PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ANGIOCOLIT CULEGEREA DATELOR NUME: P. PRENUME: V. VRST: 53 de ani. SEX: masculin. OCUPAIE: electrician.

RELIGIE: cretin-ortodox. CETENIE: romn. DOMICILIUL: ora Dorohoi, judeul Botoani. ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama litiaz biliar, tatl nesemnificative. ALERGII: nu se cunosc. CONDIII DE VIA: bune. COMPORTAMENT FA DE MEDIU: bolnavul este orientat temporo-spaial. ISTORICUL BOLII ACTUALE: bolnavul acuz febr cu caracter intermitent T=40 grade C, frison puternic i prelungit, durere colicativ, urin hipercrom, anorexie, grea, vrsturi, diaree, tahicardie P=114 bpm, transpiraii profuze. La examenul fizic se constaticter tegumentar i limb sabural.

Simptomatologia a debutat n urm cu dou zile, iar febra s-a instalat n dimineaa prezentrii la medic. DIAGNOSTICUL MEDICAL: angiocolit. MOTIVELE INTERNRII: pacientul se interneaz pe Secia Meical II a Spitalului Municipal Dorohoi, cu diagnosticul de angiocolit, avnd urmtoarea simptomatologie: hiperpirexie, colic biliar, grea, vrsturi, tahicardie i transpiraii profuze. Se interneaz pentru investigaii clinice i paraclinice, i pentru instituirea unui tratament corespunztor. PERIOADA INTERNRII: 8.I.2013-15.I.2013.

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTAL

INDEPENDN

DEPENDEN Ritm circulator alterat. A.V.= 114 bpm. Alterarea nutriiei datorit anorexiei i greurilor. Urini hipercrome, vrsturi, diaree i transpiraii profuze. Poziie antalgic n perioada colicativ. Imposibilitatea de a dormi datorit durerii cu caracter colicativ.

1. NEVOIA DE A RESPIRA I A T.A=120/80 mm Hg AVEA O BUN CIRCULAIE. 2. NEVOIA DE A BEA I A MNCA. 3. NEVOIA DE A ELIMINA. 4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR. 5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI. 6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA. 7. NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE. 8. NEVOIA DE A PSTRA TEGUMENTELE CURATE I INTEGRE. 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE.

Pacientul se mbrac i dezbrac fr ajutor.

Hiperpirexie. T=40 grade C. Pacientul prezint icter tegumentar, tegumente umede i reci. Pacientul nu are cunotine despre boala actual i se simte n pericol.

10. NEVOIA DE A COMUNICA. Pacientul este comunicativ i receptiv. 11. NEVOIA DE A ACIONA Pacientul este credincios, CONFORM PROPRIILOR citete cri de rugciuni. CONVINGERI I VALORI. 12. NEVOIA DE A FI Pacientul are planuri de PREOCUPAT N VEDEREA viitor. REALIZRII. 13. NEVOIA DE A SE Pacientul citete reviste i RECREEA. ascult radio. 14. NEVOIA DE A NVA CUM S-I PSTREZI SNTATEA.

Pacientul nu are cunotine despre boal i necesit educaie pentru sntate din partea cadrelor medicale.

INVESTIGAII DE LABORATOR

INVESTIGAII Leucocite Neutrofile VSH Bilirubin indirect Urobilinogen Colesterol LDH

VALORI NORMALE 4.000-8.000/mm cub 34-71 % 6-11 mm/h < 1 mg/dl negativ/apsent 35-100 mg/dl

REZULTATE 16.300/mm cub 87% 24 mm/h 9 mg/dl prezent 154 mg/dl

TRATAMENT MEDICAMENTOS

MEDICAMENTUL FORMA DE DOZA PREZENTARE Glucoz 33% flacoane 1.000 ml/zi Metroclopramid Algocalmin Ampicilin Gentamicin Scobutil Fenobarbital Furazolidon Metroprolol fiole fiole flacoane pulberi fioe fiole fiole fiole comprimate 2 fl/zi 2 fl/zi cu 4 fl/zi 2 fl/zi 2 fl/zi 1 fl/zi 2 fl/zi 5 mg/zi

CALEA DE PERIOADA ADMINISTRARE i.v. 08-15.I.2013 i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. per os 08-15.I.2013 08-15.I.2013 08-15.I.2013 08-15.I.2013 08-15.I.2013 08-10.I.2013 08-15.I.2013 08-10.I.2013

PLAN DE NGRIJIRE
PERIOADA 08-15.I.2013

1. DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Alterarea nutriiei datorit greei, manifestat prin anorexie.

2. OBIECTIVE Pacientul s prezinte un regim adecvat, s evite pierderile ponderale.

2. Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios, manifestat prin hiperpirexie.

Pacientul s prezinte o temperatur corporal n limite fiziologice 3637 grade C.

3.INTERVENII AUTONOME Regimul pacientului va fi hidric n primele 24h. ncepnd cu a II a zi, va consuma sucuri de fructe, ceaiuri, zeam de compot slab ndulcit, limonad, sup de zarzavat. n ziua a IV a, va consuma lapte diluat cu ceai, piureuri de legume, fructe coapte, cartofi i pine prjit. Asigur pacientului repaus la pat n perioada febril, cu pung cu ghia n regiunea hepatic.Asigur regim hidrolacto-zaharat. Schimb lenjera pacientului ori de cte ori aceasta este ud. Msor temperatura i o notez n F.T.

