USMF “Nicolae Testemițanu”

Catedra Medicina de Familie

Fișa de observație

A efectuat: Opinca Carolina M1530

Curator: conf.univ. Suveică Luminița
 DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume: Sărăcuța Mariana

Vârsta: 38 ani (23.02.1982)
Domiciliu: or. Chişinău, str. V.Alecsandri 54
Locul de muncă: Deridicătoare
Data curatiei: 16.01.20

II. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
La internare si la momentul curatiei, pacientul indica urmatoarele acuze:
1. sindrom dispeptic
- scaderea poftei de mincare
- diaree (aproximativ 5 scaune pe zi)
- greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare
- balonarepos tprandiala
- intoleranta alimentelor grase si prajite
2. sindrom dolor
- dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de caracter siciitor ce apar
dupa alimentatie
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
- pierdere ponderala (5 kg in 6 luni)
- uscaciunea tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
- fatigabilitate
- astenie
- scaderea capacitatii de lucru

2.Istoricul actualei boli

Se consideră bolnavă din decembrie 2016 cînd pentru prima dată, în urma unei mese copioase, au
apărut următoarele acuze: durere în regiunea epigastrică cu caracter surd, discomfort abdominal,
micșorarea apetitului, meteorism, greață, vomă. Pacienta s-a adresat la medicul de familie.S-a
tratat în condiții de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatită acută, de la data de 02.XII. 2016 pînă la
28. XII. 2016 cu medicamente integral compensate prevăzute de PU. Diagnosticul a fost confirmat
prin examenul clinic, de laborator, instrumental și consultația specialiștilor de profil. Pacienta a
 urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului, alimentelor
grase, fermenți, Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20 mg, caps.
Silmarină 70 mg, caps. Esențiale. La pacientă pe fundalul nerespectarii dietei alimentare și a
tratamentului de menținere, la data de 14.01. 2020, au apărut: dureri în regiunea epigastrica
preponderent in hipocondrul stâng declanşate fiind de mese bogate cu grăsimi ,cu caracter
continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorate prin restricţie
alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism, scaun
neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacientă să se adreseze la medicul de familei pe 16. 01.
2020 cu scop diagnostic și tratament.

II. ANAMNEZA VIEŢII

3.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
Condiţiile de trai: În prezent are un loc de trai stabil, locuiește cu soțul,copiii, soacra și socrul într-
un apartament cu 2 odăi în casă cu 16 etaje, la etajul 12, condiții satisfacătoare, are ascensor care
lucrează. Odăile sunt bine amenajate, luminoase, curate, corespund condițiilior igienice (din spusele
pacientei);
Securitatea si confortul se află în relații bune cu soțul,socrii și vecinii.Animale domestice nu are,
achită facturile.
Accesul la transportul public si serviciile de sanatate ii sunt asigurate.

Regimul alimentar
Pacienta măninca de aproximativ 4 ori pe zi,a inceput sa țină cont de dietă si regim
alimentar.Consumă la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din griu sau ovăz cu un ou, 2
felii de piine;
la prinz: supă cu varză si cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roșii, doua felii de piine și
un pahar de compot din caise
gustare :ghiveci cu ficat de pasare,un pahar de suc de mere
la cină:terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte
înainte de culcare: biscuiti cu miere de albini si un pahar ceai

Practicarea sportului: nu practica sport,dar efectueaza lucru fizic la muncă.

3.2 Condiţiile de muncă.

Factori profesionali nocivi : vine in contact des cu personae cu statut vulnerabil, unde intr-o
oarecare masura este supusa unui pericol de a contacta vreo boala.
Munceste peste program din cauza insuficientei de personal, se odihneste 6 ore pe zi si mai
putin,frecvent simte o epuizare fizica la sfirsitul zilei de munca.

3.3 Anamneza sexuală

Menarha la 13 ani
Ciclul menstrual a fost regulat cu durata de 28-30 de zile.
Anamneza obstetricala si ginecologica prezinta 2 sarcini si 2 nasteri fiziologice.
3.4 Deprinderi vicioase.
Nu fumeaza,
Consumă alcool ocazional;

3.5 Antecedente personale.

2004-pielonefrită cronică
2009- hipertensiune arterială esentiala gr.I, risc aditional inalt
2012-micronefrolitiază
Hepatite virale-neaga, contact cu bolnavi de TBC sau alte boli infectioase- neaga.

