PLAN DE INGRIJIRE -MODELUL

LUI MARJORY GORDON

Polder Alexandra anul 3 ,grupa 7
DATE DEMOGRAFICE
INIȚALELE PACIENTULUI: M.I.
DATA NAȘTERII :15.06.1972 (51 ani)
LOCUL NAȘTERII:BISTRITA
DOMICILIUL :SAT BUDACU DE JOS
SEX : MASCULIN

STATUS MARITAL :CASATORIT

RELIGIA : ORTODOX
OCUPAȚIA :PADURAR , IN PREZENT CASNIC
ASIGURARE DE SĂNĂTATE : CNAS
NAȚIONALITATEA :ROMÂN
DATA INTERNĂRII :23.08.2022

ISTORICUL BOLII
Pacientul prezintă de aproximativ 2 săptămâni
diaree ,durere și crampe abdominale ,febră,astenie
marcată,pierderea poftei de mâncare ,scădere in
greutate ,greață ,vărsături
Simptomatologia s-a accentuat În urmă cu cu 24 h
bolnavul prezentând vărsături repetate si
dureri ,motiv pentru care se apelează la serviciul de
urgență.
Pacientul se internează prin serviciul de urgențăcu
semne clinice si simptome de boala Crohn urmând
confirmarea diagnosticului după un set de investigații.
FUCȚII VITALE
TEMPERATURA : 37,6 C
PULSUL: 83 bpm
RESPIRAȚII : 18 respiratii /minut
TENSIUNEA ARTERIALA : 145/80 mmHg
MEDIUL AMBIANT
Pacientul locuiește la sat , la casă are centrală pe
lemne și lucrează mult pe acasă.
Casa are șase camere spațioase care au o luminozitate
corespunzătoare și un mobilier adecvat .
 PERCEPȚIA SĂNĂTAȚII
 Starea actuală a pacientului este una fericită
deoarece în urma intervenției chirurgicale acesta
nu mai prezintă dureri , nu mai sunt prezente
grețurile și vărsăturile . A început să se odihnească
corespunzator fiind mulțumit de sănătatea lui în
momentul de față.
 În ceea ce privește problemele medicale pacientul
este diagnosticat cu HTA .
 Nu suferă de probleme psihologice .
 Ultimul control medical a fost în urmă cu 12 luni .
 Nu se știe alergic la nimic alimentar sau
medicamentos, săpunuri sau polen .
TRATAMENT
MEDICAMENTOS  Pacientul este
fumător (un pachet
 Metorpolol 50 mg –
pe zi 20 bucăți)
comprimate orale 1-0-1
 Nu consumă cafea
 Captopril 1-0-1
 Pacientul nu face
 Furosemid 1-0-1 nimic ieșit din
 Aspenter 0-1-0 comun pentru o
viață mai
sănătoasă dar
 reușește sa facă 9000 de pași pe zi prin treburile
casnice pe care le are acesta .
 Nu este foarte atent cu ceea ce mânâncă având un
program haotic de mâncat .
 Este vaccinat antigripal (09.12.2021)
 Pacientul recunoaște că este o fire mai delăsătoare
si nu reușește să aducă la bun sfârșit toate
recomandările medicului .
 Pacientul este puțin îngrijorat în ceea ce privește
starea lui de sănătate deoarece consideră că
recuperarea este mai grea ca și intervenția
chirurgicală, dar are sprijinul familei si dorește să
respecte toate recomandările medicului.
NUTRIȚIONAL ȘI METABOLIC
 Pacientul consumă pe zi 2 Greutate =65
mese si o gustare .
Înălțime =185 cm
MASA 1 în jurul orei 8.00
IMC =18,99–
-ouă prajite în ulei normoponderal
-șunca ,salam , mezeluri spre subponderal
-telemea ,caș
-roșie sau murătură
MASA 2 IN JURUL OREI 17.00
-ciorba de legume cu carne de porc
 -fasole bătută
-spanac
- mazăre cu orez
-tocană de ciuperci sau de cartofi cu carne prăjită
GUSTARE seara
-Fructe sau iaurt
-pâine cu lapte și gem
-pâine prajita cu unt și sana
 Pacientul nu urmează nicio dietă
 De cumpărături se ocupă pacientul , de 2 ori pe
săptămână își face cumpărăturille corespunzătoare
preferințelor acestuia .
 Nu a avut probleme cu deglutiția în trecut dar de
câteva săptămâni nu a reușit sa manance
corespunzator datorita diareei si vărsăturilor în
urma diagnosticului acestuia
 Nu ia suplimente alimentare .
 Pacientul ne mărturisește că nu a observat
schimbări în ceea ce privește modificări ale
unghiilor sau ale părului sau a pielii.
 Pacientul poartă proteză dentară de 4 ani .
ELIMANREA
  Pacientul elimină scaun o dată pe zi sau o data la 2
zile .(Culoare maronie , fara mucus ,consistență
mai moale ),nu folosește laxative sau alte
tratamente pentru elminarea scaunului .
 În ultimele 2 săptămâni a prezentat
constipație .Nu a urmat niciun tratament .
 Urinează în jur de 6 ori pe zi , în jur de 1500 de ml
pe zi .În prezent nu are probleme de
urinare .Pacientul ne informează că pierde urină
atunci când tușește .
ACTIVITATE FIZICĂ /MIȘCARE
 Activități -Crăpat de lemne ,dat cu lopata ,
cumpărături ,pescuit
 Schimbarea poziției : nu necesită ajutor -
independent nivel 0
 Ridicarea în picioare : se sprijină de scaun -
nivel 1 (asistare )
 Mers :nu necesită ajutor -independent nivel 0
 Schimbarea hainelor : nu necesită ajutor dar
are dificultăți ,prefera haine mai largi -nivel 1
 Hrănire -independent nivel 0
 Îmbăiere -independent nivel 0
 Toaletare -independent nivel 0
 Gatit -independent nivel 0
 Pacientul poate merge 2000 de metri fără sa i se taie
respirația .
Obosește după urcarea a 5 etaje .

