Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Studenta:Ulmanu Diana
Grupa:M1408
Anul:V
Facultatea: Medicina Generala
1
I.ANAMNEZA
1.Datele de pașaport
Nume, prenume:Racu Valentina
Vîrsta:44 ani,24.06.1974
Sex:F
Profesia:Asistenta medicala
Domiciliul:Dubasari,Holercani
Data si ora spitalizarii:13.11.2018,ora:09:15
Diagnosticul de trimitere:Pancreatita cronica
Diagnosticul prezumtiv: Pancreatită cronică recidivantă cu dereglarea functiei exocrine a
pancreasului.Colecistită cronică acalculoasă?
II.Acuzele bolnavului
La internare si la momentul curației, pacientul indica urmatoarele acuze:
1. sindrom dispeptic
-scaderea poftei de mîncare
-constipație(scaun dur odată la 3 zile).Scaun de consistenta dura ,oformat de culoare
galbena surie ..
-balonare postprandiala
-intoleranta alimentelor grase si prajite
-discomfort abdominal
-vomăce nu aduce usurare
-pierdere ponderala (2 luni-6 kg )
-pirozis (uneori)
-Meteorism
2. sindrom dolor
dureri pronuntate in regiunea epigastrica (punctul de proiectie a vezicii biliare )si rebordul
costal sting,ce iradiaza sub forma de centura , de caracter siciitor ,ce sint permanente ,insa
mai pronuntate postprandial
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
-uscaciunea si pierderea elasticitatii tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
-fatigabilitate
-astenie
-scaderea capacitatii de lucru
2
III.Istoricul actualei boli
Pacienta se consideră bolnavă din anul 1998(20 ani), cind dupa o perioada indelungata de
nerespectare a regimului alimentar au aparut dereri pronuntae in epigatru si hipocondrul sting
cu iradiere sub forma de centura ,ce se accentuau dupa alimentatie, vome dupa 2 ore de la
alimentatie ce nu aduceau usurare ,meteorism abdominal ,diareea cu scaun polifecalic
semioformat .Se adreseaza la SR Dubasari,unde dupa un sir de investigatii, i se pune
diagnosticul de Pancreatita cronica .Urmeaza tratament si starea se amelioreaza(nu tine minte
preparatele med.) .Pe parcursul anilor pacienta a mai avut perioade de acutizari ,cu apariția
periodică pe fond de nerespectare a regimului alimentar a durerilor surde în etajul superior al
abdomenului.
Starea s-a agravat în ultimul an cu apariția durerilor în etajul superior al
abdomenului,periodice,surde,scaune oformate,din spusele pacientei de culoare galbena -surie
,balonare posprandiala.
Din luna septembrie au aparut acuzele la constipație(scaun dur odata la 3 zile),a folosit
ceaiuri,fructe uscate(prune),fara efect.A urmat tratament indicat de medical de familie si
H2-blocatori,fermenti, ulterior starea se ameliorase.
Se interneaza in SCR pentru precizarea diagnosticului si precizarea tacticii de tratament .
IV.Anamneza vietii
a)Date biografice succinte:
S-a nascut in orasul Holercani. Dezvoltarea fizică în copilărie a fost
conform particularităţilor constituţionale şi a corespuns grupului de vârstă. Condiţiile de
viaţă au fost satisfăcătoare,
b)Conditiile de munca:
Toata viata a lucrat asistenta medicala,fara un regim alimentar corespunzator
c)Antecedente personale fiziologice:
Este casatorită, a avut 2 nasteri.
d)Deprinderi nocive:
Nu fumeaza, nu consuma alcool,nu consumă cafea si droguri
e)Antecedente personale patologice:
Apendectomie 1987.
f)Anamneza alergologica:
nu prezintă alergii.
g)Anamneza de asigurare sociala:
Bolnava detine polita de asigurare CNAM.
e)Antecedente eredo-colaterale
In familie nu se cunosc persoane cu patologii a TGI
2. APARATUL RESPIRATOR
Inspecţia
Respiratie nazala libera
Vocea: obisnuita
Cutia toracică: normostenica
Tipul respiraţiei(abdominal).
Ritmul-ritmice
amplitudinea,normala
frecvenţa:16/min.
