.
 Descrierea unei zile tipice: deșteptarea la ora 6.30 servește dejunul împreuna cu soția , cu masina
proprie se duce la lucru, zi de lucru se începe la 8 cu o canuța de ceai.La orele 13-14 ia prînzul într-o
cafenea.Ziua de lucru se finiseaza la ora 17.La 18 pacientul ajunge acasa , 18.30 serveste cina
împreuna cu familia , la orele 21-22 poate avea si a doua cina , culcare la orele 23-24.
 Pacientul urmeaza recomandarile medicului doar parțial din cauza orarului lucrului complicat

 Perceperea bolii de către pacient – pacientul percepe boala sa real, e conștient de cauze și riscuri, va
face tot posibilul ca sa nu se repete acutizarile.Место для уравнения .

V. E X A M E N U L OBIECTIV

Inspectia generala

 Starea generala : satisfăcătoare (se autodeservește,primește medicamente,mănîncă și se îmbracă și

merge fără ajutorul suplimentar).
 Starea de conştiinţă : clara( se orientează în spțiu și timp,la întrebări raspunde adecvat).
 Facies : obișnuită
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: supraponderal,talie-172 cm, masa-83 kg, IMC=28,05
 Starea de nutritie : nesatisfăcătoare
 Tesutul adipos: subcutanat dezvoltat excesiv,repartizat pe toata suprafata corporala,cel mai vizibil in
regiunea abdomenului.
 Tegumentele și mucoasele vizibile : tegumentele roz-palide ,uscate,cu elasticitate scăzută.Nu se
remarcă acrocianoză,leziuni distrofice sau alte cicatrici ale pielii.Mucoasele sunt moderat umede,fără
ulcerații,fistule.
 Musculatura : Inspecție:grupurile musculare drepte și stîngi sunt dezvoltate simetric
La palpare: tonusul muscular este păstrat ,rigiditate și contracturi nu s-au determinat
La percuție: durerea nu se determină
 Ganglionii limfatici :Ganglionii limfatici palpator nu se determină,sunt nedurerosi.
 Sistemul osteo-articular : dezvoltare suficientă, fără deformaţii, simetrie contralaterală şi
antropometrică, mişcări active, lipsa crepitaţiilor, lipsa durerilor la palpare.Manifestările de tipul
artrită, artroză, anchiloză şi fracturi – lipsesc.Falange bombate sau deformate nu se detectă
 Fanerele: părul este moderat lucios,moderat fragil,cu cădere ușoară.Unghiile sunt de formă
anatomică obișnuită,fără striații longitudinale sau transversale.Alte dereglări trofice nu s-au remarcat.

5
  Capul: capul este proporțional,punctele dureroase nu se determină prin apăsare în regiunile anterioare
ale feței( maxilare și frontale,sinusurilor și apofizelor mastoidiene).
 Gîtul: gîtul este proporțional.Glanda tiroidă vizual și palpator nu se determină.Pulsația venelor
jugulare nu se determină.
 Glandele mamare: simetrice, nu prezinta deformatii,palpator nu se determina noduli

Inspecția pe sisteme:
Aparatul respirator

Inspectia.

- Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respirație.Nu este prezent herpesul nazal.Eliminări din
nas absente. Respirație este liberă, puncte dureroase în regiunea feței, oto-mastoidiană și ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.
- Vocea: este nemodificată.
- Cutia toracică: de conformaţie normală, fără deformaţii. Retracţii parietale nu se determină. Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se
determină. Ambele hemitorace participă uniform la actul respiratie.
- Tipul respirației: Mişcările respiratorii sînt ritmice,ample, frecvenţa mişcărilor respiratorii este
21resp./min.

Palparea.
Cutia toracică este moderat elastică.
Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se depistează.
Freamătul vocal se transmite uniform în focare simetrice ale cutiei toracice.
Percutia

Percuţia comparativă

La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară, pe fetele anterioare, laterale și posterioare.

