DIABETUL ZAHARAT

Definiie

Diabetul zaharat este un sindrom cuprinz nd un !rup hetero!en de tulbur"ri care pot a#ea o etiolo!ie diferit"$ dar care au %n comun hiper!licemia asociat" cu modific"ri lipidice &i proteice la fel de importante '()* +Diabetul zaharat este o afeciune eni!matic" &i rar"* Bolna#ii au o sete nepotolit"$ dar elimin" mai mult" urin" dec t cantitatea de lichide pe care o beau$ deoarece carnea &i oasele se elimin" &i se topesc prin urin"* ,l"birea ia proporii mari %n mod rapid &i dup" o #ia" chinuit" &i plin" de dureri$ urmeaz" destul de repede moartea*+ -Araeteus din capadochia$ .(/(0 %*e*n*1 +Diabetul zaharat este o tulburare metabolic" comple2" &i #ariabil"3* -4omitetul de e2peri 5*6*,*$ (7891 +Diabetul zaharat este o tulburare metabolic" determinat" !enetic$ care %n e2presia clinic" complet" este caracterizat prin hiper!licemie pe nem ncate$ boal" #ascular" aterosclerotic"$ microan!iopatie &i neuropatie*3 -:o;ans$ (7<(1 +Diabetul zaharat este o boal" de metabolism cu e#oluie cronic"$ transmis" !enetic sau c &ti!at" %n cursul #ieii$ caracterizat" prin perturbarea metabolismului !lucidic -hiper!licemie &i !licozurie1$ %nsoit" ori urmat" de perturbarea celorlalte linii metabolice= se datoreaz" unei carene absolute sau relati#e de insulin"= produce numeroase complicaii acute sau cronice= tratamentul bolii este %n primul r nd dietetic$ la aceasta put ndu/se ad"u!a terapia insulinic"$ medicamentele hipo!licemiante orale &i e2erciiul fizic* Denumirea entit"ii pro#ine de la cu# ntul !recesc >diabetes? care %nseamn" >a cur!e prin?$ >tranzit?$ >pasa;?$ sau chiar >diaree cu !lucoz"?3*

-6incu$ (7<<1

4lasificare

Diabet zaharat Diabetul zaharat insulino/dependent Diabetul zaharat insulino/independent@ f"r" obezitate= cu obezitate* Diabetul zaharat asociat malnutriiei Alte tipuri de diabet asociate cu condiii sau sindroame@ boli pancreatice= boli cu etiolo!ie hormonal"= tulbur"ri induse de medicamente sau substane chimice= tulbur"ri ale insulinei ori ale receptorilor s"i= unele sindroame !enetice= di#erse* Toleran" alterat" la !lucoz" f"r" obezitate= cu obezitate=

asociate cu unele condiii sau sindroame* Diabet zaharat !estaional

4ate!oriile cu risc statistic -persoane cu toleran" normal" la !lucoz"$ dar care au un risc crescut pentru apariia diabetului1@ tulburare prealabil" a toleranei la !lucoz"= tulburare potenial" a toleranei la !lucoz"*

Aersoanele care prezint" un risc crescut pentru diabet sunt redate %n tabelul nr*( 'B)*

Tabelul nr*( Aersoanele car prezint" un risc crescut pentru diabet Risc crescut pentru diabetul zaharat insulino/dependent / predispoziie !enetic"@ frai$ surori= / prezena anticorpilor anticelule insulare pancreatice= / r"spuns insulinic sc"zut la !lucoza administrat" intra#enos$ cu ampu/tarea fazei precoce= / microsomia fetal"= / menarha %nt rziat"* Risc crescut pentru diabetul zaharat insulino/independent / rude de !radul I cu diabet zaharat insulino/independent= / e2cesul ponderal= / macrosomia fetal"= / cre&terea tranzitorie a !licemiei %n diferite condiii precum@ sarcin"$ administrarea de contracepti#e orale estropro/!estati#e$ tratament corticoid$ tratament diuretic$ stres fizic sau psihic*

Din clasificarea indicat"$ clasele ma;ore %nt lnite %n populaia "rii noastre sunt@ diabetul zaharat insulino/dependent -denumit &i tipul ( de diabet1$ diabetul zaharat insulino/ independent -tipul B de diabet1 &i tolerana alterat" la !lucoz" -denumit" anterior +diabet chimic3$ %ntruc t dia!nosticul de bazeaz" pe #alorile crescute ale !licemiei %nre!istrate %n cursul testului de toleran" oral" la !lucoz"1 '()* Diabetul !estaional se define&te ca diabetul care apare prima dat" %n cursul sarcinii* Dup" sarcin" tolerana la !lucoz" se poate normaliza sau poate s" r"m n" %nscris" %n parametrii ce definesc tolerana alterat" la !lucoz"* ,e %nt lne&te %n apro2imati# 0 C din sarcini %n "rile industrializate* El poate fi su!erat de macrosomia fetal"$ mortalitatea prenatal" crescut" sau malformaiile con!enitale ale f"tului* Dn aceste cazuri e2ist" un hiperinsulinism net '0)* Diabetul zaharat din malnutriie apare %n "rile tropicale$ la persoanele tinere -sub 0E ani1$ cu deficit ponderal marcat$ #alori !licemice #ariabile$ dar f"r" tendin" la cetoacidoz" '9)*

Diabetul zaharat insulino/dependent este o form" de boal" care se %nre!istreaz" la (E/ (F C din diabeticii din ara noastr"* El se caracterizeaz" printr/o insuficien" absolut" de secreie insulinic"$ debut relati# acut cu simptome e#idente -poliurie$ polidipsie$ polifa!ie$ pierdere ponderal"1 &i tendina la cetoacidoz" '()* De re!ul"$ diabetul zaharat insulino/dependent se mai nume&te &i tipul (* Aceast" titulatur" trebuie p"strat" numai pentru diabetul primar insulino/dependent$ adic" a cazurilor care necesit" de la %nceput insulinoterapie$ f"r" de care pacienii intr" %n cetoacidoz"* Aceast" cate!orie reprezint" numai < C din toi diabeticii* Dn afara acestora$ mai e2ist" o a doua cate!orie de diabet$ numit secundar insulino/dependent$ +diabet intermediar3 sau diabet ( &i G la care tratamentul insulinic este introdus dup" o perioad" mai scurt" -de c te#a s"pt"m ni sau luni1 sau mai lun!" -de c i#a ani sau zeci de ani1 de tratament oral* Ace&ti pacieni mai sunt denumii &i insulino/necesitani$ termen prin care se e#it" noiunea de +dependen" la insulin"3* Anual$ circa ( C din diabetici iniial insulino/independeni de#in insulino/ dependeni '()* Diabetul zaharat insulino/independent$ se mai nume&te tipul B de diabet$ reprezint" ma;oritatea pacienilor diabetici din ara noastr" -circa .F C din cazuri1* :orma tipic" este cea care apare dup" # rsta de 9E ani$ la persoane cu e2ces ponderal$ cu o perioad" predia!nostic" lun!" -de ordinul lunilor sau anilor1$ simptomatolo!ia de debut este nez!omotoas" &i nu prezint" tendin" la cetoacidoz"* 4el puin iniial$ capacitatea secretorie H I pancreatic" este bun" -uneori e2a!erat"$ %n special la persoanele cu e2ces ponderal1$ r"spunz nd bine la diet" &i tratament oral 'F)* Tolerana alterat" la !lucoz" -cunoscut" ca IJ: I +impaired !lucose tolerance31 include #echiul termen de +diabet chimic3$ la care s/a renunat '()* Dia!nostic

4 nd apare poliurie$ polifa!ie$ polidipsie$ sc"dere ponderal"$ !licemia dep"&e&te$ de re!ul"$ BEE m!Kdl$ !licozuria este prezent"$ astfel %nc t dia!nosticul poate fi pus %n orice unitate medical"* De altfel$ se consider" c" o !licemie de BEE m!Kdl$ indiferent de condiiile de recoltare este suficient" pentru a pune dia!nosticul de diabet zaharat clinic manifest*

Lumai apro2imati# o treime din cazuri prezint" simptomele caracteristice ale bolii$ care conduc la efectuarea unei !licemii pe baza c"reia dia!nosticul este confirmat '()* E2ist" numeroase situaii$ %ns"$ %n care dia!nosticul este pus datorit" unei complicaii cronice diabetice$ fapt care certific" o e#oluie anterioar" %ndelun!at" '8)* 5 anamnez" atent" demonstreaz"$ aproape %n toate cazurile$ prezena unor simptome relati# specifice$ precum ameeli$ astenie$ prurit cutanat -%n special la # rstnici1$ care pot fi su!esti#e pentru diabet* E2ist" numeroase cazuri %n care dia!nosticul de diabet zaharat nu poate fi pus pe baza #alorilor !licemice crescute$ descoperite %nt mpl"tor$ la un e2amen de rutin"$ %n absena oric"rei simptomatolo!ii su!esti#e* Depistarea acti#" a bolii se poate face prin determinarea sistematic" a !licemiei &i !licozuriei$ iar %n cazurile dubioase$ prin efectuarea hiper!licemiei pro#ocate orale$ dup" o %nc"rcare cu <F ! de !lucoz"* La copii se folose&te o doz" de ($<F ! !lucoz"KM! corp$ f"r" a dep"&i <F !* De/a lun!ul timpului au e2istat mai multe tehnici de determinare a hiper!licemiei pro#ocate orale folosind fie (EE ! !lucoz" -%n administrare unic" sau cu %nc"rcare dubl"@ FE ! iniial &i FE ! dup" ;um"tate de or" I metoda Duncan1 cu determinarea !licemiei iniial$ apoi la 0E$ 8E$ 7E$ (BE &i (.E minute '()* E2periena acumulat" %n timp &i costurile ridicate ale acestor probe dinamice au dus la concluzia c" un dia!nostic de diabet zaharat clinic manifest sau toleran" alterat" la !lucoz" poate fi pus a# nd #aloarea !licemiei N/;eun &i cea de la B ore dup" %nc"rcarea cu <F ! de !lucoz" '()* Arezena !licozuriei indic"$ de obicei$ o !licemie dep"&ind pra!ul renal situat %n ;urul #alorii de (.E m!Kdl* Trebuie totu&i e2clus" posibilitatea e2istenei unui diabet renal$ %nt lnit p n" la ( C din populaie &i care nu are nici o relaie etiopato!enetic" cu diabetul zaharat '($.)* Jlicozilarea proteinelor$ un indicator al hiper!licemie cronice$ &i anume hemo!lobina !licozilat"$ fructozamina sau albuminele !licozilate* Dn condiii de hiper!licemie$ moleculele proteice sufer" un proces de !licozilare neenzimatic"$ proporional cu m"rimea cre&terii

!licemice* Jlucoza se lea!" de !rupare LHB a moleculelor proteice$ inclusi# a hemo!lobinei '()* Oalorile dia!nostice ale testului oral de toleran" la !lucoz" sunt redate %n tabelul nr*B* Tabelul nr*B Oalorile dia!nostice ale testului oral de toleran" la !lucoz" Jlicemia %n mmolKlKm!Kdl -enzimatic"1 , n!e total Oenos Diabet zaharat N/;eun P 8$< P (BE Dup" B ore P (E P (.E TAJ -toleran" alterat" la !lucoz"1 N/;eun > 8$< > (BE Dup" B ore 8$< I (E (BE/ (.E P 8$< P (BE P (($( P BEE > 8$< > (BE <$./(($( (9E/BEE P <$. P (9E P (($( P BEE > 8$. > (9E <$./(($( (9E/BEE P <$. P (9E P (B$( P BEE > <$. > (9E .$7/(($B (9E/BBE 4apilar Alasm" Oenoas" 4apilar"

Arocesul !licozil"rii hemo!lobinei are loc lent$ dar continuu pe tot parcursul #ieii eritrocitelor* Dn prima sa etap"$ procesul este re#ersibil$ aldimina instabil" put nd trece din nou %n !lucoz"* ,ensul acestei reacii este de 8E ori mai mare dec t cel de trecere %n etapa urm"toare$ de Qetamin"$ proces mai lent$ dar ire#ersibil '7)* Hemo!lobina !licozilat" cuprinde mai multe subfraciuni denumite A (a$ A (b$ A (c$ corespunz nd ritmului lor de mi!rare cromato!rafic"* Dn condiii de normo!licemie$ fraciunile Hb A (a/b reprezint" circa B C$ iar fraciunea A (c circa F/8 C din hemo!lobina

total"* Oaloarea normal" a hemo!lobinei A -care cuprinde toate fraciunile1 este de circa . C pentru Hb A(c$ ea este de circa 8 C* Oaloarea practic" a determin"rii Hb !licozilate const" %n posibilitatea obinerii unei informaii #aloroase pri#ind controlul pe termen lun! al diabetului$ corespunz nd duratei medii de supra#ieuire a eritrocitelor -%ntre 7E/(BE zile1* Dntruc t # rsta eritrocitelor este #ariabil"$ informaia obinut" prin aceast" determinare se refer" la o perioad" de 9/8 s"pt"m ni -+memoria diabetic" de lun!" durat"31 '()* Dn ultimii ani s/a putut stabili c" relaia dintre Hb !licozilat" &i echilibrul metabolic se re!"se&te &i %n frec#ena crescut" a complicaiilor cronice$ %ntruc t acestea din urm" au la baz" procesul de !licozilare a proteinelor structurale* Determinarea Hb A(a a de#enit obli!atorie pentru urm"rirea !radului de echilibru metabolic &i urm"rirea sensului de e#oluie a acestuia sub un tratament specific* Determinarea Hb !licozilate a fost ocazional folosit" pentru %ncadrarea mai corespunz"toare a cazurilor prezent nd +toleran" alterat" la !lucoz"3$ care pot e#olua uneori c"tre diabet$ iar alteori c"tre normalizare* 5 #aloare crescut" a Hb A( reprezint" un ar!ument important pentru e#oluia c"tre diabet '()* Etiopato!enia diabetului zaharat