Palpaţia
Simetria participării în actul de respiraţie a ambelor hemitoraci-simetric
Elasticitatea cutiei toracice-elastic
Evidenţierea locurilor dureroase-Nu se depisteaza
Vibraţia vocalăpe regiuni simetrice a cutiei toracice- egală
Percuţia
Percuţia comparativă, bilateral pe regiuni simetrice anterioare, laterale şi posterioare ale
cutiei toracice - sunet clar pulmonar
Auscultaţia- pe intreg aria pulmonara - murmur vezicular.
Raluri-absente
4
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR
4. APARATUL DIGESTIV
Inspectia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, cu depuneri saburale.
Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.
Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără
adipozităţi.
Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Palpare
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, dolor in regiunea epigastrica a hipocondrului drept si sting
.Regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor,divergenta muschilor drepti ai
abdomenului nu s-a depistat.
Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
Percutie
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultatie
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină
.
5
Ficatul
Inspectie
Nu se evidentiaza pulsatii in hipocondrul drept, nu sunt prezente proeminente in
aceasta regiune.
Percutia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul l şi 2 -11cm;
între punctul 3 şi 4 –9,5cm; între punctul 3 şi 5 -8 cm.
Palpaţia
Ficatul cu 2 cm de sub marginea rebordului costal, cu suprafaţa si marginile netede,
consistenţa moale, nu sunt prezente senzatii de durere.
5.SISTEMUL URINAR
S.Giordani negativ bilateral.Micții libere,indolore.
6.SIATEMUL ENDOCRIN
Nu prezintă particularitați.
7.SISTEMUL NERVOS
Pacienta in conștiință clară,orientată temporo spațial,răspunde adecvat la întrebări
Inspectia
Elasticitate si umiditate scazuta a tegumentelor
Anamneza vietii
-Conditiile de munca:
Toata viata a lucrat vinzatoare la magazine de produse alimentare ,fara un regim
alimentar corespunzator
-Deprinderi nocive:
consuma alcool periodic
Recomandari :
-Evaluarea functiei endocrine a pancreasului + toleranta la testele glucidice
- Radiografie abdominala “pe gol”sau CT pentru cercetarea calcificarilor pancreatice
-examenele morfologice si dozarea CA19-99 pentru excluderea cancerului de pancreas
-Testul secretina pancreozimina
-Testul fecal elastazei -1
-Examenul bilei ,si colicistografia si colecistocolangiografia intravenoasa excretorie
,pentru a evalua prezenta unei Colecistite acalculoase .
Rezultate :
19.10.2018 Norma
Hb(g/l) 99 120-140 g/l
Eritrocite 4.02 3,7-4.7*10*12/l
8
Hematocritul 39 36-42 %
Trombocite 220 (180-320*10*9/l )
Leucocite 12.2 4.0-9.0*10*9/l
Nesegmentate 2 1-6%
Segm 49 (47-72%)
Eozinofile 3 (0.5-5 %)
Bazofile - 0-1%
Limfocite 30 19-37%
Monocite 4 3-11%
VSH mm/h 4.00 2-15 mm/h
9
Ureea mmol/l 3,7 2.5-8.3
Amilaza U/L 78 25-125
Lipaza U/L 15,3 8-78
Glucoza mmol/l 4.4 3.5-5.5
Creatinina μmol/l 65 50,5-110,5
Colesterol mmol/l 5,60 0-5,2
FA UI/l 50,6 40-150
GGT (UI/l) 15,40 9-64
Cantitatea 100 ml
Culoarea galbena
Transparenta Transparent
Densitatea 1020
Reactia neutra
10
Proteina negativ
Glucoza Neg
Epiteliul Putin
plat
Epiteliul de unice
tranzitie
Leucocite 1-2 in c.v
Cil.cirosi 0-1
Mucozitati -
4.EKG
Ritm sinusal cu F=68b/min
Axa electrica a cordului intermediara .
