Ministerul Sănătății al Republicii Moldova Universitatea de Stat de

Medicină și Farmacie „Nicolae Testimițanu”

CATEDRA DE MEDICINĂ INTERNĂ-SEMIOLOGIE

Șeful catedrei prof.univ.d.ș.m.V.Istrati

Conducatorul grupei : Profesor Universitar, dr. hab. șt. med

Ludmila Condrațchi

Fișă academică de observație clinică a bolnavei

Angela Rusu, 55 ani

Student: Doni Elena

Grupa: M1809
Anul: III
Facultatea: Medicina Nr.1

Chișinău 2021
 FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

I. DATELE DE PASAPORT
Numele de familie, prenumele: Angela Rusu
Vârsta: 55 ani
Sexul: F
Profesiunea şi specialitatea: profesoară de limbă română
Domiciliul: or.Ialoveni, satul Sociteni, str. Constantin Negruzzi
Data şi ora îmbolnăvirii:
Data şi ora adresării la medic: 10.02.2020, ora 10 00
Diagnosticul de trimitere:
Diagnosticul de internare: Diabet zaharat tipul II
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat gradul II
Diagnosticul la externare:
a) de bază:
b) complicaţii:
c) afecţiunile asociate:

II. ACUZELE BOLNAVULUI

A. Principale: Prurit cutanat, xerostomie, poliurie, nictiurie, polidipsie, sensibilitate și dureri

în membrele inferioare, scăderea acuității vizuale, amețeli.
B. Secundare: slăbiciune generală, scăderea capacității de muncă, înrăutățirea calității vieții.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă timp de 7 ani (2014), odată cu instalarea primei acuze - prurit în
regiunea perineală. Tot atunci s-a adresat medicului ginecolog din raion, care i-a indicat să
determine glicemia bazală. Datele de laborator au elucidat hiperglicemia (glucoza a jeun – 10
mmol/l). Pacienta nu prezenta nici o acuza de tipul: polidipsie, poliurie, polifagie. Ulterior a fost
investigată și i s-a stabilit diagnosticul: Diabet zaharat tip II formă medie. Din 2014 pâna în
prezent se află la evidența medicului endocrinolog.
Pacienta spune că i-a fost indicat tratament cu Maninil 3,5 mg, pe care însa nu îl urma cu
regularitate, iar la un moment dat l-a sistat definitiv. Drept consecință, pacienta menționează că
starea ei s-a agravat, după cum afirma singură: a scăzut vederea, pruritul cutanat s-a intensificat, s-
a instalat poliuria și polidipsia, în special pe timp de noapte, pe picior au aparut ulceratii.
În urma ulterioarei vizite la medicul endocrinolog diagnoza stabilită a fost de: Diabet Zaharat tip
II formă gravă.

Tratamentul primit:
Schema de tratament urmata timp de ultimii ani:
Din 2014-2019 a urmat insulina Protofan : 8:00 – 18 UA + 19:00 – 16 UA ( în total – 34 UA ).
Din anul 2020 a urmat Actrapid : 8:00 – 12 UA + 12:00 – 10 UA + 20:00 – 8 UA ( în total – 30
U.A.)
Pacienta spune că urmează tratamentul prescris fără abateri, însa dupa spusele ei s-a adresat
în secția de Endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pe data de 17.05.2021 cu scop de
investigații și corecția tratamentului administrat.
IV. ANAMNEZA VIEȚII

