Sunteți pe pagina 1din 43

CAZ CLINIC NR.

CULEGEREA DATELOR
Pacienta A.M. in varsta de 41 ani, domiciliata in orasul .s-a prezentat la
data de 1.02.2001 la Spitalul de Psihiatrie pentru o simptomatologie
exprimata clinic prin: alterarea imaginii corporale, neliniste
psihomotorie, anxietate, scaderea capacitatii de concentrare, labilitate
emotionala, irascibilitate, astenie, scaderea randamentului in munca,
cefalee.
Pacienta a declarat ca in prezent lucreaza ca femeie de serviciu la o
gradinita, este casatorita, are 2 copii si locuieste intr-o casa cu 4
camere.
Ca antecedente personale fiziologice declara: menarha la 14 ani, ciclu
menstrual cu flux normal si cu durata de 3-5 zile, avand 2 nasteri
normale si un avort.
Doamna
declara
ca
antecedente
personale
patologice:
o
apendicectomie in 1975 si o operatie de fibrom uterin in 1998. nu se
stie alergica la nici un medicament, apartine grupei de sange AII si Rh
(+).
Discutia cu pacienta a avut loc in Cabinetul medical o incapere
confortabila si linistita, fara zgomot creandu-se un climat de incredere
empatica, in care bolnava a afirmat ca se simte depasita de
problemele familiale si de sanatate. La intrebarile daca este
consumatoare de alcool, cafea, tutun, raspunsurile au fost in cantitati
moderate.
Pacienta este internata pe sectia Nevroza femei cu diagnosticul de
Psihosindrom depresiv cauzat de perturbarea imaginii de sine si
prezinta urmatoarele functii vitale:
TA = 170 /90 mmHg
P = 85 batai /minut
Tcm = 170 cm
Gkg = 88 kg avand un surplus de 18 kg fata de greutatea ideala
Diagnostice de nursing

1. Anxietate cauzata de alterarea imaginii de sine manifestata prin


facies crispat, insomnie, adinamie, privire trista.
2. Alterarea comunicarii datorita depresiei manifestata prin apatie,
izolare, interiorizare.
3. Alterarea respiratiei datorita obezitatii, manifestata prin dispnee la
eforturi minime.
4. Alterarea mobilitatii fizice datorita obezitatii manifestata prin dureri
articulare (mai ales la nivelul coloanei vertebrale si articulatiilor
membrelor inferioare).
5. Diminuarea interesului fata de efectuarea activitatilor cotidiene
datorata ideilor de incurabilitate (neputinta de a slabi) manifestata prin
descurajare, pesimist, scaderea elanului vital.
6. Alterarea confortului cauzat de crizele migrenoide datorate HTA,
manifestata prin neliniste psihomotorie, irascibilitate, adinamie, apatie.
7. Insomnie datorata starilor depresive manifestata prin ochi
incercanati si adanciti in orbite, somnolenta diurna, oboseala matinala,
aspect palid, privire incetosata.
8. Regim alimentar inadecvat prin exces din cauza lipsei de cunostinte
in ceea ce priveste cantitatea si calitatea necesara manifestata prin
surplus de 18 kg fata de greutatea ideala si curba ponderala
ascendenta.

PLAN DE INGRIJIRE

DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

1-7.02. 2001 1) Anxietate cauzata de


alterarea imaginii de sine Pacienta sa prezinte o stare de
manifestata prin facies
securitate fizica si psihica pe durata - asigur un microclimat corespu
crispat, insomnie,
spitalizarii.
temperatura optima (in jur de 2
adinamie, privire trista.
- asigur o comunicare adecvata
mai clar si pe intelesul doamne

- ascult pacienta cu atentie lasa


preocupa;

- creez un climat de incredere e

- incurajez pacienta, asigurandtratamentului

- administrez la indicatia medic


1- 4.02.
2001

2) Alterarea comunicarii
datorata depresiei
manifestata prin apatie,
izolare, interiorizare.

Pacienta sa-si reia relatiile


interpersonale in termen de 4 zile. - incurajez discutiile cu p
sa-si exprime sentimente

- sfatuiesc familia sa se i
prin vizite frecvente;
- incurajez comunicarea

DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

1-7.02. 2001 3) Alterarea respiratiei


Pacienta sa prezinte o
datorata obezitatii,
manifestata prin dispnee la respiratie adecvata pe durata - explic pacientei ca dispneea se dato
eforturi minime.
spitalizarii (R = 18 resp.
de procesul de slabire /de revenire la
/min)
- calculez greutatea ideala a p
Pacienta sa scada din
greutatea actuala..
Gkg = 50 + 0,75(Tcm- 150) +(V-20)/4 x
unde Tcm = 170cm
V = 41 ani
Gkg = 69,7 kg

- urmaresc zilnic curba ponde

- explic pacientei necesitatea investig

- asigur pacientei un program de exer

- administrez la indicatia med


minute inaintea celor 3 mese
1-7.02. 2001 4) Alterarea mobilitatii
Pacienta sa nu mai
fizice datorata obezitatii
manifestata prin dureri
prezinte dureri articulare.
articulare (mai ales la
nivelul coloanei vertebrale Pacienta sa scada din
si articulatiilor membrelor greutate pe durata
inferioare).
spitalizarii.