Etiopato!enia diabetului zaharat de tip ( Dn (7(B$ Aaulescu meniona c" apariia diabetului zaharat este semnalat" numai atunci c nd 7E C din esutul pancreatic este distrus '()* Datele recente arat" c" %n momentul apariiei diabetului insulino/dependent cea mai mare parte a celulelor H I pancreatice$ secretoare de insulin" sunt distruse* Arocesul distructi# este de natur" imunolo!ic"$ de&i +cauza primar"3 a procesului autoimun r"m ne un subiect de cercetare* E2ist" o e#oluie stadial" ce se poate %ntinde pe o durat" de p n" la (E ani$ ocazional chiar mai mult* Dn acest inter#al de timp boala trece prin mai multe faze '(E)*

Arima faz" %n apariia diabetului de tip ( este reprezentat" de o susceptibilitate !enetic"$ identificat" cel mai adesea prin prezena unor mutaii %n structura mai multor !ene$ dintre care cele mai cunoscute sunt cele aparin nd sistemului HLA -+human leucocRte anti!en31 de care depinde re!larea r"spunsului imun la or!anismului* Acest sistem se proiecteaz" pe braul scurt al cromozomului 8* Dn cadrul lui$ prezena unor marQeri -locusuri1 indic" susceptibilitatea pentru diabet$ dup" cum e2ist" &i marQeri ce indic" protecia %mpotri#a acestei boli* Dn "rile europene locusurile cele mai frec#ente de susceptibilitatea HLA sunt reprezentate de alele DR0 &i DR9 sau de DR0KDR9$ care se %nt lnesc la circa 7F C din pacienii cu diabet zaharat tip (* Dn acela&i timp %ns"$ aceea&i constelaie !enetic" poate fi %nt lnit" la multe persoane care nu #or face niciodat" boala '(()* Dn a doua etap" a bolii se presupune inter#enia unor factori de mediu -#irali$ to2ici$ alimentari1 care pot modifica structura proteinelor din compoziia celulei H I pancreatice$ astfel %nc t ele pot de#eni anti!ene &i$ %n consecin"$ %mpotri#a lor #or fi produ&i anticorpi$ capabili s" distru!" pro!resi# celulele pancreatice H I secretoare* Aceast" etap" este mai mult o supoziie dec t o realitate confirmat" biolo!ic* Lu este e2clus ca procesul autoimun s" se mobilizeze spontan '()* A treia etap" pato!enetic" este reprezentat" de r"spunsul inflamator de natur" imun" al insulelor Lan!erhans$ manifestate prin procesul de insulinit"* 4elulele care infiltreaz" insulele sunt reprezentate de monocite$ macrofa!e &i limfocite T acti#ate* Dn aceast" perioad" pot fi pu&i %n e#iden"$ %n ser$ marQerii imunolo!ici care includ@ anticorpii antiinsulari citoplasmatici -detectai prin imunofluorescen"1$ anticorpi antiinsulinici$ anticorpi %mpotri#a anti!enului J9MD numii &i anti I JAD I prescurtare de la !lutamic acid decarbo2ilaza ca &i a altor anticorpi* 4onfirmarea obiecti#" a instal"rii definiti#e &i ire#ersibile a diabetului zaharat de tip ( reprezint" punerea %n e#iden" a procesului de insulinit" '()* 4aracterul sezonier al diabetului zaharat de tip ( su!ereaz" c" de multe ori decompensarea metabolic" &i instalarea simptomelor bolii sunt ocazionate de un factor infecios* Aceasta nu are nici o le!"tur" cu declan&area procesului autoimun$ care are loc cu mult" #reme %nainte$ a# nd o cauz" %nc" necunoscut"* Relaia stabilit" %ntre apariia diabetului

de tip ( &i unele infecii #irale -parotidit"$ rubeol"$ mononucleoz" infecioas"$ infecii cu citome!alo#irus &i mai ales cu #irusurile 4o2sacQie B0 &i B91 pot fi mai cur nd interpretai ca un factor de a!ra#are a unui proces diabeto!en latent$ decompensat de stresul infecios acut '($ (()* Etiopato!enia diabetului zaharat de tip B :actorii !enetici De&i ereditatea este mai bine e2primat" %n tipul B de diabet -se %nt lne&te %n p n" la FE C din cazuri$ iar pentru !emenii monozi!oi concordana este de (EE C1$ baza sa !enetic" este mai puin cunoscut" dec t %n tipul ( de diabet* Dn pato!enia diabetului zaharat de tip B$ contribuie %n mod #ariabil doi factori@ insulino/rezistena &i insulino/deficiena* Dn momentul dia!nostic"rii diabetului$ nu se &tie care dintre cei doi factori predomin" fiziopatolo!ic &i nici care a ap"rut primul '()* Dn cele mai multe cazuri$ prima sec#en" fiziopatolo!ic" const" %ntr/o rezisten" periferic" crescut" la aciunea insulinei$ tradus" printr/o sc"dere a consumului periferic de !lucoz"* Defectul este !enetic &i apare cel mai probabil %n esuturile insulino/dependente$ %n teritoriul post/receptor* ,c"derea acti#it"ii !lico!ensintetazei %n esutul muscular &i a he2oQinazei %n celulele hepatice$ sunt dou" e2emple tipice* Aentru a %n#in!e rezistena periferic"$ secreia insulinic" cre&te induc nd un hiperinsulinism funcional$ care ocazional induce episoade hipo!licemice urmate de consum alimentar crescut &i c &ti! %n !reutate '()* Deficiena %n secreia insulinic" apare treptat$ dup" mai muli ani &i coincide cu apariia hiper!licemiei persistente -diabet zaharat clinic manifest1* Insulinorezistena poate fi pus" %n e#iden" prin mai multe metode$ unele dintre ele foarte laborioase* 4ea mai simpl" dintre ele const" %n calculul raportului dintre insulinemia plasmatic" &i !licemie* Dn mod normal$ acest raport este situat %ntre 8 &i <* Dn diabetul de tip B$ raportul scade sub 8$ cel mai ales situ ndu/se %ntre 0 &i F '()* :actorii de mediu Acti#itatea fizic" este cunoscut" prin a cre&te sensibilitatea la insulin"$ amelior nd tolerana la !lucoz"* ,edentarismul are un efect in#ers* Efortul fizic poate a#ea un efect

protector %mpotri#a apariiei diabetului zaharat de tip B$ la persoane cu ereditate diabetic" sau la cei cu toleran" alterat" la !lucoz"$ prin ameliorarea sensibilit"ii la insulin" &i prin pre#enirea obezit"ii* 5bezitatea abdominal" numit" &i android"$ truncal" sau superioar" este corelat" poziti# cu diabetul zaharat de tip B* ,c"derea %n !reutate la persoanele cu obezitate abdominal"$ de&i rareori obinut"$ se asociaz" totdeauna cu o ameliorare a toleranei la !lucoz" '()* :actorul nutriional pare a fi un element e2trem de important* Re#oluia modern" %n a!ricultur" &i industrie a modificat profund stilul de alimentaie$ modific nd$ de asemenea$ &i preferinele alimentare c"tre produsele rafinate$ cu densitate caloric" mare &i s"race %n fibre alimentare* Toate acestea contribuie la sc"derea metabolismului periferic al !lucozei &i apariia hiper!licemiei* Asocierea acesteia cu dislipidemiile$ hipertensiunea arterial"$ hiperuricemiile au ad"u!at factori diabeto!eni suplimentari '($<)* :actorul chimic &i farmacolo!ic diabeto!en a fost introdus numai %n ultimul secol* Dn aceast" cate!orie sunt incluse substanele chimice utilizate %n a!ricultur" -pesticide1$ %n conser#area &i prelucrarea industrial" a alimentelor$ care a;un! %n or!anismul uman %n cantit"i !reu de controlat '()* 6ai multe clase de medicamente sunt cunoscute prin efectul lor diabeto!en@ cortizonicele$ diureticele$ unele substane antiinflamatoare$ H I blocante$ preparate hormonale &i alte preparate mai rar utilizate %n practica curent" '(()* Arocesul de urbanizare &i stresul fac parte dintre factorii de mediu care pot contribui la apariia diabetului pe fondul susceptibilit"ii !enetice '()* ,tresul este$ adeseori$ in#ocat de pacieni ca factor cauzator al unor boli$ de&i nu a putut fi %nc" susinut pe baze epidemiolo!ice solide* Influena diabeto!en" a stresului poate fi atribuit" hipersecreiei hormonilor de contrare!lare$ care pot decompensa un metabolism !lucid fra!il$ datorit" prezenei predispoziiei !enetice '7)* F* :orme clinice

F*( Diabetul zaharat de tip ( Diabetul primar insulino/dependent tipic apare %naintea # rstei de 0F/9E ani* Dn multe "ri -,*U*A*$ "rile scandina#e$ An!lia$ etc*1 incidena ma2im" a acestor forme se %nre!istreaz" %n ;urul # rstei de (9 ani* 4a o particularitate$ %n ara noastr"$ aceast" form" de boal" poate ap"rea la orice # rst" '()* Instalarea simptomelor este cu at t mai abrupt" cu c t # rsta de debut este mai mic"* Inter#alul scurs %ntre primele simptome I de re!ul"@ poliurie$ polidipsie$ polifa!ie &i pierdere ponderal" &i dia!nostic este de (9 zile$ %ntre E/(F ani$ de B8 zile %ntre (8/0E ani &i de 9F zile dup" 0E ani* 4 nd dia!nosticul %nt rzie mai mult de (E zile -%nainte de (F ani1 sau de 0E zile -dup" (F ani1 %n tabloul biochimic dominat de hiper!licemie$ se adau!" cetoza &i apoi cetoacidoza* Lesesizarea la #reme a semnelor caracteristice ale bolii face ca <B C din diabeticii de tip ( s" fie dia!nosticai %n cetoz"$ ce#a mai mult de ;um"tate din ace&tia fiind cetoacidoze se#ere -pH sub <$BE1* Dn aceast" etap" pe l n!" hiper!licemie apar toate tulbur"rile biochimice ale cetoacidozei$ tr"d nd dezechilibrul dintre insulinemie I foarte sc"zut" I &i !luca!onemie I marcat crescut" '($0)* La un inter#al de s"pt"m ni sau luni de la instituirea tratamentului insulinic se %nre!istreaz" uneori fenomenul numit remisia tranzitorie a diabetului* Remisia poate fi total" -%ntreruperea tratamentului insulinic$ cu meninerea unei !licemii normale$ HbA(c normal"$ insulinemie plasmatic" &i peptid 4 normale1 sau parial" -sc"derea necesarului insulinic sub E$F UKM! corp sau cu mai mult de FE C fa" de necesarul insulinic iniial$ cu meninerea parametrilor biochimici normali1* Durata perioadei de remisie este #ariabil"$ uneori scurt" -c te#a s"pt"m ni1$ alteori mai lun!" -c te#a luni1$ %n mod e2cepional dep"&ind (/B ani* Dispariia complet" &i definiti#" a diabetului nu a fost %ns" comunicat"* Remisia este deci totdeauna tranzitorie* :rec#ena ei este mare -p n" la <E C din cazuri1 %n "rile %n care incidena diabetului zaharat de tip ( este mai mare* Dn ara noastr" este mult mai rar" -circa BF C din cazuri1 &i aproape totdeauna parial"* ,e %nre!istreaz" mai frec#ent la pacienii tratai la debut cu insulinoterapie intensi#"* ,tudii efectuate au raportat frec#ene mai mari &i prelun!iri spectaculoase ale remisiei la pacienii tratai cu imunosupresoare -imuran$ ciclosporin"$ cortizonice1$ #accin B4J sau mai cur nd$ cu acid nicotinic sau nicotinamida '()*