3.6 Anamneza alergologică

Alergii la medicamente, la vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte, etc. –
nu are.

3.7 Anamneza eredo-colaterală

Robu Andrei (a Robu Ioana(a

suferit de suferit de HTA)
pancreatita cronica)

Robu
Veronica

Robu Robu Alexandru( Robu Lidia

pancreatită (pielonefrită
Rodica
cronică) cronică)

Sărăcuța Sărăcuța
pacienta
Mariana Petru

Sărăcuța Sărăcuța
Elena Constantin
 Arborele genealogic: Mama a suferit de pielonefrită cronică, tata a suferit de pancreatita cronica. Băiatul
este sanatos. Fata este sanatoasă

Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoză)-nu
sunt prezente în familie.

Responsabilităţile domestice- achită facturile, duce gunoiul, animale nu are.

Compatibilitatea membrilor familiei- se afla în relații bune cu soțul și cu copii.

Impactul maladiei asupra familiei- financiar, social și economic.

Impactul familiei asupra bolii- (impact social-este acceptat de familie cu maladiile pe care le suportă)

3.8Anamneza de asigurare
Asigurarea medicală-asigurată.

3.9Anamneza psihosocială
Impactul bolii asupra stării emoţionale- pacienta accepta patologia care la moment
ii provoaca atit schimbari in starea fizica cit si emotionala.
Sistemul de suport: suport psihologic din partea familiei.
Contactul cu prietenii şi rudele –sociabila,comunicabila , prietenoasa cu cei din jur.
Credinta -crestină ortodoxa.

O zi tipica a pacientei:
05:30-Trezirea
07:00-Micul dejun
08:30-18:00-serviciu
12:00-13:00-Prinzul
18:30-23:30-Efectuarea responsabilitatilor in cadrul familiei
19:00-cina
23:30-Somn

3.10Întrebări pentru complianţă

Urmează pacienta recomandările medicului- da.

3.11 Alte
Perceperea bolii de către pacienta : se atirna serios fata de maladia sa, respecta
regimul alimentar, urmeza recomadarile medicului sau de familie.

III/ STAREA PREZENTĂ

1. inspecţia generală:
 starea generală: relativ satisfăcătoare
  conştienţa: clară
 faciesul : obișnuit
 tipul constituţional : normostenic, masa corporală = 85 kg , talia= 165cm, IMC= 31,2
 tegumentele, mucoasele vizibile : de culoare roz-pală, curate. Erupții multiple pe torace,
abdomen și membrele superioare, depigmentații, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatrice, stelute
vasculare, xantoame nu sunt prezente. Umiditatea si turgorul pielii sunt normale. Cavitatea bucală –
mucoasele curate, roz-pale, limba saburală, cu depuneri albicioase. La nivelul membrelor inferioare
se determină evidențierea venelor superficiale și dilatarea varicoasă a acestora.
 edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre.
 unghiile semiovale, culoare pală, fără modificări patologice.
 starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea
spațiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular subcutan mai exagerat.
 ganglionii limfatici periferici:occipitali, mastoidieni, auriculari,
submandibulari, mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, infraclaviculari nu se palpează, sînt
indolori, mobili, consistența moale. Cei axilari, cubitali, inghinali și poplitei se palpează sunt mobili,
indolori, consistența moale, fără aderențe.

 Capul: este proporțional corpului, punctele dureroase lipsesc.

 Gâtul: este proporțional corpului, lipsesc deformațiile. Pulsația patologică a arterelor carotide și
turgescența venelor jugulare nu este vizibilă.
 Muşchii sînt dezvoltați satisfacator, tonusul normal, puterea muschilor normala, atrofii locale se
determina, induratii si senzatii de durere lipsesc.
 ţesutul osos: fara deformații, la percuție și palpare nu prezină dureri, forma degetelor pastrata.
 articulaţiile forma articulatiilor: este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la miscarile active si
pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul palparii nu este atestata.

Aparatul respirator:
 inspecţia:
 nasul : aripile nasului nu participa la respiratie, herpes nasal, secretie nasala nu este
determinata,
 faringele: de culoare roză.
 vocea: neschimbata.
 cutia toracică: este nedeformata, simetrică. „Scapulae alatae” nu se determină. Fosele
supra- şi infraclaviculare nu sînt retractate de ambele părţi, se determina retracţii ale
spaţiilor intercostale mai accentuat pe stinga. Hemitoracele participă neuniform în actul
de respiraţie, cu micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting.
 Tipul respiratiei:
Respiratia este de tip abdominal, ritmica, frecventa miscarilor respiratorii este de 19/min. Perimetrul cutiei
toracice este de 89 cm, la inspiratie maxima- 95 cm, la expiratie maxima-84 cm.

