Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie”N. Testemițanu”

Catedra Medicină de Familie

Fişa de Observaţie Clinică

Şeful catedrei –prof.univ. Curocichin Ghenadie

Conducătorul grupei – conferențiar universitar,
Tomacinschii Angela
Studentul examinator– Sviriniuc Ilinca,
Grupa – M1508
Anul– V, Facultatea – Medicină Generală

Chișinau 2020
 DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume –Cercel Petru

Vârsta -18.04.1946 (74 ani)
Domiciliu –or. Chisinau, strada Mitropolit Dosoftei 102 ap.31
Telefon -0222 2 90 64
Locul de muncă –Secretariatul Parlamentului, la moment pensionar
Data curației -04.03.2020

I. ANAMNEZA

1. Motivele adresării (acuzele)

Motivul adresării : cefalee periodică, vertije

2.Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră bolnav de la virsta de 49 de ani, cind activitatea zilnică a fost afectată de
următoarele acuze: cefalee occipitală pronunțată, vertij , fosfene , acufene, picioare „ de vată”.
S-a adresat medicului de famile și i-a fost stabilit diagnosticul de Hipertensiune arterială gradul
III (valorile tensionale in urma masurarilor au fost 190/110 mm Hg). La indicatia medicului a
urmat tratamentul cu: Lizinopril 10 mg –un comprimat in zi, seara și Cardiomagnil 75 mg – un
comprimat in zi, dupa dejun. Pacientul a urmat tratamentul timp de 5 ani , apoi l-a intrerupt din
motiv ca starea de sanatate s-a ameliorat. Peste o perioadă a prezentat următoarele acuze : durere
retrosternală cu caracter constrictiv, ce apare la efort fizic, mers rapid si cedează in repaus,
acufene, fosfene și cefalee periodic. Fiind alarmat de creșterea frecvenței acestor simptome a
solicitat consultația medicului de familie. Medicul i-a indicat atit tratament nemedicamentos –cu
modificarea stilului de viata, dietei, cit si tratament medicamentos : Ramipril 5 mg –un
comprimat în zi, seara; Indapamid 1.5 mg- un comprimat în zi, dimineața, inainte de masa;
Cardiomagnil 75 mg- un comprimat in zi, dupa prinz; Bisoprolol 5 mg, un comprimat in zi/ după
dejun. A fost programat peste 2 saptamini la o vizită repetată pentru aprecierea eficacității
tratamentului. Pacientul a constientizat faptul că complianța la tratament reprezintă lucrul cel mai
important pentru starea lui psihologică, cît și starea de bine a familiei.

Boli concomitente:

Hiperplazia prostatei
Este un pacient care prezintă factori de risc: virsta inaintată(74 ani), hipertensiune arterială
gradul III, deaceea necesita efectuarea testului de screening – determinarea nivelului seric PSA si
examenul ecografic al prostatei.
Rezultatele investigatiilor:
PSA seric total – 0.72 ng/mL (Interval de referinta 0-4 ng/mL)
Examenul ecografic: Prostata 3.9 x 3.4 x 3.5 cm; volum :23.2 cm2. Contur neregulat. Ecogenitate
medie . Structură neomogenă, cu arii difuze hiperecogene ( zone de sclerozare ) . La baza sa se
vizualizează formațiune izoecogenă de 2,1 cm , contur neregulat, nevascularizată, cu invazie
parțială în vezica urinară.
Vezica urinară : În lumenul vezicii urinare se vizualizează proeminarea formațiunii nodulare a
prostatei.
Datorită datelor paraclinice, pacientul este monitorizat de medicul urolog.

Pielonefrita cronica neobstructiva

Pacientul cu 4 ani in urma s-a adresat medicului de familie cu urmatoarele acuze: dureri lombare
persistente, febra. A fost investigat si a fost stabilit diagnosticul de Pielonefrita cronica in
acutizare. A urmat tratament.

II.   ANAMNEZA VIEŢII

2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.

Condiţiile de trai, Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice

În prezent are un loc de trai stabil, locuiește cu soția într-un apartament cu 2 odai, în bloc cu 9
etaje, la etajul 5, condiții satisfacătoare. Odăile sunt bine amenajate, luminoase, curate,
corespund condițiilior igienice. Blocul de locuit este securizat.

