Scoala Postliceala Sanitara Thoma Ionescu

STUDIU DE CAZ GINECOLOGIE

07.01.2013-18.01.2013

Coordonator: Covaci Corina

Eleva: Filip Daniela

CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor : - interviul observatia - studierea documentelor medicale colaborarea cu echipa medicala Surse de informare : directe : pacientul - indirecte : familia, apartinatorii membrii echipei de ingrijire - dosarul medical I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI I.1.a DATE RELATIV STABILE : Nume: G Prenume: V Vrsta: 43 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila: casatorita Ocupatie: casnica

I.1.b.DATE VARIABILE : Domiciliul: urban Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotiul intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre Gusturi personale si obiceiuri: program relativ regulat de masa - preferinte alimentare : preparate din carne de pui,legume, salate - consuma cafea 1-2 /zi - neaga consumul de alcool si tutun Mod de petrecere a timpului liber :- drumetii pe munte impreuna cu sotul si prietenii,vizioneaza emisiuni TV. I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE Greutate: 70 kg Inaltime: 1,65 m Grup sanguin: A II Rh : + I.2.b. LIMITE SENZORIALE : Alergii: Proteze: nu prezinta nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale Somn: - cantitativ :8 ore - calitativ : linistit

Mobilitate: Alimentatia: Eliminari:

- buna echilibrata

in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente) Antecedente heredo colaterale : - neaga Antecedente personale fiziologice:- menarha la 16 ani cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruatiei 5-6 zile,flux crescut in ultimele 6-7 luni sarcini: doua nasteri: avorturi: 0

1.2.c. Antecedente personale patologice : -apendicectomie la 17 ani 1.3 Informatii legate de boala: Motivele internari: Din discutiile avute cu pacienta am aflat ca boala actuala a debutat acum 6 7 luni , prin menoragii din ce in ce mai abudente. In cursul acestei diminetii ( 7.01.2013 ) pacienta a avut metroragie si dureri pelvine , motiv pentru care pacienta s-a prezentat la serviciul de urgenta a Spitalului Obstetica Ginecologie Ploiesti. Examenul ecografiac evideniaz formaiuni tumorale. Se interneaz pe sectia Ginecologie pentru diagnostic si tratament de specialitate. 1.3.b Istoricul bolii : Pacienta in varsta de 43 de ani se prezinta la seviciul de urgenta a spitalului Obstetrica Ginecologie Ploiesti avand ca manifestari sangerare vaginala ,dureri pelvine.

1.3.d Diagnostic la internare: Uter fibromatos 1.3.e. Examenul clinic pe aparate: Stare de constienta: buna Facies : simetric Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede; Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat Fanere : normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular : normokinetic, normoton Sistem osteo-articular : aparat integru, articulatii mobile Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19 r/min Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 130/70mmHg, AV-80b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, dureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loje renale libere Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala.

Obiective : -pacienta sa colaboreze cu echipa de ingrijire - sa un prezinte modificari de dinamica uterina - sa nu aibe complicatii - sa fie ferite de accidente si riscuri de infectii

-sa nu mai prezinte sangerari in cantitati mari Interventii: - supraveghez functiuile vitale - semnalez aparitia unor -administrez medicatia prescrisa de medic -urmaresc comportamentul pacientei

Manifestari de dependenta: - hemoragie - dureri pelvine Tratament: - Glucoz 5 %, 2 x 500 ml; - Ser fiziologic 2 x 500 ml; - Mialgin 1 fiol; - Diazepam 1 fiol; - Algocalmin 1 fiol. Aspectul lohiilor la lahuze: -lohia rubra(lohii sangvinolente) : hematii,leucocite,cellule spiteliale si cellule deciduale in primele 3-4 zile -lohia seroasa(lohii serosangvinolente) : mai palide in zilele 5-10 -lohia alba(lohii galbui-albicioase) : leucocite dupa 10 zile. Persistenta lohiilor serosangvinolente peste 8-10 zile semnaleaza un aspect patologic ,fie resturi placentare in cavitatea uterine,fie o involutie deficienta a patului placentar. Mirosul lohiilor este fad,asemanator sangelui proaspat. Modificarea culorii(maronie) si morosului(lobiifetide) inseamna o infectie pueripera.