Auscultatia.
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii
şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală
nu se auscultă.

Bronhofonia- in focare simetrice ale cutiei toracice se propaga uniform nemodificat. Frecvența respiratorie –
21 r/min, corelația inspir/expir este 1/3.

Aparatul cardiovascular

Acuzele:

6
  Bolnavul acuză durere in regiune retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în brațul stîng.
Durerile au aparut pe fondul creșterii valorilor tensiunii arteriale.

 dispnee de tip inspiratorie, care apare la efort fizic de intensitate medie

Inspecţia:
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa si dilatarea
venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

La inspecţia regiunii precordiale nu s-a depistat bombare precordială și retragerea sistolică a șocului apexian.
Pulsații atipice nu sunt prezente.

Palparea cordului

Șocul apexian s-a palpat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm mai lateral de linia medioclaviculară.
Puterea moderată, rezistenta moderata ,inaltimea medie, suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²
Şocul cardiac nu se determină.

Alte senzații în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: freamăt catar sistolic pe apex şi diastolic în
regiunea vaselor sangvine la palpaţie nu s-a depistat.

Percuţia:
Matitatea relativă a cordului:
- limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 , cu 2 cm lateral de marginea dreapta a sternului;
- limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculară;
- limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a
cordului constituie 13,5 cm.

Auscultaţia

Zgomotelor cardiace: la apex se asculta un suflu sistolic mediu de ejectie; in focarul aortic :accentuarea Z2
fata de trunchiul pulmonar,in celelalte zone de ausculatie zgomotele cardiace sunt de intensitate
mica,aritmice.

FCC-80/min,pulsul=80b/min

Tensiunea arterială – 170/90 mmHg.

Examinarea vaselor sangvine

La inspecția arterelor nu s-a depistat sinuozitate și pulsații patologice.

La palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior se determină pulsații
simetrice și sincrone pe arterele perechi.
Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa
70bat./min, deficit de puls nu se determină.
La examinarea retelei capilare nu s-a depistat puls capilar Qwinke(prin apasarea pe unghie).

7
Auscultația arterelor carotide relevă ambele zgomote:sistolic și diastolic, suflu absent. Pe arterele femurale nu
se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier.
La inspecția venelor membrelor superioare si inferioare nu s-a depistat turgescenta, sinuozitate, edem local,
cianoza, varice, evidentierea sedimentelor.La palpare pe traiectul venelor nu s-a depistat dureri.

Tensiunea arterială: braţul stîng 150/85 mm iar braţul drept 165/90 mm Hg

Aparatul digestiv

Acuze: Pacientul nu prezinta

Inspecţia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare
roz,uscată,saburată fără ulceraţii.Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate,
hemoragii.Abdomenul este puțin balonat.Pasajul intestinal păstrat.Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi
cicatrici nu se determină.Scaun regulat,oformat.

Palpaţia superficială:

Abdomenul este suplu,moale la palpare. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale,
inghinale ) nu se determină.

Percuţia:
În regiunea abdomenului se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid, proba de fluctuaţie este negativă.

Auscultaţia:

La auscultaţie nu se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Ficatul :

Palpaţia :

Ficatul se palpează cu 1 cm sub rebordul costal

Percuţia :

După Kurlov avem limitele ficatului:

Lobul drept supero-inferior – 11 cm

Lobul stâng supero-inferior – 8,5 cm

Lobul stâng transversal – 5 cm

Splina :

Inspecție:
8
La inspecție nu se determină în hipocondru stîng.

Palpaţie :

Nu se palpează

Aparatul urogenital

Edeme pe față și periorbital lipsesc.La inspecția regiunii lombare edem,eritem nu se determină.Palpator

–la palparea bimanuală a rinichilor se palpează polii inferiori.Percutor simptomul de tapotament (Jordani)
negativ,bilateral.Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină.Micțiuni libere,nedureroase.Organele genitale
externe în normă. Frecvenţa urinării: 3-5ori/zi,nocturne-1. Culoarea urinei – galben-deschis.