1. Date succinte biografice:

Pacienta s-a născut și dezvoltat în regiunea rurală, face parte dintr-o familie numeroasă, fiind al
4-lea și ultimul copil la părinți. În copilărie dezvoltarea fizică și neuro-psihică a fost conform
vârstei, dupa spusele ei.
Consideră că a avut o alimentație dezorganizată, cu exces de grasimi și zahăr.
La moment, pacienta locuiește în regiunea rurală.
2. Activitatea de muncă.
Pacienta relateaza ca a început activitatea de muncă de la vîrsta de 14 ani în sfera agricolă. Dupa
finisarea studiilor la Universitatea de Pedagogie, s-a angajat ca profesoară în învățământul primar.
Pe parcursul activității sale, a avut un regim alimentar incorect; încordare neuropsihică
permanentă. Bolnava menționează că nu a respectat regimul de odihnă, fiind mai mereu
suprasolicitată, iar timpul alocat concediilor nu a fost folosit în scop de odihnă,ci obisnuia sa plece
la munca agricola în strainatate. Sport practica foarte rar.
3. Antecedentele personale fiziologice.
Din cele menționate, pacienta este casatorită, are 2 copii.
Menarha a avut loc la 13 ani, ciclul menstrual este regulat cu eliminări normale.
Relatează că s-a căsătorit la vârsta de 22 ani, avorturi nu a avut.
Relțiile în familie le considera armonioase.
4. Deprinderile nocive
Pacienta spune ca nu a fumat niciodată, nu este fumător pasiv, alcool consumă ocazional.
Consum de droguri pacienta neagă. Abuz de sare, condimente nu se atestă, cu excepția unui
consum sporit de zahar și lipide.
Menționeaza că consumă cafea în cantități mari.
5. Antecendentele personale
Din cele relatate de pacientă, în copilărie a avut o fractură a radiusului. Intervenții chirurgicale
nu a suportat, boli infecțioase nu a suportat, nu a fost în contact cu bolnavii de hepatita sau TBC.
Nu se află la evidență cu vreo boală cronică. Boli cu transmitere sexuală, boli infectioase și
parazitare pacienta neagă.
6. Anamneza alergologica
Bolnavul nu poate preciza date despre alergii la medicamente, însă menționează reacții
alergice sub formă de: rinoree, astuparea nasului, lacrimație, strănut la florile de mac. La
produse alimentare, detergent, produse cosmetice pacienta neagă prezența reacțiilor alergice.
7. Anamneza de asigurare sociala
Bolnava lucreaza și este asigurată, deține polița de asigurare în Republica Moldova a companiei de
asigurare CNAM.
8. Antecendentele eredo-colaterale
Pacienta relatează ca ambii părinți sunt în viață și niciunul din ei nu a avut afecțiuni
asemănătoare, însa, 2 surori suferă și ele de diabet zaharat. Copii acesteia sunt sănătoși.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecția generală.
Starea generala a bolnavei: satisfăcătoare ( se poate deplasa și ocupa orice pozitie de sine-
statator.)
Constiinta bolnavului: clara (se orienteaza bine în spatiu si timp,raspunde adecvat la întrebari)
La inspectia generala nu s-au mentionat semne de blocaj al constiintei, tulburari de constiintei –
lipotemie, coma, stupor.
Pozitia bolnavului: la momentul examinarii-activa. Limiteaza efortul fizic.
Expresia Fetei: obisnuita; semene de edeme,trismus,acromegalie sau fata hipocratica nu se
depistează. Este evidentă rubeoza facial.
Tipul constituțional: hiperstenic
Tegumentele si mucoasele vizibile :
Pielea- uscata, îngrosata si aspra, de culoare roz-pala cu nuanta galbuie, fara eruptii alergice.
Turgorul si elasticitatea pielii reduse.La nivelul calcîiului pielea dura, uscata, sunt prezente fisuri.
Modificari patologice- a tratat ulcerul trofic. Pilozitatea este normala, femenina, parul de densitate
moderata
Fanere: Parul nu este aspru, subtire. Unghiile ușor friabile.
Tesut celular subcutanat: Tesutul subcutanat în limitele normei, circumferina taliei masoara 84 cm
(N < 88).
Gradul de nutritie – IMC= 78(kg)/(1,65)2 m ; IMC=28
Dupa calcularea indicelui de masa corporala se constata o hiperponderalitate.
Edeme pronuntate în regiunea gambei pe partea anterioara a tibiei si la maleole bilateral.
Sistemul ganglionilor limfatici: În urma palparii bimanuale a ganglionilor limfatici,acestia nu
sunt mariti în volum,nu se palpeaza,nu se determina concresterea cu tesuturile adiacente.
Capul: Capul este proportional, de o forma normala, simetric. Prin apasarea în regiunea parietala
si temporo-frontala a capului, regiunile anterioare ale fetii în locurile de maxilare si frontale,
sinusurilor si apofizelor mastoide – puncte dureroase nu se evidentiaza.
Gîtul: Este simetric si proportional, ganglionii limfatici nu se palpeaza. Pulsatia patologica
a arterelor carotide, turgescenta venelor si pulsatia venelor jugulare este absenta. Palpator se
determina glanda tiroida, putin marita în dimensiuni, dolora, fara pulsatii.
Muschii: Deoarece bolnava duce un mod de viata sedentar,cu nerespectarea regimului alimentar,
se evidentiaza o dezvoltare slaba a musculaturii cu sensibilitate la palpare.Forta de contractie este
identica la ambele membre superioare(atât la flexie cât si la extensie). La rugamintea de a strânge
mâna, pacienta o face cu forta identica cu ambele mâini.
Oasele: Sistemul osos al pacientului este fără modificări, iar durere la apăsarea și percuția
oaselor tubulare și plate este lipsită.
Sistemul articular: Amplituda miscarilor, forma este pastrata, bolnava neaga durerile în articulatii.
Pacienta executa relativ usor miscarile active. Schimbarea configuratiei articulatiilor, tumefierea
tesuturilor ambiante, dureri, crepitatii, limitarea mobilitatii la miscarile active/pasive nu s-au
depistat.

2.SISTEMUL RESPIRATOR

Acuze:
Dispneea:Pacienta neaga prezenta dispneei care ar aparea la efort, emotii.
Acces de sufocare: Bolnava relateaza prezenta acceselor de sufocare periodice, în urma
efortului fizic.
Tusea: Pacienta sustine ca nu prezinta episoade de tuse.
Sputa: Pacienta neaga
Hemoptizia: Prezenta hemoptiziei nu este relatata de bolnava.
Dureri în cutia toracică: Pacienta neagă .

Inspectia:
Prezenta secretiilor nazale: Secretii nazale nu sunt prezente, respiratia nazala este putin
îngreunata.
Nasul:Aripile nasului nu participa în actul de respiratie,eruptii herpetice nazale nu sunt prezente.
Vocea: este neshimbata, semne de afonie nu sunt prezente.
 Toracele: de conformatie normală, fara deformații globale, retractii parietale nu se determină.
Fosele supra- și infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracția sau proeminența lor
nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric și uniform în actul respirator.
Tipul respiratiei este abdominal.
Mișcările respiratorii sânt ritmice, frecvența miscărilor respiratori este 20/min.
Perimetrul cutiei toracice în repaus-104 cm
Perimetrul cutiei toracice în timpul inspirului -107 cm
Perimetrul cutiei totacice în timpul expirului100 cm
Excursia cutiei toracice 7 cm
Palpația:
Evidențierea locurilor dureroase: La determinarea punctelor dureroase în spațiile
intercostale, parasternal și posterior paravertebral, pacienta nu a prezentat reacții dureroase.
Elasticitatea: La palparea bilaterală, antero-posterioară și laterală a cutiei toracice,
elasticitatea este păstrată.
Sincronitatea participării toracelui în actul de respirație: Ambii hemitoraci participă în
actul respiratiei.
Vibrația vocală: Vibratiile, determinate prin aplicarea palmelor pe regiuni simetrice ale
cutiei toracice și pronuntarea de catre pacienta a cuvintelor cu litera “r” în componenta, se
transmit obisnuit, nemodificat, bilateral în toate regiunile palpate si au aceeasi intensitate.
Frotație pleurală, sucusiunea Hippocratică și crepitații subcutanate nu s-au depistat.