HOBBY-URI
-desenat
-pescuit
-mers cu bicicleta

O ZI OBIȘNUITĂ DIN VIAȚA PACIENTULUI

Dimineața la 7:00 se trezește își realizează toaleta
mânâncă ceva pe grabă, merge să le dea de mâncare
la animale .Apoi le face curat la animale .
La ora 12:00 își pregătește un sanwich după care merge
la pescuit.
La ora 16:00 se întoarce merge la cumpărături și vine
acasă și își pregateste prânzul alături de soția lui.
La ora 20:00 se așează în fotoliu mânâncă ceva lejer .
La ora 22:00 doarme .

Somn /odihnă
-Ore dormite pe noapte =8 ore
-Ora de somn=22:00
- Perioade de somn ziua =în fotoliu 2 ore pe zi maxim
MODEL PERCEPTIV SI COGNITIV
 Nu poartă ochelari de vedere
 Face o examinare oftalmologică o dată la 2 ani
 Nu are probleme cu mirosul.
 Nu are probleme la cald /rece.
 Memoria nu e o problemă momentan .
 Are 10 clase .Nu are Bacalaureatul .
 Suportă durerea foarte bine.
 Cel mai ușor mod de învățare este vizual.
EVALUAREA STATUSULUI MENTAL
1. NIVEL DE ÎNGRIJORARE SI ORIENTARE
 Cum vă numiți? Ce vârstă aveți? În ce oraș locuiți?
Mă numesc M.I. am vârsta de 51 de ani ,
locuiesc în Bistrița , în Budacu de jos
 Unde ne aflăm acum? Cum se numește acest loc?
Ne aflăm la spital în Cluj-Napoca .
 Ce dată este astăzi? Ce oră este? în ce perioadă a
zilei ne aflăm? în ce anotimp? De cât timp vă aflați
în spital?
Data de astazi :27.10.2022
Ora=13:00 , la amiază
Anotimpul :toamna
Sunt în spital de 4 zile .
  Resimțiti disconfort/durere? Cum o descrieți?
Momentan pacientul nu resimte durere doar un
mic disconfort abdominal în urma intervenției
chirurgicale .
 Vă simțiți confuz uneori? Aveți noțiunea de
pierdere a timpului?
Pacientul nu este confuz , nu pierde noțiunea
timpului .
2.PROCESE DE GÂNDIRE
Pacientul poate enumera împreună cu mine de la 1
pana la 10
Știe sa calculeze 40-8
Știe cine este prședintele României
Știe numele medicului și care este meseria lui .
A reținut cuvintele menționate acum ceva timp .
 Puteți să vă țineti respirația? Să tușiti? Să vă
atingeți vârful nasului cu degetul arătător?
-La aceasta întrebare a reușit sa execute fiecare
cerință în parte .
3. LIMBAJUL
Cititul: se oferă pacientului un text și este rugat să
citească
Scrisul: pacientul este rugat să scrie o fraza
EVALUARE: capabil să citească și să scrie
ALTE OBSERVAȚII -nu e cazul
PERCEPȚIA
 Cum v-ați caracteriza față de altcineva?
-Pacientul se caracterizează un om simplu de la
țară dar fericit .
 Care este stare dvs psihică?
-Pacientul este liniștit după intervenția chirurgicală
 Cum este personalitatea dvs?
-Este una pozitivă.
 Care este cea mai mare realizarea a vieții dvs?
-Familia
 Care vă sunt planurile pe viitor?
-Să mă întrețin singur și să fiu independent să îmi