Dup" instituirea tratamentului insulinic la pacienii cu diabet zaharat de tip ($ simptomele clinice ale bolii dispar* Dn urm"toarele luni se %nre!istreaz" un c &ti! ponderal important$ pacientul re#enind %n cur nd la !reutatea anterioar" instal"rii bolii* F*B Diabetul zaharat de tip B Boala debuteaz"$ de re!ul"$ dup" # rsta de 9E ani$ la persoanele prezent nd e2ces ponderal* ,imptomele tipice de diabet se %nt lnesc %n mai puin de (K0 din cazuri$ reprezent nd de fapt manifestarea unei tulbur"ri dat nd de mai muli ani* Instalarea relati# acut" a bolii este pus" %n le!"tur" de c"tre pacient de o intercuren"$ o afeciune or!anic" -colecistit" acut"$ apendicit" acut"$ infarct miocardic acut$ parez" facial"$ etc*1 sau de un stres psihic '($ <)* Insulinemia plasmatic" este crescut" %n termeni absolui* Raportate la !licemie$ %ns"$ ea este aproape in#ariabil mai mic" dec t insulinemia pe care o persoan" nediabetic" ar a#ea/ o la aceea&i #aloare !licemic"* ,ecreia de !luca!on este crescut" &i nu poate fi normalizat" nici dup" introducerea tratamentului oral* Aostprandial$ %n special$ !luca!onemia cre&te$ e2plic nd efectul hiper!licemiant prelun!it al unui pr nz standard '()* 5 caracteristic" a diabetului zaharat de tip B este aceea a lipsei ceto!enezei$ %n condiiile %n care un factor stresant induce o hiper!licemie se#er"* Aceasta poate fi e2plicat" prin prezena unei secreii insulinemice suficiente s" inhibe lipoliza &i ceto!eneza$ dar nu &i hiper!licemia* 5 alt" e2plicaie ar putea fi le!at" de rezistena hepatic" la !luca!on$ astfel %nc t ni#elul malonil I 4o A r"m ne crescut$ ceea ce inhib" o2idarea acizilor !ra&i &i ceto!eneza '()* Dn cadrul diabetului zaharat de tip B e2ist" mai multe forme clinice@ diabetul de tip +adult3 -65DS1$ %nt lnit la copil= diabetul asociat cu obezitatea -circa .E C$ care r"spunde bine la diet"$ sc"dere %n !reutate &i la medicaia oral" de tip fitodiab sau bi!uanidic1= diabetul f"r" obezitate -circa BE C din cazuri1$ care r"spunde bine la diet"$ &i la tratamentul oral cu sulfonilureice=

tipul de boal"$ care$ %n condiiile consumului de alcool$ la pacienii tratai cu clorpropamid$ prezint" a hiperemie intens" a feei* Aceast" form" are o baz" !enetic" distinct"= tipul B cu tendin" c"tre insulino/dependen"* ,c"derea %n !reutate prin diet" &i acti#itate fizic" amelioreaz" sau chiar poate normaliza #alorile !licemice* 4 nd rezultatul este insuficient$ tratamentul bi!uanidic sau cu fitodiab permit echilibrarea metabolic"* La normoponderali$ sulfonilureicele$ asociate sau nu cu bi!uanide$ permit o echilibrare metabolic" acceptabil"* La un pacient bine echilibrat &i f"r" complicaii$ simptomele bolii lipsesc '($.)* 8* 4omplicaiile cronice 8*( Lefropatia diabetic"

4u trei decenii %n urm"$ %n carul nefropatiei diabetice -L:D1 era descris$ %n primul r nd$ a&a/zisul +sindrom Mimmelstiel / Tilson3$ care %n forma sa clasic" -triada I edeme$ proteinurie$ hipertensiune arterial" I1 caracterizeaz" numai o minoritate din nefropatiile diabetice* Dn perioada %n care durata de supra#ieuire a diabeticilor era mic" -sub BE ani1$ o mare parte din pacienii prezent nd acest +sindrom nefrotic diabetic3 mureau datorit" altor complicaii$ %nainte de a a;un!e %n stadiul de insuficien" renal" cronic" '($ 8)* 4a terminolo!ie se folose&te %nc" frec#ent !lomeruloscleroza diabetic"$ termen su!erat de principalul proces histolo!ic descris de Mimmelstiel I Tilson -scleroza !lomerular"$ de obicei$ nodular"1$ care$ totu&i se %nt lne&te mai rar dec t se consider"* Dn prezent termenul adoptat de ma;oritatea autorilor este cel de nefropatie diabetic" '()* Dia!nosticul Dia!nosticul stadiilor precoce ale nefropatiei diabetice presupune in#esti!area urm"torilor parametrii funcionali@ filtratul !lomerular=

determinarea albuminei umane* 6icroalbuminemia se define&te prin #alori cuprinse %ntre 0E/BEE U!Kmin* sau %ntre 0E/ 0EE m!KB9 ore* 6acroalbuminemia se define&te prin #alori ce dep"&esc BEE U!Kmin* &i 0EE m!KB9 ore$ dar sub FEE m!KB9 ore* Aroteinuria clinic" este considerat" cea care dep"&e&te FEE m!KB9 ore$ ea put nd fi pus" %n e#iden" prin tehnicile clasice de determinare a proteinelor urinare* ,tadiile nefropatiei diabetice ,tadiul I este caracterizat prin hiperfuncie renal" -filtrat !lomerular peste (FE mlKmin*K($<0 mB1$ hipertrofie renal" #izibil" uneori eco!rafic$ consecin" a cre&terii presiunii intra!lomerulare &i a suprafeei de filtrare '()* ,tadiul II$ de asemenea +silenios3$ este caracterizat prin %n!ro&area membranei bazale a capilarelor !lomerulare &i e2pansiunea mezan!ial" -absente %n stadiul I1* ,tadiul III sau +nefropatia diabetic" incipient"3 se caracterizeaz" prin #alori anormale ale elimin"rii de albumin" urinar"$ %ntre 0E &i BEE U!Kmin*$ asociate de cele mai multe ori cu filtrat !lomerular crescut -peste (9E mlKmin*1* ,tadiul IO sau +nefropatia diabetic" patent"3 este sub%mp"rit" %n trei substadii@ precoce$ intermediar &i a#ansat* ,tadiul O de +insuficien" renal" %n stadiul final3 -uremic1 se caracterizeaz" prin sc"derea e2trem" a filtratului !lomerular -sub (E mlKmin*K($<0 mB1* Aato!enie &i morfopato!enie Dac" se e2amineaz" rinichii unui diabetic t n"r mort %n com" inau!ural" se poate constata m"rirea lor de #olum$ cu decapsulare u&oar"* 6icroscopic$ %n afara dilat"rilor #asculare nu se constat" alte leziuni '($ <)* Leziunile microscopice ale nefropatiei diabetice$ identificate prin puncia biopsie sunt de mai multe tipuri@

%n!ro&area membranei bazale a capilarelor !lomerulare datorit" unor depuneri de !licoproteine$ AA, poziti#e$ asociate cu o marcat" e2pansiune a mezan!iului= %n mai multe cazuri &i dup" o e#oluie care dep"&e&te F/(E ani$ %n rinichi apar leziuni nodulare descrise de Mimmelstiel &i Tilson element considerat pato!nomonic pentru nefropatia diabetic"= o leziune mai frec#ent" dec t cea menionat" este fibroza !lomerular" difuz"$ realizat" prin depunerea acelora&i substane !licoproteice$ dar care se dispun de/a lun!ul capilarelor !lomerulare$ pe care le obstrueaz" pro!resi#$ duc nd %n final$ la realizarea hialiniz"rii !lomerulare* :orme clinice particulare@ cea mai frec#ent" form" de afectare renal" este reprezentat" de +proteinuria izolat"3 care poate r"m ne relati# stabil" timp de (E/(F ani= proteinuria asociat" sindromului nefrotic %mbrac" forma clasic" a sindromului Mimmelstiel I Tilson= sindromul 6arble I Root$ %nt lnit destul de rar$ asociaz" nefropatiei diabetice pielonefrita cronic"= %n unele cazuri %n care pacientul nu a fost urm"rit anterior pentru aprecierea proteinuriei$ dia!nosticarea interes"rii renale se poate face direct %n stadiul de IR4 pro!resi#"= acidoza tubular" renal"$ %nt lnit" la pacienii cu pielonefrit" cronic" se %nsoe&te de hiperaldosteronism hiporeninemic '()* Tratament Lu e2ist" un tratament specific al afect"rii renale$ cu e2cepia pielonefritei cronice$ care poate beneficia de tratamentul antibiotic adec#at* 4ontrolul metabolic al diabetului este principala m"sur" de pre#enire a nefropatiei diabetice &i mi;locul de stopare sau %nt rziere a e#oluiei interes"rii renale$ atunci c nd ea de;a s/a instalat '()*

Hipertensiunea$ factor de a!ra#are a nefropatiei diabetice trebuie tratat" de la %nceput &i %n mod consec#ent* Dintre hipotensoare de tip H I blocant se prefer" atenololul* Blocanii canalelor de calciu sunt &i ei indicai* Tensiunea arterial" trebuie meninut" sub (9EK7E mmH!$ iar pentru persoanele tinere chiar sub (0EK7E mmH!* Dietele hipoproteice -dar nu sub E$F !KQ! corpKzi1 par s" %nt rzie pro!resia microalbuminuriei c"tre macroalbuminurie$ fiind indicate %n mod e2pres %n momentul apariiei IR4 '($F)* Dializa e2trarenal" -hemodializa sau dializa peritoneal"1 precum &i transplantul renal sunt metode de rutin" %n multe "ri* Dn centrele cu e2perien" %n domeniu supra#ieuirea la F ani a dializailor dep"&e&te FE C din cazuri* 8*B Retinopatia diabetic"

Retinopatia diabetic" reprezint"$ %n "rile industrializate$ principala cauz" de cecitate la subiecii cu # rste sub 8E ani$ afect nd at t pacienii cu diabet zaharat tip ( c t &i cei cu diabet zaharat tip B '()* Aato!enie Retina este o structur" comple2"$ cuprinz nd dou" sisteme #asculare diferite &i c te#a straturi neuronale$ incluz nd epiteliul retinian pi!mentar$ fotoreceptorii$ celulele bipolare$ celulele !an!lionare &i ali neuroni* :actorii implicai %n pato!enia retinopatiei diabetice@ susceptibilitatea !enetic"= factorii metabolici -hiper!licemie$ hiperlipemie$ hiperfibrinemie1= factorii hemodinamici -presiunea %n #asele retiniene1= prosta!landine= hipo2ia tisular"=

factorii hemoreolo!ici -cre&terea # scozit"ii san!uine1= hipercoa!ulabilitate san!uin"= hipersecreia unor hormoni -,TH$ pro!esteron1= radicali acizi %n e2ces '()* 4lasificarea retinopatiei diabetice Retinopatia simpl" sau de fond -+bacQ!round retinopathR31 se caracterizeaz" prin prezena de microane#risme asociate cu microhemora!ii punctiforme$ e2udate +dure3 &i$ uneori discret edem macular$ care poate modifica acuitatea #izual"= Retinopatia preproliferati#" cuprinde semnele de mai sus$ la care se adau!" modific"rile de ischemie retinian" &i e2udate +moi3 -+cotton Vool sau #"tuite31$ care e2prim" cre&terea permeabilit"ii #asculare &i de plasm" %n !rosimea retinei= Retinopatia proliferati#" cuprinde leziunile din stadiile precedente care sunt de intensitate mai mare$ repetate &i de # rste diferite* 4ea mai se#er" leziune este reprezentat" de dezlipirea de retin"$ %nsoit" de pierderea complet" &i$ de obicei$ definiti#" a #ederii '()* Dia!nostic e2amenul direct al fundului de ochi este lar! accesibil &i pune u&or %n e#iden" leziunile importante= an!io!rafia cu fluorescein" ofer" informaii precoce pri#ind prezena microane#rismelor sau microhemora!iilor$ precum &i a altor modific"ri morfolo!ice discrete -dilat"ri #asculare$ #enoase sau arteriale$ ocluzii micro#asculare$ e2udate peri#asculare1= fluorometria #itrean" permite detectarea precoce a retinopatiei diabetice$ urm"rirea e#oluiei acesteia$ selectarea terapiei eficiente &i e#aluarea beneficiilor tratamentului= electroretino!rama reprezint" %nre!istrarea r"spunsului electric al retinei la un stimul luminos '()* Tratament

Tratamentul medicamentos Tratamentul antia!re!ant plachetar$ inhibitorii de aldozoreductaz" sau inhibitorii !licozil"rii neenzimatice -amino!uanidina1 sunt utili %n acest sens* Tratamentul antihipertensi# este important pentru pre#enirea apariiei hemora!iilor retiniene induse$ %n special$ de cre&terile bru&te ale tensiunii arteriale '($ 7)* Tratamentul chirur!ical :otocoa!ularea laser este metoda care reduce at t incidena hemora!iilor$ c t &i proliferarea !lial"* Oitrectomia este un procedeu chirur!ical care are c scop e#acuarea coninutului #itrean hemora!ic$ urmat" de o panfotocoa!ulare cu laser* 4rioterapia retinian" este indicat" c nd neo#ascularizaia continu"$ %n ciuda fotocoa!ul"rii cu laser$ sau c nd opacifierea mediilor %mpiedic" tratamentul cu laser* 8*0 Leuropatia diabetic"