Glande endocrine

Inspecţia :

Se observă depunerea mai accentuate a ţesutului adipos subcutanat in regiunea abdominala.

Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.

Palparea:
Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele norme, noduli nu se determină.

Auscultaţie:
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza durerilor . Acuză cefalee
occipitala. Mişcările membrelor sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.

Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul, mirosul,

vorbirea - fără patologie.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luind in considerare:
9
 Datele obținute din acuzele bolnavei:
o cefalee occipitală cu caracter pulsatil, de obicei dimineaţa, la trezire, dar se accentuează la
o suprasolicitări, la stres, şi scad în intensitate la administrarea preparatelor antihipertensive
o bolnavul acuză durere in regiune retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în brațul
stîng. Durerile au aparut pe fondul creșterii valorilor tensiunii arteriale.

o dispnee de tip inspiratorie, care apare la efort fizic de intensitate medie(aproximativ 500m
parcursi)
o ameţeli, se manifestă la schimbarea poziţiei din clino- în ortostatism, apar spontan, în repaus,
dar mai des la efort, uneori asociate cu greţuri, vertije, dând nesiguranţă în timpul mersului.

o slăbiciune generală, astenie,acufene,insomnie,pierderi de memorie

Datele din istoricul bolii care relevă

Din spusele pacientului,se consideră bolnav de aproximativ 15 ani,cind a aparut
cefalee,vertij,palpitatii.Pacientul s-a adresat la medicul terapeut de sector si in urma unui examen
minutios a fost pus diagnosticul de Hipertensiune arteriala esentiala.Pacientul a folosit
Tab.Captopril cite un comprimat la accese de hipertensiune.Pe parcursul anilor accesele de
hipertensiune s-au intensificat,in anul 2010 a suferit infarct miocardic care s-a repetat pe data de
19.05.15 A fost urmat tratament cu Cardiomagnil -75 mg ; Clopidogrel – 75 mg; Bisoprolol-5
;Ramipril-10 mg; Mertinil-10 mg; Amlodipina- 10 mg; Kardiket-20 mg.In ultimul an accesele de
hipertensiune au devenit mai dese,aproape zilnice.S-au adaugat vertije la schimbarea pozitiei
corpului din orizontala in verticala,la ridicarea brusca a capului ,ceata in fata ochilor. .Se
adreaseaza la medicul de familie,la Centrul Medicilor de Familie Nr12 pe data de 23 .
03.2016 ,pentru a i se prescrie medicamente cu urmatoarele acuze
 cefalee occipitală cu caracter pulsatil, de obicei dimineaţa, la trezire, dar se accentuează la

suprasolicitări, la stres, şi scad în intensitate la administrarea preparatelor antihipertensive

 bolnavul acuză durere in regiune retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în brațul stîng.
Durerile au aparut pe fondul creșterii valorilor tensiunii arteriale.

 dispnee de tip inspiratorie, care apare la efort fizic de intensitate medie(aproximativ 500m parcursi)
 ameţeli, se manifestă la schimbarea poziţiei din clino- în ortostatism, apar spontan, în repaus, dar mai
des la efort, uneori asociate cu greţuri, vertije, dând nesiguranţă în timpul mersului.

 slăbiciune generală, astenie,acufene,insomnie,pierderi de memorie

Anamneza eredo-colaterala agravata (mama pacientei a suferit de hipertensiune

arteriala),prezenta deprinderilor nocive (consumul de sare,zahar si grasimi) ,prezenta factorilor
de risc (virsta,sedentarismul,ereditatea,factori psiho-sociali)

Examenul obiectiv la palpare socul apexian amplu si dinamic,la auscultatie zgomote cardiace
diminuate si aritmice,accentuarea Z2 la focarul aortic si suflu sistolic mediu de ejectie la apez,TA
170/90mmHg

Presupun urmatorul diagnosticul prezumtiv : Infarct miocardic vechi (2010) repetat in (2015).
Hipertensiune arterial gr.II,risc additional foarte inalt. .Supraponderabilitate.