văd familia crescând .
 Ce este important pentru dvs?
-Familia și animalele
 Cum vă vedeți în interiorul grupului de prieteni?
-Foarte sociabil
EVALUAREA STATUSULUI MENTAL
 Spuneți-mi mai multe despre familia dvs. Cu cine
locuiți?
Pacientul locuiește cu soția , au 3 copii dar toți sunt
asezați la casele lor , cel mic fiind în străinatate ,
amandoi duc dorul la copii.
 Cine vă este aproape la nevoie?
-Pacientul se bazează pe soție
 Care sunt principalele dvs atribuții în casă?
-Pacientul se ocupă de animale și câteodată
mâncare.
 Cine ia deciziile importante în casă?
-Atât soția cat si pacientul iau deciziile.
 Cine este cel mai important om din viața dvs?
-Copii și soția
 Ce schimbări vă așteaptă în anii ce urmează?
-Renovarea casei
 Cine vă sunt prietenii/apropiații?
-Vecinii
 Vă simțiți parte a comunității dvs?
-Da
 Lucrați? Sunteți pensionar? Care a fost ocupația
dvs?
-Se ocupă de fermă
 Istoric familial

 Diabet__tata  Probleme renale__nu

pacientului  Boli cardiace___nu
 Hipertensiune_mama  AVC_nu
pacientului
 Anemie_mama pacientului
 Probleme
 Artrita_nu
neurologice___nu
 Probleme psihice_nu
 Cancer___nu
 Tuberculoza____nu

SEXUALITATE
-NU
SPIRITUALITATE ȘI EXPIRMAREA VALORILOR
 Care este cel mai important lucru din viața dvs?
-Pentru pacient cel mai important este familia
 Este ceva ce interferează cu împărtășirea religiei
dvs?
-Pacientul a confirmat că nu
 Descrieți cele mai importante 3 valori din viața dvs.
-Comunicarea , sinceritatea și încrederea
 STRESUL
 Sunteți nervos de obicei?
-Pacientul nu se prezintă nervos în majoritatea
timpului.
 Ce faceți când sunteți nervos?
-Pacientul recunoște că vorbește urat în unele
momente.
 Cum vă evaluați reacțiile la stres?
-Pacientul se consider o persoană liniștită
 Cum faceți față problemelor mari din viața dvs?
-Pacientul trece împreuna cu soția peste
momentele grele.
 Ce evenimente majore ați experimentat în ultimul
an?
-Probleme cu sănătatea
ÎIN URMA EVALUĂRII AM CONSTATAT URMĂTOARELE
NEVOI.
1.NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA
Hidratare si alimentație corespunzătoare
2.NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA IN LIMITE
NORMALE
Prin administrarea de paracetamol si comprese cu
gheata .
3.NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Fiind în secția spitalui să realizeze cat mai multe
plimbări.
4.NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SĂ-ȘI PĂSTREZE
SĂNĂTATEA
Comunicarea cu pacientul pentru o fi constient de
boala actuală și de a o înțelege ,explicarea
tratamentului.
5.NEVOIA DE A SE ODIHNI ȘI A DORMI
Pacientul să nu prezinte dureri pentru a se putea odihni
, analgezie .