Arin neuropatie diabetic" se %nele!e afectarea ner#oas" datorit" tulbur"rilor metabolice specifice acestei boli* 4lasificare Aolineuropatie clinic" !eneralizat"@ polineuropatie clinic" !eneralizat"= neuropatia diabetic" dureroas" acut"= polineuropatie #e!etati#"* Aolineuropatia subclinic"@ somatosenziti#" &i motorie= #e!etati#"*

6ononeuropatiile@ craniene= periferice* 6ononeuropatiile multiple@ pro2imale motorii$ pro2imale= truncale* 6odific"ri neurolo!ice centrale Alterarea controlului ner#os al contrare!l"rii '()* Aato!enie Hiper!licemia constituie tulburarea primar" care produce$ %n final$ modific"rile precum &i leziunile histolo!ice caracteristice neuropatiei diabetice@ disfuncia a2o/!lial"$ atrofia a2onal" &i demielinizarea se!mentar" '()* Dia!nostic Dia!nosticul neuropatiei diabetice se bazeaz" pe semne &i simptome -tabelul nr*01* Tabelul nr*0 ,emne &i simptome %n neuropatia diabetic" ,imptome ,omatice@ / dureri %n membrele inferioare &i superioare= / parestezii= / crampe= / furnic"turi= / astenie muscular"= ,emne ,omatice@ / refle2e osteotendinoase absente -rotulian$ achilian$ stiloradial$ bicipital1= / hiperestezie cutanat"= / !raf IQinestezie= / hiposensibilitate la rece= / atrofii musculare=

/ altele* Oe!etati#e@ / !ur" uscat"= / tulbur"ri de de!lutiie= / !astroparez"= / disfuncie biliar"= / diaree nocturn"*

/ parez"* Oe!etati#e@ / sudoraie !ustati#"= / !olire !astric" %nt rziat"= / tulbur"ri trofice cutanate= / hipotensiune ortostatic"*

Elementele eseniale de dia!nostic %ntre monone#rite K multine#rite &i polineuropatia diabetic" sunt redate %n tabelul nr*9* Tabelul nr*9 Elementele de dia!nostic %ntre monone#rite K multine#rite &i polineuropatia diabetic"

6onone#rite K multine#rite Aato!enie de ori!ine #ascular" ischemic" Rar" Atin!ere predominat motorie Asimetric" 4el mai adesea pro2imal" Instalare acut" E#oluie spontan fa#orabil"

Aolineuropatia diabetic" Aato!enie de ori!ine metabolic"

:rec#ent" Afectare predominat senziti#" ,imetric" Distal"$ cu e#oluie centripet" Instalare pro!resi#" E#oluie lent pro!resi#"

Histolo!ic I de!enerescen" Valte/rian" &i demielinizare se!mentar"

Histolo!ic demielinizare se!men/tar"

6anifest"rile cardio#asculare ale neuropatiei diabetice sunt redate %n tabelul nr*F* Tabelul nr*F 6anifest"rile cardio#asculare ale neuropatiei diabetice

4ardiace Tahicardie cu ritm stabil Infarctul miocardic nedureros Ischemia miocardic" silenioas"

Oasculare Hipotensiune ortostatic" Tulbur"ri circulatorii cerebrale Tulbur"ri circulatorii ale e2tremit"ilor Edeme ale membrelor inferioare

4re&terea inter#alului WT$ tulbur"ri de ritm &i moarte subit" Tratament

5 e#oluie fa#orabil" a neuropatiei diabetice poate fi %nre!istrat" +spontan3$ numai prin buna echilibrare metabolic" -acid acetilsalicilic$ indometacin$ fenilbutazon"1 '()* Dn neuropatia diabetic" hipoal!ic"$ rezultate fa#orabile au fost obinute prin ioniz"ri ale membrelor inferioare cu Xilin" ( EKEE &i #itamina B($ &edine zilnice %n serii de c te (E$ care pot fi repetate la 0/8 luni* Balneofizioterapia poate fi util" '($ 8)* Leuropatia #e!etati#" poate fi tratat" %n funcie de manifestarea tulbur"rii* Dn hipotensiunea ortostatic" au fost %ncercate@ dihidro2ier!otamina %n doze mari / (E/BE m!Kzi$ cortizonicele -fluorocortizon1$ precum &i ciorapii elastici '()*

8*9 Jan!rena diabetic"

:iziopatolo!ie Trei factori inter#in %n apariia !an!renei diabetice$ &i anume@ cel mai important &i mai constant este factorul neuropat$ reprezentat de neuropatia diabetic"= al doilea factor este cel #ascular$ reprezentat %n toate cazurile de microan!iopatia diabetic" care afecteaz" #asele mici -sub (E Um diametru1 din toate esuturile$ iar %ntr/un procent mai mic -circa (F C din cazuri1 de macroan!iopatia diabetic"$ numit" &i arteriopatia diabetic"= al treilea factor$ obli!ator$ dar secundar primelor dou" procese este cel infecios '()* :orme clinice Din punct de #edere al prezent"rii clinice se pot distin!e dou" forme clinice@ !an!rena umed" e2tins"= !an!rena uscat"* Aarticularit"ile !an!renei diabetice de tip neuropatic &i ischemic sunt redate %n tabelul nr*8* Tabelul nr*8 Aarticularit"ile !an!renei diabetice de tip neuropatic &i ischemic Jan!rena neuropat" Leziuni %ntinse$ dar nedureroase Leziuni de tip +umed3 sau +uscat3 Te!umente cianotice cu temperatur" normal" sau crescut" Jan!rena ischemic" Leziuni #ariabile ca e2tensie$ dureroase Leziuni de tip +uscat3 sau +umed3 Te!umente palide sau cianotice$ cu temperatur" sc"zut"

Deform"ri ale picioarelor &i de!etelor cu zone hipertrofice asociate cu atrofia mu&chilor interoso&i Hipoestezie tactil"$ al!ic" R5T absente Tur!escen" #enoas"$ edeme Auls arterial prezent TA, !lezn"Kbra sub E$F :otopletismo!rafie -amplitudine normal" sau crescut"1 A5B$ transcutanat pe dosul piciorului sub 0E mmH!

Lipsa deform"rilor osoase$ un!hii !roase$ picioarele efilate

,ensibilitate normal" sau diminuat" R5T pot fi normale Aielea uscat" Auls arterial absent TA, !lezn"Kbra peste E$F :otopletismo!rafie -amplitudine sc"zut" sau absent"1 A5B$ transcutanat pe dosul piciorului peste <E mmH!

Tratament ,ulode2it -Oessel / Due1 o fiol" pe zi %n perfuzie$ timp de (E zile$ urmate de un tratament oral cu acela&i produs$ B/0 tablete pe zi timp de 0 luni* Aento2ifilin sau Trental$ %n perfuzie$ (E zile$ continuate (/0 luni cu tratament oral '()* Are#enirea !an!renei diabetice Are#enirea trebuie f"cut" prin buna educare a pacienilor* ,/a constatat c" educarea corespunz"toare a acestor pacieni scade %n mod impresionant frec#ena acestor complicaii* Acest lucru este realizat cel mai bine %n a&a zisele clinici ale piciorului diabetic$ asi!urate de o echip" mi2t"@ chiropodist$ asistent" medical" instruit" %n %n!ri;irea leziunilor minore@ durioame$ micoze subun!hiale$ un!hii %ncarnate$ fisuri ale picioarelor$ etc* la care se asociaz" medicul diabetolo! &i medicul chirur! '($F)* 8*F 6acroan!iopatia diabetic"

6acroan!iopatia coronarian" ,tudiul bolii coronariene la diabetici indic" urm"toarele caracteristici fa" de persoanele nediabetice@ apare de B/0 ori mai frec#ent la pacienii de aceea&i # rst"$ apare la o # rst" mai t n"r"$ riscul relati# al mortalit"ii cardio#asculare este de B/0 ori mai mare* Infarctul miocardic la diabetici are trei caracteristici principale@ frec#en" mai mare= absena simptomatolo!iei dureroase caracteristice$ datorat" prezenei neuropatiei diabetice asociate= la o e2tensie e!al" a zonei infarctizate o mortalitate mai mare fa" de nediabetici$ consecin" a prezenei miocardiopatiei diabetice &i a neuropatiei diabetice asociate '()* Arteriopatia membrelor inferioare are urm"toarele particularit"i@ apare de dou" ori mai frec#ent la diabetici fa" de nediabetici$ iar dintre ace&tia mai frec#ent la fum"tori fa" de nefum"tori= raportul de frec#en" %ntre b"rbai K femei care la arteriopatia aterosclerotic" este de FK($ la diabetici scade la 0K(= %n cele mai multe cazuri claudicaia intermitent" %nt lnit" %n arteriopatia aterosclerotic" este rar" la pacienii diabetici datorit" asocierii cu neuropatia diabetic"= macroan!iopatia se asociaz" cu leziuni e2tinse %n arteriole$ precum &i %n #asele mai mici* Totu&i$ %n cazurile %n care #asele mari sunt permeabile$ prezena leziunilor trofice cutanate trebuie atribuit" nu ischemie$ ci neuropatiei '.)* Boala arterelor cerebrale Leziunea cea mai frec#ent" este reprezentat" de infarctul cerebral datorat ocluziei #aselor mici penetrante pornind din arterele cerebrale &i artera bazilar"* Hemora!ia cerebral" se %nt lne&te cu o frec#en" mai mic" dec t infarctul cerebral$ dar are o !ra#itate mai mare*

8*8 Alte complicaii cronice diabetice

Afectarea cutanat" 5 parte din leziunile cutanate %nt lnite la pacienii diabetici sunt relati# specifice bolii* Dintre acestea mai importante sunt@ necrobioza lipoidic"= !ranulomul inelar= buloza diabetic"= 2antoamele papuloase erupti#e '7)* 5steoartropatia diabetic" -piciorul cubic 4harcot1 4omplicaia numit" &i +piciorul neuropatic3 se manifest" printr/o deformare a piciorului ca urmare a afect"rii oaselor &i articulaiilor tibio/tarsiene* Ele induc tulbur"ri de static" osoas" &i se %nsoesc de atrofii ale mu&chilor interoso&i &i de tulbur"ri trofice cutanate #ariabile* 4auza principal" este neuropatia diabetic"$ somatic" &i #e!etati#" asociat" tulbur"rilor micro#asculare care afecteaz" toate esuturile din zon"@ oase$ mu&chi$ capsule articulare$ esut subcutanat$ piele '()* 4omplicaii osteo/tendino/articulare 5steopenia se manifest" prin sc"derea densit"ii osoase cu mai mult de (E C$ situaie %nt lnit" la apro2imati# FE C din diabeticii cu boal" dezechilibrat" metabolic* Boala DupuRtren &i sindromul tunelului carpian se %nt lnesc mai frec#ent la diabetici dec t la populaia !eneral" &i sunt le!ate de !licozilarea e2cesi#" a proteinelor de structur"* Aarodontopatia se datore&te microan!iopatiei #aselor !in!i#ale$ !licozil"rii proteinelor esutului con;uncti# peridental &i sc"derii pH/ului bucal$ datorat hiper!licemiei sali#are '<)* <* 4omplicaiile acute

