Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DATELOR
Pacienta A.M. in varsta de 41 ani, domiciliata in orasul .s-a prezentat la
data de 1.02.2001 la Spitalul de Psihiatrie pentru o simptomatologie
exprimata clinic prin: alterarea imaginii corporale, neliniste
psihomotorie, anxietate, scaderea capacitatii de concentrare, labilitate
emotionala, irascibilitate, astenie, scaderea randamentului in munca,
cefalee.
Pacienta a declarat ca in prezent lucreaza ca femeie de serviciu la o
gradinita, este casatorita, are 2 copii si locuieste intr-o casa cu 4
camere.
Ca antecedente personale fiziologice declara: menarha la 14 ani, ciclu
menstrual cu flux normal si cu durata de 3-5 zile, avand 2 nasteri
normale si un avort.
Doamna
declara
ca
antecedente
personale
patologice:
o
apendicectomie in 1975 si o operatie de fibrom uterin in 1998. nu se
stie alergica la nici un medicament, apartine grupei de sange AII si Rh
(+).
Discutia cu pacienta a avut loc in Cabinetul medical o incapere
confortabila si linistita, fara zgomot creandu-se un climat de incredere
empatica, in care bolnava a afirmat ca se simte depasita de
problemele familiale si de sanatate. La intrebarile daca este
consumatoare de alcool, cafea, tutun, raspunsurile au fost in cantitati
moderate.
Pacienta este internata pe sectia Nevroza femei cu diagnosticul de
Psihosindrom depresiv cauzat de perturbarea imaginii de sine si
prezinta urmatoarele functii vitale:
TA = 170 /90 mmHg
P = 85 batai /minut
Tcm = 170 cm
Gkg = 88 kg avand un surplus de 18 kg fata de greutatea ideala
Diagnostice de nursing
PLAN DE INGRIJIRE
DATA
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
2) Alterarea comunicarii
datorata depresiei
manifestata prin apatie,
izolare, interiorizare.
- sfatuiesc familia sa se i
prin vizite frecvente;
- incurajez comunicarea
DATA
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
1- 3.02.
2001
- stabilesc un program de a
preveni plictiseala;
administrez la indicat
Xanax (comp = 0
1-3.02. 2001 6) Alterarea confortului cauzat
de crizele migrenoide datorate Crizele migre-noide sa
HTA manifestata prin neliniste diminueze in intensitate si - supraveghez semnele vitale ale p
psihomotorie, irascibilitate, frecventa in termen de 3 zile.F.O.;
adinamie, apatie.
Pacienta sa beneficieze
de confort fizic si psihic pe - informez pacienta despre medica
termen de 3 zile.
- discut cu pacienta pentru a identi
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
1-05.02.
2001
Pacienta sa beneficieze de
un somn odihnitor si
- asigur un climat adecva
reconfortant pe toata perioada adecvata;
noptii in termen de 5 zile.
- asigur linistea in salon;
INVESTIGATII MEDICALE
DATA
1.02.
2001
2.02.
2001
EXAMENUL
INTERPRETARE
VSH
10 mm /1h
Ht
41%
Hb
16 g%
7000mm3
Glicemie
80 mg%
Colesterol
280 mg%
Lipide totale
900 mg%
Trigliceride
170 mg%
Uree
40 mg%
Tymol
5 UML
Zn SO4
15 USH
Absent
Albumine
Absent
Glucoza
2.02.
2001
Sediment
Urocultura
Sterila
Denumirea
Forma
Calea de
medicamentului farmeceutica administrare
17.02. Xanax
2001
Silutin
Orar
compr. (0,25mg)
Oral
2comp./x3/zi
dg
Oral
3dg/zi
Imovane
Oral
1comp.(seara)
Vit.B1
f(2ml = 100mg)
i.m.
1f/zi
Vit. B6
f(2ml = 50mg)
i.m.
1f/zi
Algocalmin
comp. (500mg)
oral
2comp./x2/zi
DATA
ALIMENTE RECOMANDATE
1,3,5-02 Dimineata lapte rece sau cald;
2001
- paine integrala cu margarina;
CANTITATEA
200 ml
- un ou;
Pranz
125 g
200 ml
- iaurt ;
150 g
150 g
- un fruct.
Seara
120 g
200 ml
200 g
- branza de vaci.
Dimineata suc de fructe neandulcit;
- ciorba de legume ;
- paine neagra ;
400 ml
200 g
80 g
Pranz
Seara
- un fruct.
125 g
100 g
200 ml
- iaurt ;
200 ml
- lapte cald ;
- supa de legume ;
- un ou ;
- paine neagra.