10
 VII. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVEI ȘI REZULTATELE
INVESTIGAȚIILOR

1. ECG- p/u a preciza daca este hipertrofiat AS si VS;

2. EcoCG -p/u a concretiza gradul de hipertrofia VS
3. Ionograma-nivelul potasiului si kaliului
4. Cuagulograma-nivelul protrombinei si a fibrinogenului
5. Analiza generala a singelui- pentru determinarea valorilor
eritrocitelor,leucocitelor,hematocritul si posibila cauza a dispneei.

6. Analiza biochimica a singelui- pentru determinarea factorilor de risc a hipertensiunii si

bolii ischemice
7. Analiza generală a urinei-p/u monitoriza functia renala ;
8. Analiza hormonilor tiroidieni si TSH- pentru determinarea influentei hormonilor
tiroidieni asupra hipertenziei si bolii ischemice
9. Examenul radiologic-p/u vivualizarea cordului marit

Rezultatele examinărilor paraclinice

1.ECG(14.12.15.)

Modificările ECG sugerează:

- Ritm sinusal cu FCC 74 batai pe minut;
- AEC deviere spre stinga;
- Infarct miocardic inferior;

2.Ecocardiografia (20.05.15)
Aorta:inel - 20 (18-24mm) ; asc : 40 (20-40mm) ; arcul.26.(<30mm),peretii sunt indurati.

AS: 49(20-40mm)

VS: DTD.59(35-56mm) VTD.116(53-156ml)

DTS.32(25-41mm) VTS.42(23-76ml)

SIV.13(6-11mm) FE=62%(>50%)

PPVS.11(6-11mm)

11
VD 28 (7-26mm)

AD.45 (20-40mm)

Foitele pericardului –subtiri

Valva aortica:

- indurata
- Amplituda deschiderii 20 (15-26mm)
Doppler EcoCG:-insuficienta VM gr. II

- Vmax(m/s) N

- GPmax(mmHg) N

Valva Tricuspida:

-intacta

-Micsirarea valvelor:discordanta

Diametrul inelului:..........(19-31mm)

Doppler EcoCG:- insuficienta VTs gr II

-Vmax(m/s) N

-GPmax(mmHg) N

Valva mitrala:

- indurata

- Miscarea valvelor:discordanta,concordanta,limitata

-Diametrul inelului:.(19-31mm)

-Aria OVM. N(>4CM)

Doppler EcoCG- insuficienta gr.II

-Vmax(m/s) N

- Gpmax(mmHg) N

Valvula pulmonara :

-intacta

-Diametrul inelului Pulmonar. (<28mm)

12
 Doppler EcoCG -insuficienta gr.I

-Vmax(m/s) N

-GPmax(mmHg) N

Functia diastolica :nu este afectata,afectare pseudonormala,afectarea relaxarii.

Hipertensiunea pulmonara :nu este,modeata,severa,PSAP.36(mmHg)v.cava inf.(mm)

Concluzie: Induratia peretilor Ao,Vao,VM. Dilatarea moderata a cavitatilor cordului. Akinezia m-lui
segm apical peretelui inferior VS,hipokinezie a m-lui dsegmentului apical peretelui lateral. FE VS
globala-54%. Insuf VM gr.II, insuf. VTr. II,VAP gr.I.

3.Ionograma
Potasiu -2,24mmol/l 3,5-5,0 mmol/l

Sodiu -1,43mmol/l 135-145mmol/l

4.Cuagulograma
Potrombina - 85%

Fibrinogen - 3,3g/l

5.Analiza generală a sîngelui 16.01.16

Indici: Rezultat: Norma:

Hb 122g/l 120,0-140,0 g/l

Er 4,1 * 1012 l 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,86 0,85-1,05

Leucocite 8,6* 109 l 4,0-9,0 * 109 l

Trombocite 319 180,0-320,0 *109 l

Neutrofile:

Nesegmentate 3% 1-6%

Segmentate 70% 47-72%

Euzinofile 0,5-5,0%

Bazofile 0-1,0%

Limfocite 20% 19-37%

13
 Monocite 3% 3-11%

VSH 11 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie:Fara schimbari.