<*( 4oma diabetic" cetoacidozic" Dn mod arbitrar se folose&te termenul de +diabet decompensat3 %n momentul cre&terii corpilor cetonici san!uini$ detectai$ de re!ul"$ prin determinarea lor %n urin" '()* Tablou clinic ,tarea de con&tien"$ semne de deshidratare -piele &i mucoase uscate$ limb" pr";it"1$ iar %n cazurile se#ere$ hipotonia !lobilor oculari -semnul Mrause1$ iar la copil$ depresiunea fontanelelor* Bolna#ul este astenic$ hipoton* 6irosul de aceton" al e2pirului este un semn de dia!nostic de foarte mare #aloare* Dia!nosticul cetoacidozei se#ere Dintre parametrii biochimici de o importan" #ital" sunt@ !licemia= pH/ ul= potasiul= sodiul= osmolaritatea plasmatic"* Ureea san!uin" crescut" indic" catabolismul proteic e2cesi# &i un !rad de insuficien" renal" funcional"$ secundar" deshidrat"rii &i dezechilibrelor electrolitice din celulele tubilor renali '<)* In#esti!aii electrolitice suplimentare pot fi necesar@ EEJ$ R2 toracic$ hemoleuco!rama$ hemocultura$ urocultura '8)* Tratamentul cetoacidozei se#ere 5biecti#e@

combaterea tulbur"rilor metabolice$ %n spe" a hiper!licemiei= combaterea tulbur"rilor hidroelectrolitice= combaterea tulbur"rilor acidobazice= combaterea tulbur"rilor hemodinamice= combaterea factorului infecios* Dac" !licemia determinat" pe test dep"&e&te FEE m!Kdl doza de insulin" #a fi de BE U i*#* &i BE U s*c* Dn primele B/9 ore de tratament at t timp c t !licemia r"m ne peste 9EE m!Kdl$ rehidratarea se #a face prin administrarea serului fiziolo!ic %n care se #a administra &i M4l$ cu soluii electrolitice alcaline %n raport 0K( la BK( '()* La B ore de la %nceperea tratamentului se #or repeta parametrii biochimici$ iar tratamentul #a fi reconsiderat astfel@ dac" !licemia a sc"zut la un ritm con#enabil -<F/(EE m!Kdl1 se #a efectua o a doua administrare i*#* de insulin" folosind aceea&i doz" de BE U= dac" !licemia a fost mai mic"$ doza poate fi dublat" sau triplat" -%n special$ c nd !licemia este mai mare de <EE mhKdl1= dac" sc"derea a fost mai mare$ doza administrat" #a fi de (8 sau chiar (E U i*#* Tratamentul cu heparin" -FEEE U la . ore$ i*#* sau s*c*1 este indicat la # rstnici obezi$ la care a fost e2clus" e2istena hemora!iei cerebrale* 6ortalitate 4 nd moarea sur#ine %n comele inau!urale sau %n cele necomplicate ea se datore&te totdeauna unei cauze e#itabile* Analiz nd cu atenie asemenea situaii acestea sunt@ moartea %n hipopotasemie datorit" aportului insuficient de potasiu$ moti#at de #aloarea potasiului iniial normal" sau crescut" &i ne!li;at" ulterior= moartea prin hiperpotasemie este &i ea posibil"$ dar numai %n condiii accidentale=

moartea prin edem cerebral sau colaps #ascular poate sur#eni ca urmare a sc"derii prea rapide a osmolarit"ii plasmatice eficiente '8)* <*B 4oma hiperosmolar" f"r" cetoacidoz"

4oma diabetic" hiperosmolar" f"r" cetoacidoz" este definit" prin absena cetoacidozei la un pacient a# nd o osmolaritate plasmatic" hiper!licemic" sau mi2t"$ dep"&ind 0FE m5smKl* Tabloul clinic Dn etapa premonitorie$ pacientul prezint" o astenie pro!resi#"$ sc"derea apetitului &i a aportului hidric &i %n consecin" sc"dere %n !reutate asociat" cu un anumit !rad de deshidratare* Etapa de com" hiperosmolar" manifest" este marcat" de inter#enia unor factori care induc iniial fie hiper!licemie marcat"$ fie o deshidratare hiperton"* Ae parcurs$ datorit" hiperosmolarit"ii$ cre&terii # scozit"ii san!uine &i a hipercoa!ulabilit"ii$ tabloul clinic se poate complica cu tromboz" intra#ascular" %n diferite sectoare$ at t periferice$ c t &i$ mai ales$ %n sectorul #aselor cerebrale$ cu corte!iul semnelor specifice accidentului #ascular instalat pro!resi# 'B)* Tabloul biochimic Hiper!licemia este prezent" totdeauna -#alori #ariind %ntre 8EE &i (BEE m!Kdl$ ocazional chiar mai mari1$ sodiul plasmatic este crescut sau normal= osmolaritatea calculat" dep"&e&te 0FE m5smKl$ ureea este crescut" %n aproape toate cazurile$ nu at t catabolismului proteic crescut c t mai ales prin insuficien" renal" funcional" '<)* Tratament 4antit"ile de lichide necesare %n B9 ore pot dep"&i ./(E litri* ,oluiile utilizate #or fi cele saline hipotone$ %n special la pacienii care prezint" hipernatremie important"*

6onitorizarea debitului urinar este important" pentru precizarea momentului %n care deficitul hidric este acoperit$ moment %n care ritmul perfuziilor trebuie %ncetinit %n #ederea pre#enirii suprasolicit"rii cordului* Insulinoterapia este esenial"* Dn cazurile %n care e2ist" un !rad de acidoz" care nu se corecteaz" prin hidratare cu ser fiziolo!ic pot fi folosite cantit"i mici de soluii alcaline hipotone -BB m5smKl1$ c te FE ml la 0 ore$ p n" la normalizarea pH/ ului san!uin '()* Administrarea de potasiu este necesar" c nd #aloarea plasmatic" a acestuia scade la 9 mEYKl* Heparina -FEEE U i*#* sau s*c* la 8 ore1 este indicat" la pacienii # rstnici$ cu ateroscleroz" cerebral"$ la care apariia trombozelor #enoase este iminent"* Dn condiii de hipotensiune$ rehidratarea #a fi %nsoit" de administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon$ c te BF/FE m! %n FEE ml de soluie perfuzabil" '($ 7)* Antibioterapia cu spectru lar! trebuie introdus" %n toate cazurile$ %ntruc t ;um"tate din comele hiperosmolare sunt induse de un factor precipitant infecios$ iar la cei la care acesta nu e2ist" la %nceput$ poate sur#eni pe terenul biolo!ic precar realizat de dezechilibrele biochimice multiple* Aro!nostic$ mortalitate Dac" # rsta pacientului este sub 8E ani$ iar factorul declan&at poate fi comb"tut %n mod eficient$ tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic" &i osmolar" este urmat de o recuperare lent"$ dar pro!resi#"* Dntruc t %ns"$ %n ma;oritatea cazurilor pacienii sunt # rstnici &i tarai$ mortalitatea %nre!istrat" %n aceste cazuri dep"&e&te FE C '(E)* <*0 Acidoza lactic"

Acidul lactic are un pH de 0$.$ astfel %nc t$ la pH/ul normal al lichidelor biolo!ice$ el se afl" complet disociat %n ionul lactat &i protonul HZ$ ambii a# nd o mare difuzibilitate prin membranele biolo!ice$ fiind distribuit %n mod e!al intra &i e2tracelular* Lactatul este un acid puternic$ capabil s" influeneze profund echilibrul acidobazic al or!anismului '(()*

Dn mod normal &i %n condiii de repaus lactatul plasmatic arterial #ariaz" %ntre E$<F &i ($<F mEYKl$ %n timp ce piru#atul plasmatic este de circa (E ori mai mic$ %ntre E$EF &i E$E< mEYKl* Raportul lactatKpiru#at$ deci$ este %n mod normal de (EK( '()* 4lasificarea acidozelor lactice 4lasificarea acidozelor lactice este urm"toarea@ TIAUL A -prin hiperproducie de lactat$ %nsoit de hipo2ie tisular"1@ &oc hipo#olemic$ septic$ endoto2emic= &oc tratat cu catecolamine &i corticoizi= deshidratare acut" cu hipo#olemie= &oc cardio!en$ stop cardiac= insuficien" renal" acut"= into2icaie cu o2id de carbon= anemie se#er"= ischemie re!ional" se#er"= insuficien" #entricular" st n!"= hipotermie$ circulaie e2tracorporeal"= leucoze$ reticuloze mali!ne* TIAUL B -prin deficit de utilizare1@ tipul B(@ diabet zaharat= insuficien" hepatic" se#er"=

insuficien" renal" se#er"= a#itaminoz" B($ B(B= post prelun!it= alcaloz" respiratorie* tipul BB@ tratament bi!uanidic= etanol$ metanol= fructoz"$ sorbitol$ 2ilitol= salicilai$ halotan$ dietileter= streptozocin$ pentamid"= consum masi# de lapte acidifiat cu acid lactic* tipul B0@ deficite enzimatice ereditare -!lucozo 8 fosfataz"$ fructoz" ($8 difosfataz"1= acidemie metilmalonic"= sindrom Lei!h -acidoza recurent" a adultului1* Tabloul clinic &i biolo!ic ,emnele premonitorii sunt@ astenie marcat"$ crampe musculare$ dureri difuze* Dn starea de acidoz" lactic" confirmat" semnele clinice includ@ alterarea st"rii de con&tien"$ a!itaie$ polipnee$ hipotensiune* Tabloul biochimic include@ pH sub <$BF= deficit anionic peste (F mEYKl$ acid lactic peste </(E mEYKl$ cu acid piru#ic sub E$F mEYKl$ potasiul &i sodiul plasmatic pot fi normale sau crescute* Jlicemia poate fi crescut"$ dar de multe ori numai la #alori moderate -sub 9EE m!Kdl1 '<)*

Tratament 4 nd etiolo!ia este e#ident"$ tratamentul cauzal trebuie instituit de ur!en"* 4 nd cauza nu este cunoscut"$ tratamentul #izeaz" corectarea acidozei &i a tulbur"rilor metabolice &i hidroelectrolitice* Dn acest sens$ pot fi utilizate soluii alcaline izotone -BBB m5sm1$ dar &i bicarbonat de sodiu -p n" la (EEE mlKzi din soluia izoton"1 sau THA6 -FEE ml %n 9 ore1* 52i!enoterapia se impune c nd p5B scade sub FE mmH!* 4ombaterea colapsului impune soluii macromoleculare$ precum &i hemisuccinat de hidro/cortizon '0)* Aro!nostic$ mortalitate 6ortalitatea %n acidoza lactic" dep"&e&te FE C din cazuri$ fiind cu at t mai mare cu c t factorul declan&ator este mai se#er &i mai dificil de controlat* <*9 4oma hipo!licemic"

Hipo!licemia se#er" sau coma hipo!licemic" se define&te prin pierderea st"rii de con&tien" sau prin incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a ie&i din hipo!licemie$ fiind necesar" inter#enia unei alte persoane '()* 4auze Dn ordinea frec#enei lor$ cauzele hipo!licemiilor se#ere sunt@ aport !lucidic sc"zut= efort muscular crescut= supradozarea de insulin"= consumul de alcool* 5cazional$ o com" hipo!licemic" poate ap"rea la pacienii tratai cu doze prea mari de sulfonilureice din a doua !eneraie* Dia!nostic

Instalarea unei come hipo!licemice poate a#ea loc brusc$ %n plin" acti#itate sau poate fi precedat" de o serie de simptome premonitorii@ an2ietate$ iritabilitate$ transpiraii$ foame$ cefalee$ ochi str"lucitori$ perioade de absen" sau accese ne;ustificate de #eselie sau pl ns '9)* 5 metod" simpl" de apreciere a hiper!licemiei este introducerea unei bandelete de culoare -de tip h rtie de filtru1 %n colul intern al ochiului* Dac" !lucoza din secreia lacrimal" este crescut"$ culoarea !alben" a h rtiei #a #ira rapid c"tre #erde '()* Dia!nosticul diferenial dintre coma hipo!licemic" &i coma cetoacidozic" este redat" %n tabelul nr* <* Tabelul nr*< Dia!nosticul diferenial dintre coma hipo!licemic" &i coma cetoacidozic" 4riteriu 4auze 4oma hipo!licemic" ,c"derea aportului alimentar 4re&terea acti#it"ii fizice ,upradozarea de insulin" 4onsum de alcool Instalare Relati# rapid -ore1 sau foarte rapid -minute1 4oma cetoacidozic" ,t"ri febrile Dntreruperea insulinoterapiei Intoleran" di!esti#" ,ituaii stresante Lent"$ pe mai multe ore sau zile

4linic / respiraia / mirosul respi/ rului / piele Umed"$ palid" / limb" Umed" / pupile 6idriatice / !lobi oculari Tonus normal / musculatur" Tonus crescut$ contracii$ con#ulsii Hipoton" Tonus sc"zut Lormale Uscat"$ pr";it" Uscat" Lormal" sau stertoroas" Lesemnificati# Acidotic" de tip Mussmaul Aceton"

/ refle2e

E2a!erate$ semne piramidale -BabinsQi poziti# bilateral1 Lormale$ slabe sau absente U&or crescut"$ normal" -BabinsQi indiferent1 U&or sc"zut"$ normal" Lormal ,lab

/ presiunea ar/ terial" / puls

Biochimic / !licozurie / cetonurie / !licemie test / pH/ul san!uin / leucocitoz" Absent"$ slab poziti#" Absent"$ rar slab poziti#" ,c"zut" Lormal ,c"zut" Intens poziti#" Intens poziti#" 4rescut" ,c"zut 4rescut"

Tratament Aersoanele din antura;ul pacientului trebuie instruite pentru %ndeplinirea a dou" !esturi terapeutice simple$ dar eseniale@ administrarea i*m* sau s*c* a unei fiole de !luca!on li#rat" %mpreun" cu serin!a &i u&or de e2ecutat= %ncercarea de alimentare a bolna#ului cu un lichid u&or de %n!hiit -ap" cu zah"r$ suc de fructe cu zah"r sau mere$ compot %ndulcit$ etc*1* Dac" inter#enia este rapid"$ rezultatul este spectacular* Bolna#ul de#ine con&tient %n c te#a minute$ trezindu/se dintr/un somn profund* Dac" %n primele 0E minute re#enirea st"rii de con&tien" nu s/a obinut$ pacientul trebuie transportat de ur!en" la spitalul cel mai apropiat 'F)*