Percuţia
Percuţia comparativă: La percuția comparativă, pe regiunile simetrice ale cutiei toracice,
anterior, lateral și posterior s-a determinat un sunet clar, pulmonar.

Percuţia topografică:
înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga
Anterior 2,5 sup de clavicula 3,5 sup de clavicula
Posterior Proces spinos C7 Proces spinos C7
Lăţimea benzilor Kröning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Intercostal 5 ---

lin. Medioclaviculară Coasta 6 ---
lin. axilară anterioară Coasta7 Coasta 7
lin. axilară medie Coasta 8 Coasta 8
lin. axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
lin. Scapulară Coasta 10 Coasta 10
lin. Paravertebrală Th 11 Th 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 5 cm 5 cm
Lăţimea hilului pulmonar 3 cm 5 cm
Auscultaţia
La auscultatia efectuată pe regiuni simetrice ale cutiei toracice, s-au determinat:
Zgomotele respiratorii fundamentale:
a. Caracterul murmurului vezicular, la auscultația plămânilor în regiunile simetrice
supra/infraclaviculară ( spațiul I, II, lateral bilateral în fosele axilare, posterior supra/inter/
subscapular ( spațiul intercostal VI, VII) se auscultă un murmur vezicular nemodificat.
b. Zgomotul fundamental laringo-traheal fiziologic s-a auscultat la nivelul glotei și a treimii
superioare a sternului, de asemenea în regiunea posterioară interscapulară până la nivelul
vertebrei IV toracale. În alte regiuni, zgomotul laringo-traheal nu s-a auscultat.
Respirația mixtă bronhoveziculară la auscultația bilaterală a plămânilor nu s-a determinat.

Zgomotele supraadăugate:
a. Raluri uscate de tonalitate înaltă sau joasă pecum și raluri umede (de calibru mare, mijlociu și
mici - subcrepitante) nu s-au auscultat.
b. Crepitații cu localizarea caracteristică la maxima inspirului nu s-au determinat.
c. Frotații pleurale atât în timpul inspirației cât și la mimarea expirației – nu s-au auscultat.
d. Frotații pleuro-pericardice la auscultația pe traseul configurației cordului pe stânga nu s-au
determinat.

Bronhofonia- la transmiterea vocii de la epiglotă prin coloana de aer a bronhiilor spre suprafața
peretelui toracic, la rostirea în șoaptă a consoanelor fâșâitoare (ceașcă de ceai), bilateral simetric,
anterior, lateral și posterior, bronhofonia este nemodificată( șoaptă nedeslușită).

Pectorilocvia- auscultația vocii șoptite a pacientului cu transmiterea intensificării la peretele toracic

cu auscultația clară a cuvintelor șoptite nu se depistează.
Egofonia- vocea modificată, tremor ca de capră prezentă în pleurezii medii nu s-a identificat.

3.APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuze:
Dispnee: Pacienta menționează apariția dispneei sub formă de acces la un efort exagerat în
timpul urcării scărilor.
Palpitații și alte senzații : Bolnava prezintă palpitații ușoare. Uneori senzație de apăsare/strângere
la nivel retrosternal, intensificate la efort fizic.
Dureri în regiunea pericardiacă: În aceasta regiune, durerile sunt negate de către bolnavă.
Edeme: Dupa o activitate fizica îndelungata, pacienta mentioneaza apariția edemelor la
nivelul membrelor inferioare care apar spre seară și dispar spre dimineață.
Hemoptizie: Aparitia sputei cu urme sanguine este negata de către bolnava.
Inspecția:
Tegumentele roz-pale, fără semne de cianoză. Se determina rubeoza faciala- ce denota neuropatia
vegetativa sau microangiopatia vaselor subcutanate.
Prezenta modificarilor pupilei sincron cu pulsul ( pulsatia vaselor iriene sau semnul Landofi) nu s-a
observat.
Pulsatiile arterelor carotide ( dansul carotidelor, clătinarea capului în semnul Alfred de Musset) nu
s-a observat.
Pulsatiile altor artere precum: claviculara, brahiala, radiala, femurala, poplitee, tibiala – sunt
prezente.
La compresarea digitala a venei jugulare, pulsatii (turgescente) deasupra/sub deget nu s-au
vizualizat.
Prezenta pulsului jugular sincron cu pulsul carotidelor (puls venos pozitiv)- nu s-a vizualizat, de
asemenea si colabarea peretilor în timpul sistolelor jugulare (puls negativ).
Inspecția regiunii precordiace:
Bombarea precordiala cu stergerea spatiilor intercostale nu a fost vizualizata în urma inspectiei.
Șocul apexian este evidențiat pulsatoriu în ritmul sistolei ventriculare în regiunea apicală din
spațiul intercostal V anterior de linia medioclaviculară stângă.
Prezența retracției sistolice în sediul șocului apexian (soc apexian negativ) nu s-a vizualizat.
Pulsația șocului cardiac în spațiile intercostale III-IV parasternal pe stânga nu se evidențiază.
Inspecția altor zone în care se pot observa pulsațiile cordului și vaselor mari:
La inspecție, pulsația arcului aortic dilatat în regiunea suprasternală(fosa jugulară) nu se
evidențiază.
Pulsatia aortei ascendente dilatate în sp. II i/costal parasternal dreapta nu se depisteaza.
Nu are loc evidentierea pulsatiei trunchiului pulmonar dilatat în în sp. II-III i/costal parasternal
stânga.
Pulsati anevrismului ventricular stâng posinfarctic nu se determina.
Prezenta pulsatiei superior- epigastrale si a pulsatiei sistolice hepatice în hipocondriul drept nu este
evidentiata.