7.FGDS +H.Pylori
Forma :oformat
Culoarea :galben surie
Consistenta: Dura
Fibre musculare cu striatii: +++++
11
FIbdre musculare fara striatii: ++++
Protozoare :absent
Oua cu helminti :absent
Cancer
Criterii Pacient Ulcer duodenal pancreatic
Epidimiologie
Sex
(femei:barbati) 1:3 2:1 1:2
13
Chisturi pancreatic,
Calcificari dilatarea
Neomogenitate cailor biliare,
metastazele
hepatice,
invazia
extrapancreati
ca
- modificarea
tipica este
prezenta unei
formatiuni
hipoecogene
si modificarea
conturului
pancreatic
Markerii -------- ---------- prezenti
oncologici
14
Prognostic La 20 de ani dupa Pronostic Prognostic
aparitia favorabil la nefavorabil
simptomelor doar respectarea
aproximatix 50% recomandarilor
dintre pacientii si tratamentului
diagnosticati cu
pancreatita
cronica
supravietuiesc.
Prognosticul este
semnificativ mai
bun pentru
pacientii care
evita consumul
cronic de alcool.
IX.DIAGNOSTIC CLINIC
Luînd în consideraţie:
Acuzele:
1. sindrom dispeptic
-scaderea poftei de mîncare
-constipație(scaun dur odată la 3 zile).Scaun de consistenta dura , oformat de
culoare galbena surie ..
-balonare postprandiala
-discomfort abdominal
-intoleranta alimentelor grase si prajite
-pierdere ponderala (2 luni-6 kg )
-vomă ce nu aduce usurare
-pirozis (uneori)
-Meteorism
2. sindrom dolor –
dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting,ce iradiaza sub forma
de centura , de caracter siciitor ce sint permanente ,insa mai intense postprandial
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
-uscaciunea si pierderea elasticitatii tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
-fatigabilitate
-astenie
-scaderea capacitatii de lucru
Inspectia generala
Elasticitate si umiditate scazuta a tegumentelor
-Deprinderi nocive:
consuma alcool periodic ,
X.TRATAMENT
A.Nemedicamentos
1.Reducerea grasimilor
2.Prinzuri mici si frecvente (4-5 ori/zi(masa 5)
3.Evitarea condimentelor ,saltelor cruditatilor,bauturilor reci
4.Suprimarea totala consumului de alcool
5.Renuntarea la medicamentele care dauneaza asupra pancreasului
(diuretice,vitamin,imunodepresive)
B.Medicamentos
-durerea:
m-colino litice :Atropina (Sol 0,1 %-1 ml i/m)
sau
Spasmolitice miotrope (Papaverina :Sol 2% subcutan ,sau i/m)
PT scaderea secretiei pancreatice si a presiunii intrapancreatice (Octreotid :100 mcg
subcutan 3 ori/zit imp de 5 zile )
Pentru frinarea secretiei pancreatice si jugularea sindromului de durere este utila –
enzimo terapia (Peparatele polifermenti fara membrana ,in forma tabletata care contin
in doze mari proteaze :tripsina 1000 UI,chimiotripsina ,elastaza )Sint contraindicate
preparate ale fermentilor pancreatici care contin pepsina si acizi biliari deoarece
stimuleaza secretia si intesifica sindromul dolor
-sindromul de malabsorbtie:
Pot diminua simptomele pancreatitei. Aceste medicamente au un efect de scadere a
secretiei pancreasului (prin inlocuirea produsilor de secretia a pancreasului acesta nu
va mai fi nevoit sa produca enzimele necesare digestiei). Chiar si in absenta unei
malabsorbtii doza de substituenti trebuie sa fie crescuta. Exemple: Creon, Panzytrat,
Festal, Cotazym, Digestal forte. Doza este de aproximativ 20 000 de unitati de lipaza
pe masa. In cazul in care unul dintre aceste preparate nu este protejat de actiunea
acidului gastric atunci inainte cu jumatate de ora de a lua masa luati si un medicament
17
cu actiune antisecretorie (scade productia de acid din stomac, ex. Ranitidina,
Cimetidina). Daca totusi exista inca semne ale unei digestii incomplete se vor
administra si trigliceride cu lant mediu (ulei de cocos).
XI.PROFILAXIA
PRIMARĂ
SECUNDARĂ
Reducerea frecvenței recidivelor, complicatiilor
Măsuri orientate prevenirii agravării și progresiei bolii
18