Dn spital dup" e#aluarea bilanului biochimic -!licemie$ sodiu$ potasiu$ clor$ uree$ pH$ bicarbonat1 tratamentul #a consta %n perfuzia de !lucoz" hiperton"$ la care se adau!" #itamina B($ B8$ e#entual B(B sau piracetam* Dn caz de hipopotasemie$ %n serul fiziolo!ic sau !lucoz" F C se adau!" (/B ! M4l la FEE ml soluie* La pacienii a!itai se administreaz" o fiol" de fenobarbital$ iar la cei cu semne de edem cerebral se #or ad"u!a hemisuccinat de hidrocortizon$ sulfat de ma!neziu &i$ e#entual$ soluii macromoleculare cu remanen" i*#* mai prelun!it" -manitol BE C$ FEE ml1* 52i!enoterapia este necesar" %n cazurile %n care p5B prezint" #alori sc"zute '8)* Aro!nostic$ mortalitate Hipo!licemiile se#ere$ recunoscute la #reme &i tratate prompt$ au un pro!nostic foarte bun* 4 nd durata hipo!licemiei dep"&e&te F/(E ore$ coma este profund"$ iar #aloarea !licemiei este foarte mic" -sub BF m!Kdl1$ recuperarea total" este de cele mai multe ori posibil"$ dar necesit" o perioad" de tratament mai lun!" '<)* 5 !ra#itate mare o prezint" hipo!licemiile se#ere &i profunde$ care dureaz" de mai mult de (E ore &i$ care$ de multe ori$ se datoresc administr"rii unei doze repetate de insulin"* Jra#itatea acestora poate fi le!at" de dou" complicaii care pot sur#eni@ instalarea unui accident #ascular cerebral sau a unui infarct miocardic= instalarea encefalopatiei posthipo!licemice sau a unei hemora!ii retiniene masi#e cu pierderea #ederii* 6ortalitatea prin com" hipo!licemic" #ariaz" %ntre ($F C &i BF C '()* .* Tratament

.*( Tratamentul dietetic

Dieta este elementul terapeutic cel mai important al diabetului zaharat* Ea este indispensabil" tuturor formelor de diabet &i reprezint"$ cel puin la unii pacieni$ sin!urul element terapeutic '()* Dn prezent s/a a;uns la un relati# consens pri#ind dieta pacientului diabetic$ care trebuie s" se apropie c t mai mult de recomand"rile nutriionale pentru persoanele nediabetice* Dieta trebuie indi#idualizat" %n funcie de se2$ # rst"$ acti#itatea fizic"$ preferine alimentare$ disponibilit"i financiare$ precum &i de caracteristicile biolo!ice ale diabetului '()* Recomand"rile nutriionale pentru pacienii diabetici@ calorii@ diet" normocaloric" la normoponderali$ hipocaloric" la hiperponderali &i hipercaloric" la subponderali= !lucide@ FE/FF C din aportul caloric$ e#it ndu/se !lucidele simple cu absorbie rapid" &i produsele rafinate -zah"rul &i deri#atele1$ care pot fi permise %ntre F/(E C din aportul ener!etic -(E/BE !Kzi1 numai %n tipul ( de diabet zaharat bine echilibrat= fibre alimentare@ predominana %n diet" a !lucidelor comple2e -le!ume$ le!uminoase$ cereale &i fructe1 care trebuie s" asi!ure 0E/0F ! fibre= lipide@ circa 0E C din calorii$ incluz nd mai puin de (E C !r"simi saturate$ (E C !r"simi monosaturate &i (E C !r"simi polinesaturate= aport de colesterol sub 0EE m!Kzi= proteine@ (B/(F C din calorii= %n caz de afectare renal" nu se #a dep"&i E$. !KM! corp= aport de sodiu@ sub < ! La4lKzi$ la hipertensi#i sub 0 ! La4lKzi= alcool@ nu este necesar$ dar nici interzis %n cantit"i mici= trebuie e#itat sistematic la pacienii cu hipertri!liceridemie$ obezitate sau hipertensiune= edulcorantele@ cele necalorice -zaharin"$ aspartan$ ciclamat1 sunt permise cu moderaie$ cele calorice -sorbitol$ fructoz"1 trebuie incluse %n calculul ener!etic* Aentru alc"tuirea unui re!im alimentar care s" %ndeplineasc" aceste condiii trebuie cunoscute o serie de noiuni precise$ &i anume '<)@ precizarea caracteristicilor !enerale ale dietei=

calculul aportului caloric necesar= calculul num"rului de calorii se face in nd seama de # rst"$ se2 &i !rad de acti#itate fizic"* Acti#itatea sedentar" necesit" o cheltuial" ener!etic" %ntre BF/0E QcalKQ! corpKzi= distribuia caloriilor pe cele trei principii ener!etice trebuie s" fie@ FE/8E C !lucide$ BF/0F C lipide -(K0 animale$ BK0 #e!etale1 &i (B/(F C proteine -(KB animale$ (KB #e!etale1* Arincipala recomandare referitoare la aportul de !lucide este aceea a e#it"rii !lucidelor simple %n fa#oarea celor comple2e* Dn !eneral$ cu c t concentraia !lucidic" dintr/un aliment este mai mic"$ cu at t coninutul %n fibre alimentare este mai mare* :ibrele alimentare at t cele solubile -!ume$ peptine$ mucila!ii1 c t &i cele insolubile -celuloz"$ hemiceluloz"$ li!nin"1 a proprietatea %nt rzierii !olirii !astrice$ a di!estiei &i absorbiei !lucidelor$ e#it nd %n acest fel cre&terile !licemice postprandiale mari* Dietele recomandate pacienilor diabetici trebuie s" conin" cel puin 0E ! fibre alimentare* ,in!urele efecte secundare ale unui aport e2cesi# de fibre -peste 9E !Kzi1 sunt reprezentate de pierderea de calciu &i accentuarea tendinei de osteoporoz"* 4a urmare a efectului hiper!licemiant diferit al alimentelor$ s/a introdus %n unele "ri noiunea de echi#alen" !lucidic" -de (B$F ! [ FE Qcal sau de (E! [ 9E Qcal1$ reprezent nd cantitatea din diferite alimente care conin (B$F &i respecti# (E ! !lucide* Loiunea de inde2 !licemic e2prim" aceea&i diferen" de efect hiper!licemiant$ raportat" la cre&terea !licemic" -suprafa" sau curb"1 indus" de zah"r &i considerat" (EE C= urm"toarea etap" const" %n ale!erea alimentelor ce urmeaz" a fi folosite %ntr/o zi= distribuirea alimentelor pe num"rul de mese precizat* La un pacient insulinodependent$ de e2emplu$ acesta poate fi de BE C / (E C / BF C / (E C / BE C I (F C la orele <$ (($ (0$ (<$ (7 &i BB= ultima etap" const" %n modul de pre!"tire al alimentelor$ respecti# re!ulile de !astrotehnie prin care s" se #izeze meninerea inte!ral" a principiilor nutriti#e din alimente$ precum &i o prelucrare mecanic" sau termic" prin care procesul de di!estie s" fie u&urat$ f"r" a produce compu&i iritani pentru mucoasa duodenal"* Indi#idualizarea dietei pacientului diabetic@ Re!imul alimentar al copilului &i adolescentului diabetic La copil$ norma caloric" zilnic" poate fi calculat" astfel@

calorii K zi [ (EEE Z (EE X # rsta -ani1 sau= calorii K Q! corp K zi [ 7E I 0 X # rsta -ani1 sau$ in nd seama &i de !reutatea corpului= %ntre ( I (E M!@ (E Mcal K M! corp= %ntre (( I BE M!@ (EEE Mcal Z FE Mcal K M! corp= %ntre B( I <E M!@ (FEE Mcal Z BE Mcal K M! corp* Dntruc t copilul diabetic este insulinodependent$ mesele #or fi fracionate %n 8 prize@ 0 mese principale &i 0 !ust"ri %n care aportul !lucidic poate fi repartizat astfel@ BE C / (E C / BF C / (F C / BE C I (E C '()* Dieta t n"rului &i adultului diabetic insulinodependent Dn aceast" form" trebuie %ndeplinite urm"toarele obiecti#e@ e#itarea #ariaiilor !licemice mari= e#itarea hipo!licemiilor= obinerea sau meninerea unui profil lipidic normal= acoperirea tuturor ne#oilor %n principii nutriti#e= meninerea unei !reut"i optime '0)* Recomand"rile 5*6*,* din (770 includ urm"toarele obiecti#e@ aportul caloric s" fie adec#at !reut"ii corporale= distribuia caloriilor trebuie s" respecte stilul de #ia" al pacientului &i re!imul insulinic prescris= %n anumite circumstane dieta trebuie a;ustat"@ %n caz de nefropatie diabetic" aportul proteic trebuie s" fie sub ( ! K M! corp$ aportul e2cesi# de sare peste < ! K zi trebuie descura;at=

Dieta adultului diabetic de tip B cu e2ces ponderal Arincipalul obiecti# %n aceast" form" este sc"derea %n !reutate* Dieta #a fi deci hipocaloric" %n funcie de !radul e2cesului ponderal= num"rul de calorii indicat #a fi sub BF Qcal K M! corp K zi !reutate ideal" '9)* Dn aceast" form" de diabet$ !lucidele simple #or fi e#itate cu mai mare strictee dec t %n tipul ($ fiind %ncura;at aportul de !lucide comple2e* 4hiar %n perioada de sc"dere ponderal"$ procentul de !lucide #a trebui s" se situeze %n ;ur de FF C$ cel de proteine %n ;ur de BE C$ iar cel de lipide %n ;ur de BF C* Dieta diabeticilor aduli de tip B f"r" e2ces ponderal Dn aceast" form"$ dieta #a fi normocaloric"$ iar distribuia principiilor ener!etice cea indicat" persoanelor normale -FF C !lucide$ (F C proteine &i 0E C lipide1* Efortul fizic are un efect de sc"dere a rezistenei periferice la aciunea insulinei* 4ele mai multe cazuri necesit"$ la debutul bolii$ diet" &i tratament fitoterapeutic '()* .*B Tratamentul insulinic

Areparate insulinice Insulinele con#enionale deseneaz" preparatele obinute din pancreasul de porc -diferit" de insulina uman" printr/un sin!ur aminoacid1 &i de bo#ine -difer" de insulina uman" prin 0 aminoacizi1$ moti# pentru care sunt anti!enice$ declan& nd %n or!anism producia de anticorpi insulinici sau %mpotri#a altor componente proteice -!luca!on$ somatostatin$ etc*1 '()* Ace&ti anticorpi au fost incriminai %n reaciile de lipodistrofie la locul inspeciei$ precum &i %n inducerea unor complicaii cronice* Insulinele monocomponent -641 au aceea&i surs" &i ori!ine$ dar se obin printr/un proces de purificare cromato!rafic"$ e#it ndu/se apariia anticorpilor antiinsulinici$ precum &i a reaciilor locale '8)*

Insulinele umane -H61 au structura moleculei hormonului secretat de celulele H I pancreatice ale omului$ dar sunt obinute fie semisintetic din insulina de porc$ fie prin in!inerie !enetic"* :armacodinamia insulinelor permite %mp"rirea diferitelor preparate %n trei mari cate!orii@ cu aciune rapid" -de circa . ore1= cu aciune medie sau intermediar" - de circa (B I (9 ore1= cu aciune prelun!it" sau lent" - de circa B9 ore1* Din punct de #edere al prezent"rii lor$ insulinele sunt distribuite %n flacoane de (E ml$ a# nd o cantitate de 9E U K ml sau (EE U ml* 6enion"m dou" incidente c nd$ %n necuno&tiin" de cauz"$ insulinele folosite nu concord" cu tipul corespunz"tor de serin!" '()@ se produce o hipo!licemie c nd se folose&te o insulin" cu concentraie de (EE U K ml$ utiliz nd o serin!" !radat" pentru o cantitate de insulin" de 9E U K ml* La acela&i #olum$ num"rul unit"ilor de insulin" #a fi de B$F ori mai mare= se produce un dezechilibru metabolic cetoacidotic c nd pacientul folose&te o serin!" conceput" pentru insulin" cu concentraie de (EE u K ml$ dar %&i administreaz" o insulin" cu concentraie de 9E U K ml* 4"ile &i dispoziti#ele de administrare ale insulinei Tratamentul insulinic obi&nuit se face prin in;ecii s*c* -acul de ( I ($F cm lun!ime poate fi introdus perpendicular sau oblic la 9F E1* Re!iunile %n care se pot face in;eciile sunt 'F)@ peretele abdominal= periombilical= braele -re!iunea deltoidian"1= coapsele=