Confortul şi securitatea cu vecinii – nu are conflicte cu vecinii, se intilnesc deseori si discută pe

diveste teme

Animale domestice
Nu are animale domestice.

Accesul la transport, serviciile de sănătate

Are acces liber la transport si serviciile de sanatate.

Regimul alimentar, descrierea minuţioasă.

Pacientul mănincă de aproximativ 3-4 ori in zi. A devenit conștient de ceea ce manincă și de cite
ori ar trebui sa ia masa zilnic.
Micul dejun constă din : terci de griu sau fulgi de ovăs, ceai din plante –mentă, musetel.
La prinz servește supă din carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roșii, o felie de piine, un
pahar de compot.
La cină servește terci de orez preparat pe lapte.

Practicarea sportului, sedentarismul.

Nu practică sportul, dar se straduie sa evite modul sedentar de viată , prin plimbari in parc.

2.2 Condiţiile de muncă.

Pacientul –pensionar

2.3 Deprinderi vicioase.

Abuz sau dependenţă de substanţe –nu manifestă.

2.4 Antecedente personale.

Din 1995 – diagnosticat cu Hipertensiune arteriala gradul III, risc aditional foarte inalt.
Din 2004 – diagnosticat cu Cardiopatie ischemică.
Din 2017 – diagnosticat cu Pielonefrita cronica neobstructiva
Din 2018 – diagnosticat cu Hiperpazie de prostata

2.5 Anamneza alergologică

Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte

– nu a manifestat.
2.6 Anamneza eredo-colaterală

Arborele genealogic

- Bărbat decedat de cauza cardiovasculară

- Femeie bolnavă cu patologie cardiovasculară

- Bărbat bolnav cu patologie cardiovasculară

- Femeie sănătoasă

- Bărbat sănătos

Pacientul

Boli de care au suferit părinţii şi rudele apropiate

Tatal a decedat de infarct miocardic acut, a suferit de Hipertensiune arteriala.
Mama a suferit de diabet de zaharat.
Fratele si sora pacientului suferă de hipertensiune arteriala.
Are o fată – diagnosticată cu Hipertensiune arterială.

Riscuri pentru sănătate

Motivul decesului tatalui sau –patologie cardiovasculară (Infarct miocardic acut), astfel există
predispoziție ereditară.

Responsabilităţile domestice
Merge după cumpărături, achită facturile, duce gunoiul, uneori se duce să ia strănepotul de la
grădiniță.

Compatibilitatea membrilor familiei – locuiește cu soția, se împacă, rar se ceartă. Copii ii

vizitează cîteodată. Cind soția merge sa-si ajute copii, ramine singur.
Comunicarea familială – Cind ramine singur, pacientul duce lipsa comunicării. Nu suporta
singuratatea.

Impactul maladiei asupra familiei – Copii si familia sunt ingrijorați în perioada înrautățirii starii
de sanatate și incearcă sa ii fie cat mai aproape, sa-l incurajeze.

Impactul familiei asupra bolii – este negativ, uneori acutizarea starii de sanatate survine cind
ramine singur acasa. Singuratatea devine apasatoare pentru pacient.

Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale

- Din punct de vedere financiar –este asigurat, primeste uneori ajutor de la copii.

2.7  Anamneza de asigurare

Asigurarea medicală –asigurat de CNAM

Poseda poliţă de asigurare obligatorie de asistenta medicală ca pensionar.

2.8  Anamneza psihosocială

Impactul bolii asupra stării emoţionale – in perioadele de crize hipertensivă, angor pectoral in
urma unui efort , se simte incapabil , inutil și are sentimentul că este o povară pentru familia sa

Sistemul de suport – este sustinut de sotia, copii sai

Contactul cu prietenii şi rudele – se intilnesc de 2-3 ori pe luna cu rudele. Sunt o familie cu un
spirit al ospitalitatii bine dezvoltat, astfel adesea au prieteni in vizită.

Valorile şi credinţa religioasă – este de credință ortodoxă

Descrierea unei zile tipice –

Desteptarea de obicei este la orele 6:00 -6:30
Gimnastica 8:00
Micul dejun 8:30
Priveste la televizor stirile 9:00-10:00
Merge la cumparaturi 10:00 -12:00
Se odihneste 12:30-13:00
Prinzul 13:00-14:00
Duce gunoiul 14:30-15:00
Priveste televizorul 16:00-18:00
Cina 18:00-19:00
Face o plimbare 19.30-20:30
Merge la somn 21:00-22:00

2.9 Întrebări pentru complianţă

Urmează pacientul recomandările medicului? Dacă nu de ce?