6.Analiza biochimica a singelui 16.01.16

Proteina totala 62 g/l 65-85g/l

Ureeea 5,3 mmol/l 2,5-8,3 mmol/l

Creatinina 101,0mcmol/l 74-110 mcmol/l

Colesterolul 6,59mmol/l <5,2 mcmol/l

A . uric 478 mmol/l 200-430 mcmol/l

Amilaza 41,0 U/L 40-140U/L

Trigliceride 2,0 mcmol/l <1,7 mcmol/l

ASAT 17 U/l <46

ALAT 18 U/l <49

GGTP <55U/L

Fosfataza alcalina 144U/L 20-120U/L

Glucoza 5,7 mmol/l >5,5 mcmol/l

Ca 2.2mmol/l 2,2-2,6 mcmol/l

Bilirubina totala 9,6 mmol/l 5-21 mcmol/l

Bilirubina indirecta 9,6 mmol/l <3,4 mcmol/l

Concluzie: Colesterolul,a.uric,trigliceridele, fosfataza alcalina si bilirubina directa sunt marite.

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC Datele obținute din acuzele bolnavei:

o cefalee occipitală cu caracter pulsatil, de obicei dimineaţa, la trezire, dar se accentuează la
o suprasolicitări, la stres, şi scad în intensitate la administrarea preparatelor antihipertensive

14
 o bolnavul acuză durere in regiune retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în brațul
stîng. Durerile au aparut pe fondul creșterii valorilor tensiunii arteriale.

o dispnee de tip inspiratorie, care apare la efort fizic de intensitate medie(aproximativ 500m
parcursi)
o ameţeli, se manifestă la schimbarea poziţiei din clino- în ortostatism, apar spontan, în repaus,
dar mai des la efort, uneori asociate cu greţuri, vertije, dând nesiguranţă în timpul mersului.

o slăbiciune generală, astenie,acufene,insomnie,pierderi de memorie

Datele din istoricul bolii care relevă

Din spusele pacientului,se consideră bolnav de aproximativ 15 ani,cind a aparut
cefalee,vertij,palpitatii.Pacientul s-a adresat la medicul terapeut de sector si in urma unui examen
minutios a fost pus diagnosticul de Hipertensiune arteriala esentiala.Pacientul a folosit
Tab.Captopril cite un comprimat la accese de hipertensiune.Pe parcursul anilor accesele de
hipertensiune s-au intensificat,in anul 2010 a suferit infarct miocardic care s-a repetat pe data de
19.05.15 A fost urmat tratament cu Cardiomagnil -75 mg ; Clopidogrel – 75 mg; Bisoprolol-5
;Ramipril-10 mg; Mertinil-10 mg; Amlodipina- 10 mg; Kardiket-20 mg.In ultimul an accesele de
hipertensiune au devenit mai dese,aproape zilnice.S-au adaugat vertije la schimbarea pozitiei
corpului din orizontala in verticala,la ridicarea brusca a capului ,ceata in fata ochilor. .Se
adreaseaza la medicul de familie,la Centrul Medicilor de Familie Nr12 pe data de 23 .
03.2016 ,pentru a i se prescrie medicamente cu urmatoarele acuze
 cefalee occipitală cu caracter pulsatil, de obicei dimineaţa, la trezire, dar se accentuează la

suprasolicitări, la stres, şi scad în intensitate la administrarea preparatelor antihipertensive

 bolnavul acuză durere in regiune retrosternală cu caracter constrictiv, cu iradiere în brațul stîng.
Durerile au aparut pe fondul creșterii valorilor tensiunii arteriale.