re!iunile fesiere* 4alea cea mai rapid" a insulinei este cea i*#*$ urmat" de cea i*m* &i apoi de cea s*c* trebuie menionat %ns" c" sin!urul tip de insulin" care poate fi administrat i*#* este insulina +cristalin"3$ care se prezint" sub forma unei soluii limpezi* Insulinele medii sau lente care se afl" %n suspensie pot fi administrate i*m* &i %n nici un caz i*# '8)* Oariantele insulinoterapice sunt numeroase@ o sin!ur" in;ecie cu insulin" ultralent"= dou" in;ecii de insuline medii= patru in;ecii de insuline rapide= dou" in;ecii de insuline rapide asociate seara cu a treia cu insulin" medie* Aompele de insulin" cu re!im prepro!ramat sau pro!ramabil nu s/au do#edit fiabile$ fiind costisitoare$ incomode &i susceptibile la defeciuni 'F)* Re!imurile de administrare a insulinelor Tratamentul con#enional -+clasic31 const" %n insulinoterapia %n una sau dou" prize zilnice$ folosind fie insuline cu aciune intermediar" sau lent"$ fie asocierea acestora cu o insulin" rapid"* Oariantele posibile sunt multiple@ o sin!ur" in;ecie cu insulin" lent" administrat" dimineaa$ la ora (( sau seara= dou" in;ecii cu insulin" medie$ administrat" dimineaa &i seara= trei in;ecii cu insuline rapide@ dimineaa$ pr nz$ seara= insulin" rapid" dimineaa &i la pr nz$ asociat" cu o doz" de insulin" intermediar" seara= asocierea %n aceea&i in;ecie a unei insuline intermediare cu una rapid"$ dimineaa &i seara$ etc* '()* Tratamentul con#enional se baza pe folosirea unei doze fi2e de insulin"$ adapt nd pro!ramul de acti#itate$ dieta$ efortul la modul de aciune al insulinei* Acest tip de tratament a fost adoptat %n condiiile absenei posibilit"ilor de autocontrol !licemic sau !licozuric la domiciliu* 4u un astfel de tratament %n peste <E C din cazuri$ oscilaiile !licemice diurne dep"&esc (FE I BEE m!$ #alorile r"m n nd cea mai mare parte a timpului peste (FE m!Kdl$ dar sc"z nd uneori sub <E m!Kdl* Hipo!licemiile sunt rare sau absente '8)* Tratamentul intensificat cu insulin" const" %n indi#idualizarea tipului &i dozei de insulin"$ nu numai de la pacient la pacient$ dar chiar &i la acela&i pacient$ de la o zi la alta %n funcie de fluctuaiile !licemice* Dn acest tip de tratament pacientul este instruit s"/&i determine !licemia &i K sau !licozuria de 0/9 ori pe zi$ adapt ndu/&i doza de insulin" la #aloarea !licemic" !"sit"* ,copul este acela al e#it"rii cre&terilor !licemice peste (.E m! K dl

sau a sc"derii acestora sub <E m! Kdl* Acest tip de tratament poate fi e2trem de eficient$ mai ales c nd se aplic" de la debutul diabetului* Aacienii care anterior s/au adaptat de/a lun!ul mai multor ani la #alori !licemice crescute$ reu&esc cu !reu s" suporte tratamentul intensificat cu insulin"* 6ai mult acesta poate de#eni periculos dac" diabetul prezint" complicaii cronice$ %ntruc t o hipo!licemie se#er" poate ocaziona accidente cu urm"ri !ra#e '<)* Indicatorul principal al eficienei tratamentului r"m ne #aloarea Hb A(c care trebuie s" se menin" sub < C* Dn tratamentul intensificat cu insulin"$ ceea ce #ariaz" mai mult$ nu este doza zilnic" total"$ c t mai ales fracionarea ei %n mai multe prize* Acest tip de tratament trebuie e#itat sub # rsta de (E ani &i la pacienii peste 8F ani* Deza#anta;ele tratamentului cu insulin" constau %n frec#ena mai mare a hipo!licemiilor &i tendina de cre&tere %n !reutate '.)* Iniierea oric"rui tip de insulinoterapie se face pornind cu o doz" situat" %n ;ur de E$F U KM! corp* Rareori necesarul este mai mic$ fiind %nre!istrat mai ales %n faza de remisie tranzitorie sau la copii sub un an$ de cele mai multe ori necesarul de insulin" se situeaz" %ntre E$< I E$. U KM! corp '()* Indicaiile insulinoterapiei %n diabetul zaharat tipul ( de diabet zaharat care apare la # rsta t n"r" sau la # rsta adult" I dac" %n momentul dia!nostic"rii bolii$ funcia secretorie H Ipancreatic" este complet &i definiti# compromis"$ tratamentul insulinic #a fi introdus imediat &i #a fi continuat tot restul #ieii= tipul ( de diabet zaharat dia!nosticat %naintea epuiz"rii complete a secreiei H I pancreatice= tipul B de diabet zaharat tratat muli ani -de re!ul" peste (E1 cu medicaie oral"$ care de#ine total sau aproape total ineficient"* 4etoacidoza nu apare$ dar !licemiile sunt constant peste BEE m! Kdl= tipul B de diabet zaharat$ aflat %n circumstane speciale@ decompensare datorat" unei intercurene$ apariia unei tuberculoze$ ne#oia efectu"rii unei inter#enii chirur!icale sau alte situaii stresante=

tipul B de diabet zaharat care prezint" contraindicaii pentru medicaia oral" -afectare hepatic" sau renal" se#er"1= sarcina sur#enit" la o t n"r" cu diabet zaharat de tip B sau diabetul ap"rut %n timpul sarcinii -diabet !estaional1 necesit" insulinoterapie$ uneori %n doze mici$ de re!ul" p n" %n momentul na&terii 'B)* Educaia pacienilor insulinodependeni 5biecti#ele pro!ramului de educaie pentru pacienii insulinotratai '()@ cunoa&terea numelui &i tipurilor de insuline folosite= cunoa&terea condiiilor de p"strare a insulinelor= cunoa&terea tehnicii corecte de administrare a insulinei -locul in;eciei$ ad ncimea lor1$ precum &i a tipurilor de serin!i sau +stilouri insulinice3= %nele!erea #ariaiilor de absorbie a insulinei$ precum &i a necesit"ii rotirii locului in;eciei= efectul hiper!licemiant al consumului diferitelor alimente &i cel hipo!licemiant al efortului fizic= capacitatea de a folosi &i a interpreta corect testele pentru !licemie &i !licozurie= capacitatea de a recunoa&te &i trata o hipo!licemie -necesitatea de a a#ea asupra sa o fiol" de !luca!on sau o surs" de !lucide cu absorbie rapid"1= cunoa&terea modului de a;ustare a insulinei %n condiii speciale -efort fizic nepre#"zut$ r"ceal"$ intoleran" di!esti#"$ etc*1$ %n concediu sau %n timpul unei c"l"torii= p"strarea unei c"ri de identificare &i a#ertizare referitoare la tratamentul insulinic &i modul cum cei din ;ur trebuie s" acioneze %n condiii de ur!en"* Efectele secundare ale insulinoterapiei

aler!ia la insulin" este foarte rar %nt lnit" &i numai dup" folosirea preparatelor con#enionale* Insulinele 64 sau umane au %nl"turat acest efect secundar= lipodistrofia la locul in;eciei se caracterizeaz" prin remanierea esutului adipos care include topirea lui %n anumite zone$ asociat" uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular* Utilizarea insulinelor moderne &i rotirea permanent" a sediului in;eciilor pre#ine aceast" complicaie= abcesele la locul in;eciei apar numai atunci c nd nu s/au respectat condiiile de asepsie local"$ fiind fa#orizate de sc"derea capacit"ii de ap"rare antiinfecioas" %nre!istrat" numai la anumite cazuri= +edemul insulinic3 este mai frec#ent la membrele inferioare$ mai rar !eneralizat= +neuropatia dureroas"3 se datoreaz" sc"derii rapide a !licemiei$ cu repercursiuni mai mari %n esutul ner#os care este +insulino/dependent3= +%nceo&area #ederii3 nu se datoreaz" retinopatiei ci unor tulbur"ri de refracie care %nsoesc fluctuaiile !licemice mari din aceast" perioad"* Tulburarea dispare spontan dup" (/B s"pt"m ni= +retenia la insulin"3 caracterizat" printr/un necesar peste (EE U K zi -dup" unii peste BEE U K zi1 este rar" &i insuficient e2plicat"* Lu totdeauna anticorpii insulinici se !"sesc mult crescui pentru a e2plica fenomenul= producia e2cesi#" de anticorpi -o le!are insulinic" peste (E C considerat" ca semnificati#" pentru prezena anticorpilor1* 5 cre&tere discret" a anticorpilor la insulin" se %nre!istreaz" &i dup" utilizarea insulinelor 64 sau chiar a celor umane= hipo!licemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei '()* ,e apreciaz" c" un diabetic nu este bine echilibrat dac" nu resimte o hipo!licemie u&oar" sau medie o dat" la dou" zile sau chiar mai des* 5 problem" important" este aceea a pre#enirii hipo!licemiilor nocturne$ care de multe ori sur#in c"tre 0 noaptea* Detectarea lor trebuie f"cut" prin determinarea !licemiei la aceast" or" &i prin a#ertizarea familiei$ care trebuie s" sesizeze modificarea tipului de respiraie$ a tonusului bolna#ului &i mai ales a transpiraiilor care sur#in %n aceste situaii '<)*

Hiper!licemiile matinale Alte trei fenomene sunt le!ate de re!imul insulinoterapic folosit@ fenomenul zorilor -+doVn phenomenom31 se refer" la cre&terea !licemiei &i a necesarului insulinic %n orele de diminea" -%ntre 9 &i .1* El a fost atribuit sc"derii sensibilit"ii periferice la aciunea insulinei$ datorit" hipersecreiei de cortizol &i K sau asocierii unei hipersecreii de ,TH= fenomenul ,omo!Ri se manifest" printr/o hiper!licemie matinal" marcat"$ care reprezint" consecina unei hipo!licemii nocturne$ nesesizat" de c"tre pacient* Reacia hiper!licemic" se datoreaz" hipersecreiei hormonilor de contrare!lare &i !lico!enolizei hepatice secundare= subinsulinizarea sau folosirea la masa de sear" a unei insuline rapide care nu acoper" dec t 8/< ore$ se manifest" &i ea printr/o hiper!licemie matinal" important" 'F)* Aentru a interpreta corect o !licemie de diminea" crescut" este ne#oie de cunoa&terea !licemiei de la ora 0 noaptea$ precum &i #aloarea !licozuriei din cursul nopii* Dac" !licemia de noapte este mare$ iar !licozuria este important"$ aceasta semnific" o subinsulinizare nocturn"* 5 !licemie mare dimineaa$ cu !licemie mic" la ora 0 &i !licozurie absent"$ %nseamn" efect ,omo!Ri '()* +:enomenul doVn3 r"m ne %n discuie prin e2cluderea celorlalte dou" cauze* Dn efectul ,omo!Ri$ doza de sear" #a fi sc"zut"* :enomenul zorilor sau subinsulinizarea pot fi %nl"turate printr/un supliment insulinic %nainte de culcare* .*0 Tratamentul oral

Areparatele sulfonilureice Efectul hipo!licemiant al sulfonilureicelor poate fi amplificat de unele substane medicamentoase -salicilai$ fenilbutazon"$ sulfonamide$ cloramfenicol$ anti#itamine M$ allopurinol$ betablocante$ clofibrat$ probenicid$ antidepresi#e triciclice1 sau poate fi diminuat de altele -barbiturice$ corticosteroizi$ diuretice$ estro!eni$ rifampicin"1 '()*

6ecanismul de aciune 4ompu&ii din aceast" clas" se lea!" de receptorii celulelor H I pancreatice$ influen nd canalele de MZ$ dependente de ATA* Dnchiderea acestor canale produce un influ2 de ioni de 4aBZ concomitent cu depolarizarea membranei celulare &i stimularea secreiei de insulin"* ,ulfonilureicele stimuleaz" secreia de insulin"$ cresc nd %n acela&i timp sensibilitatea celulelor H I pancreatice la hiper!licemie* Dn mod secundar$ ele pot cre&te sensibilitatea celulelor periferice la aciunea insulinei$ probabil ca urmare a sc"derii hiper!licemiei &i a efectelor +to2ice3 a acestuia '0)* Efectele secundare ale sulfonilureicelor includ hipo!licemia$ care apare dup" 4lorpropramid &i Jlibenclamid* 4 &ti!ul e2cesi# %n !reutate este %nre!istrat atunci c nd dieta aduce un aport caloric mai mare dec t consumul* Efectele secundare sunt rare@ erupii cutanate$ intoleran" !astroduodenal" &i reacii hematolo!ice 'B)* Hiperemia facial" dup" consumul de alcool$ la un pacient tratat cu 4lorpropramid$ se %nt lne&te %n circa BE C din cazurile tratate cu acest produs$ semnific nd prezena unei predispoziii !enetice particulare &i$ posibil$ a unei forme speciale de diabet '<)* ,ulfonilureicele din a doua !eneraie -Jlibenclamid$ Jlicazid &i Jlipizid1 au o eficien" ce#a mai mare dec t sulfonilureicele din prima !eneraie -Tolbutamid$ 4lorpropramid1* Diferena dintre ele const" nu at t %n efectul %nsu&i$ c t mai ales doza mai mic" necesar" obinerii acestui efect* ,ulfonilureicele sunt metabolizate %n ficat$ dar sunt e2cretate$ de re!ul"$ pe cale renal"* Efectul lor hipo!licemiant poate fi crescut %n afect"rile hepatice sau renale* Dn circulaie ele sunt le!ate de proteine$ fiind utilizate pro!resi#* Aspirina &i unii compu&i sulfamidici pot afecta aceast" le!are$ cresc nd efectul lor hipo!licemiant '8)* ,ulfonilureicele se administreaz" cu (F I 0E minute %naintea meselor* Dn caz de toleran" di!esti#" sc"zut" #or fi administrate %n timpul meselor* 4lorpropramida trebuie administrat" %n doz" mic"$ dimineaa$ %nainte de micul de;un* Jlicemiile scad &i uneori se normalizeaz" -fiind considerate un tip de +remisie tranzitorie31$ %n aceast" situaie e2ist nd pericolul hipo!licemiilor* Dozele trebuie$ %n aceast" situaie$ sc"zute '7)*