Palpatia cordului:
Caracteristica șocului apexian
Localizarea socului apexian este în spatiul intercostal V pe linia medioclaviculara stânga.
Suprafata pe care se resimt pulsațiile are un diametru de 1-2 cm.
Amplitudinea (înaltimea oscilatiilor cutiei toracice în regiunea socului apexian este obisnuita.
Puterea (rezistenta) presiunii pe care o exercita socul asupra degetelor este moderată.
Sincronizarea cu pulsul periferic (radial) este evidențiată.
Mobilitatea șocului apexian în decubit lateral stâng este de 1-5 cm și în decubit lateral drept
de 3-5 cm.
Șocul cardiac nu a fost evidențiat la palparea regiunii superioare pe coasta III-IV stânga.

Pulsatiile patologice în locuri atipice ( suprasternal în fosa jugulara, parasternal stânga

si parasternal dreapta, pulsatiei superior- epigastrale (semnul Hartzer) nu au fost
palpate. Alte senzatii în regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari:
Freamătul catar diastolic pe apex (în regiunea spatiului II-III parasternal bilateral) și sistolic
în regiunea vaselor sangvine mari nu a fost evidentiat palpator.
Senzatia ritmului de galop la palparea în regiunea precordiala si pe vasele sanguive mari nu s-
a perceput.
Senzatia palpatorie a frotatiei pericardice în zona matitatii absolute a cordului nu s-a perceput.

Percuția:
Determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla în spatiul intercostal 4 din
dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stînga se afla în spatiul intercostal 5 stîng cu
1,5 cm medial de linia medioclaviculara :limita superioara se afla pe linia parasternala stînga, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm. Configuratia cordului este normala.
Auscultația:
I. Zgomote cardiace fundamentale si suplimentare:
Caracteristica zgomotelor cardiace normale (I si II) în toate focarele:
În focarul mitral sunt auscultate (în spatiul intercostal V pe stânga) ambele zgomote:
zgomotul I mai puternic decât zgomotul II si cu o tonalitate mai joasa, iar zgomotul II se
ausculta cu o tonalitate scurt, înalt si slab.
În focarul tricuspidian, care este ascultat la baza xifoidului, în spatiul IV parasternal pe
dreapta, zgomotul I e mai pronuntat ca zgomotul II, dar mai slab ca în focarul mitral.
În focarul aortal,auscultat în spatiul II parasternal pe dreapta, zgomotul II e mai pronuntat
ca zgomotul I.
În focarul pulmonar, ascultat în spatiul II parasternal pe stânga , zgomotul II e mai
pronuntat decât zgomotul I.
În focarul Botkin-Erb, ascultat în spatiul III în stânga sternului, zgomotul I si II sunt de
aceeasi intensitate.
Prezenta zgomotelor auxiliare(suplimentare) III , IV si a ritmului de galop nu au fost auscultate.
Frecventa batailor cardiace într-un minut 70 batai/min.
II. Zgomote cardiace supraadaugate:
Suflurile: sistolic , diastolic (protodiiastolic, mezodiastolic, presistolic) nu au fost auscultate .
Prezenta semnului Rivero-Corvallo, ce consta în auscultatia cordului dupa inspir profund si dupa
expir profund – nu este evidentiat.
Frotatia pericardiaca, auscultata în regiunea matitaii absolute a inimii, la marginea stânga a
sternului în spatiile intercostale III-IV nu a fost determinata.
Frotatia pleuro-pericardiac – la auscultatia pe traseul configuratiei cordului pe stânga nu s-
au determinat.
Suflul cardio-pulmonar – fenomene acustice în timpul diastolei în regiunea limitei matitatii stângi
a cordului nu s-au determinat.

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis
posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul " gîtului de gîsca ". Pe artera radiala puls
ritmic, plin, tensiunea si amplituda în norma, identic la ambele mîini, cu frecventa 70/min, deficit
de puls nu se determina. Pe artera dorsalis pedis puls ritmic, tensiunea si amplituda joasa, identic la
ambele picioare. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si
suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau
dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: bratul stîng 135/80 mm Hg
bratul drept 140/85 mm Hg

4.SISTEMUL DIGESTIV

Acuze:
Dureri în regiunea epigastrica cât și în alte regiuni ale abdomenului nu prezintă.
Simptome dispeptice pacienta neagă.
Pacienta susține ca are un apetit bun, cantitatea de lichide consumata nictimeral este crescuta,
mentioneaza o sete frecventa, deglutitia libera,usoara.
Pacienta sustine ca scaunul este în mediu o data în 24 ore, masele fecale de culoare
cafenie, consistenta obisnuita.

Inspecția:
Examinarea buzelor: În cadrul examinarii buzelor a fost vizualizată simetricitatea acestora,
fara fisuri la nivelul comisurilor, de o culoare rosietica, putin deshidratate si fara
evidentierea eruptiilor, cicatricelor sau a ulceratiilor la nivelul acestora.
Cavitatea bucală: La examinarea cavitatii bucale s-a determinat absenta mirosului fetid,
mucoasa fiind de o culoare roz, netumefiata si lipsita de careva eruptii sau ulceratii.
Limba: Câteva depuneri albe au fost depistate pe suprafața limbii, are o culoare roz-
roșietic și este fără fisuri sau ulcerații.
Planșeul bucal: La examinarea acestuia s-a observat culoarea roz a mucoasei, fără atrofierea
frenului lingual . Prezența dilatatiilor varicoase ale venelor sublinguale, a infiltratului inflamator
sau a tumorilor chistice nu au fost depistate.
Starea gingiilor: Gingiile au o culoare pală, cu o ușoară hipermie în regiunea limitanta
a incisivilor. Secretii purulente si inflamatii nu s-au evidentiat.
Dintii: Majoritatea dintilor sunt inlocuiti de implanturi dentare, nu se clatina si nu
prezinta patologii sau carii dentare.