- explic pacientei ca durerile sunt con


procesul de slabire;,
- urmaresc zilnic curba ponderala;

- realizez impreuna cu pacient


(gimnastica medicala);

- asigurarea unei alimentatii hipocalo


- ajutarea pacientei spre mobilizare;

- combaterea durerii si a surplusului p

- administrez la indicatia medicului a


DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

1- 3.02.
2001

5) Diminuarea interesului fata


Pacienta sa-si
de efectuarea activitatilor
cotidiene datorata ideilor de redobandeasca interesul
incurabilitate (neputinta de a pentru desfasurarea
slabi) manifestata prin
activitatilor cotidiene in
descurajare, pesimist, scaderea termen de 3 zile.
elanului vital.

- stabilesc un program de a
preveni plictiseala;

- dozez activitatea conform cu pos


- recompensez pacienta cu laude;

- antrenez pacienta cu activitati cot


- asigur mediu corespunzator;

- amenajez camere de recre


de filme;

- organizez activitati recreative spe

- notez reactiile si manifestarile pa


tristete;

administrez la indicat

Vit. B1 (2 ml = 100 mg)

Xanax (comp = 0
1-3.02. 2001 6) Alterarea confortului cauzat
de crizele migrenoide datorate Crizele migre-noide sa
HTA manifestata prin neliniste diminueze in intensitate si - supraveghez semnele vitale ale p
psihomotorie, irascibilitate, frecventa in termen de 3 zile.F.O.;
adinamie, apatie.
Pacienta sa beneficieze
de confort fizic si psihic pe - informez pacienta despre medica
termen de 3 zile.
- discut cu pacienta pentru a identi

- creez senzatie de bine pacientei p


- aplic tehnici de ingrijire curenta,

- administrez la indicatia mediculu


DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

1-05.02.
2001

7) Insomnie datorata starilor


depresive manifestata prin ochi
incercanati si adanciti in orbite,
somnolenta diurna, oboseala
matinala, aspect palid, privire
incetosata.

Pacienta sa beneficieze de
un somn odihnitor si
- asigur un climat adecva
reconfortant pe toata perioada adecvata;
noptii in termen de 5 zile.
- asigur linistea in salon;

- supraveghez hidratarea si min


- schimb lenjeria de corp si de
- aerisesc salonul seara;

- ofer seara o cana cu lapte sau

- administrez la indicatia medic


seara.

1-7.02. 2001 8) Regim alimentar inadecvat


din cauza lipsei de cunostinte in Pacientul sa cunoasca si sa
ceea ce priveste cantitatea si
inteleaga regimul alimentar in - ajut pacienta pentru a s
calitatea necesara manifestata conformitate cu varsta,
prin surplus de 18 kg fata de
greutatea corporala, inaltime, - urmaresc orarul si distributia
greutatea ideala si curba
activitatea efectuata.
ponderala ascendenta.
- alcatuiesc un regim hipocalor
Pacientul sa scada efectiv
in greutate pe durata
- explorez gusturile pacientei la
spitalizarii.
- invat pacienta sa consume ali
necesarul in functie de activitat

- urmaresc periodic curba pond

INVESTIGATII MEDICALE
DATA
1.02.
2001

2.02.
2001

EXAMENUL

INTERPRETARE

VSH

10 mm /1h

Ht

41%

Hb

16 g%

7000mm3

Glicemie

80 mg%

Colesterol

280 mg%

Lipide totale

900 mg%

Trigliceride

170 mg%

Uree

40 mg%

Tymol

5 UML

Zn SO4

15 USH

Examen sumar de urina:

Absent

Albumine

Absent

Glucoza

2.02.
2001

Sediment
Urocultura

Rare celule epiteliale

Sterila

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS


Data

Denumirea
Forma
Calea de
medicamentului farmeceutica administrare

17.02. Xanax
2001
Silutin

Orar

compr. (0,25mg)

Oral

2comp./x3/zi

dg

Oral

3dg/zi

Imovane

compr. (7,5 mg)

Oral

1comp.(seara)

Vit.B1

f(2ml = 100mg)

i.m.

1f/zi

Vit. B6

f(2ml = 50mg)

i.m.

1f/zi

Algocalmin

comp. (500mg)

oral

2comp./x2/zi

DATA
ALIMENTE RECOMANDATE
1,3,5-02 Dimineata lapte rece sau cald;
2001
- paine integrala cu margarina;

CANTITATEA
200 ml

DIETA HIPOCALORICA RECOMANDATA

- un ou;
Pranz

- carne slaba fara piele ;

125 g
200 ml

- iaurt ;

150 g

- legume verzi fierte in apa ;

150 g

- un fruct.
Seara

120 g

- cartofi fierti inabusiti,

200 ml
200 g

- ceai fara zahar (cu zahazina,


ciclamat) ;
2,7-02.
2001

- branza de vaci.
Dimineata suc de fructe neandulcit;
- ciorba de legume ;
- paine neagra ;

400 ml
200 g
80 g

Pranz

Seara

- un fruct.

125 g

- peste slab fara piele ;

100 g

- salata verde asezanata ;

200 ml

- iaurt ;

200 ml

- lapte cald ;
- supa de legume ;
- un ou ;
- paine neagra.