 dispnee de tip inspiratorie, care apare la efort fizic de intensitate medie(aproximativ 500m parcursi)
 ameţeli, se manifestă la schimbarea poziţiei din clino- în ortostatism, apar spontan, în repaus, dar mai
des la efort, uneori asociate cu greţuri, vertije, dând nesiguranţă în timpul mersului.

 slăbiciune generală, astenie,acufene,insomnie,pierderi de memorie

Anamneza eredo-colaterala agravata (mama pacientei a suferit de hipertensiune

arteriala),prezenta deprinderilor nocive (consumul de sare,zahar si grasimi) ,prezenta factorilor
de risc (virsta,sedentarismul,ereditatea,factori psiho-sociali)

Examenul obiectiv la palpare socul apexian amplu si dinamic,la auscultatie zgomote cardiace
diminuate si aritmice,accentuarea Z2 la focarul aortic si suflu sistolic mediu de ejectie la apez,TA
170/90mmHg

Examenul paraclinic –
ECG - Ritm sinusal cu FCC 74 batai pe minut;
AEC deviere spre stinga;
Infarct miocardic inferior;

15
 Ecocardiografia---Concluzie: Induratia peretilor Ao,Vao,VM. Dilatarea moderata a cavitatilor
cordului. Akinezia m-lui segm apical peretelui inferior VS,hipokinezie a m-lui dsegmentului
apical peretelui lateral. FE VS globala-54%. Insuf VM gr.II, insuf. VTr. II,VAP gr.I.

Ionograma --Potasiu -2,24mmol/l ; Sodiu -1,43mmol/l Cuagulograma- Potrombina -

85%, Fibrinogen - 3,3g/l Analiza generală a sîngelui .Analiza biochimica a singelui :
Colesterolul,a.uric,trigliceridele, fosfataza alcalina si bilirubina directa sunt marite ;
Presupun urmatorul diagnostic clinic: : Infarct miocardic vechi (2010) repetat in (2015). Hipertensiune
arterial gr.II,risc additional foarte inalt. .Supraponderabilitate. Dislepidemie.

Indicile SCORE:10%  riscul de BCV fatale la 10 ani

IX. Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferential se face, mai ales, cu hipertensiunile secundare de origine endocrină sau renală.

HTA esențială HTA Feocromocitom Aldesteronism

renovas- culara primar
Incidenţa După 40-50 de ani Debut pîna la Debut la virsta Mai frecvent la
virsta tînară virsta de 20-50ani
Valorile TA HTA de
HTA30 ani/ dupa50 TA foarte HTA cu
cu cu labila(cu predominanța
predominanță predominanța predominanța sistolica(caracter
sistolică diastolica sistolica) stabil/paroxist)
Anamnestic Factori de risc Boli renale Tumori Adenom/
(vîrsta, maligne/ hiperplazie
fumatul, benigne a suprarenala
obezitatea, medulo-
sedentarism, suprarenalelor,
predispunere carcinoma tiroidian
Efect la Este posibil Rau Antagonisti Antagonisti de
administrare un controlobila de calciu,IEC
a medicaţiei control al medicamentos calciu,IEC
Clinic valorilor
Nu se Suflu pe Cefalee Slabiciune
determină art.renala, Palpitat generala, crampe
schimbari agravarea rapida ii musculare, aritmii
organice din a hipertensiunii Transpi cardiace in lipsa
partea altor anterior ratii medicatiei
organe,sau cauze bine controlate, Paloare diuretice
care ar determina iesirea de sub
această control a TA cu
tratam adecvat
creștere a tensiunii

16
Testul Echografie Nivelul Potasiul
recomanat renala,ex.doppleral de seric(repetat de 2
art.renale.activitate catecolamine in ori)
a urina nictimerala

TRATAMENTUL

Tratamentul nemedicamentos va cuprinde reglementarea activitatii intelectuale,fizice si regimul

alimentar:

- plimbari, gimnastica medicala

-Se va reduce consumul de sare;
-se vor evita alimentele prea sarate, cum sunt multe din cele conservate, iar la alimentele proaspat pregatite,
cu cel mult 5-6 g sare/zi, nu se va adauga sare în timpul mesei.
-Regimul strict desodat (orez, fructe, zahar)
-Se recomanda Dieta nr 10 : aceasta poate crește producția de urină, pentru a consolida muschiului inimii si de
a reduce sarcina asupra inimii în timpul procesului de digestie. O astfel de dieta prevede micsorarea
aportului de clorură de sodiu (5 grame pe zi) și de lichide (nu mai mult de 1,5 litri pe zi) și celuloză brută și
extractibila.
Se acordă permisiunea de a utiliza aceste produse în produsele alimentare: pâine albă, produse din făină ;
Lapte (cu condiția ca aceasta nu produce balonare), brânză de vaci, smântână, unt, smântână (o cantitate
mică); supe vegetariene, lactate, fructe, extrem de rar - carne destul de slabă și bulion de pește; fierte sau
legume crude si verzi (cartofi și varză - în cantități foarte mici); ceai cu lapte, cacao, băuturi din fructe, jeleu;
orice fructe de padure, sos alb, fructe coapte.

Tratamentul medicamentos

1.Captopril-- 25 mg Se administrează cite o pastila în timpul crizelor hipertensive- actioneaza prin inhibarea
enzimei de conversie a angiotensinei. Captopril produce vasodilataţie, scade nivelul angiotensinei II şi al
aldosteronului, măreşte fluxul sanguin renal, influenţeaza puţin funcţia inimii (creştere uşoară a debitului
cardiac, tahicardie slabă) şi nu modifică circulaţia coronariană şi cerebrală. În insuficienţa cardiacă
micşorează sarcina inimii, usurându-i funcţia de pompă.
2.Amlodipina 5 mg- se administreaza cite 1 tab.o data pe zi. Aparţine grupului de medicamente numit
blocante ale canalelor de calciu.Se utilizează pentru a trata:hipertensiunea arterial,durerea toracică cauzată de
îngustarea arterelor coronare ale muşchiului inimii (angină pectorală) . Amlodipină acţionează prin relaxarea

17
vaselor de sânge, astfel că sângele trece mult mai uşor prin acestea. Acţionează prin ameliorarea consumului
de oxigen datorată furnizării unei cantităţi mai mari de sânge muşchiului inimii.
 3.Losartan- cite un comprimat 1 data pe zi .Il recomandam pentru a trata tensiunea arterială crescută,
 pentru a proteja rinichii,pentru a trata insuficienţa cardiacă cronică,reduce riscul de accident vascular
cerebral
4.Metoprolol 25 mg- cite 1 tab de 2 ori pe zi (dimineata si seara);il recomandam pentru tratarea
hipertensiunii arteriale si profilaxia si tratarea crizelor de angina de effort

5.Cardiomagnil 75 mg- cite 1 tab.dimineata; manifesta proprietati analgezice,atipiretice,antiinflamatoare si

antiagregante
Tratamentul dislipidemiei: t.Simvastatin 10 mg seara

Școlarizarea pacientului

- ce este tensiunea arteriala?

- ce înseamna valorile tensionale?

- Factorii influentabili:

o obezitatea (greutatea depaseste cu 20 % greutatea normala in functie de inaltime si

sex)
o aport crescut de sare
o stilul de viata sedentar
o stresul
o concentratia crescuta de colesterol in singe
o boli cronice ( diabet zaharat,sindrom metabolic,boli renale)

-Factori neinfluentabili:

o Ereditatea- este cunoscuta agregarea familiara,daca parintii sau alte rude apropiate au
HTA,riscul de a avea HTA este mult mai mare
o  Vîrsta(riscul de apariţie creşte odată cu vîrsta întrucît vasele de sînge devin mai
rigide pe măsura înaintării în vîrstă);

18
 o  - Sexul (după 50 ani femeile ajung la menopauză şi cantitatea hormonilor protectori
scade )

-Modificarea stilului de viata este decisiva in dinamica TA sau a riscului cardio-vascular si se propune:

o menţinerea masei corporale optime( IMC 18.5-24.9 );

o exerciţiul fizic>30 minute/zi de mers rapid ,dar nu mai puţin de 3 ori/săptămînă;
o reducerea aportului de sare de bucătărie sub 6 g/zi(echivalent 2.4 g Na +) ;
o creşterea aportului de fructe şi legume(500 g/zi )şi scăderea aportului de grăsimi
saturate (animaliere) şi totale.