Eficiena tratamentului cu sulfonilureice scade pro!resi# cu durata folosirii lor* Dup" (E sau (F ani$ deseori se %nre!istreaz" +e&ecul secundar3 al tratamentului oral$ fiind necesar" introducerea insulinoterapiei '<)* Bi!uanidele Arincipalele bi!uanide folosite sunt 6etforminul -6e!uanul1 &i Buforminul* :enforminul a fost scos din uz datorit" riscului inducerii acidozei lactice* 6ecanismul de aciune este le!at de cre&terea aciunii periferice a acesteia la ni#elul receptorilor$ %n special %n esutul muscular* 4re&terea utiliz"rii !lucozei de c"tre celulele intestinale se face pe baza metabolismului neo2idati#* Aroducia e2cesi#" de lactat este produs" de ficat$ sur#enind ca substrat pentru neo!luco!enez" '(E)* 6etforminul inhib" pofta de m ncare$ fiind indicat la pacienii cu diabet zaharat de tip B cu obezitate* Efectele secundare includ@ tulbur"ri di!esti#e$ anore2ie$ !rea" &i %n special diaree* Uneori$ acestea sunt tranzitorii sau dispar dup" sc"derea dozei* Alteori$ ele persist"$ necesit nd %ntreruperea tratamentului -circa (F C din cazuri1* Acidoza lactic" a fost raportat"$ uneori$ la pacienii prezent nd un !rad de insuficien" renal" cronic" sau o afectare hepatic" '(()* 6e!uanul -FEE m! K tb1 sau Buforminul -FE m! K tb1 se administreaz" imediat %naintea mesei$ doza fiind %mp"rit" %n B/0 prize zilnice* Doza de 6e!uan poate #aria %ntre o tablet" -FEE m!1 &i 8 tablete -0EEE m!1* 4ea de Buformin poate cre&te la BEE m! K zi* Buforminul retard are (EE m! K tb$ iar doza zilnic" #a fi de ma2im 0 tablete* Absorbia semnificati#" apare la circa B ore de la in!erare &i spre deosebire de sulfonilureice$ nu se lea!" de proteine* Lu este metabolizat %n or!anism$ iar eliminarea se face pe cale renal" '()* Acarboza este un inhibitor al \ I !lucozidazei$ enzim" ce particip" %n procesul de di!estie intestinal" a !lucidelor* Este un pseudo I oli!ozaharid produs prin biotehnolo!ie de c"tre unele actinomicete* Ele inhib" prin competiie enzimele din clasa \ I !lucozidazei prezente %n #ilozit"ile intestinale &i care mediaz" di!estia polizaharidelor p n" la formarea de monozaharide absorbabile* Administrarea %n doze de (FE I 8EE m! K zi %nt rzie di!estia &i

absorbia !lucidelor$ pre#enind cre&terile !licemice e2cesi#e postprandiale* 4urba !licemiei scade cu circa BE I0E m! K zi* Eficiena ei este mai mare la pacienii aflai pe diete bo!ate %n !lucide comple2e -FE IFF C1 din raia caloric" '()* Acarboza nu stimuleaz" secreia de insulin" &i nu influeneaz" utilizarea periferic" a !lucozei* Ea poate fi folosit" numai cu diet"$ asociat" cu :itodiab sau cu tratament oral clasic* Dintre efectele secundare cele mai frec#ent %nt lnite sunt@ balonarea abdominal" &i diareea$ care pot retroceda la sc"derea dozei -FE/(EE m! K zi1* :itodiabul este o pulbere micronic" tabletat" din urm"toarele plante indi!ene@ afin$ dud alb$ p"st"i uscate de fasole &i mesteac"n '<)* ,e prezint" sub form" de tablete de E$9F ! put nd fi administrate p n" la o doz" total" de 0 ! K zi* Arodusul este foarte bune tolerat$ ne%nre!istr ndu/se fenomene secundare* Este indicat deopotri#" la pacienii cu diabet zaharat de tip B$ cu &i f"r" obezitate* Efectul cel mai bun este %nre!istrat la pacienii nou descoperii$ %n asociere cu dieta* ,c"derea !licemic" medie este de 8E I<E m! Kdl '()* Al!oritmul tratamentului %n diabetul zaharat de tip B Dn ambele forme de diabet zaharat de tip B$ cu obezitate -BK0 din cazuri1 sau f"r" obezitate -(K0 din cazuri1$ tratamentul %ncepe prin triada@ diet"$ efort fizic &i fitodiab* Din totalul diabeticilor nou descoperii$ cel puin %n primii B ani$ aceast" prim" asociere permite un echilibru metabolic bun %n ;um"tate din cazuri* La pacienii la care controlul metabolic cu aceast" formul" este insuficient$ se #a ad"u!a tratamentul iniial$ fie un compus bi!uanidic$ fie un compus sulfonilureic* 4hiar dac" %n primii B/F ani controlul metabolic poate fi meninut cu unul sau altul din cele B clase medicamentoase$ ulterior r"spunsul terapeutic scade$ necesit nd asocierea lor '.)* Dn !eneral$ dup" (E ani de tratament oral$ puini sunt pacienii care mai r"spund %n mod corespunz"tor la tratamentul oral* Dnainte de a recur!e la tratamentul insulinic$ mai pot fi %ncercate urm"toarele dou" antidiabetice orale noi$ care nu fac parte din clasele menionate mai sus@ Lino!linidul -0EE I 8EE m!Kzi1$ stimulator al secreiei de insulin" &i 6ida!lizolul -(FE I BFE m!Kzi1$ blocant \ B I adrener!ic &i el stimulator al secreiei de insulin" '7)*

.*9 Efortul fizic terapeutic

Efortul fizic %n diabetul zaharat de tip (

Aceast" form" de boal" nu se %nsoe&te de e2ces ponderal$ astfel %nc t efortul fizic are urm"toarele obiecti#e@ sc"derea #alorilor !licemice$ %n special %n perioadele hiper!licemice$ %nre!istrate$ de re!ul"$ postprandial= cre&terea metabolismului o2idati# al !lucozei %n esutul muscular= ameliorarea capacit"ii de efort prin cre&terea performanelor musculare= ameliorarea tonusului sistemului ner#os &i a stabilit"ii neuropsihice * Dndeplinirea acestor obiecti#e$ %ns"$ depinde %n mod esenial de o insulinizare corespunz"toare* Efectuarea efortului fizic %ntr/o perioad" de acti#itate insulinic" care se %nsoe&te contant de o sc"dere !licemic" marcant"* Ea se obine prin dou" mecanisme '()@ cre&terea absorbiei de insulin" din esutul subcutanat= cre&terea sensibilit"ii esuturilor periferice la aciunea insulinei* La pacienii subinsulinizai$ care se afl" %n dezechilibru metabolic important -!licemie peste BFE m!Kdl$ e#entual prezena corpilor cetonici1$ efortul fizic are un efect contrar$ de accentuare a hiper!licemiei &i chiar de inducere a unei cetoacidoze 'B)* Efortul fizic este indicat tuturor diabeticilor tineri insulino Idependeni f"r" complicaii cronice ma;ore -hipertensiune arterial"$ retinopatie proliferati#"$ nefropatie sau neuropatie clinic"$ etc*1 '0)*

Efortul fizic %n diabetul zaharat de tip B 5 caracteristic" important" a pacienilor diabetici insulino/dependeni este sedentarismul* Un efort fizic bine tolerat este cel care nu se %nsoe&te de dispnee$ nu induce o cre&tere a tensiunii arteriale peste (<EK(EE mmH!$ menine ritmul cardiac sub (EEKmin* &i nu modific" traseul electrocardio!rafic '()* .*F Tratament de e2cepie &i perspecti#e terapeutice %n diabetul zaharat

Transplantul de pancreas Arimul transplant de pancreas a a#ut loc %n (788$ ulterior num"rul acestora a crescut la mai multe zeci$ unele cu rezultate bune sau foarte bune altele cu rezultate slabe* Dntruc t$ %ns"$ num"rul total al inter#eniilor nu dep"&e&te probabil c te#a sute$ rezult" c" aceast" abordare terapeutic" e2trem de costisitoare nu este de #iitor '9)* Transplantul de celule H I pancreatice Dntruc t un transplant eficient -f"cut de obicei %n #ena port"$ dar posibil &i subcutanat sau submuscular1 necesit" circa 8E EEE celule$ obinerea acestora de#enind problematic"* Dn plus$ durata lor de supra#ieuire este destul de limitat"$ necesit nd tratament imunosupresor$ cu efectele secundare pe care le presupune 'F)* Aancreasul artificial Dn prezent se afl" %n faza promoional" +pancreasul artificial3 miniaturizat$ implantabil subcutanat* Dn linii mari$ acest dispoziti# cuprinde@ un senzor cu a;utorul c"ruia !licemia este monitorizat" continuu$ un rezer#or de insulin" &i altul de !lucoz"* E#ident pancreasul artificial are o durat" limitat" de funcionare$ necesit nd %nlocuirea lui periodic" '()*

Aancreasul bioartificial Aceast" modalitate terapeutic" combin" sistemul pancreasului artificial cu celulele H I pancreatice culti#ate* Acest sistem poate fi #ascular -conectat %ntre o arter" &i o #en"1 sau e2tra#ascular '()* .*8 Tratament de pre#enire a diabetului zaharat

Are#enirea diabetului zaharat de tip B este cu si!uran" posibil" %n unele cazuri prin urm"toarele metode@ controlul !reut"ii$ cre&terea acti#it"ii fizice$ dieta bo!at" %n fibre &i s"rac" %n lipide* 4u perspecti#" incert" este abordarea farmacolo!ic" a pre#eniei diabetului zaharat cu substane ce cresc sensibilitatea periferic" la insulin"* Dintre acestea sunt@ Tro!litazonul sau :itodiabul$ produs natural care pare a aciona %n acela&i mod '<)* Are#enia primar" a diabetului zaharat de tip ( s/a %ncercat prin mai multe modalit"i@ insulinoterapia pre#enti#"$ nicotinamida -o #itamin" din !rupul B$ numit" &i #itamina B01 este un compus natural care$ administrat perioade lun!i de timp$ pare a fi capabil s" pre#in" instalarea diabetului zaharat de tip ($ la subiecii predispu&i pentru aceast" boal" '8)* Tratamentul diabetului zaharat de tip ($ de;a declan&at$ dar aflat %n faz" subclinic" reprezint" un domeniu de mare interes* Dn acest sens s/au folosit imunosupresoarele -azatioprima$ ciclosporina$ !lucocorticosteroizi$ ciame2on$ etc*1 sau imunore!ulatoare -le#amisol$ dapsone1 'F)* .*< Tratamentul balneoclimateric

La pacienii diabetici e2ist" dou" efecte specifice ale curei balneare@ efectul discret hipo!licemiant al unor ape sulfuroase$ bicarbonatate sau clorurate din unele staiuni balneare$ precum Bodoc$ 6alno&$ Lipo#a$ Borsec$ Aoiana Le!rii &i Bro&teni '0)*

4ura intern" zilnic" const" %n consumul prin %n!hiituri mici a (EE IBEE ml de ap" mineral" luat" direct din iz#or= efectele fa#orabile ale b"ilor carbo!azoase %n cura e2tern" sau a mofetelor$ %n tratamentul unor complicaii cronice ale diabetului@ neuropatia &i arteriopatia diabetic" '()* Efectele fa#orabile obinute at t asupra echilibrului metabolic diabetic$ c t &i asupra complicaiilor cronice %l au Qinetoterapia$ precum &i unele proceduri fizioterapeutice@ ioniz"ri ale membrelor inferioare cu #itamina B( &i Xilin"$ ma!netoterapia$ curenii diadinamici sau curenii interfereniali '(()*