200 ml
60 g

DATA
4,6.02.
2001

ALIMENTE RECOMANDATE
Dimineata o cafea fara zahar;
- iaurt ;
-branza de vaci;
- un fruct.
Pranz

- carne de pasare fara piele;


- ciorba de legume ;
- un ou ;

Seara

- lapte cald ;
- branza nesarata ;
-un fruct +un ou;

CANTITATEA
200 ml
100 g
80 g
200 g
200 ml
100 g

Evaluare finala
Pacienta A.M. in varsta de 41 de ani a fost internata pe sectia Nervroza
femei a Spitalului de Psihiatrie acuzand urmatoarele simptome
clinice: alterarea imaginii corporale, neliniste psihomotorie, labilitate
emotionala, irascibilitate, astenie, scaderea randamentului in munca,
cefalee, anxietate.
Pacientei i s-a pus diagnosticul de Psihosindrom depresiv cauzat de perturbarea
imaginii de sine si obezitate gradul I.
Pe durata internarii, pacienta a urmat tratament cu: Xanax, Imovane, Vit.B 1, Vit. B6,
Silutin, Algocalmin, in urma careia starea de sanatate s-a ameliorat.
La externare, la data de 7.02. 2001 doamna A.M. a primit urmatoarele recomandari:

sa duca o viata echilibrata lipsita de stress, de excese alimentare si de


eforturi fizice mari;

sa urmeze o dieta alimentara hipocalorica, hiposodata si hipolipidica (regim


restrictiv de 1200 calorii);

sa faca exercitii fizice, plimbari in aer liber;

control periodic si continuarea tratamentului inceput in spital.

CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR
Pacientul M.E. in varsta de 62 de ani, domiliciat in . se interneaza pe
sectia Medicala II in data de 11.03. 2001 pentru o simptomatologie
exprimata clinic prin: dispnee de efort si decubit, palpitatii, edeme la
membrele inferioare, anxietate, insomnie, cefalee, vertij, dureri
occipitale.
Din discutie cu pacientul reiese faptul ca acesta este pensionar, nu este alergic la
nici un medicament, a prezentat bolile copilariei, are grupa OI si Rh (+). A mai fost
spitalizat in 1995 si 1997 cu diagnosticul de HTA.
Pacientul stiindu-se hipertensiv de 6 ani nu a respectat recomandarile date de medic
referitoare la importanta regimului alimentar si a limitarii efortului fizic. In ultima
perioada, pacientul a facut abuz de alimente bogate in lipide, sare, a depus efort mai mare
mai ales la munca campului, orele de somn au fost insuficiente iar medicatia prescrisa de
medic pe care trebuia sa o ia la ore regulate a neglijat-o, toate acestea ducand la agravarea
bolii.
La internare, pacientului i s-a pus diagnosticul de HTA, Obezitate gradul I si
functiile vitale inregistrau valorile:
TA = 190/110 mm Hg
P = 100 puls / min
R = 25 resp / min
Tcm = 170 cm
Gkg = 92 kg, avand un surplus de 17 kg fata de greutatea ideala.

Diagnostice de nursing
1) Dispnee datorita HTA manifestata prin polipnee (R = 25 resp /min),
hiperemie faciala, intoleranta la efort, transpiratii abundente.
2) Alterarea ritmului cardiac datorita cresterii patului
manifestata prin palpitatii, tahicardie (P = 100 puls /min).
3) Eliminare inadecvata cantitativ datorita
manifestata prin oligurie (700 ml/zi), edeme.

retentiei

vascular

hidrosaline

4) Alimentatie inadecvata bolii datorita nerespectarii importantei


regimului alimentar (abuz de sare, grasimi) manifestata prin surplus de
17 kg fata de greutatea ideala.
5) Insomnie datorita durerii occipitale manifestata prin oboseala,
somnolenta diurna, hipotonie fizica si psihica.
6) Anxietate datorita intolerantei la efort in efectuarea activitatilor
cotidiene si profesionale manifestata prin facies crispat, neliniste,
instabilitate, adinamie.
7) Cefalee datorita HTA manifestata prin facies crispat, irascibilitate la
stimuli sonori puternici.
8) Regim alimentar inadecvat prin exces din cauza lipsei de cunostinte
in ceea ce priveste cantitatea si calitatea alimentata necesara
manifestat prin surplus de 17 kg fata de greutatea ideala si curba
ponderala ascendenta.
9) Alterarea stimei de sine din cauza schimbarii imaginii corporale
manifestata prin iritabilitate, lipsa de comunicare, depresie moderata.

PLAN DE INGRIJIRE
DATA

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

11.03. 2001 1) Dispnee datorita HTA


manifestata prin polipnee (R = Pacientul sa prezinte o
25 resp /min), hiperemie faciala,respiratie normala (R = 18
intoleranta la efort, transpiratii resp/min) in termen de 24 h.
abundente.

- asigur o pozitie corespunzato


- supraveghez pacientul;
- umezesc serul din incapere;
- invat pacientul sa faca gimnas

- administrez tratamentul presc


11-12.03
2001

2) Alterarea ritmului cardiac


datorita cresterii patului
vascular manifestata prin
palpitatii, tahicardie (P = 100
puls /min).

Pacientul sa prezinte un
ritm cardiac de 85 pulsatii /min
- pozitionam bolnavul in semis
in termen de 2 zile.
- asigur un climat de liniste, sa
- urmaresc zilnic pulsul central
- aplic tehnici de favorizare a c
- invat pacientul sa aiba o alim
- invat pacientul sa reduca gras

- administrez tratamentul presc


pacientului Nifedipina.
DATA

11-13.03
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

3) Eliminare inadecvata
cantitativ datorita retentiei
hidrosaline manifestata prin
oligurie (700 ml/zi), edeme.