 Palparea
 Ambele hemitorace participa simetric în actul respirator.
 Elasticitatea cutiei toracice: pastrată.
 Punctele dureroase: nu se determină.
 Transmiterea vibratiilor vocale: murmur vezicular, raluri nu sau determinat.
 Percutia
 Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe ambele hemitorace.
  Percutia topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga

a) anterioare 4cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare 4 cm de la apofiza spinoasa C 7 4 cm de la apofiza spinoasa C 7
2. Latimea cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stinga

după liniile topografice clasice
a) parasternală
b) medioclaviculară
c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapulară
g) paravertebrală
Mobilitatea bazei pulmonare pe
linie axilara medie
Spaţiul intercostal 5
Marginea superioară a coastei 6
Marginea superioară a coastei 7 Marginea inferioară a costei 7
Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a costei 8
Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a costei 9
Marginea superioară a coastei 10 Marginea inferioară a costei 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
5 cm 5 cm

 Auscultaţia:
 Caracterul respiraţiei: murmur vezicular. Bronhofonia si pectorilocvia afona în limitele
normei.

Sistemul cardiovascular
Acuze
Pacienta este hipertensivă de 5 ani. Cea mai inaltă valoare a TA a fost 170/90mmHg. In
timpul acceselor de hipertensiune pacienta acuză acufene, vertij dureri de cap in regiunea
occipitală.
Pulsul: Pulsul este de 78/min.,ritmic, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt scăzute. Pulsul
se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.
 Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 3 cm
medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal
4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3
cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 14 cm.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72/min. Contracţiile sînt ritmice, atenuate,
zg. II pe aortă este accentuat. Se auscultă suflu diastolic funcţional. Frotatie pleuro-pericardiaca si
cardio-pulmonara la auscultatie nu se determina.
Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele
inferioare vizual şipalpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se
atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este140/90 mm. Hg.

Aparatul digestiv
Acuze

Dureri în regiunea epigastrică preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese

bogate de grăsimi cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1
zi.Ameliorată prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări
postprandiale, meteorism, scaun neoformat.

 Inspectia
Caviatea bucala: miros absent, mucoasa de culoare roza, lucioasa, fara ulceratii si alte pete.
Limba: culoare albicioasă, papile in stare bună, umiditate redusa, este saburată, cu fisuri, fără
ulceratii si saturnism. Starea gingiilor: de culoare roza, hiperemia, saturnism si secretia purulenta nu
se determina.
Dintii: fara clatinari, carie intr-o cantiate mica, proteze sunt prezente.
Valul palatin: culoarea mucoasei roza, amigdale sanatoase fara depuneri, hiperemie.
Abdomenul: fără modificări de formă, mărit în volum, fără participare în actul de respiratie,
colaterale venoase pe suprafata nu sunt prezente, cicatrici nu se determină. Circumferința
abdomenului este de 105 cm.

 Palparea
Palparea superficială: In regiunea hipocondrului sting doloritate moderataSemne de iritare a
peritoneului- absente. Hernii ale peretelui abdominal nu se determina.In timpul palparii superficiale
 infiltarate patologice si formațiuni tumorale nu se determina.
Palparea metodica, profunda, glisanta dupa Obraztov-Strajesko:

 Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul mare,
indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
 Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru 2-3
cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
 Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion care la
iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
 Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata, grosime de 2
cm, fara garguiment, mobil, indolor.
 Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm, fara
garguimente, mobil, indolor.
 Curbura mare a stomacului: in forma de val.
 Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.

 Percutia
La percuția peretelui abdominal anterior in locurile de proiectie a intestinului se determină sunet
timpanic cu diferite nuanțe. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină.

 Auscultatia
La ausculatatia intestinului se determină undele peristaltice, prezenta garguimentului intestinal.
Frotatia peritoneală absentă.

 Ficatul
Inspectia: proeminenta si pulsatia in hipocondrul drept nu se evidentiază.
Percutia: ficatul da un sunet percutor mat pe regiunea limitata in mod umator:
Limita superioară a ficatului corespund celei in normă:

1. linia parasternală dreapta-marginea superioară a coastei VI.