FORMULA DENTARĂ

8 Pr Pr 54321 123 Pr Pr 67 Pr
Pr 7 Pr 54 Pr Pr1 1 Pr 34 Pr 678

Bolta palatina: Se vizualizeaza culoarea roz a boltei, amigdalele sunt prezente iar
anomaliile sunt excluse.
Palatul moale si lueta: Mobila, de o culoratie roz-rosietica, normala, fara edematieri.
Faringele si amigdalele: Prezenta hiperemiei si inflamatiei faringelui nu este
vizualizata, amigdalele sunt atrofiate, fara dopuri de puroi la nivelul lor.
Abdomenul: Forma abdomenului in decubit dorsal este putin mai aplatizat decât în pozitie
verticala, acesta fiind însa usor bombat, marit în volum din cauza meteorismului. Participa practic
insesizabil in actul respiratiei iar prezenta colateralelor venoase, a cicatricelor sau a altor
formatiuni nu se atesta.
Circumferinta abdomenului este de 89 cm.

Auscultația abdomenului
La auscultatia abdomenului se determina garguiment intestinal, dar prezenta
frotatiei peritoniale și a altor sunete patologice nu se atesta.
Percutia
La percutia peretelui abdominal anterior in locurile de proiectie a intestinului, sunetul
percutor poate fi caracterizat drept timpanic. In cavitatea abdominala nu s-a evidentiat lichid
liber sau incapsulat. Proba de fluctuatie cu obstacol si fara el este negativa.

Palpatia:
Palpare superficiala:
La palparea superficiala in decubit dorsal, abdomenul este suplu, prezinta o sensibilitate dolora în
regiunea epigastrica. Muschii abdominali sunt slab incordati. Prezenta infiltratelor, a tumorilor sau
divergenta muschilor drepti ai abdomenului nu s-au depistat. Simptomul Sciotkhin-Blumberg
(semnede iritare a peritoneului) nu s-a evidentiat. Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe,
ombelicale, inghinale, femurale) sunt absente.
Palpare metodica, profunda, glisanta dupa Obrazttov-Starjesko:
Efectuand palparea metodica, profunda, glisanta dupa Obraztov- Starjesko, determinam colonul
sigmoid ca fiind cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda. Nu prezinta puncte dureroase.
Cecul are de asemenea o configuratie cilindrica, moale, indolora. Nu atestam modificari nici in
structura ileonului.
Colonul ascendent este usor mobil, cilindric, cu suprafata neteda.
Colonul descendent de asemenea este indolor, putin mobil si cu o suprafata neteda, nemodificata.
Aceleasi caractere le prezinta si colonul transvers.
La palparea sacadata epigastrala – clapotaj gastric nu s-a determinat.
La palparea compresiva a proceselor transversale a vertebrelor toracale X-XII, punctele Boas sunt
absente,
La palparea compresiva a apofizelor spinale a vertebrelor toracale X-XII (punctele Openhovsky)
durerile sunt absente.
La palparea compresiva a proceselor transversal a vertebrelor lombare I-III ( punctul Herbs)
durerile sunt absente.
FICATUL
Inspectia: La inspectia ficatului nu am depistat pulsatii evidente in hipocondrul drept si nici
prezenta proeminentei in aceasta regiune a viscerului.
Percutia:
La percutie au fost determinate urmatoarele limite ale ficatului:
Limita superioara
Pe linie parasternala dreapta : pe marginea superioara a coasta a V-a;
Pe linie medioclaviculara dreapta: pe coasta a VI-a;
Pe linia axilara anterioara : pe coasta a VII-a;
Limita inferioara se determina prin percutie superficiala,astfel:
Pe linia axilara anterioara dreapta: coasta X-a;
Pe linia medioclaviculara dreapta: pe marginea inferioara a arcului costal drept;
Pe linie parasternala dreapta: cu 2 cm mai jos de marginea inferioara a procesului xifoid;
Dimensiunile ficatului, dupa Kurlov au fost percutate asftel:
pe linia axilara anterioara dreapta: 11 cm.
pe linia medioclaviculara dreapta: 10 cm.
pe linia parasternala dreapta: 9 cm.

Palparea :
Palpator deplasarea limitei de jos sub arcul costal drept nu s-a determinat, puncte dureroase sunt
excluse. Caracterului suprafetei ficatului este neted, cu marginea inferioara ascutita si consistenta
elastica. Modificari ale suprafetei, cum ar fi aspectul tuberos, sau modificari ale marginii inferioare
nus-au depistat.

VEZICA BILIARA
Palpare:
La palparea vezicii biliare în zona biliara, locul de intersectie a liniei laterale a muschiului drept
abdominal cu rebordul costal pe dreapta, vezica biliara nu se palpeaza ( semnul Courvoisier-Terrier
nu s-a determinat) .
Semnul Kehr, determinat la tendinta de a penetra cu degetul mare în zona biliara în inspir
abdominal-este absent, dureri nu sunt. De asemenea, semnul Murphy determinat la penetrarea cu
degetul mare în aceeasi zona la expir, este negativ.

Percutia:
La percutia cu ciocanituri în zona biliara, durerile sunt absente. ( semnul Lepene negativ)
La percutia prin loviri usoare cu partea ulnara a palmei, la fel, dureri nu sunt. ( semn Ortener
negativ).