OBIECTIVE

Pacientul sa aiba o diureza


normala din punct de vedere
cantitativ 1600 ml/zi in termen - controlez zilnic diureza;
- reduc aportul de sodiu
de 2 zile.
- corectez dezechilibrul h
ionograma serica si urina
- efectuez zilnic bilantul h
- cantaresc zilnic pacient

- administrez zilnic la indicatia

11-16.03
2001

4) Alimentatie inadecvata bolii


Pacientul sa beneficieze
datorita nerespectarii
importantei regimului alimentar de regim alimentar hiposodat,
- invat pacientul despre i
(abuz de sare, grasimi)
hipocaloric pe durata
- reduc din alimentatia b
manifestata prin surplus de 17 spitalizarii.
fiind de 2-5 g/zi.
kg fata de greutatea ideala.

- regimul fiind bogat in legume


- sa evite din alimentatie alime
condimentele si sosurile;
- administrez pacientului mese
fiind cu 2 h inainte de culcare;

- administrez la indicatia medic


edemelor
DATA

11-12.03
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

5) Insomnie datorita durerii


occipitale manifestata prin
oboseala, somnolenta diurna,
hipotonie fizica si psihica.

OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze
de un somn linistit si bun in
termen de 2 zile.

- invat pacientul tehnici d


care sa le efectueze inain
- ofer pacientului o cana
- observ si notez cantitat
de satisfacere a celorlalt

- administrez la indicatia medic

11-16.03
2001

6) Anxietate datorita
Pacientul sa beneficieze
intolerantei la efort in
efectuarea activitatilor cotidiene de siguranta psihologica pentru
si profesionale manifestata prin inlaturarea starii de anxietate - asigur un mediu de pro
pacientului prin inlaturar
facies crispat, neliniste,
pe durata spitalizarii.
instabilitate, adinamie.
- aleg un moment potrivit pentr
- furnizez explicatii despre boa
- identific cunostintele pe care
- respect tacerile si plangerile p
emotiile.

- administrez la indicatia medic


DATA

11-16.03
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

7) Cefalee datorita HTA


manifestata prin facies crispat, Pacientul sa nu mai
irascibilitate la stimuli sonori prezinte cefalee pe durata
puternici.
spitalizarii.

- asigur repaus la pat in perioad


- invat pacientul sa aiba o alim
- sa intrerupa consumul de tutu
- sa reduca grasimile si clorura
- informez pacientul asupra sta
poate sa-l depuna, asupra impo

- la indicatia medicului admini


Captopril).
11-16.03
2001

8) Regim alimentar inadecvat


Pacientul sa cunoasca si sa - ajut pacientul pentru a se alim
prin exces din cauza lipsei de
cunostinte in ceea ce priveste inteleaga necesitatea regimului - urmaresc orarul si distributia
cantitatea si calitatea alimentata alimentar impus in functie de - alcatuiesc un regim hipocalor
necesara manifestat prin surplus greutate, inaltime, activitate
- invat pacientul sa consume al
de 17 kg fata de greutatea ideala depusa pe durata spitalizarii
necesarul in functie de activitat
si curba ponderala ascendenta. Pacientul sa prezinte
- ii explic pacientului ca i-ar fa
apara complicatii;
scadere in greutate.
- asigur pacientului un program
- calculez greutatea ideala a pa
Gkg = 50 + 0,75 (Tcm 100) + (
Tcm =170 cm; V = 62 ani; Gkg =
- cantaresc zilnic pacientul.

DATA

11-12.03
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

9) Alterarea stimei de sine din


Pacientul sa-si
cauza schimbarii imaginii
corporale manifestata prin
redobandeasca stima de sine in - identific cu pacientul ca
iritabilitate, lipsa de
termen de 2 zile.
aspectul fizic si ingrijirile
comunicare, depresie moderata.
- ajut pacientul sa-si schi
fizic;
- il incurajez si ii explic ca

- administrez la indicatia medic

INVESTIGATII MEDICALE
DATA
11.03. 2001

11.03. 2001

EXAMENUL

INTERPRETARE

VSH

33 mm /1h

Ht

45%

Hb

13,2 g%

4800mm3

Glicemie

110 mg%

Colesterol

300 mg%

Lipide totale

850 mg%

Trigliceride

190 mg%

Uree

35 mg%

Examen sumar de urina:

Absent

Albumine

Absent

Glucoza
Sediment
12.03. 2001 Electrocardiograma

13.03.2001 Examen pulmonar

12.03.2001 Examen fundului de ochi

4-5 L/C Rare celule epiteliale

1. HTA stadiu II
2. Cardiopatie
ischemica
Cord pulmonar orizontalizat.
Transparenta normala.
Angiopatie hipertensiva.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS


Data

Denumirea
medicamentului

Forma
farmeceutica

Calea de
administrare

Orar

Comp.

Oral

x 2 tb /
zi

Comp.

Oral

Nitropector

Comp.

Oral

Ciprinol

Comp.

Oral

Enap

Comp.

Oral

Aspacardin

Comp.

Oral

Furosemid

Comp.

Oral

Meprobamat

Comp.

Oral

Diazepam

Comp.

Oral

11-13
03 Captopril
2001
Nifedipin

2 tb / zi
2 tb / zi
2 tb / zi
2 tb / zi
2 tb / zi
1 tb / zi
2 tb / zi
1 tb / zi
14-16 Captopril

Comp.

Oral

2 tb / zi

Comp.

Oral

2 tb / zi

2001 Aspacardin

Comp.

Oral

2 tb / zi

Enap

Comp.

Oral

2 tb / zi

Furosemid

Comp.

Oral

1 tb / zi

Meprobamat

Comp.

Oral

2 tb / zi

Diazepam

Comp.