La începutul tratamentului bolii cronice – a fost compliant, respecta cu strictețe indicațiile
medicului de familie, apoi odata cu ameliorarea stării de sănătate a considerat de cuviință că e
posibil să facă o întrerupere de citeva luni, fapt care a determinat o înrăutățire a stării. Pacientul
după mai multe discuții cu medicul de familie a înțeles care este rolul sau și cît de mult contează
complianța în ameliorarea stării de sănătate.
2.10 Alte

Perceperea bolii de către pacient

Pacientul a înțeles că patologia cronică necesită a adordare diferită : modificarea stilului de viață,
dietei, respectarea regimului de administrare a tratamentului medicamentos.

III.  STAREA GENERALĂ

1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Conştiinţă clară, se orienteaza in
timp, spatiu și referitor la propria persoana.
 Poziţia bolnavului –activă.
 Tip constitutional-hiperstenic;talie-1,71 cm;masa-91 kg; IMC-31,1 (obezitate gr.I)
 Tegumentele–curate,palide. Umiditatea şi turgorul pielii normale.
Fanerele - părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul pastrat,
 Ţesutul celulo-adipos subcutan : dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea
spațiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular subcutan
mai exagerat : regiunea toracică, abdominală, lombară.
 Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional.
Glanda tiroidă – vizual nu prezinta marirea in volum, palpator este marită – gradul I.
 Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
 Muşchii-sînt moderat dezvoltaţi, tonusul - moderat, puterea muşchilor - redusa, senzaţii
dureroase și induratiile lipsesc.
 Ţesutul osos– oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină. În articulaţii forma este pastrata; crepitatii, dureri in momentul palparii nu
sunt atestate. Limitarea mobilitatii la miscarile active se determină in articulatiile
genunchiului.

APARATUL RESPIRATOR

1. Inspecţia
Respiratia nazala este liberă, puncte dureroase în regiunea feței, oto-mastoidiană și ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, nu s-au identificat secretii nazale sau
herpes.
Vocea: neschimbata
Cutia toracică: de conformaţie normală, fără deformaţii. Retracţii parietale nu se determină.
Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor
nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator.
Tipul respiraţiei este mixt.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, ample, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 20/min.

2. Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se
depisteaza. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.

3. Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară, pe fetele anterioare, laterale și
posterioare.
Percuţia topografică
 1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cîmpului Krőnig
Limitele pulmonare inferioare
după liniile topografice clasice
a) parasternală
b) medioclaviculară
c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapulară
g) paravertebrală
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilară medie
Dreapta Stînga
4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
6 cm 6 cm
Dreapta Stînga
Spaţiul intercostal 6
Marginea superioară a coastei
6
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 7
7
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 8
8
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 9
9
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei
10 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
6 cm 6 cm

4. Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice – raluri,
crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

1. Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.

2. Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng VI, cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa
în normă.
Şocul cardiac nu se determină.

Auscultaţia
Se determina zgomote cardiace aritmice ,asurzite,sufluri nu se ausculta.Zgomotul II accentuat in
focarul aortei in comparatie cu Zgomotul II in focarul arterei pulmonare.

Examinarea vaselor sangvine

Pe artera radială -puls aritmic , tensiunea şi amplituda redusă, identic la ambele mîini, cu
frecvenţa 80 batai/min. La inspecția venelor membrelor inferioare se determină dilatarea
varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 160/100;braţul drept 150/90 mm Hg.
FCC 80 b/min
 SISTEMUL DIGESTIV

Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este în mediu o dată în 24 ore.

Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz. Limba de culoare roz, umedă.
Gingiile de culoare roză, cu hemoragii neinsemnate. Vălul palatin de culoare roz, tonsilele
palatine – roz, nu sînt hiperemiate. Pe dinti se depisteaza carii.

Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale )
nu se determină.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se determina.

b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

 Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul mare,
indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
 Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru 2-3
cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
 Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion care
la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
 Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata, grosime de
2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
 Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm,
fara garguimente, mobil, indolor.
 Curbura mare a stomacului: in forma de val.
 Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.

Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală
nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Splina
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percutia: la percutie splina prezintă matitate în regiunea hipocondrica stingă pe o lungime de 10
cm și lățime de 5 cm.

Palpare: nu se palpează

FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ

1. Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
2. Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4 – 10cm;
între punctul 3 şi 5 – 9 cm.
3. Palpaţia
Ficatul este la marginea rebordului costal drept. Marginea palpabilă este de consistenţa moale,
indoloră
 PANCREASUL
Palpator nu se determină.

SISTEMUL URINAR

Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.

Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii

Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.

Auscultația
La auscultația arterelor renale nu se determină sufluri.

SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia
Glanda tiroida nu proemina.
Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

SISTEMUL NERVOS

Constiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adînc, odihnitor. Prezenta
cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectata. Mișcările membrelor în normă
cu deplină coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de racire a membrelor absente. Auz,
miros în normă. Vorbirea coerentă Sensibilitatea superficiala si profunda pastrata.
Reflexul rotulian de intensitate medie.

 Examinarea sistemului nervos vegetativ

La inspectia tegumentelor arii limitate de crestere sau reducere a secretiei sudorii nu sunt.
Temperatura si colorarea lor este uniforama. Pe fata accese de hiperhidroza, bufee de caldura,
anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele, acrocianoza, eritemul, modificari atrofice ale
pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a aparut o linie
alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul rosu: la trasarea unei linii
cu un efort ceva mai mare decit precedentul, in locul de excitare s-a instalat o fisie rosie.

 Examinarea funcţiei cerebeloase

pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Pozitia Romberg-stabilă. Ataxie – negativ(mersul
este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata, modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt
prezente.
 Examinarea nervilor cranieni
La urmarirea degetului cu privirea ochii se misca simetric concordant. Reflexul pupilar direct
si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.Afectarea nervului facial nu se
observa.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

Il stabilim în baza:

Istoricului actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav de la virsta de 49 de ani, cind activitatea zilnică a fost afectată de
următoarele acuze: cefalee occipitală pronunțată, vertij , fosfene , acufene, picioare „ de vată”.
S-a adresat medicului de famile și i-a fost stabilit diagnosticul de Hipertensiune arterială gradul
III (valorile tensionale in urma masurarilor au fost 190/110 mm Hg). La indicatia medicului a
urmat tratamentul cu: Lizinopril 10 mg –un comprimat in zi, seara și Cardiomagnil 75 mg – un
comprimat in zi, dupa dejun. Pacientul a urmat tratamentul timp de 5 ani , apoi l-a intrerupt din
motiv ca starea de sanatate s-a ameliorat. Peste o perioadă a prezentat următoarele acuze : durere
retrosternală cu caracter constrictiv, ce apare la efort fizic, mers rapid si cedează in repaus,
acufene, fosfene și cefalee periodic. Fiind alarmat de creșterea frecvenței acestor simptome a
solicitat consultația medicului de familie. Medicul i-a indicat atit tratament nemedicamentos –cu
modificarea stilului de viata, dietei, cit si tratament medicamentos : Ramipril 5 mg –un
comprimat în zi, seara; Indapamid 1.5 mg- un comprimat în zi, dimineața, inainte de masa;
Cardiomagnil 75 mg- un comprimat in zi, dupa prinz; Bisoprolol 5 mg, un comprimat in zi/ după
dejun. A fost programat peste 2 saptamini la o vizită repetată pentru aprecierea eficacității
tratamentului. Pacientul a constientizat faptul că complianța la tratament reprezintă lucrul cel mai
important pentru starea lui psihologică, cît și starea de bine a familiei.

Anamnezei eredocolaterale:
Tatal a decedat de infarct miocardic acut, a suferit de Hipertensiune arteriala.

Datelor obiective:
Masa corporala -91 kg; Talia 1. 71 cm; IMC-31,1 (obezitate gr.I)
TA:160/100mmHg,
Ascultativ zgomotele cardiace asurzite, aritmice. Zgomotul II accentuat in focarul aortei.

presupunem Diagnosticul prezumtiv:

Hipertensiune arterială gr. III, risc adițional foarte înalt.
Angină pectorală de efort, clasa II.