200 ml
60 g
DATA
4,6.02.
2001
ALIMENTE RECOMANDATE
Dimineata o cafea fara zahar;
- iaurt ;
-branza de vaci;
- un fruct.
Pranz
Seara
- lapte cald ;
- branza nesarata ;
-un fruct +un ou;
CANTITATEA
200 ml
100 g
80 g
200 g
200 ml
100 g
Evaluare finala
Pacienta A.M. in varsta de 41 de ani a fost internata pe sectia Nervroza
femei a Spitalului de Psihiatrie acuzand urmatoarele simptome
clinice: alterarea imaginii corporale, neliniste psihomotorie, labilitate
emotionala, irascibilitate, astenie, scaderea randamentului in munca,
cefalee, anxietate.
Pacientei i s-a pus diagnosticul de Psihosindrom depresiv cauzat de perturbarea
imaginii de sine si obezitate gradul I.
Pe durata internarii, pacienta a urmat tratament cu: Xanax, Imovane, Vit.B 1, Vit. B6,
Silutin, Algocalmin, in urma careia starea de sanatate s-a ameliorat.
La externare, la data de 7.02. 2001 doamna A.M. a primit urmatoarele recomandari:
CULEGEREA DATELOR
Pacientul M.E. in varsta de 62 de ani, domiliciat in . se interneaza pe
sectia Medicala II in data de 11.03. 2001 pentru o simptomatologie
exprimata clinic prin: dispnee de efort si decubit, palpitatii, edeme la
membrele inferioare, anxietate, insomnie, cefalee, vertij, dureri
occipitale.
Din discutie cu pacientul reiese faptul ca acesta este pensionar, nu este alergic la
nici un medicament, a prezentat bolile copilariei, are grupa OI si Rh (+). A mai fost
spitalizat in 1995 si 1997 cu diagnosticul de HTA.
Pacientul stiindu-se hipertensiv de 6 ani nu a respectat recomandarile date de medic
referitoare la importanta regimului alimentar si a limitarii efortului fizic. In ultima
perioada, pacientul a facut abuz de alimente bogate in lipide, sare, a depus efort mai mare
mai ales la munca campului, orele de somn au fost insuficiente iar medicatia prescrisa de
medic pe care trebuia sa o ia la ore regulate a neglijat-o, toate acestea ducand la agravarea
bolii.
La internare, pacientului i s-a pus diagnosticul de HTA, Obezitate gradul I si
functiile vitale inregistrau valorile:
TA = 190/110 mm Hg
P = 100 puls / min
R = 25 resp / min
Tcm = 170 cm
Gkg = 92 kg, avand un surplus de 17 kg fata de greutatea ideala.
Diagnostice de nursing
1) Dispnee datorita HTA manifestata prin polipnee (R = 25 resp /min),
hiperemie faciala, intoleranta la efort, transpiratii abundente.
2) Alterarea ritmului cardiac datorita cresterii patului
manifestata prin palpitatii, tahicardie (P = 100 puls /min).
3) Eliminare inadecvata cantitativ datorita
manifestata prin oligurie (700 ml/zi), edeme.
retentiei
vascular
hidrosaline
PLAN DE INGRIJIRE
DATA
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
Pacientul sa prezinte un
ritm cardiac de 85 pulsatii /min
- pozitionam bolnavul in semis
in termen de 2 zile.
- asigur un climat de liniste, sa
- urmaresc zilnic pulsul central
- aplic tehnici de favorizare a c
- invat pacientul sa aiba o alim
- invat pacientul sa reduca gras
11-13.03
2001
DIAGNOSTICE DE
NURSING
3) Eliminare inadecvata
cantitativ datorita retentiei
hidrosaline manifestata prin
oligurie (700 ml/zi), edeme.
OBIECTIVE
11-16.03
2001
11-12.03
2001
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
Pacientul sa beneficieze
de un somn linistit si bun in
termen de 2 zile.
11-16.03
2001
6) Anxietate datorita
Pacientul sa beneficieze
intolerantei la efort in
efectuarea activitatilor cotidiene de siguranta psihologica pentru
si profesionale manifestata prin inlaturarea starii de anxietate - asigur un mediu de pro
pacientului prin inlaturar
facies crispat, neliniste,
pe durata spitalizarii.
instabilitate, adinamie.
- aleg un moment potrivit pentr
- furnizez explicatii despre boa
- identific cunostintele pe care
- respect tacerile si plangerile p
emotiile.