Oral

2 tb / zi

03

Ciprinol

DIETA HIPOCALORICA RECOMANDATA


DATA
ALIMENTE RECOMANDATE
11,13,15- Dimineata
03 2001
- paine alba fara sare;
-

iaurt;

CANTITATEA
80g
200 ml
50g

branza ;

125g

un ou

150g

Pranz

200 ml

carne slaba fara piele ;

80g

supa de legume;

50g

un fruct;

lapte.

200 ml

Seara
-

paine neagra fara sare ;

branza nesarata ;

lapte cald ;

- un ou.
12,14, 16 Dimineata
03.2001
- peste slab fara piele;

150g
80g

paine fara sare;

iaurt;

200g

un fruct.

100g

Pranz

200 ml

100g

salata de rosii ;

carne de pasare fiarta ;

cartofi fierti.

Seara
-

lapte fiert;

o felie de paine ;

branza de vaci ;

un ou.

200 ml
60g
100g

Evaluare finala
Pacientul M.E. in varsta de 62 de ani a fost internat pe sectia Medicala
II la data de 11.03.2001 pentru urmatoarele simptome: dispnee de
efort, dureri occipitale, vertij, edem la nivelul membrelor inferioare,
anxietate, TA = 190/110 mm Hg; P = 100 puls./min; R = 23 resp./min;
Gkg = 92 kg; Tcm = 170 cm, punandu-se diagnosticul de:
1. HTA stadiul II;
2. Cardiopatie ischemica dureroasa;
3. Obezitate gradul I.
Pe perioada spitalizarii a urmat o serie de investigatii medicale (VSH,
hemoleucograma, lipidograma, uree, glicemie, EKG, RX pulmonar, examenul F.O.),
precum si un tratament medicamentos cu: Captopril, Nifedipin, Nitropector, Ciprinol,
Enap, Aspacardin, Furosemid, Meporbamat, Diazepam si un regim hipocaloric.
Bolnavul se extreneaza la data de 16.03.2001 in stare de ameliorat cu TA =
145/80 mm Hg, P = 80 puls/min; R = 17 resp./min si a fost instruit in legatura cu:
Importanta regimului hiposodat si hipocaloric;
Evitarea din alimentatie a sarii, grasimilor, bauturilor alcoolice,
tutunului, condimentelor, sosuri.
Va consuma mai multe zarzavaturi, paste fainoase in cantitati
limitate, grasimi crude vegetale, lapte si branzeturi dulci;
Control periodic si urmarea tratamentului prescris de medic

CAZ CLINIC NR. 3

CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.L. in varsta de 36 de ani din localitatea , s-a prezentat la
Spitalul Judetean la data de 21.05.2001 pentru o simptomatologie
exprimata clinic prin: astenie, hipotonie musculara, dispnee de efort,
frilozitate, depresie, tulburari de memorie si concentrare, somnolenta
diurna, bradipsihie, bradilalie, bradicardie, constipatie, disconfort
digestiv, gust amar.
Din discutia cu pacienta reiese faptul ca ea este invatatoare in localitatea respectiva,
este casatorita, are un copil si locuieste intr-o casa cu 4 camere.
Veniturile familiale medii, completate cu venituri provenind din agricultura,
posedand teren agricol si livada care satisfac nevoile de legume, fructe si cereale ale
familiei.
Ca antecedente personale fiziologice pacienta declara: menarha la 14 ani, flux
normal si cu durata de 3-4 zile, avand o nastere normala si nici un avort.Nu se stie
alergica la nici un medicament si apartine grupei de sange A II si Rh(+).
La antecedentele personale patologice d-na afirma: in 1995 a fost diagnosticata cu
mixedem si in 1996 cu tetanie latenta. La intrebarile daca este consumatoare de alcool,
cafea, tutun, raspunsurile pacientei au fost: in cantitati moderate.
Pacienta se interneaza pe sectia Medicala I prezentand diagnosticul de: Hipotiroidie
manifestata prin obezitate de gradul I si are urmatoarele functii vitale:
TA = 140/90 mm Hg;
P = 52 puls./min;
Tcm =162 cm;
Gkg = 82 kg, avand un surplus de 15 kg fata de greutatea ideala.
Diagnostice de nursing
1) Alterarea confortului datorat surplusului ponderal manifestata
prin curba ponderala ascendenta.
2) Alterarea proceselor de gandire si memorie din cauza
dereglarilor hormonale manifestata prin lentoare, indiferenta,
somnolenta diurna, scaderea intelectului.

3) Deficit de autoingrijire din cauza scaderii mobilitatii,


tulburarilor psihice manifestata prin forta musculara infiltrata, reflexe
incetinite.
4) Alterarea integritatii tegumentelor din cauza dezechilibrului
hormonal manifestata prin tegumente groase, infiltrate, palid-galbui,
uscaciune excesiva.
5) Alterarea eliminarilor intestinale din cauza disconfortului
digestiv manifestata prin constipatie, meteorism;
6) Circulatie inadecvata din cauza surplusului ponderal
manifestata prin bradicardie, cresterea tensiunii arteriale minime.
7) Respiratie inadecvata din cauza obezitatii manifestata prin
dispnee de efort.
8) Alterarea fanerelor din cauza dezechilibrului hormonal
manifestata prin unghii groase, casante si par subtire, uscat si rar.
9) Comunicare inadecvata din cauza dereglarilor hormonale
manifestata prin bradilalie, bradipsihie.
10) Alterarea imaginii de sine din cauza schimbarii aparentei
fizice manifestata prin facies crispat, iritabilitate, inchidere in sine,
izolare.