4. INTERVENII DELEGATE La recomandarea medicului, voi hidrata pacientul pe cale parenteral administrnd perfuzii cu ser fiziologic sau glucoz 33%. Voi administra Metroclopramid fiole, i.m. Voi efectua tubajul duodenal i voi nota tehnica n foaia de observaie.

5. EVALUARE 08-15.I obiectiv realizat. Pacientul a respectat regimul impus. Pierderile ponderale sunt nesemnificative

Administrez medicaia prescris, Algocalmin fiole de 2 ori/zi, i.m. Hidratez pacientul pe cale parenteral. Administrez Ampicilin + Gentamicin, i.m. la 6h. Administrez Antibiotice pe sonda duodenal pentru un efect rapid.

08-10.I Obiectiv nerealizat. 11-15.I Pacientul prezint o temperatur corporal de 36,8 grade C.

1. 3.Imposibilitatea de a dormi datorit durerii cu caracter colicativ, manifestat prin insomnie.

2. Pacientul s prezinte un somn linitit, timp de 8h/zi.

3. Asigur pacientului linitea i confortul n salon. Aerisesc salonul de dou ori pe zi. i recomand pacientului s citeasc seara reviste pentru a ncerca s oboseasc ochii. Captez vrsturile i i le art medicului. Monitorizez scaunul pacientului i notez eliminrile n F.O. Asigur pacientului igien riguroas, i l educ s schimbe des lenjeria intim. Ofer pacientului ap aromat, dup fieare vrstur pentru a-i clti gura. Educ pacientul s consume minim 2 l de lichide/zi, pentru a evita deshidratarea. Monitorizez diureza pacientului.

4. La indicaiile medicului administrez Scobutil fiole de 2 ori/zi sau, atunci cnd durerea este intens. Pentru a ajuta pacientul s doarm, administrez Fenobarbital, seara, nainte de culcare. Administrez pacientului medicaia prescris de medic, Metroclopramid fiole, i.m. de 2 ori/zi. Furazolidon fiole de 2 ori/zi, i.m. Perfuzii cu ser fiziologic sau glucoz 33%, prin administrare intravenoas.

5. 08-10.I. Obiectiv nerealizat. 11-15.I. Pacientul a reuit s se odihneasc i s doarm 8h/zi.

4. Alterarea eliminrilor manifestat prin diaree, vrsturi i transpiraii profunde.

Pacientul s prezinte eliminri normale din punct de vedere calitativ i cantitativ.

08-11.I. Obiectiv nerealizat. 11-15.I. Pacientul nu mai prezint diaree, vrsturi i transpiraii profunde.

1. 5.Altererea circuliei datorit procesului febril manifestat prin tahicardie. A.V.=114 bpm.

2. Pacientul s prezinte ritm circulator n limite fiziologice (6080 bpm).

3. Asigur pacientului repaus la pat i linitea necesar pentru a se odihni. Monitorizez valorile pulsului i le notez n F.T. Raportez medicului, eventualele modificri ale pulsului, pacientului. Stabilesc o modalitate da a comunica cu pacientul, evaluez capabilitatea acestuia de a nelege mesajele transmise. Educ pacientul s aib un regim alimentar srac n grsimi, fr alimente prelucrare prin prjire, condimente, cafea. i recomand pacientului s consume fructe i legume proaspete.

4. Administrez, la indicaia medicului, Metroprolol de 5 mg, un comprimat dimineaa, per os. Efectuez pacientului electrocardiogram. nsoesc pacientul la consult cardiologic.

5. 09-15.I. Obiectiv realizat. Pulsul pacientului este n limite fiziologice 68 bpm.

6. Pacientul nu are cunotine despre boala actual.

Pacientul s aib cunotine despre boal, pentru a-i putea pstra sntatea.

Educ pacientul s vin la control periodic. i explic pacientului importana tratamentului i l euc s l respecte i dup externare.

Obiectiv realizat, pacientul a fost receptiv i a nvat cum si pstreze sntatea.

EPICRIZ

Pacientul, P.V. de 53 de ani, din oraul Dorohoi, judeul Botoani, se interneaz n Secia Medical II a Spitalului Municipal Dorohoi,n data de 08.I.2013, pentru urmtoarea simptomatologie: hiperpirexie, T=40 grade C, durere colicativ la nivelul hipocondrului drept, anorexie, grea, vrsturi, diaree, transpiraii profunde i frisoane. La examenul obiectiv se constat c pacientul prezint tahicardie A.V.=114 bpm, icter tegumentar i limb sabural. Examenele clinice i paraclinice au stabilit diagnosticul de angiocolit. Tratamentul igienico-dietetic i medicamentos instituit, precum i ngrijirile acordate, au condus la o evoluie favorabil, motiv pentru care, pacientul se externeaz n data de 15.I.2013, cu stare general bun. Se recomand urmtoarele: respectarea unui regim alimentar srac n grsimi, fr alimente prjite, condimente iritante i cafea; control medical periodic.