11-16.03
2001
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
DATA
11-12.03
2001
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
INVESTIGATII MEDICALE
DATA
11.03. 2001
11.03. 2001
EXAMENUL
INTERPRETARE
VSH
33 mm /1h
Ht
45%
Hb
13,2 g%
4800mm3
Glicemie
110 mg%
Colesterol
300 mg%
Lipide totale
850 mg%
Trigliceride
190 mg%
Uree
35 mg%
Absent
Albumine
Absent
Glucoza
Sediment
12.03. 2001 Electrocardiograma
1. HTA stadiu II
2. Cardiopatie
ischemica
Cord pulmonar orizontalizat.
Transparenta normala.
Angiopatie hipertensiva.
Denumirea
medicamentului
Forma
farmeceutica
Calea de
administrare
Orar
Comp.
Oral
x 2 tb /
zi
Comp.
Oral
Nitropector
Comp.
Oral
Ciprinol
Comp.
Oral
Enap
Comp.
Oral
Aspacardin
Comp.
Oral
Furosemid
Comp.
Oral
Meprobamat
Comp.
Oral
Diazepam
Comp.
Oral
11-13
03 Captopril
2001
Nifedipin
2 tb / zi
2 tb / zi
2 tb / zi
2 tb / zi
2 tb / zi
1 tb / zi
2 tb / zi
1 tb / zi
14-16 Captopril
Comp.
Oral
2 tb / zi
Comp.
Oral
2 tb / zi
2001 Aspacardin
Comp.
Oral
2 tb / zi
Enap
Comp.
Oral
2 tb / zi
Furosemid
Comp.
Oral
1 tb / zi
Meprobamat
Comp.
Oral
2 tb / zi
Diazepam
Comp.
Oral
2 tb / zi
03
Ciprinol
iaurt;
CANTITATEA
80g
200 ml
50g
branza ;
125g
un ou
150g
Pranz
200 ml
80g
supa de legume;
50g
un fruct;
lapte.
200 ml
Seara
-
branza nesarata ;
lapte cald ;
- un ou.
12,14, 16 Dimineata
03.2001
- peste slab fara piele;
150g
80g
iaurt;
200g
un fruct.
100g
Pranz
200 ml
100g
salata de rosii ;
cartofi fierti.
Seara
-
lapte fiert;
o felie de paine ;
branza de vaci ;
un ou.
200 ml
60g
100g
Evaluare finala
Pacientul M.E. in varsta de 62 de ani a fost internat pe sectia Medicala
II la data de 11.03.2001 pentru urmatoarele simptome: dispnee de
efort, dureri occipitale, vertij, edem la nivelul membrelor inferioare,
anxietate, TA = 190/110 mm Hg; P = 100 puls./min; R = 23 resp./min;
Gkg = 92 kg; Tcm = 170 cm, punandu-se diagnosticul de:
1. HTA stadiul II;
2. Cardiopatie ischemica dureroasa;
3. Obezitate gradul I.
Pe perioada spitalizarii a urmat o serie de investigatii medicale (VSH,
hemoleucograma, lipidograma, uree, glicemie, EKG, RX pulmonar, examenul F.O.),
precum si un tratament medicamentos cu: Captopril, Nifedipin, Nitropector, Ciprinol,
Enap, Aspacardin, Furosemid, Meporbamat, Diazepam si un regim hipocaloric.
Bolnavul se extreneaza la data de 16.03.2001 in stare de ameliorat cu TA =
145/80 mm Hg, P = 80 puls/min; R = 17 resp./min si a fost instruit in legatura cu:
Importanta regimului hiposodat si hipocaloric;
Evitarea din alimentatie a sarii, grasimilor, bauturilor alcoolice,
tutunului, condimentelor, sosuri.
Va consuma mai multe zarzavaturi, paste fainoase in cantitati
limitate, grasimi crude vegetale, lapte si branzeturi dulci;
Control periodic si urmarea tratamentului prescris de medic
CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.L. in varsta de 36 de ani din localitatea , s-a prezentat la
Spitalul Judetean la data de 21.05.2001 pentru o simptomatologie
exprimata clinic prin: astenie, hipotonie musculara, dispnee de efort,
frilozitate, depresie, tulburari de memorie si concentrare, somnolenta
diurna, bradipsihie, bradilalie, bradicardie, constipatie, disconfort
digestiv, gust amar.
Din discutia cu pacienta reiese faptul ca ea este invatatoare in localitatea respectiva,
este casatorita, are un copil si locuieste intr-o casa cu 4 camere.
Veniturile familiale medii, completate cu venituri provenind din agricultura,
posedand teren agricol si livada care satisfac nevoile de legume, fructe si cereale ale
familiei.