PLAN DE INGRIJIRE

DATA

21-27
05
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

OBIECTIVE

1) Alterarea confortului datorat


Pacienta sa beneficieze de
surplusului ponderal
manifestata prin curba
confort fizic si psihic pe durata
ponderala ascendenta.
spitalizarii.
-

discut cu pacienta pent


creez senzatie de bine
facilitez contactul cu alt
alcatuiesc un regim hip
urmaresc orarul si distr
urmaresc periodic greu
calculez greutatea idea

Gkg = 50 + 0,
Tcm = 162 cm
V = 36 ani
Gkg = 67 kg.

21-23
05
2001

2) Alterarea proceselor de
gandire si memorie din cauza
dereglarilor hormonale
manifestata prin lentoare,
indiferenta, somnolenta diurna,
scaderea intelectului.

Pacienta sa demonstreze
orientare temporo-spatiala, sa
creasca motivatia pentru unele - ajut pacienta sa se orie
activitati in termen de 3 zile. propria persoana;

- sugerez bolnavei sa complete


- o ajut sa-si recunoasca capaci
- las pacienta sa faca tot ceea c

- administrez la indicatia medic

DATA

21-22
05
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

3) Deficit de autoingrijire din


cauza scaderii mobilitatii,
tulburarilor psihice manifestata
prin forta musculara infiltrata,
reflexe incetinite.

OBIECTIVE

Pacienta sa aiba tonusul


muscular si forta musculara
adecvata activitatii depuse in
termen de 2 zile.

- planific un program d
capacitatea pacientei;
- ajut pacienta sa faca
la nivelul extremitatilor
- invat pacienta care es

- administrez la indicatia me

21-27
05
2001

4) Alterarea integritatii
Pacienta sa prezinte
tegumentelor din cauza
dezechilibrului hormonal
tegumente si mucoase normale in
- ajut pacienta in functie de s
manifestata prin tegumente
timp de o saptamana.
efectuez toaleta pe regiuni;
groase, infiltrate, palid-galbui,
- constientizez pacienta in le
uscaciune excesiva.
tegumentelor pentru preveni
- pregatesc materialele pentr
- asigur temperatura camerei

- administrez la indicatia me
DATA

21-23
05
2001

DIAGNOSTICE DE
NURSING

5) Alterarea eliminarilor
intestinale din cauza
disconfortului digestiv
manifestata prin constipatie,
meteorism;

OBIECTIVE

Pacienta sa aiba tranzit


intestinal in limite fiziologice pe
- asigurarea eliminarilo
termen de 3 zile.
lichide (cand nu sunt s
- urmaresc si notez in F
- efectuez la nevoie clis

- administrez daca este nevo


21-27
05
2001

6) Circulatie inadecvata din


cauza surplusului ponderal
manifestata prin bradicardie,
cresterea tensiunii arteriale
minime.

Pacienta sa prezinte o
circulatie adecvata pe durata
spitalizarii.
P = 60 puls/min
TA = 140/80 mm Hg

- invat pacienta sa intre


cafea;
- sa aiba o alimentatie
- sa reduca grasimile d
- aplic tehnici de favori
active, mesaje;
- masor zilnic TA si puls

- administrez la indicatia me

DATA

DIAGNOSTICE DE NURSING

OBIECTIVE

21-27
05

7) Respiratie inadecvata din cauza


obezitatii manifestata prin dispnee Pacienta sa prezinte o respiratie
de efort.
normala pe durata spitalizarii
(R = 18 resp./min)

2001

21-27
05
2001

8) Alterarea fanerelor din cauza


Pacienta sa-si modifice pe cat
dezechilibrului hormonal
manifestata prin unghii groase,
posibil aspectul exterior al fanerelor
casante si par subtire, uscat si rar. pe durata spitalizarii.

- asigur pozitia sezan


- invat pacienta sa fac
- invat pacienta sa ren
- calculez greutatea id
- urmaresc curba pon
- recomand o aliment
- aerisesc salonul dim

- ajut pacienta la
spalare cu sampo
pentru par subtir
- o ajut sa-si piep
- invat pacienta c

- administrez la indic
DATA

DIAGNOSTICE DE NURSING

21-22
05
2001

9) Comunicare inadecvata din


cauza dereglarilor hormonale
manifestata prin bradilalie,
bradipsihie.

OBIECTIVE

Pacienta sa comunice
normal cu familia si cu ceilalti
- linistesc bolnava cu privire
pacienti in termen de 2 zile.
interventiilor;
- familiarizez pacienta cu me
- cercetez posibilitatile de co
- organizez activitati recreati

- administrez la indicatia me

21-23
05
2001

10) Alterarea imaginii de sine din


cauza schimbarii aparentei fizice Pacienta sa-si
manifestata prin facies crispat,
redobandeasca stima de sine in
- identific cu pacienta c
iritabilitate, inchidere in sine,
termen de 3 zile.
pentru aspectul fizic si
izolare.
- ajut pacienta sa-si sch
fizic;
- o incurajez si ii explic
dieta hipocalorica si ex

- administrez la indicatia me

INVESTIGATII MEDICALE
DATA
21.05.
2001

EXAMENUL

INTERPRETARE

VSH

11 mm /1h

Hb

9g %

Ht

42 %

6200mm3

Calcemie

8,5%

Glicemie

70 mg%

Lipide totale

850 mg%

Trigliceride

220 mg%

Colesterol

350 mg%

TSH

14 m UI /ml

T4 (Tiroxina)

3g /dL

T3 (Triiodotiroina)
Reflexograma achiliana

65 mg /dL
Reflexe lente

RC (radioiodocaptarea
tiroidiana)

2 h = 5%

Ecografie tiroidiana

24 h = 20%
Lobi tiroidieni aproximativ
20/23 mm neomogeni difuzi.