PANCREASUL
Palpare:
La palparea profunda, glisanta în zona triunghiulara , paraombilicala pe dreapta –
capul pancreasului nu se palpează.
5. SISTEMUL
URINAR
Acuzele
Edeme: În regiunea faciala, orbitala– pacienta neaga prezenta edemelor.
Dureri: În regiunea lombara, pacienta neaga.
În regiunea suprapubiana, prezenta durerilor este negata.
Mictiunile: Dupa spusele pacientului, mictiunile sunt de 4-5 ori/zi, libere fara dureri
sau arsuri. Pacienta mentioneaza diureza nocturna,de 1-2 ori pe noapte
Incontinenta de urina sau retentie : Pacientul confirma absenta atât a retentiei cât si
a incontinentei.
Urina: Cantitatea urinei este crescută, de culoarea berii (galben-deschis).
Inspectia
Prezenta tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombara, bombarea in regiunea
suprapubiana nu este evidentiata, iar edemele lipsesc.
Palpatia
La palparea bimanuala (în pozitia verticala si decubit dorsal) rinichii nu se palpeaza.
La palparea regiunii suprapubiene si pe traiectul ureterelor, dureri nu s-au
evidentiat.
Percutia
La percutia regiunii suprapubiene(vezicii urinare) de la ombilic de sus în jos pe linia mediana, cu
plasarea degetului plesimetru paralel muntelui Venus – se atesta un sunet percutor, mat. Semnul de
tapotament (Giordano) efectuat prin plasarea mânii stângi pe regiunea lombara în zona de proiectie
a rinichiului si prin aplicarea unor lovituri usoare de tapotament cu degetele – este negativ, dureri
nu sunt prezente.
Auscultatia :
La auscultarea bilaterala efectuata în regiunea lombara sau anterior paraombilical subcostal,
la nivelul marginii inferioare a rebordului costal – nu s-au indicat sufluri sistolice.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Pacientul menționează astenie, fatigabilitate, dispnee moderată, prurit cutanat, neagă vertijurile și
lipotemiile.
Acuză intensificarea apetitului, însă fără pierdere în greutate sau perversiune a gustului și a
mirosului.
De asemenea, neagă prezența hemoragiilor cutanate sau pe mucoase, hemoragiilor nazale,
gingivale, gastrointestinale, pulmonare, renale.
Dureri spontane în oase (mai ales plate), dureri în gât la deglutiţie, arsură pe vârful limbii - nu
acuză, doar o senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept.
Inspecţia
Pielea este caldă, umedă și elastică, fără de diateze hemoragice sau icter, umiditatea și turgorul fiind
păstrate. Mucoasele vizibile sunt hiperemiate, buzele ușor cianotice.
Pilozitatea este de tip feminin, părul este fără de luciu, iar unghiile fără hașurații.
Papilele gustative nu prezintă modificări patologice; dinții nu prezintă carii dentare, însă sunt
protezați câțiva și plombați, arată “îngălbeniți” și prezintă pete maronii.
Angina necrotică este absentă.
Lipsa umflăturilor la nivelul gâtului, în zonele subclaviculară, axilară și inghinală.
Nu se observă proeminenţă pe partea stângă a abdomenului (splina-normă).
Palpaţia
Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, inghinali,
poplitei) palpator nu sunt măriți. Splina nu se palpează.
Percuţia
Lipsa senzației de durere la percutarea oaselor.
Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal - 12 cm; transversal - 6 cm.
Auscultaţia
Nu se determină frotaţie peritoneală şi frotație în hipocondrul stîng (deasupra splinei).
7.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Pacienta acuză sete, poliurie, prurit cutanat, uscaciune pielii, apetit exagerat precum si caderea
parului, miastenie după efort.
Pierdere în greutate: Bolnava sustine ca nu sunt schimbari în greutate.
Pacienta acuza palpitatii aritmice .
Oboseala este prezenta în urma efectuarii eforturilor fizice îndelungate cu prezenta transpiratiilor
moderate.
Dureri musculare pacienta le neaga.
Inspectia
Tesutul adipos subcutanat repartizat neuniform, preponderent în regiunea abdomenului.
Dezvoltarea fizica retarda nu se evidentiaza.
Semne de acromegalie, fata “în luna plina”, facies tireotoxic nu este prezent.
Tremorul degetelor si mâinilor întinse (semnul Marie) nu se atesta.
Prezenta semnelor oculare:
Exoftalmie unilaterala sau bilaterala ( globul ocular deplasat din orbita exterior) nu este prezenta.
Semnul Jelinec (hiperpigmentatia cafenie a pleoapelor) si semnul Krause (stralucirea ochilor ) nu se
observa.
Semnul Kocher( aparitia unei portiuni de sclera între iris si pleoapa superioara la fixarea privirii
dupa obiectul miscat în sus) lipseste.
Semnul Groefe ( ramânerea în urma a pleoapei superioare de la iris si aparitia unei portiuni de
sclera între iris si pleoapa superioara, când bolnavul fixeaza privirea-n jos) nu se vizualizeaza.
Semnul Moebius (dereglarea convergentei globilor oculari: la fixsarea obiectului în apropierea
ochilor ( un glob ocular deviaza lateral în plan orizontal) nu este evidentiata.

Semnul Stelewag (clipirea rara si incompleta) nu se observa.

Semnul Dalrymple (ochii larg deschisi -largirea fantelor palpebrale cu aparitia unei portiuni de
sclera între iris si pleoape ) nu se atesta.
La inspectia glandei tiroide nu se observa prezența vergeturilor și a hiperpigmentației.
Pilozitatea facială si corporală este normala, adecvata tipului feminin.
Palpare
La palparea glandei tiroide dimensiunile si forma acesteia sunt fara
schimbari patologice, consistenta fiind moale, neomogena, cu o suprafata neteda iar noduli nu
sunt prezenti.
Auscultatia
La auscultarea glandei tiroide nu se percep sunete sau sufluri conditionate de accelerarea fluxului
sanguin si de vascularizarea intensa a glandei.
Glandele suprarenale nu prezinta simptomatologie clinică.
8. STAREA NEURO-PSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE
Conştienţa: clară, se orientează bine în spațiu/timp,răspunde adecvat la întrebări.
Dispoziţia: echilibrată.
Somnul: pacienta adoarme greu, are un somn superficial, nu se simte odihnit când se trezește.
Cefalee (localizarea):  presiune şi o durere constantă în jurul capului, în special în zona temporală
și occipital.
Valuri de căldură (bufeuri de căldură) nu prezintă
Pacienta neagă slăbirea memoriei.
Mișcările în membre sunt coordonate.
Vorbirea fără modificari patologice.
VI. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PRELIMINAR DE SINDROM