Ca antecedente personale fiziologice pacienta declara: menarha la 14 ani, flux
normal si cu durata de 3-4 zile, avand o nastere normala si nici un avort.Nu se stie
alergica la nici un medicament si apartine grupei de sange A II si Rh(+).
La antecedentele personale patologice d-na afirma: in 1995 a fost diagnosticata cu
mixedem si in 1996 cu tetanie latenta. La intrebarile daca este consumatoare de alcool,
cafea, tutun, raspunsurile pacientei au fost: in cantitati moderate.
Pacienta se interneaza pe sectia Medicala I prezentand diagnosticul de: Hipotiroidie
manifestata prin obezitate de gradul I si are urmatoarele functii vitale:
TA = 140/90 mm Hg;
P = 52 puls./min;
Tcm =162 cm;
Gkg = 82 kg, avand un surplus de 15 kg fata de greutatea ideala.
Diagnostice de nursing
1) Alterarea confortului datorat surplusului ponderal manifestata
prin curba ponderala ascendenta.
2) Alterarea proceselor de gandire si memorie din cauza
dereglarilor hormonale manifestata prin lentoare, indiferenta,
somnolenta diurna, scaderea intelectului.
PLAN DE INGRIJIRE
DATA
21-27
05
2001
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
Gkg = 50 + 0,
Tcm = 162 cm
V = 36 ani
Gkg = 67 kg.
21-23
05
2001
2) Alterarea proceselor de
gandire si memorie din cauza
dereglarilor hormonale
manifestata prin lentoare,
indiferenta, somnolenta diurna,
scaderea intelectului.
Pacienta sa demonstreze
orientare temporo-spatiala, sa
creasca motivatia pentru unele - ajut pacienta sa se orie
activitati in termen de 3 zile. propria persoana;
DATA
21-22
05
2001
DIAGNOSTICE DE
NURSING
OBIECTIVE
- planific un program d
capacitatea pacientei;
- ajut pacienta sa faca
la nivelul extremitatilor
- invat pacienta care es
- administrez la indicatia me
21-27
05
2001
4) Alterarea integritatii
Pacienta sa prezinte
tegumentelor din cauza
dezechilibrului hormonal
tegumente si mucoase normale in
- ajut pacienta in functie de s
manifestata prin tegumente
timp de o saptamana.
efectuez toaleta pe regiuni;
groase, infiltrate, palid-galbui,
- constientizez pacienta in le
uscaciune excesiva.
tegumentelor pentru preveni
- pregatesc materialele pentr
- asigur temperatura camerei
- administrez la indicatia me
DATA
21-23
05
2001
DIAGNOSTICE DE
NURSING
5) Alterarea eliminarilor
intestinale din cauza
disconfortului digestiv
manifestata prin constipatie,
meteorism;
OBIECTIVE
Pacienta sa prezinte o
circulatie adecvata pe durata
spitalizarii.
P = 60 puls/min
TA = 140/80 mm Hg
- administrez la indicatia me
DATA
DIAGNOSTICE DE NURSING
OBIECTIVE
21-27
05
2001
21-27
05
2001
- ajut pacienta la
spalare cu sampo
pentru par subtir
- o ajut sa-si piep
- invat pacienta c
- administrez la indic
DATA
DIAGNOSTICE DE NURSING
21-22
05
2001
OBIECTIVE
Pacienta sa comunice
normal cu familia si cu ceilalti
- linistesc bolnava cu privire
pacienti in termen de 2 zile.
interventiilor;
- familiarizez pacienta cu me
- cercetez posibilitatile de co
- organizez activitati recreati
- administrez la indicatia me
21-23
05
2001
- administrez la indicatia me
INVESTIGATII MEDICALE
DATA
21.05.
2001
EXAMENUL
INTERPRETARE
VSH
11 mm /1h
Hb
9g %
Ht
42 %
6200mm3
Calcemie
8,5%
Glicemie
70 mg%
Lipide totale
850 mg%
Trigliceride
220 mg%
Colesterol
350 mg%
TSH
14 m UI /ml
T4 (Tiroxina)
3g /dL
T3 (Triiodotiroina)
Reflexograma achiliana
65 mg /dL
Reflexe lente
RC (radioiodocaptarea
tiroidiana)
2 h = 5%
Ecografie tiroidiana
24 h = 20%
Lobi tiroidieni aproximativ
20/23 mm neomogeni difuzi.
EKG
Ischemie (complexe
hipovolante, T aplatizat sau
inversat)
Absent
Absent
Frecventi oxalati de Ca.