EKG

Ischemie (complexe
hipovolante, T aplatizat sau
inversat)

Examen sumar de urina:


Albumine
Glucoza
Sediment

Absent
Absent
Frecventi oxalati de Ca.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS


Data

Denumirea
medicamentului

Forma
farmeceutica

Calea de
administrare

Orar

Oral

comp/zi

21-27 Thyro 4
Comp. (0,1 mg
05
sau 0,2 mg)
Gluconolactat de Ca si
2001 Mg
Fiole

IM

1f /zi in cure
de 7-10 zile

Oral
Aspacardin

Cp. (1cp=180mg)

3 cp /zi
Oral

Ferronat

Sirop

3-4 linguri/zi
Oral

Hidroxin

Cp (25 sau 10 mg)

1 cp /zi

DIETA HIPOCALORICA RECOMANDATA


DATA
ALIMENTE RECOMANDATE
21,23,25,2 Dimineata
7-05 2001
- ceai fara zahar;

CANTITATEA
200 ml
200 ml

lapte dulce;

branza ;

125g

un ou.

200g

Pranz

50g

100 ml

carne de pasare fara piele ;

supa de legume;

salata de rosii cu castraveti ;

un fruct;

Seara
-

lapte fiert ;

cartofi inabusiti ;

un fruct (mar).

200 ml
200g

22, 24, 26
05
2001

Dimineata

200 ml

iaurt;

100g

peste slab fara piele;

100g

un fruct.

100g

Pranz

200g

carne de vita fiarta;

ciorba de legume;

cartofi fierti.

200 ml
100g

Seara
-

o cana cu lapte;

2 oua intregi;

paine neagra;

un fruct (mar).
Evaluare finala

Pacienta M.L. in varsta de 36 de ani a fost internata la data de


21.05.2001 pe sectia Medicala I a Spitalului Judetean acuzand
urmatoarele simptome clinice: astenie, hipotonie musculara, dispnee
de efort, frilozitate, depresie, tulburari de memorie si concentrare,
somnolenta diurna, bradipsihie, bradilalie, bradicardie, constipatie,
disconfort digestiv.
Pacientei i s-a pus diagnosticul de Hipotiroidie manifestata prin
Obezitate gradul I si Anemie hipocroma.
Pe durata spiralizarii, pacienta a urmat tratament cu Thyro 4,
Aspacardin, Gluconolactat de Ca si Mg, Ferronat, Hidroxizin si o dieta
hipocalorica si hipolipidica in urma careia starea de sanatate s-a
ameliorat.
La externare, la data de 27.05.2001 d-na M.L. a primit urmatoarele
recomandari:

sa urmeze tratamentul recomandat astfel: Thyro 4 sa ia cate


un comp. timp de 2 saptamani dupa care sa creasca la o
comp timp de 2-3 saptamani dupa care sa creasca la 1
comp. timp indelungat. Supradozarea are efecte asupra
aparatului cardio-vascular.
Sa duca o viata echilibrata lipsita de stress;
Sa evite eforturile fizice mari;
Sa urmeze o dieta hipocalorica si hipolipidica;
Sa faca exercitii fizice zilnice, plimbari in aer liber;
Control periodic si continuarea tratamentului prescris de
medic.

CONCLUZIE
Slabirea obezului, mentinerea fostului obez in limitele greutatii
corporale sunt imperative, de maxima importanta. Prin realizarea lor
nu numai ca se recupereaza un bolnav, dar mai ales se previne acele
temute complicatii cardiovasculare care ii ameninta viata.
Daca obezul isi eludeaza boala, necunoscand necesitatea tratarii ei,
deoarece nu il supara nimic sau se simte perfect, in scurt timp va
plati un tribut greu acestei grave iresponsabilitati.
Davidson si Passmore au meritul de a fi exprimat foarte just
absurditatea practica a conceptiilor asupra obezitatii: De cand cauzele
imediate ale obezitatii sunt supraalimentatia si lipsa exercitiilor fizice,
remediile sunt accesibile pentru toti insa multi pacienti au nevoie de
mult ajutor pentru folosirea lor.

ANEXE

Diagrama afectiunilor cauzate de obezitate:

CENTRUL DE NUTRITIE SI BOLI METABOLICE IASI


REGIM DE APROXIMATIV 900 CALORII
80-85 g proteine
500-600 mg sodiu
1.Alimente indispensabile de consumat in cantitate controlata
in 24 de ore:
- carne slaba 250 g sau echivalenti;
- iaurt 400 ml (lapte);
- oua 1 bucata;
- legume verzi 300 g sau echivalenti;
- fructe 250 g (2 mere mijlocii);
- 1-2 lamai;
- salata verde;
- 1,2 l apa minerala, sifon, citronada cu zaharina.
2. Echivalenti proteici
-

125 g carne fiarta = 125 g peste slab fara piele;


= 125 g ficat;
= 80 g pasare fara piele;
= 100 g pastrama vita (sau oaie);
= 150 salam, parizer, cremvusti;
= 2 oua intregi + 25 g sunca, muschi, salam;
= 600 ml lapte, iaurt;
= 90 g branza nesarata de preferat de vaca)
- 25 g branza nesarata = 25 g salam (parizer, muschi) = 200 ml
lapte, iaurt; 1 ou.
Echivalenti legume:
-

200 g legume verzi = 100g morcovi, mazare verde, sfecla rosie,


varza Bruxelles, cartofi.
3. Exemple de repartitie in curs de 24 de ore (facultativ)
Micul dejun
- cafea sau ceai fara zahar (cu zaharina, ciclamat);
- 200 ml iaurt, lapte (sau echivalenti);
- branza 25 g (sau echivalenti);
- 1 ou (sau echivalenti).
Dejunul

Cina

carne slaba 125 g sau echivalenti.