V.  PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1. Analiza generală a singelui- in special hemoglobina, hematocrit, formula leucocitară
2. Analiza generală de urină – in special microalbuminuria
3. Analiza biochimică a singelui, in special
Profilul lipidic – Colesterolul total, LDL, HDL , Trigliceride
Funcția renală – Creatinina, ureea, acid uric -
Profilul glicemic - Glicemia a jeun
4. Determinări hormonale tiroidiene
5. Electrocardiograma
6. Ultrasonografia
 VI.  REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1. Analiza generală a singelui- in special hemoglobina, hematocrit, leucocite

Rezultat Interval de referință

Hemoglobina 152 g/l 130-160 g/l
Eritrocite 5,09 x 1012 /l 4,0-5,0 x 1012 /l
Hematocrit 45,4 % 40 – 48 %
Leucocite 3,9 x 109 /l 4 -10 x 109 /l
Trombocite 180 x 109 /l 180-320 x 109 /l

2. Analiza generală de urină – in special microalbuminuria,

Cantitatea 100 ml
Culoarea Galbena
Transparenta transparent
Proteine negativ
Leucocite 1-3 in c/v
Eritrocite 1 in c/v
Mucozități +

3. Analiza biochimică a singelui, in special

Profilul lipidic – Colesterolul total, LDL, HDL , Trigliceride
Funcția renală – Creatinina, ureea, acid uric
Profilul glicemic - Glicemia a jeun

Rezultatul Interval de referință

ALT 19,6 U/L 0-41 U/L
AST 20,4 U/L 0-40 U/L
Amilaza directă 51,9 U/L 22-80 U/L
HDL 0,98 mmol/l 1,56-10 mmol/l
Colesterol 4,5 mmol/l 0-5,2 mmol/l
LDL-colesterol 2,7 mmol/l 0-2,6 mmol/l
Trigliceride 1,14 mmol/l 0-1,7 mmol/l
Glucoza 5,82 mmol/l 3,5-5,83 mmol/l
Ureea 7,79 mmol/l 2,5-6,5 mmol/l
Creatinina 107,0 µmol/l 60-110 µmol/l
Acid uric 307,9 µmol/l 150-420 µmol/l

4. Determinări hormonale tiroidiene

Rezultat Valori de referință

Anti-TPO 18,5 IU/mL 10,0-35,0 IU/mL

5. Ultrasonografia glandei tiroide, cavității abdominale și pelviene

Ficatul: dimensiunile : lobul drept 14.6 cm; lobul sting 9.2 cm

Contur regulat. Ecogenitate sporită
Parenchimul neomogen. La nivelul S2: chist simplu de 2.9 cm. S4: chist de 1,5 cm
Formațiune lichidiană – prezentă ; formațiune solidă – absentă ;
 Căi biliare intrahepatice – nedilatate ; Vena portă – 0,8 cm ; Vena lienală – 0,6 cm
Vezica biliară : forma obișnuită . Dimensiunile 7,1 x 3,7 cm. Pereti : 0.26 cm
Calculi nu s-au vizualizat; Coledocul : 0.4 cm
Pancreasul : dimensiunile cap-2.6 cm; corp-2.0 cm; coadă -1,9 cm . Duct Wirsung nedilatat.
Contur neregulat. Ecogenitate sporită. Parenchimul neomogen. Formațiuni patologice nu
s-au depistat.
Splina : 10.3 x 4.4 cm
Rinichi drept : 10.7 x 6.2 cm, parenchim -1.5 cm;
Rinichi sting: 11.9 x 6.2 cm, parenchim -1.7 cm; Sunt dispuși simetric.
Sistemul calice-bazinet –dilatat bilateral, calice pe dreapta pînă la 0,8 cm; calice pe stînga pînă
la 1,0 cm. Calculi absenți.
Chisturi – la rinichiul sting de 1,3 cm – cortical ; de 4.3 cm –cortical, parțial, subparțial;
de 2.1 cm – subcapsular.
Vezica urinară : În lumenul vezicii urinare se vizualizează proeminarea formațiunii nodulare a
prostatei.
Prostata : 3.9 x 3.4 x 3.5 cm; volum :23.2 cm2. Contur neregulat. Ecogenitate medie . Structură
neomogenă, cu arii difuze hiperecogene ( zone de sclerozare ) . La baza sa se vizualizează
formațiune izoecogenă de 2,1 cm , contur neregulat, nevascularizată, cu invazie parțială în vezica
urinară.
Vezicule seminale : cu contur regulat, ecogenitate medie , omogene.