2. linia medioclaviculară dreapta -coastaVI.
3. linia axilara anterioară-pe coasta VII.
Limitele inferioare sunt :

1. linia axilara anterioară dreapta -marginea inferioara a coastei X.

2. linia medioclaviculară- 0,5 cm mai jos de arcul costal drept.
3. linia parasternala dreapta -2 cm mai jos de marginea inferioară a procesului xifoid.
4. linia mediana anterioara - 6 cm mai jos de procesul xifoid.
Dimensiunile ficatului dupa Kurlov sunt:
- între punctul 1 şi 2 – 10 cm;
- între punctul 3 şi 4 – 9 cm;
- între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpare: se determină deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm. Suprafata este
rotungită, neteda, nedureroasă.
  Pancreas
Nu se palpează.

 Splina Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul

hipocondrului sting.
Percutia: la percutie splina prezintă matitate în regiunea hipocondrica stingă pe o lungime de 8 cm
și lățime de 5 cm.
Palpare: nu se palpează.

Sistemul urinar
 Inspectia
Tumefierea, hiperemia pielii in regiunea lombară nu sunt prezente.

Edeme absente pe față, dar se atestă edeme slab pronunțate la nivelul membrelor inferioare- reci, dure.

 Palparea
Palparea bimanuala a rinichilor rinichii de consistentă moale, dolori, puțin mobili.

Palparea regiunii suprapubiane si pe traiectul ureterelor nu prezintă careva manifestări de deviație

patologică.

 Percuția
Simptomul de tapotament Giordano- negativ bilateral.

Sistemul hematopoietic
 Inspecția
Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se evidentiază starea bună a
papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice. Lipsa umflăturilor pe gît, regiunea axilară,
subclaviculara, inghinala. Proeminența în partea stîngă a abdomenului absentă.

 Palparea
Lipsa ganglionilor lmfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.

 Percuția
Lipsa durerii la percuția oaselor.

 Auscultația
Lipsa frotației splenice.

Sistemul endocrin
 Inspecția
Regiuni de depunere a țesutului adipos subcutanat depus uniform, dezvoltarea fizica completa, simptome
de virilism, acromegalia, fața în lună plină, exoftalmie, simptome pozitive Groefe, Mebius, Shentelwag-
absente. Lipsa hiperpigmentațiilor, depigmentațiilor, vergeturilor. Țesutul adipos subcuatanat depus
uniform.

 Palparea
Dimensiunile glandei tiroide în normă. Suprafața netedă, consistența moale, lipsa nodulilor.

 Auscultare
Lipsa zgomotelor si suflurilor deasupra vaselor glandei tiroide.

Starea neuropsihica si organele de sensibilitate.

Constiinta clara.
Dispozitia echilibrata.
Somn: somn superficial ultimile 2 zile din cauza bolii,
Lipsa acufenelor si vertijelor.
Memoria neafectata.
Reflexele osteotendinoase-prezente fara schimbari.
Lipsa convulsiilor.
Miscarile membrelor in norma cu deplina coordonare a lor.
Parestezii, anestezii, senzatie de racire a membrelor absente.
Sensibilitatea tactila, dureroasa, termica pastrata.
Vaz, auz,miros fara particularitati
Lipsa nistagmului.
Vorbirea coerenta.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
-În baza acuzelor prezentate: Dureri în regiunea epigastrică preponderent in
hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter continuu
de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorată prin
restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări
postprandiale, meteorism, scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.
-În baza istoricului actualei boli: Se consideră bolnavă din decembrie 2016 cînd pentru prima dată, în urma
unei mese copioase, au apărut următoarele acuze: durere în regiunea epigastrică cu caracter surd, disconfort
abdominal, micșorarea apetitului, meteorism, greață, vomă. Pacienta s-a adresat la medicul de
familie.Pacienta s-a tratat în condiții de ambulator, cu diagnosticul: Pancreatită acută, de la data de 02.XII.
2012 pînă la 28. XII. 2012 cu medicamente integral compensate prevăzute de PU. Diagnosticul a fost
confirmat prin examenul clinic, de laborator, instrumental și consultația specialiștilor de profil. Pacienta a
urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului, alimentelor grase, fermenți,
Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20 mg, caps. Silmarină 70 mg, caps.
Esențiale. La pacienta pe fundalul nerespectarii dietei alimentare și a tratamentului de menținere, pe data
de 14.01. 2020, a apărut: dureri în regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind
de mese bogate in grăsimi ,cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1
zi.Ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale,
meteorism, scaun neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacientă să se adreseze la medicul de familei pe 16.
01. 2020 cu scop diagnostic și tratament.
 -În baza datelor examenului obiectiv: Cavitatea bucală – limba saburală, cu depuneri albicioase. La nivelul
membrelor inferioare se determină evidentierea venelor superficiale si dilatarea varicoasa a acestora.
Edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre. Starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan :
obezitate, grosimea pliului in regiunea spatiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale
tesutului celular subcutan mai exagerat.