Legume verzi 150 g fierte in apa (6-7 linguri dupa fierbere);
Salata verde asezonata 100g;
1 fruct;
200 ml iaurt;
La fel ca si la pranz cu suprimarea iaurtului.

4. Sfaturi
alimentatia dv. este sarata normal, fara grasimi, fara bauturi
alcoolice;
asezonarea salatei: ulei parafina, lamaie, otet, piper, ceapa,
usturoi, mustar, patrunjel, tarhon;
salata si legume: salata verde, spanac, varza, fasole pastai,
ardei, castraveti, ceapa, ciuperci, conopida, gulii, loboda, marar,
patlagele rosi, praz, urzici;
mod de preparare: carne fiarta prajita la cuptor sau gratar.
Legumele se fierb in apa sau aburi;
supele si borsurile se pot prepara din alimente indicate in acest
regim si se poate adauga lamaie, bors, otet;
alegerea fructelor: toate fructele in afara de struguri si banane;
alegerea branzeturilor: toate branzeturile cu mai putin de 50%
grasimi.
5. Indicatii speciale
- luati 3 mese pe zi, nu sariti nici o masa, nu mancati in plus;
- beti obligatoriu 1,5 l lichide pe zi;
- cantariti-va o data la 2 zile dimineata si pe nemancate;
- nu consumati decat alimentele citate in acest regim!
- Regimul dv. este personal, iar durata lui este fixata de medic;
Acest regim trebuie obligatoriu insotit de alte regimuri de
stabilizare. Trecerea directa la o alimentatie obisnuita produce
ingrasare.

CENTRUL DE NUTRITIE SI BOLI METABOLICE IASI


REGIM DE APROXIMATIV 1200 CALORII
80-85 g proteine
70-80 g glucide
750-800 mg sodiu
1.Alimente indispensabile de consumat in cantitate controlata
in 24 de ore:

carne slaba 250 g sau echivalenti;


branza nesarata 50 g sau echivalenti;
iaurt, lapte 400 ml;
oua 1 bucata;
legume verzi 600 g (sau echivalenti);
ulei de floarea soarelui sau porumb 20 ml (sau unt 20g) 1
lingura;
- 1-2 lamai;
- fructe 250-300 g (a se cantari);
- salata verde;
- 1,2 l apa minerala, sifon, citronada cu zaharina sau ciclamat.
2. Echivalenti proteici
-

125 g carne fiarta = 125 g peste slab fara piele;


= 125 g ficat;
= 80 g sunca Praga, pastrama vita (sau oaie);
= 150 salam, parizer, crenvusti;
= 2 oua intregi + 25 g sunca, muschi, salam;
= 500 ml lapte, iaurt;
= 70 g branza cu mai putin de 50% materii
grase.
- 50 g branza = 2 oua
= 50 g sunca Praga, muschi, salam
= 5200 ml lapte, iaurt.
Echivalenti legume:
-

200 g legume verzi = 100g morcovi, mazare verde, sfecla rosie,


varza Bruxelles, cartofi.
3. Exemple de repartitie in curs de 24 de ore (facultativ)
Micul dejun
- cafea sau ceai fara zahar (cu zaharina, ciclamat);
- branza 50 g (sau echivalenti);
- 200 ml iaurt, lapte (sau echivalenti);
- 1 ou (ora 10) plus un fruct.
Pranz
Cina

supa (bors) din alimente permise in 24 ore;


carne 125 g (sau echivalenti).
legume verzi 300 g (sau echivalenti legume)
salata verde (sau cruditati) asezonata 100g;
1 fruct;
200 ml iaurt;
La fel ca si la pranz cu suprimarea iaurtului.

4. Sfaturi
alimentatia dv. este sarata normal, fara grasimi, fara bauturi
alcoolice;
asezonarea salatei: ulei parafina, lamaie, otet, piper, ceapa,
usturoi, mustar, patrunjel, tarhon;
salata si legume: salata verde, spanac, varza, fasole pastai,
ardei, castraveti, ceapa, ciuperci, conopida, gulii, loboda, marar,
patlagele rosi, praz, urzici;
mod de preparare: carne fiarta prajita la cuptor sau gratar.
Legumele se fierb in apa sau aburi;
supele si borsurile se pot prepara din alimente indicate in acest
regim si se poate adauga lamaie, bors, otet;
alegerea fructelor: toate fructele in afara de struguri si banane;
alegerea branzeturilor: toate branzeturile cu mai putin de 50%
grasimi.
a. Indicatii speciale
- Alimentatia dv. este fara produse dulci, fara alcool, fara paine
(mamaliga);
- beti obligatoriu 1,5 l lichide pe zi;
- cantariti-va o data la 2 zile dimineata si pe nemancate;
- in caz de constipatie folositi ulei de parafina sau supozitoare cu
glicerina si nimic altceva.
- Regimul dv. este personal, iar durata lui este fixata de medic;