Denumirea
medicamentului
Forma
farmeceutica
Calea de
administrare
Orar
Oral
comp/zi
21-27 Thyro 4
Comp. (0,1 mg
05
sau 0,2 mg)
Gluconolactat de Ca si
2001 Mg
Fiole
IM
1f /zi in cure
de 7-10 zile
Oral
Aspacardin
Cp. (1cp=180mg)
3 cp /zi
Oral
Ferronat
Sirop
3-4 linguri/zi
Oral
Hidroxin
1 cp /zi
CANTITATEA
200 ml
200 ml
lapte dulce;
branza ;
125g
un ou.
200g
Pranz
50g
100 ml
supa de legume;
un fruct;
Seara
-
lapte fiert ;
cartofi inabusiti ;
un fruct (mar).
200 ml
200g
22, 24, 26
05
2001
Dimineata
200 ml
iaurt;
100g
100g
un fruct.
100g
Pranz
200g
ciorba de legume;
cartofi fierti.
200 ml
100g
Seara
-
o cana cu lapte;
2 oua intregi;
paine neagra;
un fruct (mar).
Evaluare finala
CONCLUZIE
Slabirea obezului, mentinerea fostului obez in limitele greutatii
corporale sunt imperative, de maxima importanta. Prin realizarea lor
nu numai ca se recupereaza un bolnav, dar mai ales se previne acele
temute complicatii cardiovasculare care ii ameninta viata.
Daca obezul isi eludeaza boala, necunoscand necesitatea tratarii ei,
deoarece nu il supara nimic sau se simte perfect, in scurt timp va
plati un tribut greu acestei grave iresponsabilitati.
Davidson si Passmore au meritul de a fi exprimat foarte just
absurditatea practica a conceptiilor asupra obezitatii: De cand cauzele
imediate ale obezitatii sunt supraalimentatia si lipsa exercitiilor fizice,
remediile sunt accesibile pentru toti insa multi pacienti au nevoie de
mult ajutor pentru folosirea lor.
ANEXE
Cina
4. Sfaturi
alimentatia dv. este sarata normal, fara grasimi, fara bauturi
alcoolice;
asezonarea salatei: ulei parafina, lamaie, otet, piper, ceapa,
usturoi, mustar, patrunjel, tarhon;
salata si legume: salata verde, spanac, varza, fasole pastai,
ardei, castraveti, ceapa, ciuperci, conopida, gulii, loboda, marar,
patlagele rosi, praz, urzici;
mod de preparare: carne fiarta prajita la cuptor sau gratar.
Legumele se fierb in apa sau aburi;
supele si borsurile se pot prepara din alimente indicate in acest
regim si se poate adauga lamaie, bors, otet;
alegerea fructelor: toate fructele in afara de struguri si banane;
alegerea branzeturilor: toate branzeturile cu mai putin de 50%
grasimi.
5. Indicatii speciale
- luati 3 mese pe zi, nu sariti nici o masa, nu mancati in plus;
- beti obligatoriu 1,5 l lichide pe zi;
- cantariti-va o data la 2 zile dimineata si pe nemancate;
- nu consumati decat alimentele citate in acest regim!
- Regimul dv. este personal, iar durata lui este fixata de medic;
Acest regim trebuie obligatoriu insotit de alte regimuri de
stabilizare. Trecerea directa la o alimentatie obisnuita produce
ingrasare.
4. Sfaturi
alimentatia dv. este sarata normal, fara grasimi, fara bauturi
alcoolice;
asezonarea salatei: ulei parafina, lamaie, otet, piper, ceapa,
usturoi, mustar, patrunjel, tarhon;
salata si legume: salata verde, spanac, varza, fasole pastai,
ardei, castraveti, ceapa, ciuperci, conopida, gulii, loboda, marar,
patlagele rosi, praz, urzici;
mod de preparare: carne fiarta prajita la cuptor sau gratar.
Legumele se fierb in apa sau aburi;
supele si borsurile se pot prepara din alimente indicate in acest
regim si se poate adauga lamaie, bors, otet;
alegerea fructelor: toate fructele in afara de struguri si banane;
alegerea branzeturilor: toate branzeturile cu mai putin de 50%
grasimi.
a. Indicatii speciale
- Alimentatia dv. este fara produse dulci, fara alcool, fara paine
(mamaliga);
- beti obligatoriu 1,5 l lichide pe zi;
- cantariti-va o data la 2 zile dimineata si pe nemancate;
- in caz de constipatie folositi ulei de parafina sau supozitoare cu
glicerina si nimic altceva.
- Regimul dv. este personal, iar durata lui este fixata de medic;