-ale aparatului cardiovascular- prezenta edemelor pe gambe simetrice pronunţate, reci, dure, pe gambe, apar
dimineata si dispar sera, la palpaţie şocul apexian situat pe linia axilară anterioară spatiu intercostal V.
Limitele matităţii relative a cordului deplasate spre stinga. Auscultativ: zgomotele cardiace sînt aritmice,
sonore. Accentuarea zgomotului II in focarul aortic.FCC=90/min, Pulsul= 85 b/min. Tensiunea arterială:
braţul stîng 140/80 mm Hg, braţul drept 145/90 mm Hg.

- ale aparatului digestive- limba: culoare albicioasă, umiditate redusă, este saburată, cu fisuri. Circumferinta
abdomenului este de 105 cm. Palparea superficială: In regiunea hipocondrului sting doloritate moderat, la
palparea ficatului: se determină deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm.

În baza acestor date se presupune diagnosticul prezumtiv- Pancreatită cronică recidivantă.

Hipertensiune arterial Gr.I cu risc adițional înalt.

V.PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1.Hemograma (Hb, Er, Leucocite);
2.Analiza biochimica a singelui (glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina şi fracţiile ei, АLAТ, АSAТ, FA,
GGTP, proteina totală şi fracţiile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactivă, Ca, K, Na, Cl. );
3. Analiza generală a urinei (Proteine, Leucocite, Eritrocitele);
4. USG organelor abdominal și retroperitoneale;
5. Electrocardiograma.

REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1. Hemograma:

Hemoglobina-120 g/l
Eritrocite – 5,0 x10¹² g/l
IC – 0,95
Leucocite –8,1 x10 g/l
Metamielocite-1%
Nesegmentate – 2%
Segmentate –58%
Limfocite – 28%
Monocite – 10%
VSH – 28 mm/oră

Concluzie: VSH-ul mărit, leucocitoză, formula leucocitară cu deviere spre stînga, Limfocitopenie=>denota
prezenta uni proces inflamator.

2.Analiza biochimică a singelui:

Proteina totala- 75 g/l

Ureea – 5,1 mmol/l
Creatinina – 0.90 mmol/l
Bilirubina totala – 8,2 mmol/l
Bilirubina conjugata – 0
Bilirubina libera – 8,2 mmol/l
Glucoza – 5,2 mmol/l
Proba cu timol- 3,80 SH
Natriu- 147 mmol/l
Kotasiu- 4,8 mmol/l
ALAT – 18 UI/l
ASAT – 22 UI/l
LDH (ser) – 780UI/l, N: = 480 UI/l
PCR – 195 mg/l, N: neg- 6mg/l

Concluzie: glicemia în limitele normei, se depistează valori crescute ale fosfatazei alcaline şi ale
bilirubinei serice din contul fracţiei conjugate.

3.Analiza generala a urinei:

Cantitate – 80,0 ml
Culoarea: galbenă
Densitatea: 1014
Reacţia: acida
Proteine: absente
Glucoză: neg
Celule epiteliale plate: 1-2 cv
Leuocite: 2-4 cv
Eritrocite: 2-3 cv

4.USG organelor abdominal și retroperitoneale

Ficatul: lob drept 12,7 cm, lob stîng 7,3 cm. consistenta moderat crescuta. Căile biliare intrahepatice-
dilatate; vena portă-1,0 cm; vena splenică- 0,7 cm;
Vezica biliară-inlaturată
Pancreasul- partea cefalică 2,4 cm, corp 1,7 cm, coada 2,7 cm. textura tisulara, neomogena,ecogenitate
crescută, contur neregulat.
Splina- 12,0x4,4 cm, omogenă.
Dimensiunile: rinichiului drept- 11,0x4,8x1,5; rinichiului sting 10,6x4,4x1,7 cm. Zona pielocecală deformată
ușor. Vezica urinară pînă la 153 cm2.