Glanda tiroidă : Lob drept 1.9 x 1.7 x 4.6 cm Volum : 7.1 cm3
Lob sting 1.9 x 1.7 x 4.3 cm Volum : 6.6 cm3
Ismtul : 0.24 cm

Contur regulat. Ecogenitate medie. Structură neomogenă. În lobul sting – nodul hipoecogen de
0,54 cm, contur regulat, vascularizat.
Ganglionii limfatice paracervicali nu sunt măriți.

Concluzie : Hepatomegalie din contul lobului sting. Chisturi hepatice simple, la nivel S2, S4.
Modificări difuze în parenchimul hepatic. Modificări difuze în parenchimul pancreatic.
Hidrocalizoză bilaterală. Chisturi simple ale rinichiului sting. Formațiune nodulară pe fon de
modificări difuze a prostatei. Formațiune nodulară a glandei tiroide.

VII.  DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

Hipertensiune arteriala Hipertensiune arterială secundara –

esentiala de origine endocrină

Etiologie Idiopatic De origine tiroidiana

Debut lent brusc
Valori tensionale Valoarea sistolica si diastolica Valoarea sistolica a TA – este mare,
sunt mari Valoarea diastolica este mica, datorita
vasodilatatiei sistemice
Raspuns la + +
tratament cu Beta
blocante
Raspuns la alte + Partial, daca este asociata cu HTA
antihipertensive esentiala
HTA se normalizeaza dupa
administrarea antitiroidienelor de
 sinteza –la pacienti tineri, sau se
amelioreaza la alte categorii
Istoric familial de + -
HTA
Criteriu de virsta Dupa virsta de 45 ani Lipsa unui criteriu de virsta
Simptome - Asociate hipertiroidiei –
asociate HTA hipersudorație, intoleranță la caldură,
scadere ponderala, tremor fin al
degetelor
Reversibilitate Ireversibila Poate fi reversibila prin tratament
etiologic, in anumite conditii legate de
vechime, asociere cu hipertensiunea
arteriala esentiala

VIII.  DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.

Diagnosticul clinic de bază:

Hipertensiune arteriala esentiala, gradul III, risc aditional foarte inalt.
Angina pectorala de efort, clasa II.

Diagnosticul bolilor asociate:

Nodul tiroidian unic netoxic
Hiperplazia benigna a prostatei
Chisturi hepatice in S2, S4
Pielonefrita cronica neobstructiva
Chisturi multiple are rinichiului sting
Obezitate gradul I

IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ

Tratamentul de fond
- Comprimate Indapamid 1.5 mg – un comprimat in zi, dimineata,
inainte de dejun cu 30 min
- Comprimate Bisoprolol 5 mg – un comprimat in zi, dupa dejun
- Comprimate Ramipril 10 mg – un comprimat in zi, seara
- Comprimate Cardiomagnil 75 mg – un comprimat in zi, dupa prinz

Şcolarizarea pacientului
Are urmatoarele momente cheie:
 Hipetensiunea arteriala esentiala este o patologie cronica, ce necesita tratament
permanent, dar si modificarea stilului de viata.
 Hipertensiunea arteriala este dependenta atit de factori nemodificabili :virsta, istoricul
familial de afectiune cardiovasculara, dar si de factori de risc modificabili, asupra carora
putem influenta prin modificarea stilului de viata : dislipidemia, glicemia, obezitatea;
 Reducerea masei corporale, reducerea consumului de sare, evitarea consumului de alcool,
activiatea fizica de 3-5 ori pe saptamina cite 30-45 min –toate aceste momente pot
asigura o evolutie favorabila a bolii;
 Modificarea dietei si cantitatii de sare: scaderea consumului de sare, eliminarea
obiceiului de a adauga sare inainte de a gusta mincarea, a consuma fructe si legume,
peste; a reduce alimentele grase;
Recomandari:
- Consultatia medicului endocrinolog
- Consultatia medicului urolog
- Consultatia medicului hepatolog
- Consultatia medicului nefrolog

X. PRONOSTIC

Favorabil, strict dependent de complianta pacientului la tratament.