Conform acuzelor bolnavei: xerostomie, sete poliurie, polidipsie, prurit cutanat, dureri ale
membrelor inferioare, scaderea acuitatii vizuale, ameteli, slabiciune generala.
Deasemenea în baza datelor examenului obiectiv obtinute la inspectie s-a determinat: pulsatia
vasculara– pe membrele inferioare este scazuta, talpile picioarelor – cu semne de keratinizare,
prezente fisuri la nivelul calcaneului. Se determina rubeoza faciala- ce denota neuropatia
vegetativa sau microangiopatia vaselor subcutanate.
Astfel din datele obtinute din anamneza bolii putem stabili ca este vorba de o patologie
endocrinologica si tablou clinic asociat Diabetului Zaharat. Din datele obtinute din anamneza vietii
pacientei putem stabili ca diabetul zaharat a avut ca factori declansatori - lucrul pacientei greu si
stresant, sedentar. Factorul genetic este si el prezent – surorile mai mari fiind bolnave de diabet.
Primele simptome au aparut în anul 2014, fiind reprezentate de prurit perineal, adaugare
nesemnificativa în greutate si scaderea acuitatii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 10 mmol/l.
Se presupune urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma grava

VII.PLANUL EXAMINĂRII DE LABORATOR ULTERIOARE A BOLNAVEI

Dupa interogarea bolnavei si dupa examenul obiectiv, care ne permit sa determinam diagnosticul
preliminar, apare necesitatea de a efectua un control suplimentar si se cere efectuarea
urmatoarelor investigatii:
1. Analiza generala a sângelui
2. Analiza generala a urinei
3. Determinarea proteinei nictimerale în urina
4. Glicemia de 3 ori
5. Hemoglobina glicozilata
6. Analiza biochimica a sângelui
7. ECG
8. USG organelor cavitatii abdominale
9. USG a tiroidei
Se recomanda consultatia urmatorilor specialiști:
Consultația oftalmologului

REZULTATELE EXAMINĂRII DE LABORATOR ȘI INSTRUMENTALE

1. Analiza generală a sângelui:

Parametrul Norma (SI) Rezultate

Hemoglobina 130-160 g/l 146.2

Eritrocite 4.0 – 5.0 *1012 /l 4.95

Trombocite 150-450 *109 /l 216.6

Limfocite 1-4 *109 /l 2.911

 Monocite 0-1 *109 /l 0.5169

Leucocite 4.0 – 9.0 *109 /l 8.189

Neutrofile 1-6 4.583

Neutrofile 47-72% 55.96

Eosinofile 0.5-5% 1,412

Basofile 0-1% 0.7638

Limfocite 19-37% 35.55

Monocite 3-11% 5.169

VSH 2-10 mm/h 25

Hematocritul 38-46% 48

2. Analiza generală a urinei:

Parametru
Norme SI Rezultat

Culoarea Culoarea paiului Culoarea galben

Deschis

Densitatea 1015-1030 1010

Transparenţa Transparentă Transparentă

Reacția Acida Acida

Proteine 0-0,002 0/0 0,002

Bacterii - ++

Celule epiteliale:
Plate 0-3 / camp v Moderat
Renale
nu se depisteaza Nu se depistează

Leucocite 0-3 /camp v 1-2

Eritrocite 0-2 /camp 0-1

3.Determinarea proteinei nictimerale a urinei

Parametru
Norme SI Rezultat

Proteina pozitiva <150 mg/L 200

Diureza din 24h 1000-1800 ml/24h 1900

Proteina pozitiva din 24 h <140 mg/24h 300

4. Analiza Biochimică a sângelui :

Parametru Norma (SI) 24.10.2018

C-peptide 0.81-3.85 ng/mL 2.21

Bilirubina totala 8,5-20,5 mcmol/l 7.9

Bilirubina libera 5.5

LDLColesterol 0.516

HDL Colesterol 1.2 mcmol.l 0.69

ALAT 0,1-0,68 mmol/l/h 0,56

ASAT 0,1-0,45 mmol/l/h 0,36

Triglicereide sangvine <1.7mcmol/l 0.69

5.Determinarea Glicemiei:

Parametru 24.05.2021
Norma (SI) 18.05.2021 20.05.2021 22.05.2021

Glicemia 3,3-5,5 11.2 10.0 8.7 10.3

mmol/l (18:00) (18:00) (14:00) (14, 00)
 6.Hemoglobina Glicozilată: 9.3

7. ECG: (18.05.2021)
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 63 b/min
Axul electric al cordului- brusc spre stânga. Bloc de ram stâng posterior a fasciculului Hiss.
Schimbări a proceselor de repolarizare în regiunea laterală a VS.

8. USG organelor cavitatii abdominale: (13.05.2021)

Concluzie: Schimbări difuze în parenchimul ficatului și pancreasului. Splenomegalie
neînsemnată. Microlitiază renală pe stânga. Anse intestinale ușor dilatate.