Concluzie: Pancreatită cronică .Micronefrolitează.

4. Examen coprologic
 Forma –neformat
 Culoarea –galben-surie
Examen microscopic:
 Fibre musculare cu striatii:+
 Fibre musculare fara striatii:+++
 Tesut conjunctiv:+
 Acizi grasi:+
 Grasimi neutre:+++
  Epiteliu:0-1 in cimpul de vedere
 Leucocite 0-1 in cimpul de vedere
 Celuloza digerabila:+++
 Cristale:+
 Pseudolevuri:+

Concluzie: analiza coprologică ne denota date ale insuficientei exocrine ale pancreasului pe contul
prezentei steatoreei, de origine pancreatica(prezenta lipidelor neutre in cantitati crescute), creatoreei(
prezenta fibrelor musculare nestriate si a celulozei in cantitati crescute).

5.Electrocardiograma: Ritm sinusal, frecventa 100b/min, axa electrică deviată spre stînga, hipertrofia
venticolului stîng.

6. Ecografie:

CORDUL
Aorta: ascendenta 32 mm; peretii fibrozaţi.
Atriul sting: 41 mm
Ventriculul sting:
DTD-42 mm
SIV- 12 mm
FE- 69 %
PPVS- 10
Ventriculul drept: 30 mm
Atriu drept: 42 mm
Valva aortica- cuspele fibrozate, calcificate. Amplituda de deschidere 18
mm.
Valva mitrala- cuspele fibrozate, pe cuspa posterioară depuneri de calciu.

Doppler EchCG:

Valva mitrala- regurgitarea ++

Valva aortica- regurgitarea ++
Valva tricuspida- regurgitarea +
Valva pulmonara – -

Concluzie: Dilatarea moderată a AS, VD, VS , insuficienţă moderată a

VM, VAo.

7.Radiografia organelor cutiei toracice: În S1 a plămânului drept

fibroză liniară. În S6 a plămânului drept calcificări puncitiforme. Plămâni
transparenţi. Cordul cu configuraţie pulmonară. Aorta Alungită.
 Diagnostic clinic: pe baza datelor anamnestice colectate: Dureri în regiunea epigastrică
preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate de grăsimi cu caracter
continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1 zi.Ameliorată prin restricţie
alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări postprandiale, meteorism,
scaun neoformat.Fatigabilitate, lipsa poftei de mincare.

-În baza istoricului actualei boli: Se consideră bolnavă din decembrie 2016 cînd pentru
prima dată pacienta, în urma unei mese copioase, au apărut următoarele acuze: durere în
regiunea epigastrică cu caracter surd, disconfort abdominal, micșorarea apetitului, meteorism,
greață, vomă. Pacienta s-a adresat la medicul de familie.Pacienta s-a tratat în condiții de
ambulator, cu diagnosticul: Pancreatită acută, de la data de 02.XII. 2016 pînă la 28. XII. 2016
cu medicamente integral compensate prevăzute de PU. Diagnosticul a fost confirmat prin
examenul clinic, de laborator, instrumental și consultația specialiștilor de profil. Pacienta a
urmat tratamentul indicat de medicul de familie: Dieta N.5, excluderea alcoolului, alimentelor
grase, fermenți, Capsule Creon 10000 de 3 ori pe zi, ierburi coleritice, tab. Omeprazol 20 mg,
caps. Silmarină 70 mg, caps. Esențiale. La pacienta pe fundalul nerespectarii dietei
alimentare și a tratamentului de menținere, pe data de 14.01. 2020, a apărut: dureri în
regiunea epigastrica preponderent in hipocondrul stâng declanşată fiind de mese bogate in
grăsimi ,cu caracter continuu de intensitate medie, cu durata de la citeva ore pina la 1
zi.Ameliorata prin restricţie alimentară,senzaţie de greutate în regiunea epigastrică,balonări
postprandiale, meteorism, scaun neoformat. Ceea ce a determinat-o pe pacientă să se adreseze
la medicul de familei pe 16. 01. 2020 cu scop diagnostic și tratament.