-Reguli de masurare a tensiunii arteriale:

Tensiunea arterială se măsoară la ambele mîini. În cazul în care valoarea este mai mare de 140/90mm Hg
trebue de măsurat încă o dată tensiunea peste cîteva minute ,pentru a vedea dacă este o valoare exactă.În mod
normal ,măsurările repetate trebue să se facă la interval de o lună,dar dacă tensiunea arterială este foarte
înaltă,tratamentul se începe imediat.

-Dieta si exercitiile:

O dietă sănătoasă şi exerciţiile fizice regulate pot scădea tensiunea arterială.Cafeaua şi alte băuturi cu
cofeină trebue limitate. Consumul a mai mult de patru căni de cafea pe zi poate să mărească tensiunea

arterială.De redus cantitatea de sare din bucate şi alimente pînă la 6 g/zi,sau de înlocuit cu substituent de
sare.Suplimentele de calciu,magneziu sau potasiu pot ajuta la scăderea tensiunii arteriale înalte.
Dacă   tensiunea arterială a fost luată de mai multe ori la diferite consultaţii şi s-a înregistrat în mod
repetat,valori de 160/100mmHg sau mai mult,se va prescrie un medicament sau un tratament combinat
,similar şi persoanelor ,care înregistrează ,în mod repetat,o tensiune arterială mai mare de 140/90 mmHg, cu
risc sporit de atac de cord sau de accident vascular cerebral,trebue de prescris tratament medicamentos.Se
recomandă medicamente antihipertenzive care se iau o dată pe zi , pentru a face mai comodă administrarea.
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebue să fie permanent şi neîntrerupt.

-Importanta monitorizarilor cifrelor tensiunii arteriale:

Instruirea pacientei în măsurarea şi monitorizarea tensiunii arteriale. Se efectuează minimum 2 luări de

TA la un interval de 2-3 minute. Se poziţionează manşeta la nivelul cordului,indiferent de poziţie.Se umflă
manşeta şi se decomprimă treptat aerul din aceasta.Se utilizează fazele I şi V (apariţia/dispariţia)
alezgomotelor Кorotкoff, pentru identificarea TA sistolice şi respectiv ,diastolice. Se măsoară frecvenţa
cardiacă prin palparea pulsului (minimum 30 secunde). Valorile obţinute se întroduc într-un tabel individual
al pacientei.

19
Prognosticul:
Prognosticul si evolutia hipertensiunii arteriale depind de valorile maxime si minime, ca si de
depistarea precoce a hipertensiunii.

Coexistenta cu factori de risc precum  obezitatea, tulburari in metabolismul grasimilor,consumul de

sare,grasimi,sedentarismul,stresul,concentratia de cholesterol in singe creste riscul de agravare a
hipertensiunii arteriale cu aparitia ulterioara a complicatiilor.

Desigur dupa precizarea hipertensiunii arteriale si a unei terapii corespunzatoare, pacienta va trebui sa-
si cerceteze periodic tensiunea arterial,sa respecte regimul alimentar,sa mentina o masa corporala optima,sa
practice sport,sa inlature factorul stresant,sa consume cit mai multe fructe si lgume. Automasurarea
tensiunii arteriale ofera indicatii asupra eficientei anumitor medicatii hipotensoare.

In cazurile in care hipertensiunea arterial si factorii de risc sunt controlati sigur,prognosticul la viata si
munca este favorabil

20