9.Consultaţia oftalmologului: (13.05.2021)

Concluzie: Acuze-Scăderea vederii treptat Vis OD/OS=0.1/0.7. Conjunctiva roz-pală.
Corneea transparentă. Pupila rotundă, fotoreactivă, cristalin cu opaficieri fine. FO-PNO roz-
pal bine-conturat, multiple hemoragii punctiforme, exudate dure multiple. OD edem
macular, neovase.
Diagnostic: OD-RDP
OS-RDNP

Diagnosticul diferențial între diabetul zaharat tip I și tip II

Criterii distinctive Diabet zaharat tip I , Diabet zaharat tip II ,

insulinodependent insulinoindependent
Anamneza Pot preceda afectiuni virotice, Pot preceda supraalimentaţie,
traume psiho-emoţionale sedentarism
Sexul Preponderent bărbaţi Preponderent femei
Debutul Acut Lent
Vârsta catre debutul bolii Până la 35 ani (copii, adolescenti) După 35-40 ani
Masa corporală Micsorata Marită
Manifestări clinico-biologice Pronunţate. Prezente simptomele Decurge frust, asimptomatic.
majore. Simptome minore.
Evoluţia bolii Labilă Stabilă
Incidente cetoacetice Frecvente Rare
Angiopatia diabetic Se instalează la câţiva ani de la Se poate constata uneori către
debutul bolii debutul bolii
Insulinemia Mult micsorata Normala sau marita
Peptida C Nivel micsorat Fara modificari
Starea morfofunctională a Micşorarea numerică şi degradarea Celulele beta sunt deobicei
Pancreasului structurală a celulelor beta cu intacte şi contin sufficient
dispariţia insulinei Insulin
Anticorpii antiinsulari sau/şi Prezenţi aproape în toate cazurile De obicei lipsesc
Antiinsulinici
Factorii genetici Asociere cu HLA-DR3, -DR4,-B8, Fără asocieri particulare
-B15, -DRW3, -DRW4
 ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC

Din datele obţinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, sete poliurie, polidipsie,
prurit cutanat, dureri ale membrelor inferioare, scăderea acuităţii vizuale, amețeli,
slăbiciune generală. La inspecţie s-a determinat: pulsaţia vasculară – pe membrele
inferioare este scăzută, tălpile picioarelor – cu semne de keratinizare, prezente fisuri la
nivelul calcaneului.
Se determină rubeoza facială- ce denotă neuropatia vegetativă sau microangiopatia
vaselor subcutanate.
Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o
patologie endocrinologică şi tablou clinic asociat Diabetului Zaharat. Din
datele obţinute din anamneza vieţii pacientei putem stabili că diabetul zaharat
a avut ca factori declanşatori - lucrul pacientei greu si stresant, sedentar.
Factorul genetic este și el prezent – surorile mai mari fiind bolnave de diabet.
Primele simptome au aparut în anul 2014, fiind reprezentate de prurit perineal, adăugare
nesemnificativă în greutate și scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 10
mmol/l.
Din datele obţinute din investigaţiile clinice şi paraclinice avem : Nivel crescut al
glucozei în sânge, peste limitele normale (3.3-5.5 g/l). Hemoglobina glicată are un indice de
9.3 (Norma <6.5). Este prezentă retinopatia diabetică. La nivelul cordului Bloc de ram stâng
posterior a fasciculului Hiss.Schimbări a proceselor de repolarizare în regiunea laterală a VS.
Din partea sitemului digestiv se atestă schimbări difuze în parenchinul ficatului și pancreasului.
Microlitiază renală pe stânga.
Toate acestea împreună ne sugereaza urmatorul diagnostic:
Diabet Zaharat tip II, forma gravă, micro- macroangiopatie diabetica.

INDICAȚIILE TRATAMENTULUI
Tratament:
Se administrează:
1. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de origine
vegetală 40-50% din lipidele totale)
2. Insulina (pentru reducerea hiperglicemiei)
3. Sol. Dipiridamol 2.0 ml i/m pentru mărirea fluxului sanguin în miocard şi dilatarea vaselor
mici, în asociere cu Aspirina pentru a diminua evoluţia complicaţiilor diabetului zaharat.
4. Aspirina 0.325g dupa masă
5. Sol. Pentilin 5.0 + sol NaCl 0.9 %- 200 ml pentru ameliorarea circulaţiei
sanguine, angioprotector .
6. Sol. Riboxin 5 %- 10 ml pentru ameliorarea microcirculaţiei sanguine şi scăderea
agregabilitaţii sanguine.
7. Carsil 1 comp. de 3 ori pe zi ( hepatoprotector)
8. Sol. Vit. B12 1ml/zi
9. Sol. Vit. C 5%- 2ml de 2 ori/zi
10. Sol. Vit. E 1ml/zi
11.Ascorutin câte 1 comprimat x 3/zi pentru tratamentul retinopatiei
(recomandarea oftalmologului)

RECOMANDĂRI
 Luând în vedere faptul că pacienta este ușor supraponderală – 73 kg, sunt necesare unele
recomandări dietetice.
Normalizarea masei corporale restabilește sensibilitatea pentru insulină, micșorează glicemia și,
uneori, normalizează toleranța la glucoză.
Pacienta manifestă o activitate fizică ușoară (în calitate de profesoară). Necesarul caloric
al pacientei trebuie să constituie 25 kcal/kg * 65 kg = 1625 kcal.
Se recomandă alcătuirea unei diete în care să se respecte raportul fiziologic glucide: proteine: lipide
precum - 50%: 25-30% :20-25%.
Se recomandă excluderea glucidelor ușor asimilabie din dietă ( precum zahar, torte,
bomboane, înghețată, struguri ș.a.) Se recomandă pâinea neagră, cartofii, crupe (de hrișcă ,de ovaz).
Se recomandă utilizarea edulcorantelor naturale (xilitol, fructoza, sorbitol).
Utilizarea grăsimilor vegetale cu reducerea consumului celor de proveniența animală.
Consumul de produse ce conțin fibre de celuloză (varză, sfeclă, morcov, tărîțe, pomușoare, zmeură)
pâna la 30-40 gr. zilnic înainte de mese.
Se recomadă practicarea efortului fizic aerobic. Cel mai util mersul pe jos timp de 30 minute
pe zi.