-În baza datelor examenului obiectiv:Cavitatea bucală – limba saburală, cu depuneri

albicioase. La nivelul membrelor inferioare se determină evidentierea venelor superficiale si
dilatarea varicoasa a acestora. Edeme periferice : slab pronuntate pe ambele membre. Starea
de nutriţie, ţesutul adipos subcutan : obezitate, grosimea pliului in regiunea spatiului Traube-
2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular subcutan mai exagerat.

-ale aparatulu cardiovascular- prezenta edemelor pe gambe simetrice pronunţate, reci, dure,
pe gambe, apar dimineata si dispar sera, la palpaţie şocul apexian situat pe linia axilară
anterioară spatiu intercostal V. Limitele matităţii relative a cordului deplasate spre stinga.
Auscultativ: zgomotele cardiace sînt aritmice, sonore. Accentuarea zgomotului II in focarul
aortic.FCC=90/min, Pulsul= 85 b/mi

n. Tensiunea arterială: braţul stîng 140/80 mm Hg, braţul drept 145/90 mm Hg.

- ale aparatului digestive- limba: culoare albicioasă, umiditate redusă, este saburată, cu
fisuri. Circumferinta abdomenului este de 105 cm. Palparea superficială: In regiunea
hipocondrului sting doloritate moderat, la palparea ficatului: se determină
 deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 2 cm.

IX. TRATAMENTUL
De fond:
Tratament nemedicamentos
Dieta N10( se exclud produsele bogate în colesterol, grăsimi neutre, animaliere,
produsele picante şi fierbinţi)
Regimul zilei: regim la pat

Tartamentul medicametos:
Ribavirină (antiviral) – tratament etiologic: Capsule per-oral (a câte 200
mg), 2 capsule pe zi.
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5x3 ori/zi.
Vit E 400 UIx1-2 ori/zi.
Sirop Antitusiv HO , câte o linguriță 5-7 ml de 3 ori pe zi timp de o
săptamână.
Tab.Paracetamol 1 tab 500mg de 2 ori pe zi la interval nu mai mici de 4 ore
in caz de febra

Tratamentul patologiilor associate:

Hipertensiunea arteriala
tratament permanent
- Enalapril 5 mg o data pe zi dimineata postprandial (IECA)
*Rp.Comprimate Enalapril 0.005 N50
D.S.Intern.Cite un comprimat pe zi dimineata dupa
masa
#
- Indap 2,5 mg cite o pastila dimineata cu 30 minute inainte de
masă diuretic)
* Rp. Comprimate Indap 0.0025 N50
D.S.Intern.Cite un comprimat pe zi dimineata cu 30
minute inaite de masa.
 #
-Simvastatina 20mg o data pe zi ,seara
In caz de criză hipertensivă :
-Captopril 25mg sublingual.
Pancreatita cronica in acutizare:
-Masa 0(foame)
- Pancreatin tab. 150 mg, de 4-5 ori între mese
- spitalizare!
Scolarizarea pacientului:
-vaccinarea antigripala sezoniera
- evitarea surmenajului
- practicarea exerciţiilor fizice dozate zilnice, a gimnasticii matinale
- reducerea consumului de sare(3 – 5gr pe zi)
- respectarea regimului alimentar, alimentaţia raţională, carne dietica (găină, vita,
iepure), peşte slab, legume,excluderea alimentelor picante, afumate, grase,
animalire(carne de porc), băuturilor alcoolice
- organizarea regimului de muncă şi odihna
- aducerea la cunostinta a factorilor de risc si manifestarile clinice ale hipertensiunei
arteriale, complicatiile si primul ajutor in caz de criza hipertensiva
-urmarea recomandărilor medicale ce ar pemite compensarea patologiei pacientei, ce
constă din
- monitorizarea zilnica a tensiunii arteriale
- efectuarea periodică a ECG,verificarea nivelului de glucoza in singe
- tratament sanatorial o dată pe an.

X.PRONOSTIC

In condițiile monitorizarii eficace si tratamentului continuu pentru preîntîmpinarea

apariției complicațiilor prognosticul este relativ favorabil pentru viață și activitatea
cotidiană a pacientei.
 Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu”

Catedra : Medicina de familie

Sef de catedra:d.h.m.,profesor universitar –Curocichin Ghenadie
Conducatorul grupei- asistent universitar- Valeria Cotelea

FOAIA DE OBSERVAŢIE
CLINICĂ

Studentul grupei M1566:

Curcubet Grigore
Chişinău 2019